การอัลตราซาวด์เพื่อวัดความยาวปากมดลูกเพื่อทำนายการคลอดก่อนกำหนด

การอัลตราซาวด์เพื่อวัดความยาวปากมดลูกเพื่อทำนายการคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเองในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม
Using Cervical Length Measurement for Spontaneous Preterm Birth Prediction among Women with Threatened Preterm Labor

จัดทำโดย พญ.ปริญญาพร ดิษฐ์ประเสริฐ
รศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ


บทนำ

การคลอดก่อนกำหนด (preterm labor) หมายถึง การคลอดระหว่างอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ จนถึง 36 สัปดาห์ 6 วัน ซึ่งพบว่าเป็นปัญหาที่เพิ่มมากขึ้นในปัจจุบัน ดังเช่นมีรายงานในประเทศสหรัฐอเมริกามีอัตราการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น ตั้งแต่ปีค.ศ. 2018 จนถึงปีค.ศ. 2019 จากร้อยละ 0.02 เป็นร้อยละ 10.23 ตามลำดับ(1)

โดยพบว่าไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน หรืออาจเกิดได้จาก 3 สาเหตุดังต่อไปนี้ ได้แก่ ภาวะน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด การให้คลอดก่อนกำหนดเนื่องจากภาวะความผิดปกติของทารก และ ครรภ์แฝด สำหรับภาวะการคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเองและไม่สามารถอธิบายสาเหตุการเกิดได้นั้น อาจจะมีภาวะความผิดปกติของการตั้งครรภ์ร่วมด้วย ได้แก่ มดลูกที่ขยายขนาดและโตมาก (uterine overdistension) จากภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios) ที่มีปริมาณน้ำคร่ำมาก, ภาวะปากมดลูกผิดปกติ เช่น ภาวะปากมดลูกหลวม (cervical incontinence) หรือมีการติดเชื้อ เช่น colonization of group B streptococcus (GBS) หรือมีการติดเชื้อในมารดาและทารกซึ่งก็จะเพิ่มความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนดได้ เป็นต้น(1, 2)

ทั้งนี้การคลอดก่อนกำหนดมีผลกระทบต่อทารก อาจทำให้เสียชีวิตตั้งแต่แรกเกิด หรือมีภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้ทารกแรกคลอดต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น เช่น ความผิดปกติทางระบบทางเดินหายใจ (respiratory distress syndrome; RDS), ภาวะลำไส้อักเสบ (necrotizing enteritis), ภาวะจอประสาทตาผิดปกติในทารกแรกเกิดก่อนกำหนด (retinopathy of prematurity; ROP) เป็นต้น หรืออาจมีความพิการและทุพพลภาพตลอดชีวิต เช่น ภาวะสมองพิการ (cerebral palsy), การรับรู้บกพร่องรวมถึงพฤติกรรมทางสังคมบกพร่อง (cognitive impairment and behavior or social deficits)(3)

การคัดกรองภาวะคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเองโดยไม่มีอาการ

วิธีการคัดกรองภาวะคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเองโดยไม่มีอาการมีหลายวิธี ได้แก่ การใช้ประวัติครรภ์ก่อนหน้าที่เคยคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ หรือ 37 สัปดาห์ และการตรวจอัลตราซาวน์เพื่อวัดความยาวปากมดลูก หรือการตรวจภายในเพื่อประเมินปากมดลูกซึ่งใช้กันแพร่หลายแต่ไม่ได้ช่วยป้องกันหรือลดอัตราการคลอดก่อนกำหนด การคัดกรองเหล่านี้มีความสำคัญเนื่องจากนำไปสู่แนวทางการป้องกันในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงได้ ได้แก่ การใช้โปรเจสเตอโรน (progesterone) ทั้งแบบสอดทางช่องคลอดและแบบฉีดเข้ากล้ามเนื้อ การเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) และการพยุงปากมดลูกด้วยซิลิโคน (cervical pessary)

การคัดกรองภาวะคลอดก่อนกำหนดด้วยการตรวจอัลตราซาวด์เพื่อวัดความยาวปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เป็นวิธีที่มีความสำคัญในการช่วยป้องกันการคลอดก่อนกำหนดได้ ซึ่งการนำวิธีการคัดกรองนี้มาใช้จริงในชีวิตประจำวันยังคงมีการถกเถียงกันว่าควรวัดความยาวปากมดลูกเฉพาะในรายที่มีความเสี่ยง (contingent cervical length screening) หรือวัดความยาวปากมดลูกแบบทุกราย (universal cervical length screening) อย่างไรก็ตามเมื่อตรวจอัลตราซาวด์แล้วพบภาวะปากมดลูกสั้น การให้โปรเจสเตอโรนแบบสอดทางช่องคลอดในเวลาที่เหมาะสมจะสามารถช่วยลดภาวะคลอดก่อนกำหนดได้ ดังนั้นในปัจจุบันจึงแนะนำให้ตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด (transvaginal ultrasound; TVS) เพื่อวัดความยาวปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวทุกรายที่มีอายุครรภ์ระหว่าง 18 ถึง 24 สัปดาห์ เพื่อคัดกรองภาวะคลอดก่อนกำหนด และให้โปร เจสเตอโรนแบบสอดช่องคลอดในกรณีที่มีความยาวปากมดลูกน้อยกว่าหรือเท่ากับ 25 มิลลิเมตร(1)

การทำนายการคลอดก่อนกำหนดในสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม

ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor) ในสตรีครรภ์เดี่ยวพบประมาณร้อยละ 15 ของสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมด โดยมีอาการท้องเเข็งถี่สม่ำเสมอ แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก ซึ่งการดูแลรักษามักให้นอนโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการท้องแข็งที่ถี่ขึ้น ซึ่งอาจทำให้ปากมดลูกเปิดเพิ่มขึ้น และนำไปสู่การคลอดก่อนกำหนดได้ อย่างไรก็ตามพบว่าร้อยละ 25-45 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดและมีปากมดลูกเปิดเล็กน้อยสามารถหายจากภาวะนี้เองได้ และร้อยละ 76 สามารถคลอดที่อายุครรภ์ครบกำหนด จากข้อมูลดังกล่าวมีผลอย่างยิ่งต่อการตัดสินใจรวมไปถึงค่าใช้จ่ายในการรักษา และสิ่งสำคัญสูงสุดคือผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ที่ตามมา ดังนั้นจึงมีความพยายามในการค้นหาวิธีการทำนายว่าสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการเหล่านี้รายใดมีโอกาสที่จะเกิดการคลอดก่อนกำหนด และเป็นข้อมูลสนับสนุนในการให้การรักษาต่อไป(3)

วิธีการทำนายการคลอดก่อนกำหนด

  1. การตรวจ fetal fibronectin: fetal fibronectin คือ extracellular matrix glycoprotein ที่พบในน้ำคร่ำและชั้น decidua ซึ่งพบว่าการตรวจพบ fetal fibronectin ที่ปากมดลูกหรือช่องคลอดสูงกว่า 50 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตรหลังอายุครรภ์ 22 สัปดาห์สัมพันธ์กับอัตราการคลอดก่อนกำหนดที่สูงขึ้น สามารถบอกความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการคลอดก่อนกำหนดภายใน 7 วัน อย่างไรก็ตามบางการศึกษาพบว่าไม่ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทำนายเมื่อใช้ร่วมกับการวัดความยาวปากมดลูก(4) อีกทั้งจากการศึกษาชนิด systematic review และ cost analysis ของการศึกษาวิจัยแบบ RCT จำนวน 5 การศึกษา ไม่พบประโยชน์หรือความแตกต่างในการใช้ fetal fibronectin ในการทำนายการคลอดก่อนกำหนด และจากการศึกษาวิจัยแบบ RCT เปรียบเทียบการใช้ fetal fibronectin ร่วมกับการตรวจอัลตราซาวด์เพื่อวัดความยาวปากมดลูกก็ไม่พบว่าช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทำนายการคลอดก่อนกำหนดเช่นกัน นอกจากนี้การวัดปริมาณ fetal fibronectin จะมีประสิทธิภาพลดลงหลังจากการตรวจภายใน การมีเพศสัมพันธ์ การมีเลือดออกในช่องคลอด การใช้สารหล่อลื่น เช่น สบู่ เป็นต้น ดังนั้นการใช้ fetal fibronectin เพื่อการทำนายการคลอดก่อนกำหนด ต้องเน้นย้ำเรื่องการเก็บสิ่งส่งตรวจว่าควรเก็บก่อนการตรวจภายใน
  2. การตรวจอัลตราซาวน์เพื่อวัดความยาวปากมดลูก (cervical length measurement): การมีปากมดลูกสั้นเป็นความเสี่ยงที่จะทำให้คลอดก่อนกำหนดได้ ในปี ค.ศ. 2016 มีการศึกษาชนิด meta-analysis ของการวิจัยแบบ RCT จำนวน 3 การศึกษา(4) โดยการศึกษาแรกมีสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวทั้งหมด 287 รายที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม ตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์จนถึง 35 สัปดาห์ 6 วัน โดยสตรีตั้งครรภ์จำนวน 145 รายจะถูกสุ่มให้มีการวัดความยาวปากมดลูกร่วมกับการให้ความรู้เกี่ยวกับความยาวปากมดลูก และสตรีตั้งครรภ์จำนวน 142 รายจะถูกสุ่มให้ไม่ได้วัดความยาวปากมดลูกและไม่มีความรู้เกี่ยวกับความยาวปากมดลูก พบว่ากลุ่มที่ได้วัดความยาวปากมดลูกมีอัตราการคลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ น้อยกว่าอีกกลุ่มอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ผลลัพธ์ของทารกแรกคลอด (neonatal outcome) ไม่มีความแตกต่างกันระหว่าง 2 กลุ่มการศึกษา(4,5)

มีการนำการวัดความยาวปากมดลูกมาใช้เพื่อที่จะลดจำนวนวันในการนอนโรงพยาบาลในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด โดยจะให้ยายับยั้งการคลอด (tocolysis) ร่วมกับยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ (corticosteroids) ในกลุ่มที่มีความยาวปากมดลูกน้อยกว่า 20 มิลลิเมตร(6) หรือกลุ่มที่มีความยาวปากมดลูกน้อยกว่า 15 มิลลิเมตร (7) และในกลุ่มที่มีความยาวปากมดลูกมากกว่านี้ก็จะถูกจำหน่ายจากโรงพยาบาล และการศึกษาของ Palacio และคณะ จะจำหน่ายผู้ป่วยหลังจาก 12 ชั่วโมง หากมีความยาวปากมดลูกมากกว่า 25 มิลลิเมตร(6)

มีการนำวิธีการทำนายการคลอดก่อนกำหนดหลายวิธีมาใช้ร่วมกัน ได้แก่ การตรวจ fetal fibronectin และการวัดความยาวปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด พบว่าการใช้ fetal fibronectin ร่วมกับการวัดความยาวปากมดลูกที่มากกว่า 20 มิลลิเมตร จะมีผลต่อจำนวนวันของการตั้งครรภ์ต่อไปได้นานกว่า แต่ทั้งนี้พบว่า fetal fibronectin จะไม่มีผลต่อการทำนายระยะเวลาการคลอดก่อนกำหนดในรายที่มีความยาวปากมดลูกมากกว่า 30 มิลลิเมตร

