mis5715/12/2017

การตั้งครรภ์ในสตรีอายุมาก (Pregnancy in advanced maternal age)

การตั้งครรภ์ในสตรีอายุมาก (Pregnancy in advanced maternal age)

พญ.ปวีณา พังสุวรรณ
รศ.พญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

นิยาม

โดยทั่วไปนิยาม “สตรีอายุมาก” (Advanced maternal age) ว่าหมายถึงสตรีตั้งครรภ์อายุ 35 ปีขึ้นไป โดยอ้างอิงจากอายุที่มีความเสี่ยงในการเกิดทารกมีภาวะดาวน์ซินโดรมและความผิดปกติของจำนวนชุดโครโมโซมมากขึ้น (aneuploidy) ในรายงานของ National center for health statistics ใช้คำว่า older women และใช้กำหนดอายุ 35 ปีขึ้นไปเช่นกัน(1)

การตั้งครรภ์ในสตรีอายุมาก บางครั้งอาจเรียกว่า “elderly gravida”

นอกจากนั้นยังมีคำว่า “สตรีสูงอายุ” (Very advanced maternal age; VAMA) หมายถึงสตรีตั้งครรภ์อายุตั้งแต่ 45 ปีขึ้น (บางการศึกษาใช้กำหนดอายุ 50 ปีขึ้นไป) สตรีกลุ่มนี้ถูกให้คำนิยามแยกไว้ เนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์สูงมาก และจำเป็นต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ (2)

ความสำคัญ

ปัจจุบันสตรีไทยมีแนวโน้มแต่งงานช้ากว่าเดิม เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของสังคม ผู้หญิงมีศึกษาสูงขึ้น เรียนได้นานขึ้น มีการทำงานนอกบ้าน และต้องการประสบความสำเร็จในหน้าที่การงานก่อนจะมีครอบครัว จึงทำให้แต่งงานและมีบุตรช้า ซึ่งข้อดีของการตั้งครรภ์ในช่วงอายุมาก คือ สตรีเหล่านี้จะมีความพร้อมด้านวุฒิภาวะมากกว่าและมีการวางแผนการตั้งครรภ์ ส่วนใหญ่มีระดับการศึกษาสูง จึงมีการหาข้อมูลและเตรียมความพร้อมก่อนการตั้งครรภ์ ทำให้มีการดูแลตนเองขณะตั้งครรภ์ได้ดี แต่อย่างไรก็ตาม สตรีที่ตั้งครรภ์หลังอายุ 35 ปีขึ้นไป มีความเสี่ยงทางการแพทย์สูงขึ้น ทั้งต่อตนเองและทารกในครรภ์ นอกจากนั้นยังมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อน ทุพพลภาพหรือเสียชีวิตในระหว่างการตั้งครรภ์และการคลอดมากกว่าสตรีอายุน้อย(4)

อุบัติการณ์

ในปัจจุบัน สตรีตั้งครรภ์มีอายุมากขึ้น โดยเฉพาะสตรีตั้งครรภ์แรก ทั้งในสหรัฐอเมริกาและในประเทศไทย โดยในสหรัฐอเมริกา อัตราการคลอดบุตรคนแรกจากสตรีที่อายุ 35 ปีขึ้นไป มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ โดยเพิ่มขึ้นชัดเจนช่วงปีค.ศ.1980ถึงปีค.ศ.2012 จาก 2.5 ต่อ 1,000 การคลอด เป็น 13.3 ต่อ 1,000 การคลอด และข้อมูลล่าสุดในปี 2015 อัตราการคลอดบุตรทั้งหมดในสตรีอายุ 35 ปีขึ้นไปคือ 62.8 ต่อ 1,000 การคลอด ซึ่งเพิ่มขึ้นร้อยละ 1.9 ในระยะเวลา 1 ปี (5) เช่นเดียวกับข้อมูลในประเทศไทย คือ อายุของสตรีที่คลอดบุตรรวมทุกการตั้งครรภ์มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นชัดเจนตั้งแต่ปีพ.ศ.2546 จนถึงปีพ.ศ.2558 เพิ่มขึ้นจาก 87.7 ต่อ 1,000 การคลอด เป็น 97.6 ต่อ 1,000 การคลอด (6)

โดยสรุปคือ ร้อยละ 10 ของเด็กทารกที่คลอดในสหรัฐอเมริกา และร้อยละ 14 ของเด็กทารกที่คลอดในประเทศไทย เกิดจากสตรีตั้งครรภ์อายุ 35 ปีขึ้นไป

ผลต่อการตั้งครรภ์

– ระยะก่อนการฝังตัว (Pre-conception)

o ภาวะมีบุตรยาก (infertility)

ยิ่งสตรีอายุมากขึ้น โอกาสในการตั้งครรภ์จะต่ำลง โดยทั่วไปการตั้งครรภ์จะยากขึ้นเมื่อ อายุ 32 ปีขึ้นไป เนื่องจากผู้หญิงเกิดมาพร้อมกับจำนวนไข่ในรังไข่ที่มีจำกัด และเซลล์ไข่จะค้างการแบ่งตัวอยู่ที่ระยะไมโอซิส I (Meiosis I) จนกระทั่งตกไข่จึงจะมีการแบ่งตัวต่อจนสมบูรณ์ นอกจากนั้น ไข่บางส่วนจะฝ่อสลายไปตามกาลเวลา ดังนั้นเมื่ออายุมากขึ้น จึงมีโอกาสที่จะเหลือไข่ที่มีความสมบูรณ์จำนวนน้อยลง และมีโอกาสที่การแบ่งตัวต่อของเซลล์ไข่มีความผิดพลาดได้ และเกิดเป็นเซลล์ไข่ที่มีจำนวนโครโมโซมผิดปกติ ส่งผลให้เกิดภาวะมีบุตรยากและภาวะแท้ง รวมถึงหากตั้งครรภ์ต่อไปก็อาจมีตัวอ่อนที่มีความผิดปกติของโครโมโซม เหล่านี้รวมเรียกว่าเป็นการแก่ตัวของไข่ (ovarian aging) และการลดลงของไข่ที่สะสม (ovarian reserve) (7)

– ช่วงต้นของการตั้งครรภ์ (Early pregnancy)

o การแท้งบุตร (Miscarriage)

ความเสี่ยงในการแท้งบุตรเพิ่มขึ้นตามอายุของสตรีตั้งครรภ์ โดยจะเริ่มเพิ่มขึ้นสูงขึ้นตั้งแต่อายุ 35 ปีขึ้นไป อาจแท้งได้ทั้งตัวอ่อนที่มีชุดโครโมโซมปกติและผิดปกติ มักเกิดการแท้งในช่วงอายุครรภ์ 6 ถึง 14 สัปดาห์ สาเหตุเกิดจากคุณภาพไข่ที่ลดลง และการเปลี่ยนแปลงของมดลูกและฮอร์โมนในร่างกาย (8)

o การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy)

ความเสี่ยงของการตั้งครรภ์นอกมดลูกเพิ่มขึ้นตามอายุ โดยสตรีตั้งครรภ์อายุ 35 ปีขึ้นไป ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของการเกิดภาวะนี้ โดยจะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 4-8 เท่าเมื่อเทียบกับสตรีอายุน้อย (9) สาเหตุเชื่อว่าเกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมที่ทำให้เกิดรกผิดปกติ หรือการทำงานของท่อนำไข่ที่เสื่อมลง ทำให้ไข่ที่ถูกผสมไม่สามารถเคลื่อนตัวไปฝังตัวในตำแหน่งที่เหมาะสมได้ นอกจากนั้น อาจเกิดจากการได้รับความเสี่ยงของการเกิดพยาธิสภาพในท่อนำไข่สะสม ได้แก่ การมีคู่นอนหลายคน และการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน เป็นต้น (10)

o การตั้งครรภ์แฝด (Multiple gestation)

สตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุมากจะมีความชุกของการตั้งครรภ์แฝดที่เพิ่มขึ้น โดยเพิ่มขึ้นทั้งในกลุ่มที่ปฏิสนธิตามธรรมชาติ และกลุ่มที่ตั้งครรภ์โดยใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (Assisted reproductive technology; ART) ซึ่งจะเพิ่มขึ้นมากในสตรีอายุมากกว่า 40 ปี อย่างไรก็ตาม ในการตั้งครรภ์แฝดในสตรีตั้งครรภ์อายุมากจะมีภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์น้อยกว่าและมีผลการตั้งครรภ์ที่ดีกว่าสตรีอายุน้อย (11,12)

ผลต่อทารกในครรภ์

– ความผิดปกติของจำนวนโครโมโซม (Chromosome abnormality)

ความเสี่ยงของการเกิดจำนวนโครโมโซมผิดปกติ (aneuploidy) เพิ่มขึ้นตามอายุของสตรีตั้งครรภ์ที่เพิ่มขึ้น ความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดคือ autosomal trisomy สาเหตุเกิดจากการที่เซลล์ไข่แบ่งตัวค้างอยู่ในระยะ metaphase I ขณะอยู่ในครรภ์ ซึ่งในระยะดังกล่าว โครโมโซมจะถูกเรียงอยู่ตรงกลางเซลล์ และเมื่อมีการตกไข่ จะเกิดการแบ่งตัวต่อ โดยมีการแยกขาของโครโมโซมออกจากกัน ซึ่งอายุที่เพิ่มขึ้น เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดการแบ่งตัวของเซลล์ที่ผิดปกติ แบบที่เรียกว่า non-disjunction นั่นคือ ขาของโครโมโซมไม่แยกกัน ทำให้เซลล์ที่แบ่งตัวเสร็จสิ้น มีจำนวนโครโมโซมที่ผิดปกติ นอกจากนั้น ยังอาจเกิดจากการสะสมสารอนุมูลอิสระ การลดลงของจำนวนเซลล์ไข่ที่มีคุณภาพ และการสั้นลงของเทโลเมียร์ (telomere) ของเซลล์ไข่ด้วย

ในทางทฤษฎี การคัดเลือกตัวอ่อนก่อนการฝังตัว (Preimplantation selection) โดยเลือกตัวอ่อนที่มีโครโมโซมปกติ ควรจะเพิ่มโอกาสสำเร็จในการตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาแบบสุ่มหลายการศึกษาพบว่า การคัดเลือกตัวอ่อนก่อนการฝังตัว ไม่ช่วยเพิ่มอัตราการฝังตัว และไม่เพิ่มอัตราการเกิด เพียงแต่ลดอัตราการเกิดครรภ์แฝดเท่านั้น

– ความผิดปกติของยีน (Gene abnormalities)

บางการศึกษากล่าวถึงผลของสตรีตั้งครรภ์อายุมากต่อความผิดปกติของยีน และการเกิด epigenetic events นอกจากนั้นยังมีบางการศึกษารายงานเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของอายุที่มากขึ้นของทั้งแม่และพ่อต่อการเกิดโรคออทิสซึม อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาที่สามารถยืนยันได้ว่า มารดาอายุมากเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดออทิสซึมอย่างมีนัยสำคัญ

– ความผิดปกติแต่กำเนิด (Congenital anomalies)

ความชุกของการเกิดความผิดปกติแต่กำเนิดของทารกในครรภ์เพิ่มขึ้นตามอายุสตรีตั้งครรภ์ที่เพิ่มขึ้น เดิมเชื่อว่าเกิดจากจำนวนโครโมโซมผิดปกติแบบ aneuploidy แต่จากหลักฐานในปัจจุบันพบว่า มีอุบัติการณ์ของความผิดปกติแต่กำเนิดชนิดที่โครโมโซมปกติ เพิ่มขึ้นตามอายุสตรีตั้งครรภ์ที่เพิ่มขึ้นโดยไม่สัมพันธ์กับ aneuploidy เช่นกัน โดยเฉพาะ ความผิดปกติของหัวใจ ความผิดปกติอื่นๆที่อาจพบได้อีก ได้แก่ esophageal atresia, hypospadias และ craniosynostosis

ผลต่อมารดาในการตั้งครรภ์

– ภาวะทุพพลภาพของมารดาและภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรม (Maternal morbidity & pregnancy-related complication)

โรคทางอายุรกรรมที่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญในการตั้งครรภ์ ที่พบบ่อย ได้แก่ ภาวะความดันโลหิตสูง และโรคเบาหวาน ซึ่งมีความชุกสูงขึ้นในสตรีอายุมาก โดยเฉพาะในคนที่มีน้ำหนักตัวมากและสูบบุหรี่(13)

สตรีตั้งครรภ์อายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป มีภาวะความดันโลหิตสูงก่อนการตั้งครรภ์สูงกว่าสตรีอายุ 30-34 ปี 2-4 เท่า และอัตราการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ เพิ่มขึ้น 2-3 เท่าในสตรีตั้งครรภ์ที่อายุมากกว่า 40 ปี และเพิ่มขึ้น 10 เท่าในสตรีตั้งครรภ์อายุมากกว่า 50 ปี (14)

ความชุกของโรคเบาหวานเพิ่มขึ้นตามอายุของสตรีตั้งครรภ์ อัตราการเกิดโรคเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ (overt DM) และเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational DM) เพิ่มขึ้น 3-6 เท่าในสตรีอายุ 40 ปีขึ้นไป เมื่อเทียบกับสตรีอายุน้อย ซึ่งการมีโรคเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ จะสัมพันธ์กับการเกิดความผิดปกติทางกายภาพของทารกในครรภ์ อัตราการทุพลภาพและอัตราตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้น (14)

