นภวรี จันทรวงศ์

เครื่องมือผ่าตัดทางสูติศาสตร์และนรีเวช ( Surgical Instrumentation in Obstetrics and Gynecology)

พ.ญ. นภวรี จันทวงศ์
อ. ที่ปรึกษา น.พ. ธีระ ทองสง

---

เครื่องมือผ่าตัดทางสูติศาสตร์และนรีเวช ( Surgical Instrumentation in Obstetrics and Gynecology)(1-4)
เครื่องมือผ่าตัดนั้นถูกออกแบบมาเพื่อการใช้งานที่จำเพาะ หรือ เพื่อช่วยให้การใช้งานเครื่องมืออื่นทำได้ดีขึ้น ในที่นี้จะกล่าวถึง เครื่องมือผ่าตัดพื้นฐาน ที่จำเป็นต่อการผ่าตัดทางสูตินรีเวชศาสตร์

1. มีด (Scalpel)

มีด นับเป็นเครื่องมือชนิดแรกที่ใช้ในการผ่าตัด และยังเป็นเครื่องมือที่ดีที่สุดเพื่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อข้างเครียงน้อยที่สุด ในการแยกเนื้อเยื่อ มีดนั้นมีหลายขนาดและรูปร่าง ขึ้นกับวัตถุประสงค์ในการใช้งาน ตัวอย่างเช่น

• เบอร์ 10 เป็นขนาดที่ใช้บ่อยที่สุด ใช้สำหรับผ่าผิวหนัง (skin incision)
• เบอร์ 15 เป็นมีดที่มีขนาดเล็กลงมา ใช้สำหรับการผ่าตัดแบบตื้น งานที่ละเอียดกว่าและต้องการความแม่นยำ ใช้ในการผ่าตัดทางช่องคลอด หรือ ผ่าตัดผ่านกล้อง
• เบอร์ 11 เป็นมีดทรงปลายแหลม ใช้สำหรับเจาะผิวหนัง เพื่อระบายหนองหรืออื่นๆ และสามารถใช้ผ่าผิวหนังในการผ่าตัดผ่านกล้อง

2. กรรไกร (Scissors)

นอกจากจะเป็นเครื่องมือที่ใช้ตัดแล้ว กรรไกรยังสามารถใช้ในการ blunt dissection ได้อีกด้วย กรรไกร ถือเป็นเครื่องมือที่ถูกใช้บ่อยเป็นอันดับ 2 ในการแบ่งแยกเนื้อเยื่อ กรรไกรพื้นฐานที่ใช้ในการผ่าตัดทางนรีเวช ได้แก่ Mayo Metzenbaum และ Iris scissors โดยจะมีทั้งแบบปลายตรงและปลายโค้ง การที่ปลายโค้งนั้นทำให้สามารถตัดลงไปในแผลได้ลึก ทำให้การมองเห็นดีขึ้น และสามารถตัดให้โค้งได้ เช่น การตัด vaginal cuff ตัวอย่างชนิดของกรรไกร เรียงลำดับตามรูปดังต่อไปนี้

• กรรไกรเมโย (Mayo scissors) เป็นกรรไกรที่หนักและมีความหนา มีทั้งปลายตรงและโค้ง ใช้ตัดเนื้อเยื่อที่มีความหนา เช่น rectus fascia parametrial tissue หรือvaginal cuff
• กรรไกรเม็ทเซ็นบอม (Metzenbaum scissors) เป็นกรรไกรที่เล็กและบางกว่ากรรไกรเมโย ใช้สำหรับตัดและเลาะเนื้อเยื่อที่บางกว่า เช่น peritoneum adhesions และมักใช้ในการเลาะในบริเวณ retroperitoneal
• กรรไกรตัดไหม (Suture scissors) เป็นกรรไกรปลายทู่เพื่อป้องกันปลายจะไปโดนเนื้อเยื่อข้างเคียง ทำให้เกิดการบาดเจ็บได้ กรรไกรตัดไหมนั้นใช้สำหรับตัดไหมเท่านั้น
• กรรไกรไอริส (Iris scissors) เป็นกรรไกรขนาดเล็ก มีลักษณะบางและปลายแหลม ใช้สำหรับการผ่าตัดที่ละเอียดมาก ในการผ่าตัดทางนรีเวช มักใช้ในการผ่าตัดบริเวณปากช่องคลอด และช่องคลอด เช่น การผ่าตัดซ่อม Fistula

3. คีมจับเนื้อเยื่อ (Tissue Forceps)

ปลายด้านที่ไม่ได้ติดกันของคีมนั้นมีไว้จับ หรือถือชิ้นเนื้อขณะที่ทำการเลาะ เย็บ หรือตัดเนื้อเยื่อ ซึ่งปลายของคีมนั้นมีรูปร่างที่หลากหลาย ขึ้นอยู่กับวัตถุประสงค์ของการใช้งาน

 

• คีมแบบเรียบ (Smooth forceps) เป็นคีมที่ไม่มีเขี้ยว ที่ปลายมีลักษณะคล้ายฟันเลื่อยแนวขวาง ใช้สำหรับจับเนื้อเยื่อที่เปราะบาง เพื่อไม่ให้เกิดการฉีกขาดของเนื้อเยื่อ
• คีมแบบมีฟัน (Toothed forceps) เป็นคีมที่มีเขี้ยวสำหรับจับเข้าไปในเนื้อเยื่อ ลักษณะของฟันนั้นมีปริมาณและขนาดที่หลากหลาย ใช้จับเนื้อเยื่อที่ค่อนข้าหนาหรือหนักในขณะเปิดหรือปิดหน้าท้อง
• คีมแอดสัน (Adson forceps) มีทั้งแบบเรียบและแบบมีเขี้ยว ซึ่งฟันของคีมแอดสันจะละเอียด ใช้สำหรับจับขอบแผลขณะเย็บแผล หรือเพื่อให้ขอบแผลเสมอกันขณะปิดแผลด้วยแม็ค หรืออาจใช้ติด Steri-Strips
• คีมรัสเซีย (Russian forceps) เป็นคีมที่มีแรงในการจับเนื้อเยื่อค่อนข้างมากโดยที่ไม่ต้องใช้ฟัน แต่ใช้การเพิ่มพื้นที่ผิวบริเวณปลายในการจับเนื้อเยื่อ ใช้คีมชนิดนี้เพื่อจับเนื้อเยื่อที่หนาและต้องใช้แรงเยอะแต่ไม่ต้องการให้บาดเจ็บจากเขี้ยวของคีม
• DeBakey forceps หรือ vascular forceps คีมชนิดนี้มีปลายที่ยาวและบาง ทำให้สามารถจับเนื้อเยื่อที่เล็กและละเอียดอ่อนและอยู่ลึกได้ ใช้ในการผ่าตัดเส้นเลือด หรือใช้เลาะต่อมน้ำเหลืองในบริเวณ retroperitoneum
• • คีมบอนนี่ (Bonney tissue forceps) เป็นคีมแบบที่มีเขี้ยวที่มีรอยบากบริเวณด้ามจับเพื่อให้มีแรงในการจับหนีบมาก ใช้จับ fascia ขณะเย็บ

4. คีม (Clamps)

คีมที่ใช้จับเนื้อเยื่อ มักจะถูกเรียกว่า Clamps ซึ่งแต่ละชนิดได้ถูกออกแบบมาเพื่อการจับและประยุกต์ใช้ในการดึงเนื้อเยื่อด้วย คีมชนิดนี้ทั้งหมดจะมีห่วงเพื่อใส่นิ้ว และมีกลไกล็อคอยู่ที่ด้าม

• Clamps หรือ Crile forceps เป็นเครื่องมือประเภทคีมทั่วไปที่ใช้บ่อยที่สุด สามารถใช้จับจุดเลือดออก หรือจับเนื้อเยื่อเพื่อจี้ หรือผูกเพื่อให้เลือดหยุด
• Allis clamps มีลักษณะเป็นฟันเลื่อยสั้นๆอยู่ที่ปลายขอบของคีม ใช้สำหรับจับ ดึง ถือ เนื้อเยื่อที่หนาและค่อนข้างลื่น สามารถจับได้แข็งแรงกว่า Babcock clamp
• Babcock clamps เป็นคีมที่ไม่มีฟัน และ ไม่ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อ ใช้จับเนื้อเยื่อที่บอบบาง เช่น ท่อนำไข่ หรือลำไส้
• Kocher/Oschner clamps มีสันตื้นๆแนวขวางตลอดความยาวของปากคีม และมีเขี้ยวที่สบกันอยู่บริเวณปลาย เพื่อป้องการลื่นหลุดเวลาจับเนื้อเยื่อ จึงมักใช้จับเนื้อเยื่อที่หนา เช่น กล้ามเนื้อ หรือ fascia
• Ring forceps ใช้จับผ้าก๊อซ เพื่อเป็น sponge stick และใช้จับเนื้อเยื่อเช่น ชิ้นเนื้อในโพรงมดลูก หรือ เลือด
• Renal stone forceps ถูกออกแบบมาเพื่อคีบนิ่วออกจากกรวยไต แต่ในทางนรีเวชมักใช้จับติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (polyp) หรือ ชิ้นเนื้อที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูก
• Towel clip เป็นเครื่องมือที่มีปลายโค้งและเขี้ยวแหลม ใช้สำหรับจับผ้า หรือจับเนื้อเยื่อที่ค่อนข้างแข็ง

