พรรณารัตน์ ขุนทอง

การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและการช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์
(Basic life support and Advance cardiac life support in pregnancy)

พญ. พรรณรัตน์ ขุนทอง
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. สุชยา ลือวรรณ

 ที่มาและความสำคัญ

ภาวะหัวใจหยุดเต้นในหญิงตั้งครรภ์เป็นภาวะที่ค่อนข้างท้าทายความสามารถของผู้ดูแลเนื่องจากมีข้อแตกต่างบางอย่างที่ต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษที่ต่างจากบุคคลทั่วไป เช่น การดูแลทั้งหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ เป็นต้น ดังนั้นผู้ดูแลควรจะมีความรู้ความเข้าใจเพื่อทำการดูแลได้อย่างถูกต้อง โดยนิยามของการเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์คือการเสียชีวิตขณะตั้งครรภ์รวมไปถึงการเสียชีวิตหลังจากคลอดลูกหรือการยุติการตั้งครรภ์ภายใน42วัน(2) อัตตราภาวะหัวใจหยุดเต้นของหญิงตั้งครรภ์ในประเทศสหรัฐอเมริกาประมาณ1:12000 ของหญิงตั้งครรภ์ที่มาโรงพยาบาลเพื่อคลอดลูก(3) และพบว่าอัตราการเสียชีวิตเพิ่มสูงขึ้นจาก7.2รายต่อ100,000รายของการเกิดมีชีพในปีค.ศ.1987เป็น17.8รายต่อ100,000รายของการเกิดมีชีพในปีค.ศ.2009(4)เนื่องหญิงตั้งครรภ์ในปัจจุบันมักมีความเสี่ยงที่สูงขึ้น ดังนั้นจึงจำเป็นอย่างยิ่งที่เราต้องมีความรู้ความเข้าใจและทักษะการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและการช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์

การเปลี่ยนแปลงในหญิงตั้งครรภ์

การดูแลหญิงตั้งครรภ์ในภาวะหัวใจหยุดเต้นได้อย่างถูกต้องนอกจากการทราบถึงวิธีการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและการช่วยชีวิตขั้นสูงแล้ว เราควรมีความเข้าใจเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของระบบร่างกายของหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งในที่นี้จะขอกล่าวถึงระบบที่มีความคัญอันได้แก่ การทำงานของระบบหลอดเลือดและหัวใจ การหายใจ ไต และมดลูก

หัวใจและหลอดเลือด

Cardiac outputเพิ่มขึ้นประมาณ 30-50% เนื่องจากมีการเพิ่มขึ้นของstroke volumeและheart rateในขณะตั้งครรภ์(5, 6) นอกจากนี้ยังมีการลดลงของsystemic vascular resistance อันเนื่องมาจากสารที่ร่างกายหลั่งมากขึ้นขณะตั้งครรภ์ได้แก่progesterone, estrogen และnitric oxideซึ่งส่งผลให้ความดันโลหิตต่ำลง โดยช่วงที่ความดันลดลงต่ำสุดคืออายุครรภ์ที่24-26สัปดาห์(7)

การหายใจ

ทางเดินหายใจส่วนบนบวมและเปราะบางมากขึ้นซึ่งเป็นผลมาจากฮอร์โมนขณะตั้งครรภ์ จึงเสี่ยงต่อการมีเลือดออกและควรระวังขณะใส่ท่อช่วยหายใจ พบว่ากระบังลมมีการยกสูงขึ้นเนื่องจากขนาดมดลูกที่โตขึ้นทำให้functional residual capacityลดลงแต่มีการเพิ่มขึ้นทั้งtidal volumeและminute ventilationเนื่องจากการมีระดับprogesteroneที่สูงขึ้น(8)ส่งผลให้มีภาวะmild respiratory alkalosisทำให้ร่างกายปรับตัวโดยไตขับHCO3ทิ้งทางปัสสาวะส่งผลให้PaCOมีค่าประมาณ28-32mmHg(9)และHCO3ในกระแสเลือดลดลงจาก26mEq/Lเหลือประมาณ22mEq/L นอกจากนี้ยังมีการเพิ่มoxygen consumptionให้เพียงพอต่อกระบวนการเผาผลาญของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์(10) รวมไปถึงมีการมีเบี่ยงเบนของกราฟoxyhemoglobin dissociation curveไปทางด้านขวาเพื่อให้มีการปล่อยoxygenไปยังทารกได้ง่ายขึ้นและทารกเองมีการเบี่ยงเบนของกราฟไปทางซ้ายทำให้จับกับoxygenได้ดีกว่าทำให้ปรับตัวได้เร็วในภาวะhypoxia

การทำงานของไต

มีการเพิ่มขึ้นของrenal blood flowและglomerular filtration rateโดยเป็นผลมาจากภาวะhypervolumiaและrelaxinที่สูงขึ้นขณะตั้งครรภ์ (11)ซึ่งการเพิ่มขึ้นของrenal blood flowและglomerular filtration rateก็เพื่อช่วยในการกำจัดของเสียต่างๆของทารกในครรภ์และควบคุมosmoregulationของแม่

มดลูก

มดลูกมีขนาดโตขึ้นขณะตั้งครรภ์โดยมีการโตขึ้นเหนือกระดูกเชิงกรานที่อายุครรภ์12สัปดาห์ โดยผลจากการที่มดลูกขนาดโตขึ้นเรื่อยๆทำให้มีการกดเส้นเลือดขนาดใหญ่ซึ่งได้แก่ เส้นเลือดแดงaorta และเส้นเลือดดำinferior vena cava ขณะกดเส้นเลือดแดง aortaส่งผลให้เพิ่มafterload หากกดเส้นเลือดดำinferior vena cavaส่งผลให้ลดcardiac return(12) ซึ่งเป็นผลให้ท่าทางของหญิงตั้งครรภ์มีผลกับระบบไหลเวียนโลหิตของตนเอง โดยในท่านอนตะแคงซ้ายมดลูกจะไม่ไปกดเส้นเลือดขนาดใหญ่ทำให้มีระบบไหลเวียนโลหิตที่ดีกว่าท่านอนหงาย นอกจากนี้ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกและรกจะมีการเพิ่มขึ้นจนสูงสุดประมาณ 1000มิลลิลิตรต่อนาทีและในมดลูกเองก็จะมีการลดuterine vascular resistance ซึ่งกลไกทั้งหมดนี้ก็เพื่อให้มีปริมาณเลือดที่เพียงพอไปยังมดลูกและรก

การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานในหญิงตั้งครรภ์(Basic life support in pregnancy )

โดยขั้นตอนการช่วยชีวิตพื้นฐานประกอบไปด้วยขั้นตอนต่างๆ ดังแสดงในแผนภาพที่ 1(2)

แผนภาพที่ 1: BLS in Pregnancy

Chest compression

1. มีการใช้ cardiac boardรองและหญิงตั้งครรภ์อยู่ในท่านอนหงายเพื่อประสิทธิภาพที่ดีของการกดหน้าอก
2. วางสันมือบริเวณกึ่งกลางหน้าอก วางประสานอีกมือหนึ่งไปบนมือแรก ประสานนิ้วทั้งสองเข้าด้วยกัน แขนเหยียดตรงห้ามงอข้อศอก
3. อัตราเร็วในการกดหน้าอกอย่างน้อย 100ครั้งต่อนาทีและกดลึกอย่างน้อย 5 เซนติเมตรหรือ 2 นิ้ว(13)
4. ก่อนกดหน้าอกครั้งถัดไปต้องให้หน้าอกกลับคืนตำแหน่งเดิมก่อน
5. หลีกเลี่ยงการหยุดกดหน้าอกโดยไม่จำเป็นและระหว่างทำการshockใช้เวลาน้อยกว่า 10วินาทีในการหยุดกดหน้าอก

Airway and Breathing

1. เปิดทางเดินหายใจด้วยวิธี head-tilt-chin lift คือการใช้ฝ่ามือดันหน้าผากผู้ป่วยลง ขณะที่อีกมือหนึ่งใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางยกคางส่วนที่เป็นกระดูกขึ้นโดยไม่กดเนื้อเยื่อใต้คาง
2. ให้ Oxygenที่มีความเข้มข้น100%ในอัตรามากว่าหรือเท่ากับ15ลิตรต่อนาที
3. ใช้ bag-mask ventilation โดยวิธีการใช้มีดังนี้
   • ให้ส่วนของmaskแนบสนิทกับใบหน้าบริเวณจมูกและปากไม่ให้มีลมรั่ว โดยนิยมเป็นแบบ 2-handed technique มากกว่า
   • ให้การช่วยหายใจ 2 ครั้งต่อการกดหน้าอก 30 ครั้ง โดยช่วยหายใจครั้งละ 1 วินาที(13)
   • การช่วยหายใจแต่ละครั้งต้องได้ปริมาณ tidal volume ที่เพียงพอคือสังเกตเห็นการขยับของหน้าอกขณะช่วยหายใจ ถ้าหากยังไม่เห็นให้พยายามเปิดทางเดินหายใจใหม่และตรวจสอบการแนบของmaskบนใบหน้าร่วมกับพิจารณาใส่ oral airway
4. หลีกเลี่ยงการช่วยหายใจที่มากเกินไป

Left lateral uterine displacement (LUD)

สิ่งที่ควรคำนึงเป็นพิเศษในหญิงตั้งครรภ์ที่อยู่ในภาวะหัวใจหยุดเต้นคือการ CPR ที่มีประสิทธิภาพและลดการกดบริเวณเส้นเลือดแดง aortaและเส้นเลือดดำ inferior vena cava โดยการดันมดลูกไปทางด้านซ้ายของหญิงตั้งครรภ์ตลอดการCPR ซึ่งทำในรายที่มดลูกอยู่ที่ระดับสะดือขึ้นไปเพื่อลดภาวะ aortocaval compression(14) โดยวิธีการดันมดลูกประกอบไปด้วย 2 วิธีดังแสดงในภาพที่ 2 และ 3

แผนภาพที่ 2: One-handed technique

แผนภาพที่ 3: Two-handed technique

Automated external defibrillator (AED)

การทำ defibrillation ในหญิงตั้งครรภ์ไม่ต่างจากประชากรทั่วไปทั้งข้อบ่งชี้และพลังงานที่ใช้ โดย ถ้าเป็นแบบ biphasic จะใช้พลังงาน 120-200 J หากเป็นแบบ Monophasic จะใช้พลังงาน 360 J และหลังทำ defibrillation ควรเริ่มทำการกดหน้าอกต่อทันที(15) แต่ข้อแตกต่างในหญิงตั้งครรภ์คือ ตำแหน่งที่แปะpadหรือpaddleด้านข้างต้องอยู่ใต้ราวนม

การช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์(advance life support in pregnancy)

การช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากการช่วยชีวิตขั้นสูงในบุคคลทั่วไป ซึ่งขั้นตอนเป็นดังแผนภาพที่ 4 มีเพียงกระบวนการพิเศษที่เพิ่มขึ้นมาคือ perimortem cesarean delivery ซึ่งจะกล่าวรายละเอียดต่อไป

แผนภาพที่ 4: ACLS in pregnancy(1)

ACLS drugs and doses

โดยที่ชนิดของยาและปริมาณยาเหมือนกับบุคคลทั่วไป อันได้แก่

1. Epinephrine 1mg ทางเส้นเลือดหรือผ่านทางไขกระดูกทุก 3-5 นาที
2. Amiodarone 300mg ถ้าให้ซ้ำปริมาณยาคือ 150 mg

Perimortem cesarean delivery(1)

คือ การผ่าตัดคลอดในขณะที่หญิงตั้งครรภ์อยู่ในภาวะหัวใจหยุดเต้นและกำลังได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพซึ่งนับเป็นขั้นตอนที่สำคัญในการช่วยชีวิตขั้นสูงของหญิงตั้งครรภ์ โดยมีคำแนะนำเกี่ยวกับการทำ perimortem cesarean delivery ดังนี้

