นวลอนงค์ วงศ์ขันแก้ว

Abdominal Hysterectomy

พ.ญ.นวลอนงค์ วงศ์ขันแก้ว
อาจารย์ที่ปรึกษา ร.ศ. พ.ญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

บทนำ

Hysterectomy รากศัพท์มาจากภาษากรีก จากคำว่า ὑστέρα (hystera) แปลว่า” มดลูก” รวมกับ ἐκτομή (ektomḗ) แปลว่า “การตักออก” hystero + ectomy = hysterectomy (1) คือ การผ่าตัดนำมดลูกออกจากร่างกาย ซึ่งเป็นการผ่าตัดที่มากที่สุดในทางนรีเวชและเป็นลำดับที่สองของการผ่าตัดทั้งหมดในอเมริการองจากการผ่าตัดคลอด(2) โดยมีประมาณห้าแสนคนต่อปี ส่วนใหญ่เป็นเนื้องอกทางนรีเวชประมาณ 80% (3) พบว่าสตรีที่อายุ 65 ปี ประมาณ 1 ใน 3 ถูกตัดมดลูกไปแล้ว
ซึ่งปัจจุบันการผ่าตัดมดลูก สามารถทำได้หลายวิธี ซึ่งแพทย์และผู้ป่วยจะร่วมการตัดสินใจ โดยพิจารณาจากข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด โรคที่เป็น รอยแผลเป็น ระยะเวลาการพักฟื้น ค่าใช้จ่าย เป็นต้น

ประวัติการผ่าตัดมดลูก (4)

ประวัติการผ่าตัดมดลูกค่อนข้างจะยาวนานและไม่ทราบเทคนิคที่แน่นอนจนกระทั่งในศตวรรษที่ 19 มีบางหลักฐานบ่งบอกว่ามีการผ่าตัดมดลูกตั้งแต่500 ปี ก่อนคริสตกาล ตั้งแต่สมัยฮิปโปเครติส โดยทำผ่านทางช่องคลอดซึ่งจะตัดในกรณีที่มีprolapse uteri หรือ uterine inversion และมีการผ่าตัดมดลูกมาเรื่อยๆ จนกระทั่ง ปีคศ.1810 Wrisberg ในเสนอข้อมูลเรื่องการทำ vaginal hysterectomy ในมะเร็งมดลูกขึ้น
การผ่าตัดมดลูกทางหน้าท้องทำครั้งแรกในปีคศ. 1825 โดย Langenbeck แต่มักมีภาวะแทรกซ้อนเช่นเลือดไหลไม่หยุดหลังผ่าตัด ส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ค่อนข้างมาก จนกระทั่งกลางศตวรรษที่ 19 แพทย์ชาวอังกฤษได้ทำ uterine artery ligation เป็นครั้งแรก จากนั้นต่อมาอีก 50 ปีจึงเป็นเทคนิคที่ได้รับการยอมรับกันอย่างแพร่หลาย และการเสียชีวิต จากการเสียเลือดน้อยลงจากเทคนิคที่ดีขึ้น เช่น ผูกเส้นเลือดก่อน การควบคุมการติดเชื้อ การจัดท่าTrendelenburg จนกระทั่งปลายศตวรรษที่ 19 แพทย์จากโรงพยาบาล John Hopskin ได้เริ่มแบบแผนการผ่าตัดมดลูกซึ่งสามารถลดการเสียชีวิตได้ถึง 5.9 % จนถึงปัจจุบันได้มีการพัฒนาเทคนิคการผ่าตัดอย่างต่อเนื่องได้ได้รับบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อน้อยที่สุดบาดแผลเล็กที่สุดผ่านเช่น การผ่าตัดผ่านกล้อง เป็นต้น

ประเภทของการผ่าตัด (4-6)

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Abdominal Hysterectomy (การผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ)
• Vaginal Hysterectomy (การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Laparoscopic Hysterectomy (การผ่าตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Robot-assisted hysterectomy (การผ่าตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Total hysterectomy(การผ่าตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Subtotal hysterectomy (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้ )
• Radical hysterectomy (การผ่าตัดมดลูกออกร่วมกับการทำ pelvic lymphadenectomy และเอา uterosacral ligament, cardinal ligament และหนึ่งในสามด้านบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก (4-6)

Benign condition

• Uterine leiomyoma (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
• Endometriosis/Adenomyosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
• Pelvic organ prolapse (ภาวะกระบังลมหย่อน)
• Abnormal uterine bleeding (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
• Pelvic pain (ยังมีหลักฐานไม่มากที่สนับสนุนให้ทำ hysterectomy เพื่อการรักษาใน Chronic pain ยกเว้นการปวดระดูหรือมีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน)

Malignant and premalignant disease (โรคมะเร็งในระบบสืบพันธ์เพศหญิง)

• Endometrial hyperplasia with atypia
• Adenocarcinoma in situ of the cervix
• การ staging สำหรับโรคมะเร็งของ uterus, cervix, epithelial ovarian carcinoma, fallopian tube

Acute condition

• Pregnancy related condition เช่น postpartum hemorrhage จาก abnormal placentation , uterine atony uterine rupture, fibroid, extended of uterine scar เป็นต้น
• TOA ที่แตกหรือรักษาด้วยยาไม่ได้ผล

Hysterectomy and prophylactic oophorectomy for familial history of ovarian cancer ในอเมริกามีการผ่าตัดในสตรีอายุ 40 – 65 ปี ถึง 50 – 66%

การประเมินก่อนผ่าตัด (preoperative) (2,4,7,13)

1. การวางแผนการผ่าตัด โดยวางแผนร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วย มีการอธิบาย จดบันทึกข้อมูล (medical record) การเซ็นใบยินยอม (inform consent) พร้อมทั้งบอกให้ผู้ป่วยทราบโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด เช่น การบาดเจ็บต่อลำไส้ บาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะ หรือ กระเพาะปัสสาวะได้

1. การลงแผลผ่าตัด : ผู้ป่วยควรทราบล่วงหน้าว่าจะได้รับการลงแผลผ่าตัดรูปแบบไหน และควรแนะนำแนวทางสำรองไว้ก่อนกรณีฉุกเฉิน ไม่สามารถทำการผ่าตัดได้ เช่นในกรณีผ่าตัดส่องกล้องเปลี่ยนเป็นผ่าตัดผ่านหน้าท้อง หรือ ในกรณีที่มีรอยแผลเดิมอยู่แล้ว การผ่าตัดควรลงแผลตามเดิม หรือถ้าแนะนำแล้วผู้ป่วยสามารถตัดสินใจได้
2. การผ่าตัดรังไข่ (elective oophorectomy) แนะนำให้พิจารณาอายุของผู้ป่วย โอกาสในการเกิดโรคหลอดเลือดและโรคกระดูกพรุน ความเสี่ยงทางพันธุกรรมสำหรับโรคมะเร็งรังไข่หรือความเสี่ยงสำหรับการผ่าตัดรังไข่ในภายหลังถ้ารังไข่จะยังคงอยู่ ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพชีวิต แล้วให้ผู้ป่วยตัดสินใจ ในผู้หญิงที่ไม่ได้มีความเสี่ยงสูงของโรคมะเร็งรังไข่ การวางแผนการผ่าตัดมดลูกผู้ป่วยควรได้รับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับความเสี่ยงและประโยชน์ของการผ่าตัดรังไข่ร่วมด้วย (8)
3. การตัดปากมดลูก (total/ subtotal hysterectomy)ในการผ่าตัดทั่วไป พบว่า ไม่มีความแตกต่างของการทำงานของระบบปัสสาวะและลำไส้หรือการมีเพศสัมพันธ์ การเลือดเลือดหรือระยะเวลาในการผ่าตัด ดังนั้นถ้าสามารถตัดปากมดลูกออกได้โดยง่าย แนะนำให้ตัดปากมดลูกออกด้วย อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยต้องการเก็บปากมดลูกไว้หรือไม่สามารถตัดปากมดลูกออกได้ ผู้ป่วยควรคัดกรองมะเร็งปากมดลูกอย่างต่อเนื่อง(9)

2. ประเมินความเสียงในการผ่าตัด

1. ซักประวัติ ประวัติทั่วไปๆ ในระบบต่าง ฯ เช่น การใช้ยา การแพ้ยาแพ้อาหาร ประวัติการผ่าตัด โรคประจำตัว หรือโรคร่วมอื่นๆ
2. การตรวจร่างกาย
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
4. ร่วมพิจารณาความเสี่ยงร่วมกับอายุรแพทย์ ในกรณีที่มีโรคประจำตัวหรือมีความเสี่ยงสูง
5. พิจารณาผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเดิม ถ้าไม่แน่ใจให้ส่งผลให้ผู้เชียวชาญวิเคราะห์ใหม่

3. การป้องกันก่อนการผ่าตัด (prophylaxis measure) (12,13)

1. Thromboprophylaxis การป้องกันภาวะ venous thromboembolism (VTE) มีทั้งการใช้ยาและป้องกันแบบเชิงกลนั้น ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย ซึ่งมีเกณฑ์การแบ่งตามองค์กรต่างๆ โดย ดังนี้
   ACOG (10) (วิทยาลัยสูตินรีแพทย์) ป้องกันก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด 7 วัน หรือจนกว่าผู้ป่วยกลับบ้าน
   • ความเสี่ยงต่ำ : ไม่จำเป็นต้องป้องกันก่อนผ่าตัด
   • ความสี่ยงปานกลาง :
   1. • Stocking compression / pneumatic compression ตั้งแต่เริ่มผ่าตัดจนกระทั่งฟื้นจากการผ่าตัด
      • Unfractionated heparin (5,000 U) 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และให้ต่อทุก 8 ชั่วโมง
      •  Low-molecular-weight heparin (dalteparin, 2,500 antifactor-Xa U, or enoxaparin, 40 mg) 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และ หลังผ่าตัดวันละครั้ง
   • ความเสี่ยงสูง
   1. • Unfractionated heparin (5,000 U) 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และให้ต่อทุก 8 ชั่วโมง
      • Low-molecular-weight heparin (dalteparin, 2,500 antifactor-Xa U, or enoxaparin, 40 mg) 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และ หลังผ่าตัดวันละครั้ง

ACCP(11) (วิทยาลัยแพทย์ทรวงอกของอเมริกา) สำหรับผู้ป่วยที่จะผ่าตัดมดลูก ถือเป็นความเสี่ยงในระดับปานกลาง ควรให้ยา Thromboprophylaxis (คะแนน Caprini 3 ถึง 4) ยกเว้น ประเมินแล้วมีความเสี่ยงต่ำ (Caprini คะแนน < 2; ผู้หญิง ≤ 40 ปีเท่านั้นและไม่มีมีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ)

* LDUH = low dose unfractionated heparin; LMWH = low-molecular-weight heparin
ตารางที่ 1แสดงวิธีการป้องกันการเกิดภาวะ venous thromboembolism (VTE)

2) Antibiotic prophylaxis (14)
ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกทางช่องท้องควรได้รับการป้องกันโรคยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ (IV) สำหรับยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม คือ กลุ่ม 1st generation cephalosporin ถ้าผู้ป่วยที่แพ้ cephalosporin พิจารณาให้เป็น clindamycin, erythromycin, หรือ metronidazole โดยควรจะบริหารยาปฏิชีวนะป้องกันโรค 15-60 นาทีก่อนที่จะลงแผลที่ผิวหนัง หากขั้นตอนการเปิดหน้าท้องนาน (เช่น> 3 ชั่วโมง) หรือถ้าการสูญเสียเลือดประมาณ> 1500 มิลลิลิตรปริมาณที่เพิ่มขึ้นของยาปฏิชีวนะป้องกันโรคอาจได้รับ 3-4 ชั่วโมงหลังจากที่ปริมาณเริ่มต้น

3) Endocarditis Prophylaxis
AHA (สมาคมโรคหัวใจของอเมริกา 2007) ไม่แนะนำให้ยาฆ่าเชื่อเพื่อป้องกันการเกิดโรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบในกรณีที่รับการผ่าตัดทางระบบ genitourinary หรือgastrointestinal tract ดังนั้นการผ่าตัดมดลูกจึงไม่มีความจำเป็นต้องให้ยาป้องกันการเกิดเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (2,4,13)

1) การเตรียมลำไส้ (Preoperative Bowel Preparation) (4)

การผ่าตัดมีโอกาสเกิดบาดบาดเจ็บต่อลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ ซึ่งเกิดจากการมีพังผืดในช่องท้อง การการเกิดผ่าตัดมาก่อนหรือเคยมีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน มีเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ซึ่งถ้าเกิดการบาดเจ็บต่อลำไส้อาจเกิดการติดเชื้อได้ แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีหลักฐานว่าการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดจะช่วยลดการติดเชื้อได้จริง และการเตรียมลำไส้ ยังส่งผลให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน และปวดเกร็งท้อง ดังนั้นจึงไม่ได้แนะนำให้เตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัด

2) การป้องกันแผลผ่าตัดติดเชื้อ (surgical site infection prevention)(15) : Clostridium difficile

• Antibiotic prophylaxis ดังที่กล่าวข้างต้น
• Skin preparation(16)
  • 4%chlorhexidine gluconate solution ร่วมกับ 70%isopropyl alcohol
  • การใช้ chlorhexidine-alcohol ดีกว่าการใช้ povidone-iodine และ iodine-alcohol
  • การให้อาบน้ำด้วย Chlorhexidine ก่อนผ่านตัด ไม่ได้ป้องกันภาวะแผลผ่าตัดติดเชื้อ
  • ไม่จำเป็นที่จะกำจัดขน ผู้ป่วยที่โกนมีแนวโน้มที่จะพัฒนาติดเชื้อแผลผ่าตัด หากต้องการกำจัดขนให้เลือกเป็นตัดมากกว่าโกน
• Vaginal preparation(17)
  • สามารถใช้ได้ทั้ง povidone-iodine (PVP-I) หรือ chlorhexidine gluconate ร่วมกับ 4%isopropyl alcohol ในอเมริกานิยมใช้ PVP-I มากกว่า แต่หลายที่ทั่วโลกนิยมใช้ chlorhexidine เนื่องจากสามารถลดskin flora ได้มากกว่า PVP-I ในบางการศึกษาพบว่าchlorhexidineทำให้เกิดอาการแพ้หรือระคายเคืองได้มากกว่าแต่บางการศึกษาก็พบว่าไม่มีความแตกต่างกันทั้งการทำให้เกิดอาการแพ้หรือการป้องกันการติดเชื้อของทั้งสองชนิด ซึ่งยังไม่มีข้อแนะนำให้ใช้สารใดดีที่สุดในการเตรียมช่องคลอด ในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดอาการแพ้ สามารถใช้ sterile saline หรือแชมพูเด็ก