– ความผิดปกติของรก (Placental problems)

o ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption) มีความชุกเพิ่มขึ้นในสตรีอายุมากและเคยตั้งครรภ์หลายครั้ง แต่หากพิจารณาความเสี่ยงโดยควบคุมจำนวนครั้งของการตั้งครรภ์และการมีภาวะความดันโลหิตสูง จะไม่พบความสัมพันธ์ของอายุสตรีตั้งครรภ์กับการเกิดภาวะนี้อย่างชัดเจน

o ภาวะรกเกาะต่ำ (Placenta previa) ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นในสตรีตั้งครรภ์อายุมาก แต่ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย

– การคลอดและการผ่าตัดคลอด (Labor & cesarean section)

กำหนดระยะเวลาคลอด ไม่มีข้อสรุปชัดเจน แต่จากการศึกษาแนะนำให้คลอดที่อายุครรภ์ 39 สัปดาห์

ช่องทางการคลอด

สตรีตั้งครรภ์อายุมากมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะคลอดติดขัด (labor dystocia) ซึ่งเกิดจากภาวะมดลูกหดรัดตัวผิดปกติ (uterine dysfunction) ดังจะเห็นจากสถิติว่าความยาวนานของระยะที่สองของการคลอดจะแปรผันตามอายุของสตรีตั้งครรภ์ที่เพิ่มขึ้น (15) ทำให้สตรีกลุ่มนี้มักลงเอยด้วยการผ่าตัดคลอด จากสถิติในสหรัฐอเมริกาปี 2003-2012 อัตราการผ่าตัดคลอดบุตรในครรภ์แรก เพิ่มขึ้นตามอายุ 26% ในสตรีตั้งครรภ์อายุ 35-39 ปี 31% และ 36% ในสตรีตั้งครรภ์อายุ 40-44 ปี และ 45-49 ปี ตามลำดับ สาเหตุของการผ่าตัดคลอด ได้แก่ การมีภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมของสตรีอายุมาก การชักนำการคลอดไม่สำเร็จ ทารกไม่อยู่ในท่าหัว ความต้องการของมารดา และการตัดสินใจของแพทย์ผู้รักษา

อย่างไรก็ตามแม้สตรีกลุ่มนี้จะมีโอกาสล้มเหลวจากการชักนำคลอดและมีมดลูกหดรัดตัวผิดปกติ แต่ก็ไม่ใช่ข้อห้ามในการชักนำการคลอด จากการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่า อัตราการผ่าตัดคลอดไม่ได้เพิ่มขึ้นในสตรีตั้งครรภ์อายุมากที่ได้รับการชักนำการคลอด (16) ส่วนในรายที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน หากอายุมาก ไม่แนะนำให้ทดลองการคลอดทางช่องคลอดในท้องหลัง (Trial of labor after cesarean section; TOLAC) เนื่องจากมีอัตราการล้มเหลวสูงและมีความเสี่ยงในการเกิดมดลูกแตกมากขึ้น

– Perinatal morbidity

สตรีตั้งครรภ์อายุมาก มีความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักน้อยเพิ่มขึ้น โดยไม่สัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมและการตั้งครรภ์แฝด อย่างไรก็ตาม แม้จะมีภาวะคลอดก่อนกำหนดสูงขึ้น แต่อัตราตายของทารกแรกคลอด (neonatal mortality) ไม่เพิ่มขึ้น และมีอัตราการรอดชีวิตของทารก (rate of neonatal survival) สูงกว่าในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์อายุน้อย

– Perinatal mortality

o Fetal death

สตรีตั้งครรภ์อายุมาก เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดทารกเสียชีวิตในครรภ์อย่างมีนัยสำคัญ โดยมีการศึกษาแบบ systematic review และ meta-analysis หลายการศึกษาได้ข้อสรุปว่า สตรีตั้งครรภ์อายุตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป เพิ่ม ความเสี่ยงของการเกิดภาวะทารกเสียชีวิตในครรภ์มากกว่าสตรีตั้งครรภ์อายุน้อยร้อยละ 65 โดยความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นตามอายุ ระยะเวลาในการเกิดภาวะทารกเสียชีวิตในครรภ์จะเริ่มเกิดขึ้นตั้งแต่ช่วงอายุครรภ์ 37 สัปดาห์เป็นต้นไป

การเสียชีวิตส่วนใหญ่ ไม่ได้เกิดจากความผิดปกติทางกายภาพของทารก โดยมากจะเกิดโดยไม่ทราบสาเหตุและไม่อาจคาดการณ์ได้ แม้จะควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง เบาหวาน การสูบบุหรี่ หรือครรภ์แฝด แล้วก็ตาม ซึ่งความเสี่ยงของการเสียชีวิตในครรภ์ในประเทศพัฒนาแล้วจะมีอัตราเสี่ยงต่ำกว่าในประเทศกำลังพัฒนา

o Neonatal death

แม้สตรีตั้งครรภ์อายุมากจะมีความเสี่ยงของการเกิดทารกเสียชีวิตในครรภ์ แต่อัตราการเสียชีวิตของทารกแรกคลอดนั้นต่ำลงแปรผกผันกับอายุมารดาที่เพิ่มขึ้น โดยจากการเก็บข้อมูลในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิดหลายการศึกษา พบว่า อัตราการเสียชีวิตของทารกแรกคลอดลดลงเมื่ออายุมารดาเพิ่มขึ้น

– Maternal mortality

สตรีตั้งครรภ์อายุมากมีความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากการตั้งครรภ์สูงขึ้น ในประเทศพัฒนาแล้ว อัตราเสี่ยงเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย แต่ในประเทศกำลังพัฒนาจะมีความเสี่ยงสูงกว่า เนื่องจากมีอัตราการเสียชีวิตของสตรีตั้งครรภ์สูงอยู่แล้ว โดยสาเหตุหลักเกิดจากการเข้าถึงการดูแลรักษาระหว่างตั้งครรภ์และระหว่างคลอดไม่เพียงพอ การที่สตรีตั้งครรภ์มีอายุมากและตั้งครรภ์หลายครั้งเป็นปัจจัยเสี่ยงร่วมที่สำคัญ

แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์อายุมาก

นอกเหนือจากการดูแลการตั้งครรภ์ตามมาตรฐาน สตรีตั้งครรภ์อายุมากควรได้รับการดูแลเป็นพิเศษในระยะต่างๆ ดังนี้

การดูแลขณะตั้งครรภ์

ไตรมาส 1 และ 2

– สตรีตั้งครรภ์ควรรับทราบความเสี่ยงของการเกิดทารกมีความผิดปกติของโครโมโซม (aneuploidy) ซึ่งความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นตามอายุ สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับคำแนะนำในการค้นหาความผิดปกติดังกล่าว ซึ่งมี 2 วิธี

o Invasive methods ได้แก่การเจาะน้ำคร่ำหรือการเจาะชิ้นเนื้อรก ซึ่งเป็นการวินิจฉัย

o Non-invasive methods ได้แก่การเจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับฮอร์โมน หรือการตรวจหาเซลล์จากทารก (Cell-free fetal DNA) ร่วมกับการอัลตราซาวด์ดูอวัยวะสำคัญในร่างกายของทารกอย่างละเอียด ซึ่งวิธีนี้เป็นการตรวจคัดกรอง หากพบความผิดปกติ จำเป็นต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยต่อไป

ในสตรีตั้งครรภ์อายุมาก แนะนำให้ทำ Non-invasive prenatal testing โดยใช้วิธีการเจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาเซลล์ทารก (Cell-free fetal DNA) เนื่องจากมีความไวสูงและมีผลบวกลวงต่ำเมื่อเทียบกับวิธีอื่น และมีความปลอดภัยต่อทารกในครรภ์ ไม่แนะนำวิธีอื่นเนื่องจากจะมีผลบวกลวงสูง (17)

  • สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับการตรวจอัลตราซาวด์อย่างละเอียดในช่วงไตรมาส 2 เพื่อค้นหาความผิดปกติของอวัยวะสำคัญของทารก โดยเฉพาะหัวใจ (2C)
  • สตรีตั้งครรภ์อายุมาก โดยเฉพาะในรายที่มีน้ำหนักเกิน ควรได้รับการตรวจคัดกรองหาภาวะเบาหวาน(ก่อนการตั้งครรภ์หรือเบาหวานขณะตั้งครรภ์) ตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ ควรให้ความรู้ในการปฏิบัติตัว และเฝ้าระวังการเกิดภาวะเบาหวานและความดันโลหิตสูงตลอดการตั้งครรภ์

ไตรมาส 3

การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์

  • สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับการอัลตราซาวด์ในช่วงอายุครรภ์ 38-39 สัปดาห์เพื่อประเมินปริมาณน้ำคร่ำ และควรทำ antepartum testing สัปดาห์ละ 2 ครั้ง โดยทำสลับกันระหว่าง nonstress test และ biophysical profile (BPP) ร่วมกับการนับลูกดิ้น เน้นความสำคัญของการนับลูกดิ้นว่าเป็นส่วนหนึ่งของการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ หากการทดสอบอย่างใดอย่างหนึ่งผิดปกติ อาจทำการทดสอบอื่นเสริมหรือพิจารณาชักนำการคลอดทันทีหากสามารถทำได้ (18)
  • นอกจากเหนือจากการพิจารณาตามอายุ ควรพิจารณาความเสี่ยงอื่นร่วมด้วย เช่น ภาวะอ้วน เชื้อชาติ จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์ และโรคร่วมต่างๆ เช่น ความดันโลหิตสูง ครรภ์เป็นพิษ หรือเบาหวาน เป็นต้น

การชักนำการคลอด

เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์อายุมากมีโอกาสเกิดภาวะทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้สูง โดยเฉพาะช่วงอายุครรภ์ 37-41 สัปดาห์ จากหลายการศึกษาจึงแนะนำให้ชักนำการคลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 39 สัปดาห์

การดูแลระยะคลอด

  • การชักนำการคลอดทำได้ตามปกติ โดยเฝ้าระวังเป็นพิเศษในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์มีโรคร่วม เช่น ความดันโลหิตสูงหรือเบาหวาน
  • เฝ้าระวังภาวะคลอดติดขัด และอาจต้องเตรียมความพร้อมในการพิจารณาผ่าตัดคลอดในรายที่ไม่สามารถคลอดได้

การดูแลหลังคลอด

  • เฝ้าระวังเป็นพิเศษในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์มีโรคร่วมและให้การดูแลรักษาตามภาวะเหล่านั้น
  • วางแผนการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปหรือการคุมกำเนิด โดยต้องพิจารณาจากน้ำหนัก เชื้อชาติ และโรคร่วมต่างๆ

สรุป การตั้งครรภ์ในสตรีอายุมาก แม้จะมีประโยชน์ในแง่ของความพร้อมและการเตรียมตัวที่ดีกว่าในการตั้งครรภ์ แต่ก็จะมีภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ได้มากตลอดการตั้งครรภ์ ซึ่งอย่างไรก็ตาม หากมีการตระหนักถึง “การมีอายุมาก” ว่าเป็นความเสี่ยงหนึ่งที่สำคัญของการตั้งครรภ์ มีการให้ความรู้ความเข้าใจ เฝ้าระวัง และให้การดูแลรักษาอย่างเหมาะสม ก็จะสามารถทำให้การตั้งครรภ์ครั้งนั้นลุล่วงไปอย่างปลอดภัยได้

เอกสารอ้างอิง

  1. Fretts, R.C. (2017). Effects of advanced maternal age on pregnancy. In Wilkins-Haug, L (Eds.), UptoDate. Available from: https://www.uptodate.com/contents/effects-of-advanced-maternal-age-on-pregnancy
  2. Fretts, R.C. (2017). Management of pregnancy in women of advanced age. In Wilkins-Haug, L (Eds.), UptoDate. Available from: https://www.uptodate.com/contents/management-of-pregnancy-in-women-of-advanced-age
  3. Mills M, Rindfuss RR, McDonald P, te Velde E, on behalf of the ESHRE Reproduction and Society Task Force. Why do people postpone parenthood? Reasons and social policy incentives. Human Reproduction Update. 2011;17(6):848-860
  4. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK. Births in the United States, 2015. NCHS data brief, no 258. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2016. Available from: https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db258.pdf
  5. พิมลพรรณ อิศรภักดี และฐิตินันท์ ผิวนิล. คุณภาพการตั้งครรภ์ของหญิงไทยวัยเจริญพันธุ์ ช่วงพ.ศ.2541-2558 (Quality of Pregnancy Outcomes among Thai Women of Reproductive Age during 1998-2015). In สุชาดา ทวีสิทธิ์ และกุลภา วจนสาระ (บรรณาธิการ). ประชากรและสังคม, 2560. Available from: http://www.ms.ipsr.mahidol.ac.th/Conference2017/Download/Book/05_Pimonpan-Quality%20of%20pregnancy.pdf)
  6. Dunson DB, Colombo B, Baird DD. Changes with age in the level and duration of fertility in the menstrual cycle. Hum Reprod. 2002 May;17(5):1399-403.
  7. Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ. 2000;320(7251):1708.
  8. Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet. 2005 Aug 13-19;366(9485):583-91.
  9. Sivalingam VN, Duncan WC, Kirk E, Shephard LA, Horne AW. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. The journal of family planning and reproductive health care / Faculty of Family Planning & Reproductive Health Care, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. 2011;37(4):231-240.
  10. Delbaere I, Verstraelen H, Goetgeluk S, Martens G, Derom C, De Bacquer D, De Backer G, Temmerman M. Perinatal outcome of twin pregnancies in women of advanced age. Hum Reprod. 2008;23(9):2145.
  11. McLennan AS, Gyamfi-Bannerman C, Ananth CV, Wright JD, Siddiq Z, D’Alton ME, Friedman AM. The role of maternal age in twin pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2017 Jul;217(1):80.
  12. Fox NS, Rebarber A, Dunham SM, Saltzman DH. Outcomes of multiple gestations with advanced maternal age. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009 Jul;22(7):593-6.
  13. Luke B, Brown MB. Elevated risks of pregnancy complications and adverse outcomes with increasing maternal age. Hum Reprod 2007; 22:1264.
  14. Greenberg MB, Cheng YW, Sullivan M, Norton ME, Hopkins LM, Caughey AB. Does length of labor vary by maternal age? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(4):428.e1.
  15. Walker KF, Malin G, Wilson P, Thornton JG. Induction of labour versus expectant management at term by subgroups of maternal age: an individual patient data meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Feb;197:1-5. Epub 2015 Nov 23.
  16. Pettit KE, Hull AD, Korty L, Jones MC, Pretorius DH. Noninvasive prenatal testing: a replacement for chorionic villus sampling and amniocentesis for advanced maternal age? Obstet Gynecol. 2014 May;123 Suppl 1:165S-6S.
  17. Practice bulletin no. 145: antepartum fetal surveillance. Obstet Gynecol 2014; 124:182.
Read More
Myoma1
mis5722/09/2017

แนวทางการดูแลรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกโดยไม่ตัดมดลูก

แนวทางการดูแลรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกโดยไม่ตัดมดลูก
(Uterine-sparing management of uterine leiomyomas)

พญ.ปวีณา พังสุวรรณ
อ.พญ.อุบล แสงอนันต์

เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (Myoma uterine, uterine leiomyomas orfibroids) คือเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง ที่เกิดจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์กล้ามเนื้อของมดลูก เป็นเนื้องอกของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานที่พบบ่อยที่สุดในผู้หญิง มักพบในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน พบ 20-25% ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ และ 30-40% ในสตรีอายุมากกว่า 40 ปี(1)

เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกส่วนใหญ่ไม่มีอาการ หากมีอาการ มักเป็นอาการเลือดออกผิดปกติแบบประจำเดือนมามากหรือมานานกว่าปกติ อาจทำให้เกิดอาการปวดท้องน้อยที่ไม่สัมพันธ์กับรอบเดือน หรือมีอาการจากการที่ก้อนเนื้องอกมดลูกโตจนกดเบียดอวัยวะข้างเคียง เช่น อาการปัสสาวะบ่อย หรืออาการท้องผูก นอกจากนั้นยังอาจทำให้มีปัญหาในเรื่องการเจริญพันธุ์ได้(2)

การรักษาจะทำเมื่อผู้ป่วยมีอาการจากเนื้องอกมดลูก ซึ่งมีหลายวิธี ไม่ว่าจะเป็นการรักษาด้วยยา การผ่าตัด และการใช้รังสีร่วมรักษา (interventional radiology) วิธีการรักษาที่เป็นที่นิยม และเป็นการรักษาเด็ดขาด คือ การตัดมดลูก (hysterectomy) อย่างไรก็ตาม หากมีปัจจัยอื่นที่ทำให้ไม่สามารถตัดมดลูกได้ เช่น ความต้องการในการเก็บมดลูกเพื่อการตั้งครรภ์ในอนาคต จะมีการรักษาอื่นๆ ที่จะพิจารณาทำได้ดังนี้

ภาพรวมของการรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก(3)

  1. การตรวจติดตามอาการ (Expectant management)
  2. การใช้ยา (Medical therapy)
  3. การผ่าตัด (Surgical management) ได้แก่ การตัดมดลูก (Hysterectomy), การตัดเนื้องอกมดลูก (Myomectomy), การทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial ablation), การสลายเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (Myolysis) และ การอุดกั้นเส้นเลือด Uterine artery (Uterine artery occlusion)
  4.  การใช้รังสีร่วมรักษา (Interventional radiology) ได้แก่ Uterine artery embolization และ MRI guided focus ultrasound

การตรวจติดตามอาการ (Expectant management)

ในรายที่ไม่มีอาการ ไม่จำเป็นต้องรักษา แต่ผู้ป่วยควรได้รับการยืนยันการวินิจฉัยด้วยการตรวจทางรังสี เช่น อัลตราซาวด์ อย่างน้อยหนึ่งครั้ง และควรมีการตรวจติดตามอาการด้วยการตรวจภายในเป็นระยะทุก 1 ปี หากก้อนโตเร็วหรือมีอาการเปลี่ยนแปลงควรได้รับการตรวจประเมินซ้ำ ในสตรีหลังหมดประจำเดือนที่ไม่ได้รับฮอร์โมนทดแทน เนื้องอกมดลูกมักมีขนาดเล็กลง หากมีเนื้องอกมดลูกเกิดขึ้นใหม่หรือโตขึ้น ควรพิจารณาตรวจเพื่อค้นหาภาวะอื่น

การรักษาด้วยยา (Medical therapy)

ปัจจุบันยังไม่มียาชนิดใดที่ได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA) ให้ใช้ในการรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกในระยะยาว มีเพียง GnRH agonist ที่ได้รับการอนุมัติให้ใช้ชั่วคราวก่อนผ่าตัดเพื่อลดปริมาณการเสียเลือดจากเนื้องอกมดลูก ร่วมกับการเสริมธาตุเหล็ก ส่วนยาชนิดอื่นๆ จากการศึกษาที่ผ่านมายังไม่มีข้อมูลมากเพียงพอ และยังอยู่ในขั้นตอนการศึกษาค้นคว้าเพิ่มเติม(4)

ยาคุมกำเนิด (Contraceptive agents)

Combined oral contraceptive pill

ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม มักใช้รักษาภาวะประจำเดือนมามากที่สัมพันธ์กับเนื้องอกมดลูก ช่วยลดอาการปวดประจำเดือน แต่ไม่ลดขนาดก้อนเนื้องอกมดลูก บางรายอาจทำให้ก้อนเนื้องอกมดลูกมีขนาดโตขึ้นได้ หากใช้ยา 3-6 เดือนแล้วอาการไม่ดีขึ้น หรือมีอาการจากการที่ก้อนเนื้องอกมีขนาดโตขึ้น ควรเปลี่ยนวิธีการรักษา
กลไกการรักษาเกิดจากการฝ่อของเยื่อบุโพรงมดลูก
ข้อห้ามใช้ : โรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำ ไมเกรนที่มีออร่า โรคตับ โรคมะเร็งเต้านม

Progestins และ Levonorgestrel-releasing intrauterine system

ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนมีผลต่อการเจริญเติบโตของเนื้องอกมดลูก ทั้งเพิ่มและลดขนาดเนื้องอก นอกจากนั้นยังลดประจำเดือนโดยการทำให้เกิดเยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อด้วย การใช้โปรเจสตินแบบกินหรือฉีด ไม่สามารถลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้ ส่วนการใช้ LNG-IUS พบว่าลดประจำเดือนมามากที่เกิดจากเนื้องอกมดลูกได้ แต่ไม่ลดขนาดก้อน และไม่ลดอาการที่เกิดจากเนื้องอกมดลูก ดังนั้น จากการศึกษาที่มียังไม่เพียงพอในการสนับสนุนการใช้โปรเจสตินและ LNG-IUS ในการรักษาเนื้องอกมดลูก เว้นแต่การใช้เพื่อการรักษาอาการประจำเดือนมามากเป็นหลัก
ผลข้างเคียง : น้ำหนักขึ้น สิว เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ปวดท้องในรายที่ใส่ IUS ติดเชื้อในโพรงมดลูก
ข้อห้ามใช้ : ตั้งครรภ์ เลือดออกทางช่องคลอดไม่ทราบสาเหตุ มะเร็งเต้านม โรคตับ IUS ห้ามใช้ในรายที่เนื้องอกมดลูกเป็นชนิดที่อยู่ภายในโพรงมดลูก ติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานในระยะ 3 เดือนที่ผ่านมา

GnRH agonists

Gonadotropin-releasing hormone agonists (GnRH agonists) เป็นยากลุ่มเดียวที่ได้รับการยอมรับว่าได้ผลดีที่สุดในการรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก ออกฤทธิ์โดยกระตุ้น GnRH ในช่วงแรก จากนั้นทำให้เกิด desensitization และ downregulation ทำให้เกิดภาวะ hypogonadotropic hypogonadal state ทำให้ผู้ป่วยไม่มีประจำเดือน อาการเลือดจางจะดีขึ้น และขนาดมดลูกจะลดลงภายใน 3 เดือนหลังการรักษา

นิยมใช้ระยะสั้น 3-6 เดือนร่วมกับการให้ธาตุเหล็กเพื่อรักษาภาวะซีด และเพื่อลดขนาดก้อนมดลูกก่อนผ่าตัด หรือใช้บรรเทาอาการในสตรีวัยใกล้หมดประจำเดือน ไม่แนะนำให้ใช้ระยะยาว เนื่องจากผลข้างเคียงของยาที่เกิดจากภาวะขาดเอสโตรเจน โดยเฉพาะอาการกระดูกพรุน ซึ่งจะเกิดขึ้นหลังใช้ยาเกิน 12 เดือน หลังหยุดยา ผู้ป่วยจะกลับมามีประจำเดือน และขนาดมดลูกจะมีขนาดโตขึ้นเท่ากับก่อนรักษา

มีการศึกษาการใช้ GnRH agonist ระยะยาว ร่วมกับการให้ add-back therapy ด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนขนาดต่ำ เพื่อป้องกันผลข้างเคียงจากภาวะขาดเอสโตรเจน

ยาในกลุ่มนี้ที่มีในประเทศไทย ได้แก่ Leuprolide (Eligard, Enantone), Goserelin (Zoladex) และ Nafarelin (Synarel)

ขนาดยาที่ใช้

  • Leuprolide 3.75 mg IM/SC ทุกเดือน หรือ 11.25 mg IM ทุก 3 months
  • Goserelin 3.6 mg SC ทุกเดือน หรือ 10.6 mg SC ทุก 3 เดือน
  • Nafarelin 200 mcg พ่นจมูกทั้ง 2 ข้าง วันละ 2 ครั้ง ในวันที่ 2-4 ของรอบเดือน

ข้อห้ามใช้ : ตั้งครรภ์ ให้นมบุตร เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัย
ผลข้างเคียง : อาการจากภาวะขาดเอสโตรเจน เช่น ร้อนวูบวาบ ปวดเมื่อย ช่องคลอดแห้ง ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน น้ำหนักขึ้น สิว อารมณ์ทางเพศลดลง ซึมเศร้า อารมณ์แปรปรวน นอนไม่หลับ

GnRH antagonists

กลไกการออกฤทธิ์ คือ ยับยั้งการทำงานของ GnRH โดยการแย่งจับกับ GnRH receptor โดยตรง จึงไม่มี อาการกำเริบในช่วงแรกเหมือนการใช้ยากลุ่ม GnRH agonist ทำให้ออกฤทธิ์เร็วกว่า และใช้ระยะเวลาในการรักษาสั้นกว่า สามารถลดขนาดมดลูกได้ภายใน 14-19 วัน
ยาในกลุ่มนี้ที่มีในประเทศไทย ได้แก่ Cetrorelix (Cetrotide) และ Ganirelix (Orgalutran)
ขนาดยาที่ใช้ จากการศึกษาที่ผ่านมามีการใช้ขนาดยาที่หลากหลาย และไม่ตรงกัน ตัวอย่างเช่น

  • Ganirelix 2 mg/d SC x 12 weeks
  • Cetrorelix
    • 3 mg SC ทุก 4 days จำนวน 4 dose
    • 60 mg IM ในวันที่ 2 ของรอบเดือน และ 30-60 mg ในวันที่ 21 หรือ 28
    • 5 mg SC วันละ 2 ครั้ง 2 วันแรกของรอบเดือน จากนั้น 0.8 mg วันละ 2 ครั้ง

ผลข้างเคียง : ไม่มีประจำเดือน อาการจากภาวะเอสโตรเจนต่ำ เช่น ร้อนวูบวาบ
ยาในกลุ่มนี้ที่มีขายในท้องตลาด จะมีขนาดยาน้อย (หลอดละ 0.25 mg) ซึ่งเป็นขนาดที่ใช้เพื่อกระตุ้นการตกไข่และเป็นรูปแบบฉีด ทำให้การใช้ยากลุ่มนี้เพื่อรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกในทางปฏิบัติยังทำได้ยาก

Progesterone receptor modulator

กลไกการออกฤทธิ์ คือ ยับยั้งไม่ให้โปรเจสตินจับกับ progesterone receptor ทำให้ไม่เกิดการตกไข่ ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบางตัว ส่วนกลไกที่ช่วยลดขนาดเนื้องอกมดลูก เชื่อว่าเกิดจากการยับยั้งการแบ่งตัวระดับเซลล์ และการกระตุ้นให้เกิดเซลล์ตาย (apoptosis) ออกฤทธิ์เร็วกว่า GnRH agonist และผลข้างเคียงน้อยกว่า
ยากลุ่มนี้ที่มีในประเทศไทย ได้แก่ Ulipristal acetat (Ella), Mifepristone (RU486, Cytotec)
ขนาดยาที่ใช้