1. ควรมีการเตรียมความพร้อมในการทำperimortem cesarean deliveryตั้งแต่แรกที่ทราบว่าหญิงตั้งครรภ์(อายุครรภ์ตั้งแต่ 20สัปดาห์)มีภาวะหัวใจหยุดเต้น
2. หญิงตั้งครรภ์ที่มีขนาดของมดลูกตั้งแต่ระดับสะดือขึ้นไปและไม่สามารถกลับมามีสัญญาณชีพหลังจากได้รับการCPRร่วมกับการทำleft lateral uterine displacement ควรมีการเตรียมพร้อมสำหรับการทำ perimortem cesarean deliveryในขณะที่กำลังช่วยชีวิตหญิงตั้งครรภ์
3. ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ prolong pulselessnes ไม่ควรตัดสินใจล่าช้าในการทำ perimortem cesarean delivery
4. ระยะเวลาที่เหมาะสมในการทำ perimortem cesarean delivery คือ 4 นาทีตั้งแต่หญิงตั้งครรภ์หัวใจหยุดเต้น หรือได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพในรายที่ไม่ทราบเวลาแน่นอน
5. การทำ perimortem cesarean delivery ไม่ต้องเคลื่อนย้ายหญิงตั้งครรภ์ไปยังห้องผ่าตัด
6. การทำ perimortem cesarean delivery ไม่ต้องรอเครื่องมือผ่าตัด สามารถใช้เพียง scalpel เพียงอย่างเดียว
7. ไม่ควรเสียเวลากับกระบวนการฆ่าเชื้อก่อนทำ perimortem cesarean delivery
8. มีการทำ left lateral uterine displacementตลอดเวลาระหว่างมีการทำ perimortem cesarean delivery จนกว่าทารกจะคลอด

การช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นจำเป็นต้องอาศัยความรวดเร็วและการประสานงานที่ดี เนื่องจากการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะดังกล่าวต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญในหลายๆสาขาร่วมกันได้แก่ Adult resuscitation team, Obstetrics, Anesthesia care providers, และNeonatology team ดังนั้นแต่ละสถาบันควรมีแนวทางในการดูแลอย่างชัดเจนดังแสดงในแผนภาพที่ 5(2)

สาเหตุการเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์

สาเหตุการเสียชีวิตส่วนใหญ่ของหญิงตั้งครรภ์คือ การเสียเลือด, โรคหัวใจและหลอดเลือด(ได้แก่myocardial infarction, aortic dissection, และmyocarditis), ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด(Amniotic fluid embolism syndrome), ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด(Sepsis), โรคปอดอักเสบจากการสำลัก(Aspirate pneumonitis), โรคลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด(Pulmonary embolism), ภาวะครรภ์เป็นพิษร่วมกับมีการชัก(eclampsia)(16) ส่วนสาเหตุการเสียชีวิตที่เกิดจากผลข้างเคียงของการรักษา(iatrogenic cause)ที่สำคัญ ได้แก่ ภาวะระดับยาแมกนีเซียมสูงเกินขนาด(hypermagnesemia), และภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาระงับความรู้สึก(Anesthetic complication) จากที่กล่าวมาข้างต้นเป็นเพียงส่วนหนึ่งของสาเหตุการเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์ ส่วนสาเหตุอื่นๆดังแสดงในตารางที่1(2)

เอกสารอ้างอิง

1. Craig-Brangan KJ, Day MP. Update: 2017/2018 AHA BLS, ACLS, and PALS guidelines. Nursing. 2019;49(2):46-9.
2. Jeejeebhoy FM ZC, Lipman S, et al. Cardiac Arrest in Pregnancy A Scientific Statement From The American Heart Association The american heart association. 2015.
3. Mhyre JM, Tsen LC, Einav S, Kuklina EV, Leffert LR, Bateman BT. Cardiac arrest during hospitalization for delivery in the United States, 1998-2011. Anesthesiology. 2014;120(4):810-8.
4. Kuklina E, Callaghan W. Chronic heart disease and severe obstetric morbidity among hospitalisations for pregnancy in the USA: 1995-2006. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2011;118(3):345-52.
5. Tan EK, Tan EL. Alterations in physiology and anatomy during pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013;27(6):791-802.
6. San-Frutos L, Engels V, Zapardiel I, Perez-Medina T, Almagro-Martinez J, Fernandez R, et al. Hemodynamic changes during pregnancy and postpartum: a prospective study using thoracic electrical bioimpedance. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011;24(11):1333-40.
7. Carbillon L, Uzan M, Uzan S. Pregnancy, vascular tone, and maternal hemodynamics: a crucial adaptation. Obstet Gynecol Surv. 2000;55(9):574-81.
8. Contreras G, Gutierrez M, Beroiza T, Fantin A, Oddo H, Villarroel L, et al. Ventilatory drive and respiratory muscle function in pregnancy. Am Rev Respir Dis. 1991;144(4):837-41.
9. Lucius H, Gahlenbeck H, Kleine HO, Fabel H, Bartels H. Respiratory functions, buffer system, and electrolyte concentrations of blood during human pregnancy. Respir Physiol. 1970;9(3):311-7.
10. Pernoll ML, Metcalfe J, Schlenker TL, Welch JE, Matsumoto JA. Oxygen consumption at rest and during exercise in pregnancy. Respir Physiol. 1975;25(3):285-93.
11. Conrad KP, Davison JM. The renal circulation in normal pregnancy and preeclampsia: is there a place for relaxin? Am J Physiol Renal Physiol. 2014;306(10):F1121-35.
12. McLennan C MM. Antecubital and femoral venous pressure in normal and toxemic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1943;45:568-91.
13. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, Aufderheide TP, Cave DM, Hazinski MF, et al. Part 5: adult basic life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S685-705.
14. Rees GA WB. Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia. 1988;43:347-9.
15. Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, Samson RA, White RD, et al. Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S706-19.
16. Margaret C Hogan KJF, Mohsen Naghavi,Stephanie Y Ahn,Mengru Wang,Susanna M Makela,et al. Maternal mortality for 181 countries,1980-2008:a systematic analysis of progress towards millennium development Goal 5. Lancet (London, England). 2010;375(9726):1609-23.

