ปิ่นนภา เตอะอ้าย

Fetal growth restriction
ภาวะทารกโตช้าในครรภ์

แพทย์หญิงปิ่นนภา เตอะอ้าย
อาจารย์ที่ปรึกษา อาจารย์แพทย์หญิงศิรินาถ ศิริเลิศ

ทารกโตช้าในครรภ์ หรือ fetal growth restriction (FGR) เป็นภาวะแทรกซ้อนหนึ่งของการตั้งครรภ์ พบได้ประมาณร้อยละ 10 ของการตั้งครรภ์ (1) โดยภาวะดังกล่าวส่งผลเสียต่อการเจริญเติบโต การทำงานของระบบต่าง ๆ โดยเฉพาะระบบประสาท และเพิ่มอัตราการตายปริกำเนิดขึ้นเป็น 2 เท่าหรือเสียชีวิตร้อยละ 1.5 หากทารกมีน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 และเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 2.5 หากทารกน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 5 ของอายุครรภ์นั้น ๆ (2) นอกจากนี้ในระยะยาวจะเพิ่มโอกาสการเกิดโรคทางเมตาบอลิก เช่น โรคเบาหวาน โรคอ้วน โรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี และโรคหลอดเลือดสมอง (1)

การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ประเมินได้จากขนาดของทารกเทียบกับอายุครรภ์ โดยจะใช้คลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound) มาช่วยในการประเมินว่าขนาดและน้ำหนักของทารก (estimated fetal weight) เป็นไปตามเกณฑ์ปกติของอายุครรภ์หรือไม่ โดยใช้การวัดพารามิเตอร์ของทารก (biometric parameters) ได้แก่ ความกว้างของศีรษะ (BPD; biparietal diameter) เส้นรอบวงของศีรษะ (HC; head circumference) เส้นรอบวงของท้อง (AC; abdominal circumference) และความยาวของกระดูกต้นขา (FL; femur length) โดยสมาคมเวชศาสตร์มารดาและทารก (SMFM: The Society for Maternal-Fetal Medicine) แนะนำการใช้ข้อมูลอ้างอิงขนาดและน้ำหนักของทารกในครรภ์ตามกลุ่มประชากร (population-based fetal growth references ) ในการประเมินเปรียบเทียบ (3)

การวินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ เบื้องต้นจะวินิจฉัยจากน้ำหนักของทารก ซึ่งคำนวณจากการวัดพารามิเตอร์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ได้ค่าน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 ของอายุครรภ์นั้น ๆ เมื่อตรวจพบน้ำหนักของทารกน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 สิ่งแรกที่ต้องจำแนก คือน้ำหนักตัวหรือขนาดที่น้อยของทารกเป็นภาวะโตช้าในครรภ์จริง หรือเป็นเพียงทารกตัวเล็ก (small for gestational age; SGA) เนื่องจากหากเป็นเพียงทารกตัวเล็กจะไม่มีผลกระทบต่ออัตราการเจริญเติบโตและไม่เพิ่มอัตราการเสียชีวิตในครรภ์ รวมถึงไม่ส่งผลกระทบระยะยาวต่อการพัฒนาของทารกหลังคลอด โดยเกณฑ์การวินิจฉัยมีดังนี้

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะทารกตัวเล็กและภาวะทารกโตช้าในครรภ์จาก The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2)

• ทารกตัวเล็ก (SGA) คือ ทารกที่มีน้ำหนักแรกคลอด (birth weight) น้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 สำหรับอายุครรภ์นั้น ๆ
• ทารกโตช้าในครรภ์ (FGR) คือ ทารกที่มีน้ำหนัก หรือเส้นรอบวงของท้องน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 สำหรับอายุครรภ์นั้น ๆ

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะทารกตัวเล็กและภาวะทารกโตช้าในครรภ์จาก The International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) (1)

• ทารกตัวเล็ก (SGA) คือ ทารกที่มีน้ำหนัก หรือเส้นรอบวงของท้องน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 สำหรับอายุครรภ์นั้น ๆ โดยไม่เพิ่มอัตราการตายปริกำเนิด
• ทารกโตช้าในครรภ์ (FGR) คือทารกที่มีน้ำหนักน้อยและเพิ่มอัตราการตายปริกำเนิด ดังนั้นการวินิจฉัยสำหรับภาวะนี้ทาง ISUOG กล่าวว่าไม่สามารถใช้น้ำหนักของทารกเพียงอย่างเดียวมาใช้ในการวินิจฉัย โดยแนะนำการวัดค่าดอปเพลอร์ (Doppler velocimetry) ที่ใช้สำหรับประเมินการไหลเวียนของเลือดจากรกมายังทารก (uteroplacental or fetoplacental circulation) มาช่วยในการวินิจฉัยเพื่อจำแนกภาวะทารกตัวเล็กและภาวะทารกโตช้าในครรภ์ ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะทารกตัวเล็กและภาวะทารกโตช้าในครรภ์จาก ISUOG (1)

AEDF: (absent end-diastolic flow); CPR: (cerebroplacental ratio); EFW: (estimated fetal weight); PI: (pulsatility index); UA: (umbilical artery); UtA: (uterine artery)

สาเหตุของการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม คือ สาเหตุจากมารดา สาเหตุจากทารก และสาเหตุจากรกและสายสะดือ โดยส่วนใหญ่ไม่ว่าจะเกิดทารกโตช้าในครรภ์จากสาเหตุใดจะส่งผลให้เข้าสู่กลไกร่วมคือทำให้การไหลเวียนเลือดจากแม่ไปสู่ลูกไม่เพียงพอ ส่งผลให้ทารกในครรภ์ได้รับเลือดและสารอาหารไม่เพียงพอต่อการเจริญเติบโต (2) โดยสาเหตุหลักมีดังนี้

• สาเหตุจากมารดา (maternal disorder) (2)

• โรคประจำตัวของมารดา เช่น โรคเบาหวาน โรคไตวาย โรคแพ้ภูมิตัวเอง (systemic lupus erythematosus) โรคหัวใจชนิดเขียว เป็นต้น โดยส่วนใหญ่จะเป็นโรคเรื้อรังที่ส่งผลต่อความผิดปกติของเส้นเลือด
• โรคความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (pregnancy induced hypertension)
• กลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด (antiphospholipid syndrome) และการแข็งตัวของเลือดมากผิดปกติ เช่น acquired immune meditated thrombophilia แต่กลุ่ม hereditary thrombophilia ไม่พบความสัมพันธ์ที่ชัดเจนกับภาวะทารกโตช้าในครรภ์
• ภาวะขาดสารอาหารในมารดา (malnutrition) โดยเฉพาะหากได้รับแคลอรี <600-900 kcal/day
• การใช้สารเสพติด เช่น บุหรี่ แอลกอฮอล์ โคเคน หรือยากลุ่มระงับปวด โดยมีรายงานว่าการสูบบุหรี่ในสตรีตั้งครรภ์เพิ่มการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ได้ถึง 3.5 เท่าเมื่อเทียบกับมารดาที่ไม่สูบบุหรี่

• สาเหตุจากทารก (fetal disorder) (2)

o ครรภ์แฝด (multiple pregnancy) โดยครรภ์แฝดสอง (twin) จะมีโอกาสเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ประมาณร้อยละ 25 สำหรับครรภ์แฝดสาม (triplet) และครรภ์แฝดสี่ (quadruplet) จะมีโอกาสเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์สูงถึงร้อยละ 60

• การได้รับสารก่อวิรูป (teratogen) เช่น cyclophosphamide, valproic acid, warfarin เป็นต้น ทั้งนี้ความสัมพันธ์ของสารดังกล่าวกับการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ขึ้นอยู่กับความสามารถในการก่อวิรูป (teratogenicity) ของสารแต่ละชนิด ระยะเวลาที่สตรีตั้งครรภ์สัมผัสสาร รวมถึงอัตราการเผาผลาญสารต่าง ๆ ของแต่ละบุคคล
• โรคติดเชื้อ เช่น malaria, cytomegalovirus, rubella, toxoplasmosis หรือ syphilis
• ความผิดปกติทางพันธุกรรม เช่น trisomy 13, trisomy 18, confined placental mosaicism
• ความผิดปกติทางโครงสร้าง เช่น congenital heart disease หรือ gastroschisis

• สาเหตุจากรกและสายสะดือ (placental disorders and umbilical cord abnormalities) (2)

• ระบบการไหลเวียนของเลือดของรกผิดปกติ (placental insufficiency) ถือเป็นสาเหตุที่พบมากที่สุด
• ความผิดปกติของรก เช่น abruption, infarction, circumvallate shape, hemangioma, และ chorioangioma
• ความผิดปกติของสายสะดือ เช่น velamentous หรือ marginal cord insertion

ภาพที่ 1 แสดง circumvallate placenta (4)

ภาพที่ 2 แสดง marginal and velamentous cord insertion (5)

การประเมินภาวะทารกโตช้าในครรภ์

• ซักประวัติตรวจร่างกาย

สำหรับการซักประวัติมารดาที่พบภาวะทารกโตช้าในครรภ์ สิ่งแรกที่ต้องคำนึงถึงคือ อายุครรภ์ว่าถูกต้องหรือไม่ ลักษณะตัวเล็กของทารกเป็นภาวะปกติตามพันธุกรรมหรือเชื้อชาติหรือไม่ มีปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเติบโตช้าของทารกอะไรบ้าง เช่น พฤติกรรมการสูบบุรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ การใช้สารเสพติด หรือการได้รับสารพวกก่อวิรูป รวมถึงประวัติการติดเชื้อในช่วงการตั้งครรภ์ของมารดา เพื่อนำมาช่วยในการวินิจฉัยและวิเคราะห์หาสาเหตุที่เป็นไปได้

สำหรับการตรวจร่างกาย ACOG 2021 (2) แนะนำใช้การวัดความสูงของยอดมดลูก (fundal height) เป็นตัวคัดกรองภาวะโตช้าในครรภ์ของทารก ซึ่งหากความสูงของยอดมดลูกกับอายุครรภ์ต่างกันมากกว่า 3 เซนติเมตร ควรสงสัยภาวะโตช้าในครรภ์และตรวจเพิ่มเติมด้วยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง โดยจากรายงานพบว่าการวัดความสูงของยอดมดลูกในช่วงอายุครรภ์ 24-38 สัปดาห์ มีความไว (sensitivity) ร้อยละ 65-85 และความจำเพาะ (specificity) ร้อยละ 96 สำหรับการคัดกรองดังกล่าว แต่ในมารดาที่มีภาวะอ้วน ครรภ์แฝด หรือมีเนื้องอกมดลูก (leiomyoma) จะลดความน่าเชื่อถือและความแม่นยำของการวัดความสูงของยอดมดลูกนั้น แนะนำใช้การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงมาช่วยในการประเมินและคัดกรองเพื่อความแม่นยำที่มากขึ้น

• การประเมินด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound)

o การวัด biometric parameters ของทารก

• ความกว้างของศีรษะ (BPD; biparietal diameter)
• เส้นรอบวงของศีรษะ (HC; head circumference)
• เส้นรอบวงของท้อง (AC; abdominal circumference)
• ความยาวของกระดูกต้นขา (FL; femur length)

เพื่อประเมินขนาดและน้ำหนักของทารกว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติตามอายุครรภ์หรือไม่ รวมถึงใช้ติดตามอัตราการเจริญเติบโตของทารก

สิ่งที่แนะนำให้ประเมินร่วมด้วย มีดังนี้

• การประเมินน้ำคร่ำ (amniotic fluid assessment)
• การประเมินความผิดปกติทางกายภาพของทารก (fetal structural abnormality)
• การประเมินสุขภาพทารก (BPP; biophysical profile)
• การประเมิน Doppler velocity