การเปรียบเทียบข้อได้เปรียบและเสียเปรียบของการวัดความยาวปากมดลูกเปรียบเทียบกับการตรวจ fetal fibronectin

ข้อได้เปรียบของการวัดความยาวปากมดลูก

    • ทำได้ในกรณีมีเลือดออกจากช่องคลอด
    • ทำได้หลังมีเพศสัมพันธ์
    • ทำได้หลังการตรวจภายใน
    • ทำได้ในรายที่มีน้ำเดินไปแล้ว
    • ทราบผลได้ทันที
    • สามารถตรวจซ้ำได้ใน 24-48 ชั่วโมง

ข้อเสียเปรียบของการวัดความยาวปากมดลูก

  • ต้องใช้เครื่องอัลตราซาวด์และมีบุคลากรที่ผ่านการฝึกวัดความยาวปากมดลูกมาแล้ว

แนวทางการสืบค้นและการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์เดี่ยว (singleton) ที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor)(2)

แนวทางการสืบค้นและการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดโดยไม่มีภาวะน้ำเดิน ไม่มีภาวะรกเกาะต่ำหรือรกลอกตัวก่อนกำหนด และสภาวะของมารดาและทารกปกติ มีรายละเอียดดังต่อไปนี้ (แผนภาพที่ 1)

ครรภ์เดี่ยวอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์

  1. กรณีปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 3 เซนติเมตร: พิจารณาเก็บ specimen เพื่อส่งตรวจ fetal fibronectin ก่อนการตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดเพื่อวัดปากมดลูก (TVCL)
    1. กรณีปากมดลูกยาวน้อยกว่า 20 มิลลิเมตร: น่าจะคลอดก่อนกำหนด (preterm labor likely) ให้พิจารณา admit และดูแลรักษาแบบการคลอดก่อนกำหนด
    2. กรณีปากมดลูกยาว 20-30 มิลลิเมตร: ให้ส่ง specimen ตรวจ fetal fibronectin และรอผล
      1. กรณีผล fetal fibronectin positive: น่าจะคลอดก่อนกำหนด (preterm labor likely) ให้พิจารณา admit และดูแลรักษาแบบการคลอดก่อนกำหนด
      2. กรณี fetal fibronectin negative: ไม่น่าจะคลอดก่อนกำหนด (preterm labor unlikely) โดยค่าทำนายผลลบสูงถึงร้อยละ 98-100 (ร้อยละ 98-100 ไม่คลอดภายใน 7-14 วัน) พิจารณาให้
  • สังเกตอาการ 6-12 ชั่วโมง
  • หากตรวจภายในซ้ำแล้วพบว่าไม่มีปากมดลูกเปิด และไม่มีปากมดลูกบางลง พิจารณาให้กลับบ้านได้
  • และนัดติดตาม 1-2 สัปดาห์
  • โดยให้เฝ้าระวังอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และติดต่อรพ. หากมีอาการ
    1. กรณีปากมดลูกยาวมากกว่าเท่ากับ 30 มิลลิเมตร: ไม่น่าจะคลอดก่อนกำหนด (preterm labor unlikely) โอกาสที่จะคลอดใน 7 วัน น้อยกว่าร้อยละ 5 พิจารณาให้
  • สังเกตอาการ 6-12 ชั่วโมง
  • หากตรวจภายในซ้ำแล้วพบว่าไม่มีปากมดลูกเปิด และไม่มีปากมดลูกบางลง พิจารณาให้กลับบ้านได้
  • และนัดติดตาม 1-2 สัปดาห์
  • โดยให้เฝ้าระวังอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และติดต่อรพ. หากมีอาการ

ครรภ์เดี่ยวอายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 34 สัปดาห์

  • ไม่จำเป็นต้องให้ tocolysis หรือ corticosteroids
  • ให้ admit เพื่อ observe progression of labor

แนวทางการสืบค้นและการดูแลรักษาเพื่อคัดกรองสตรีตั้งครรภ์แฝด (twin pregnancy) ที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor)

การสืบค้นและการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์แฝดที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดโดยไม่มีภาวะน้ำเดิน ไม่มีภาวะรกเกาะต่ำหรือรกลอกตัวก่อนกำหนด และสภาวะของมารดาและทารกปกติ มีรายละเอียดดังนี้

ครรภ์แฝดอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์

  1. กรณีปากมดลูกยาวมากกว่า 35 มิลลิเมตร: ให้สังเกตอาการ 4-6 ชั่วโมง หากตรวจภายในซ้ำแล้วพบว่าไม่มีปากมดลูกเปิด และไม่มีปากมดลูกบางลง พิจารณาให้กลับบ้านได้
  2. กรณีปากมดลูกยาวน้อยกว่า 25 มิลลิเมตร: มีโอกาสคลอดก่อนกำหนดสูง พิจารณาให้การดูแลรักษาแบบการคลอดก่อนกำหนด
  3. กรณีปากมดลูกยาว 25-35 มิลลิเมตร: ให้ตรวจ fetal fibronectin
    • กรณีผล fetal fibronectin positive: พิจารณาให้การดูแลรักษาแบบการคลอดก่อนกำหนด
    • กรณีผล fetal fibronectin negative: สามารถสังเกตอาการ 6-12 ชั่วโมง หากไม่มีอาการเปลี่ยนแปลงสามารถให้กลับบ้านได้(4-7)

ครรภ์แฝดอายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 34 สัปดาห์

Image

  • ให้การดูแลรักษาตามแนวทางเหมือนสตรีตั้งครรภ์เดี่ยว

แผนภาพที่ 1 แสดงแนวทางการสืบค้นและการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์เดี่ยว (singleton) ที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor) โดยการตรวจภายในร่วมกับการวัดความยาวปากมดลูก และ/หรือการตรวจ fetal fibronectin(2)

เอกสารอ้างอิง

  1. Williams Obsterics. 26th edition. Chapter 45: Preterm Birth; p783. Uterine distension induces preterm labor immediated by inflamation: Adams Waldorf KM, Singh N, Mohan AR, et al.
  2. Uptodate. Preterm labor: Clinical findings, diagnostic evaluation, and initial treatment: Charles J Lockwood, MD, MHCM.2023.
  3. American College of Obstetricians and Gynecologists; Prediction an dprevention of spontaneous preterm birth. 2021;234:138:e65-e90.
  4. Chiossi G, Saade GR, Sibai B, Berghella V. Using Cervical Length Measurement for Lower Spontaneous Preterm Birth Rates Among Women With Threatened Preterm Labor. Obstet Gynecol. 2018;132:102-106.
  5. Lee Reicher ea. Cervical Assessment for Predicting Preterm Birth – Cervical Length and Beyond. J Clin Med Res. 2021;627.
  6. Ness A VJ, Ricci E, Berghella V. Does knowledge of cervical length and fetal fibronectin affect management of women with threatened preterm labor? A randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2007:426e1-7.
  7. Alfirevic Z, Allen-Coward H, Molina F, Vinuesa CP, Nicoladies K. Targeted therapy for threatened preterm labor based n sonographic measurement of the cervical length: a randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:47-50

 

Read More

การดูแลผู้ถูกล่วงละเมิดทางเพศ (Management of Sexual Assault)

การดูแลผู้ถูกล่วงละเมิดทางเพศ (Management of Sexual Assault)

พญ.ปริญญาพร ดิษฐ์ประเสริฐ
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ. พญ.จารุวรรณ แซ่เต็ง


บทนำ

“ไม่ควรมีเด็กคนใดต้องใช้ชีวิตอย่างหวาดกลัว” (ยูนิเซฟ, 2018) ถือเป็นข้อความที่แสดงให้เห็นถึงจุดยืนและเจตนารมณ์ที่สำคัญในการคุ้มครองเด็ก เนื่องจากเด็กเป็นทรัพยากรที่สำคัญในการพัฒนาประเทศในอนาคต เด็กทุกคนจึงควรได้รับการดูแลและพัฒนาศักยภาพสำหรับพัฒนาการในทุกด้านที่เหมาะสมกับวัย นอกจากนี้ เด็กทุกคนมีสิทธิได้รับการปกป้องคุ้มครองจากความรุนแรง การถูกทำร้าย การถูกละเลยทอดทิ้ง และการถูกแสวงประโยชน์ ความรุนแรงสามารถส่งผลกระทบอย่างทันทีต่อพวกเด็ก ๆ ได้ตั้งแต่อาการบาดเจ็บทางกาย ทางจิตใจ พัฒนาการ ความสามารถในการเรียนรู้ ผลการเรียนของเด็กและอาจส่งผลเสียระยะยาวที่ติดตัวเด็กไปจนเป็นผู้ใหญ่ ในประเทศไทยมีเด็กที่ถูกกระทำรุนแรงในรูปแบบต่าง ๆ อาทิ ถูกล่วงละเมิดทางเพศ ถูกทำร้ายทางกายหรือจิตใจ เป็นต้น(1) คดีข่มขืนกระทำชำเรานั้นพบได้บ่อยพอสมควรในปัจจุบัน โดยแพทย์มีหน้าที่ตรวจและให้ความเห็นว่ามีการกระทำชำเราหรือมีการร่วมประเวณีจริงหรือไม่ซึ่งแพทย์จำเป็นจะต้องมีความรู้และความรอบคอบในการดำเนินการตรวจ เพื่อไม่ให้เกิดความไม่เป็นธรรมแก่ผู้เสียหายและผู้ถูกกล่าวหา

อุบัติการณ์

สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) กล่าวว่า ผู้หญิงทุกสังคมต้องเผชิญปัญหาความรุนแรงในครอบครัว และความรุนแรงทางเพศต่อเนื่อง ประเทศไทยมีสถิติความรุนแรงต่อผู้หญิงสูงเป็นอันดับต้น ๆ ของโลก พบผู้หญิงถูกละเมิดทางเพศ ถูกกระทำความรุนแรงทางร่างกายหรือจิตใจ ไม่น้อยกว่า 7 คน/วัน และมีสถิติผู้หญิงที่เข้ารับการบำบัดรักษา แจ้งความร้องทุกข์ประมาณปีละ 30,000 คน ขณะที่รายงานของสำนักงานว่าด้วยยาเสพติดและอาชญากรรมแห่งสหประชาชาติ (UNODC) พบกว่าร้อยละ 87 ของคดีการถูกล่วงละเมิดทางเพศไม่เคยถูกรายงาน และจากการสำรวจสถานการณ์ความรุนแรงต่อผู้หญิง และบุคคลในครอบครัวของไทยระดับประเทศ พบความรุนแรงต่อผู้หญิงและบุคคลในครอบครัวเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 34.6 ในปี 2560 เป็นร้อยละ 42.2 ในปี 2563 โดยประเภทความรุนแรงสูงสุด คือ ความรุนแรงทางด้านจิตใจ คิดเป็นร้อยละ 32.3 รองลงมา คือ ความรุนแรงทางร่างกายร้อยละ 9.9 และความรุนแรงทางเพศร้อยละ 4.5(2)

นิยามและคำศัพท์เกี่ยวกับการคุกคามทางเพศ

การข่มขืน หมายถึง การกระทำที่ผู้ถูกกระทำไม่ยินยอมสมัครใจ แต่จำเป็นต้องให้กระทำเพราะสาเหตุตามที่กฎหมายบัญญัติ คือ การใช้กำลังประทุษร้าย หญิงอยู่ในสภาวะที่ไม่สามารถขัดขืน เช่น การใช้ยาให้หมดสติ การมอมสุรา หญิงอยู่ในการเจ็บป่วย หญิงปัญญาอ่อนหรือวิกลจริต ทำให้เข้าใจผิดว่าเป็นบุคคลอื่น เช่น เข้าใจว่าเป็นสามี(3)