3) รักษา Bacterial vaginosis (18-19) สำหรับผู้หญิงที่มีช่องคลอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย ควรได้รับการรักษายาปฏิชีวนะMetronidazole 7 วัน โดยเริ่มต้น 4วันก่อนการผ่าตัด สามารถลดความถี่ของการติดเชื้อในช่องคลอดได้

4) Preoperative GnRH analogues(20) การรักษาก่อนการผ่าตัด3-4เดือนด้วย gonadotropin-releasing analogues (GnRH) จะช่วยลดลงขนาดมดลูกลง และส่งผลให้การเสียเลือดในระหว่างการผ่าตัดและเวลาการผ่าตัดน้อยลง

เทคนิคการผ่าตัด (2,4,13)

1. Position การจัดท่า

• จัดท่านอนหงายหรือท่า lithotomy เมื่อผ่าตัดเข้าช่องท้อแล้วอาจพิจารณาเป็นท่า trendelenburg (หัวต่ำ)
• ผู้ผ่าตัดอยู่ทางด้านซ้ายของผู้ป่วย ถ้าถนัดขวา เพื่อให้มือถ้าที่ถนัดสามารถล้วงลงไปยังบริเวณ pelvic organ ได้ง่าย
• คาสายสวนกระเพาะปัสสาวะ Foley’s catheter
• ตรวจภายในเพื่อประเมินอวัยวะภายใน ภายหลังจากที่ผู้ป่วยสลบแล้ว
• ทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อที่ช่องท้องและช่องคลอด โดยทำความสะอาดหน้าท้องตั้งแต่ xiphoid จนถึง upper anterior thigh

2. Skin incision การลงแผลผ่าตัด

โดยทั่วไปการลงแผลหน้าท้องทำได้ 2 แนว คือ การลงแผลในแนวกึ่งกลางลำตัวต่ำกว่าระดับสะดือ (Low midline incision) ความยาวของแผลผนังหน้าท้องประมาณ 10 -15 cm และการลงแผลในแนวขวางลำตัวตรงตำแหน่ง Skin crease เหนือหัวหน่าว (Pfannenstiel incision) การลงแผลที่สองนี้มีข้อดีคือ แผลสวยงามและรอยแผลซ่อนอยู่ใต้ขอบกางเกงชั้นใน ความแข็งแรงของแผลดีกว่า ทำให้เกิด Incision hernia น้อยกว่า อาการปวดแผลน้อยกว่า แต่มีข้อเสียคือ การขยายขนาดของแผลผ่าตัดทำได้ไม่ดีเท่าแบบ midline incision และใช้เวลาการทำผ่าตัดนานกว่า

การพิจารณาแนวแผลขึ้นกับขนาดของมดลูกด้วย ในกรณีที่มดลูกขนาดเล็ก (< 16 สัปดาห์)มักลงแผลแนวขวางได้ เช่น Pfannenstiel Cherney หรือ Maylard technique แต่ในกรณีก้อนเนื้อมดลูกขนาดใหญ่ (ขนาด≥ 16 สัปดาห์หรือ 350 กรัม) อาจพิจารณาลงแผลเป็นแนวตั้ง เพื่อความสะดวกในการตัดมดลูกออก และก็สามารถขยายไปเหนือสะดือได้ง่ายในกรณีฉุกเฉิน กรณีที่ผู้ป่วยน้ำหนักมาก ผนังหน้าท้องหนา เพิ่มความเสี่ยงต่อแผลผ่าตัดติดเชื้อได้ ควรหลีกเลี่ยงการลงแผลหน้าท้องบริเวณที่เป็นรอยพับ (panniculus) เนื่องจากเป็นจุดอับมีการสะสมของเชื้อโรคได้ง่าย อาจพิจารณาทำ panniculectomy ร่วมด้วย

โดยทั่วไปลงแผลด้วยมีด หากมีแนวแผลเดิมอาจพิจารณาเลาะscar เดิมออกก่อน หากลงแผลในแนวขวาง (Pfannenstiel incision) ระวังโดน inferior epigastric artery หลังจากนั้นเปิดหน้าท้องผ่านชั้นไขมันและใยกล้ามเนื้อจนเข้าสู่ช่องท้อง หากสงสัยมะเร็งอาจพิจารณาเก็บperitoneal fluid for cytologic หลังจากนั้นควรตรวจดูอวัยวะต่างๆในเชิงกราน ช่วงท้อง และต่อมน้ำเหลือง โดยใช้มือคลำสำรวจอวัยวะภายในต่างๆ เช่น มดลูก รังไข่ ตับ กระบังลม เป็นต้น

การตัดมดลูกโดยไม่ได้วางแผนหรือฉุกเฉิน อาจลงแผลหน้าท้องแนวตั้งเพื่อให้exposureดีที่สุดและสามารถขยายได้อย่างง่าย และควรผูกห้ามเลือดที่ ovarian and uterine vessels ให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

รูปที่ 1 แสดง skin incision แบบต่างๆ (21)

รูปที่ 2 แสดง skin incision กรณีผู้ป่วยน้ำหนักมาก (4)

3. Exposure ส่วนใหญ่นิยมใช้ self-retractor มากกว่าในการตัดมดลูกทางหน้าท้อง แต่การใช้มือถือ retractors ก็เป็นทางเลือกที่สามารถทำได้เช่นกัน ขึ้นกับความถนัด หากมดลูกขนาดใหญ่มากไม่สามารถใส่ retractor ได้ อาจต้องให้เลาะพังผืดออกก่อนจนมีพื้นที่มากพอที่จะวาง retractor ได้ โดยควรคำนึงถึงตำแหน่งที่วางเพื่อหลีกเลี่ยงการกด femoral nerve และต้องให้แน่ใจว่าไม่มีลำไส้ถูกกดอยู่

4. Bowel packing ใช้swab packing ในการกันลำไส้ ไม่ให้มารบกวนการผ่าตัด ทำร่วมกับ Trendelenburg position

5. Lysis adhesion ถ้ามีพังผืดในช่องท้อง ควรแยกอวัยวะต่างๆให้เห็นชัดเจน ว่าเป็นมดลูก รังไข่ ลำไส้ หรือกระเพาะปัสสาวะ เพื่อให้เห็นอวัยวะสำคัญ เช่น ท่อไต หรือเส้นเลือด ป้องกันการบาดเจ็บต่ออวัยวะดังกล่าว

6. Hysterectomy (2,4,14) *รูปขั้นตอนทั้งหมด (2) การตัดมดลูกมีขั้นตอนดังนี้

1) Elevation of the uterus ใช้ Kocher clampsโค้งยาว 2 ตัว จับบริเวณเนื้อเยื่อมดลูกทั้ง 2 ข้าง โดยบริเวณ cornu โดยจับทั้ง round ligament, ovarian ligaments และท่อนำไข่ไว้ด้วยกัน ให้ปลายของ Kocher clamps อยู่ที่ระดับ isthmus ของมดลูก จุดประสงค์คือเพื่อใช้จับโยกมดลูกในขณะที่ทำการผ่าตัดเนื้อเยื่อรอบมดลูกและปากมดลูกทั้งสองข้าง เพื่อช่วยดึงมดลูกขึ้นมา และป้องกันไม่ได้เลือดไหลย้อนกลับเมื่อตัด round ligament

2) Round ligament ligation ถ้าจะตัดด้านไหนให้ดึงมดลูกไปทางด้านตรงข้ามเพื่อให้ round ligament ตึงขึ้น ใช้ Kocher clamps 2 ตัว จับ round ligament ควรจับบริเวณ ส่วนกลาง หรือค่อนไปทางด้านนอกของมดลูก แล้วใช้ Mayo scissors ตัดระหว่าง clamp แล้วเย็บผูก round ligament ด้าน pelvic side wall ด้วย delayed absorbable suture

3) Broad ligament dissection เปิด retroperitoneal space โดยใช้ clamps จับไว้เพื่อเปิด broad ligament ขนานกับinfundibulopelvic ligament แล้วใช้ Metzenbaum scissors หรือ จี้ไฟฟ้า เปิด anterior leaf ของ board ligament โดยเริ่มจากรอยตัดขวางของ round ligamnet ลงมาตามแนว vesicouterine peritoneal fold และตัด posterior leaf ของ board ligament ไปยัง pelvic wall แล้ว blunt dissect เพื่อดูท่อไตซึ่งทอดข้าม pelvic brim ที่ bifurcation ของ common iliac artery ท่อไตจะอยู่ติดกับด้านmedial หรือ posterior leaf ของ broad ligament โดยทั่วไปแล้วไม่ได้แนะนำให้ใส่ ureter stent เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะ และอาจใส่ได้ในกรณีที่คิดว่าผ่าตัดยาก มีพังผืดมาก ไม่สามารถมองเห็นอวัยวะได้ชัด

4) Infundibulopelvic ligament ligation ใช้นิ้วคล้อง infundibulopelvic ligament ข้างขวาไว้ในนิ้วมือ แล้วหนีบด้วย Kocher clamps 2 ตัว ตรงส่วน distal ต่อท่อนำรังไข่และรังไข่ ตัดระหว่าง clamps ด้วย Mayo scissors ผูก ใต้ Kocher clamps ที่ชิด pelvic wall ด้วยไหม 2 เส้น ทีละเส้น

• กรณีตัดรังไข่ ตัด infundibulopelvic ligament
• กรณีไม่ตัดรังไข่ ให้หนีบ ตัด และผูก ovarian ligament ท่อนำรังไข่และเส้นเลือดด้านใต้ต่อรังไข่ หนีบ ตัด และผูกround ligament และinfundibulopelvic ligament ข้างซ้ายเช่นเดียวกับข้างขวา

จากนั้น ผูกstump ของรังไข่และท่อนำรังไข่ไว้กับ Kocher clamps แล้วตัด vesicouterine peritoneum ทั้งสองข้างมาชนกันเพื่อแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากปากมดลูก

5) Bladder mobilization ดึงมดลูกขึ้นไปทางด้านศีรษะของผู้ป่วยโดยการจัดclamp แล้วสอดปลาย Metzenbaum scissors หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า แหวกตรง avascular space ระหว่างกระเพาะปัสสาวะและปากมดลูกให้เป็นช่อง แล้วค่อยๆแยกกระเพาะปัสสาวะลงไปเรื่อยๆ จนถึงผนังช่องคลอด ให้เลยปากมดลูกไปเล็กน้อย แนะนำให้ทำเป็น sharp dissect มากกว่า blunt dissect เพราะมีโอกาสบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะได้ง่าย โดยเฉพาะกรณีที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน จากนั้นใช้ retractor ช่วยดึง bladder peritoneum ลง ถ้ามีเลือกออกให้จี้ด้วยไฟฟ้าหรือหนีบผูกด้วยไหม

6) Uterine vessel ligation โยกมดลูกไปด้านตรงข้ามที่จะตัด เพื่อช่วยตรึง lower uterine segment แล้วค่อยๆเลาะ loose connective tissue ที่อยู่ข้างๆ (skelentonized)โดยใช้Metzenbuam หรือelectro surgery เพื่อให้เห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น แล้วค่อยๆเลาะ จนเห็น uterine artery ทั้งเส้น แยกออกมาจาก hypogastric artery ก่อนที่จะข้ามท่อไต แล้วใช้ Heaney clamps หนีบ uterine artery ตรงตำแหน่งรอยต่อมดลูกและตัวมดลูก แล้วตัดและผูกทำทั้งสองข้าง

7) Incision of posterior peritoneum ดึงมดลูกขึ้นมาบริเวณกระดูกหัวหน่าว เพื่อให้ uterosacral ligament ตึงและเห็น cul de sac ชัดเจน แล้วใช้ปลาย Metzenbaum scissors หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า เลาะแยก peritoneum ที่บริเวณรอยต่อระหว่าง rectum กับ Uterosacral ligament เพื่อดัน rectum ลงไปด้านหลัง

8) Cardinal ligament ligation เลาะแยก cardinal ligament ซึ่งอยู่ในต่อ Uterine vessel 2-3 cm ขนาน ต่อกับ uterus ค่อยๆ หนีบ ตัด และเย็บผูก cardinal ligament 2 ข้างลงไปเรื่อยๆพร้อมๆกับใช้นิ้วเลาะเเยก rectum ออกจากด้านหลังของผนังช่องคลอด จนเลยตำแหน่งปากมดลูกเล็กน้อย

9) Removal of the uterus โดยการดึงมดลูกไปทางศีรษะ แล้วคลำหาปากมดลูก แล้วใช้ curved Heaney clamps หนีบทั้งสองข้างใต้ต่อปากมดลูกที่ external cervical os แล้วใช้กรรไกรหรือมีดตัดมดลูกออกมา

10) Cervical amputation or removal แบ่งประเภทของการดังนี้

• Total hysterectomy คือการตัดมดลูกรวมทั้งปากมดลูกออกทั้งหมด มีเทนนิดดังนี้
  • Intrafascial technique เป็นเทคนิคที่สามารถหลีกเลี่ยง neurovascular supply บริเวณ cervicovaginal junction หลีกเลี่ยง pubovesicocervical fascia โดยการตัด transverse incisionsที่ปากมดลูกทั้งด้านหน้าและด้านหลัง ใต้ระดับของ uterine vasculature ซึ่ง pubovesicocervical fascia ถูก blunt dissect ออกจาก lower uterine segment และcervix โดยใช้ด้ามมีดหรือgauzeพันนิ้วชี้ แต่ต้องระวังไม่ให้ลึกเกินไปหรือผิดแนวจะทำให้ทำยากและเลือดออกมากได้ จากนั้นใช้ Heaney clamp โค้งจับข้างใน fasciaทั้งสองข้างของมดลูกจนถึง uterosacral ligaments และupper vaginaที่ต่ำกว่าปากมดลูก แล้วจึงตัดมดลูกออก
  • Extrafascial technique – เป็นวิธีที่นิยมทำทั่วไป โดยตัดบริเวณ cervicovaginal junction ในตำแหน่งเดียวกับที่สามารถคลำปากมดลูกได้ด้านนอกของ fascia ได้เลย
• Subtotal hysterectomy (supracervical hysterectomy) กรณีที่ต้องการเก็บปากมดลูกไว้ให้หนีบ cardinal and broad ligaments บริเวณตรงกลางระหว่าง internal and external cervical ostia หลังจากนั้นใช้มีดหรือจี้ไฟฟ้าตัดบริเวณ Endocervix แล้วเย็บปิดบริเวณ lower segment ด้วย absorbable material เบอร์ 0 แบบ continuous หรือ interrupted

