นาวิน ศักดาเดช

ยาฝังคุมกำเนิด: Implant contraception

นพ.นาวิน ศักดาเดช
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.ทวิวัน พันธศรี

บทนำ

Long acting reversible contraception (LARC) เป็นวิธีการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวชนิดหนึ่งที่มีประสิทธิภาพสูง สามารถคุมกำเนิดได้ในระยะยาว โดยประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดชนิดนี้ไม่ขึ้นอยู่กับผู้ใช้งาน จึงลดโอกาสล้มเหลวของการคุมกำเนิด (1-3)

การคุมกำเนิดแบบชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน ที่นิยมใช้ในปัจจุบันมี 3 วิธี ได้แก่ ยาฝังคุมกำเนิด (implant), ยาฉีดคุมกำเนิด (injectable contraception) และ ห่วงคุมกำเนิด (intrauterine device) (4)

ยาฝังคุมกำเนิด (Implant contraception)

จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดแบบชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นานที่ได้รับความนิยม มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดสูง โดยการฝังหลอดยาที่บรรจุฮอร์โมนเข้าไปใต้ผิวหนัง ฮอร์โมนจากแท่งยาจะค่อย ๆ ถูกปล่อยออกสู่กระแสเลือดและออกฤทธิ์ป้องกันการตั้งครรภ์ได้เป็นระยะเวลานาน เมื่อครบกำหนดต้องเอาหลอดยาเดิมออก เนื่องจากไม่มีคุณสมบัติสลายไปได้เอง(5)

ชนิดของยาฝังคุมกำเนิด

1. Levonorgestrel implant

Norplant

เริ่มจำหน่ายในปี พ.ศ. 2533 ประกอบด้วย levonorgestrel ซึ่งบรรจุใน silastic tube จำนวน 6 หลอด แต่ละหลอดมีฮอร์โมน 36 มิลลิกรัม (ทั้งหมด 216 มิลลิกรัม) จะหลั่งฮอร์โมนขนาด 85 ไมโครกรัมต่อวันในเดือนแรก หลังจากนั้นฮอร์โมนจะลดลงเหลือ 35 ไมโครกรัมต่อวัน และ 30 ไมโครกรัมต่อวัน หลังจาก 1 ปีและ 2 ปี ตามลำดับ ยาฝังชนิดนี้ไม่มีจำหน่ายแล้วตั้งแต่ปี พ.ศ.2545 เพราะความยุ่งยากในการฝังและถอดหลอดยา ประกอบกับมียาฝังรุ่นใหม่ที่ใช้งานสะดวกกว่า (4, 6)

Jadelle

เริ่มจำหน่ายในปี พ.ศ.2539 หลอดยาบาง ยืดหยุ่น ตัวยาบรรจุอยู่ใน silastic rod จำนวน 2 หลอด แต่ละหลอดจะมี levonorgestrel 75 มิลลิกรัม (ทั้งหมด 150 มิลลิกรัม) หลอดยามีขนาด 43 x 2.5 มิลลิเมตร จะหลั่งฮอร์โมนขนาด 100 ไมโครกรัมต่อวันในเดือนแรก หลังจากนั้นฮอร์โมนจะลดลงเหลือ 40 ไมโครกรัมต่อวัน และ 30 ไมโครกรัมต่อวัน หลังจาก 1 ปีและ 2 ปี ตามลำดับ สามารถคุมกำเนิดได้นาน 5 ปี ประสิทธิภาพและผลข้างเคียงเหมือนกับ Norplant แต่การถอดหลอดยาจะทำได้ง่ายกว่า (4, 6)

Sino-implant II

หลอดยาจำนวน 2 หลอด ปริมาณ levonorgestrel และการออกฤทธิ์เหมือนกับ Jadelle แต่สามารถคุมกำเนิดได้ 4 ปี ผลิตในประเทศจีน จำหน่ายในเอเชียและแอฟริกา (6)

2. Etonorgestrel implant

Nexplanon

หลอดยายืดหยุ่นได้ขนาดยาว 4 เซนติเมตร เส้นผ่านศูนย์กลาง 2 มิลลิเมตร ประกอบด้วย 3-ketodesogestrel (etonogestrel เป็น active metabolite ของ desogestrel) และ barium sulfate 15 มิลลิกรัม (สารทึบรังสี) มีอุปกรณ์สำหรับฝังยาเพื่อช่วยควบคุมตำแหน่งและความลึกของชั้นผิวหนัง (4, 6)

Implanon / Implanon NXT

Implanon เป็นยาฝังลักษณะคล้ายกับ Nexplanon มีขนาดและปริมาณยาเท่ากัน ต่างกันที่ไม่ได้เคลือบสารทึบรังสี แต่ปัจจุบันมีการผลิตยาฝังรุ่นใหม่ชื่อ Implanon NXT ออกแบบบรรจุภัณฑ์ใหม่ เพื่อให้ง่ายต่อการใช้ มีอุปกรณ์บังคับไม่ให้ฝังยาลึกเกินไปเหมือน Nexplanon ส่วนประกอบและคุณสมบัติเหมือน Implanon เดิมทุกประการ และเพิ่มการเคลือบ barium sulfate ทําให้เห็นได้จาก x-ray

ทั้ง Nexplanon และ Implanon จะปล่อยฮอร์โมน etonorgestrel วันละ 60-70 ไมโครกรัมในช่วงเดือนแรก หลังจากนั้นฮอร์โมนจะลดลงเหลือ 30 ไมโครกรัมหลังจาก 2 ปี สามารถยับยั้งการตกไข่ได้หลังจากฝังยา 8 ชั่วโมง ผลข้างเคียงไม่ต่างจาก Norplant และ Jadelle แต่จะมีเลือดออกน้อยกว่าและขาดประจำเดือนมากกว่า สามารถคุมกำเนิดได้นาน 3 ปี (4, 6)

ประสิทธิภาพของยาฝังคุมกำเนิด (1, 4, 7)

• ประสิทธิภาพสูงเทียบเท่าการทำหมันและการใส่ห่วงอนามัยและประสิทธิภาพดีกว่าการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวชนิดอื่น
• อัตราการตั้งครรภ์ 0.2 ต่อ 100 women-years ในผู้ใช้ Norplant
• จากการศึกษาไม่พบการตั้งครรภ์เลย ในผู้ใช้ etonorgestrel 942 ราย
• ประสิทธิภาพของ Norplant และ Jadelle อาจจะลดลงเล็กน้อยในผู้ใช้ที่น้ำหนักมากกว่า 70 กิโลกรัม เมื่อใช้เป็นระยะเวลานาน แต่ประสิทธิภาพก็ยังเหนือกว่ายาเม็ดคุมกำเนิด
• น้ำหนักอาจมีผลต่อระดับ etonogestrel เพียงเล็กน้อย แต่พบว่าไม่เพิ่มอัตราการตั้งครรภ์

การตั้งครรภ์นอกมดลูก

อัตราการตั้งครรภ์นอกมดลูกในผู้ใช้ Norplant อยู่ระหว่าง 0.1-2.9 ต่อ 1,000 women-years ซึ่งค่อนข้างต่ำ แต่ถ้ามีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นในระหว่างที่ใช้ยาฝังคุมกำเนิดต้องระวังการตั้งครรภ์นอกมดลูก โดยพบว่าร้อยละ 30 ของการตั้งครรภ์ในขณะใช้ Norplant และร้อยละ 2.3 ของการตั้งครรภ์ในขณะใช้ etonogestrel implant เป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูก (4)

กลไกการคุมกำเนิด (4, 7)

โปรเจสตินในหลอดยาฝังซึมผ่านไปยังเนื้อเยื่อรอบ ๆ ดูดซึมเข้ากระแสเลือด กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับการคุมกำเนิดด้วยฮอร์โมนโปรเจสตินเดี่ยว

1. ป้องกันการตกไข่ โดยฮอร์โมนโปรเจสตินจะกดการทำงานของไฮโปทาลามัสและต่อมใต้สมอง

• ในผู้ใช้ Norplant พบว่า มีการตกไข่ประมาณร้อยละ 10 ในช่วง 2 ปีแรก และมากกว่าร้อยละ 50 หลังจาก 5 ปี
• ในผู้ใช้ etonogestrel implant พบว่า หลังฝังยา 8 ชั่วโมง ระดับยาเพียงพอสำหรับป้องกันการตกไข่ และสามารถยับยั้งการตกไข่ได้ประมาณ 3 ปี แต่ช่วง 6 เดือนสุดท้ายจะเริ่มมีการตกไข่เกิดขึ้นบ้าง

2. เปลี่ยนแปลงมูกปากมดลูกให้ข้น ปริมาณน้อย ไม่เหมาะต่อการเคลื่อนผ่านของอสุจิ จากการศึกษา พบว่า กรณีที่ใช้ Norplant หรือ Jadelle ควรคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นอย่างน้อย 3 วันหลังฝังยา แต่ถ้าเป็น etonogestrel implant ไม่จำเป็นต้องคุมกำเนิดวิธีอื่นร่วมด้วย

