Suture1a

วัสดุเย็บแผลและการเย็บปิดหน้าท้อง

วัสดุเย็บแผลและการเย็บปิดหน้าท้อง
Suture Materials And Abdominal Wall Closure

พ.ญ. ธิติกาญจน์ เลิศหิรัญวงศ์
ผ.ศ. พ.ญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง


เป้าหมายของการจัดการแผล คือ ป้องกันแผลติดเชื้อ, ช่วยเรื่องการแข็งตัวของเลือด และความสวยงามของรอยแผลเป็น(3)

สรีรวิทยาและการหายของแผล

การเย็บปิดแผลควรคำนึงถึงเนื้อเยื่อชั้นต่างๆ ได้แก่(4)

  1. ชั้นหนังกำพร้าและหนังแท้ [epidermis and dermis] :ชั้นผิวหนัง 2 ชั้นนี้ไม่สามารถแยกจากกันได้ การเย็บผิวหนังชั้นนี้มาติดกัน จะช่วยเสริมความแข็งแรงของแผลและผิวหนังมาติดกันในแนวเดิม
  2. ชั้นเนื้อเยื่อไขมันใต้ผิวหนัง [subcutaneous tissue] :การเย็บชั้นไขมันมีผลเพียงเล็กน้อยในด้านความแข็งแรงของแผล แต่จะมีประโยชน์ในด้านลดความตึง [tension] ของแผล และช่วยทางด้านความสวยงามของแผล
  3. ชั้นพังผืดชั้นลึก [deep fascia] :เป็นชั้นที่ติดกับกล้ามเนื้อ เย็บในแผลที่ลึก

กระบวนการหายของแผลเกิดจากหลายขั้นตอน

  • การแข็งตัวของเลือด [coagulation] :จะเกิดขึ้นทันทีหลังจากได้รับบาดเจ็บ เกิดจากเส้นเลือดมีการหดรัดตัวและเกร็ดเลือดมาเกาะทำให้เกิด fibrous clot และในระหว่างที่มีการอักเสบจะมีการหลั่ง proteolytic enzyme จาก neutrophils และ macrophages ในเนื้อเยื่อที่ถูกทำลาย
  • การสร้างเยื่อบุผิว [epithelialization] ในชั้นหนังกำพร้า :เป็นชั้นที่สามารถสร้างขึ้นมาคลุมบาดแผลใหม่ได้ภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากเย็บแผล
  • การสร้างเส้นเลือดใหม่ :จะสร้างมากที่สุดในวันที่ 4 หลังจากเกิดการบาดเจ็บ
  • การสร้างคอลลาเจน [collagen formation] :จำเป็นสำหรับความแข็งแรงของบาดแผล จะเริ่มสร้าง 48 ชั่วโมงหลังจากเกิดการบาดเจ็บและสร้างได้มากที่สุดในสัปดาห์แรก การสร้างคอลลาเจนจะเกิดต่อเนื่องไปจนถึง 12 เดือน
  • การหดรั้งตัวของบาดแผล [wound contraction] :เกิดขึ้น 3-4 วันหลังจากเกิดการบาดเจ็บ

ภาวะที่มีผลต่อการหายของแผล เช่น โรคไต [renal insufficiency], เบาหวาน, สารอาหารในร่างกาย [nutritional status], ความอ้วน, ได้รับยาเคมีบำบัด, ใช้สเตียรอยด์, ใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกร็ดเลือดและโรคที่มีความผิดปกติของการสร้างคอลลาเจน  เช่น Ehlers-Danlos syndrome และ Marfan’s syndrome

ปัจจัยเฉพาะที่ที่มีผลต่อการหายของแผล เช่น อุณหภูมิ, การขาดเลือด [ischemia], การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ, ขาดเส้นประสาทที่มาเลี้ยง [denervation] และการติดเชื้อ เป็นต้น โดยบริเวณเนื้อเยื่อที่มีอุณหภูมิสูงจะมีเลือดมาเลี้ยงมากขึ้นทำให้นำออกซิเจนมามากขึ้น ทำให้แผลหายเร็วและมีอัตราการติดเชื้อที่ต่ำกว่า เช่น บริเวณหน้าและเทคนิคการเย็บแผลที่แตกต่างกันก็มีผลต่อการขาดเลือดของเนื้อเยื่อที่ต่างกัน นอกจากนี้การติดเชื้อของแผลเกิดได้จากหลายปัจจัย เช่น กลไกของการบาดเจ็บแบบบดขยี้ [crush] ระยะเวลานานตั้งแต่บาดเจ็บถึงการดูแลแผล หรือแผลได้รับการปนเปื้อนสิ่งต่างๆ

ข้อบ่งชี้ในการเย็บแผล [Indication]

แผลที่มีความลึกลงไปถึงชั้นหนังแท้ และเป็นแผลสะอาด ไม่มีการติดเชื้อ สามารถเย็บได้ภายใน 18 ชั่วโมงหลังเกิดบาดแผล (ที่บริเวณหน้าสามารถเย็บได้ภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกิดบาดแผล)(1)

ข้อบ่งห้ามในการเย็บแผล [Contraindication]

บาดแผลที่เสี่ยงในการติดเชื้อ(3) ได้แก่ แผลที่มีการปนเปื้อนสิ่งสกปรกมาก และไม่สามารถเอาออกได้หมด, เนื้อเยื่อที่มีการติดเชื้อ และในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง เบาหวาน หรือโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย [peripheral arterial disease] อาจทำเป็นต้องเป็นแผลไว้แล้วกลับมาเย็บปิดแผลในภายหลัง ขึ้นกับอายุของแผลและตำแหน่งของแผลด้วย

บาดแผลอื่นๆ ที่ไม่ควรเย็บแผล

  • บาดแผลที่เกิดจากสัตว์กัด โดยเฉพาะในตำแหน่งที่ไม่ต้องการความสวยงาม
  • แผลลึกที่ไม่สามารถทำความสะอาดได้ดี
  • แผลที่มีความดึง [tension] มากเกิน
  • แผลที่เลือดออกมากจากเส้นเลือดแดง อาจทำให้เกิดก้อนเลือด [hematoma] ควรห้ามเลือดให้ดีก่อนเย็บแผล
  • แผลตื้น[superficial wound] ที่สามารถหายได้เองโดยไม่ต้องเย็บแผลและไม่เกิดแผลเป็น (ลึกถึงชั้น epidermis เท่านั้น)

ตาราง 1 วัสดุสำหรับปิดแผล(1)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

Method Wound selection* Wound with actively oozing blood Use for wounds in hair or near moist regions of the body (eg, axilla, perineum) Use if wound under tension (eg, hands, feet, or over joints) Use in patients with conditions associated with poor healing• Pain of repair Speed of closure Difficulty of technique
Sutures Any laceration through the dermis, especially wounds that require careful wound approximation (eg, vermillion border) Yes Yes Yes Yes +++ Slower +++
Staples Scalp wounds, wounds in noncosmetic areas, especially long linear wounds Yes Yes Yes Yes +++ Fast ++
Tissue adhesives Linear wounds under low tension, skin tears and flaps in patients with fragile skin (eg, elderly) No NoΔ No◊ Yes None/+ Fast +
Wound closure tapes Linear, low tension lacerations, skin tears and flaps in patients with fragile skin (eg, elderly) No No No Yes None/+ Fast +

วัสดุเย็บแผล [suture materials]

ศัพท์ที่เกี่ยวกับวัสดุเย็บแผล

  • วัสดุเย็บแผลมีทั้งประเภทที่ทำจากเส้นใยธรรมชาติ[silk, catgut] และเส้นใยสังเคราะห์[เช่น ไนลอน]

ข้อดีของวัสดุเย็บแผลแบบสังเคราะห์เมื่อเทียบกับวัสดุเย็บแผลจากธรรมชาติ

  1. มีความเรียบมากกว่า (Uniformity)
  2. มีความแข็งแรงเหนือกว่า
  3. มีความคงทนมากกว่าในการค้ำจุนแผล
  4. เย็บแผลได้มั่นคงมากกว่า
  5. มีปฏิกิริยาอักเสบจากการตอบสนองของร่างกายน้อยกว่า
  6. ลดความเสี่ยงจากการติดเชื้อโรคติดต่อจากสัตว์ เช่นโรควัวบ้า (Bovine Spongiform Encephalopathy)
  • แบ่งตามโครงสร้างของเส้นใย คือ
  1. monofilamentเช่น Prolene,Ethilon [Nylon] มีอัตราการติดเชื้อน้อยกว่าแบบ multifilament
  2.  multifilamentเช่น silkวัสดุแบบ multifilament แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ braid และ twist โดยชนิด braid จับและผูกปมได้ง่ายกว่าแต่เป็นแหล่งเพาะเชื้อแบคทีเรียได้มากกว่า จึงมีอัตราการติดเชื้อของแผลสูงกว่าแต่ไหมเย็บชนิด Multifilament จะให้ความแข็งแรงกับปมเย็บมากกว่าชนิด Monofilament
  • ความทนต่อแรงดึง [tensile strength] จะขึ้นอยู่กับพื้นที่หน้าตัดของเส้นใย โดยใช้จำนวนของ 0 คือ 1-0 ถึง 10-0  ยิ่งจำนวนของศูนย์เยอะ ขนาดจะเล็กและความแข็งแรงต่ำกว่า
  • ความแข็งแรงของการมัดปม [knot strength]
  • ความยืดหยุ่น [elasticity] คือ ความสามารถของไหมในการคงรูปและความยาวหลังจากถูกดึง โดย plasticity คือ วัสดุที่ไม่สามารถกลับสู่ความยาวเดิมได้หลังจากถูกยืด

ไหมละลาย [Absorbable sutures]

คือวัสดุที่สูญเสียความแข็งแรงไปส่วนใหญ่ ภายใน 60 วันหลังจากใช้(5) วัสดุส่วนใหญ่ที่ใช้ในปัจจุบันเป็นเส้นใยสังเคราะห์ ได้แก่ Vicryl [polyglactin910], Dexon [polyglycolic acid], PDS [polydioxanone] และ Maxon [polytrimethylene carbonate] ไหมละลายในอุดมคติ คือ ทำให้เกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อย, ความแข็งแรงสูง, อัตราการละลายช้า และมัดปมได้แน่นมั่งคง ส่วนไหมที่ละลายเร็วนิยมใช้ในการเย็บผิวหนังบริเวณหน้า โดย Vicrylและ Monocrylนิยมใช้เย็บแผลบริเวณหน้าที่ลึก แผลในบางบริเวณการเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนังด้วยไหมละลายจะช่วยลดความดึงของแผลและช่วยพยุงแผล

วัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์แบบละลายจะสร้างความระคายเคืองกับเนื้อเยื่อโดยรอบน้อยกว่าชนิดที่มาจากธรรมชาติ เนื่องจาก วัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์จะย่อยสลายโดยกระบวนการ Hydrolysis ในขณะที่วัสดุเย็บแผลจากธรรมชาติย่อยสลายโดยกระบวนการ Proteolysis

1. Catgut

เป็นเส้นใยธรรมชาติที่ทำมาจากลำไส้แกะหรือวัวแบ่งเป็น

  • Plain catgut:มีความแข็งแรงอยู่ได้ 5-7 วัน
    ใช้เย็บชั้นหนังกำพร้า ศัลยกรรมตกแต่ง ใช้เย็บที่หน้าในรายที่ไม่สามารถใช้ tissue adhesives หรือการตัดไหมทำได้ยาก โดยใช้ขนาด 6-0 และปิดทับด้วย skin tapes เพื่อเพิ่มความแข็งแรง หรืออาจใช้ขนาด 5-0 ก็ได้
  • Chromic catgut :  มีความแข็งแรงอยู่ได้ 10-14 วัน(6)
    นิยมใช้Chromic Gut เย็บแผลบริเวณลิ้น, เยื่อบุช่องปาก เนื่องจากละลายได้เร็วในบริเวณช่องปากเมื่อเทียบกับเส้นใยสังเคราะห์ และใช้ในการเย็บบาดแผลบริเวณปลายนิ้ว และเนื้อเยื่อส่วนใต้เล็บ [nail bed] มีความเหมาะสมน้อยในการเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนังและกล้ามเนื้อเนื้อจากเพิ่มปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อ นอกจากนี้นิยมใช้เย็บบาดแผลที่อยู่ในบริเวณใต้เฝือก(7)

2. Vicryl [polyglactin 910] :มีความแข็งแรงอยู่ได้ 3-4 สัปดาห์ (ละลายได้หมดใน 60-90 วัน)

เป็นเส้นใยสังเคราะห์ lubricated, braided synthetic material สามารถจับได้ดีมากและผูกได้อย่างราบรื่น  มีปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อยกว่า catgut แต่มี tensile strength และ knot strength มากกว่า เป็นวัสดุในอุดมคติในการเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนัง(6)

3. Vicryl Rapide:ความแข็งแรงทั้งหมดหายไปภายใน10 – 14 วัน

คุณสมบัติเหมือนfast-absorbing gutใช้เย็บชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันตื้นๆ [superficial soft tissue] และเยื่อบุผิว [mucosa] และนิยมใช้เย็บแผลที่อยู่ภายใต้เฝือก(8)เช่นเดียวกับ chromic catgut  ไหมชนิดนี้ไม่เหมาะที่จะใช้เย็บแผลบริเวณใบหน้า

4. Monocryl [Poliglecaprone 25] : ความแข็งแรงทั้งหมดหายไปภายใน21 วัน(8)

เป็น monofilament เป็นวัสดุที่จับและผูกปมได้ง่าย ในตามทฤษฎีวัสดุนี้ดีกว่า multifilament ชนิด braidในแผลที่ปนเปื้อนสิ่งสกปรกและแผลลึก นิยมใช้ในศัลกรรมพลาสติกเย็บแผลบริเวณใบหน้าแบบสอยใต้ผิวหนัง [subcutaneous suture]

5. Dexon [Polyglycolic acid] :มีความแข็งแรงมากกว่า 50% หลัง 25 วัน

เป็น multifilament ชนิด braid เกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อยกว่า catgut และผูกปมได้แน่นกว่า มีข้อเสียคือมีความฝืดมาก

6. PDS [Polydiaxanone] :มีความแข็งแรงมากเท่าเดิมหลัง 5-6 สัปดาห์

เป็น monofilamentมีความแข็งแรงมากกว่า vicrylวัสดุมีความฝืดน้อย อัตราการติดเชื้อต่ำ มีข้อเสียคือแข็งและราคาสูงกว่า Dexonและ Vicryl(6)

7. Maxon [Polytrimethylene carbonate] : มีความแข็งแรงเกือบเท่าเดิมหลัง 5-6 สัปดาห์

เป็น monofilament มีความแข็งแรงเหมือน PDS แต่จับได้ดีกว่าและผูกได้ดี ทำให้เกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อย ข้อเสียคือราคาสูงกว่า Dexonและ Vicryl(6)

ตาราง 2 ไหมละลายชนิดต่างๆ(1)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

Suture material Knot security Wound tensile strength Security (days)* Tissue reactivity Anatomic site
Fast-absorbing gut Poor Least 4 to 6 Most Face
Vicryl Rapide Good Fair 5 to 7 Minimal Face, scalp, under cast/splint
Surgical gut Poor Fair 5 to 7 Most Face (rarely used)
Poliglecaprone 25 (Monocryl) Good Fair 7 to 10 Minimal Face, consider in contaminated wounds needing deep closure
Chromic gut Fair Fair 10 to 14 Most Mouth, tongue, nailbed
Polyglactin (Vicryl) Good Good 30 Minimal Deep closure, nailbed, mouth
Polyglycolic acid (Dexon) Best Good 30 Minimal Deep closure
Polydioxanone (PDS) Fair Best 45 to 60 Least Deep closure
Polyglyconate (Maxon) Fair Best 45 to 60 Least Deep closure

ไหมไม่ละลาย [Nonabsorbable sutures]

โดยทั่วไปแล้ววัสดุเย็บแผลแบบไม่ละลายจะสามารถคงความแข็งแรงไว้ได้มากกว่า 2 เดือน และหลายชนิดจะคงอยู่ในแผลอย่างถาวร ตามทฤษฎีแล้ววัสดุเย็บแผลแบบไม่ละลายที่ทำมาจากเส้นใยธรรมชาติจะคงสภาพอยู่ในแผลได้ตลอด แม้ว่าในความเป็นจริงจะมีการสลายตัวอย่างช้าๆวัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์แบบไม่ละลายมีความแข็งแรงและมีปฏิกิริยากับเนื้อเยื่อไม่แตกต่างกับวัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์แบบละลายได้เพียงแต่แตกต่างในเรื่องระยะเวลาที่ให้ความแข็งแรงกับแผล (300 วัน หรืออาจจะนานกว่านั้น)ทำให้วัสดุเย็บแผลแบบไม่ละลายมีความเสี่ยงของการแยกของแผลและการเกิด Hernia น้อยลง เมื่อเปรียบเทียบกับวัสดุเย็บแผลแบบละลายได้ อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาแบบ meta-analyses of randomized trials เกี่ยวกับข้อได้เปรียบของการใช้วัสดุเย็บแผลชนิดไม่ละลายกับการเย็บแผล Midlineพบว่าวัสดุเย็บแผลแบบไม่ละลายมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด suture sinus และ prolonged wound pain เมื่อเปรียบเทียบกับวัสดุเย็บแผลชนิดสังเคราะห์แบบละลายได้ (OR 2.18, 95% CI 1.48–3.22, OR 2.05, 95% CI 1.52-2.77, respectively)(9)

