ปรัชญาวรรณ ทองนอก

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer)

พญ. ปรัชญาวรรณ ทองนอก
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.นพ. เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

ระบาดวิทยา (Epidemiology)

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer) พบว่าเป็นมะเร็งในระบบสืบพันธุ์สตรีที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มประเทศพัฒนาแล้ว(1) โดยพบบ่อยเป็นอันดับที่ 4 รองมาจากมะเร็งเต้านม มะเร็งปอด และมะเร็งลำไส้ใหญ่ สำหรับประเทศไทยถือเป็นมะเร็งในระบบสืบพันธุ์สตรีที่พบบ่อยเป็นอันดับสาม รองจากมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งรังไข่(2) โดยพบได้บ่อยในสตรีสูงอายุ เฉลี่ยประมาณ 60-70 ปี และร้อยละ 95 จะมีอายุมากกว่า 40 ปี

ปัจจัยเสี่ยง (Risk Factors)

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแบ่งออกเป็นสองกลุ่มหลักตามปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ชนิดที่สัมพันธ์กับเอสโตรเจน (The Estrogen Related; Type I, Endometrioid) และชนิดที่ไม่สัมพันธ์กับเอสโตรเจน (Nonestrogen related; Type II, nonendometrioid)(3) ซึ่งพบว่าในแต่ละกลุ่มมักสัมพันธ์กับปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่แตกต่างกัน(4) ดังแสดงในตารางที่ 1

ตาราง 1 แสดงปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกทั้งสองชนิด

ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

1. การได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นเวลานาน โดยไม่มีโปรเจสเตอโรนมาต้านฤทธิ์ (Unopposed Estrogen) ได้แก่ ภาวะไม่มีบุตร (Nulliparity) ภาวะอ้วน (Obesity) เคยได้รับ Estrogen replacement therapy ภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง (Anovulatory cycles) มี Estrogen-secreting tumors เช่น Granulosa cell tumor โดยภาวะ Unopposed estrogen เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับการเกิด Type I, Endometrioid cancer(5) แต่ในส่วนของ Type II, nonendometrioid cancer พบว่าปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงจะตรงกันข้ามกัน(3) ได้แก่ มีประวัติมีบุตรหลายคน (Multiparity) Nonobese เป็นต้น
2. ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (Endometrial hyperplasia) ซึ่งเกิดจากภาวะ unopposed estrogen ดังที่ได้กล่าวไปแล้วในข้อที่1 โดยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติชนิด Complex hyperplasia with nuclear atypia เป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงสุดในการกลายเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกโดยมีโอกาสเสี่ยงถึง 29%(6)
3. กลุ่มอาการเมตาบอลิก (Metabolic syndromes) ประกอบไปด้วย โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง โดยสัมพันธ์กับภาวะดื้อต่ออินซูลิน (Insulin resistance) การมีระดับของ Insulin-like growth factors สูง และภาวะ Hyperinsulinemia ส่งผลขัดขวางระบบเมตาบอลิซึมของฮอร์โมนเอสโตรเจน(2) ส่วนผู้ที่มีภาวะอ้วนจะมีการเปลี่ยนฮอร์โมนแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจนในเนื้อเยื่อไขมัน (Aromatization) มากขึ้น(2) เมื่อระดับเอสโตรเจนในร่างกายสูงขึ้นจึงมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมากขึ้น
4. การถ่ายทอดทางพันธุกรรม โรคทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ Lynch syndrome (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer) ถ่ายทอดแบบ Autosomal dominant (AD) มีความผิดปกติของยีน MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 หากสตรีมีภาวะนี้ จะมีโอกาสเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ถึงร้อยละ 27-71 และมีโอกาสเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกขณะมีอายุน้อยกว่าผู้ป่วยทั่วไป คือ ช่วง 46-54 ปี(4)
5. มะเร็งเต้านม มะเร็งเต้านมและมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมักมีปัจจัยเสี่ยงร่วมกัน และหากสตรีที่เป็นมะเร็งเต้านมมีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 พบว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมากขึ้น แต่ปัจจุบันรายงานส่วนใหญ่พบว่าการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก Type II, nonendometrioid cancer มักสัมพันธ์กับการใช้ยา Tamoxifen มากกว่า gene mutation(3) โดยพบว่ายากระตุ้น Estrogen receptor ที่เยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวและเพิ่มโอกาสการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมากกว่าสตรีทั่วไป 2-3 เท่า(2)

การตรวจคัดกรองมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Screening)

ปัจจุบันยังไม่มีการตรวจคัดกรองมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่มีประโยชน์ดังเช่นมะเร็งปากมดลูก และไม่มีข้อแนะนำให้ตรวจคัดกรองในสตรีทั่วไปที่ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ แม้จะมีปัจจัยเสี่ยง(1) เช่น มีโรคทางเมตาบอลิก มีภาวะอ้วน หรือมีประวัติใช้ยา Tamoxifen ก็ตาม โดยสตรีความเสี่ยงต่ำหรือปานกลางควรได้รับคำแนะนำให้มาตรวจวินิจฉัยเมื่อเริ่มมีอาการผิดปกติ(5) เช่น มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด โดยเฉพาะในสตรีวัยหมดระดู (Postmenopause) สตรีวัยหมดระดูที่พบการติดเชื้อในโพรงมดลูก (Pyometra) หรือในสตรีที่ผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก (Pap smear) พบ Endometrial cell โดยเฉพาะหากพบลักษณะนิวเคลียสที่ผิดปกติ (Atypical) เป็นต้น(3)

ปัจจุบันความสำคัญของการคัดกรองมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกยังมีเฉพาะในสตรีกลุ่มเสี่ยงสูง ได้แก่ สตรีที่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรม กล่าวคือ มีภาวะ Lynch syndrome แต่อย่างไรก็ตาม ความถี่และความคุ้มค่าของการตรวจติดตามยังไม่ชัดเจน และไม่เพิ่มอัตราการรอดชีวิตเมื่อเทียบกับในรายที่มีอาการแล้วจึงมาพบแพทย์(5)

อาการและอาการแสดง (Clinical manifestations)

1. ไม่มีอาการ (Asymptomatic) พบได้ประมาณร้อยละ 0.2-2.3 ของผู้ป่วย โดยได้รับการวินิจฉัยจากการทำ Pap smear หรือการสุ่มตัดชิ้นเนื้อในโพรงมดลูก
2. เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด (Abnormal uterine bleeding; AUB) เป็นอาการแสดงที่พบในร้อยละ 90 ของผู้ป่วย โดยในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนที่ควรได้รับการตรวจชิ้นเนื้อจากเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial biopsy/ Endometrial sampling or Endometrial curettage) ได้แก่ สตรีที่มีปัญหาเลือดออกระหว่างรอบเดือน มีประจำเดือนมามากผิดปกติโดยเฉพาะมีประวัติ Chronic anovulation ร่วมด้วย(1)
   สำหรับสตรีวัยหมดประจำเดือนที่มีปัญหาเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด (Postmenopausal bleeding) ควรได้รับการตรวจชิ้นเนื้อจากเยื่อบุโพรงมดลูกทุกราย อย่างไรก็ตามสาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดในสตรีวัยหมดประจำเดือนมีหลายสาเหตุ ดังแสดงในตารางที่ 2(3) โดยภาวะมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกไม่ใช่สาเหตุของเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดในสตรีวัยหมดประจำเดือนที่พบบ่อยที่สุด

ตาราง 2 แสดงสาเหตุของ Postmenopausal bleeding และร้อยละของผู้ป่วยที่พบในแต่ละภาวะดังกล่าว

3.  พบก้อนในอุ้งเชิงกราน
ความสำคัญของการประเมินผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่มาด้วยเรื่องก้อนในอุ้งเชิงกรานคือ ก้อนดังกล่าวอาจเกิดจากมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแพร่กระจายไปที่รังไข่ (metastasis) หรือเป็นโรคที่เกิดพร้อมกันโดยไม่ได้สัมพันธ์กัน (Independent or synchronous tumor) หรือเป็นมะเร็งรังไข่ที่แพร่กระจายไปยังมดลูก(4) โดยมีลักษณะทางพยาธิวิทยาที่ช่วยในการแยกโรคดังแสดงในตารางที่ 3

ตาราง 3 แสดงความแตกต่างทางพยาธิวิทยาระหว่างมะเร็งรังไข่ชนิดปฐมภูมิกับมะเร็งรังไข่ที่เกิดจากการแพร่กระจายของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

การตรวจวินิจฉัยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Diagnosis)

