พัชรี เรืองเจริญ

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Abdominal hysterectomy)

พญ. พัชรี เรืองเจริญ
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

บทนำ

Abdominal hysterectomy เป็นการผ่าตัดทางสูตินรีเวชที่ได้รับความนิยมเป็นอันดับที่ 2 รองมาจาก cesarean section (การผ่าตัดคลอด) มีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคทางนรีเวชที่พบได้บ่อยได้แก่ uterine leiomyoma (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก), endometriosis/adenomyosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่) และ gynecologic malignancy (มะเร็งทางนรีเวช) Abdominal hysterectomy เป็นทางเลือกหนึ่งในการผ่าตัดมดลูก ซึ่งในอดีตถือว่าเป็นการผ่าตัดหลักและเป็นที่นิยม นอกเหนือจากการตัดมดลูกทางช่องคลอด (vaginal hysterectomy) ในปัจจุบันการพัฒนาของวิชาการทางการแพทย์และความก้าวหน้าทางเทคโลยี ได้มีการคิดค้นเทคนิคการผ่าตัดที่ทันสมัย ทำให้เกิดช่องทางการผ่าตัดใหม่ๆที่แผลผ่าตัดมีขนาดเล็กลง ได้แก่การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง (laparoscopic hysterectomy) หรือการตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robot-assisted hysterectomy) เพื่อลดการเกิดทุพพลภาพ (mobidity) , อัตราการตาย (motality) , ลดระยะเวลาพักฟื้น, ค่าใช้จ่าย และลด ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการทำ abdominal hysterectomy ซึ่งเป็นการผ่าตัดใหญ่ จึงทำให้การทำ abdominal hysterectomy ในปัจจุบันมีแนวโน้มลดลง แต่อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีข้อจำกัดในการผ่าตัด vaginal และ laparoscopic hysterectomy abdominal hysterectomy ยังคงเป็นทางเลือกมาตรฐานที่มีความสำคัญ และในหลายพื้นที่ ยังคงมีสัดส่วนการผ่าตัด abdominal hysterectomy ที่มากที่สุดในปัจจุบันเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ

ประเภทของการผ่าตัดมดลูก

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Abdominal Hysterectomy (การตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง)
• Vaginal Hysterectomy (การตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Laparoscopic Hysterectomy (การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Robotic hysterectomy (การตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Total hysterectomy (การตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Supracervical hysterectomy (การตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)
• Radical hysterectomy (การตัดมดลูกรวมทั้ง uterosacral ligament , cardinal ligament และส่วนบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก

Benign disease

1. Uterine leiomyoma(เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
2. Endometriosis/Adenomyosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
3. Abnormal uterine bleeding (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
4. Uterine prolapse (มดลูกหย่อน)

Preinvasive and invasive disease

1. Endometrial hyperplasia with atypia
2. Adenocarcinoma in situ of the cervix
3. รักษาและ staging สำหรับโรคมะเร็งของ uterus, cervix, epithelial ovarian, fallopian tube carcinoma

Acute condition

1. Postpartum hemorrhage (ภาวะตกเลือดหลังคลอด)
2. Tubo-ovarian abscess (ฝีที่รังไข่) แตกหรือไม่ตอบสนองการรักษาด้วย antibiotics

ลักษณะรอยโรคใดที่ควรพิจารณาเลือกผ่าตัดด้วยวิธี abdominal hysterectomy?

1. ขนาดมดลูกใหญ่มากกว่าอายุครรภ์ 12 สัปดาห์
2. Cervical fibroid or cervical enlargement (ปากมดลูกขนาดใหญ่)
3. Adnexal mass (ก้อนที่บริเวณปีกมดลูก)
4. Extensive endometriosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นบริเวณกว้าง)
5. Adhesion from previous abdominal surgery or pelvic infection (พังผืดจากการผ่าตัดทางหน้าท้องหรือจากการอักเสบในอุ้งเชิงกราน)
6. Supracervical hysterectomy (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)

การประเมินก่อนการผ่าตัด (preoperative evaluation)

1. คำแนะนำก่อนการผ่าตัด (preoperative counseling)

• ผู้ป่วยพร้อมครอบครัวรับฟังการให้คำแนะนำก่อนการผ่าตัด
• อธิบายถึงข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดมดลูกในครั้งนี้
• ให้ข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์ ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นจากการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง
• ให้เหตุผลการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้องในครั้งนี้มีข้อดีกว่าวิธีอื่นๆอย่างไรบ้าง
• ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการผ่าตัดด้วยวิธีอื่นๆ
• ให้ผู้ป่วยเซ็นยินยอมรับการรักษา (informed consent) โดยเอกสารนั้นควรเป็นภาษาที่ชัดเจนและสามารถอ่านแล้วเข้าใจได้โดยง่าย

2. ประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัด (risk evaluation)

• ประเมินสุขภาพโดยทั่วไปของผู้ป่วย เช่น โรคประจำตัว ได้แก่ โรคหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน เป็นต้น หากมีโรคประจำตัวที่รุนแรง ควรส่งปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อช่วยประเมินและให้การรักษาที่เหมาะสมก่อนการผ่าตัด
• ประเมินความเสี่ยงของการดมยาสลบ อาจจะต้องส่งปรึกษาวิสัญญีแพทย์
• ประเมินภาวะซีด และแก้ไขภาวะซีดโดยการให้เลือดก่อนการผ่าตัด
• ประเมินความเสี่ยงของการเกิดภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำอุดตัน (venous thromboembolism) ได้แก่ อายุ, โรคลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด(thrombophilias), ภาวะอ้วน , สูบบุหรี่, การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด, การรักษาด้วยฮอร์โมน

3. การวางแผนการผ่าตัด

3.1 การลงแผลผ่าตัด แจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงแนวแผลผ่าตัด ถ้าหากมีแผลผ่าตัดเดิมให้ลงตามแนวแผลเดิม
3.2 การผ่าตัดรังไข่ (prophylactic oophorectomy)

คือการตัดรังไข่ที่ปกติออกในขณะที่ผ่าตัดมดลูกทางหน้าท้อง มีประโยชน์ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงที่จะ เกิดมะเร็งรังไข่ (ovarian cancer) และมะเร็งเต้านม (breast cancer) ในอนาคต ได้แก่ BRCA1 or BRCA2 gene mutation, ประวัติครอบครัวญาติสายตรงเป็นมะเร็งรังไข่หรือมะเร็งเต้านม ซึ่งพบว่าการทำ prophylactic oophorectomyในกลุ่มนี้ลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งรังไข่และมะเร็งเต้านมโดยเฉพาะในผู้หญิงที่ทำก่อนอายุ 47.5 ปี แต่ในทางกลับกันก็เพิ่มความเสี่ยงในการเสียชีวิตจาก โรคหลอดเลือดและโรคหัวใจ (cardiovascular disease) และมะเร็งปอด (lung cancer) ดังนั้นก่อนการผ่าตัดควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงข้อดีข้อเสียของการทำ prophylactic oophorectomy เพื่อผู้ป่วยจะได้ตัดสินใจเลือกว่าจะทำวิธีดังกล่าวหรือไม่

3.3 การตัดปากมดลูก (supracervical/total hysterectomy)

มีการศึกษาเปรียบเทียบผลหลังการผ่าตัดพบว่า การผ่าตัดมดลูกและปากมดลูก (total hysterectomy) กับการผ่าตัดมดลูกโดยเหลือปากมดลูกไว้(supracervicalhysterectomy)ไม่มีความแตกต่างของการทำงานของลำไส้ กระเพาะปัสสาวะและผลต่อการมีเพศสัมพันธ์จึงควรแจ้งผู้ป่วยถึงประเด็นดังกล่าวถ้าหากผู้ป่วยพึงพอใจที่จะเก็บปากมดลูกไว้ ควรแนะนำให้ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกอย่างเหมาะสม

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (preoperative preparation)

• ซักประวัติและตรวจร่างกายทุกระบบ โดยเฉพาะการตรวจภายใน (pelvic examination)
• ปรึกษาวิสัญญีแพทย์เพื่อเตรียมผู้ป่วยสำหรับการวางยาสลบด้วยวิธีไหนอย่างไร และควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบ
• ปรึกษาอายุรแพทย์ในกรณีมีโรคประจำตัวที่รุนแรงหรือมีปัญหาทางอายุรกรรม
• ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญก่อนการผ่าตัด เช่น ผลการตรวจครรภ์, ผลการตรวจ PAP smear และ HPV test ล่าสุด, ค่าความเข้มข้นของเลือด (hemoglobin&hematocrit) และส่งตรวจภาพรังสีเอกซเรย์ ทรวงอกเฉพาะในผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ, หัวใจ หรือมะเร็ง
• การเตรียมลำไส้ (mechanical bowel preparation) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้และลดโอกาส การบาดเจ็บต่อลำไส้ขณะผ่าตัด โดยการรับประทานอาหารเหลวใสและให้ทานยาระบายก่อนวันผ่าตัด ปัจจุบันมีข้อมูลจากหลายการศึกษาที่ไม่แนะนำให้เตรียมลำไส้ก่อนผ่าตัดแล้วเนื่องจากไม่ได้ช่วยลด anastomosis leakage และลดการติดเชื้อ
• ป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (prevention surgical site infection)
• ป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism prophylaxis)

การป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (prevention of surgical site infection)

1. ให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำ (intravenous antibiotics)

โดยการให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำช่วงเวลาที่เหมาะสมคือ 1 ชั่วโมงก่อนลงมีด โดยตัวยาที่เลือกใช้เป็น อันดับแรก (first-line drug) คือ cefazolin ขนาด 2 กรัม โดยเพิ่มขนาดเป็น 3 กรัมในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักมากกว่า 120 กิโลกรัม ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม cephalosporin, penicillin แนะนำให้ใช้ยากลุ่มที่สอง (second-line drug) คือ การรวมกันระหว่าง clindamycin หรือ metronidazole กับ gentamicin หรือ aztreonamโดยขนาดของยาดังแสดงใน