  • Ulipristal acetate 5-10 mg/d นาน 12 สัปดาห์
  • Mifepristone 5-50 mg/d นาน 3-6 เดือน

ข้อห้ามใช้ : ตั้งครรภ์ ให้นมบุตร โรคตับรุนแรง ไม่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว เลือดออกง่ายหรือใช้ยายับยั้งการแข็งตัวของเลือด
ผลข้างเคียง : ปวดท้อง มีเลือดออกทางช่องคลอด ตามทฤษฎีจะทำให้เกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวหากใช้ระยะยาว แต่จากการศึกษายังไม่พบ

SERM

กลไกการออกฤทธิ์ คือ ยับยั้งการออกฤทธิ์ของฮอร์โมนเอสโตรเจนที่เยื่อบุโพรงมดลูก และเต้านม แต่กระตุ้นฮอร์โมนเอสโตรเจนที่เซลล์กระดูก จึงใช้รักษามะเร็งเต้านม และกระดูกพรุน สามารถลดขนาดก้อนเนื้องอกมดลูกได้ในสตรีหมดประจำเดือน อาจให้เดี่ยวๆ หรือให้ร่วมกับ GnRH agonis
ยากลุ่มนี้ที่มีในประเทศไทย ได้แก่ Raloxifene (Celvista)
ขนาดยาที่ใช้

  • Raloxifene 60 mg/d นาน 3-6 เดือน

ข้อห้ามใช้ : ตั้งครรภ์ ให้นมบุตร โรคไต โรคตับ โรคหัวใจ ลิ่มเลือดอุดตัน เลือดออกโพรงมดลูกไม่ทราบสาเหตุ
ภาวะแทรกซ้อน : ร้อนวูบวาบ ตะคริว เพิ่มความเสี่ยงลิ่มเลือดอุดตัน

Aromatase inhibitors

เซลล์กล้ามเนื้อมดลูกมีการแสดงออกของ aromatase P450 และมีการสังเคราะห์ estradiol เพื่อกระตุ้นการเจริญเติบโตของตน ดังนั้น การให้ยา aromatase inhibitors จะลดการทำงานของ aromatase ลดการเปลี่ยนแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจน และลดการเติบโตของเนื้องอกมดลูกได้ แต่ยังมีหลักฐานการศึกษาจำกัด
ยาในกลุ่มนี้ที่มีในประเทศไทย ได้แก่ Letrozole (Femara) และ Anastrozol (Arimidex)
ขนาดยาที่ใช้

  • Letrozole 2.5 mg/day for 12 weeks
  • Anastrozol 1 mg/day for 12 weeks

ผลข้างเคียง เช่น ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ผมร่วง

Androgenic steroid

กลไกการออกฤทธิ์ คือ ยับยั้งการหลั่งฮอร์โมน gonadotropin จากต่อมใต้สมอง ยับยั้งการตกไข่ ยับยั้งการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนจากรังไข่ ยับยั้งการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก ลดปริมาณประจำเดือนหรืออาจไม่มีประจำเดือน แต่ Danazol ไม่ลดขนาดก้อน ในขณะที่ Gestrinone ลดขนาดก้อนได้ และไม่มีผล withdraw effect หลังหยุดยา
ยาในกลุ่มนี้ที่มีใช้ในประเทศไทย ได้แก่ Danazol (Ladogal, Anargil, Vabon, Glaritus, Beclazide) และ Gestrinone (Dimetriose)
ขนาดยาที่ใช้

  • Danazol 200-800 mg/d นาน 3-6 เดือน
  • Gestrinone 2.5 mg 2 ครั้ง/สัปดาห์ (เริ่มวันที่ 1 และ 3 ของรอบเดือน) นาน 6 เดือน

ข้อห้ามใช้ : ตั้งครรภ์ ให้นมบุตร โรคไต โรคตับ โรคหัวใจ ลิ่มเลือดอุดตัน เลือดออกโพรงมดลูกไม่ทราบสาเหตุ
ภาวะแทรกซ้อน : เลือดออกกะปริดกะปรอย อาการของภาวะแอนโดรเจนเกิน เช่น เสียงแหบ ขนดก สิว ผิวมัน

การผ่าตัด (Surgical management)

Myomectomy

คือการตัดเนื้องอกมดลูกออกโดยยังเหลือตัวมดลูกไว้ เป็นทางเลือกหลักในการรักษาผู้ป่วยเนื้องอกมดลูกด้วยการผ่าตัดในรายที่ยังต้องการมีบุตร หรือไม่ต้องการตัดมดลูก
สามารถทำได้หลายทาง ได้แก่ การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Abdominal myomectomy), การตัดผ่านกล้อง (Laparoscopic myomectomy), การตัดผ่านกล้องส่องในโพรงมดลูก (Hysteroscopic myomectomy) และการตัดผ่านช่องคลอด (Vaginal myomectomy) การเลือกช่องทางการผ่าตัดขึ้นกับชนิดของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกนั้นเป็นหลัก เช่น เนื้องอกชนิด intramural และ subserosal myoma จะผ่าตัดผ่านการเปิดหน้าท้องหรือผ่านกล้อง ส่วนเนื้องอกชนิด submucosal และ intramural myoma ที่ยื่นเข้าไปในโพรงมดลูก จะผ่าตัดผ่านกล้องส่องในโพรงมดลูก หากเนื้องอกมดลูกยื่นพ้นออกมาจากปากมดลูก (prolapsed submucous myoma) จะสามารถตัดเนื้องอกผ่านทางช่องคลอดได้

ข้อบ่งชี้ (Indication)

  1. เนื้องอกมดลูกที่มีอาการ ได้แก่ อาการเลือดออกผิดปกติ อาการปวดหน่วงท้องน้อย อาการจากก้อนกดเบียด เช่น ปัสสาวะบ่อย หรือท้องผูก
  2. สตรีที่มีเนื้องอกมดลูก โดยเฉพาะชนิดที่ยื่นเข้าไปในโพรงมดลูกทำให้โพรงมดลูกมีลักษณะบิดเบี้ยว ทำให้มีบุตรยาก (กรณีกำจัดสาเหตุอื่นของการมีบุตรยากไปแล้ว) (5)

ข้อห้าม (Contraindication)

  1. ไม่ต้องการมีบุตร
  2. ไม่สามารถแยกโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งมดลูกได้
  3.  เป็นเนื้องอกมดลูกชนิดไม่มีอาการ ยกเว้น ภาวะมีบุตรยากที่หาสาเหตุอื่นไม่ได้

ข้อควรละเว้น (Relative contraindication)

  1. เนื้องอกมดลูกขนาดเล็กปริมาณมาก หรือขนาดใหญ่มาก คาดว่าการตัดออกจะทำให้เกิดช่องโหว่บริเวณกล้ามเนื้อมดลูกที่ไม่สามารถเย็บซ่อมได้
  2. เนื้องอกมดลูกอยู่บริเวณเส้นเลือด uterine vessels หรือ broad ligament

ขั้นตอนการผ่าตัด

การตัดเนื้องอกมดลูกผ่านการเปิดหน้าท้อง (Abdominal myomectomy)

  1. เปิดแผลหน้าท้อง โดยนิยมเปิดแผลแบบ Pfannenstiel incision
  2. ชเมื่อเข้าสู่ช่องท้อง เลือกตำแหน่งที่จะกรีดมดลูก โดยคลำตำแหน่งของเนื้องอกมดลูกทั้งหมด อาจกรีดแนวตั้งหรือแนวนอนก็ได้ โดยมากนิยมกรีดแนวตั้ง เพื่อหลีกเลี่ยงการที่ฉีกขาดของรอยแผลไปบริเวณคอร์นูและเส้นเลือด uterine vessels เลือกกรีดตำแหน่งที่จะสามารถนำเนื้องอกมดลูกออกทั้งหมดได้ (ในกรณีที่มีหลายก้อน)
  3. ชกรีดมดลูกลึกไปถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (myometrium) และเข้าสู่ pseudocapsule ของเนื้องอกมดลูก กรีดจนถึงชั้นบางๆ ใต้แคปซูล จะเป็นชั้นที่มีเลือดมาเลี้ยงเนื้องอกมดลูกน้อยที่สุด ให้แยกตัวเนื้องอกมดลูกออกจากกล้ามเนื้อมดลูก (enucleation) มีหลายเทคนิค โดยมากจะใช้ allis clamp จับขอบกล้ามเนื้อมดลูก และใช้ single tooth tenaculum หรือ towel clamp จับเนื้องอก ดึงแยกกันและแยกชั้นกล้ามเนื้อมดลูกกับตัวเนื้องอก ด้วย blunt technique
  4. หลังจากสามารถแยกเนื้องอกมดลูกออกมาจากกล้ามเนื้อมดลูกได้แล้ว จะทำการปิดช่องว่างบริเวณมดลูกที่ถูกกรีดไว้ โดยเย็บแยกชั้นกล้ามเนื้อ (myometrium) กับ ชั้น serosa หากกล้ามเนื้อมดลูกมีช่องว่างลึกกว่า 2 ซม. ให้เย็บ 2 ชั้น ใช้ Polyglactin (Vicryl) เบอร์ 0 เย็บกล้ามเนื้อมดลูก และใช้ Polydioxanon (PDS) เบอร์ 2-0 เย็บ serosa

Myoma1

Myoma2

Myoma3

Myoma4

Myoma5

Myoma6

 

ภาพที่ 1 ขั้นตอนการตัดเนื้องอกมดลูกทางหน้าท้อง
ดัดแปลงจากhttps://www.uptodate.com/contents/abdominal-myomectomy?source=see_link

การตัดเนื้องอกมดลูกผ่านการส่องกล้องในโพรงมดลูก (Hysteroscopic myomectomy)

  1. ส่องกล้องผ่านปากมดลูกเข้าไปในโพรงมดลูก
  2. การตัดเนื้องอกมดลูก มีหลายวิธี ได้แก่ การใช้ wire loop resectoscope technique คือการใช้ อุปกรณ์ที่ปลายมีลักษณะเป็นวงลวด เข้าไปคล้องและตัดชิ้นเนื้ออกมาโดยไฟฟ้า และ morcellator technique คือการปั่นชิ้นเนื้อให้เป็นชิ้นเล็กๆ

การตัดเนื้องอกมดลูกผ่านทางช่องคลอด (Vaginal myomectomy)

  1. จับเนื้องอกมดลูกส่วนที่ยื่นออกมาด้วย towel clamp หรือ tenaculum ดึงออกมาในช่องคลอดให้พ้นจากปากมดลูก ระวังไม่ดึงแรงจนเกินไปอาจเกิดการฉีกขาดหรือมดลูกปลิ้นได้
  2. หากสามารถคลำขั้วได้ ให้หนีบขั้วทั้งหมดที่บริเวณฐาน ตัดและเย็บผูกด้วยไหมชนิดละลายช้า หากไม่สามารถคลำขั้วได้เนื่องจากฐานกว้างหรือเนื้องอกอยู่บริเวณคอปากมดลูก อาจทำการตัดปากมดลูกเพิ่มแบบ Duhrssen’s incision คือตัดบริเวณ 2, 6 และ 10 นาฬิกา
  3. หลังตัดปากมดลูก ให้ดึงเนื้องอกมดลูกออกมาในช่องคลอดเบาๆ จากนั้น ทำให้เนื้องอกมดลูกกลายเป็นชิ้นเล็กๆ โดยใช้มีดหรือกรรไกร จากนั้น ไล่จนคลำขั้วได้ แล้วหนีบ ตัดและเย็บผูก
  4. จากนั้นเย็บปิดรอยแผลบริเวณปากมดลูกด้วย Polyglactin (Vicryl) เบอร์ 0

ภาวะแทรกซ้อน (Complications)

ภาวะแทรกซ้อนของการตัดเนื้องอกมดลูกผ่านการเปิดหน้าท้องและผ่านการส่องกล้อง

ได้แก่ ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดทั่วไป เช่น ภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบ การติดเชื้อ และการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง
ภาวะแทรกซ้อนที่มีความจำเพาะและมีความสำคัญ ได้แก่