11) Vaginal cuff closure มีวิธีการเย็บหลายวิธีด้วยกัน ซึ่งจากการศึกษาแบบRCTพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการติดเชื้อหลังผาตัดระหว่างวิธีการเย็บปิดstump หรือเปิดstumpไว้ ยกตัวอย่าง 3 วิธีคือ โดยทั่วไปใช้วิธีเย็บปิดstump โดยการเย็บมุมทั้งสองด้านของช่องคลอด ด้วยวิธี figure-of-eight ด้วย absorbable suture เบอร์ 0 แล้ว เย็บปิดผนังช่องคลอดแบบ continuous-locked suture

• Apical prolapse prevention: ความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดpelvic organ prolapse หลังจากการตัดมดลูกยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ แต่มีผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่า vaginal apex ควรจะถูกเย็บซ่อมเพื่อลดการหย่อนในเวลาต่อมา เทคนิคทั่วไปสำหรับการป้องการหย่อน (vaginal apex suspension) คือ การตัดมดลูกแบบintrafascial เพื่อที่จะรักษา the uterosacral-cardinal ligament complexไว้ รวมถึงการผูก uterosacral ligaments ไว้กับมุม vaginal ในขณะเย็บปิดช่องคลอด

12) Final examination and closure ล้างด้วย warm saline หรือ Ringer’s lactate solution ตรวจหาจุดเลือดออกในบริเวณที่ผ่าตัดทำการห้ามเลือดด้วยวิธีที่เหมาะสม ตรวจดูให้แน่ใจว่าไม่มีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ ส่วนการป้องกันการเกิดพังผืดหลังผ่าตัดสามารถทำได้ เช่นให้มีการเสียเลือด หรือมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อน้อยที่สุด หรืออาจวาง anti-adhesive barriersร่วมด้วย
การเย็บปิดหน้าท้อง เย็บปิดทีละชั้น

• Peritoneum closure เย็บปิดเยื่อบุช่องท้องเพื่อลดการเกิดเยื่อพังพืด (22) แต่บางการศึกษาพบว่าไม่มีความจำเป็นต้องเย็บปิด (23)
• Fascia closure เย็บ fascia ด้วย interrupted หรือ continuous ก็ได้ โดยใช้ monofilament absorbable suture เบอร์ 1 หรือ 0
• Skin closure เช็ดจุดเลือดออกและหยุดเลือด ถ้าชั้นไขมันหนามากกว่า 2 cm เย็บ fat ด้วย interrupted absorbable suture และเย็บปิดskinด้วย staples หรือ subcuticular sutures

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ ได้แก่
1) Hemorrhage ปกติเสียเลือดจากการผ่าตัดมดลูกโดยเฉลี่ยประมาณ 300 – 400 ml ซึ่งมีประมาณ 1- 2%ทีเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเสียเลือดมาก โดย 2- 12%ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องได้รับการเลือด แบ่งเป็น

• Intraoperative hemorrhage เป็นการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดที่ต้องให้เลือดทดแทน หรือเสียเลือดมากกว่า 1000 ml และไม่มีภาวะซีดก่อนการผ่าตัด ( Hb <11mg%) ไม่มีเลือดออกหลังผ่าตัด และ ไม่มีการผ่าตัดอื่น นอกจาก colporrhaphy, adnexectomy, หรือ appendectomy
• Postoperative hemorrhage หมายถึง การมีเลือดออกหลังการผ่าตัดที่ต้องให้มีการเย็บ vaginal cuff ซ้ำอีกครั้ง หรือ vascular pedicles แบ่งเป็นสองระยะ คือ early postoperative hemorrhage(ภายใน 48 ชั่วโมง) และ late (มากกว่า 48 ชั่วโมง)

2) Infection 11% ของผู้ที่ได้รับantibioticก่อนผ่าตัดพบว่าภาวการณ์ติดเชื้อ โดยคำจำกัดความของ postoperative febrile morbidity หมายถึงการมีไข้ มากกว่า 38 องศาเซลเซียสสองครั้ง จากการวัดห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง และเกิดขึ้นหลังผ่าตัดมากกว่า 24 ชั่วโมง แบ่งการติดเชื้อเป็นสามกลุ่มดังนี้

• unexplained fever หมายถึง การมีไข้ที่ไม่สามารถหา source of infection ได้ พบว่า การมีไข้หลังผ่าตัด
• Operative site infection การให้ prophylactic antibiotic สามารถลดอัตราการเกิด wound infection ได้แก่ wound infection vaginal stump infection เป็นต้น
• Infection remote from operative site เช่น intraabdominal infection urinary tract infection และ pneumonia โดยมีความเสี่ยงที่จะเกิดเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคปอด ประวัติ alcoholism และ ผู้ป่วยที่มีอายุมาก ซึ่งถือว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง

3) Injuries to adjacent organs – อันตรายต่ออวัยวะข้างเคียงจากการผ่าตัดพบได้เสมอ อวัยวะที่เป็นอันตราย ได้แก่ bladder, bowel และ ureter

4) Bowel obstruction / ileus ภาวะ bowel ileus สามารถพบได้บ่อยหลังผ่าตัด ส่วนโอกาสเกิด bowel obstruction 13.6/10,000 คนที่ได้รับการผ่าตัดด้วยภาวะที่ไม่ใช่มะเร็ง ส่วนใหญ่เกิดจากพังผืดในช่องท้อง (24)

เอกสารอ้างอิง

1. Hysterectomy. Available at :https://en.wikipedia.org/wiki/Hysterectomy.
2. Berek, Jonathan S. Berek & Novak’s Gynecology, 14th edition. Lippincott Williams & Wilkins 2007.
3. Andreas Stang. Educational level, prevalence of hysterectomy,and age at amenorrhoea: a cross-sectional analysis of 9536 women from six population-based cohort studies in Germany. Stang et al. BMC Women’s Health 2014, 14:10.
4.  Howard W. Jones III . Abdominal Hysterectomy /In;Te Linde’s Operative Gynecology.11th edition. Wolters Kluwer,2015.P.1245-1280.
5.  Falcone T, Walters MD. Hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol. 2008 Mar;111(3):753-67.
6. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006.
7. Michael Moen. Hysterectomy for Benign Conditions of the Uterus .Total Abdominal Hysterectomy. Obstet Gynecol Clin N Am 43 (2016) 431–440.
8. ACOG Practice Bulletin No. 89. Elective and risk-reducing salpingo-oophorectomy. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):231-41.
9. Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R. Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD004993.
10. ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Obstet Gynecol. 2007 Aug;110(2 Pt 1):429-40.
11. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
12. Alexander Friedman. Obstetric Venous Thromboembolism Prevention for Obese Women. Available at : https://www.acog.org/-/media/Departments/Public-Health-and-Social-Issues/Final-and-Approved-Presentations/10-Friedman–Obstetric-VTE-and-Obesity.pdf?dmc=1&ts=20161005T0517034635
13. Thomas G Stovall,William J Mann, Jr, . Abdominal hysterectomy. Available at : http://www.uptodate.com/contents/abdominal-hysterectomy?source=search_result &search=Abdominal +hysterectomy&selectedTitle=1~85
14. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. ACOG Practice Bulletin No. 104. (Replaces Practice Bulletin Number 74, July 2006, Reaffirmed 2016) American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;113:1180–9.
15. Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, Mol BWJ, Kluivers KB.Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease.Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD003677.DOI: 10.1002/14651858.CD003677.pub5.
16. Micah L Hemani, Herbert Lepor. Skin Preparation for the Prevention of Surgical Site Infection: Which Agent Is Best?. Rev Urol. 2009 Fall; 11(4): 190–195.
17. William J Mann, Jr, MD. Overview of preoperative evaluation and preparation for gynecologic surgery. Available at : http://www.uptodate.com/contents/overview-of-preoperative-evaluation-and-preparation-for-gynecologic-surgery
18. ACOG Practice Bulletin No. 74. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol. 2006 Jul;108(1):225-34.
19. Larsson PG, Carlsson B. Does pre- and postoperative metronidazole treatment lower vaginal cuff infection rate after abdominal hysterectomy among women with bacterial vaginosis? Infect Dis Obstet Gynecol. 2002;10(3):133-40.
20. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2001(2):CD000547.
21. Vargas Fiesco.et al. Obstetricia integral siglo XXI. Tomo II.Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.2010.
22. Robertson D, Lefebvre G, Leyland N, Wolfman W, Allaire C, Awadalla A, et al. Adhesion prevention in gynaecological surgery. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jun;32(6):598-608.
23. Jaszczak SE, Evans TN. Intrafascial abdominal and vaginal hysterectomy: a reappraisal. Obstet Gynecol. 1982 Apr;59(4):435-44.
24. Al-Sunaidi M, Tulandi T. Adhesion-related bowel obstruction after hysterectomy for benign conditions. Obstet Gynecol 2006; 108:1162.

ครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy/Hydatidiform mole)

พ.ญ. นวลอนงค์ วงศ์ขันแก้ว
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.ฉลอง ชีวเกรียงไกร 

คำจำกัดความ (1)

ครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy หรือ Hydatidiform mole) เป็นชนิดหนึ่งของ Gestational Trophoblastic Disease (GTD) ซึ่งเป็นคำเรียกกลุ่มโรคที่เกิดจากการแบ่งตัวอย่างผิดปกติของ placental trophoblast ซึ่งเป็นโรคที่เกิดขึ้นสืบเนื่องมาจากการตั้งครรภ์ ลักษณะทางhistology สามารถแบ่งโรคกลุ่มนี้ออกเป็น benign และ malignancy

Benign GTD ได้แก่ ครรภ์ไข่ปลาอุก (molar pregnancy/ hydatidiform mole) แบ่งเป็น complete mole และ partial mole (incomplete mole)

Malignant GTD จะรวมเรียกเป็นมะเร็งเนื้อรก หรือ Gestational trophoblastic tumor/neoplasia (GTT/GTN) ได้แก่ invasive mole , placental-site trophoblastic tumor (PSTT) และ choriocarcinoma

รูปที่ 1 แสดงลักษณะ complete mole (2)

รูปที่ 2 แสดงลักษณะ partial mole (3)

อุบัติการณ์ของโรค (4-9)

อุบัติการณ์ของโรคของเนื้อรกมีความแตกต่างกันไปตามภูมิภาคต่าง ๆ ของโลก ยังไม่มีอุบัติการณ์ที่แน่นอน เนื่องจากยังมีความหลากหลายในการรวบรวมข้อมูล (4) ในอังกฤษพบ partial hydatidiform mole 3:1,000 และcomplete hydatidiform mole 1-3 :1,000 (5) ในอเมริกาพบ partial hydatidiform mole 1:695 และ complete hydatidiform mole 1:1,945 ส่วนในเอเชียพบอุบัติการณ์การเกิดสูงกว่า อาจเนื่องมาจากการรับประทานอาหารและพันธุกรรม (6) พบบ่อยทั้งในกลุ่มที่อายุน้อยและอายุมาก (น้อยกว่า 16 ปี และมากกว่า 45 ปี) (7) และพบอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งเนื้อรก ได้น้อยกว่าครรภ์ไข่ปลาอุก ประมาณ 1:50,000 (8) ในประเทศไทยโรงพยาบาลศิริราชพบประมาณ 16.7 : 10,000 (9)แต่ในช่วง 30 ปีมานี้มีอุบัติการณ์การเกิดโรคที่ลดลงทั้งมะเร็งเนื้อรกและครรภ์ไข่ปลาอุก

สาเหตุ (9)

สาเหตุที่แท้จริงของการเกิดโรคนี้ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่พบว่าครรภ์ไข่ปลากอุกมีความสัมพันธ์กับเศรษฐานะที่ยากจน ภาวะทุพพลภาพ รวมถึงปัจจัยภายในบางประการของผู้ป่วย เช่นกรณีที่ตั้งครรภ์ในวัยรุ่น หรือตั้งครรภ์เมื่ออายุมากกว่า 40 ปี มีประวัติแท้งเองมากกว่าสองครั้ง มีปัญหามีบุตรยาก รวมถึงผู้ป่วยเคยตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกมาก่อนจะมีโอกาสเกิดมากกว่าคนทั่วไปถึง 16 เท่า

พยาธิวิทยา (1,4,9-11)

ครรภ์ไข่ปลาอุก (molar pregnancy / hydatidiform moles) แบ่งออกเป็น partial mole และ complete mole ตามลักษณะของ gross morphology, histopathology และ karyotype ทั้ง partial mole และ complete mole เป็นการแบ่งตัวผิดปกติของเซลล์ trophoblasts เฉพาะที่ในโพรงมดลูกไม่มีการลุกลามไปที่อื่นจะมีลักษณะเป็นกระจุกของถุงน้ำ คล้ายพวงองุ่น ไม่มีเส้นเลือดทารกอยู่ใน villi มีขนาดตั้งแต่ไม่กี่มิลลิเมตร จนถึง 2-3เซนติเมตร
ครรภ์ไข่ปลาอุกที่ถูกวินิจฉัยตั้งแต่ไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์นั้นทางพยาธิวิทยาแยกภาวะ complete mole จาก partial mole หรือ hydropic abortion ออกจากกันค่อนข้างยาก เนื่องจากยังมีvilliขนาดเล็ก มีลักษณะtrophoblastic hyperplasia น้อย มีprimitive villous stromaมาก และ มีglobal necrosisน้อย การจะวินิจฉัยให้แน่นอนนั้นต้องใช้ biomarker (P57) ในการแยก (1)