การกระทำชำเรา หมายถึง   กระทำเพื่อสนองความใคร่ของผู้กระทำ โดยการใช้อวัยวะเพศของผู้กระทำล่วงล้ำอวัยวะเพศ ทวารหนัก หรือช่องปากของผู้อื่น(4)

อนาจาร หมายถึง มีความประพฤติไม่เหมาะสม ได้แก่ ประพฤติผิดศีลธรรม ประพฤติผิดจารีต และประพฤติผิดกฎหมายของบ้านเมือง  ในภาษาไทย อนาจาร หมายถึง เปิดเผยร่างกายหรือเปลือยกายให้เห็นอวัยวะอันพึงปกปิดในที่สาธารณะ เช่น เธอถูกตำรวจเรียกไปเปรียบเทียบปรับข้อหาอนาจารเปลือยอกออกอากาศทางโทรทัศน์ บางคนจงใจอนาจารให้คนอื่นเห็นอวัยวะอันพึงสงวนของตนโดยอ้างว่าเป็นศิลปะ คำนี้หากใช้ร่วมกับกริยา ทำ หรือ กระทำ เป็นทำอนาจาร หรือ กระทำอนาจาร หมายถึง ล่วงละเมิดทางเพศผู้อื่น โดยจงใจสัมผัสหรือเสียดสีอวัยวะเพศของผู้อื่น จับผู้อื่นเปลื้องผ้า ล่อลวงให้ผู้อื่นเปลือยกาย แอบถ่ายรูปใต้กระโปรง เป็นต้น เช่น ถ้าแต่งเนื้อตัวมิดชิดเสียแต่แรก ก็คงไม่ถูกผู้ชายทำอนาจารเอาง่าย ๆ(5)

การตรวจพิสูจน์การข่มขืนกระทำชำเรา(5)

1. การวินิจฉัย

ภายหลังจากถูกข่มขืน ผู้เสียหายที่ถูกข่มขืนกระทำชำเรามักเกิดคำถามขึ้นมามากมาย ไม่ว่าจะเป็น “ทําไมจึงเกิดเรื่องนี้ขึ้น” “ควรจะติดต่อใครก่อนเป็นอันดับแรก” “ควรแจ้งความหรือไม่” เป็นต้น ซึ่งคำถามเหล่านี้มีความสำคัญต่อแพทย์และพนักงานสอบสวน โดยเฉพาะทีมแพทย์นั้นควรมีข้อมูลในด้านต่าง ๆเพื่อตอบคำถามเหล่านี้ รวมถึงแนะนำขั้นตอนต่าง ๆที่ควรปฏิบัติหลังจากถูกข่มขืนให้กับผู้เสียหายที่ถูกข่มขืนกระทำชำเราโดยทำการประเมินผู้ป่วยในด้านต่างๆ ดังนี้
1.ประเมินและรักษาอาการบาดเจ็บทางกายภาพ โดยเฉพาะบริเวณอวัยวะเพศ
2.ประเมินและให้ความช่วยเหลือทางด้านจิตวิทยา โดยคำปรึกษาและช่วยเหลือแก่ผู้เสียหายและครอบครัว และป้องกันการเกิดเหตุซ้ำ
3.ประเมินการตั้งครรภ์และการป้องกันการตั้งครรภ์
4.ประเมินความเสี่ยงด้านการติดเชื้อทางเพศสัมพนธ์และให้การรักษาป้องกัน
5.ประเมินผลทางด้านนิติเวช โดยการตรวจเก็บหลักฐานสารคัดหลั่งตามหลักนิติเวช โดยส่วนใหญ่ผู้เสียหายจะมาติดต่อโดยตรงที่ห้องตรวจฉุกเฉินที่โรงพยาบาลและปกปิดเป็นความลับโดยแจ้งความประสงค์ เพื่อขอตรวจเกี่ยวกับโรคทางกามโรคหรือโรคเอดส์
ทั้งนี้อาจมาด้วยปัญหาทางจิตเวช อาการซึมเศร้า กังวล ต้องการฆ่าตัวตาย นอกจากนี้ยังมีผู้เสียหาย
ส่วนหนึ่งไปแจ้งความที่สถานีตํารวจ จากนั้นเจ้าหน้าที่ตํารวจจะนำผู้เสียหายมาโรงพยาบาลเพื่อ
ตรวจร่างกาย หาหลกฐานและร่องรอยของการถูกข่มขืนกระทำชำเราต่อไป

ส่วนใหญ่ผู้เสียหายจะมาที่ห้องตรวจฉุกเฉินโดยตรง และบางคนปกปิดโดยแจ้งความประสงค์เพื่อตรวจเกี่ยวกับโรคทางกามโรคหรือโรคเอดส์ อาจมาด้วยปัญหาทางจิตเวช ด้วยอาการซึมเศร้า กังวล ต้องการฆ่าตัวตาย ส่วนในเด็กอาจจะมาพบแพทย์หลายรูปแบบ เช่น อาการทางระบ้บปัสสาวะ หรือระบบทางเดินอาหาร มีพฤติกรรมและอารมณ์เปลี่ยนแปลง ซึ่งมีข้อบ่งชี้ที่อาจสังเกตได้ คือ

  1. ข้อบ่งชี้ทางพฤติกรรม ได้แก่ เด็กบอกว่าถูกล่วงละเมิดทางเพศ มีพฤติกรรมทางเพศที่ไม่เหมาะสม ทำร้ายตัวเอง ก้าวร้าวต่อผู้อื่น มีปัญหาการเรียน วิตกกังวล ซึมเศร้า นอนไม่หลับ พฤติกรรมถดถอย ขาดความมั่นใจ ความผิดปกติทางกายที่เกิดจากจิต (psychosomatic disorder)
  2. ข้อบ่งชี้ทางร่างกาย ได้แก่ มีบาดแผลที่อวัยวะเพศ ตั้งครรภ์ โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ปวดคันบริเวณอวัยวะเพศ ช่องคลอดอักเสบ

2.การซักประวัติ(6)

การซักประวัตินั้นแพทย์หรือพยาบาลที่ทําการซักประวัติจะเน้นคําถามรายละเอียดเกี่ยวกับการถูกข่มขืนกระทำชำเราเพื่อวัตถุประสงค์ทางนิติวิทยาศาสตร์ในกรณีของการฟ้องร้องรายละเอียดที่ได้รับจะช่วยทำให้สามารถประเมินการบาดเจ็บ และประเมินความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้ง่ายขึ้น
ในกรณีที่ผู้เสียหายเป็นเด็ก ควรซักร่วมกันกับผู้ปกครองและแยกซักเฉพาะเด็ก ในเด็กเล็กควรมีอุปกรณ์อื่นๆ ที่ช่วยเพิ่มการทาความเข้าใจ เช่น รูปภาพ วิซีดี หรือตุ๊กตา ข้อสําคญในการซักประวัติเด็กนั้นคือห้ามถามชี้นํา ข้อมูลที่ควรได้ข้อมูลจากผู้เสียหายเองเกี่ยวกับเหตุการณ์นั้น ได้แก่

  • วันเวลาที่เกิดเหตุ สถานที่ การใช้อาวุธ การขู่บังคับ การใช้เครื่องพันธนาการ การทำร้ายร่างกาย และการต่อสู้ป้องกันตัว
  • ประวัติเหตุการณ์โดยย่อ ช่องทางของการกระทำชำเรา มีการใช้ถุงยางอนามัยหรือมีการหลั่ง น้ำอสุจิหรือไม่
  • ระดับความรู้สึกตัว การถูกใช้สารมอมเมาหรือยากระตุ้น
  • จำนวนและลักษณะของผู้ต้องหาเท่าที่ทราบ
  • บริเวณที่เกิดร่องรอยจากกิจกรรมทางเพศหรือมีบาดแผลจากการถูกทำร้าย เช่น หน้าอก ช่องคลอด ทวารหนัก
  • การมีเลือดออกของผู้ต้องหา หรือผู้เสียหาย ซึ่งจะเกี่ยวข้องกับการประเมินความเสี่ยงของโรคติดเชื้อ เช่น ตับอักเสบ เอดส์
  • การมีเพศสัมพันธ์โดยสมัครใจในช่วงก่อนและหลังจากถูกล่วงละเมิดทางเพศ
  • การทำความสะอาดช่องคลอด สวนล้างช่องคลอดหรือใช้น้ำยาล้างช่องคลอด หรืออาบน้ำ แปรงฟันก่อนพบแพทย์หรือไม่ ถ้าผู้เสียหายมาพบแพทย์ในวันเกิดเหตุ ให้สังเกตลักษณะเสื้อผ้าที่สวมใส่
  • ประวัติอื่น ๆ ทางการแพทย์ ได้แก่ ประจำเดือนครั้งสุดท้าย การเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน การแพ้ยา การได้รับวัคซีน อาการหรือประวัติโรคทางจิตเวช การใช้สารเสพติด

3. แนวทางการประเมินผู้ป่วยที่ถูกข่มขืน

การดูแลผู้ที่ถูกข่มขืนควรพิจารณาตามหลักปฏิบัติจริยธรรมวิชาชีพ ควรแยกตรวจผู้ป่วยเสียหายในสถานที่เหมาะสม ส่วนตัวไม่พลุกพล่าน เพื่อลดความตึงเครียดต่อผู้ป่วย แบ่งผู้เสียหายออกเป็น 3 กลุ่มตามความเหมาะสม

  • กลุ่มที่ 1 เกิดเหตุการณ์ภายใน 72 ชั่วโมง หรือรายที่มีความผิดปกติมาก ต้องตรวจทันทีมีโอกาสพบร่องรอยได้มากที่สุด
  • กลุ่มที่ 2 รายที่เกิดเหตุการณ์นานกว่า 3 วัน ไม่เกิน 1-2 สัปดาห์ ตรวจทันทีหรืออาจนัดตรวจในวันรุ่งขึ้น เป็นกลุ่มที่อาจมีร่องรอยเหลืออยู่บ้าง
  • กลุ่มที่ 3 รายที่เกิดเหตุการณ์มานานแล้ว และผู้เสียหายไม่มีอาการใด เป็นกลุ่มที่มักไม่พบร่องรอย สามารถนัดตรวจในเวลาที่เหมาะสม