3. เปลี่ยนแปลงเยื่อบุโพรงมดลูกให้ฝ่อ บาง ไม่เหมาะสมสำหรับการฝังตัวของตัวอ่อน

ข้อบ่งชี้

ยาฝังคุมกำเนิดเป็นทางเลือกการคุมกำเนิดที่ดีสำหรับหญิงวัยเจริญพันธุ์ ทีต้องการคุมกำเนิดต่อเนื่อง ระยะยาว โดยมีข้อพิจารณาดังนี้ (4)

1. ผู้ที่ต้องการเว้นระยะห่างของการตั้งครรภ์อย่างน้อย 2-3 ปี
2. ต้องการการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพ และคุมกำเนิดได้นาน
3. มีข้อห้ามหรือผลข้างเคียงของการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน
4. ผู้ที่มีโอกาสลืมกินยาบ่อย ๆ และมีข้อห้ามสำหรับการใส่ห่วงอนามัย
5. มีบุตรเพียงพอแล้ว แต่ไม่ต้องการคุมกำเนิดแบบถาวร เช่น การทำหมัน
6. มีประวัติซีดร่วมกับมีประจำเดือนมากผิดปกติ
7. มีโรคประจำตัวที่เป็นข้อห้ามสำหรับการตั้งครรภ์

ข้อบ่งห้าม

Absolute contraindication (1, 4)

1. Active thrombophlebitis หรือหลอดเลือดอุดตัน
2. เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัย
3. โรคตับเฉียบพลัน
4. เนื้องอกหรือมะเร็งตับ
5. สงสัยหรือเป็นมะเร็งเต้านม
6. ตั้งครรภ์
7. แพ้สารประกอบในยาฝังคุมกำเนิด

Relative contraindication (4)

1. สูบบุหรี่ (>15 มวน/วัน) ในหญิงอายุมากกว่า 35 ปี
2. ประวัติเคยตั้งครรภ์นอกมดลูก
3. ไขมันในโลหิตสูง
4. ความดันโลหิตสูง
5. โรคหัวใจและหลอดเลือด (หัวใจขาดเลือด, หลอดเลือดสมองอุดตัน, ใส่ลิ้นหัวใจ)
6. โรคถุงน้ำดี
7. โรคเรื้อรัง เช่น โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง

**ภาวะดังต่อไปนี้ไม่ใช่ข้อห้ามสำหรับการใช้ยาฝังคุมกำเนิด แต่แนะนำให้ใช้วิธีอื่น

• เป็นสิวมาก, ไมเกรนรุนแรง, ซึมเศร้ารุนแรง
• กำลังใช้ยาที่มีผลเร่งการทำงานของเอ็นไซม์ตับ ได้แก่ carbamazepine, griseofulvin, nevirapine, phenobarbital, phenytoin, rifampicin, topiramate, vigabatrin เป็นต้น ซึ่งการใช้ยาเหล่านี้จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์เนื่องจากทำให้ระดับโปรเจสตินในเลือดลดลง

เวลาที่เริ่มใช้ยาฝังคุมกำเนิด (4, 7)

• เริ่มใช้ภายใน 5 วันแรกของระดู (กรณีไม่ได้ใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดมาก่อน)
• สามารถฝังยาได้เลยในช่วง hormone-free interval (กรณีที่ใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดมาก่อน)
• กรณีที่ใช้ฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดเดี่ยว เช่น ยาฉีด ให้ฝังยาในวันครบกำหนดนัดฉีดยาเข็มถัดไป
• กรณีที่ใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดแบบต่อเนื่อง เช่น progestin-only pill สามารถฝังยาตอนไหนก็ได้
• หลังแท้งบุตร เริ่มฝังยาได้ทันทีหรือหลังแท้งภายใน 5 วัน
• หลังคลอดบุตร กรณีไม่ได้ให้นมบุตร ให้ฝังยาภายใน 4 สัปดาห์
• หลังคลอดบุตร กรณีให้นมบุตร ให้ฝังยาในช่วง 4 สัปดาห์ ถึง 4 เดือน อย่างไรก็ตาม สามารถฝังยาได้ทันทีหลังคลอดบุตร
• ไม่จำเป็นต้องใช้การคุมกำเนิดวิธีอื่น หากฝังยาตามช่วงเวลาที่แนะนำข้างต้น แต่ถ้าฝังยานอกเหนือจากช่วงเวลาดังกล่าว แนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นอย่างน้อย 3 วันหลังฝังยา

ผลต่อประจำเดือน (4)

ลักษณะเลือดออกจะมีความหลากหลาย ขึ้นอยู่กับชนิดของยาฝังที่ใช้

Levonorgestrel implants

• มีการเปลี่ยนแปลงของประจำเดือน เช่น ความถี่ของรอบเดือน, ปริมาณเลือดประจำเดือน, จำนวนวันที่เป็นหรือมีเลือดออกกะปริดกะปรอย ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 80 ในปีแรก และจะลดลงเหลือร้อยละ 33 ในปีที่ 5 หลังฝังยา
• รอบประจำเดือนมาน้อยหรือขาดประจำเดือนสามารถเกิดได้ แต่พบได้น้อยกว่าร้อยละ 10 หลังฝังยา 1 ปี

Etonogestrel implants

• การขาดประจำเดือนพบได้มากกว่า levonorgestrel implants โดยพบได้ร้อยละ 21 ในปีแรก หลังจากนั้นพบได้ร้อยละ 30-40
• เลือดประจำเดือนจะออกน้อยลงและความถี่ลดลง
• อาจเกิดเลือดออกผิดปกติ (irregular bleeding) ซึ่งเป็นเหตุผลหลักของการหยุดใช้ยาฝัง

*ในรายที่ไม่สามารถทนต่ออาการเลือดออกผิดปกติได้สามารถให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนวันละครั้งนาน 7 วัน (conjugated estrogen 1.25 mg หรือ estradiol 2 mg)

*ในรายที่มีการตกไข่หรือมีประจำเดือนมาสม่ำเสมอหลังฝังยา แล้วพบว่าขาดประจำเดือน ควรพิจารณาตรวจการตั้งครรภ์

ผลต่อเมทาบอลิซึม (4)

• ไม่มีการเปลี่ยนแปลงค่าการทำงานของตับ, ค่าการแข็งตัวของเลือด, ระดับภูมิคุ้มกัน, ระดับคอร์ติซอล
• มีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยของระดับไขมัน (lipoproteins) ในกรณีที่ใช้ยาฝังมานาน
• ไม่มีผลต่อการทำงานของ insulin
• ไม่มีผลต่อการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต
• มีผลเล็กน้อยต่อโรคถุงน้ำดีในผู้ใช้ Norplant
• ไม่มีความแตกต่างของเมทาบอลิซึมในผู้ใช้ etonogestrel implants และ levonorgestrel implants

อาการข้างเคียง (4)

1. การเปลี่ยนแปลงน้ำหนัก : มักมีน้ำหนักเพิ่มมากกว่าน้ำหนักลด อาจเกิดจากการออกกำลังกาย การรับประทานอาหาร ความอยากอาหารที่เพิ่มขึ้น แต่จากการศึกษาไม่พบการเปลี่ยนแปลงดัชนีมวลกายในผู้ใช้ Norplant
2. เจ็บคัดตึงเต้านม : อาการเจ็บคัดตึงเต้านมทั้ง 2 ข้าง พบได้ประมาณร้อยละ 10 ในผู้ใช้ etonogestrel implants พบได้บ่อยช่วงก่อนมีระดูเป็นเพราะการคั่งของน้ำ ควรวินิจฉัยแยกสาเหตุอื่น เช่น การตั้งครรภ์ หากไม่พบสาเหตุอื่น อธิบายให้ความรู้และรักษาตามอาการ
3. สิว : เป็นปัญหาผิวหนังที่พบได้บ่อยในผู้ใช้ levonorgestrel implants เป็นผลจาก androgenic effect และระดับ sex hormone binding globulin ลดลง ทำให้ free levonorgestrel และ free testosterone เพิ่มขึ้น แต่พบได้น้อยกว่าในผู้ใช้ etonogestrel implants การรักษาแนะนำเรื่องการรับประทานอาหารและการดูแลความสะอาดของผิวหนัง
4. น้ำนมไหล : พบได้บ่อยในผู้ใช้ Norplant หลังจากหยุดให้นมบุตร ควรหาสาเหตุอื่น เช่น การตั้งครรภ์ ตรวจระดับ prolactin ให้ความรู้ ความมั่นใจ แนะนำลดการกระตุ้นบริเวณเต้านมขณะมีเพศสัมพันธ์
5. ถุงน้ำรังไข่ : พบได้บ่อยในผู้ใช้ levonorgestrel implants เนื่องจากระดับโปรเจสตินไม่สามารถกดฮอร์โมน FSH ได้ จึงมีการกระตุ้นการเจริญของฟองไข่ อย่างไรก็ตามมักเป็นถุงน้ำรังไข่ชนิดธรรมดา (simple cyst) ซึ่งจะหายไปได้เอง แต่หากมีขนาดโตขึ้นและมีอาการเจ็บควรตรวจประเมินเพิ่มเติม
6. อาการข้างเคียงของการฝังยา เช่น แผลติดเชื้อ, อาการคัน, ผื่น, ปวดบวมบริเวณที่ฝังยา

ภาวะเจริญพันธุ์ภายหลังหยุดยา (4)