ตารางที่1 โดยพบว่าประสิทธิภาพของcefazolinในการป้องกันการติดเชื้อสามารถลดโอกาสการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ได้ดีกว่า ยากลุ่ม second-line จึงแนะนำให้ใช้ยา cefazolin ก่อนเป็นอันดับแรก และแนะนำให้คงระดับยาให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมเพื่อประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ โดยให้ cefazolin ซ้ำในขณะผ่าตัด(intraoperative dose) เมื่อชั่วโมงที่ 4 หลังจาก dose แรกก่อนผ่าตัด (2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตของ cefazolin) และในกลุ่มที่มีเลือดออกมากกว่า 1,500 มิลลิลิตร (excessive blood loss >1500 ml)

ตารางที่ 1 แสดง antibiotic prophylaxis regimens ในผู้ป่วยที่มี immediate hypersensitivity reactions to penicillin

2. การเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัด (skin preparation)

• ให้ผู้ป่วยอาบน้ำทั่วตัวในคืนก่อนวันที่จะผ่าตัดด้วยสบู่ธรรมดาหรือสบู่ที่มีส่วนผสมของสารฆ่าเชื้อ
• การกำจัดขนบริเวณแผลผ่าตัดนั้น ไม่แนะนำให้ทำก่อนการผ่าตัดทุกราย แนะนำให้ทำในรายที่จำเป็น คือรบกวน บริเวณแผลผ่าตัด โดยแนะนำให้ใช้แบตเตอเลี่ยน (electric clipper) แทนที่จะใช้การโกนเพราะการโกน เพิ่มโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ และทำการกำจัดขนทันทีก่อนจะผ่าตัด
• บริเวณแผลผ่าตัดแนะนำให้ใช้ 4% chlorhexidine gluconate solution ร่วมกับ 70% isopropyl alcohol พบว่า การใช้ chlorhexidine-alcohol ดีกว่าการใช้ povidone-iodine และ iodine-alcohol

3. Vaginal preparation

การทำความสะอาดช่องคลอด สามารถใช้ได้ทั้ง 4% chlorhexidine gluconate และ povidone-iodine solution การศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันของการป้องกันการติดเชื้อ ถ้าหากแพ้สามารถใช้ sterile saline แทนได้

การป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism prophylaxis)

ภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ ( venous thromboembolism; VTE) ความรุนแรงขึ้นอยู่กับตำแหน่งอวัยวะที่เกิด ซึ่งที่สำคัญได้แก่ ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก (deep vein thrombosis; DVT) และ ลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (pulmonary embolism; PE) Gynecologic surgery ถือเป็นความเสี่ยงปานกลางในการเกิด venous thromboembolism ซึ่ง American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) และ American College of Chest Physicians(ACCP) ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับแนวทางป้องกันการเกิด thromboembolism ใน gynecologic surgery โดยการป้องกันการเกิดมีสองวิธี คือการใช้แรงเชิงกล (mechanical measure) ได้แก่ compression stocking, intermittent pneumatic compression (IPC) ส่วนอีกวิธีคือการใช้ยา (pharmacologic) ได้แก่ low-dose unfractionated heparin (UFH), low molecular weight heparins (LMWH) โดยได้สรุปแนวทางการใช้แต่ละวิธี (ตารางที่ 2) และขนาดของยาที่ใช้และวิธีบริหารยา (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 2 แนวทางการป้องกันการเกิด thromboembolism ใน gynecologic surgery

 LMWH: low molecular weight heparins LDUH: low-dose unfractionated heparin (UFH) IPC: intermittent pneumatic compression

ตารางที่ 3 ขนาดยาและวิธีการบริหารยาที่ใช้ป้องกันการเกิด thromboembolism ใน gynecologic surgery

เทคนิคการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง (Surgical techniques for abdominal hysterectomy)

1. Position จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายบนเตียง ขาทั้งสองข้างเหยียดตรง
2. Vagina and perineum preparation ใช้ antiseptic solution ทำความสะอาดบริเวณ vagina and perineum และใส่สายสวนปัสสาวะ
3. Abdominal preparation ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณท้องตั้งแต่บริเวณ xyphoid จนถึง anterior thigh ของขาทั้ง สองข้าง โดยใช้ antiseptic scrub และตามด้วย antiseptic solution โดยใช้เวลาประมาณ 5 นาที
4. Skin incision การลงแผลผ่าตัด โดยทั่วไปการทำ abdominal hysterectomy for benign disease จะลงแผลผ่าตัดแบบ low transverse incision (Pfannenstiel incision) เพราะมีความแข็งแรงและสวยงาม แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดเดิม ให้ลงแผลตามแนวผ่าตัดเดิมของผู้ป่วย ในกรณีที่เป็น malignant disease มักลงแผลผ่าตัดแบบ low middle line incision เพื่อให้สามารถมองเห็นความผิดปกติอื่นๆในช่องท้องได้ชัดเจนมากขึ้น
5. Abdominal exploration เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรมองหาความผิดปกติของอวัยวะต่างๆในช่องท้องโดยอาจรวมถึงอวัยวะที่อยู่บริเวณช่องท้องส่วนบน ได้แก่ liver, gall bladder, spleen, kidney, bowel, retroperitoneal lymph node ในกรณีของมะเร็ง นอกจากนี้เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรปรับให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะลงต่ำเล็กน้อย (trendelenburg position) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้ต่อบริเวณที่จะทำการผ่าตัด
6. Retractor choice and placement retractor (เครื่องมือช่วยถ่างแผลผ่าตัด) ที่ใช้บ่อยในการผ่าตัด abdominal hysterectomy คือ Balfour และ the O’connor-O’ sullivan retractors ส่วน Bookwalter retractor จะใช้ในคนที่อ้วนมาก
7. Hysterectomy technique

Step 1 Elevation of the uterus ใช้ Kocher clamps จับ round ligaments and utero-ovarian ligaments บริเวณใกล้กับ cornu of uterus ทั้งสองข้างให้แน่นและดึงมดลูกขึ้นจาก pelvis (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 Elevation of the uterus

Step 2 Round ligament ligation and transection ดึง uterus ไปด้านตรงข้ามกับข้างที่จะทำ round ligament ligation and transection เพื่อทำให้ round ligament ด้านนั้นๆตึงและง่ายต่อการทำหัตถการ ใช้ Zeppelin clamps ตัวแรก จับ round ligament และใช้ Zeppelin clamps ตัวที่ 2 จับ round ligament บริเวณใกล้กับ uterus โดยแยก fallopian tube, utero-ovarian ligaments ออกไป และทำการผูก round ligament ด้วย suture ligation โดยใช้ number 0 vicryl (delayed absorbable suture ) และใช้ Metzenbaum scissor ตัดระหว่าง clamps ทั้งสอง จนเห็นแนวแยกของ broad ligament เป็น 2 ส่วนคือ anterior and posterior leaf of broad ligament (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 Round ligament ligation and transection

Step 3 Dissection of vesicouterine peritoneum เมื่อ round ligament ถูกตัด จะเห็นแนว vesicouterine fold ระหว่าง bladder และ uterus ใช้กรรไกรตัด peritoneum ไปตามแนว vesicouterine fold ซึ่งเป็น blood less space และแยก peritoneum ทั้งสองออกจากกัน (รูปที่ 3) ต่อไปคือการแยก bladder ออกจาก anterior cervix โดยทำได้ 2 วิธี คือ blunt dissection และ sharp dissection โดย blunt dissection ทำได้โดยการใช้ sponge forceps ดัน bladder ลงไปด้านล่างต่อ cervix หรือการใช้แรงดันจากนิ้วมือ ซึ่งการทำวิธี blunt dissection มีข้อดีคือช่วยลดการบาดเจ็บต่อ bladder ในกรณีที่มีพังผืดจากการเคยผ่าตัดคลอดหรือการอักเสบในอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง อาจจะต้องใช้ เทคนิค sharp dissection หลังจากนั้นกลับไปทำ step 2 และ 3 ในอีกข้างที่เหลือ

รูปที่ 3 Dissection peritoneum of vesicouterine fold

Step 4 Ureter identification ต่อไปทำการ dissect anterior and posterior leaf of broad ligament ซึ่งข้างใต้ต่อ broad ligament เป็น loose areolar tissue เมื่อ dissect เข้าไปจะมองเห็นทางด้าน lateral เป็นตำแหน่งของ infundibulopelvic ligament and iliac vessel, external iliac artery จะวางตัวอยู่ medial aspect ต่อ psoas muscle สามารถมองเห็นได้ชัดเจนโดยการ blunt dissect loose alveolar tissue เมื่อไล่ตาม external iliac artery ขึ้นไปจะพบกับ common iliac artery โดยมี ureter ข้ามผ่าน common iliac artery และวางตัวอยู่ในแนวเดียวกับ medial leaf of the broad ligament (รูปที่ 4)

รูปที่ 4 Ureter identification

Step 5 Utero-ovarian vessel and ovarian vessel (infundibulopelvic ligament) ligation

ในกรณีที่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ (ovarian preservation) ใช้ curved Heaney or Ballantine clamps จับบริเวณ utero-ovarian ligament and fallopian tube และตัดแยก (รูปที่ 5) หลังจากนั้นผูก double ligation โดยใช้ number 0 vicryl ในกรณีที่ไม่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ ใช้ curved Heaney or Ballantine clamps จับบริเวณ infundibulopelvic ligament และตัดแยก (รูปที่ 6) หลังจากนั้นผูก double ligation โดยใช้ number 0 Vicryl ข้อควรระวังในขั้นตอนนี้คือเนื่องจากตำแหน่ง anatomy ที่ใกล้กับ ureter จึงเป็นตำแหน่งที่ injury ต่อ ureter ได้บ่อย ตำแหน่งอื่นๆที่พบ ureteric injury ได้บ่อยเช่นกันคือ ตอนทำ uterine artery ligation และตอนตัดเปิดเข้าสู่ vaginal fornix

รูปที่ 5 Utero-ovarian ligament transection

รูปที่ 6 A The infundibulopelvic ligament is doubly clamped, and the ovarian vessels are cut between the clamps.
B The proximal pedicle is ligated with suture ligation

Step 6 Bladder mobilization ใช้ Metsenbaum scissor or Bovie ตัดเลาะแยก bladder ออกจาก lower uterine segment and cervix ให้ bladder free และสามารถ move ได้ง่าย

Step 7 Uterine vessel ligation ยกมดลูกขึ้นและดึงไปในด้านตรงกันข้ามกับด้านที่จะทำ uterine vessel ligation เพื่อยืด lower ligament of uterus ให้ตึงและสามารถทำหัตถการดังกล่าวได้โดยง่าย ทำการตัดเลาะ alveolar tissue บริเวณ uterine artery จะสามารถมองเห็น uterine artery ได้อย่างชัดเจน โดยอยู่ระดับเดียวกับ internal cervical os และมองเห็น ureter ซึ่งอยู่ใกล้เคียงออกไปทางด้าน lateral เพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อ ureter ใช้ clamps โดยแนะนำเป็น Heaney, Zeppelin, or Masterson clamps หนีบบริเวณ uterine artery ที่อยู่บริเวณ junction ของ uterus and cervix ตัดและทำการผูกด้วย number 0 Vicryl (รูปที่ 7)

รูปที่ 7 A The uterine vessels are skeletonized.
B A curved Heaney clamp is used to clamp the uterine vessel adjacent to the uterus. They are ligated by double suture ligation.

