ภักดี แก้วแปงจันทร์

การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์
(Fetal Lung Maturity Tests)

นายแพทย์ภักดี แก้วแปงจันทร์
อาจารย์ที่ปรึกษา : แพทย์หญิงเกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

ภาวะหายใจลำบาก (Respiratory difficulties) เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในทารกแรกเกิดที่ยังไม่มีพัฒนาการของปอดที่สมบูรณ์ ดังนั้นการทดสอบว่าปอดของทารกในครรภ์มีความสมบูรณ์พร้อมจึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะเป็นกำหนดช่วงเวลาในการคลอดโดยเฉพาะการคลอดแบบผ่าตัดคลอด ปัจจุบันการให้ Steroid ก่อนที่จะคลอดและการให้สารลดแรงตึงผิว (Lung surfactant) ในทารกที่คลอดก่อนกำหนด จะมีประสิทธิภาพช่วยลดการเกิดหรือลดระดับความรุนแรงของภาวะกดการหายใจในทารกแรกเกิด (Respiratory distress syndrome : RDS) แต่ภาวะนี้ก็ยังเป็นกลุ่มอาการหลักที่พบได้บ่อยและมีความรุนแรงอยู่ในทารกแรกคลอดก่อนกำหนด

การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ (Fetal lung maturation) เป็นสิ่งที่ควรจะประเมินก่อนให้การตัดสินใจว่าควรจะให้ทารกสามารถคลอดได้หรือไม่ หรือควรจะคลอดในช่วงเวลาใด แต่ยกเว้นในรายที่จำเป็นต้องให้คลอดทันทีที่มีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ทั้งทางด้านมารดาหรือทารกและการทดสอบนี้จะทำในกรณีที่อายุครรภ์ก่อน 39 สัปดาห์ ถึงแม้ว่าการทดสอบว่าปอดมีการพัฒนาสมบูรณ์พร้อมแล้วแต่ยังพบภาวะแทรกซ้อนในทารกที่คลอดก่อนกำหนดได้ เช่น ภาวะกดการหายใจในทารกแรกเกิด (Respiratory distress syndrome : RDS) ภาวะเลือดออกในช่องสมอง (Intraventricular hemorrhage) ภาวะลำไส้อักเสบ (Necrotizing enterocolitis) เป็นต้น

พัฒนาการและสรีรวิทยาของระบบทางเดินหายใจ (Development and physiology of the respiratory system)

ระบบทางเดินหายใจเริ่มมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการขึ้นมาขณะทารกอยู่ในครรภ์มารดาหลังการฝังตัวที่ผนังมดลูกประมาณ 3-4 สัปดาห์การทบทวนพัฒนาการของระบบทางเดินหายใจมีความสำคัญในการอธิบายการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาต่างๆ ทั้งในภาวะปกติและภาวะที่ทารกป่วยเป็นโรคระบบทางเดินหายใจนอกจากนี้ยังมีความสำคัญต่อการปรับความหนักเบาของการทำกายภาพบำบัดทรวงอกที่เหมาะสมกับทารกเฉพาะรายต่อไป

พัฒนาการของระบบทางเดินหายใจสามารถแบ่งเป็นระยะต่างๆได้ 3 ระยะใหญ่ๆ ดังนี้ (1,2)

1. ระยะที่มีการสร้างอวัยวะที่จำเป็นของระบบทางเดินหายใจ (Morphogenesis or formation of the necessary respiratory structures) ระยะนี้จะมีการสร้างของท่อทางเดินหายใจและส่วนประกอบที่สำคัญของปอด สามารถแยกเป็นระยะย่อยๆ ได้ 5 ระยะ ดังนี้

1.1 Embryonic period

เริ่มต้นประมาณสัปดาห์ที่ 4 หลังจากการฝังตัวที่ผนังมดลูก มีการสร้างท่อทางเดินหายใจแรกเริ่ม

(Primitive airway) ซึ่งแตกแขนงมาจากเยื่อบุทางเดินอาหารชั้นในและมีการเจริญเติบโตแตกแขนงแทรกเข้าไปในชั้น Mesenchymal tissueที่อยู่รอบๆ ในระยะนี้เซลล์ที่สำคัญในการกำหนดรูปร่างของปอดคือ Peribronchialmesenchyma และ Splanchnopleura ระยะนี้มีเหตุการณ์ที่สำคัญๆ เกิดขึ้น 2 อย่าง คือ

1. มีการสร้างท่อทางเดินหายใจแรกเริ่ม (Primitive airway) ที่เจริญมาจากการแตกแขนงของเยื่อบุทางเดินอาหารชั้นใน
2. มีการสร้างหลอดเลือดบริเวณรอบๆ ทางเดินหายใจโดยเจริญมาจากชั้น Mesenchymaltissue

1.2 Pseudoglandular period

เริ่มประมาณสัปดาห์ที่ 6 หลังจากการฝังตัวที่ผนังมดลูกในระยะนี้ปอดจะทำหน้าที่เสมือนต่อมขับเมือกสร้างน้ำเมือกออกมาบุท่อทางเดินหายใจ ในระยะนี้ท่อทางเดินหายใจขนาดใหญ่จะปรากฏชัดเจนแล้ว มีการสร้าง Pulmonary artery และ Pulmonary vein มีการเจริญของ Epithelial cell จาก Primitive airway แยกส่วนของหลอดลมและหลอดอาหารออกจากกัน ถ้าระยะนี้การสร้างของ Epithelial cell ไม่สมบูรณ์จะทำให้มีทางติดต่อระหว่างหลอดลมและหลอดอาหาร เรียกความผิดปกตินี้ว่า Tracheoesophageal fistula (T-E fistula) ซึ่งเป็นความผิดปกติตั้งแต่กำเนิดของทารกที่พบได้บ่อย ในระยะนี้ท่อทางเดินหายใจจะแตกแขนงไปจนกระทั่งถึงระดับของ Terminal brochiolesมีการสร้างเซลล์ของระบบทางเดินหายใจที่มี Cilia ปกคลุมและเซลล์ที่ไม่มี Cilia ปกคลุมมีการสร้าง Globular cell , Basal cell, Mucous gland, Cartilage และกล้ามเนื้อเรียบผนังหลอดลม ซึ่งจะปรากฏชัดเจนเมื่ออายุครรภ์ 16 สัปดาห์

กะบังลมถูกสร้างขึ้นมาจากชั้น Mesenchymal tissue ทั้ง 2 ข้าง ซ้ายและขวามาบรรจบกันตรงกลาง ระยะนี้มีการสร้างกะบังลมเสร็จอย่างสมบูรณ์โดยกะบังลมจะทำหน้าที่เป็นตัวปิดกั้นระหว่างช่องอกและช่องท้องและกำหนดการเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อปอดในแนวตั้ง หากการสร้างกะบังลมไม่สมบูรณ์โดยจะพบได้บ่อยในข้างซ้ายมากกว่าข้างขวา จะส่งผลให้เกิดภาวะ Congenital diaphragmatic hernia of Bochdalekหรือการดันตัวสูงขึ้นของกะบังลมส่งผลให้อวัยวะในช่องท้องดันเบียดเข้าไปในช่องอกและกดเบียดเนื้อเยื่อปอด ทำให้การเจริญเติบโตของเนื้อปอดลดลงเรียกภาวะนี้ว่า Pulmonary hypoplasia

1.3 Canalicular period

เริ่มต้นเมื่ออายุครรภ์ได้ประมาณ 16-28 สัปดาห์ ทางเดินหายใจส่วนต้นมีการสร้างเสร็จสมบูรณ์แล้วเป็นส่วนใหญ่ เนื้อเยื่อชั้น Mesenchymalจะเริ่มบางลงใน Terminal airway เพื่อเหมาะสมในการทำหน้าที่แลกเปลี่ยนก๊าซ เริ่มมีการสร้าง Alveolar cell type  และ Alveolar cell type  ซึ่ง Alveolar cell type  เป็นเซลล์ที่มีหน้าที่ในการสร้างสารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ดังนั้นในระยะนี้จึงมีการสร้างสารลดแรงตึงผิวขึ้นอย่างมากมาย การสร้างสารลดแรงตึงผิวจะเสร็จสมบูรณ์สามารถทำหน้าที่ได้เมื่ออายุครรภ์ 34 สัปดาห์ นอกจากนี้หลอดเลือดฝอยบริเวณรอบๆ ทางเดินหายใจเริ่มหนาแน่นและปรากฏชัดเจนขึ้น

1.4 Saccular period

เริ่มเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 28-36 สัปดาห์ ทางเดินหายใจส่วนปลายจะขยายกว้างออก มีการสร้าง Terminal sacs หลอดเลือดฝอยจะปรากฏชัดเจนชิดกับ Terminal sac กั้นโดย Basement membrane เพื่อให้ความสามารถในการแลกเปลี่ยนก๊าซเป็นไปได้อย่างมีประสิทธิภาพ

1.5 Alveolar period

เริ่มเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 36-37 สัปดาห์ มีการแยกของ Terminal sacculesออกเป็น Alveoli หลายๆอัน โดยแรกเกิดปอดของมนุษย์จะมี Alveoli ประมาณ 50 ล้านอัน กล้ามเนื้อเรียบของทางเดินหายใจจะตอบสนองต่อสิ่งเร้าต่างๆได้แล้ว

แผนภาพที่ 1 แสดง Morphogenesis or formation of the necessary respiratory structures

2. ระยะปรับตัวต่อการหายใจในอากาศภายนอกครรภ์มารดา (Adaptation to air breathing)

เมื่อแรกคลอดในปอดของทารกยังมีสารน้ำบรรจุอยู่ สารน้ำนี้ไม่ใช่น้ำคร่ำแต่เป็นผลรวมของพลาสมาที่กรองแล้ว ได้แก่ ฟอสโฟลิพิด (Phospholipid) โปรตีนและสารอื่นๆ ที่หลั่งจากเนื้อเยื่อปอด ในช่วงที่ทารกคลอดขณะที่ทรวงอกผ่านช่องคลอดของมารดาจะมีแรงกดจากมดลูก ผนังช่องคลอดและแรงดันในช่องท้องมารดา ทำให้เกิดแรงดันในทรวงอกทารกประมาณ 60-100 cmH2O ทำให้สารน้ำไหลจากส่วนบนของทางเดินหายใจออกมาทางปากและจมูกประมาณ 5-10 ml /น้ำหนักตัว 1 kg ขณะที่ลำตัวทารกคลอดออกมาแล้วทรวงอกที่เคยถูกกดก็จะขยายกลับสู่ปกติและมีแรงยืดหยุ่นดึงเอาอากาศเข้ามาแทนที่สารน้ำ สารน้ำในปอดทั้งหมดนี้ไม่ได้ถูกขับออกจากปอดทั้งหมด ส่วนหนึ่งที่เหลืออยู่จะค่อยๆ ถูกขับออกโดยการกลืนผ่านหลอดลม การไอ และการจาม ส่วนสารน้ำที่เหลือในถุงลมและทางเดินหายใจส่วนต่างๆจะเข้าสู่หลอดเลือดฝอยของปอดและถูกดูดซึมผ่านเข้าสู่ทางเดินน้ำเหลืองเพื่อดูดซึมเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดต่อไป

การหายใจครั้งแรกจะดึงเอาอากาศเข้าไปในทางเดินหายใจประมาณ 50-80 มิลลิลิตร การหายใจครั้งแรกที่ตามด้วยการร้องขณะหายใจออก จะทำให้มีการปิดของช่องสายเสียง (Glottis) บางส่วน ทำให้ความดันภายในทรวงอกเพิ่มขึ้น 10 cmH2O และภายในไม่กี่นาทีความจุของลมที่เหลืออยู่ในถุงลม (Functional residual capacity) จะมีค่าประมาณ 20-30 ml การที่มีสารลดแรงตึงผิวจะช่วยลดแรงตึงผิวในถุงลม ภายหลังการหายใจออกจะช่วยให้ถุงลมคงรูปอยู่ได้โดยไม่แฟบ ดังนั้นสารนี้จึงมีความสำคัญในการหายใจของทารก

สาเหตุที่กระตุ้นการหายใจครั้งแรก

ทารกจะหายใจครั้งแรกจากสิ่งกระตุ้น 3 อย่างคือ

1. ภาวะความเป็นกรดในเลือด ความเป็นกรดในเลือดเกิดจากการที่มีคาร์บอนไดออกไซด์คั่งและออกซิเจนลดลง ทำให้มีการกระตุ้นที่ตัวรับรู้ทางเคมี (Chemoreceptor) ที่อยู่บริเวณ Aortic arch เรียกว่า Aortic bodies และที่อยู่บริเวณทางแยก (Bifurcation) ของหลอดเลือดแดงใหญ่ Internal และ External carotids เรียกว่า Carotid bodies ซึ่งเป็นเซลล์ที่มีเลือดและระบบประสาทมาเลี้ยงมาก ในขณะเดียวกันก็มีอัตราเมทาบอลิซึมสูงและมีการใช้ออกซิเจนมากกว่าเนื้อเยื่ออื่นๆของร่างกายทำให้บริเวณนี้ไวต่อการเปลี่ยนแปลงของออกซิเจนในเลือดมาก เมื่อเกิดการเปลี่ยนแปลงของออกซิเจนเพียงเล็กน้อยจึงมีผลกระตุ้นการทำงานของตัวรับรู้เคมีเหล่านี้ และส่งสัญญาณประสาทไปกระตุ้นศูนย์ควบคุมการหายใจบริเวณ Medulla oblongata ทำให้มีการหายใจเพิ่มขึ้น
2. ภาวะอุดกั้นที่สายสะดือ การผูกสายสะดือทำให้ความดันเลือดสูงขึ้น และกระตุ้นตัวรับความดันเลือด (Aortic baroreceptor) และระบบประสาทซิมพาเทติก ทำให้การหายใจเพิ่มขึ้น

3. การเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิ การเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิจากสิ่งแวดล้อมภายในครรภ์มารดาที่ 37c มาเป็น 28 c ในสิ่งแวดล้อมภายนอกครรภ์มารดาจะกระตุ้นศูนย์การหายใจได้โดยตรง ทำให้เกิดการหายใจเพิ่มขึ้นได้

3. ระยะที่มีการเจริญเติบโตเพิ่มและขยายขนาดของปอด (Dimensional growth)

การเจริญเติบโตของปอดในช่วงหลังคลอดนี้จะถูกกำหนดโดยปัจจัยหลายๆ อย่างเช่น พันธุกรรม สิ่งแวดล้อม ฮอร์โมนและการเจริญเติบโตของผนังทรวงอก ซึ่งสัมพันธ์กับการเจริญเติบโตของร่างกายทั่วไป พบว่าในคนสูงจะมีปอดที่ใหญ่กว่าคนเตี้ย การออกกำลังกาย Growth ฮอร์โมน หรือสภาพแวดล้อมที่มีออกซิเจนต่ำจะทำให้มีการเพิ่มจำนวนและขนาดของถุงลมในทางกลับกัน ความผิดปกติที่มีมาแต่กำเนิดของผนังทรวงอกจะมีผลต่อการเจริญของเนื้อเยื่อปอด เช่น ในภาวะ Pulmonary hypoplasia ดังที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น เป็นต้น

การสร้างสารลดแรงตึงผิว (Surfactant)

สารลดแรงตึงผิวเริ่มสร้างเมื่อทารกในครรภ์มีอายุประมาณ 22-24 สัปดาห์ โดยเซลล์ Alveolar cell type  พบมากเมื่ออายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ เป็นสารประกอบที่มี Phospholipid เป็นส่วนใหญ่ มีโปรตีนเป็นจำนวนน้อย และอาจมีคาร์โบไฮเดรตร่วมด้วย สารนี้จะเคลือบอยู่ที่ด้านในของถุงลมมีหน้าที่ลดแรงตึงผิวระหว่างรอยต่อของน้ำและลมในถุงลม ผลก็คือป้องกันไม่ให้ถุงลมแฟบขณะหายใจออก

ส่วนประกอบของสารลดแรงตึงผิว (Surfactant) พบว่าเป็น Phospholipid 90 เปอร์เซ็นต์ โดยมีส่วนประกอบหลักเป็น Phosphatidylcholine (PC หรือ Lecithin) และ Phosphatidylglycerol (PG) ส่วนตัวอื่นๆ เช่น Phosphatidylinositol (PI) , Phosphatidylethanolamine , Sphingomyelin พบได้เล็กน้อย ส่วนที่เหลืออีก 10 เปอร์เซ็นต์ เป็นกลุ่มโปรตีน (1,2,3)

ภาวะกดการหายใจในทารกแรกคลอด (Respiratory distress syndrome : RDS)

คือภาวะที่มีการขาดสารลดแรงตึงผิวในทารกที่คลอดก่อนอายุครรภ์ครบกำหนด ส่งผลให้มีแรงตึงผิวที่มากขึ้นบริเวณ Alveoli เป็นเหตุให้มีการตีบตันของถุงลม (Alveolar collapse) และทำให้การแลกเปลี่ยนก๊าซมีประสิทธิภาพลดลง ในที่สุดทารกก็จะเกิดภาวะขาดออกซิเจน (Neonatal hypoxia) และเกิดความผิดปกติของการทำงานของปอด เกิดภาวะ Acidosis และเพิ่ม Shunt ในปอด โดยอาการแสดงของภาวะกดการหายใจในทารกแรกเกิด (Respiratory distress syndrome : RDS) ได้แก่ หายใจเร็ว หายใจติดขัด หายใจโดยใช้กล้ามเนื้อทรวงอก และ ตัวเขียว ซึ่งจะเกิดขึ้นภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมงหลังคลอด

ส่วนภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่พบร่วมกับภาวะกดการหายใจในทารกคลอดก่อนกำหนด (Respiratory distress syndrome : RDS) ได้แก่ Necrotizing enterocolitis , Patent ductusarteriosus , Intraventricular hemorrhage , Infection เป็นต้น ทารกบางคนที่มีชีวิตรอดอาจต้องพบกับภาวะแทรกซ้อนระยะยาว เช่น Bronchopulmonary dysplasia หรือ Chronic lung disease (3)

แผนภาพที่ 2 แสดงการเกิด Respiratory distress syndrome

ข้อบ่งชี้ในการทดสอบภาวะความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ (Indications for assessing fetal lung maturity)

เพื่อเป็นการป้องกันการคลอดทารกที่ยังไม่มีความสมบูรณ์พร้อมของปอด การทดสอบนี้จึงควรจะทำในกรณีที่จะให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 39 สัปดาห์ โดยอายุครรภ์ดังกล่าวได้จากการประเมินต่างๆ ดังต่อไปนี้ (3)

1. เคยได้รับการตรวจUltrasound เพื่อประเมินอายุครรภ์ในตอนที่อายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์ แล้วยืนยังว่าขณะนี้มีอายุครรภ์ไม่น้อยกว่า 39 สัปดาห์
2. ได้รับการตรวจพบเสียงหัวใจของทารก (Fetal heart tone) ทางหน้าท้องในการฝากครรภ์โดยใช้ Doppler ultrasonography ระยะเวลาไม่น้อยกว่า 30 สัปดาห์
3. ได้รับการตรวจพบว่ามีการตั้งครรภ์จากผลการตรวจเลือดหรือปัสสาวะ (Serum or urine human chorionic gonadotropin : hCG) มาแล้วอย่างน้อย 36 สัปดาห์

ซึ่งหากเข้าเกณฑ์ในข้อใดข้อหนึ่งซึ่งบ่งบอกว่ามีอายุครรภ์ตั้งแต่ 39 สัปดาห์ขึ้นไปก็สามารถให้คลอดได้เลย

จากการศึกษาพบว่าความเสี่ยงของการเกิดภาวะ Respiratory distress syndrome ที่คลอดโดยวิธีกำหนดเวลาเพื่อผ่าตัดคลอด (Elective cesarean delivery) จะเพิ่มสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ในอายุครรภ์ระหว่าง 370/7 – 386/7สัปดาห์ และจากการศึกษาแบบ Retrospective ในการคลอดโดยวิธีกำหนดเวลาเพื่อผ่าตัดคลอด 1284 ราย พบว่า เกิดภาวะ Respiratory distress syndrome 25 รายต่อ 1000 รายของเด็กมีชีวิต ในอายุครรภ์ระหว่าง 370/7 – 386/7 สัปดาห์ และลดลงเหลือ7 รายต่อ 1000 รายของเด็กมีชีวิต ในอายุครรภ์ตั้งแต่ 390/7 สัปดาห์ขึ้นไป ส่วนการคลอดทางช่องคลอดปกติ (Vaginal delivery) โดยเฉลี่ยทั่วไปจะพบเพียง 3-4 รายต่อ 1000 รายของเด็กมีชีวิตในทุก ๆ อายุครรภ์ (4)

การทดสอบภาวะความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ (Fetal lung maturity tests)

การทดสอบทางห้องปฏิบัติการเพื่อทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ได้แก่ (3)

1. การตรวจหาความเข้มขนของส่วนประกอบของสารลดแรงตึงผิวของปอด (Particular components of pulmonary surfactant) ซึ่งเป็นการทดสอบแบบ Biochemical test เช่น

• การวัดอัตราส่วนของ Lecithin ต่อ Sphingomyelin
• การตรวจหาสาร Phosphatidylglycerol
• การทดสอบ Shake Test
• การทดสอบ Foam Stability Index (FSI)

2. การตรวจหาส่วนประกอบของสารลดแรงตึงผิวฟอสโฟไลปิด (Surface active effects of phospholipids)ซึ่งเป็นการทดสอบแบบ Biophysical test เช่น

• การตรวจหารปริมาณ Lamellar body count
• Fluorescence polarization ( TDx-FLM II )

ปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปว่า วิธีการทดสอบใดที่เป็นวิธีมาตรฐานหรือให้ผลการทดสอบที่ให้ความน่าเชื่อถือเหนือกว่าวิธีการทดสอบอื่น ๆ อย่างชัดเจน

1. Lecithin Sphingomyelin Ratio

เป็นการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกโดยการใช้วิธีการตรวจหาอัตราส่วนระหว่างสาร Lecithin ต่อสาร Sphingomyelinในน้ำคร่ำของทารก โดยปกติเมื่ออายุครรภ์มากขึ้นจะมีปริมาณของสาร Lecithin ในน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นตามไปด้วย ส่วนปริมาณของสาร Sphingomyelinจะค่อนข้างคงที่ไม่เปลี่ยนแปลงตลอดอายุครรภ์

วิธีการทดสอบนี้ใช้เทคนิค Thin layer chromatography โดยใช้ค่า Cutoff สัดส่วนที่ 2 ถือว่ามีความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ ซึ่งค่านี้อาจแตกต่างกันได้บ้างในแต่ละห้องปฏิบัติการที่กำหนดขึ้นเอง

เมื่อเปรียบเทียบกับการทดสอบด้วยวิธีอื่น ๆ พบว่าวิธีนี้ค่อนข้างจะมีข้อจำกัดอยู่บ้าง เช่น ราคาแพง ใช้เวลาในการทดสอบนาน (5-6 ชั่วโมง) และต้องทำด้วยผู้ที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะด้าน ส่วนเรื่องการแปรปรวนของค่าที่ได้จะถูกรบกวนด้วยเลือดและ Meconium ที่ปนเปื้อนได้เช่นกัน

2. Phosphatidylglycerol Presence

Phosphatidylglycerolเป็นส่วนประกอบของสารลดแรงตึงผิวของปอดซึ่งจะมีปริมาณเพียงเล็กน้อยเท่านั้น โดยที่ Phosphatidylglycerolจะเป็นตัวช่วยสาร Phospholipid ให้กระจายไปยัง Alveolar surface ได้เร็วขึ้น ซึ่งจะตรวจพบ Phosphatidylglycerolได้เฉพาะช่วงที่มีความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์แล้วเท่านั้น

การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกในวิธีนี้ ใช้การตรวจหาสาร Phosphatidylglycerolด้วยเทคนิค Thin layer chromatography ปัจจุบันพัฒนามาใช้เทคนิค Slide agglutination test โดยใช้ Antisera เป็นตัวจับซึ่งมีความจำเพาะต่อ Phosphatidylglycerolการทดสอบด้วยวิธีนี้จะได้ผลรวดเร็ว และไม่ถูกรบกวนการแปลผลด้วยการปนเปื้อนของเลือด Meconium หรือสารแปลกปลอมอื่น ๆ

จากการศึกษาก่อน ๆ พบว่าหากทดสอบพบว่ามีสาร Phosphatidylglycerol จะมีโอกาสเสี่ยงที่จะเป็นภาวะRespiratory distress syndrome ต่ำมาก (น้อยกว่า 1 %) แต่หากไม่พบสาร Phosphatidylglycerol จะมีโอกาสเกิดภาวะนี้ประมาณ 25 % จะเห็นได้ว่าผลของการทดสอบด้วยวิธีนี้ไม่สามารถนำมาคาดคะเนการเกิดภาวะนี้ได้ (5)

3. Shake Test

เป็นการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์ โดยอาศัยหลักการของความสามารถในการคงสภาพของฟองอากาศของสารลดแรงตึงผิวของปอด (Surfactant) เมื่อทดสอบร่วมกับการผสมในสาร Ethanol ซึ่งสาร Ethanol นี้จะเป็นตัวที่ทำปฏิกิริยาในการแย่งจับกับสาร Surfactant เพื่อไม่ให้เกิดฟองอากาศเกิดขึ้น โดย Ethanol จะไปกำจัดส่วนประกอบต่าง ๆ ในการเกิดฟองอากาศของน้ำคร่ำ เช่น Protein , Bile salts , Salt of free fatty acid เป็นต้น ซึ่งถ้าหากมีสาร Surfactant ไม่เพียงพอในการแย่งจับกับสาร Ethanol เมื่อทดสองด้วยวิธีนี้ก็จะไม่สามารถคงสภาพของฟองอากาศได้

จากการศึกษาพบว่าสาร Ethanol ความเข้มข้น 47.5 เปอร์เซ็นต์ เมื่อนำมาทดสอบผสมกับน้ำคร่ำที่มีสาร Surfactant ที่เพียงพอที่บ่งบอกถึงความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์ โดยผสมในอัตราส่วน Ethanol1 ส่วนต่อน้ำคร่ำ 2 ส่วน เขย่าอย่างแรงเป็นเวลา 15 วินาที ตั้งทิ้งไว้อ่านผลที่ 15 นาที หากพบว่ามีลักษณะของฟองอากาศที่ครบเต็มวงที่พื้นผิวของหลอดทดลองจะแปลผลว่า Positive ซึ่งจะบ่งบอกว่ามีความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์และสัมพันธ์กับภาวะRespiratory distress syndrome น้อย