• หลังถอดยาฝังออก ระดับของโปรเจสตินในกระแสเลือดจะลดต่ำมากภายใน 48 ชั่วโมง ส่วนระดับ etonogestrel จะไม่สามารถตรวจพบในกระแสเลือดภาย 1 สัปดาห์
• ส่วนใหญ่พบว่ามีการตกไข่เกิดขึ้นใน 1 เดือนแรกหลังถอดยาฝัง
• อัตราการตั้งครรภ์ใน 1 ปีแรกหลังถอดยาฝัง ไม่แตกต่างจากสตรีทั่วไปที่ไม่ได้คุมกำเนิด
• ไม่มีผลต่อภาวะเจริญพันธุ์ในระยะยาว

ข้อดีของยาฝังคุมกำเนิด (4)

• ปลอดภัย ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดสูง และคุมกำเนิดได้นาน
• ไม่ขัดขวางขั้นตอนต่าง ๆ ของการมีเพศสัมพันธ์
• ไม่มีผลข้างเคียงจากเอสโตรเจน
• เหมาะสำหรับสตรีที่ให้นมบุตร ไม่มีผลต่อคุณภาพและปริมาณน้ำนม
• ภาวะเจริญพันธุ์กลับมาปกติภายในไม่กี่สัปดาห์หลังหยุดยา
• ไม่รบกวนต่อเมตาบอลิซึมของร่างกาย
• อาจใช้รักษาอาการที่เกิดจากเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)
• ลดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก มะเร็งรังไข่ ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม

ข้อด้อยของยาฝังคุมกำเนิด (4)

• มีอาการข้างเคียง เช่น ระดูผิดปกติ
• ผู้ให้บริการต้องเป็นแพทย์หรือเจ้าหน้าที่ที่มีความชำนาญในการฝังและถอดยา
• หลอดยาฝังอาจมองเห็นใต้ผิวหนัง
• ไม่ป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น HIV, Herpes, gonorrhea
• มีปฏิกิริยากับยากันชักและยาอื่น ๆ เช่น carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, rifampicin, tetracycline เป็นต้น

เทคนิคการฝังยา (4, 6)

นอนหงายโดยให้กางแขนข้างที่ไม่ถนัดออกให้เห็นบริเวณท้องแขน งอข้อศอกและหงายฝ่ามือวางข้างศีรษะ หาตำแหน่งที่จะทำการฝังยาคือ ท้องแขนด้านในเหนือ medial epicondyle ของ humerus ขึ้นไป 8-10 เซนติเมตร (ดังรูปที่ 1) จุดตำแหน่งที่จะทำการฝังยา ทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการฝังยา ฉีดยาชาให้ครอบคลุมตลอดทางที่จะแทง trocar ผ่าน แล้วจึงทำการฝังยา วิธีการฝังยาขึ้นอยู่กับชนิดของยาฝังคุมกำเนิด

รูปที่ 1 แสดงตำแหน่งที่จะทำการฝังยา

Jadelle : ตัว trocar จะมีเส้นบอกระยะ 2 เส้น โดยเส้นที่ 1 จะเป็นตัวบอกตำแหน่งสุดที่จะใส่ trocar เข้าไปใต้ผิวหนัง ก่อนที่จะทำการบรรจุหลอดยา ส่วนเส้นที่ 2 บอกตำแหน่งที่จะถอย trocar ออกมาหลังจากฝังยาหลอดแรกเสร็จ แทง trocar เข้าไปตรงตำแหน่งที่จุดไว้ เมื่อแทงผ่านผิวหนังให้ยกปลาย trocar ขึ้นและดันราบไปกับผิวหนัง จนถึงเส้นบอกระยะที่ 1 ดึงแกนดันออก ใส่หลอดยาอันแรกเข้าไป จับแกนดันแล้วดึงเอา trocar ออกมาจนถึงเส้นบอกระยะที่ 2 ดัน trocar อีกแนวเป็นรูปตัว V จนถึงเส้นบอกระยะที่ 1 เอาแกนดันออกใส่หลอดยาอันที่ 2 จับแกนดันแล้วดึง trocar ออก แล้วปิดแผล

รูปที่ 2 แสดงการฝังยา Jadelle
ดัดแปลงจาก ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยา ฉบับสอบบอร์ด. กรุงเทพฯ : ลักษมีรุ่ง จำกัด ; 2559.

Implanon NXT : แกะตัวอุปกรณ์ออกมาและดึงปลอกหุ้มตัวเข็มออก ใช้นิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือดึงผิวหนังตรงตําแหน่ง insertion site ให้ตึง แทงเข็มลงไปให้ทํามุม 30 องศากับผิวหนัง เมื่อผ่านผิวหนังแล้ว ลดอุปกรณ์ลงในแนวราบ กระดกปลายเข็มขึ้นให้ผิวหนังยกขึ้น แล้วดันเข็มขนานกับผิวหนังจนสุด ค้างอุปกรณ์ไว้ตําแหน่งเดิม แล้วดันตัวสไลด์ลงมาจนสุด ตัวเข็มจะถูกดึงกลับเข้าตัวอุปกรณ์ และหลอดยาจะหลุดอยู่ใต้ผิวหนัง

รูปที่ 3 แสดงการฝังยา Implanon NXT

เทคนิคการถอดยา (4)

นอนหงายเหมือนตอนฝังยา คลำหาตำแหน่งหลอดยา ทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการถอดยาฝัง ฉีดยาชาเฉพาะที่ ใช้มีดกรีดเปิดแผลประมาณ 2 มิลลิเมตร ใช้คีมเล็กแหวกจับปลายของหลอดยา อาจใช้มืออีกข้างหนึ่งช่วยขยับหลอดยาอีกด้านให้ปลายโผล่ออกมาที่แผล เพื่อให้จับและดึงออกง่าย หากมีพังผืดรอบ ๆ หลอดยา อาจใช้มีดกรีดพังผืดออกก่อน กรณีที่จะฝังยาหลอดใหม่สามารถใส่หลอดยาได้ในตำแหน่งแผลเดิมทันที หรือจะฝังยาแขนอีกข้างก็ได้

เอกสารอ้างอิง

1. Stoddard A, McNicholas C, Peipert JF. Efficacy and safety of long-acting reversible contraception. Drugs. 2011;71(8):969-80.
2. Contraception, Reproductive Health: CDC; 2020 [October 4, 2020]. Available from: www.cdc.gov.
3. Winner B, Peipert JF, Zhao Q, Buckel C, Madden T, Allsworth JE, et al. Effectiveness of long-acting reversible contraception. N Engl J Med. 2012;366(21):1998-2007.
4. Taylor HS, Pal L, Seli E. Speroff’s Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 9, editor. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019.
5. Berek JS, Berek DL. Berek & Novak’s Gynecology. 16 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019.
6. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Williams Obstetrics : Contraception. 25th ed. United state: Mc Graw Hill; 2018. p. 680-701.
7. Practice Bulletin No. 186 Summary: Long-Acting Reversible Contraception: Implants and Intrauterine Devices. Obstet Gynecol. 2017;130(5):1173-5.

การดูแลผู้ป่วยมะเร็งระยะใกล้เสียชีวิต
The ultimate care for dying cancer patient

นพ.นาวิน ศักดาเดช
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.ฉลอง ชีวเกรียงไกร

บทนำ

การดูแลรักษาแบบประคับประคอง (Palliative Care) เป็นวิธีการดูแลผู้ป่วยที่เป็นโรคที่รักษาไม่หาย โดยให้การป้องกัน บรรเทาอาการ ตลอดจนการบรรเทาความทุกข์ทรมานด้านต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น(1) เป็นการดูแลให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตดีที่สุด ดูแลในทุกมิติแบบองค์รวมและอย่างต่อเนื่อง รวมถึงช่วยผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจภาวะโรคและช่วยในการวางแผนการดูแลล่วงหน้า(2) ในแต่ละปีทั่วโลกจะมีผู้ป่วยระยะสุดท้ายราว ๆ 40 ล้านคน ที่ต้องการการดูแลแบบประคับประคอง แต่มีเพียง 14% เท่านั้น ที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง พบว่า ส่วนใหญ่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด 38.5% รองลงมาคือโรคมะเร็ง 34%(1)

สำหรับการดูแลแบบประคับประคองในผู้ป่วยมะเร็งเพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี ลดอาการที่สัมพันธ์กับมะเร็ง เช่น คลื่นไส้อาเจียน ลดอาการปวดจากมะเร็ง เป็นต้น(3) ผู้ป่วยมะเร็งส่วนใหญ่เสียชีวิตพร้อมกับอาการที่ทำให้ทุกข์ทรมานทั้งตัวผู้ป่วยเองและครอบครัว โดยพบว่าแพทย์จำนวนมากไม่มีความรู้ในการดูแลผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยและครอบครัวปฏิเสธการรักษา(4)

การสื่อสารที่สำคัญในการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย (Communication in palliative care)

หลักการทั่วไปของการสื่อสารในผู้ป่วยระยะท้าย

(Basic principles of communication in palliative care) (2, 5)

