ปาจรีย์ เรือนเป็ง

การดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยา:
Postoperative care in gynecologic patient

ปาจรีย์ เรือนเป็ง / อ.กิตติภัต เจริญขวัญ

การดูแลผู้ป่วยภายหลังการผ่าตัดทางนรีเวช เพื่อเป็นการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด โดยภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดเป็นปัจจัยสำคัญที่สามารถบ่งบอกถึงผลการผ่าตัดในระยะสั้นได้ การลดอุบัติการณ์การเกิดภาวะแทรกซ้อนสามารถทำได้โดยการเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนผ่าตัด เช่น การประเมิณความเสี่ยงการเกิด VTE และให้ prophylaxis การประเมิณโภชนาการและเสริมโภชนาการก่อนการผ่าตัดช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในเรื่องการสมานแผล ลดrecovery time และ hospital stay

IMMEDIATE POSTOPERATIVE CARE

คำสั่งการรักษาหลังผ่าตัดมุ่งเน้นประเมิณในเรื่องสัญญาณชีพ การดูแลระบบหายใจ การระงับปวด อาหาร และ lab investigation การประเมิณสัญญาณชีพควรทำอย่างใกล้ชิดในช่วงหลังผ่าตัดทันที ที่ห้องพักฟื้นผู้ป่วยหลังผ่าตัด ความถี่ของการตรวจวัดสัญญาณชีพขึ้นกับความซับซ้อนของการผ่าตัดและสัญญาณชีพของผู้ป่วย ซึ่งการเปลี่ยนแปลงในสัญญาณชีพของผู้ป่วย ต้องมีการดูแลอย่างใกล้ชิดระหว่างแพทย์วิสัญญีและแพทย์ผู้ผ่าตัด

การบันทึกสัญญาณชีพระหว่างการผ่าตัดสามารถช่วยในการประเมิณภาวะการขาดน้ำและ การให้สารน้ำ รวมถึงประเมินปัสสาวะระหว่างการผ่าตัดได้อย่างแม่นยำ

การระงับความเจ็บปวด Pain Control

การระงับความเจ็บปวดหลังผ่าตัด พิจารณาเหมือนการรักษาผู้ป่วยหลังผ่าตัดทั่วไป ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเกี่ยวความ pain syndrome หรือมีประวัติการใช้ยาระงับอาการปวดในกลุ่ม opiods มักมีปัญหาการใช้ยาระงับความเจ็บปวดหลังผ่าตัดแบบ opioid group ไม่ได้ผล อย่างไรก็ตาม ระดับความเจ็บปวดของผู้ป่วยแต่ละคนก็แตกต่างกันได้แม้ได้รับหัตถการหรือการผ่าตัดแบบเดียวกัน ปัจจัยที่มีผลการระดับความเจ็บปวด เช่น ระยะเวลาในการผ่าตัด ชนิดของการลงแผล การใช้เครื่องมือถ่างขยายในการผ่าตัด การผ่าตัดแบบ minimal invasive surgery เป็นต้น

กลไกการเกิดอาการเจ็บปวดหลังการผ่าตัดบริเวณอวัยวะอุ้งเชิงกราน อธิบายได้จากการรับสัญญาณจาก pain receptor ผ่าน splanchnic afferent fibers ไปยัง CNS ผ่านไขสันหลัง ก้านสมอง ไปสู่สมองใหญ่ นอกจากนั้น ยังมีการตอบสนองต่อการกระตุ้น pain receptor ผ่าน anterior horn ของ spinal cord ทำให้เกิด skeletal muscle spasm, vasospasm, และ Gastrointestinal ileus ร่างกายตอบสนองต่อการกระตุ้นโดยการ มีการเปลี่ยนแปลงของค่าความดัน ระบบการหายใจ และระบบต่อมไร้ท่อ มีการเปลี่ยนแปลงของระบบอารมณ์ รู้สึกกลัวและกังวล ซึ่งเป็นผลมาจาก cortical response ทั้งสิ้น

การบรรเทาความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดจะใช้การรักษาแบบ multimodal option โดยมี opioid และ non-opioid based-medication

Nonopioid treatment options

การใช้ Acetaminophen และ nonsteroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs) ร่วมกับการระงับการปวดโดย opioid use สามารถลดระดับความเจ็บปวด ปริมาณการใช้ narcotic drug และลดอุบัติการณ์การเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนหลังผ่าตัดลงถึง 30% การใช้ Acetaminophen ปริมาณมาก อาจส่งผลต่อตับ จึงไม่ควรใช้เกิน 4,000 mg/d และ NSAIDs ขับออกทางไต จึงควรระมัดระวังการใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเป็นโรคไตหรือมีปัญหาเรื่องไตอยู่

Opioid treatment options

Opioid ที่มักใช้ในการระงับปวดในการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยา ได้แก่ morphine, hydromorphone, and fentanyl

Morphine เป็นยาระงับปวดกลุ่ม opioid ทีใช้บ่อยในทางนรีเวช ออกฤทธิ์ 20 นาที และอยู่ได้นาน 3-4 ชั่วโมง ส่งผลให้เกิดภาวะ Euphoria, กดการทำงานของระบบทางเดินหายใจ และลดการขยับตัวของลำไส้ ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือภาวะคัน ซึ่งสามารถรักษาด้วย antihistamine

Hydromorphone (Dilaudid) เป็น semisynthetic analogue ของ morphine สามารถให้ได้หลายทาง เช่น ทางปาก ฉีดเข้าทางกล้างเนื้อ ฉีดเข้าทางเส้นเลือด ให้ทางรูทวาร หรือ ฉีดใต้ผิวหนัง ออกฤทธิ์ภายใน 15 นาทีหลังฉีดเข้าทางเส้นเลือดดำ และออกฤทธิ์นาน 3-4 ชั่วโมง hydromorphone เหมาะสำหรับใช้เป็นทางเลือกใน patient-controlled-analgesia (PCA) ในผู้ป่วยที่แพ้ morphine

Fentanyl ออกฤทธิ์เร็วกว่าและออกฤทธิ์ได้สั้นกว่า ประมาณ 30-60 นาที

อาหาร Diet

ผู้ป่วยหลังผ่าตัดสามารถกลับมารับประทานอาหารและน้ำดื่มได้เร็วที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ภายหลังการผ่าตัด clear liquid สามารถเริ่มได้ตั้งแต่ 2 ชั่วโมงหลังผ่าตัดหากผู้ป่วยตื่นดีและสามารถรับประทานและกลืนได้ ในผู้ป่วยส่วนมาก solid food สามารถเริ่มได้ไม่ควรช้ากว่าวันที่ 1 หลังจากวันผ่าตัด Cochrane review พบว่าการให้ Early feeding หลังจากการผ่าตัดทางนรีเวชพบว่าปลอดภัยโดยไม่เพิ่มภาวะคลื่นไส้อาเจียนหลังการผ่าตัด, ภาวะท้องอืด, หรือการต้องใส่ nasogastric tube หลังผ่าตัด

สารน้ำและเกลือแร่ Fluids and Electrolytes

การประเมิณการให้สารน้ำหลังผ่าตัดควรพิจารณาร่วมจากปริมาณเลือดที่เสียไปในระหว่างการผ่าตัด และ insensible loss ระหว่างการผ่าตัดและหลังผ่าตัด ongoing fluid loss เช่น สารน้ำที่มาจากสายระบาย การเกิด third space loss จากภาวะ tissue edema, ascites, และ ileus การประมาณสารน้ำที่ผู้ป่วยควรได้รับในแต่ละวันสำหรับการทดแทนสารน้ำที่เสียไปตามน้ำหนักของผู้ป่วย โดยพิจารณาให้ เป็น 30เท่าของน้ำหนักผู้ป่วย (เช่น ผู้หญิงหนัก 60 กิโลกรัม คิดเป็น 30×60=1800 ml ใน 24 ชั่วโมง) การมี insensible loss อื่นๆ เช่น ภาวะไข้ การหายใจเร็ว (hyperventilation) หรือการมีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ลำไส้อุดตัน จะทำให้มีการเพิ่มความต้องการสารน้ำทดแทนที่มากขึ้น ดังนั้นควรมีการเฝ้าติดตามประเมิณสารน้ำในร่างกายของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดเพื่อบริหารการให้สารน้ำทดแทนกับผู้ป่วยอย่างเหมาะสม

หลังผ่าตัดวันแรกควรมีการประเมิณสัญญาชีพ สารน้ำในร่างกายอย่างใกล้ชิดทุก 4-6 ชั่วโมง โดยประเมิณปัสสาวะ การเต้นของหัวใจ และความดัน ในช่วงแรกของการ recovery จะมีการกักเก็บสารน้ำเนื่องจาก stress response หลังจากที่ผ่านช่วงแรกไป สารน้ำจะกลับเข้าสู่กระแสเลือด ณ เวลานี้ การให้สารน้ำทางเส้นเลือดดำอาจจะไม่มีความจำเป็นแล้ว โดยผู้ป่วยจะมีลักษณะอาการบวมลดลง ปัสสาวะออกมากขึ้น ดังนั้นจึงต้องระมัดระวังการใช้ diuretics ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดมากขึ้น เนื่องจากมีความเสี่ยงการเกิด intravascular volume depletion

ชนิดของสารน้ำที่ให้ในผู้ป่วย พิจารณาจากโรคประจำตัว ชนิดของการผ่าตัด และ comorbidity อื่นๆร่วม โดยปกติ ในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีโรคประจำตัวที่ซับซ้อน นิยมให้ dextrose-containing intravenous fluid การให้น้ำตาลเพื่อเสริมคาร์โบไฮเดรตอย่างเพียงพอป้องการการสลายของกล้ามเนื้อในร่างกายจาก hepatic glycogen เพื่อผลิต glucose ผ่านกระบวนการ gluconeogenesis ในเวลาที่ต้องการใช้พลังงานมากขึ้น โดย 100 กรัม ของ glucose จากภายนอกร่างกายก็เพียงพอต้องการป้องกันการสลายของ body lean mass ได้

INTERMEDIATE POSTOPERATIVE CARE

ภาวะเพ้อสับสนหลังผ่าตัด Postoperative delirium

ภาวะเพ้อสับส้นหลังผ่าตัดเป็นภาสะที่มีการเปลี่ยนแปลงของการรับรู้โดยมีลักษณะ Fluctuating disorientation, sensory disturbance, and decreased attention โดยอุบัติการณ์พบได้ประมาณ 10-25% ของผู้ป่วยนรีเวช โดยฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยสูงอายุ ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญคือความเจ็บปวดหลังผ่าตัด เมื่อผู้ป่วยมีความเจ็บปวดหลังผ่าตัด ส่งผลให้ลดการเคลื่อนไหวของร่างกายทำให้เกิด respiratory compromise เกิดภาวพ lung atelectasis เกิดภาวะ hypoxemia หรือการให้ narcotic drugs ก็ทำให้เกิด respiratory depress เช่นกัน ทำให้เลือดเป็นกรดมากขึ้นจาก hypoxemia ปัจจัยที่ส่งผลทำให้เกิดภาวะเพ้อสับสนได้มากขึ้น ดังแสดงในตารางที่ 3

ที่มา: Adapted from Schenning KJ, Deiner SG. Postoperative delirium in patient. Anesthesiol Clin 2015;33(3):505-516.