ดังนั้นการทดสอบด้วยวิธี Shake Test จึงเหมาะสมที่จะนำมาใช้เป็นวิธีทดสอบแบบ Screening test ซึ่งจะสามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับความสมบูรณ์ของปอดของทารกได้

4. Foam Stability Index (FSI)

เป็นการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกโดยอาศัยหลักการเดียวกับการทดสอบแบบของวิธี Shake test ซึ่งปัจจุบันได้มีการพัฒนาอุปกรณ์ในการใช้ทดสอบที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นคือ The kit contains test ซึ่งเป็นชุดหลอดการทดลองที่มีสาร Ethanol บรรจุอยู่แล้วซึ่งแต่ละหลอดการทดลองมีความเข้มข้นของสาร Ethanol แตกต่างกันคือความเข้มข้นในช่วง 44 – 50 เปอร์เซ็นต์ แล้วจึงนำน้ำคร่ำปริมาณ 0.5 มิลลิลิตร ใส่เข้าไปในแต่ละหลอดการทดลอง โดยจะมีหลอดควบคุมการทดสอบคือ ใช้ Ethanol ความเข้มข้น 50 เปอร์เซ็นต์ ผสมกับสารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ในปริมาณที่เพียงพอในการแย่งจับกับสาร Ethanol เพื่อสามารถคงสภาพฟองอากาศไว้ได้ หลังจากนั้นนำชุดหลอดการทดลองดังกล่าวเขย่าแล้วติดตามดูความสามารถในการคงสภาพของฟองอากาศครบเต็มวงที่ผิวของหลอดการทดลอง โดยพบว่าถ้าพบฟองอากาศในหลอดทดลองที่บรรจุสาร Ethanol ความเข้มข้นที่สูงขึ้นจะสัมพันธ์กับความสมบูรณ์ของปอดของทารกมากขึ้นตามไปด้วย

พบว่าถ้าสามารถคงสภาพของฟองอากาศในหลอดทดลงที่มีความเข้มข้นของ Ethanol 47.5 เปอร์เซ็นต์ ได้ แสดงว่ามีค่า Foam Stability Index (FSI) เท่ากับ 47.5 เปอร์เซ็นต์ ซึ่งบ่งบอกว่ามีความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์และสัมพันธ์กับภาวะ Respiratory distress syndrome น้อย

การทดสอบด้วยวิธีนี้สามารถนำมาใช้เป็นวิธี Screening test ได้ดี ทำได้ง่าย รวดเร็ว และไม่จำเป็นต้องใช้บุคลากรเฉพาะทาง มีค่า Sensitivity สูงและค่า Specificity ปานกลาง

5. Lamellar body count

สารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ถูกสร้างขึ้นโดย Pneumocytes type II และถูกเก็บสะสมไว้ในรูปแบบของ Lamellar body ซึ่งจะปล่อยกระจายออกไปยังช่องว่างภายในถุงลมปอด (Alveoli space) และยังมีบางส่วนที่ถูกขับออกมายัง Amniotic Fluid โดยทั่วไปแล้วขนาดของ Lamellar body จะมีขนาดเท่ากับเกล็ดเลือด (Platelet) ดังนั้นจึงสามารถใช้เครื่องตรวจนับเกล็ดเลือด (Standard hematologic counter) มาใช้ในการตรวจหารปริมาณของ Lamellar body ได้เช่นกัน ทำได้ง่าย รวดเร็ว และค่าใช้จ่ายไม่แพง แต่ปัจจุบันก็ยังไม่ได้มีการจัดทำ Protocol , Guideline , เครื่องมืออุปกรณ์ที่ใช้นับ Lamellar body หรือค่า Cutoff ที่จะเป็นตัวกำหนดว่าทารกจะไม่มีภาวะ Respiratory distress syndrome

พบว่าการเกิดภาวะ Respiratory distress syndrome ในทารกแรกเกิดจะลดลงได้ หากตรวจพบว่ามีจำนวนของ Lamellar body ในน้ำคร่ำปริมาณที่สูงขึ้น

ในการศึกษาแบบ Cohort study (6) จำนวนหญิงตั้งครรภ์ 527 ราย โดยใช้ค่า Cutoff เปรียบเทียบกัน 2 ค่า คือ ค่าปริมาณ Lamellar body ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 30,000 และ ค่าปริมาณ Lamellar body ที่มากกว่า 50,000 เพื่อเป็นค่าที่ใช้บ่งบอกว่าทารกในครรภ์จะไม่เกิดภาวะ Respiratory distress syndrome ซึ่งจะพบว่าอัตราการเข้ารับการรักษาของเด็กแรกเกิดใน Neonatal intensive care unit (NICU) อัตราการต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ (Neonatal respiratory assistance) รวมทั้งภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ของทารกคลอดก่อนกำหนด พบได้น้อยในกลุ่มที่ใช้ค่าปริมาณ Lamellar body ที่มากกว่า 50,000 สัมพันธ์กับอีกการศึกษาหนึ่งที่ทำในหญิงตั้งครรภ์ 80 รายพบว่ามีค่า Negative predictive value 93% ในการทดสอบความสมบูรณ์ของปอด โดยใช้ค่าปริมาณ Lamellar body ที่มากกว่า 50,000 (7)

การปนเปื้อนของ Meconium และเลือด ส่งผลให้การนับค่าของ Lamellar body เพิ่มมากขึ้น ซึ่งเป็นผลมาจากการปนเปื้อนของเกล็ดเลือด แต่ถ้าหากไม่สามารถทดสอบหาปริมาณ Lamellar body ได้ทันทีจากน้ำคร่ำที่ส่งตรวจจะทำให้เกิดภาวะ Coagulation ขึ้นซึ่งจะส่งผลให้ปริมาณ Lamellar body ที่นับได้ปริมาณลดลง

6. Fluorescence Polarization

เป็นการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกโดยการใช้ Fluorescenceprobe ในการทดสอบน้ำคร่ำตัวอย่าง อาศัยหลักการของการแย่งจับ Probe ระหว่าง Albumin กับ Surfactant เมื่อมีการแย่งจับที่บริเวณ Fluorescenceprobe โดย Albumin จะแสดงค่า Polarization values ว่าสูง แต่หากถูกแย่งจับได้ด้วย Surfactant จะแสดงค่า Polarization values ว่าต่ำ

ในการทดสอบน้ำคร่ำหาความสมบูรณ์ของปอดทารกนั้น วิธี Fluorescence Polarization จะอ่านผลแบบอัตโนมัติ โดยเปรียบเทียบสัดส่วนของ Surfactant ต่อ Albumin ในน้ำคร่ำส่งตรวจ ซึ่งค่าที่ได้จะสัมพันธ์กับความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์

Fluorescence Polarization เป็นการทดสอบที่ง่าย รวดเร็ว อ่านผลอัตโนมัติ มีใช้กันอย่างแพร่หลาย ค่าที่ได้อาจจะมีความแตกต่างได้บ้างในห้องปฏิบัติการที่ต่างกัน และวิธีนี้ใช้ปริมาณน้ำคร่ำเล็กน้อยประมาณ 1 มิลลิลิตร

Fluorescence Polarization ที่ใช้หัว Probe แบบ TDx-FLM II จะแปลผลค่าที่ออกมาได้ ดังนี้

• ปริมาณ 55mg Surfactant ต่อ 1 gm Albumin แปลว่า ปอดมีความสมบูรณ์ดี
• ปริมาณที่น้อยกว่า 40 mg Surfactant ต่อ 1 gm Albumin แปลว่า ปอดยังไม่มีความสมบูรณ์พร้อม
• ปริมาณ 40 – 54 mg Surfactant ต่อ 1 gm Albumin แปลว่า ไม่สามารถบอกได้ว่าปอดมีความสมบูรณ์หรือไม่

จากการทบทวนการศึกษาแบบ Retrospective analysis พบว่าในจำนวน 185 การตั้งครรภ์ มี 15 รายเป็นภาวะRespiratory distress syndrome และ 170รายไม่เป็นภาวะนี้โดยได้ใช้ค่า Cutoff ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 45 mg/g พบว่ามี Sensitivity 100 % (95 % CI,82-100%) และมี Specificity 84% (95 % CI,78-89%) แต่การทดสอบด้วยวิธีนี้อาจได้รับความแปรปรวนจากการปนเปื้อนของเลือดและ Meconium (8)

ตารางที่ 1 แสดงการเปรียบเทียบวิธีการทดสอบ Fetal Lung maturity test

จากตารางที่ 1 พบว่าการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ในแต่ละวิธีมีค่า Negative predictive value ค่อนข้างสูงทุกวิธี ทำให้มีความน่าเชื่อถือได้ค่อนข้างสูงเมื่อทดสอบแล้วพบว่าทารกมีความสมบูรณ์ของปอดแล้วจะพบว่าทารกในครรภ์จะมีภาวะ Respiratory distress syndromeได้น้อย ส่วนถ้าหากผลการทดสอบออกมาพบว่าทารกในครรภ์ยังไม่มีความสมบูรณ์ของปอดโดยพิจารณาจากค่า Positive predictive value ซึ่งค่าที่ได้ค่อนข้างต่ำนั้น แสดงว่าไม่สามารถนำมาทำนายภาวะ Respiratory distress syndrome ของทารกในครรภ์ได้อย่างแม่นยำได้

โดยการทดสอบในแต่ละวิธีนั้นจะเป็นทดสอบเพื่อยืนยันว่าทารกในครรภ์มีความสมบูรณ์ของปอดหรือไม่ แต่ไม่สามารถนำมาใช้ในการคาดคะแนอายุครรภ์ของทารกได้ โดยภาวะ Respiratory distress syndrome จะเกิดขึ้นได้ขึ้นกับปัจจัยหลักสองประการคือ ผลการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์และอายุครรภ์ของทารกในขณะที่ทำการทดสอบในเวลานั้น

อัตราการเกิดภาวะ Respiratory distress syndrome ในกลุ่มที่ได้รับการทดสอบดูได้จากค่า Positive predictive value ดังนั้นการใช้ทั้งผลการทดสอบและอายุครรภ์ของทารกมาประกอบกันจะทำให้สามารถนำมาใช้ในการแนะนำ การวางแผนการรักษาก่อนคลอด และการให้ข้อมูลความเสี่ยงต่าง ๆ ของทารกในครรภ์ที่จะทำให้เกิดภาวะRespiratory distress syndrome โดยเฉพาะที่เลือกวิธีการคลอดแบบกำหนดช่วงเวลา (Elective delivery) (3)

Clinical considerations and Recommendations for Fetal Lung Maturity Test (3)

1. ภาวะแทรกซ้อนจากการทำ Amniocentesis ในช่วง 3rd trimester

• ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ จากการทำ Amniocentesis จะพบได้น้อยมากหากทำโดยใช้วิธี Ultrasound guidance
• จากการรวบรวมการศึกษาทั่วไปพบภาวะแทรกซ้อนประมาณ 0.7%ได้แก่ Preterm labor , Premature rupture of membrane , Placenta abruption , Placenta hemorrhage , Uterine rupture , Fetal maternal hemorrhage เป็นต้น

2. อายุครรภ์ที่ไม่จำเป็นต้องตรวจความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์

• อายุครรภ์ที่น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ไม่จำเป็นต้องทดสอบ เพราะโดยส่วนใหญ่แล้วจะยังไม่พบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ แต่ถ้าหากมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ทั้งทางด้านมารดาหรือทารกในครรภ์ก็สามารถพิจารณาให้คลอดได้เลยโดยไม่ต้องการทดสอบ

3. ประสิทธิภาพของการให้ Corticosteroid ก่อนการคลอด

• การให้ Corticosteroid ก่อนการคลอด มีผลอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในการช่วยลดอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะ Respiratory distress syndrome แต่จะไม่ส่งผลต่อค่าการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์
• จากการรวบรวมแนวทางการให้ Corticosteroid ของการประชุม The Committee on Obstetric Practice แนะนำให้ปฏิบัติดังนี้ (9)
• ชนิดของ Corticosteroid ที่แนะนำให้ไช้ในแต่ละ Courses คือ

1. 1. Betamethasone 12 mg intramuscular every 24 hours : 2 doses
   2. Dexamethasone 6 mg intramuscular every 12 hours : 4 doses

ซึ่งพบว่าให้ผลไม่แตกต่างกันในเรื่องการลดการเกิดภาวะ Respiratory distress syndrome โดยที่พิจารณาให้เป็นกรณีดังนี้ คือ

• 1 Course สำหรับอายุครรภ์ระหว่าง 24 – 34 สัปดาห์ ที่คาดว่าจะมีการคลอดภายในระยะเวลา 7 วัน
• 1 Course สำหรับอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ที่มาด้วยอาการน้ำเดินก่อนครบกำหนด (PROM)
• 1 Course สำหรับอายุครรภ์ระหว่าง 320/7 – 336/7สัปดาห์ ที่มาด้วยอาการน้ำเดินก่อนครบกำหนด (PROM) ซึ่งยังไม่มีผลสรุปในการอย่างชัดเจน แต่พบว่ายังมีประโยชน์ในด้านการกระตุ้นความสมบูรณ์ของปอดอยู่บ้างเล็กน้อย
• Rescue therapy คือ การให้ Corticosteroid ซ้ำหลังจากที่เคยได้มาแล้ว 1 Course ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน แต่แนะนำให้ได้ในกรณีที่ ระยะเวลาที่ได้มาแล้วนานกว่า 2 สัปดาห์ อายุครรภ์ยังน้อยกว่า 326/7 สัปดาห์ และคาดว่าจะคลอดหลังจากนี้อีก 1 สัปดาห์
• ไม่แนะนำให้ Corticosteroid มากกว่า 2 Course (Multiple courses)

4. การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์สำหรับครรภ์แฝด

• จากการศึกษาต่างๆยังไม่สามารถให้ข้อสรุปเกี่ยวกับการทดสอบภาวะความสมบูรณ์ของปอดของทารกครรภ์แฝด ซึ่งบางการศึกษาพบว่าควรจะใช้ค่า Cutoff สำหรับการทดลองในวิธีต่างๆที่สูงกว่าครรภ์เดี่ยวเมื่อเปรียบเทียบกันตามช่วงอายุครรภ์ที่เท่ากัน
• อายุครรภ์ตั้งแต่ 300/7-326/7สัปดาห์ในครรภ์แฝด ควรทำ Amniocentesis เพื่อทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกทั้งสองถุงการตั้งครรภ์
• อายุครรภ์ตั้งแต่ 330/7สัปดาห์ในครรภ์แฝด แนะนำให้ทำ Amniocentesis เพื่อทดสอบความสมบูรณ์ของปอดแค่ในถุงการตั้งครรภ์อันใดอันหนึ่งก็เพียงพอตามตารางที่ 2
• อายุครรภ์ตั้งแต่ 380/7สัปดาห์ในครรภ์แฝด ไม่จำเป็นต้องทำการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์

5. ภาวะความผิดปกติของน้ำคร่ำต่อการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์

• ภาวะ Oligohydramnios (Amniotic fluid index < 5 cm.) การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์โดยวิธี Lecithin/Sphingomyelin ratios , Phosphatidylglycerol presence และ Lamellar body count จะให้ผลการทดสอบที่เหมือนกันกับภาวะน้ำคร่ำปกติในอายุครรภ์ที่เท่ากัน
• ภาวะ Polyhydramnios (Amniotic fluid index > 25 cm.) การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์โดยวิธี Lecithin/Sphingomyelin ratios , Phosphatidylglycerol presence และ Lamellar body count จะให้ค่าการทดสอบที่ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับภาวะน้ำคร่ำปกติในอายุครรภ์ที่เท่ากัน

6. การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์โดยใช้น้ำคร่ำจากแอ่งในช่องคลอด

• พบว่าเมื่อนำน้ำคร่ำจากแอ่งในช่องคลอด (Vaginal collection) หลังจากที่มีการแตกของถุงน้ำการตั้งครรภ์(Preterm premature rupture of membranes)มาทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์จะให้ผลการทดสอบที่น่าเชื่อถือเมื่อเทียบกับการทดสอบน้ำคร่ำจากการทำ Transabdominal amniocentesis โดยมีค่า Specitivity 100% , Positive predictive value 100% ส่วนค่า Sensitivity 42%และค่า Negative predictive value 36%ซึ่งเป็นค่าที่ค่อนข้างต่ำในการคาดการการเกิดภาวะRespiratory distress syndrome

7. การปนเปื้อนของเลือดและ Meconium ในน้ำคร่ำส่งตรวจ

• พบว่าการปนเปื้อนของเลือดในน้ำคร่ำส่งตรวจ จะทำให้ค่าการทดสอบเกิดผล False immature fetal lung maturity เพิ่มขึ้นได้

8. การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์สำหรับมารดาที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์

• สำหรับมารดาที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์แต่สามารถคุมระดับน้ำตาลได้ดีพบว่าการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ไม่จำเป็นต้องทำหากจะให้คลอดในอายุครรภ์หลัง 39 สัปดาห์เป็นต้นไป ซึ่งการเกิดภาวะ Respiratory distress syndromeพบได้น้อยมากและบางการศึกษายังพบว่าหากทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน การคลอดหลังอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ก็ไม่จำเป็นต้องทำการทดสอบเช่นกัน
• สำหรับมารดาที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์แต่คุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดีพอควรจะให้ทำการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ทุกรายหากจะพิจารณาให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 39 สัปดาห์

9. การทดสอบที่พบภาวะ Immature fetal lung maturity และการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ซ้ำ

• หากพบว่าหลังการทดสอบทารกมีภาวะ Immature fetal lung maturity การตัดสินใจวางแผนการรักษา การพิจารณาให้คลอด ขึ้นอยู่กับการเปรียบเทียบความเสี่ยงต่างๆที่อาจจะเกิดขึ้นต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์หากจะให้ดำเนินการตั้งครรภ์ต่อไป โดยจะต้องนำเอาเรื่องอายุครรภ์ของทารกมาประกอบการพิจารณาด้วยเสมอ
• การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ซ้ำนั้นยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอน

บทสรุป

การทดสอบความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์ (Fetal lung maturity tests) เป็นการทดสอบที่ควรจะนำมาใช้เพื่อช่วยประเมินก่อนการตัดสินใจว่าสามารถให้ทารกในครรภ์คลอดได้หรือไม่ โดยที่ทารกจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะการกดการหายใจในทารกแรกเกิด (Respiratory distress syndrome : RDS) และภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ของทารกที่คลอดก่อนกำหนดให้น้อยที่สุดโดยเฉพาะการคลอดผ่าตัดแบบกำหนดเวลา ซึ่งควรทำการทดสอบทุกรายที่จะให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 39 สัปดาห์ แต่สำหรับในรายที่จำเป็นต้องให้คลอดทันทีเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ทั้งทางด้านมารดาหรือทารกก็ไม่จำเป็นต้องรอเพื่อทำการทดสอบดังกล่าว

บรรณานุกรม

1. Gabriel GH, Fonta/n JJP. Development of the respiratory system. In: Behrman RE, Kligegman RM, Jensen HB. Eds. Nelson textbook of pediatrics. 16th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 2000.
2. Prasad SA, Hussey J.Growth and development of the cardiorespiratory system. In: Prasad SA, Hussey J. Eds. Paediatric respiratory care: a guide for physiotherapists and health professionals. 1st ed. London: Chapman & Hall, 1995:5, 16.
3. The American College of Obstetricians andGynecologists (ACOG), Practice Bulletin, Clinical managent guidelines for obstetrician gynecologists number 97 , September 2008, Replaces Educational Bulletin Number 230, November 1996 , VOL. 112, NO. 3
4. Zanardo V, Simbi AK, Franzoi M, Solda G, Salvadori A,Trevisanuto D. Neonatal respiratory morbidity risk andmode of delivery at term: influence of timing of electivecaesarean delivery. ActaPaediatr 2004;93:643–7. (LevelII-2)
5. Field NT, Gilbert WM. Current status of amniotic fluidtests of fetal maturity. ClinObstetGynecol1997;40:366–86. (Level III)
6. Ventolini G, Neiger R, Hood DL, Belcastro MR. Changesin the threshold of fetal lung maturity testing and neonataloutcome of infants delivered electively before39weeks gestation: implications and cost-effectiveness.J Perinatol2006;26:264–7. (Level II-3)
7. Khazardoost S, Yahyazadeh H, Borna S, Sohrabvand F,Yahyazadeh N, Amini E. Amniotic fluid lamellar bodycount and its sensitivity and specificity in evaluating offetal lung maturity. J ObstetGynaecol2005;25:257–9.(Level II-3)
8. Fantz CR, Powell C, Karon B, Parvin CA, Hankins K,Dayal M, et al. Assessment of the diagnostic accuracy ofthe TDx-FLM II to predict fetal lung maturity. ClinChem2002;48:761–5. (Level II-3)
9. The American College of Obstetricians and Gynecologists Women’s Health Care Physicians Reaffirmed 2013 Committee Opinion No. 475

การป้องกันโรคกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดประจำเดือน
(Prevention of osteoporosis in postmenopause)

น.พ. ภักดี แก้วแปงจันทร์
อาจารย์ที่ปรึกษา: อาจารย์อินทิรา ศรีประเสริฐ

บทนำ

โรคกระดูกพรุนหรือภาวะมวลกระดูกต่ำพบในกลุ่มประชากรชาวอเมริกันทั้งชายและหญิงประมาณ 44 ล้านคน ในจำนวนนี้พบว่า 55% เป็นประชากรที่มีอายุมากกว่า 50 ปีขึ้นไป โดยส่วนมากพบในคนผิวขาว (Caucasian) และคนเอเชีย( Asians) ที่เป็นผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน (Postmenopausal) และยังพบว่าเกิดกระดูกหักขึ้นถึง 1.5 ล้านคนต่อปี [1]

โรคกระดูกพรุนเป็นโรคที่ทำให้ความแข็งแรงของกระดูกลดลง มีการเปลี่ยนแปลงในลักษณะโครงสร้างของกระดูก ซึ่งมีผลทำให้กระดูกไม่สามารถรับน้ำหนักหรือแรงกดดันได้ตามปกติ ทำให้เกิดอาการกระดูกหักง่ายกว่าปกติ ความชุกของโรคกระดูกพรุนมีมากขึ้นตามอายุขัยของประชากรที่มากขึ้น เพิ่มโอกาสเสียงที่จะทำให้กระดูกหักได้ง่ายขึ้น

การป้องกันโรคกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดประจำเดือนจึงมีความสำคัญที่จะช่วยลดการเสื่อมลงของกระดูกและการลดลงของมวลกระดูกก่อนที่จะนำไปสู่การเกิดโรคกระดูกพรุน โดยจะทำให้ลดการหักของกระดูกลงได้และเพิ่มคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น โดยการป้องกันโรคกระดูกพรุนสามารถทำได้ทั้งแบบใช้ยารักษา และแบบไม่ใช้ยารักษา โดยในที่นี้จะเน้นกล่าวเฉพาะการดูแลจัดการการป้องกันโรคกระดูกพรุนในสตรีวัยหมดประจำเดือน

ความสำคัญของโรคกระดูกพรุน

ระบาดวิทยา

ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลกพบว่าความชุกของโรคกระดูกพรุนทั่วโลกในผู้หญิงเท่ากับร้อยละ 4 ในกลุ่มอายุ 50-59 ปี และเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 8, 25 และ 48 ในกลุ่มอายุ 60-69, 70-79 และมากกว่า 80 ปี ตามลาดับ [2]

คำจำกัดความของโรคกระดูกพรุน

องค์การอนามัยโลก

องค์การอนามัยโลก[3] ได้ให้นิยามของโรคกระดูกพรุนไว้ว่าเป็น “โรคกระดูกที่เกิดขึ้นทั่วร่างกาย (systemic skeletal disease) ซึ่งมีมวลกระดูกต่ำ (low bone mass) ร่วมกับการเสื่อมของโครงสร้างระดับจุลภาพของกระดูก (microarchitecture deterioration) ส่งผลให้กระดูกมีความเปราะบางและหักง่าย” และได้กำหนดเกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนโดยอาศัยการตรวจความหนาแน่นของกระดูก (ในที่นี้มีความหมายเดียวกันกับมวลกระดูก) โดยจะให้การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนเมื่อมีความหนาแน่นของกระดูกต่ำกว่า -2.5 ของส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน (T-score ≤ -2.5) เมื่อเปรียบเทียบกับค่าเฉลี่ยและส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานของมวลกระดูกในวัยสาวซึ่งถือว่าเป็นช่วงที่มีมวลกระดูกสูงสุด (peak bone mass)

National Institute of Health (NIH) แห่งประเทศสหรัฐอเมริกา

National Institute of Health แห่งประเทศสหรัฐอเมริกา[4] ได้นิยามของโรคกระดูกพรุนว่าเป็น “โรคของกระดูกที่มีความแข็งแกร่งของกระดูก (bone strength) ลดลง ส่งผลให้เพิ่มความเสี่ยงต่อกระดูกหัก โดยความแข็งแกร่งของกระดูก (bone strength) ในนิยามนี้ประกอบด้วย 2 ส่วนหลัก ได้แก่ ความหนาแน่นของกระดูก (bone density) และคุณภาพของกระดูก (bone quality)” และจากข้อจากัดของประเมินคุณภาพของกระดูก การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนยังอิงตามผลตรวจความหนาแน่นของกระดูกเป็นพื้นฐาน

พยาธิกำเนิด (Patogenesis)

การผลัดเปลี่ยนกระดูก (bone turnover) เกิดขึ้นตลอดเวลาโดยปกติจะมีการสร้างใหม่โดย osteoblast และมีการสลายกระดูกโดย osteoclast ซึ่งจะทำงานอย่างสมดุลกันเรียกว่า มี coupling ของการสร้างและทำลายกระดูก หากมีความไม่สมดุลย์ (Uncoupling) เกิดขึ้นจะทำให้มีภาวะผิดปกติเกิดขึ้น เช่น ถ้าการสลายมากกว่าการสร้างใหม่จะทาให้เกิดภาวะกระดูกพรุน หากมีการสร้างมากกว่าการสลายจะก่อให้เกิดภาวะ osteopetrosis (กระดูกจะหนาขึ้น medullary canal แคบลง)