  1. การเสียเลือด ปริมาณการเสียเลือดจากการตัดเนื้องอกมดลูกเฉลี่ยประมาณ 200-800 มล. ขึ้นกับขนาด จำนวนของเนื้องอก และการทะลุเข้าในโพรงมดลูกระหว่างผ่าตัด
    การลดการเสียเลือดระหว่างการผ่าตัด myomectomy มีหลายวิธี ทั้งการใช้ยา เช่น vasopressin epinephrine หรืออาจใช้วิธีการรัดเส้นเลือด uterine artery ชั่วคราวระหว่างผ่าตัด (Uterine artery tourniquet) ไม่แนะนำให้ GnRH agonist ก่อนการผ่าตัดเนื้องอกมดลูก เนื่องจากทำให้ผ่าตัดยาก และเพิ่มโอกาสเป็นซ้ำ
  2. การตัดมดลูก (hysterectomy) ซึ่งจะทำในกรณีที่การตัดเนื้องอกมดลูกออกทำให้เกิดช่องโหว่บริเวณกล้ามเนื้อขนาดใหญ่จนไม่สามารถเย็บซ่อมแซมได้ และการควบคุมภาวะเลือดออก การตัดเนื้องอกมดลูกทางหน้าท้อง มีความเสี่ยงของการต้องตัดมดลูกประมาณ 1-4%
  3. พังผืดในช่องท้อง (adhesion) สามารถเกิดได้ทั้งการผ่าตัดเปิดหน้าท้องและการผ่าตัดผ่านกล้อง ความเสี่ยง ไม่แตกต่างกันในแต่ละวิธี ปัจจุบันมีการป้องกันโดยใช้ Anti-adhesive agents หลายชนิด
  4. มดลูกแตก (uterine rupture) ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป พบได้น้อย มักพบในช่วงคลอด แนะนำให้ผ่าตัดคลอดในช่วงอายุครรภ์ 37+0 – 38+6 สัปดาห์ในรายที่เคยผ่าตัดเนื้องอกมดลูกที่มีช่องโหว่ที่กล้ามเนื้อมดลูกขนาดใหญ่ หรือผ่าตัดคลอดในช่วงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ในรายที่มีการทะลุเข้าไปในโพรงมดลูก(6)

ภาวะแทรกซ้อนของการตัดเนื้องอกมดลูกผ่านกล้องส่องในโพรงมดลูก

ได้แก่ มดลูกทะลุ (พบไม่บ่อย) การบาดเจ็บบริเวณปากมดลูก การติดเชื้อในโพรงมดลูก พังผืด ในโพรงมดลูก (Intrauterine synechiae) และภาวะน้ำเกินหรือเกลือแร่ผิดปกติจากการใส่สารน้ำเพื่อถ่างขยายโพรงมดลูกปริมาณมากเกินไป ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรง อาจทำให้เกิดน้ำท่วมปอด โซเดียมต่ำ สมองบวม และเสียชีวิตได้

ผลการรักษา (Outcome)

ผู้ป่วยที่ได้รับการตัดเนื้องอกมดลูกร้อยละ 80 จะทุเลาอาการ อัตราการกลับเป็นซ้ำของเนื้องอกมดลูกที่ 5-10 ปีหลังผ่าตัด คิดเป็นร้อยละ 27-38 โดยจะเกิดในรายที่มีเนื้องอกมดลูกหลายก้อน ยังไม่ตั้งครรภ์หลังการผ่าตัด และในกลุ่มที่ได้รับยา GnRH agonists ก่อนผ่าตัด อย่างไรก็ตามมีเพียงร้อยละ 18 ที่ต้องได้รับการผ่าตัดซ้ำ ในสตรีมีบุตรยากที่เคยมีเนื้องอกมดลูกในโพรงมดลูก หากได้รับการตัดเนื้องอกออกจะประสบความสำเร็จในการตั้งครรภ์มากขึ้น

Endometrial ablation

คือการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก โดยผ่านการส่องกล้องเข้าไปในโพรงมดลูก และใช้อุปกรณ์เพื่อปล่อยพลังงาน เช่น bipolar radiofrequency (Novasure), cryotherapy (Her Option), หรือ microwave (Microwave Endometrial Ablation) เพื่อจี้ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกออก โดยจะทำลายเยื่อบุถึงชั้นล่างสุด (basalis) ลึกประมาณ 4-6 มม. ซึ่ง ไม่ใช่การกำจัดเนื้องอกโดยตรง จึงนิยมทำร่วมกับการตัดเนื้องอกผ่านการส่องกล้องในโพรงมดลูก เลือกทำในรายที่มีอาการเลือดออกผิดปกติเป็นอาการหลัก มีขนาดเนื้องอกไม่โตมาก (ไม่เกิน 3 ซม.) เนื้องอกมดลูกเป็นชนิด submucosal หรือชนิด intramural ที่ยื่นเข้าไปในโพรงมดลูก และที่มีบุตรเพียงพอแล้ว

ข้อบ่งห้าม ได้แก่ ตั้งครรภ์ สงสัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวหรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ยังต้องการมีบุตร ติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน เคยผ่าตัดเนื้องอกมดลูกผ่านชั้นกล้ามเนื้อมดลูก

ข้อควรละเว้นการรักษาด้วยวิธีนี้ ได้แก่ หมดประจำเดือนแล้ว มีความผิดปกติของโครงสร้างมดลูก มีความยาวในโพรงมดลูกมากกว่า 10-12 ซม. หรือ เยื่อบุโพรงมดลูกบางมาก

ผลการรักษาและการกลับเป็นซ้ำ ผู้ป่วยร้อยละ 37-38 จะไม่มีประจำเดือนเมื่อติดตามไปเป็นระยะเวลา 1 ปี และร้อยละ 50 เมื่อติดตามไปเป็นระยะเวลา 5 ปี ในผู้ป่วยเหล่านี้ จะถูกตัดมดลูก ร้อยละ 14-19
การตั้งครรภ์หลังการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก เกิดได้น้อย แต่จะมีภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์สูง

ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ มดลูกทะลุ เลือดออก เลือดคั่งในโพรงมดลูก และการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน

Myolysis

คือการสลายเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก โดยการทำให้เนื้องอกเกิด coagulation ด้วยความร้อน (thermomyolysis) หรือ ความเย็น (cryomyolysis) ทำโดยการผ่าตัดผ่านกล้องทางหน้าท้อง

การสลายเนื้องอกด้วยความร้อน (thermolysis) อาจใช้ laser หรือ bipolar radiofrequency electrical probe ซึ่งพลังงานจะเปลี่ยนเป็นพลังงานความร้อนในเนื้อเยื่อ ทำให้เกิด coagulative necrosis และ devascularization ของเนื้อเยื่อ ซึ่งวิธีนี้จะไม่สามารถควบคุมพื้นที่ที่จะถูกความร้อนทำลายได้

การสลายเนื้องอกด้วยความเย็น (cryomyolysis) ใช้ probe ที่มีความเย็นมาก อุณหภูมิต่ำกว่าลบ 90 องศาเซลเซียส ทำให้เกิด ice ball ที่ปลาย probe ขนาด 3.5-5 ซม. เมื่อ probe ที่มีความเย็นมากสัมผัสกับเนื้องอกจะทำให้เกิด sclerohyaline degeneration วิธีนี้สามารถจำกัดเนื้อเยื่อที่จะถูกทำลายได้ โดยใช้อัลตราซาวด์ดูตำแหน่งของ ice ball

ผลการรักษา ขนาดก้อนจะเล็กลงครึ่งหนึ่งภายในะระยะเวลา 6 เดือน และสามารถลดอาการได้ แต่เนื้อเยื่อที่ถูกทำลาย และไม่ได้ถูกซ่อมแซม อาจทำให้เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดพังผืด และทำให้ผนังมดลูกบาง เสี่ยงต่อการเกิดมดลูกแตกในการตั้งครรภ์ในอนาคต รวมถึง เกิดภาวะมีบุตรยากในภายหลัง วิธีนี้จึงไม่เป็นที่นิยม

Uterine artery occlusion

คือการผ่าตัดส่องกล้องทางหน้าท้องเพื่อเข้าไปอุดกั้นเส้นเลือด Uterine arteries ด้วยการใช้ clips หรือการจี้ (bipolar coagulation) เพื่อลดเลือดไปเลี้ยงมดลูก ทำให้ปริมาตรเนื้องอกมดลูกลดลง และลดปริมาณเลือดประจำเดือน

วิธีการ หลังจากส่องกล้องเข้าไปในช่องท้อง ให้เปิด anterior leaf ของ broad ligament เลาะไปจนถึงฐานจนเห็นตำแหน่งของท่อไต จากนั้นแยกเส้นเลือด uterine artery ออกมา อุดเส้นเลือด uterine artery ด้วย clips หรือจี้ด้วย bipolar coagulation และบริเวณที่เชื่อมต่อกันของเส้นเลือด uterine และ ovarian arteries ทำซ้ำอีกข้างหนึ่ง

ผลการรักษา สามารถลดปริมาตรมดลูกลงได้ ร้อยละ 46 และร้อยละ 90 ลดปริมาณเลือดประจำเดือนภายใน 6 เดือน
ร้อยละ 20 มีโอกาสกลับเป็นซ้ำภายใน 5 ปี และร้อยละ 10 ต้องได้รับการผ่าตัดหรือรักษาเพิ่มเติม ยังไม่มีข้อมูลการตั้งครรภ์ในอนาคต และภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว
วิธีนี้ไม่เป็นที่นิยมเนื่องจาก ผลการรักษาแย่กว่าเมื่อเทียบกับการตัดเนื้องอกมดลูกด้วยการส่องกล้อง ซึ่งต้องใช้ยาสลบและมีแผลผ่าตัดหน้าท้องเท่ากัน และเมื่อเทียบกับการทำ Uterine artery embolization วิธีการนี้ยุ่งยากกว่า

การใช้รังสีร่วมรักษา (Interventional radiology)

Uterine artery embolization (UAE)

คือ การใส่สายสวนเข้าไปในเส้นเลือด uterine arteries และปล่อยอนุภาคเล็กๆ เข้าไปเพื่ออุดกั้นเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูก หากทำเพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก จะเรียกว่า Uterine fibroid embolization (UFE)

วิธีการ

รังสีแพทย์จะแทงสายเข้าไปที่เส้นเลือดแดง radial artery ที่บริเวณข้อมือ หรือเส้นเลือด femoral artery ที่บริเวณขาหนีบ จากนั้นใส่สายเข้าไป เมื่อถึงระดับเส้นเลือด uterine artery จะทำการถ่ายภาพเอ็กซเรย์ fluoroscopy guidance เพื่อยืนยันตำแหน่ง แล้วปล่อย อนุภาคที่จะอุดกั้นเส้นเลือด จากนั้นจากภาพรังสีจะเห็นว่าเลือดหยุดไหล ทำ 2 ข้าง

ข้อบ่งชี้ เลือกทำการรักษาในรายที่มีอาการจากเนื้องอกมดลูก มีข้อห้ามในการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ต้องการเก็บมดลูกไว้โดยไม่คำนึงถึงความสามารถในการตั้งครรภ์ในอนาคต

ข้อบ่งห้าม ได้แก่ ตั้งครรภ์ ไม่แน่ใจการวินิจฉัย ติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน แพ้สารทึบรังสี

ข้อควรละเว้นการรักษา ได้แก่ เนื้องอกมดลูกชนิด submucosal ที่มีก้านเล็กหรือขนาดใหญ่อยู่ในโพรงมดลูก เนื่องจากอาจมีเศษชิ้นเนื้ออุดตันบริเวณปากมดลูก เกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูกได้ หรือในรายที่ต้องการมีบุตร ไม่แนะนำให้รักษาด้วยวิธีนี้

ผลการรักษาและการกลับเป็นซ้ำ

ร้อยละ 80-90 อาการจากเนื้องอกจะหายไป ปริมาตรมดลูกจะลดลงร้อยละ 40-70 ภายใน 1 ปี ร้อยละ 25 มีโอกาสกลับเป็นซ้ำภายใน 5 ปี ขึ้นกับขนาดและจำนวนของเนื้องอกมดลูกที่มีอยู่เดิม และในผู้ป่วยที่อายุน้อยมีโอกาสกลับเป็นซ้ำมากกว่า

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สายสวน เช่น ได้รับบาดเจ็บต่อเส้นเลือด เลือดออก เนื้อตายจากการขาดเลือด ติดเชื้อ มีโอกาสเกิดลิ่มเลือดอุดตัน และอาจมีการแพ้สารทึบรังสีหรืออนุภาคที่ใช้ นอกจากนั้นอาจเกิดภาวะ Postembolization syndrome (PES) ได้ ร้อยละ 2-3 จะมีเศษเนื้องอกหลุดเข้ามาอยู่ในโพรงมดลูก หากอุดกั้นปากมดลูกอาจทำให้เกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูกได้ อาจจำเป็นต้องได้รับการขูดมดลูกเพื่อนำชิ้นส่วนเหล่านี้ออก ร้อยละ 1-2 เกิดภาวะรังไข่เสื่อมก่อนวัย พบในรายที่อายุมากกว่า 45 ปี

Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound (MRgFU)

เป็นการสลายเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกชนิดหนึ่ง โดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงแบบ High-Intensity Focused Ultrasound (HI-FU) ทำลายเนื้อเยื่อโดยทำให้เกิดความร้อนสูง ใช้ร่วมกับการสร้างภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ซึ่งจะช่วยในการกำหนดขอบเขตของอวัยวะที่จะทำลาย และควบคุมอุณหภูมิให้อยู่ในระดับที่ต้องการ

วิธีการ

คลื่นเสียงความถี่สูงแบบ HI-FU จะเดินทางผ่านผนังหน้าท้องไปยังเนื้องอกมดลูกที่ต้องการ ทำให้เนื้องอกมดลูกเกิดความร้อนสูงในระดับวิกฤต (สูงกว่า 60 องศาเซลเซียส) และทำให้เกิดการเสียสภาพของโปรตีนและเกิดเนื้อตาย (coagulation necrosis) โดยไม่ทำให้ผิวหนังและเนื้อเยื่อโดยรอบได้รับผลกระทบ
เลือกทำ ในรายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกที่มีอาการ และยังต้องการเก็บมดลูกไว้ มีขนาดมดลูกไม่ใหญ่เกินไป (< 24 ซม.) และจำนวนไม่เกิน 6 ก้อน หากเนื้องอกมดลูกมีขนาดใหญ่มาก อาจพิจารณาให้ GnRH agonist ก่อน ตำแหน่ง เนื้องอกไม่ลึกกว่าผิวหนังเกิน 12 cm เนื้องอกควรอยู่ห่างจากตำแหน่งกระดูกอย่างน้อย 4 cm