 Umbilical artery

เป็นเครื่องมือที่ใช้ในการประเมินและติดตามสุขภาพของทารก (fetal surveillance) ที่มีภาวะโตช้าในครรภ์ โดยการประเมิน umbilical artery Doppler velocity ถือว่าเป็นการตรวจเดียวที่มีรายงานจากการศึกษาของ PORTO (9) ว่าสามารถช่วยลดผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ในทารก (adverse perinatal outcome) จากภาวะโตช้าในครรภ์ได้ ไม่ว่าจะเป็น ภาวะเลือดออกในสมอง (intraventricular hemorrhage) ภาวะสมองขาดออกซิเจน (hypoxic ischemic encephalopathy) ภาวะลำไส้เน่าตาย (necrotizing enterocolitis) โรคปอดเรื้อรัง (bronchopulmonary dysplasia) ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) และการเสียชีวิตของทารก เป็นต้น

ความผิดปกติของ umbilical artery Doppler velocity ที่ตรวจพบได้แก่ pulsatility index (PI) >95th centile, absent end-diastolic flow (AEDV) และ reversed end-diastolic flow (REDV) ซึ่งแสดงถึงการมีแรงต้านในรก (placental resistance) หรือมีแรงต้านในเส้นเลือด umbilical artery (umbilical artery resistance) จากภาวะ placental insufficiency ที่เป็นสาเหตุของทารกโตช้าในครรภ์

ภาพที่ 3 แสดงความผิดปกติของ umbilical artery doppler velocity ในภาวะ placental insufficiency (10)

 Ductus venosus

Ductus venosus เป็นตัวบอกสภาวะการไหลเวียนเลือดของทารก (hemodynamic status) ในภาวะปกติระบบไหลเวียนเลือดดำของทารก จะไหลไปข้างหน้าเพียงอย่างเดียว โดย ductus venosus จะนำเลือดที่มีออกซิเจนและสารอาหารมายังหัวใจทารก แต่เมื่อมีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ร่วมกับมี umbilical artery pressure ที่สูงมากกว่าปกติ ส่งผลให้การไหลเวียนเลือดผ่านหัวใจทารกแย่ลง central venous pressure จึงเพิ่มขึ้น ทำให้ ductus venosus มีความดันภายในที่เพิ่มขึ้นเช่นกัน แสดงให้เห็นในรูปแบบ absent หรือ reversed ductus venous a-wave ซึ่งความผิดปกติที่พบมักจะพบในช่วงท้ายก่อนทารกจะเสียชีวิต นอกจากนั้นยังมีรายงานว่าการพบลักษณะดังกล่าวสัมพันธ์กับภาวะขาดออกซิเจน และเลือดเป็นกรดของทารก รวมถึงเพิ่มอัตราการเสียชีวิตของทารก (stillbirth) ร้อยละ 46 (3) ตามคำแนะนำของ ISUOG ใช้การวัดค่าดอปเพลอร์ของ ductus venosus ตรวจติดตามในรายที่มีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (early FGR) และใช้เป็นเกณฑ์ในการพิจารณาการคลอด พบว่าสามารถลดความผิดปกติของการพัฒนาทางระบบประสาทของทารกที่อายุ 2 ปีได้ เมื่อเทียบกับการติดตามทารกด้วยเครื่องติดตามการเต้นของหัวใจทารก (CTG) เพียงอย่างเดียว

ภาพที่ 4 แสดง ductus venosus Doppler (10)

 Middle cerebral artery

การประเมิน middle cerebral artery Doppler สามารถบอกถึงสภาวะการไหลเวียนเลือดของทารกได้ กล่าวคือในภาวะปกติการไหลเวียนเลือดใน middle cerebral arteryของทารกจะมีแรงต้านในหลอดเลือดที่สูงกว่า umbilical artery แต่เมื่อมีภาวะโตช้าในครรภ์และภาวะขาดออกซิเจน จะเกิดการขยายตัวของหลอดเลือดสมอง (cerebral vasodilation) เพื่อเพิ่มการไหลเวียนของเลือดมายังสมองมากขึ้นชดเชยภาวะขาดออกซิเจน เรียกปรากฏการณ์นี้ว่า “brain sparing effect” (3) ซึ่งจะทำให้แรงต้านใน middle cerebral artery ต่ำกว่า umbilical artery

การประเมินจะดูจาก peak systolic to end diastolic blood flow velocity ratio (S/D), resistance index และ pulsatility index แต่ยังไม่มีรายงานว่าสามารถใช้ middle cerebral artery Doppler ในการตัดสินใจเรื่องกำหนดเวลาการคลอดของทารกโตช้าในครรภ์ เพียงนำมาช่วยประกอบการประเมินภาวะขาดออกซิเจนและผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของทารกร่วมกับการประเมิน umbilical artery Doppler เท่านั้น

ภาพที่ 5 แสดง middle cerebral artery Doppler ในทารกปกติ และในภาวะ placental insufficiency (10)

 Cerebroplacental ratio (CPR)

คำนวณมาจากสัดส่วนของ pulsatility index ของ middle cerebral artery เทียบกับ umbilical artery (MCA-PI / UA-PI) เป็นค่าที่บ่งบอกว่ามีภาวะ fetal blood flow redistribution หรือเกิด brain sparing effect โดยจากการศึกษาของ PORTO (9) พบว่า CPR < 1 สัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของทารก และพบว่ามีการพัฒนาของระบบประสาทและพัฒนาการที่แย่กว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่มีค่า CPR สูง

 Uterine artery (3)

ใช้ประเมินการไหลเวียนเลือดเข้าสู่มดลูก เป็นสิ่งที่ใช่ประเมินการ remodelling ของ spiral artery ซึ่งในภาวะปกติการไหลเวียนเลือดในเส้นเลือดนี้จะมีอัตราเร็วที่สูง และไหลอย่างต่อเนื่องไปด้านหน้า (continuous forward flow) หากมีความผิดปกติจะพบความต้านทานที่สูงขึ้น ค่า pulsatility index (PI) >95th percentile หรือพบลักษณะ diastolic notch ซึ่งสัมพันธ์กับผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ต่าง ๆ

• การส่งตรวจเพิ่มเติม

o Genetic counselling and prenatal diagnostic test

ให้แนะนำเกี่ยวกับโรคทางพันธุกรรม และความคุ้มค่าของการตรวจสารพันธุกรรมของทารก โดย karyotyping และ chromosomal microarray analysis ซึ่งควรพิจารณาตรวจในกรณีดังต่อไปนี้

• วินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (early FGR)
• วินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ร่วมกับตรวจพบภาวะน้ำคร่ำเยอะผิดปกติ (polyhydramnios)
• วินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ร่วมกับตรวจพบความผิดปกติทางโครงสร้างของทารก

o Screening of infection

• แนะนำตรวจ PCR สำหรับหาการติดเชื้อ CMV ในกรณีที่ไม่สามารถอธิบายการเกิดทารกโตช้าในครรภ์ได้ โดยจะแนะนำตรวจจาก amniocentesis เนื่องจากการตรวจทาง serology สำหรับ CMV ยังมีการใช้ที่จำกัด
• ไม่แนะนำตรวจคัดกรองการติดเชื้อ toxoplasmosis, rubella, หรือ herpes ในมารดาที่ไม่มีประวัติปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อและไม่พบความผิดปกติทางกายภาพของทารกจากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกโตช้าในช่วงก่อนคลอด (Antepartum care)

• การป้องกันการเกิดภาวะโตช้าในครรภ์

จากข้อมูลในปัจจุบัน ยังไม่มีการดูแลที่มีหลักฐานยืนยันว่าสามารถป้องกันการเกิดทารกโตช้าในครรภ์ ไม่ว่าจะเป็นการนอนพัก (bed rest) จำกัดการทำกิจกรรมต่างๆ หรือการเพิ่มสารอาหาร (nutritional and dietary supplement) สำหรับการใช้ยากลุ่ม low dose aspirin, low molecular weight heparin (LMWH) และ sildenafil ก็ยังไม่พบหลักฐานว่าสามารถช่วยเพิ่มการไหลเวียนเลือดของรก ดังนั้น SMFM 2020 จึงไม่แนะนำการใช้ยาเหล่านี้ในมารดาที่มีภาวะทารกโตช้าในครรภ์(3)

• การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง

การตรวจคัดกรองภาวะทารกโตช้าในครรภ์สามารถทำได้โดยการวัดความสูงของยอดมดลูก หากพบว่าความสูงของยอดมดลูกน้อยกว่าอายุครรภ์มากกว่า 3 เซนติเมตร ควรได้รับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพิ่มเติม เพื่อหาสาเหตุของขนาดมดลูกที่เล็กกว่าอายุครรภ์ เช่น น้ำคร่ำน้อย ทารกโตช้าในครรภ์ หากพบมีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ ควรตรวจดูปริมาณน้ำคร่ำแล Doppler เพื่อนำมาช่วยในการดูแลและวางแผนการคลอดของทารก นอกจากนั้นหากวินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ควรตรวจดูความผิดปกติทางกายภาพของทารกโดยละเอียด เนื่องจากพบว่าภาวะนี้สัมพันธ์กับความผิดปกติทางกายภาพของทารกและสารพันธุกรรม

• การตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารก (follow up growth)

แนะนำตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงอย่างน้อยทุก 3-4 สัปดาห์ แต่หากพบว่ามีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ที่รุนแรงมากหรือพบว่ามีความผิดปกติของ umbilical artery Doppler สามารถเพิ่มความถี่ในการตรวจได้ทุก 2 สัปดาห์

• การตรวจประเมินสุขภาพทารก (fetal monitor and surveillance)

ในปัจจุบันพบว่าการประเมินสุขภาพทารกด้วยการตรวจ cardiotocography (CTG) และการตรวจ umbilical artery Doppler สามารถช่วยลดผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์และลดความผิดปกติของการพัฒนาระบบประสาทและการเจริญเติบโตของทารกหลังคลอดที่อายุ 2 ปี (6) ดังนั้น SMFM 2020 จึงแนะนำดังนี้

• กรณีพบการลดลงของ end-diastolic velocity ใน umbilical artery Doppler ที่มากกว่าเปอร์เซนไทล์ที่ 95 หรือพบทารกโตช้าที่รุนแรง (น้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซนไทล์ที่ 3) ควร ตรวจ CTG 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ และประเมิน umbilical artery Doppler ทุกสัปดาห์
• กรณีพบ AEDV ใน umbilical artery Doppler ควรตรวจ CTG 2 ครั้งต่อสัปดาห์ และประเมิน umbilical artery Doppler 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์
• กรณีพบ REDV ใน umbilical artery Doppler แนะนำนอนโรงพยาบาล ควรตรวจ CTG 1-2 ครั้งต่อวัน และพิจารณาการคลอดของทารก

การประเมินสุขภาพทารกด้วย biophysical profile (BPP) หากพบความผิดปกติ มักจะเป็นอาการที่แสดงออกมาในช่วงท้ายของโรค โดยจะพบความผิดปกตินี้ประมาณ 48-72 ชั่วโมงหลังพบความผิดปกติของ ductus venosus Doppler และจากรายงานของ Cochrane review ยังไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนการนำ BPP มาใช้ในการตรวจติดตามสุขภาพทารกแบบ routine เนื่องจากพบ false positive และ false negative ค่อนข้างมาก แต่มักใช้ร่วมประเมินทารกเมื่อพบความผิดปกติของ CTG หรือ umbilical artery Doppler หรือใช้ในกรณีที่บางสถานพยาบาลไม่มีเครื่อง CTG

อายุครรภ์ที่แนะนำให้คลอดสำหรับสตรีตั้งครรภ์ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (timing of delivery)

การดูแลทารกโตช้าในครรภ์ควรได้รับการดูแลในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในระดับตติยภูมิ (tertiary care) ต้องมีความพร้อมของสูติแพทย์ กุมารแพทย์ มีห้องอภิบาลทารกแรกเกิด (NICU; neonatal intensive care unit) สำหรับการพิจารณาเวลาที่เหมาะสมในการคลอดของทารกโตช้าในครรภ์ SMFM และ ACOG มีคำแนะนำดังนี้ (2,3)