เมื่อสงสัยภาวะเพ้อสับสนในผู้ป่วยหลังผ่าตัด ควรตรวจร่างกายและส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุที่แก้ไขได้ หรือสาเหตุที่อาจเป็น potential life threatening ที่ต้องได้รับการรักษาโดยทันที เช่น ภาวการณ์ติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะซีด การขาดน้ำ ประวัติการใช้ยา ประวัติการหยุดแอลกอฮอล์ในระหว่างนอนโรงพยาบาล

การรักษาภาวะเพ้อสับสน อันดับแรกคือรักษาสาเหตุที่พบ เช่น การให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ การให้เลือดในกรณีที่ผู้ป่วยซีด ผู้ป่วยสูงอายุอาจมีสาเหตุมาจาก sleep wake cycle disturbance การรักษาโดยให้ญาติมีส่วนร่วมอาจช่วยให้การรักษาได้ผลมากขึ้น เช่นการช่วยปรับเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วย กระตุ้นกิจกรรมในช่วงเวลากลางวันและการจัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมต่อการนอนหลับในช่วงเวลากลางคืน ลดการรบกวนผู้ป่วยในช่วงเวลากลางคืน การรับประทานอาหารอย่างเป็นเวลาและการพูดคุยโดยเฉพาะการ orientation to Time, Place, Person จะช่วยกระตุ้นให้ภาวะเพ้อสับสนให้ดีขึ้น ยาที่นิยมให้ neuroleptic drugs เมื่อต้องการ sedation เช่น Haloperidol, atypical neuroleptic drugs เช่น olanzapine หรือ SSRI เช่น Trazodone

ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจ Cardiac complication

ความดันโลหิตสูง Hypertensive disease

ผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ตั้งแต่ก่อนผ่าตัด (หมายถึง ความดัน diatolic > 110 mmHg) มีแนวโน้มที่จะมีความดันที่ค่อนสูงและควบคุมยากหลังผ่าตัดเมื่อเทียบกับคนที่มีความดันที่ควบคุมได้ดี หลังผ่าตัด 24 ชั่วโมงแรก จะมีการลดลงอย่างรวดเร็วของ B-blocker และยาที่ออกฤทธิ์ CNS Sympatholytic ที่ใช้ในระหว่างการดมยาสลบ เช่น clonidine ซึ่งมีผลทำให้เกิด rebound hypertension ร่วมกับมีการทำงานของระบบประสาท sympathetic ที่เพิ่มขึ้นจากภาวะความเจ็บปวดหลังผ่าตัด หรือจากการหยุดการใช้แอลกอฮอล์อย่างกระทันหันในผู้ป่วย alcohol dependent ทั้งหมดจะส่งผลให้ผู้ป่วยมีความดันโลหิตที่เพิ่มสูงมากขึ้น ค่าความดันโลหิตที่กำหนดหลังผ่าตัด ไม่ควรเกิน 160/100 mmHg หลังสูงกว่านี้ อาจจำเป็นต้องได้รับยาลดความดันโลหิตเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง

โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด Myocardial infarction

โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหลังผ่าตัดพบได้ไม่บ่อย แต่อุบัติการณ์จะเพิ่มสูงขึ้นถึง 37% ในผู้ป่วยที่มีประวัติ recently MI ใน 3 เดือน การลดลงของปริมาณ oxygen และการเพิ่มความต้องการ oxygen จะทำให้เกิดความเสี่ยงของการเกิด perioperative coronary ischemia เช่น การมีภาวะ hypotension จะทำให้ coronary perfusion ลดลง หรือการมี poor capacity เช่น ภาวะซีด การเพิ่มขึ้นของ afterload เช่น tachycardia จะทำให้มีความต้องการการใช้ oxygen เพิ่มขึ้น

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มี operative MI มักจะไม่ได้มาด้วยอาการ typical symptom เช่น เจ็บหน้าอก/แน่นหน้าอก เนื่องจากอาการเจ็บปวดมักถูกบดบังด้วย analgesic drugs อาการที่พบได้บ่อยคือ อาการหายใจเหนื่อยและหายใจเร็ว Electrocardiogram มักมีลักษณะไม่ typical ดังนั้น การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการอาจช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยได้ CK isoenzyme (CK-MB) มักเพิ่มขึ้นใน 6 ชั่วโมงหลังเกิด MI, Cardiac troponin I และ Troponin-T มักขึ้นตามหลังและมีความ specific ต่อ MI การรักษาผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดอาจรักษาต่างจากผู้ป่วยที่เป็น non-operative การรักษาหลักมุ่งเน้นที่การรักษาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ cardiac oxygen insufficiency เช่นการรักษาภาวะซีด ภาวะ hypotension และภาวะ arrhythmia เป็นต้น การดูแลผู้ป่วยที่ critical unit มีความจำเป็นเนื่องจากต้องมีการเฝ้าติดตามสัญญาณชีพ การทำงานของหัวใจอย่างใกล้ชิด

ภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินหายใจ Pulmonary complications

ภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินหายใจมีความสำคัญในการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดอย่างยิ่ง เนื่องจากเพิ่มทั้ง morbidity และ mortality กับผู้ป่วย ภาวะ atelectasis, pneumonia, thromboembolic disease พบได้บ่อยตามหลังการผ่าตัด การดมยาสลบส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงการทำงานระบบทางเดินหายใจ โดยลดการทำงานของระบบการตอบสนองทางระบบหายใจ ลักษณะการหายใจจะเป็นแบบ rhythmic, rapid, shallow pattern โดยไม่มีช่วง intermittent large breathe และ ยาสลบแบบฉีดทางเส้นเลือดดำส่งผลให้มีการหายใจแบบ slow and deep ฤทธิ์ของยาสลบจะถูกกำจัดส่วนใหญ่ผ่านทางปอด ดังนั้นการผ่าตัดที่เวลาดมยาสลบนาน จะสัมพันธ์กับระดับความเข้มข้นของยาดมสลบที่สะสมในร่างกาย เมื่อหลังผ่าตัดจึงอาจยังเหลือฤทธิ์ของยาดมสลบที่ยังส่งผลกดระบบการหายใจอยู่

การเปลี่ยนแปลงระบบทางเดินหายใจจากผลของยาดมสบบทำให้ลด vital capacity, functional residual capacity และ ทำให้มี pulmonary edema การเปลี่ยนแปลงจะเพิ่มมากขึ้นในผู้ป่วยที่น้ำหนักตัวเกินเกณฑ์, สูบบุหรี่ หรือผู้ป่วยที่มีโรคเกี่ยวกับทางเดินหายใจเดิม เป็นต้น การที่ Functional residual capacity ลดลงจากการเกิด shallow tidal breathing และไม่มี respiratory response ที่ทำให้เกิด large breathing ร่วมกับการ relaxation ของ diaphragm muscle จากการที่ phrenic nerve ถูกรบกวนซึ่งเป็นผลจากการผ่าตัดในช่องท้อง ส่งผลการเกิดภาวะ V-Q mismatch และ Hypoxemia

Atelectasis เป็นผลจากการที่ปอดไม่สามารถถ่างขยาย ทำให้ไม่มี gas อยู่ใน alveoli การวินิจฉัยภาวะ atelectasis จากลักษณะ impair oxygenation ร่วมกับการมีไข้มากกว่า 38 องศา และมีลักษณะที่อธิบายได้จากภาพถ่ายทางรังสี ภาวะ atelectasis ส่งผลให้มีการลดลงของ respiratory compliance เพิ่ม pulmonary vascular resistance ทำให้เกิด hypoxemia ซึ่งสามารถพบได้ตั้งแต่ 5 นาทีภายหลังการดมยาสลบ ความเสี่ยงต่อการเกิด atelectasis เช่น ผู้สูงอายุ, ภาวะน้ำหนักเกินเกณฑ์, การติดเชื้อภายในช่องท้อง, การดมยาสลบเป็นเวลานาน, การใส่ nasogastric tube และ การสูบบุหรี่ การป้องกันหรือช่วยให้ภาวะ atelectasis ดีขึ้น คือ การ deep breathing และ early mobilization การใช้อุปกรณ์ฝึกการหายใจ เช่น incentive spirometer จะช่วยให้มี redistribution ของก๊าซกลับเข้าสู่ alveoli จะทำได้มีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่ตื่นและให้ความร่วมมือได้ดี การงดสูบบุหรี่อย่างน้อย 6-8 สัปดาห์ จะช่วย Improve mucociliary clearance ในระบบทางเดินหายใจเพื่อช่วยขับ secretion ได้ดีขึ้น

Pulmonary edema เกิดจาก high hydrostatic pressure เช่น การเกิด Left side heart failure หรือการมี volume overload ซึ่งจะทำให้ narrow bronchi ซึ่งจะไปเพิ่ม pulmonary vascular resistance การมี pulmonary edema จะเพิ่มความเสี่ยงการเกิด infection ได้ หากภายหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยมีลักษณะอาการของ sepsis ร่วมกับมีลักษณะของ pulmonary edema การมี infection อาจจะมีแหล่งที่มาจากในปอด ซึ่งการให้ adequate antibiotics และ fluid resuscitation อย่างเร็วจะช่วยให้อาการผู้ป่วยดีขึ้นได้

Pneumonia ภาวะปอดติดเชื้อในโรงพยาบาลส่งผลต่อ morbidity และ mortality โดยเชื้อที่พบบ่อยทีทำให้เกิด hospital-acquired pneumonia มักเป็นกลุ่ม aerobic gram-negative bacilli เช่น Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae และ Acinetobacter species การวินิจฉัยโดยการตรวจพบ new lung infiltrate ร่วมกับอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น ไข้มากกว่า 38 องศา, purulent sputum, leukocytosis, deoxygenation การรักษาโดยการให้ broad spectrum antibiotics ถ้ามีประวัติการสำลักหรือสงสัย aspiration pneumonia ยาปฏิชีวนะต้องครอบคลุมกลุ่ม anaerobes (metronidazole หรือ clindamycin) โดยยาปฏิชีวนะที่ให้ควรให้เป็นแบบฉีดก่อน โดยจะเปลี่ยนเป็นแบบ oral ในคนที่ตอบสนองต่อการรักษาและระบบทางเดินอาหารทำงานปกติแล้ว ระยะเวลาการให้ยาปฏิชีวนะพิจารณาจากการตอบสนองของผู้ป่วย ปกติระยะเวลา ประมาณ 7-8 วัน หากสงสัย anaerobes อาจให้นานถึง 14-15 วัน หลังจากให้ยาปฏิชีวนะ พิจารณาการตอบสนองภายใน 24-72 ชั่วโมง หากอาการไม่ดีขึ้นอาจต้องนึกถึง drug-resistant organism หรือภาวะแทรกซ้อนเช่น parapneumonic effusion หรือ empyema หรืออาจติดเชื้อที่บริเวณอื่น หรือเป็นจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่การติดเชื้อ เช่น drug-fever, drug-induced lung injury

ที่มา adapted from Kalil AC, Metersky ML, et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2-16 clinical practice guidelines by the Infectious Disease Society of Ameica and the American Thoracic Society. Clin infect Dis 2016;63(5):e61-e111; Di Pasquale M, Aliberti S, Mantero M, et al. Non-intensive care unit acquired pneumonia: a new clinical entity? Int J Mol Sci 2016;17(3):287

Respiratory Failure ปัจจัยเสี่ยง เช่น major upper abdominal operations, severe trauma, preexisting lung disease จะส่งผลให้เกิด respiratory failure อย่างรวดเร็ว (ภายใน 2 ชั่วโมง) การเกิด late postoperative respiratory failure (ภายหลัง 48 ชั่วโมงหลังผ่าตัด) มักถูกกระตุ้นด้วยเหตุการณ์หลังผ่าตัด เช่น การเกิด pulmonary embolism, abdominal distension หรือ opioid overdose อาการแสดงผู้ป่วยมักมีอาการหายใจเร็ว (25-30 ครั้งต่อนาที)และ low tidal volume อาจตรวจพบค่า PCO2 > 45 mmHg และ PO2 < 60 mmHg การรักษาเบื้องต้นคือการช่วยหายใจด้วย endotracheal intubation และ ventilatory support เพื่อให้เกิด adequate alveolar ventilation นอกจากนั้นต้องหาสาเหตุที่กระตุ้นให้เกิดภาวะ respiratory failure หรือภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับอาการ respiratory failure เช่น การเกิด atelectasis, pneumonia หรือ pneumothorax การป้องกันคือการเกิด respiratory failure คือการดูแลหลังการผ่าตัดอย่างใกล้ชิด เฝ้าระวังการเกิดภาวะ dehydration ในผู้ป่วยที่มีโรคทางระบบทางเดินหายใจอยู่เดิม

ภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินอาหาร Gastrointestinal complications

การผ่าตัดทางช่องท้องทำให้มีผลลดการทำงานของลำไส้ โดยกระบวนการ peristalsis จะกลับมาทำงานได้ตามปกติ 24 ชั่วโมงในลำไส้เล็ก 48 ชั่วโมงใน right colon และ 72 ชั่วโมงใน left colon

อาการคลื่นไส้อาเจียน พบได้บ่อยภายหลังผ่าตัด อุบัติการณ์ 30-70% โดยพบมากขึ้นในเพศหญิง, มีประวัติ motion sickness มาก่อน หรือเคยมีประวัติคลื่นไส้อาเจียนในการผ่าตัดก่อนหน้านี้ การรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนเน้นรักษาแบบประคับประครอง ร่วมกับกระตุ้น enhance recovery after surgery เช่น การใช้ opioid-sparing analgesic technique และการให้สารน้ำอย่างเพียงพอ ยารักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน ดังตารางที่ 7