ข้อบ่งห้าม ได้แก่ มีแผลเป็นบริเวณผนังหน้าท้องบริเวณอุ้งเชิงกราน มีข้อห้ามในการทำ MRI ไม่สามารถนอนคว่ำได้เป็นเวลานาน มีพยาธิสภาพอื่นๆ ในอุ้งเชิงกราน ได้แก่ การติดเชื้อ เนื้องอก ชนิดอื่น มีโรคทางอายุรกรรมที่ทำให้เลือดออกง่าย หรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน และตั้งครรภ์

ผลการรักษา สามารถลดปริมาตรของเนื้องอกได้ประมาณ 37-40% อาการที่เกิดจากก้อนเนื้องอกจะหายทันที

ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ลำไส้ทะลุซึ่งพบได้น้อย การเกิด skin burn หรือ nerve damage ซึ่งมักเกิดในรายที่มีแผลเป็นหรือมีขนเยอะ จากข้อมูลที่มีปัจจุบันยังไม่พบภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว ไม่มีผลต่อการตั้งครรภ์ในอนาคต

สรุป การรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก หากมีอาการและมีบุตรเพียงพอแล้ว การผ่าตัดมดลุกออกเป็นการรักษาที่ดีที่สุด แต่อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยยังต้องการมีบุตรหรือต้องการมีมดลูกอยู่ การรักษาด้วยวิธีต่างๆ ดังที่กล่าวมาก็จะเป็นทางเลือกหนึ่ง ไม่ว่าจะเป็นการตัดเนื้องอกมดลูก การใช้รังสีร่วมรักษา หรือการใช้ยา แต่วิธีเหล่านี้ยังไม่มีวิธีใดที่ดีกว่าวิธีอื่นเป็นมาตรฐาน ทุกวิธีล้วนเป็นการรักษาชั่วคราวเพื่อประวิงเวลาในการมีบุตรหรือรอให้เข้าสู่วัยหมดประจำเดือน การใช้ยาในระยะยาวยังอยู่ในขั้นตอนการศึกษาพัฒนาต่อไป

เอกสารอ้างอิง

  1. Radmila Sparic, Ljiljana Mirkovic, Antonio Malvasi, and Andrea Tinelli. Epidemiology of Uterine Myomas: A Review. Int J Fertil Steril. 2016 Jan-Mar; 9(4): 424-435.
  2. Anne Zimmermann, David Bernuit, Christoph Gerlinger, Matthias Schaefers, and Katharina Geppert. Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet-based survey of 21,746 women. BMC Womens Health. 2012; 12: 6.
  3. Elizabeth A Stewart (2017). Overview of treatment of uterine leiomyomas (fibroids). In Robert L Barbieri & Sandy J Falk (Eds.), Uptodate. Available from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-treatment-of-uterine-leiomyomas-fibroids#H10
  4. Mohamed Sabry, and Ayman Al-Hendy. Medical Treatment of Uterine Leiomyoma. Reprod Sci. 2012 Apr; 19(4): 339–353.
  5. Jayakrishnan K, Menon V, Nambiar D. Submucous fibroids and infertility: Effect of hysteroscopic myomectomy and factors influencing outcome. J Hum Repord Sci. 2013 Jan. 6(1):35-9.
  6. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 560: Medically indicated late-preterm and early-term deliveries. Obstet Gynecol. 2013;121(4):908.
  7. William H Parker (2016). Laparoscopic myomectomy and other laparoscopic treatments for uterine leiomyomas (fibroids). In Tommaso Falcone & Sandy J Falk (Eds.), Uptodate. Available from https://www.uptodate.com/contents/laparoscopic-myomectomy-and-other-laparoscopic-treatments-for-uterine-leiomyomas-fibroids?source=see_link&sectionName=Uterine%20artery%20occlusion&anchor=H432917#H432917
Read More
wart1
mis5713/02/2017

หูดอวัยวะเพศ (Anogenital wart)

หูดอวัยวะเพศ (Anogenital wart)

พญ. ปวีณา พังสุวรรณ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ. นพ. เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

 

หูดอวัยวะเพศ หรือหูดหงอนไก่ (Anogenital wart, Condyloma acuminata) เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ที่พบบ่อย ทั้งในเพศชายและหญิง เกิดจากการติดเชื้อไวรัส HPV ทำให้เกิดการเจริญผิดปกติของผิวหนังบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์และทวารหนัก เห็นลักษณะเป็นตุ่มหรือแผ่นนูนยื่นออกมาบริเวณอวัยวะเพศภายนอก ผิวหนังรอบทวาร ฝีเย็บ หรือขาหนีบ อาจมีอาการปวด คัน หรือไม่มีอาการก็ได้(1) หูดอวัยวะเพศมักมีสีเหมือนสีผิวปกติ หากพบว่ามีสีเข้มกว่าปกติ ควรพิจารณาตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจหาภาวะผิดปกติอื่นหรือมะเร็งผิวหนัง(2)

สาเหตุของโรค (Etiology)

เกิดจากเชื้อ HPV (Human papillomavirus) ซึ่งเป็นเชื้อไวรัสในกลุ่มดีเอ็นเอสายคู่ที่ไม่มีเปลือกชั้นนอกหุ้ม ในจีนัส Papillomavirus และวงศ์ Papillomaviridae(3) โดยไวรัสชนิดนี้ถูกค้นพบมากกว่า 200 สายพันธุ์ กว่า 40 สายพันธุ์ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ สามารถติดเชื้อที่บริเวณอวัยวะเพศและทวารหนัก(4)

เชื้อเอชพีวีแบ่งตามความสามารถในการก่อมะเร็งออกเป็น

  1. สายพันธุ์ที่เสี่ยงสูงต่อการเกิดมะเร็ง (Oncogenic หรือ high risk HPV types) ได้แก่ สายพันธุ์ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 41-45, 51, 52, 56, 59(5,6)
  2. สายพันธุ์ที่ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็ง (Nononcogenic หรือ low risk HPV types) ได้แก่ สายพันธุ์ 6, 11, 42, 43, 44(5,6)

หูดอวัยวะเพศและทวารหนัก ร้อยละ 90 เกิดจากเชื้อ HPV สายพันธุ์ 6 และ 11(7) ซึ่งเป็นสายพันธุ์ที่ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็ง มักติดเชื้อบริเวณเยื่อบุผิวชนิด squamous สามารถติดเชื้อได้กับทุกส่วนของอวัยวะเพศที่ปกคลุมด้วยเยื่อบุชนิดนี้ ได้แก่ ปากช่องคลอด แคม คลิตอริส ผนังช่องคลอด รวมถึงบริเวณลึกๆ เช่น ปากมดลูก ภายในช่องคลอด ทวารหนัก ในท่อปัสสาวะ นอกจากนี้ยังทำให้เกิดหูดที่บริเวณเยื่อบุตา โพรงจมูก ช่องปาก และกล่องเสียงในทารกแรกคลอดที่ได้รับเชื้อจากช่องทางคลอดขณะคลอด อย่างไรก็ตามสามารถพบการติดเชื้อร่วมกันของ low risk และ high risk HPV ที่ทำให้เกิดหูดอวัยวะเพศได้บ่อยได้แก่ HPV สายพันธุ์ 16, 18, 31, 33 และ 35 ซึ่งมักพบร่วมกับ HPV 6 และ 11 และยังสัมพันธ์กับการเกิด high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) ได้ โดยเฉพาะในผู้ติดเชื้อเอชไอวี

การแพร่เชื้อ (Transmission)

เชื้อ HPV ติดต่อผ่านทางการสัมผัสโดยตรงกับผิวหนังหรือเยื่อบุที่ติดเชื้อ โดยเชื้อไวรัสจะบุกรุกเข้าไปในเซลล์ของชั้น epidermal basal layer ผ่านทางรอยถลอกขนาดเล็ก (microabrasion) ดังนั้น การติดเชื้อ HPV ที่บริเวณอวัยวะเพศและทวารหนักจึงมักเกิดผ่านการมีเพศสัมพันธ์ โดยผู้ที่แพร่เชื้อไม่จำเป็นต้องมีรอยโรค แต่ในคนที่มีรอยโรคจะมีโอกาสแพร่เชื้อได้มากกว่าเนื่องจากมีปริมาณไวรัสสูงกว่า
เมื่อได้รับเชื้อ HPV เข้าสู่ร่างกาย จะทำให้เกิดการติดเชื้อในระยะแฝง (latent phase) โดยอาจมีหรือไม่มีอาการก็ได้ ระยะฟักตัวของเชื้อประมาณ 3 สัปดาห์ถึง 8 เดือน (เฉลี่ย 2.9 เดือน) หากมีการติดเชื้อ HPV สายพันธุ์ 6 และ 11 มักจะมีโอกาสเกิดหูดอวัยวะเพศได้สูง

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factor)

  • การมีเพศสัมพันธ์ (sexual activity) เป็นปัจจัยเสี่ยงพื้นฐานของการติดเชื้อ HPV(8) ไม่ว่าจะเป็นเพศสัมพันธ์ทางช่องคลอดหรือทางทวารหนัก และยังสามารถติดต่อได้โดยไม่ต้องมีการสอดใส่ (non-penetrating sexual intercourse) แต่พบได้น้อย
  • การมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักในการติดเชื้อ HPV ในทวารหนัก อย่างไรก็ตามอาจเกิดจากการสัมผัสอื่นๆ เช่น นิ้ว สิ่งของ หรือติดจากอวัยวะเพศอื่นที่ติดเชื้อ HPVได้ (autoinoculation)
  • ความเสี่ยงของการติดเชื้อ HPV แปรผันตามจำนวนคู่นอน การเปลี่ยนคู่นอนบ่อยๆ มีโอกาสเสี่ยงติดเชื้อมากกว่าการมีคู่นอนเพียงคนเดียว การศึกษาแบบไปข้างหน้าของ Moscicki AB และคณะ พบว่า ความเสี่ยงสัมพัทธ์ของการติดเชื้อ HPV คิดเป็น 10.1 เท่าต่อการมีคู่นอนใหม่ต่อเดือน(9)
  • ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น ติดเชื้อเอชไอวี เป็นเบาหวานที่ควบคุมไม่ดี หรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน หูดมักมีขนาดใหญ่ ดื้อต่อการรักษา มีอัตราการกลับเป็นซ้ำสูง และมีโอกาสเกิดเป็นรอยโรคมะเร็งมากขึ้น
  • การสูบบุหรี่ เพิ่มความเสี่ยงตามจำนวนบุหรี่ที่สูบต่อปี(10)
  • การขลิบอวัยวะเพศชาย (Male circumcision) ลดความเสี่ยงในการติดเชื้อ HPV และลดการแพร่เชื้อไปยังผู้หญิง(11)

ระบาดวิทยาของโรค (Epidemiology)

การติดเชื้อ HPV พบได้บ่อยทั่วโลก ความชุกโดยประมาณของการติดเชื้อ HPV บริเวณอวัยวะเพศและทวารหนักในสหรัฐอเมริกา คิดเป็นร้อยละ 10-20 ในคนที่ไม่ได้รับวัคซีน อย่างไรก็ตาม ความชุกของโรคมีแนวโน้มลดลงหลังมีการใช้วัคซีนป้องกันอย่างแพร่หลายมากขึ้น อัตราอุบัติการณ์ของโรค คิดเป็น 160-289 คนต่อประชากร 100,000 คนต่อปี อัตราความชุกแตกต่างกันตามรายงานตั้งแต่ 0.13-5.1% โดยมากพบในวัยหนุ่มสาว โดยเฉพาะกลุ่มอายุน้อยกว่า 24 ปีในเพศหญิง และกลุ่มอายุ 25-29 ปีในเพศชาย(12)

อาการและอาการแสดง (Clinical manifestations)

ลักษณะจำเพาะของหูดอวัยวะเพศ มักเป็นติ่งเนื้อยื่นออกมาจากผิว สีชมพู กระจายออกทางด้านบนคล้ายหงอนไก่หรือดอกกะหล่ำ เกิดจากเยื่อบุที่ติดเชื้อระหว่างการมีเพศสัมพันธ์ (microtrauma) ทำให้เกิดรอยโรคที่เป็นรอยนูนหรือมีก้านยื่นขึ้นบริเวณผิว (granular papillations) เป็นตะปุ่มตะป่ำเหมือนดอกกะหล่ำ (verrucous or cauli-flower appearance)

wart1

wart2

ภาพที่ 1 และ 2 รอยโรคจำเพาะของหูดอวัยวะเพศ ลักษณะเป็นตะปุ่มตะป่ำเหมือนดอกกะหล่ำ
(https://usmlegalaxy.files.wordpress.com/2010/08/picture10.png, https://www.uptodate.com/contents/images/DERM/108140/Condyloma_acuminatum_vulva.jpg)