4. การตรวจร่างกาย

  1.  การตรวจร่างกายต้องตรวจทั้งเสื้อผ้าที่สวมใส่และตรวจร่างกายอย่างละเอียดทุกระบบที่เกี่ยวข้อง
    • บริเวณศีรษะและใบหน้า ให้สังเกตดูบริเวณหนังศีรษะ, คอด้านหลัง, ใบหน้า, จมูก
    • บริเวณแขน ขา และลำตัว ให้สังเกตร่อยรอยฟกช้ำและขีดข่วน ตั้งแต่สะโพกจรดปลายขา
      ตำแหน่งที่พบได้บ่อยได้แก่ แขน ขา คอ ตามลำดับ หากสงสัยว่าจะมีร่องรอยตามร่างกายในบริเวณที่สงวน ควรขอให้ผู้ป่วยถอดเสื้อผ้าออกเพื่อตรวจดูเบื้องต้นโดยแพทย์/พยาบาลหญิง นอกจากนี้แพทย์ควรยืนอยู่บริเวณที่สามารถสังเกตเห็นสิ่งต่างๆ ที่อาจจะตกลงมาระหว่างการตรวจที่จะเป็นหลักฐานทางการแพทย์ได้ ควรมีการถ่ายภาพร่องรอยและให้รายละเอียดลักษณะการบาดเจ็บไว้ เป็นหลักฐานร่วมด้วย และควรตรวจเพื่อเก็บหลักฐานให้เร็วที่สุดภายหลังเกิดเหตุเท่าที่จะทำได้ ถึงแม้ว่าผู้เสียหายจะยังไม่ได้ไปแจ้งความ
  2. การตรวจร่างกายรอบๆ บริเวณที่มีการล่วงละเมิดทางเพศ เพื่อหาร่องรอยบาดแผลและสิ่งแปลกปลอมโดยเฉพาะคราบของสารคัดหลั่ง
  3. ร่องรอยหรือบาดแผลจากกิจกรรมทางเพศสัมพันธ์ เช่น การกัด จูบ การดูดอย่างรุนแรง
  4.  บาดแผลจากการมีเพศสัมพันธ์ทั้งที่อวัยวะเพศ ทวารหนัก และช่องปาก
  5. การตรวจหาร่องรอยของสารคัดหลั่งต่างๆ บนร่างกายส่วนอื่น
  6. การตรวจประเมินสภาพจิตใจเบื้องต้นเพื่อค้นว่ามีปัญหาหรือไม่ และจะได้ประเมินความรุนแรงเพื่อให้การดูแลรักษาเป็นการเฉพาะหน้าก่อนส่งต่อให้จิตแพทย์วินิจฉัยและรักษาอย่างเหมาะสม
  7. การตรวจทางสูตินรีเวชวิทยาเพิ่มเติมเมื่อได้ตรวจเก็บหลักฐานทางนิติเวชศาสตร์ไปแล้ว และต้องเป็นกรณีที่ผู้เสียหายให้ประวัติอาการที่สงสัยว่าจะตั้งครรภ์หรือเป็นโรคทางนรีเวชเท่านั้น จะได้ไม่เป็นการรบกวนผู้เสียหายจนเกินไป

เครื่องมือและอุปกรณ์ที่ใช้ในการตรวจร่างกายผู้เสียหายที่ถูกข่มขืน(7)

1. เครื่องมือให้แสงสว่าง เช่น โคมไฟ ไฟฉาย
2. เครื่องถ่างตรวจช่อง (speculum) ใช้เฉพาะในกรณีสตรีที่เคยมีเพศสัมพันธ์มาก่อน ไม่ใช้ในการตรวจเด็กหรือวัยรุ่น แต่หากต้องการเก็บตัวอย่างภายในช่องคลอด ใช้เพียงไม้พันสำลีขนาดเล็กสอดใส่ในช่องคลอดก็เพียงพอ เพราะการใช้ speculum จะทาให้เกิดแผลฉีกขาดและสร้างความเจ็บปวดทำให้ผู้เสียหายถูกล่วงละเมิดมากขึ้นโดยไม่จําเป็น
3. กล้องส่องตรวจหู (Otoscope) ใชตรวจภายในช่องคลอดเด็กเล็ก ในกรณีที่เกิดการฉีกขาดภายในหรือมีสิ่งแปลกปลอม จําเป็นต้องใช้ยาสลบและทำภายในห้องผ่าตัด
4. กล้องส่องตรวจช่องคลอด (Colposcope) ใช้ขยายดูบาดแผลและร่องรอยต่างๆ บริเวณปากช่องคลอด เยื่อพรหมจารี มีประโยชน์ในการถ่ายภาพ ขยายภาพ และบันทึกภายได้
5. แว่นขยาย
6. ไม้พันสำลีขนาดเล็กเพื่อส่องตรวจ กระจกสไลด์
7. สี Toluidineblue เพื่อย้อมดูบาดแผลรอยถลอกให้เห็นชัดเจนขึ้น

การตรวจอวัยวะเพศ

ตำแหน่งที่พบบาดแผล ได้แก่ บริเวณขอบด้านล่างของปากช่องคลอด (posterior forchette), แคมเล็ก (labia minora) ถลอก, เยื่อพรหมจารี (hymen) ฟกช้ำ การตรวจอวัยวะเพศในผู้ใหญ่ โดยทั่วไปจะจัดผู้เสียหายในท่าลิโธโตมี(Lithotomy) แต่การตรวจใน เด็ก จะมีรายละเอียดแตกต่างกัน ดังต่อไปนี้

ท่าที่ตรวจและวิธีการตรวจอวัยวะเพศในเด็ก ในเด็กเล็กอาจให้นั่งบนตักมารดา โดยมารดาช่วยจับแยกขาเด็ก (รูปที่ 1) หรือให้เด็กนอนหงายบนเตียงที่ไม่มีขาหยั่ง ในท่านอนหงายงอขา (Frog leg position) (รูปที่ 2) จากนั้นตรวจดูปากช่องคลอดและฝีเย็บ หลังจากนั้นให้แยกแคมใหญ่ออกจากกันเพื่อตรวจปากช่องคลอดและเยื่อพรหมจารี กรณีที่ต้องการตรวจให้เห็นภายในช่องคลอดชัดเจนยิ่งขึ้น อาจตรวจในท่าโก้งโค้งนอนหงาย (supine knee-chest position) (รูปที่ 3) โดยให้เด็กนอนชันเข่ามาชิดอก การตรวจในท่าโก้งโค้งนอนคว่ำ (prone knee-chest position) (รูปที่ 4) โดยให้เด็กนอนคว่ำไหล่และอกชิดพื้น งอเข่าและแยกขาออกจากกัน หันหน้าเข้าหาผู้ปกครอง แนะนำให้ผู้ปกครองพูดคุยกับเด็กขณะแพทย์ตรวจผู้ตรวจใช้นิ้วหัวแม่มือแตะที่แคมใหญ่แล้วแยกออกจากกันโดยดันขึ้นบน การตรวจในท่านี้ทำให้สามารถตรวจขอบของเยื่อพรหมจารีทางด้านหลังและทำให้มองเห็นเยื่อบุช่องคลอด

 

การตรวจบริเวณช่องปาก

การบาดเจ็บในช่องปากมักเกิดจากการบังคับสอดใส่อวัยวะเพศในช่องปากเพื่อกระตุ้นการแข็งตัวขององคชาต อาจตรวจพบการบาดเจ็บของเยื่อบุผิว (mucosa), มีการช้ำ บวม แดง บริเวณเพดานปาก และลิ้นไก่ เนื่องจากเลือดมาเลี้ยงมาก (hypervascularity) เก็บตัวอย่างส่งตรวจจาก เหงือก ใต้ลิ้น และต่อมทอนซิล

การตรวจทวารหนัก

บาดแผลบริเวณทวารหนักอาจเป็นรอยแผลสดหรือรอยแผลที่กำลังจะหาย ถ้าแผลไม่ลึกนักร่องรอยมักหายภายใน 1-2 สัปดาห์ ลักษณะที่ตรวจพบในเด็กที่ถูกล่วงละเมิด ได้แก่

  1. รอยฉีกกินลึกเลยจากเยื่อบุทวารหนักเข้าไปถึงผิวหนังฝีเย็บและอธิบายสาเหตุไม่ได้
  2. ทวารหนักหลวม (anal laxity) โดยมีการขยายของทวารหนักจากกริยาสนองฉับพลัน (reflex

anal dilation-RAD) ใหญ่กว่า 15 มิลลิเมตร และไม่มีอุจจาระในส่วน ampulla ส่วนลักษณะที่อาจพบในเด็กปกติ ได้แก่ ลักษณะผิวหนังรอบทวารหนักแดง (perineal erythema) แผลรอยแยกทวารหนัก (anal fissure) ในเด็กที่ท้องผูกมาก หรือมีพยาธิเส้นด้าย หลอดเลือดดำพอง (venous distension) และการขยายของทวารหนักจากกริยาสนองฉับพลันอาจพบในเด็กปกติแต่จะพบอุจจาระในส่วน ampulla

5. การส่งตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ

  1. การตรวจวินิจฉัยการตั้งครรภ์ ควรตรวจด้วยอัลตราซาวด์ด้วยทุกครั้งเพื่อใช้เป็นหลักฐานยืนยันว่ามีการตั้งครรภ์จริงและยืนยันอายุครรภ์ ในกรณีที่เกิดการตั้งครรภ์จากการกระทำความผิดตามที่กฎหมายบัญญัติไว้และผู้เสียหายต้องการยุติการตั้งครรภ์นั้น แพทย์สามารถทำแท้งให้ได้ตามที่กฎหมายกำหนด
  2. การตรวจวัตถุพยาน ผู้ให้บริการควรใช้ชุดเก็บหลักฐานที่มีคำแนะนำการเก็บหลักฐานอย่างละเอียดด้วยความระวัดระวัง
  3. การเก็บหลักฐานต่างๆ มีหลักการเพียงอย่างเดียวคือ มีโอกาสเพียงครั้งเดียวที่จะรวบรวมหลักฐานได้ครบถ้วนที่สุด ดังนั้นการเก็บตรวจควรทำให้ครบถ้วน ด้วยความระมัดระวัง โดยเฉพาะการติดฉลากระบุที่มาและการเก็บรักษาให้เหมาะสมก่อนส่งตรวจ

กลุ่มตัวอย่างที่ส่งเก็บ ได้แก่

  1.  ตัวอย่างทั่วไป ได้แก่ ตรวจหาเศษเนื้อเยื่อตามซอกเล็บ ตรวจหาร่องรอยนิ้วมือ ตรวจหาเส้นผมของผู้ต้องสงสัย และตรวจคราบอสุจิ คราบน้ำลายตามเสื้อผ้าผิวหนัง
  2. ตัวอย่างจากปากและช่องคอ เช่น การตรวจหาตัวอสุจิ (หลังเกิดเหตุไม่เกิน 6 ชั่วโมง) เพาะเชื้อหนองในจากช่องคอ
  3. ตัวอย่างจากอวัยวะเพศ เช่น วัตถุแปลกปลอม หวีขนหัวหน่าวเพื่อเก็บตัวอย่างขนหัวหน่าวของผู้ต้องสงสัย ส่วนการเก็บสารคัดหลั่งด้วยไม้พันสำลี ควรเก็บตัวอย่างที่คอมดลูกด้านใน (endocervix) ส่วนโค้งด้านล่างของช่องคลอด (posterior fornix) เพื่อตรวจสดด้วยกล้องจุลทรรศน์ ย้อมเชื้อ (ควรเก็บตัวอย่าง 3-4 กระจกสไลด์ เมื่อเก็บแล้วควรผึ่งให้แห้งก่อนบรรจุหีบห่อ) เพาะเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตรวจ wet smear ตรวจหาสารพันธุกรรม ตรวจหาตัวอสุจิ และสารแอซิดฟอสฟาเตส (acid phosphatase) ด้วยไม้พันสำลีแห้งหรือกระดาษกรอง
  4. ตัวอย่างจากอวัยวะเพศ ประกอบด้วย วัตถุแปลกปลอม การเก็บสารคัดหลั่งในทวารหนักด้วยไม้พันสำลีเพื่อตรวจสดด้วยกล้องจุลทรรศน์ (ควรเก็บตัวอย่าง 2 กระจกสไลด์ เมื่อเก็บแล้วควรผึ่งให้แห้งก่อนบรรจุหีบห่อ) ย้อมเชื้อเพาะเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตรวจหาสารพันธุกรรม (ด้วยไม้พันสำลีแห้ง) และ สารแอซิดฟอสฟาเตส (acid phosphatase) ด้วยไม้พันสำลีแห้งหรือกระดาษกรอง
  5. ตัวอย่างเลือดเพื่อวินิจฉัยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น เอชไอวี (HIV),ซิฟิลิส (Syphilis), ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B), รวมทั้งการตรวจโดยการเพาะเชื้อหนองใน (Gonorrhea) ในบางแห่งการตรวจสอบการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ โดยปกติจะไม่ได้ทำ เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายมาก และต้องมีการตรวจติดตามผู้ป่วย ในกรณีที่ผู้ป่วยวางแผนจะรับการรักษาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ควรได้รับการตรวจเพื่อเป็นพื้นฐาน
  6. ตัวอย่างเลือด / ปัสสาวะ เพื่อตรวจหายาหรือสารเสพติดซึ่งอาจมีการใช้ในการล่วงละเมิดทางเพศ (Drug facilitated sexual assault) กรณีที่มีข้อสงสัย