Ileus ภาวะลำไส้เคลื่อนตัวน้อย/อืด เกิดจากการที่ GI motility หยุดพักการทำงานไปชั่วคราว อาการสำคัญคือ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด ปวดท้อง ไม่ถ่ายไม่ผายลม และมีลมหรือสารน้ำค้างอยู่ในลำไส้ ไม่สามารถทานอาหารได้ กลไกการเกิดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด บางการศึกษาคาดว่าเกิดจาก กระบวนการอักเสบที่อาจเกิดการหลั่ง inflammatory mediators เช่น Nitric oxide ที่ส่งผลให้เกิด bowel ileus สาเหตุอื่นที่พบได้ เช่น electrolyte abnormality การกระตุ้นให้ผู้ป่วยมี early ambulation ช่วยป้องกันภาวะ ileus ได้ การศึกษาในการผ่าตัด colorectal พบว่า การเคี้ยวหมากฝรั่ง ช่วยลดระยะเวลาที่เริ่มผายลมได้ การผ่าตัดแบบ minimally invasive surgery และการบรรเทาความเจ็บปวดโดยใช้ opioid-sparring analgesic protocol ช่วยลดอุบัติการณ์ bowel ileus เช่นกัน การรักษา bowel ileus โดยการให้ IV Fluid replacement เพื่อทดแทนสารน้ำที่เสียไปและแก้ภาวะ electrolyte imbalance โดยการ conservative treatment ต้องควบคู่ไปกับการประเมินอาการอย่างใกล้ชิดเป็นระยะ

Small Bowel Obstruction ภาวะลำไส้อุดตัน หลังผ่าตัด หากเกิดภาวะ bowel obstruction ในช่วง 30 วันแรก มักสัมพันธ์กับ mechanical obstruction โดย 90% มักเกิดจาก inflammatory adhesion อาการอาจมีอาการคล้ายกับ bowel ileus ได้ ลักษณะที่สงสัยภาวะ bowel obstruction เช่น ปวดท้อง cramp ท้องอืดโต ถ่ายไม่ออก ซึ่งจะต้องแยกให้ได้ การส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์อาจช่วยแยกการวินิจฉัยได้ การเกิด inflammation ที่บริเวณ bowel surface และ peritoneum ระหว่างการทำ surgical manipulation เกิดการหลั่ง inflammatory mediators ทำให้เกิดการสร้าง fibrinous adhesion ระหว่าง serosa และ peritoneal surface นอกจากนี้การเกิด Internal hernia พบเป็นสาเหตุของ bowel obstruction บ่อยเป็นอันดับที่สอง โดย internal hernia เกิดเมื่อมี gap หรือช่องว่างระหว่าง mesentery หรือ omentum แล้วมีส่วนของลำไส้ไหลยื่นเข้าไปในช่องนั้น เกิดเป็นจุดให้มีการอุดตันของลำไส้ การเกิดลำไส้อุดตันจาก internal hernia จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไขก่อนที่ลำไส้จะเกิดภาวะ strangulation

การรักษาภาวะลำไส้อุดตันขึ้นกับความรุนแรงของการอุดตัน การส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สามารถช่วยระบุตำแหน่งที่อุดตันได้ ภาวะลำไส้อุดตันที่เป็นไม่รุนแรงสามารถ conservative treatment โดยการ decompression ด้วย NG tube และประเมินและให้สารน้ำทดแทดในร่างกายอย่างเหมาะสม การ conservative treatment ในผู้ป่วยทั่วไป ปกติแล้วประมาณ 2-5 วัน อาการผู้ป่วยจะค่อยๆดีขึ้น หากอาการไม่ดีขึ้น อาจพิจารณาส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ประเมินความรุนแรงอีกครั้ง

การพิจารณาให้ Total parenteral nutrition ปกติแล้วหลังการผ่าตัดทางนรีเวช ผู้ป่วยสามารถเริ่มทานอาหารได้อย่างเร็ววัน ดังนั้นในการผ่าตัดหรือในผู้ป่วยทั่วไปไม่มีความจำเป็นในการให้สารอาหารทางเส้นเลือดดำ แต่ผู้ป่วยที่มีภาวะขาดสารอาหารอยู่แล้ว หรือผู้ป่วยที่ต้องเริ่มทานอาหารช้า (มากกว่า 7 วันหลังผ่าตัด) อาจมีความจำเป็นต้องให้สารอาหารทางเส้นเลือดดำทดแทน ปกติในผู้ป่วยทางนรีเวช การเริ่มทานอาหารทางปากสัมพันธ์กับภาวะ less morbidity เหมาะสมกับผู้ป่วยที่ระบบทางเดินอาหารกลับมาทำงานได้แล้ว ในบางกรณีผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับ total parenteral nutrition เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะ bowel obstruction, prolonged ileus, short bowel syndrome, radiation enteritis, intra-abdominal abscess, pancreatitis, regional enteritis, และ enterocutaneous fistula เป็นต้น ซึ่งผู้ป่วยที่รับสารอาหารทางปากไม่ได้มากกว่า 7 วัน ควรได้รับสารอาหารทดแทนทางเส้นเลือดดำเพื่อให้ได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ โดยปกติปกติปริมาณสารอาหารที่พึ่งได้ต่อวัน พิจารณาจากเพศ อายุ น้ำหนัก รวมไปถึงโรคประจำตัว มาคำนวณแคลอรี่ที่ควรได้ต่อวัน โดยปกติปริมาณแคลอรี่ที่ควรได้เบื้องต้น คือ 25 กิโลแคลอรี่/กิโลกรัมน้ำหนัก/วัน โดยโปรตีนประมาณ 1-1.5 กรัม/กิโลกรัม/วัน โดยอาหารที่ให้ควรมีการผสมสารอาหารอื่นร่วมด้วย เช่น คาร์โบไฮเดรต. ไขมัน, วิตามิน เป็นต้น เมื่อผู้ป่วยสามารถเริ่มกลับมาให้อาหารทางปากได้แล้วจึงค่อยๆพิจารณาลดปริมาณอาหารทางเส้นเลือดดำลง โดยไม่หยุดให้ในทันที ต้องค่อยๆลดปริมาณเนื่องจากการให้ TPN มีผลกระตุ้นการผลิต continuous insulin การหยุดการให้ TPN อย่างรวดเร็วจะทำให้เกิดภาวะ rebound hypoglycemia โดยปกติจะค่อยๆลดจนถึง 42 ml/h และให้ 10%Dextrose หลังจาก หยุด TPN ต่อไปอีก 12 ชั่วโมง

ภาวะแทรกซ้อนทางระบบไตและเกลือแร่ Renal complication and Electrolyte imbalances

การเฝ้าติดตามการทำงานของระบบไต โดยการติดตามปริมาณปัสสาวะ ค่าเกลือแร่ในร่างกาย หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีผลเสียต่อไต การเพิ่มขึ้นของ BUN, Creatinine ร่วมกับการลดลงของปริมาณปัสสาวะเป็นลักษณะสำคัญของภาวะไตวาย โดยจะเพิ่ม morbidity และ mortality อย่างมาก

ภาวะ oliguria หากเป็น prerenal มักเป็นจากภาวะ hypovolemia โดยไปลด renal perfusion การมี intravascular volume depletion กระตุ้นทำให้เกิด reflex tachycardia และ orthostatic hypotension กระตุ้นระบบ renin-angiotensin-aldosterone เกิดการเก็บน้ำและโซเดียมกลับที่ renal tubule การให้ adequate fluid replacement คือหัวใจสำคัญของการรักษาการทำงานของระบบไต การเกิด renal oliguria มักเกิดจาก ischemic injury เช่น การใช้ยาที่มีผลต่อไต postrenal oliguria มักมีสาเหตุจาก obstruction เช่น foley catheter occlusion สาเหตุสำคัญที่ต้องระวังคือ ureter or bladder injury ผู้ป่วยจะมีอาการปัสสาวะเป็นเลือด ปวดบั้นเอว ท้องอืด ได้ การส่งตรวจ CT with IV contrast จะช่วยในการวินิจฉัย

การให้เลือดหลังการผ่าตัด Postoperative transfusion

การให้ส่วนประกอบของเลือด พิจารณาจากความจำเป็นของส่วนประกอบเลือดนั้นๆ โดยการให้ส่วนประกอบของเลือดแต่ละครั้ง จะมีความเสี่ยงในการเกิด reaction จากส่วนประกอบที่อยู่ใน blood component นั้น การให้ยา premedication จะช่วยลดอาการของการเกิด reaction ได้ เช่น การให้ acetaminophen และ diphenhydramine

Red blood cells พิจารณาเติมเลือด เมื่อ Hb < 7g/dL ในผู้ป่วยทั่วไป โดยการเติม PRC 1 unit จะมีปริมาณประมาณ 300-350 ml จะทำให้ Hb เพิ่มขึ้น 1 gm/dL หรือ Hct เพิ่มขึ้น 3%

Platelet เกล็ดเลือดพิจารณาให้ในรายที่มีปัญหา thrombocytopenia with active bleeding หรือ ผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่อง congenital platelet non-dysfunction โดยพิจารณาให้เมื่อ platelet < 50,000/uL และต้องทำหัตถการหรือการผ่าตัด plate concentration 4-6 unit จะมีปริมาณเทียบเท่ากับ single donor platelet 1 unit โดยจะเพิ่มเกล็ดเลือดได้ประมาณ 30,000-60,000 /uL อายุขัยของเกล็ดเลือดมีอายุสั้น การให้เกล็ดเลือดอาจจะต้องพิจารณาให้ซ้ำใน 3-4 วัน

Fresh frozen plasma (FFP) ประกอบไปด้วย clotting factors, albumin และ fibrinogen ข้อบ่งชี้ในการให้ คือ ให้ในผู้ป่วยที่ขาด clotting factor หลายชนิด เช่น ในภาวะ disseminated intravascular coagulation (DIC) หรือ massive transfusion

Cryoprecipitate คือ เป็นตะกอนโปรตีนที่เกิดจากการนำ FFP มาละลายที่ 4° ซ.แล้วบีบแยกส่วนพลาสมาเหนือตะกอนออกไปเป็น CRP โดยประกอบไปด้วย fibrinogen, factor VIII, factor XIII, vWF การให้ CRP 1 unit จะเพิ่ม fibrinogen 5-10 mg/dL พิจารณาให้ในคนที่มีภาวะ hypofibrinogenemia ในผู้ป่วย DIC นอกจากนี้ cryoprecipitate ช่วยเรื่อง platelet aggregation และ adhesion ช่วยลด bleeding ในผู้ป่วยที่มีภาวะ uremia

การดูแลแผลหลังผ่าตัด Wound care

ภายหลังแผลผ่าตัดถูกเย็บปิด บริเวณช่องว่างของแผลจะถูกเติมเต็มด้วย inflammatory exudateภายใน 48 ชั่วโมงหลังผ่าตัด สามารถปิดแผลผ่าตัดด้วยที่ปิดแผล sterile โดยไม่ต้องเปลี่ยนแผลหากแผลไม่ซึม หากแผลปิดด้วย staple สามารถนำออกได้วันที่ 5 หลังผ่าตัดและปิดด้วย steri-strip tape พิจารณา off staple ช้ากว่า 5 วัน ในกรณีที่แผล cross skin crease เช่น บริเวณขาหนีบ. Popliteal area เป็นต้น

Venous Thromboembolism ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ

ภาวะลิ่มเลือดอุดต้นในหลอดเลือดดำเป็นปัญหาสำคัญที่ก่อให้เกิด mortality ในผู้ป่วยอย่างมาก แต่ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำนั้นสามารถป้องกันได้ อุบัติการณ์การเกิดภาวะแทรกซ้อน pulmonary embolism ประมาณร้อยละ 10 ในประเทศสหรัฐฯ อาการแสดงของผู้ป่วย VTE มีได้หลากหลายขึ้นกับตำแหน่งที่อุดตัน cardinal sign ของ DVT ประกอบไปด้วย ปวด, ร้อน และ บวมที่บริเวณขา ปัจจัยเสี่ยง เช่น น้ำหนักตัวเกินเกณฑ์ หญิงตั้งครรภ์ ผู้ป่วยมะเร็ง เป็นต้น ภายหลังการผ่าตัด หากผู้ป่วยแสดงอาการ เจ็บแน่นหน้าอก, ความดันโลหิตต่ำลง หรือมีอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะ ให้สงสัยภาวะ pulmonary embolism ที่เกิดภายหลังการผ่าตัดได้ การวินิจฉัยอาจอาศัยจากประวัติร่วมกับการตรวจเพิ่มเติมทางรังสีมาประเมิน โดยที่ต้องตัดสาเหตุอื่นๆออก อาจใช้ wells criteria และ Geneva score มาร่วมประเมินเพื่อคิดความน่าจะเป็นของการเกิด DVT/PE เพื่อเป็นแนวทางในการสืบค้นและรักษาต่อไป ดังแสดงในตารางที่ 11