อย่างไรก็ตามสามารถพบรอยโรคได้หลายลักษณะ อาจเป็นรอยโรคเดี่ยวหรือกลุ่ม มีลักษณะแบนเรียบ นูน ลักษณะโค้งเป็นโดม เป็นปื้น เป็นหยักๆ เหมือนดอกกะหล่ำ หรือเป็นชนิดมีก้านยื่นออกมาจากเยื่อบุผิวก็ได้ มักมีสีเหมือนผิวหนัง คือสีชมพู บางรายอาจมีสีขาว แดง หรือน้ำตาล ส่วนมากจะนุ่ม มีขนาดหลากหลายตั้งแต่ 1 มิลลิเมตรถึงหลายเซนติเมตร

ตำแหน่งที่พบบ่อยได้แก่ รอบปากช่องคลอด ใต้หนังหุ้มปลายองคชาติ และบริเวณลำองคชาติที่ขลิบแล้ว อาจพบได้หลายตำแหน่งพร้อมๆ กัน รวมทั้งในตำแหน่งอื่นๆ เช่น ปากมดลูก ช่องคลอด ท่อปัสสาวะ ฝีเย็บ รอบทวารหนัก รูทวารหนัก และอัณฑะ โดยหูดบริเวณด้านในทวารหนัก มักพบในผู้ที่มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักโดยเป็นผู้รับ อาจเป็นเพศชายหรือหญิงก็ได้(13)

ผู้ป่วยส่วนมากมักไม่มีอาการ ขึ้นกับตำแหน่งและขนาดของรอยโรค อาจมีอาการคันได้บ้าง ในรายที่เกิดแผลจากการบาดเจ็บหรือติดเชื้อซ้ำซ้อนอาจมีอาการคัน หรือมีน้ำหนองกลิ่นเหม็นได้

ผลต่อสภาวะจิตใจ (Psychologic effect) ผู้ป่วยที่มีหูดบริเวณอวัยวะเพศควรได้รับการตรวจประเมินสภาวะทางจิตใจด้วย เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้ มักมีความเครียด วิตกกังวล ซึมเศร้า กลัว อับอาย และอาจมีความกังวลต่อภาวะเจริญพันธุ์ การเกิดมะเร็งในอนาคต และอาจส่งผลต่อความสัมพันธ์กับคู่สมรสได้

การดำเนินโรค (Clinical course)

รอยโรคประมาณ 1 ใน 3 จะหายไปได้เองโดยไม่ต้องรับการรักษา ภายในระยะเวลา 1 ปี แต่อย่างไรก็ตาม การติดเชื้อ HPV ยังคงมีอยู่ จึงมีโอกาสเป็นรอยโรคซ้ำขึ้นมาได้อีก (14) โอกาสกลับเป็นซ้ำ คิดเป็น 20-30% ของผู้ป่วยทั้งหมด แม้ว่าจะได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้วก็ตาม โดยขึ้นกับสภาวะภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยและการลุกลามของรอยโรค โดยมักกลับเป็นซ้ำใน 2-3 เดือน เนื่องจากการรักษาไม่ว่าจะเป็นการใช้ยาหรือการผ่าตัด จะกำจัดเฉพาะรอยโรคออกไป แต่ไม่สามารถกำจัดเซลล์ที่ติดเชื้อ HPV ออกไปได้หมด เพราะมีการติดเชื้อ HPV แบบแฝง (latent infection) ซึ่งไม่มีรอยโรคให้เห็นในขณะนั้น ทำให้ผู้ป่วยเหล่านี้ยังมีความสามารถในการแพร่เชื้อไปสู่คู่นอน และมีโอกาสติดเชื้อในตนเองซ้ำ ที่บริเวณใกล้เคียง (autoinoculation) เชื่อว่าการเสียดสี บาดแผล การถูกกดภูมิคุ้มกัน และการอักเสบ เป็นปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิดการแบ่งตัวของไวรัสเพิ่มขึ้นในเซลล์ที่มีการติดเชื้อแบบแฝง ทำให้เกิดรอยโรคขึ้นมาได้(15)

ความสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็ง

แม้ว่าเชื้อสาเหตุของหูดอวัยวะเพศกว่า 90% จะเป็นเชื้อ HPV 6 และ 11 ซึ่งไม่สัมพันธ์กับการเกิดมะเร็ง แต่อย่างไรก็ตาม สามารถพบการติดเชื้อร่วมของเชื้อ HPV ชนิดที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดมะเร็งได้บ่อย
จากการศึกษาแบบ cohort ในเดนมาร์กของ Blomberg M และคณะ พบอุบัติการณ์เกิดโรคมะเร็งเหล่านี้ในผู้ป่วยที่มีหูดอวัยวะเพศสูงขึ้น ได้แก่ มะเร็งทวารหนัก (Anal cancer, SIR ชาย 21.5 เท่า, หญิง 7.8 เท่า) มะเร็งปากช่องคลอด (Vulvar cancer, SIR 14.8 เท่า), มะเร็งช่องคลอด (Vaginal cancer, SIR 5.9 เท่า), มะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer SIR 1.5 เท่า), มะเร็งองคชาติ (Penile cancer, SIR 8.2 เท่า), มะเร็งศีรษะและคอ (Head and neck cancers, SIR 2.8 เท่า)(16)
การที่รอยโรคหูดอวัยวะเพศจะกลายเป็นมะเร็งโดยตรง พบได้น้อย แต่จะพบมากขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ

การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค (Diagnosis and Differential diagnosis)

อาศัยลักษณะทางคลินิกเป็นสำคัญ การตรวจยืนยันโดยการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาจะพิจารณาทำในรายที่รอยโรคมีลักษณะที่ไม่จำเพาะต่อหูดเช่น มีสีเข้ม แข็ง ติดแน่นกับเนื้อเยื่อด้านล่าง การวินิจฉัยไม่แน่นอน ไม่ตอบสนองต่อการรักษาตามมาตรฐาน ต้องการแยกจากแผลมะเร็ง แผลจากการติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ เช่น Molluscum contagious, Papulosquamous lichen planus, Bowenoid papulosis เป็นต้น
การติดเชื้อสามารถเกิดร่วมกันได้หลายตำแหน่งบริเวณอวัยวะเพศและรอบทวารหนัก จึงควรตรวจร่างกายทุกตำแหน่งที่อาจเกิดหูดอวัยวะเพศได้ นอกจากนั้น ควรตรวจหารอยโรคหรืออาการแสดงของโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ที่อาจพบร่วม ได้แก่ แผล ต่อมน้ำเหลืองโต ตุ่มน้ำใส หรือสารคัดหลั่งผิดปกติต่างๆ
ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีการติดเชื้อ HPV ที่มีความเสี่ยงสูงร่วมอยู่ ควรตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกทุกราย ตรวจร่างกายคู่นอน และตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์คู่นอนที่มีพฤติกรรมเสี่ยง เช่น เปลี่ยนคู่นอนบ่อย

การตัดชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา (Biopsy)

มีวัตถุประสงค์เพื่อยืนยันการวินิจฉัยในรายที่ไม่แน่ใจการวินิจฉัย ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ำ ไม่ตอบสนองต่อการรักษา และในรายที่รอยโรคสงสัยมะเร็ง ได้แก่ มีลักษณะแข็ง ยึดติดกับเนื้อเยื่อบริเวณข้างเคียง มีเลือดออก มีสีผิดปกติ หรือมีแผล ตำแหน่งที่ควรตัดชิ้นเนื้อ คือ บริเวณที่มีลักษณะผิดปกติมากที่สุด โดยตัดให้รวมขอบของฐานรอยโรคและเนื้อเยื่อข้างเคียงที่ปกติด้วย
การตรวจหาเชื้อ HPV (HPV testing) ไม่จำเป็นต้องทำในทุกราย เนื่องจากไม่ใช่การยืนยันการวินิจฉัยและไม่มีผลต่อการรักษา

ลักษณะทางพยาธิวิทยา (Histopathology)

เมื่อย้อม hematoxylin-eosin (H&E) จะพบลักษณะ papillomatosis, koilocytosis (multiple vacuolated cells with enlarged, irregular nuclei), coarse keratohyaline granules, flat anogenital warts show acanthosis in the epidermal spinous layer

wart3

wart4

ภาพที่ 3 Papillomatosis ภาพที่ 4 Koilocytosis
(http://www.dermnetnz.org/topics/condyloma-acuminatum-pathology/)

การย้อม MIB1(17) ซึ่งเป็น antibody ต่อ cell proliferation protein Ki-67 ซึ่งจะติดเซลล์ที่มีการติดเชื้อ HPV โดยการติดสี Ki67 ที่เยื่อบุอย่างน้อย 2 ใน 3 ของความหนาแสดงถึงการติดเชื้อ HPV

การรักษา (Treatment)

เนื่องจากหูดอวัยวะเพศส่วนหนึ่งสามารถหายได้เองภายในระยะเวลา 1 ปี ในรายที่มีรอยโรคขนาดเล็กหรือไม่มีอาการ อาจพิจารณาตรวจติดตาม หากยังไม่หายภายใน 1 ปี จึงเริ่มการรักษา
การรักษามีทั้งการรักษาด้วยยาและการรักษาด้วยการผ่าตัด มีอัตราการหายของหูด 35-100% ภายใน 3-15 สัปดาห์ การรักษาหูดอวัยวะเพศ ช่วยลดการติดเชื้อ HPV แต่ไม่สามารถกำจัดเชื้อได้เซลล์ที่มีการติดเชื้อ HPV แบบแฝงเป็นสาเหตุของการกลับเป็นซ้ำ และการแพร่เชื้อให้แก่คู่นอน อัตราการกลับเป็นซ้ำขึ้นกับสภาวะภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยและการลุกลามของรอยโรค ผู้ป่วยประมาณ 20-30% จะกลับเป็นซ้ำ (ในตำแหน่งเดิมหรือตำแหน่งใหม่) ภายใน 2-3 สัปดาห์ นอกจากนี้การรักษาหูดอวัยวะเพศไม่ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งในอนาคต ผู้ป่วยจำเป็นต้องมีความเข้าใจเกี่ยวกับกระบวนการรักษาและการตรวจติดตามว่าจะต้องใช้เวลานาน รวมถึงมีโอกาสเกิดการกลับเป็นซ้ำของโรคได้

การเลือกวิธีการรักษา ขึ้นกับขนาด จำนวน ตำแหน่งของรอยโรค ความต้องการของผู้ป่วยค่าใช้จ่าย ความสะดวกสบาย ผลข้างเคียงของการรักษา และประสบการณ์ของผู้รักษาไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนว่าการรักษาใดดีกว่า และไม่มีการรักษาใดที่ดีที่สุดเพียงอย่างเดียวสำหรับผู้ป่วยทุกคน ควรพิจารณาในผู้ป่วยแต่ละราย โดยควรให้การรักษาด้วยยาก่อนหากไม่ตอบสนองต่อการรักษาใน 3 สัปดาห์ หรือไม่หายขาดภายใน 6-12 สัปดาห์ให้เปลี่ยนไปใช้การรักษาวิธีอื่น ส่วนการผ่าตัดหูดออกจะเลือกในรายที่มีรอยโรคขนาดใหญ่ หรือล้มเหลวต่อการรักษาด้วยยา การผ่ามีอัตราการหายของรอยโรคในครั้งแรก 90-100% แต่อย่างไรก็ตาม มีโอกาสกลับเป็นซ้ำเท่ากับการรักษาด้วยยา

ภาวะแทรกซ้อนของการรักษา

  • ความไม่สุขสบายเฉพาะที่ ได้แก่ อาการคัน แสบร้อน แผลถลอก ปวดบริเวณรอยโรคที่ถูกรักษา
  • สีผิวเข้มขึ้นหรือจางลงอย่างถาวร มักเกิดจากการถูกจี้ และการใช้ imiquimod
  • แผลเป็นยุบหรือนูน มักเกิดจากการผ่าตัดที่ตัดเนื้อเยื่อใต้ชั้นผิวหนังไปด้วย
  • อาการปวดเรื้อรังบริเวณอวัยวะเพศ แต่พบได้ไม่บ่อย

การรักษาแบ่งเป็น

  1. ผู้ป่วยใช้ยาเอง (Patient-applied therapy) เป็นการรักษาที่บ้าน มีข้อดี คือ มีความเป็นส่วนตัว ผู้ป่วยสามารถนำยากลับไปทาเองที่บ้าน และกลับมาตรวจติดตามหลังการรักษา 2-3 สัปดาห์ โดยผู้ป่วยควรจะทราบวิธีการใช้ยา และผลข้างเคียงของยาก่อน ประกอบด้วย imiquimod, podofilox และ sinecatechins
  2. แพทย์เป็นผู้รักษา (Provider-administered therapy) ได้แก่ การจี้ Trichloroacetic acid (TCA) หรือ bichloroacetic acid (BCA) การจี้เย็น และการผ่าตัดออก

การรักษาโดยใช้ยา

 

ยา

กลไก

รูปแบบยา

วิธีใช้

อาการข้างเคียง

หญิงตั้งครรภ์ (18)

Imiquimod

กระตุ้นสร้าง interferone และ cytokines

– Imiquimod 5% cream

 

 

– Imiquimod 3.75% cream

 

วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน

3 ครั้ง/สัปดาห์

 

วันละ 1 ครั้งก่อนนอน ทุกวัน

 

นาน 16 wk

หลังทา 6 ชั่วโมง ล้างออกด้วยสบู่

ผิวแดง ระคายเคือง แผล มีตุ่มน้ำ ผิวหนังสีจางลง

 

 