• Heaney, Heaney-Ballentine, and Masterson clamps ทั้ง 3 เครื่องมือนี้มักใช้สำหรับจับ parametrial and paracervical tissue ขณะตัดมดลูก เนื่องจากเครื่องมือสามารถจับได้แน่น และมีแนวสันนูนตลอดความยาวของคีม โดย Heaney กับ Heaney-Ballentine clamp มีเขี้ยวที่บริเวณปลาย และแนวสันนูนตลอดความยาวของคีม Heaney เป็นแนวนอน แต่ Heaney-Ballentine เป็นแนวยาว ส่วน Masterson clamp นั้นไม่มีเขี้ยว จึงเกิดแรงบดต่อเนื้อเยื่อน้อยกว่า
• Wertheim clamps มีลักษณะสำคัญคือ ปากคีมยาว และทำแนว 90 องศา ใช้สำหรับหนีบ vagina ใต้ต่อปากมดลูก เมื่อพร้อมที่จะตัดมดลูกแล้ว เพื่อป้องกันไม่ให้เนื้อมะเร็งหลุดออกมาสู่อุ้งเชิงกราน

5. เครื่องมือถ่างแผล (Retractors)

เครื่องถ่างแผล (Retractors) ใช้สำหรับช่วยดึงรั้งขอบแผลให้ออกจากบริเวณผ่าตัด และช่วยให้มองเห็นบริเวณที่ทำการผ่าตัดได้ดีขึ้น เครื่องถ่างแผลนั้นมีทั้งแบบที่ต้องใช้ผู้ช่วยช่วยจับ (manual retractors) และ แบบที่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง

• เครื่องถ่างแผลที่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง (Self-retaining retractors) มักใช้เพื่อถ่างขอบแผลออกจากกันขณะทำการผ่าตัด
  • The O’Conner-O’Sullivan เป็นเครื่องถ่างที่เป็นวงกลม มีเบลด 4 อัน โดย 2 อันติดถาวรอยุ่กับตัววงกลมด้านข้าง และอีก 2 อันถอดเข้าออกได้ไว้ด้านบนกับด้านล่างเพื่อกันลำไส้ และ กระเพาะปัสสาวะ
  • The Balfour retractor ประกอบด้วยเบลด 2 อันด้านข้าง และอีก 1 อัน ซึ่งโดยปกติจะวางไว้ด้านบนเพื่อกันลำไส้ แต่อาจนำมาวางไว้ด้านล่างเพื่อกันกระเพาะปัสสาวะก็ได้ โดยทั้ง 3 เบลดสามารถถอดออกได้ และมีให้เลือกหลายขนาด
  • The Bookwalter retractor เป็นเครื่องถ่างที่ถือว่ามีประโยชน์ที่สุด สามารถถ่างให้เห็นบริเวณที่ผ่าตัดได้ดีมาก ประกอบด้วยแผ่นเหล็กที่เป็นวงที่สามารถต่อเบลดถ่างได้หลากหลาย และหลายตำแหน่ง เป็นเครื่องถ่างที่ดีที่สุดในการผ่าตัด radical pelvic surgery หรือ ในคนไข้ที่รูปร่างอ้วนมากๆ

• เครื่องถ่างแผลที่ไม่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง (Manual retractors) เครื่องมือถ่างแผลชนิดนี้ต้องใช้ผู้ช่วยเป็นคนจับ ซึ่งช่วยให้สามารถปรับการมองเห็นบริเวณที่ผ่าตัดได้มากกว่า สามารถใช้เสริมกับเครื่องถ่างแผลที่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง
  • Heaney retractor ใช้สำหรับดึงเพื่อเปิดช่องคลอดด้านหน้า โดยใช้ blade ที่ทำมุม 90 องศากับด้ามจับ
  • Deaver retractor ใช้ในการดึงเปิดผนังหน้าท้องเพื่อให้เห็นอวัยวะที่อยู่ลึก
  • Richardson retractor ใช้สำหรับดึงเปิดขอบแผล
  • Kelly retractor มักจะเกิดความสับสนกับ Richardson retractor ได้ แต่บริเวณ blade มีความโค้งงอแตกต่างกัน แต่สามารถใช้สำหรับดึงเปิดขอบแผลได้เช่นกัน
  • Briesky-Navratil retractor ใช้ในการช่วยการผ่าตัดทางช่องคลอด (vaginal operation) มักใช้ในการผ่าตัด sacrospinous vault suspension (used during sacrospinous vault suspension)
  • Army-Navy retractor เป็นเครื่องมือถ่างที่มี blade อยู่สองข้างของด้ามจับ ซึ่งมีข้างของ blade ที่ยาวต่างกัน เพื่อให้สามารถเลือกใช้ในแผลที่ลึกกว่าได้ ส่วนบริเวณด้ามจับมีรูกลางด้ามจับเป็นลักษณะรูปไข่ ใช้สำหรับเปิดขอบแผลที่มีขนาดเล็กและตื้น
  • Parker retractor ลักษณะคล้ายกับ Army-Navy retractor แต่ปลาย blade สั้นและมนกว่า ใช้สำหรับเปิดขอบแผลที่มีขนาดเล็กและตื้น ในชั้นผิวหนังและชั้นไขมันใต้ผิวหนัง (used for skin and subcutaneous tissue).
  • Senn retractor ประกอบไปด้วย 2 ด้าน ด้านหนึ่งเป็นฟันเหลี่ยม 3 ซี่ อีกด้านหนึ่งเป็น blade เรียบ และความกว้างน้อยกว่าอีกด้าน ใช้สำหรับถ่างขยายขอบผิวหนัง หรือลึกกว่านั้น ที่มีขนาดแผลเล็ก

Forceps (คีม) (5-10)

ประกอบไปด้วย 4 ส่วน ได้แก่

1. Blade คือ ส่วนของคีมที่เป็นแผ่นโลหะใช้จับศีรษะทารก ตรงปลายสุดของ blade เรียกว่า toe ส่วนโคนเรียกว่า heel โดยทั่วไป blade มี 2 ประเภท คือ

• Solid blade เป็นแผ่นตัน ทำให้การกระจายแรงกดดันต่อศีรษะทารกเท่าๆกันตลอดแผ่น ช่วยให้การหมุนศีรษะเป็นไปได้ง่ายขึ้น ได้แก่ Tucker-McLane Forceps
• Fenestrated blade เป็น blade ที่ม่ช่องว่าง ทำให้แนบกับศีรษะทารกได้แน่นกว่า เหมาะสำหรับการดึงศีรษะทารกมากกว่า และจะมีแรงกดต่อศีรษะทารกน้อยกว่า ได้แก่ Simpson or Elliot Forceps

Blade มีความโค้ง 2 แบบ คือ

• Cephalic curve คือ curve ที่โค้งออกด้านข้าง ซ้ายและขวาจะหันเอาความเว้าเข้าหากัน ออกแบบเพื่อให้คีมแนบกับ parietal bone ของศีรษะทารก
• Pelvic curve คือ curve ที่โค้งขึ้นบนไปตามแนวของช่องคลอด ช่วยลดอันตรายของคีมต่อช่องทางคลอดในขณะดึง คีมที่มี Pelvic curve เช่น Simpson or Elliot Forceps จะเป็นคีมที่เหมาะสำหรับดึง ส่วน Kielland forceps ที่มี Pelvic curve น้อยมาก ไม่เหมาะกับการดึง แต่จะเหมาะกับการหมุน

2. Shank คือส่วนที่อยู่ระหว่าง blade และ lock โดยคีมแต่ละชนิดมีความยาวของ Shank ที่แต่งต่างกัน ถ้า Shank ยาวจะเหมาะสำหรับศีรษะทารกที่อยู่ลึก ส่วน Shank สั้นเหมาะสำหรับศีรษะทารกที่ลงมาต่ำ แบ่งได้เป็น 2 แบบ คือ