Complete mole

• จะมีลักษณะเป็น diploid mole จะมีโครโมโซมเป็น 46,XX เป็นส่วนใหญ่ โดยทั้งหมดถ่ายทอดมาจากโครโมโซมของพ่อ โดยไม่มีโครโมโซมของแม่ (androgenesis) เกิดจากโครโมโซมของอสุจิ 23,X ที่เข้าไปแบ่งตัวใน ovum เป็นสองชุด (diploid) ในกรณีที่เป็น 46,XY เกิดจากอสุจิ 2 ตัว 23,X และ 23,Y เข้าไปปฏิสนธิในovumเปล่า
• ตรวจไม่พบ P57
• เมื่อตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ มีลักษณะดังนี้
  • Chorionic villi บวมและโตทั่วไป (diffusely swelling and hyperplasia of chorionic villi) มีขนาดแตกต่างกัน ซึ่งต่างจากรกปกติที่ villi มีขนาดเท่า ๆ กัน
  • ไม่พบเส้นเลือดใน villi (avascular villi)
  • ไม่พบเนื้อเยื่อของทารกเลย

รูปที่ 3 แสดงลักษณะจากกล้องจุลทรรศน์ ของ complete mole  (10)

รูปที่  4 แสดงลักษณะจากกล้องจุลทรรศน์ ของ partial mole (11)

Partial mole

• – มีลักษณะเป็น polyploid ประมาณ 90% เป็น triploid เกิดจาก สเปิร์ม 2 ตัว ผสมกับ ovum และอีก 10% เป็น diploid
• – ตรวจพบ P57
• – เมื่อตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ มีลักษณะดังนี้
• 1. Chorionic villi บวมและโตเฉพาะที่ (focal swelling and hyperplasia of chorionic villi)
• 2. มีลักษณะ scalloping of villi
• 3. พบ trophoblastic stromal inclusions
• 4. มีเนื้อเยื่อของทารก

รูปที่ 5 แสดงการถ่ายทอดทางโครโมโซมของ a) monospermic complete mole,
b) dispermic complete mole, c) diploid biparental complete mole, d) dispermic partial mole (12)

ลักษณะทางคลินิก (1,4,9)

ปัจจุบันสามารถวินิจฉัยโรคได้เร็วขึ้นตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์และได้รับการรักษาก่อนที่จะมีอาการและอาการแสดงที่เฉพาะเจาะจงอย่างเมื่อก่อน โดยการวินิจฉัยได้จากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอดเพื่อวัดอายุครรภ์และอาการตรวจ hCG ที่มีความไวสูงขึ้นจากผู้ที่ยังไม่ได้มีอาการ โดยลักษณะที่ตรวจพบ ได้แก่

• เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
  เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด เกิดจากชิ้นเนื้อไข่ปลาอุกแยกตัวออกจากรก มีการแตกของเส้นเลือดฝอยของแม่ ทำให้มีเลือดขังอยู่ในโพรงมดลูก เดิมพบได้ 97% ของผู้ป่วย ภาวะเลือดออกอาจจะมากและนานจนทำให้ผู้ป่วยมีภาวะโลหิตจาง (Hb < 10 g/100ml) พบประมาณครึ่งหนึ่ง แต่ปัจจุบันวินิจฉัยได้เร็วขึ้นตั้งแต่ยังไม่มีอาการ ทำให้พบเพียง 5%เท่านั้น
• ขนาดของมดลูกมากกว่าอายุครรภ์
  คือพบขนาดมดลูกมากกว่าอายุครรภ์อย่างน้อย 4 สัปดาห์ เดิมพบประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยแต่ปัจจุบันพบเพียง 28% เท่านั้น เกิดจากการขยายตัวเพิ่มจำนวนของ trophoblast และมีเลือดค้างอยู่ในโพรงมดลูก บางส่วนที่มดลูกขนาดปกติหรือมดลูกเล็กเกิดจาก อาจที่มีชิ้นส่วนไข่ปลาอุกหลุดออกมาบางส่วนแล้ว หรือเป็น mole ที่ไม่มีชีวิต หรือเป็น partial mole
• ครรภ์เป็นพิษ
  พบประมาณ 27% ของผู้ป่วย complete mole มักเกิดก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ สัมพันธ์กับการตรวจพบความดันโลหิตสูง มีโปรตีนในปัสสาวะ hyperreflexia มีน้อยรายที่จะพบอาการชักร่วมด้วย การเกิดครรภ์เป็นพิษมักพบในผู้ป่วยที่มีขนาดมดลูกโตกว่าปกติมาก ซึ่งมีระดับ hCG ที่สูงมาก ดังนั้นในกรณีที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษตั้งแต่อายุครรภ์น้อยๆ ต้องสงสัยการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกร่วมด้วยเสมอ
• อาการแพ้ท้องรุนแรง
  เกิดขึ้นประมาณ 25% ของผู้ป่วย โดยเฉพาะผู้ที่มีขนาดมดลูกโตกว่าปกติ และระดับ hCG > 100,000 mIU/mL ถ้าอาการรุนแรงอาจตรวจพบความไม่สมดุลของเกลือแร่ร่วมด้วย ปัจจุบันมีเพียง 8% ที่พบอาการนี้
• คอพอกเป็นพิษ
  ผู้ป่วยจะมีอาการของคอพอกเป็นพิษเพียง 7% เท่านั้น คือ tachycardia, warm skin, tremor ต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยัน ซึ่งพบได้ 25% โดยค่า free T4 (free thyroxine) และ T3 (tri-iodothyronine) จะสูงกว่าปกติ หลังจากยุติการตั้งครรภ์แล้ว ภาวะนี้จะหายไปเอง แต่ถ้ามีอาการมากสามารถให้ยา beta blocker ก่อนให้ยาระงับความรู้สึกเพื่อดูดเอาเม็ด mole ออก เนื่องจากการให้ยาดมสลบและการทำหัตถการจะกระตุ้นให้เกิดภาวะ thyroid storm ซึ่งมีอาการได้แก่ hyperthermia, delirium, convulsion, tachycardia, high output heart failure เป็นต้น Hyperthyroidism จะสัมพันธ์กับ ระดับ serum beta hCG ที่สูงมากๆ
• Trophoblastic embolization
  เป็นการแพร่กระจายของ trophoblast ไปที่ปอด พบได้ประมาณ 2% ผู้ป่วยมักมีอาการขณะทำหัตถการหรือภายใน 4 ชั่วโมงหลังทำหัตถการ มักพบในรายที่มักมดลูกขนาดใหญ่มากกว่า 16 สัปดาห์ หรือมีระดับ hCG ที่สูงมากๆ จะมีอาการเจ็บหน้าอก หายใจหอบเหนื่อย หายใจเร็ว จนกระทั่งมีภาวการณ์หายใจล้มเหลวเฉียบพลัน เมื่อฟังปอดจะได้ยินเสียง rales ทั่วๆ และภาพถ่ายรังสีปอดทั้งสองข้างจะพบลักษณะ infiltration ทั้งสองข้าง อาการของภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันมักจะหายภายหลัง 72 ชั่วโมง โดยการได้รับออกซิเจนทางท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ นอกจากนี้ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันยังเกิดจากสาเหตุอื่นเช่น thyroid storm preeclampsia และการได้รับสารน้ำที่มากเกินไปได้
• ถุงน้ำรังไข่ (theca lutein ovarian cyst)
  พบได้ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย complete mole จะพบถุงน้ำรังใหญ่ขนาดใหญ่ มากกว่า 6 cm ทั่วไปพบ 6-12 cm แต่สามารถพบได้ถึง 20 cm ส่วนใหญ่พบการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง พบการการตรวจภายในได้เพียง 26% เนื่องจากมดลูกขนาดใหญ่อาจทำให้คลำรังไข่ได้ยาก ลักษณะถุงน้ำ เป็น multiloculated และเป็นทั้งสองข้าง ถุงน้ำเกิดการการถูกกระตุ้นจาก hCG ที่สูง เหมือนในผู้ป่วย ovarian hyperstimulation syndrome โดยปกติมักหายเองภายใน 2- 4เดือน ก้อนถุงน้ำขนาดใหญ่อาจมีภาวะแทรกซ้อนเช่น อืดแน่นในอุ้งเชิงกราน อาจบรรเทาโดยการเจาะดูดภายใต้การใช้การชี้นำของคลื่นเสียงความถี่สูง หรือผ่าตัดแบบส่องกล้อง หรือถ้าเกิดมีการแตกหรือการบิดขั้วของก้อน แนะนำให้ผ่าตัดส่องกล้อง
• พบเม็ด mole หลุดออกมา
  ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วยจะพบลักษณะเม็ดmoleหลุดออกมาให้เห็นทางช่องคลอด ซึ่งทำให้สามารถวินิจฉัยโรคนี้ได้เลย ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะแห้งเองเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 16- 18 สัปดาห์ ต่างจากการแท้งปกติซึ่งมักเกิดในช่วงอายุครรภ์10-12 สัปดาห์ ซึ่งปัจจุบันพบน้อยลงมาก เนื่องจากสามารถวินิจฉัยโรคได้เร็วขึ้น

ลักษณะที่กล่าวมานั้น เป็นลักษณะที่สามารถพบได้บ่อยในกรณีที่เป็น complete mole ส่วน incomplete mole นั้น จะไม่มีอาการที่เฉพาะ ส่วนใหญ่จะมีอาการเหมือนแท้งทั่วไป แต่ก็อาจจะมีอาการดังกล่าวได้เช่นกัน มักจะวินิจฉัยได้หลังจากได้รับการตรวจทาง histopathology

การวินิจฉัย (1,4)

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
เป็นวิธีการตรวจที่แม่นยำไม่เจ็บตัว และได้รับความนิยมมากที่สุด

ลักษณะใน complete mole

รูปที่ 6 แสดง snow storm pattern (13)

• snow storm pattern เห็นเป็น numerous cystic echo densities กระจายทั่วไปในโพรงมดลูก
• ไม่พบถุงการตั้งครรภ์หรือทารก
• ไม่มีน้ำคร่ำ
• พบถุงน้ำรังไข่ theca lutein cyst มักเป็น 2 ข้าง

ลักษณะใน partial mole

• ตรวจพบ cystic spaces เฉพาะที่ในเนื้อรกและ/หรือมีการเพิ่มขึ้นของ echogenicity ของ chorionic villi (swiss cheese pattern)
• พบส่วนของทารก
• พบมีน้ำคร่ำแต่อาจมีปริมาณลดลง
• มีอัตราส่วนความยาวของถุงน้ำการตั้งครรภ์ด้าน transverse ต่อ anteroposterior มากกว่า 1.5
• ไม่พบถุงน้ำรังไข่ theca lutein cyst

บางครั้งแยกยากจากเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกที่มีการเสื่อมสภาพ และภาวการณ์แท้งค้างนานๆ การวินิจฉัยต้อง
อาศัยประวัติและการตรวจร่างกายประกอบด้วย ถ้ายังไม่สามารถบอกได้แน่ชัด ควรตรวจซ้ำอีก 2 สัปดาห์มักจะวินิจฉัยได้ ในรายที่สีอาการของการแท้งคุกคามในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด จะช่วยวินิจฉัยครรภ์ไข่ปลาอุกได้เร็วขึ้น

Amniography

คือการฉีดสารทึบรังสีเข้าไปในโพรงมดลูกแล้วถ่ายภาพรังสี สีจะไปเคลือบรอบ ๆ พวงถุงน้ำเห็นเป็นลักษณะแบบแมลงแทะ (moth eaten) หรือรังผึ้ง (honey comb) มีความผิดพลาดได้ประมาณร้อยละ 3 ในปัจจุบันไม่ค่อยได้ใช้วิธีนี้ในการวินิจฉัยภาวะครรภ์ไข่ปลาอุก เนื่องจากเป็นหัตถการที่มีการรุกล้ำร่างกาย

รูปที่ 7 แสดง amniography เห็นลักษณะ moth eaten  (10)

ระดับ hCG
การตรวจหาระดับของฮอร์โมน hCG ไม่ค่อยมีส่วนช่วยในการวินิจฉัยได้ดีเท่าการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง แต่มีประโยชน์มากในการติดตามการรักษา วิธีในการตรวจหาที่มีคุณค่ามากและมีความไวสูง คือ radioimmunoassay (RIA) หรือ enzyme-immunoassay (EIA) ซึ่งสามารถตรวจหาระดับ beta-hCG ในเลือดและปัสสาวะได้แม้ในปริมาณน้อยมากเพียง 2-5 หน่วย/ลิตร ในครรภ์ปกตินั้นระดับ hCG จะสูงสุดตอนอายุครรภ์ ประมาณ 10 สัปดาห์ มีระดับอยู่ระหว่าง 27,300 – 233,000 หน่วย/ลิตร (13;14)แต่โดยทั่วไปมักไม่เกิน 100,000 หน่วย/ลิตร อย่างไรก็ตามอาจพบค่าที่สูงได้ในครรภ์แฝด แต่ถ้าตรวจพบ hCG สูงเกิน 100,000 หน่วย/ลิตร ให้สงสัยว่าอาจจะเป็น GTD ได้ การติดตามค่า hCG จะบอกถึงอัตราการเจริญของ GTT ได้ ทำให้ตรวจพบการลุกลามของโรคได้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรก

Computered tomography (CT) หรือ magnetic resonance imaging (MRI) (9)

ไม่เป็นที่นิยม แต่อาจทำในรายที่ผลการตรวจไม่ชัดเจนจากการตรวจเบื้องต้น

ตารางเปรียบเทียบลักษณะของcomplete mole และ partial mole (1,4,9) 

แนวทางการรักษา (1,4)

การประเมินผู้ป่วยก่อนการรักษา(9,13)

• การตรวจร่างกายทั่วไปโดยเฉพาะ ความดันโลหิต ตรวจระบบประสาท และจอประสาทตา
• การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน : การตรวจนับเม็ดเลือด ระดับเกลือแร่ การวิเคราะห์ปัสสาวะ
• ตรวจการทำงานของตับ ไต การแข็งตัวของเลือด
• ตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์เมื่อมีข้อบ่งชี้
• ระดับ beta hCG ทั้งก่อนและหลังดูดชิ้นเนื้อ
• ภาพถ่ายรังสีทรวงอก เพื่อประเมินว่ามีการแพร่กระจายไปยังปอดหรือไม่
• วัดค่าออกซิเจนปลายนิ้ว และlung scan ในกรณีที่สงสัยว่าอาจจะมีการกระจายไปที่ปอดซึ่งไม่เห็นจากการถ่ายภาพรังสีทรวงอก