1. Silk

เป็นเส้นใยธรรมชาติที่สามารถจับและผูกได้ง่าย มีความแข็งแรงน้อยที่สุดในไหมไม่ละลาย ไม่นิยมใช้เย็บแผลเล็กๆ

2. Nylon [Dermalon, Ethilon]

มีความแข็งแรงสูง ยืดหยุ่น เกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อย ราคาถูก มีข้อเสียตรงที่ต้องผูก 3-4 ปมเพื่อให้ไม่หลุด(10)

3. Prolene, Surgilene [Polypropylene]

เป็นพลาสติก มีความแข็งแรงสูงและเกิดปฏิกิริยาในเนื้อเยื่อน้อยเหมือน Nylon มีข้อเสียตรงที่ลื่นต้องผูก 4-5 ปมมีความยืดหยุ่นสูงสามารถยืดได้ในแผลที่บวม ดังนั้นเมื่อแผลลดบวมทำให้ไหมที่เย็บหลวมได้ ราคาสูงกว่า Nylon

4. Novafil [Polybutester]

เป็น monofilament มีความแข็งแรงและคุณสมบัติเหมือน Nylon และ Prolene จับได้ดีและมีความยืดหยุ่นสูงกว่า Nylon และ Prolene สามารถยืดได้ในแผลที่บวม ลด suture mark ในแผลที่บวม(11)

ตาราง 3 ไหมไม่ละลาย(1)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

Suture material Knot security Wound tensile strength Tissue reactivity Workability Anatomic site
Nylon (Ethilon) Good Good Minimal Good Skin closure anywhere
Polybutester (Novafil) Good Good Minimal Good Skin closure anywhere
Polypropylene (Prolene) Least Best Least Fair Skin closure anywhere. Blue dyed suture useful in dark-skinned individuals.
Silk Best Least Most Best Rarely used

เทคนิคการเย็บแผล [Suturing Technique]

1. Percutaneous skin suture

เป็นการเย็บและผูกทีละปม เพื่อให้แผลหายได้ดีขอบของแผลด้านในควรจะเหยอออกด้านนอก [evert] และไม่มีช่องว่างระหวางขอบแผล มีเทคนิคการเย็บคือ เข็มตั้งฉากกับผิวหนัง 90 องศา  เย็บถึงก้นแผล โดยให้กวามกว้างและความลึกที่ขอบแผล 2 ข้างเท่ากัน(11)

Suture1aSuture1b

2. Dermal closure

เป็นการเย็บชั้นหนังแท้เข้าหากัน เย็บใต้ต่อรอยต่อระหว่างชั้นหนังแท้กับหนังกำพร้า เพื่อลดแรงตึงของผิวหนังและเพื่อความสวยงามของแผล มีกเทคนิคการเย็บคือการมัดปมไว้ด้านล่างจะลดการรบกวนการหายของแผล และไหมจะอยู่ในชั้นหนังแท้เท่านั้น การเย็บชั้นนี้ไม่เพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อในแผลสะอาด(12)

Suture2

3. Running suture

ช่วยให้การเย็บปิดผิวหนังเร็วขึ้นในแผลที่ยาว และความดึงของแผลเท่ากันตลอดความยาวของแผล ป้องกันไม่ให้บริเวณใดบริเวณนึงของแผลแน่นเกินไป ใช้ในแผลที่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อต่ำ มีข้อเสียคือถ้าต้องการตัดไหมแค่บางตำแหน่งจะไม่สามารถทำได้(10)

Suture3

4. Subcuticular running suture

นิยมใช้ในศัลกรรมตกแต่งเย็บแผลที่บริเวณใบหน้า ใช้ไหมละลายเช่น Monocryl หรือ Vicryl เย็บในชั้นหนังแท้หรือชั้นไขมันบริเวณที่อยู่ใต้ต่อชั้นหนังแท้

Suture4

5. Vertical mattress

ใช้ในแผลที่มีความตึงและขอบแผลม้วนเข้าด้านในสามารถเย็บได้ 2 วิธี คือ 1.เย็บบริเวณที่อยู่ไกลขอบแผลก่อน 2.เย็บบริเวณที่อยู่ใกล้ขอบแผลก่อน [ใช้เวลาในการเย็บลดลงครึ่งหนึ่ง การหายของแผลไม่แตกต่างกัน]

Suture5

6. Horizontal mattress

ใช้เย็บแผลที่มีความตึงสูงเพื่อให้ขอบแผลเผยอออก โดยระยะห่างของไหมด้านเดียวกันประมาณ 0.5 ซม และสามารถใช้เย็บมุมของ flap ได้(12) ดังรูป

Suture6b

Suture6

 

การเย็บปิดผิวหนังหน้าท้องในเนื่อเยื่อชั้นต่างๆ

การปิดแผลหน้าท้องในอุดมคติ(2)ต้องมีความแข็งแรงป้องกันการติดเชื้อได้ปิดแผลหน้าท้องได้อย่างมีประสิทธิภาพไม่มีการรัดตึงหรือการขาดเลือดทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบาย และมีความสวยงามในช่วงเวลาหลังจากการผ่าตัดประมาณ 1 อาทิตย์ บาดแผลจะมีความแข็งแรงน้อยกว่า5% เมื่อเปรียบเทียบกับความแข็งแรงของผิวหนังปกติ ดังนั้นความแข็งแรงของแผลในช่วงนี้จึงขึ้นอยู่กับการเย็บปิดแผลเพียงอย่างเดียว นอกจากนี้การเย็บแผลควรจะเย็บขนาดที่เล็กที่สุดเท่าที่จะยังให้ความแข็งแรงที่เพียงพอในการปิดปากแผลและปากแผลไม่แยก ในการทำกิจกรรมตามปกติหลังจากการผ่าตัด เพื่อลดจำนวนของ Foreign material ในแผล

ไหมเย็บชนิดเคลือบ Triclosan เปรียบเทียบกับชนิดไม่เคลือบ Triclosan พบว่าไหมเย็บที่มีการเคลือบสารที่ต่อต้านเชื้อแบคทีเรียอาจจะลดอัตราการติดเชื้อบริเวณแผลต่าตัดลงได้(13, 14) อย่างไรก็ตามการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดแบบ midline laparotomy มีปัจจัยหลายอย่าง การที่มาแก้ไขปัจจัยเพียงปัจจัยเดียว (เช่น ไหมเย็บ) อาจจะไม่ได้ให้ประโยชน์อย่างมีนัยยะสำคัญในผู้ป่วยทุกคน จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อตัดสินว่าผู้ป่วยในกลุ่มใดที่จะได้รับประโยชน์จากการใช้ไหมเคลือบ Triclosan ในการปิดแผลหน้าท้อง เมื่อเปรียบเทียบกับค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น

การศึกษาในเยอรมนี แบบสุ่มกลุ่มตัวอย่าง[randomized trial] ผู้ป่วย 1224 คน โดยใช้ไหมเย็บแบบ polydioxanone ที่ไม่ได้เคลือบ triclosan (PDS-II) และ polydioxanone ที่มีการเคลือบ triclosan (PDS Plus) ใช้เทคนิคการเย็บแผล midline แบบ continuous บริเวณหน้าท้อง ในผู้ป่วยที่ทำ Laparotomy โดยมี intraabdominal conditions ที่แตกต่างกัน พบว่าอัตราการเกิดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดไม่แตกต่างกันระหว่าง 2 กลุ่ม (14.8 VS 16.1%) รวมถึงอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงก็ไม่แตกต่างกัน (25 VS 22.9%) รวมถึงภาวะแผลแยก ซึ่งอาจจะเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดหรือเทคนิคการเย็บที่ไม่ดีพอ ในการศึกษานี้ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นแผลชนิด clean wound หรือ clean-contaminated wound (97.8 percent in triclosan-coated, 98.4 percent uncoated) และมากกว่า 98% ใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อร่วมด้วย(13, 14)

1. Peritoneum

การเย็บปิดชั้นเยื่อบุช่องท้องไม่มีผลต่อความแข็งแรงและการหายของแผล มีการศึกษาแบบ randomized trials พบว่าการเย็บชั้นนี้ไม่มีความจำเป็นเนื่องจากเยื่อบุช่องท้องเกิด reepithelialize ภายใน 48-72 ชั่วโมง(15-17) และการเย็บเยื่อบุช่องท้องจะทำให้เกิดพังผืดได้มากกว่า

2. Fascia

เนื้อเยื่อชั้นนี้มีผลต่อความแข็งแรงของแผลมากที่สุด กระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นบริเวณขอบของแผล ทำให้มีการสร้าง collagenase ซึ่งช่วยในการย่อยสลายเศษเนื้อตาย ในขณะเดียวกันก็ย่อยสลายคอลลาเจนและ fascia บางส่วนไปด้วยดังนั้นในช่วงไม่กี่วันหลังจากผ่าตัด ความเข็งแรงของแผลอาจจะลดลงได้ถึง 50% ก่อนจะเพิ่มความแข็งแรงขึ้นอย่างช้าๆ(18)ความแข็งแรงของแผลขึ้นอยู่กับการสร้าง connective tissue ขึ้นใหม่โดย fibroblastsการเรียกคืนความแข็งแรงของกลับอาจใช้เวลามากกว่า 70 วัน

การเย็บปิด fascia ควรเย็บให้ขอบแผลมาชนกัน ไม่ตึงจนเกินไปหรือทำให้เนื้อเยื่อขาดเลือดไปเลี้ยง แม้ว่าการเย็บแบบ      interrupt จะมีความได้เปรียบในเรื่องของความแข็งแรงที่ไม่ขึ้นอยู่กับปมไหมเพียงปมเดียว แต่เทคนิคนี้สัมพันธ์กับการขาดเลือดของเนื้อเยื่อเนื่องจากการกระจายแรงตึงที่ไม่เท่ากัน แต่มีข้อดีคืออัตราการเกิดแผลแยกเนื่องมาจากปมที่คลายตัวเกิดขึ้นได้น้อย การเย็บแบบ continuous ทำให้มีการกระจายแรงตึงไปอย่างเท่าๆกันตลอดความยาวของแผล จึงให้การไหลเวียนของเลือดดีกว่าและประหยัดเวลา มีการศึกษาแบบ meta-analysis สนับสนุนให้เย็บแผลหน้าท้องแบบ midline โดยใช้เทคนิคเย็บแบบ continuous ด้วยวัสดุที่ละลายช้าความยาวของไหมเย็บที่ใช้สำหรับการเย็บ continuous จะอยู่ที่ประมาณ 4 เท่าของความยาวแผล การใช้ความยาวไหมที่ลดลงโดยการลด stitch size และ/หรือ stitch interval จะเป็นการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด hernia จากการศึกษาแบบ randomized trialsพบว่าการเกิด hernia จะน้อยกว่าเมื่ออัตราส่วนของ suture length/wound length (SL/WL) ≥4 เทียบกับ <4คือ 9%และ21.5%  ตามลำดับ(19, 20)

การเย็บควรจะเย็บให้ห่างจากขอบของ fascia ประมาณ 10 มิลลิเมตรการเย็บที่ห่างมากกว่า 10 mm. อาจเพิ่มขนาดของแรงกดของเนื้อเยื่อ

3. Mass closure

คือการเย็บรวมทุกชั้นของผนังหน้าท้องพร้อมกันยกเว้นชั้นผิวหนัง (subcutaneous fat จำนวนเล็กน้อย, กล้ามเนื้อ rectus, rectus sheaths, transversalis fascia และในบางครั้งอาจจะรวม peritoneum เข้าไปด้วย) วิธีนี้ช่วยลดการเกิดแผลแยกลงได้อย่างมีนัยยะสำคัญ

4. Subcutaneous

การศึกษาแบบ systematic review 8 การศึกษา เกี่ยวกับการเย็บปิดชั้นไขมันใต้ผิวหนัง สำหรับการผ่าตัดที่ไม่ใช่การผ่าตัด cesarean พบว่ายังไม่มีเหตุผลเพียงพอที่จะสนับสนุนหรือปฏิเสธการเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนัง(21)การเย็บปิดชั้นไขมันใต้ผิวหนังช่วยป้องกันการเกิด superficial wound disruption ซึ่งมักจะเกี่ยวข้องกับ wound seroma, hematoma หรือการติดเชื้อ การใส่ใจและพิถีพิถันในการห้ามเลือดในชั้นไขมันใต้ผิวหนังหรือการใช้ closed suction drainage สามารถช่วยลดการเกิดของ hematoma หรือ subcutaneous fluid collection ซึ่งมีผลต่อแผลแยกเหมือนกับการเย็บปิดชั้นไขมันใต้ผิวหนัง

5. Skin

การเย็บปิดแผลบริเวณผิวหนังอาจทำได้หลายวิธีโดย อาจจะใช้การเย็บแบบ subcuticular suture, stainless steel staples, subcuticular absorbable staples, surgical tape, หรือ wound adhesive glue

subcuticular closureมีข้อดีคือ ไม่ต้องตัดไหมและแผลเมีความสวยงามมากกว่า(22)ข้อเสีย คือการมีปมไหมอยู่ในแผลอาจจะทำให้เนื้อเยื่อมีการขาดเลือด เป็นโพรงเกิดการติดเชื้อ และสามารถโผล่ทะลุออกมาจากผิวหนังในไม่กี่อาทิตย์หลังจากการผ่าตัด ทางเลือกหนึ่งในการหลีกเลี่ยงปมไหมคือการทำสมอ (anchor)ให้อยู่เหนือผิวหนังในบริเวณที่อยู่ห่างออกมาจากแผล อีกวิธีคือการใช้ self-anchoring barbed polyglycolic acid, polydioxanone, หรือ  polydioxanone suture (Quill, Contour Thread) ซึ่งวิธีนี้ไม่จำเป็นต้องมีปมไหม วิธีนี้ให้ความสวยงามและความปลอดภัยเท่ากันกับการใช้ไหมเย็บทั่วไป แต่สามารถป้องกันการถอน (drawbacks)ของปมไหม

stapleสามารถปิดแผลได้เร็วกว่า มีความสวยงามที่ยอมรับได้ และยังมีอัตราการเกิดการติดเชื้อที่ต่ำ มีข้อเสียคือเป็นสาเหตุของอาการเจ็บปวดหลังการผ่าตัดได้(22) แนะนำให้ใช้ staple  สำหรับ reentry incisions

absorbable staples(เช่น Insorb)ในการศึกษาเปรียบเทียบการเย็บปิดผิวหนังระหว่าง absorbable subcuticular staples, cutaneous metal staples, และ polyglactin 910 โดยทำการทดลองในหมู พบว่า absorbable subcuticular staples ทำให้เกิดการอักเสบน้อยกว่า ในช่วงระยะแรกของแผล

surgical tapeและadhesivesเช่น octyl cyanoacrylate (Dermabond) และ butylcyanoacrylate (Histoacryl) ช่วยประหยัดเวลาและมีอัตราการติดเชื้อต่ำและสวยงาม แต่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดแผลแยก(23)

การเย็บปิดหน้าท้องตามชนิดของแผล

1. Midlineincision

แนะนำให้วาง omentum ไว้ใต้แนวแผลเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดพังผืดระหว่างลำไส้และผนังหน้าท้องและการเย็บ posterior rectus sheath รวมกับ fascia จะช่วยเพิ่มความแข็งแรง และการเย็บแบบ continuous ด้วยไหมละลายช้าจะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิด incisional hernia(24)

2. Transverseincision

2.1 Pfannenstiel and Cherneyincision

แผล 2 แบบนี้ใช้วิธีการเย็บปิดเหมือนกัน โดยทั่วไปกล้ามเนื้อ  rectus จะกลับมาเชื่อมกันได้เองแต่มีโอกาสเกิดrectus diastasis ได้ ดังนั้นจึงแนะนำให้เย็บกล้ามเนื้อเข้าด้วยกันตรงกลางโดยผูกปมอย่างหลวมๆด้วยไหมละลาย เย็บปิดชั้น aponeurosis ด้วยเทคนิค interrupted หรือ continuous suture ก็ได้โดยใช้ได้ทั้งไหมละลายและไหมไม่ละลายใช้วิธีใดเย็บปิดผิวหนังใดก็ได้ การเย็บแบบ subcuticular technique โดยใช้ไหมเย็บขนาด 4-0 สามารถทำได้ง่าย หากขอบของแผลถูกนำมาอยู่ใกล้ๆกันแล้ว

Cherney incision จำเป็นต้องเย็บติด tendon กับ lower aponeurosis ของ anterior rectus sheath แทนที่จะเย็บกับ periosteum ของ symphysis โดยตรง โดยการเย็บแบบ horizontal mattress sutures ด้วยไหมไม่ละลายขนาด 2-0 การใช้ไหมละลายสามารถเป็นอีกทางเลือกหนึ่งได้

2.2 Maylard incision

การเกิดoozing จากกล้ามเนื้อที่ถูกตัดเกิดได้ด้วยและไม่จำเป็นที่จะต้องใส่ท่อระบายใส่ชั้น fasciaการเย็บปิด fascia ด้วยเทคนิคการเย็บแบบ interrupted หรือ continuous sutures ด้วยไหมละลายช้าหรือไหมไม่ละลายเบอร์ 1 or 0 อาจจะใช้เทคนิคการเย็บแบบ mass closure ที่นิยมคือการเย็บปิดด้วย running permanent suture ขนาด 0 โดยใช้ mass technique และเย็บปิดผิวหนังโดยใช้ subcuticular technique ด้วยไหมละลายขนาด 4-0