ที่มา adapted from Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006;144(3):165-171

แนวทางการสืบค้นเมื่อสงสัย DVT/PE

การส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อช่วยวินิจฉัย เช่น ภาพถ่ายรังสีทรวงอกสามารถบ่งบอกถึงสาเหตุอื่นทำให้มีอาการ chest pain with dyspnea ได้ เช่น pneumonia, effusion ในทางกลับกัน หากภาพ chest x-ray ปกติ ก็ยังไม่สามารถ exclude PE ได้ ภาพ​ duplex doppler ultrasound ถือเป็น practical gold standard สำหรับการวินิจฉัย DVT โดยจะเกิด vessel ที่ไม่สามารถ compressible และ ไม่มี flow ของ vessel ผ่าน

การตรวจ CT pulmonary angiography ปัจจุบันเป็นการตรวจทางรังสีที่ใช้เพื่อประเมินการเกิดภาวะAcute PE โดยมี high positive predictive value มากที่สุด สามารถประเมินตำแหน่งที่เกิดการอุดตันได้ อย่างไรก็ตาม การรักษา DVT กับ PE นั้นไม่ต่างกัน ดังนั้น หากวินิจฉัย DVT ได้ ก็สามารถเริ่มต้นให้การรักษาได้เลย

การรักษา DVT/PE โดยการให้ Anticoagulants โดยพิจารณาให้ low molecular weight heparin ซึ่งออกฤทธิ์เป็น anti-factor Xa ฉีดบริเวณใต้ผิวหนัง subcutaneous route เป็นยาที่นิยมใช้ใน initial treatment เนื่องจากไม่ต้อง monitor สามารถใช้ในหญิงตั้งครรภ์หรือผู้ป่วยมะเร็ง ใช้เป็นยาในการ bridging สู่ warfarin การให้ vitamin K antagonist จะต้องใช้เวลาเพื่อปรับระดับยาให้เข้าสู่ therapeutic range อย่างน้อย 24 ชั่วโมง หลังจากนั้นจึงจะได้ monotherapy โดยพิจารณาให้ warfarin, rivaroxaban,apixaban แล้วแต่ความเหมาะสมกับผู้ป่วย ระยะเวลาการให้ anticoagulant ให้ไปอย่างน้อย 6 เดือนแล้วแต่ข้อบ่งชี้

เอกสารอ้างอิง

1. Cundiff, G. W., Azziz, R., & Bristow, R. E.. (2016). Te Linde’s atlas of gynecologic surgery . Philadelphia, PA : Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins
2. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guideline for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005
3. Barber EL, Clarke-Pearson DL. Prevention of venous thromboembolism in gynecologic oncology surgery. Gynocol Oncol 2017;144(2):420-427
4. Committee on Practice Bulletins-Gynecology, American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin No. 84: prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Obstet Gynecol 2007
5. Raskob G, Silverstein R, Bratzler D, Heit J, White R. Surveillance for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: recommendations from a national workshop. Am J Prev Med. 2010;38(4 Suppl):S502-9.
6. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guidelines for prevention of surgical site infection, 1999. Centres for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999;27:97–132.
7. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Surgical site infections: prevention and treatment. NICE guideline [NG125]. London: NICE; 2019. p. 1–28

พญ. ปาจรีย์ เรื่อนเป็ง
รศ. พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

Assisted reproductive technology หรือ เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เป็นวิธีการช่วยเหลือคู่สมรสที่มีปัญหาเรื่องภาวะมีบุตรยาก ซึ่งภาวะมีบุตรยาก หมายถึง คู่สมรสที่ไม่สามารถตั้งครรภ์ได้ โดยที่มีความสัมพันธ์ทางเพศกันอย่างสม่ำเสมอและไม่ได้คุมกำเนิดมาเป็นระยะเวลา 1 ปี หรือ ระยะเวลา 6 เดือน ในกรณีที่คู่สมรสฝ่ายหญิงที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป¹ โดยแบ่งได้เป็น

• ภาวะมีบุตรยากแบบปฐมภูมิ (Primary infertility) หมายถึง ภาวะมีบุตรยากในคู่สมรสที่ไม่เคยมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นมาก่อน
• ภาวะมีบุตรยากแบบทุติยภูมิ (Secondary infertility) หมายถึง ภาวะมีบุตรยากในคู่สมรสที่เคยมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นมาแล้ว โดยไม่ว่าการตั้งครรภ์จะเป็นการตั้งครรภ์ที่จบด้วยการแท้งหรือคลอดบุตรก็ตาม

เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (Assisted reproductive technology)² เป็นกระบวนการทางการแพทย์เพื่อช่วยให้เกิดการตั้งครรภ์ โดยจะมีการนำเซลล์สืบพันธุ์ออกมาจากร่างกายเพศหญิง หลังจากนั้นจะมีวิธีช่วยผสมพันธุ์ต่าง ๆ เช่น GIFT (gametes intrafallopian transfer) คือการนำไข่กลับเข้าไปในร่างกายและทำให้เกิดการปฏิสนธิในร่างกาย , IVF (In Vitro Fertilization) คือการทำให้เกิดการปฏิสนธินอกร่างกายแล้วจึงย้ายตัวอ่อนกลับเข้าสู่ร่างกาย (embryo transfer) การทำ IVF ประสบความสำเร็จครั้งแรกมีรายงานในปี ค.ศ. 1978 ตั้งแต่นั้น เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์มีการพัฒนาและประสบความสำเร็จอย่างกว้างขวาง ณ ปัจจุบัน มีทารกที่เกิดจากการช่วยเจริญพันธุ์ 1.6% ของทารกทั้งหมดที่เกิดในสหรัฐอเมริกา และ 18.3% ของทารกแฝด เกิดจากเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ ถึงแม้ส่วนมากการตั้งครรภ์แฝดจะไม่ได้มีภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายรุนแรง แต่เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ IVF ก็มีความสัมพันธ์กับผลเสียที่อาจเกิดขึ้นในช่วงหลังคลอดที่เป็นผลจากการเกิดภาวะทารกคลอดก่อนกำหนดและน้ำหนักตัวน้อยซึ่งสัมพันธ์กับการตั้งครรภ์จาก IVF จากอุบัติการณ์การเกิดครรภ์แฝดที่มากใน IVF มีการศึกษา meta-analysis กล่าวว่า การตั้งครรภ์จาก IVF มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนของมารดาเป็นสองเท่าแม้จะควบคุมปัจจัยในส่วนของอายุมารดา จำนวนบุตร และภาวะ comorbid อื่น ๆแล้วก็ตาม

กระบวนการทำ IVF

1. กระบวนการกระตุ้นไข่และการเก็บไข่

ก่อนการเก็บไข่ จะมีการใช้ยาเพื่อกระตุ้นให้คู่สมรสฝ่ายหญิงเกิดการตกไข่หลายใบและเป็นไข่ที่มีคุณภาพดีในรอบเดือนนั้น ซึ่งยาที่ใช้กระตุ้นไข่ เช่น Gonadotropins (FSH,LH), clomiphene citrate ยาที่ใช้เพื่อยับยั้งต่อมใต้สมองไม่ให้หลั่งเกิดการหลังฮอร์โมน LH เพื่อยับยั้งการตกไข่ก่อนเวลาเก็บไข่ (GnRH agonist, GnRH antagonist) หลังจากใช้ยาเพื่อกระตุ้นการเจริญเติบโตของไข่ จะมีการติดตามการเจริญของถุงไข่ เช่น การใช้การตรวจวัดระดับฮอร์โมน estradiol ในกระแสเลือดในวันที่ 4 ของการฉีด gonodotropin (โดยปกติในรายที่ตอบสนอง จะมี estradiol ประมาณ 200-300 pg/ml หากน้อยกว่า 50 pg/ml อาจแสดงถึงการตอบสนองที่ผิดปกติของรังไข่) โดยมีการติดตามทุก 2-3 วัน จนกระทั่งมีถุงไข่ที่โตขนาดไม่ต่ำกว่า 17 มิลลิเมตรอย่างน้อย 3 ใบ และ estradiol 220-270 pg/ml หลังจากนั้น จะมีการใช้ยาที่ใช้ให้เกิดการตกไข่ (เช่น hCG 5,000-10,000 unit) เพื่อให้มีการสุกของไข่ และจะทำการเก็บไข่ใน 34-36 ชั่วโมงหลังจากให้ hCG

ฝ่ายคู่สมรสชายจะมีการเตรียมตัวก่อนการเก็บอสุจิโดยมีการเจาะเลือดหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ก่อน งดเว้นการมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 48 ชั่วโมงก่อนการเก็บอสุจิ และเก็บอสุจิด้วยวิธีการ masturbation หลีกเลี่ยงการเก็บด้วยวิธีcoitus interruptus หรือการใช้ถุงยางอนามัยเนื่องจากจะมีการสูญเสียน้ำอสุจิในช่วงแรกไป หลังจากเก็บอสุจิลงในภาชนะปราศจาคเชื้อ นำส่งห้องปฏิบัติการใน 1 ชั่วโมง และหลังจากนั้นอสุจิจะได้รับการตรวจสอบและผ่านกระบวนการเตรียมอสุจิก่อนจะนำมาผสมกับไข่ภายหลัง

1. กระบวนการรักษาโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์หรือการทำเด็กหลอดแก้ว (In Vitro Fertilization and Embryo transfer)

หลังจากการเก็บไข่และอสุจิของคู่สมรสแล้ว จะนำมาเลี้ยงรวมกันเพื่อให้เกิดการปฏิสนธิ (insemination) เป็นเวลาประมาณ 12 -18 ชั่วโมง หลังจากนั้นจะมีการตรวจหาการปฏิสนธิ และทำการเพาะเลี้ยงไข่ที่ได้รับการปฏิสนธิต่อไปจนถึงวันย้ายตัวอ่อน ซึ่งสามารถย้ายตัวอ่อนได้ตั้งแต่ตัวอ่อนระยะ cleavage (4-8 cells, 3 วันหลังจาก insemination) หรือย้ายระยะ blastocyst (5 วันหลังจาก insemination) การย้ายตัวอ่อน(Embryo transfer) สามารถทำผ่านปากมดลูก โดยไม่ต้องใช้ยาระงับความเจ็บปวด

ICSI (intracytoplasmic sperm injection) แตกต่างจากการทำเด็กหลอดแก้วที่ปล่อยให้ sperm และ egg ปฏิสนธิกันเอง กระบวนการ ICSI จะใช้วิธีฉีดตัวอสุจิเข้าไปในเซลล์ไข่โดยตรง โดยนำเข็มแก้วที่มีตัวอสุจิที่ถูกดูดเข้าไป ฉีดเข้าไปในไข่ที่อยู่ในระยะ metaplase II การทำ ICSI นั้น จะพิจารณาทำในรายที่มีความผิดปกติของอสุจิที่รุนแรง เช่น มีจำนวนน้อยกว่า 5 ล้านตัวต่อมิลลิลิตร หรือมีตัวที่เคลื่อนที่ได้น้อยกว่า 5 เปอร์เซ็นต์ หรือมีตัวอสุจิที่มีรูปร่างปกติน้อยกว่าร้อยละ 4 หรือทำ ICSI ในกรณีที่ไม่มีการปฏิสนธิจากการทำเด็กหลอดแก้วในรอบก่อนหน้าหรือเป็นอสุจิที่ถูกเก็บมาจากวิธี surgical sperm recovery ที่เก็บมาจากอัณฑะหรือ epididymis ซึ่งอสุจิจะยังไม่สามารถปฏิสนธิเองได้

1. การย้ายตัวอ่อนและการดูแลภายหลังการใส่ตัวอ่อน

การย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูกทางปากมดลูกสามารถทำได้โดยวิธี blind technique หรือ ultrasound-guided ก็ได้ โดยพบว่าการย้ายตัวอ่อนในระยะ cleavage หรือ ระยะ blastocyst อัตราการตั้งครรภ์ไม่ได้แตกต่างกัน หลังจากย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูก จำเป็นต้องใช้ฮอร์โมนจากภายนอกเพื่อช่วยพยุงการตั้งครรภ์ เนื่องจากกระบวนการเก็บไข่มีการใช้ฮอร์โมนเพื่อกดการสร้าง internal LH และมีการทำลาย granulosa cell ที่จะพัฒนาต่อเป็น corpus luteum ฮอร์โมนที่ใช้ เช่น hCG 1,000-2,000 unit IM วันที่ย้ายตัวอ่อน และอีกทุก 3-4 วัน ประมาณ 2 ครั้ง, progesterone (cyclogest 400 mg twice, utrogestan 100 mg 2 tab vg) โดยมักให้ progesterone supplement จนถึงอายุครรภ์ประมาณ 8-12 สัปดาห์