การยุติการตั้งครรภ์ มี 2 วิธี คือ

1) Suction curettage เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุด เป็นทั้งการรักษาและวินิจฉัยจากการทำให้ได้ชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาต่อไป ประกอบด้วยขั้นตอนดังนี้

– Oxytocin infusion ให้ยาหลังให้ยาระงับความรู้สึก เพื่อเพิ่มความดึงตัวของกล้ามเนื้อมดลูก
– cervical dilatationถ่างขยายปากมดลูก จนกว้างเพียงพอที่จะใส่ท่อดูดสุญญากาศ (cannula) ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 12-14mm ได้
– suction curettage เพื่อดูดเนื้อ mole ออกจากโพรงมดลูก มดลูกจะลดขนาดลงอย่างรวดเร็ว สอดท่อดูดให้ปลายโผล่พ้น internal os เข้าไปเล็กน้อย ไม่ควรใส่ลึกกว่านี้เพราะเมื่อดูด mole จนมดลูกลดขนาดลงปลายท่ออาจทำให้มดลูกทะลุได้ ถ้าขนาดของมดลูกโตกว่า 12 สัปดาห์ ควรใช้ ultrasound guide และใช้อีกมือหนึ่งช่วยคลึงนวดบริเวณยอดมดลูก (Hansen maneuver) เพื่อกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวและลดความเสี่ยงต่อมดลูกทะลุ
– Shape curettage เมื่อดูดเนื้อ mole ออกหมดแล้วจึงขูด chorionic tissue ที่อาจจะตกค้างอยู่ออกด้วย curette ขนาดใหญ่ ไม่จำเป็นต้องขูดแรง

2) การตัดมดลูกออก (Hysterectomy)

ข้อบ่งชี้คือพิจารณาทำในผู้ป่วยที่

• อายุมากกว่า 40 ปี ซึงจะมีโอกาสกลายเป็นมะเร็งเพิ่มขึ้น 2-3เท่า
• ไม่ต้องการมีลูกแล้ว
• มีอาการตกเลือดรุนแรงจากมดลูกทะลุ

โดยทำผ่าตัดเอามดลูกรวมทั้งเนื้อ mole ออก (mole in situ) แต่ควรเก็บรังไข่ไว้แม้ว่าจะมี theca lutein cysts ถ้าถุงน้ำรังไข่ใหญ่มากอาจเจาะดูดเอาน้ำออก การตัดมดลูกออกจะตัดปัญหาเรื่อง GTD ลุกลามเฉพาะที่ แต่ไม่ได้ป้องกันการแพร่กระจายของโรค ยังต้องติดตามการรักษาและตรวจระดับฮอร์โมน hCG แม้ว่าความเสี่ยงต่อ persistant GTD จะต่ำกว่าวิธีอื่น

การให้ยาเคมีบำบัดป้องกัน (Prophylactic Chemotherapy)

ในปัจจุบันการให้ยาเคมีบำบัดป้องกันก่อนทำหัตถการยังไม่สามารถสรุปได้ว่าควรให้หรือไม่ เนื่องจากผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำว่าการให้ยาเคมีบำบัดแบบป้องกันมีประโยชน์เพื่อให้มียาเคมีบำบัดอยู่ในกระแสเลือดในขณะที่ทำหัตถการโดยหวังว่าจะช่วยลดอุบัติการณ์ของมะเร็งไข่ปลาอุกชนิดลุกลามเฉพาะที่และชนิดแพร่กระจาย
Goldstein และ Berkowitz ได้กำหนดเกณฑ์ในการแบ่งผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกที่มีความเสี่ยงสูงไว้ดังนี้คือ (14,15)

1. ระดับของ beta-hCG ในเลือดก่อนรักษา มากกว่า 100,000 mIU/ml
2. ขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์
3. ขนาดของ theca lutein cyst โตมากกว่า 6 cm
4. ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี
5. ผู้ป่วยที่มีลักษณะร่วมอย่างใดอย่างหนึ่ง คือ มีประวัติเคยเป็นครรภ์ไข่ปลาอุกมาก่อน คอพอกเป็นพิษ ครรภ์เป็นพิษ Trophoblastic embolization หรือ Disseminated intravascular coagulation (DIC)

ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงดังกล่าว ถ้าไม่ได้ให้ยาเคมีบำบัดแบบป้องกัน มีโอกาสที่จะกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุกได้ประมาณร้อยละ 40 ถ้าให้ยาเคมีบำบัดป้องกันแก่ผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกทุกรายพบว่าสามารถลดอุบัติการณ์ของมะเร็งไข่ปลาอุกลงได้จากร้อยละ 18.6 เหลือร้อยละ 4 (14) แต่เมื่อแบ่งผู้ป่วยออกตามความเสี่ยงแล้วพบว่า การให้ยาเคมีบำบัดแบบป้องกันในกลุ่มผู้ป่วยความเสี่ยงต่ำไม่ได้ช่วยลดอัตราการกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุก ในประเทศไทยมีการศึกษาในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ พบว่าการให้ยาเคมีบำบัด สามารถลดความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งเนื้อรกได้ร้อยละ 72 (16)

แต่ผู้เชี่ยวชาญบางท่านกล่าวถึงข้อโต้แย้งในการให้ยาเคมีบำบัดเพื่อป้องกันเนื่องจาก (4)

1. การให้ยาดังกล่าวไม่สามารถป้องกันการกลายเป็นมะเร็งได้ทุกราย
2. ส่วนใหญ่แล้วร้อยละ 80–90 ของผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกจะหายได้เอง หลังจากยุติการตั้งครรภ์แล้ว มีเพียงร้อยละ 10-20 เท่านั้น ที่ กลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุก ซึ่งสามารถรักษาให้หายขาดได้ด้วยยาเคมีบำบัดที่มีอยู่ในปัจจุบัน ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องให้ผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกร้อยละ 80-90 มาเสี่ยงต่อพิษของยาเคมีบำบัดโดยไม่จำเป็น ถ้าผู้ป่วยสามารถมารับการตรวจติดตามผลการรักษาได้สม่ำเสมอ
3. แม้ว่าการให้ยาเคมีบำบัดป้องกัน จะช่วยลดการกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุกได้ แต่มีข้อเสียคือ ผู้ป่วยเสี่ยงต่อพิษของยาเคมีบำบัด ซึ่งอาจรุนแรงถึงเสียชีวิตได้ และในกรณีที่ผู้ป่วยกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุก จะต้องใช้ยาเคมีบำบัดมากขึ้นในการรักษา เนื่องจากมะเร็งดื้อต่อยา ระยะเวลาในการติดตามผู้ป่วยจนกระทั่งวินิจฉัยการกลายเป็นมะเร็งไข่ (persistent GTD) ใช้เวลานานกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยาเคมีบำบัดป้องกัน ผู้ป่วยที่ได้ยาเคมีบำบัดป้องกันระดับของ hCG จะลดลงสู่ระดับปกติช้ากว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้ยาเคมีบำบัดทำให้ใช้เวลาติดตามผู้ป่วยนานขึ้น และถ้าผู้ป่วยกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุกอาจต้องใช้ยาเคมีบำบัดมากขึ้นในการรักษาเนื่องจากมะเร็งดื้อยา
4. การให้ยาเคมีบำบัดป้องกันอาจทำให้เกิดความรู้สึกชะล่าใจ ทำให้ติดตามการรักษาไม่เต็มที่
5. แม้ว่าผลในระยะยาวของการให้ยาเคมีบำบัดจะมีน้อย แต่ก็ไม่ควรให้ผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกซึ่งส่วนใหญ่เป็นสตรีที่อายุน้อยมาเสี่ยงต่อยาดังกล่าวโดยไม่จำเป็น

ดังนั้นในปัจจุบันการให้ยาเคมีบำบัดแบบป้องกันจึงอาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกที่มีความเสี่ยงเป็นมะเร็งสูงโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่สามารถมารับการตรวจติดตามตรวจระดับของฮอร์โมน beta-hCG

การให้ยาเคมีบำบัดป้องกัน

• Actinomycin D 13 ไมโครกรัม /กก./วัน นาน 5 วัน หรือ
• Methotrexate 1มก./ กก. วันที่ 1, 3, 5, 7 ร่วมกับ folinic acid 0.1 มก./ กก. วันที่ 2, 4, 6, 8,

วิธีการให้

• ประเมินผู้ป่วยก่อนการรักษา ตรวจ CBC platelet count, BUN, Cr และ liver function test
• เริ่มยา 3 วันก่อนยุติการตั้งครรภ์
• ทำการ suction curettage หรือตัดมดลูกออก ในวันที่ 3
• ติดตามผู้ป่วยตามแผนการรักษาต่อไป

การติดตามผู้ป่วย (2,9)

มีจุดประสงค์เพื่อเฝ้าระวังการกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุกและสามารถวินิจฉัยภาวะมะเร็งไข่ปลาอุกตั้งแต่เริ่มแรก ในปัจจุบันวิธีที่ดีที่สุดในการตรวจติดตาม คือการตรวจการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมน beta-hCG แนวทางการตรวจติดตามผู้ป่วย คือ

• ตรวจระดับ beta-hCG ภายใน 48 ชั่วโมงหลังยุติการตั้งครรภ์และตรวจทุก 1 สัปดาห์ จนปกติอย่างน้อย 3 ครั้ง จากนั้นตรวจเดือนละครั้งจนครบ 6 เดือน ต่อไปตรวจทุก 3 เดือน จนครบ 1 ปี
• ในระหว่างการตรวจติดตาม แนะนำให้ผู้ป่วยคุมกำเนิดอย่างน้อย 1 ปี แนะนำให้ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเพราะช่วยกด LH(2) ซึ่งเป็นตัวกวนในการแปลผล hCG ไม่ทำให้เลือดออกทางช่องคลอด และไม่เพิ่มอัตราการเกิดมะเร็งเนื้อรก (9)ไม่แนะนำให้ใช้ห่วงคุมกำเนิดเพราะมีความเสี่ยงต่อมดลูกทะลุ หยุดคุมกำเนิดได้หลังตรวจไม่พบ Beta hCG ติดต่อกัน 6 เดือน (โดยทั่วไปการกลายเป็นมะเร็งในครรภ์ไข่ปลาอุกมักเกิดภายใน 6 เดือนหลังจากยุติการตั้งครรภ์) (17,18) หรือตรวจติดตามจนครบ 1 ปี ถ้าไม่มีความผิดปกติให้ตั้งครรภ์ได้ (19)
• พิจารณาให้ยาเคมีบำบัด โดยขึ้นกับความรุนแรงของโรคตาม FIGO ในกรณีที่ (9,20)

1. 1. ระดับ beta hCG คงที่(เปลี่ยนแปลงไม่เกินร้อยละ 10) เป็นจำนวน 4 ครั้ง หรือ 3 สัปดาห์ คือ วันที่ 1,7,14และ 21
   2. ระดับ beta hCG สูงขึ้นร้อยละ 10 หรือ มากกว่า เป็นจำนวน 3 ครั้ง หรือ 2 สัปดาห์ คือวันที่ 1,7และ14
   3. ตรวจทางพยาธิวิทยาพบเป็น choricarcinoma หรือ placental site trophoblastic tumor
   4. ระดับ beta hCG ยังสูงกว่าระดับปกติคงที่อยู่มากกว่า 6 เดือน หลังยุติการตั้งครรภ์
   5. มีการกระจายไปยังอวัยวะอื่น
   6. ตรวจพบระดับ beta hCG สูงขึ้นอีกหลังจากที่ลดลงจนปกติแล้ว (20)
   7. ระดับ beta hCG สูงมากกว่า 20,000 mIU/mL มากกว่า 4 สัปดาห์ (20)

ผลต่อการตั้งครรภ์ต่อไปและการดูแลรักษา

สตรีที่เคยตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก แม้ว่าอัตราเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำจะสูงขึ้นประมาณ 5-10 เท่าของสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป บางรายงานพบสูงถึง 20-40 เท่า หรือประมาณร้อยละ 1.3 ของการตั้งครรภ์ แต่ก็สามารถที่จะตรวจพบและรักษาได้ตั้งแต่เริ่มแรก การดูแลผู้ป่วยเมื่อตั้งครรภ์ครั้งต่อไป

• ให้มาฝากครรภ์ทันทีที่รู้ว่าตั้งครรภ์
• ตรวจยืนยันการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด เพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้เป็นครรภ์ไข่ปลาอุกซ้ำอีก
• หลังคลอดหรือแท้งก็ตาม ต้องตรวจรกหรือ conceptive products อย่างละเอียด
• ตรวจหาระดับของ hCG 6 สัปดาห์ ภายหลังสิ้นสุดการตั้งครรภ์ เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี trophoblastic neoplasia หลงเหลืออยู่

สำหรับผลต่อภาวะเจริญพันธุ์นั้น พบว่าอุบัติการณ์ของภาวะมีบุตรยาก การคลอดก่อนกำหนด ทารกตายคลอด ทารกพิการแต่กำเนิด และภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ในครรภ์ต่อไปไม่ได้สูงขึ้น

โอกาสดำเนินโรคไปเป็นมะเร็ง

ความเสี่ยงต่อการคืบหน้าไปเป็นมะเร็งใน complete mole พบได้ร้อยละ 15 – 25 โดยเป็นแบบลุกลามเฉพาะที่ในโพรงมดลูก(nonmetastatic) ร้อยละ 15 และลุกลามไปที่อวัยวะอื่น(metastatic) ร้อยละ 4 ใน partial mole มีความเสี่ยงต่อการคืบหน้าไปเป็นมะเร็ง1ใน 200 น้อยกว่าใน complete mole โอกาสเกิด 1 ใน 5 ใน (21) และมักเป็นแบบไม่กระจายไปที่อื่น ระดับความรุนแรงทางพยาธิวิทยาของครรภ์ไข่ปลาอุก (histological grading) ไม่มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค ไม่สามารถใช้ลักษณะทางพยาธิวิทยาในการทำนายการคืบหน้าเป็น malignant GTD ในภายหลังได้