Step 8 Incision of posterior peritoneum ตัดบริเวณ posterior peritoneum ซึ่งเพื่อทำให้ posterior uterine segment หรือ cervix แยกออกจาก rectum ในกรณีที่มีพังผืดจำนวนมากทำให้มีการยึดติดกันระหว่าง lower uterine segment/cervix กับ bladder / rectum โดยจำเป็นต้องทำ sharp dissection เพื่อแยกสองส่วนออกจากกัน ซึ่งอาจจะมีปัญหาเรื่องของ bleeding ตามมา อาจจะต้องพิจารณาทำ supracervical hysterectomy (รูปที่ 8)

รูปที่ 8 Incision of posterior peritoneum

Step 9 Cardinal ligament ligation เมื่อ uterus ส่วนด้านหน้าแยกจาก bladder และด้านหลังแยกจาก rectum อย่างเป็นอิสระแล้ว ต่อไปจะเป็นการตัด cardinal ligament โดยใช้ straight Heaney or Zeppelin clamps จับบริเวณ cardinal ligament ห่างจาก uterus ประมาณ 2-3 cm. ให้ขนานไปกับ uterus ตัด และผูกด้วย number 0 Vicryl จนลงไปถึง cervico-vaginal junction (รูปที่ 9) โดยในขั้นตอนนี้ต้องระวังการบาดเจ็บต่อ ureter ที่อยู่ใกล้เคียง ซึ่งห่างออกมาทางด้าน lateral เพียงเล็กน้อยเท่านั้น

รูปที่ 9 Cardinal ligament transection

Step 10 Uterosacral ligament ligation ใช้ clamps จับ uterosacral ligament ใกล้กับ uterus ตัด และผูกด้วย number 0 Vicryl (รูปที่ 10)

รูปที่ 10 Uterosacral ligament transection and ligation

Step 11 Removal of the uterus ดึงมดลูกขึ้นจนคลำได้ปลาย cervix ใช้ curve Heaney clamps หนีบบริเวณใต้ต่อ cervix ให้ชิดที่สุดเพื่อป้องกันการเกิด short vagina โดยหนีบเข้าหากันทั้งสองข้างให้ปลายของ clamps ทั้งสองมาชนกันตรงกลางและใช้ curve scissors ตัดเหนือ clamps และดึงมดลูกออกมา (รูปที่ 11)

รูปที่ 11 Incision vaginal vault close to cervix and removal of the uterus

Step 12 Vagina cuff closure เย็บปิดบริเวณตรงกลางของ vagina cuff ด้วยเทคนิค figure of eight (รูปที่ 12) และเย็บเชื่อม cardinal และ uterosacral ligament กับ vagina cuff ด้วยเทคนิค Heaney suture ligature ซึ่งช่วย support vaginal apex มีการศึกษาพบว่า two-layer technique vagina cuff closure ลดอัตราการเกิด vaginal cuff dehiscence และ mesh exposure หลังจาก sacrocolpopexy

รูปที่ 12 The vaginal cuff then is closed with a figure of eight suture in the middle

Step 13 Irrigation and hemostasis ล้างทำความสะอาดภายในอุ้งเชิงกรานด้วย normal saline ตรวจเช็คจุดเลือด โดยเฉพาะบริเวณ pedicle ถ้ามี active bleeding ให้ห้ามเลือดโดยการเย็บซ่อมด้วย absorbable suture 3-0 หรือ electrocautery เช็ค bladder, rectum และ ureter ก่อนทำการปิดช่องท้อง

Step 14 Abdominal closure ปัจจุบันการเย็บปิด peritoneum ไม่นิยมทำเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าเพิ่ม tissue trauma ได้ ทำการเย็บปิด fascia ด้วยเทคนิค running locking โดย monofilament delayed absorbable suture พบว่า ช่วยลดการติดเชื้อและไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด (surgical hernia) และเย็บปิดผิวหนังแบบ subcuticular suture

การดูแลหลังการผ่าตัด

1. สามารถเริ่มรับประทานอาหารเหลวได้ตั้งแต่ภายในวันแรกหลังผ่าถ้าหากการผ่าตัดนั้น ไม่มีการบาดเจ็บต่อลำไส้โดยมีการศึกษาพบว่าการ early feeding ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยง anastomosis leakage และการติดเชื้อหลังผ่าตัด และยังช่วยลดระยะเวลาการนอนรพ.หลังผ่าตัดอีกด้วย
2. การกระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหว พบว่าช่วยลดหลอดเลือดดำผิวอักเสบ(thrombophlebitis) และปอดอักเสบติดเชื้อ (pneumonia)
3. โดยทั่วไปผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้ภายใน 3-4 วันถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน
4. ห้ามยกของหนักมากกว่า 20 ปอนด์ ภายใน 6 สัปดาห์
5. ห้ามมีเพศสัมพันธ์ภายใน 6 สัปดาห์ จนกว่าแผล vaginal cuff จะหายอย่างสมบูรณ์

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยใน abdominal hysterectomy

1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด (intraoperative complication)

• การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ (bladder injury) พบได้บ่อยที่สุด 1-2%
• การบาดเจ็บต่อลำไส้ (bowel injury) พบ 0.1-1% โดยลำไส้ส่วนที่บาดเจ็บได้บ่อยคือ ลำไส้เล็ก (small bowel injury)
•  การบาดเจ็บต่อท่อไต (ureter injury) พบ 0.1-0.5%
• เลือดออก โดยเฉพาะส่วนของ uterine artery และ ovarian artery (infundibulopelvic ligament)

2. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด (postoperative complication)

• เติมเลือดเนื่องจากเสียเลือดมากจากการผ่าตัด
• การติดเชื้อ ได้แก่ แผลติดเชื้อ (surgical wound infection) การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (pelvic infection) การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infection) และปอดอักเสบติดเชื้อ (pneumonia )
• ทางเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอด (vesicovaginal fitula) พบได้น้อยประมาณ 0.1-0.2%
• ปวดบริเวณแผลผ่าตัดเรื้อรังเนื่องจากมีการบาดเจ็บของ ilioinguainal nerve และ iliohypogastric nerve โดยเฉพาะในกรณีที่ลงแผลแบบ Pfannenstiel incisions

เอกสารอ้างอิง

• (2009). “ACOG Committee Opinion No. 444: choosing the route of hysterectomy for benign disease.” Obstet Gynecol 114(5): 1156-1158.
• (2018). “ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures.” Obstet Gynecol 131(6): e172-e189.
• Arnold, A., et al. (2015). “Preoperative Mechanical Bowel Preparation for Abdominal, Laparoscopic, and Vaginal Surgery: A Systematic Review.” J Minim Invasive Gynecol 22(5): 737-752.
• Baggish, M. S. and M. M. Karram (2011). Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery. St. Louis, Mo., Elsevier/Saunders.
• Berek, J. S. and E. Novak (2012). Berek & Novak’s gynecology. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Committee on Practice Bulletins–Gynecology, A. C. o. O. and Gynecologists (2007). “ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.” Obstet Gynecol 110(2 Pt 1): 429-440.
• Fanning, J. and F. A. Valea (2011). “Perioperative bowel management for gynecologic surgery.” Am J Obstet Gynecol 205(4): 309-314.
• Gurusamy, K. S., et al. (2013). “Peritoneal closure versus no peritoneal closure for patients undergoing non-obstetric abdominal operations.” Cochrane Database Syst Rev(7): CD010424.
• Guyatt, G. H., et al. (2012). “Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.” Chest 141(2 Suppl): 7S-47S.
• J., S. (2018). “abdominal vaginal cuff closure: two-layer technique and clinical implications.” American Journal of Obstetrics and Gynecology 218(2): S962.
• Jones, H. W. and J. A. Rock (2015). Te Linde’s operative gynecology. Philadelphia, Wolters Kluwer.
• Lefebvre, G., et al. (2018). “No. 109-Hysterectomy.” J Obstet Gynaecol Can 40(7): e567-e579.
• Uppal, S., et al. (2017). “Chlorhexidine-Alcohol Compared With Povidone-Iodine for Preoperative Topical Antisepsis for Abdominal Hysterectomy.” Obstet Gynecol 130(2): 319-327.