6.การตรวจสอบผู้ต้องหา

หลักการสำหรับตรวจสอบหลักฐานต่างๆ เช่นเดียวกับการตรวจผู้เสียหาย ทั้งการใช้ไม้พันสาลีเก็บตัวอย่าง การเก็บเลือดกรณีต่างๆ และการพิมพ์ลายนิ้วมือ

  1. ใช้ไม้พันสำลีป้ายบริเวณองคชาต ควรเก็บจากบริเวณตัวองคชาติ ส่วนหัวของปลายองคชาติ (glans) และบริเวณใต้รอยพับของผิวหนัง (prepuce)
  2. ตรวจเลือด เพื่อหาการติดเชื้อต่างๆ เช่น เอชไอวี (HIV),ซิฟิลิส (Syphilis), ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B) หรือเพื่อเป็นตัวอย่างสารพันธุกรรม (DNA) ไว้เปรียบเทียบบริเวณที่พบการบาดเจ็บได้บ่อย ได้แก่ บริเวณมือ แขน ใบหน้า และลำคอ นอกจากนี้ยังอาจพบลักษณะจำเพาะ เช่น รอยสัก แผลเป็น ซึ่งช่วยในการระบุตัวผู้กระทำผิด

7. การรักษา

  1. การรักษาทางด้านร่างกาย เช่น บาดแผลต่าง ๆ ร่องรอยการถูกทำร้าย การได้รับสารพิษ
  2. การรักษาและป้องกันโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา (United States Center for Disease Control and Prevention; CDC) แนะนาการให้ยา เนื่องจากการตรวจติดตามการติดเชื้อของผู้ป่วยทำได้ยาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่กลับมาติดตามการรักษาตามที่นัด ดังนั้นควรจะได้รับการป้องกันหรือรักษาทันที

กรณีที่เกิดเหตุไม่นานหรือน้อยกว่า 2 สัปดาห์อาจไม่จำเป็นต้องรีบทำการตรวจตัวอย่างเลือดในทันที เนื่องจากหากเพิ่งได้รับเชื้อก็จะยังอยู่ในระยะฟักตัว อาจทำให้ตรวจไม่พบเชื้อในระยะแรก จึงต้องรอสังเกตอาการจากการติดตรวจติดตามในครั้งต่อไปก่อนได้

ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา (United States Centers for Disease Control and Prevention : CDC) 2015 แนะนำให้นำสารคัดหลั่งที่ตรวจพบในช่องปาก ช่องคลอด และทวารหนัก มาตรวจ nucleic acid amplification testing (NAAT) เพื่อหาการติดเชื้อหนองในแท้ หนองในเทียมและทริโคโมแนส ด้วยเพื่อใช้ประกอบการพิจารณาให้การรักษา ในกรณีที่พบเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์จากการเพาะเชื้อ wet smear หรือการย้อมดูเชื้อนั้น ควรตรวจซ้ำอีกครั้งหนึ่งหลังจากรักษา 10-14 วัน

ส่วนการทดสอบด้วยการตรวจเลือดในส่วนของเชื้อกามโรค เช่น Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) หรือ Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS) ปัจจุบันแนะนำให้ตรวจ Rapid Plasma Reagin (RPR) แทน โดยแนะนำให้ตรวจเลือดซ้ำอีกครั้ง 4-6 สัปดาห์ หลังการตรวจครั้งแรก เช่นเดียวกันกับการตรวจติดตามการติดเชื้อเอชไอวี จากนั้นจึงตรวจซ้ำอีกครั้งที่ 3 เดือน และ 6 เดือน

การป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ (จาก CDC treatment guideline 2021)(8)

Ceftriaxone 500 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 1 ครั้ง ร่วมกับ Doxycycline 100 mg รับประทาน 2 ครั้ง/วัน นาน 7 days ร่วมกับ Metronidazole 500 mg รับประทาน 2 ครั้ง/วัน นาน 7 days

* สำหรับคนที่น้ำหนัก ≥150 kg, จะเพิ่มขนาดยา Ceftriaxone เป็น 1 gm

การป้องกันการติดเชื้อตับอักเสบบี

CDC แนะนำไว้ว่าการให้ Hepatitis B vaccination โดยไม่ให้ Hepatitis B immunoglobulin; HBIG ก็เพียงพอต่อการป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี แต่ถ้าผู้ต้องหามีการติดเชื้อตับอักเสบบีอยู่แล้ว ก็ควรจะให้ HBIG ร่วมด้วย แต่ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันอยู่แล้วก็ไม่จำเป็นต้องได้รับวัคซีนเพิ่มเติม การให้วัคซีน ควรให้เข็มแรกทันที และให้ซ้ำที่ 1 และ 6 เดือน หลังจากประสบเหตุ

การป้องกันการติดเชื้อโรคเอดส์(9)

โอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีอาจมากขึ้นในกรณีดังต่อไปนี้

  • การข่มขืนกระทำชำเราระหว่างชายต่อชาย
  • การข่มขืนกระทำชำเราที่เกิดขึ้นในพื้นที่ที่มีอัตราความชุกของโรคสูง
  • การถูกข่มขืนกระทำชำเราโดยหลายคน
  • การข่มขืนกระทำชำเราผ่านทางทวารหนัก
  • การข่มขืนกระทำชำเราที่ทั้งผู้กระทำและผู้ถูกกระทำได้รับบาดเจ็บ มีเลือดออกหรือมีแผลบริเวณอวัยวะเพศ


แผนภูมิแสดงการประเมินและการรักษาผู้ที่มีโอกาสติดเชื้อ HIV ที่ไม่ได้มาจากการทำงาน(9)

ยาที่เลือกใช้อาจขึ้นอยู่กับคำแนะนำของแต่ละประเทศ สำหรับประเทศไทย แนะนำยาต้านไวรัสสูตรพื้นฐาน ได้แก่ Zidovudine (AZT) 300 mg PO bid ร่วมกับ Lamivudine (3TC) 150 mg PO bid เป็นเวลา 28 วัน ทั้งนี้ควรเริ่มโดยเร็วที่สุด (ภายใน 1-2 ชม.) และอย่างช้าไม่เกิน 72 ชม. หลังสัมผัส การรับประทานยาต้านไวรัสต้องรับประทานจนครบ 4 สัปดาห์และควรอยู่ภายใต้การติดตามดูแลของแพทย์ โดยให้ยาไปก่อนประมาณ 10 วัน และนัดมาติดตามอาการ ดูผลข้างเคียงของยาและรับยาต่ออีกครั้ง

การป้องกันการตั้งครรภ์(10)

ควรให้การป้องกันการตั้งครรภ์โดยยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน ได้แก่

  • Levonorgestrel 0.75 mg และให้ซ้ำอีกครั้งในอีก 12 ชั่วโมง หรือ 1.5 mg ครั้งเดียว (มีประสิทธิภาพดีกว่า Yuzpe regimen และมีผลข้างเคียงน้อยกว่า)
  • Yuzpe regimen ให้ยาคุมกำเนิดชนิดเอสโตรเจนขนาดสูง 50 ไมโครกรัม 2 เม็ด (100 mcg Ethinyl estradiol และ 0.5 mg levonorgestrel) และให้ซ้ำอีกครั้งใน 12 ชั่วโมง มีประสิทธิภาพประมาณร้อยละ 75-80 ถ้าให้ภายใน 72 ชั่วโมงหลังเกิดเหตุ ในกรณีที่ไม่มียาคุมกำเนิดชนิดเอสโตรเจนขนาดสูงอาจใช้ขนาดปกติ (30 ไมโครกรัม) 4 เม็ดแทน แต่พึงระวังถึงผลข้างเคียงของเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้น เช่น คลื่นไส้อาเจียน
  • ในรายที่มีความเสี่ยงต่อโรคติดเชื้อในเพศสัมพันธ์ต่ำและมารับการรักษาช้าเกิน 48 ชั่วโมงอาจพิจารณาเลือกคุมกำเนิดโดยห่วงอนามัย

การดูแลทางด้านจิตใจ

ผู้ถูกข่มขืนกระทำชำเรา อาจจะเกิด ภาวะ Rape Trauma Syndrome มักต้องการการดูแลด้านสภาพจิตใจและอารมณ์ค่อนข้างมาก ดังนั้น จึงต้องดูแลรักษาในเบื้องต้นรวมถึงประเมินความเสี่ยงต่อการทำร้ายตนเองหรือการฆ่าตัวตายด้วยและควรได้รับการตรวจสุขภาพจิตอย่างสม่ำเสมอและพิจารณาปรึกษาจิตแพทย์ การให้คำปรึกษากับผู้เสียหายในเบื้องต้น และผู้เสียหายควรได้รับการให้คำปรึกษาอย่างต่อเนื่อง

การตรวจติดตามในระยะยาว

  1. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอายุน้อยหรือเป็นเด็กที่ถูกละเมิดจากผู้ปกครองหรือคนในครอบครัวอาจต้องมีการติดต่อกลุ่มองค์กรที่มีบทบาทในการช่วยเหลือเมื่อเด็กออกจากโรงพยาบาลแล้ว
  2. หลังการตรวจในครั้งแรก ควรนัดผู้ป่วยในอีก 1-2 สัปดาห์ต่อมา เพื่อติดตามอาการเกี่ยวกับภาวะทางจิตใจและให้คำปรึกษาต่อ ตรวจติดตามอาการเกี่ยวกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โดยอาจต้องส่งตรวจหาการติดเชื้อเพิ่มเติมในคนที่มีอาการ ตรวจการตั้งครรภ์ซ้ำ และดูบาดแผลอื่นๆ
  3. ควรอธิบายถึงการติดตามระยะสั้น พร้อมเหตุผลและความจำเป็นในการตรวจติดตาม เพื่อเพิ่มความร่วมมือของผู้ป่วยให้มากขึ้น
  4. ควรมีการตรวจหาการติดเชื้อ HIV ซ้ำที่ 6 สัปดาห์ 3 เดือน และ 6 เดือน รวมถึงภาวะแทรกซ้อนในคนที่เลือกรับประทานยาป้องกันโรคเอดส์และให้คาแนะนาเกี่ยวกับการงดมีเพศสัมพันธ์ในระหว่างที่ยังตรวจติดตามอาการ หรือใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งหากมีเพศสัมพันธ์ เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อต่อผู้อื่น