โดยทั่วไปความหนาแน่นกระดูกจะเพิ่มสูงสุด (peak bone mass) ในอายุระหว่าง 30-35 ปี [5] โดย 90% ของมวลกระดูกจะสะสมในช่วงที่มีการเจริญเติบโตเร็วก่อนเป็นวัยรุ่นนั้นเอง[6] โดยปกติผู้ชายจะมี peak bone mass ที่สูงกว่าผู้หญิงประมาณ 15-20% หลังจากนั้นปริมาณมวลกระดูกจะเริ่มลดลงช้า ๆ ประมาณ 0.5-1%[7] ต่อปี แต่ในผู้หญิงเมื่อถึงวัยหมดประจำเดือน (post menopause) อัตราการลดลงของมวลกระดูกจะลดลงอย่างรวดเร็ว อาจสูงถึง 3-6%[8] ต่อปี หลังจากนั้น 6-10 ปี อัตราการสูญเสียมวลกระดูกจะกลับมาช้าลงอยู่ที่ 0.5%-1% ต่อปีอีก นอกจากจะมีปัจจัยอื่น ๆ อาทิ การขาดวิตามินดี แคเชี่ยม หรือไม่ได้ออกกำลังกายตามสมควร จะทำให้การลดลงของมวลกระดูกยังคงที่ในอัตราสูง

การสูญเสียมวลกระดูกเกิดจากความผิดปกติของระบบการปรับแต่งกระดูก ซึ่งมีสามเหตุหลายประการ แต่ที่สำคัญคือ ภาวะการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน (postmenopausal bone loss) และ การเสื่อมถอยของ Cells (age-related bone loss)

ใน postmenoparsal osteoporosis การขาดเอสโตรเจนถือเป็นปัจจัยส่งเสริมที่สำคัญ ที่กระตุ้น osteoclast ให้ทำงานมากขึ้น ทำให้มี increase bone turnover ถึงแม้ soteoblast จะมาสร้างกระดูกทดแทน แต่ก็กินเวลานาน ไม่สามารถไล่ทัน bone resorption จึงทำให้เห็นการลดลงของมวลกระดูก เป็นกลไกที่ทำให้กระดูกหักได้ง่ายขึ้นใน postmenoparsal osteoporosis

สำหรับใน senile osteoporosis จะเป็นไปในทางตรงข้าม คือ bone remodeling activity (bone turnover) จะช้าลงเชื่อว่าเกิดมาจากตัว osteblast เองที่ไม่สามารถสร้าง bone ได้พอเพียงเพราะอะไรยังไม่แน่ชัด

การเพิ่มค่ามวลกระดูกสูงสุด (MAXIMIZING PEAK BONE MASS)

ค่ามวลกระดูกสูงสุด (PEAK BONE MASS:PBM) คือค่ามวลกระดูกสูงสุดที่พบในช่วงชีวิตของเรา ซึ่งยังไม่ทราบแน่ชัดว่าค่าสูงสุดจะอยู่ในช่วงอายุเท่าไร แต่โดยส่วนมากจะอยู่ในอายุช่วงประมาณ 30 ปี ซึ่งอาจจะแตกต่างกันไปในแต่ละคน ขึ้นอยู่กับพันธุกรรม และความแตกต่างของฮอร์โมน นอกจากนี้ยังขึ้นอยู่กับวิธีการวัดหาค่า PBM อีกด้วย [9]

จากการศึกษาในฝาแฝดเหมือน พบว่า 60-70 เปอร์เซ็นต์ของความแตกต่างของค่า PBM จะแปรผันตามลักษณะทางพันธุกรรม เช่น เชื้อชาติ, เพศและขนาดของร่างกาย[10] ส่วนอีก 30-40 เปอร์เซ็นต์ จะขึ้นอยู่กับปัจจัยทางด้านสภาพแวดล้อม เช่น อาหาร, การออกกำลังกาย, ลักษณะนิสัย, โรค และยา ในการศึกษาผู้หญิงที่วัยก่อนหมดประจำเดือนที่มีสุขภาพสมบูรณ์จำนวน 668 คน ที่มีลักษณะน้ำหนักตัวน้อย, เริ่มมีประจำเดือนเมื่ออายุ 15 ปี หรือหลังจากนั้น,ไม่ค่อยได้ออกกำลังกาย พบว่ามีโอกาสที่จะมีค่ามวลกระดูกต่ำ[11]

ส่วนในการศึกษาอื่นๆ ของผู้หญิงวัยก่อนหมดประจำเดือนที่สูบบุหรี่, มีค่าดัชนีมวลกายต่ำ ที่เป็นคนผิวขาวหรือคนเอเชีย ล้วนมีปัจจัยเสี่ยงที่จะมีค่า BMD ต่ำ พบว่าการสูบบุหรี่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการลดต่ำลงของค่า BMD และการลดลงของความหนาของกระดูกส่วน Cortex ในคนอายุ 18-20 ปี[12] ในปัจจุบันผู้ป่วยที่มีความผิดปกติตั้งแต่กำเนิด เช่น โรค Osteogenesis imperfect และโรค Cystic fibrosis ประสบความสำเร็จในรักษาตั้งแต่ในวัยเด็กมากขึ้น ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นและป้องการการลดลงของค่ามวลกระดูกในช่วงวัยผู้ใหญ่ลงได้ ,

จากคำกล่าวของศาสตราจารย์ Charles E. Dent ที่ว่า”senile osteoporosis is a pediatric disease” แสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการทำให้ค่าความมวลกระดูกสูงได้ตั้งแต่วัยเด็กจะสามารถช่วยลดการเสื่อมสภาพ การลดลงของค่า BMD จนนำไปสู่การเกิดโรคกระดูกพรุนในวัยชราได้[13]

อาการและอาการแสดงทางคลินิก

ภาวะโรคกระดูกพรุนส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะไม่มีอาการและจะมาพบแพทย์เมื่อมีภาวะแทรกซ้อนคือ กระดูกหัก ซึ่งมักพบบ่อยบริเวณสะโพก กระดูกสันหลัง และกระดูกข้อมือ เป็นส่วนใหญ่ซึ่งกระดูกหักเหล่านี้ โดยเฉพาะกระดูกหักบริเวณสะโพกนาไปสู่อันตราย (mortality) หลังกระดูกหักประมาณ 15% ในปีแรก และประมาณ 70% ของผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้เช่นเดิม[14] ส่วนกระดูกสันหลังยุบ (spinal compression fracture) มีผู้ป่วยหลายรายไม่ได้รับการวินิจฉัย ผู้ป่วยเหล่านี้จะมีอาการปวดหลังเรื้อรัง หลังค่อม (kyphosis) และทาให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวและช่วยตัวเองได้น้อยลง

การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน

1. Dual energy X-ray absorptometry (DXA)

การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนในผู้หญิงอาศัยเกณฑ์การวินิจฉัยขององค์การอนามัยโลก[15,16] ซึ่งตรวจโดยเครื่อง dual energy X-ray absorptiometry (DXA) เท่านั้น ซึ่งอาศัยการเปรียบเทียบค่าความหนาแน่นกระดูกกับค่ามวลกระดูกสูงสุด (peak bone mass) ในผู้หญิงวัยสาว และให้ถือค่าน้อยกว่าหรือเท่ากับ -2.5 ของส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานในการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน (ตามตารางที่ 1) ทั้งนี้เนื่องจากพบความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 1.4 – 2.6 เท่าทุก 1 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานที่ลดลง[17,18]

ตารางที่ 1 แสดงการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนตามความหนาแน่นกระดูก

2. Quantitative ultrasound ที่กระดูกส้นเท้า

สำหรับ quantitave ultrasound (QUS) เป็นเครื่องมือที่ใช้วัดความหนาแน่นของกระดูกส้นเท้า สามารถประเมิน broadband ultrasonic attenuation (BUA) และ speed of sound (SOS) ทั้ง BUA และ SOS ไม่ใช้ในการประเมินความหนาแน่นของกระดูก แต่มีความสัมพันธ์ของการเกิดกระดูกหักในผู้หญิงวัยหมดประจาเดือน[19,20] อย่างไรก็ตาม ณ ปัจจุบันยังไม่มีข้อแนะนำในการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน ยกเว้นใช้ร่วมดัชนีความเสี่ยงทางคลินิก เช่น อายุ น้ำหนัก ในกรณีคัดกรอง ส่วนในกรณีที่สถานพยาบาลไม่มี หรือไม่สามารถส่งตัวผู้ป่วยไปตรวจด้วยเครื่อง DXA การใช้ผลตรวจ T-score จาก QUS ร่วมกับอายุและน้าหนัก อาจใช้พิจารณาให้การรักษาได้เมื่อมีโอกาสเสี่ยงของการเกิดโรคกระดูกพรุนจากการคานวณ nomogram ตั้งแต่ร้อยละ 30 ขึ้นไป[21]

3. Quantitative CT scan (QCT)

มีความแม่นยำสูงโดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณกระดูกสันหลัง สามารถวัดความหนาแน่นของกระดูกได้ทั้ง cortical และ cancellous bone ขณะนี้กาลังมีการพัฒนาเครื่อง CT ที่สามารถวัด peripheral bone ได้ แต่เนื่องจากได้รับปริมาณรังสีในการวัดสูง ไม่ใช่เกณฑ์มาตรฐานตามองค์การอนามัยโลก และราคาแพง จึงไม่แนะนำให้ส่งตรวจ

ทำไมถึงต้องมีการป้องกันโรคกระดูกพรุน

โรคกระดูกพรุนหรือภาวะที่มีค่า BMD ต่ำจะเน้นเรื่องการป้องกันมากกว่าการรักษา เนื่องจากว่าเมื่อเกิดกระบวนการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างระดับจุลภาพของกระดูกและนำไปสู่การเสื่อมแล้วนั้น จะทำให้มีการสูญเสียมวลกระดูกร่วมด้วยและไม่สามารถทำให้กลับคืนมาสู่สภาวะปกติได้ ดังนั้นในการรักษาอาจจะทำได้แค่ทำให้ค่า BMD เพิ่มสูงขึ้นหรือคงระดับไว้ได้และลดความเสี่ยงต่อการหักของกระดูกลงได้ แต่จะไม่สามารถทำให้คุณภาพและความแข็งแรงของกระดูกกลับไปเป็นดังเดิมได้

ค่าความหนาแน่นของมวลกระดูก(BMD) ในผู้ใหญ่หมายถึงค่าความสัมพันธ์ของค่ามวลกระดูกสูงสุด (Peak bone mass (PBM))และค่าอัตราการสูญเสียมวลกระดูก(Rate of bone loss) ดังนั้นการป้องกันโรคกระดูกพรุนจึงเน้นเรื่องการเพิ่มค่ามวลกระดูกสูงสุดให้ร่างกายและลดอัตราการสูญเสียกระดูกลง ซึ่งเป็นหัวใจหลักในการดูแลรักษาความแข็งแรงของกระดูกและป้องกันการหักของกระดูก

การป้องกันโรคกระดูกพรุน

หมายถึงการให้ยา หรือ Interventions ใด ๆ แก่ผู้ที่ยังไม่เป็นโรคกระดูกพรุนและยังไม่มีกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุน โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันหรือชะลอไม่ให้ผู้นั้นเป็นโรคกระดูกพรุน โดยป้องกันไม่ให้มวลกระดูกลดลง ซึ่งปัจจุบันกลยุทธ์ในการป้องกันโรคกระดูกพรุนจะเน้นไปในทางการไม่ใช้ยา (non-pharmacologic strategy) เพราะมีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์มากกว่า การป้องกันแบ่งออกเป็นสองช่วงเวลาคือ ในวัยเยาว์จะเป็นการสร้างให้มวลกระดูกมีปริมาณมากที่สุด และในวัยทองเพื่อป้องกันการลดลงของมวลกระดูก ในที่นี้วัยทองหมายถึงผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนและผู้ชายอายุมากกว่า 50 ปี

การเสริมสร้างมวลกระดูกสูงสุด

การเสริมสร้างมวลกระดูกสูงสุด (peak bone mass) ตั้งแต่วัยเยาว์ มีประโยชน์มากในการสะสมต้นทุนให้กระดูกแข็งแรงและมีคุณภาพที่ดี สามารถทำได้โดย

1. การออกกำลังกายโยการลงน้ำหนัก (weight bearing exercises) และการออกำลังกายโดยใช้แรงต้าน (resistive exercises)
2. การรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมตามข้อกำหนดตามวัย
3. การรับแสงแดดอย่างเพียงพอ เพื่อให้ผิวหนังสร้างวิตามินดี
4. การลดพฤติกรรมเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน ได้แก่
   • งดสูบบุหรี่
   • งดดื่มกาแฟหรือเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของคาแฟอีน
   • หลีกเลี่ยงอาหารเค็มจัดและมีโปรตีนสูง
   • ไม่ดื่มสุราเกินขนาด
5. ปรับวิถีชีวิตให้มีกิจกรรมการเคลื่อนไหวทางกาย (physical activities)
6. ควบคุมโรคเรื้อรังที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน
7. ระมัดระวังการใช้ยาที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน
8. ควมคุมน้ำหนักตัวให้พอเหมาะโยดัชนีมวลกายอยู่ระหว่าง 20-30 กก/ตรม.