ปัจจัยที่มีผลต่อ adverse effect ของ IVF เช่น กระบวนการการทำ IVF (เช่น ยาที่ใช้, กระบวนการทางห้องปฏิบัติการระหว่าง embryo culture, culture medium, cryopreserve, และ thawing), ปัจจัยจากมารดาที่สัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก (เช่น อายุ, จำนวนไข่ที่เหลืออยู่) ซึ่งปัจจัยที่เกี่ยวข้องเป็นปัจจัยที่ไม่สามารถควบคุมได้ทั้งหมด SMFM จึงได้มี recommendation ในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์โดยอ้างอิงจาก available evidences³

1. Preimplantation management

การใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ จากการศึกษาไม่ได้ทำให้อุบัติการณ์การเกิด chromosomal abnormalities เพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์จากกระบวนการธรรมชาติ อย่างไรก็ตาม ยังมีปัจจัยอื่น ๆที่เกี่ยวข้องกับการเกิด chromosomal abnormalities ที่มักพบร่วมกับการตั้งครรภ์ด้วย IVF เช่น การตั้งครรภ์ในมารดาที่มีอายุมาก หรือ มารดาที่มีภาวะ polycystic ovarian syndrome⁴ มีศึกษาแบบ retrospective พบว่าเพิ่มความเสี่ยงการเกิด chromosomal aberration rate เพิ่มขึ้น พบว่าร้อยละ 1.5 ของ karyotypic anomalies พบในคู่สมรสที่ทำ IVF (1.8% ในคู่สมรสชาย และ 1.2% ในคู่สมรสหญิง) ดังนั้นจึงมีการทำ prenatal diagnosis ในคู่สมรสที่มีภาวะมีบุตรยาก ทั้งจากสาเหตุทางคู่สมรสชาย เช่น ปัญหาความผิดปกติของอสุจิ โดยพบว่าร้อยละ 10 ของคู่สมรสชายที่วินิจฉัยว่ามีปัญหาเรื่อง oligospermia หรือ azoospermia พบว่ามี microdeletion ของโครโมโซม Y ร้อยละ 8-15 และคู่สมรสหญิง เช่น ปัญหา primary amenorrhea, premature menopause , recurrent pregnancy loss โดยปกติแล้วความผิดปกติด้าน chromosome หรือ gene defect อาจส่งผลทำให้อสุจิหรือไข่นั้น ไม่สามารถปฏิสนธิและพัฒนาไปเป็นตัวอ่อนได้ แต่ด้วยเทคโนโลยี IVF, ICSI ซึ่งช่วยให้การปฏิสนธิประสบความสำเร็จเพิ่มขึ้น อาจทำให้เกิดการส่งต่อ genetic abnormality สู่ลูกหลานได้มากขึ้น บางการศึกษารายงานถึงอุบัติการณ์การเพิ่มขึ้นของ de novo chromosomal abnormalities ในการตั้งครรภ์ที่เกิดจาก ICSI เทียบกับการตั้งครรภ์จากธรรมชาติ และพบมากในกลุ่มของหญิงตั้งครรภ์จาก IVF (1.3% Vs 0.5%; P<0.001) ในคู่สมรสหญิงที่มีปัญหาเรื่อง reduced ovarian reserve หรือ primary ovarian insufficiency มักมีความเสี่ยงในการมี full mutation หรือ premutation carrier ของ fragile X มากขึ้น ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้ควรได้รับการตรวจ genetic testing เกี่ยวกับ FMR1 gene ก่อนการทำ IVF นอกจากนี้ในการศึกษาแบบ case-control พบว่านอกจาก fragile-x syndrome แล้ว ยังพบโรค Beckwith-Wiedemann syndrome, Russell-Silver syndrome และ Angelman/Prader-Willi syndrome เพิ่มขึ้นอีกด้วย ดังนั้น จึงแนะนำให้มีการให้คำปรึกษาด้าน genetic testing ในคู่สมรสทุกรายที่ทำ IVF ทั้งจาก natural IVF หรือกระบวนการ ICSI

Preimplantation genetic testing (PGT) มีอยู่ 3 ประเภท คือ

1. Preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A) มุ่งเน้นการหาตัวอ่อนที่มีพันธุกรรมที่ปกติ (euploid) เพื่อเพิ่มโอกาสการประสบความสำเร็จในการตั้งครรภ์ โดยการตรวจหาตัวอ่อนที่มีความผิดปกติด้านจำนวนโครโมโซม (aneuploidy) เช่น Trisomy เนื่องจากความผิดปกติของจำนวนโครโมโซม เพิ่มโอกาสฝังตัวล้มเหลว การแท้ง และความผิดปกติทางโครโมโซมแต่กำเนิด เทคโนโลยีปัจจุบันอาศัยเทคนิคทาง molecular testing เช่น polymerase chain reaction, microarray technology หรือ next-generation sequencing โดยนำเซลล์ trophectoderm จากตัวอ่อนวันที่ 5-6 มาตรวจ⁵ อย่างไรก็ตาม การตรวจ PGT-A ไม่สามารถทดแทนการตรวจความผิดปกติทางโครโมโซมภายหลังการตั้งครรภ์สำเร็จ (prenatal screening or diagnosis) PGT-A ใช้เซลล์จากบริเวณ trophectoderm ซึ่งจะเจริญพัฒนาต่อไปเป็นส่วนของรก ไม่ใช่ส่วน inner cell mass ที่จะพัฒนาต่อไปเป็นส่วนของfetus การพบ discordant aneuploidy ระหว่าง trophoectoderm และ inner cell mass มีสูงได้ถึงร้อยละ 50 ใน frozen embryo อัตราการเกิด false-positive และ false-negative ใน PGT-A ยังไม่เป็นที่ทราบกันแน่ชัด เนื่องจาก euploid embryo ที่ถูกวินิจฉัยผิดจะไม่นำมาฝังตัวอ่อน และ aneuploid ที่วินิจฉัยว่าปกติมักจะเกิดการแท้งไป เนื่องจากความคุ้มค่าในการตรวจ PGT-A ยังเป็นที่ถกเถียงกัน ดังนั้นใน The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine จึงยังไม่แนะนำการตรวจ PGT-A ในคู่สมรสที่มีภาวะมีบุตรยากทุกคู่
2. Preimplantation genetic testing for monogenic disorder (PGT-M) เพื่อตรวจหาโรคทางพันธุกรรมที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน โดยส่วนมากมักตรวจในคู่สมรสที่มีประวัติบุตรก่อนหน้าหรือการตั้งครรภ์ก่อนหน้าถูกวินิจฉัยว่าเป็น single-gene disorder เช่น cystic fibrosis หรือในคู่สมรสที่ตรวจพบว่าการเป็นพาหะยีนกลายพันธุ์ในโรคทางพันธุกรรมบางชนิดทั้งคู่สมรสชายและหญิง อีกข้อบ่งชี้ที่ควรตรวจ PGT-M คือเพื่อคัดเลือกบุตรที่มี HLA-compatible กับบุตรคนก่อนหน้าเพื่อการทำ stem cell therapy หรือการคัดเลือกเพศของตัวอ่อนในโรคกลุ่ม sex-linked disorder เช่น Duchenne muscular dystrophy รวมไปถึงการเลือกตัวอ่อนที่ไม่มีผลจาก late-onset autosomal dominant disorder เช่น Huntington disease ในครอบครัวที่มีประวัติโรค Autosomal dominant ในครอบครัว
3. Preimplantation genetic testing for structural (chromosomal) rearrangement (PGT-SR) ใช้ในการวินิจฉัย structural chromosomal rearrangement ในกรณีที่คู่สมรสฝ่ายใดฝ่ายนึงมีพาหะหรือมียีนผิดปกติอยู่ (carrier of a balanced translocation or deletion or duplication) เป้าหมายเพื่อการย้ายตัวอ่อนที่ปกติหรือไม่ได้รับผลกระทบของโรคจากบิดาหรือมารดา หลังจากย้ายตัวอ่อน การวินิจฉัยระหว่างตั้งครรภ์ยังแนะนำให้ทำเนื่องจากการทำ PGT เป็นการนำเซลล์ที่มีอย่างจำกัดจาก blastocyst มาทำการตรวจ รวมไปถึงมีระหว่างโอกาสเกิด biologic และ human factor ที่ส่งผลทำให้เกิดการวินิจฉัยที่ผิดพลาดได้ เช่น การมี unprotected sexual intercourse ระหว่างกระบวนการการทำ IVF หรือ โอกาสการเกิด human error จากการย้ายตัวอ่อนผิดตัว หรือ การเกิด postzygotic mitotic change เป็นต้น การเกิด false negative diagnosis อาจพบได้จากการปนเปื้อนของ extraneous DNA, allele drop out, or partial amplification ทำให้เกิดการย้ายตัวอ่อนที่ผิดปกติ ถึงแม้จะมีโอกาส แต่จากการรายงาน พบว่า การวินิจฉัยผิดพลาดนั้น มีอัตราน้อยกว่า 1:200 การตั้งครรภ์ ภายหลังการทำ PGT-M อย่างไรก็ตาม ถึงแม้ว่าคู่สมรสจะได้รับการทำ PGT หรือไม่ก็ตาม recommendation แนะนำให้คู่สมรสทุกคู่ที่ตั้งครรภ์จาก IVF ควรได้รับการทำ prenatal diagnosis ไม่ว่าจะเป็นการทำ chorionic villus sampling หรือ การทำ amniocentesis (GRADE 1C)

การตรวจพบ embryo mosaicism สามารถพบได้ประมาณร้อยละ 16-21 ของ blastocyst หากในการตรวจ PGD ไม่พบตัวอ่อนที่ปกติ (euploid) การย้ายตัวอ่อนที่ตรวจ PGT เป็น aneuploidy mosaicism ยังเป็นที่ยอมรับได้ เนื่องจากตัวอ่อนที่เป็น aneuploidy mosaicism มีโอกาสพัฒนาต่อไปเป็นตัวอ่อนที่ปกติได้ โอกาสการวินิจฉัย aneuploidy จากเซลล์น้ำคร่ำมีรายงานพบประมาณร้อยละ 11.4 อย่างไรก็ตาม ความเป็นไปได้ขึ้นกับโครโมโซมที่เกี่ยวข้องในการตรวจพบ aneuploidy นั้น เช่น ร้อยละ 45 ใน trisomy21, ร้อยละ 22 ใน trisomy 18, ร้อยละ 2 ใน trisomy 13, ร้อยละ 5 ใน trisomy 16, ร้อยละ 12 ใน trisomy 14, และร้อยละ 5 ใน trisomy 20 เป็นต้น สำหรับโครโมโซมที่มี imprinted gene ( เช่น คู่ที่ 6, 7, 11, 14 และ 15) ความเสี่ยงในการเกิด uniparental disomy จากการเกิด trisomy หรือ monosomy rescue มีค่าเฉลี่ยที่ร้อยละ 5 ดังนั้นในกรณีที่คู่สมรสเลือกย้ายตัวอ่อนที่เป็น mosaicism embryo จำเป็นต้องได้รับการแนะนำและได้รับการทำ prenatal diagnosis จากผู้เชี่ยวชาญด้าน genetic การ screening ด้วย cfDNA อาจมีข้อจำกัดเนื่องจากใช้เซลล์รกของตัวอ่อนมาตรวจ ซึ่งข้อมูลด้านประสิทธิภาพของชุดตรวจและpositive predictive value ยังไม่แน่ชัด

1. Antepartum management

   1. Prenatal screening

การทำ IVF อาจส่งผลต่อความแม่นยำในการทำ genetic screening ในช่วงไตรมาสแรก systemic review พบว่าการตั้งครรภ์จาก IVF เมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติ พบว่า ค่า pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) ลดลง และการวัด nuchal translucency พบว่ามีค่าเพิ่มขึ้นในช่วงไตรมาสแรก ในช่วงไตรมาสที่สองพบว่ามีค่า alpha fetoprotein และ transcription factor uE3 ลดลง และมีค่า hCG เพิ่มขึ้น ดังนั้นจากค่า serum marker ที่พบ อาจทำให้เกิด False-positive result ของ aneuploidy screening ในหญิงตั้งครรภ์ที่เกิดจาก IVF