เอกสารอ้างอิง

1.  Ross S.Berkowitz, Donald P.Goldstein. Gestational Trophoblastic Disease. In: Jonathan S.Berek, editor. Berek & Novak’s Gynecology. 14 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 1581-603.
2. Mandolin Ziadie. Placenta Gestational trophoblastic disease Complete mole.Pathology outline Find Pathology Information Fast. Available at: http://www.pathologyoutlines.com/topic/placentacompletemole.html. Accessed June 25, 2016.
3. University of UTAH SPENCER S. ECCLES Health Sciences Library.Partial hydatidiform mole. Available at: http://library.med.utah.edu/WebPath/PLACHTML/PLAC066.html Accessed June 25, 2016
4. ธีระ ทองสง และคณะ.นรีเวชวิทยาฉบับสอบบอร์ด.มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ คณะแพทยศาสตร์. ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา.เรียบเรียงครั้งที่ 4. 2559 ; โรคของเนื้อรก:361-377
5. Seckl MJ, Sebire NJ, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease. Lancet. 2010;376(9742):717–29.
6. Palmer JR. Advances in the epidemiology of gestational trophoblastic disease. J Reprod Med. 1994;39:155–62.
7. Sebire NJ, Foskett M, Fisher RA, Rees H, Seckl M, Newlands E. Risk of partial and complete hydatidiform molar pregnancy in relation to maternal age. BJOG. 2002;109(1):99–102.
8. Altieri A, Franceschi S, Ferlay J, Smith J, La VC. Epidemiology and aetiology of gestational trophoblastic diseases. Lancet Oncol 2003 Nov;4(11):670-8.
9. พีรพงศ์ อินทศร,เรืองศักดิ์ เลิศขจรสุข.มะเร็งนรีเวชวิทยา.ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย.2554; ครรภ์ไข่ปลาอุก:332-339
10. Wikimedia Commons, the free media repository.File hydatidiform mole (3) complete type. Available at: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hydatidiform_mole_(3)_complete_type.jpg. Accessed June 30, 2016
11. Dharam Ramnani.webpathology visual surveyof surgical pathology2003-2016. Partial hydatidiform mole. Available at: http://www.webpathology.com/image.asp?case=586&n=2. Accessed June 30, 2016
12. Oxford journal.Human reproduction update. Biparental hydatidiform moles: a maternal effect mutation affecting imprinting in the offspring. Available at: http://humupd.oxfordjournals.org/content/12/3/233/F1.expansion.html. Accessed June 30, 2016
13. Schlaerth JB, Morrow CP, Montz FJ, d’Abling G. Initial management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:1299–306.
14. Goldstein DP, Berkowitz RS. Prophylactic chemotherapy of complete molar pregnancy. Semin Oncol 1995 Apr;22(2):157-60
15. Fu J, Fang F, Xie L, Chen H, He F, Wu T, Hu L, Lawrie TA. Prophylactic chemotherapy for hydatidiform mole to prevent gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD007289. DOI: 10.1002/14651858.CD007289.pub2
16. Limpongsanurak S. Prophylaxis actinomycin D for high risk complete hydatidiform mole. J Reprod Med 2001;46:110-6
17. Curry SL, Hammond CB, Tyrey L, Creasman WT, Parker RT. Hydatidiform mole: diagnosis, management, and long-term followup of 347 patients. Obstet Gynecol 1975 Jan;45(1):1-8.
18. Lurain JR, Brewer JI, Torok EE, Halpern B. Natural history of hydatidiform mole after primary evacuation. Am J Obstet Gynecol 1983 Mar 1;145(5):591-5.
19. Soper JT, Lewis JL Tr, Hammond CB. Gestational trophoblastic disease. In: Hoskins WJ, Young RC, Perez CA, editors. Principles and practice of gynecologic oncology. 2nd ed. Philadelphia : Lippincott-Raven; 1997:1039-77.
20. A. H. Gerulath, MD, MSc, FRCSC,Toronto ON. GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES No. 114, May 2002
21. Schlaerth JB, Morrow CP, Montz FJ, d’Abling G. Initial management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:1299–306.

การส่องกล้องปากมดลูกด้วยคอลโปสโคป (colposcopy)

พ.ญ. นวลอนงค์ วงศ์ขันแก้ว
อาจารย์ที่ปรึกษา ร.ศ. พ.ญ. ประภาพร สู่ประเสริฐ

การตรวจความผิดปกติของปากมดลูก นอกจากจะตรวจคัดกรองด้วยตาเปล่าหรือตรวจด้วยเซลล์วิทยาแล้ว ยังมีวิธีการตรวจหาความผิดปกติผ่านการส่องกล้องคอลโปสโคป การมองผ่านกล้องและชโลมสารละลายกรดอะเซติกหรือไอโอดีน ทำให้สามารถมองเห็นรอยโรคชัดเจนกว่าการมองด้วยตาเปล่า เพื่อนำไปสู่การตัดชิ้นเนื้อที่สงสัยความผิดปกติส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย

ประวัติของการทำคอลโปสโคป(1)

Colposcopy มาจากคำว่า colpo (ช่องคลอด) รวมกับ scope (ส่องดู) หมายถึง การตรวจภายในช่องคลอดด้วยการส่องกล้องขยาย ผู้ที่ประดิษฐ์กล้องขยายสำหรับตรวจปากมดลูกทางช่องคลอดเป็นคนแรก คือศาสตราจารย์นายแพทย์ฮานส์ฮินเซลมานน์ (Hans Hinselmann) โรงพยาบาลแฮมบรูค ประเทศเยอรมันนี ในปี ค.ศ. 1925 เพื่อใช้เป็นอุปกรณ์ในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

จุดประสงค์ในการทำคอลโปสโคป(2,3)

Colposcopy เป็นขั้นตอนการวินิจฉัยซึ่งใช้กล้องcolposcopeซึ่งเป็นกล้องจุลทรรศน์ที่มีเลนส์ขยายต่างๆมาขยายดูบริเวณปากมดลูก ช่องคลอดและปากช่องคลอด การวินิจฉัยโรคจากการตรวจด้วยกล้องคอลโปสโคป จะวินิจฉัยตามพยาธิสภาพที่มีความรุนแรงมากที่สุด แต่ในการรักษาอาจจะต้องครอบคลุมรอยโรคบริเวณอื่นที่มีความรุนแรงน้อยกว่าด้วย เป้าหมายหลักของการตรวจด้วยกล้องคอลโปสโคปคือ การระบุรอยโรคก่อนมะเร็ง (precancerous) และรอยโรคที่เป็นมะเร็ง (cancerous) เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาตั้งแต่ช่วงต้นช่วงต้นการตรวจมีความความแม่นยำจากอาการ 79%ลักษณะของสี 72%การเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือด81% และจากการย้อมไอโอดีน 72%(5)

ข้อบ่งชี้ในการทำคอลโปสโคป(4,5)

การตรวจด้วยกล้องคอลโปสโคป ไม่ได้ทำในกรณีที่ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกพบเซลล์ผิดปกติทุกราย แต่จะทำในกรณีที่ผิดปกติหรือมีอาการที่น่าสงสัยเป็นมะเร็งปากมดลูก ดังนี้

• มีผลการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติ ดังนี้
  • Atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) หรือ ASC-US ร่วมกับมีผลบวกของ high risk human papillomavirus (HPV)
  • Atypical squamous cells, cannot exclude HSIL (ASC-H)
  • Atypical glandular cells (AGC)
  • Low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL)
  • High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)
  • Invasive cancer ที่ไม่เห็นรอยโรค
• สงสัยลักษณะของมะเร็งจากการตรวจด้วยตาเปล่า เช่น มีลักษณะผิดปกติ มีแผล หรือมีก้อนเนื้อ
• เลือดออกผิดปกติระหว่างรอบเดือนที่ไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ หรือเลือดออกหลังจากมีเพศสัมพันธ์ และตกขาวเนิ่นนานที่ไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้
• รอยโรคน่าสงสัยบริเวณช่องคลอดและปากช่องคลอดจากการตรวจด้วยตาเปล่า
• กรณีอื่น ๆ ที่อาจพิจารณาตรวจด้วยคอลโปสโคป
  • Persistent HPV infection ซึ่งมักจะตรวจพบ HPV DNA ให้ผลบวก 2 ครั้ง ห่างกัน 12 เดือนถึงแม้การตรวจทาง cytology จะปกติ
  • HPV positive type 16,18
  • ผลการตรวจด้วยน้ำส้มสายชู (visual inspection with acetic acid : VIA) พบฝ้าขาวหรือผิดปกติ
  • การตรวจติดตามผลหลังการรักษารอยโรค CIN ด้วยการรักษาเฉพาะที่ เช่น การจี้ด้วยความเย็น และ การตัดด้วยห่วงไฟฟ้า ฯลฯ
  • รอยโรค CIN 1 ที่คงอยู่นานกว่า 12 เดือน
  • คู่นอนเป็นเนื้องอกหรือหูดหงอนไก่ที่อวัยวะเพศส่วนล่าง
  • ผล Pap smear พบว่ามีการอักเสบหลายครั้งโดยไม่ทราบสาเหตุ
  • เคยได้รับ diethylstilbestrol (DES) ขณะอยู่ในครรภ์

ข้อบ่งห้ามในการทำคอลโปสโคป(4-8)

ไม่มีข้อห้ามที่แน่นอนที่ในการทำคอลโปสโคป แต่ควรเลื่อนการทำไปก่อนในกรณีที่

• มีการติดเชื้อ (vaginitis cervicitis) ควรได้รับการรักษาก่อนที่จะตรวจสอบเพราะการอักเสบและการติดเชื้อเป็นอุปสรรคต่อการประเมินความถูกต้องของความผิดปกติเยื่อบุผิว เช่น ตรวจพบ Trichomonasvaginalisสามารถทำให้เกิด cervicitis ได้
• อยู่ในระหว่างมีประจำเดือน อาจทำให้ไม่สะดวกในการตรวจ การแปลผลคาดเคลื่อนเนื่องจากมีเลือดมาบดบังรอยโรค
• กรณีที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด ควรหยุดยาก่อนทำ เนื่องจากถ้าต้องตัดชิ้นเนื้อหรือขูดคอมดลูก (endocervical curettage) อาจทำให้เลือดไหลไม่หยุดได้
• กรณีที่ตั้งครรภ์ โดยทั่วไปสามารถส่องกล้องประเมินรอยโรค แต่ไม่นิยมตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ ถ้าไม่ได้สงสัยมะเร็งระยะลุกลาม เนื่องจากอาจมีผลทำให้ถุงน้ำคร่ำแตกหรือทำให้เลือดออกมากได้ (8)

ลักษณะปากมดลูกปกติ

รูปที่ 1 แสดงตำแหน่ง SCJ และ transformation zone ในช่วงอายุต่างๆ (9)

เยื่อบุปากมดลูกประกอบด้วยเยื่อบุสองชนิดคือ เยื่อบุsquamous ด้าน ectocervixและ เยื่อบุcolumnar ด้าน endocervixบริเวณรอยต่อระหว่างเยื่อบุทั้งสองเรียกว่า squamocolumnar junction (SCJ) ในช่วงเข้าสู่วัยสาวจะมีการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุ columnar เคลื่อนตัวลงมาที่ ectocervixซึ่งเป็นผลจากฮอร์โมนเอสโตร-เจนที่ทำให้ความเป็นกรดที่เพิ่มขึ้นในช่องคลอด เรียกการเปลี่ยนแปลงนี้ว่า squamous metaplasia บริเวณที่มีการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุนี้เรียกว่า transformation zone ซึ่งจะอยู่ระหว่าง original SCJ และ new SCJ (9)

การเกิด squamous metaplasia จะเกิดขึ้นไม่พร้อมกันทั้งปากมดลูก บางบริเวณมีการแปรรูปสมบูรณ์แล้ว บางบริเวณการแปรรูปยังอยู่ในระยะต่าง ๆ ของกระบวนการ ทำให้เห็นหย่อมของเยื่อบุ columnar หลงเหลืออยู่และมีเยื่อบุ squamous ที่แปรรูปแล้วล้อมรอบ ถ้าเยื่อบุcolumnar มีรูเปิดออกที่ผิวจะหลั่งมูกออกมาทางรูเปิดเล็ก ๆ นี้เรียกว่า gland opening ถ้ารูเปิดนี้ถูกเยื่อบุ squamous ปกคลุมทำให้มูกไม่มีทางออก จะกลายเป็นถุงน้ำเล็ก ๆ เรียกว่า nabothian cyst

ในช่วงที่มีการเกิด squamous metaplasia นี้ถ้ามีสารก่อมะเร็ง เช่น เชื้อHPVเข้าไปร่วมด้วย จะเกิดการความผิดปกติในเยื่อบุ จึงเรียกบริเวณนี้ว่า atypical transformation zone และมีการเปลี่ยนแปลงของเซลล์กลายเป็นมะเร็งปากมดลูกได้ ดังนั้นในการทำคอลโปสโคปจึงต้องดูบริเวณนี้อย่างละเอียด

ความผิดปกติที่ตรวจพบ(5, 7, 11, 12)

การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิว (epithelial change)

ลักษณะผิวหรือโครงร่างของเยื่อบุsquamousปกติจะเรียบ ในขณะที่โครงร่างของเยื่อบุcolumnarจะโป่งยื่นออกมาคล้ายนิ้วมือหรือพวงองุ่น ผิวของ carcinoma in situ (CIS) และมะเร็งระยะลุกลามเริ่มแรก มักจะขรุขระและยกนูนขึ้นจากเยื่อบุปกติข้างเคียง แต่ถ้าเป็นมะเร็งระยะลุกลามชัดเจนลักษณะผิวจะคล้ายติ่งเนื้อตะปุ่มตะป่ำหรือมีรูปร่างของก้อนมะเร็งแบบงอกขึ้นจากผิวหรือแบบแผลลึก

การตรวจด้วยกล้องคอลโปสโคป จะประเมินจากความแตกต่างของการตอบสนองต่อแสงของเซลล์ที่ปกติและผิดปกติ เยื่อบุที่ผิดปกติจะมีความหนาแน่นของนิวเคลียสสูงขึ้น ขนาดของนิวเคลียสใหญ่ขึ้น (nuclear cytoplasm ratio เพิ่มขึ้น) เมื่อสัมผัสกับกรดอะเซติกจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางออสโมลาริตี้ ทำให้ความดันออสโมซิสของช่องว่างนอกเซลล์สูงขึ้น น้ำซึมออกนอกเซลล์ เยื่อหุ้มเซลล์ฝ่อ ทำให้ลำแสงจากคอลโปสโคปผ่านไม่ได้จึงเห็นเป็นสีขาวทึบ เรียกว่า acetowhite epithelium กระบวนการนี้ใช้เวลา 1 – 2 นาที เมื่อกรดอะเซติก ซึมออกจากเนื้อเยื่อ น้ำจะกลับเข้าสู่เซลล์ เยื่อหุ้มเซลล์ขยายพองออก ความขาวจะหายไป เป็นความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดในเขตเซลล์แปรรูปผิดปกติ ผิวจะเรียบไม่เห็นเส้นเลือดและไม่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า