1. การเก็บตัวอย่างเนื้อเยื่อจากเยื่อบุโพรงมดลูก ทำได้หลายวิธี ได้แก่
   • การสุ่มตรวจเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial sampling) ปัจจุบันถือเป็นวิธีมาตรฐาน สามารถนำมาใช้ทดแทนการขูดมดลูกแบบแยกส่วน (Fractional curettage) เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนน้อย สามารถทำได้โดยไม่ต้องให้ยาระงับความรู้สึกแก่ผู้ป่วย มีความไว (Sensitivity) สูงถึงร้อยละ 91-99 และมีความจำเพาะสูงถึงร้อยละ 98-100(7)
   • การขูดมดลูกแบบแยกส่วน (Fractional curettage) ข้อดีคือสามารถเก็บเนื้อเยื่อแยกส่วนกันระหว่างคอมดลูก (Endocervix) และเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrium) จะมีประโยชน์ในรายที่สงสัยพยาธิสภาพที่ปากมดลูกร่วมด้วย หรือในรายที่ตรวจชิ้นเนื้อด้วยวิธีอื่นไม่พบเซลล์ผิดปกติหรือไม่เพียงพอต่อการแปลผล แต่ผู้ป่วยยังมีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดอยู่(7)
   • การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก (Hysteroscopy) ข้อดีคือช่วยให้ตรวจหารอยโรคได้ดีและแม่นยำ แต่ต้องอาศัยทักษะของแพทย์ผู้ตรวจและต้องทำในห้องผ่าตัด และอาจทำให้มีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งจากโพรงมดลูกเข้าสู่ช่องท้องได้(4)
2. การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด (Transvaginal ultrasonography; TVS)
   ข้อดีคือเป็นวิธีการตรวจที่ไม่รุกล้ำ (Non-invasive) มีประโยชน์สำหรับสตรีวัยหมดระดูที่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดเพื่อวินิจฉัยแยกโรคระหว่างเลือดออกจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ (Atrophic endometritis) กับสาเหตุจากการมีพยาธิสภาพในโพรงมดลูก โดยพบว่าหากความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial thickness) ที่วัดจาก TVS หนาไม่เกิน 4-5 มิลลิเมตร(3, 7) จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกต่ำมาก อย่างไรก็ตามการตรวจวิธีนี้มีความไวสูงถึงร้อยละ 96 แต่มีความจำเพาะเพียงร้อยละ 51 สำหรับสตรีวัยก่อนหมดระดูไม่แนะนำให้ตรวจวิธีนี้เนื่องจากมีเยื่อบุหนาตัวแตกต่างกันไปตามระยะของรอบระดูทำให้เกิดเป็นผลบวกลวง (False positive) ได้

ลักษณะทางพยาธิวิทยาของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Pathologic features)

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมีหลายชนิด ซึ่งชนิดและเกรดมีความสำคัญต่อพยากรณ์โรค มีรายละเอียดดังนี้

1. Endometrioid carcinomaเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด ประมาณร้อยละ 75-80 ของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ถือเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิดที่ 1 (The Estrogen Related; Type I, Endometrioid) ลักษณะคือเซลล์เรียงตัวเป็น Columnar epithelial gland ส่วนเกรด (Grade) ของมะเร็งแบ่งตามปริมาณของ Solid area(5, 6) โดย Grade I (Well differentiated) คือมี solid area น้อยกว่าร้อยละ 5 ส่วน Grade II (Moderately differentiated) คือมี solid area ระหว่างร้อยละ 5-50 และ Grade III (Poorly differentiated) คือมี solid area มากกว่าร้อยละ 50 อย่างไรก็ตามหากมีนิวเคลียสเกรด 3 มากกว่าร้อยละ 50 จะเพิ่มเกรดมะเร็งขึ้นไปอีก 1 ขั้น(2)
   • Squamous differentiation: พบร้อยละ 10-25 ของมะเร็งชนิด endometrioid เซลล์รูปร่าง Polygonal มี intercellular bridge หรือ keratin pearl โดยเกรดของ squamous epithelium มักสอดคล้องกับเกรดของส่วน gland ซึ่งสัมพันธ์กับพยากรณ์โรคโดยตรง(2)
   • Villoglandular carcinoma: พบร้อยละ 40 ของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ลักษณะเรียงตัวเป็น villous, papillary structure มีแกนเป็น fibrovascular ถือเป็น low-grade endometrioid carcinoma ซึ่งพยากรณ์โรคดี แต่อย่างไรก็ตามต้องวินิจฉัยแยกโรคกับ Papillary serous carcinoma(2) ซึ่งลักษณะทางพยาธิวิทยาค่อนข้างคล้ายกัน แต่พยากรณ์โรคแย่กว่า(1)
   • Secretory carcinoma: พบร้อยละ 2 ของมะเร็งชนิด endometrioid พบเป็น glandular epithelium มีช่องว่างเล็กใสของไกลโคเจนอยู่ในไซโทพลาซึม โดยต้องแยกมะเร็งชนิดนี้กับชนิด clear cell (2)ซึ่งไซโทพลาซึมใสเหมือนกันแต่ clear cell จะพบนิวเคลียสผิดปกติมากกว่า เรียงตัวบิดเบือนมากกว่าและพยากรณ์โรคแย่กว่า(1)
2. Mucinous carcinoma พบได้ร้อยละ 5 มักสัมพันธ์กับการได้ยา Tamoxifen(2) พบเซลล์เรียงตัวเป็น complex glandular หรือ microglandular และพบสาร mucin ในไซโทพลาซึมคล้าย mucinous tumor ของปากมดลูก จึงต้องแยกว่าเป็นมะเร็งปฐมภูมิที่ปากมดลูกหรือตัวมดลูกเนื่องจากมีผลต่อวิธีการผ่าตัดรักษา(4) โดยลักษณะที่บ่งชี้ว่าเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกคือ พบเยื่อบุโพรงมดลูกหนาผิดปกติ พบ stromal foamy histiocyte พบ squamous differentiation หรือใช้การย้อมพิเศษทาง immunocytochemistry พบ vimentin (4)
3. Serous carcinoma เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกกลุ่มที่ 2 (Nonestrogen related; Type II, nonendometrioid) (2, 3)โดยมักพบเป็นระยะลุกลาม (Advanced stage) ได้แก่ ลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกลึก ลุกลามไปหลอดเลือดและต่อมน้ำเหลือง หรือแพร่กระจายไปนอกมดลูก เซลล์เป็นมะเร็งเกรดสูง (High grade) นิวเคลียสผิดปกติ การย้อม immunohistochemistry พบ p53 หรือพบ Ki-67 จะช่วยแยก serous carcinoma ออกจาก villoglandular carcinoma ได้ดีขึ้น(2)
4. Clear cell carcinoma มีการพยากรณ์โรคไม่ดี จัดเป็นมะเร็งเกรด 3 ลักษณะเป็น clear cell, solid area, glandular, tubulocystic หรือ papillary ไซโทพลาซึมใสหรือสีชมพู หรือพบลักษณะ hob-nail appearance คือเซลล์ที่มีไซโทพลาซึมน้อยและมีนิวเคลียสยื่นเข้าไปในช่องว่างตรงกลาง นิวเคลียสผิดปกติมาก (marked atypia) และแบ่งตัวสูง (high mitotic figures) (4)
5. Mixed cell adenocarcinoma คือภาวะที่มีมะเร็งมากกว่า 2 ชนิด โดยมีมะเร็งชนิดที่ II อย่างน้อยร้อยละ 5 ก็ทำให้พยากรณ์โรคแย่ลง(2)

การแบ่งระยะของโรค (Staging)

ปัจจุบันใช้การแบ่งระยะโรคตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) ปี 2009 ดังนี้(2, 3)

ตาราง 4 การแบ่งระยะของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกตาม FIGO 2009
*ให้ระบุเกรดของมะเร็งว่าเป็น G1, G2 หรือ G3
**การลุกลามไปเยื่อบุต่อมที่ปากมดลูกไม่นับรวมอยู่ในระยะที่ II
***ผลจากการตรวจเซลล์ในช่องท้องไม่นับรวมอยู่ในระยะของโรคแต่ให้รายงานด้วย

การแพร่กระจายของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Spreading pattern)(3, 6)

1. การลุกลามโดยตรงไปยังอวัยวะข้างเคียง (Direct extension to adjacent structures) เป็นการกระจายของมะเร็งที่พบบ่อยที่สุด โดยเป็นการลุกลามของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลุกเข้าชั้นกล้ามเนื้อมดลูกและอาจลามถึงเยื่อบุ serosa หรือลุกลามไปยังปากมดลูก ท่อนำไข่ ช่องคลอด หรือพารามีเตรียม (parametrium)
2. การแพร่กระจายผ่านท่อนำไข่ (Transtubal dissemination) โดยมีการแพร่กระจายของเซลล์ผ่านทางท่อนำไข่ (Retrograde flow) เข้าสู่ช่องท้อง ทำให้พบการกระจายของเซลล์เมื่อตรวจจากน้ำล้างช่องท้อง (Peritoneal washing) ได้ แม้ในบางรายจะเป็นมะเร็งระยะต้นๆ ก็ตาม
3. การแพร่กระจายผ่านท่อน้ำเหลือง (Lymphatic dissemination) โดยมักพบการแพร่กระจายของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกราน (Pelvic nodes) และต่อมน้ำเหลืองรอบหลอดเลือดเอออร์ตา (Para-aortic nodes)
4. การแพร่กระจายผ่านทางกระแสเลือด (Hematogenous spread) พบการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังปอดมากที่สุด รองลงมาคือ ตับ สมอง กระดูก