• อายุครรภ์ 26 สัปดาห์ หรือน้ำหนักทารก 500 กรัม สำหรับ severe early-onset FGR แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นต้องพิจารณาความพร้อมของทีมรักษา และต้องผ่านการพูดคุยถึงผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นกับมารดา เพื่อพูดคุยถึงแนวทางการดูแล
• อายุครรภ์ 38-39 สัปดาห์ สำหรับทารกที่มีน้ำหนักอยู่ในช่วงเปอร์เซ็นไทล์ที่ 3-10 โดยที่ไม่พบความผิดปกติของ umbilical artery Doppler
• อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ สำหรับทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 3 หรือ ทารกโตช้าที่ตรวจพบความผิดปกติ umbilical artery S/D ratio มากกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 95
• อายุครรภ์ 33-34 สัปดาห์ สำหรับทารกที่ตรวจพบ AEDV ใน umbilical artery Doppler
• อายุครรภ์ 30-32 สัปดาห์ สำหรับทารกที่ตรวจพบ REDV ใน umbilical artery Doppler
• อายุครรภ์ 34-37 6/7 สัปดาห์ สำหรับทารกที่ตรวจพบภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) หรือโรคร่วมของมารดา เช่น ครรภ์เป็นพิษ ความดันโลหิตสูงเป็นต้น

คำแนะนำจากองค์กรต่างๆ ในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ยังมีความแตกต่างกัน โดยเฉพาะส่วนของการตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์และอายุครรภ์ที่แนะนำให้คลอด ดังแสดงในตารางที่ 2 ดังนั้นการนำไปใช้จึงควรปรับให้เข้ากับบริบทอย่างเหมาะสม

ตารางที่ 2 แสดงการเปรียบเทียบการตรวจติดตามและการพิจารณาคลอดของภาวะทารกโตช้าในครรภ์ตามคำแนะนำของ ISUOG และ ACOG & SMFM (1,2,3)

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกโตช้าในช่วงระยะคลอด (Intrapartum care)

• ควรได้รับการดูแลจากสหสาขาวิชาชีพได้แก่ สูติแพทย์ สูติแพทย์เฉพาะทางเวชศาสตร์มารดาและทารก กุมารแพทย์เฉพาะทางสาขาทารกแรกเกิด
• ควรได้รับการติดตามดูลักษณะการเต้นของหัวใจทารกอย่างต่อเนื่อง (continuous fetal monitor) เพื่อเฝ้าระวังภาวะเครียดของทารก (fetal distress)
• การให้ antenatal corticosteroid (2)
  มีประโยชน์และควรให้ในกรณีที่จะคลอดก่อนอายุครรภ์ 33 6/7 สัปดาห์ สำหรับในช่วงอายุครรภ์ 34 0/7 สัปดาห์ถึง 36 6/7 สัปดาห์ กรณีที่มีความเสี่ยงจะคลอดใน 7 วัน และไม่เคยได้รับ corticosteroid มาก่อน พิจารณาให้ได้หากประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นจากการได้รับยา
• การให้ magnesium sulfate (2)
  พิจารณาให้ในกรณีที่จะคลอดก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ เพื่อหวังผลการป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท (neuroprotection) ในทารก
• ช่องทางการคลอด (route of delivery)
  ปัจจุบันข้อมูลยังมีจำกัดสำหรับการแนะนำช่องทางการคลอดที่เหมาะสมที่สุดสำหรับทารกโตช้าในครรภ์ การพิจารณาอาศัยสุขภาพทารกระหว่างเข้าสู่กระบวนการคลอดร่วมด้วย ซึ่งอาจพบการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติที่แสดงถึงการขาดออกซิเจนในช่วงระยะคลอด และตามมาด้วยการผ่าตัดคลอด โดยเฉพาะในรายที่ตรวจพบความผิดปกติแบบ AEDV หรือ REDV ใน umbilical artery Doppler โดยทาง SMFM 2020 (3) ได้แนะนำให้การผ่าตัดคลอดในกรณีทารกโตช้าในครรภ์ที่พบความผิดปกติของ umbilical artery Doppler โดยพิจารณาร่วมกับบริบทอื่น ๆ ณ ขณะนั้น

ภาวะทารกโตช้าในครรภ์สามารถคลอดทางช่องคลอดได้และไม่เป็นข้อบ่งห้ามในการชักนำการคลอด จากการศึกษาของ DIGITAT (7) ที่ศึกษาการชักนำการคลอดของทารกที่โตช้าในครรภ์อายุครรภ์ 36 -41สัปดาห์ พบว่าไม่มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มโอกาสการผ่าตัดคลอดเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ชักนำคลอด (expectant group) และสามารถคลอดทางช่องคลอดได้สำเร็จถึงร้อยละ 85 ทั้งกลุ่มที่ได้รับการชักนำคลอดและไม่ได้รับการชักนำคลอด ดังนั้นในการกำหนดช่องทางการคลอดที่เหมาะสมควรได้รับการพิจารณาเป็นราย ๆ ตามบริบทของมารดาและทารกในครรภ์

ภาพที่ 6 แสดงแผนผังแนวทางการวินิจฉัยและการดูแลทารกโตช้าในครรภ์ (3)

ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ส่งผลเสียต่อการตั้งครรภ์ที่ เพิ่มโอกาสเสียชีวิตและพัฒนาการที่ผิดปกติในช่วงหลังคลอด เพิ่มโอกาสเกิดโรคเรื้องรังในวัยผู้ใหญ่ การดูแลรักษาภาวะนี้ จึงมุ่งเน้นการวินิจฉัยให้ได้อย่างรวดเร็ว (early diagnosis) การติดตามสุขภาพทารกที่มีประสิทธิภาพ และการกำหนดเวลาการคลอดที่เหมาะสม เพื่อผลลัพธ์ที่ดี

เอกสารอ้างอิง

1. ISUOG Practice Guidelines: diagnosis and management of small-for-gestational-age fetus and fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 56: 298–312
2. Fetal Growth Restriction. ACOG Practice Bulletin Number 227. the American College of Obstetricians and Gynecologists. vol. 137, no. 2, February 2021
3. Juliana Gevaerd Martins, MD. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #52: Diagnosis and management of fetal growth restriction. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), October 2020
4. Shaimaa Fadl, MD. Placental Imaging: Normal Appearance with Review of Pathologic Findings. radiographics.rsna.org. May-June, 2017
5. Fox H, Sebire NJ. Pathology of the placenta. 3rd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 2007
6. G. H. A. VISSER. Fetal monitoring indications for delivery and 2-year outcome in 310 infants with fetal growth restriction delivered before 32 weeks’ gestation in the TRUFFLE study. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 50: 347–352
7. Kim E Boers. Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term: DIGITAT. BMC Pregnancy and Childbirth 2007, 7:12
8. Dawn-Marie Walker. The Growth Restriction Intervention Trial: long-term outcomes in a randomized trial of timing of delivery in fetal growth restriction. American Journal of Obstetrics & Gynecology; JANUARY 2011, 34e1-9
9. Julia Unterscheider. Optimizing the definition of intrauterine growth restriction: the multicenter prospective PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2013;208:290.e1-6.
10. Ahmet A. Baschat. Examination of the fetal cardiovascular system. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 16;2011, 2e12

Diagnosis and management of gonadotropin dependent precocious puberty
การวินิจฉัยและการดูแลภาวะวัยสาวก่อนกำหนดชนิด gonadotropin dependent

พญ. ปิ่นนภา เตอะอ้าย
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.พญ. อุบล แสงอนันต์

วัยแรกรุ่นหรือวัยสาว (Puberty) คือช่วงเวลาในการเข้าสู่วัยสาว ซึ่งแสดงออกโดยมีการพัฒนาของลักษณะทางเพศขั้นที่สอง (secondary sex characteristic) และมีความสามารถในการเจริญพันธุ์ (sexual reproduction) ซึ่งเป็นผลทั้งทางตรงและทางอ้อมจากการพัฒนาที่สมบูรณ์ของต่อมใต้สมอง ส่งผลให้ hypothalamus-pituitary-gonadal axis (HPA) ทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ เกิดการสร้าง gonadotropin releasing hormone (GnRH) มากระตุ้นต่อม pituitary ให้สร้าง gonadotropin เพื่อกระตุ้นต่อมเพศให้สร้างฮอร์โมนเพศ (sex steroid) ต่อไป (1) โดยอายุเฉลี่ยปกติในการเข้าสู่วัยสาวของเด็กผู้หญิงคือ 10 ปี (2)

วัยสาวก่อนกำหนด หรือที่เรียกว่า precocious puberty คือ ภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนด โดยมีการพัฒนาของวัยสาวเกิดขึ้นเร็วกว่าอายุเฉลี่ยของประชากรทั่วไปมากกว่า 2.5 SD กล่าวคือพบการพัฒนาของลักษณะทางเพศขั้นที่สองก่อนอายุ 8 ปีในเด็กผู้หญิง และก่อนอายุ 9 ปีในเด็กผู้ชาย (2) โดยมีปัจจัยต่าง ๆ เป็นสิ่งส่งเสริม ไม่ว่าจะเป็นปัจจัยทางด้านพันธุกรรม ภาวะโภชนาการ สภาวะสุขภาพกายและสุขภาพจิต ภูมิประเทศที่อยู่อาศัย เป็นต้น (1)

ประเภทของภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนด

สามารถจำแนกภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนดได้ 3 กลุ่ม ดังแสดงในภาพที่ 1 ได้แก่ (2)

1. Gonadotropin dependent precocious puberty (GDPP) or central precocious puberty or true precocious puberty:

เป็นความผิดปกติที่เกิดจาก HPA axis พัฒนาและเริ่มทำงานเร็วกว่าปกติ (maturation and activation) ทำให้เกิดการพัฒนาการของเต้านม และขนบริเวณหัวเหน่าก่อนอายุเฉลี่ยของประชากรทั่วไป โดยลักษณะทางเพศขั้นที่สองจะแสดงออกแบบเดียวกับเพศของเด็ก เรียกว่า isosexual precocious puberty

2. Gonadotropin independent precocious puberty (GIPP) or peripheral precocious puberty or pseudo precocious puberty:

เป็นความผิดปกติที่เกิดจากการได้รับฮอร์โมนเพศจากตัวต่อมเพศ (gonad) เอง ต่อมหมวกไต (adrenal) หรือ สิ่งแวดล้อมภายนอก โดยการแสดงออกของลักษณะทางเพศขั้นที่สองพบได้ทั้งแบบตรงเพศของเด็ก (isosexual) และตรงข้ามกับเพศของเด็ก (contrasexual) ขึ้นกับว่ามีการสร้างฮอร์โมนเพศชนิดใดเป็นหลัก

3. Incomplete precocious puberty or benign or nonprogressive pubertal variants

เป็นความแปรปรวนของการพัฒนาสู่วัยสาวปกติที่อาจพบได้ เช่น การเจริญของเต้านมก่อนวัย (isolated premature thelarche) การเจริญของขนบริเวณหัวเหน่าก่อนวัย (isolated premature adrenarche) การมีประจำเดือนก่อนวัย (isolated premature menarche) ซึ่งภาวะเหล่านี้สามารถกลายเป็น complete precocious puberty ได้ในอนาคต ดังนั้นจึงควรติดตามอาการอย่างใกล้ชิด

ภาพที่ 1 แสดงการแบ่งจำแนกประเภทของ precocious puberty
อ้างอิง: Harrington J, Palmert MR, Hamilton J. an example from the diagnostic evaluation of precocious puberty. Arch Dis Child 2014; 99:15.

สาเหตุของการเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนด

สาเหตุของการเกิดภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนดสามารถจำแนกได้ตามประเภทของภาวะวัยสาวก่อนกำหนดดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ตารางแสดงสาเหตุของการเกิดภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนด

อ้างอิง: S.Berek J. Berek & Novak’s Gynecology 16 ed: Wolters Kluwer 2020.