ภาวะทารกตัวโต (macrosomia)

พญ. พัชรี เรืองเจริญ
ผศ. พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

ในปัจจุบันอย่างที่เราทราบกันดีว่าอัตราการเกิดภาวะทารกตัวโตนั้นเพิ่มสูงขึ้น มีรายงานอัตราการเกิดภาวะทารกตัวโตจาก 23 ประเทศทั่วโลก เฉลี่ยแต่ละประเทศอยู่ที่ร้อยละ 4-5 โดยเฉพาะในประเทศที่พัฒนาแล้ว พบว่ามีอัตราการเกิดภาวะทารกตัวโตเพิ่มขึ้นร้อยละ 15-25 ในรอบสามทศวรรษที่ผ่านมา ส่งผลเสียต่อทั้งมารดาและทารก มีโอกาสเกิดการคลอดที่ผิดปกติซึ่งนำไปสู่การบาดเจ็บจากการคลอด และภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงจนถึงขั้นเสียชีวิตได้(1)

คำจัดกัดความ ” ภาวะทารกตัวโต (Macrosomia) “

การเจริญเติบโตที่มากเกินไปในทารกส่งผลทำให้มีน้ำหนักตัวมาก (large for gestational age, LGA) กล่าวคือน้ำหนักตัวมากกว่าเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 90 ของแต่ละช่วงอายุครรภ์ ส่วนภาวะทารกตัวโต (macrosomia) คือทารกที่มีน้ำหนักตัวแรกเกิด มากกว่าหรือเท่ากับ 4,000 กรัมขึ้นไป จากการรวบรวมข้อมูลจากงานวิจัยที่หลากหลาย พบว่าภาวะทารกน้ำหนักตัวมาก และภาวะทารกตัวโต มีอัตราการเจ็บป่วยที่เพิ่มขึ้นจากการคลอดที่ผิดปกติ เช่น การบาดเจ็บจากการคลอด การใช้เครื่องช่วยหายใจหลังคลอด โดยเฉพาะภาวะทารกตัวโต นั้นมีอัตราการเจ็บป่วยที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญและในทารกที่มีน้ำหนักตัวมากกว่า 5,000 กรัม พบว่ามีอัตราการเสียชีวิตที่สูง ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นดังกล่าวแปรผันไปตามน้ำหนักทารกที่มากขึ้น ในปัจจุบัน จึงได้มีการจัดชนิดและระดับความเสี่ยงของภาวะทารกตัวโตเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ ทารกที่มีน้ำหนักตัวอยู่ในช่วง 4,000-4,499 กรัม, 4,500-4,999 กรัม และ มากกว่า 5,000 กรัม(2)

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factor)

แบ่งออกเป็นสองกลุ่มใหญ่ ได้แก่ ปัจจัยของมารดา (maternal factor) และปัจจัยทางพันธุกรรม (genetic factor)

1. ปัจจัยของมารดา (maternal factor)

1.1 ภาวะเบาหวานในมารดา (maternal diabetes) แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่ ภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus, GDM) และภาวะเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ (preexisting diabetes) ซึ่งทั้งสองภาวะนี้เพิ่มโอกาสการเกิดภาวะทารกตัวโต 2-3 เท่าเมื่อเทียบกับมารดาที่ระดับน้ำตาลในเลือดปกติ และเพิ่มโอกาสการเกิดภาวะทารกน้ำหนักตัวมาก โดยโอกาสการเกิดคิดเป็นร้อยละ 29 ในกลุ่มเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus, GDM) และ ร้อยละ 38 ในกลุ่มเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ (preexisting diabetes) ซึ่งกลุ่มที่มีโอกาสการเกิดภาวะทารกตัวโต และภาวะทารกน้ำหนักตัวมาก สูงที่สุดคือ กลุ่มมารดาที่มีภาวะเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ (2)

อธิบายการเกิดภาวะทารกตัวโตในมารดาที่มีภาวะเบาหวานได้จากการที่มีระดับน้ำตาลในกระแสเลือดที่สูง มีการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) เกี่ยวกับความสัมพันธ์ของระดับน้ำตาลในกระแสเลือดของมารดากับภาวะทารกตัวโต พบว่าระดับน้ำตาลในเลือดขณะงดอาหาร (fasting plasma glucose) ของมารดาที่ผิดปกติเกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะทารกตัวโต มากที่สุด มีการส่งผ่านน้ำตาลจากกระแสเลือดของมารดาไปยังทารกในครรภ์ผ่านทางรก (placenta) ทำให้เกิดภาวะทารกมีระดับน้ำตาลในกระแสเลือดที่สูง (fetal hyperglycemia) ทำให้ทารกมีการหลั่งอินซูลิน (insulin), ฮอร์โมนที่มีโครงสร้างคล้ายอินซูลิน (insulin like growth factor) และโกรธฮอร์โมน (growth hormone) เป็นผลทำให้มีการเพิ่มการสะสมไขมันในทารกและทำให้ทารกมีขนาดตัวใหญ่ขึ้น โดยลักษณะทารกตัวโต ที่เกิดจากมารดาที่เป็นเบาหวาน มีความแตกต่างจากปัจจัยอื่นๆ ได้แก่ มีปริมาณไขมันสะสมในร่างกายที่มากกว่า (more total body fat), มีขนาดของไหล่และเส้นรอบวงของร่างกายส่วนบนที่ใหญ่ (larger shoulder and upper extremity circumferences), มีการเพิ่มขึ้นของความหนาของชั้นไขมันบริเวณร่างกายส่วนบน( higher upper extremity skin fold) และอัตราส่วนของเส้นรอบวงศีรษะต่อเส้นรอบท้องทารกเล็ก (smaller head circumference to abdominal circumference ratio) การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นทำให้ทารกมีรูปร่างอ้วน (fat body shape) เพิ่มโอกาสการเกิดภาวะคลอดไหล่ยาก(shoulder dystocia), กระดูกไหปลาร้าหัก (fracture clavicle) และการบาดเจ็บของแขนงประสาทแขน (brachial plexus injury)(2, 3)

1.2 ภาวะอ้วน (obesity) มารดาที่มีภาวะอ้วน เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดทารกตัวโต 2 เท่าเมื่อเทียบกับมารดาที่มีน้ำหนักปกติ (4)สองประการสำคัญที่อธิบายการเกิดภาวะทารกตัวโต ในมารดาที่มีภาวะอ้วน ประการแรกคือมารดาที่มีภาวะอ้วนมีโอกาสเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) สร้างฮอร์โมนอินซูลินมาก และเกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน (insulin resistance) ประการที่สอง มีการศึกษาพบว่ามารดาที่มีภาวะอ้วนมีแนวโน้มที่จะมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นเกินเกณฑ์ (excessive weight gain) ในระหว่างตั้งครรภ์สูงถึงร้อยละ 40(2, 3, 5)

1.3 น้ำหนักเพิ่มขึ้นเกินเกณฑ์ (excessive weight gain) มีการศึกษาพบว่าในมารดาที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นเกินเกณฑ์ ในระหว่างตั้งครรภ์ เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทารกตัวโต 3.5 เท่าเมื่อเทียบกับมารดาที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นตามเกณฑ์ (normal weight gain) ในระหว่างตั้งครรภ์(2, 3)

1.4 ไขมันในเลือดสูง (dyslipidemia) พบว่ามารดาที่มีไขมันในเลือดสูงเพิ่มโอกาสการเกิดภาวะทารกตัวโต คิดเป็นประมาณร้อยละ 10 อ้างอิงจากการศึกษาเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างภาวะไขมันในเลือดสูง (hyperlipidemia) ในระหว่างตั้งครรภ์กับผลลัพธ์การตั้งครรภ์ทั้งในมารดาและทารก (maternal neonatal outcome) โดยพบว่าค่าไตรกลีเซอไรด์ที่สูง (hypertriglyceridemia) โดยเฉพาะในช่วงอายุครรภ์ 24 – 32 สัปดาห์ สัมพันธ์กับการเกิดภาวะทารกตัวโตมากที่สุด(6) อธิบายได้จากการเปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยาเกี่ยวกับกระบวนการสร้างและการสลายไขมันในหญิงตั้งครรภ์ ในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ (1stand 2nd trimesters) จะมีการรับประทานอาหารที่มากขึ้น (hyperphagia), มีการเพิ่มขึ้นของกระบวนการสร้างไขมัน (increase lipogenesis), เพิ่มการสะสมไขมันในร่างกาย (fat accumulation) และในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ (3rd trimesters) จะเพิ่มการสลายไขมัน(lipolytic activity) ที่สะสมในร่างกายนั้น เพื่อใช้ในการเจริญเติบโตของทารก(7) ซึ่งไลโพโปรตีนในมารดา (maternal lipoprotein) ไม่สามารถผ่านรกได้ แต่จะถูกสลายด้วยเอนไซม์ไลโพโปรตีน (lipoprotein lipase) ที่รก กลายเป็นกรดไขมัน (fatty acid) ซึ่งเข้าสู่เลือดของทารกผ่านทางสายสะดือ(8) ส่งผลให้มีการสะสมไขมันและการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ถ้าหากมารดามีไขมันในเลือดสูงผิดปกติ ทารกมีการสะสมไขมันและการเจริญเติบโตที่มาก จึงนำไปสู่ภาวะทารกน้ำหนักตัวมากและทารกตัวโตได้

1.5 ประวัติคลอดทารกตัวโต (prior macrosomia newborn) ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงส่วนบุคคลที่มีความสำคัญมากที่สุดต่อการเกิดภาวะทารกตัวโต (strongest individual risk) พบว่าในมารดาที่เคยมีประวัติคลอดทารกตัวโต น้ำหนักแรกเกิดมากกว่า 4,000 กรัม เพิ่มโอกาสเกิดภาวะทารกตัวโตในครรภ์ถัดไป 5-10 เท่าเมื่อเทียบกับมารดาที่คลอดทารกน้ำหนักตัวปกติ และในมารดาที่เคยมีประวัติคลอดทารกน้ำหนักแรกเกิดอยู่ในช่วงประมาณ 3,600 กรัมเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทารกตัวโต 2 เท่า(2, 9)