กฎหมายเกี่ยวกับการข่มขืนในประเทศไทย(4)

“กระทำชำเรา” หมายความว่า กระทำเพื่อสนองความใคร่ของผู้กระทำโดยการใช้ อวัยวะเพศของผู้กระทำล่วงล้ำอวัยวะเพศ ทวารหนัก หรือช่องปากของผู้อื่น”

มาตรา 4 ให้ยกเลิกความในมาตรา 276 แห่งประมวลกฎหมายอาญา ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติม โดยพระราชบัญญัติแก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา (ฉบับที่ 26) พ.ศ. 2560 และให้ใช้ความ ต่อไปนี้แทน

มาตรา 276 ผู้ใดข่มขืนกระทำชำเราผู้อื่นโดยขู่เข็ญด้วยประการใด ๆ โดยใช้กำลังประทุษร้าย โดยผู้อื่นนั้นอยู่ในภาวะที่ไม่สามารถขัดขืนได้ หรือโดยทำให้ผู้อื่นนั้นเข้าใจผิดว่าตนเป็นบุคคลอื่น ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สี่ปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่แปดหมื่นบาทถึงสี่แสนบาท ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่ง ได้กระทำโดยทำให้ผู้ถูกกระทำเข้าใจว่าผู้กระทำมีอาวุธปืน หรือวัตถุระเบิด ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่เจ็ดปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่หนึ่งแสนสี่หมื่นบาทถึงสี่แสนบาท

ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่ง ได้กระทำโดยมีอาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด หรือโดยใช้อาวุธ หรือโดยร่วมกระทำความผิดด้วยกันอันมีลักษณะเป็นการโทรมหญิงหรือกระทำกับชายในลักษณะเดียวกัน ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สิบห้าปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่สามแสนบาทถึงสี่แสนบาทหรือจำคุกตลอดชีวิต

ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่ง เป็นการกระทำความผิดระหว่างคู่สมรส และคู่สมรสนั้น ยังประสงค์จะอยู่กินด้วยกันฉันสามีภริยา ศาลจะลงโทษน้อยกว่าที่กฎหมายกำหนดไว้เพียงใดก็ได้ หรือ จะกำหนดเงื่อนไขเพื่อคุมความประพฤติแทนการลงโทษก็ได้ ในกรณีที่ศาลมีคำพิพากษาให้ลงโทษจำคุก และคู่สมรสฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งไม่ประสงค์จะอยู่กินด้วยกันฉันสามีภริยาต่อไป และประสงค์จะหย่า ให้คู่สมรส ฝ่ายนั้นแจ้งให้ศาลทราบ และให้ศาลแจ้งพนักงานอัยการให้ดำเนินการฟ้องหย่าให้ ”

มาตรา 277 ผู้ใดกระทำชำเราเด็กอายุยังไม่เกินสิบห้าปีซึ่งมิใช่ภริยาหรือสามีของตน โดยเด็กนั้น จะยินยอมหรือไม่ก็ตาม ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่ห้าปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่หนึ่งแสนบาทถึงสี่แสนบาท ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่ง เป็นการกระทำแก่เด็กอายุยังไม่เกินสิบสามปี ต้องระวางโทษ จำคุกตั้งแต่เจ็ดปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่หนึ่งแสนสี่หมื่นบาทถึงสี่แสนบาท หรือจำคุกตลอดชีวิต ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งหรือวรรคสอง ได้กระทำโดยทำให้ผู้ถูกกระทำเข้าใจว่า ผู้กระทำมีอาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สิบปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่สองแสนบาท ถึงสี่แสนบาท หรือจำคุกตลอดชีวิต ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งหรือวรรคสอง ได้กระทำโดยมีอาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด หรือโดยใช้อาวุธ หรือโดยร่วมกระทำความผิดด้วยกันอันมีลักษณะเป็นการโทรมเด็กหญิงหรือกระทำกับ เด็กชายในลักษณะเดียวกัน ต้องระวางโทษจำคุกตลอดชีวิต

ประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา

มาตรา 131/1 ในกรณีที่จำเป็นต้องใช้พยานหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ เพื่อพิสูจน์ข้อเท็จจริง ตาม มาตรา 131 ให้พนักงานสอบสวนมีอำนาจให้ทำการตรวจพิสูจน์บุคคล วัตถุ หรือเอกสารใด ๆโดยวิธีการทางวิทยาศาสตร์ได้

ในกรณีความผิดอาญาที่มีอัตราโทษจำคุกอย่างสูงเกินสามปี หากการตรวจพิสูจน์ตามวรรคหนึ่ง จำเป็นต้องตรวจเก็บตัวอย่างเลือด เนื้อเยื่อ ผิวหนัง เส้นผมหรือขน น้ำลาย ปัสสาวะ อุจจาระ สารคัดหลั่ง สารพันธุกรรมหรือส่วนประกอบของร่างกายจากผู้ต้องหา ผู้เสียหาย หรือบุคคลที่เกี่ยวข้องให้พนักงานสอบสวนผู้รับผิดชอบมีอำนาจให้แพทย์ หรือผู้เชี่ยวชาญดำเนินการตรวจดังกล่าวได้ แต่ต้องกระทำเพียงเท่าที่จำเป็น และสมควรโดยใช้วิธีการที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดน้อยที่สุดเท่าที่จะกระทำได้ทั้งจะต้องไม่เป็นอันตรายต่อร่างกายหรืออนามัยของบุคคลนั้น และผู้ต้องหา ผู้เสียหาย หรือบุคคลที่เกี่ยวข้องต้องให้ความยินยอม หากผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายไม่ยินยอมโดยไม่มีเหตุอันสมควร หรือผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายกระทำการป้องปัดขัดขวางมิให้บุคคลที่เกี่ยวข้องให้ความยินยอม โดยไม่มีเหตุอันสมควรให้สันนิษฐานไว้เบื้องต้นว่าข้อเท็จจริงเป็นไปตามผลการตรวจพิสูจน์ ที่หากได้ตรวจพิสูจน์แล้วจะเป็นผลเสียต่อผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายนั้นแล้วแต่กรณี

ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องทราบก็คือ การตรวจร่างกายรวมถึงเก็บสิ่งส่งตรวจจากร่างการนั้น หากเป็นผู้เสียหายควรต้องได้รับความยินยอมก่อนไม่ว่าจะเป็นเรื่อง invasive หรือไม่ แต่กรณีของผู้ต้องหา อาจตรวจและเก็บสิ่งส่งตรวจที่ไม่ invasive ได้โดยไม่จำเป็นต้องได้รับความยินยอมโดยชัดแจ้ง เพียงแต่ไม่ขัดขืนก็เพียงพอ

พระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก พ.ศ.2546

มาตรา 4 ในพระราชบัญญัตินี้
“เด็ก” หมายความว่า บุคคลซึ่งมีอายุต่ำกว่าสิบแปดปีบริบูรณ์ แต่ไม่รวมถึงผู้ที่บรรลุนิติภาวะด้วยการสมรส
ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องทราบคือ กรณีที่เป็นเด็กตามที่กฎหมายมุ่งคุ้มครองนั้น แพทย์มีหน้าที่ต้องแจ้งเจ้าพนักงานตามกฎหมายเพื่อดำเนินการคุ้มครองเด็ก โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผู้ปกครองขัดขวางการกระทำของแพทย์ ก็ต้องให้พนักงานเจ้าหน้าที่ตามกฎหมายเป็นผู้ใช้อำนาจบังคับตามความเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

  1. จักรกฤษณ์ วรวีร์ ม. แนวทางการบังคับใช้กฎหมายเกี่ยวกับการล่วงละเมิดทางเพศเด็ก. 2020.
  2. (สสส.) ส, กองบรรณาธิการ. เปิดสถิติหญิงไทยถูกละเมิดทางเพศ-กระทำรุนเเรง. 2565.
  3. พจนานุกรม ฉบับราชบัณฑิตยสถาน, สำนักงานราชบัณฑิตยสภา2554.
  4. ประกาศในราชกิจจานุเบกษา. พระราชบัญญัติแก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา(ฉบับที่ 27) In: สภานิติบัญญัติแห่งชาติท าหน้าที่รัฐสภา, editor. 2562. p. 127-34.
  5. ช่างสมบุญ ว, สาขานิติศาสตร์บัณฑิต มหาวิทยาลัยศิลปากร. การสร้างรูปแบบบันทึกการตรวจร่างกายผู้เสียหายที่ถูกข่มขืนกระทำชำเราในงานนิติเวชของโรงพยาบาล. 2557.
  6. Justice USDo, Women OoVA. A National Protocol for Sexual Assault Medical Forensic Examination. 2013.
  7. Carol K Bates M, UpToDate. Evaluation and management of adult and dolescent sexual assault victims. 2022.
  8. Guidelines ST. Sexual Assault and Abuse and STIs – Adolescents and Adults Centers for Disease Control and Prevention,. 2021.
  9. Rep MMMW. Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis after Sexual, Injection-Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV – United States. 2016;65:458.
  10. Berek JS BD, Hengst TC. Sexuality, Sexual Dysfunction and Sexual assault. In: Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak’s gynecology. 15 ed2012.

 

Read More

Dysmenorrhea: ภาวะปวดประจำเดือน

Dysmenorrhea (ภาวะปวดประจำเดือน)

จัดทำโดยพญ.ปริญญาพร ดิษฐ์ประเสริฐ
อ.พญ.อุษณีย์ แสนหมี่


บทนำ

อาการปวดประจำเดือน เป็นปัญหาสำคัญของสตรีวัยเจริญพันธุ์ โดยเฉพาะในกลุ่มสตรีวัยเรียนและมักเป็นสาเหตุให้ขาดเรียน อีกทั้งเป็นอุปสรรคในการใช้ชีวิตจากอาการปวดประจำเดือนรุนแรง วัยรุ่นส่วนใหญ่ที่มีอาการปวดประจำเดือน (Primary dysmenorrhea) มักไม่มีพยาธิสภาพของอุ้งเชิงกราน ทั้งนี้ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย อาการอาจเกิดขึ้นตั้งแต่ก่อนจะมีประจำเดือน หรืออาจเริ่มหลังตกไข่ และสิ้นสุดเมื่อประจำเดือนหมดในแต่ละรอบเดือน

ทั้งนี้อาการปวดประจำเดือนอาจจะต้องแยกให้ได้กับการปวดที่มีพยาธิสภาพของอุ้งเชิงกราน หรือมีสาเหตุจำเพาะ (Secondary dysmenorrhea) ซึ่งให้การรักษาที่แตกต่างกัน

กลไกการเกิดรอบเดือน (Menstrual cycle)

โดยปกติผู้หญิงเริ่มมีระดูเมื่ออายุประมาณ 12 – 15 ปี ต่อเนื่องไปจน 45 – 50 ปี การเกิดรอบระดูเกิดจากการทํางานร่วมกันของอวัยวะต่างๆ คือ สมองส่วนไฮโปทาลามัส ต่อมใต้สมอง รังไข่ ผนังชั้นในมดลูก ที่มีการเปลี่ยนแปลงในชั้น Functional layer ตามรอบระดู โดยทั่วไป 1 รอบระดูใช้เวลาเฉลี่ย 28 วัน แบ่งเป็น 3 ระยะ ดังนี้(1)