การประเมินและวินิจฉัยภาวะวัยสาวก่อนกำหนด

หลักการของการประเมินและการวินิจฉัยภาวะวัยสาวก่อนกำหนด จะเริ่มด้วยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย เป็นหลักในเด็กที่สงสัยภาวะวัยสาวก่อนกำหนด หากพบว่าประวัติและการตรวจร่างกายเข้าได้กับภาวะวัยสาวก่อนกำหนดจะมีการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อดูระดับฮอร์โมน รวมไปถึงการตรวจทางรังสีเพื่อประเมินอายุกระดูกว่ามีการเจริญเติบโตอย่างไร โดยจะนำข้อมูลเหล่านี้มาประกอบการวินิจฉัย ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้

• การซักประวัติ (2,3)

• เน้นให้ทราบถึงช่วงเวลาและลำดับเหตุการณ์ที่เกิดการพัฒนาและเปลี่ยนแปลงของร่างกายรวมถึงลักษณะทางเพศขั้นที่สองที่ชัดเจน ว่าสิ่งใดเกิดก่อนหลัง ยกตัวอย่างเช่น หากการพัฒนาและการเปลี่ยนแปลงของลักษณะทางเพศขั้นที่สองเป็นไปตามลำดับการพัฒนาเข้าสู่วัยสาวปกติ กล่าวคือพบการพัฒนาของเต้านมเป็นสิ่งแรก ตามด้วยการพัฒนาของขนบริเวณหัวเหน่า และการมีประจำเดือน เพียงแต่การพัฒนาเหล่านี้เกิดก่อนอายุที่สมควร จะบ่งบอกได้ว่าเด็กหญิงรายนั้นอาจมีภาวะ GDPP แต่หากลำดับการพัฒนาและการเปลี่ยนแปลงไม่ได้เรียงตามลำดับการพัฒนาปกติ และเกิดก่อนวัยที่สมควร อาจบ่งบอกได้ว่าเด็กหญิงรายนั้นมีภาวะ GIPP ที่เกิดจากการได้รับฮอร์โมนเพศจากแหล่งอื่นมากกว่าเกิดจากภาวะ GDPP หรือหากพบการพัฒนาของเต้านม ขนบริเวณหัวเน่า การมีประจำเดือนเพียงอย่างใดอย่างหนึ่งโดยไม่มีการพัฒนาของลักษณะทางเพศขั้นที่สองอื่นๆ อาจเป็นเพียง benign pubertal variants ก็เป็นได้
• ช่วงเวลาการเข้าสู่วัยหนุ่มสาวของพ่อแม่และพี่น้องในครอบครัว
• หาหลักฐานของความสูงที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว (growth acceleration) เช่น สมุดบันทึกการเจริญเติบโต โดยนำมาคำนวณอัตราการเจริญเติบโต โดยเฉพาะอัตราการเพิ่มขึ้นของความสูง (height velocity) มีหน่วยเป็นเซนติเมตรต่อปี โดยในเด็กหญิงที่มีภาวะวัยสาวก่อนกำหนดชนิด GDPP มักจะพบลักษณะของความสูงที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว กล่าวคือพบความสูงเพิ่มขึ้นมากกว่า 6 เซนติเมตรต่อปี
• ซักถามประวัติอาการผิดปกติทางระบบประสาท เช่น ปวดศีรษะ ชัก พฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไป ประวัติการบาดเจ็บต่อระบบประสาทส่วนกลางและการได้รับการฉายรังสีบริเวณศีรษะ ซึ่งจะสัมพันธ์กับการเกิดภาวะวัยสาวก่อนกำหนดที่มาจาก GDPP ได้
• ซักถามประวัติการสัมผัส sex steroid จากยา หรือ ผลิตภัณฑ์เครื่องสำอาง โดยเฉพาะที่มีส่วนผสมของฮอร์โมนเพศ ซึ่งจะสัมพันธ์กับการเกิดภาวะวัยสาวก่อนกำหนดที่มาจาก GIPP
• ซักถามประวัติร่วมอื่นๆ เช่น ปวดท้องน้อย คลำได้ก้อนบริเวณท้องน้อย มีรอยโรคผิวหนัง เป็นต้น

• การตรวจร่างกาย (2,3)

o ตรวจร่างกายทุกระบบอย่างละเอียด โดยเฉพาะระบบประสาท

• น้ำหนัก ส่วนสูง และมวลกาย (BMI)
• ตรวจลักษณะทางเพศขั้นที่สอง (tanner stage) ประเมินลักษณะทางเพศขั้นที่สองว่าเจริญเติบโตตามปกติของช่วงอายุหรือไม่ ดังแสดงในภาพที่ 2 และ 3

 การพัฒนาของเต้านม

ภาพที่ 2 แสดงการพัฒนาการของเต้านม (tanner stage of breast)

อ้างอิง: Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls (5)

 การพัฒนาของขนบริเวณหัวเหน่า

ภาพที่ 3 แสดงการพัฒนาของขนบริเวณหัวเหน่า ( tanner stage of pubic hair)

อ้างอิง: Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls (5)

• การตรวจลานสายตา (Visual fields) กรณีสงสัย sellar mass lesion
• ตรวจดูจอตา (Fundoscopic examination) เพื่อดู papilledema กรณีมีภาวะ increase intracranial pressure
• Café-au-lait spots ซึ่งจะพบในกลุ่มที่เป็น neurofibromatosis หรือ McCune-Albright syndrome

• การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

o อายุกระดูก (bone age)

การตรวจด้วยการ X-ray บริเวณมือหรือข้อมือ (hand or wrist) เพื่อประเมินอายุกระดูกตามแนวทางของ Greulich and Pyle หรือ Tanner and Whitehouse โดยในเด็กหญิงที่มีภาวะวัยสาวก่อนกำหนด มักพบลักษณะ “advanced bone age” กล่าวคือ อายุกระดูกมากกว่า 2SD ของอายุจริงของเด็ก (chronological age) ซึ่งจะพบในภาวะวัยสาวก่อนกำหนดชนิด GDPP หรือ GIPP มากกว่า benign pubertal variants (6) แต่อย่างไรก็ตามมีรายงานว่าร้อยละ 30 ของ เด็กที่มีภาวะ premature adrenarche พบอายุกระดูกมากกว่าอายุจริงของเด็กประมาณ 2 ปี (7)

o การตรวจระดับฮอร์โมน (hormonal profile) มีแนวทางการตรวจดังแสดงในภาพที่ 4 โดยมีรายละเอียดดังนี้

• Basal serum luteinizing hormone (LH)
  เป็นตรวจคัดกรองขั้นต้นที่ดี ในการบ่งบอกว่า HPA axis เริ่มมีการทำงาน โดยในภาวะก่อนเข้าสู่วัยสาว ระดับของ LH ควรมีค่าน้อยกว่า 0.2 IU/L แต่หากพบว่าระดับของ LH มีค่า ตั้งแต่ 0.2-0.3 IU/L ขึ้นไป แสดงว่ามีภาวะ progressive GDPP (8) ส่วน GIPP หรือ benign pubertal variants จะพบระดับของ LH มีค่าใกล้เคียงกับภาวะก่อนเข้าสู่วัยสาว
• Basal serum follicle-stimulating hormone (FSH)
  FSH ยังมีข้อจำกัดในการนำมาใช้ในการวินิจฉัย เนื่องจากระดับฮอร์โมนอาจสูงได้ในเด็กที่มีภาวะ GDPP แต่อาจมีระดับต่ำได้ในเด็กที่มีภาวะ GIPP นอกจากนั้นในเด็กปกติที่กำลังจะเข้าสู่วัยสาวอาจมีระดับ FSH, LH, E2 ในระดับต่ำ ๆ ได้เช่นเดียวกับเด็กที่ยังไม่เข้าสู่วัยสาว (3) จึงควรระมัดระวังในการแปลผล
• GnRH stimulation test
  เป็นการทดสอบที่จะนำมาช่วยในการวินิจฉัยเมื่อลักษณะทางคลินิกไม่สัมพันธ์กับระดับฮอร์โมน LH เช่น มีการพัฒนาของลักษณะทางเพศขั้นที่สองชัดเจน แต่ระดับฮอร์โมน LH น้อยกว่า 0.3 IU/L จึงนำการทดสอบนี้มาช่วยแยกภาวะ GDPP และ benign pubertal variants โดยใช้ GnRH agonist 100 ไมโครกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ หรือ Leuprolide acetate 20 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม ฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง จากนั้นตรวจวัดระดับ LH และ FSH หลังให้ยา โดยจะวินิจฉัยภาวะ GDPP เมื่อระดับ LH > 4-5 IU/L ที่ 30-60 นาทีหลังให้ยา หรือ ระดับ LH > 5 IU/L ที่นาทีที่ 40 และ 45 ทั้งสองครั้ง ซึ่งความไวของการทดสอบอยู่ที่ร้อยละ 98 และความจำเพาะของการทดสอบอยู่ที่ร้อยละ 100 นอกจากนั้นยังสามารถใช้ LH/FSH ratio ช่วยวินิจฉัยได้ โดยจะวินิจฉัยภาวะ GDPP เมื่อค่า LH/FSH ratio มากกว่า 0.66 (10)
•  Serum estradiol (E2)
  E2 อาจตรวจพบว่ามีระดับสูงได้ใน GIPP ที่มีสาเหตุจากเนื้องอกรังไข่ แต่การตรวจวัดระดับ E2 ใน เด็กช่วงก่อนเข้าสู่วัยสาวหรือช่วงเริ่มต้นวัยสาวนั้นมีความไวต่ำ จึงยังมีข้อจำกัดในการนำมาใช้ในการวินิจฉัย (3)
• Serum testosterone
  ระดับฮอร์โมน testosterone ในเด็กผู้ชาย มีความไวสูงในการวินิจฉัย precocious puberty หากมีค่าตั้งแต่ 50 ng/dL ขึ้นไปแสดงว่าเข้าสู่วัยหนุ่มแล้ว ระดับ testosterone ที่มีระดับสูงมาก ๆ อาจบ่งบอกว่ามีภาวะ GIPP ได้ นอกจากนั้นการตรวจวัดระดับ DHEAS ที่เป็น adrenal steroid อาจช่วยแยกว่าระดับ androgen ที่สูงนั้นสร้างมาจากต่อมหมวกไตหรืออัณฑะได้ (3)

ภาพที่ 4 แผนภาพแสดงแนวทางการประเมินและวินิจฉัยภาวะวัยสาวก่อนกำหนดในผู้หญิง

อ้างอิง: S.Berek J. Berek & Novak’s Gynecology 16 ed: Wolters Kluwer 2020.