3. Obliqueincision

เป็นการแยกกล้ามเนื้อออกจากกัน ดังนั้นกล้ามเนื้อจะกลับมาติดกันเองจากการหดตัวของกล้ามเนื้อ การเย็บปิดแผลทำเพียงการเย็บปิดผิวหนังเท่านั้น อย่างไรก็ตามแนะนำให้ใช้การเย็บแบบ deep simple closure  และเย็บกล้ามเนื้อ internal oblique และ transversus abdominis อย่างหลวมๆด้วยไหมละลายโดยเว้นระยะห่าง 1 cm. ในชั้น internal oblique เย็บ external oblique aponeurosis ด้วยการเย็บแบบ interrupted หรือ continuous โดยใช้ไหมเย็บ absorbable sutures ขนาด 2-0  จะใช้วิธีใดปิดผิวหนังก็ได้

เอกสารอ้างอิง

  1.  David deLemos MMS, MD, Allan B Wolfson M. Closure of skin wounds with sutures. uptodate. Nov 2014.
  2. Jason S Mizell M, FACS. Hilary Sanfey, MD. Principles of abdominal wall closure. uptodate. Nov 2014.
  3. Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emerg Med. 1999;34(3):356-67.
  4. Kanegaye JT. A rational approach to the outpatient management of lacerations in pediatric patients. Curr Probl Pediatr. 1998;28(7):205-34.
  5. Lober CW, Fenske NA. Suture materials for closing the skin and subcutaneous tissues. Aesthetic Plast Surg. 1986;10(4):245-8.
  6. Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing techniques. J Dermatol Surg Oncol. 1992;18(9):785-95.
  7. Andrade MG, Weissman R, Reis SR. Tissue reaction and surface morphology of absorbable sutures after in vivo exposure. J Mater Sci Mater Med. 2006;17(10):949-61.
  8. Ethicon I. Ethicon wound closure manual. 1998-2000.
  9. Hodgson NC, Malthaner RA, Ostbye T. The search for an ideal method of abdominal fascial closure: a meta-analysis. Ann Surg. 2000;231(3):436-42.
  10. Trott A. Special anatomic sites. In: Wounds And Lacerations: Emergency Care and Closure, 3rd edition,Elsevier Mosby, Philadelphia. 2005. :p.153.
  11. Rodeheaver GT, Borzelleca DC, Thacker JG, Edlich RF. Unique performance characteristics of Novafil. Surg Gynecol Obstet. 1987;164(3):230-6.
  12.  Austin PE, Dunn KA, Eily-Cofield K, Brown CK, Wooden WA, Bradfield JF. Subcuticular sutures and the rate of inflammation in noncontaminated wounds. Ann Emerg Med. 1995;25(3):328-30.
  13. Diener MK, Knebel P, Kieser M, Schuler P, Schiergens TS, Atanassov V, et al. Effectiveness of triclosan-coated PDS Plus versus uncoated PDS II sutures for prevention of surgical site infection after abdominal wall closure: the randomised controlled PROUD trial. Lancet. 2014;384(9938):142-52. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60238-5. Epub 2014 Apr 7.
  14.  Wang ZX, Jiang CP, Cao Y, Ding YT. Systematic review and meta-analysis of triclosan-coated sutures for the prevention of surgical-site infection. Br J Surg. 2013;100(4):465-73. doi: 10.1002/bjs.9062. Epub 2013 Jan 21.
  15. Gurusamy KS, Cassar Delia E, Davidson BR. Peritoneal closure versus no peritoneal closure for patients undergoing non-obstetric abdominal operations. Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD010424.(doi):10.1002/14651858.CD010424.pub2.
  16. Jenkins TR. It’s time to challenge surgical dogma with evidence-based data. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(2):423-7.
  17. Tulandi T, Al-Jaroudi D. Nonclosure of peritoneum: a reappraisal. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(2):609-12.
  18. Foresman PA, Edlich RF, Rodeheaver GT. The effect of new monofilament absorbable sutures on the healing of musculoaponeurotic incisions, gastrotomies, and colonic anastomoses. Arch Surg. 1989;124(6):708-10.
  19. Israelsson LA, Jonsson T. Closure of midline laparotomy incisions with polydioxanone and nylon: the importance of suture technique. Br J Surg. 1994;81(11):1606-8.
  20. Millbourn D, Cengiz Y, Israelsson LA. Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: a randomized controlled trial. Arch Surg. 2009;144(11):1056-9. doi: 10.01/archsurg.2009.189.
  21. Gurusamy KS, Toon CD, Davidson BR. Subcutaneous closure versus no subcutaneous closure after non-caesarean surgical procedures. Cochrane Database Syst Rev. 2014;1:CD010425.(doi):10.1002/14651858.CD010425.pub2.
  22. Frishman GN, Schwartz T, Hogan JW. Closure of Pfannenstiel skin incisions. Staples vs. subcuticular suture. J Reprod Med. 1997;42(10):627-30.
  23. Chow A, Marshall H, Zacharakis E, Paraskeva P, Purkayastha S. Use of tissue glue for surgical incision closure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Surg. 2010;211(1):114-25. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2010.03.013. Epub  May 26.
  24. Diener MK, Voss S, Jensen K, Buchler MW, Seiler CM. Elective midline laparotomy closure: the INLINE systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2010;251(5):843-56. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181d973e4.

 

Read More

ภาวะขนดก (Hirsutism)

ภาวะขนดก (Hirsutism)

พ.ญ. ธิติกาญจน์ เลิศหิรัญวงศ์
อ.พ.ญ. ทวิวัน พันธศรี


INTRODUCTION

Hirsutism (ภาวะขนดก) คือ การที่ผู้หญิงมีขนมากเกินไป มีลักษณะคล้ายกับที่พบในเพศชาย พบได้ประมาณ ร้อยละ 5-10 ในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์(1) ภาวะขนดก อาจจะเป็นเพียงอาการแสดงเริ่มแรกของการที่ร่างกายมีฮอร์โมนแอนโดรเจนเกิน (มีสิวและศีรษะล้านแบบชาย)

HAIR GROWTH CYCLE

มนุษย์เกิดมามีรูขุมขนประมาณ 5 ล้านรูขุนขนทั่วร่างกาย โดยอยู่ที่หนังศีรษะประมาณ 8-15 x 104 รูขุมขน ขนแบ่งได้เป็น 2 ชนิด คือ ชนิด vellus เป็นขนละเอียด นิ่ม สีอ่อน กับ ชนิด terminal เป็นขนหยาบ หนา แข็ง ยาว สีเข้ม(2) ในช่วงชีวิตหนึ่ง จำนวนรูขุมขนจะไม่มีการเปลี่ยนแปลง แต่ขนาดของรูขุมขนและชนิดของขนสามารถเปลี่ยนแปลงได้ตามปัจจัยต่างๆ เช่น ฮอร์โมนแอนโดรเจน เป็นต้น

ขนประกอบด้วย 3 ระยะ(3)

  1. ระยะ telogen (quiescent phase) คือ ระยะพักของขน ขนจะค่อนข้างสั้น ใช้เวลา 3-4 เดือน
  2. ระยะ anagen (growth phase) คือ ระยะที่ขนมีการเจริญเติบโตอย่างรวดเร็ว ใช้เวลา 2-3 ปี
  3. ระยะ catagen (involution phase) คือ ระยะที่ขนเริ่มหยุดการจริญเติบโต ใช้เวลา 2-3 สัปดาห์

ในบางตำแหน่งของร่างกาย ฮอร์โมนก็มีส่วนในการควบคุมการเจริญเติบโตของขน ฮอร์โมนแอนโดรเจนเพิ่มขนาดรูขุมขน ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของขน และเพิ่มสัดส่วนระยะเวลาในช่วง anagen ของขนชนิด terminal เพิ่มขึ้น(4) ดังนั้นฮอร์โมนแอนโดรเจนที่มากเกินในผู้หญิงจะเพิ่มการเจริญเติบโตของขนในตำแหน่งที่มีความไวต่อฮอร์โมนแอนโดรเจน ได้แก่ ริมฝีปากบน คาง ลำคอ กลางหน้าอก ช่วงท้องส่วนบน หลังและก้น แต่บริเวณศีรษะจะมีผมน้อยลง เนื่องจากระยะเวลาที่ผมอยู่ในช่วง anagen สั้นลง

ฮอร์โมนแอนโดรเจน โดยเฉพาะ DHT จำเป็นสำหรับการพัฒนาของขนชนิด terminal และการพัฒนาของต่อมไขมันบริเวณรูขุมขน(5) โดยส่งผลให้ขนชนิด vellus เปลี่ยนไปเป็นชนิด terminal ในช่วงก่อนวัยเจริญพันธุ์ บริเวณผิวหนังส่วนที่ไวต่อฮอร์โมนแอนโดรเจน จะมีขนชนิด vellus และต่อมไขมันบริเวณรูขุมขนขนาดเล็ก เมื่อฮอร์โมนแอนโดรเจนเพิ่มขึ้นจะมีการพัฒนาของขนไปเป็นชนิด terminal ในตำแหน่ง sexual hair area(ในผู้หญิงปกติพบบริเวณรักแร้และหัวหน่าว) การพัฒนาของขนในลักษณะเพศชายเกิดขึ้นในตำแหน่งที่ได้รับอิทธิพลจากฮอร์โมนแอนโดรเจน ในผู้ป่วยที่มีฮอร์โมนแอนโดรเจนเกินอาจมีประวัติมีขนขึ้นเร็วกว่าอายุ 8 ปี (premature pubarche)(6)

สเตียรอยด์ฮอร์โมนอื่นๆ ที่มีผลต่อการเจริญของขน เช่น ฮอร์โมนเอสโตรเจนจะมีผลตรงข้ามกับฮอร์โมนแอนโดรเจน คือ ทำให้ขนโตช้าและบาง, ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนไม่มีผลต่อการโตของขน

DEFINITIONS

  • Hyperandrogenemia คือการที่ผู้หญิงมีการหลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจนมากเกิน ทำให้เกิดภาวะขนดก สิว ศีรษะล้านแบบผู้ชาย (androgenic alopecia) และมีกล้ามเนื้อเหมือนเพศชาย (virilization)
  • Hirsutism (ภาวะขนดก) คือการที่ผู้หญิงมีขนชนิด terminal เจริญเติบโตมากเกินในลักษณะเหมือนเพศชาย(1)
  • Virilization คือผู้หญิงที่มีกล้ามเนื้อเหมือนเพศชาย เสียงห้าว ศีรษะล้าน เต้านมฝ่อ clitoris ขนาดใหญ่(1, 7)
  • Masculinization คือ ลักษณะของผู้ชาย(8)

Modified scale of Ferriman and Gallway เป็นวิธีที่ใช้ในการแบ่งเกรดการเจริญเติบโตของขน การให้ Grade ของบริเวณที่มีขนขึ้น ตั้งแต่ 0 ถึง 4 โดยมีบริเวณที่ใช้ประเมินอยู่ 9 แห่ง (ริมฝีปากบน คาง หน้าอก หน้าท้องส่วนบน-ส่วนล่าง หลังส่วนบน-ส่วนล่าง ต้นแขน ต้นขา) ซึ่งถือเป็นบริเวณที่มีความไวต่อฮอร์โมน Androgen(7) จากนั้นนำคะแนนที่ได้มารวมกัน แยกประเภทเป็น Mild, Moderate และ Severe Hirsutism โดยแบ่งคะแนนเป็น ≥ 8 – 15 และ > 15 ตามลำดับ โดยผู้หญิงร้อยละ 95 จะมีคะแนนน้อยกว่า 8 ซึ่งวิธีนี้มีข้อจำกัดเนื่องจากแต่ละเชื้อชาติมีการแสดงออกของการเจริญเติบโตของขนที่แตกต่างกัน(1)

การผลิตฮอร์โมนแอนโดรเจนเพิ่มขึ้นในผู้หญิงที่มีภาวะขนดก ส่วนมากเป็นชนิดเทสโทสเตอโรน แต่การเพิ่มขึ้นของฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนก็ไม่สามารถทำให้ค่า serum total testosterone สูงเกินค่าปกติได้ เนื่องจากฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนส่วนหนึ่งจับอยู่กับโปรตีนที่ชื่อ sex hormone binding globulin (SHBG) การที่ฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงขึ้นส่งผลให้ SHBG ลดลง ทำให้การขับฮอร์โมนแอนโดรเจนออกจากร่างกายเพิ่มขึ้น นอกจากนี้ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนที่เพิ่มขึ้นมีการเปลี่ยนแปลงไปเป็นรูป dihydrotestosterone (DHT) โดยเอนไซม์ 5 alpha reductase ที่เนื้อเยื่อส่วนปลายรวมทั้งบริเวณรูขุมขนด้วย(9) ฮอร์โมนแอนโดรเจน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง DHT เป็นตัวที่ออกฤทธิ์รุนแรงในการเปลี่ยนขนชนิด vellus ไปเป็นขนชนิด terminal(6)

สภาวะที่ไม่ใช่ภาวะขนดกที่แท้จริง แต่มีลักษณะการเจริญเติมโตของขนโดยทั่วไปที่ต้องแยกออกจากกัน มี 2 สภาวะ ได้แก่(1)

  1. ขนไม่ขึ้นกับฮอร์โมนแอนโดรเจน เป็นขนอ่อนชนิด vellus ที่ขึ้นปกคลุมทั่วร่างกาย ในเด็กทารกเรียกขนชนิดนี้ว่า lanugo
  2. Hypertrichosis เป็นภาวะที่มีการเจริญของขนเพิ่มขึ้นทั่วร่างกาย เกิดจากยา เช่น phenyltoin, penicillamine, diazoxide, minoxidil และ cyclosporine และพบได้ในภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำ, ขาดสารอาหาร, anorexia nervosa, porphyria, dermatomyositis และ paraneoplastic syndrome

ETIOLOGY

ภาวะขนดกเกิดจากฮอร์โมนแอนโดรเจนในกระแสเลือดและความไวในการตอบสนองต่อฮอร์โมนแอนโดรเจนของรูขุมขน โดยฮอร์โมนแอนโดรเจนที่หลั่งออกมามากเกินมีได้หลายรูปแบบ(7)

  • Dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) : สร้างจากต่อมหมวกไต 100% ค่าปกติ คือ 100-350 ug/dL
  • Dehydroepiandrosterone (DHEA) : สร้างจากต่อมหมวกไต 50% และรังไข่ 20% อีก 30% มาจากการเปลี่ยนแปลงของ DHEA-S ที่เนื้อเยื่อส่วนปลาย (peripheral tissue) ค่าปกติ คือ 1-10 ng/mL
  • Androstenedione : สร้างจากต่อมหมวกไต 50% และรังไข่ 50% ค่าปกติ คือ 20-250 ng/dL
  • ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน : สร้างจากต่อมหมวกไต 25% และรังไข่ 25% อีก 50% มาจากการเปลี่ยนแปลงของ Androstenedione ที่เนื้อเยื่อส่วนปลาย (peripheral tissue) ค่าปกติ คือ 20-80 ng/dL

DHEA และ DHEA-S เป็นฮอร์โมนแอนโดรเจนที่สร้างจากต่อมหมวกไต มีฤทธิ์ของฮอร์โมนแอนโดรเจนไม่แรง และมีส่วนน้อยที่เปลี่ยนไปเป็น androstenedione และเปลี่ยนต่อไปเป็น ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน (สามารถเปลี่ยนไปเป็น estrone และ estradiol ต่อไป) ที่ต่อมหมวกไตและเนื้อเยื่อส่วนปลาย (peripheral tissue) รวมทั้งบริเวณรูขุมขนและอวัยวะเพศภายนอก นอกจากนี้ ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนสามารถเปลี่ยนไปเป็น dihydrotestosterone (DHT) ที่เนื้อเยื่อส่วนปลายดังที่กล่าวมา ดังนั้น ภาวะ hirsutism และ virilization พบได้ในฮอร์โมนแอนโดรเจนจากต่อมหมวกไตมากเกิน (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง androstenedione , testosterone)(1)

สาเหตุของภาวะขนดกในผู้หญิง ที่พบบ่อยได้แก่(1)

  1. Polycystic ovarian syndrome
  2. Idiopathic hirsutism
  3. Nonclassic 21-hydroxylase deficiency

สาเหตุอื่นๆ ที่พบได้ ได้แก่

  1. ยา : danazol, phenothiazine, valproic acid, carbamazepine, clonazepam และ fluoxetine(10, 11)
  2. Congenital adrenal hyperplasia (ที่พบบ่อย คือ 21-hydroxylase deficiency)
  3. Hyperthecosis
  4. Ovarian tumors : Sertoli-Leydig cell tumors, Granulosa-Theca cell tumors, Hilus cell tumors
  5. Adrenal tumors
  6. Severe insulin resistance syndromes, hyperandrogenism – insulin resistance – acanthosis nigricans (HAIR-AN) syndrome
  7. Hyperprolactinemia
  8. Cushing’s syndrome

I. Polycystic ovarian syndrome (PCOS) หรือ ภาวะถุงน้ำรังไข่

เป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดในผู้หญิงที่มีภาวะขนดก ผู้ป่วยจะมีประจำเดือนไม่สม่ำเสมอ มีการตกไข่ลดลง มักมีภาวะอ้วนและมีความเสี่ยงกับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เพิ่มขึ้น และลักษณะฮอร์โมนแอนโดรเจนเกิน ทั้งลักษณะอาการทางคลินิก (ขนดก สิว ศีรษะล้านแบบผู้ชาย) และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดปกติ (ค่า serum androgen concentration สูงขึ้น)