การป้องกันการสลายของมวลกระดูก

หลังจากที่ร่างกายสร้างมวลกระดูกสูงสุดแล้ว อัตราการสร้างกากระดูก (rate of bone formation) จะช้ากว่าอัตราการสลายกระดูก (rate of bone resorption) ซึ่งอัตราดังกล่าวจะเพิ่มขึ้นเร็วมากโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน ในช่วงดังกล่าวสามารถลดอัตราการสลายกรุดูดได้โดย

• การป้องกันโดยการไม่ใช้ยา (non-pharmacologic management)
• การป้องกันโดยการใช้ยา (pharmacologic management)

1 การรักษาโดยไม่ใช้ยา (non-pharmacologic treatment)

1.1 การได้รับปริมาณแคลเซียมที่เพียงพอ

แหล่งอาหารที่ดีของแคลเซียมได้แก่ นมและผลิตภัณฑ์จากนม ซึ่งจะได้แคลเซียมทั้งในด้านปริมาณและคุณภาพ ร่างกายสามารถดูดซึมแคลเซียมจากนมได้ดีกว่าอาหารชนิดอื่น ผักบางชนิดโดยเฉพาะผักใบสีเขียวเข้มจะมีแคลเซียมในปริมาณปานกลาง แต่ร่างกายสามารถดูดซึมแคลเซียมไปใช้ประโยชน์ได้ดี

จากการศึกษาในฝาแฝดเหมือน ที่อายุระหว่าง 6 – 14 ปี ที่ได้รับแคลเซียมเสริม 1000 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลาต่อเนื่อง 3 ปี พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของค่ามวลกระดูก BMD อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ให้[23]

องค์กร The Recommended Dietary Allowance (RDA) แนะนำให้ผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนให้ได้รับแคลเซียมปริมาณ 1200 มิลลิกรัมต่อวัน ของอาหารที่รับประทานและแคลเซียมเสริมที่ให้เพิ่มเข้าไป ส่วนในหญิงวัยก่อนหมดประจำเดือนหรือในผู้ชายทั่วไปแนะนำให้ได้รับแคลเซียมประมาณ 1000 มิลลิกรัมต่อวัน น่าจะเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย [24,25,26,27]

สำหรับคนที่เคยมีประวัติว่าเป็นโรคนิ่วในไตมาก่อน ควรจะได้รับการประเมินก่อนที่จะได้รับแคลเซียมเสริมเข้าไป

1.2 วิตามินดี

วิตามินดีและแคลเซียมมีความสำคัญต่อภาวะความสมดุลของระบบกระดูกของร่างกาย โดยที่วิตามินดีจะช่วยทำให้ร่างกายสามารถดูดซึมแร่ธาตุแคลเซียมได้ดีขึ้นในบริเวณลำไส้เล็กซึ่งเป็นแร่ธาตุที่มีความสำคัญต่อการสร้างกระดูกรวมถึงยังช่วยเสริมสร้างการทำหน้าที่ของกล้ามเนื้อให้ดีขึ้น ภาวะที่มีระดับของวิตามินดีในร่างกายต่ำ จะส่งผลให้มีการดูดซึมแคลเซียมได้ลดลง ทำให้ร่างกายขาดแคลเซียม ส่งผลกระตุ้นให้ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (Parathyroid hormone) สูงขึ้น เพื่อกระตุ้นให้เกิดกระบวนการการสลายกระดูก (Bone resorption) เพื่อให้มีประมาณแคลเซียมในกระแสเลือดเพิ่มขึ้น

จากการศึกษาในกลุ่มเด็กผู้หญิงก่อนเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ จำนวน 106 คน พบว่าการให้วิตามินดีเสริมเข้าไปตั้งแต่ในวัยเด็กจะทำให้มีปริมาณของมวลกระดูกที่บริเวณคอของกระดูกต้นขา (Femoral neck) เพิ่มมากขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่มเปรียบเทียบที่ไม่ได้รับวิตามินดี[28]

การได้รับวิตามินดีที่เพียงพอจะช่วยป้องกันการเกิดโรคกระดูกพรุน การเกิดกระดูกหัก และการหกล้ม. การได้รับวิตามินดีวันละ 400-800 IU เป็นปริมาณที่เพียงพอต่อการป้องกันการขาดวิตามินดี ซึ่งการได้รับวิตามินดีดังกล่าวอาจได้รับจากอาหาร จากการสัมผัสแสงแดด หรือได้รับจากการเสริมวิตามินดี[29,30]

องค์กร The Recommended Dietary Allowance (RDA) แนะนำให้เด็กที่อายุ 1 – 18 ปีและคนวัยผู้ใหญ่จนกระทั้งถึงอายุ 70 ปีขึ้นไป ให้ได้รับวิตามินดี 600 IU (15 mg) ต่อวัน ส่วนผู้สูงอายุที่อายุ 71 ปีขึ้นไปให้ได้รับวิตามินดี 800 IU (20 mg) ต่อวัน[24] ส่วนผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะวิตามินดีต่ำ (low serum 25-hydroxyvitamin D) รับประทานได้น้อย ไม่ค่อยได้รับแสงแดดอาจพิจารณาให้วิตามินดีเสริมในปริมาณที่มากกว่านี้หรือเจาะตรวจหาระดับวิตามินดีในร่างกาย serum 25-hydroxyvitamin D เป็นระยะได้

การศึกษา meta-analysis พบว่าการให้วิตามินดีเสริมเพียงอย่างเดียวทั้งชนิดดั้งเดิม (native) และอนุพันธ์ (analogs) ไม่สามารถลดอุบัติการณ์ของกระดูกสะโพก กระดูกสันหลัง และกระดูกหักที่ตำแหน่งใดๆ ได้ ในขณะที่การให้วิตามินดีขนาด 700-800 IU ต่อวัน ร่วมกับแคลเซียมจะลดอุบัติการณ์ของกระดูกสะโพก และกระดูกที่ตำแหน่งอื่นนอกเหนือจากกระดูกสันหลัง (non-vertebral fracture) ได้ [31] นอกจากนี้มีการศึกษา meta-analysis ที่พบว่าการให้วิตามินดีขนาด 700 IU ต่อวัน ร่วมกับแคลเซียม 500 มิลลิกรัมต่อวัน สามารถลดการเกิดหกล้มในผู้สูงอายุได้[32]

ควรพิจารณาวิตามินดีชนิดดั้งเดิม (native หรือ inactive form) เป็นลำดับแรก ทั้งนี้เนื่องจากมีประสิทธิผลเทียบเท่ากับกับอนุพันธ์ของวิตามินดี (analogs) หรือวิตามินดีชนิดพร้อมออกฤทธิ์ (active form) สำหรับในผู้ที่มีภาวะขาดวิตามินดี (vitamin D deficiency) (ในที่นี้หมายถึงระดับ 25(OH)D < 10 ng/ml) หรือมีภาวะพร่องวิตามินดี (vitamin D insufficiency) (ในที่นี้หมายถึงระดับ 25(OH)D < 30 ng/ml) และเป็นผู้สูงอายุที่มีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป การสร้าง 1,25(OH)2D ซึ่งเป็นวิตามินที่พร้อมออกฤทธิ์จากการรับแสงแดดหรือจากไตจะมีประสิทธิภาพไม่เพียงพอ อาจจะพิจารณาให้เป็น อนุพันธ์ของวิตามินดีแทนได้ เช่น alfacalcidol ในขนาดไม่เกินวันละ 1 ไมโครกรัม หรือ calcitriol ในขนาดไม่เกินวันละ 0.5 ไมโครกรัม ทั้งนี้ต้องตรวจวัดระดับแคลเซียมในเลือดและปัสสาวะ เนื่องจากมีความเสี่ยงของการเกิดภาวะแคลเซียมสูงในเลือด (hypercalcemia) และภาวะแคลเซียมสูงในปัสสาวะ (hypercalciuria) โดยแนะนาให้ตรวจภายใน 1-3 เดือนหลังการรักษา

ตารางแสดงปริมาณวิตามินดีในอาหารประเภทต่าง ๆ

1.3 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เสี่ยงต่อการเป็นโรคกระดูกพรุน

การลดเลิกพฤติกรรมเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุนต่างๆ โดยพยายามปฏิบัติตัวดังต่อไปนี้

•  งดสูบบุหรี่
  จากการศึกษา Meta-analysis พบว่าการสูบบุหรี่สัมพันธ์กับการลดลงของมวลกระดูก (BMD) และเพิ่มอัตราของการเกิดกระดูกหัก [33,34]
• •ไม่ดื่มสุราเกินขนาด
  จากการศึกษาพบว่าการดื่มสุราเกินขนาดจะไปมีผลยับยังความแข็งแรงของกระดูก[35] แต่มีบางการศึกษากลับพบว่าการดื่มสุราในประมาณที่พอดีจะทำให้เพิ่มระดับมวลกระดูกที่สูงขึ้นได้ [36,37] แต่อย่างไรก็ตามก็ไม่ควรที่จะแนะนำให้ดื่มสุราเพื่อผลในการเพิ่มมวลกระดูก
• งดดื่มกาแฟหรือเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของคาเฟอีน
• หลีกเลี่ยงอาหารเค็มจัดและมีโปรตีนสูง
• ปรับวิถีชีวิตให้มีกิจกรรมการเคลื่อนไหวทางกาย (physical activities)
• ควบคุมโรคเรื้อรังที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน
• ระมัดระวังการใช้ยาที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน
  เช่น ยาในกลุ่ม Glucocorticoids และ Anticonvulsants

1.4 การออกกำลังกาย

การออกกำลังกายควรจะแนะนำสาหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกพรุน เนื่องจากมีหลักฐานที่แสดงให้เห็นว่าการออกกำลังกายช่วยลดการสูญเสียมวลกระดูก

การออกกำลังกายยังช่วยทำให้สุขภาพโดยทั่วไปแข็งแรง เพิ่มความแข็งแกร่งของกล้ามเนื้อ ช่วยการทรงตัว และลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหัก อย่างไรก็ตามหลักฐานปรากฏเด่นชัดในผู้หญิงทั้งวัยก่อนและหลังหมดประจาเดือน ในขณะที่ในผู้ชายยังมีหลักฐานไม่ชัดเจน[38,39] การออกกำลังกายชนิดที่มีการแบกรับน้ำหนักที่เหมาะสม (appropriate weight-bearing exercise), high impact aerobic exercise และการออกกำลังที่ออกแรงต้าน (resistance exercise) จะช่วยเพิ่มความหนาแน่นของกระดูกในผู้หญิงได้[40,41,42] การออกกำลังกายที่ได้ประโยชน์ในโรคกระดูกพรุนมีดังต่อไปนี้

การออกกำลังต้านแรง โดยการยกน้ำหนัก (ได้แก่ การยก dumbbell การใส่น้ำหนักในเข็มขัดหรือในสนับข้อเท้า เป็นต้น) การบริหารร่างกายกับเครื่องยกน้ำหนักควรออกกำลังกายที่ความเข้มร้อยละ 70-80 ของขนาดสูงสุดของการเต้นของหัวใจ แต่ละชุดของการออกกำลังกายควรยกน้ำหนักขึ้นลง 10-15 ครั้งโดยใช้น้ำหนักขาดต่ำหรือปานกลางที่สามารถยกขึ้นได้

การเดินหรือเต้นออกกำลังกายชนิดแอโรบิก ไม่ว่าจะเป็นการเต้น การเดินขึ้นลงขั้นบันได การเดินเร็ว การวิ่ง การกระโดด การเดินย้ำเท้าอยู่กับที่ การเต้นรำที่ความเข้มร้อยละ 50-70 ของขนาดสูงสุดของการเต้นของหัวใจ

ควรออกกำลังบริหารร่างกายสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง แต่ละครั้งใช้เวลา 50-60 นาที (10 นาทีอบอุ่นร่างกาย 20 นาทีสำหรับเดินหรือเต้นออกกำลังกาย 15 นาทีสำหรับยกน้ำหนักและ 10 นาทีสำหรับการยืดและคลายกล้ามเนื้อ

ข้อควรระวังในการแนะนำผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกพรุนออกกำลังกาย ผู้ป่วยเหล่านี้ควรได้รับการตรวจสภาพความแข็งแรงของร่างกาย และควรแนะนำการออกกาลังกายที่เหมาะสมกับสภาพร่างกายของผู้ป่วยแต่ละราย การออกกาลังกายร่วมกับการได้รับฮอร์โมนและ/หรือได้รับแคลเซียมเสริมพบว่ามีการเพิ่มของมวลกระดูกมากกว่าการออกกาลังกายอย่างเดียว

1.5 การป้องกันการหกล้ม

• ผู้สูงอายุทุกรายควรได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการหกล้ม โดยซักประวัติการหกล้มใน 1 ปีที่ผ่านมา ความถี่ของการหกล้ม ลักษณะของการหกล้ม
• ผู้สูงอายุที่หกล้มจะต้องได้รับการประเมิน/ตรวจ ท่าเดิน การทรงตัวของร่างกาย รวมทั้งหาสาเหตุของความผิดปกติ
• ผู้สูงอายุที่หกล้มจนเกิดกระดูกหักจะต้องหาสาเหตุของการหกล้ม ประเมินความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในอนาคต แก้ไขและให้การรักษาสาเหตุ และควรมีโปรแกมสำหรับป้องกันการหกล้ม

2. การรักษาโดยการใช้ยา (pharmacologic treatment)

ในประเทศสหรัฐอเมริกา โดยองค์การอาหารและยา The Food and Drug Administration (FDA) ได้มีการศึกษาเรื่องแนวทางในการใช้ยาเพื่อใช้ป้องกันและรักษาโรคกระดูกพรุน โดยทำการศึกษาวิจัยออกมาเพื่อให้สนับสนุนแนวทางดังกล่าว

โดยการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยาในการป้องกันโรคกระดูกพรุนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน โดยใช้กลุ่มการทดลองเป็นผู้หญิงที่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ มีภาวะขาดประจำเดือนมา 1 – 2 ปี อายุตั่งแต่ 45 ปีขึ้นไป และยังไม่มีภาวะกระดูกพรุนหรือถูกตัดรังไข่ออกไปโดยที่ตรวจพบมีฮอร์โมน FSH สูงและฮอร์โมน Estradiol ต่ำ โดยศึกษาติดตามไป 2 ปี แบบ Randomized , Double-blind ใช้กลุ่มควบคุมและกลุ่มที่ใช้ยา ผลการศึกษาพบว่ากลุ่มที่ใช้ยาป้องกัน พบมีการลดการหักของกระดูกลงได้และยังมีการเพิ่มขึ้นของมวลกระดูก BMD อย่างมีนัยสำคัญ [43]

ปัจจุบันมียาที่ได้รับการรับรองว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคกระดูกพรุนและใช้กันอย่างแพร่หลายแล้ว โดยองค์กรอาหารและยาของสหัฐอเมริกา The Food and Drug Administration (FDA) ดังตาราง

โดยปกติแล้วหญิงที่อยู่ในช่วงหมดประจำเดือนทุกรายไม่จำเป็นต้องใช้ยาในการป้องกันโรคกระดูกพรุน แต่จะใช้ป้องกันเฉพาะรายที่มีข้อบ่งชี้เท่านั้น สำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนโดยการใช้ยาจะต้องทำควบคู่ไปกับการรักษาโดยไม่ใช้ยาเสมอ โดยมีข้อบ่งชี้ในการพิจารณาใช้ยาดังนี้

ข้อบ่งชี้หลัก

สำหรับผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนและผู้ชายที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป ต้องให้การรักษาโรคกระดูกพรุน เมื่อมีข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่งหรือทั้ง 2 ข้อดังนี้

•  มีกระดูกสันหลังหัก หรือกระดูกสะโพกหัก อันเนื่องมาจากภยันตรายที่ไม่รุนแรง
•  ตรวจความหนาแน่นของกระดูกด้วยเครื่อง axial DXA (central DXA) ที่ lumbar spine BMD
  หรือ femoral neck BMD หรือ total hip BMD แล้วพบว่ามี T-score ≤ -2.5

2.1 Bisphosphonates

เป็น antiresorptive agent ที่มีประสิทธิภาพสูงลดการสร้าง การทำงานของ osteoclast และเร่งให้มีการทำลายตนเอง (apoptosis) ของ osteoclast [44]

โดยส่วนใหญ่แล้วยาในกลุ่ม Bisphosphonates จะเป็นชนิดรับประทาน ซึ่งจะได้รับประทานให้ถูกวิธีจึงจะเกิดประสิทธิภาพสูงสุด คือ

• ต้องรับประทานด้วยน้ำเปล่าเท่านั้น
• ต้องรับประทานตอนเช้าช่วงที่ท้องว่าง หลังจากที่ไม่ได้ทานทั้งอาหาร น้ำดื่มหรือยามาทั้งคืน
• ต้องไม่รีบรับประทานอาหารตามหลังจากรับประทานยา โดยทิ้งช่วงห่างประมาณ 1.5 ชั่วโมงในยา alendronate, risedronate และประมาณ 1 ชั่วโมงในยา ibandronate

โดยปกติแล้วการดูดซึมยาจะทำได้ประมาณ 1% ของขนาดที่รับประทานเข้าไป และถูกรบกวนการดูดซึมยาได้ง่ายจากอาหารที่รับประทานเข้าไป[45] เช่น

• ดื่มน้ำชนิดอื่นที่ไม่ใช่น้ำเป่าตาม เช่น น้ำแร่ กาแฟ น้ำผลไม้
• การที่ยังมีอาหารคงค้างอยู่ในกระเพาะอาหาร เช่น ระยะเวลาในการงดน้ำงดอาหารไม่เพียงพอ การทำงานของระบบกระเพาะอาหารบกพร่องในการบีบตัว (gastroparesis)
• การที่รับประทานอาหารตามหลังจากการรับประทานยาเร็วเกินไป

ผลข้างเคียงของยาชนิดรับประทานส่วนมากจะทำให้เกิดการระคายเคืองต่อหลอดอาหาร (esophageal irritation , gastro-esophageal reflux) จึงแนะนำให้หลังจากรับประทานยาแล้วให้อยู่ในท่านั่งหรือท่ายืนไปก่อนจนกว่าจะมีการแตกตัวของยา ปัจจุบันมีการศึกษาว่าการลดความถี่ของการรับประทานยาหรือเปลี่ยนไปใช้ชนิดฉีดแทนจะช่วยลดปัญหาผลข้างเคียงดังกล่าวได้ [46]

ส่วนชนิดยาฉีดจะมีผลข้างเคียง เช่น ไข้ หวัด น้ำหมูก ปวดศรีษะ ปวดตามข้อ และปวดตามกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย

ยากลุ่ม bisphosphonates จัดเป็นยาลำดับแรกในการรักษาและมีแนวทางการใช้ยาดังนี้

• Alendronate

ปัจจุบันพบว่า Alendronate มีประสิทธิภาพในการใช้ทั้งป้องกันและการรักษาโรคกระดูกพรุนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน โดยพบว่าขนาดของยาที่ใช้ในการป้องกันโรคกระดูกพรุนจะเป็นแค่ครึ่งหนึ่งของขนาดยาที่ใช้ในการรักษา โดยขนาดที่แนะนำคือ 5 มิลลิกรัมต่อวันหรือ 35 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ (5 mg/day or 35 mg/week)

จากการศึกษาแบบ randomized,double-blind ในผู้หญิง 447 คน ที่มีภาวะหมดประจำเดือนมาแล้ว 6 – 36 เดือน ให้ได้รับ Alendronate ขนาด 5 , 10 และ 20 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลา 3 ปี พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของความหนาแน่นของมวลกระดูกที่บริเวรกระดูกสันกลังส่วนเอว (lumbar spine) กระดูกท่อนขาส่วนบน (femoral neck, and trochanter) 1 – 4 เปอร์เซ็นต์ สอดคล้องกับอีกการศึกษาหนึ่งที่เป็นแบบ Randomized ก็พบการการให้ Alendonate ขนาด 5 มิลลิกรัมต่อวัน ในหญิงวัยหมดประจำเดือนเป็นเวลา 2 ปี ที่อายุต่ำกว่า 60 ปี มีความหนาแน่นของมวลกระดูกเพิ่มขึ้นที่บริเวณกระดูสันหลังส่วนเอว (lumbar spine) 3.5 เปอร์เซ็นต์ และที่บริเวณกระดูกสะโพก (hip bone) 1.9 เปอร์เซ็นต์ [47-51]

• Risedronate

พบว่ามีประสิทธิภาพในการเพิ่มความหนาแน่นของกระดูก ลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนได้

จากการศึกษาพบว่าการให้ Risedronate 5 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลา 2 ปี ในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนที่มีความหนาแน่นของมวลกระดูกปกติ พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของความหนาแน่นของมวลกระดูกบริเวณสันหลัง (lumbar) 1.4 เปอร์เซ็นต์ ส่วนกลุ่มที่ควบคุมพบมีการลดลงของความหนาแน่นของมวลกระดูก 4.3 เปอร์เซ็นต์ [52,53]

โดยขนาดที่แนะนำคือ 5 มิลลิกรัมต่อวันหรือ 35 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ (5 mg/day or 35 mg/week)

• Ibandronate

ชนิดรับประทานวันละครั้ง จะเพิ่มความหนาแน่นของกระดูกลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักที่กระดูกสันหลัง ส่วนผลในการลดการหักของกระดูกตำแหน่งอื่นนอกเหนือจากกระดูกสันหลัง มีหลักฐานว่าได้ผลในผู้ที่ความหนาแน่นของกระดูกคอสะโพก T-score ต่ำกว่า -3.0 การให้ชนิดรับประทานเดือนละครั้งและชนิดฉีดทุก 3 เดือน เพิ่มความหนาแน่นของกระดูกได้เช่นเดียวกับชนิดรับประทานวันละครั้ง และช่วยให้ผู้ป่วยมีความสม่ำเสมอในการรักษามากยิ่งขึ้น[54]

โดยขนาดที่แนะนำคือ 150 มิลลิกรัมต่อเดือน (150 mg/month)

• Zoledroic acid

ชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำปีละครั้ง จะเพิ่มความหนาแน่นของกระดูก ลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักที่กระดูกสันหลัง กระดูกสะโพก และกระดูกตำแหน่งอื่นนอกเหนือจากกระดูกสันหลังในผู้หญิงวัยหมดประจาเดือนที่เป็นโรคกระดูกพรุน รวมทั้งลดอัตราตายในผู้ป่วยที่เกิดกระดูกสะโพกหักที่ได้รับการผ่าตัด[55]

โดยขนาดที่แนะนำคือ 5 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำทุก ๆ 2 ปี (5 mg intravenously [IV] once every two years)

2.2 Selective estrogen receptor modulators ( SERM )

• Raloxifene

ปัจจุบัน Raloxifene เป็นตัวเดียวในกลุ่มนี้ที่แนะนำให้ใช้ในการป้องกันโรคกระดูกพรุนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน โดยสามารถช่วยป้องกันการสูญเสียมวลกระดูก และลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกสันหลังหัก[56,57] ส่วนผลข้างเคียงอื่น ๆ จะช่วยลดความเสี่ยงการเกิดมะเร็งเต้านมแต่จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดอุดตัน ( thromboembolic events ) และภาวะร้อนวูบวาบ (hot flashes) แต่ไม่มีผลต่อโรคหัวใจและเยื่อบุโพรงมดลูก

2.3 ฮอร์โมนทดแทน (hormone replacement therapy)

• Estrogen

ฮอร์โมนทดแทนเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาโรคกระดูกพรุนในวัยหมดประจำเดือน ซึ่งมีการสูญเสียมวลกระดูกอย่างรวดเร็วอันเนื่องมาจากการขาดเอสโตรเจน และเมื่อพิจารณาแล้วว่าประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง รวมทั้งพิจารณาถึงความเหมาะสม และอาการข้างเคียงถ้าเลือกใช้ยาอื่นๆ

การรักษาด้วยเอสโตรเจน(estrogen therapy,ET) หรือฮอร์โมนทดแทน (hormone [replacement]therapy,H[R]T) ในการรักษาผู้หญิงวับหมดประจำเดือนได้รับการรับรองให้ใช้ในรายที่จำเป็นต้องรักษาอาการหมดประจำเดือนด้วยเช่น ร้อนวูบวาบ อารช่องคลอดแห้ง และใช้เพื่อป้องกันภาวะกระดูกพรุน การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในคนที่ยังได้ได้ตัดมดลูก จะต้องมีฮอร์โมนโปรเจสตินร่วมด้วยเพื่อป้องกันภาวะเยื่อบุมดลูกหนาตัว

จากการแนะนำของ Women’s Health Initiative (WHI) พบว่าการรับประทานฮอร์โมนเอสโตรเจน (conjugated equine estrogens (CEE)) ขนาด 0.625 มิลลิกรัมต่อวัน (0.625 mg/day) โดยอาจจะมีส่วนผสมของฮอร์โมนโปรเจสเตอร์โรน (medroxyprogesterone acetate (MPA))ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ สามารถลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักที่กระดูกสันหลัง กระดูกสะโพก และกระดูกตำแหน่งอื่นนอกเหนือจากกระดูกสันหลังในหญิงวัยหมดประจำเดือนได้[58,59] และการศึกษานี้ได้รายงานผลการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน conjugated equine estrogen (CEE) ร่วมกับ medroxy progesterone acetate (MPA) เป็นเวลา 5 ปี พบว่าสามรถลดอุบัติการณ์ของการหักของกระดูกสันหลังและกระดูกสะโพกที่มีอาการทางคลินิกลงได้ 34% และลดการหักของกระดูกอื่น ๆ ได้ 23%

Women’s Health Initiative (WHI) ได้รายงานถึงผลเสียของการใช้ฮอร์โมนทดแทนว่าทำให้มีความเสี่ยงในการวินิจฉัยโรคมะเร็งเต้านมเพิ่มขึ้น และทำให้เกิดหลอดเลือดดำอุดตันและโรคหลอดเลือดหัวใจเพิ่มขึ้น หลังจากนั้นได้มีการวิเคราะห์ข้อมูลเดิมของ WHI ขึ้นมาใหม่กลับพบว่า การใช้ฮอร์โมนทดแทนชนิดรวม (CEE ร่วมกับ MPA) ในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนน้อยกว่า 10 ปี จะลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ และถ้าเป็นการใช้เอสโตรเจนชนิดเดียวติดต่อกันเป็นเวลา 7.1 ปี กลับพบว่าความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านมน้อยกว่าผู้ที่ไม่ได้ใช้ฮอร์โมน

ในปัจจุบันยังไม่แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน (Estrogen) เป็นยาตัวแรกในการรักษา แต่ให้ใช้เพื่อป้องกันโรคกระดูกพรุนในสตรีวัยหมดประจำเดือนเฉพาะที่มีความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงของยากลุ่มอื่นเท่านั้น