ในการศึกษา prenatal screening ด้วย cell-free DNA มีรายงาน lower fetal fraction (FF) ในการตั้งครรภ์ IVF ซึ่งอาจเป็นจาก smaller placental mass โดยการมี lower fetal fraction ทำให้เกิดอัตราการแปลผลจาก cfDNA ผิดพลาดมากขึ้น เมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ธรรมชาติ ( 5.2% Vs 2.2%; P<0.001) อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาพบว่าการทำ IVF ไม่ได้ส่งผลต่อการแปลผลของ cfDNA testing (จาก second draw) โดยอัตราการประสบความสำเร็จที่ร้อยละ 53 ดังนั้น จึงแนะนำว่าหญิงตั้งครรภ์และคู่สมรสยังควรได้รับการแนะนำการตรวจ first trimester screening รวมไปถึงการตรวจด้วย cfDNA อยู่ (GRADE 1A)

• 1. Multifetal reduction

Multifetal pregnancy มีความเสี่ยงระหว่างการตั้งครรภ์ทั้งความเสี่ยงด้านมารดาและความเสี่ยงของทารก ดังนั้นโดยปกติแล้ว จะมีการจำกัดจำนวนการย้ายตัวอ่อนเพื่อป้องกันการเกิดครรภ์แฝด อย่างไรก็ตาม ถึงแม้ว่าจะย้ายตัวอ่อนเพียง 1 ตัวอ่อน (single embryo) ยังคงมีอัตราการเกิด monozygotic twin เพิ่มขึ้น โดยมักสัมพันธ์กับการเพาะตัวอ่อนนาน (extended culture) โดยพบว่า มีโอกาสการเกิด monozygotic twin ใน blastocyst stage มากกว่า cleavage stage ถึง 2.18 เท่า โดย recommendation แนะนำว่า เมื่อเกิด multifetal pregnancy ขึ้นในการตั้งครรภ์จาก IVF หญิงตั้งครรภ์และคู่สมรสควรได้รับคำปรึกษาเกี่ยวกับการทำ Multifetal pregnancy reduction เนื่องจากสามารถช่วยลดความเสี่ยงของการเกิด preterm birth, neonatal morbidity, และ maternal complication

การทำ multifetal reduction⁶ สามารถทำได้ตั้งแต่ไตรมาสที่สอง อายุครรภ์ประมาณ 11-14 สัปดาห์ เนื่องจากในช่วงเวลาดังกล่าว อาจมี spontaneous death ของตัวอ่อนในช่วงอายุครรภ์ก่อน 11 สัปดาห์ได้ และมีโอกาสในการทำ detailed structural survey เช่นการทำ nuchal translucency (NT) เพื่อประเมินความผิดปกติเบื้องต้นได้ โดยหัตถการในการทำ fetal reduction ในปัจจุบัน ทำได้หลายวิธี เช่น การทำ KCL injection เป็น percutaneous feticide technique ฉีดเข้าไปบริเวณหัวใจ (intracardiac) เพื่อกระตุ้นให้เกิด fetal asystole เป็นต้น ใน monochorionic fetuses การทำ chemical feticide อาจมีความเสี่ยง ควรหลีกเลี่ยงไปทำหัตถการอื่น เช่น radiofrequency ablation (ช่วงอายุครรภ์ 15-27 สัปดาห์) หรือ bipolar diathermy cord coagulation เป็นต้น⁷

• 1. Congenital anomalies

มีการศึกษาแสดงให้เห็นว่ามีความสัมพันธ์กันระหว่างการตั้งครรภ์จาก IVF ทั้งจาก ICSI และจาก natural cycle กับอุบัติการณ์การเกิด congenital malformation แม้ยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัดว่าเกิดจากปัญหาด้านภาวะมีบุตรยากของคู่สมรสหรือสัมพันธ์กับเทคนิคการทำ IVF หรือไม่ โดยจากการเก็บข้อมูล พบอุบัติการณ์ในการตั้งครรภ์จาก IVF ทั้งจากกระบวนการ ICSI และกระบวนการธรรมชาติ พบว่ามี total congenital malformation 475.8 ต่อ 10,000 การเกิด เทียบกับการตั้งครรภ์จากธรรมชาติที่พบอุบัติการณ์ 317.6 ต่อ 10,000 การเกิด จำแนกอวัยวะที่พบความผิดปกติได้ ดังตารางที่ 1

ตาราง 1ตารางแสดงค่าเฉลี่ยของอุบัติการณ์การเกิดความผิดปกติแต่กำเนิดในการตั้งครรภ์เดี่ยวที่เกิดจาก IVF และจากการตั้งครรภ์ธรรมชาติ ที่มา : society for Maternal-Fetal medicine. SMFM consult series #60: Management of pregnancies resulting from in vitro fertilization. Am J Obstet Gynecol 2022.

นอกจากนั้นยังมีรายงานอุบัติการณ์การเกิด congenital heart disease เพิ่มขึ้นในการตั้งครรภ์ด้วย IVF อีกด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน IVF ร่วมกับการทำ ICSI โดยสันนิษฐานว่าเกี่ยวข้องกับภาวะมีบุตรยากของคู่สมรส อย่างไรก็ตามจากการศึกษาแบบ prospective study พบว่าอุบัติการณ์การเกิด CHD ใน IVF โดยที่ไม่ได้มีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆไม่มีได้มีความแตกต่างจากการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติ ดังนั้น จาก recommendation จึงแนะนำให้มีการทำ detailed obstetrical ultrasound examination ในหญิงตั้งครรภ์ที่เกิดจาก IVF ทุกราย (GRADE 1B) และแนะนำให้มีการทำ echocardiography ร่วมด้วย (GRADE 2C)

• 1. Placental anomalies

ความผิดปกติของรก มักพบร่วมได้บ่อยในการตั้งครรภ์จากIVF โดยมีความเสี่ยงที่จะพบความผิดปกติของรกทั้งด้านรูปร่าง เช่น bilobed placenta, accessory placental lobe การตั้งครรภ์จากเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธ์พบอัตราส่วนการเกิดภาวะรกเกาะต่ำมากกว่าการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติถึง 2.72 เท่า และพบมากขึ้นในการย้ายตัวอ่อนช่วง blastocyst มากกว่าช่วง cleavage stage (aOR,2.18; 95%CI,1.79-2.65) นอกจากรกแล้ว ยังพบอัตราการเกิด marginal และ velamentous cord insertion มากขึ้น อย่างไรก็ตาม ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดว่าอะไรเป็นปัจจัยที่ส่งผลให้อุบัติการณ์การเกิดความผิดปกติของรกเพิ่มขึ้น สาเหตุหลักโดยทั่วไปของ vasa previa มักเกิดจาก velamentous cord insertion และ bilobed placenta ซึ่งสามารถพบความผิดปกติทั้งสองเพิ่มขึ้นจากการตั้งครรภ์แบบ IVF

Placenta accrete spectrum พบได้บ่อยเช่นกันในการตั้งครรภ์จาก IVF โดยมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นมากถึง 3-6 เท่า โดยเฉพาะการตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะต่ำร่วมกับมีประวัติเคยผ่าคลอดมาก่อน ดังนั้นจึงแนะนำให้ในช่วงการทำ fetal anatomical ultrasound ให้มีการultrasoundตรวจลักษณะรกอย่างละเอียดโดยรวมไปถึงการตรวจต่ำแหน่งของรก รูปร่างรก ตำแหน่งที่สายสะดือเกาะ โดยอาจพิจารณาทำ transvaginal ultrasonography ในกรณีที่พบว่ามี velamentous cord insertion, succenturiate or bilobed placentas หรือในกรณีที่ติดตามตำแหน่งของรกเกาะต่ำที่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ควรพิจารณาตรวจลักษณะของ vasa previa ใน resolved placental previa ด้วย

• 1. Risk spontaneous preterm birth

การคลอดก่อนกำหนดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในการตั้งครรภ์ IVF โดยพบมากกว่าการตั้งครรภ์ปกติ 2 เท่า รวมไปถึง ทารกน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ (low birth weight) และภาวะทารกน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์รุนแรง (very low birth weight) ซึ่งทารกที่มีปัญหาเกี่ยวกับน้ำหนักตัวที่ต่ำกว่าเกณฑ์สัมพันธ์กับการเกิดผลเสียมากมาย เช่น neonatal encephalopathy และ perinatal morbidity เป็นต้น โดยภาวะทารกคลอดก่อนกำหนด จากการศึกษาพบว่ามีความเสี่ยงมากขึ้นในตั้งครรภ์แบบ IVF โดยมักสัมพันธ์กับเทคนิค IVF ด้วย โดยเมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติแล้ว ทารกที่เกิดมาจากการกระตุ้นตามกระบวนการ IVF มีความเสี่ยงการคลอดก่อนกำหนดมากถึง 1.95 เท่า และ การตั้งครรภ์ที่เกิดจากไข่ที่ได้รับการบริจาคมามีความเสี่ยงมากกว่าไข่ของคู่สมรสหญิงเอง ถึงแม้ความเสี่ยงการคลอดก่อนกำหนดจะเพิ่มขึ้นในการตั้งครรภ์ด้วย IVF แต่การ serial cervical length จากข้อบ่งชี้เรื่อง IVF อย่างเดียวยังพบว่ายังไม่พบประโยชน์ recommendation จึงแนะนำว่าการประเมิณความยาวของปากมดลูกทั้งทาง transabdominal และ endocervical ultrasound ในช่วง fetal anomaly screening (อายุครรภ์ 18 0/7 ถึง 22 6/7) ยังคงแนะนำให้ทำ แต่ไม่แนะนำให้ serial cervical length จากข้อบ่งชี้เรื่อง IVF

การให้ progesterone supplement โดยปฏิบัติมักให้ในการตั้งครรภ์จาก IVF จนถึงอายุครรภ์ที่ 12 สัปดาห์ เนื่องจากปัญหาในเรื่องของป้องกัน pregnancy loss จาก inadequate progesterone supplement จาก corpus luteum เนื่องจากกระบวนการทาง IVF หลังจากอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้ progesterone supplement ในหญิงตั้งครรภ์จาก IVF อย่างเดียวโดยไม่มีข้อบ่งชี้อื่น

• 1. Surveillance during ANC

Small for gestational age พบได้บ่อยในการตั้งครรภ์จาก IVF จากการศึกษา meta-analysis พบว่าภายหลังการคลอด มีการติดตามน้ำหนักของทารกเทียบกับทารกที่เกิดจากการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติพบว่า ทารกมีน้ำหนักตัวแตกต่างกันค่าเฉลี่ยประมาณ 180 กรัม ในช่วงอายุ 0-4 ปี หลังจาก 5 ปี พบว่าน้ำหนักของเด็กไม่มีความแตกต่างกันทางสถิติ มีการศึกษาย้อนหลังพบว่าการ estimated fetal weight ในช่วงไตรมาสที่สาม พบ small for gestational age ในการตั้งครรภ์แบบ IVF มากกว่าการตั้งครรภ์แบบธรรมชาติ และพบมากขึ้นในกรณีที่มีความเสี่ยงอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น ภาวะ abnormal placenta ดังนั้น จึงมีการแนะนำให้มีการประเมิณน้ำหนักตัวของทารกในช่วงไตรมาสที่สาม ในการตั้งครรภ์แบบ IVF แต่การ serial growth ultrasound นั้น ไม่แนะนำให้ทำเนื่องจากข้อบ่งชี้จาก IVF

การให้ low dose ASA เพื่อป้องกันการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษในการตั้งครรภ์พบว่าไม่มีความสำคัญทางสถิติ แต่จาก The United States Prevention Services Task Force ถือว่าการตั้งครรภ์IVF เป็นหนึ่งใน moderate risk factor ของการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ หากมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย การให้ low-dose ASA จึงแนะนำให้ในสตรีตั้งครรภ์

การตั้งครรภ์แบบ IVF เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด stillbirth 2-3 เท่า ถึงแม้มีการควบคุมปัจจัยอื่น ๆที่เกี่ยวข้องแล้ว เช่น อายุมารดา จำนวนบุตรในครรภ์ ใน ACOG-SMFM Committee Opinion แนะนำการ surveillance ระหว่างการฝากครรภ์ โดยแนะนำให้ทำ antenatal surveillance weekly ตั้งแต่ อายุครรภ์​36 0/7 สัปดาห์เป็นต้นไป