ปัจจัยการพยากรณ์โรค (Prognostic factors) (2-4)

1. อายุ อายุถือเป็นปัจจัยอิสระสำหรับการพยากรณ์โรค โดยมีหลายการศึกษาพบว่าในผู้ป่วยอายุมากมีการพยากรณ์โรคที่แย่กว่า เนื่องจากในผู้ป่วยอายุน้อยมักจะเป็นมะเร็งเกรดต่ำและมีการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองน้อยกว่า
2. ชนิดของเซลล์มะเร็ง (Histologic type) พบว่าชนิด serous และ clear cell จะมีพยากรณ์โรคที่แย่กว่าชนิด endometrioid แม้โรคจะอยู่ในระยะแรกๆ ก็ตาม เนื่องจากมีการแพร่กระจายได้เร็วผ่านกระแสเลือด ส่วนมะเร็งชนิด endometrioid การพยากรณ์โรคจะขึ้นอยู่กับเกรดของมะเร็ง
3. เกรด (grade) ของเซลล์มะเร็งและการลุกลามชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ในมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิด endometrioid จากการศึกษาพบว่า มะเร็งเกรด 1 และในผู้ที่มีการลุกลามเข้าชั้นกล้ามเนื้อมดลูกน้อยกว่า มักจะมีพยากรณ์โรคที่ดีกว่ามะเร็งเกรด 2 หรือ 3 และพบการลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองน้อยกว่า
4. การลุกลามเข้าหลอดเลือดและหลอดน้ำเหลือง (Lymphovascular space invasion; LVSI) จากการศึกษาพบว่า หากพบการลุกลามเข้าหลอดเลือดและหลอดน้ำเหลือง มักพบความรุนแรงของการแพร่กระจายไปยังกล้ามเนื้อมดลูก อัตราการกลับเป็นซ้ำ และอัตราการเสียชีวิตมากขึ้น
5. ขนาดก้อนมะเร็ง (Tumor size) จากการศึกษาพบว่า ในรายที่ขนาดก้อนมะเร็งใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร มีโอกาสลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองสูงกว่า
6. ผลการตรวจน้ำในช่องท้อง (Peritoneal cytologic result) ปัจจุบันไม่ได้นำมากำหนดระยะของโรค โดยผลการศึกษาพบว่าไม่ใช่ตัวแปรอิสระในการพยากรณ์โรค (2, 7)
7. การแสดงออกของตัวรับฮอร์โมน (Hormone receptor status) ได้แก่ Estrogen receptor และ Progesterone receptor (PR) โดยพบว่า Progesterone receptor สัมพันธ์กับพยากรณ์โรคมากกว่า Estrogen receptor และหากปริมาณ receptor มีมาก การพยากรณ์โรคจะค่อนข้างดี
8. ลักษณะ DNA ploidy และ biologic markers อื่นๆ พบว่าในผู้ป่วยที่มี DNA aneuploidy ของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก มีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าปกติ 4 เท่า และในรายที่มี p53 mutation พบว่าสัมพันธ์กับพยากรณ์โรคที่แย่ลง (4)
9. การลุกลามลงมาปากมดลูกหรือส่วนล่างของมดลูก ในรายที่พบก้อนมะเร็งอยู่ที่ส่วนล่างของมดลูก (Isthmus) หรือปากมดลูก มักมีการแพร่กระจายของโรคไปนอกมดลูกหรือต่อมน้ำเหลืองมากกว่าและมีโอกาสกลับเป็นซ้ำมากกว่า
10. กระบวนการรักษา ในรายที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด (Hysterectomy) หรือการผ่าตัดร่วมกับฉายรังสี (Hysterectomy and radiation) จะได้ผลการรักษาที่ดีกว่าการฉายรังสีเพียงอย่างเดียว (3)

การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Treatment of endometrial cancer)

การประเมินก่อนการรักษา (7, 8)

1. ซักประวัติและตรวจร่างกาย เพื่อประเมินความพร้อมก่อนการรักษา และตรวจหาการกระจายของโรค
2. ส่งตรวจพื้นฐานก่อนการผ่าตัด (Pre-operative investigation) ได้แก่ CBC, BUN, creatinine, electrolyte, liver function test, urine analysis, EKG, Chest X-ray (CXR) โดยหาก CXR สงสัยความผิดปกติ เช่น การลุกลามของโรค แนะนำให้ตรวจเพิ่มเติมด้วย Computed tomography (CT) chest without contrast
3. การพิจารณาส่ง CT chest/ abdomen/ pelvic จะพิจารณาส่งตรวจในรายที่ต้องได้รับการตรวจหาการแพร่กระจายของโรค เช่น คลำพบก้อนอยู่นอกมดลูก ตรวจพบ ascites คลำได้ตับโต หรือผล biopsy เป็นมะเร็งชนิด high-grade หรือตรวจพบมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหลังจากรับการผ่าตัดมดลูกแล้วด้วยข้อบ่งชี้อื่นๆ ซึ่งทำให้ยังไม่ได้รับการผ่าตัดเพื่อประเมินระยะโรค (Complete surgical staging; CSS)
4. พิจารณาส่ง Magnetic resonance imaging; MRI abdomen เพื่อประโยชน์ในการประเมินจุดกำเนิดของมะเร็งว่ามาจากส่วน Endocervix หรือ Endometrium ประเมินความลึกของมะเร็งที่ลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูก และประเมินการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง
5. การพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ เช่น การส่องตรวจกระเพาะปัสสาวะ (Cystoscopy) การส่องตรวจลำไส้ใหญ่ (Colonoscopy) แนะนำให้ทำเมื่อสงสัยว่าจะมีการลุกลาม โดยอิงตามอาการแสดงของผู้ป่วย

กระบวนการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

1. การผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรค (Surgical staging) (5, 7)

เป็นการรักษาหลักตามมาตรฐาน โดยเป็นการผ่าตัดมดลูกชนิดธรรมดา (Simple hysterectomy) ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองเพื่อเป็นการกำหนดระยะโรค (Surgical staging) ซึ่งมีขั้นตอนการผ่าตัดดังนี้

1.  แนะนำให้เปิดแผลแนวกลางท้อง (Midline incision)
2. ล้างช่องท้อง (Peritoneal washing) ด้วย Normal saline เพื่อส่งตรวจทางเซลล์วิทยา
3. มองและคลำอวัยวะในช่องท้องเพื่อตรวจหาความผิดปกติ ได้แก่ เยื่อบุช่องท้อง กะบังลม ตับ ม้าม ลำไส้ โอเมนตัม (Omentum) รวมถึงต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานทั้งสองข้าง (Bilateral pelvic node) และต่อมน้ำเหลืองรอบหลอดเลือด aorta (Paraaortic node)
4. ใช้อุปกรณ์ผ่าตัดหนีบ 2 ข้างของมดลูก รวบ round ligament, ovarian ligament, fallopian tubes ทั้ง 2 ข้าง เพื่อป้องกันเซลล์มะเร็งกระจายไปทางท่อนำไข่
5. ตัดมดลูก ท่อนำไข่ และรังไข่ทั้งสองข้าง (Total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy; TAH c BSO) โดยปกติจะเป็นการผ่าตัดมดลูกชนิดธรรมดา (Simple hysterectomy) แต่หากในรายที่พบการลุกลามของมะเร็งไปยังปากมดลูกชัดเจน อาจเปลี่ยนเป็นการตัดมดลูกแบบถอนรากถอนโคน (Radical hysterectomy) แทน เนื่องจากให้ผลการรักษาหรืออัตราการรอดชีวิตใกล้เคียงกับการตัดมดลูกแบบธรรมดาร่วมกับการให้รังสีรักษา
6. การเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน (Pelvic node) และรอบหลอดเลือดเอออร์ตา (Paraaortic node) พิจารณาทำในรายที่มีความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายของมะเร็งออกนอกมดลูก(4) ได้แก่ ผล endometrial biopsy เป็นชนิด endometrioid เกรด 2-3 หรือ non-endometrioid type เช่น serous หรือ clear cell carcinoma ขนาดก้อนมะเร็งใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร มะเร็งลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกชั้นลึก ลามลงถึง isthmus หรือปากมดลูก หรือลามออกนอกมดลูก หรือคลำพบต่อมน้ำเหลืองโต

2. การรักษาเพิ่มเติมหลังผ่าตัด (Adjuvant treatment)

โดยเบื้องต้น ข้อมูลที่ได้จากการผ่าตัดจะนำมาประเมินระยะของโรคและจำแนกความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ รายละเอียดดังนี้ (4)