Ectopic pregnancy

พญ. พรรณารัตน์ ขุนทอง
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

การตั้งครรภ์นอกมดลูกเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูตินรีเวชที่พบได้บ่อยและมีอันตรายถึงชีวิต โดยพบประมาณ 2% ของการตั้งครรภ์ (1) นอกจากนี้ภาวะ rupture ectopic pregnancy ยังเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้หญิงตั้งครรภ์เสียเลือดจนถึงแก่ความตาย และพบว่าเป็นสาเหตุการเสียชีวิตในหญิงตั้งครรภ์ประมาณ 2.7% (2) โดยตำแหน่งที่พบได้บ่อยคือบริเวณท่อนำไข่ พบมากว่า 90% (3)และบริเวณอื่นที่พบได้แก่ ช่องท้อง 1%ปากมดลูก 1% รังไข่ 1-3% แผลผ่าตัดคลอด 1-3% นอกจากนี้ยังสามารถพบร่วมกับการตั้งครรภ์ปกติ (heterotopic pregnancy) โดยพบในการตั้งครรภ์ธรรมชาติ 1:4000-1:30000 ราย ส่วนการตั้งครรภ์โดยการปฏิสนธิในหลอดทดลอง(in vitro fertilization) พบได้สูงถึง 1:100 ราย

ปัจจัยเสี่ยง

ประมาณ 50% ของผู้หญิงที่ได้รับการวินิจฉัยว่าตั้งครรภ์นอกมดลูกไม่สามารถระบุความเสี่ยงได้ โดยผู้หญิงที่เคยมีประวัติเคยตั้งครรภ์นอกมดลูกเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดซ้ำ ผู้ที่มีประวัติตั้งครรภ์นอกมดลูก 1 ครั้งมีความเสี่ยงประมาณ 10% ส่วนผู้ที่มีประวัติตั้งครรภ์นอกมดลูกตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไปมีความเสี่ยงมากกว่า 25% (4) นอกจากนี้ประวัติการติดเชื้อหรือการผ่าตัดบริเวณท่อนำไข่ก็เพิ่มความเสี่ยงการตั้งครรภ์นอกมดลูก(4, 5) รวมไปถึงผู้ที่มีภาวะมีบุตรยาก หรือใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์(5-7) หากการตั้งครรภ์เกิดขึ้นขณะคุมกำเนิดโดยการใส่ห่วงคุมกำเนิด(intrauterine device) พบว่าเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกสูงถึง 53% (10)(8) ส่วนปัจจัยอื่นๆที่เพิ่มความเสี่ยงได้แก่ อายุมากกว่า 35ปี, มีประวัติสูบบุหรี่(5) เป็นต้น

การวินิจฉัย

อาการนำของการตั้งครรภ์นอกมดลูกมักได้แก่ อาการปวดท้องเฉียบพลัน หรือมีเลือดออกทางช่องคลอด ดังนั้นสตรีวัยเจริญพันธ์ทุกรายที่มีอาการดังกล่าวควรได้รับการตรวจการตั้งครรภ์ทุกราย(9, 10) เพื่อช่วยในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้อย่างรวดเร็ว ส่วนหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงในการตั้งครรภ์นอกมดลูกควรได้รับการประเมินภาวะดังกล่าวแม้ไม่มีอาการนำ

การประเมินเบื้องต้นในรายที่สงสัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกคือ การอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดร่วมกับการตรวจการตั้งครรภ์ ส่วนการประเมินเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ได้แก่ การตรวจติดตามโดยอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด, serum hCG หรือทั้งสองอย่างร่วมกัน

Transvaginal Uitrasonography

อัลตราซาวด์ทางช่องคลอดสามารถยืนยันการวินิจฉัยได้เมื่อเห็น ถุงการตั้งครรภ์(gestational sac)ร่วมกับถุงไข่แดง(York sac),ตัวอ่อน(embryo) หรือพบทั้งคู่ที่ปีกมดลูก(11, 12) ส่วนการเห็นเพียงก้อนหรือก้อนร่วมกับ hypoechoic areaที่สามารถแยกกับรังไข่ได้ ควรคำนึงถึงการตั้งครรภ์นอกมดลูกร่วมได้แต่ควรวินิจฉัยแยกโรคกับภาวะอื่นด้วยอันได้แก่ paratubal cyst, corpus luteum, hydrosalpinx, endometrioma เป็นต้น นอกจากนี้การเห็นถุงการตั้งครรภ์ในมดลูกเพียงอย่างเดียวไม่สามารถแยกการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกได้เนื่องจากอาจจะเป็นเพียงถุงการตั้งครรภ์เทียม(pseudogestational sac) ซึ่งพบร่วมได้ในการตั้งครรภ์นอกมดลูก(13, 14)

Serum Human Chorionic Gonadotropin

serum hCG เพียงอย่างเดียวไม่สามารถใช้ในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้ต้องอาศัยประวัติ การตรวจร่างกาย และอัลตราซาวด์ในการช่วยวินิจฉัย ในรายที่อายุครรภ์มีความแม่นยำโดยปกติไม่ว่าจะเป็นการตั้งครรภ์เดี่ยวหรือการตั้งครรภ์แฝดจะเห็นถุงการตั้งครรภ์ร่วมกับถุงไข่แดงที่อายุครรภ์ 5-6 สัปดาห์ โดยการทำอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด(15, 16) ส่วนในรายที่ไม่มีข้อมูลดังกล่าวserum hCG เข้ามามีบทบาทในการช่วยวินิจฉัย โดยประเมินจาก Discriminatory level คือค่าของ serum hCGที่มากกว่าค่าที่กำหนดไว้ซึ่งตามปกติควรเห็นถุงการตั้งครรภ์ในมดลูกโดยการทำอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด หากไม่พบอาจทำให้นึกถึงการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ(การแท้ง หรือการตั้งครรภ์นอกมดลูก)โดยค่าดังกล่าวคือ 3,500 mIU/ml(17, 18) แต่ในการตั้งครรภ์แฝดมักมีค่าserum hCG สูงกว่าการตั้งครรภ์เดี่ยวเสมอ ดังนั้นค่า serum hCG อาจสูงกว่าdiscriminatory level ปกติ(17)