• การตรวจอื่น ๆ

o การตรวจอวัยวะในอุ้งเชิงกรานด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (pelvic ultrasound)

สามารถช่วยในการวินิจฉัย GIPP ที่เกิดจากถุงน้ำหรือเนื้องอกรังไข่ เนื้องอกต่อมหมวกไต เป็นต้น นอกจากนั้นการตรวจอวัยวะในอุ้งเชิงกรานด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงยังสามารถช่วยแยก GDPP กับ benign pubertal variants ได้ ในกรณีที่การวินิจฉัยไม่ชัดเจน โดยเด็กที่มีภาวะ GDPP จะตรวจพบปริมาตรของมดลูกและรังไข่ (uterine and ovary volume) ที่มากกว่าเด็กที่ยังไม่เข้าสู่วัยสาว จากการศึกษาในปี 2008 พบว่าในเด็กที่มีภาวะ GDPP มักมี ปริมาตรของมดลูกมากกว่า 2 มิลลิลิตร และความยาวมากกว่า 34 มิลลิเมตร และมีเยื่อบุโพรงมดลูกที่หนา (11) แต่จากการศึกษาที่พบในปี 2016 (12) พบว่ามีเพียงปริมาตรของมดลูกเท่านั้นที่ช่วยแยกภาวะ GDPP กับ benign pubertal variants ได้ กล่าวคือปริมาตรของมดลูกใน GDPP จะมากกว่าใน benign pubertal variants และจากการวิเคราะห์พบว่าความไวและความจำเพาะของการตรวจนี้ค่อนข้างต่ำ ไม่เหมาะกับการนำมาใช้เป็นข้อบ่งชี้ในการวินิจฉัย

o การตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (brain MRI)

การตรวจนี้แนะนำให้ทำในเด็กผู้ชายทุกคนที่วินิจฉัยว่ามีภาวะ GDPP และในเด็กผู้หญิงอายุน้อยกว่า 6 ปี ที่มีภาวะ GDPP เนื่องจากพบว่า สาเหตุของการเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนดมากจากความผิดปกติของระบบประสาทได้ค่อนข้างบ่อยในคนกลุ่มดังกล่าว รวมถึงเด็กทุกรายที่มีอาการผิดปกติทางระบบประสาทควรได้รับการตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าเพื่อหารอยโรคในสมอง

การประเมินและวินิจฉัยภาวะวัยสาวก่อนกำหนด จะเห็นได้ว่ามีหลายขั้นตอนในการประเมินเพื่อให้ได้มาซึ่งการวินิจฉัยว่าแท้จริงแล้วเด็กมีภาวะวัยสาวก่อนกำหนดจริงหรือไม่ เกิดจากสาเหตุใด อยู่ในกลุ่มชนิด GDPP, GIPP หรือ benign pubertal variants ซึ่งการวินิจฉัยที่ถูกต้องแม่นยำ จะนำไปสู่การวางแผนการรักษาที่เหมาะสมต่อไป โดยขั้นตอนการประเมินโดยสรุปเป็นดังภาพที่ 5 ดังนี้

ภาพที่ 5 แสดงแนวทางการประเมินและวินิจฉัยภาวะวัยสาวก่อนกำหนด

อ้างอิง: Hugh S. Taylor. Speroff’s clinical gynecologic endocrinology and infertility 9 ed: Wolters Kluwer 2020

จากขั้นตอนการประเมินที่กล่าวมาข้างต้น การวินิจฉัยแยกโรคของภาวะวัยสาวก่อนกำหนดว่าเกิดจากสาเหตุใด ต้องอาศัยการรวบรวมข้อมูลจากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ รวมถึงการตรวจทางรังสี ซึ่งสามารถจำแนกภาวะ GDPP, GIPP และ benign pubertal variants ได้ดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2 ตารางแสดงการวินิจฉัยแยกโรคสำหรับภาวะ precocious puberty

อ้างอิง: Oerter KE, Uriarte MM, Rose SR, et al. Gonadotropin secretory dynamics during puberty in normal girls and boys. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71:1251

การรักษาภาวะวัยสาวก่อนกำหนดชนิด gonadotropin dependent

การรักษาภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนดชนิด GDPP ขึ้นอยู่กับสาเหตุ หากเกิดพยาธิสภาพในระบบประสาทส่วนกลาง ไม่ว่าจะเป็นเนื้องอก การติดเชื้อ การได้รับบาดเจ็บ การกำจัดพยาธิสภาพนั้นถือเป็นการรักษาที่เหมาะสม ในส่วนของ hypothalamic hamartomas ที่เป็นเนื้องอกชนิดหนึ่งในระบบประสาทส่วนกลาง และพบเป็นสาเหตุของการเกิดวัยสาวก่อนกำหนดได้บ่อยเป็นอันดับสอง การรักษาจะมุ่งเน้นการติดตามและเฝ้าระวังอาการทางระบบประสาท หากพบมีอาการชัก จะรักษาด้วยยาควบคุมการชัก และหากพบภาวะวัยสาวก่อนกำหนดจากเนื้องอกชนิดนี้สามารถรักษาด้วยยา GnRH agonist เพื่อยับยั้งการเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนดได้ ทั้งนี้การผ่าตัดไม่ใช่ทางเลือกแรกของเนื้องอกชนิดนี้ เนื่องจากเป็นเนื้องอกที่อยู่ในตำแหน่งที่ผ่าตัดยาก มีความเสี่ยงในการผ่าตัดสูง อีกทั้งหลังการผ่าตัดมีรายงานว่า ไม่สามารถรักษาอาการชักที่เกิดจากเนื้องอกให้หายขาดได้

สำหรับการรักษาที่จะขอกล่าวในบทความนี้จะเน้นในส่วนของการรักษา GDPP แบบ idiopathic เป็นหลัก เนื่องจากเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด และสามารถรักษาด้วยการใช้ยาได้ โดยในกระบวนการรักษานั้น สิ่งที่ต้องคำนึงถึงและตอบคำถามให้ได้ คือ ใครบ้างควรได้รับการรักษา เป้าหมายการรักษาเป็นอย่างไร แนวทางการรักษา และสามารถตรวจติดตามการรักษาได้เช่นไร ซึ่งจะได้กล่าวในลำดับถัดไป

• กลุ่มเป้าหมายที่ควรได้รับการรักษา

เด็กที่มีภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนด ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาในทุกราย บางรายสามารถเจริญเข้าสู่วัยสาวโดยที่ไม่พบความผิดปกติ และระดับความสูงอยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม ซึ่งกลุ่มที่ควรได้รับการรักษาด้วยยานั้นมีข้อพิจารณา ดังนี้

o อายุ

•  ในเด็กผู้หญิงที่มีภาวะ precocious puberty ก่อนอายุ 6 ปี หากได้รับการรักษาด้วย GnRH agonist มีรายงานว่าสามารถเพิ่มความสูงในวัยผู้ใหญ่ (adult height) ได้ 9-10 เซนติเมตร หรือช่วงอายุ 6-8 ปี เพิ่มความสูงได้ 4-7 เซนติเมตร (2)
• หากเกิดภาวะ precocious puberty เมื่ออายุใกล้เคียงกับช่วงอายุปกติที่จะเข้าสู่ภาวะวัยสาว การรักษาอาจไม่จำเป็น

o อัตราการพัฒนาของการเข้าสู่วัยสาว (pubertal progression)

• การพัฒนาแบบรวดเร็ว (rapid progression) ควรได้รับการรักษา
• การพัฒนาแบบช้า (slow progression) ไม่แนะนำรักษาด้วย GnRH agonist จากการศึกษาพบว่าไม่ได้ส่งผลต่อความสูงในวัยผู้ใหญ่มากนัก โดยเฉพาะเด็กที่มีภาวะ precocious puberty หลังอายุ 6 ปี มักจะเป็นพัฒนาการแบบช้า

o การคำนวณความสูงในวัยผู้ใหญ่ (predicted adult height)

• คำนวณความสูงจากความสูงของพ่อแม่ (midparental height or MPH) โดยมีสูตรการคำนวณดังนี้
  • เด็กหญิง MPH = (ความสูงพ่อ (ซม.) + ความสูงแม่ (ซม.) – 13) / 2
  • เด็กชาย MPH = (ความสูงพ่อ (ซม.) + ความสูงแม่ (ซม.) + 13) / 2
  • ความสูงในวัยผู้ใหญ่ที่คาดคะเน คือ MPH ± 8.5 (ซม.)
• การคำนวณความสูงในวัยผู้ใหญ่ หากได้มากกว่า 150 เซนติเมตร ในเด็กผู้หญิง หรือ มากกว่า 160 เซนติเมตร ในเด็กผู้ชาย ไม่แนะนำรักษาด้วย GnRH agonist (2)

จากที่ได้กล่าวมาข้างต้น สรุปได้ว่ากลุ่มที่ควรได้รับการรักษาด้วย GnRH agonist คือ “เด็กผู้หญิงอายุน้อยกว่า 6 ปี ที่มีภาวะ Progressive GDPP พบการพัฒนาของเต้านมและขนบริเวณอวัยวะเพศ, advanced bone age (อายุกระดูกมากกว่าหรือเท่ากับ 1 ปี เมื่อเทียบกับอายุจริง) และอัตราการเพิ่มขึ้นของความสูงอย่างรวดเร็วเร็ว ที่เรียกว่า accelerated height velocity (มากว่า 6 เซนติเมตรต่อปี) ”

“เด็กผู้หญิงที่เกิด late onset GDPP ที่มีการพัฒนาเข้าสู่วัยสาวแบบช้า ไม่พบอัตราการเพิ่มขึ้นของความสูงอย่างรวดเร็ว แนะนำให้ติดตามอาการ 3-6 เดือน จากนั้นประเมินและตัดสินใจการรักษาอีกครั้ง”

• เป้าหมายของการรักษา

o ต้องการหยุดหรือชะลอการพัฒนาเข้าสู่วัยสาวจนกว่าอายุใกล้เคียงกับช่วงเข้าสู่วัยสาวปกติ

o ต้องการให้ความสูงใกล้เคียงความสูงปกติในวัยผู้ใหญ่

o ต้องการบรรเทาความเครียด วิตกกังวลของเด็กและผู้ปกครอง

• การรักษาด้วย GnRH agonist

เป้าหมายการใช้ยาในกลุ่ม GnRH agonist มุ่งหวังเพื่อกดการทำงานของ HPA axis ขนาดยาที่ใช้ในการรักษามีความหลากหลาย โดยมียาที่ใช้ในปัจจุบัน ดังนี้ (2)

o Buserelin 6.3 mg every 2 months

o Goserelin 3.6 mg every months or 9.8 mg every 3 months

o Histrelin 50 mg implant every year

o Leuprolide 3.75-7.5 mg monthly or 11.25 mg every 3 months

o Triptorelin 3.0-3.75 mg monthly or 11.25 mg every 3 months

การติดตามการรักษาหลังจากให้ยากลุ่ม GnRH agonist ว่าการรักษาได้ผลหรือไม่ ควรติดตามทุก 3-6 เดือนเป็นระยะ สิ่งที่ต้องประเมิน มีดังนี้

o พัฒนาการการเข้าสู่วัยสาว: หากการรักษาได้ผล การพัฒนาลักษณะทางเพศขั้นที่สอง (เต้านม, ขนบริเวณอวัยวะเพศ) ควรหยุดการพัฒนา หากมีประจำเดือนก็ควรหายไปหลังการรักษา

o อัตราการเพิ่มขึ้นของความสูง: อัตราการเพิ่มขึ้นของความสูงควรช้าลง

o อายุกระดูก (ควรตรวจทุก 6-12 เดือน): อายุกระดูกควรลดลง รวมถึง ความหนาแน่นของมวลกระดูก (bone density) ควรลดลงด้วยเช่นกัน แต่หลังหยุดการรักษา ค่ามวลกระดูกสูงสุด (peak bone mass) ควรกลับมาเป็นปกติ

o การวัดระดับความเข้มข้นของฮอร์โมน LH ในเลือด: โดยจะเจาะดูระดับ LH ในเลือด ประมาณ 30-60 นาที หลังได้รับการฉีด GnRH agonist ซ้ำในแต่ละครั้ง โดยระดับ LH ควรน้อยกว่า 3.0 IU/L

ระยะเวลาในการรักษาด้วย GnRH agonist ส่วนมากจะหยุดให้ยา เมื่ออายุจริงประมาณ 11 ปี อายุกระดูก 12 ปี และความสูงในวัยผู้ใหญ่ที่คาดคะเนไว้ใกล้เคียงกับความสูงตามพันธุกรรม(1) โดยส่วนใหญ่ GnRH agonist มักไม่พบผลเสียในระยะยาวจากการใช้ยา และไม่มีผลต่อ HPA axis หลังหยุดใช้ยา จากการศึกษาพบว่า HPA axis จะกลับมาทำงานได้ปกติหลังหยุดยาประมาณ 12-18 เดือน

ภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนดเกิดได้จากหลายสาเหตุ การค้นหาสาเหตุเป็นสิ่งสำคัญ โดยเน้นจากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ประเมินลักษณะทางเพศขั้นที่สอง รวมถึงการตรวจระดับฮอร์โมน เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่ถูกต้อง นำไปสู่การดูแลรักษาที่เหมาะสม เนื่องจากเด็กที่เข้าสู่ภาวะวัยสาวก่อนกำหนดไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วย GnRH agonist ทุกราย ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับอายุ อัตราการเพิ่มขึ้นของความสูง อายุกระดูก ที่จะนำมาพิจารณาในการตัดสินใจรักษา เพื่อมุ่งหวังให้เด็กมีความสูงที่ใกล้เคียงกับความสูงตามพันธุกรรม และลดความเครียดวิตกกังวลของทั้งเด็กและผู้ปกครอง ให้เด็กสามารถใช้ชีวิตได้อย่างปกติสุข