• แบบขนาน (parallel shank) ช่วยให้ดึงคีมได้ถนัด
• แบบที่ซ้อนกัน (overlapping shank) ช่วยลดการฉีกขาดของฝีเย็บ

3. Lock คือตำแหน่งที่ทั้งสองข้างไขว้กัน แบ่งออกเป็น 3 ประเภท คือ

• English lock มีลักษณะเป็นร่อง เมื่อใส่คีมอีกข้างเข้าไปแล้วจะ fix อยู่กับที่
• French lock เป็นชนิดที่ใช้ screw ขันคีมตรงตำแหน่งที่ไขว้กันให้กระชับแน่น มีลักษณะ fix เช่นเดียวกับ English lock
• Sliding lock จะไม่มี fixed point ของตำแหน่งที่คีมไขว้กัน โดยคีมแต่ละอันสามารถเคลื่อนขยับไปมาได้ มีประโยชน์สำหรับจับศีรษะทารกที่มี asynclitism

4. Handle คือด้ามของคีมไว้สำหรับจับ

ชนิดของคีมแบ่งตามประโยชน์ของการใช้งาน เป็น 2 ประเภท ได้แก่
1. Classical forceps เป็นคีมใช้ทั่วๆไป จะมี cephalic และ pelvic curve ตามปกติ และมี lock เป็น English lock แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ตามลักษณะของ Shank คือ
a. Simpson type คือ คีมที่มี shank ขนานกัน ทำให้ cephalic curve มีความโค้งไม่มากนัก เหมาะสำหรับจับศีรษะทารกที่มี molding ลักษณะของ blade เป็น fenestrated blade เหมาะสำหรับการดึง มีข้อเสียคือ การที่ shank ห่างกันเมื่อใช้คีมแล้วจะทำให้ถ่างขยายฝีเย็บให้ตึงมาก อาจทำให้บริเวณฝีเย็บฉีกขาดได้ง่าย ตัวอย่างคีมแบบ Simpson
i. Simpson forceps
ii. De Lee forceps
iii. Tarnier axis traction forceps
iv. Dewees forceps
b. Elliot type คือคีมที่มี shank ซ้อนกันอยู่ ทำให้ cephalic curve มีความโค้งมากกว่า มีลักษณะกลมกว่า เหมาะสำหรับศีรษะทารกที่มีลักษณะกลม unmolded และการที่ shank ซ้อนกันอยู่จึงไม่ค่อยถ่างฝีเย็บ ทำให้การฉีกขาดบริเวณฝีเย็บเกิดขึ้นได้น้อย ตัวอย่างคีมแบบ Elliot
i. Elliot forceps
ii. Williamson forceps
iii. Tucker McLane forceps
iv. Luikart forceps
2. Special forceps เป็นคีมที่ออกแบบไว้ใช้เพื่อวัตถุประสงค์อย่างใดอย่างหนึ่งโดยเฉพาะ
a. Kielland forceps เป็นคีมที่ออกแบบเพื่อการหมุนศีรษะทารก ที่อยู่ในท่า transverse และในการคลอดท่าหน้า มีลักษณะ คือ มี pelvic curve น้อยมาก และมี sliding lock ช่วยให้จับศีรษะทารกที่มี asynclitism ได้ดี
b. Piper forceps ใช้ในการช่วยเหลือการคลอดศีรษะในกรณีทำคลอดท่าก้น ลักษณะคือมี shank ที่ยาว และ มี pelvic curve กลับทางกับคีมทั่วๆไป
c. Barton forceps เหมาะสำหรับใช้หมุนศีรษะทารกที่อยู่แนว transverse และมี posterior asynclitism หรือในรายที่เชิงกรานเป็นแบบ platypelloid มีลักษณะสำคัญคือ blade ด้านหน้าติดต่อกับส่วนของ shank ด้วยข้อต่อพับทำให้มีการเคลื่อนไหวของ blade ขึ้นลงได้แบบ hinge joint
d. Outlet forceps หรือ Caesarean forceps วัตถุประสงค์เพียงเพื่อช่วยให้เด็กเงยหน้าขึ้นตอนทำคลอด และใช้ในรายช่วยเอาหัวเด็กออกจากมดลูกขณะผ่าตัดทำคลอดทางหน้าท้อง ลักษณะที่สำคัญคือ มี blade เล็กและต่อกับด้ามโดยตรง โดยไม่มี shank

เอกสารอ้างอิง

1. Nemitz R. Surgical instrumentation : an interactive approach: Saunders Elsevier; 2010.
2. Howard W. Jones III JAR. Te Linde’s Operative gynecology. 11th ed ed. Wolters Kluwer2015.
3. Rebecca G. Rogers ; associate editors Vivian W. Sung CBI, Ranee Thakar. Female pelvic medicine and reconstructive surgery : clinical practice and surgical atlas. 1st ed: McGraw-Hill; 2013.
4. John C Jennings M. Surgical instruments for gynecologic surgery 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/surgical-instruments-for-gynecologic-surgery?source=search_result&;search=surgical+instrumentation&selectedTitle=4~150.
5. Cunningham FG. Williams Obstetrics. 24th ed: McGraw-Hill; 2014.
6. Elisabeth K Wegner M, Ira M Bernstein M. Operative vaginal delivery 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/operative-vaginal-delivery?source=search_result&;search=forceps+delivery&selectedTitle=1~64Elisabeth.
7. Hanretty KP. Obstetrics illustrated. 7th ed ed. New York: Churchill Livingstone / Elsevier; 2010.
8. John P. O’ Grady MLGae, Lucy A. Bayer-Zwirello, Kevin Giordano. Operative obstetrics. 2nd ed ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2008.
9. ทองสง ธ. Forceps deliveries. เชียงใหม่: คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2528.
10. สุจริตรักษ์ ฉ. สูติศาสตร์หัตถการ = Operative obstetrics. เชียงใหม่: คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2536.

Pathohistologic Review of Common Gynecologic Cancer

พ.ญ. นภวรี จันทวงศ์
อ.ที่ปรึกษา : อ. จารุวรรณ ตันติพลากร, อ. สุรพันธ์ คุณอมรพงศ์

---

Ovarian Cancer

I. Epithelial Ovarian Cancer

Serous Carcinoma

มะเร็งชนิด Serous พบเป็น ร้อยละ 80 ของมะเร็งรังไข่ชนิดเนื้อเยื่อบุผิว ประมาณร้อยละ 65-75 พบพร้อมกันในรังไข่ทั้งสองข้าง(1)

Pathology

ลักษณะเป็นถุงน้ำ หรือ ลักษณะกึ่งเนื้อแน่นปนกับถุงน้ำ บริเวณเนื้อแน่นเป็นลักษณะเนื้อสีขาวค่อนข้างยุ่ย มีการลุกลามออกไปนอกผิวรังไข่(1, 2)

Histology

มีลักษณะของ Papillary เซลล์มะเร็งมีลักษณะเป็นเซลล์ columnar ถึงเซลล์เตี้ยๆ เรียงซ้อนกันจนแน่น มีการลุกลามของเนื้อมะเร็งเข้าไปในเนื้อเยื่อรองรับ (Stromal invasion) พบ Psammoma body ได้ ประมาณ 80% เป็น Concentric rings of calcification แบ่งเป็น 2 ลักษณะ(3)

Low-Grade Serous Carcinoma

• ไม่มีลักษณะ Marked atypia
• พบเซลล์ระหว่างการแบ่งตัวได้น้อย (Low mitotic activity)

High-Grade Serous Carcinoma

• เซลล์มีนิวเคลียสขนาดใหญ่ มีขนาดแตกต่างกันได้มาก (Marked atypia)
• พบเซลล์ระหว่างการแบ่งตัว (High mitotic activity)

Mucinous Tumors

มะเร็งชนิด Mucinous พบเป็น ร้อยละ 8-10 ของมะเร็งรังไข่ชนิดเนื้อเยื่อบุผิว ประมาณร้อยละ 8-10 พบพร้อมกันในรังไข่ทั้งสองข้าง(1)

Pathology

ส่วนใหญ่มีลักษณะเป็นถุงน้ำปนกับส่วนที่แน่นทึบ ขนาดของก้อนประมาณ 8-70 เซนติเมตร อาจมีขนาดใหญ่มากทั้งช่องท้อง ผิวนอกของก้อนมักเรียบ หน้าตัดของก้อนพบถุงซ้อนกันหลายถุง ผนังของถุงน้ำส่วนที่เป็นมะเร็งมีลักษณะหนาตัวขึ้นอาจเป็น papillary หรือหนาตัวแบบผิวขรุขระ เนื้อมะเร็งมักมีบริเวณเนื้อตายและหย่อมเลือดออก อาจพบเมือกได้(2, 3)