1. Menstrual phase วันที่ 1 – 5 ของการมีระดู เกิดจากไข่ไม่ได้รับการปฏิสนธิ Corpus luteum จึงสลายตัว กลายเป็น Corpus albican ยุติหน้าที่ในการผลิตฮอร์โมน ทําให้ระดับ Estrogen และ Progesterone ลดลงส่งผลให้เยื่อบุมดลูกชั้น Functional layer ของ Endometrium หลุดลอก ออกเป็นเลือดระดู แต่ Basal layer ยังคงเหลือติดอยู่ในโพรงมดลูก เพื่อผลิตชั้น Functional layer รอบต่อไป Menstrual Phase เกิดขึ้นเมื่อ 14 วันหลังไข่ตก แต่หากมีการฝังตัวของตัวอ่อน ส่วนที่จะเจริญเป็นรกจะหลั่งฮอร์โมน HCG ทําให้ Corpus luteum ทํางานต่อไปจึงไม่เกิดรอบระดูถัดไป

2. Follicular (Proliferative) phase วันที่ 5-14 ของ รอบเดือน ต่อเนื่องจากระดับ Estrogen และ Progesterone ลดลงจากระยะ Menstrual Phase เกิด Negative feedback ไปที่ไฮโปทาลามัส เพื่อกระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหน้าให้หลั่ง FSH เพื่อไปกระตุ้น Follicle ของไข่ในรังไข่ให้มีการเจริญ และหลั่ง Estrogen มีผลให้ ชั้น Functional layer เริ่มการ สร้าง Endometrium ในมดลูกขึ้นมาอีกรอบ โดยมีการสร้างต่อมและหลอดเลือดมากมาย เพื่อรองรับตัวอ่อน สิ้นสุดระยะ นี้ Endometrium จะหนา 0.5-5 มิลลิเมตร ประมาณวันที่ 14 ของรอบเดือนนี้เอง ที่ต่อมใต้สมองส่วนหน้าจะหลั่ง LH ปริมาณสูงสุดซึ่งจะทําให้เกิดการตกไข่

3. Luteal (Secretory) phase วันที่ 15-28 ของรอบเดือน เป็นระยะหลังจากตกไข่ และอยู่ภายใต้อิทธิพล ของ Progesterone ที่หลั่งจาก Corpus luteum ซึ่ง กระตุ้นต่อมให้ขดเกลียวมากขึ้นเพื่อให้สร้างสารอาหารที่จําเป็นก่อนการฝังตัวของตัวอ่อน Endometrium ระยะนี้ จะหนาประมาณ 7-16 มิลลิเมตร นอกจากนี้ Progesterone ยังยับยั้งการหดรัดตัวของ Myometrium ซึ่งอาจรบกวน การฝังตัวของตัวอ่อนได้ ช่วงปลายระยะนี้หากไม่มีการฝังตัวของตัวอ่อน หลอดเลือดส่วน Basal layer จะหยุดการไหลเวียนทําให้ชั้น Functional layer ขาดเลือดและหลุดลอกออกเป็นเลือดระดูประมาณ 30-60 มิลลิลิตร

คำจำกัดความ

ภาวะปวดระดูแบ่งเป็น 2 แบบ คือ แบบปฐมภูมิ (Primary dysmenorrhea) และแบบทุติยภูมิ (Secondary dysmenorrhea) ภาวะปวดระดูปฐมภูมิมีลักษณะปวดบีบบริเวณท้องน้อยในขณะมีระดูโดยที่ไม่มีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน ในขณะที่ภาวะปวดระดูทุติยภูมิเป็นการปวดระดู อันเกิดจากพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน เช่น โรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)(2)

ลักษณะอาการปวดประจำเดือน (Signs & symptoms)

ภาวะปวดระดูปฐมภูมิมีลักษณะปวดบีบบริเวณท้องน้อย 2-3 ชั่วโมงก่อน หรือหลังเริ่มมีระดูอาการจะมากที่สุดในช่วงที่มีเลือดระดูออกมาก มักมีอาการอยู่ประมาณ 1 วัน แต่อาจพบมีอาการได้นานถึง 2-3 วัน อาการที่พบร่วม ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลว อ่อนเพลีย มึนงง ปวดศีรษะ เป็นต้น ภาวะปวดระดูปฐมภูมิมักจะเริ่มแสดงอาการเมื่อสตรีวัยรุ่นมีการตกไข่อย่างสม่ำเสมอเกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกจากการกระตุ้นของสารพรอสตาแกลนดินที่หลั่งออกมาในระหว่างมีระดูปัจจัยที่มีผลต่อความรุนแรงของอาการ ได้แก่ เริ่มมีระดูเร็ว ปริมาณระดูมากและระดูที่มานาน และมีประวัติปวดระดูในครอบครัว เป็นต้น หากสตรีวัยรุ่นมีอาการปวดระดูเกิดขึ้นเร็วภายใน 6 เดือนแรกของการเริ่มมีระดูซึ่งยังเป็นช่วงที่ยังไม่มีการตกไข่ ให้ตระหนักและตรวจหาถึงภาวะความผิดปกติแต่กำเนิดของอวัยวะสืบพันธุ์ชนิดที่มีการอุดตัน ส่วนอาการปวดระดูที่เกิดขึ้นในภายหลังจากการมีระดูมานานหลายปีโดยที่ไม่มีอาการปวดมาก่อน ให้คิดถึงว่าน่าจะเป็นภาวะปวดระดูทุติยภูมิ(2-7)

การซักประวัติและตรวจร่างกาย (History and physical examination)

การซักประวัติเพื่อแยกว่าเป็นภาวะปวดระดูแบบปฐมภูมิหรือแบบทุติยภูมิ ควรซักประวัติระดู ได้แก่ อายุที่เริ่มมีระดูครั้งแรก ความสม่ำเสมอของรอบระดู ความห่าง จำนวนวันและปริมาณของระดู ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการนับจากการมีระดูครั้งแรก ลักษณะอาการปวด ตำแหน่งที่ปวด ระยะเวลาที่ปวด ความรุนแรงของอาการปวด อาการปวดเพิ่มขึ้นกว่าเดิมหรือไม่ ผลกระทบต่อการเรียน การทำงาน หรือคุณภาพชีวิต อาการร่วมต่าง ๆ ตลอดจนความผิดปกติทางระบบปัสสาวะและการทำงานของระบบทางเดินอาหาร นอกจากนั้น ควรซักประวัติอื่น ๆ เช่น กิจกรรมทางเพศ อาการปวดลึกในอุ้งเชิงกรานขณะมีเพศสัมพันธ์ ปวดท้องน้อยเรื้อรัง การคุมกำเนิด ประวัติการแท้ง การคลอด โรคทางนรีเวช โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน การผ่าตัด หรือการใช้ยาต่าง ๆ ที่เคยได้รับ ตลอดจนประวัติครอบครัวที่เกี่ยวกับโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ การตรวจร่างกายทุกระบบ เพื่อตรวจหาพยาธิสภาพที่อาจพบได้ เช่น ก้อนที่ท้องน้อย การตรวจภายในควรดูอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก เพื่อแยกภาวะ imperforate hymen โดยทั่วไปการตรวจภายในในสตรีปวดระดูปฐมภูมิจะได้ผลปกติ สำหรับแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย สตรีวัยรุ่นที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์และอาการปวดไม่มากอาจไม่จำเป็นต้องตรวจภายใน ยกเว้นในกรณีที่สงสัยว่าจะมีพยาธิสภาพ หรือมีความผิดปกติแต่กำเนิดของอวัยวะสืบพันธุ์ หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาที่เคยได้รับ ควรจะทำการตรวจภายในทุกราย เพื่อตรวจหาพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน การตรวจเพิ่มเติม เช่น การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง, magnetic resonance imaging, hysteroscopy และ saline sonohysterography มักไม่จำเป็นในการวินิจฉัยภาวะปวดระดูปฐมภูมิ ไม่สามารถใช้ทดแทนการตรวจภายในได้ แต่จะเหมาะสมกับผู้ที่อาการไม่ดีขึ้นภายหลังได้รับการรักษาขั้นต้น หรือสงสัยว่ามีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน หรือในวัยรุ่นที่ไม่สามารถตรวจภายในได้ การตรวจด้วย laparoscopy เหมาะสมในรายไม่ตอบสนองต่อการรักษาขั้นต้นและสงสัยภาวะ endometriosis โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสตรีวัยรุ่น เนื่องจากการรักษาตั้งแต่เริ่มแรกจะช่วยให้พยากรณ์โรคดีขึ้น(3, 7)

พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)

Progesterone มีฤทธิ์เป็น anti-inflammatory effect ในระหว่าง Secretory phase จะยับยั้งการ activation ของ metalloproteinases และยังมีกลไกในการสังเคราะห์ prostaglandins และ leukocytes ในช่วงปลาย Luteal phase ระดับ Progesterone จะลดลง ทำให้มีการหลั่ง cellular phospholipid จะหลั่ง prostaglandins ซึ่งทำให้เกิด uterine contractions และอาจแสดงอาการทางระบบอื่นๆ ได้เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ ในส่วนของ Arachidonic acid จะมีการ metabolized เป็น 2 ทาง ได้แก่ cyclooxygenase และ 5-lipoxygenase pathway โดยอันแรก คือ cyclooxygenase จะสร้าง prostaglandins (PGF2α and PGE2), prostacyclins และ thromboxane ส่วนอันที่สอง 5-lipoxygenase pathway จะสร้าง leukotrienes ซึ่งทั้ง prostacyclins และ leukotrienes เป็นสาเหตุให้เกิด vasoconstriction, เกิด uterine smooth muscle contraction เป็นเหตุให้เกิด ischemia ส่งผลให้เกิด lowering the pain threshold สุดท้ายผลลัพธ์ที่เกิดก็คือปวดเวลามีประจำเดือน ตามลำดับ (ตามแผนภาพ ที่แสดง)(8, 9)

การวินิจฉัยแยกโรค (Differential Diagnosis)(10, 11)

Primary dysmenorrhea

Secondary dysmenorrhea

  • Endometriosis
  • Adenomyosis
  • Uterine myomas
  • Cervical stenosis
    Obstructive lesions of the genital tract

Others causes of menstrual pain:

  • Pelvic inflammatory disease
  • Pelvic adhesions
  • Irritable bowel syndrome
  • Inflammatory bowel disease
  • Interstitial cystitis
  • Mood disorders
  • Myofascial pain

การรักษาปวดประจำเดือนปฐมภูมิ (Primary dysmenorrhea management)

การรักษาแบ่งเป็นการรักษาโดยการใช้ยาและไม่ใช้ยา

1. การรักษาโดยการใช้ยา (Pharmacological management)

1.1) Non hormonal treatment

– NSAIDS : ยาในกลุ่มนี้จะระงับอาการปวดประจำเดือนได้โดยการยับยั้งหรือต่อต้านฤทธิ์ของสาร Prostaglandins มักมีผลข้างเคียงในเรื่องของระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง เป็นต้น ยาในกลุ่ม NSAIDS ได้แก่ Ibuprofen, Mefenamic acid, Celecoxib, Naproxen sodium เป็นต้น