จากการศึกษาในผู้หญิงอังกฤษ 350 คน(12) พบว่าผู้ป่วยที่เป็น PCOS ครึ่งหนึ่งมีประจำเดือนไม่สม่ำเสมอ และ ร้อยละ 90 มีภาวะขนดก

การวินิจฉัย PCOS ใช้เกณฑ์ของ Rotterdam PCOS diagnostic criteria มี 2 ใน 3 ข้อ(13)

  1. มีภาวะตกไข่น้อยลงหรือไม่ตกไข่เรื้อรัง (oligomenorrhea and/or anovulation)
  2. มีภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนเกิน (excess androgen activity) : จากอาการแสดงหรือผลตรวจเลือด
  3. อัลตร้าซาวด์พบถุงน้ำรังไข่เล็กๆ จำนวนมาก (polycystic ovary)

การวินิจฉัยต้องแยกสาเหตุอื่นออกไปก่อน ได้แก่ Nonclassical CAH, Cushing syndrome, Androgen secreting tumors และ Hyperprolactinemia

ผู้ป่วย PCOS ที่มีฮอร์โมนแอนโดรเจนเกิน จะเริ่มแสดงอาการเมื่อเริ่มเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ เนื่องจากการสร้างฮอร์โมนแอนโดรเจนจากรังไข่และต่อมหมวกไตจะเพิ่มขึ้นในวัยเจริญพันธุ์ ในวัยสูงอายุต้องพิจารณาสาเหตุจากเนื้องอกของรังไข่และต่อมหมวกไต โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ภาวะขนดกเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วหรือประจำเดือนไม่สม่ำเสมอที่เกิดขึ้นทันทีทันใด

II. Idiopathic hirsutism หรือภาวะขนดกโดยไม่ทราบสาเหตุ

การวินิจฉัยภาวะขนดกโดยไม่ทราบสาเหตุในผู้หญิงเมื่อมีอาการขนดก โดยที่ฮอร์โมนแอนโดรเจนปกติ ไม่มีภาวะประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ และไม่สามารถหาสาเหตุของภาวะขนดกได้(14-16) ผู้หญิงที่เคยวินิจฉัยภาวะขนดกโดยไม่ทราบสาเหตุ เมื่อพิจารณาตาม Rotterdam PCOS diagnostic criteria จะพบว่า ร้อยละ 90 ของผู้หญิงที่มีภาวะขนดกโดยไม่ทราบสาเหตุ เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย PCOS(17)

III. Congenital adrenal hyperplasia หรือต่อมหมวกไตทำหน้าที่เกินแต่กำเนิด

ภาวะต่อมหมวกไตทำหน้าที่เกินแต่กำเนิดจะมีการสร้างฮอร์โมนแอนโดรเจนมากเกินซึ่งเป็นลักษณะสำคัญของภาวะนี้ โดยปกติความผิดปกตินี้จะตรวจพบได้ตั้งแต่กำเนิดหรือในช่วงทารก แต่ชนิด nonclassic (late-onset) จะพบในผู้หญิงที่เข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ที่มีภาวะขนดก อาจมาด้วยเป็นสาวก่อนวัย (precocious puberty) จะพบว่ามีประจำเดือนไม่สม่ำเสมอหรือไม่มีประจำเดือน มีสิว แต่ไม่มีอาการขาดฮอร์โมนคอร์ติซอล อุบัติการณ์ของภาวะต่อมหมวกไตทำหน้าที่เกินแต่กำเนิดในผู้หญิงที่มีขนดกพบร้อยละ 1-15(18-21) ส่วนใหญ่เกิดจากขาดเอ็นไซม์ 21-hydroxylase(P450c21) ส่งผลให้ 17-hydroxyprogesterone และ androstenedione ซึ่งเป็นสารตั้งต้นมีปริมาณมากขึ้น ส่วนชนิด nonclassic การสร้างฮอร์โมนคอร์ติซอลไม่ชัดเจนเนื่องจากยังมีการทำงานของเอนไซม์ได้บ้าง(1)

กรตรวจ serum 17α – hydroxyprogesterone (17-OHP) สามารถแยกโรคได้ โดย ค่าน้อยกว่า 200 ng/dL จะไม่นึกถึง nonclassical CAH, ค่าที่มากกว่า 800 ng/dL สามารถวินิจฉัย ขาดเอ็นไซม์ 21-hydroxylase , ค่าระหว่าง 200-800 ng/dL จำเป็นต้องตรวจ ACTH stimulation test ต่อ โดยพบว่าถ้าค่า 17-OHP มากกว่า 1500 ng/dL จะช่วยวินิจฉัยโรคนี้(7)

IV. Ovarian tumor หรือเนื้องอกรังไข่

ภาวะขนดกเกิดจากเนื้องอกที่หลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจนมักจะเกิดในวัยสูงอายุและมีอาการของโรคอย่างรวดเร็วเมื่อเทียบกับเกิดจากถุงน้ำรังไข่ เนื้องอกรังไข่ที่สร้างฮอร์โมนแอนโดรเจนพบได้ร้อยละ 5 ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด(1) ได้แก่ Sertoli-Leydig cell tumors(androblastoma, arrhenoblastoma), Granulosa-Theca cell(stromal cell) tumors และ hilus cell tumors ผู้ป่วยจะมี serum testosterone > 150-200 ng/dL(5.2-6.9 nmol/L) [ในผู้หญิงปกติค่า upper limit ของ serum testosterone คือ 80 ng/dL](1) ควรทำอัลตร้าซาวด์ทางช่องคลอด เพื่อตรวจหาเนื้องอกรังไข่เหล่านี้

V. Adrenal tumors หรือเนื้องอกของต่อมหมวกไต

เนื้องอกของต่อมหมวกไตเป็นสาเหตุฮอร์โมนแอนโดรเจนเกินที่พบได้น้อย adrenal adenomas มีเพียงส่วนน้อยที่หลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจน โดยหลั่ง testosterone ส่วนมาก adrenal carcinomas จะหลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจน (ส่วนมากหลั่ง DHEA, DHEA-S) และฮฮร์โมนคอร์ติซอล ดังนั้นผู้ป่วยจะมาด้วยอาการของฮอร์โมนแอนโดรเจนเกินและอาการของ Cushing’s syndrome มะเร็งของต่อมหมวกไตอาจจะไม่สามารถเติมซัลเฟตให้ DHEA ดังนั้น ค่า serum DHEA-S ที่ปกติจึงไม่สามารถตัดโรคมะเร็งต่อมหมวกไตได้ ในทางตรงกันข้ามค่า serum DHEA-S สูงขึ้นจะสงสัยมะเร็งต่อมหมวกไต โดยเฉพาะค่า DHEA-S สูงกว่า 700 ug/dL ต้องทำอัลตร้าซาวด์และ/หรือเอ็กซ์เรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้อง เพื่อตรวจหาเนื้องอกต่อมหมวกไต(7)

VI. Cushing’s disease

เป็นโรคที่มีการทำงานของต่อมหมวกไตมากเกินเนื่องจากเนื้องอกของต่อมหมวกไตที่หลั่ง ACTH มากเกิน ทำให้มีการหลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจนและคอร์ติซอลมากผิดปกติ ส่งให้ให้เกิดภาวะขนดก ถึงแม้ว่าผู้หญิงส่วนใหญ่ที่เป็น Cushing’s disease จะมีภาวะขนดก ในทางตรงกันข้ามผู้หญิงที่มีภาวะขนดก มีเพียงส่วนน้อยที่เป็น Cushing’s disease ผู้ป่วยโรคนี้จะมีอาการอ้วนบริเวณกลางลำตัว (central obesity), มีไขมันสะสมบริเวณแก้ม (moon face) และบริเวณลำคอ (buffalo hump), มีการฝ่อของผิวหนังเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังเกิดเป็น bruising และ purple striae, มีสีผิวคล้ำขึ้นในบริเวณที่โดนแสงแดด

ผู้ป่วยที่นึกถึงโรคนี้สามารถตรวจคัดกรองเบื้องต้นได้ 3 วิธี(7) คือ

  1. 24-hour urinary free cortisol excretion : มากกว่า 3 เท่าของค่าปกติ ถือว่าผิดปกติ
  2. late-night salivary cortisol level : ดูเทียบกับค่าปกติของแต่ละห้องปฏิบัติการ
  3. overnight dexamethasone suppression test : ค่าปกติ น้อยกว่า 1.8 mg/dL

การวินิจฉัยจะใช้ผลการตรวจที่ผิดปกติ 2 วิธีขึ้นไป

VII. Hyperthecosis

เป็นความผิดปกติของรังไข่ที่ไม่ใช่มะเร็ง มีการหลั่งฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนเพิ่มขึ้นจาก luteinized thecal cells ในสโตรมา ผู้ป่วยจะค่อยๆมีขนดกมากขึ้น และมี virilization

VIII. Severe insulin resistance syndromes

ผู้ป่วยจะมีกลุ่มอาการที่ดื้อต่ออินซูลินอย่างรุนแรงและมีอินซูลินในกระแสเลือดขนาดสูงมักจะมีขนดก การที่อินซูลินในกระแสเลือดมีปริมาณสูง ทำให้รังไข่สร้างฮอร์โมนแอนโดรเจนสูง โดยผ่านทางตัวรับของ theca-cell สำหรับอินซูลินและ insulin-like growth factor-1 นอกจากนี้อินซูลินสามารถลด sex hormone-binding globulin ในกระแสเลือด ทำให้เพิ่มสัดส่วนของฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนอิสระ (free tertosterone) และการที่ฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงขึ้นจะมี positive feedback ทำให้ดื้อต่ออินซูลินมากขึ้น ส่งผลให้ความรุนแรงของโรคเพิ่มขึ้น(7)

กลุ่มอาการดื้อต่ออินซูลินอย่างรุนแรงจะรวมความผิดปกติทางพันธุกรรมของตัวรับอินซูลิน การสร้างภูมิต้านทาน (antibodies) ต่อตัวรับอินซูลิน และรวมกลุ่มอาการอื่นๆของ lipoatrophy, lipodystrophy

IX. Drugs

การรักษาด้วยฮอร์โมนแอนโดรเจน (ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน หรือ DHEA) มีความสัมพันธ์กับภาวะขนดก เช่นยา Danazol เป็นยาที่ใช้ในอดีตในการรักษาภาวะเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ ที่มีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะขนดก ยาอื่นๆที่มีผลทำให้ขนดกเช่น Norethandrolone, Methyltestosterone, Phenytoin, Diozoxide, Cyclosporine และ Minoxidil(7)

การซักประวัติ

  • ประวัติทั่วไป
  • ประวัติประจำเดือนและวิธีคุมกำเนิด
  • ประวัติเกี่ยวกับอาการขนดก อายุที่เริ่มเป็น ความรุนแรงของอาการขนดกที่เพิ่มขึ้น(rate of progression of hisutism), วิธีกำจัดขนที่ใช้และความถี่ในการกำจัดขน
  • ประวัติการใช้ยาและอาหารเสริม
  • ประวัติครอบครัว : เรื่องขนดก, ประวัติประจำเดือนมาผิดปกติ, การมีบุตรยาก, ความอ้วน

การตวจร่างกาย

  • ตรวจร่างกายทั่วไป รวมทั้งค่าดัชนีมวลกาย (BMI)
  • ประเมินความรุนแรงของภาวะขนดก : modified Ferriman – Gallwey score และตรวจอาการทางผิวหนังที่ผิดปกติอื่นๆ เช่น สิว, seborrhea, temporal blading, acanthosis nigricans, striae เป็นต้น
  • ตรวจหน้าท้อง (abdominal mass)
  • ตรวจเต้านม (breast atrophy, galactorrhea)
  • ตรวจอวัยวะเพศภายนอก (clitoromegaly) และตรวจภายใน (pelvic mass)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

โดยทั่วไป จะตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของภาวะขนดกระดับ moderate – severe hirsutism, อาการเกิดขึ้นเร็ว หรือมีอาการแสดงของ virilization โดยตรวจ serum testosterone, serum DHEA-S เป็นต้น ส่วนการตรวจเพิ่มเติมอย่างอื่นขึ้นกับสาเหตุของภาวะขนดกที่คิดถึง แต่เนื่องจากภาวะขนดกในคนไทยและคนจีนไม่แสดงออกชัดเจนนัก จึงต้องประเมินระดับแอนโดนเจนในเลือดด้วย(10, 11)

Treatment (การรักษา)

ภาวะ Hirsutism มักจะพบแบบที่ไม่รุนแรง และต้องการการรักษาด้วยการให้ความมั่นใจ (Reassurance) และการรักษาในด้านความสวยความงามเท่านั้น แต่บางกรณี ที่ภาวะนี้รุนแรงจนกระทบต่อสภาวะทางจิตใจอย่างชัดเจน และต้องการการดูแลรักษาที่มากกว่าปกติ เช่น การใช้ยา เป็นต้น

ในการพิจารณาทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยหญิงที่มีภาวะขนดก จะมีประเด็นที่ต้องพิจารณา ดังนี้

  1. ความรุนแรง (Degree) ของภาวะขนดก ผู้ป่วยอยู่ในความรุนแรงระดับใด?(22) จากแนวปฏิบัติ ของ สมาคมแพทย์โรคต่อมไร้ท่อ ปี2008 (2008 Endocrine Society Guideline) การตัดสินใจในการรักษา ควรยึดตามระดับความรุนแรง และประเมินว่าขนส่วนเกินในบริเวณใดที่ส่งผลรบกวนกับผู้ป่วย
  2. ผู้ป่วยมีโรค” ถุงนํ้าในรังไข่” ร่วมด้วยหรือไม่ ? (PCOS: Polycystic Ovary Syndrome) เนื่องจากผู้ที่มีภาวะ Hirsutism ประมาณ 70-80 %(22) จะพบว่าป่วยเป็นโรค PCOS ร่วมด้วย เรามักจะแนะนำให้ผู้ป่วยทำการลดนํ้าหนักเป็นอันดับแรก (Initial step) เนื่องจากการลดนํ้าหนัก จะส่งผลในการเพิ่มการตอบสนองต่อความไวของอินซูลิน, ลดปริมาณฮอร์โมนแอนโดรเจนในกระแสเลือด (Serum Androgen) และในบางรายสามารถทำให้เกิดการตกไข่ได้อีกครั้ง
  3. เป้าหมายและความคาดหวังของผู้ป่วยที่มีต่อการรักษาเป็นเช่นไร? ควรส่งเสริมให้ผู้ป่วยตั้งความคาดหวังต่อการรักษาอยู่บนพื้นฐานความเป็นจริง การอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าการรักษาโดยการใช้ยา ไม่ได้ทำให้ขนหยุดเจริญเติบโตอย่างสมบูรณ์ แต่จะทำให้ขน งอกช้าลงและมีลักษณะที่หยาบน้อยลง ช่วยลดการรักษาด้วยการใช้วิธีการเสริมความงามอื่นๆ เช่น การโกนขน การถอนขน และการแว็กซ์ขน

หลังจากได้พูดคุยทำความเข้าใจกับผู้ป่วยตามหัวข้อที่กล่าวมาในข้างต้นแล้ว ในลำดับถัดไปจะเป็นการพิจารณาทางเลือกในการรักษา รวมถึงการใช้ยาและวิธีการกำจัดขนโดยตรง (Methods of Direct Hair Removal) เช่นProteopilation และ Electrolysis

INDICATION FOR TREATMENT (ข้อบ่งชี้ในการเริ่มต้นรักษา)

การเลือกผู้ป่วยในการรักษาใช้หลักของ Modified Ferriman and Gallway Score และอีกวิธี คือ มุ่งเน้นความสนใจไปที่ความรู้สึกพึงพอใจของผู้ป่วย (Patient’s sense of well-being) การเน้นความสนใจไปที่ความรู้สึกพึงพอใจของผู้ป่วย(23) โดยมีเหตุผลมาจาก

  • แพทย์ส่วนใหญ่ไม่คุ้นเคยกับการประเมินคะแนนโดยใช้ Modified Ferriman – Gallwey Score
  • ปัญหาเรื่องเชื้อชาติในกลุ่มตัวอย่างของ Modified Ferriman – Gallwey Score เนื่องจากทำการศึกษาในกลุ่มประชากร Caucasian Woman ทำให้การนำไปประยุกต์ใช้กับกลุ่มประชากรเชื้อชาติอื่นๆ ทำได้ยากและขาดความน่าเชื่อถือ ดังที่กล่าวข้างต้นแต่ละเชื้อชาติมีการแสดงออกของการเจริญเติบโตของขนที่แตกต่างกัน ตัวอย่างเช่น ในหญิง Asia ที่มีภาวะ Hyperandrogenemla จะมีโอกาสเกิดภาวะขนดกได้น้อยกว่าในกลุ่ม Caucasian(10, 11, 24)
  • ถึงแม้ภาวะขนดก จะถูกให้นิยามเมื่อมีคะแนนมากกว่า 8 คะแนนขึ้นไป ในเพศหญิงส่วนใหญ่ที่มีคะแนนมากกว่า 3 คะแนน ยังคงรู้สึกว่าตนเองมีภาวะขนดก(25) และต้องการการรักษา เนื่องจากรู้สึกไม่ชอบใจและรู้สึกไม่พอใจกับลักษณะการงอกของขน
  • ผู้ป่วยส่วนมากมักได้รับการรักษาทางด้านความสวยงาม (Cosmetic Measures) มาก่อนที่จะมารับการปรึกษาจากแพทย์ ทำให้การประเมิน Score ดังกล่าวทําได้ยาก และขาดความแม่นยำ

ผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่ม “Patient – important hirsutism” แม้ว่าในกลุ่มนี้จะมีการดูแลในด้านความสวยงาม (Cosmetic) อยู่ก่อนแล้ว แต่ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ใช้วิธีการรักษาด้วยการใช้ยาหรือการถอนขนโดยตรง อย่างใดอย่างหนึ่ง[2] อย่างไรก็ตามผู้ป่วยหญิงส่วนใหญ่ที่มีภาวะขนดก จะมีฮอร์โมนแอนโดรเจนสูง และประสบปัญหาในเรื่องการงอกซํ้าของขน หากรักษาด้วยวิธีการถอนขนโดยตรงเพียงอย่างเดียว ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้รักษาด้วยการใช้ยาควบคู่ไปด้วย

MONITORING RESPONSE (การติดตามการตอบสนองต่อการรักษา)

การประเมินการตอบสนองต่อการรักษาโดยผู้ป่วยเป็นผู้ประเมิน นับเป็นการประเมินที่สำคัญที่สุด โดยการนัดติดตามอาการในแต่ละครั้ง ผู้ป่วยควรทำการประเมินการรักษาว่าใช้วิธีการรักษาภาวะขนดกด้วยการโกนขน, การถอนขน, การแว็กซ์ขนลดลงหรือไม่

นอกจากนี้ได้มีการนำการประเมินแบบ Ferriman – Gallwey Score มาใช้ โดยมีการบันทึกค่าเริ่มต้นครั้งแรก และค่าที่เปลี่ยนไปในการนัดติดตามแต่ละครั้ง

ในการตรวจติดตามการรักษาโดยทั่วไปไม่แนะนำการติดตามการตอบสนองการรักษาด้วยยา โดยการวัดระดับ ฮอร์โมนแอนโดรเจนในกระแสเลือด นอกเสียจากว่าไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรือภาวะขนดกมีอาการแย่ลง หรือตรวจร่างกายไม่เห็นการแสดงของภาวะแอนโดรเจนเกินตั้งแต่แรก

Duration of Therapy (ระยะเวลาของการรักษา)

โดยทั่วไปแล้วหลังจากเริ่มการรักษาโดยการใช้ยา จะเห็นผลการเปลี่ยนแปลงชัดเจนเมื่อรักษาเป็นระยะเวลา 6 เดือน(22) ทั้งนี้เนื่องจาก Half-Life ของรูขุมขน (hair follicle) จะมีอายุประมาณ 6 เดือน ดังนั้นหากเกินระยะเวลา 6 เดือนไปแล้ว ผู้ป่วยรู้สึกว่าการรักษายังไม่น่าพอใจ หรือต่ำกว่าระดับที่ควรจะเป็น (Suboptimal) ผู้รักษาอาจจะพิจารณาเพิ่มขนาดยา เปลี่ยนยา หรือเพิ่มยาอีกชนิดร่วมด้วยก็ได้ การรักษาโดยการใช้ยาจะใช้ต่อเนื่องจนกว่าจะหมดวัยเจริญพันธุ์หรือจนกว่าจะรักษาต้นเหตุของการเกินภาวะขนดกได้ โดยทั่วไปแล้วหากกำจัดสาเหตุไม่ได้ ภาวะขนดกจะยังคงอยู่ตลอดช่วงวัยนี้ และจะมีอาการกลับมาได้อีกหลังจากที่หยุดยา

หากผู้ป่วยต้องการตั้งครรภ์ จะต้องหยุดการรักษาโดยการใช้ยา เนื่องจากยา Antiandrogen เป็นข้อห้ามในหญิงที่ต้องการมีบุตร เพราะส่งผลเสียต่อการพัฒนาของทารกเพศชายในครรภ์ (male sexual development)(22)

I. การรักษาโดยวิธีการไม่ใช้ยา (Nonpharmacologic Methods)

1.1 Cosmetic Methods

เป็นการใช้วิธีทางกายภาพในการกำจัดขนหรือทำให้เห็นน้อยลง เช่น การโกนขน , การถอนขน, การแว๊กซ์ขน โดยใช้วิธีนี้วิธีเดียวหรือให้การรักษาโดยการใช้ยาร่วมด้วยก็ได้

1.2 Permanent hair Reduction (วิธีการกำจัดขนถาวร)

เป็นวิธีการกำจัดขนโดยตรง รวมถึงการใช้ Electrolysis และวิธี Photoepilation (เช่นการใช้ Laser หรือ Intense pulsed light) วิธีการเหล่านี้จัดอยู่ในประเภทการกำจัดขนถาวร แต่ผู้ป่วย 25% มีขนงอกขึ้นขึ้นมาใหม่หลังหยุดการรักษา 6 เดือน(7) และผู้ป่วยหญิงที่มีภาวะ Hyperandrogenemia จะประสบปัญหา ขนงอกซํ้าที่เกิดจากการกระตุ้นโดยฮอร์โมนแอนโดรเจนจากภายในร่างกายเอง ผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถป้องกันได้โดย การใช้ยาไปกดการสร้างฮอร์โมนแอนโดรเจนจากภายในร่างกาย

II. การรักษาโดยวิธีการใช้ยา (Pharmacologic Management)

การรักษาภาวะขนดกจะเริ่มด้วยการใช้ยาคุมกำเนิดเป็นอย่างแรก (first line) หากเกิน 6 เดือนแล้วยังพบว่าผลการรักษายังไม่เป็นที่น่าพอใจ จะมีการเพิ่มยา Antiandrogen ตัวอื่นๆในการรักษา ส่วนยาในกลุ่ม Insulin lowering Agents ยังไม่ได้รับการพิจารณาว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะขนดกทั่วไป

2.1 ยาเม็ดคุมกำเนิด (Oral Contraceptives)

การรักษาโดยใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดแนะนำให้ใช้ชนิดฮอร์โมนรวม (Estrogen – Progestin) เป็นตัวเลือกแรกในการรักษา วิธีนี้นอกเหนือจากมีประโยชน์ในด้านการคุมกำเนิดและการทำให้รอบเดือนมาปกติ (Cycle Management) ยังได้ประโยชน์ในการรักษาภาวะขนดก โดยมีกลไกดังนี้(7)

  • ลดการสร้างฮอร์โมนแอนโดรเจน โดยยับยั้งการหลั่งของฮอร์โมน Luteinizing (LH) ที่ต่อมใต้สมองส่วนหน้า เนื่องจากการสร้างฮอร์โมนแอนโดรเจน จะมีความสัมพันธ์กันกับระดับของ LH ใน LH-dependent ovarian androgen production
  • Estrogen ทำหน้าที่กระตุ้นการสังเคราะห์ Sex hormone – binding globulin (SHBG) ที่ตับ ส่งผลให้มีปริมาณของระดับ Serum free testosterone ลดลง
  • ยับยั้งการหลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจน (DHEA-S) จากต่อมหมวกไต
  • โปรเจสตินยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ 5α-reductase ที่ผิวหนัง ทำให้การสร้าง DHT ลดลง

โดยกลไกหลักของยาเม็ดคุมกำเนิดในการรักษาภาวะขนดกคือ 2 ข้อแรก และพบว่ายาเม็ดคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำให้ผลการรักษาเรื่องขนดกไม่แตกต่างกัน(7) มักจะเริ่มด้วยสูตรยาที่มีปริมาณ Ethinyl estradiol 30 ถึง 35 mcg และในผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปีแนะนำให้ลดขนาดยาลงเหลือ 20 mcg สำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน สามารถใช้ฮอร์โมนโปรเจสตินเดียวอย่างหรือยาฉีดคุมกำเนิด (medroxyprogesterone acetate)แทนได้

นอกจากนี้การใช้ยาคุมกำเนิดแบบชนิดแผ่นแปะผิวหนัง (transdermal contraceptive patch) หรือแบบสอดทางช่องคลอด (vaginal contraceptive ring) ก็ยังใช้ได้ผลเช่นเดียวกัน

หลังรักษาด้วยวิธีทานยาคุมกำเนิด พบว่า 60 -100 % ในผู้ป่วยหญิงที่มีปัญหาฮอร์โมนแอนโดรเจนเกิน มีการลดลงของขนอย่างมีนัยสําคัญ(26) แม้ว่าผลการศึกษา (Clinical trial) เกี่ยวกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดในการรักษาภาวะขนดกจะมีอยู่อย่างจำกัด โดย Evidence ที่ดีที่สุดมาจาก Pooled analysis ของ 2 การศึกษา ที่ทำในผู้ป่วยหญิง 34 ราย โดยเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดกับกลุ่มที่ใช้ยาหลอก พบว่ากลุ่มที่ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดมีการลดลงของ Modified Ferriman – Gallwey Score อย่างชัดเจน(23, 27)

ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะ PCOS ร่วมด้วย พบว่าการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดประเภท estrogen-progestin ที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำมีความปลอดภัยในผู้ป่วยถุงน้ำรังไข่และมีภาวะดื้อต่ออินซูลิน และส่งผลในการป้องกันการเกิดการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial Hyperplasia)

โดยทั่วไปแล้วควรเลือกใช้ ยาเม็ดคุมกำเนิดที่มี progestin with Low androgenicity หรือโปรเจนตินที่มีฤทธิ์ยับยั้งแอนโดรเจน เช่น Cyproterone acetate, Drospirenone หรือ chlormadione

2.2 Antiandrogen Therapy

ถึงแม้ว่า Antiandrogens จะเป็นวิธีการรักษาภาวะขนดก ที่มีประสิทธิภาพ แต่ไม่แนะนำให้ใช้เพียงชนิดเดียวในการรักษา (Monotherapy) เนื่องจากผลข้างเคียงที่มีต่อการพัฒนาอวัยวะเพศภายนอกของทารกชายในครรภ์ ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถมีบุตรได้ หรือผู้ที่ใช้วิธีการคุมกำเนิดที่เชื่อถือได้ สามารถใช้ Antiandrogens เป็นการรักษาเพียงอย่างเดียวได้

อย่างไรก็ตามยาในกลุ่มนี้มักใช้กับผู้ป่วยที่รักษาโดยวิธีการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดมากกว่า 6 เดือนแต่ยังมีผลการรักษาไม่เป็นที่น่าพอใจ โดยใช้ร่วมกับยาเม็ดคุมกำเนิด

ยาในกลุ่ม Antiandrogens มีดังนี้

1. Spironolactone

เป็น Aldosterone antagonist และมีฤทธิ์ Androgen receptor antagonist เนื่องจากมีลักษณะทางโครงสร้างที่คล้ายคลึงกันกับโปรเจสติน โดยแย่ง Dihydrotestosterone (DHT) ในการจับกับตัวรับแอนโดรเจน และยับยั้งเอนไซม์ที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการสร้างแอนโดรเจนที่รังไข่และต่อมหมวกไต เป็นยา antiandrogens ที่นิยมใช้มากที่สุด

ขนาดยาที่นิยมใช้ คือ 50-100 mg 2 ครั้งต่อวัน(7) เห็นผลการรักษาหลังจากใช้ยาอย่างน้อย 6 เดือน

ผลข้างเคียงของยาที่พบได้ เช่น ปัสสาวะบ่อย อ่อนเพลีย เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด (ค่าโพแทสเซียมในกระแสเลือดสูง เป็นผลข้างเคียงที่พบน้อย ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องตรวจดูค่าโพแทสเซียมในผู้ป่วยที่การทำงานของไตปกติ)

2. Cyproterone acetate (CPA)

เป็นอนุพันธ์ของ 17- hydroxyprogesterone มีผลแย่ง DHT ในการจับกับตัวรับแอนโดรเจน และลดปริมาณ Serum LH และการสร้างฮอร์โมนแอนโดรเจนของรังไข่ โดยจะใช้ในปริมาณตํ่า (2 mg) เท่ากับที่เป็นองค์ประกอบของโปรเจสตินในยาเม็ดคุมกำเนิด (Diane) หรือจะใช้ในปริมาณสูง (12.5 ถึง 100 mg) ในการรักษาแบบ monotherapy หรือใช้ร่วมกับ ฮอร์โมนเอสโตรเจน(7) ยาชนิดนี้ไม่มีขายในสหรัฐอเมริกา แต่มีในเกือบทุกประเทศทั่วโลก

ผลข้างเคียงของยาที่พบได้ เช่น อ่อนเพลีย บวม น้ำหนักขึ้น คัดเต้านม หมดความต้องการทางเพศ

3. Finasteride

ยับยั้ง Type 2 5α- reductase ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่มีหน้าที่เปลี่ยนเทสโทสเตอโรนให้เป็น dihydrotestosterone (DHT) ในผู้ป่วยที่มีภาวะขนดกมีความเกี่ยวข้องกับเอนไซม์ 5α-reductase Type 1 และ Type2(22)

ขนาดยาที่ใช้ คือ 5 mg ต่อวัน

ยา Dutasteride ยับยั้งเอนไซม์ทั้ง Type 1 และ 2 5α-reductase ยาชนิดนี้ใช้สำหรับรักษาโรคต่อมลูกหมากโต แต่ยังไม่มีข้อมูลทางคลินิกเกี่ยวกับการรักษาภาวะขนดกในผู้หญิง(22)

การใช้ยานี้ในการรักษาภาวะขนดกจำเป็นต้องคุมกำเนิดร่วมด้วย เนื่องจาก DHT มีความจำเป็นในการพัฒนาอวัยวะเพศภายนอกของทารกชายในครรภ์

4. Flutamide

เป็นยาในกลุ่ม Nonsteroidal androgen receptor antagonist ยาชนิดนี้ใช้รักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก แต่ได้มีการนำมาใช้รักษาภาวะขนดก โดยเป็นการใช้ในลักษณะ off-label

ขนาดยาที่ใช้ คือ 250-750 mg ต่อวัน ในการยับยั้งการโตของขน(7)

ผลข้างเคียงของยา คือ พิษต่อตับอย่างรุนแรง (severe hepatotoxicity) ถึงขั้นตับวายได้

5. Drosperidone

เป็นโปรเจสตินที่ใช้ในยาเม็ดคุมกำเนิด มีฤทธิ์ antiandrogen อย่างอ่อน ขนาดยาที่ใช้ในยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม คือ 3 mg และไม่ใช้ยานี้เป็นยาตัวเดียว

จากการศึกษาแบบ Meta-analysis ของ Cyproterone acetate และ Spironolactone ข้อมูลจากการทดลองที่ผ่านมา พบว่าการใช้ยาทั้ง 2 ชนิด มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะขนดกเหนือกว่าการใช้ยาหลอก(28, 29)

การใช้ antiandrogen therapy ร่วมกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด มีประสิทธิภาพเหนือกว่าเล็กน้อยเมื่อเทียบกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดเพียงอย่างเดียว(7)

2.3 ยาลดระดับ Insulin (Insulin – Lowering drugs)

ยา metformin และ rosiglitasone ใช้ในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และสามารถใช้ในการรักษาผู้ป่วยถุงน้ำรังไข่ ให้กลับมาตกไข่ เนื่องจากยาลดระดับของอินซูลินและฮอร์โมนแอนโดรเจนในเลือด แต่ประสิทธิภาพในการรักษาภาวะขนดกไม่ชัดเจน(30)

วิธีการรักษาอื่น

จะพิจารณานำมาใช้เมื่อไม่ได้ผลการรักษาหรือผลการรักษาไม่เป็นที่น่าพอใจ หลังใช้วิธีการรักษาด้วยยาเม็ดคุมกำเนิดร่วมกับยาต้านแอนโดรเจน เป็นเวลา 6 เดือน

1. GnRH agonist

ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ Leuprolide, Nafarelin, Goserelin ในผู้ป่วยหญิงที่มีภาวะขนดก การฉีด gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist จะไปยับยั้ง Gonadotropin และการสร้างแอนโดรเจนของรังไข่ จึงลดการงอกของขน ยากลุ่มนี้ทำให้เกิดภาวะขาดเอสโตรเจน จนส่งผลข้างเคียงของอาการวัยทองและภาวะกระดูกพรุนได้ ดังนั้นการใช้ยาในกลุ่ม GnRH agonist ร่วมกับการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน หรือใช้ร่วมกับยาเม็ดคุมกำเนิด จะช่วยแก้ปัญหาเกี่ยวกับ ผลข้างเคียงของภาวะขาดเอสโตรเจน โดยที่ไม่ลดประสิทธิภาพของยา GnRH agonist

ไม่แนะนำให้ใช้ GnRH agonist เป็นแนวทางการรักษาโดยทั่วไป เนื่องจากปัญหาเกี่ยวกับผลข้างเคียงและราคายาที่ค่อนข้างสูง นอกจากนี้ยังมีวิธีการรักษาอื่นที่รักษาได้ผลเช่นเดียวกัน(23)

2. Glucocorticoids

Glucocorticoid จากภายนอกร่างกาย มีผลในการยับยั้งการสร้างของ Hypothalamic corticotropin-releasing hormone (CRH) , Pituitary corticotropin (ACTH) และยับยั้งการสร้างแอนโดรเจนจากต่อมหมวกไต ช่วยทำให้เกิดการตกไข่ได้ในผู้ป่วยที่ขาดเอนไซม์ 21- hydroxylase (CYP21A2) ในผู้ป่วย classic CAH และเป็นการรักษาภาวะขนดกในผู้ป่วย nonclassical CAH