การตรวจติดตาม Serum Human Chorionic Gonadotropin

serum hCG เพียงค่าเดียวไม่สามารถใช้ในการวินิจฉัยแยกการตั้งครรภ์ปกติออกจากการตั้งครรภ์ผิดปกติได้ต้องอาศัยการตรวจติดตาม(19-22)โดยแนะนำให้ตรวจติดตามที่2วันในรายที่สงสัยการตั้งครรภ์ผิดปกติ

ในการตั้งครรภ์ช่วงแรก serum hCG จะเพิ่มขึ้นแบบ curvilinear จนกระทั่งคงที่ที่ 100,000 mIU/ml ตอนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ โดยค่าเริ่มต้นของserum hCGมีผลต่ออัตราการเพิ่ม เช่น ค่าเริ่มต้น < 1,500mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 49%,ค่าเริ่มต้น 1,500-3,000 mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 40%,ค่าเริ่มต้น >3,000 mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 33%(23) พบว่า 99% ของการตั้งครรภ์ปกติมีอัตราการเพิ่มขึ้นของserum hCGที่มากกว่าอัตราขั้นต่ำดังกล่าว ดังนั้นในรายที่อัตราการเพิ่มขึ้นต่ำกว่าอัตราขั้นต่ำทำให้นึกถึงการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ(การแท้งหรือการตั้งครรภ์นอกมดลูก)

Pregnancy of unknown location

คือ การตั้งครรภ์ที่ไม่สามารถระบุได้ว่าเป็นการตั้งครรภ์ในมดลูกหรือนอกมดลูกภายหลังการตรวจด้วยอัลตราซาวด์(24)เป็นเพียงภาวะชั่วคราวไม่ใช่การวินิจฉัยต้องอาศัยการตรวจติดตามเพื่อให้ได้การวินิจฉัย

หากสามารถวินิจฉัยแยกภาวะการตั้งครรภ์ปกติออกได้แล้วจากนั้นควรให้ข้อมูลทั้งความเสี่ยงและประโยชน์ที่จะได้รับหากทำการขูดมดลูกเพื่อวินิจฉัยแยกภาวะการตั้งครรภ์ผิดปกติและการตั้งครรภ์นอกมดลูกโดยสามารถปฏิบัติตามแนวทางดังแสดงข้างล่างนี้ (25-27)

การรักษาด้วยยา

ผู้ที่เหมาะสมในการรักษาด้วยยาคือผู้ที่ได้รับการยืนยันการวินิจฉัยหรือกลุ่มที่การวินิจฉัยเข้าได้กับการตั้งครรภ์นอกมดลูกมากที่สุด โดยควรมีสัญญาณชีพคงที่, ไม่มีภาวะ rupture ectopic และไม่มีข้อบ่งห้ามในการใช้ยา methotrexate(28) ซึ่งการรักษาด้วยยา methotrexate มีโอกาสประสบความสำเร็จโดยรวมประมาณ 70-95%โดยไม่ต้องใช้การผ่าตัดร่วมด้วย(29)

Methotrexate

มีกลไกในการยับยั้งกระบวนการ DNA synthesis,การซ่อมแซม และการแบ่งตัวของเซลล์ ทำให้มีผลกับเนื้อเยื่อที่มีการแบ่งตัวตลอกเวลา เช่น ไขกระดูก,เยื่อบุทางเดินอาหาร,เยื่อบุทางเดินหายใจ,และรก ตามคำแนะนำปัจจุบันรูปแบบของยา Methotrexateในการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกมีเพียงแบบฉีดเข้ากล้ามเท่านั้น

ข้อบ่งห้ามการรักษาด้วย Methotrexate: ดังแผนภาพข้างล่าง

จากงานวิจัยพบว่าค่าเริ่มต้นของ serum hCG > 5,000 พบว่าอัตราการล้มเหลวของการรักษาด้วยmethotrexateเท่ากับ 14.3% หากค่าเริ่มต้นของ serum hCG < 5,000 พบว่าอัตราการล้มเหลวของการรักษาด้วยmethotrexateเพียง 3.7%(30)

การบริหารยา Methotrexate

การบริหารยาmethotrexateประกอบไปด้วย 3แบบได้แก่ single dose ,two dose,และfixed multiple dose โดยการเลือกบริหารยาแบบไหนขึ้นอยู่กับระดับตั้งต้นของserum hCGร่วมกับการตัดสินใจของผู้ป่วยภายหลังการได้รับข้อมูลเกี่ยวกับผลดีผลเสียของการบริหารยาแต่ละแบบ ซึ่งโดยทั่วไปการบริหารยาแบบ single doseเหมาะกับผู้ที่มีค่าตั้งต้นของserum hCGที่น้อยหรือคงที่ ส่วนแบบ two doseอาจพิจารณาเป็นตัวเลือกในรายที่ค่าตั้งต้นserum hCGค่อนข้างสูง

Single dose regimen:

• ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามในวันที่ 1
• วัดระดับ serum hCG วันที่ 4 และวันที่ 7
  • หากระดับลดลงมากกว่า 15% ,วัดระดับ serum hCG ทุก1สัปดาห์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
  • หากระดับลดลงน้อยกว่า 15%,ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามอีกครั้งและวัดระดับserum hCG
  • หากระดับserum hCG ไม่ลดหลังจากการให้ methotrexate 2ครั้ง,พิจารณาผ่าตัด
• หากระดับ serum hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้นระหว่างติดตาม,พิจารณาให้ methotrexate รักษาภาวะpersistent ectopic pregnancy