1. กลุ่มความเสี่ยงต่ำ (Low risk) ได้แก่ มะเร็งระยะ IA เกรด 1 หรือ 2 ไม่จำเป็นต้องรับการรักษาเพิ่มเติมเนื่องจากโอกาสกลับเป็นซ้ำต่ำมาก
2. กลุ่มความเสี่ยงปานกลาง (Intermediate risk) ได้แก่ มะเร็งระยะ IA เกรด 3 มะเร็งระยะ IB ถึง IIA ควรได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษา
3. กลุ่มความเสี่ยงสูง (High risk) ได้แก่ มะเร็งระยะ IIIA ขึ้นไป ถึง IV ควรได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษาและพิจารณาเคมีบำบัดในผู้ป่วยบางราย

การให้รังสีรักษา (Radiotherapy) (3, 4, 8)

ประกอบไปด้วย การใส่แร่ทางช่องคลอด (Vaginal brachytherapy; VBT) การฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน (External beam pelvic radiation therapy; EBPRT) การฉายรังสีรักษาบริเวณช่องท้อง (Whole abdominal radiation therapy; WART) หรือการฉายรังสีรักษาขยายไปที่ช่องท้องด้านบน (Extended field radiation therapy; EFRT) ซึ่งเป็นการรักษาเพิ่มเติมในผู้ป่วยกลุ่ม Intermediate หรือ high risk โดยในกลุ่มผู้ป่วย intermediate risk จะถูกจำแนกย่อยเพิ่มเติมเป็น low-intermediate risk และ high-intermediate risk โดย high-intermediate risk ได้แก่ อายุมากกว่า 50-60 ปี มีมะเร็งเกรด 2-3 หรือมีการลุกลามเข้ากล้ามเนื้อชั้นลึก (Deep myometrial invasion) หรือมี Lymphovascular space invasion มีหลายการศึกษาค้นพบว่า การให้รังสีรักษาในกลุ่ม high-intermediate risk และ high risk ช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำแบบเฉพาะที่ในอุ้งเชิงกรานได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ไม่พบความแตกต่างของอัตราการอยู่รอด ส่วนรูปแบบของรังสีรักษาที่ปัจจุบันนิยมใช้มากที่สุดคือ การฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน (External beam pelvic radiation therapy; EBPRT) หรือการใส่แร่ทางช่องคลอด (Vaginal brachytherapy; VBT) อย่างไรก็ตามพบว่ากลุ่มที่ใส่แร่มีภาวะแทรกซ้อนต่อลำไส้ซึ่งมีผลต่อชีวิตประจำวัน ได้แก่ ท้องเสีย กลั้นอุจจาระลำบาก น้อยกว่ากลุ่มฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน(2)

การให้เคมีบำบัด (Chemotherapy) (3, 7, 8)

ในการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยเคมีบำบัด มักจะพิจารณาในรายที่มะเร็งลุกลามมาก หรือมีการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองรอบหลอดเลือดเอออร์ตา (IIIC2) หรือระยะที่ IV เพื่อหวังผลลดอัตราการกลับเป็นซ้ำบริเวณนอกอุ้งเชิงกราน (Extrapelvic recurrence) ซึงเป็นข้อจำกัดของการรักษาด้วยรังสีรักษา นอกจากนี้ยังมีบทบาทหลักในการรักษาในรายที่กลับเป็นซ้ำ หรือในรายที่เป็นระยะลุกลามที่รักษาแบบประคับประคอง (Palliative treatment) สำหรับชนิดของยาเคมีบำบัดที่นิยมใช้ ได้แก่ Doxorubicin/ cisplatin หรือ Doxorubicin/ Cisplatin/ Cyclophosphamide และปัจจุบันมีการใช้ Paclitaxel และ Carboplatin มากขึ้น

การรักษาด้วยฮอร์โมน (Hormonal treatment)(3, 4)

การใช้ฮอร์โมนในการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจะพิจารณาในรายที่มะเร็งอยู่ในระยะลุกลามหรือกลับเป็นซ้ำ เนื่องจากผลการศึกษาพบว่าไม่มีประโยชน์ของฮอร์โมนในบทบาทของการรักษาเพิ่มเติมหลังการผ่าตัด (Adjuvant treatment) และมีข้อเสียที่สำคัญคือเพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่มะเร็ง ได้แก่ โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด (Thromboembolic disease)

การประเมินและส่งต่อผู้ป่วย หลังการผ่าตัดแล้วพบเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในภายหลัง และแนวทางการรักษาในกรณีผ่าตัดกำหนดระยะของโรคไม่ครบ

ในกรณีที่ผ่าตัดมดลูกด้วยข้อบ่งชี้ใดๆ ก็ตาม เมื่อประเมินพยาธิสภาพด้วยตาเปล่าแล้วพบลักษณะที่สงสัยว่าจะเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก แต่หากไม่มีแพทย์ทางมะเร็งนรีเวชในโรงพยาบาลนั้นๆ ให้ผ่าตัดรังไข่ออก สำรวจอวัยวะอื่นๆ ในช่องท้อง และทำหัตถการอื่นๆ ตามขั้นตอนการผ่าตัดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่สามารถทำได้อย่างปลอดภัย(3, 4) จากนั้นควรบันทึกข้อมูลที่ได้จากการผ่าตัดครั้งแรกโดยละเอียดเนื่องจากมีผลในการพิจารณาให้การรักษาเพิ่มเติม ได้แก่ ขนาดและตำแหน่งของก้อนมะเร็ง ลักษณะก้อน ขอบเขตและความลึกที่ลุกลามเข้าไปชั้นกล้ามเนื้อมดลูก โดยบันทึกเป็นสัดส่วน เช่น 1/3 หรือ ½ ของความหนาของกล้ามเนื้อมดลูก และบันทึกผลการสำรวจอวัยวะอื่นในช่องท้องว่าสงสัยการลุกลามไปหรือไม่

การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาเพิ่มเติม ควรมีข้อมูลต่างๆ ประกอบ ได้แก่ ผลการตรวจทางรังสีก่อนผ่าตัด ข้อมูลจากการผ่าตัด (Operative findings) ผลทางพยาธิวิทยา สไลด์ชิ้นเนื้อ

สำหรับแนวทางการรักษาเพิ่มเติม สำหรับมะเร็งระยะ I-II ได้มีคำแนะนำของ The National Comprehensive Cancer Network ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1 โดยจะพิจารณาผ่าตัดซ้ำ (Surgical restaging) ในกรณีเป็นมะเร็งระยะ IA, grade 1-2 ที่มีการลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกน้อยกว่าครึ่งหนึ่ง แต่พบ LVSI หรือขนาดก้อนมะเร็งมากกว่า 2 เซนติเมตร หรือเป็นมะเร็งระยะ IA, grade 3 หรือระยะ IB-II(8)

การตรวจติดตามหลังการรักษา (Surveillance)

ตามคำแนะนำของ The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) แนะนำให้นัดตรวจติดตามทุก 3-6 เดือน ในช่วง 2-3 ปีแรก หลังจากนั้นจึงนัดห่างขึ้นเป็นทุก 6-12 เดือน(8) เนื่องจากมีอุบัติการณ์การกลับเป็นซ้ำของโรคสูงในช่วง 3 ปีแรก ได้แก่ ร้อยละ 34 ภายใน 1 ปี และร้อยละ 76 ภายใน 3 ปี(7) อย่างไรก็ตามสิ่งที่สำคัญคือการให้คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยเกี่ยวกับอาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ก่อนนัด เช่น เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ปวดท้องน้อย ไอ น้ำหนักลด สำหรับการประเมินผู้ป่วยในช่วงติดตามการรักษา ประกอบไปด้วยการซักประวัติเพื่อหาอาการผิดปกติ การตรวจต่อมน้ำเหลืองลำคอและขาหนีบ ตรวจภายในและทวารหนักเพื่อประเมิน Vaginal stump และประเมินภายในบริเวณอุ้งเชิงกราน ส่วนการตรวจเพิ่มเติมทางรังสีให้พิจารณาตรวจเมื่อสงสัยการกลับเป็นซ้ำ หรือพิจารณาส่งตรวจในรายที่เป็นมะเร็งระยะที่ III-IV โดยส่ง CT chest/abdomen/pelvis ทุก 6 เดือนในช่วง 3 ปีแรก และจากนั้นทุก 6-12 เดือนในช่วง 2 ปีถัดไป (8)

หากพบการกลับเป็นซ้ำของโรค แนวทางการรักษาโดยสังเขป คือ ในกรณีที่เป็นการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่บริเวณช่องคลอดหรืออุ้งเชิงกราน มีทางเลือกในการรักษาระหว่างการผ่าตัดหรือรังสีรักษา ส่วนกรณีระยะแพร่กระจายจะต้องใช้หลายวิธีร่วมกัน ได้แก่ การผ่าตัด รังสีรักษา เคมีบำบัด ฮอร์โมน

เอกสารอ้างอิง

1. Di Saia PJ, Creasman WT. Clinical Gynecologic Oncology. 8th edition ed. China: Elsevier Saunders; 2012.
2. ตั้งจิตกมล ศ. มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก Endometrial cancer พิมพ์ครั้งที่ 1 ed. กรุงเทพฯ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช; 2559.
3. Berek JS, Hacker NF. Berek and Hacker’s gynecologic oncology: Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
4. ศรีสมบูรณ์ จ. มะเร็งนรีเวชวิทยา Gynecologic oncology. พิมพ์ครั้งที่ 1 ed. กรุงเทพฯ: ราชวิทย่าลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2554.
5. Barakat RR, Markman M, Randall M. Principles and practice of gynecologic oncology: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
6. ทองสง ธ. นรีเวชวิทยา ฉบับสอบบอร์ด เรียบเรียงครั้งที่ 4 ed. เชียงใหม่: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2559.
7. กิติรัตน์ เตชะไตรศักดิ์, ประสงค์ ตันมหาสมุทร, มงคล เบญจาภิบาล, อรรถพล ใจชื่น, ธันยารัตน์ วงศ์วนานุรักษ์. ตำรานรีเวชวิทยา ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 4 พิมพ์ครั้งที่ 1 ed. กรุงเทพฯ: ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล 2560.
8. NCCN Guidelines Version 3.2017 Panel Members Uterine Neoplasm [Internet]. National Comprehensive Cancer Network. 2017.