การสื่อสารในผู้ป่วยระยะท้ายนั้นควรจะเน้นเป้าประสงค์หลักคือ “การสื่อสารเพื่อการเยียวยา” (communication for healing) เป็นสำคัญ วิธีการสื่อภาษาที่ใช้ทั้งวจนภาษาและอวจนภาษาไม่แข็งกระด้าง ผู้สื่อสารเกิดความเข้าอกเข้าใจ เห็นใจ และมีความต้องการดูแลความรู้สึกของผู้ฟัง โดยมีหลักการดังนี้

1. เตรียมความพร้อมด้านข้อมูลของผู้ป่วย ก่อนจะพบผู้ป่วยและครอบครัว
2. ประเมินความสามารถ ความปรารถนา อารมณ์ ความรู้สึก ความเข้าใจ ความกลัว ความคาดหวังของผู้ป่วยและครอบครัว
3. ตระหนักถึงความสำคัญของบริบท ได้แก่ สถานที่ เวลา สิ่งแวดล้อม ณ ขณะนั้น
4. ใช้ภาษาให้เหมาะสม ไม่กำกวม กระชับ ไม่เยิ่นเย้อ
5. ประเมินสภาพการณ์โดยทั่วไปของผู้ป่วยและญาติว่าเปลี่ยนแปลงไปอย่างไร
6. มีบทสรุปการสนทนาที่มีทางออก หรือวิธีแก้ไขสถานการณ์ให้ดีกว่าเดิม

การแจ้งข่าวร้าย (breaking the bad news)

การแจ้งข่าวร้ายเป็นการสื่อสารแบบหนึ่งแต่มีอารมณ์และความรู้สึกของผู้รับสารร่วมด้วยอย่างมาก สำหรับการแจ้งข่าวร้ายในผู้ป่วยระยะท้ายอาจจะทำหลายครั้ง ตั้งแต่เริ่มวินิจฉัย การรักษาไม่ได้ผล ตัวโรค แย่ลง หรือเข้าสู่ระยะก่อนเสียชีวิต (dying patient) ซึ่งในระยะนี้แพทย์ต้องเข้าใจความสำคัญของการพูดถึงความตาย แพทย์ต้องให้ข้อมูลที่ชัดเจน แต่ต้องระมัดระวังเนื่องจากเป็นประเด็นที่อ่อนไหว โดยเทคนิคที่นิยมใช้ คือ “SPIKES”(5, 6)

• S (Setting up) – การเตรียมพร้อม สถานที่ ข้อมูลประวัติผู้ป่วย อาจเตรียมกระดาษทิชชูเผื่อไว้
• P (Patient perception) – ประเมินว่าผู้ป่วยและญาติ พอทราบอะไรมาแล้วบ้าง
• I (Invitation) – การเชื้อเชิญ ตระเตรียมให้ผู้ป่วยและญาติทราบว่าแพทย์กำลังจะบอกข่าวร้าย
• K (Knowledge) – การให้ข่าวร้าย
• E (Emotion) – ประเมินและรับมือกับอารมณ์ของผู้ป่วยและญาติ
• S (Strategy and summary) – การวางแผนและสรุป

การสนทนาเป้าหมายและแผนการรักษา (Goal setting)

เป็นการสนทนาแลกเปลี่ยนระหว่างทีมรักษาและผู้ป่วยกับครอบครัว เป็นข้อมูลที่เกี่ยวข้องทั้งหมด ตั้งแต่การวินิจฉัย พยากรณ์โรค ความหมายของโรคต่อผู้ป่วยและครอบครัว เป้าหมายการรักษาจะแปรเปลี่ยนไปตามระยะของโรค ภาวะแทรกซ้อน เป็นต้น โดยต้องให้เวลาที่เหมาะสม ยิ่งในระยะหลังของโรค อาจจะเหลือเพียงการดูแลอาการและอาการแสดงเพื่อไม่ให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน โดยต้องมีการทบทวนการรักษาขณะนั้นว่ามีความจำเป็นมากน้อยเพียงใด และตรงกับเป้าหมายที่วางไว้ทั้งหมด ไม่ควรพูดว่า “ไม่มีอะไรที่สามารถทำได้แล้ว” แต่ควรให้เห็นความสำคัญของการมีคุณภาพชีวิตที่ดี ความสุขสบาย ครอบครัวและบ้าน ซึ่งเป็นเป้าหมายการรักษาที่แท้จริง เทคนิคที่นิยมใช้ขณะสนทนา ได้แก่ “FIFE” (Function, Ideas, Feelings, Expectation)(2, 5)

การประชุมครอบครัว (Family meeting)(2, 5)

จะทำเมื่อไหร่ก็ได้ตามที่ทีมรักษาเห็นสมควร เช่น หลังการวินิจฉัย, ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงของโรคที่สำคัญ, การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย, การสนทนาเรื่องการจัดการวาระสุดท้าย เป็นต้น โดยอาจจะสนทนาถึงความเข้าใจเกี่ยวกับตัวโรคของผู้ป่วย เป้าหมายของการรักษา ผู้ดูแลหลัก สมาชิกในครอบครัวแต่ละคนมีหน้าที่อะไรบ้าง เครือข่ายดูแลผู้ป่วย หากจะนำผู้ป่วยกลับไปดูแลที่บ้านต้องมีการเตรียมอะไรบ้าง(2, 5)

การสนทนาวางแผนล่วงหน้า (advance care planning)

เป็นการพูดคุยระหว่างแพทย์ ผู้ป่วย และญาติ ถึงแผนในอนาคตเมื่อถึงจุดหนึ่งที่ไม่สามารถตัดสินใจในเรื่องต่าง ๆ ได้เอง เช่น การรักษาในระยะท้ายของโรค การดูแลอาการต่าง ๆ การใส่ท่อช่วยหายใจ การปั๊มหัวใจ เป็นต้น ซึ่งเป็นการวางแผนการจากไปอย่างมีศักดิ์ศรี(2, 6)

โดยทั่วไปแล้วควรคุยให้เร็วที่สุด แต่ก็ไม่ควรเร็วเกิน ซึ่งเวลาในการคุยแตกต่างกันไปตามการดำเนินโรคซึ่งมี 3 แบบ คือ ก. แบบผู้ป่วยมะเร็ง อาการจะดีมาตลอด จนถึงระยะที่ 4 อาการจะทรุดลงอย่างรวดเร็ว, ข. แบบผู้ป่วยอวัยวะล้มเหลว เช่น หัวใจล้มเหลว ไตวาย ถุงลมโป่งพอง ผู้ป่วยจะมีอาการทรุดลงเป็นครั้งคราวจากอาการกำเริบ, ค. ผู้ป่วยโรคทางระบบประสาท จะมีคุณภาพชีวิตต่ำตั้งแต่ต้น

ดังนั้นเวลาที่ควรเริ่มคุย advance care planning ได้แก่ 1. เมื่อโรคดำเนินมาถึงจุดที่จะเริ่มทรุดลง 2. หลังจากผู้ป่วยพ้นจากวิกฤตมาได้ 3. เมื่อผู้ป่วยถามแพทย์เอง 4. เมื่อผู้ป่วยพูดถึงเงื่อนงำบางอย่าง 5. พูดโดยไม่ต้องมีโอกาสหรือจังหวะเวลาพิเศษ

ประเด็นที่ควรคุย ได้แก่ ผู้ตัดสินใจเรื่องต่าง ๆ แทนผู้ป่วย, การใส่ท่อช่วยหายใจ ปั๊มหัวใจ ฟอกเลือด ให้ยา ให้สารน้ำ, การเข้าไอซียู, การอยู่โรงพยาบาลหรือกลับบ้าน การบริจาคอวัยวะ เป็นต้น(6)

ความปรารถนาในวาระสุดท้าย (Living will)

เป็นการเขียนหนังสือแสดงความปรารถนาเมื่อวาระสุดท้ายของชีวิตมาถึง เช่น เขียนเรื่องการปั๊มหัวใจ การใส่ท่อช่วยหายใจ ใส่สายให้อาหาร การให้เลือด การให้ยาปฏิชีวนะ เป็นต้น ซึ่งการเขียนหนังสือไว้เป็นลายลักษณ์อักษรจะทำให้ทีมรักษา และญาติทราบความต้องการของผู้ป่วย ช่วยลดความขัดแย้งระหว่างแพทย์กับญาติในการวางแผนการรักษา ในขณะที่ผู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจได้แล้ว(7)

ควรหยุดรักษาผู้ป่วยระยะท้ายเมื่อไหร่ (Withholding or withdrawing treatment)

เป็นอีกหนึ่งประเด็นที่ทีมรักษา ผู้ป่วย และญาติจะต้องร่วมกันตัดสินใจก่อนผู้ป่วยเข้าสู่ระยะใกล้เสียชีวิต เนื่องจากการรักษาอาจจะไม่มีประโยชน์กับผู้ป่วย เช่น ในผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย การให้ยาเคมีบำบัดในขณะที่ตัวโรคอาจจะแย่ลง หรือ มีผลข้างเคียงจากยา และอาการของผู้ป่วยไม่ดีขึ้น ซึ่งการรักษาในกรณีนี้อาจจะมีโทษมากกว่าประโยชน์ สิ่งเหล่านี้จึงเป็นข้อมูลที่ช่วยในการพิจารณาหยุดการรักษา(5)