Histology

ประกอบไปด้วยเซลล์รูปร่างสูง (Tall columnar) เซลล์เรียงตัวซ้อนกันหลายชั้น มี intracytoplasmic mucin ลักษณะของเซลล์คล้ายกับ เซลล์ของ endocervix gastric pylorus และ ลำไส้เล็ก นิวเคลียสมีขนาดใหญ่ ติดสีเข้ม โครมาตินเป็นปื้นๆ และพบเซลล์ในระหว่างการแบ่งตัวมาก(1, 3)

Endometrioid Tumors

Pathology

ก้อนมีลักษณะเป็นถุงน้ำปนเนื้อแน่น บริเวณที่เป็นถุงน้ำมักมีเลือดออกบางครั้งในผนังของถุงน้ำ ส่วนบริเวณที่เป็นเนื้อแน่น เป็นก้อนสีขาว-เทา งอกเป็นลักษณะคล้ายดอกกะหล่ำ อาจมี hemorrhage และ necrosis ไม่ได้มีลักษณะเฉพาะใดๆที่ต่างจากมะเร็งชนิดเยื่อบุผิวอื่นๆ(2, 3)

Histology

มีเซลล์ลักษณะคล้ายของ endometrium ที่ uterus คือ มีลักษณะเป็น glandular pattern ที่เรียงกับซับซ้อนมาก เป็น papillary หรือ cribiform (ตะแกรง) เซลล์เป็นชนิด stratified columnar เซลล์มีขนาดใหญ่ มีนิวเคลียสผิดปกติมาก เซลล์อยุ่ระหว่างการแบ่งตัวมาก(1, 3)

Clear Cell Carcinomas

Pathology

มักพบเป็นถุงน้ำ ซึ่งก้อนมะเร็งปูดขึ้นมาในผนังด้านใน บางครั้งอาจมีถุงน้ำซ้อนกันหลายใบหรืออาจเป็นเนื้อแน่นตันได้(1)

Histology

ประกอบไปด้วยเซลล์ที่เรียงตัวกัน 2 ลักษณะ แบบแรกเซลล์เรียงตัวติดกันแน่น ประกอบไปด้วย clear cell เป็นเซลล์ขนาดใหญ่ มี cytoplasm ใสๆ และมีนิวเคลียสติดสีเข้ม รูปร่างผิดปกติ และมีขนาดหลากหลาย ส่วนเซลล์อีกแบบ เรียงตัวกันเป็น tubulo-papillary ซึ่งประกอบด้วยเซลล์ที่มีนิวเคลียสขนาดใหญ่ยื่นเป็นหัวตะปูอยู่ทางด้านช่องว่าง เรียกว่า Hobnail cell นิวเคลียสมีขนาดใหญ่เกือบเต็มเซลล์ ติดสีเข้ม และอาจพบเซลล์ในระหว่างการแบ่งตัวได้ ลักษณะของมะเร็งชนิดนี้จะเหมือนกับมะเร็งที่ uterus และ vagina(1-3)

Malignant Brenner Tumor

Pathology

ประกอบไปด้วย Transitional cell ที่มีลักษณะเหมือน Transitional cell carcinoma ของเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะ โดยมีลักษณะของเนื้องอก Brenner อยู่ด้วย(3)

II. Nonepithelial Ovarian Cancers

• Germ Cell Tumors

Dysgerminoma

เป็นมะเร็งรังไข่ชนิด Germ cell ที่พบบ่อยที่สุด ประมาณร้อยละ 30-40 โดยพบได้ร้อยละ 1-3 ของมะเร็งรังไข่ แต่พบได้ถึงร้อยละ 5-10 ของมะเร็งรังไข่ในผู้หญิงอายุน้อยกว่า 20 ปี(1)

Pathology

ขนาดของก้อนพบได้หลากหลาย โดยทั่วไปขนาด 5-15 เซนติเมตร ลักษณะของก้อนเป็นเนื้อแน่น สีเทาอ่อนถึงน้ำตาลเทา หน้าตัดมีสีน้ำตาลอ่อน สีครีม หรือสีชมพู มีหย่อมเลือดออกหรือเนื้อตาย (necrosis) อยู่บ้าง(1, 3)

Histology

ประกอบไปด้วย 1. เซลล์รูปร่างกลม รี หรือ เหลี่ยม มี cytoplasm ปริมาณมาก ลักษณะค่อนข้างใส ย้อมติดสีชมพูจางๆ นิวเคลียสลักษณะไม่เรียบ ติดสีเข้ม และพบเซลล์ในระหว่างการแบ่งตัวมาก เรียกว่า Fried egg เซลล์มะเร็งเรียงตัวกันเป็นกลุ่ม 2. แต่ละกลุ่มแยกกันด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่มี lymphocytes plasma cells และ granulomas แทรกอยู่ บางครั้งอาจพบเซลล์ขนาดใหญ่ มี cytoplasm มาก และมีหลายนิวเคลียส ซึ่งเป็นเซลล์ของ Syncytiotrophoblast แต่ไม่พบ Cytotrophoblast(1, 3)

Immature Teratomas

เนื้องอกประกอบไปด้วยเนื้อเยื่อของ Embryo

Pathology

ก้อนมักมีขนาดใหญ่ สีเทา หรือ สีน้ำตาล ด้านในมีลักษณะเป็นเนื้อปนกับถุงน้ำ ส่วนที่เป็นเนื้อมักมีลักษณะคล้ายเนื้อสด บางส่วนอาจแข็งและสาก มีส่วนสีเทามันเป็นส่วนของกระดูกอ่อน(2)

Histology

ประกอบไปด้วยเนื้อเยื่อที่มาจาก Germ cells ได้แก่ ectoderm mesoderm และ endoderm แต่ที่พบได้บ่อยคือจะมีเนื้อเยื่อของ neural elements ที่ประกอบไปด้วย neuroepithelial rosettes และ tubules (1, 2)

ได้มีการแบ่งเกรดออกเป็น 3 เกรด ตามปริมาณของ immature neuroepithelium คือ ถ้าพบ immature neuroepithelium น้อยกว่า 1 low power field ถ้าพบมากกว่านั้นถือเป็นเกรด 2 และ 3 (1, 3)

Endodermal Sinus Tumors (Yolk sac tumor)

Pathology

มะเร็งชนิดนี้จะพบเป็นที่รังไข่ข้างเดียวได้ 100%

ก้อนมีลักษณะเป็นเนื้อนิ่ม สีเทาน้ำตาล ด้านในมีถุงน้ำเล็กๆกระจายอยู่ เกิดจาก degeneration มีส่วนที่เป็นเนื้อตาย (necrosis) พบได้ในเนื้องอกที่เจริญเติบโตเร็วเช่นนี้ ส่วน capsule มักจะ intact ดี(1)

Histology

จะพบ endodermal sinus หรือ Schiller-Duval body ที่มีลักษณะเป็น papillary projection ที่คลุมด้วย flattened หรือ irregular endothelium มีลักษณะคล้าย glomerulus ส่วนตรงกลางมีหลอดเลือดชนิด capillary อยู่ (Central vascular core) นอกจากนี้อาจเห็นมีเซลล์ที่มี cytoplasm ใสๆ คล้ายกับ hobnail appearance(1-3)

ถ้าทำการย้อมพิเศษโดยวิธี immunoperoxidase จะพบ eosinophilic globules ที่มี Alpha-fetoprotein (AFP) อยู่ภายในเซลล์ เพราะเนื้องอกชนิดนี้ (EST) มักจะสร้าง AFP(1)

• Sex Cord-Stromal Tumors

Granulosa-Stromal Cell Tumors

Pathology

เนื้องอกพบมีขนาดตั้งแต่ไม่กี่มิลลิเมตร จนถึง 20 เซนติเมตรหรือมากกว่านั้น ผิวของก้อนมีลักษณะเรียบ ภายในเป็นถุงน้ำปนกับส่วนที่เป็นเนื้อ ส่วนที่เป็นเนื้อแข็งมีลักษณะเป็นเม็ดเล็กๆ (granular) หรือเป็นแผ่นกั้น (trabeculate) มีสีเหลือง หรือ เทา-เหลือง(2, 3)