1. Timing delivery management

ณ ปัจจุบัน ยังไม่มีการศึกษาไหนที่บอกได้ว่า การ elective delivery ตอนอายุครรภ์ที่ 39 สัปดาห์ จะช่วยลดความเสี่ยงของมารดาและเพิ่ม perinatal outcome ในการตั้งครรภ์แบบ IVF เทียบกับการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติ จากข้อมูลการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ปกติที่อายคุครรภ์ 39 0/7 ถึง 40 6/7 สัปดาห์ เมื่อเทียบการ induction of labor และการ expectant management พบว่าไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงของ cesarean delivery แต่ไม่ได้ลดความเสี่ยงด้าน perinatal outcome ดังนั้น เนื่องจากยังขาดหลักฐานที่มาสนับสนุน Timing delivery ดังนั้น SMFM จึงแนะนำให้แพทย์และหญิงตั้งครรภ์ร่วมกันปรึกษาพิจารณา induction of labor ตามความเหมาะสมของผู้ป่วยเป็นรายๆ ไป ( GRADE1C )

เอกสารอ้างอิง

1. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril. 2013;99(1):63.
2. Speroff L FM. Assisted reproductive technologies. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility.7th ed. Philadelphia: Lippincott Willoams & Wilkins2005.
3. Ghidini A, Gandhi M, McCoy J, Kuller JA. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #60: Management of pregnancies resulting from in vitro fertilization. Am J Obstet Gynecol. 2022;226(3):B2-b12.
4. Li Y, Wang L, Xu J, Niu W, Shi H, Hu L, et al. Higher chromosomal aberration rate in miscarried conceptus from polycystic ovary syndrome women undergoing assisted reproductive treatment. Fertil Steril. 2019;111(5):936-43.e2.
5. Homer HA. Preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A): The biology, the technology and the clinical outcomes. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2019;59(2):317-24.
6. ACOG Committee opinion no. 553: multifetal pregnancy reduction. Obstet Gynecol. 2013;121(2 Pt 1):405-10.
7. Beriwal S, Impey L, Ioannou C. Multifetal pregnancy reduction and selective termination. The Obstetrician & Gynaecologist. 2020;22(4):284-92.
8. โอภาส เศรษฐบุตร. 2013. “ภาวะมีบุตรยาก (Infertility)” [ระบบออนไลน์].แหล่งที่มา https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/lessons/infertility/
9. โอภาส เศรษฐบุตร.2010. “เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (Assisted reproductive technology)” .[ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/lecturestopics/residents-fellows/1576/

พญ. ปาจรีย์  เรือนเป็ง
อ. พญ. วรชร ลัทธิวงศกร

เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก ( Leiomyoma หรือ myoma uteri) เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงของกล้ามเนื้อมดลูกที่พบบ่อยที่สุดในเพศหญิง เป็นสาเหตุสำคัญในการผ่าตัดมดลูกของสตรี¹ ซึ่งเป็นการผ่าตัดและรักษาจำเพาะเจาะจงของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อมดลูกและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ลักษณะภายนอกจะมีลักษณะเป็น pseudocapsule หุ้มกล้ามเนื้องอกมดลูกอยู่ สามารถแยกกับมดลูกปกติได้ โดยลักษณะเนื้องอกหากตัดในแนวขวางจะเห็นเป็นลักษณะวง ( whorl-like)

ชนิดของเนื้องอกมดลูก

ตำแหน่งและความสัมพันธ์กับเยื่อบุโพรงมดลูกและพื้นผิวสัมผัสในมดลูกสามารถจำแนกชนิดเนื้องอกมดลูกได้ตาม The international Federation of Gynecology and Obstetric (FIGO) ดังภาพ

อุบัติการณ์

เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกเป็นเนื้องอกที่พบได้บ่อย เกิดได้ประมาณ 70%. ของสตรีก่อนหมดประจำเดือน พบเพิ่มขึ้นตามอายุ และพบมากที่สุดที่อายุ 50 ปี , ไม่พบในระยะก่อนมีระดู และพบลดลงในระยะหมดประจำเดือน โดย อุบัติการณ์พบเนื้องอก 40% ในอายุ 35 ปี และพบมากถึง 70% ในอายุ 50 ปี²อย่างไรก็ตามอุบัติการณ์ที่แท้จริงนั้นยังไม่สามารถประมาณได้เนื่องจากผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้องอกมดลูกส่วนมมากนั้นไม่มีอาการ (asymptomatic) และไม่ได้รับการวินิจฉัย มีเพียงประมาณ 25% เท่านั้นที่มีอาการที่มาพบแพทย์หรือเข้ารับการรักษา เนื้องอกพบมากขึ้นตามอายุ

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยสำคัญที่มีผลเพิ่มความเสี่ยงได้แก่

• วัยก่อนหมดประจำเดือน พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของฮอร์โมน LH ซึ้งเป็นฮอร์โมนที่มี receptor คล้ายคลึงกับ hCG ที่พบในหญิงตั้งครรภ์ช่วงไตรมาสแรก ที่พบอุบัติการณ์กล้ามเนื้องอกมดลูกเพิ่มขึ้นได้จากผลของฮอร์โมน Estrogen และ ​Progesterone
• ประวัติครอบครัว
• ระยะห่างระหว่างบุตรคนสุดท้าย พบว่า มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 2-3 เท่าในคนที่บุตรคนสุดท้ายระยะห่างมากกว่า 5 ปี
• ภาวะความดันโลหิตสูง และ ภาวะอ้วน

ปัจจัยที่มีผลลดความเสี่ยงได้แก่

• จำนวนบุตรที่มาก การศึกษาพบว่า จำนวนที่มากเกินสามคน พบความเสี่ยงการเกิดกล้ามเนื้องอกมดลูกลดลงถึง 5 เท่า ²
• การใช้ยาคุมกำเนิดแบบฮอร์โมน

ลักษณะอาการ

อาการของกล้ามเนื้องอกมดลูกเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการไปจนถึงมีอาการมาก อาการแสดงอาจแตกต่างกันขึ้นอยู่กับชนิด ขนาดของก้อน จำนวนของก้อน โดยอาการเลือดระดูออกมากและออกนาน เป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุด เป็นผลตามมาของการที่มดลูกมีขนาดใหญ่ขึ้นจากกล้ามเนื้องอกมดลูก อาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดจากกล้ามเนื้องอกมดลูก สามารถเรียกได้ว่า AUB-L อาการที่พบได้บ่อยอีกประการคืออาการจากการกดเบียดในอุ้งเชิงกราน เช่น อาการปัสสาวะบ่อยจากการกดเบียดกระเพาะปัสสาวะ ท้องผูกขับถ่ายลำบากจากการกดเบียดลำไส้ใหญ่ทางด้านหลัง เป็นต้น ผู้ป่วยที่เข้าภาวะหมดระดูมักอาการบรรเทาลง เนื่องจากก้อนมักฝ่อลงไป แต่บางรายอาจมีอาการกลับเป็นอีกได้ จากการใช้ฮอร์โมน

วินิจฉัย

การวินิจฉัยกล้ามเนื้องอกมดลูกเบื้องต้นเริ่มจากการซักประวัติ ตรวจร่างกายโดยเฉพาะการตรวจภายใน การตรวจพิเศษเพิ่มเติมโดยเฉพาะการตรวจอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด มีประโยชน์มากในการประเมินลักษณะของกล้ามเนื้องอกมดลูก เช่น saline infusion sonohysterography สามารถช่วยแยกระหว่างกล้ามเนื้องอกมดลูกชนิด submucous ที่ 0,1 และ 2 ได้ การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก (Hysteroscope) ช่วยวินิจฉัยชนิด 2 และ 3 ได้ หรือการส่งตรวจทางรังสีอื่นๆ เช่น MRI มีความแม่นยำสูง สามารถช่วยวินิจฉัยเนื้องอกล้ามเนื้อมดลูกชนิด 4และ 5 ได้ นอกจากนั้นยังช่วยระบุตำแหน่งเนื้องอก ดูเส้นเลือดและ degeneration ได้ แต่เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง จึงพิจารณาเลือกใช้เป็นรายๆไป

ก่อนวินิจฉัยว่าเป็นเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก จะต้องแยกจากโรคหรือภาวะดังต่อไปนี้

• การตั้งครรภ์ การตรวจพบมดลูกโต หรือคลำได้มดลูกโตบางส่วน อาจแยกย้ายจากการตั้งครรภ์ ควรทำ pregnancy test ในผู้ป่วยที่สงสัย
• มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ในรายที่มาพบแพทย์ด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ควรได้รับการวินิจฉัยแยกโรคด้วยการขูดมดลูกตรวจ
• Malignant sarcoma อาจพิจารณาลักษณะของเนื้องอกจากภาพอัลตราซาวน์หรือภาพรังสีอื่นๆ เพื่อช่วยประกอบการวินิจฉัย

การรักษา

การรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก มีความหลากหลาย ขึ้นอยู่กับอาการและความรุนแรงของผู้ป่วย อายุ และความต้องการมีบุตร การเลือกวิธีการรักษา ต้องเลือกโดยพิจารณาจากผู้ป่วยเป็นสำคัญ มีการแนะนำข้อดีข้อเสียและวางแผนร่วมกันกับผู้ป่วย

1. การเฝ้าสังเกตอาการ (Expectant management) ในผู้ป่วยที่พบกล้ามเนื้องอกมดลูกโดยบังเอิญ ไม่มีอาการและไม่มีปัญหาใดๆ การสังเกตอาการเป็นทางเลือกที่เหมาะสม มีการศึกษาเทียบกันในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ ได้รับการรักษาแบบสังเกตุอาการไปก่อน เทียบกับกลุ่มที่ได้รับหัตถการรักษา ผลลัพธ์การรักษาในด้านลักษณะและปริมาณเลือดประจำเดือนที่ออก ระดับ hemoglobin ในเลือด และขนาดก้อนเนื้องอกมดลูกไม่เปลี่ยนแปลงในช่วงระยะเวลา 1 ปี³ ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ สามารถแนะนำให้สังเกตอาการไปก่อนได้ในระยะยาวและสามารถแนะนำผู้ป่วยให้กลับมารักษาเมื่อมีอาการได้ เหมาะกับผู้ป่วยที่ใกล้หมดประจำเดือน โดยทั่วไปแล้วเมื่อเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน หากไม่ได้รับฮอร์โมนบำบัดก้อนมักจะเล็กลง
2. การรักษาด้วยยา (Medical management) แนวทางการรักษาด้วยยามีจุดประสงค์ทั้งเพื่อลดอาการเลือดประจำเดือนออกมา และ ทั้งลดขนาดของก้อนเนื้องอกมดลูก การรักษาด้วยยาบางประการสามารถใช้ได้ระยะยาว บางประการใช้เพียงช่วงระยะเวลาหนึ่งเพื่อประสงค์ลดขนาดของก้อนเพื่อนำไปสู่การรักษาด้วยวิธีอื่นเช่น การผ่าตัด หรือรอเวลาเพื่อเข้าสู่ระยะวัยหมดประจำเดือน การรักษาด้วยยาไม่มี 1^st line therapy แต่ควรพิจารณาเลือกใช้ยาตามความเหมาะสม อาการของผู้ป่วย และเป้าหมายในการรักษา
   1. การรักษาด้วยยาเพื่อลดอาการเลือดออก (bleeding symptom)