การตัดสินใจหยุดการรักษาไม่ได้หมายถึงการหยุดรักษาอาการของผู้ป่วย เพียงแต่หยุดการรักษาที่คิดว่าไม่มีประโยชน์ ยังมีการดูแลอาการต่าง ๆ ที่เกิดขึ้น รวมถึงดูแลด้านจิตใจ เพื่อให้ผู้ป่วยระยะท้ายมีความสุขสบายที่สุด มีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด ซึ่งการหยุดการรักษามีหลายระดับ ดังนี้(4, 8)

• ระดับ 1 ให้ยาเดิมต่อโดยที่ไม่เพิ่มยาอื่นหรือตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่ม
• ระดับ 2 ให้ยาเดิมต่อและพิจารณาหยุดเมื่อไม่มีประโยชน์
• ระดับ 3 หยุดยาทั้งหมดที่คิดว่าไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย
• ระดับ 4 หยุดทุกอย่าง เหลือแค่การดูแลให้ผู้ป่วยสุขสบาย เช่น ไม่วัดสัญญาณชีพ ไม่วัดออกซิเจน

อาการแสดงของผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต (Signs of impending death)(5, 9-11)

1. เหนื่อยและอ่อนเพลียตลอดเวลา
2.  หายใจหอบเหนื่อยมากขึ้น หรือ หยุดหายใจเป็นจังหวะ (Cheyne-Stokes breathing)
3. ไม่สามารถรับประทานอาหารหรือยาได้ กลืนลำบาก
4. ซึม สับสน อาการหลอน การรับรู้และสติสัมปชัญญะลดลง
5. นอนติดเตียง หลับนานหรือหลับทั้งวัน
6. ควบคุมการอุจจาระปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะออกน้อยลง
7. ตัวเย็น มีจ้ำเลือดตามฝ่ามือ ฝ่าเท้า แขนขา
8. ชีพจรเร็วเบา ความดันโลหิตลดลง
9. มีสารคัดหลั่งในทางเดินหายใจค่อนข้างมาก (death rattle)

อาการสำคัญของผู้ป่วยระยะท้ายและการดูแลรักษา (Common symptom and treatment)

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะอาการสำคัญในผู้ป่วยที่ใกล้เสียชีวิต (Symptoms in the last days of life)

1. สารคัดหลั่งในทางเดินหายใจ (Airway secretion) (7, 10)

เป็นเสียงเสมหะหรือสารคัดหลั่งในลำคอ ต้องอธิบายให้ญาติเข้าใจว่าสามารถเกิดขึ้นได้ และอาจจะมีไปตลอด แต่ผู้ป่วยจะยังสามารถหายใจได้อยู่

การดูแลรักษา

• จัดท่าผู้ป่วยนอนตะแคง หรือ อาจให้นอนหัวต่ำเล็กน้อย (semiprone) จะทำให้ลิ้นออกมาข้างหน้าและทางเดินหายใจจะเปิดออก สารคัดหลั่งจะสามารถออกมาได้
• ดูดเสมหะเท่าที่จำเป็น หลีกเลี่ยงกรณีผู้ป่วยรู้สึกตัว
• ยาที่ใช้ : Hyoscine hydrobromide (Scopolamine) 0.4 มก. ใต้ผิวหนัง ทุก 4 ชม., Hyoscine butylbromide (buscopan) 20-40 มก. ใต้ผิวหนังทุก 4-6 ชม., Atropine 0.4 มก. ใต้ผิวหนัง ทุก 4-6 ชม., 1%ophthalmic solotion 1-2 หยด ใต้ลิ้น ทุก 4 ชม.

2. หอบเหนื่อย (Dyspnea)(2, 9, 12)

เป็นอาการหนึ่งที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง พบได้ร้อยละ 70 ของผู้ป่วยมะเร็งที่ใกล้เสียชีวิต และจะพบมากขึ้นในสัปดาห์สุดท้ายของชีวิต เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น จากตัวโรคที่ปอด ความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด ระบบประสาท ความผิดปกติทางจิตใจ หรือ ผู้ป่วยที่ใกล้เสียชีวิต โดยจะต้องรักษาภาวะที่สามารถแก้ไขได้ ให้ข้อมูลกับญาติถึงอาการ พยากรณ์โรค และแนวทางการรักษา

การรักษาด้วยยา :

• Morphine 2.5-10 มก. รับประทาน ทุก 2 ชม. เวลามีอาการ กรณีไม่เคยได้ยามาก่อน หากเคยได้รับยามาก่อน (opioid tolerance) ให้เพิ่มยาร้อยละ 25-50 แต่ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานยาได้ ให้ฉีดยาใต้ผิวหนังโดยลดขนาดยาลง 50%
• Midazolam 2.5-5 มก. ใต้ผิวหนัง เวลามีอาการ
• Lorazepam 0.5-1 มก. รับประทานหรืออมใต้ลิ้นทุก 4 ชม.

การรักษาโดยไม่ใช้ยา :

• ให้ออกซิเจนเท่าที่จำเป็น กรณีผู้ป่วยขาดออกซิเจน
• ฝึกหายใจ เช่น การหายใจแบบห่อริมฝีปาก (Pursed lip)
• จัดสิ่งแวดล้อมในห้องให้เย็น ปราศจากฝุ่นควัน
• การดูแลด้านจิตใจ ดนตรีบำบัด

3. อาการปวด (Pain)(2, 5)

ความปวดเป็นอาการที่ทำให้ทุกข์ทรมานอย่างมาก โดยเฉพาะในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม ซึ่งการประเมินในผู้ป่วยที่การรับรู้เปลี่ยนไป เช่น สภาวะสับสนซึ่งพบมากในผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย การประเมินทำได้ค่อนข้างยาก อาจประเมินจากอาการแสดงที่เป็นสิ่งบ่งบอกถึงความปวด เช่น อัตราหายใจที่เร็วขึ้น อัตราชีพจรที่เร็วขึ้น หรือดูจากอาการที่แสดงถึงความไม่สุขสบาย เช่น การนิ่วหน้า ร้องคราง ดังนั้นการตรวจร่างกายทุกระบบ รวมถึงระบบประสาทจึงเป็นสิ่งจำเป็นในการวินิจฉัยความปวด

วิธีการรักษาความปวด

เพื่อมุ่งหวังให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี ไม่ทรมาน การรักษาความปวดมีหลายวิธี เช่น การใช้ยา การแพทย์แบบผสมผสาน ดนตรีบำบัด ฝังเข็ม ในผู้ป่วยที่ใกล้เสียชีวิตหลักการสำคัญในการดูแลผู้ป่วย คือ 1.ประเมินความปวด 2. ให้ขนาดยาที่เหมาะสม 3. ประเมินช่องทางการบริหารยาที่เหมาะสม 4. ไม่หยุดยาทันทีในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว(4)

หลักการการระงับปวดจากมะเร็งขององค์การอนามัยโลก คือ การให้ยาตามความรุนแรงของความปวดเป็นขั้นบันได

การรักษาความปวดของผู้ป่วยมะเร็งในช่วงท้ายของชีวิต ยาที่นิยมใช้ ได้แก่ ยากลุ่ม opioid ส่วนใหญ่แนะนำให้รับประทานก่อน แต่ถ้าผู้ป่วยกินไม่ได้ ให้ใช้ฉีดใต้ผิวหนัง ฉีดทางหลอดเลือดดำ หรือแบบแปะผิวหนัง ซึ่งมีวิธีใช้ ดังนี้

• morphine syrup (10 มก./5 มล.) เริ่มขนาด 2.5-5 มก. รับประทานทุก 4-6 ชม. แต่กรณีที่ผู้ป่วยเคยได้รับยาแบบฉีดมาก่อน ให้คำนวณจากขนาดยาฉีดใน 24 ชม. แล้วเพิ่มยาเป็น 3 เท่า
• MST 10 มก. รับประทานทุก 8 ชม. + Morphine(IR) 5 มก. รับประทานเพิ่มเวลาปวด ทุก 2 ชม.
• Morphine(IR) 5 มก. รับประทานทุก 4 ชม. + Morphine(IR) 5 มก. รับประทานเพิ่มเวลาปวด ทุก 2 ชม.
• Morphine ฉีดใต้ผิวหนัง ให้ลดขนาดยาลงจากแบบรับประทาน 2 เท่า
• Morphine ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ให้ลดขนาดยาลงจากแบบรับประทาน 3 เท่า
• Fentanyl ชนิดแผ่นแปะ เหมาะสำหรับความปวดที่มีความรุนแรงค่อนข้างคงที่ กรณีที่ผู้ป่วยได้อยู่แล้ว สามารถให้ต่อได้

4. อาการสับสน (Terminal delirium and agitation)(2, 7, 10, 12)

อาการสับสนเป็นอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ประมาณร้อยละ 20-40 แต่ในช่วงสัปดาห์สุดท้ายก่อนเสียชีวิตอาจพบได้ถึงร้อยละ 88 โดยผู้ป่วยจะมีอาการกระสับกระส่าย ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง อาจมีอาการหลอน ซึ่งสาเหตุเกิดได้จากหลายอย่าง เช่น ยากลุ่ม opioid, การขาดน้ำ, มะเร็งที่แพร่กระจายไปสมอง, เกลือแร่ผิดปกติ, ติดเชื้อ เป็นต้น