Histology

ประกอบไปด้วย Granulosa cell ที่มีลักษณะกลมหรือรี มี cytoplasm น้อย นิวเคลียสอัดแน่นไปด้วยโครมาตินเล็กๆ ที่ติดสีธรรมดา และติดสีอ่อน ลักษณะคล้าย เมล็ดกาแฟ (Coffee bean) และอาจเห็นเซลล์ระหว่างการแบ่งตัว (mitotic figure) โดยเซลล์จะเรียงตัวอยู่เป็นกลุ่ม (cluster) หรือ Rosette รอบๆช่องว่างตรงกลาง (central cavity) ที่มีลักษณะคล้าย Primordial follicles เรียกลักษณะนี้ว่า Call-Exner bodies (1, 3)

III. Metastatic Tumors

Krukenberg Tumor

พบได้ร้อยละ 30-40 ของมะเร็งชนิดลุกลามไปที่รังไข่

Histology

ลักษณะเด่นที่พบคือ เซลล์มะเร็งจะหลั่ง mucin ทำให้มี mucin อยู่ภายในเซลล์ จึงผลักนิวเคลียสไปอยู่ที่ขอบเซลล์ ซึ่งลักษณะนี้เรียกว่า Signet-ring cells(1)

 Gestational Trophoblastic Disease

I. Hydatidiform Mole

Complete Mole

Pathology

ประกอบด้วยเม็ดใส (vesicle) อยู่รวมกัน มีขนาดตั้งแต่ 1 มิลลิเมตร ถึง 3 เซนติเมตร ผนังบางโปร่งแสง แตกง่าย ภายในเป็นน้ำใส ไม่พบส่วนของทารกและถุงน้ำ(4)

Histology

ส่วนใหญ่เป็น large hydropic villi ตรงกลาง villi มี central cavitation ซึ่งเป็น acellular และ fluid filled space และรอบๆมี trophoblastic proliferation อาจพบหลอดเลือดเล็กๆ แต่จะไม่มี nucleated red blood cell(1)

Partial Mole

Pathology

ปริมาตรมักน้อยกว่า 200 ลบ.ซม. ประกอบไปด้วยเม็ดใสปนกับเนื้อรกปกติ ในสัดส่วนที่ไม่แน่นอน มักตรวจพบส่วนของทารกหรือถุงน้ำ(4)

Histology

ประกอบด้วย hydropic villi ปนกับ villi ปกติ มีขนาดหลากหลาย มี cavitation ได้บาง villi และมี trophoblastic hyperplasia ขอบ villi จะดูไม่เรียบเหมือนใน complete mole แต่ดูคล้ายแผนที่ หรือ เปลือกหอยแครง (scalloping) บริเวณขอบ villi จะเห็นเป็น trophoblastic inclusion ร่วมกับอาจเห็น embryonic หรือ fetal tissue และอาจพบ nucleated red blood cell ของทารกในหลอดเลือดของ villi(1, 4)

II. Gestational Trophoblastic Neoplasia

Choriocarcinoma

Pathology

พยาธิสภาพที่ตัวมดลูก มีลักษณะเป็น circumscribed hemorrhagic mass ผิวหยาบเหมือนเนื้อสัตว์ ลุกลามและทำลายเนื้อมดลูก อาจมีก้อนเดียวหรือหลายก้อน อาจยื่นนูนเป็นก้อนเข้าไปในโพรงมดลูก ส่วนกลางก้อนเป็น hemorrhagic necrosis(3, 4)

Histology

ประกอบไปด้วย Sheet ของ trophoblast เรียงตัวสลับกัน พบ trophoblast ได้ทั้ง 3 ชนิด แต่มักเป็น cytotrophoblast สลับกับ syncytiotrophoblast โดยอาจมี intermediate trophoblast แทรกอยู่

โดยเซลล์ syncytiotrophoblast เป็นเซลล์ขนาดใหญ่คล้ายกับ multinucleated giant cell ส่วนเซลล์ cytotrophoblast เป็นเซลล์ขนาดเล็กๆ จะไม่พบ chorionic villi มักพบ vascular invasion ที่มีลักษณะ peripheral expanding และพบบริเวณที่มี hemorrhage และ necrosis(3, 4)

 Endometrial Cancer

Endometriod

Mucinous

Clear cell

Serous

Endometrioid Adenocarcinoma

เนื้องอกจะประกอบไปด้วย glands ที่มีลักษณะคล้ายกับ endometrial glands ปกติ ซึ่งเป็น columnar cells มีนิวเคลียสอยู่ที่ฐานเซลล์ ภายในไซโตพลาสซึม มี mucin เพียงเล็กน้อย หรือไม่มีเลย intraluminal surfaces เรียบดี แต่มีลักษณะที่บ่งชี้ความเป็นมะเร็งคือ 1.) Desmoplastic stroma 2.) Back-to-back glands โดยไม่เห็นการลุกลามเข้าไปใน stroma 3.) Extensive papillary pattern 4.) Squamous epithelial differentiation โดยการแบ่งเกรดของมะเร็งตาม FIGO grading system ปี 1989 นั้นจะแบ่งตามลักษณะของ growth pattern และ ลักษณะของนิวเคลียส ตามตาราง (1, 5, 6)

Mucinous Carcinoma

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิดนี้มีลักษณะของ mucinous pattern เป็นลักษณะเด่น โดยประกอบด้วยเซลล์ที่มี mucin อยู่ภายในไซโตพลาสซึม อยู่มากกว่าร้อยละ 50 ของเนื้องอก และส่วนใหญ่ลักษณะ gland ของเนื้องอกเป็นชนิด well-differentiated เนื่องจากเซลล์ของมะเร็งชนิดนี้จะคล้ายกับ Endocervical adenocarcinoma จึงมีลักษณะที่สนับสนุน primary endometrial carcinoma คือ 1.) การรวมเข้าด้วยกันของเนื้องอกกับบริเวณที่เป็น endometrial tissue ปกติ 2.) พบ foamy endometrial stromal cells 3.) พบ squamous metaplasia 4.) พบบริเวณของ endometrioid carcinoma(1, 5, 6)

Immunohistochemical staining ที่บ่งชี้ว่าเป็น endometrial origin คือการย้อม vimentin ที่ให้ผลเป็นบวก(1)

Serous Carcinoma

มีลักษณะคล้ายกับ Serous Carcinoma ของรังไข่และท่อนำไข่ มีลักษณะเป็น papillary ที่บุด้วย columnar cell ที่นิวเคลียสมีความผิดปกติ และพบเซลล์ระหว่างการแบ่งตัว มักพบ Psammoma body ได้บ่อย(1, 6)

Clear Cell Carcinoma

ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาพบได้หลายแบบ คือ papillary tubulocystic glandular หรือ solid เซลล์มีความผิดปกติของนิวเคลียสค่อนข้างมาก และมีไซโตพลาสซึมค่อนข้างน้อยลักษณะใสหรือ ติดสีเป็น eosinophillic เซลล์มีลักษณะเป็น hopnail เรียงตัวกันแบบ papillary with hyalinized stalks(1, 6)

เอกสารอ้างอิง

1. Berek JS. Berek & Novak’s Gynecogoly: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. 1250-303, 350-427, 458-478 p.
2. วิไลลักษณ์ ส. มะเร็งรังไข่: บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำกัด; 2548. 1-79 p.
3. Robert J. Kurman LHE, Brigitte M. Ronnett. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. Sixth ed: Springer; 2011. 399-425, 701-69, 848-91, 1090-107 p.
4. ศรีประโมทย์ ม. โรคของเนื้อรก: เรือนแก้วการพิมพ์; 2541. 15-46 p.
5. Phillp B. Clement RHY. Atlas of Gynecologic Surgical Pathology: W.B. Saunders Company; 2000. 151-77, 211-41, 89-388 p.
6. มิตรานันท์ ว. พยาธิวิทยากายวิภาค2541. 489-560 p.
7. Damjanov I. Histopathology A Color Atlas and Textbook: Williams & Wilkins A Waverly Company; 1996. 319-48 p.
8. คณะ พวแ. ตำราภาพจุลพยาธิวิทยา: Year Book Publisher Co.,Ltd.; 2541. 205-36 p.
9. Available from: http://www.pathpedia.com/education/eatlas/grosspathology/ovary/Images.aspx?7.
10. Available from: https://www.glowm.com/resources/glowm/cd/pages/v4/v4c030.html#ser.
11. Available from: http://pathologyoutlines.com/topic/ovarytumormucinouscarcinoma.html.
12. Available from: http://www.webpathology.com/case.asp?case=528.
13. Available from: http://www.womenshealthsection.com/content/print.php3?title=obs015&cat=2&lng=english.

การบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (Pelvic Floor Muscle Training)

พญ. นภวรี จันทรวงศ์
อาจารย์ที่ปรึกษา พญ. อรวี ฉินทกานันท์

อาการปัสสาวะเล็ด (Urinary incontinence) ตามนิยามของ International Continence Society (ICS) หมายถึง ภาวะใดๆที่มีปัสสาวะเล็ดราด โดยควบคุมไม่ได้^1,2 พบได้ในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย โดยมีความชุกระหว่าง 9 ถึง 72 เปอร์เซนต์ ระหว่างช่วงอายุ 17 ถึง 79 ปี1 อาการปัสสาวะเล็ดนั้นแบ่งได้เป็นหลายประเภท ซึ่งประเภทที่เป็นอาการสำคัญที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์บ่อยที่สุดคือ Stress Urinary Incontinence คือ อาการปัสสาวะเล็ดราดออกมาโดยควบคุมไม่ได้ ขณะออกแรง ไอ หรือจาม^1,3,4 การที่มีปัสสาวะเล็ดนั้นเป็นปัญหาก่อให้เกิดผลเสียต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยในการดำเนินชีวิตประจำวัน และการออกสังคม^1-4 และยังส่งผลต่อสุขภาพของผู้ป่วย เพราะการใช้ชีวิตประจำวัน หรือการออกกำลังกายนั้น เป็นปัจจัยสำคัญในการป้องกันกระดูกพรุน โรคอ้วน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ มะเร็งเต้านม มะเร็งลำไส้ โรคซึมเศร้าและวิตกกังวล1

อาการปัสสาวะเล็ด สามารถรักษาได้หลายวิธี ได้แก่ การรักษาเชิงพฤติกรรม การบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน การรักษาโดยการใส่ห่วงช่วยพยุง การรักษาโดยการใช้ยา และการผ่าตัด5 ในบทความนี้จะกล่าวถึง การบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน จากการศึกษาพบว่า มีร้อยละ 84 ของผู้ป่วยที่มีอาการปัสสาวะเล็ดสามารถรักษาหายได้ด้วยการบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน^1-4

การบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานนั้นนอกจากจะใช้รักษาอาการปัสสาวะเล็ดแล้ว ยังมีการศึกษาว่า มีประโยชน์ในการรักษาภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อนได้^3,6-13 ภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อน คือการเสียความแข็งแรงของการพยุงอวัยวะในอุ้งเชิงกราน ทำให้เกิดการเคลื่อนต่ำลงมาของอวัยวะอุ้งเชิงกรานจากตำแหน่งปกติ พบได้ประมาณร้อยละ 40-50 จากประชากรทั้งหมด8 จากการศึกษาพบว่าการบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานช่วยลดการหย่อนของอุ้งเชิงกรานในระดับเล็กน้อยถึงปานกลางได้ โดยสามารถลดทั้งการหย่อนทางโครงสร้างและอาการแสดง^6,7,9-13

กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานประกอบไปด้วย

1. Pelvic diaphragm

• Coccygeus
• Levetor ani ซึ่งประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อ 3 มัด คือ pubococcygeus, puborectalis, iliococcygeus

2. Urogenithral diaphragm หรือ Perineal membrane ประกอบด้วย

• Deep transverse perineal muscle
  • Compressor urethrae
  • Urethrovaginal sphincter
• Sphincter urethrae muscle

3. Urethral and anal sphincter muscle

ในภาวะการกลั้นปกติเกิดจากมีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานทุกมัดพร้อมกัน ซึ่งจะทำให้เกิดการเคลื่อนตัวเข้าข้างใน (inward movement) และ การปิดของรูเปิดอุ้งเชิงกราน (Closure around pelvic openings) ดังนั้นผลของการบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน คือการปิดกั้นท่อปัสสาวะ จะทำให้เพิ่มแรงดันในท่อปัสสาวะ ซึ่งจะสามารถป้องกันการเล็ดของปัสสาวะที่เกิดจากการเพิ่มของความดันในช่องท้องได้1

ในปีค.ศ.1948 Dr. Arnold Henry Kegel สูตินรีแพทย์ชาวอเมริกัน ได้คิดค้นการรักษาอาการปัสสาวะเล็ดโดยไม่ต้องผ่าตัด โดยในตอนแรก Dr. Kegel ได้คิดการรักษาเพื่อรักษาอาการปัสสาวะเล็ดของหญิงตั้งครรภ์หลังคลอดบุตร โดยการบริหารกล้ามเนื้ออุ้มเชิงกราน Dr. Kegel อธิบายไว้ว่าการบริหารกล้ามเนื้อ pubococcygeus สามารถลดปัญหาของการปัสสาวะในสตรีหลังคลอดบุตรได้ อีกทั้ง Dr. Kegel ยังคิดค้น Perineometer ใช้สำหรับวัดประเมิน vaginal pressure^14,15

 

รูปที่ 1– ภาพ Dr. Arnold H. Kegel และ perineometer

ข้อบ่งชี้ในการบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน

• ระบบกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่พยุงช่องท้องทำงานไม่สัมพันธ์กัน
• ตำแหน่งของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานเปลี่ยนแปลงไป ได้แก่ การเคลื่อนต่ำของช่องคลอด (vaginal descent) กระเพาะปัสสาวะหย่อน (cystocele) ลำไส้ใหญ่หย่อน (rectocele)
• อาการปัสสาวะ อุจจาระเล็ด/ ราด
• Disorder of emptying : อาการท้องผูก (constipation) ปัสสาวะไม่ออก (urinary retention)
• สมรรถภาพทางเพศถดถอย เช่น relaxed vagina, vaginismus
• กระดูกโอบอุ้งเชิงกราน (pelvic girdle) มีความไม่มั่นคง: sacroiliac joint, lumbosacral joint
• อุ้งเชิงกรานไม่สมมาตร : pelvic scoliosis

วิธีบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (Pelvic Floor Muscle Training หรือ Kegel exercise)

การบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน อย่างถูกวิธีนั้นประกอบไปด้วย 2 องค์ประกอบ คือ การขมิบรอบๆรูเปิดของอวัยวะอุ้งเชิงกราน (squeeze around the pelvic openings) และ การขมิบให้กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานยกขึ้นและเข้าข้างใน (inward lift) โดยมีขั้นตอนดังต่อไปนี้16-18

1. อันดับแรก ต้องระบุกล้ามเนื้อที่จะขมิบให้ถูกต้อง โดยวิธี คือ การทดลองขมิบขณะที่ปัสสาวะ หากสามารถขมิบให้ปัสสาวะหยุดไหลได้ ถือว่าขมิบกล้ามเนื้อได้ถูกมัด ให้ขมิบลักษณะนี้เพียงไม่กี่ครั้งเท่านั้นในช่วงที่เรียนรู้ หลังจากนั้นสามารถขมิบกล้ามเนื้อได้ในทุกอิริยาบท ไม่จำเป็นและไม่ควรทำขณะปัสสาวะ เพราะจะทำให้เกิดกระเพาะปัสสาวะอักเสบได้
2. หลังจากขมิบได้ถูกกล้ามเนื้อแล้ว ให้พยายามขมิบค้างไว้นานที่สุดเท่าที่ทำได้ แล้วคลาย หลังจากนั้นให้เพิ่มระยะเวลาให้ขมิบนานขึ้นสามารถขมิบได้นาน 8 ถึง 10 วินาทีต่อครั้ง โดยให้ขมิบ 8 ถึง 12 ครั้งต่อ 1 ชุด และ ปฏิบัติให้ได้ 3 ชุด ต่อ วัน และควรปฏิบัติอย่างน้อย 3 ถึง 4 วันต่อสัปดาห์ เป็นระยะเวลานาน 15 ถึง 20 สัปดาห์ เมื่อปฏิบัติตามวิธีดังกล่าวได้แล้ว สามารถเพิ่มความแรงและระยะเวลาขมิบให้มากขึ้นได้
3. หากต้องการให้กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานมีความแข็งแรงต่อไปในระยะยาว ควรปฏิบัติตามวิธีดังกล่าวอย่างต่อเนื่อง

นอกจากนั้นยังมีอุปกรณ์ที่ใช้ช่วยในการฝึกฝนกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน เช่น vaginal cones^19-23 โดยมีหลายแนวทางในการฝึก แต่วิธีที่แนะนำโดยทั่วไปคือ เริ่มใช้ cone อันที่น้ำหนักมากที่สุดที่สามารถกลั้นไว้ได้เป็นเวลา 1 นาที โดยมีการใช้การหดรัดตัวของ PFM (The active weight) โดยปฏิบัตินานครั้งละ 15 นาที วันละ 2 ครั้ง ซึ่งผู้ป่วยสามารถปฏิบัติเองที่บ้านได้^21,23