Two dose regimen:

• ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามในวันที่ 1
• ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามครั้งที่สองในวันที่ 4
• วัดระดับ serum hCG วันที่ 4 และวันที่ 7
  • หากระดับลดลงมากกว่า 15% ,วัดระดับ serum hCG ทุก1สัปดาห์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
  • หากระดับลดลงน้อยกว่า 15%,ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามอีกครั้งวันที่7และวัดระดับ serum hCGวันที่ 11
  • หากระดับลดลง 15% ระหว่างวันที่ 7 และ11,วัดระดับ serum hCG ทุก1สัปดาห์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
  • หากระดับลดลงน้อยกว่า 15% ระหว่างวันที่ 7 และ11,ให้ methotrexate 50mg/m2เข้ากล้ามในวันที่11และ
  • วัดระดับserum hCG วันที่14
  • หากระดับserum hCG ไม่ลดหลังจากการให้ methotrexate 4 ครั้ง,พิจารณาผ่าตัด
• หากระดับ serum hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้นระหว่างติดตาม,พิจารณาให้ methotrexate รักษาภาวะpersistent ectopic pregnancy

Fixed multiple-dose regimen:

• ให้ methotrexate 1mg/kg ฉีดเข้ากล้ามวันที่1,3,5,7สลับกับ folinic acid 0.1mg/kg ฉีดเข้ากล้ามวันที่2,4,6,8
• วัดระดับ serum hCG วันที่ฉีดmethotrexate และวัดระดับ serum hCG จนลดลง 15% เมื่อเทียบกับค่าก่อนหน้า
  • หากลดลงมากว่า 15%,หยุดการให้ methotraxateและวัดระดับ serum hCG ทุกอาทิตย์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
  • หากระดับ serum hCG ไม่ลดลงหลังจากการให้ยา 4ครั้ง,พิจารณาการผ่าตัด
• หากระดับ serum hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้นระหว่างติดตาม,พิจารณาให้ methotrexate รักษาภาวะpersistent ectopic pregnancy

การตรวจติดตามหลังการรักษาด้วยยาmethotrexate

จำเป็นต้องได้รับการตรวจติดตามระดับserum hCGจนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ซึ่งขึ้นอยู่กับค่าอ้างอิงของแต่ละห้องปฏิบัติการ(31) โอกาสการล้มเหลวของการรักษาด้วยยาพบว่าสูงขึ้นหากระดับserum hCGระหว่างวันที่4และ7ลดลงน้อยกว่า15%(31) ส่วนการตรวจติดตามด้วยอัลตราซาวด์ไม่ได้ทำในทุกรายเนื่องจากไม่ได้บ่งบอกถึงโอกาสการการแตกของก้อนหรือระยะเวลาในการหาย โดยทั่วไประยะเวลาที่ระดับserum hCGจะกลับมาปกติใช้เวลาหลังได้รับยาประมาณ 2-4สัปดาห์และมากสุดได้ถึง 8สัปดาห์(29)

ผลข้างเคียงของยาmethotrexate

ผลข้างเคียงขึ้นอยู่กับปริมาณและระยะเวลาที่ได้รับยาโดยผลข้างเคียงที่พบบ่อยในรายที่ได้รับยาแบบ multiple dose ได้แก่อาการคลื่นไส้อาเจียนและแผลบริเวณปาก อาการที่มักพบประมาณ 2-3 วันหลังได้ยาคืออาการปวดท้องที่คาดว่าเกิดจากการแยกของการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกจากผนังท่อนำไข่เรียกว่า separation pain โดยจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคกับการแตกของก้อน เนื่องจากหากเป็นแค่อาการปวดท้องแบบ separation painการรักษาสังเกตอาการ ผลข้างเคียงอื่นๆที่พบได้บ้าง เช่น การทำงานของตับผิดปกติแต่สามารถดีขึ้นหลังหยุดยา นอกจากนี้ยังมีรายงานเกี่ยวกับภาวะ alopeciaและ pneumonitis

คำแนะนำเกี่ยวกับการรักษาด้วยยาmethotrexate

ผู้ทีได้รับการรักษาด้วยยามีโอกาสเกิดการแตกของก้อนในระหว่างการรักษาได้ ดังนั้นควรได้รับแนะนำเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของภาวะดังกล่าวและควรรีบมาพบแพทย์ทันทีหากมีอาการ ควรหลีกเลี่ยงการรับประทานยา folic acidหรือNSAIDเนื่องจากมีผลลดประสิทธิภาพของยาmethotrexateรวมถึงหลีกเลี่ยงยาแก้ปวดจำพวก narcoticเพราะอาจบดบังอาการได้ นอกจากนี้ควรหลีกการมีเพศสัมพันธ์ การตรวจภายในและการอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดโดยไม่จำเป็นเพราะเพิ่มโอกาสการแตกของก้อน และลดโอกาสการเกิดmethotrexate dermatitisโดยการหลีกเลี่ยงแสงแดด

เนื่องจากmethotrexateมีโอกาสทำให้ทารกเสียชีวิตในครรภ์และเกิดความผิดปกติได้ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์นอกมดลูกที่รักษาด้วยยาไม่ควรตั้งครรภ์จนกว่าการรักษาจะสิ้นสุด ตามคำแนะนำของ U.S. Food and Drug Administrationกล่าวว่าควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ขณะทำการรักษาและอย่างน้อย1รอบการตกไข่หลังการได้รับยาmethotrexate มีผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้ชะลอการตั้งครรภ์อย่างน้อย3เดือนหลังจากได้รับยาmethotrexateโดยอ้างอิงจากระยะเวลาที่ร่างกายใช้ในการกำจัดmethotrexateออกจากร่างกาย(32)

ผลกระทบต่อภาวะเจริญพันธ์ในอนาคต

จากการศึกษาในปัจจุบันพบว่าการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกโดย methotrexate ไม่ส่งผลกระทบต่อภาวะเจริญพันธ์ในอนาคตหรือ ovarian reserve