การดูแลรักษา

• อธิบายอาการให้ญาติเข้าใจถึงอาการที่ผู้ป่วยเป็น พร้อมแนวทางการดูแลรักษา
• แก้ไขสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ เช่น ลดขนาดยาลงกรณีที่ตับหรือไตเสื่อม, ตรวจร่างกายว่ามีท้องผูกหรือปัสสาวะไม่ออก ซึ่งอาจเป็นสาเหตุได้ ปรับขนาดยานอนหลับให้เหมาะสม
• ยาที่นิยมใช้ ได้แก่ Lorazepam 0.5-1 มก. อมใต้ลิ้น, midazolam 2-5 มก. ใต้ผิวหนังทุก 4 ชม., Haloperidol 0.5-5 มก. รับประทานหรือฉีดใต้ผิวหนัง, chlorpromazine 25-100 มก. รับประทานหรือเหน็บทวารหรือฉีดทางหลอดเลือดดำทุก 4 ชม. เวลามีอาการ

5. อาการคลื่นไส้อาเจียน (Nausea and vomiting)(2, 5, 7)

อาการคลื่นไส้อาเจียนพบได้บ่อยในผู้ป่วยระยะท้าย ในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามพบได้ถึงร้อยละ 30-60 อาการคลื่นไส้อาเจียนเกิดได้จากหลายสาเหตุ ดังนี้

• impaired gastric emptying จากยาแก้ปวดกลุ่ม opioid การกดเบียดจากก้อนมะเร็ง ภาวะท้องมาน
• เกลือแร่ผิดปกติ เช่น แคลเซียมในเลือดสูง, โซเดียมต่ำ, ของเสียคั่งในเลือด
• เพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ เช่น มะเร็งที่สมอง, รอยโรคที่เยื่อหุ้มสมอง
• สาเหตุของโรคทางเดินอาหาร เช่น peritoneal carcinomatosis, Malignant bowel obstruction
• Vestibular dysfunction เช่น มะเร็งที่เกี่ยวข้องกับระบบการทรงตัว

การดูแลรักษา

• แก้ไขสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ เช่น เกลือแร่ผิดปกติ
• ยาที่นิยมใช้ ได้แก่ metoclopramide 10 มก. รับประทานหรือฉีดใต้ผิวหนัง, Haloperidol 1.25-2.5 มก. ฉีดใต้ผิวหนังเวลามีอาการ, dimenhydrinate 50 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ, Ondansetron 4-8 มก. รับประทานหรือฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชม., Dexamethasone 4-8 มก. รับประทาน พิจารณาให้ได้(12)
• กรณี malignant bowel obstruction พิจารณารักษาด้วยยา หลีกเลี่ยงยาที่ทำให้ลำไส้บีบตัวมากขึ้น พิจารณาใส่สายระบายกรณีที่วิธีอื่น ๆ ไม่สามารถลดอาการอาเจียนได้(12)

6. การนอนผิดปกติ (sleep/wake disturbance)(12)

เป็นอาการที่สามารถพบได้ในระยะที่ผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต

การดูแลรักษา

• ให้ข้อมูลกับญาติผู้ป่วย อธิบายแนวทางการรักษา
• หาสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ เช่น อาการปวดที่ยังรักษาไม่เหมาะสม, อาการข้างเคียงจากยา เช่น ยาแก้ปวด ยากันชัก ยานอนหลับ เป็นต้น
• ยาที่ใช้รักษา เช่น Trazodone 25-100 มก. รับประทานก่อนนอน, Olanzapine 2.5-5 มก. รับประทานก่อนนอน, Chlorpromazine 25-50 มก. รับประทานก่อนนอน, Lorazepam 0.5-1 มก. รับประทานก่อนนอน

การดูแลให้ผู้ป่วยสุขสบายในช่วงท้ายของชีวิต (Comfort care)

การดูแลในช่วงไม่กี่ชั่วโมงหรือวันสุดท้ายก่อนเสียชีวิตของผู้ป่วย เป็นช่วงเวลาที่สำคัญมาก ทั้งต่อผู้ป่วยเองและครอบครัว การดูแลรักษาจะต้องครอบคลุมทางด้านร่างกาย สภาพจิตใจ อารมณ์ รวมถึงศาสนาและความเชื่อของผู้ป่วยและครอบครัว(2) การดูแลระยะนี้จะเน้นให้ผู้ป่วยมีความสุขสบายมากที่สุด ไม่ทำหัตถการที่ทำให้ผู้ป่วยทรมาน ครอบครัวจึงมีความสำคัญมากที่จะช่วยให้ผู้ป่วยมีความสุขสบายก่อนที่จะเสียชีวิต(13)

การดูแลผู้ป่วย

• ดูแลช่องปาก (oral care) เนื่องจากในระยะนี้ช่องปากจะแห้ง อาจจะใช้สำลีนุ่มๆ ชุบน้ำ เช็ดริมฝีปาก เหงือก ลิ้น เพดาน ทุก ½ – 1 ชั่วโมง(7)
• ดูแลผิวหนัง (skin care) ผิวหนังของผู้ป่วยบาดเจ็บได้ง่าย ในระยะนี้อาจลดความถี่ในการเปลี่ยนท่าผู้ป่วย เช่น พลิกตัวทุก 6-8 ชั่วโมง ที่รองนอนควรนุ่มเพื่อลดแรงกดทับ ส่วนท้ายของเตียงควรยกสูงเล็กน้อยหรือใช้หมอนข้างรองใต้ขาเพื่อลดการเคลื่อนตัวของผู้ป่วยป้องกันการบาดเจ็บของผิวหนังบริเวณก้น(7)
• ดูแลตา (eye care) ใส่สารหรือยาป้ายตา เพื่อป้องกันตาแห้ง เนื่องจากในระยะนี้ผู้ป่วยอาจจะไม่กระพริบตา หรือ ลืมตาตลอด(7)
• ใช้พัดลมเป่าบริเวณใบหน้า ช่วยในเรื่องอาการหอบเหนื่อย(4)
• ตรวจร่างกายเท่าที่จำเป็น เช่น บริเวณที่อาจจะเกิดความเจ็บปวด หรือ ทำให้ไม่สุขสบาย(9, 10)
• เปลี่ยนช่องทางการบริหารยาที่จำเป็น เช่น ยาแก้ปวด ยาแก้อาเจียน กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถกลืนได้ เปลี่ยนเป็นฉีดใต้ผิวหนัง แปะผิวหนัง อมใต้ลิ้น หรือเหน็บทางทวารหนักแทน(9, 10)

สิ่งที่ควรหยุดทำ (10)

• การให้ยาและสารน้ำที่ไม่จำเป็น
• การมอนิเตอร์สัญญาณชีพ
• การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น เจาะเลือด เจาะน้ำตาล
• การให้ออกซิเจน กรณีไม่จำเป็น

ความเสียใจจากการพรากจาก (Grief and bereavement)

การสูญเสียสิ่งใดสิ่งหนึ่งไปไม่ว่าจะเป็นสิ่งของ หรือ คนใกล้ชิด (bereavement) เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดความทุกข์ต่อคนที่เกี่ยวข้อง (grief) ซึ่งความรู้สึกเสียใจจากการพรากจากเป็นปฏิกิริยาปกติโดยธรรมชาติ อาจใช้เวลาเป็นเดือน เป็นปี กว่าจะกลับสู่ภาวะปกติ หรืออาจจะนำไปสู่โรคซึมเศร้า แต่หากมีการเตรียมเรื่อง grief and bereavement care ไว้ล่วงหน้าก่อนที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิต จะสามารถป้องกันปัญหาอุปสรรคต่าง ๆ ได้ สามารถวางแผนการใช้ชีวิตในอนาคตได้ดียิ่งขึ้น(2)

ปัจจัยที่ทำให้เกิดความเสียใจแบบซับซ้อน (complicated grief)(4, 5)

• พ่อแม่ที่สูญเสียบุตร
• ความสัมพันธ์แบบต้องพึ่งพาผู้เสียชีวิต
• ประวัติการสูญเสียแบบซ้ำ ๆ
• มีโรคทางจิตเวช หรือ มีการรับมือกับปัญหาได้ค่อนข้างต่ำ
• มีคนดูแลทางสังคมน้อย
• การตอบสนองหรือการแก้ไขปัญหาที่ไม่ดีในอดีต
• ต้องแบกรับกับความเศร้าเสียใจมาเป็นเวลานาน

การดูแลช่วยเหลือ(5, 12)

• รับฟังในสิ่งที่ญาติต้องการระบาย แสดงความเสียใจกับการเสียชีวิตของผู้ป่วย
• อธิบายในสิ่งที่ญาติอาจยังไม่เข้าใจ เช่น การวินิจฉัย การพยากรณ์โรค
• มองหาสมาชิกในครอบครัวที่มีโอกาสกลายเป็นโรคซึมเศร้า
• ช่วยให้ญาติเข้าใจถึงธรรมชาติของการพลัดพราก ให้เข้าถึงมิติทางจิตวิญญาณว่าความตายเป็น สัจธรรมที่ทุกคนต้องพบเจอ และช่วยหาทางออกร่วมกัน เช่น หากิจกรรมที่ชอบทำ ออกกำลังกาย พักผ่อน
• คอยช่วยเหลือเมื่อถึงช่วงเวลาสำคัญ เช่น วันเกิด วันครบรอบต่าง ๆ
• ให้คำแนะนำและช่วยเหลือด้านสุขภาพ