ครรภ์แฝด (Multifetal Pregnancy)

พญ. ปรัชญาวรรณ ทองนอก
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. ธีระ ทองสง

คำจำกัดความ (Definition)

ครรภ์แฝด (Multifetal Pregnancy) หมายถึง การตั้งครรภ์ที่เกิดทารกในครรภ์มากกว่า 1 คนขึ้นไป ได้แก่ แฝดคู่ (Twins) แฝดสาม (Triplets) แฝดสี่ (Quadruplets) เป็นต้น โดยครรภ์แฝดมีผลทำให้เพิ่มภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ทั้งต่อมารดาและทารก โดยพบว่ายิ่งจำนวนทารกมากขึ้นโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนก็ยิ่งสูงขึ้น และเมื่อเปรียบเทียบอัตราการตายปริกำเนิดของแฝดสองและแฝดสาม พบว่าสูงกว่าการตั้งครรภ์เดี่ยวเป็น 5 และ 10 เท่าตามลำดับ(1)

อุบัติการณ์ (Incidence)

อุบัติการณ์ของครรภ์แฝดพบได้ประมาณ 1 ต่อ 90 ของการตั้งครรภ์(2) ซึ่งปัจจุบันพบว่าอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นเนื่องจากมีการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์มากขึ้น โดยพบว่าในประเทศพัฒนาแล้ว อุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์แฝดเพิ่มขึ้นประมาณร้อยละ 50 ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา(1)

แฝดจากไข่สองใบ (Dizygotic twins) พบประมาณ 2 ใน 3 ของครรภ์แฝดทั้งหมด โดยในแต่ละประเทศมักมีอุบัติการณ์แตกต่างกันไปตามปัจจัยหลายปัจจัย โดยปัจจัยที่มักพบว่าทำให้อุบัติการณ์ของครรภ์แฝดไข่คนละใบเพิ่มขึ้น ได้แก่ เชื้อชาติผิวดำ ประวัติครอบครัวโดยเฉพาะญาติฝ่ายมารดา ภาวะโภชนาการที่ดีของมารดา มารดาอายุมาก การได้รับยากระตุ้นการตกไข่หรือการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(3, 4) ส่วนแฝดจากไข่ใบเดียวกัน (Monozygotic twins) พบประมาณ 1 ใน 3 ของครรภ์แฝด โดยมีอุบัติการณ์ค่อนข้างคงที่ในทุกกลุ่มประชากรคือประมาณ 1 ต่อ 250(2)

ชนิดของครรภ์แฝด (Zygosity, Chorionicity and amnionicity)

1. Monozygotic (Identical) twins คือ ครรภ์แฝดซึ่งเกิดจากการปฏิสนธิของไข่ใบเดียวกับอสุจิตัวเดียว แล้วมีการแยกเป็น 2 ตัวอ่อน (Twinning process) โดยจำนวนรกและถุงน้ำคร่ำจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ไข่ที่ได้รับการปฏิสนธิ(Fertilized ovum) แบ่งตัว ดังแสดงในตารางที่ 1(5)

ตารางที่ 1 แสดงชนิดต่างๆ ของครรภ์แฝด

2. Dizygotic (Fraternal) twins คือ ครรภ์แฝดที่เกิดจากการผสมของไข่ 2 ใบ กับอสุจิ 2 ตัว เพศของทารกอาจะเป็นเพศเดียวกันหรือต่างเพศกัน ลักษณะของรก เยื่อหุ้มรก และถุงน้ำคร่ำ เป็นแบบ dichorion diamnion โดยรกจะพบเป็น 2 อันแยกกันหรือเป็นอันเดียวที่เชื่อมกันได้

 ภาพที่ 1: ภาพในกรอบสี่เหลี่ยมดำและลูกศรสีน้ำเงิน แสดงถึงระยะเวลาที่ไข่ 1 ใบแบ่งตัวเป็น 2 ตัวอ่อน A. แสดงการแบ่งตัวตั้งแต่วันที่ 0-4 หลังจากปฏิสนธิ เกิดเป็นครรภ์แฝด Dichorionic Diamnionic เนื่องจากแบ่งตัวก่อนระยะที่สร้าง Chorion B. แสดงการแบ่งตัวตั้งแต่วันที่ 4-8 หลังจากปฏิสนธิ เกิดเป็นแฝด Monochorionic Diamnionic มี 2 inner cell masses สร้าง amnion 2 อัน อยู่ใน chorion เดียวกัน C. แสดงการแบ่งตัวตั้งแต่วันที่ 8-12 หลังจากปฏิสนธิ เป็นระยะหลังสร้าง chorion และ amnion แล้ว จึงเกิดเป็นแฝดชนิด Monochorionic Monoamnionic D. แสดงการแบ่งตัวหลัง 13 วันนับจากปฏิสนธิ ซึ่ง Inner cell mass เริ่มพัฒนาเป็น fetus แล้ว จึงเกิดเป็น Conjoined Twins

การวินิจฉัยครรภ์แฝด (Diagnosis)และวินิจฉัยชนิดของครรภ์แฝด (Determination of zygosity)

1. การซักประวัติ และตรวจร่างกาย

ประวัติที่สนับสนุนให้นึกถึงครรภ์แฝดมากขึ้น ได้แก่

• ประวัติการตั้งครรภ์ที่เกิดจากเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์
• ประวัติครรภ์แฝดในครอบครัว โดยเฉพาะญาติฝั่งมารดา
• อายุมารดามาก หรือเป็นครรภ์หลัง หรือมารดาตัวใหญ่

การตรวจร่างกาย

• ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์จาก LMP (Size > Date)
• คลำพบ Ballottement ของศีรษะได้มากกว่า 1 ตำแหน่ง คลำได้ small part มากกว่าปกติ
• ฟังเสียงหัวใจทารกได้ 2 ตำแหน่งซึ่งมีช่วงอัตราการเต้นของหัวใจต่างกันชัดเจน
• ยังคลำทารกได้ที่มดลูก หลังจากที่ทารกคนหนึ่งคลอดแล้ว

2. การอัลตราซาวน์ (Ultrasonography)

การอัลตราซาวน์นอกจากมีประโยชน์ในการวินิจฉัยครรภ์แฝดแล้ว ยังมีประโยชน์ในการแยกชนิดของครรภ์แฝด ให้การวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนของครรภ์แฝดและความพิการแต่กำเนิดของทารก โดยการอัลตราซาวน์ที่จำเป็นต้องทำในครรภ์แฝด มีดังนี้

2.1 การประเมินรกและถุงน้ำคร่ำ (Chorionicity and amnionicity)

การประเมินรกและถุงน้ำคร่ำมีความสำคัญมากในทางคลินิก เนื่องจากอัตราความพิการและอัตราการตายปริกำเนิด (Perinatal morbidity and mortality) ใน Monochorionic twins สูงกว่า Dichorionic twins ดังนั้นหากทราบว่าการตั้งครรภ์ใดเป็นครรภ์ชนิด Monochorion monoamnion จะได้มีการติดตามเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนอย่างใกล้ชิด โดยการอัลตราซาวน์ประเมินรกและถุงน้ำคร่ำจะแม่นยำที่สุดหากตรวจในไตรมาสแรกหรือต้นไตรมาสที่ 2 ซึ่งในรายงานส่วนใหญ่พบความความแม่นยำในการประเมิน Chorionicity ด้วย Ultrasound สูงถึงประมาณร้อยละ 95(6)