รูปที่ 2 cetowhite epithelium (10)

ความรุนแรงของรอยโรคขึ้นกับ

1. ระดับความขาวหรือความทึบของเยื่อบุ (color tone) หลังจากชโลมด้วยกรดอะเซติก เยื่อบุของรอยโรคขั้นสูงจะมีความขาวหรือความทึบมากกว่าเยื่อบุของรอยโรคขั้นต่ำและทึบกว่าเยื่อบุsquamousปกติมาก เยื่อบุของมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามจะมีสีขาวเหมือนเจลาติน

2. ระยะเวลาที่เยื่อบุเปลี่ยนเป็นสีขาว (onset & duration) ยิ่งเกิดขึ้นเร็วและคงอยู่นานระดับความรุนแรงของรอยโรคจะยิ่งมากขึ้น

3. ขอบหรือรอยต่อกับเนื้อเยื่อปกติที่ล้อมรอบอยู่(margin) ขอบยิ่งคมชัดความรุนแรงยิ่งมากขึ้น ถ้าขอบม้วนขึ้น(rolling)หรือหลุดลอก(peeling)ความรุนแรงของโรคก็มากขึ้นเช่นกัน

• บริเวณรอยต่อระหว่างเยื่อบุsquamousปกติกับเยื่อบุcolumnarปกติจะคมชัดเหมือนกัน
• รอยต่อระหว่างรอยโรคขั้นสูงกับเยื่อsquamousปกติจะคมชัดแยกขอบเขตได้ชัดเจน
• รอยต่อระหว่างเยื่อบุsquamousปกติกับรอยโรคจากการอักเสบหรือรอยโรคขั้นต่ำจะไม่ค่อยชัด

การเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือด (vascular change)

ถ้าความผิดปกติรุนแรงขึ้นเซลล์เหล่านี้จะสร้างสารกระตุ้นการสร้างเส้นเลือด (tumor angiogenesis factors) เพื่อให้มีเส้นเลือดมาหล่อเลี้ยงเยื่อบุ จึงเรียกสิ่งตรวจพบตามลักษณะของเส้นเลือดดังนี้

Punctation จะเห็นเป็นจุดสีแดงของปลายเส้นเลือด มีเส้นเลือดฝอยแทรกผ่านเยื่อบุขึ้นมาบนผิว

รูปที่ 3 punctation(10)

1. Fine punctationเส้นเลือดมีขนาดเล็กกว่า อยู่ใกล้ ๆ กัน และมีระยะห่างสม่ำเสมอกว่า
2. Coarse punctationเส้นเลือดมีขนาดใหญ่กว่า สีแดงเข้มกว่า ระยะห่างระหว่างเส้นเลือดมากกว่า แต่ละจุดอยู่ห่างไม่เท่ากัน ไม่สม่ำเสมอ เส้นเลือดยกนูนขึ้นจากผิวเยื่อบุหรืออยู่ใกล้ผิวเยื่อบุมากกว่า เยื่อบุรอบเส้นเลือดมีความขาวมากกว่าเยื่อบุที่อยู่รอบ fine punctation

Mosaic จะเห็นเส้นเลือดเรียงกันคล้ายแผ่นกระเบื้อง พบเมื่อมีเส้นเลือดฝอยแตกแขนงคล้ายกระเบื้องเข้าไปอยู่ระหว่างกลุ่มเซลล์ในเยื่อบุ รูปร่างลักษณะไม่แน่นอน mosaic ส่วนใหญ่จะอยู่ในรอยโรคสีขาวที่มีขอบเขตชัดเจน อาจจะพบร่วมกับ punctationแบ่งความรุนแรงเป็น 2 ชนิดคือ

รูปที่ 4 mosaic (10)

1. Fine mosaic เส้นเลือดมีขนาดเล็กกว่า สีจางกว่า มีรูปร่าง ขนาดของ mosaic และการเรียงตัวสม่ำเสมอ เยื่อบุที่อยู่ใน mosaic มีความขาวน้อยกว่า
2. Coarse mosaic เส้นเลือดมีขนาดใหญ่กว่า สีแดงเข้มกว่า ขนาดใหญ่กว่า ระยะห่างระหว่างเส้นเลือดมากกว่า ขนาดของ mosaic ไม่เท่ากัน เส้นเลือดมักยกนูนขึ้นจากผิวเยื่อบุหรืออยู่ใกล้ผิวเยื่อบุ เยื่อบุที่อยู่ใน coarsemosaic จะมีความขาวมากกว่าเยื่อบุของ fine mosaic

Atypical vessels หมายถึงเส้นเลือดที่มีความผิดปกติอย่างมากทั้งขนาด รูปร่างและการเรียงตัว โดยเส้นเลือดจะมีขนาดใหญ่ขึ้น มีลักษณะแปลก ๆ แตกแขนงไม่สม่ำเสมอไร้ทิศทางแน่นอน แขนงของเส้นเลือดที่แตกออก แทนที่จะมีขนาดเล็กลงกลับมีขนาดใหญ่กว่าเส้นเลือดเดิม ทิศทางการแตกแขนงไม่เหมือนเส้นเลือดปกติหมุนกลับหรือหักงอ เส้นเลือดที่ขยายใหญ่อาจจะวิ่งอยู่เป็นระยะทางยาวกว่าจะแตกแขนง เส้นเลือดจะอยู่ห่างกันมากกว่าเส้นเลือดปกติ เยื่อบุที่อยู่ระหว่างเส้นเลือดนั้นคือ กลุ่มเซลล์มะเร็ง

รูปที่ 5 atypical vessel (10)

Leukoplakia หรือ keratosis เป็นรอยโรคสีขาวที่เห็นด้วยตาเปล่าบนผิวเยื่อบุปากมดลูกก่อนชโลมด้วยกรดอะเซติก เรียกว่า มักจะมีขอบเขตชัดเจน เนื่องจากเยื่อบุมีสารเคราตินเคลือบอยู่จึงทึบแสงและเห็นเป็นสีขาว อาจจะบดบังเส้นเลือดที่อยู่ข้างใต้ ทำให้วินิจฉัยเยื่อบุข้างใต้ไม่ได้ ดังนั้นถ้าอยู่ภายในเขตsquamous metaplasia และมี acetowhite epithelium , punctationหรือ mosaic ล้อมรอบจะมีความสำคัญมาก แต่ถ้าอยู่ภายในเยื่อบุsquamousปกติ ไม่ค่อยมีความสำคัญ อาจเกิดจากการบาดเจ็บ การระคายเคือง หรือการอักเสบเรื้อรัง และการติดเชื้อ HPV

รูปที่ 6 leukoplakia (10)

สิ่งตรวจพบเหล่านี้อาจเกิดขึ้นอย่างเดียวหรือร่วมกันหลายอย่างก็ได้ อาจจะมีแห่งเดียวหรือหลายแห่งก็ได้ แต่มักจะเห็นเด่นชัดแยกจากเนื้อเยื่อปกติรอบ ๆได้ ภาวะอื่นๆที่ทำให้เซลล์แบ่งตัวมากขึ้นหรือมีการสร้างเส้นเลือดมากขึ้นจนทำให้มองเห็นความผิดปกติเหล่านี้ในเขตเซลล์แปรรูปได้แก่ การติดเชื้อ การอักเสบ การสร้างเนื้อเยื่อใหม่ การซ่อมแซมเยื่อบุ และการตั้งครรภ์ เป็นต้น

อุปกรณ์ที่ใช้ในการตรวจ (5, 13)ได้แก่

• Vaginal speculumขนาดตามความเหมาะสมกับช่องคลอดของผู้ป่วย
• Lateral vaginal wall retractorใช้ถ่างผนังช่องคลอดด้านข้างที่ยื่นมาบังการตรวจปากมดลูก
• Hook ใช้จับยกเนื้อเยื่อที่มีผิวเรียบเพื่อให้ตัดเนื้อออกตรวจได้ง่ายขึ้น
• Endocervical speculum ใช้ตรวจภายในคอมดลูกที่รอยโรคหรือ transitional zone อยู่เข้าไปไม่ลึกมาก
• Tissue forceps ยาวอย่างน้อย 20 cm ใช้จับสำลีชุบกรดอะเซติกเพื่อชโลมปากมดลูก
• Punch biopsy forceps ด้ามต้องยาวประมาณ 20 – 25 cm เพื่อใช้ตัดในที่ลึกได้
• Endocervicalcuret(ECC) สำหรับขูดเยื่อบุภายในคอมดลูกมาตรวจทางพยาธิวิทยา หรือใช้Endocervical brush (ECB) หมุนเก็บเซลล์ตัวอย่างภายในคอมดลูกเพื่อตรวจทางเซลล์วิทยา
• กรดอะเซติก3-5% อาจใส่ไว้ในขวดที่มีหัวฉีดเพื่อใช้ฉีดชโลมปากมดลูก
• Normal saline solution สำหรับเช็ดทำความสะอาดปากมดลูก
• สารละลายไอโอดีน เช่น Lugol’s solution หรือSchiller solution สำหรับ Schiller testเพื่อตรวจบริเวณที่ติดสีและไม่ติดสีไอโอดีน
• Monsel’s solution สำหรับจี้จุดเลือดออกเพื่อห้ามเลือด โดยทั่วไปการใช้ผ้ากอซยาวกดอุดปากมดลูกก็เพียงพอที่จะห้ามเลือดตรงจุดที่ตัดเนื้อออกตรวจได้
• อุปกรณ์สำหรับเก็บเนื้อเยื่อตัวอย่างจากการตัดเนื้อออกตรวจ ได้แก่ ขวดบรรจุ 10%ฟอร์มาลิน ไม้จิ้มฟันสำหรับดันเนื้อเยื่อออกจากคีมตัดเนื้อออกตรวจ
• แผ่นบันทึกผลการตรวจและใบคำแนะนำการปฏิบัติตัวภายหลังการตรวจ

ขั้นเตรียมการตรวจ (5)

• เตรียมข้อมูลผู้ป่วย เช่น ผลการตรวจcytology histology ผลการตรวจHIV ประวัติการตรวจHPV สิ่งที่ตรวจพบจากการส่องกล้องครั้งก่อนหน้า ประวัติการตัดปากมดลูกก่อนหน้านี้ ประวัติการตั้งครรภ์ ประวัติประจำเดือน การใช้ฮอร์โมน การใช้ยาคุมกำเนิด ประวัติการแพ้ยา ยาที่ใช้ประจำ เป็นต้น
• ถ้าผลการตรวจcytology จากการตรวจที่อื่นควรให้ทบทวนการอ่านสไลด์เพื่อนยืนยันการวินิจฉัย
• นัดวันให้เหมาะสม ระยะเวลาที่เหมาะสมในการตรวจมากที่สุดคือช่วงประมาณวันที่ 8-12ของรอบเดือน เนื่องจากปากมดลูกจะเปิดออก และมูกบริเวณปากมดลูกจะใส ไม่บังเยื่อบุผิวแต่ก็มาสามารถตรวจในช่วงอื่นที่ไม่มีประจำเดือนได้เช่นกัน
• ให้ผู้ป่วยงดการสอดยา สวนล้างช่องคลอด หรือมีเพศสัมพันธ์ อย่างน้อย 1วัน ก่อนตรวจ
• อธิบายขั้นตอนการตรวจให้ผู้ป่วย มีเอกสารหรือวิดีโอให้ดูก่อนทำ เผื่อลดความวิตกกังวล เปิดโอกาสให้ซักถามถ้ามีข้อสงสัย
• ให้คำแนะนำก่อนตรวจ เช่น การชโลมปากมดลูกด้วยน้ำส้มสายชู(กรดอะเซติก) อาจทำให้มีการระคายเคืองเล็กน้อย การตัดชิ้นเนื้อไปตรวจอาจทำให้ปวดตึงเล็กน้อย หรือการขูดคอมดลูกอาจทำให้มีอาการเหมือนปวดประจำเดือนได้ในช่วงสั้นได้
• ให้เซ็นต์ใบยินยอมเพื่อนเข้ารับการตรวจและทำหัตถการ

การใช้กล้องตรวจคอลโปสโคป(6)

• ปรับระยะของกล้องให้สามารถมองเห็นทั้งสองตา(biocular vision)
• คอลโปสโคปส่วนใหญ่มีความยาวโฟกัส 30 cm ถ้าความยาวโฟกัสสั้นหรือยาวเกินไปจะทำให้ผู้ตรวจไม่ถนัดในการหยิบจับอุปกรณ์อื่นๆ
• คอลโปสโคปมีหลายชนิดขึ้นอยู่กับลักษณะการใช้งาน สามารถต่อเข้าวิดีโอ ปรับโฟกัส ปรับระยะห่างของกล้องได้
• กำลังขยายของกล้อง สามารถปรับได้ ขึ้นกับว่าตรวจเยื่อบุบริเวณใด เช่น บริเวณ vulva มักใช้กำลังขยายต่ำ (2- 10เท่า) บริเวณvagina และ cervix ใช้กำลังขยายปานกลาง (10-20เท่า) หรือกำลังขยายสูง ( 20-25เท่า)เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือดที่จะสามารถบอกถึง high grade lesion หรือ invasive lesion ได้

ขั้นตอนการตรวจปากมดลูกด้วยคอลโปสโคป(13)