เอกสารอ้างอิง

1. WHO. Palliative care: Global Health Observatory; 2018 [2020 Jul 4]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care.
2. กิติพล นาควิโรจน์. การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายและครอบครัว. กรุงเทพฯ: สมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะท้าย; 2559.
3. Hoskin P, Makin W. Oncology for palliative medicine. 2 ed: Oxford University Press; 2003. p. 1-6.
4. Nelson KA, Walsh D, Behrens C, Zhukovsky DS, Lipnickey V, Brady D. The Dying Cancer Patient. Seminars in Oncology. 2000;27(1):84-9.
5. Jose L, Pereira. The pallium palliative pocketbook. Pallium Canada: Ottawa; 2008.
6. สุพจน์ พงศ์ประสบชัย. ทักษะการสื่อสารใน palliative care: คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล; 2561 [9 Jul 2020]. Available from: http://www.sirirajgrad.com/wp-content/uploads/2018/01/Communication-Skills-in-Palliative-Care.pdf.
7. Davis MP, Feyer PC, Ortner P, Zimmermann C. Supportive oncology. United States: ELSEVIER, Saunders; 2011.
8. Gallagher R. Explaining withholding treatment, withdrawing treatment and palliative sedation: Canadian Virtual Hospice; 2019 [2020 Jul 10]. Available from: https://www.virtualhospice.ca/en_US.
9. ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. Handbook for palliative Guidelines. ของแก่น: โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา; 2560.
10. Watson M, Lucas C, Hoy A, Wells J. Oxford handbook of palliative care. 2 ed. Oxford: Oxford medical publications; 2009.
11. Hui D, dos Santos R, Chisholm G, Bansal S, Silva TB, Kilgore K, et al. Clinical signs of impending death in cancer patients. Oncologist. 2014;19(6):681-7.
12. Palliative care. NCCN clinical practice guidelines in oncology. 2020.
13. Care through the final days: American Society of Clinical Oncology; 2020 [2020 Jul 11]. Available from: https://www.cancer.net.

Antepartum assessment

นพ. นาวิน ศักดาเดช
รศ. พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์เป็นสิ่งที่จะช่วยยืนยันว่าทารกในครรภ์ปลอดภัย เป้าหมายของการตรวจ คือ ป้องกันทารกเสียชีวิตในครรภ์ โดยมีเทคนิคต่าง ๆ ที่ใช้ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดทารกเสียชีวิต ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะต่าง ๆ เช่น เบาหวาน, ความดันโลหิตสูง, ครรภ์เป็นพิษ, การบาดเจ็บที่ท้อง เป็นต้น การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ที่ใช้ในปัจจุบันมีหลายวิธี ได้แก่ การนับลูกดิ้น, non-stress test (NST), contraction stress test (CST), acoustic stimulation test, biophysical profile (BPP), modified biophysical profile (mBPP) และ คลื่นเสียงดอพเลอร์ (1)

การนับลูกดิ้น (Maternal-fetal movement assessment)

การที่มารดารู้สึกลูกดิ้น เป็นวิธีที่ใช้กันมานานในการบอกถึงสุขภาพของทารกในครรภ์ การรับรู้ถึงทารกดิ้นที่ลดลงจากปกติอาจแสดงถึงทารกอยู่ในภาวะคับขัน หรือ เสียชีวิต โดยมีอย่างน้อยร้อยละ 40 ของหญิงตั้งครรภ์ ที่จะมาตรวจด้วยลูกดิ้นน้อยลงระหว่างตั้งครรภ์ (1-3)

วิธีนับลูกดิ้น

การนับลูกดิ้นที่ใช้กันในปัจจุบันมีหลายวิธี ซึ่งขึ้นกับความสะดวกในการนำไปใช้ แต่มีวิธีที่นิยมใช้ ดังนี้

• Modified Cardiff count to ten” โดย Baskett และ Liston (4) คือ นับจำนวนเด็กดิ้นจนครบ 10 ครั้ง ในเวลา 4 ชั่วโมง ซึ่งนิยมให้นับในช่วงเช้า 8.00-12.00 น. ถ้ามีความผิดปกติ ในตอนบ่ายให้มาพบแพทย์ทันที
• Sadovsky และ Polishuk (5) คือ การนับลูกดิ้น 3 เวลาหลังมื้ออาหาร ครั้งละ 1 ชั่วโมง ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งต่อชั่วโมง แปลผลว่าผิดปกติ และถ้านับต่ออีก 6-12 ชั่วโมงต่อวัน รวมจำนวนครั้งที่ดิ้นใน 12 ชั่วโมงต่อวัน เรียกว่า “daily fetal movement record (DFMR)” ถ้าน้อยกว่า 10 ครั้ง ถือว่าผิดปกติ

Contraction stress testing

การตรวจด้วย Contraction stress test หรือ CST ขึ้นอยู่กับการตอบสนองของทารกต่อระดับออกซิเจนระหว่างที่มดลูกหดตัว ถ้าทารกขาดออกซิเจนจะมีการกระตุ้นตัวรับ (baroreceptor, chemoreceptor) ทำให้เกิดการตอบสนองโดยหัวใจจะเต้นช้าลงและจะแสดงออกมาในลักษณะ late deceleration (2)

การตรวจด้วย CST จะทำในรายที่เป็น nonreactive NST โดยวิธีการทำต้องมีการหดรัดตัวของมดลูกร่วมด้วย ถ้าไม่มีต้องชักนำให้เกิด ซึ่งมีวิธีการชักนำอยู่ 2 วิธี คือ การกระตุ้นด้วย oxytocin หรือ nipple stimulation. ผลของการตรวจ CST แบ่งได้ตามตาราง (3)

ข้อห้ามของการทำ CST (relative contraindication) คือ ภาวะที่ไม่ต้องการให้เกิดการเจ็บครรภ์หรือการคลอด เช่น

• Preterm labor หรือมีความเสี่ยงสูงในการเกิด preterm labor.
• Preterm premature rupture of membrane
• มีประวัติผ่าตัดมดลูกหรือ classic cesarean delivery.
• Placenta previa
• Multiple gestation
• Polyhydramnios เป็นต้น

Fetal acoustic stimulation test (FAST)

หลักการเดียวกันกับการทำ NST แต่มีการกระตุ้นด้วยกล่องเสียงเทียม (artificial larynx) บริเวณท้องมารดา โดยกระตุ้น 1-3 วินาที สามารถกระตุ้นซ้ำได้ 3 ครั้ง ถ้ามี acceleration ตามเกณฑ์ reactive ของ NST ถือว่าปกติ ถ้า nonreactive ให้ดูแลเหมือนรายที่ตรวจด้วย NST คือทำการตรวจยืนยันด้วยวิธีอื่นต่อไป (3, 6)

Biophysical profile (BPP)

การตรวจ biophysical profile (BPP) เป็นการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ชนิดหนึ่ง โดยมีการตรวจทั้งหมด 5 อย่าง โดยการตรวจแต่ละอย่างถ้าผลการตรวจปกติจะได้ 2 คะแนน แต่ถ้าผลการตรวจผิดปกติจะได้ 0 คะแนน (1, 3)

a : May be omitted if all four sonographic components are normal.

b : Further evaluation warranted, regardless of biophysical composite score, if largest vertical amnionic fluid pocket ≤2 cm

ผลการตรวจ

• 8-10 คะแนน ปกติ
• 6 คะแนน equivocal
• =< 4 คะแนน ผิดปกติ

Modified BPP (6)

การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วย biophysical profile ประกอบไปด้วย acute และ chronic marker ที่จะช่วยบอกความเสี่ยงของทารกในครรภ์ได้เป็นอย่างดี เนื่องจากการตรวจพฤติกรรมทารกด้วยอัลตราซาวด์ในบางครั้งอาจใช้เวลานานและไม่สามารถทำได้ในทุกราย จึงมีการประยุกต์วิธีการตรวจให้เหมาะสม โดยมีการปรับลดขั้นตอนและเพิ่มการตรวจบางอย่างเข้าไป โดยตรวจ NST ที่เป็น acute marker ร่วมกับ amniotic fluid index ซึ่งเป็น chronic marker รวมเรียกว่า modified biophysical profile

วิธีการตรวจ

• Non stress test และแปลผลเป็น reactive และ nonreactive ใช้เกณฑ์เดียวกับ biophysical profile คือ มีอย่างน้อย 2 accelerations ที่มีขนาดอย่างน้อย15 bpm นานอย่างน้อย 15 วินาที ที่สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารกในช่วง 20 นาที
• amniotic fluid index (AFI) วิธีการวัดทำได้โดยแบ่ง บริเวณมดลูกที่หน้าท้องมารดาเป็น 4 ส่วน ให้วัดปริมาณน้ำคร่ำในแนวดิ่งของแอ่งที่ลึกที่สุดของแต่ละส่วน แล้วนำค่าที่ได้มารวมกัน ถ้าน้อยกว่า 5 แปลผลว่าผิดปกติ