การตรวจในไตรมาสแรก

• ช่วงอายุครรภ์ 6-10 สัปดาห์: จำนวนถุงการตั้งครรภ์มีความสัมพันธ์โดยตรงกับ Chorionicity เนื่องจากเห็นของเหลวใน Chorionic cavity เด่นชัด ดังนั้นหากเห็นถุงการตั้งครรภ์ 2 ถุง จึงหมายถึง Dichorion
• ช่วงอายุครรภ์ 7-8 สัปดาห์: การอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด (TVS) สามารถประเมินโพรงน้ำคร่ำ (Amniotic cavity) ได้ โดยหากพบถุงน้ำคร่ำ 2 ถุงแยกกันชัดเจน หมายถึง Diamnion แต่หากพบถุงน้ำคร่ำเพียง 1 ถุง แต่พบ 2 Embryos จะหมายถึง Monoamnion
• จำนวน Yolk sac: จะเท่าจำนวนถุงน้ำคร่ำเสมอ แต่หากตรวจพบเพียง 1 yolk sac ก่อนอายุครรภ์ 8 สัปดาห์ ควรตรวจติดตามอีกครั้งภายหลัง

ภาพที่ 2 ภาพซ้าย อัลตราซาวน์ช่วงครรภ์ 6 สัปดาห์ ลูกศรสีเหลืองแสดงถึง Chorion ที่อยู่ระหว่างตัวอ่อนทั้งสอง แบ่งเป็น Dichorion Diamnion ชัดเจน ส่วนลูกศรสีฟ้าแสดง yolk sac ภาพขวา เป็นครรภ์แฝด Monochorion Diamnion 8 สัปดาห์ ลูกศรสีฟ้าแสดงเยื่อ Amnion บางๆ

การตรวจในไตรมาสที่ 2

• การประเมินแผ่นกั้นระหว่างทารก (Interfetal dividing membrane): หากไม่พบเยื่อกั้นแสดงว่าเป็น Monoamniotic twins ส่วนการประเมินความหนาของแผ่นกั้น ในครรภ์แฝด Dichorion Diamnion จะประกอบด้วย Amnion 2 ชั้น และ Chorion 2 ชั้น ดังนั้นแผ่นกันจะหนากว่าครรภ์แฝด Monochorion โดยมักถือเอาความหนาตั้งแต่ 2 มิลลิเมตรขึ้นไป
• Chorionic peak /Twin peak or Lambda sign: คือ sign ที่พบจากการตรวจอัลตราซาวน์ในครรภ์แฝด Dichorion Diamnion โดยพบลักษณะของอัลตราซาวน์ที่มีความเข้มเสียงเท่าเนื้อเยื่อรกแทรกอยู่ระหว่างแผ่นกั้นระหว่างทารก ส่วนในครรภ์แฝดชนิด Dichorion Monoamnion จะไม่พบส่วนของเนื้อรกแทรกระหว่างเยื้อกั้นแต่จะพบเป็น T sign คือ พบแผ่นกั้นถุงน้ำคร่ำส่วนที่ติดกับเนื้อรกมีลักษณะคล้ายตัว T

ภาพที่ 3 แสดง Twin peak sign หรือ Lambda sign คือ พบเนื้อรก (Chorion) แทรกอยู่ระหว่าง Amnion

ภาพที่ 4 แสดง T sign คือ พบแผ่นกั้นถุงน้ำคร่ำส่วนที่ติดกับเนื้อรกมีลักษณะคล้ายตัว T

• เพศของทารก: การพบเพศต่างกัน ถือเป็น Dizygotic twin ซึ่งมี Dichorion Diamnion เสมอ แต่ถ้าทารกเป็นเพศเดียวกันจะไม่สามารถบอก Chorionicity ได้
• จำนวนรก: หากตรวจพบรก 2 รกแยกจากัน แสดงว่าเป็น Dichorion แต่การพบเพียงรกเดียวไม่สามารถแยก Chorionicity ได้ เนื่องจากใน Dizygotic twins ก็สามารถพบเป็นรก 2 รกที่อยู่ใกล้กันและมาเชื่อมต่อกันได้
• สิ่งที่ตรวจพบเฉพาะใน Monochorionic Monoamniotic twins: เช่น แฝดตัวติดกัน (Conjointed twins) สายสะดือพันกัน (Cord entanglement)

ตารางที่ 2 แสดงการแยกครรภ์แฝดชนิดต่างๆจากการอัลตราซาวน์

2.2 การประเมินอายุครรภ์

ระยะแรกของการตั้งครรภ์: สามารถคำนวณได้จากค่าเฉลี่ยของ Crown-rump length (CRL) ที่วัดได้จากทุก Embryo ซึ่งมีความแม่นยำเหมือนครรภ์เดี่ยว
ระยะหลังของการตั้งครรภ์: พบว่าหลังจาก 28-30 สัปดาห์ Biparietal diameter (BPD) และ Abdominal circumference (AC) จะเจริญช้ากว่าในครรภ์เดี่ยว แต่ Femur length (FL) จะเจริญได้ใกล้เคียงครรภ์เดี่ยว จึงควรใช้ FL ในการประมาณอายุครรภ์(6)

2.3 การตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารก

• การติดตามการเจริญของทารกควรใช้ค่ามาตรฐานของ FL และ AC ของทารกในครรภ์แฝดมาเปรียบเทียบ โดยประเมินเป็นอัตราส่วน FL:AC เนื่องจากจะเป็นอัตราส่วนที่เพิ่มขึ้นมากกว่าครรภ์เดี่ยวไปเรื่อยๆ จนครบกำหนดคลอด(6)
• Dizygotic twins อาจมีขนาดต่างกันเล็กน้อยเนื่องจากสารพันธุกรรมที่ต่างกัน แต่ Monozygotic twins ควรมีขนาดใกล้เคียงกันเพราะมีสารพันธุกรรมเหมือนกัน โดยหากน้ำหนักของทารกต่างกันมากกวาหรือเท่ากับร้อยละ 20 ขึ้นไป จะสงสัยภาวะ “Discordant twins” (3)ซึ่งจะต้องอาศัยการประเมินสุขภาพทารกด้วยการทำ Doppler ultrasound ต่อไป และควรตรวจหาสาเหตุที่ทำให้เกิดการเจริญเติบโตผิดปกติของทารกครรภ์แฝด ซึ่งบางสาเหตุพบว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด (Unique multifetal pregnancies complications) ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากครรภ์แฝด

ภาวะแทรกซ้อนในทารก

ภาวะแทรกซ้อนในทารก จำแนกได้เป็นกลุ่มใหญ่ๆ ได้ดังนี้

• ภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด (Unique multifetal pregnancies complications)
• ภาวะแทรกซ้อนในทารกโดยทั่วไป

ภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด (Unique multifetal pregnancies complications)

โดยมากภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝดมักหมายถึงภาวะแทรกซ้อนที่พบเฉพาะในครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion แต่ก็มีบางภาวะที่สามารถเกิดในครรภ์แฝด Dichorion ได้เช่นกัน โดยภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด(5) ได้แก่

1. Monoamnionic Twins
2. Aberrant Twins
   • Conjointed Twins
   • External Parasitic Twins
   • Fetus-in-Fetu
3. Monochorionic Twins and Vascular Anastomoses
   • Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTTS)
   • Twin Anemia Polycythemia Sequence (TAPS)
   • Twin-Reversed Arterial Perfusion (TRAP) Or Acardiac Twin
4. Single Fetal Demise
5. Discordant Growth of Twin Fetuses

1. Monoamnionic twins

พบได้ 1 ต่อ 10,000 รายของ Monozygotic twins(7) โดยภาวะนี้จะสัมพันธ์โดยตรงกับการเพิ่มอัตราการเสียชีวิตของทารกจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ได้แก่ ภาวะสายสะดือพันกัน (Cord entanglement) ทารกมีความผิดปกติของอวัยวะตั้งแต่กำเนิด (Congenital anomalies) การเกิดครรภ์แฝดติดกัน (Conjointed twins) สำหรับในครรภ์แฝด Diamnionic บางรายก็อาจจะเกิดภาวะ Monoamnionic ได้หากเกิดการแตกของ Intertwin membrane(5)
ภาวะสายสะดือพันกัน (Cord entanglement) : เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ Fetal demise ใน Monoamnionic twins(5) ซึ่งปัจจุบันยังคงมีความพยายามในการหาวิธีการที่ดีที่สุดในการเฝ้าระวัง Fetal demise จากภาวะนี้ แต่ยังไม่มีวิธีการที่ดีที่สุด(5) โดยการเฝ้าระวังที่ปฏิบัติอยู่ในปัจจุบันคือ การให้มารดานอนโรงพยาบาลตั้งแต่อายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ ไปจนตลอดการตั้งครรภ์ เพื่อทำ Daily fetal surveillance ด้วยการติด NST นาน 1 ชั่วโมง ทุกวัน ตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์เป็นระยะ และให้คลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์