เอกสารอ้างอิง

1. S.Berek J. Berek & Novak’s Gynecology 16 ed: Wolters Kluwer 2020.
2. Hugh S. Taylor. Speroff’s clinical gynecologic endocrinology and infertility 9 ed: Wolters Kluwer 2020.
3. Latronico AC, Brito VN, Carel JC. Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:265-74.
4. Kota AS, Ejaz S. Precocious Puberty. StatPearls Publishing; 2020 Jan-: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544313/
5. Chronological ageMarshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969 Jun;44(235): 291–303
6. Stephen H Bradley , Neil Lawrence, Caroline Steele, Zainaba Mohamed. Precocious puberty. BMJ 2020;368:l6597
7. DeSalvo DJ, Mehra R, Vaidyanathan P, Kaplowitz PB. In children with premature adrenarche, bone age advancement by 2 or more years is common and generally benign. J Pediatr Endocrinol Metab 2013; 26:215.
8. Bangalore Krishna K, Fuqua JS, Rogol AD, et al. Use of Gonadotropin-Releasing Hormone Analogs in Children: Update by an International Consortium. Horm Res Paediatr 2019; 91:357.
9. Wacharasindhu S, Srivuthana S, Aroonparkmongkol S, et al. Final adult height in “early normal pubertal girls” treated with gonadotropin releasing hormone agonists. J Med Assoc Thai 2003;86(Suppl 2):S170-3
10. Siti Nadirah Ab Rahim, MBBS1,2, Julia Omar, MBBS, MPaTH3,4, Tuan Salwani Tuan Ismail, MBBS, MPaTH. Gonadotropin-releasing hormone stimulation test and diagnostic cutoff in precocious puberty: a mini review. Annals of Pediatric Endocrinology & Metabolism2020;25:152-155
11. Carel JC, Leger J. Precocious puberty (clinical practice). N Engl J Med. 2008; 358:2366-2377
12. Sang Heon Lee. The Diagnostic Value of Pelvic Ultrasound in Girls with Central Precocious Puberty. Chonnam Med J 2016;52:70-74

Chronic pelvic pain

พญ. ปิ่นนภา เตอะอ้าย
อ.นพ. เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง (Chronic pelvic pain) เป็นอาการปวดเรื้อรังที่พบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ถือเป็นภาวะหนึ่งที่วินิจฉัยและรักษาได้ยาก รบกวนการใช้ชีวิตประจำวันและการเข้าสังคมของสตรีที่มีอาการ อีกทั้งนำไปสู่การสูญเสียค่าใช้จ่ายจำนวนมากและเวลาสำหรับการรักษาภาวะดังกล่าว

American College of Obstetricians and Gynecologists และ ReVITALize data ได้ให้นิยามของภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง (Chronic pelvic pain) คือ อาการปวดของอวัยวะและโครงสร้างในบริเวณอุ้งเชิงกราน ที่พบนานมากกว่า 6 เดือน (1-2) โดยมักจะสัมพันธ์กับ ความคิดและพฤติกรรมเชิงลบ พฤติกรรมทางเพศ และสภาพอารมณ์ของบุคคล ลักษณะอาการปวดที่พบส่วนใหญ่จะเป็น non cyclic pain ที่อาจแสดงอาการปวดแบบ constant หรือ episodic (2) สำหรับ cyclic pain (dysmenorrhea, Mittelschmerz) ที่เคยกล่าวไว้ว่าเป็นอาการหนึ่งใน chronic pelvic pain แต่ในปัจจุบันไม่ถือว่าเป็นอาการของ chronic pelvic pain แต่อาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ (dyspareunia) ถูกจัดเข้าเป็นส่วนหนึ่งของอาการปวดในกลุ่มนี้แทน (1)

การให้ความสำคัญสำหรับภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง ไม่เพียงแต่เพราะเป็นภาวะที่รักษาให้หายขาดได้ยาก แต่เมื่อใดก็ตามที่อาการปวดคงอยู่แบบเรื้อรัง มักจะนำไปสู่ภาวะเครียดที่ตามมาของบุคคลที่มีอาการ ส่งผลให้ทั้งสุขภาพกายและสุขภาพจิตทรุดโทรมลงไปตามกัน นำมาซึ่งความกลัว กังวล ภาวะอารมณ์ที่แย่ลง และการหลีกหนีสังคม จะเห็นได้จากการที่ตรวจพบผู้ป่วย major depression ในกลุ่มนี้ถึง 12-33% (4)

ระบาดวิทยา (Epidemiology)

การศึกษา Systemic review 2014 (5) รายงาน Prevalence ของภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง พบ 5.7%-26.6% ที่มีสาเหตุมาจากระบบสืบพันธุ์เพศหญิง และ 20%-60% มีสาเหตุมาจากระบบอื่น เช่น irritable bowel syndrome, interstitial cystitis หรือ painful bladder syndrome, pelvic floor muscle tenderness และ depression

Pathophysiology

จากการศึกษาพบว่าภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง สามารถอธิบายได้จากกระบวนการ “Central sensitization” (6) กล่าวคือ เซลล์ประสาทมีความไวต่อการกระตุ้น เป็นการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นความเจ็บปวด (Noxious stimuli) ผ่านทางเส้นประสาทส่วนปลาย ส่งมาตาม interneuron ที่จะขยายสัญญาณการรับรู้ความเจ็บปวด ไปยังระบบประสาทส่วนกลาง (Brain, hypothalamic-pituitary-adrenal axis, autonomic nervous system) เมื่อได้รับการกระตุ้นของระบบประสาทซ้ำ ๆ ด้วยความปวด จะทำให้ระบบประสาทมีความไวต่อการกระตุ้นที่มากขึ้น และทำให้อาการปวดคงอยู่นานขึ้นเช่นเดียวกัน

Bharucha AE, Lee TH. Anorectal and Pelvic Pain. Mayo Clin Proc 2016; 91:1471.

Differential diagnosis of chronic pelvic pain

Initial evaluation

ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง ผู้ป่วยมักมีอาการมานาน มีประวัติพบแพทย์ในหลายโรงพยาบาลและหลายแผนก อาจมีการรักษาที่ยาวนาน ไม่ต่อเนื่อง ไปจนถึงการรักษาที่ล้มเหลว จึงพึงระลึกไว้เสมอว่าผู้ป่วยที่มาพบ อาจไม่ใช่การมาตรวจครั้งแรกเสมอไป ดังนั้นการประเมินผู้ป่วยที่มีภาวะนี้ จึงมีความซับซ้อน และต้องการความละเอียดอ่อนในการตรวจวินิจฉัย โดยหลักการในการประเมินมีดังนี้ (7)

1. Detailed medical history and physical examination
2. History taking
3. Complete physical examination
4. Laboratory and imaging study

1. Detailed medical history and physical examination

รวบรวมประวัติการรักษาก่อนหน้า เช่น การวินิจฉัย การรักษาที่เคยได้รับ ยาที่รับประทาน การผ่าตัดและข้อมูลการผ่าตัด ประวัติทางนรีเวชและการตั้งครรภ์ รวมไปถึงข้อมูลการตรวจร่างกายครั้งก่อนว่าพบความผิดปกติในส่วนใดบ้าง ส่งตรวจอะไรเพิ่มเติมและผลการตรวจเป็นอย่างไร

2. History taking

การซักประวัติผู้ป่วยโดยละเอียด เน้นให้ครอบคลุมทุกระบบที่สามารถทำให้เกิดอาการปวดท้องเรื้อรังได้ ได้แก่ urinary, gastrointestinal, gynecologic, musculoskeletal, sexual และ psychosocial symptoms เพื่อหาสาเหตุของการเกิดโรคจากสาเหตุหลักสำคัญ 5 สาเหตุ ดังนี้

1. Musculoskeletal pelvic girdle pain/pelvic floor pain
2. Irritable bowel syndrome
3. Painful bladder syndrome/interstitial cystitis
4. Chronic uterine pain disorders (leiomyoma, endometriosis, adenomyosis)
5. Peripheral neuropathy

โดย the International Pelvic Pain Society ได้พัฒนาเครื่องมือ Pelvic Pain Assessment Form (8) ที่สามารถนำมาช่วยในเรื่องของการซักประวัติและตรวจร่างกายให้มีประสิทธิภาพ ซึ่งถูกนำมาประยุกต์ใช้กันอย่างแพร่หลาย

– ลักษณะอาการปวด (Pain characteristics) : ซักประวัติตาม APQRST

• Associated: อาการร่วมอื่น ๆ
  • Sexual symptoms: endometriosis อาจมีอาการเจ็บแบบ deep pain เวลามีเพศสัมพันธ์
  • Urinary symptoms: interstitial cystitis/ bladder pain syndrome มักมีอาการเจ็บเวลาปัสสาวะ หรือกระเพาะปัสสาวะโปร่ง, urinary urgency หรือ urinary frequency
  • Myofascial symptoms: pelvic girdle pain มักกระตุ้นอาการปวดเมื่อมีการเคลื่นไหวร่างกาย
  • Autonomic symptoms: อาการร่วมที่ไม่เฉพาะเจาะจง เช่นคลื่นไส้ ท้องอืด หรืออ่อนเพลีย
• Provocative/palliative: ปัจจัยที่ทำให้อาการปวดดีขึ้นหรือแย่ลง เช่น
  • Gastrointestinal process: อาการปวดแย่ลงหลังรับประทานอาหาร แต่จะดีขึ้นเมื่อมี bowel movement
  • Deep infiltrative endometriosis หรือ disorder of bladder/intestine: อาการปวดมาพร้อมการปัสสาวะหรืออุจจาระ
  • Pelvic girdle pain หรือ pelvic congestion syndrome: อาการปวดจะเพิ่มขึ้นหรือลดลงสัมพันธ์กับท่าทาง และกิจกรรมที่ทำ
• Quality: ลักษณะของอาการปวด เช่น
  • Neuropathic pain: burning sensation
  • Muscular pain: aching sensation
  • Uterine pain: cramping sensation
• Radiation: ปวดร้าวไปตำแหน่งใด
• Setting: สถานการณ์ หรือช่วงเวลาที่มีอาการปวด เช่น สัมพันธ์กับช่วงรอบประจำเดือน
• Temporal aspects: ระยะเวลาที่มีอาการปวด, ลำดับเหตุการณ์ก่อนและหลังอาการปวด

– Psychosocial assessment: ประเมินอาการทางจิต อารมณ์ และสังคมในผู้ป่วยกลุ่มนี้ด้วย จากหลายการศึกษาพบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีปัญหาทางสุขภาพจิตร่วมด้วย เช่น depression, anxiety, sleep disorder, substance abuse, somatization รวมถึง active หรือ past abuse ของผู้ป่วยแต่ละคน นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยที่มีภาวะ depression หรือ anxiety มักจะมีอาการปวดที่รุนแรงมากขึ้นอีกด้วย

3. Complete physical examination

ตรวจร่างกายโดยละเอียด ดังนี้

บางการศึกษาแนะนำวิธีการตรวจ neuromusculoskeletal chronic pelvic pain ด้วยการใช้ FABER test (9) โดยการ flexion, abduction, and external rotation ของ hip หากสาเหตุมาจาก pelvic floor muscle tenderness การทดสอบจะให้ผลบวก อีกการศึกษาแนะนำการตรวจด้วย Carnett test (10,15) โดยหากอาการปวดเพิ่มมากขึ้นหลังทำ abdominal wall muscle contraction แสดงว่าผลทดสอบเป็นบวก อาการปวดน่าจะมีสาเหตุมาจากผนังหน้าท้อง แต่หากปวดทุเลา แสดงว่าผลทดสอบเป็นลบ อาการปวดน่าจะมีสาเหตุมาจากอวัยวะภายในช่องท้อง