Biofeedback

Biofeedback คือการใช้คอมพิวเตอร์บันทึกการทำงาน การหดรัดตัว การคลายตัว และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ โดยคอมพิวเตอร์จะบันทึกออกมาเป็นกราฟ24 Biofeedback จะช่วยระบุกล้ามเนื้อโดยจะแสดงความเปลี่ยนแปลงออกมาบนกราฟเมื่อมีการขมิบกล้ามเนื้อได้ถูกต้อง จึงช่วยให้ฝึกฝนเฉพาะกล้ามเนื้อที่ต้องการ^24,25 วิธีการทำ Biofeedback ทำได้โดยติด sensor patchที่ผิวหนังบริเวณรูทวาร หรือ ในช่องคลอด หรือ ในรูทวาร โดย sensor จะเชื่อมต่อกับคอมพิวเตอร์ที่แสดงกราฟการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อ ระยะเวลาการตรวจแต่ละครั้งอยู่ที่ 20-30 นาที 1-2 ครั้งต่อเดือน แต่ในช่วงแรกของการฝึกอาจจะต้องมาถี่กว่านั้น หากต้องการผลการรักษาที่ดีที่สุด ควรจะได้รับการทำ Biofeedback เป็นระยะเวลา 6 เดือนขึ้นไป²⁴

รูปที่ 2– Biofeedback

Alternative exercises⁴

1. Abdominal muscle training

การบริหารกล้ามเนื้อหน้าท้อง อาจจะมีประโยชน์ในการสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานได้

2. Paula method

เชื่อว่ารูเปิดในร่างกายของมนุษย์นั้นทำงานร่วมกัน ดังนั้น Paula method คือการที่มีการออกกำลังกายของปาก ตา และจมูก จะทำให้มีการหดรัดตัวและสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน

3. Pilates exercise

การทำ Pilates exercise เป็นการออกกำลังกายร่วมกันระหว่างการหายใจ และกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน โดยที่จริงแล้วกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานได้รับการฝึกฝนโดยอ้อมจากการออกกำลังกายชนิดนี้

4. Yoga

เป็นการออกกำลังกายประกอบกับการทำสมาธิ ที่ประกอบไปด้วย stretching, breathing, balance, และ strengthening และในบางครั้งมีการหดรัดของหูรูดทวารหนัก และ กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ร่วมด้วย

5. Tai Chi

Tai Chi หรือ ไทเก๊ก เป็นการออกกำลังกายของชาวจีน ในการออกกำลังกายมีการหดรัดของหูรูดทวารหนักร่วมด้วย

6. Breathing exercise

การกลั้นหายใจจะเพิ่มแรงดันในช่องท้อง ซึ่งจะทำให้เกิดการเคลื่อนลงต่ำ และอ่อนแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ดังนั้นเชื่อว่าการบริหารการหายใจโดย คลายกระบังลม จะลดความดันในช่องท้อง และอาจกระตุ้นกล้ามเนื้อหน้าท้อง และกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน

7. Posture correction

การอยู่ในท่าทางที่ผิด จะทำให้เกิดอาการเจ็บปวดและ กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานที่ผิดปกติ

8. General fitness training

การออกกำลังกายจะมีการหดตัวของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานร่วมด้วย ส่งผลให้การเกิดการเล็ด/ ราดลดลง

จากการศึกษายังไม่พบหลักฐานใดที่พบว่าวิธีดังกล่าวนี้ มีประสิทธิภาพในการรักษาอาการปัสสาวะเล็ดมากกว่าการบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน และมี 84 เปอร์เซนต์ของผู้ป่วยที่มีอาการปัสสาวะเล็ดสามารถรักษาหายได้ด้วยการบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน4

จากที่ผู้ป่วยฝึกบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานเองที่บ้านนั้น จึงควรมีการตรวจติดตามด้วยแพทย์เป็นระยะ โดยจะตรวจติดตามที่ระยะเวลา 3 เดือน เพื่อประเมินว่าฝึกกล้ามเนื้อได้ถูกกล้ามเนื้อ และประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน

วิธีการประเมิน PFM Function and Strength¹ แบ่งได้เป็น

1.  วิธีการวัดความสามารถในการหดรัดตัว ( Clinical observation, vaginal palpation, ultrasound, MRI, electromyography [EMG] )
2. วิธีการประเมินความแข็งแรง ( manual muscle test by vaginal palpation, manometry, dynamometry, cones)

วิธีการดังกล่าวนี้ เป็นการวัดในหลายด้านของ PFM ได้แก่ activity, anterior and cephalad movement, squeeze pressure, electrical activity โดยที่ทุกวิธีhave their place in physical therapist evaluation แต่ก็ยังมีข้อจำกัด

วิธีการวัดความสามารถในการหดรัดตัว

• Clinical observation
  ในปี 1948 ตามที่ Kegel ได้อธิบายการหดรัดตัวของ PFM ที่ถูกต้อง คือ squeeze รอบรูเปิดของ urethra vagina และ anus สังเกตุเห็นบริเวณฝีเย็บมี inward lift โดยวิธีการสังเกตุนี้จะสังเกตุได้เพียง superficial perineal muscles แต่ levator ani muscles ก็ตอบสนองไปในทางเดียวกัน เนื่องจากมีการหดตัวร่วมกันกับ superficial perineal muscles
• Vaginal palpation
  เป็นเทคนิคที่ใช้กันมากในปัจจุบัน และเป็นวิธีที่ Kegel ใช้ในการประเมิน PFM function โดยทำการสอดนิ้วมือ 1 นิ้วไปที่ 1/3 ของช่องคลอดส่วนล่าง และให้ผู้ป่วย lift inward และ squeeze นิ้วของผู้ตรวจ ซึ่งวิธีนี้ใช้เพื่อสอนให้ผู้ป่วยฝึกบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน และเพื่อประเมินว่าผู้ป่วยทำถูกหรือไม่
  ส่วนการประเมิน PFM strength ได้นำ perineometer มาใช้ในการประเมินความสามารถ PFM ในการสร้าง vaginal squeeze pressure
• Ultrasound และ MRI
  ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน แต่ในปัจจุบัน Ultrasound ได้ถูกนำมาใช้มากขึ้นในการวัดความสามารถในการหดรัดตัวของ PFM เนื่องจากค่าใช้จ่ายในการตรวจด้วย ultrasound ราคาต่ำลง
• Electromyography [EMG]
  เป็นการวัด electrical activity ของกล้ามเนื้อ ซึ่งเป็นการแสดงถึงกระแสการส่งออกของ motorneurons โดยตรงทั้งการหดรัดตัวของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานแบบตั้งใจ และ เป็นreflex โดยการวัดกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานนั้นควรใช้เป็น intramuscular electrodes (needle or wire) เนื่องจากเป็นกล้ามเนื้อที่เล็กและอยู่ลึกในร่างกาย แต่ในทางปฏิบัติแล้วมักจะใช้ surface electrodes ที่อยู่บน vaginal probe เนื่องจากบริเวณอุ้งเชิงกรานนั้นมีความไวสูง และการใช้ needle electrodes ต้องอาศัยทักษะที่ดีในการตรวจ

รูปที่ 3– Electromyography for pelvic floor muscle evaluation

วิธีการประเมินความแข็งแรง

– Manual muscle testing

เป็นการวัดประเมินความแข็งแรงของ PFM โดยการคลำ เช่นเดียวกับการทำ vaginal palpitation ซึ่งมีการประเมินออกมาเป็นคะแนนโดยใช้ modified Oxford Grading System2,26 สามารถประเมินได้ในขณะตรวจ vaginal palpation และไม่จำเป็นต้องใช้เครื่องมือใดๆ แต่เนื่องจากเป็นการประเมินโดยบุคคล จึงทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนของผลการประเมินได้

ตารางที่ 1- Grading of pelvic floor muscle strength (Modified Oxford Scale)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue_green.css]}

Grade	Description
0/5	No discernible pelvic floor muscle contraction
1/5	A flicker or pulsing under the examining finger; a weak contraction
2/5	A weak contraction; an increase in tension in the muscle without any discernible lift or squeeze
3/5	A moderate contraction; characterized by a degree of lifting of the posterior vaginal wall and squeezing on the base of the finger with in-drawing of the perineum. A grade 3 or higher contraction in generally discernible on visual perineal inspection.
4/5	A good pelvic floor muscle contraction producing elevation of the posterior vaginal wall against resistance and in-drawing of the perineum. If 2 fingers (index and middle) are placed laterally or vertically in the vagina and separated, a grade 4 contraction can squeeze them together against resistance.
5/5	A strong contraction of the pelvic floor muscle; strong resistance can be given against elevation of the posterior vaginal wall and approximation of the index and middle fingers as for grade 4/5