คลื่นเสียงดอพเลอร์

การตรวจด้วยดอพเลอร์เป็น noninvasive technique ใช้ประเมินระบบไหลเวียนโลหิต ดูความต้านทานของเส้นเลือดในหญิงตั้งครรภ์ โดยดูความผิดปกติของรูปคลื่นเสียง (1) อาศัยหลักการเมื่อมีปัญหา uteroplacental insufficiency การไหลเวียนของเลือดที่รกจะลดลง ความต้านทานของรกจะเพิ่มขึ้น ทำให้การไหลเวียนของเลือดในจังหวะคลายตัวน้อยลง ลักษณะรูปคลื่นที่ผิดปกติจะเห็น diastole(d) wave ต่ำลง ถ้าในรายที่รุนแรง ลักษณะของ d wave จะหายไป เรียกว่า absent end diastolic velocity(AEDV) หรืออาจะจะมีการสะท้อนหรือไหลย้อนกลับเป็น reverse end diastolic velocity(REDV) ได้ เส้นเลือดที่นิยมตรวจวัดเพื่อประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ ได้แก่ umbilical artery, middle cerebral artery, ductus venosus และ umbilical vein (6)

ค่าที่ใช้ในการประเมิน ได้แก่ peak systolic velocity and frequency shift (S), end-diastolic frequency shift (D), mean peak frequency shift over the cardiac cycle (A) โดยนำไปคำนวณเป็นค่าต่าง ๆ ดังนี้ (1)

• Systolic to diastolic ratio (S/D)
• Resistance index (S-D/S)
• Pulsatility index (S-D/A)

Non-stress test (NST)

NST เป็นวิธีที่นิยมในการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ เนื่องจากเป็น noninvasive และสามารถทำได้ง่ายและสะดวก อาศัยหลักการการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจ ดู fetal heart rate variability ซึ่งเป็นการตอบสนองของระบบประสาทอัตโนมัติต่อสิ่งกระตุ้น (7)

รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ (fetal heart rate pattern) (6, 8)

FHR baseline ทารกปกติจะอยู่ระหว่าง 110-160 bpm

FHR variability คือ การแปรปรวนของการเต้นของหัวใจ ถ้าเป็นความแปรปรวนระหว่างการเต้นแต่ละครั้ง เรียกว่า beat to beat variability หรือ short term variability แต่ถ้าเป็นความแปรปรวนของ baseline FHR ในแต่ละช่วงเวลา เรียกว่า long term variability

• Absent variability คือ ไม่มีความแปรปรวนของ FHR เมื่อมองด้วยตาเปล่า สัมพันธ์กับภาวะ asphyxia ของทารกในครรภ์สูง
• Minimal variability คือ สังเกตเห็นความแปรปรวนของ FHR ได้แต่มีขนาดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 bpm สัมพันธ์กับภาวะ acidosis ของทารกในครรภ์ แต่อาจไม่มี asphyxia ก็ได้
• Moderate (normal) variability คือช่วงขนาดของความแปรปรวนอยู่ระหว่าง 6-25 bpm มักพบในทารกปกติ
• Marked variability คือ ความแปรปรวนของ FHR มากกว่า 25 bpm สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ และยังเป็นการตอบสนองต่อภาวะขาดออกซิเจน

FHR acceleration คือ การเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างฉับพลัน มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และนานกว่า 15 วินาที แต่น้อยกว่า 2 นาที แต่ถ้านานกว่า 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที จัดเป็น prolonged deceleration แต่ในรายที่อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ เกณฑ์การวินิจฉัยลดลงเป็น เพิ่มขึ้น 10 bpm นานกว่า 10 วินาที

FHR deceleration คือ การลดลงของ FHR ซึ่งแบ่งเป็น 3 ชนิด

• Early deceleration คือ การลดลงของ FHR อย่างช้า ๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้า ๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดตั้งต้นของการลดลงของ FHR จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baseline จะตรงกับจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุด และการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ ใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที
• Variable deceleration คือ การลดลงของ FHR อย่างฉับพลัน สามารถสังเกตได้ด้วยตาเปล่า โดย FHR จะลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm คงอยู่นานมากกว่าหรือเท่ากับ 15 วินาที และไม่นานเกิน 2 นาที โดยอาจจะสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้ การลดลงของ FHR ใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดน้อยกว่า 30 วินาที
• Late deceleration คือ การลดลงของ FHR อย่างช้า ๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้า ๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดตั้งต้นของการลดลงของ FHR จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baseline จะเกิดช้ากว่าจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุด และการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที

 Early DC                                                    Variable DC                                                         Late DC

การแปลผล

Reactive หมายถึง การเพิ่มขึ้นของ FHR มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และนานกว่า 15 วินาที อย่างน้อย 2 ครั้งในช่วงการตรวจ 20 นาที ถ้าอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ให้ลดเกณฑ์ลง ให้มีการเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างน้อย 10 bpm และนานกว่า 10 วินาที โดยที่ FHR baseline อยู่ในช่วง 110-160 bpm และ baseline variability อยู่ในช่วง 5-25 bpm

Non-reactive หมายถึง การเพิ่มขึ้นของ FHR ไม่เป็นไปตามเกณฑ์หรือไม่มีการเพิ่มขึ้นของ FHR เลยในการตรวจนาน 40 นาที

ประสิทธิภาพของ NST

NST ถือว่ามี ความจำเพาะสูง มากกว่าร้อยละ 90 แต่ความไวต่ำประมาณร้อยละ 50 ดังนั้น NST reactive สามารถเชื่อมั่นได้ว่าทารกในครรภ์สุขภาพดี แต่ถ้า nonreactive ยังบอกไม่ได้ว่าทารกอยู่ในภาวะอันตรายจริงหรือไม่ต้องตรวจยืนยันเพิ่มเติม

Indication for antepartum fetal surveillance (9)

Maternal conditions

• Pregestational diabetes mellitus
• Hypertensive disorder
• Systemic lupus erythematosus
• Chronic renal disease
• Antiphospholipid syndrome
• Hyperthyroidism (poorly controlled)
• Hemoglobinopathies (sickle cell, sickle cell–hemoglobin C, or sickle cell–thalassemia disease)
• Cyanotic heart disease

Pregnancy-related conditions

• Gestational hypertension
• Preeclampsia
• Decreased fetal movement
• Gestational diabetes mellitus (poorly controlled or medically treated)
• Oligohydramnios
• Fetal growth restriction
• Late term or postterm pregnancy
• Isoimmunization
• Previous fetal demise (unexplained or recurrent risk)
• Monochorionic multiple gestation (with significant growth discrepancy)

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ควรเริ่มตรวจตอนไหน และควรตรวจบ่อยแค่ไหน?

เอกสารอ้างอิง

1. Practice bulletin no. 145: antepartum fetal surveillance. Obstet Gynecol. 2014;124(1):182-92.
2. Signore C, Spong C. Overview of antepartum fetal surveillance: Up To Date; 2018 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Williams Obstetrics : Fetal assessment. 25th ed ed. United state: Mc Graw Hill; 2018. p. 331-41.
4. Baskett TF, Liston RM. Fetal movement monitoring: clinical application. Clin Perinatol. 1989;16(3):613-25.
5. Sadovsky E, Polishuk WZ. Fetal movements in utero: nature, assessment, prognostic value, timing of delivery. Obstet Gynecol. 1977;50(1):49-55.
6. สุชยา ลือวรรณ. การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์: มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2558 [9 ธันวาคม 2562]. Available from: https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/index.php?option=com_content&view=article&id=1093:2015-02-22-23-15-51&catid=38&Itemid=480.
7. Miller DA. Nonstress test and contraction stress test: Up To Date; 2019 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
8. American College of O, Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet Gynecol. 2009;114(1):192-202.
9. Liston R, Sawchuck D, Young D, Society of O, Gynaecologists of C, British Columbia Perinatal Health P. Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29(9 Suppl 4):S3-56.
10. Ecker JL. Pregestational (preexisting) diabetes mellitus: Obstetric issues and management: Up To Date; 2019 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
11. Caughey AB. Gestational diabetes mellitus: Obstetric issues and management: Up To Date; 2019 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
12. August P. Management of hypertension in pregnant and postpartum women: Up To Date; 2019 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
13. Norwitz ER. Preeclampsia: Management and prognosis: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
14. Magloire L, Funai EF. Gestational hypertension: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
15. Resnik R. Fetal growth restriction: Evaluation and management: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8 ]. Available from: http://www.uptodate.com.
16. Chasen ST, Chervenak FA. Twin pregnancy: Prenatal issues: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
17. Norwitz ER. Postterm pregnancy: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
18. Fretts RC. Decreased fetal movement: Diagnosis, evaluation, and management: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
19. Bermas BL, Smith NA. Pregnancy in women with systemic lupus erythematosus: Up To Date; 2018 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
20. Buyon JP. Neonatal lupus: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
21. Lockwood CJ, Lockshin MD. Antiphospholipid syndrome: Pregnancy implications and management in pregnant women: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
22. Jr KJM. Management of pregnancy complicated by RhD alloimmunization: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
23. Beloosesky R, Ross MG. Oligohydramnios: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
24. Fretts RC, Spong C. Late fetal death and stillbirth: Incidence, etiology, and prevention: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.