ภาพที่ 5 แสดง Cord Entanglement

2. Aberrant Twins

2.1 Conjointed Twins

ภาวะแฝดติดกัน (Conjointed twins/ Siamese Twins) เกิดจากการแบ่งเป็น 2 ตัวอ่อนที่ไม่สมบูรณ์ โดยเริ่มมีการแบ่งเป็น 2 ตัวอ่อนที่ช้าเกินไปคือหลังจากวันที่ 13 นับจากวันปฏิสนธิ(4, 5) หรืออีกทฤษฎีหนึ่งกล่าวไว้ว่าครรภ์แฝดติดกันอาจะเกิดจากการกลับมาเชื่อมติดกันในภายหลังของอวัยวะบางส่วนของตัวอ่อน 2 ตัว(5) รูปแบบของแฝดติดกันเรียกแตกต่างกันไปตามตำแหน่งที่เกิดการเชื่อมติดกัน โดยรูปแบบ Thoracophagus คือรูปแบบที่พบบ่อยที่สุด แฝดติดกันมักตรวจพบจากการทำอัลตราซาวน์ในช่วงต้นไตรมาสที่สอง โดยการอัลตราซาวน์เพื่อประเมินตำแหน่งและอวัยวะที่ใช้ร่วมกันมีความสำคัญต่อการให้คำแนะนำต่อผู้ป่วยและสามีว่าจะยุติการตั้งครรภ์หรือดำเนินการตั้งครรภ์ต่อจนคลอดมีชีวิต เนื่องจากการผ่าตัดแยกตัวฝาแฝดในภายหลังพบมีรายงานว่าประสบความสำเร็จในบางรายที่ไม่มีการใช้อวัยวะภายในที่สำคัญร่วมกัน(5)

ภาพที่ 6 แสดงชนิดของ Conjointed Twins

2.2 External Parasitic Twins

เป็นภาวะที่พบทารกที่เจริญผิดปกติ หรือพบบางส่วนของทารกแฝดที่ไม่พัฒนาแล้วติดอยู่ภายนอกร่างกายของแฝดที่เจริญตามปกติ โดยอาจพบอวัยวะภายในบางส่วนยังแจริญหรือทำงานเนื่องจากมีเส้นเบือดจากทารกตัวปกติมาหล่อเลี้ยง แต่มักไม่พบอวัยวะสำคัญ เช่น สมอง หัวใจ

2.3 Fetus-in-Fetu

เป็นภาวะที่พบความผิดปกติของการเจริญของแฝดหนึ่งตัวและเนื้อเยื่อของทารกที่ไม่เจริญต่อถูกกลืนเข้าไปอยู่ในร่างกายของแฝดที่เจริญตามปกติ โดยการเจริญของแฝดตัวที่ผิดปกติมักเกิดตั้งแต่ไตรมาสแรก จึงมักไม่พบอวัยวะภายในที่สำคัญ เช่น สมอง หัวใจ

3. Monochorionic Twins and Vascular Anastomoses

3.1 Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTTS)

พบอุบัติการณ์ของภาวะนี้ประมาณร้อยละ 10-15 ของครรภ์แฝด Monochorion Diamnion(7) เป็นภาวะที่มีการถ่ายเทเลือดจากทารกคนหนึ่ง (Donor) ไปยังทารกแฝดอีกคน (Recipient) ผ่านทางเส้นเลือด Artery ที่รก ที่มีการเชื่อมต่อระบบไหลเวียนโลหิตของทารกทั้งสองคน (Artery-to-artery anastomosis) ซึ่งจะส่งผลให้เกิดความผิดปกติต่อทารกทั้งสองคน ได้แก่ ทารกที่เป็น Donor จะมีภาวะซีดและเจริญเติบโตช้า ส่วนทารกที่เป็น Recipient จะมีภาวะเลือดข้น (Polycythemia) หรือ volume overload จนเกิด Heart failure หรือ Hydrops ได้

ภาพที่ 7 แสดง Anastomosis ระหว่างเส้นเลือดของทารกทั้งสองคน ซึ่งเป็นกลไกที่สำคัญของการเกิด TTTS

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ TTTS

1. เป็นชนิดครรภ์แฝดแบบ Monochorionic Diamnionic pregnancy
2. แฝดคนหนึ่งมีภาวะ Polyhydramnios คือ Deep Vertical Pocket (DVP) > 8 cm. ในขณะที่แฝดอีกคนหนึ่งมีภาวะ Oligoydramnios คือ Deep Vertical Pocket < 2 cm.

หลังจากวินิจฉัยภาวะ TTTS แล้ว ให้ทำการประเมินความรุนแรงตาม Quintero staging system(5, 7) ดังนี้

• Stage I : Discordant amniotic fluid volumes as described above, but urine is still visible sonographically within the bladder of the donor twin
• Stage II : Criteria of stage I, but urine is not visible within the donor bladder
• Stage III : Criteria of stage II and abnormal Doppler studies of the umbilical artery, ductus venosus, or umbilical vein
• Stage IV : Ascites or frank hydrops in either twin
• Stage V : Demise of either fetus

การรักษาและการพยากรณ์โรคของ TTTS

ขึ้นอยู่กับ stage และอายุครรภ์ที่เริ่มพบภาวะนี้ โดยพบว่าใน stage I ส่วนใหญ่จะมีพยากรณ์โรคค่อนข้างดี ส่วนใหญ่อาการจะค่อนข้างคงเดิมหรือดีขึ้นได้เองโดยไม่ต้องรักษา(5) แต่หากมีความรุนแรง stage II เป็นต้นไป ต้องรักษาด้วยการใช้เลเซอร์จี้ทำลายเส้นเลือดระหว่างรกที่ทำให้เกิดภาวะผิดปกตินี้ (Laser ablation of vascular anastomoses) หรือใช้วิธีเจาะระบายน้ำคร่ำเป็นระยะ (Serial amnioreduction)(2)

3.2 Twin Anemia Polycythemia Sequence (TAPS)

เป็นภาวะที่อธิบายการเกิดการถ่ายเทเลือดระหว่างแฝด 2 คนเป็นระยะเวลานาน (Chronic fetofetal transfusion) โดยตรวจพบว่าทารกแฝดทั้งสองงคนมีระดับฮีโมโกลบินแตกต่างกัน แต่ไม่มี ความแตกต่างของปริมาณน้ำคร่ำที่เข้ากับเกณฑ์การวินิจฉัย TTTS โดยวัดระดับความเข้มข้นของเลือดจาก Middle cerebral artery (MCA) peak systolic velocity (PSV) ซึ่งของ Donor มีค่า > 1.5 multiples of the median (MoM) ส่วนของ Recipient มีค่า < 1.0 MoM อุบัติการณ์ของภาวะนี้พบประมาณร้อยละ 3-5 ของครรภ์แฝด Monochorion แต่พบสูงถึงร้อยละ 13 ของรายที่เคยทำ Laser photocoagulation (Iatrogenic TAPS)(5)โดยมักเกิดหลังจากทำ Laser ประมาณ 5 สัปดาห์ สำหรับเกณฑ์การประเมินความรุนแรงและแนวทางการดูแลรักษาปัจจุบันยังอยู่ในระหว่างการศึกษาเพิ่มเติม(5)
Twin-Reversed Arterial Perfusion (TRAP) Or Acardiac Twin
พบได้น้อยมาก ประมาณร้อยละ 1 ของครรภ์แฝด Monochorion(7) โดยเป็นภาวะที่เกิดจาก Artery-artery anastomosis บริเวณรก ทำให้มีการเจริญของแฝดหนึ่งคนตามปกติ แต่แฝดอีกหนึ่งคนเสียชีวิต (Acardiac) แต่แฝดที่เสียชีวิตแล้วได้รับเลือดมาเลี้ยงจาก artery-artery anastomosis โดยไปเลี้ยงร่างกายส่วนล่างมากกว่าผ่านทาง iliac vessels จึงทำให้ไม่มีการพัฒนาต่อของเซลล์เป็นสมองและหัวใจ กลายเป็นก้อนเนื้อเยื่อรูปร่างไม่แน่นอน (Amorphus material) จำแนกชนิดได้ดังนี้(5)

1. Acardius acephalus คือ Acardiac fetus ที่ไม่มีการพัฒนาของอวัยวะส่วนศีรษะ
2. Acardius anceps คือ Acardiac fetus ที่พบส่วนของศีรษะหรือสมองบางส่วนแต่เจริญไม่สมบูรณ์
3. Acardius acormus คือ Acardiac fetus ที่พบส่วนของศีรษะแต่ไม่พบการพัฒนาของส่วนลำตัว
4. Acardius amorphous คือ Acardiac fettus ที่ไม่พบการพัฒนาของอวัยวะส่วนใดๆ ได้ชัดเจน เห็นเป็นเพียงก้อนชิ้นเนื้อที่ไม่สามารถระบุตำแหน่งหัวหรือลำตัวได้

ภาพที่ 8 แสดง Acardiac twins ทั้งสี่ชนิด

ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวังในแฝดผู้ที่เป็น Normal fetus คือ อาจเกิด Cardiomegaly และ high-output heart failure ได้ เนื่องจากต้องสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงตัวเองและ Acardiac fetus ด้วย วิธีการรักษาในปัจจุบันคือ การทำ Radiofrequency ablation(RFA) ในช่วงไตรมาสที่ 2 หรือการฉีด Alcohol (Alcoholization) ทำลายเส้นเลือดที่ไปเลี้ยง Acardiac fetus(2)