1.6 การตั้งครรภ์เกินกำหนด (postterm pregnancy) มีการศึกษาเกี่ยวกับผลลัพธ์การตั้งครรภ์ (perinatal outcomes) ในกลุ่มที่คลอดเกินกำหนด คืออายุครรภ์มากกว่าเท่ากับ 42 สัปดาห์พบอัตราการเกิดผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่ดีสูงขึ้น ได้แก่ การเกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios), ภาวะทารกตัวโต, ภาวะคลอดไหล่ยาก(shoulder dystocia), การตัดมดลูก (hysterectomy)ในมารดาจากการตกเลือดหลังคลอด (post-partum hemorrhage), มีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ (meconium stained amniotic fluid), สภาวะพร่องออกซิเจนแรกคลอด (low APGAR score) และพบอัตราการตายปริกำเนิด (perinatal mortality)ในทารกที่เพิ่มสูงขึ้นอีกด้วย(10)

1.7 การตั้งครรภ์หลายครั้ง (multiparity) ถือเป็นอีกหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญจากการศึกษาพบว่าการตั้งครรภ์หลายครั้ง (multiparity) พบภาวะทารกตัวโต สูงกว่ากลุ่มที่เป็นการตั้งครรภ์ครั้งแรก(primiparity) คิดเป็นประมาณ 2 เท่า(4, 11) โดย ณ ปัจจุบัน ยังไม่สามารถอธิบายถึงกลไกการเกิดได้ เนื่องจากการศึกษาในประเด็นดังกล่าวยังจำกัด

2. ปัจจัยทางพันธุกรรม (genetic factor)

ได้แก่ พันธุกรรมของบิดา (parental phenotype), ผู้หญิงตัวสูงมีโอกาสมีทารกตัวโตมากกว่าผู้หญิงตัวเตี้ย และทารกเพศชายมีโอกาสทารกตัวโตมากกว่าทารกเพศหญิง(2, 4)

จากการอธิบายถึงปัจจัยเสี่ยงของภาวะทารกตัวโต ดังกล่าวข้างต้นนั้น กล่าวโดยสรุปคือปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ ได้แก่ ภาวะเบาหวานในมารดา, ภาวะอ้วน และน้ำหนักเพิ่มขึ้นเกินเกณฑ์ ซึ่งทั้งสามภาวะดังกล่าวมักเกิดร่วมกันและเป็นปัจจัยส่งเสริมซึ่งกันและกันทำให้เกิดปัญหาภาวะทารกตัวโต ขึ้นได้(2)

Modified from Committee on Practice B-O. Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. Obstet Gynecol. 2020

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การจะวินิจฉัยว่ามีภาวะทารกตัวโต ที่แน่นอนที่สุดคือการดูน้ำหนักแรกเกิดของทารก (birth weight) แต่การที่สามารถวินิจฉัยภาวะทารกตัวโต ได้ตั้งแต่อยู่ในครรภ์เป็นสิ่งที่สำคัญมากเนื่องจาก สามารถป้องกันและลดอัตราการเจ็บป่วยและการตายทั้งในมารดาและทารก แต่การจะวินิจฉัยภาวะดังกล่าวตั้งแต่ในครรภ์เป็นสิ่งที่ทำได้ยากและท้าทาย ยังมีความคลุมเครือเนื่องจากมีความแปรปรวนในความถูกต้องของการวินิจฉัย

1. อัลตราซาวด์ (ultrasound) เป็นการตรวจวินิจฉัยทางการแพทย์โดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงจับภาพอวัยวะหรือส่วนต่าง ๆ ภายในร่างกาย ซึ่งมีความปลอดภัยเป็นอย่างมากต่อสตรีตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ ความถูกต้องของอัลตราซาวด์ ในการทำนายน้ำหนักทารกในครรภ์ อ้างอิงการวิเคราะห์อภิมาน จากจำนวน 29 งานวิจัยพบว่า ความไว (sensitivity) เท่ากับร้อยละ 56, ความจำเพาะ (specificity) เท่ากับร้อยละ 92 ในการตรวจพบทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดมากกว่า 4,000 กรัม โดยความถูกต้องของอัลตราซาวด์ จะลดลงเมื่อการคาดคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ (estimated fetal weight : EFW) มากกว่า 4,000 กรัม โดยถ้าอัลตราซาวด์ EFW มากกว่า 4,500 กรัม ความถูกต้องในการทำนายน้ำหนักทารกแรกเกิด ที่มีค่ามากกว่า 4,500 กรัมเป็นจริงเหลือเพียงแค่ร้อยละ 33-44(2) โดย Hardlock คือสูตรของอัลตราซาวด์ ที่ใช้ในการคำนวณ EFW เป็นที่นิยมแพร่หลายและถือได้ว่ามีความถูกต้องแม่นยำที่สุด มีการศึกษาพบว่า ค่า Hardlock มีความผิดพลาดหรือคลาดเคลื่อนแปรผันตรงไปตามน้ำหนักทารกที่มาก กล่าวคือเมื่อน้ำหนักทารกมาก ค่า EFW ที่ได้จากการคำนวณสูตร Hardlock จะมีความผิดพลาดหรือคลาดเคลื่อนมากขึ้น โดยพบว่าถ้าทารกมีน้ำหนักมากกว่า 4,500 กรัม ค่า EFW มีความผิดพลาดหรือคลาดเคลื่อนสูงถึงร้อยละ 13(12) และช่วงเวลาในการตรวจอัลตราซาวด์ ก็มีผลต่อความถูกต้องของการทำนาย โดยพบว่าการทำ อัลตราซาวด์ ในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 38 สัปดาห์มีความถูกต้องแม่นยำในการทำนายน้ำหนักทารกมากกว่าการทำอัลตราซาวด์ที่อายุครรภ์เกิน 38 สัปดาห์(13) การทำอัลตราซาวด์ ก่อนการเจ็บครรภ์ (pre labor) มีความถูกต้องแม่นยำสูงกว่าการทำในช่วงที่มีการเจ็บครรภ์ (in labor) และยังพบว่าการทำอัลตราซาวด์ ในช่วงภายใน 2 สัปดาห์ก่อนคลอดนั้นมีแนวโน้มที่จะคาดคะเนน้ำหนักทารกมากเกินความเป็นจริง (over estimated fetal weight) (14)

เนื่องจากการอัลตราซาวด์ มีความแปรปรวนในความถูกต้องในการตรวจพบภาวะทารกตัวโต ปัจจุบันจึงมีการศึกษาค้นคว้างานวิจัยมากมายเพื่อเพิ่มความถูกต้องแม่นยำในการทำนายน้ำหนักของอัลตราซาวด์ ไม่ว่าจะเป็นเทคนิคการทำ สูตรการคำนวณ หรือเทคโนโลยีใหม่ ๆ เข้ามาใช้ เช่น การทำอัลตราซาวด์สามมิติ (3D ultrasound) เป็นต้น

โดยพบว่าการคาดคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ โดยใช้ 4 parameters ได้แก่ biparietal diameter (BPD), head circumference (HC), abdominal circumference (AC) และ femur length (FL) มีความถูกต้องแม่นยำในการทำนายน้ำหนักทารกในครรภ์มากกว่าการใช้ abdominal circumference อย่างเดียวหรือ abdominal circumference ร่วมกับ femur length (2) ในปัจจุบันมีการศึกษาที่น่าสนใจเป็นอย่างมากเกี่ยวกับการวัด fetal biacromial diameter (15)ซึ่งถือเป็นการวัดของอัลตราซาวด์ แบบใหม่ในการทำนายภาวะทารกตัวโต เป็นการศึกษาแบบ prospective observational study โดยทำการตรวจอัลตราซาวด์ ทารกในครรภ์เพื่อหาค่า fetal biacromial diameter โดยการวัด midarm diameter และ transthoracic diameter (TTD) และนำมาเข้าสูตรคำนวณที่ชื่อว่า “Youssef’s formula” (วิธีการดังแสดงในรูปที่ 1) โดยนำผลที่ได้มาเปรียบเทียบกับค่า fetal biacromial diameter ของทารกที่แท้จริงหลังคลอดโดยวัดจากระยะห่างของ acromial process of the scapula ของทั้งสองข้าง (วิธีการดังแสดงในรูปที่ 2) ซึ่งผลการศึกษาพบว่า ระยะ fetal biacromial diameter เท่ากับ 15.4 ซม. มี positive predictive value (PPV) เท่ากับร้อยละ 88.4, ความไว ร้อยละ 96.4 และ ความจำเพาะ ร้อยละ 97 โดยเมื่อเปรียบเทียบค่า abdominal circumference พบว่า fetal biacromial diameter มีค่า PPV, ความไว และ ความจำเพาะ ที่สูงกว่า ซึ่งกล่าวได้ว่าการวัด fetal biacromial diameter มีความถูกต้องแม่นยำในการทำนายภาวะทารกตัวโตสูง แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่ได้มีคำแนะนำในการนำ fetal biacromial diameter ไปใช้ในการปฏิบัติจริงเนื่องจาก การศึกษาที่อ้างอิงเป็นเพียงแค่ single center และการศึกษาที่สนับสนุนความถูกต้องแม่นยำของการวัด fetal biacromial diameter ยังไม่มากพอ

มีการศึกษาเปรียบเทียบความสามารถในการตรวจพบภาวะทารกน้ำหนักตัวมาก และทารกตัวโต ระหว่างการทำอัลตราซาวด์ติดตามน้ำหนักทารกในครรภ์ตั้งแต่ 2nd trimester จนถึง 3rd trimester (ตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ขึ้นไป) เรียกวิธีดังกล่าวว่า “longitudinal ultrasound examination” กับการทำ ultrasound ที่ 3rd trimester แค่ครั้งเดียวคือตอนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ พบว่า longitudinal ultrasound examination ไม่ได้เพิ่มโอกาสการตรวจพบทารกที่มีการเจริญเติบโตมากกว่าปกติ(16) และมีการศึกษาต่ออีกว่าระหว่างช่วง early 3rd trimester กับ late 3rd trimester ช่วงเวลาไหนที่มีการตรวจพบทารกที่มีการเจริญเติบโตมากกว่าปกติได้อย่างมีประสิทธิภาพสูง พบว่า late 3rd trimester ช่วงอายุครรภ์ประมาณ 35 – 36+6 สัปดาห์ เป็นช่วงที่มีประสิทธิภาพสูงในการตรวจพบการเจริญเติบโตของทารกที่ผิดปกติ (abnormal growth) ได้แก่ภาวะทารกน้ำหนักตัวมาก, ทารกตัวโต, ทารกน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ (small for gestational age :SGA) และภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า (intrauterine growth restriction : IUGR) และยังสามารถตรวจพบความผิดปกติของน้ำคร่ำได้อีกด้วย ส่วนการทำ doppler ultrasound ไม่ได้เพิ่มความสามารถในการตรวจพบความผิดปกติ (detection rate) แต่อย่างใด(17) จากข้อมูลดังกล่าวพอจะสรุปได้ว่าการทำอัลตราซาวด์ ในช่วงอายุครรภ์ 36-38 สัปดาห์ เป็นช่วงเวลาที่เหมาะสมและมีประสิทธิภาพสูงที่จะช่วย early detection ภาวะทารกตัวโต เพื่อนำไปสู่การวางแผนการคลอดที่เหมาะสมและลดอัตราการบาดเจ็บและเสียชีวิตจากการคลอดทั้งในมารดาและทารก