ซึ่งตาม ACOG พิจารณาว่า NSAIDS จะถูกใช้เป็น Firstline treatment และมีข้อมูลแสดงว่าการใช้ยากลุ่ม NSAIDS มีประสิทธิภาพลดปวดได้ดีกว่ากลุ่ม placebo อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ การใช้ยากลุ่มนี้ต้องรับประทาน 1-2 วันก่อนมีประจำเดือน และใช้ไปตลอดจน 2-3 วันหลังมีประจำเดือนจึงจะมีประสิทธิภาพในการลดปวดประจำเดือนได้

1.2) Hormonal treatment

– Combined Estrogen and progesterone

กลไกการออกฤทธิ์คือ ยับยั้งการตกไข่ ทำให้ endometrium ฝ่อ างลง ส่งผลให้ปริมาณประจำเดือนลดลง หรือในบางรายก็ทำให้ประจำเดือนขาดหายไปเลย และลดปริมาณการสร้าง arachidonic acid ลดการสร้าง Prostaglandins ทำให้ลดอาการปวดจากการหดรัดตัวของมดลูกได้

> Transdermal and vaginal contraceptives : ยังไม่มีการศึกษาชัดเจนใน primary dysmenorrhea แต่จะมีผลของ estrogen-progestin contraceptives ที่ endometrium ทำให้ลดปวดประจำเดือนได้

– Progestin regimens

กลไกการออกฤทธิ์คือ ทำให้ endometrium ฝ่อบาง ผลข้างเคียงอาจทำให้เลือดออกกระปริดกระปรอย

  • Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) : การฉีดยาคุมจะทำให้ไม่มีประจำเดือน 55% ที่ 12 เดือน ไปจนถึง 68% ที่ 24 เดือน
  • Intrauterine devices (IUD) : การใส่ห่วงคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมน Levonorgestrel-IUD ช่วยลดปวดประจำเดือนได้ทั้งปวดประจำเดือนจาก Primary และ Secondary dysmenorrhea ส่วนการใส่ห่วงคุมกำเนิดแบบ Copper IUD มีผลให้การปวดประจำเดือนแย่ลง
  • Implantation contraception : สามารถลดอาการปวดท้องน้อยทั้งที่สัมพันธ์และไม่สัมพันธ์กับประจำเดือน และลดอาการ dyspareunia ในผู้ป่วยที่ตรวจพบ endometriosis ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

1.3) Others

-Tocolytic drug : จาก Pathophysiology การเกิด Primary dysmenorrhea มีสาเหตุมาจาก uterine hypercontractility และเชื่อว่ายาชนิดนี้ ไปยับยั้ง contractility ซึ่งอาจจะช่วยในเรื่องของการลดปวดประจำเดือนได้ แต่ยังมีการศึกษาไม่มาก โดยเฉพะหากใช้ยากลุ่มนี้อาจมีผลข้างเคียงมากกว่า ตัวอย่างคือ Nifedipine ผลข้างเคียง เช่น ความดันต่ำ ใจสั่น ปวดหัว เป็นต้น

-Vitamins:

> Vitamin E : มีกลไกยับยั้ง phospholipase A2 และ COX activity ทำให้ลดปวดประจำเดือนได้

> Vitamin B1 : สามารถลด muscle cramps, fatigue, และ decreased pain tolerance ได้
> Omega 3: สามารถลดการสร้าง prostaglandins และ leukotrienes ทำให้ลดปวดประจำเดือนได้

2. การรักษาโดยการไม่ใช้ยา (Non-Pharmacological management)

2.1) Life style : เริ่มตั้งแต่การรับประทานอาหารที่เป็น Low fat เพราะจะลดการสร้าง arachidonic acid ซึ่งเป็นสร้างตั้งต้นทำให้เกิดกลไกการปวดประจำเดือนได้นั่นเอง ต่อมาเป็นการออกกำลังกาย ควรทำอย่างน้อย 45-60 นาที ต่อวัน อย่างน้อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์

2.2) Topical heat: การศึกษาใช้ถุงน้ำร้อนอุณหภูมิ 40 องศาเซลเซียส ประคบบริเวณท้องน้อย มีการศึกษาเปรียบเทียบกับการทานยา NSAIDS พบว่าประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการปวดเทียบเท่ากับการทาน Ibuprofen และดีกว่าการทานยา paracetamol และหากทาน Ibuprofen ร่วมกับประคบอุ่นจะลดระยะเวลาการปวดได้

2.3) Acupuncture and acupressure: เป็นการกระตุ้น nerve fibers และ receptors ทำให้สาร endorphins and serotonins หลั่งเพื่อลดปวดได้ ทั้งนี้ข้อมูลการศึกษายังน้อยอยู่ จึงไม่ค่อยมีใช้ในการรักษาอาการปวดประจำเดือน

2.4) Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS):
มี 2 กลไกการลดปวดประจำเดือน

1. เพิ่ม threshold ของการปวด และการส่งสัญญาณความปวดในขณะที่เกิด uterine hypoxia & hypercontractility

2. กระตุ้นการหลั่ง endorphin ในร่างกาย แต่ไม่ได้มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก ประสิทธิภาพยังต่ำกว่าการใช้ยา แต่สามารถใช้ในผู้ป่วยที่ไม่อยากรับประทานยา(3, 5, 10, 11)

Reassessment at 3-6 months

หากทำการรักษาด้วยยากลุ่มใดกลุ่มหนึ่งมาก่อนแล้ว แต่อาการไม่ดีขึ้น จำเป็นต้องให้การรักษาด้วยยา 2 ชนิดขึ้นไป โดยทั่วไปจะใช้กลุ่ม NSAIDS ร่วมกับ Hormones แต่หากต้องเปลี่ยนชนิดของ Hormones และวิธีการบริหารยา เช่น ทานแบบ continuous หรือเปลี่ยนเป็น progestin only contraception ในผู้ป่วยที่ปวดประจำเดือนและต้องรับการรักษาทุกเดือน จำเป็นต้อง reevaluation ซ้ำ หลังได้รับการรักษาไปนาน 3-6 เดือน เพราะมีโอกาสที่จะมีภาวะ endometriosis ได้ร้อยละ 80 ควรได้รับการตรวจรักษาเพิ่มเติม(3, 5, 6, 10, 11)

ปวดประจำเดือนทุติยภูมิ (Secondary dysmenorrhea)

อาการมักเกิดหลังช่วงวัยรุ่นไปแล้ว กลุ่มอายุจะมากกว่ากลุ่ม Primary dysmenorrhea และลักษณะการปวดเป็นแบบ variable – achy, spasmodic ตำแหน่งการปวดไม่จำเพาะเจาะจง และระยะเวลาก็อาจปวดก่อนประจำเดือนจะมา 1-2 วันได้

อาการร่วมอื่นๆ เช่น Dyspareunia, dyschezia, infertility, urinary symptoms เป็นต้น การตรวจร่างกายอาจจะปกติได้ ในคนที่มี Endometriosis หรือ หากมีพยาธิสภาพ เช่น Adenomyosis, myoma uteri อาจตรวจร่างกายพบก้อน หรือตรวจภายในพบความผิดปกติได้ หรือในบางคนมี Uterine anomaly, มีการ obstruction ของ tract of uterus ก็อาจจะต้องใช้ imaging for diagnosis ต่อไป การ Ultrasonography ก็เป็น imaging ที่มีประโยชน์ในการช่วยแยกวินิจฉัย secondary dysmenorrhea ได้ แต่ในกรณีที่เป็น endometriosis การทำ Ultrasonography ก็อาจจะไม่ช่วย ดังนั้นการทำ diagnostic laparoscopy for dysmenorrhea หรือ chronic pain ก็จะมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรคได้(11)

Laparoscopy for Endometriosis

การทำ laparoscopy อาจแตกต่างกันในแต่ละคน endometriotic lesions จะมี lesion ที่ clear หรือ จุดแดง และบางครั้งอาจจะยากในการดู หากผู้ทำไม่คุ้นเคย โดยปกติแล้วจะ biopsy ตำแหน่งที่สงสัยว่า endometriosis การรักษาสามารถให้ LNG-IUS หลังจากทำ Laparoscopy

การใส่ LNG-IUS สามารถลดความปวดประจำเดือนได้ทั้ง อาการปวดประจำเดือนที่ไม่ตอบสนองต่อยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน และการปวดประจำเดือนที่สัมพันธ์กับ endometriosis ถึงแม้ว่าการใช้ LNG-IUS ยังไม่ approved โดย U.S. Food and Drug Administration (FDA) ในการรักษา endometriosis associated pain(4, 5, 11)

Management of Endometriosis in Adolescents

เป้าหมายในการรักษา Endometriosis คือการลดอาการปวด ยับยั้ง progression ของโรค รวมถึง protection of future fertility ด้วย โดยการรักษาจำเป็นต้องพิจารณาข้อบ่งชี้หรือความต้องการในการใช้ฮอร์โมนในการรักษาของผู้ป่วยด้วย โดยจะต้องอธิบายถึงผลข้างเคียงของการใช้ฮอร์โมนในการรักษา

Recommended treatment สำหรับ endometriosis คือการ conservative surgical therapy เพื่อใช้ในการ diagnosis และรักษาโดยใช้ยาฮอร์โมนเพื่อยับยั้งไม่ให้เกิด endometrial proliferation

First-line therapy คือการ surgically diagnosed และการกำจัด endometriosis
รวมถึงให้ฮอร์โมน progestin-only agent หรือ 52 mg of LNG-IUS

ในกรณีที่มี refractory pain จะใช้ conservative surgical therapy และ suppressive hormonal therapy : GnRH agonist therapy ร่วมกับ add-back medicine ซึ่ง GnRH Agonist มีผลให้กระดูกบาง เพราะยาจะทำให้เข้าสู่ภาวะที่คล้ายกับหมดประจำเดือน จึงจำเป็นต้องให้ยากลุ่มแคลเซียมและวิตามินดีร่วมด้วย หากใช้ยาเกิน 6 เดือน(4)

เอกสารอ้างอิง

1. เล็กสมบูรณ์ รัตนา, วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี. Reviewing anatomy and physiology of the female reproductive system to understand the mechanism of pregnancy prevention. วารสารวิชาการ มอบ ปีที่ 11. 2009:25-37.

2. Rapkin AJ, Berek Novak’s Chapter 12. Pelvic pain and Dysmenorrhea. 16 ed2020.

3. Amimi S. Osayande M, Center UoTSM. Diagnosis and Initial Management of dysmenorrhea. Continuing medical education. 2014:341-6.

4. Geri D. Hewitt M, Care CoAH. Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. ACOG Committee Opinion. 2018:249-58.

5. Guimaraes I, Rev Bras Ginecol Obstet. Primary Dysmenorrhea: Assessment and Treatment. 2020:501-7.

6. Kathryn A. McKenna M, General Health Family and Community Medicine Residency Program. Dysmenorrhea. Am Fam Physician. 2021:164-70.

7. Hugh S. Taylor M, infertility SsCGEa. Dysmenorrhea. 9 ed2020.

8. Barcikowska Z, Department of Immunobiology and Environment Microbiology. Inflammatory Markers in Dysmenorrhea and therapeutic options. Environmental Research and public Health. 2020.

9. Williams JW, Williams Obstetrics. Implantation and Placental Development Chapter 5. 25 ed2018.

10. Margaret Burnett M, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline. 2017:585-95.

11. คณะอนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ, RTCOG Clinical Practice Guideline. Primary Dysmenorrhea: Diagnosis and Treatment. 2014:213-24.

 

Read More