4. Single Fetal Demise

คือ การเสียชีวิตของแฝดคนหนึ่งระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งหากเกิดตั้งแต่อายุครรภ์น้อยๆ อาจเรียกว่า ‘Vanishing Twin’ ซึ่งไม่ค่อยมีผลกระทบต่อการเจริญเติบโตของแฝดที่ยังมีชีวิตอยู่(7) ความเสี่ยงของทารกเสียชีวิตในครรภ์ (Stillbirth) ในครรภ์แฝดมักจะสัมพันธ์กับอายุครรภ์ โดยเฉพาะในช่วงท้ายไตรมาสที่สองถึงต้นไตรมาสที่สาม ซึ่งจะสูงขึ้นในครรภ์แฝด Monochorion เนื่องจากมีการใช้รกร่วมกัน มีเส้นเลือดเชื่อมต่อกัน การเสียชีวิตของทารกคนหนึ่งจะทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำเฉียบพลันในทารกที่ยังมีชีวิตอยู่จากการสูญเสียเลือดจากทารกมีชีวิตไปยังทารกที่เสียชีวิตแล้วเพราะความแตกต่างของความดันโลหิต(2) สำหรับการพิจารณาช่วงอายุครรภ์ที่ควรให้คลอด ในครรภ์แฝด Dichorion สามารถให้คลอดตอนอายุครรภ์ครบกำหนด(7) ในส่วนของภาวะแทรกซ้อนต่อมารดานั้น ในทางทฤษฎีเชื่อว่าแฝดที่ตายอาจส่ง tissue thromboplastin ไปสู่มารดาทำให้เกิดภาวะ DIC แต่ในความจริงพบน้อยมาก(2)

5. Discordant Growth of Twin Fetuses

เป็นภาวะที่มีความแตกต่างกันของขนาดตัวและน้ำหนักของทารกแฝดแต่ละคนอย่างชัดเจน โดยสามารถพบได้ทั้งในครรภ์ Monozygotic และ Dizygotic twins โดยการคำนวณเปอร์เซ็นต์ความแตกต่างกันของน้ำหนัก (Discordancy) คำนวณดังนี้

เปอร์เซ็นต์ความแตกต่างกันของน้ำหนัก = (น้ำหนักของทารกตัวโตกว่า – น้ำหนักทารกตัวเล็กกว่า)/น้ำหนักของทารกตัวโตกว่า

โดยจะถือว่ามี Discordant growth เมื่อน้ำหนักทารกต่างกันมากกว่า 20 เปอร์เซ็นต์ หรือ Abdominal circumference ต่างกันมากกว่า 2 cm. (4, 5)

ภาวะแทรกซ้อนในทารกโดยทั่วไปที่พบได้มากขึ้นในครรภ์แฝด

• โอกาสแท้งสูงกว่าครรภ์เดี่ยวประมาณ 3 เท่า
• การคลอดก่อนกำหนด พบร้อยละ 60 ของครรภ์แฝดสอง
• ทารกตัวใดตัวหนึ่งหรือทั้งคู่โตช้าในครรภ์ มักเกิดจากรกมีขนาดไม่เท่ากันหรือไปเลี้ยงแฝดแต่ละคนไม่เท่ากัน
• อัตราการตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้น จากสาเหตุต่างๆ เช่น การคลอดก่อนกำหนด สายสะดือย้อย เป็นต้น

ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาที่พบได้มากขึ้นในครรภ์แฝด

• การเกิดภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational Diabetes Mellitus)
• การเกิดความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ หรือครรภ์เป็นพิษ (Gestational HT or Preeclampsia)
• ภาวะรกเกาะต่ำ หรือภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
• โอกาสผ่าตัดคลอดสูงขึ้น มักเกิดจากปัจจัยด้านทารก เช่น ไม่ใช่ท่าศีรษะ หรือ ส่วนนำของทารกขัดกันทำให้ลงสู่อุ้งเชิงกรานไม่ได้
• การเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมี Uterine Overdistention

การดูแลสตรีตั้งครรภ์แฝดในระยะก่อนคลอด (Antepartum management)

• อัลตราซาวน์เพื่อจำแนกประเภทของครรภ์แฝด เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนของทารกโดยเฉพาะครรภ์แฝดชนิด Monochorion Monoamnion
• ตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกเป็นระยะๆ ด้วยอัลตราซาวน์ โดยในครรภ์แฝด Dichorion Diamnion แนะนำให้ทำอัลตราซาวน์ทุก 4-6 สัปดาห์(7) ส่วนครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion มักจะตรวจอัลตราซาวน์ถี่กว่า โดยเฉพาะรายที่มีภาวะแทรกซ้อน โดยจะเริ่มอัลตราซาวน์ตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และตรวจติดตามทุก 2 สัปดาห์(7)
• Prophylactic tocolytic agent, Prophylactic progesterone, Prophylactic cerclage, Prophylactic pressary และการนอนโรงพยาบาลตลอดช่วงไตรมาสที่ 3 ไม่มีบทบาทในครรภ์แฝดทุกรายเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนด (5, 7)
• วิธีการคลอดทารก ครรภ์แฝดไม่ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดทุกราย แต่ในราย Monoamniotic twin แนะนำให้ผ่าตัดคลอดเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนของแฝดคนที่ 2 จาก Cord prolapse(7) หลังจากคลอดแฝดคนแรก สำหรับ Diamniotic twin หากแฝดที่อยู่ด้านล่างกว่าเป็นท่า Vertex อาจพิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด และคนที่สองอาจพิจารณาทำ Internal podalic version หรือ Vaginal breech delivery(5, 7)
• อายุครรภ์ที่เหมาะสมในการพิจารณาให้คลอด(7)
  • ครรภ์แฝด Dichorion Diamnion ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน สามารถรอจนถึงอายุครรภ์ 38 สัปดาห์
  • ครรภ์แฝด Monochorion Diamnion ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ควรให้คลอดช่วงอายุครรภ์ 34 ถึง 37 6/7 สัปดาห์
  • ครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ควรให้คลอดช่วงอายุครรภ์ 32 ถึง 34 สัปดาห์

การดูแลสตรีตั้งครรภ์แฝดในระยะคลอด (Intrapartum management)

• แจ้งวิสัญญีแพทย์เพื่อเตรียมห้องผ่าตัด แจ้งกุมารแพทย์เพื่อเตรียมดูแลเด็ก
• ประเมินส่วนนำและท่าของทารกแต่ละคน ด้วยการตรวจร่างกายและอัลตราซาวน์
• พิจารณาใช้สูติศาสตร์หัตถการ หรือการผ่าตัดคลอดตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์เหมือนครรภ์เดี่ยว แต่หากเป็นครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion หรือเกิดส่วนนำของทารกขัดกัน (Locked twins) ควรผ่าตัดคลอดทุกราย (2)
• เมื่อแฝดคนแรกคลอดแล้ว ให้ clamp สายสะดือทันที เพื่อป้องกันการเสียเลือดของแฝดคนหลัง และให้ผู้ช่วยคลำหน้าท้องเพื่อประคองท่าของแฝดคนหลัง และรอจนกว่าศีรษะแฝดคนหลังเข้าสู่ช่องเชิงกราน (Engagement) จึงเจาะถุงน้ำและทำคลอดตามปกติ แต่หากมีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ รกลอกตัวก่อนกำหนด สายสะดือย้อย หรือ Fetal distress ให้รีบช่วยคลอดทารกโดยด่วน(2)

การดูแลสตรีตั้งครรภ์แฝดในระยะหลังคลอด (Postpartum management)

• ป้องกันการตกเลือดหลังคลอดจาก Uterine overdistention โดยให้ Uterotonic drugs ตั้งแต่ระยะที่สามของการคลอด
• หากมีการใช้สูติศาสตร์หัตถการหรือมีโอกาสเสี่ยงอื่นๆ ต่อการติดเชื้อ พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วย
• ดูแลเรื่องการให้นมบุตรและเฝ้าระวังภาวะซึมเศร้าหลังคลอดซึ่งมีโอกาสเกิดง่ายกว่าครรภ์เดี่ยวทั่วไป

เอกสารอ้างอิง

1. Y. T. Maternal-fetal medicine. S. T, editor. bangkok2008. 12 p.
2. T. T. Obstetrics 5th edition. K. S, editor. Chiang Mai2012. 12 p.
3. O. K-a. High risk pregnancy. O. K-a, editor. Songkla2006. 52 p.
4. M. P-a. Obstetrics. D. B, editor. Bangkok2008. 20 p.
5. FG C. Williums Obstetrics 24th edition Mc-Graw-Hill Education. United States of America2014. 30 p.
6. <multiple gestation edit.pdf>.
7. <multifetal pregnancies practice bulletin.pdf>.