Simon Görtz, The hip, Rheumatology (Sixth Edition), 2015

LINDA M. SPEER, MD, Chronic Pelvic Pain in Women, American Family Physician, March 1, 2016 Volume 93, Number 5

4. Laboratory tests and imaging study

– Laboratory tests: ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง ส่วนใหญ่มักไม่มีความผิดปกติของผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ และมักไม่สามารถวินิจฉัยแยกโรคได้อย่างชัดเจนนัก ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มักส่งตรวจ ได้แก่ Urine pregnancy test, urinalysis, urine culture, test of gonorrhea, chlamydia, trichomonas เป็นต้น

– Imaging study:

•  Ultrasound: เป็นวิธีการที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการวินิจฉัยผู้ป่วยปวดท้องน้อยเรื้อรัง เนื่องจากเป็นวิธีที่ปลอดภัย ราคาไม่แพง วินิจฉัยโรคได้อย่างแม่นยำ สามารถตรวจวินิจฉัย deep infiltrative endometriosis ได้จาก transvaginal ultrasound (dynamic ultrasound, sensitivity 85%, specificity 96%) โดยดูจาก “Sliding sign” กล่าวคือภาวะ deep infiltrative endometriosis จะทำให้มีการยึดติดกันของตัวมดลูกด้านหลังกับผนังลำไส้ตรงด้านหน้า ทำให้ไม่พบ sliding sign หากมีภาวะนี้จริง ผลตรวจจะเป็นลบ (negative sliding sign) แต่ก็ยังมีข้อเสียในส่วน operator dependent และบางโรคที่ไม่สามารถวินิจฉัยได้จากการทำ ultrasound เช่น peritoneal endometriosis ที่ผลตรวจอาจปกติได้
• MRI: จะใช้วิธีช่วยประเมิน soft tissue abnormality ในกรณีตรวจจาก ultrasound แล้วไม่พบความผิดปกติ แต่ยังสงสัยสาเหตุจากโรคในบริเวณอุ้งเชิงกราน นอกจากนั้นยังช่วยวินิจฉัยภาวะ deep infiltrative endometriosis (sensitivity 94%, specificity 77%) และ adenomyosis
• CT scan: วิธีนี้นำมาใช้ในการวินิจฉัยไม่บ่อยนัก อาจนำมาช่วยในการดูเรื่อง bony structure หรือมีอาการร่วมอื่น ๆ ที่สงสัยภาวะ enteritis หรือ colitis
• การตรวจอื่นๆ:
  • Potassium chloride challenge and urodynamic testing: bladder pain
  • Anal manometry: irritable bowel syndrome

Clinical feature

ตาราง Clinical Clues in Women with Chronic Pelvic Pain (15)

Red flag finding for serious systemic disease

• Postcoital bleeding
• Postmenopausal bleeding
• Postmenopausal onset of pain
• Unexplained weight loss
• Adnexal mass
• Gross or microscopic hematuria
• Mass on ultrasonography

Gynecologic etiology

Common cause

• Endometriosis:ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial glands and stroma) เจริญนอกโพรงมดลูก ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบได้มากที่สุดในผู้ป่วยภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง มักมาด้วยอาการ chronic pelvic pain, progressive dysmenorrhea, dyspareunia, pelvic mass หรือ infertile บางครั้งอาจมีอาการเกี่ยวกับทางเดินอาหารร่วมด้วย เช่น คลื่นไส้อาเจียน อิ่มเร็ว อืดแน่นท้อง เป็นต้น การตรวจร่างกายอาจพบ nodularity at cul-desac, tenderness at uterosacral ligament, endometriotic spots at posterior fornix หรือ adnexal mass กรณีมีภาวะ endometrioma ร่วมด้วย
• Adenomyosis: ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial glands and stroma) เจริญบริเวณ myometrium ทำให้เกิด hypertrophy และ hyperplasia ของ myometrium ทำให้ตรวจพบลักษณะของมดลูกเป็นแบบ globular shape มักมาด้วยอาการ abnormal uterine bleeding, dysmenorrhea หรือ chronic pelvic pain ได้
• Prior pelvic inflammatory disease (PID): การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ทั้งในส่วนติดเชื้อเฉียบพลัน หรือกึ่งเฉียบพลันของอวัยวะต่าง ๆ ในอุ้งเชิงกราน เช่น มดลูก ท่อนำไข่ รังไข่ เป็นต้น ซึ่งอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังที่เกิดหลังการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานพบได้ถึง 30% โดยสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง มักจะมาจากพังผืด (adhesion) ที่เกิดขึ้นหลังการติดเชื้อ ซึ่งสามารถเกิดได้ไม่ว่าการติดเชื้อจะรุนแรงมากน้อยเพียงใด ทำให้มีอาการปวดที่ยังคงอยู่ต่อเนื่องหลังจากรักษาการติดเชื้อหายแล้ว
• Adhesion: พังผืดในช่องท้อง ส่วนใหญ่มักเกิดหลังจากได้รับการผ่าตัดในช่องท้อง หรือการติดเชื้อในช่องท้องและอุ้งเชิงกราน อาการปวดท้องเรื้อรังที่เกิดจากพังผืด เชื่อว่าพังผืดที่เกิดขึ้นไปยึดติดกับอวัยวะต่าง ๆ ในช่องท้องหรืออุ้งเชิงกราน ทำให้อวัยวะเหล่านั้นเคลื่อนที่ได้จำกัด จนเกิดอาการปวด (visceral pain) แบบเรื้อรัง
• Leiomyoma: เนื้องอกมดลูก ส่วนใหญ่มักจะมีอาการ abnormal uterine bleeding หรืออาการที่สัมพันธ์กับก้อน เช่น อาการปวดเฉียบพลัน ที่อาจเกิดจากก้อนเกิด torsion, explusion ได้ ส่วน chronic pelvic pain พบได้แต่ไม่บ่อยนัก

Uncommon cause

• Pelvic congestion syndrome: เป็นภาวะที่พบ pelvic varices ซึ่งสันนิษฐานว่าเกิดจากการความผิดปกติของ ovarian vein valve ที่เปิดปิดไม่สนิท จนทำให้เกิดการไหลย้อนกลับของเส้นเลือด จนเกิดภาวะเส้นเลือดดำขยายตัวใหญ่ขึ้น โดยมักมาด้วยอาการ pelvic pain, pelvic pressure, deep dyspareunia, postcoital pain หรืออาการปวดที่เป็นมากขึ้นหลังยืนเป็นระยะเวลานาน นอกจากนี้ภาวะนี้อาจตรวจพบ pelvic varicosities (dilated uterine and ovarian veins) จากการตรวจทางรังสีได้ ซึ่งนำมาช่วยในการวินิจฉัย
• Ovarian remnant and residual ovary syndrome: เป็นภาวะที่เกิดตามหลังการผ่าตัด bilateral oophorectomy มักมาด้วยอาการ cyclic pelvic pain และ pelvic mass ที่เกิดจาก ovarian tissue ที่เหลือค้างอยู่หลังการผ่าตัด
• Malignancy: มะเร็งทางนรีเวชทำให้เกิดอาการปวดท้องน้อยทั่วๆ ได้ แต่ลักษณะของอาการปวดไม่เฉพาะเจาะจง

Urologic etiology

• Painful bladder syndrome, stone, foreign body หรือ neoplasia: มีอาการปวดเวลาปัสสาวะ มีอาการ urinary urgency และ/หรือ frequency ร่วมด้วย
• Urethral diverticulum: ตรวจพบ urethral mass ร่วมกับมีอาการ urinary incontinence
• Chronic recurrent infection หรือ neoplasia: มักตรวจพบ hematuria

การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมในระบบทางเดินปัสสาวะ Cystourethroscopy ใช้ในการวินิจฉัย bladder stone หรือ foreign body, urethral diverticulum และ bladder neoplasia สำหรับ painful bladder syndrome วินิจฉัยจากอาการและอาการแสดงเพียงอย่างเดียว ในส่วนของ Urodynamic testing จะใช้ร่วมการวินิจฉัยก็ต่อเมื่อมีอาการ urgency หรือ frequency ที่สงสัยว่ามีการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะทั้งทางด้านกายภาพและการทำงาน

Gastrointestinal etiology

ภาวะปวดท้องเรื้อรังที่เกิดจากความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ irritable bowel syndrome, inflammatory bowel disease, diverticular colitis, celiac disease, chronic constipation, และ cancer ซึ่งมักมีอาการทางระบบทางเดินอาหารร่วมด้วยเสมอ เช่น ท้องเสีย, ท้องผูก, ถ่ายอุจจาระปนเลือด, กลั้นอุจจาระไม่ได้, ปวดเบ่ง เป็นต้น แต่อย่างไรก็ตามโรคทางนรีเวช เช่น deep infiltrative endometriosis ก็สามารถมีอาการเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหารได้เช่นกัน ไม่ว่าจะเป็น การถ่ายอุจจาระเป็นเลือด ในกรณีที่มีการ invade ของ endometriosis เข้าไปยังลำไส้

Musculoskeletal etiology

• Myofascial pelvic pain syndrome: มักมาด้วยอาการปวดของ pelvis, vagina, vulva, rectum หรือ bladder หรือ referral areas เช่น thighs, buttocks, hips หรือ lower abdomen อาจมีอาการปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะไม่สุด อั้นปัสสาวะไม่ได้ หรือปวดเบ่ง เป็นต้น เมื่อตรวจร่างกายจะพบ จุดกดเจ็บ (trigger point) คือตำแหน่งที่กดแล้วจะปวดมาก อาจคลำได้เป็นก้อน หรือเป็นจุดที่ไวต่อการสัมผัส
• Fibromyalgia: มักมาด้วยอาการปวดแบบทั่วๆ โดยเฉพาะบริเวณกล้ามเนื้อและข้อต่อ ตรวจร่างกายจะพบจุดกดเจ็บหลายตำแหน่ง

Psychosocial etiology

ต้องประเมินสุขภาพทางจิตร่วมด้วยเสมอ เพื่อหาภาวะ depression, anxiety, somatization, substance misuse และ abuse (physical, sexual หรือ emotional)

Unknown etiology

หรือที่เรียกว่า idiopathic chronic pelvic pain จะวินิจฉัยต่อเมื่อได้ประเมินทั้งประวัติ ตรวจร่างกาย ส่งตรวจเพิ่มเติม รวมถึงการตรวจด้วย laparoscopic diagnosis แต่ไม่สามารถหาสาเหตุของอาการปวดได้

Management

การดูแลรักษาในผู้ป่วยที่มีภาวะ Chronic pelvic pain เน้นให้หาสาเหตุของอาการปวดเป็นหลัก เพื่อประเมินว่าสาเหตุของอาการปวดสามารถรักษาได้หรือไม่ หากเป็นสาเหตุที่รักษาได้ ให้รักษาตามแนวทางการรักษาของโรคนั้น ๆ ไม่ว่าจะเป็นการรักษาด้วยยากลุ่ม NSAIDs, hormone, GnRH agonist หรือ การผ่าตัดต่างๆ นอกจากการรักษาตามแนวทางของแต่ละภาวะแล้ว การรักษาเพิ่มเติมจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ ลดอาการปวดที่ดีขึ้น รวมถึงคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ดังจะกล่าวต่อไป

Medical treatment

Medications Used to Treat Nonspecific Chronic Pelvic Pain (15)

• การรักษาด้วย neuropathic medication

ในการรักษาที่พบว่าอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังมาจาก neuropathic pain มักจะให้ยาในกลุ่ม tricyclic antidepressants ร่วมด้วย จากรายงานแนะนำใช้ gabapentin ร่วมกับ nortriptyline จะช่วยลดอาการปวดเรื้อรังจาก neuropathic pain ได้ดี (1) และจากรายงานการศึกษา RCT ปี 2016 (12) พบว่าการใช้ยากลุ่ม calcium channel alpha-2-delta ligand ได้แก่ gabapentin หรือ pregabapentin สามารถใช้รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรังได้ดี