มี 2 การศึกษาที่เป็น RCT และ non-RCT เกี่ยวกับการใช้ Glucocorticoid ในการรักษาภาวะขนดกในผู้หญิง nonclassical CAH ที่ขาดเอนไซม์ 21- hydroxylase (CYP21A2) พบว่า Glucocorticoid ประสิทธิภาพมากกว่ายาเม็ดคุมกำเนิด หรือยาต้านแอนโดรเจน (antiandrogens) ในการลดปริมาณของแอนโดรเจนในกระแสเลือด ที่สร้างจากต่อมหมวกไต (dehydroepiandrosterone และ dehydroepiandrosterone sulfate [DHEA และ DHEAS]) แต่มีประสิทธิภาพน้อยกว่า cyproterone acetate หรือยาต้านแอนโดรเจนในการลดภาวะขนดก(31, 32)

ยาชนิดนี้จึงใช้ในรายที่ไม่ตอบสนองหรือดื้อต่อยาเม็ดคุมกำเนิดยาต้านแอนโดรเจน

3. การรักษาโดยการใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน (Multidrug therapy)

มีการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยาหลายชนิดรวมกันในการรักษาภาวะขนดก ได้แก่

  • การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด estrogen-progestin ร่วมกับ metformin และ flutamide ในขนาดต่ำ(33-35)
  • การใช้ metformin ร่วมกับ flutamide(36, 37)
  • การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด estrogen-progestin ร่วมกับ metformin ในการรักษาผู้ป่วยวัยรุ่นที่มีภาวะขนดกและประจำเดือนมาน้อยกว่าปกติ (Oligomenorrhea)(38)

การใช้ยาหลายชนิดร่วมกันนี้มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะขนดก ยา flutamide ช่วยลดปริมาณไขมันภายในร่างกาย (Visceral fat) และยา metformin ยังยังช่วยเพิ่มความไวต่ออินซูลินอีกด้วย แต่ไม่แนะนำให้ใช้วิธีนี้เป็นยาหลักในการรักษาภาวะขนดก เนื่องจาก flulamide มีผลเสียต่อตับ

4. Topical therapy (ยาทารักษาเฉพาะที่)

ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ 13.9% Eflornithine hydrochloride (13.9% cream) หรือ Vaniqa เป็นยาทาเฉพาะที่ ทาวันละ 2 ครั้ง นิยมใช้ทารักษาภาวะขนดกที่หน้า โดยไปยับยั้งเอนไซม์ ornithine decarboxylase ซึ่งมีความจำเป็นในการงอกของขน ยานี้มีผลข้างเคียง คือ การแสบร้อนผิวหนัง(39-41)

References

  1. Robert L Barbieri M. Pathogenesis and causes of hirsutism. UpToDate Literature review current through: Mar 2014.
  2. Deplewski D, Rosenfield RL. Role of hormones in pilosebaceous unit development. Endocr Rev. 2000;21(4):363-92.
  3. Paus R, Cotsarelis G. The biology of hair follicles. N Engl J Med. 1999;341(7):491-7.
  4. Messenger AG. The control of hair growth: an overview. J Invest Dermatol. 1993;101(1 Suppl):4S-9S.
  5. Bergler-Czop B, Brzezinska-Wcislo L. Dermatological problems of the puberty. Postepy Dermatol Alergol. 2013;30(3):178-87. doi: 10.5114/pdia.2013.35621. Epub 2013 Jun 20.
  6. Essah PA, Wickham EP, 3rd, Nunley JR, Nestler JE. Dermatology of androgen-related disorders. Clin Dermatol. 2006;24(4):289-98.
  7. Marc A. Fritz MLS, MD. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility : Hirsutism:The biology of hair growth; the evaluation and management of hirsutism. 8 ed.
  8. http://dict.longdo.com/search/-masculinization.
  9. Labrie F. Intracrinology. Mol Cell Endocrinol. 1991;78(3):C113-8.
  10. Bode D, Seehusen DA, Baird D. Hirsutism in women. Am Fam Physician. 2012;85(4):373-80.
  11. Somani N, Harrison S, Bergfeld WF. The clinical evaluation of hirsutism. Dermatol Ther. 2008;21(5):376-91. doi: 10.1111/j.529-8019.2008.00219.x.
  12. O’Driscoll JB, Mamtora H, Higginson J, Pollock A, Kane J, Anderson DC. A prospective study of the prevalence of clear-cut endocrine disorders and polycystic ovaries in 350 patients presenting with hirsutism or androgenic alopecia. Clin Endocrinol (Oxf). 1994;41(2):231-6.
  13.  Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004;19(1):41-7.
  14. Azziz R, Carmina E, Sawaya ME. Idiopathic hirsutism. Endocr Rev. 2000;21(4):347-62.
  15. Glickman SP, Rosenfield RL. Androgen metabolism by isolated hairs from women with idiopathic hirsutism is usually normal. J Invest Dermatol. 1984;82(1):62-6.
  16. Moore A, Magee F, Cunningham S, Culliton M, McKenna TJ. Adrenal abnormalities in idiopathic hirsutism. Clin Endocrinol (Oxf). 1983;18(4):391-9.
  17. Adams J, Polson DW, Franks S. Prevalence of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;293(6543):355-9.
  18. Chetkowski RJ, DeFazio J, Shamonki I, Judd HL, Chang RJ. The incidence of late-onset congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency among hirsute women. J Clin Endocrinol Metab. 1984;58(4):595-8.
  19. Dewailly D, Vantyghem MC, Lemaire C, Dufosse F, Racadot A, Fossati P. Screening heterozygotes for 21-hydroxylase deficiency among hirsute women: lack of utility of the adrenocorticotropin hormone test. Fertil Steril. 1988;50(2):228-32.
  20. Hawkins LA, Chasalow FI, Blethen SL. The role of adrenocorticotropin testing in evaluating girls with premature adrenarche and hirsutism/oligomenorrhea. J Clin Endocrinol Metab. 1992;74(2):248-53.
  21. Kuttenn F, Couillin P, Girard F, Billaud L, Vincens M, Boucekkine C, et al. Late-onset adrenal hyperplasia in hirsutism. N Engl J Med. 1985;313(4):224-31.
  22. Robert L Barbieri M. Treatment of hirsutism. UpToDate : Literature review current through: Mar 2014.
  23. Martin KA, Chang RJ, Ehrmann DA, Ibanez L, Lobo RA, Rosenfield RL, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(4):1105-20. doi: 10.210/jc.2007-437. Epub 8 Feb 5.
  24. Carmina E, Koyama T, Chang L, Stanczyk FZ, Lobo RA. Does ethnicity influence the prevalence of adrenal hyperandrogenism and insulin resistance in polycystic ovary syndrome? Am J Obstet Gynecol. 1992;167(6):1807-12.
  25. DeUgarte CM, Woods KS, Bartolucci AA, Azziz R. Degree of facial and body terminal hair growth in unselected black and white women: toward a populational definition of hirsutism. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(4):1345-50. Epub 2006 Jan 31.
  26. Burkman RT, Jr. The role of oral contraceptives in the treatment of hyperandrogenic disorders. Am J Med. 1995;98(1A):130S-6S.
  27. Porcile A, Gallardo E. Long-term treatment of hirsutism: desogestrel compared with cyproterone acetate in oral contraceptives. Fertil Steril. 1991;55(5):877-81.
  28. Brown J FC, Lee O, et al. Spironolactone versus placebo or in combination with steroids for hirsutism and/or acne. Cochrane Database Syst Rev 2009; : CD000194
  29. Van der Spuy ZM, le Roux PA. Cyproterone acetate for hirsutism. Cochrane Database Syst Rev. 2003(4):CD001125.
  30. Cosma M, Swiglo BA, Flynn DN, Kurtz DM, Labella ML, Mullan RJ, et al. Clinical review: Insulin sensitizers for the treatment of hirsutism: a systematic review and metaanalyses of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(4):1135-42. doi: 10.210/jc.2007-429. Epub 8 Feb 5.
  31. Frank-Raue K, Junga G, Raue F, Vecsei P, Ziegler R. [Therapy of hirsutism in females with adrenal enzyme defects of steroid hormone biosynthesis: comparison of dexamethasone with cyproterone acetate]. Klin Wochenschr. 1990;68(12):597-601.
  32. Spritzer P, Billaud L, Thalabard JC, Birman P, Mowszowicz I, Raux-Demay MC, et al. Cyproterone acetate versus hydrocortisone treatment in late-onset adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 1990;70(3):642-6.
  33. Ibanez L, De Zegher F. Flutamide-metformin therapy to reduce fat mass in hyperinsulinemic ovarian hyperandrogenism: effects in adolescents and in women on third-generation oral contraception. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(10):4720-4.
  34. Ibanez L, de Zegher F. Ethinylestradiol-drospirenone, flutamide-metformin, or both for adolescents and women with hyperinsulinemic hyperandrogenism: opposite effects on adipocytokines and body adiposity. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(4):1592-7.
  35. Ibanez L, De Zegher F. Flutamide-metformin plus an oral contraceptive (OC) for young women with polycystic ovary syndrome: switch from third- to fourth-generation OC reduces body adiposity. Hum Reprod. 2004;19(8):1725-7. Epub 2004 Jun 30.
  36. Gambineri A, Patton L, Vaccina A, Cacciari M, Morselli-Labate AM, Cavazza C, et al. Treatment with flutamide, metformin, and their combination added to a hypocaloric diet in overweight-obese women with polycystic ovary syndrome: a randomized, 12-month, placebo-controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(10):3970-80. Epub 2006 Jul 25.
  37. Ibanez L, Ong K, Ferrer A, Amin R, Dunger D, de Zegher F. Low-dose flutamide-metformin therapy reverses insulin resistance and reduces fat mass in nonobese adolescents with ovarian hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(6):2600-6.
  38. Mitkov M, Pehlivanov B, Terzieva D. Combined use of metformin and ethinyl estradiol-cyproterone acetate in polycystic ovary syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;118(2):209-13.
  39. Hassan A, Gordon CM. Polycystic ovary syndrome update in adolescence. Curr Opin Pediatr. 2007;19(4):389-97.
  40. Moura HH, Costa DL, Bagatin E, Sodre CT, Manela-Azulay M. Polycystic ovary syndrome: a dermatologic approach. An Bras Dermatol. 2011;86(1):111-9.
  41. Pasquali R, Gambineri A. Therapy in endocrine disease: treatment of hirsutism in the polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol. 2013;170(2):R75-90. doi: 10.1530/EJE-13-0585. Print 2014 Feb.
Read More

การคุมกำเนิดในวัยรุ่น

การคุมกำเนิดในวัยรุ่น

พ.ญ. ธิติกาญจน์ เลิศหิรัญวงศ์
อ.ที่ปรึกษา ร.ศ. พ.ญ. สายพิณ พงษธา


อัตราการตั้งครรภ์และการแท้งในวัยรุ่นของสหรัฐอเมริกามีอัตราส่วนสูงกว่าประเทศอุตสาหกรรมอื่นๆ เนื่องจากการใช้วิธีการคุมกำเนิดที่ไม่ต่อเนื่อง, ไม่เหมาะสม หรือไม่ได้คุมกำเนิด ข้อมูลระดับชาติ (National data) จากการสำรวจในปี 2006-2008 พบว่า การใช้ถุงยางอนามัยเป็นวิธีคุมกำเนิดที่ใช้มากที่สุดในวัยรุ่น เนื่องจากสามารถป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้ อัตราส่วนการใช้วิธีคุมกำเนิดมีดังนี้

  • ถุงยางอนามัย 95%
  • การหลั่งภายนอก 58%
  • ยาเม็ดคุมกำเนิด 55%
  • ยาฉีดคุมกำเนิด 17%

นอกจากนี้ ในวัยรุ่นพบว่ามีการใช้การคุมกำเนิดฉุกเฉิน 17%, แผ่นแปะคุมกำเนิด 13%, การใส่ห่วงในช่องคลอด (Vaginal ring) 7% การวางแผนเกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์และการคุมกำเนิดของวัยรุ่นตอนต้นเป็นเรื่องยาก ถ้าไม่มีผู้ใหญ่คอยช่วยดูแลให้คำแนะนำ เมื่อเปรียบเทียบกับวัยรุ่นตอนปลายจะสามารถวางแผนในการคุมกำเนิดและมีการตัดสินใจที่ดีกว่า

ปัจจัยที่ทำให้วัยรุ่นต้องการการคุมกำเนิด คือ

  • รู้สึกว่าการตั้งครรภ์เป็นผลเสีย
  • วางแผนที่จะศึกษาต่ออีกเป็นระยะเวลานาน
  • อายุมากขึ้น
  • กลัวการตั้งครรภ์หรือเคยตั้งครรภ์มาก่อน
  • ครอบครัว เพื่อน หรือแพทย์ให้การสนับสนุนในการคุมกำเนิด

ปัจจัยที่มีผลทำให้วัยรุ่นไม่สามารถที่จะเริ่มการคุมกำเนิดได้

เกิดจากการไม่สามารถเข้ารับบริการอย่างเป็นส่วนตัวได้, กลัวการตรวจภายในเมื่อมารับบริการ หรือกังวลเกี่ยวกับผลข้างเคียงของการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิด เป็นต้น

1. ต้องการความเป็นส่วนตัวและปิดเป็นความลับ

แพทย์ควรตระหนักว่าวัยรุ่นก็ต้องการการบริการที่เป็นความลับ และการสร้างความสัมพันธ์ที่ดีต่อวัยรุ่นวิธีหนึ่งก็คือการที่แยกดูแลวัยรุ่นโดยไม่ขึ้นกับพ่อแม่ (independent)

ผู้ปกครองและวัยรุ่นจำเป็นต้องได้รับทราบข้อมูลในการคุมกำเนิดร่วมกัน โดยที่วัยรุ่นเป็นส่วนหนึ่งในการตัดสินใจ ต่างจากในวัยเด็กที่ผู้ปกครองจะเป็นผู้สื่อสารและตัดสินใจโดยตรง และในการเข้ารับบริการการที่แพทย์เปิดโอกาสพูดคุยกับวัยรุ่นเป็นการส่วนตัว โดยปราศจากพ่อแม่ ทั้งในเรื่องการซักประวัติทั่วไป ประวัติทางสูติกรรมและนรีเวช รวมทั้งเรื่องเพศสัมพันธ์ จะทำให้ทราบข้อมูลได้มากกว่าและอาจทราบพฤติกรรมที่มีความเสี่ยงของวัยรุ่นได้ เพราะบางครั้งวัยรุ่นต้องการปิดเป็นความลับจากผู้ปกครอง

2. ทางด้านกฎหมาย

ในแต่ละรัฐของสหรัฐอเมริกามีความแตกต่างกันอยู่เรื่องกฎหมาย การเข้ารับบริการเกี่ยวกับการคุมกำเนิดของวัยรุ่น โดยที่ไม่มีผู้ปกครองอยู่ด้วย บางรัฐวัยรุ่นสามารถเข้ารับบริการได้ด้วยตัวเอง ในขณะที่บางรัฐจำเป็นต้องมีผู้ปกครองอยู่ด้วย และต้องให้ผู้ปกครองเป็นผู้เซ็นต์ใบยินยอม เป็นการขัดขวางการเข้ารับบริการด้านการคุมกำเนิดของวัยรุ่น

3. การตรวจภายใน

วัยรุ่นส่วนมากรู้สึกว่าการตรวจภายในเป็นสิ่งที่ทำให้ไม่ต้องการเข้ารับบริการในการคุมกำเนิด และประสบการณ์ที่ดีในการตรวจภายในครั้งแรกก็เป็นสิ่งสำคัญสำหรับวัยรุ่น ด้วยเหตุนี้ FDA จึงไม่แนะนำว่ามีความจำเป็นในการตรวจภายแก่วัยรุ่นตั้งแต่การมารับบริการคุมกำเนิดครั้งแรกในวัยรุ่นที่ไม่มีปัญหาทางนรีเวช (เช่น ตกขาวผิดปกติ, คันหรือมีกลิ่นเหม็นในช่องคลอด เป็นต้น) วัยรุ่นเหล่านี้มักจะกลับมาตรวจภายในเอง ภายใน 3-6 เดือน

นอกจากการตรวจภายในแล้ว เมื่อแพทย์ตรวจร่างกายทั่วไปแล้วพบการบาดเจ็บตามร่างกาย ต้องซักประวัติเกี่ยวกับการถูกทำร้ายร่างกายหรือทางเพศร่วมด้วย

4. การกังวลต่อผลข้างเคียงจากการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิด

  • น้ำหนักเพิ่มขึ้น
    วัยรุ่นมีความกังวลว่า การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้น ดังนั้นแพทย์มีหน้าที่ที่จะอธิบายให้วัยรุ่นเข้าใจว่ายาเม็ดคุมกำเนิดไม่ได้มีผลทำให้น้ำหนักเพิ่ม, การใช้ยาฉีดคุมกำเนิด (DMPA) อาจจะมีผลทำให้น้ำหนักขึ้นได้ แต่ก็มีปัจจัยอื่นอีกหลายปัจจัยที่ทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นนอกเหนือไปจากยาฉีดคุมกำเนิด
  • มวลกระดูก
    ยาฉีดคุมกำเนิด (DMPA) และยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำ (20 mcg) มีผลต่อค่าสูงสุดของมวลกระดูกในวัยรุ่น เนื่องจากยาทำให้เกิดการสูญเสียมวลกระดูกหรือรบกวนการเพิ่มขึ้นของมวลกระดูก เอกสารกำกับยาได้เตือนให้ใช้อย่างระวังในการใช้ยาฉีดคุมคุมกำเนิดนานเกิน 2 ปี แต่ก็ยังไม่มีรายงานการเกิดกระดูกพรุน หรือกระดูกหักในผู้หญิงที่ใช้ยาฉีดคุมกำเนิด

ในเรื่องที่ว่า แนะนำให้หลีกเลี่ยงยาฉีดคุมกำเนิดในวัยรุ่นตอนต้นก็ยังไม่มีข้อมูลชัดเจน มีผู้เชี่ยวชาญบางท่านกล่าวว่าการใช้ยาฉีดคุมกำเนิด เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่เหมาะสมในวัยรุ่น เนื่องจากประโยชน์ของการคุมกำเนิดมีมากกว่าข้อเสียในเรื่องของมวลกระดูก

The Society for Adolescent Health and Medicine แนะนำว่า

1. ยาฉีดคุมกำเนิดสามารถใช้ต่อเนื่องได้ในวัยรุ่นที่ต้องการคุมกำเนิด

2. พิจารณาการตรวจติดตามค่ามวลกระดูกตามความเห็นสมควรของแพทย์และความกังวลของผู้ปกครอง

3. สามารถใช้ยาฉีดคุมกำเนิดเป็นระยะเวลานานกว่า 2 ปี ได้

4. วัยรุ่นที่ใช้ยาฉีดคุมกำเนิดอาจจะแนะนำให้ทาน แร่ธาตุแคลเซียมปริมาณ 1300 มิลลิกรัมต่อวัน และทานวิตามินดี 400 ยูนิตต่อวัน

5. ให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเสริมในวัยรุ่นที่สามารถคุมกำเนิดได้อย่างมีประสิทธิภาพด้วยยาฉีดคุมกำเนิดและมีภาวะกระดูกบางหรือมีความเสี่ยงที่จะเกิดกระดูกบาง ที่ไม่มีข้อห้ามในการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจน

  • การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด (Thromboembolism)
    การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำ ความสัมพันธ์นี้ขึ้นอยู่กับขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนและชนิดของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน โดยยาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน 30-50 มิลลิกรัม จะเพิ่มความเสี่ยงมากที่สุด และฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนรุ่นที่สาม (third generation) เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดน้อยที่สุด
    ดังนั้นแพทย์จำเป็นต้องซักประวัติเกี่ยวกับการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำในอดีตและประวัติในครอบครัว และความเสี่ยงต่างๆ ในการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำ เพื่อหลีกเลี่ยงการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน ในผู้หญิงเหล่านี้
  • การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
    มีการศึกษาพบว่าการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน, ปากมดลูกอักเสบและมดลูกอักเสบ แต่ไม่ทำให้เกิดการอักเสบของท่อนำไข่ จึงช่วยลดความรุนแรงของการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานได้ และไม่มีรายงานว่ามีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานในคนที่ใช้ยาฉีดคุมกำเนิด
    การใส่ห่วงอนามัยไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน แต่เพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ซึ่งส่งผลให้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานเพิ่มขึ้น
  • การมีบุตรยาก (Infertility)
    วัยรุ่นกังวลว่าการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจะมีผลต่อภาวะการเจริญพันธุ์ ทำให้มีบุตรยาก ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานว่าการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดมีผลทำให้มีบุตรยาก
  • ความกังวลของแพทย์
    การใช้ฮอร์โมนในการคุมกำเนิดระยะยาวด้วยการฉีดยาคุมกำเนิด หรือยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำในวัยรุ่นตั้งแต่เริ่มมีประจำเดือน จะมีผลต่อการลดลงของมวลกระดูก และการเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์ (Incomplete growth) ทำให้แพทย์มีความกังวลในการใช้ฮอร์โมนในการคุมกำเนิดแก่วัยรุ่น

การเริ่มต้นคุมกำเนิด

สิ่งสําคัญที่สุดในการคุมกำเนิดในวัยรุ่นคือ”ความเชื่อใจ” ต้องรับฟังความคิดเห็นและต้องได้รับความยินยอมก่อนเริ่มต้นคุมกำเนิด

1. การซักประวัติ (History)
ก่อนการเลือกวิธีการคุมกำเนิด การซักประวัติอย่างครบถ้วนเป็นสิ่งที่จำเป็น ข้อมูลจากการชักประวัติจะช่วยในการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับข้อห้าม หรือข้อบ่งชี้ในการเริ่มการคุมกำเนิดด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน

2. การให้คำปรึกษา (Counseling)

  • เลือกวิธีการคุมกำเนิดที่เหมาะสมที่สุดโดยประเมินจากประสิทธิภาพ, ความถี่ในการใช้การคุมกำเนิด, และความสะดวกในการใช้ การใช้วิธีการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาว (LARC: Long-acting reversible contraception) เช่น ยาฝังคุมกำเนิด (implant) และการใส่ห่วงคุมกำเนิด (Copper and levonorgestrel) เป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการป้องกันการตั้งครรภ์โดยไม่ตั้งใจ
  • ความเสี่ยงเกี่ยวกับผลข้างเคียงจากการใช้ยา
  • ให้คำแนะนำเกี่ยวกับเทคนิควิธีการใช้การคุมกำเนิดให้ต่อเนื่อง
  • การใช้ถุงยางอนามัยร่วมด้วยเพื่อป้องกันการติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
  • แนะนำวิธีการที่ช่วยให้การคุมกำเนิดสามารถใช้ได้อย่างสะดวก เช่นการแนะนำให้พกถุงยางอนามัยไว้ในกระเป๋าสตางค์
  • ให้คำแนะนำในเรื่องการคุมกำเนิดฉุกเฉิน (Emergency Contraception)

โดยทั่วไปในวัยรุ่นมีเพศสัมพันธ์โดยที่ไม่ต้องการที่จะตั้งครรภ์ แต่ยังตัดสินใจไม่ได้ว่าจะเริ่มคุมกำเนิดด้วยวิธีใด ในกรณีเช่นนี้ แพทย์ควรจะพูดถึงประเด็นเรื่องความเสี่ยงในการตั้งครรภ์และการติดซื้อจากเพศสัมพันธ์ การยกตัวอย่างกรณีแม่วัยรุ่น โดยใช้บุคคลที่ใกล้ชิดกับผู้ป่วย อาจจะเป็นพี่สาว, น้องสาว หรือเพื่อนที่โรงเรียน ช่วยทำให้ผู้ป่วยมีความตระหนักมากขึ้น การกำหนดเป้าหมายระยะสั้นอาจช่วยให้ได้ผลมากขึ้น ตัวอย่างเช่น การให้เงื่อนไขว่า ให้ผู้ป่วยป้องกันการตั้งครรภ์ไปจนกว่าจะจบการศึกษาในปีนี้ และการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับแนวทางการคุมกำเนิดฉุกเฉินและการใช้ถุงยางอนามัยก็เป็นอีกสิ่งหนึ่งที่สําคัญในการพูดคุยแนะนำผู้ป่วย

ในบางกรณี ผู้ปกครองที่มีความกังวลสูงมากเกินไป อาจจะมาด้วยการต้องการให้บุตรหลานรับการคุมกำนิดแบบการใช้ฮอร์โมนทั้งที่ยังไม่อยู่ในวัยเจริญพันธ์ ทั้งนี้อาจจะเกิดจากการที่บุตรหลานเริ่มมีความสนใจในเพศตรงข้าม หรืออาจจะมีประสบการณ์แม่วัยรุ่นจากบุคคลที่รู้จักหรือใกล้ชิด ในกรณีเช่นนี้ แพทย์ต้องพูดคุยกับทั้งผู้ปกครองและวัยรุ่น ทั้งเรื่องการบอกถึงความกังวลของผู้ปกครอง ความเชื่อใจ และทักษะในการเฝ้าระวังให้กับผู้ปกครอง สิ่งที่สําคัญที่สุดคือการประเมินผลดีและผลเสียในการคุมกำเนิดโดยการใช้ฮอร์โมนเปรียบเทียบกับความเสี่ยงในการเกิดการตั้งครรภ์

3. ผลข้างเคียง (adverse effects)

การอธิบายถึงผลข้างเคียงจากการคุมกำเนิดโดยใช้ฮอร์โมน เช่น เลือดออกกะปริบกะปรอย (Breakthrough bleeding), ประจำเดือนขาดจากการทานยาคุมกำเนิด, อารมณ์หงุดหงิดง่ายจากการใช้ยาคุมกำเนิด (DMPA: Depot Medroxyprogesterone acetate) หรือแผ่นแปะคุมกำเนิด ก่อนการเริ่มต้นคุมกำเนิด การให้คำแนะนำเหล่านี้มีความจำเป็นอย่างมาก ผื่นแดงคันหลังจากการใช้การคุมกำเนิดแบบแผ่นแปะอาจสร้างความกังวลใจให้กับผู้ใช้

จากการศึกษาในกลุ่มวัยรุ่นพบว่าประมาณ 35%ของผู้ใช้ประสบปัญหาการลอกหลุดของแผ่นแปะคุมกำเนิด และเมื่อเปรียบเทียบกับวัยผู้ใหญ่ที่พบว่ามีปัญหานี้ <5% และในวัยผู้ใหญ่ไม่พบปัญหาการหลุดลอกหากแปะไว้ที่บริเวณแขน ทั้งนี้น่าจะมีสาเหตุมาจากการที่วัยรุ่นน่าจะดูแลแผ่นแปะไม่ดีพอและ การเคลื่อนไหวร่างกายที่มากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับวัยผู้ใหญ่

4. ประโยชน์ (benefits)

การพูดถึงประโยชน์นอกเหนือจากการคุมกำเนิดของ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดกิน, ยาฉีดคุมกำเนิด (DMPA)และ แผ่นแปะคุมกำเนิด(Transdermal patch) ก็มีส่วนสําคัญในการตัดสินใจเช่นเดียวกัน

ยาเม็ดคุมกำเนิดและแผ่นแปะคุมกำเนิดมีส่วนช่วยเพิ่มความหนาแน่นของมวลกระดูก และช่วยป้องกันมะเร็งรังไข่, มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก, ท่อนำไข่อักเสบ, ภาวะท้องนอกมดลูก, โรคของเต้านมที่ไม่ใช่มะเร็ง, ปวดท้องประจำเดือน และป้องกันภาวะขาดธาตุเหล็ก

ยาฉีดคุมกำเนิด (DMPA) มีประโยชน์เช่นเดียวกันกับยาเม็ดคุมกำเนิด ยกเว้นประโยชน์ด้านการช่วยเพิ่มความหนาแน่นของมวลกระดูก

5. การให้ข้อมูลและเซ็นต์ยินยอม (Informed consent)

ไม่จำเป็นต้องเซ็นต์ยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรก่อนที่จะเริ่มคุมกำเนิดด้วยฮอร์โมนในวัยรุ่น แต่ต้องบันทึกไว้ว่าได้อธิบายถึงข้อดีข้อเสียของการคุมกำเนิด

วิธีการคุมกำเนิด

ในวัยรุ่นที่เริ่มต้นคุมกำเนิด ควรให้เอกสารที่เข้าใจง่าย ประกอบด้วย ชื่อของคลินิก, รายชื่อติดต่อ, เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ ในกรณีที่วัยรุ่นพบปัญหาเกี่ยวกับการคุมกำเนิด วัยรุ่นไม่ควรเชื่อถือข้อมูลเกี่ยวกับความรู้ด้านการคุมกำเนิดที่ได้จากเพื่อนหรือบุคคลในครอบครัว

1. ยาเม็ดคุมกำเนิด (Oral contraceptives)

ปัญหาที่พบได้บ่อยจากการทานยาเม็ดคุมกำเนิดเช่น ทานยาไม่สม่ำเสมอ, ลืมทานยา, เริ่มแผงถัดไปล่าช้า และไม่ใช้วิธีการคุมกำเนิดวิธีอื่นในกรณีที่การคุมกำเนิดโดยการทานยาล้มเหลว จากการศึกษาพบว่า วัยรุ่นจำนวน 33% จะลืมทานยาภายในช่วงเวลา 3 เดือน วัยรุ่นควรได้รับคำแนะนําในการทานยาคุมกำเนิดทั้งทางการพูดคุยและการเขียนคำแนะนำ การสาธิตด้วยแผงยาจริงหรือแผงยาตัวอย่างจะช่วยให้มีความเข้าใจในการทานยาเพิ่มมากขึ้น

สิ่งที่วัยรุ่นควรท่องจำให้ขึ้นใจ ได้แก่ 1.จะเริ่มทานยาเมื่อใด 2.ทานยาทุกวัน เวลาเดิม และช่วยให้จำได้ง่ายขึ้นหากทานยาพร้อมๆกับกิจวัตรที่ต้องทำทุกๆวันเช่นการแปรงฟัน 3.ติดต่อคลินิกหากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการคุมกำเนิด วัยรุ่นควรได้รับเอกสาร ที่มีข้อมูลสําคัญประกอบด้วย ชื่อคลินิก, รายชื่อและหมายเลขโทรศัพท์ติดต่อ, วิธีการปฏิบัติตัวหากลืมทานยา

ยาเม็ดคุมกำเนิดสามารถเริ่มยาได้ทุกเวลา ในวัยรุ่นมักจะให้เริ่มยาเม็ดแรก ในวันแรกที่ประจำเดือนครั้งถัดไปเริ่มมา หรือเริ่มยาในวันอาทิตย์ หลังจากที่เริ่มมีประจำเดือน (Sunday start method) เนื่องจากต้องการให้แน่ใจจริงๆว่าไม่ได้มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น

2. การทานยาเม็ดคุมกำเนิดต่อเนื่อง (Extended-cycle or continuous pill use)

จุดประสงค์ของการคุมกำเนิดชนิดนี้เกิดจากความต้องการที่จะเลื่อนช่วงการมีประจำเดือนออกไป ในกลุ่มนักกีฬาที่อยู่ในช่วงการแข่งขัน, วัยรุ่นที่ต้องเข้าแคมป์ฤดูร้อน หรือในกลุ่มที่ไม่สะดวกในการที่จะต้องมีประจำเดือนทุกเดือน วิธีนี้จะทานยาต่อเนื่อง 84 วัน และมีเว้นช่วง 1 สัปดาห์ที่ไม่ต้องทานยาเพื่อให้ประจำเดือนมา ช่วยเพิ่มการทานยาที่ต่อเนื่อง

ปัจจุบันยาคุมกำเนิดชนิดที่ทำให้ประจำเดือนมาปีละครั้ง ได้รับการรับรองแล้วจาก องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (FDA) ประกอบด้วย Levonorgestrel 90 mcg. และ Ethinyl estradiol 20 mcg. จากการศึกษาการใช้ยาคุมกำเนิดแบบรายปีดังกล่าวในกลุ่มผู้ใหญ่ พบว่าหนึ่งในสอง ถึงสองในสาม มีอัตราการลดลงของการเกิดเลือดออกกะปริบกะปรอย (Breakthrough Spotting or Bleeding) ในช่วง 2 เดือนหลัง เมื่อเปรียบเทียบกับช่วงเดือนแรก

การใช้ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ทำให้เกิดเลือดออกกะปริบกะปรอยได้ในช่วงเดือนแรก ทำให้การใช้ยาอย่างต่อเนื่องลดลง แต่การใช้ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ช่วยให้อาการปวดศีรษะและการปวดประจำเดือนดีขึ้น

3. ยาฉีดคุมกำเนิด (DMPA)

เริ่มฉีดครั้งแรกในช่วงที่มีประจำเดือนเพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้ตั้งครรภ์ และนัดวันฉีดครั้งต่อไปเพื่อความต่อเนื่องของการคุมกำเนิด แพทย์ควรอธิบายให้ทราบว่าควรปฏิบัติอย่างไรเมื่อฉีดยาคุมกำเนิดเกินกำหนด ยาฉีดคุมกำเนิดมีผลต่อการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักได้เมื่อเทียบกับวัยรุ่นทั้งไป แต่ก็มีปัจจัยอื่นๆอีกหลายปัจจัยที่มีผลต่อน้ำหนักของวัยรุ่นจึงจำเป็นต้องอธิบายให้วัยรุ่นเข้าใจ

4. แผ่นแปะคุมกำเนิด (Transdermal patch)

การที่ต้องเปลี่ยนแผ่นแปะคุมกำเนิดทุกสัปดาห์ และการลอกหลุดของแผ่นแปะคุมกำเนิด ทำให้ความต่อเนื่องของการคุมกำเนิดด้วยวิธีนี้ลดลง

5. การใส่ห่วงในช่องคลอด (Vaginal ring)

การใส่ห่วงในช่องคลอดจำเป็นที่จะต้องเปลี่ยนทุก 3 สัปดาห์ และเพื่อประสิทธิภาพสูงสุดในการคุมกำเนิดไม่ควรเอาห่วงออกจากช่องคลอดมากกว่า 3 ชั่วโมงในช่วง 3 สัปดาห์ ดังนั้นวัยรุ่นที่รู้สึกว่าการใส่ห่วงในช่องคลอดไม่สะอาดและต้องการล้างทำความสะอาดบ่อยๆ จะลดประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดและทำให้เกิดเลือดออกกะปริบกะปรอยทางช่องคลอดได้