อาจพิจารณาให้ฮอร์โมนทดแทนเป็นลำดับแรกเพื่อป้องกันโรคกระดูกพรุน หรือลดความเสี่ยงต่อกระดูกหักในผู้ที่มีคุณลักษณะดังนี้[60-62]

1. ผู้ที่หมดประจำเดือนก่อนกำหนด (premature ovarian failure หรือ premature menopause หมายถึง หมดประจำเดือนก่อนอายุ 40 ปี)
2. ผู้ที่ได้รับการตัดรังไข่ทั้งสองข้าง (bilateral oophorectomy) ก่อนเข้าสู่วัยหมดประจาเดือน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่ได้รับการผ่าตัดก่อนอายุ 45 ปี
3. มีภาวะฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำ (hypoestrogenic state) ตั้งแต่เยาว์วัย หรือก่อนเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน และยังไม่ได้รับการแก้ไขอย่างเหมาะสม เช่น gonadal dysgenesis, ออกกำลังกายมากเกินควร (intense exercise) ได้รับยากดการทำงานของรังไข่เป็นระยะเวลานาน เช่น GnRH agonist หรือ antagonist

ควรใช้ฮอร์โมนทดแทนโดยพิจารณาถึงข้อบ่งชี้ในผู้หญิงวัยหมดประจาเดือนที่อายุต่ำกว่า 60 ปี ที่ไม่ปรากฏข้อห้ามต่อการใช้ฮอร์โมนเพศ เนื่องจากความเสี่ยงที่พบจากการศึกษาของ WHI นั้นมักพบในผู้หญิงที่มีอายุเกินกว่า 60 ปี

ถึงแม้จะยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนที่ชัดเจน แต่การให้ฮอร์โมนทดแทนในผู้หญิงที่หมดประจาเดือนก่อนกำหนด (premature ovarian failure หรือ premature menopause การหมดประจำเดือนก่อนอายุ 40 ปี) น่าจะมีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง โดยเฉพาะประโยชน์จากการป้องกันโรคกระดูกพรุนและการเกิดโรคหลอดเลือดโคโรนารี่

การหยุดฮอร์โมนจะทำให้เกิดการเสียมวลกระดูกปีละ 3-6% มีข้อมูลยืนยังว่าหลังจากหยุดใช้ฮอร์โมนประโยชน์ในการลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักจะหมดไปอย่างรวดเร็ว (catch-up phenomenon) และอุบัติการณ์ของกระดูกหักจะเพิ่มขึ้นจนเท่ากับคนที่ไม่ได้ใช้ฮอร์โมนภายในระยะเวลาหนึ่งปีหยังหยุดใช้ฮอร์โมน[63]

สำหรับระยะเวลาการให้ฮอร์โมนทดแทนเพื่อรักษาโรคกระดูกพรุนว่าควรให้นานเท่าใด ควรพิจารณาร่วมกับผู้รับการรักษา ถึงประโยชน์และความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นเป็นรายๆ ไป

เอกสารอ้างอิง

1. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis, 2008 http://www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF_Clinicians_Guide2008.pdf (Accessed on June 17, 2009).
2. Riggs BL, Melton LJ, 3rd. Involutional osteoporosis. N Engl J Med. 1986 Jun 26;314:1676-86.
3. Limpaphayom KK, Taechakraichana N, Jaisamrarn U, Bunyavejchevin S, Chaikittisilpa S, Poshyachinda M, et al. Prevalence of osteopenia and osteoporosis in Thai women. Menopause 2001;8:65-9.
4. Pongchaiyakul C, Apinyanurag C, Soontrapa S, Sonntrapa S, Pongchaiyakul C, Nguyen TV, Rajatanavin R. Prevalence of osteoporosis in Thai men. J Med Assoc Thai 2006;89:160-9.
5. Heaney RP,Arams S, Daws on – Hughes B, peak bone mass. Osteoporosis lnt 2000;11:985-1009
6. Consensus development panel of NIH.Osteoporosis prevention, deahnosis and therapy. NIH consensus Statement 2000 March 27-29;17 (1):1-36
7. Rodin A, Murby B, Smith MA, Caleffi M,et al.
8. Lindsay R. Estrogen deficiency. In Rigg Bl and Melton III LJ(eds). Osteoporosis: etiology, diagnosis and management. 2 nd eds. Lippincott-Raven Publishers 1995, Philadelphia.
9. Heaney RP, Abrams S, Dawson-Hughes B, et al. Peak bone mass. Osteoporos Int 2000; 11:985
10. Pocock NA, Eisman JA, Hopper JL, et al. Genetic determinants of bone mass in adults. A twin study. J Clin Invest 1987; 80:706.
11. Hawker GA, Jamal SA, Ridout R, Chase C. A clinical prediction rule to identify premenopausal women with low bone mass. Osteoporos Int 2002; 13:400.
12. Lorentzon M, Mellström D, Haug E, Ohlsson C. Smoking is associated with lower bone mineral density and reduced cortical thickness in young men. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:497.
13. Dent, CE. Keynote address: Problems in metabolic bone disease. Proceedings of the International Symposium on Clinical Aspects of Metabolic Bone Disease 1973; 1-7.
14. Lane JIM,Russel L,Khan SN:osteoporosis. Clin Orthop 372:139-150,2000
15. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. No. 843 of technical reports series. Geneva, 1994
16. Kanis JA, Melton LJ 3rd, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994;9:1137-41
17.  Ryan PJ. Overview of the role of BMD measurements in managing osteoporosis. Semin Nucl Med 1997;27:197-209.
18. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996;312:1254-9.
19. Hans D, Dargent-Molina P, Schott AM, Sebert JL, Cormier C, Kotzki PO, et al. Ultrasonographic heel measurements to predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS prospective study. Lancet 1996;348:511-4.
20. Frost ML, Blake GM, Fogelman I. A comparison of fracture discrimination using calcaneal quantitative ultrasound and dual X-ray absorptiometry in women with a history of fracture at sites other than the spine and hip. Calcif Tissue Int 2002;71:207-11.
21. Pongchaiyakul C, Panichkul S, Songpatanasilp T, Nguyen TV. A nomogram for predicting osteoporosis risk based on age, weight and quantitative ultrasound measurement. Osteoporos Int 2007;18:525-31.
22. Nugaram R, Atmaca A, Kleerekoper M. Evaluation of the patient with osteoporosis or at risk for osteoporosis. In: Marcus R, Feldman D, Nelson DA, Rosen CJ, editors. Osteoporosis. 3rd ed. Sandiego: Elsevier Academic Press; 2008. p. 1437-47
23. Johnston CC Jr, Miller JZ, Slemenda CW, et al. Calcium supplementation and increases in bone mineral density in children. N Engl J Med 1992; 327:82.
24. Institute of Medicine. Report at a Glance, Report Brief: Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D, released 11/30/2010. http://www.iom.edu/Reports/2010/Dietary-Reference-Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-D/Report-Brief.aspx (Accessed on December 01, 2010).
25. Looker AC, Loria CM, Carroll MD, et al. Calcium intakes of Mexican Americans, Cubans, Puerto Ricans, non-Hispanic whites, and non-Hispanic blacks in the United States. J Am Diet Assoc 1993; 93:1274.
26. Looker AC, Harris TB, Madans JH, Sempos CT. Dietary calcium and hip fracture risk: the NHANES I Epidemiologic Follow-Up Study. Osteoporos Int 1993; 3:177.
27. Looker AC. Interaction of science, consumer practices and policy: calcium and bone health as a case study. J Nutr 2003; 133:1987S.
28. Zamora SA, Rizzoli R, Belli DC, et al. Vitamin D supplementation during infancy is associated with higher bone mineral mass in prepubertal girls. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:4541.
29. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, Staehelin HB, Bazemore MG, Zee RY, Wong JB. Effect of vitamin D on falls: A Meta-analysis. JAMA 2004;291:1999-2006.
30. Institute of Medicine FaNB. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press. 1997.
31. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005;293:2257-64.
32. Bischoff-Ferrari HA, Orav EJ, Dawson-Hughes B. Effect of cholecalciferol plus calcium on falling in ambulatory older men and women: a 3-year randomized controlled trial. Arch Intern Med 2006;166:424-30.
33. Ward KD, Klesges RC. A meta-analysis of the effects of cigarette smoking on bone mineral density. Calcif Tissue Int 2001; 68:259.
34. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2005; 16:155.
35. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2005; 16:155. Kanis JA, Johansson H, Johnell O, et al. Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporos Int 2005; 16:737.
36. Sampson HW. Alcohol and other factors affecting osteoporosis risk in women. Alcohol Res Health 2002; 26:292.
37. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, et al. Alcohol intake and bone mineral density in elderly men and women. The Framingham Study. Am J Epidemiol 1995; 142:485.
38. Bonaiuti D, Shea B, Iovine R, Negrini S, Robinson V, Kemper HC, et al. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2002(3):CD000333.
39. Huuskonen J, Vaisanen SB, Kroger H, Jurvelin JS, Alhava E, Rauramaa R. Regular physical exercise and bone mineral density: a four-year controlled randomized trial in middle-aged men. The DNASCO study. Osteoporos Int 2001;12:349-55.
40. Englund U, Littbrand H, Sondell A, Pettersson U, Bucht G. A 1-year combined weight-bearing training program is beneficial for bone mineral density and neuromuscular function in older women. Osteoporos Int 2005;16:1117-23.
41. Judge JO, Kleppinger A, Kenny A, Smith JA, Biskup B, Marcella G. Homebased resistance training improves femoral bone mineral density in women on hormone therapy. Osteoporos Int 2005;16:1096-108.
42. Nichols DL, Sanborn CF, Love AM. Resistance training and bone mineral density in adolescent females. J Pediatr 2001;139:494-500.
43. FDA Division of Metabolic and Endocrine Drug Products. Guidelines for preclinical and clinical evaluation of agents used in the prevention or treatment of postmenopausal osteoporosis, April 1994. http://www.fda.gov/downloads/ScienceResearch/SpecialTopics/WomensHealthResearch/UCM131206.pdf (Accessed on November 03, 2011).
44. Luckman SP,Hughes DE,Coxon FP,et al: Nitrogen – containing bisphosphonates inhibit the mevlonate pathway and prevent post – translational prenylation, of GTP binding proteins, including Ras. J Bone Mineer Res 13:581-589,1998
45. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, et al. Alcohol intake and bone mineral density in elderly men and women. The Framingham Study. Am J Epidemiol 1995; 142:485.
46. Simon JA, Lewiecki EM, Smith ME, et al. Patient preference for once-weekly alendronate 70 mg versus once-daily alendronate 10 mg: a multicenter, randomized, open-label, crossover study. Clin Ther 2002; 24:1871.
47. McClung M, Clemmesen B, Daifotis A, et al. Alendronate prevents postmenopausal bone loss in women without osteoporosis. A double-blind, randomized, controlled trial. Alendronate Osteoporosis Prevention Study Group. Ann Intern Med 1998; 128:253.
48. Ravn P, Weiss SR, Rodriguez-Portales JA, et al. Alendronate in early postmenopausal women: effects on bone mass during long-term treatment and after withdrawal. Alendronate Osteoporosis Prevention Study Group. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:1492.
49. Hosking D, Chilvers CE, Christiansen C, et al. Prevention of bone loss with alendronate in postmenopausal women under 60 years of age. Early Postmenopausal Intervention Cohort Study Group. N Engl J Med 1998; 338:485.
50. Ravn P, Bidstrup M, Wasnich RD, et al. Alendronate and estrogen-progestin in the long-term prevention of bone loss: four-year results from the early postmenopausal intervention cohort study. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999; 131:935.
51. McClung MR, Wasnich RD, Hosking DJ, et al. Prevention of postmenopausal bone loss: six-year results from the Early Postmenopausal Intervention Cohort Study. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:4879.
52. Mortensen L, Charles P, Bekker PJ, et al. Risedronate increases bone mass in an early postmenopausal population: two years of treatment plus one year of follow-up. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:396.
53. Fogelman I, Ribot C, Smith R, et al. Risedronate reverses bone loss in postmenopausal women with low bone mass: results from a multinational, double-blind, placebo-controlled trial. BMD-MN Study Group. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:1895.
54. McClung MR, Wasnich RD, Recker R, et al. Oral daily ibandronate prevents bone loss in early postmenopausal women without osteoporosis. J Bone Miner Res 2004; 19:11.
55. Biennial [corrected] IV zoledronic acid (Reclast) for prevention of osteoporosis. Med Lett Drugs Ther 2009; 51:49.
56. Gertz BJ, Holland SD, Kline WF, et al. Studies of the oral bioavailability of alendronate. Clin Pharmacol Ther 1995; 58:288.
57. Baker DE. Alendronate and risedronate: what you need to know about their upper gastrointestinal tract toxicity. Rev Gastroenterol Disord 2002; 2:20.
58. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:321.
59. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004; 291:1701.
60. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black H, et al. The Women’s Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy. The Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1701-12.
61. Position Statement by the North American Menopause Society. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: July 2008 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2008;15:584-602.
62. FDA News Release. FDA updates hormone therapy information for postmenopausal women. February 10, 2004. Available at: http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2004/NEW1022.html. Accessed August 5, 2010.
63. Tremollieres FA, Pouilles JM, Ribot C. Withdrawal of hormone replacement therapy is associated with significant vertebral bone loss in postmenopausal women. Osteoporosis Int 2001;12;385-901.