• การรักษาด้วย opioid analgesics

ในการรักษาผู้ป่วยปวดท้องน้อยเรื้อรัง ยาแก้ปวดในกลุ่ม opioid นั้นไม่แนะนำ มักจะใช้ในกลุ่มที่มีอาการเฉียบพลันมากกว่า โดย CDC แนะนำว่าหากจะใช้ยากลุ่ม opioid ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรัง เหมาะกับการใช้สำหรับอาการปวดจากโรคมะเร็ง หรือกลุ่มคน end of life palliative care แต่ถึงอย่างไร opioid ก็ยังไม่ใช่ first line drug ที่ใช้ในการลดปวด ยังคงแนะนำยากลุ่ม non opioid ก่อนเช่นกัน

• การรักษาด้วย trigger point injection

การรักษาด้วยการฉีด saline, anesthetic, steroid หรือ opioid ไปยังตำแหน่งที่เจ็บ หรือที่มีอาการ เป็นวิธีที่แนะนำในผู้ป่วยกลุ่ม Myofascial chronic pelvic pain เพื่อลดอาการปวด และเพิ่มความสามารถของการทำงาน สามารถบรรเทาภาวะ hyperalgesic muscle cutaneous nerve entrapment ได้ นอกจากนั้นยังมีประโยชน์ในการรักษาภาวะ pelvic floor muscle spasm ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาและ physical therapy

• การรักษาด้วย botulinum injection

การฉีด botulinum toxin มีใช้ในเฉพาะการรักษา Myofascial pelvic pain ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย physical therapy

Nonmedical treatment

1. Pelvic floor physical therapy

การรักษาด้วยกายภาพบำบัด มักจะใช้ในกรณีที่อาการปวดท้องน้อยเรื้อรังมาจากอาการปวดของ pelvic floor muscle โดยนักกายภาพจะเลือกวิธีการกายบำบัด รวมถึงอุปกรณ์ที่เหมาะสมในแต่ละบุคคล โดยใช้วิธีการที่หลากหลาย เช่น external and internal tissue mobilization and myofascial release, manipulative therapies (mobilize visceral, urogenital, and joint), electrical stimulation, active pelvic floor retraining, biofeedback, bladder and bowel retraining และ pelvic floor muscle stretching เป็นต้น โดยมีรายงานว่า pelvic floor physical therapy สามารถลดอาการปวดของช่องคลอด และอาการปวดที่สัมพันธ์กับการมีเพศสัมพันธ์ได้ โดยประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการทำ trigger point injection (1)

2. Cognitive behavioral therapy

ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง เป็นภาวะที่ทราบกันดีว่ามักมีอาการทางจิตอารมณ์ร่วมด้วยได้ค่อนข้างบ่อย ไม่ว่าจะเป็น depression, anxiety และ social isolation โดยภาวะเหล่านี้มักทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยแย่ลงมากยิ่งขึ้น ดังนั้นการรักษาด้วย cognitive behavioral therapy จะช่วยทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้เรียนรู้และเข้าใจในอารมณ์ของตน การจัดการกับสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม แก้ไข กระบวนการคิดและทักษะการแก้ปัญหา (coping skill) ที่ดีขึ้น

3. Sex therapy

ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรังที่มีสาเหตุจาก myofascial genitopelvic pain ส่วนหนึ่งทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดเวลามีเพศสัมพันธ์ เพศบำบัดถือเป็นอีกเครื่องมือหนึ่งที่สามารถมาช่วยในการรักษา มักใช้เป็นการรักษาเสริมร่วมกับ physical therapy โดยใช้ผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับเพศบำบัดเป็นผู้ประเมินและให้คำแนะนำ แก้ไขเกี่ยวกับ sexual function sexual feelings และ intimacy โดยใช้วิธีการทาง psychotherapy เพื่อให้ผู้ป่วยและคู่ครองสามารถกลับมามีเพศสัมพันธ์ได้อย่างปกติ (pain-free intercourse) โดยมีรายงานว่าเพศบำบัดสามารถทำให้ female orgasmic disorder และ genitopelvic pain ดีขึ้นได้

Laparoscopy

สำหรับการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง laparoscopy สามารถนำมาใช้ในแง่ของการวินิจฉัยและการรักษาได้ ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่ชี้ชัดว่าเมื่อไหร่เป็นเวลาที่เหมาะสมในการพิจารณาทำ laparoscopy ในผู้ป่วยปวดท้องเรื้อรัง ทั้งนี้ทั้งนั้นขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของผู้ป่วยและทีมแพทย์ผู้ดูแลว่าสมควรทำหรือไม่ โดยปกติการทำ routine laparoscopic adhesiolysis ยังไม่แนะนำ เนื่องจากยังไม่มีหลักฐานที่บ่งชี้ว่าได้ประโยชน์จากการทำหัตถการดังกล่าว และจากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าการทำ laparoscopic adhesiolysis ยังเพิ่มความเสี่ยงของการบาดเจ็บลำไส้ขณะผ่าตัด เพิ่มอัตรา negative laparoscopy กล่าวคือตรวจไม่พบความผิดปกติอื่น ๆ นอกจาก adhesion (13) นอกจากนั้นการศึกษายังพบอีกว่าเมื่อติดตามอาการในระยะยาว ผู้ป่วยที่ได้รับการทำ laparoscopic adhesiolysis มีอาการปวดที่แย่ลงมากกว่าผู้ป่วยที่ทำเพียง diagnostic laparoscopy หลังทำหัตถการ 12 ปี (14) ดังนั้นในการรักษาภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรังที่ทราบสาเหตุ เช่น deep infiltrative endometriosis, leiomyoma, hydrosalpinges, endrometrima มักจะรักษาด้วยยา, physical therapy, cognitive behavioural therapy ก่อนอย่างน้อย 2-3 เดือนก่อน หากการรักษาดังกล่าวไม่ได้ผล การทำ laparoscopy จึงเป็นทางเลือกอีกทางที่ทีมแพทย์เลือกใช้

Hysterectomy

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังโดยที่ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด hysterectomy เป็นการรักษาที่เลือกใช้หลังสุด เนื่องจากได้ประโยชน์ทางการรักษาน้อยเมื่อเทียบกับความเสี่ยงจากการผ่าตัดที่ค่อนข้างสูง จากรายงานการศึกษาพบว่า ครึ่งหนึ่งของผู้หญิงที่ได้รับการผ่าตัด hysterectomy ทำให้สุขภาพทางกายและสุขภาพทางจิตดีขึ้น แต่พบว่า 40% ของผู้หญิงเหล่านั้น ยังคงมีอาการปวดเรื้อรัง และอีก 5% พบว่าอาการปวดนั้นแย่ลงมากกว่าก่อนการผ่าตัด

Integrative medicine therapy

การแพทย์ผสมผสานเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่ในปัจจุบันนำมาใช้ควบคู่ในการดูแลรักษาผู้ป่วยปวดท้องน้อยเรื้อรัง โดยส่วนใหญ่จะเป็นอาการปวดที่ไม่ได้มาจากโรคทางนรีเวช แต่มักจะเป็นอาการปวดที่มาจากสาเหตุของกล้ามเนื้อและกระดูกเป็นส่วนใหญ่ โดยการรักษาจะเน้นไปทางสมดุลทางชีวภาพ สมดุลกายและใจ (yoga, relaxation, tai chi), การนวด (manipulative) และ การฝังเข็ม เป็นต้น โดยการศึกษาที่มีในปัจจุบัน พบว่า การทำ yoga ในผู้ป่วยที่มีภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง สามารถลดอาการปวด ทำให้สุขภาพทางอารมณ์ดีขึ้น และสมรรถภาพทางเพศดีขึ้นหลังปฏิบัติเป็นเวลา 6 สัปดาห์

แผนผังแนวทางการประเมินผู้ป่วย chronic pelvic pain (15)

แผนผังแนวทางการรักษาผู้ป่วย chronic pelvic pain (15)

จากที่ได้กล่าวเกี่ยวกับภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง หรือ chronic pelvic pain ไปทั้งหมด จะพบว่าเป็นอีกหนึ่งภาวะที่เป็นปัญหาและส่งผลกระทบต่อชีวิตประจำวันของผู้ป่วยเป็นอย่างมาก อีกทั้งการวินิจฉัยและการรักษาทำได้ค่อนข้างยาก ซึ่งจะเน้นการซักประวัติและการตรวจร่างกายเป็นหลักสำคัญ การรักษาในปัจจุบันหากทราบสาเหตุการปวดที่ชัดเจน มักจะรักษาให้หายได้ไม่ยากนัก แต่หากเป็นอาการปวดที่หาสาเหตุไม่ชัดเจน การรักษาให้หายเป็นเรื่องที่ยาก อาจจะต้องใช้การรักษาในด้านอื่น ๆ ร่วมกับการรักษาด้วยยา รวมไปถึงการทำ laparoscopy ที่จะถูกนำมาใช้หากการรักษาอื่น ๆ ไม่ได้ผล นอกจากนี้การแพทย์ผสมผสานอาจนำมาเป็นส่วนหนึ่งที่ช่วยในการดูแลรักษาผู้ป่วยอีกทาง แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นยังคงต้องรอการศึกษาในอนาคตว่าวิธีใดที่เหมาะสม และได้ประโยชน์สูงสุด

เอกสารอ้างอิง

1. ACOG PRACTICE BULLETIN: Chronic Pelvic Pain, the American College of Obstetricians and Gynecologists: Vol. 135, no. 3 (e98-e103); March 2020
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. reVitalize. Gynecology data definitions (version 1.0). Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2018. Available at: https://www.acog.org/-/ media/Departments/Patient-Safety-and-Quality-Improvement/ reVITALize-Gynecology-Definitons-V2.pdf. Retrieved September 23, 2019. (Level III)
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline No. 41: The initial management of chronic pelvic pain. May 2012
4. Ayorinde AA, Bhattacharya S, Druce KL, Jones GT, Macfarlane GJ. Chronic pelvic pain in women of reproductive and post-reproductive age: a population-based study. Eur J Pain 2017;21:445–55
5. Ahangari A. Prevalence of chronic pelvic pain among women: an updated review. Pain Physician 2014; 17:E141
6. Brawn J, Morotti M, Zondervan KT, Becker CM, Vincent K. Central changes associated with chronic pelvic pain and endometriosis. Hum Reprod Update 2014;20:737–47
7. Gunter J. Chronic pelvic pain: an integrated approach to diagnosis and treatment. Obstet Gynecol Surv 2003;58: 615–23.
8. International Pelvic Pain Society. Documents and Forms: History and Physical. Available at: https://www.pelvicpain. org/IPPS/Professional/Documents-Forms/IPPS/Content/ Professional/Documents_and_Forms.aspx. Retrieved September 23, 2019.
9. Neville CE, Fitzgerald CM, Mallinson T, Badillo S, Hynes C, Tu F. A preliminary report of musculoskeletal dysfunction in female chronic pelvic pain: a blinded study of examination findings. J Bodyw Mov Ther 2012;16:50–6.
10. Carnett JB. The simulation of gall-bladder disease by intercostal neuralgia of the abdominal wall. Ann Surg 1927;86: 747–57.
11. Bharucha AE, Lee TH. Anorectal and Pelvic Pain. Mayo Clin Proc 2016; 91:1471.
12. Lewis SC, Bhattacharya S, Wu O, Vincent K, Jack SA, Critchley HO, et al. Gabapentin for the management of chronic pelvic pain in women (GaPP1): a pilot randomised controlled trial. PLoS One 2016;11:e0153037
13. Nisenblat V, Bossuyt PM, Farquhar C, et al. Imaging modalities for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2:CD009591.
14. Hudelist G, English J, Thomas AE, et al. Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound for non-invasive diagnosis of bowel endometriosis: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37:257.
15. LINDA M. SPEER, MD, Chronic Pelvic Pain in Women, American Family Physician, March 1, 2016 Volume 93, Number 5