• GnRH antagonist: การใช้ GnRH antagonist ร่วมกับ add-back therapy สามารถใช้เพื่อรักษาอาการประจำเดือนออกมากได้นานถึง 2 ปี โดยกลไลยับยั้งฮอร์โมน gonadotropin และ ovarian sex hormones โดยการใช้ Elagolix 300 mg twice daily ร่วมกับ add-back therapy ด้วย Estradiol 1 mg และ norethindrone acetate 0.5 mg ซึ่ง FDA ได้รับรองให้สามารถใช้เพื่อรักษาอาการเลือดออกมากจากผลของกล้ามเนื้องอกมดลูกได้ โดยการใช้ add-back therapy เพื่อลดผลข้างเคียงของภาวะ hypoestrogenic state เช่น อาการร้อนวูบวาบ การเพิ่มปริมาณไขมันในกระแสเลือด มวลกระดูกลดลง เป็นต้น โดยมีการศึกษาพบว่าภายใน 12 เดือน ปริมาณเลือดที่ออกลดลงเหลือน้อยกว่า 80 มิลลิลิตรต่อเดือนถึง 87.9 % และอาการดีขึ้นได้ตั้งแต่เริ่มใช้ยาในเดือนแรกๆ ⁴
• Levonorgestrel-Releasing intrauterine devices การใช้ห่วงอนามัยมีกลการลดปริมาณเลือดระดูได้จาก decidualization and atrophy of endometrium โดยเห็นผลทั้งในผู้ป่วยที่เลือดออกมาจากสาเหตุของกล้ามเนื้องอกมดลูกและสาเหตุอื่นๆ การศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่ใส่ห่วงอนามัยมีปริมาณเลือดที่ลดลงชัดเจนหลังใส่ 3 เดือน โดย 40% ของผู้ป่วยเกิดภาวะ amenorrhea และ 95% มีผล hemoglobin level เพิ่มขึ้น⁵ ปัญหาของการใส่ห่วงอนามัยพบมากในรายที่มีก้อนในมดลูกจนทำให้โพรงมดลูกมีลักษณะเปลี่ยนไป (uterine distortion) ทำให้ห่วงอนามัยหลุดออกจากโพรงมดลูก
• Contraceptive steroid hormones ยาเม็ดคุมกำเนิดยอมรับใช้กันในการช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือนในรายที่ไม่ใช่สาเหตุจากกล้ามเนื้องอกมดลูก แต่ก็ยังพิจารณาใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดในการลดปริมาณเลือดประจำเดือนในผู้ป่วยกล้ามเนื้องอกมดลูก ถึงแม้ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจน การศึกษาเปรียบเทียบการใช้ยาคุมกำเนิดเทียบกับการใช้ห่วงอนามัยในผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้องอกมดลูกขนาดน้อยกว่า 5 เซนติเมตรพบว่า การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดสามารถช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือนได้ แต่ไม่เท่ากับการใช้ห่วงอนามัย⁶ ส่วน Depot medroxyprogesterone acetate พบว่าช่วยเรื่องลดปริมาณเลือดประจำเดือนได้เช่นกัน⁷
• Tranexamic acid ออกฤทธิ์ antifibrinolytic agents ป้องกัน fibrin degradation สามารถช่วยลดปริมาณเลือดได้เช่นกัน
  1. การรักษาด้วยยาเพื่อลดอาการเลือดออก (bleeding symptom) และลดขนาดก้อน (uterine enlargement)
  • GnRH agonist with or without add-back therapy แนะนำสำหรับ short-term treatment เพื่อลดขนาดก้อนสำหรับการรักษาด้วยหัตถการต่อไป (bridge to other treatment) GnRH agonist ทำให้เกิด hypogonadism ทำให้ปริมาณประจำเดือนลดลงจนถึงไม่มีประจำเดือน ผลการรักษาด้วย GnRH agonist มีผลทั้งลดปริมาณประจำเดือน ลดอาการปวดประจำเดือน ลดขนาดกล้ามเนื้องอกมดลูก เพิ่มคุณภาพชีวิต เมื่อหยุดให้ยา GnRH agonist ขนาดก้อนจะกลับมาเท่าเดิมในช่วงระยะ 3-9 เดือนหลังหยุด จึงนิยมใช้เป็นยาก่อนผ่าตัดเพื่อช่วยลดขนาดของก้อนเพื่อ minimal invasive surgical route เพื่อลด morbidity and mortality นอกจากนี้การใช้ GnRH agonist ก่อนการผ่าตัดยังช่วยเรื่องเพิ่ม hemoglobin level โดยเฉลี่ย 0.88 g/dL เนื่องจากผลของ hypoestrogenic state การใช้ GnRH agonist พิจารณาใช้ได้ไม่เกิน 6 เดือนในกรณีไม่มี add-back therapy และ 12 เดือนสำหรับร่วมกับ add-back therapy¹
  • Selective progesterone Receptor modulators เช่น ulipristal acetate มีผลยับยั้งการตกไข่ มีประสิทธิภาพในการรักษา AUB-L ใช้ระยะสั้น แต่เนื่องจากพบผลข้างเคียงจากการรักษา เช่น ภาวะตับวายรุนแรง ขณะนี้ FDA จึงยังไม่ได้ยอมรับให้รักษาแพร่หลาย ส่วน mifepristone เป็น progesterone antagonist พบว่าสามารถช่วยลดขนาดของเนื้องอกได้ แต่ข้อมูลยังค่อนข้างจำกัดอยู่

1. การรักษากล้ามเนื้องอกมดลูกด้วยหัตถการ
   1. Uterine artery embolization เป็นทางเลือกแนะนำให้ผู้ป่วยที่ต้องการ uterine preservation และต้องการรักษากล้ามเนื้องอกมดลูก แต่ผลด้าน reproductive outcome นั้นยังค่อนข้างจำกัด เทคนิคการทำโดยการใส่สายสวนผ่านเส้นเลือด femoral artery ผ่านไปยัง uterine artery ใช้ embolic agents เพื่อทำให้เนื้องอกเกิด devascularization and involution จากการติดตามพบว่าสามารถช่วยลดขนาดของเนื้องอกมดลูกและขนาดของมดลูกได้นานถึง 5 ปี ลดปริมาณเลือดออก เพิ่มคุณภาพชีวิตเทียบได้กับการผ่าตัด เป็นเทคนิครุกล้ำน้อย เจ็บปวดน้อยกว่า เสียเลือดระหว่างทำหัตถการน้อย ระยะนอนโรงพยาบาลสั้น แต่ยังมีความเสี่ยงในการต้องกลับมา reintervention ด้วยหัตถการลุกล้ำอื่นๆสูงถึง 19-38% ³ ในช่วง 2-5 ปีหลังทำหัตถการ เทียบเป็น 2-5 เท่าเทียบกับการทำการผ่าตัด นอกจากนั้นยังมีความเสี่ยงในการเกิด minor complication มากกว่า เช่น อาการปวด ไข้ อาการคลื่นไส้อาเจียน รวมถึงมีความเสี่ยงการเกิด postembolization syndrome ตกขาวปนเลือด การติดเชื้อบริเวณอุ้งเชิงกราน เป็นต้น

ผลของ UAE ด้าน reproductive outcome นั้นยังจำกัด บางการศึกษาพบว่าไม่มีผลต่อ ovarian reserve แต่บางการศึกษาพบว่า UAE เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด pregnancy loss, postpartum hemorrhage เป็นต้น

• 1. Radiofrequency ablation โดยทำผ่านการส่องกล้อง (laparoscopic radiofrequency ablation) เป็นเทคนิคที่ FDA ยอมรับ ในผู้ป่วยที่ต้องการ uterine preservation แต่ข้อมูลด้าน reproductive outcome ยังจำกัด นอกจากนี้ RFA สามารถทำได้ทั้งทาง transvaginal และ trancscervical approach โดยใช้ ultrasound-guided การทำ RFA กลไกคือกระตุ้นการเกิด coagulative necrosis โดยผลการศึกษาพบว่าสามารถลดขนาดเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกได้ 32-66% ที่ 12 เดือน และอุบัติการณ์การ reintervention ที่ 3 ปีอยู่ที่ 11.5 %⁸ ปัจจุบันการทำ RFA ยังไม่แพร่หลายมากนักเนื่องจากต้องใช้เทคโนโลยีและผู้เชี่ยวชาญ
  2. Focused ultrasound การใช้คลื่นอัลตราซาวน์เฉพาะที่เป็นเทคนิคใหม่ที่มีการลุกล้ำน้อย ใช้ multiple high-intensity ultrasound wave เพื่อให้เกิด coagulative necrosis ที่บริเวณกล้ามเนื้องอกมดลูก ปัจจุบัน MR-guided focused ultrasound ได้รับการยอมรับ FDA อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงในการ reintervention ก็สูงถึง 53.9% ในช่วง 5 ปี
  3. Endometrial ablation ณ ปัจจุบัน ยังมีข้อมูลจำกัดและยังไม่ได้เป็นที่ยอมรับเรื่องการรักษา AUB-L

1. การรักษาด้วยการผ่าตัด ทางเลือกการรักษาด้วยการผ่าตัด อาจพิจารณาในรายที่มีเลือดระดูออกมาก หรือมีอาการกดเบียดอวัยวะข้างเคียงมาก ไม่แน่ใจเรื่องการวินิจฉัย หรือก้อนโตเร็ว ในวัยหมดระดู โอยพิจารณาเลือกการรักษาโดยดูความต้องการ uterine preservation or future pregnancy GnRH agonist มีบทบาทสำคัญในการช่วยลดขนาดของเนื้องอกมดลูกก่อนการผ่าตัด รวมถึงการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดของผู้ป่วย เช่น hemoglobin level ก็มีส่วนสำคัญในการลด morbidity and mortality การพิจารณาผ่า มีทางเลือก ดังนี้
   1. Myomectomy เลือกผ่าตัดเฉพาะก้อนเนื้องอกมดลูก เพื่อ uterine preservation เพื่อเป้าหมายการตั้งครรภ์ในอนาคต โดยการผ่าตัดสามารถทำได้ทั้งทาง Laparoscopic, robotic or laparotomy (abdominal) technique โดยมีความเสี่ยงในการเสียเลือดและเติมเลือดเท่ากัน เฉลี่ยที่ 0-5% การใช้ dilute vasopressin สามารถลดการเสียเลือดในระหว่างการผ่าตัดได้ โอการการตั้งครรภ์มีความแตกต่างกันขึ้นอยู่กับชนิดของก้อนเนื้องอกมดลูก โดยการศึกษาพบว่า submucous type มีโอกาสตั้งครรภ์สูงกว่า subserosal และ intramural type อย่างไรก็ตามหลังการทำ myomectomy โอกาสกลับเป็นซ้ำมีสูงถึง 25% ที่ 40 เดือนหลังผ่าตัด
      • Abdominal myomectomy พิจารณาในรายนี้ก้อนค่อนข้างใหญ่ ไม่สามารถผ่าตัดทางช่องคลอดได้
      • Vaginal myomectomy เหมาะกับเนื้องอกที่มีลักษณะยื่นพ้นปากมดลูกออกมา ก้อนเล็ก
      • Hysteroscopic myomectomy เหมาะกับ submucous type สามารถทำเป็น outpatient procedure ฟื้นตัวง่าย reintervention rate ประมาณ 7%
      • Laparoscopic myomectomy อาศัยความชำนาญ มีโอกาสต้องเปลี่ยนการผ่าตัดเป็นเปิดหน้าท้องถึง 4.5 เท่า ถ้าขนาดก้อนใหญ่มากกว่า 5 เซนติเมตร และดูเข้าถึงค่อนข้างยาก
   2. Hysterectomy ถือเป็น definitive surgery สำหรับการรักษา AUB-L และอาการกดเบียดอวัยวะข้างเคียง ในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมีบุตรในอนาคต ข้อดีคือ สามารถเพิ่ม hemoglobin level , quality of life และ improve pressure symptom ข้อพิจารณาคือบางราย พิจารณาตัด oophorectomy ร่วมด้วย โดยการศึกษายังไม่สามารถสรุปได้ถึง cardiovascular risk ในรายที่ตัด oophorectomyร่วมด้วย แต่พบว่าไม่มีผลด้านการเพิ่มความเสี่ยงด้าน cardiovascular disease ในรายที่ovarian preservation

การพิจารณา route of surgery ขึ้นอยู่กับขนาดของก้อน ลักษณะของ vagina ความชำนาญของผู้ผ่าตัด และความพร้อมของเครื่องมือร่วมด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas: ACOG Practice Bulletin, Number 228. Obstet Gynecol. 2021;137(6):e100-e15.
2. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, Fambrini M, Petraglia F. Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018;46:3-11.
3. Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T, Krishnaswami S, Andrews JC, Wilson JE, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. Management of Uterine Fibroids. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2017.
4. Simon JA, Al-Hendy A, Archer DF, Barnhart KT, Bradley LD, Carr BR, et al. Elagolix Treatment for Up to 12 Months in Women With Heavy Menstrual Bleeding and Uterine Leiomyomas. Obstet Gynecol. 2020;135(6):1313-26.
5. Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas. Fertil Steril. 2003;79(5):1194-8.
6. Sayed GH, Zakherah MS, El-Nashar SA, Shaaban MM. A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive for fibroid-related menorrhagia. Int J Gynaecol Obstet. 2011;112(2):126-30.
7. Venkatachalam S, Bagratee JS, Moodley J. Medical management of uterine fibroids with medroxyprogesterone acetate (Depo Provera): a pilot study. J Obstet Gynaecol. 2004;24(7):798-800.
8. Lin L, Ma H, Wang J, Guan H, Yang M, Tong X, et al. Quality of Life, Adverse Events, and Reintervention Outcomes after Laparoscopic Radiofrequency Ablation for Symptomatic Uterine Fibroids: A Meta-Analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2019;26(3):409-16.