ทำให้โรคผิวหนังชนิด inflammatory แย่ลง เช่น

สะเก็ดเงิน ด่างขาว

ไม่แนะนำ

Podofilox, podophyllotoxin

 

ยับยั้งการแบ่งตัว

– Podofilox solution

– Podofilox gel 0.5%

 

วันละ 2 ครั้ง ติดต่อการ 3 วัน จากนั้นเว้นการรักษา 4 วัน ทำซ้ำจนครบ 4 รอบ

 

ไม่ควรทารอยโรค > 10 cm2

ปริมาณยา ไม่เกิน 0.5 ml/วัน

ปวด ระคายเคือง

ห้ามใช้

Sinecatechins

 

สกัดจากใบชาเขียว active product คือ catechins

Sinecatechins 15%

ointment

ทาวันละ 3 ครั้ง ไม่ต้องล้างออก

ทาไม่เกิน 0.5 cm ต่อหนึ่งรอยโรค

ไม่ให้ใช้ติดต่อกันนานเกิน 16 wk

 

แดง คัน แสบ ปวด แผล บวม ผื่นตุ่มน้ำ

ไม่แนะนำ

 

ไม่แนะนำให้ใช้ใน HIV, ภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือเริม

Trichloroacetic acid (TCA)

Bichloroacetic acid (BCA)

 

สารเคมีกัดกร่อน ทำให้เกิด coagulation ของโปรตีน ทำลายเนื้อเยื่อ

80-90% TCA, BCA

ทาผิวหนังปกติบริเวณรอบๆ ด้วย petroleum jelly ก่อน

 

ทายาปริมาณน้อยๆ

ทิ้งให้แห้ง (เป็นสีขาว) ก่อนลุก

 

ทาซ้ำทุกสัปดาห์จนกว่าจะหาย นาน 4-6 สัปดาห์ จนกว่ารอยโรคจะหาย

หากปวดมาก ให้สะเทินกรดด้วย sodium bicarbonate หรือล้างด้วยสบู่

 

ทาปริมาณมากจะเกิด chemical burn

ใช้ได้

การรักษาโดยการผ่าตัด

1. การจี้เย็น (Cryotherapy)

อาศัยการใช้ความเย็นทำให้เซลล์แตก โดยใช้ไนโตรเจนเหลว หรือ cryoprobe
อาการข้างเคียง : อาการปวด เกิดเนื้อตาย ตุ่มน้ำพอง
ควรฉีดหรือทายาชาก่อนการรักษา โดยเฉพาะในรายที่รอยโรคขนาดใหญ่

2. การผ่าตัดออก (Surgical therapy)

มีหลายวิธี ได้แก่การใช้จี้ไฟฟ้า กรรไกร เลเซอร์คาร์บอนไดออกไซด์ หรือการขูดออก

ควรฉีดยาชาก่อนตัดโดยใช้ tangential excision ด้วยกรรไกรหรือใบมีด, เลเซอร์คาร์บอนไดออกไซด์ หรือการขูดอาจไม่จำเป็นต้องเย็บแผลทุกรายถ้าไม่มีเลือดออกหรือแผลไม่กว้างในรายที่รอยโรคมีขนาดใหญ่ การผ่าตัดออกเป็นการรักษาที่เหมาะสม โดยเฉพาะการใช้เลเซอร์ และควรทำในสถานที่ที่มีการระบายอากาศตามมาตรฐานและมีเครื่องดูดควัน

การรักษาทางเลือก (Alternative regimens)

  1.  Podophyllin resin 10%–25% ใน tincture benzoin
    ปัจจุบันไม่แนะนำ เนื่องจากมีผลข้างเคียงมาก มีพิษต่อร่างกาย
    วิธีการ : จี้รอยโรคบางๆ ทีละรอยโรค ทิ้งให้แห้งก่อนสวมเสื้อผ้า เสื้อผ้า สามารถจี้ซ้ำได้ทุก 1 สัปดาห์ นาน 4-6 สัปดาห์หรือจนกว่ารอยโรคจะหาย
    ข้อควรระวัง : ทาครั้งละน้อยๆ ไม่เกิน 0.5 ml หรือ ไม่เกิน 10 cm2 และบริเวณที่ทายาต้องไม่มีแผลเปิดหรือเป็นผิวหนังอ่อน ทิ้งไว้ 1-4 ชั่วโมงแล้วล้างออก
    อาการข้างเคียง : ระคายเคืองผิว ปวด systemic toxicity
    ไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงตั้งครรภ์
  2. Intralesional interferon
  3. Photodynamic therapy
  4. Topical cidofovir

การตรวจติดตาม (Follow-Up)

หูดอวัยวะเพศส่วนใหญ่ตอบสนองต่อการรักษาภายใน 3 เดือน นอกจากการตอบสนองของโรค แพทย์ควรตรวจหาภาวะแทรกซ้อนของการรักษาที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงของสีผิวบริเวณนั้นอย่างถาวร เกิดแผลเป็นยุบหรือนูน เกิดอาการปวดเรื้อรังหรือชา หากเป็นหูดบริเวณทวารหนักอาจเกิดภาวะปวดเวลาถ่ายหรือ เกิด fistula ได้

การดูแลรักษาคู่นอน (Management of Sex Partners)

คู่นอนคนปัจจุบันควรได้รับข้อมูลว่าตนเองอาจติดเชื้อ HPV ไปแล้วแม้จะไม่มีอาการหรือรอยโรค อย่างไรก็ตามไม่แนะนำให้ทำการตรวจหาเชื้อ HPV ควรตรวจร่างกายเพื่อหารอยโรค และตรวจคัดกรองหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ที่อาจพบร่วม

การป้องกัน (Prevention)

การตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
ผู้ป่วยทุกคนที่เคยมีประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หรือมีความเสี่ยง (เช่น เปลี่ยนคู่นอนบ่อย ใช้สารเสพติด ใช้บริการทางเพศ) ควรได้รับการตรวจหาเชื้อเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ เป็นระยะ กลุ่มเสี่ยงที่ควรได้รับการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เป็นประจำทุกปี ได้แก่

  1. วัยรุ่นที่มีอายุ 15-24 ปีที่มีเพศสัมพันธ์และมีพฤติกรรมเสี่ยง(19)
  2. ผู้ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับผู้ชาย (MSM; Men who have sex with men)
  3. ผู้ติดเชื้อ HIV

วัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HPV (HPV vaccine)

ปัจจุบันมีวัคซีนที่สามารถป้องกันมะเร็งปากมดลูกที่มีสาเหตุมาจากเชื้อหูดบางสายพันธุ์ได้ ในประเทศไทยมี วัคซีน 2 ชนิด ได้แก่

  1. วัคซีนชนิด 2 สายพันธุ์ (Cervarix) ประกอบด้วยสายพันธุ์ที่ 16 และ 18
  2. วัคซีนชนิด 4 สายพันธุ์ (Gardasil) ประกอบด้วยสายพันธุ์ที่ 6, 11, 16 และ 18

วัคซีนทั้ง 2 ชนิด สามารถป้องกันการติดเชื้อ HPV สายพันธุ์ที่ 16 และ 18 ซึ่งเป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกได้ประมาณ 70% สำหรับวัคซีนชนิด 4 สายพันธุ์ สามารถป้องกันเชื้อ HPV สายพันธุ์ที่ 6 และ 11 ที่เป็นสาเหตุของโรคหูดอวัยวะเพศประมาณ 90% ได้ด้วย การฉีดวัคซีนจะต้องฉีด 3 เข็ม และควรฉีดก่อนเริ่มมีเพศสัมพันธ์ สามารถฉีดได้ตั้งแต่อายุ 9-26 ปี(20)และห้ามฉีดวัคซีนในหญิงตั้งครรภ์

การใส่ถุงยางอนามัย (Condom use)

การใส่ถุงยางอนามัยขณะมีเพศสัมพันธ์ช่วยลดการติดเชื้อ HPV และช่วยให้สามารถกำจัดเชื้อได้มากขึ้น นอกจากนั้นยังช่วยลดการติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ได้แก่ เชื้อ HIV หนองในแท้ หนองในเทียม และโรคเริม ได้อีกด้วย

การขลิบอวัยวะเพศชาย (Male circumcision)

ช่วยลดการติดเชื้อ HPV และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ได้แก่ HIV และ เริม

หูดอวัยวะเพศในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์

ควรรักษาโดยการจี้ TCA ห้ามใช้ podofilox, podophyllin และ sinecatechins หลีกเลี่ยงการใช้ Imiquimod เนื่องจากไม่มีหลักฐานเพียงพอ ส่วนการผ่าตัดก้อนออกขณะตั้งครรภ์สามารถทำได้ แต่อย่างไรก็ตามผลการรักษาในขณะตั้งครรภ์มักได้ผลไม่ค่อยดี
เชื้อ HPV สายพันธุ์ 6 และ 11 ทำให้เกิด respiratory papillomatosis ในเด็กทารกแรกเกิดได้น้อย สาเหตุของการถ่ายทอดเชื้อไม่ทราบแน่ชัด ไม่มีหลักฐานเพียงพอว่าการผ่าตัดคลอดจะช่วยป้องกันภาวะนี้ได้ ดังนั้นจึงจะพิจารณาผ่าตัดคลอดในรายที่รอยโรคกีดขวางช่องทางคลอด หรือการคลอดทางช่องคลอดจะทำให้มีเลือดออกมาก อย่างไรก็ตาม สตรีตั้งครรภ์ควรได้ทราบข้อมูลว่า ทารกมีความเสี่ยงอยู่บ้างในการเกิดภาวะ recurrent respiratory papillomatosis

เอกสารอ้างอิง

  1.  “Warts: Overview”. U.S. National Library of Medicine. 30 July 2014.
  2. W. Buck H Jr. Warts (genital). BMJ Clin Evid. 2010 Aug 13;2010.
  3. Bonnez W, Reichman RC. Papillomaviruses. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, Fifth Edition, Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds), Churchill Livingston, Philadelphia 2000. p.1630.
  4. de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR, Bernard HU, zur Hausen H. Classification of papillomaviruses. Virology. 2004;324(1):17.
  5. World Health Organization. IARC Monograph on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans: Human Papillomaviruses. Vol 64. Lyons, France: IARC; 1995
  6. Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papilloma virus infection. CMAJ. 2001 Apr 3;164(7):1017-25.
  7. Garland SM, Steben M, Sings HL, et al. Natural history of genital warts: analysis of the placebo arm of 2 randomized phase III trials of a quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) vaccine. J Infect Dis 2009;199:805-14.
  8. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 61, April 2005. Human papillomavirus. Obstet Gynecol. 2005;105(4):905.
  9. Moscicki AB, Hills N, Shiboski S, Powell K, Jay N, Hanson E, Miller S, Clayton L, Farhat S, Broering J, Darragh T, Palefsky J. Risks for incident human papillomavirus infection and low-grade squamous intraepithelial lesion development in young females. JAMA. 2001;285(23):2995.
  10. Kaderli R, Schnüriger B, Brügger LE. The impact of smoking on HPV infection and the development of anogenital warts. Int J Colorectal Dis. 2014 Aug;29(8):899-908.
  11. Tobian AA, Serwadda D, Quinn TC, Kigozi G, Gravitt PE, Laeyendecker O, Charvat B, Ssempijja V, Riedesel M, Oliver AE, Nowak RG, Moulton LH, Chen MZ, Reynolds SJ, Wawer MJ, Gray RH. Male circumcision for the prevention of HSV-2 and HPV infections and syphilis. N Engl J Med. 2009;360(13):1298.
  12. Patel H, Wagner M, Signal P, Kothari S. Systematic review of the incidence and prevalence of genital warts. BMC Infect Dis. 2013 Jan 25;13:39.
  13. CDC. 2015. 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines; Anogenital Warts. Available: https://www.cdc.gov/std/tg2015/warts.htm [Accessed on 06.02.2017]
  14. Handsfield HH. Clinical presentation and natural course of anogenital warts. Am J Med. 1997 May;102(5A):16-20.
  15. Doorbar J. Latent papillomavirus infections and their regulation. Curr Opin Virol. 2013 Aug;3(4):416-21.
  16. Blomberg M, Friis S, Munk C, Bautz A, Kjaer SK . Genital warts and risk of cancer: a Danish study of nearly 50 000 patients with genital warts. J Infect Dis. 2012 May;205(10):1544-53.
  17. Pirog EC, Chen YT, Isacson C. MIB-1 immunostaining is a beneficial adjunct test for accurate diagnosis of vulvar condyloma acuminatum. Am J Surg Pathol. 2000 Oct;24(10):1393-9.
  18. Briggs GC, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation, 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
  19. COMMITTEE ON PRACTICE AND AMBULATORY MEDICINE and, BRIGHT FUTURES PERIODICITY SCHEDULE WORKGROUP. 2016 Recommendations for Preventive Pediatric Health Care. Pediatrics. 2016;137(1):1.
  20. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR-12):1-109.
  21. Scheinfeld, N. 2017. Condylomata acuminata (anogenital warts) in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UptoDate. Available: https://www.uptodate.com/contents/condylomata-acuminata-anogenital-warts-in-adults-epidemiology-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis [Accessed on 06.02.2017]
  22. Carusi, A. D. 2015. Treatment of vulvar and vaginal warts. Uptodate. Available: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-vulvar-and-vaginal-warts [Accessed on 06.02.2017]
Read More