ในปัจจุบันมีการพูดถึงการทำ two step universal ultrasound screening in 3rd trimester เพื่อ early detection ภาวะทารกตัวโต คือการตรวจอัลตราซาวด์ ในหญิงตั้งครรภ์ปกติ ความเสี่ยงต่ำ คลำระดับยอดมดลูกทางหน้าท้องได้ปกติ เหมาะสมตามอายุครรภ์ ครั้งแรกตอนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ และครั้งที่สองคือตอนอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ มีการศึกษาพบว่าไม่คุ้มค่าจะทำ (less cost effective) เพิ่มอัตราชักนำการคลอด (induction of labor) และเพิ่มอัตราการผ่าคลอด (cesarean section) จึงทำให้ปัจจุบันไม่มีคำแนะนำ ในการทำ universal ultrasound screening เพื่อ early detection ภาวะทารกตัวโตอย่างเดียว แต่ถ้าหากทำในกรณีที่มีปัจจัยอื่นร่วมด้วย เช่น ท่าก้น (breech presentation), ภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า ก็อาจจะเกิดความคุ้มค่าในการทำ(18)

Fetal biacromial diameter = TTD + (2 x midarm diameter)

Transthoracic diameter (TTD)

Midarm diameter

Transthoracic diameter (TTD) is transverse section of the fetal chest at the level of the heart (4 chamber view) as circular as possible and at right angles to the fetal spine. Midarm diameter measure from skin to skin of upper arm at the level of the heart

รูปที่ 1 Measurement of fetal biacromial diameter “Youssef’s formula”

Figure from fetal biacromial diameter as a new ultrasound measure for prediction of macrosomia in term pregnancy: a prospective observational study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019

รูปที่ 2 Fetal biacromial diameter คือ ระยะห่างของ acromial process of the scapula ของทั้งสองข้าง (after birth)

Figure from fetal biacromial diameter as a new ultrasound measure for prediction of macrosomia in term pregnancy: a prospective observational study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019

ส่วนเปรียบเทียบอัลตราซาวด์สองมิติ ( 2D ultrasound) และการทำอัลตราซาวด์สามมิติ (3D ultrasound) พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในการทำนายภาวะทารกตัวโต การทำอัลตราซาวด์สามมิติ ไม่ได้เพิ่มความถูกต้องแม่นยำในการทำนาย จากงานวิจัยดังกล่าวพบว่าการทำอัลตราซาวด์สองมิติ มีความไวที่สูงกว่าการทำอัลตราซาวด์สามมิติ แต่การทำอัลตราซาวด์สามมิติ นั้นมี ความจำเพาะ, positive predictive value และ likelihood ratio (LR) ที่สูงกว่าการทำอัลตราซาวด์สองมิติ ซึ่งแสดงให้เห็นว่า การทำอัลตราซาวด์สามมิติ มีประโยชน์ในแง่ของการ confirm หรือ exclude ภาวะทารกตัวโต หลังจากที่มีการตรวจพบจากการทำอัลตราซาวด์สองมิติ(12)

2. การตรวจทางหน้าท้อง (abdominal examination) มี 2 วิธี ได้แก่ การคลำหน้าท้อง (abdominal palpation maneuver) และการวัดความสูงของยอดมดลูก (fundal height)

การคลำหน้าท้อง เป็นการคาดคะเนน้ำหนักด้วยมือของสูติแพทย์ จากการตรวจร่างกาย Leopold maneuvers เป็นวิธีที่สะดวก ปลอดภัย ไม่เสียค่าใช้จ่าย ความไวร้อยละ 16-18, ความจำเพาะร้อยละ 90-99 แต่มีความคลาดเคลื่อนได้มาก ขึ้นอยู่กับประสบการณ์ ในมารดาที่อ้วน ผนังหน้าท้องหนา การคาดคะเนน้ำหนักทารกทำได้ยาก ส่วนการวัดความสูงของยอดมดลูก ความไวร้อยละ 20-70 , ความจำเพาะร้อยละ 90 พบว่าการใช้วิธีใดวิธีหนึ่งนั้น ตรวจพบภาวะทารกตัวโตได้ไม่ดี การใช้ทั้งสองวิธีร่วมกันสามารถเพิ่มโอกาสความถูกต้องในการคาดคะเนน้ำหนักมากขึ้น จากการที่ทั้งสองวิธีมีความจำเพาะที่สูง จึงเหมาะในการใช้แยกโรค (role out) มากกว่าการใช้คัดกรอง (screening / role in)(2)

3. การตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging : MRI) การตรวจ MRI สามารถให้รายละเอียดเกี่ยวกับไขมันสะสมในทารกได้ดี สามารถวัดความกว้างของไหล่ของทารกเพื่อประเมินและวางแผนการคลอดได้อย่างแม่นยำ ช่วยทำนายการเกิดภาวะคลอดไหล่ยาก มีการวิเคราะห์อภิมาน พบว่า MRI มีความไว และความจำเพาะ ในการตรวจพบภาวะทารกตัวโต ที่สูงกว่าอัลตราซาวด์สองมิติ (19) แต่เนื่องจากราคาแพง, พื้นที่แคบทำให้มีข้อจำกัดในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนและอัลตราซาวด์สองมิติ ก็มีความแม่นยำและสะดวก สามารถทำได้ง่ายกว่า จึงไม่แนะนำให้ใช้ MRI เป็นกิจวัตรในการวินิจฉัย

4. Parous woman คือการประเมินน้ำหนักโดยมารดา ซึ่งใช้ในการประเมินน้ำหนักในครรภ์หลังๆ พบว่าสามารถทำนายน้ำหนักทารกในครรภ์ได้ดีพอ ๆ กับการอัลตราซาวด์หรือการคลำหน้าท้อง(2)

ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับภาวะทารกตัวโต (Risk associated with macrosomia)

1. Maternal morbidity จากหลากหลายงานวิจัย พบเป็นไปในทางเดียวกันว่า ความเสี่ยงในมารดาที่เกิดขึ้นจากภาวะทารกตัวโต เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในทารกที่มีน้ำหนักมากกว่า 4,500 กรัม (รูปที่ 3) เพิ่มการผ่าตัดคลอดอย่างมีนัยสำคัญ โดยสัมพันธ์กับการมี labor abnormalities และนำไปสู่การผ่าตัดคลอดในที่สุด labor abnormalities ที่พบบ่อยในภาวะทารกตัวโตคือ labor protraction และ arrest disorder มีข้อมูลที่น่าสนใจอย่างหนึ่งว่าการ elective C/S โดยมีข้อบ่งชี้จากการทำ อัลตราซาวด์พบภาวะทารกตัวโตมีเพียงร้อยละ 10 เท่านั้น อธิบายได้จากการทำนายจากอัลตราซาวด์มีความคลาดเคลื่อนได้ ไม่สามารถตรวจพบภาวะทารกตัวโต ทำให้เข้าสู่กระบวนการคลอดตามธรรมชาติ เกิด labor abnormalities และนำไปสู่การผ่าตัดคลอด เพิ่มภาวะคลอดไหล่ยาก เพิ่มการตกเลือดหลังคลอด (post-partum hemorrhage) เพิ่มภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบติดเชื้อ (chorioamnionitis) เพิ่มความรุนแรงของแผลฉีกขาดบริเวณฝีเย็บที่เกิดจากการคลอด (3rd and 4th degree perineal laceration) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ถ้ามีการคลอดไหล่ยากร่วมด้วย เพิ่มการนอนโรงพยาบาลและการดูแลหลังคลอดนานเนื่องจากการผ่าตัดคลอดและ severe perineal laceration และพบว่าภาวะทารกตัวโต ไม่เพิ่มการใช้หัตถการช่วยคลอดได้แก่ forcep และ vacuum (2, 20)

2. Fetal morbidity and mortality การเกิดการบาดเจ็บ ทุพพลภาพ และเสียชีวิตของทารกที่มีภาวะทารกตัวโต พบว่าสัมพันธ์กับการเกิดภาวะคลอดไหล่ยากเป็นหลัก โดยความเสี่ยงการเกิดภาวะคลอดไหล่ยากในทุกการคลอด คลอดทางช่องคลอดโดยธรรมชาติ (vaginal delivery) ในทารกน้ำหนักปกติอยู่ที่ร้อยละ 0.2-3 ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 9-14 ในทารกตัวโตและเพิ่มสูงถึง ร้อยละ20-50 ในมารดาที่มีเบาหวาน(รูปที่ 4) การคลอดไหล่ยากทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อทารกขณะคลอด ได้แก่ fracture of clavicle, brachial plexus nerve injury โดยเฉพาะบริเวณตำแหน่ง กระดูกสันหลังส่วนคอ C5-C6 ทำให้เกิดภาวะที่เราเรียกว่า “Erb-Duchenne paralysis” (รูปที่ 5) ในกรณีเกิด fracture of clavicle, brachial plexus nerve injury ขึ้นในทารก การศึกษาถึงผลระยะยาวต่อทารกพบว่าเป็นเพียงการบาดเจ็บชั่วคราว ใน brachial plexus nerve injury สามารถกลับมาหายเป็นปกติได้ภายในระยะเวลา 1 ปี แต่อย่างไรก็ตามในทารกน้ำหนัก มากกว่า 4,500 กรัม มีโอกาสมีการบาดเจ็บถาวร (permanent injury) ได้ นอกจากเพิ่มการบาดเจ็บต่อทารกแล้ว ภาวะทารกตัวโตยังทำให้ทารกมี Low APGAR score ที่ 5 นาทีแรก, birth asphyxia, respiratory problem (low arterial cord PH & pO2, high PCO2) , meconium aspiration, hypoglycemia, polycythemia, เพิ่มการนอนใน neonatal intensive care unit, เพิ่มระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล และมีปัญหาภาวะอ้วน , metabolic syndrome ในอนาคตตามมา (2, 21)

รูปที่ 3 Increased risk of adverse outcomes by macrosomia category, open bars, category 1 (4,000-4,499 g); gray bars, category 2 (4,500-4,999 g); black bar, category 3 (5,000+g).The reference group is 3,000-3,999 g, All bars more than an odds ratio of 1 are significant at P < 0.05. Abbreviations: Asst Vent>30, assisted ventilation more than 30 mins; CPD, cephalopelvic disproportions; IMR, infant mortality rate.