6. ถุงยางอนามัย (Condoms)

การใช้ถุงยางอนามัยมีข้อดี คือ สามารถป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ได้ แต่มีโอกาสการตั้งครรภ์สูงจากการใช้ไม่ต่อเนื่องในวัยรุ่นที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยวิธีนี้ควรจะได้รับถุงยางอนามัยกลับไปด้วยเพื่อเป็นการสนับสนุนให้ใช้วิธีนี้อย่างต่อเนื่อง

7. ยาฝังคุมกำเนิด (Etonogestrel implant)

เป็นการคุมกำเนิดระยะยาวอย่างต่อเนื่อง ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดอยู่ที่ 24 ชั่วโมงหลังจากฝังยาคุมกำเนิด และสามารถตั้งครรภ์ได้ในระยะเวลาไม่นานหลังจากเอายาฝังคุมกำเนิดออก

ยาฝังคุมกำเนิดทำให้เกิดเลือดออกกะปริบกะปรอยใน 3 เดือนแรก หลังจากนั้นทำให้ไม่มีประจำเดือน การที่มีเลือดออกกะปริบกะปรอยทำให้ความต่อเนื่องในการคุมกำเนิดด้วยวิธีนี้ลดลง การที่มีเลือดออกกะปริบกะปรอยสามารถรักษาได้ด้วยการใช้ NSAIDs ร่วมกับการทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเป็นช่วงสั้นๆ

การคุมกำเนิดด้วยวีนี้มีข้อดีในเรื่องของการป้องกันภาวะซีด(การไม่มีประจำเดือน), ช่วยลดอาการปวดท้องประจำเดือน แต่ผลต่อมวลกระดูกไม่แตกต่างกันเมื่อเทียบกับการใส่ห่วงคุมกำเนิดหลังจากใช้ไปเป็นระยะเวลา 2 ปี

ยาฝังคุมกำเนิดไม่มีผลต่อการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักหรือมีผลพียงเล็กน้อย (แตกต่างจากการใช้ยาฉีดคุมกำเนิด)

8. การใส่ห่วงคุมกำเนิด (Intrauterine device) : ชนิดที่มีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน และชนิดที่มีทองแดง

การใส่ห่วงคุมกำเนิดสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในวัยรุ่นหรือผู้หญิงที่ยังไม่เคยคลอดลูกทางช่องคลอด

การใส่ห่วงคุมกำเนิดเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานในช่วง 20 วันแรกหลังจากใส่ห่วง หลังจากนั้นความเสี่ยงของการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานจะเท่ากับคนที่ไม่ได้ใส่ห่วงคุมกำเนิด การติดเชื้อในช่วงแรกนี้สัมพันธ์กับการปนเปื้อนแบคทีเรียในขณะใส่ ไม่ได้เกิดจากตัวห่วงคุมกำเนิดเอง นอกจากนี้ห่วงคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมน โปรเจสเตอโรนยังช่วยลดการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน เนื่องจากฮอร์โมนมีผลทำให้มูกบริเวณปากมดลูกหนาตัวและเยื่อบุโพรงมดลูกบางตัว

การใส่ห่วงคุมกำเนิดไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงในการมีบุตรยากหลังจากที่หยุดคุมกำเนิด แต่การที่ตรวจพบภูมิคุ้มกันต่อเชื้อคลามีเดีย (Chlamydial antibodies) มีความสัมพันธ์ต่อการมีบุตรยาก

ขณะที่ใส่ห่วงคุมกำเนิด วัยรุ่นควรได้รับการตรวจหาโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ได้แก่ เชื้อหนองใน, เชื้อคลามีเดีย ถ้าพบการติดเชื้อก็สามารถใส่ห่วงคุมกำเนิดได้และให้การรักษาเรื่องการติดเชื้อไปพร้อมกัน หรือถ้าพบการติดเชื้อหลังจากใส่ห่วงคุมกำเนิดก็สามารถให้การรักษาได้โดยที่ไม่ต้องเอาห่วงคุมกำเนิดออก แต่ไม่แนะนำให้ยาฆ่าเชื้อเพื่อป้องกันการติดเชื้อ

การหลุดของห่วงคุมกำเนิด พบได้ 3-5% ในผู้ใช้ห่วงคุมกำเนิดทั้งหมด และพบ 5-22% ในวัยรุ่น

การใส่ห่วงคุมกำเนิดทำให้เกิดเลือดออกกะปริบกะปรอยได้ในช่วงเดือนแรกหลังจากใส่ ห่วงคุมกำเนิดที่มีทองแดงอยู่จะทำให้ประจำเดือนมามาก ส่วนห่วงคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนทำให้ประจำเดือนมาน้อยลงหรือไม่มีประจำเดือนได้ และสามารถเกิดเลือดออกกะปริบกะปรอย

การใส่ห่วงคุมกำเนิดไม่แนะนำในผู้หญิงที่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน, ปากมดลูกอักเสบเป็นหนองอยู่หรือเคยเป็นในระยะเวลา 3 เดือน หรือมีคู่นอนหลายคน วิธีนี้สามารถใช้ได้ในผู้หญิงที่มีประวัติติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานในอดีตที่ในปัจจุบันไม่ได้มีการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์แล้ว

การใช้วิธีการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาว (LARC: Long-acting reversible contraception)

การคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาว (การใส่ห่วงอนามัยที่มีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนหรือทองแดง และยาฝังคุมกำเนิด) จึงเป็นวิธีแรกในการใช้คุมกำเนิด (first-line method)

องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (FDA) ปี 2006 ให้การยอมรับการคุมกำเนิดในวัยรุ่นด้วยยาฝังคุมกำเนิด (etonogestrel single-rod contraceptive implant) เนื่องจากมีอัตราการใช้ต่อเนื่องใน 12 เดือนสูงในวัยรุ่นมากกว่าวิธีอื่น และมีโอกาสตั้งครรภ์ต่ำ ทางด้านวิธีการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะสั้น (short-acting contraceptive methods) ได้แก่ ถุงยางอนามัย, ยาเม็ดคุมกำเนิด, แผ่นแปะคุมกำเนิด, การใส่ห่วงในช่องคลอด และยาฉีดคุมกำเนิด เป็นทางเลือกในการคุมกำเนิดในวัยรุ่น วิธีเหล่านี้มีอัตราการใช้ต่อเนื่องใน 12 เดือนต่ำ และมีโอกาสตั้งครรภ์สูงกว่าเมื่อเทียบกับการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาว โดยพบว่าอัตราการตั้งครรภ์สูงกว่าการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาว 22 เท่า

อัตราการใช้การคุมกำเนิดอย่างต่อเนื่องใน 12 เดือน

  • ยาฝังคุมกำเนิด 82%
  • การใส่ห่วงอนามัยที่มีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน 81%
  • การใส่ห่วงอนามัยที่มีทองแดง 76%
  • ยาฉีดคุมกำเนิด 47%
  • ยาเม็ดคุมกำเนิด 47%
  • แผ่นแปะคุมกำเนิด 41%
  • การใส่ห่วงในช่องคลอด 31%

การคุมกำเนิดในกลุ่มเฉพาะ

วัยรุ่นที่มีความพิการทางสมอง

วัยรุ่นที่มีความพิการทางสมองและต้องการคุมกำเนิด การคุมกำเนิดด้วยวิธียาฉีดคุมกำเนิด, แผ่นแปะคุมกำเนิด หรือทานยาเม็ดคุมกำเนิดแบบต่อเนื่องและให้มีประจำเดือนมาทุก 3 เดือน เป็นวิธีที่สามารถใช้ได้อย่างต่อเนื่อง และดูแลเรื่องความสะอาดในขณะที่มีประจำเดือนได้ดีขึ้น

วัยรุ่นที่มีโรคเรื้อรัง

วัยรุ่นที่มีโรคลิ้นหัวใจผิดปกติที่ต้องทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดไม่แนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน ในวัยรุ่นเหล่านี้สามารถคุมกำเนิดด้วยการใช้ยาฉีดคุมกำเนิด แต่ต้องเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการคั่งของสารน้ำในร่างกาย ซึ่งเป็นผลข้างเคียงของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน

วัยรุ่นที่เป็นโรค Antiphospholipid antibody abnormalities, ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้, โรคลมชัก หรือโรคเกี่ยวกับหลอดเลือดสามารถคุมกำเนิดด้วยการใช้ยาฉีดคุมกำเนิด แต่ไม่ควรคุมกำเนิดด้วยวิธีที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน เนื่องจากยาหลายชนิดมีผลต่อประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดของฮอร์โมนเอสโตรเจน เช่น anticonvulsants, rifampicin, griseofuvin เป็นต้น

ในวัยรุ่นที่มีโรคเรื้อรังเหล่านี้ มีความจำเป็นที่จะต้องอธิบายถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากฮอร์โมนเอสโตรเจนเพิ่มขึ้น และเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาที่ทานได้ อธิบายถึงผลเสียของการตั้งครรภ์เมื่อมีโรคทางอายุรกรรม หรือยาที่รักษาโรคทางอายุรกรรมที่มีผลต่อความพิการของทารกซึ่งมีมากกว่าการความเสี่ยงจากการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิด รวมทั้งอธิบายวิธีการควบกำเนิดฉุกเฉินให้วัยรุ่นทราบ

การคุมกำเนิดในแม่วัยรุ่น แบ่งเป็น 2 กลุ่ม

  1. การคุมกำเนิดหลังคลอด ในแม่วัยรุ่นที่มีความเสี่ยงสูงในการตั้งครรภ์ซ้ำภายใน 2 ปี แนะนำให้ใส่ห่วงคุมกำเนิดหรือฝังยาคุมกำเนิดทันทีหลังคลอดเพื่อให้แน่ใจว่าได้รับการคุมกำเนิด ในรายที่ใส่ห่วงคุมกำเนิดทันทีหลังคลอดพบว่ามีโอกาสห่วงคุมกำเนิดหลุดสูงกว่าคนที่ใส่ห่วงคุมกำเนิดตอนมาตรวจหลังคลอด
  2. การคุมกำเนิดหลังแท้ง การใส่ห่วงคุมกำเนิดหรือการใช้ยาฝังคุมกำเนิดทันทีหลังแท้ง ช่วยลดการเกิดการแท้งซ้ำได้ ยาฝังคุมกำเนิดเป็นวิธีที่มีความปลอดภัยในการใช้คุมกำเนิดหลังจากแท้งทุกชนิด ทั้งการแท้งใน first trimester/second trimester หรือการแท้งติดเชื้อ การใส่ห่วงคุมกำเนิดเป็นวิธีที่มีความปลอดภัยในการใช้คุมกำเนิดหลังจากแท้งใน first trimester และ second trimester

การคุมกำเนิดในประเทศยากจน

จากข้อมูลของ UNICEF ปี 2006-2010 ในประเทศยากจน 81% ของหญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์กับแพทย์อย่างน้อย 1 ครั้ง, 67% ของหญิงตั้งครรภ์ได้รับการทำคลอดโดยผู้เชี่ยวชาญทางการทำคลอด และมีส่วนน้อยที่มาตรวจติดตามหลังคลอด ส่งผลให้จำนวนผู้หญิงที่ได้รับการบริการเรื่องการคุมกำเนิดหลังคลอดบุตรน้อย จึงได้มีการให้บริการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาวตั้งแต่ขณะมาฝากครรภ์

การคุมกำเนิดแบบชั่วคราวระยะยาวมี 2 วิธีดังที่กล่าวข้างต้น คือ การใส่ห่วงอนามัยและการฝั่งยาคุมกำเนิด แต่การใส่ห่วงอนามัยถือเป็นข้อห้ามสำหรับหญิงตั้งครรภ์ ดังนั้นในประเทศยากจนจึงแนะนำการคุมกำเนิดโดยการฝั่งยาคุมกำเนิด(levonorgestrel implant)ตั้งแต่ขณะมาฝากครรภ์ในช่วงอายุครรภ์ที่ทารกสร้างอวัยวะต่างๆเสร็จแล้ว ยาฝั่งคุมกำเนิดจะปล่อยฮอร์โมนเข้าสู่กระแสเลือด 435 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตร ซึ่งมีขนาดน้อยกว่าในยาคุมกำเนิดและพบว่าปลอดภัยต่อหญิงตั้งครรภ์และทารก ยาฝังคุมกำเนิดไม่ทำให้เกิดความพิการต่อทารกในครรภ์ แต่ผลต่อทารกในระยะยาวยังไม่ทราบแน่นอน ในประเทศยากจนเมื่อเปรียบเทียบประโยชน์จากการฝั่งยาคุมกำเนิดแก่ผู้หญิงตั้งครรภ์ในช่วงมาฝากครรภ์ถือว่ามีประโยชน์มากกว่าผลเสียจากการที่ตั้งครรภ์ถี่

เอกสารอ้างอิง

  1. Mariam R Chacko, MD Contraception: Overview of issues specific to adolescents. In: UpToDate, Amy B Middleman, MD, MPH, MS (Ed), UpTaDate, Mary M Torchia, MD, Sep 2013.
  2. Committee opinion no. 539: adolescents and long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstetrics and gynecology. 2012;120(4):983-8. Epub 2012/09/22.
  3. Pittrof R, Filippi V, Some DA, Compaore G, Meda N. Antenatal contraception – simple, feasible, but is it safe and ethical in resource-poor environments? Contraception. 2013;88(3):337-40. Epub 2012/12/25.
  4. Beerthuizen R, van Beek A, Massai R, Makarainen L, Hout J, Bennink HC. Bone mineral density during long-term use of the progestagen contraceptive implant Implanon compared to a non-hormonal method of contraception. Human reproduction (Oxford, England). 2000;15(1):118-22. Epub 1999/12/28.
  5. Chen BA, Reeves MF, Hayes JL, Hohmann HL, Perriera LK, Creinin MD. Postplacental or delayed insertion of the levonorgestrel intrauterine device after vaginal delivery: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2010;116(5):1079-87. Epub 2010/10/23.
  6. Davtyan C. Evidence-based case review. Contraception for adolescents. The Western journal of medicine. 2000;172(3):166-71. Epub 2000/03/29.
  7. Goodman S, Hendlish SK, Reeves MF, Foster-Rosales A. Impact of immediate postabortal insertion of intrauterine contraception on repeat abortion. Contraception. 2008;78(2):143-8. Epub 2008/08/02.
  8. Alan Guttmacher Institute. Facts on American Teens’ Sexual and Reproductive Health. Alan Guttmacher Institute, New York 2011.
  9. Hatcher RA, Trussel J, Nelson AL, et al. Contraceptive Technology, 20th ed, Ardent Media, Inc, New York 2012.
  10. Espey E, Ogburn T. Long-acting reversible contraceptives: intrauterine devices and the contraceptive implant. Obstetrics and gynecology. 2011;117(3):705-19. Epub 2011/02/24.
  11. Mohllajee AP, Curtis KM, Peterson HB. Does insertion and use of an intrauterine device increase the risk of pelvic inflammatory disease among women with sexually transmitted infection? A systematic review. Contraception. 2006;73(2):145-53. Epub 2006/01/18.
  12. Braverman PK, Breech L. American Academy of Pediatrics. Clinical report–gynecologic examination for adolescents in the pediatric office setting. Pediatrics. 2010;126(3):583-90. Epub 2010/09/02.
  13. Bonny AE, Ziegler J, Harvey R, Debanne SM, Secic M, Cromer BA. Weight gain in obese and nonobese adolescent girls initiating depot medroxyprogesterone, oral contraceptive pills, or no hormonal contraceptive method. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 2006;160(1):40-5. Epub 2006/01/04.
  14. Donovan P. Delaying pelvic exams to encourage contraceptive use. Family planning perspectives. 1992;24(3):136, 44. Epub 1992/05/01.
  15. Cromer BA, Scholes D, Berenson A, et al. Depot medroxyprogesterone acetate and bone mineral density in adolescents–the Black Box Warning: a Position Paper of the Society for Adolescent Medicine. J Adolesc Health 2006; 39:296.
  16. Rinehart W. WHO updates medical eligibility criteria for contraceptices. Info Reports. Johns Hopkins University population information program. Baltimore, MD, April 2004.
  17. Committee on Adolescent Health Care Long-Acting Reversible Contraception Working Group, The American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 539: adolescents and long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstet Gynecol 2012; 120:983.
  18. Rosenstock JR, Peipert JF, Madden T, et al. Continuation of reversible contraception in teenagers and young women. Obstet Gynecol 2012; 120:1298.
  19. Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized comparative trial. Contraception. 1994;49(1):56-72. Epub 1994/01/01.
  20. Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized comparative trial. Contraception. 1994;49(1):56-72. Epub 1994/01/01.
  21. U S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010. MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report Recommendations and reports / Centers for Disease Control. 2010;59(RR-4):1-86. Epub 2010/06/19.
  22. Grimes DA, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion. The Cochrane database of systematic reviews. 2000(2):CD001327. Epub 2000/05/05.
  23. Dilbaz B, Ozdegirmenci O, Caliskan E, Dilbaz S, Haberal A. Effect of etonogestrel implant on serum lipids, liver function tests and hemoglobin levels. Contraception. 2010;81(6):510-4. Epub 2010/05/18.
Read More