– Manometry

เป็นการประเมินความแข็งแรงของ PFM โดยการวัดแรงดันแรงดัน เป็น mmHg หรือ cmH2O โดยจะใช้ vaginal pressure device เชื่อมต่อกับ manometer (the perineometer) หรือ specialized balloon catheter เชื่อมต่อกับ a fiberoptic microtip and strain-gauge pressure transducer โดยวาง probe ไว้ที่ 1/3 lower vagina หรือ 3.5 cm ด้านในจาก introitus จะได้แรงดันที่สูงที่สุด

รูปที่ 4.1– Perineometer

รูปที่ 4.2– Vaginal squeeze pressure measured with a vaginal balloon connected to a microtip pressure transducer

– Dynamometers

Dynamometer ใช้วัดกำลังของกล้ามเนื้อในทาง dorsoventral (ในหน่วย นิวตัน) จนถึงปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนในการใช้เครื่องมือชนิดนี้ ข้อด้อยของเครื่องมือชนิดนี้คือ สามารถวัดได้เพียงการบีบรัด แต่ไม่ได้วัดการยก และการใช้ Dynamometer วัดจะได้รับผลกระทบจากแรงดันในช่องท้อง หรือ การหดรัดของกล้ามเนื้อมัดอื่นๆ ได้

รูปที่ 5– Vaginal dynamometer.

– Vaginal weights/cones

Vaginal cones นั้นสามารถใช้เป็นได้ทั้งเครื่องมือในการวัดประเมิน และเป็นเครื่องมือที่ใช้ในการฝึกฝนด้วย แต่เดิมนั้น Cones ชุดจะประกอบไปด้วย Cones ที่มีน้ำหนักแตกต่างกัน 9 ชิ้น น้ำหนักตั้งแต่ 20 ถึง 100 กรัม โดยแต่ละชิ้นมีปริมาตรเท่ากัน แต่ในปัจจุบัน 1 ชุดจะประกอบไปด้วย Cones 3 และ 5 ชิ้น โดยมีขนาดและรูปร่างที่แตกต่างกัน

ใช้ประเมิน Resting PFM strength หรือ Passive PFM strength คือ น้ำหนักที่มากที่สุดที่สามารถกลั้นไว้ได้เป็นเวลา 1 นาทีโดยไม่มีการหดรัดตัวของ PFM โดยตั้งใจ ส่วน Active PFM strengthคือ น้ำหนักที่มากที่สุดที่สามารถกลั้นไว้ได้เป็นเวลา 1 นาทีโดยมีการหดรัดตัวของ PFM โดยตั้งใจ แต่ก็ไม่ทราบว่ากล้ามเนื้อที่ใช้เพื่อกลั้น Cones ไว้คือกล้ามเนื้ออะไร และจากการศึกษายังไม่ทราบแน่ชัดว่าการกลั้น Cones ไว้จะสัมพันธ์กันการหดรัดตัวของ PFM ดังนั้นการใช้ Cones จะต้องใช้อย่างระมัดระวัง และต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมอีกต่อไป

รูปที่ 6– Different sizes and shapes of vaginal cones

จากการศึกษาพบว่าไม่วิธีใดที่สามารถวัดได้ทั้งหน้าที่การทำงานของกล้ามเนื้อ (การยกของกล้ามเนื้อ และแรงในการบีบรัดตัว) เนื่องจากวิธีส่วนใหญ่นั้นจะได้รับผลกระทบจากการตัดสินใจของผู้ให้การประเมิน และแต่ละวิธีก็ยังมีข้อจำกัดในแต่ละวิธีอยู่เช่นกัน1

สรุป

อาการปัสสาวะเล็ดและอุ้งเชิงกรานหย่อนเป็นภาวะที่พบได้บ่อย โดยในภาวะที่อาการไม่รุนแรงโดยส่วนใหญ่แล้วสามารถรักษาให้อาการลดลงหรือหายไปได้ด้วยการบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ในปัจจุบันได้มีการคิดค้นการบริหารร่างกายวิธีต่างเพื่อฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานให้แข็งแรง แต่ยังไม่พบหลักฐานใดที่พบว่าวิธีดังกล่าวนี้ มีประสิทธิภาพในการรักษาอาการปัสสาวะเล็ดมากกว่าการบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน และร่วมกับ Biofeedback จะช่วยให้การฝึกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานสามารถทำได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น ส่วนการประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานนั้นยังไม่พบวิธีใดที่สามารถประเมินได้อย่างครอบคลุม ยังจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

References

1. Bo K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic-floor muscle function and strength. Physical therapy. Mar 2005;85(3):269-282.
2. Wein AJ. Re: Pelvic floor exercise for urinary incontinence: a systematic literature review. The Journal of urology. Apr 2012;187(4):1353-1354.
3. Bo K. Pelvic floor muscle training in treatment of female stress urinary incontinence, pelvic organ prolapse and sexual dysfunction. World journal of urology. Aug 2012;30(4):437-443.
4. Bo K, Herbert RD. There is not yet strong evidence that exercise regimens other than pelvic floor muscle training can reduce stress urinary incontinence in women: a systematic review. Journal of physiotherapy. Sep 2013;59(3):159-168.
5. Virkud A. Management of stress urinary incontinence. Best practice & research. Clinical obstetrics & gynaecology. Apr 2011;25(2):205-216.
6. Bernardes BT, Resende AP, Stupp L, et al. Efficacy of pelvic floor muscle training and hypopressive exercises for treating pelvic organ prolapse in women: randomized controlled trial. Sao Paulo medical journal = Revista paulista de medicina. 2012;130(1):5-9.
7. Bo K. Can pelvic floor muscle training prevent and treat pelvic organ prolapse? Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2006;85(3):263-268.
8. Bulletins–Gynecology ACoP. ACOG Practice Bulletin No. 85: Pelvic organ prolapse. Obstetrics and gynecology. Sep 2007;110(3):717-729.
9. Culligan PJ. Nonsurgical management of pelvic organ prolapse. Obstetrics and gynecology. Apr 2012;119(4):852-860.
10. Doaee M, Moradi-Lakeh M, Nourmohammadi A, Razavi-Ratki SK, Nojomi M. Management of pelvic organ prolapse and quality of life: a systematic review and meta-analysis. International urogynecology journal. Feb 2014;25(2):153-163.
11. Giarenis I, Robinson D. Prevention and management of pelvic organ prolapse. F1000prime reports. 2014;6:77.
12. Hagen S, Stark D. Conservative prevention and management of pelvic organ prolapse in women. The Cochrane database of systematic reviews. 2011(12):CD003882.
13. Hagen S, Stark D, Glazener C, Sinclair L, Ramsay I. A randomized controlled trial of pelvic floor muscle training for stages I and II pelvic organ prolapse. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction. Jan 2009;20(1):45-51.
14. Miklos JR, Moore R. Postoperative cosmetic expectations for patients considering labiaplasty surgery: our experience with 550 patients. Surg Technol Int. 2011;1:170-174.
15. Nancy. The History of Kegels. 2013; http://www.nationalincontinence.com/blog/the-history-of-kegels/.
16. Patient information: Pelvic floor muscle exercises (Beyond the Basics). 2014.
17. Treatment and prevention of urinary incontinence in women. 2014.
18. An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management of pelvic organ prolapse in women. 2014.
19. Cammu H, Van Nylen M. Pelvic floor exercises versus vaginal weight cones in genuine stress incontinence. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. Mar 1998;77(1):89-93.
20. Dellas A, Drewe J. Conservative therapy of female genuine stress incontinence with vaginal cones. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. Oct 1995;62(2):213-215.
21. Herbison GP, Dean N. Weighted vaginal cones for urinary incontinence. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;7:CD002114.
22. Kato K, Kondo A. Clinical value of vaginal cones for the management of female stress incontinence. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction. 1997;8(5):314-317.
23. Perkins J. Vaginal weights for assessment and training of the pelvic floor. Journal of wound, ostomy, and continence nursing : official publication of The Wound, Ostomy and Continence Nurses Society / WOCN. Jul 1998;25(4):206-216.
24. Newman DK. Pelvic floor muscle rehabilitation using biofeedback. Urologic nursing. Jul-Aug 2014;34(4):193-202.
25. Prichard D, Bharucha AE. Management of pelvic floor disorders: biofeedback and more. Current treatment options in gastroenterology. Dec 2014;12(4):456-467.
26. Wieslander CK. Clinical approach and office evaluation of the patient with pelvic floor dysfunction. Obstetrics and gynecology clinics of North America. Sep 2009;36(3):445-462.