Figure from Committee on Practice B-O. Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. Obstet Gynecol. 2020

รูปที่ 4 Frequency of shoulder dystocia for increasing birth weight by maternal diabetes status and method of vaginal delivery-spontaneous or assisted.

Figure from Committee on Practice B-O. Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. Obstet Gynecol. 2020

รูปที่ 5 “Erb-Duchenne paralysis”

Figure from http://www.childrenshospital.org/-/media/Centers-and-Services/Programs/A_E/Brachial-Plexus

แนวทางการดูแลรักษา (Managements)

1. การดูแลก่อนคลอด (Prenatal care)

– คาดการณ์ (prediction) การวินิจฉัยภาวะทารกตัวโต เป็นสิ่งที่ท้าทายเนื่องจากความแปรปรวนของความแม่นยำถูกต้อง เราควรเฝ้าระวังในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงที่มีโอกาสเกิดภาวะทารกตัวโต ที่สำคัญได้แก่ maternal diabetes, obesity, excessive weight gain ในกลุ่มนี้ในการมาฝากครรภ์แต่ละครั้ง ให้เน้นย้ำ clinical examination คาดการณ์น้ำหนักทารก (estimate fetal weight : EFW) จากการตรวจ fundal height, Leopold maneuvers ร่วมกับการตรวจอัลตราซาวด์ ในกรณีที่สงสัยว่าทารกมีการเจริญเติบโตที่มากผิดปกติ (LGA, macrosomia) เช่น มดลูกมีขนาดใหญ่มากกว่าอายุครรภ์ แต่ต้องระวังปัจจัยที่ทำให้การตรวจร่างกายมีความผิดพลาด ได้แก่ uterine fibroids, multiple pregnancy, polyhydramnios เป็นต้น มีการคัดกรองและวินิจฉัยภาวะเบาหวานทั้งก่อนและหลังการตั้งครรภ์ หญิงตั้งครรภ์ทุกรายที่มาฝากครรภ์ ไม่ว่าจะอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงใดของการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ควรจะเฝ้าระวังภาวะเบาหวานที่จะเกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์อย่างใกล้ชิด โดยดูจากการมีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นมากเกินเกณฑ์ (excessive weight gain)และน้ำตาลในปัสสาวะ (urine sugar)

– การป้องกัน (prevention) หลักการในการดูแลก่อนคลอดที่มีประสิทธิภาพนั้นเน้นการป้องกันเป็นหลัก ประการแรกคือการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดมารดาให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยแนะนำให้ทานอาหารกลุ่ม low glycemic index และ high fiber จะช่วยลดระดับน้ำตาลในช่วง 2 hour postprandial (2hrPP) แต่ไม่มีผลต่อระดับน้ำตาลในช่วงอดอาหาร (fasting blood glucose) และระดับน้ำตาลสะสมในเลือด (HbA1C)(22) จากการศึกษาพบว่าการทานอาหารกลุ่ม low glycemic index และ high fiber สามารถช่วยลดการเกิดเบาหวานจากการตั้งครรภ์, ทารกน้ำหนักมาก และทารกตัวโต ในกลุ่มมารดาที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน ได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่สำหรับกลุ่มที่มีเบาหวาน (GDM, preexisting DM) เกิดขึ้นแล้วและกลุ่ม overweight พบว่าการทานอาหารกลุ่ม low glycemic index และ high fiber เพียงอย่างเดียว ช่วยลดการเกิดทารกน้ำหนักมากและทารกตัวโต ได้เพียงระดับนึงเท่านั้น (borderline significant)(23) แต่ถ้าหากมีการออกกำลังกายร่วมด้วยจะช่วยลดการเกิดทารกตัวโต ได้สูงถึงร้อยละ 15(2) ในกรณีที่การควบคุมอาหารเพียงอย่างเดียวไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้ ACOG แนะนำให้รักษาด้วยอินซูลิน(insulin) เป็น first line เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าสามารถช่วยควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีโดยเฉพาะในกลุ่ม preexisting DM และลดการเกิดทารกน้ำหนักมากและทารกตัวโต ในกลุ่มที่มี borderline LGA (abdominal circumferences > 75 percentile) ส่วน metformin ในการใช้ควบคุมระดับน้ำตาลในหญิงตั้งครรภ์ พบว่า metformin มีประสิทธิภาพด้อยกว่า insulin ในการควบคุมระดับน้ำตาล โดยมีการศึกษา RCT พบว่าในการรักษา GDM โดยใช้ metformin ต้องอาศัยการใช้ insulin ร่วมด้วย คิดเป็นร้อยละ 35 ถึงจะสามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ที่ต้องการได้(24)

ประการที่สองคือการออกกำลังกาย (exercise) แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีข้อห้ามในการออกกำลังกาย(รูปที่ 6) ออกกำลังกายแบบแอโรบิค (aerobic) เช่น ว่ายน้ำ เดินเร็ว วิ่ง และแบบเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (strength)ในระหว่างที่ตั้งครรภ์ได้ มีหลักฐานงานวิจัยที่น่าเชื่อถือและเป็นที่ยอมรับ พบว่าช่วยลดการเกิดทารกน้ำหนักมากและทารกตัวโต โดยไม่เพิ่มการเกิดทารกน้ำหนักน้อย (small for gestational age : SGA) ,การคลอดก่อนกำหนด(preterm labor), inadequate weight gain และสามารถลดอัตราการผ่าคลอดลงได้ถึงร้อยละ 20 โดยที่การออกกำลังกายในหลายรูปแบบ (combination) ในระหว่างตั้งครรภ์ช่วยลดการเกิดทารกน้ำหนักมากและทารกตัวโตได้มากขึ้น โดยช่วงเวลาที่เหมาะสมในการออกกำลังกายระหว่างตั้งครรภ์มากที่สุดคือช่วง 2nd trimester ซึ่งผ่านช่วง 1st trimester ที่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย และก่อนที่จะมีข้อจำกัดของร่างกายเมื่อท้องมีขนาดโตขึ้นในช่วง 3rd trimester แต่ในหญิงตั้งครรภ์ที่ออกกำลังกายมาก่อนตั้งครรภ์ก็สามารถออกกำลังกายต่อเนื่องได้ไปจนตลอดการตั้งครรภ์ที่ร่างกายยังสามารถทำได้ โดยเริ่มจากนานครั้งละ 15 นาที ความถี่ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ค่อยๆเพิ่มขึ้นจนถึงนานครั้งละ 30 นาที ความถี่ 4 ครั้งต่อสัปดาห์ โดยหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายที่ไม่สมดุลในการทรงตัวและมีโอกาสล้มสูง เป็นอันตรายต่อทารก เช่น ขี่ม้า ปีนเขาสูง ยิมนาสติก ปั่นจักรยาน เป็นต้น หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายที่ต้องนอนราบ (supine position) หลังอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ขึ้นไป, หลีกเลี่ยงการดำน้ำ ยังไม่มีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับความปลอดภัยในกลุ่มการออกกำลังกายแบบยืดหยุ่นและเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ เช่น Yoga, Pilates เป็นต้น(25)

ส่วนการผ่าตัดเพื่อลดขนาดกระเพาะ (bariatric surgery)ใน obesity class 2,3 (BMI >35,>40 กก./ม²) ก่อนการตั้งครรภ์ พบว่าช่วยลดการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ทารกน้ำหนักมาก แต่เพิ่มการเกิดทารกน้ำหนักน้อยและการคลอดก่อนกำหนด(26) ดังนั้นสามารถให้คำแนะนำ bariatric surgery ในหญิงที่มีภาวะอ้วนก่อนการตั้งครรภ์ได้แต่ต้องอธิบายข้อดีข้อเสียของการทำและความเสี่ยงที่เกิดขึ้นได้

รูปที่ 6 Contraindications to exercise in pregnancy

No 129-Exercise in Pregnancy and the Postpartum Period. J Obstet Gynaecol Can. 2018;40(2):e58-e65

– ตรวจติดตาม (fetal surveillance) มีการตรวจอัลตราซาวด์ ติดตามน้ำหนักทารกและน้ำคร่ำ ช่วง 36-38 สัปดาห์, แนะนำมารดานับลูกดิ้น (fetal movement count), ติดเครื่องฟังเสียงหัวใจทารก (NST) ตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ขึ้นไปหรือในกรณีที่มีข้อบ่งชี้, การทำ umbilical artery doppler ไม่มีประโยชน์ในการตรวจติดตามทารกตัวโต

2. การคลอด (Delivery)(2)