• การจัดท่าผู้ป่วยอยู่ในท่า lithotomy ปูผ้าคลุม สอดspeculum ตรวจดูปากมดลูกด้วยตาเปล่า รวมทั้งรอยโรคและก้อนเนื้องอกที่เห็นได้ชัดเจนที่ผนังช่องคลอดหรือปากมดลูก ระบุ transitional zone และsquamocolumnar junction ถ้ามีตกขาวให้เก็บส่งตรวจทางจุลชีววิทยา
• ปรับมุมของเครื่องถ่างตรวจช่องคลอดให้ปากมดลูกทำมุมตั้งฉากกับลำแสงของคอลโปสโคป ปรับให้ได้ระยะที่คมชัด ถ้าปากมดลูกชี้ลงไปทางด้านหลังให้ใส่ผ้ากอซข้างใต้เพื่อยกปากมดลูกขึ้นมา สังเกตรอยโรคบนปากมดลูก ถ้ามีมูกหรือสิ่งคัดหลั่งปกคลุมให้ใช้สำลีชุบน้ำเกลือเช็ดออกเบา ๆ ถ้ามีเลือดออกให้ใช้สำลีกดไว้ 1–2 นาที ถ้ามีมูกออกมากให้ดูดออกด้วยเครื่องดูดหรือกระบอกฉีดยา ชโลมปากมดลูกด้วยน้ำเกลือแล้วตรวจโดยใช้กำลังขยาย 5 – 10 เท่า ให้สังเกต
  • สี( color)และลักษณะผิว(surface contour)ของเยื่อบุ
  • ขอบ(margin)ระหว่างรอยโรคกับเนื้อเยื่อปกติ
  • ลักษณะของเส้นเลือด(vasculature) ซึ่งจะเห็นได้ชัดในระยะนี้อาจใช้กระจกกรองแสงสีเขียว(green filter)ช่วยเพื่อให้มองเห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น
• ชโลมปากมดลูกด้วยสารละลายกรดอะเซติก3-5% โดยใช้หัวฉีดพ่นสารละลายหรือใช้ก้อนสำลีชุบสารละลายกรดอะเซติกกดบนปากมดลูก รอประมาณ30 วินาที -1 นาที เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ ชโลมซ้ำได้ทุก 2 – 3 นาที ตรวจด้วยกำลังขยาย 5 – 15 เท่า ถ้าเห็นเส้นเลือดผิดปกติอาจตรวจซ้ำด้วยกระจกกรองแสงสีเขียว และใช้กำลังขยายสูงขึ้นเป็น 25–40 เท่า เพื่อที่จะดูลักษณะของเส้นเลือดให้ชัดเจนขึ้น
• ควรตรวจดูปากมดลูกอย่างเป็นระบบตามเข็มนาฬิกาทีละเสี้ยวของปากมดลูกจะได้ไม่ผิดพลาด ถ้ารอยโรคหรือเขตเซลล์แปรรูปลามเข้าไปในคอมดลูกให้ใส่เครื่องถ่างตรวจภายในคอมดลูกช่วยตรวจ
• บันทึกสิ่งตรวจพบทั้งหมดโดยการถ่ายภาพหรือวาดภาพบรรยายไว้ในใบรายงานผลการตรวจ นิยมบอกตำแหน่งบนปากมดลูกตามตำแหน่งของเข็มนาฬิกา โดยมีรูปากมดลูกเป็นจุดศูนย์กลาง
• การทดสอบชิลเลอร์ (Schiller test) อาจจะทำก่อนที่จะทำการตัดเนื้อออกตรวจ การทดสอบชิลเลอร์ขึ้นกับปฏิกิริยาระหว่างโอดีนและไกลโคเจน (ใช้ Lugol’s solution)

รูปที่ 8 Schiller test (10)

• • เยื่อบุช่องคลอดที่มีไกลโคเจนจะติดสีไอโอดีนเห็นเป็นสีน้ำตาลเข้มเรียกว่า Schiller negative หรือ iodine positive
  • เยื่อบุที่ไม่มีไกลโคเจนจะไม่ติดสีไอโอดีนเรียกว่า Schiller positive หรือ iodine negative ได้แก่ เยื่อบุcolumnar, squamous metaplasia เยื่อบุที่ติดเชื้อ HPV รอยโรคภายใน เยื่อบุsquamous และมะเร็งปากมดลูก
  • เยื่อบุsquamous ปกติจะติดสีน้ำตาลของไอโอดีน เยื่อบุอื่น ๆ จะมีปฏิกิริยากับไอโอดีนต่าง ๆกัน
• Punch biopsy ให้ตัดบริเวณที่ผิดปกติมากที่สุดของรอยโรคแต่ละบริเวณเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา และควรตัดให้ได้stromaใต้เยื่อบุด้วยเพื่อประเมินการลุกลาม ทำการตัดโดยตัดเนื้อเยื่อให้ตั้งฉากกับผิว ถ้ามีรอยโรคทั้งด้านบนและด้านล่างของปากมดลูกให้ทำการตัดที่ด้านล่างก่อนด้านบนเพื่อไม่ให้เลือดออกมาบังบริเวณที่จะตัด ถ้าเป็นไปได้ควรระบุตำแหน่งของเนื้อเยื่อที่ตัดออกมาหลายชิ้น
• Endocervical sampling : Endocervicalcuret(ECC) เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา หรือใช้Endocervical brush(ECB) เพื่อตรวจทางเซลล์วิทยา
• การห้ามเลือดจากบริเวณที่ตัดเนื้อออกตรวจ โดยทั่วไปแล้วเลือดมักออกเพียงเล็กน้อย สามารถห้ามเลือดได้โดยการกดหรือใช้tampon กดไว้ให้ผู้ป่วยดึงออกเอง เลือดมักจะหยุดภายใน 2 – 3 ชั่วโมง อาจจะใช้แท่งซิลเวอร์ไนเตรตหรือMonsel’s solutionจี้ห้ามเลือดแต่ต้องทำหลังจากการตัดเนื้อออกตรวจเสร็จแล้วมิฉะนั้นจะรบกวนการแปลผลทางพยาธิวิทยาได้ในขณะจี้ห้ามเลือดต้องระวังไม่ให้สารละลายไหลย้อยมาที่ช่องคลอดเพราะจะระคายเคืองมาก
• ตรวจผนังช่องคลอด ให้สังเกตดูผนังช่องคลอดในขณะที่ถอยspeculumออก อาจใช้hookเกี่ยวผนังช่องคลอดช่วยตรวจบริเวณรอยย่น

การบันทึกผลการตรวจ

International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC)2011 ได้บัญญัติศัพท์ สิ่งตรวจพบทางคอลโปสโคป และแนะนำให้ใช้สำหรับการวินิจฉัยทางคลินิก การวินิจฉัย และการรักษาเกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูก ดังนี้ (14-17)

1. General finding

• Adequate / inadequate
• การมองเห็นsquamocolumnar junction (completely visible / partially visible / not visible)
• Transitional Zone type 1 / 2 /3

ลักษณะที่บ่งบอกว่าเป็น transformation zone ได้แก่

• เยื่อบุผิวเรียบมีเส้นเลือดละเอียดขนาดเท่า ๆ กัน
• เยื่อบุสีขาวบาง ๆ จาก กรดอะเซติก
• ไม่ติดสีไอโอดีนหรือติดสีบางส่วน

ชนิดของtransformation zone

• Type 1 อยู่ที่ปากมดลูกด้านนอกและมองเห็นได้ทั้งหมด จะมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้
• Type 2 บางส่วนอยู่ในคอมดลูกแต่มองเห็นได้ทั้งหมดและอาจจะมีบางส่วนอยู่ที่ปากมดลูกด้านนอก อาจมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้
• Type 3 อยู่ในคอมดลูกซึ่งมองเห็นได้ไม่หมด อาจจะมีบางส่วนอยู่ที่ปากมดลูกด้านนอก ซึ่งอาจจะมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้

รูปที่ 9 inadequate conditions , inflammation (14)

รูปที่ 10 inadequate conditions, transformation zone type 1 (14)

รูปที่ 11 inadequate conditions, transformation zone type 3 (14)

รูปที่ 12 i nadequate conditions, transformation zone type 2 (14)

2. Normal finding

• Original squamous epithelium : mature / atrophic columnar epithelium
• Ectopymetaplastic squamous epithelium
• Nabotian cyst
• Excretory duct of glands
• Deciduosis in pregnancy)

3. Abnormal colposcopic findings

• ทั่วไป

1. 1. ตำแหน่งของรอยโรค ( inside / outside epithelium )
   2. ขนาดของรอยโรค (จำนวน quadrant / percent of cervix)

•  Grade 1 (minor change)

1. 1. Flat acetowhite epithelium
   2. Fine mosaic
   3. Fine punctation

• Grade 2 (major change)

1. 1. Dense acetowhite epithelium
   2. Coarse mosaic
   3. Coarse punctuation
   4. Prominent excretory duct gland
   5. Sharp border
   6. Inner border sign (มีรอยโรคด้านในขาวกว่าด้านนอก)
   7. Ridge sign (มีรอยโรคที่สันขอบ)
   8. Rapid acetic reaction (เยื่อบุสีขาวปรากฏขึ้นเร็ว)

•  Not specific

1. 1. Leukoplakia (keratosis / hyperkeratosis)
   2. Erosion
   3. Lugor’s reaction / Schiller test (การติดสีไอโอดีน)

4. Suspected invasion

1. Atypical vessel เช่น bleeding on contact
2. Irregular surface
3. Exophytic lesion
4. Necrosis
5. Ulcer
6. Tumor

5. miscellaneous findings

1. Congenital transformation zone
2. Condylomas
3. Endometriosis
4. Polyp (ectocervical / endocervical)
5. Inflammation
6. Stenosis
7. Postoperative change ( scar / vaginal stump )

6. Excision type

• Type 1 – flat (ตัด transitional zone type 1)
• Type 2 – medium (ตัด transitional zone type 2)
• Type 3 – sleep (ตัด transitional zone type 3 microinvasionหรือการตัดซ้ำ)

7. Dimension of conization specimens

• Height (length) : ระยะจาก endocervical margin ถึง ectocervical margin
• Width : ระยะจาก stroma margin ถึงผิวของชิ้นเนื้อ
• Circumference (optional) : เส้นขอบ perimeter ของชิ้นเนื้อ

คำแนะนำและตรวจติดตามอาการ (18)

• นัด 2 สัปดาห์เพื่อฟังผลชิ้นเนื้อ และดูอาการที่อาจเป็นภาวะแทรกซ้อน
• หลังทำให้งดเว้นการใช้ผ้าอนามัยแบบสอด การสวนล้างช่องคลอด หรือการมีเพศสัมพันธ์
• อาจมีตกขาวสีผิดปกติได้ ในกรณีที่มีการห้ามเลือดด้วย Monsel’s solution
• แนะนำอาการผิดปกติ เช่นปวดท้องน้อย มีไข้ เลือดออกไม่หยุดให้มารพ.ก่อนวันนัด

สรุป (17)

การสืบค้นหามะเร็งปากมดลูกโดยใช้กล้องส่องขยายตรวจปากมดลูกร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อไป

ตรวจหาลักษณะทางพยาธิวิทยาในกรณีสตรีที่มีผลตรวจมะเร็งปากมดลูกผิดปกติหรือมีลักษณะที่สงสัยมะเร็งปากมดลูกมีความสำคัญต่อการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็นอย่างยิ่ง ดังนั้นสูตินรีแพทย์ควรทราบลักษณะความผิดปกติจากคอลโปสโคป มีการฝึกตรวจ และนำผลการตรวจมาเปรียบเทียบกับผลตรวจทางเซลล์วิทยาและพยาธิวิทยาเพื่อจะได้มีความชำนาญในการทำหัตถการยิ่งขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1. Kenneth Noller, Arnold Wangner. Colposcopy. In: Sciarra JL,editor. Gynecology and Obstetrics. vol 1. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams and Wilkins; 2000.
2. Papanicolaou G,Traut H. Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear. New York, NY: Commonwealth Fund; 1943.
3. Reid R, Scalzi P. Genital warts and cervical cancer. VII. An improved colposcopic index for differentiating benign papillomaviral infections from high-grade cervical intraepithelial neoplasia. American journal of obstetrics and gynecology. 1985;153(6):611-8.
4. L. Stewart Massad ,et al .ASCCP algoritm. In: for UCG, Cancer MAC, Precursors STaC, editors.: American Society for Colposcopy and Cervical Pathology; 2012.
5. จตุพล ศรีสมบูรณ์ Basic Colposcopy. Available from: http://www.med.cmu.ac.th/dept/obgyn/2011/index.php?option=com_content&view=article&id=370:basic-colposcopy&catid=40&Itemid=482.
6. Edward J. Mayeaux J, MD, et.al. THE CERVIX: Colposcopy: Brief history of colposcopy. the 2002-04 ASCCP Section on the Cervix for use by physicians and healthcare providers.
7. Sellors JW, Sankaranarayanan R. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia. A beginners manual. Lyon: IARC; 2003. p. 1-94.
8. Stephen A Metz M, PhD. colposcopy: medscape; [updated Jan 02, 2015]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/265097-overview.
9. Bappa LA, Yakasaki l A. Colposcopy: The scientific basis. Ann Afr Med [serial online] 2013. Avialable form: http://www/annalsafrmed.org/text.asp?2013/12/86/112396
10.  Barbara S. Apgar MD M, Gregory L. Brotzman MD and Mark Spitzer MD. Colposcopy: principles and practice In: Spitzer M, editor. p. 521- 30.
11. Ferris DG CJ, O’Connor DM, Wright VC, Foerster J. . Modern colposcopy textbook and atlas.2nd ed. Iowa: Kendall/Hunt Publishing; 2004. p. 144-229.
12. MJ. C. Preinvasive disease In: Berek JS HN, editor. Berek & Hacher’s gynecologic oncology 5th ed Philadelphia Wolters Kluwer; 2010. p. 294-307.
13. MD MTMaJG. Colposcopy Examination. Atlas of Essential Procedures, : Elsevier Inc; 2011. p. Chapter 29, 123-7.
14. Quaas J, Reich O, Kuppers V. Explanation and Use of the Rio 2011 Colposcopy Nomenclature of the IFCPC (International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy): Comments on the general colposcopic assessment of the uterine cervix: adequate/inadequate; squamocolumnar junction; transformation zone. Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 2014;74(12):1090-2.
15.  Quaas J, Reich O, Frey Tirri B, Kuppers V. Explanation and Use of the Colposcopy Terminology of the IFCPC (International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy) Rio 2011. Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 2013;73(9):904-7.
16. Newkirk GR. Colposcopic Examination Pfenninger and Fowler’s Procedures for Primary Care. p. 919-35.
17. จตุพล ศรีสมบูรณ์ , ชำนาญ เกียรติพีรกุล ,บรรณาธิการ.การตรวจด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด.มะเร็งนรีเวชวิทยา. กรุงเทพฯ: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2554. หน้า60-76.
18. Roger P. Smith. colposcopy. Netter’s Obstetrics and Gynecology,. Saunders: Elsevier 2008 p. 595-6.