การรักษาด้วยการผ่าตัด

ในสตรีตั้งครรภ์นอกมดลูกที่มีอาการคงที่และยังไม่มีการแตกของก้อน การผ่าตัดผ่านกล้องหรือการรักษาด้วย methotrexate มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยเหมือนกัน ดังนั้นการเลือกแนวทางการรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัดขึ้นอยู่กับอาการแสดงเบื้องต้น,ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการอัลตราซาวด์ รวมไปถึงการตัดสินใจของผู้ป่วยภายหลังการได้รับข้อมูลเกี่ยวกับผลดีผลเสียของแต่ละแนวทางการรักษา

การผ่าตัดจำเป็นต้องมีบทบาทในรายที่สัญญาณชีพไม่คงที่,มีอาการแสดงของการแตกของตัวก้อน หรือมีเลือดออกในช่องท้อง รวมไปถึงรายที่มีข้อบ่งห้ามในการใช้ยา อาจเป็นทางเลือกในรายที่การใช้ยามีโอกาสล้มเหลวในการรักษาได้สูง หรือล้มเหลวในการรักษาด้วยยา นอกจากนี้ยังสามารถพิจารณาการผ่าตัดให้ในรายที่อาการคงที่ ไม่มีการแตกของก้อน หรือมีการผ่าตัดอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น การทำหมัน การผ่าตัดรักษาภาวะท่อนำไข่บวมน้ำ เป็นต้น

วิธีการผ่าตัดประกอบไปด้วยการผ่าตัดผ่านกล้องและการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง โดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้องมักทำในรายที่สัญญาณชีพไม่คงที่และมีเลือดออกในช่องท้องปริมาณมาก การผ่าตัดผ่านกล้องแบบ salpingectomy คือการตัดท่อนำไข่ข้างที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูก ส่วนการผ่าตัดผ่านกล้องแบบ salpingostomyคือการผ่าตัดนำชิ้นส่วนการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกโดยทิ้งท่อนำไข่ข้างดังกล่าวไว้

ประสิทธิภาพการรักษาด้วยยาเทียบกับการผ่าตัด

การรักษาด้วยยาเทียบกับการผ่าตัดส่องกล้องแบบ salpingectomy: พบว่าการรักษาด้วยยาอัตราความสำเร็จต่ำกว่า และใช้ระยะเวลาในการตรวจติดตามหลังการรักษานานกว่า แต่ไม่มีความเสี่ยงที่เกิดจากการผ่าตัดและการดมยาสลบ

การรักษาด้วยยาเทียบกับการผ่าตัดส่องกล้องแบบ salpingostomy: พบว่าอัตราความสำเร็จต่ำกว่าหากบริหารยาแบบ single dose แต่พบว่าไม่ต่างกันหากบริหารยาแบบ multidose นอกจากนี้ประสิทธิภาพของท่อนำไข่ อัตราการตั้งครรภ์นอกมดลูกซ้ำ หรือการตั้งครรภ์ในอนาคตไม่ต่างกัน(33)

ค่าใช้จ่าย: การรักษาด้วยยามีความคุ้มค่ากว่าในรายที่ไม่จำเป็นต้องอาศัยการส่องกล้องในการวินิจฉัยและค่า serum hCG <1,500 mIU/ml(34) ส่วนการผ่าตัดมีความคุ้มค่ากว่าในรายที่คาดว่าจะล้มเหลวจากการรักษาด้วยยา เช่น มีค่า serum hCG สูงหรือเพิ่มขึ้น หรือพบการทำงานของหัวใจตัวอ่อน(35, 36)

ประสิทธิภาพการผ่าตัดแบบ salpingectomyเทียบกับการผ่าตัดแบบ salpingostomy

การตัดสินใจเลือกการผ่าตัดแบบใดต้องคำนึงถึงหลายปัจจัยอันได้แก่ อาการของผู้ป่วย ความต้องการมีบุตรในอนาคต รวมไปถึงความเสียหายของท่อนำไข่ โดยทั่วไปจะเลือกการผ่าตัดแบบsalpingectomyในรายที่ความเสียหายของท่อนำไข่ค่อนข้างรุนแรง มีการเสียเลือดเยอะบริเวณตำแหน่งที่ผ่าตัด หรือในรายที่ต้องการมีบุตรแต่ท่อนำไข่อีกข้างยังปกติดี ส่วนการผ่าตัดแบบsalpingostomyมักทำในรายที่ต้องการมีบุตรแล้วพบความผิดปกติของท่อนำไข่อีกด้าน ซึ่งหากทำการผ่าตัดแบบsalpingostomyจำเป็นต้องตรวจติดตามค่าserum hCGเพื่อให้แน่ใจว่าไม่หลงเหลือชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์นอกมดลูก

การรักษาแบบประคับประคองและสังเกตอาการ

รายที่เหมาะกับการรักษาด้วยวิธีดังกล่าวได้แก่ รายที่ไม่มีอาการและระดับserum hCGคงที่หรือลดลงรวมถึงยอมรับความเสี่ยงในการแตกของก้อนและเสียเลือดซึ่งหากเกิดภาวะดังกล่าวจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน หากค่าเริ่มต้นของserum hCGน้อยมีโอกาสหายได้เอง มีการศึกษาพบว่าserum hCG<2,000mIU/ml การรักษาแบบสังเกตการไม่ได้แตกต่างจากการรักษาด้วยยาแบบsingle dose(37)ส่วยในรายที่อาการปวดเป็นมากขึ้น การลดลงของserum hCGไม่เพียงพอหรือก้อนแตกร่วมกับมีเลือดออกในช่องท้องไม่สามารถให้การรักษาด้วยวิธีดังกล่าวได้