– การกำหนดวันผ่าคลอด (scheduled cesarean birth) เป้าหมายเพื่อลดการบาดเจ็บและการเสียชีวิตของมารดาและทารกในรายที่มีภาวะทารกตัวโต แนะนำให้สามารถผ่าตัดคลอดได้ในรายที่ EFW มากกว่าเท่ากับ 5,000 กรัม ในมารดาที่ไม่มีเบาหวาน และ EFW มากกว่าเท่ากับ 4,500 กรัม ในมารดาที่มีเบาหวาน โดยปัจจุบันยังไม่มีงานวิจัยที่เป็น RCT การ planned cesarean birth ในทารกตัวโตยังคง controversial และเป็น expert opinion โดยให้สูติแพทย์อธิบายแก่ผู้ป่วยถึงความเสี่ยงและประโยชน์ของการคลอดทางช่องคลอดและผ่าตัดคลอด โดยพิจารณาตามความเสี่ยงของภาวะทารกตัวโต โดยคาดคะเนจากน้ำหนักทารก ซึ่งควรอธิบายถึงความไม่แน่นอนในการคาดคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ โดยเฉพาะในรายที่น้ำหนักตัวมาก โอกาสคลาดเคลื่อนมีสูง การคาดการณ์การเกิดภาวะคลอดไหล่ยากเป็นไปได้ยาก และความเสี่ยงของการเกิด brachial plexus palsy ยังมีอยู่ถึงแม้จะผ่าตัดคลอดก็ตาม เพราะ brachial plexus palsy สามารถเกิดขึ้นได้ถึงแม้จะไม่มีการคลอดไหล่ยาก

– การชักนำการคลอด (induction of labor) ในทารกตัวโตและทารกน้ำหนักมาก ไม่แนะนำให้ทำก่อนอายุครรภ์ 39 0/7 สัปดาห์ถ้าหากไม่มีข้อบ่งชี้ เนื่องจากไม่มีหลักฐานงานวิจัยที่เพียงพอที่แสดงให้เห็นว่ามีประโยชน์ในการช่วยลดภาวะคลอดไหล่ยาก, การบาดเจ็บจากการคลอด ได้แก่ brachial plexus palsy และ fracture เมื่อเทียบกับความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นของการให้คลอดเร็วเกินไป และยังเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดโดยที่ไม่ได้เพิ่ม perinatal outcomes

– จากข้อมูลการศึกษาที่พบว่า labor arrest เป็นลักษณะ labor abnormalities ที่สำคัญและพบได้บ่อยในทารกตัวโต และนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงช่องทางการคลอดคือจากการคลอดทางช่องคลอดไปเป็นผ่าตัดคลอดในที่สุด ดังนั้นในทารกที่มีการคาดคะเนน้ำหนักมากกว่า 4,500 กรัม และพบว่ามี prolonged second stage of labor หรือ arrest of descent in second stage โดยระดับตำแหน่งศีรษะทารก (station) อยู่สูงกว่า +2 ขึ้นไป ถือว่าเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดได้

– เกี่ยวกับการใช้หัตถการการช่วยคลอดทางสูติศาสตร์ เช่น forcep, vacuum delivery การศึกษาเกี่ยวกับเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะคลอดไหล่ยาก ในรายที่ใช้ forcep หรือ vacuum delivery ยังไม่แน่ชัดและยังเป็นที่ถกเถียง บางงานวิจัยได้ผลว่าในรายที่ใช้ forcep หรือ vacuum delivery เพิ่มความเสี่ยงภาวะคลอดไหล่ยาก 3-5 เท่า แต่บางการศึกษาพบว่าไม่ต่างกัน แต่มีข้อที่น่าสังเกตอยู่ว่า ความเสี่ยงของการคลอดไหล่ยากเพิ่มขึ้นในขณะที่ทำ operative vaginal delivery ในคนไข้ที่มีปัจจัยเสี่ยง เช่น ทารกน้ำหนักมากหรือมารดาเป็นเบาหวาน และได้ทำ vacuum delivery (odd ratio 33) ดังนั้นสูติแพทย์ควรตระหนักให้มากในคนไข้รายที่ปรากฏปัจจัยเสี่ยงและถึงขั้นต้องทำหัตถการ vacuum delivery เพื่อช่วยคลอด มีโอกาสที่จะเกิด shoulder dystocia สูง และควรเตรียมพร้อมรับมือแก้ไขสถานการณ์ที่จะเกิดขึ้น

– ภาวะทารกตัวโตไม่ได้เป็นข้อห้ามในการคลอดทางช่องคลอดภายหลังจากที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน (vaginal birth after cesarean birth : VBAC) แต่โอกาสที่จะประสบความสำเร็จของการคลอดทางช่องคลอดในทารกที่น้ำหนักมากกว่า 4000 กรัม พบว่าลดลง และมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดมดลูกแตก (uterine rupture) ซึ่งจากการศึกษาในทารกที่มีตัวโตและทำ VBAC พบว่าอัตราการเกิดมดลูกแตก สูงสุดในกลุ่มมารดาทีไม่เคยมีประวัติการคลอดทางช่องคลอดมาก่อน

เอกสารอ้างอิง

1. Agudelo-Espitia V, Parra-Sosa BE, Restrepo-Mesa SL. Factors associated with fetal macrosomia. Rev Saude Publica. 2019;53:100.
2. Committee on Practice B-O. Macrosomia: ACOG Practice Bulletin, Number 216. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e18-e35.
3. Araujo Junior E, Peixoto AB, Zamarian AC, Elito Junior J, Tonni G. Macrosomia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;38:83-96.
4. Usta A, Usta CS, Yildiz A, Ozcaglayan R, Dalkiran ES, Savkli A, et al. Frequency of fetal macrosomia and the associated risk factors in pregnancies without gestational diabetes mellitus. Pan Afr Med J. 2017;26:62.
5. Tela FG, Bezabih AM, Adhanu AK, Tekola KB. Fetal macrosomia and its associated factors among singleton live-births in private clinics in Mekelle city, Tigray, Ethiopia. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):219.
6. Gorban de Lapertosa S, Alvarinas J, Elgart JF, Salzberg S, Gagliardino JJ, EduGest g. The triad macrosomia, obesity, and hypertriglyceridemia in gestational diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2020.
7. Hajar Sharami S, Abbasi Ranjbar Z, Alizadeh F, Kazemnejad E. The relationship of hyperlipidemia with maternal and neonatal outcomes in pregnancy: A cross-sectional study. Int J Reprod Biomed (Yazd). 2019;17(10):739-48.
8. Hashemipour S, Haji Seidjavadi E, Maleki F, Esmailzadehha N, Movahed F, Yazdi Z. Level of maternal triglycerides is a predictor of fetal macrosomia in non-obese pregnant women with gestational diabetes mellitus. Pediatr Neonatol. 2018;59(6):567-72.
9. Fang F, Zhang QY, Zhang J, Lei XP, Luo ZC, Cheng HD. Risk factors for recurrent macrosomia and child outcomes. World J Pediatr. 2019;15(3):289-96.
10. Maoz O, Wainstock T, Sheiner E, Walfisch A. Immediate perinatal outcomes of postterm deliveries. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(11):1847-52.
11. Lei F, Zhang L, Shen Y, Zhao Y, Kang Y, Qu P, et al. Association between parity and macrosomia in Shaanxi Province of Northwest China. Ital J Pediatr. 2020;46(1):24.
12. Mazzone E, Dall’Asta A, Kiener AJO, Carpano MG, Suprani A, Ghi T, et al. Prediction of fetal macrosomia using two-dimensional and three-dimensional ultrasound. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019;243:26-31.
13. Parikh LI, Iqbal SN, Jelin AC, Overcash RT, Tefera E, Fries MH. Third trimester ultrasound for fetal macrosomia: optimal timing and institutional specific accuracy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(8):1337-41.
14. Zafman KB, Bergh E, Fox NS. Accuracy of sonographic estimated fetal weight in suspected macrosomia: the likelihood of overestimating and underestimating the true birthweight. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;33(6):967-72.
15. Youssef AEA, Amin AF, Khalaf M, Khalaf MS, Ali MK, Abbas AM. Fetal biacromial diameter as a new ultrasound measure for prediction of macrosomia in term pregnancy: a prospective observational study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(16):2674-9.
16. Caradeux J, Eixarch E, Mazarico E, Basuki TR, Gratacos E, Figueras F. Second- to Third-Trimester Longitudinal Growth Assessment for the Prediction of Largeness for Gestational Age and Macrosomia in an Unselected Population. Fetal Diagn Ther. 2018;43(4):284-90.
17. Khan N, Ciobanu A, Karampitsakos T, Akolekar R, Nicolaides KH. Prediction of large-for-gestational-age neonate by routine third-trimester ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;54(3):326-33.
18. Wastlund D, Moraitis AA, Thornton JG, Sanders J, White IR, Brocklehurst P, et al. The cost-effectiveness of universal late-pregnancy screening for macrosomia in nulliparous women: a decision analysis. BJOG. 2019;126(10):1243-50.
19. Malin GL, Bugg GJ, Takwoingi Y, Thornton JG, Jones NW. Antenatal magnetic resonance imaging versus ultrasound for predicting neonatal macrosomia: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2016;123(1):77-88.
20. Turkmen S, Johansson S, Dahmoun M. Foetal Macrosomia and Foetal-Maternal Outcomes at Birth. J Pregnancy. 2018;2018:4790136.
21. Ouzounian JG. Shoulder Dystocia: Incidence and Risk Factors. Clin Obstet Gynecol. 2016;59(4):791-4.
22. Xu J, Ye S. Influence of low-glycemic index diet for gestational diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;33(4):687-92.
23. Zhang R, Han S, Chen GC, Li ZN, Silva-Zolezzi I, Pares GV, et al. Effects of low-glycemic-index diets in pregnancy on maternal and newborn outcomes in pregnant women: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Nutr. 2018;57(1):167-77.
24. Mack LR, Tomich PG. Gestational Diabetes: Diagnosis, Classification, and Clinical Care. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(2):207-17.
25. Davies GAL, Wolfe LA, Mottola MF, MacKinnon C. No. 129-Exercise in Pregnancy and the Postpartum Period. J Obstet Gynaecol Can. 2018;40(2):e58-e65.
26. Akhter Z, Rankin J, Ceulemans D, Ngongalah L, Ackroyd R, Devlieger R, et al. Pregnancy after bariatric surgery and adverse perinatal outcomes: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2019;16(8):e1002866.