เอกสารอ้างอิง

1. (CDC) CfDCaP. ECtopic pregnancy–United States,1990-1992. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 1995(44):46-8.
2. Creanga AA SC, Seed K, Callaghan WM. Pregnancy-related mortality in the United States, 2011-2013. Obstet Gynecol. 2017(130):366-73.
3. Bouyer J CJ, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Human reproduction update. 2002(17):3224-30.
4. Barnhart KT SM, Gracia CR, Chittams J,, Hummel AC SA. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertil Steril. 2006(86):36-43.
5. Ankum WM MB, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril. 1996(65):1093-9.
6. Perkins KM BS, Kissin DM, Jamieson DJ. Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. National ART Surveillance (NASS) Group. . Obstet Gynecol. 2015(125):70-8.
7. Clayton HB SL, Peterson HB, Jamieson DJ,, Reynolds MA WV. Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures. Obstet Gynecol. 2006(107):595-604.
8. Backman T RI, Huhtala S, Koskenvuo M. Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol. 2004(190):50-4.
9. Kirk E PA, Condous G, Tan L, Bora S,, T B. The diagnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy. Human reproduction update. 2007(22):2824-8.
10. van Mello NM MF, Opmeer BC, Ankum WM,, Barnhart K CA, et al. . Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Human reproduction update. 2012(18):603-17.
11. Barnhart KT FC, Suescum M, Sammel MD, Appleby, D SA, et al. Clinical factors affecting the accuracy of ultrasonography in symptomatic first-trimester pregnancy. . Obstet Gynecol. 2011(117):299-306.
12. Barnhart K vMN, Bourne T, Kirk E, Van, Calster B BC, et al. . Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. . Fertil Steril. 2011(95):857-66.
13. Ackerman TE LC, Lyons EA, Dashefsky SM,, Lindsay DJ HS. Decidual cyst: endovaginal sonographic sign of ectopic pregnancy. . Radiology. 1993(189):727-31.
14. Ahmed AA TB, Calabrese P. . Ectopic pregnancy diagnosis and the pseudo-sac. . Fertil Steril. 2004(81):1225-8.
15. Goldstein I ZE, Tamir A, Peretz BA, Paldi E. Evaluation of normal gestational sac growth: appearance of embryonic heartbeat and embryo body movements using the transvaginal technique. Obstet Gynecol. 1991(77):885-8.
16. Rossavik IK TG, Gibbons WE. . Conceptual age and ultrasound measurements of gestational sac and crown-rump length in in vitro fertilization pregnancies. Fertil Steril. 1988(49):1012-7.
17. Doubilet PM BC, Bourne T, Blaivas M, Barnhart, KT BB, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy. The New England journal of medicine. 2013(369):1443-51.
18. Connolly A RD, Stuebe AM, Wolfe HM. Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum beta-hCG in early pregnancy. . Obstet Gynecol. 2013(121):65-70.
19. Seeber BE SM, Guo W, Zhou L, Hummel A,, KT. B. Application of redefined human chorionic gonadotropin curves for the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2006(86):454-9.
20. Morse CB SM, Shaunik A, Allen-Taylor L,, Oberfoell NL TP, et al. Performance of human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy: exceptions to the rules. Fertil Steril. 2012(97):101-6e2.
21. Barnhart KT SM, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel, AC GW. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol. 2004(104):50-5.
22. Barnhart K SM, Chung K, Zhou L, Hummel, AC GW. Decline of serum human chorionic gonadotropin and spontaneous complete abortion: defining the normal curve. Obstet Gynecol. 2004(104):975-81.
23. Barnhart KT GW, Cary MS, Morse CB, Chung, K TP, et al. . Differences in serum human chorionic gonadotropin rise in early pregnancy by race and value at presentation. . Obstet Gynecol. 2016(107):605-10.
24. KT. B. Early pregnancy failure: beware of the pitfalls of modern management. . Fertil Steril. 2012(98):1061-5.
25. Shaunik A KJ, Appleby DH, Sammel MD, Barnhart, KT. Utility of dilation and curettage in the diagnosis of pregnancy of unknown location. Am J Obstet Gynecol. 2011(204):130.e1-6.
26. Rivera V NP, Sit A. . Change in quantitative human chorionic gonadotropin after manual vacuum aspiration in women with pregnancy of unknown location. Am J Obstet Gynecol. 2009(200):e56-9.
27. Insogna IG FL, Missmer SA, Ginsburg ES, Brady, PC. Outpatient endometrial aspiration: an alternative to methotrexate for pregnancy of unknown location. . Obstet Gynecol. 2017(217):185.e1-9.
28. committee Mtoepa, opinion. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. . Fertil Steril. 2013(100):638-44.
29. Barnhart KT GG, Ashby R, Sammel M. . The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing “single dose” and “multidose” regimens. Obstet Gynecol. 2003(101):778-84.
30. Menon S CJ, Barnhart KT. . Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril. 2007(87):481-4.
31. Stovall TG LF. Single-dose methotrexate: an expanded clinical trial. . am J Obstet Gynecol. 1993(168):1759-62.
32. Hackmon R SS, Koren G. . Effect of methotrexate treatment of ectopic pregnancy on subsequent pregnancy. . Can Fam Physician. 2011(57):37-9.
33. Hajenius PJ MF, Mol BW, Bossuyt PM, Ankum WM,, F. VdV. Interventions for tubal ectopic pregnancy. . The Cochrane database of systematic reviews. 2007(1).
34. Mol BW SP, Bossuyt PM, van der Veen F. Prognostic significance of diagnostic laparoscopy for spontaneous fertility. . J Reprod Med. 1999(44):1-6.
35. Morlock RJ LJ, Eisenstein D. . Cost-effectiveness of single-dose methotrexate compared with laparoscopic treatment of ectopic pregnancy. . Obstet Gynecol. 2000(95):407-12.
36. Sowter MC FC, Gudex G. . An economic evaluation of single dose systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the treatment of unruptured ectopic pregnancy. . BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2001(108):204-12.
37. van Mello NM MF, Verhoeve HR, van Wely M,, Adriaanse AH BE, et al. Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location and low serum hCG concentrations? A randomized comparison. . Human reproduction update. 2013(28):60-7.