ธัญธิดา เจียมพจมาน

Singleton Breech Delivery

จัดทำโดย : พญ. ธัญธิดา เจียมพจมาน
อาจารย์ที่ปรึกษา : ผศ.ดร.นพ.ภูดิศ เจต๊ะวรรณ

---

Breech presentation จะพบได้ประมาณร้อยละ 2-5 ของการคลอดครรภ์เดี่ยวทั้งหมด

1. Classification

สามารถแบ่งชนิดของ breech presentation ได้ทั้งหมด 3 ชนิด โดยจะแบ่งตามลักษณะของการยืดเหยียดของสะโพก และเข่าของทารกเป็นหลัก

1. 1. Frank breech presentation

ทารกจะอยู่ในท่างอข้อสะโพก และเหยียดข้อเข่าทั้งสองข้าง โดยจะทำให้ตำแหน่งเท้าของทารกอยู่ใกล้กับบริเวณศีรษะ ทำให้การตรวจภายในไม่ควรได้ส่วนนำของทารกเป็นเท้า

รูปที่ 1 แสดงท่า Frank breech presentation
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

1. 1. Complete breech presentation

ทารกจะอยู่ในท่างอข้อสะโพกทั้งสองข้าง และงอข้อเข่าอย่างน้อยด้านใดด้านหนึ่ง การตรวจภายใน จะสามารถคลำเท้าของทารกอยู่บริเวณข้างๆก้นของทารก

รูปที่ 2 แสดงท่า Complete breech presentation
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

• 1. Incomplete breech presentation

ทารกจะอยู่ในท่าเหยียดข้อสะโพกอย่างน้อย ด้านใดด้านหนึ่ง สังเกตได้จากจะมีข้อเข่าหรือเท้าของทารกด้านใดด้านหนึ่ง อยู่ล่างต่อตัวของทารก การตรวจภายใน จึงสามารถคลำเท้าอยู่ต่ำกว่าก้นของทารก โดย footling breech presentation หมายถึงมีเท้าข้างใดข้างหนึ่งเป็นส่วนนำ ดังนั้น footling breech presentation จึงจัดเป็นส่วนหนึ่งใน incomplete breech presentation

1. Diagnosis

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด breech presentation ได้แก่ ภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios), ทารกมีความผิดปกติ (fetal anomalies), ลักษณะมดลูกมีความผิดปกติ (structural uterine abnormalities), ภาวะรกเกาะต่ำ (placenta previa), การตั้งครรภ์ครั้งแรก (nulliparity), อายุมารดาที่เพิ่มขึ้น (Advance maternal age), ทารกเพศหญิง (female fetal gender), ครรภ์ก่อนเป็นท่าก้น (prior breech delivery), ทารกน้ำหนักน้อย (small for gestational age) มีการศึกษาพบว่า อัตราการเกิดซ้ำคิดเป็นร้อยละ 10 และเกิดซ้ำในครรภ์ที่สามร้อยละ 28 (3)

การตรวจร่างกายที่จะบอกถึง breech presentation ได้แก่การตรวจ Leopold maneuvers ที่จะสามารถคลำเจอส่วนแข็งที่บ่งบอกถึงศีรษะของทารกบริเวณยอดมดลูก และจะคลำเจอส่วนนุ่มที่สามารถเคลื่อนไปมาได้ บริเวณ pelvic inlet ความแม่นยำของการตรวจร่างกายแตกต่างกันตามแต่ละบุคคล หากการตรวจร่างกายไม่ชัดเจน ควรทำการตรวจยืนยันด้วยอัลตราซาวด์

การตรวจภายใน ในท่า frank breech presentation จะคลำได้เป็นส่วน ischial tuberosities, sacrum และ anus ในบางครั้ง การแยกส่วนของใบหน้าและทวารของทารกจะค่อนข้างยาก รูทวารอาจสับสนกับปากของทารก อาจสังเกตได้จาก การคลำส่วนของกระดูก หากเป็นท่า breech ส่วนของกระดูกที่คลำได้จะเป็นส่วนของ ischial tuberosities ซึ่งจะตรงกับรูทวาร หากเป็นท่า vertex ส่วนของกระดูกที่คลำได้จะเป็นส่วน malar eminences ซึ่งจะวางตัวกับช่องปากเป็นรูปสามเหลี่ยม

การบอกท่าทางของทารก จากการตรวจภายในจะยึดตามกระดูก sacrum ของทารกเป็นหลักเทียบกับอุ้งเชิงกรานของมารดา เช่น left sacrum anterior (LSA) จะหมายถึง หลังทารกอยู่ทางซ้าย และกระดูก sacrum อยู่ด้านหน้า ส่วนท่าทางอื่นๆได้แก่ right sacrum anterior (RSA), right or left sacrum posterior (RSP or LSP), right or left sacrum transverse (RST or LST)

1. Delivery route

การพิจารณาช่องทางการคลอดของทารกท่า breech พิจารณาได้จากหลายปัจจัย เช่นการประเมิณความกว้างของอุ้งเชิงกราน ประสบการณ์ของผู้ทำคลอด ความพร้อมของโรงพยาบาล น้ำหนักทารก ท่าของทารก เป็นต้น และเมื่อเปรียบเทียบระหว่างทารกที่ครบกำหนด และทารกก่อนกำหนด การคลอดท่าก้น จะมีภาวะแทรกซ้อนมากกว่า เนื่องจาก ตัวทารกเล็กกว่า และพัฒนาการยังไม่สมบูรณ์ ซึ่งจะกล่าวต่อไป

• 1. Term Breech Fetus

มีการศึกษา Term Breech Trial ในปี 2000 (4) เป็นการศึกษาแบบ RCT เปรียบเทียบระหว่างการคลอดทารกท่าก้นแบบคลอดทางช่องคลอดและคลอดทางการผ่าตัดคลอด พบว่าในกลุ่มที่คลอดทางช่องคลอดร้อยละ 57 สามารถคลอดได้ แต่ในกลุ่มที่คลอดทางการผ่าตัดคลอดพบว่ามีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า รวมถึงภาวะแทรกซ้อนของทารกที่น้อยกว่า ยังมีอีกการศึกษาของ WHO ในปี 2010 ที่สนับสนุนการผ่าตัดคลอดในทารกท่าก้นเช่นกัน แต่มีบางการศึกษา เช่น PREMODA study (5) ที่ให้ผลการศึกษาที่ไม่ต่างกันระหว่างคลอดทางช่องคลอดและคลอดทางการผ่าตัดคลอด รวมถึงการศึกษาในระยะยาวของเด็ก ระหว่างการคลอดทั้งสองช่องทาง ให้ผลที่ไม่แตกต่างกัน แต่อย่างไรก็ตาม อัตราการคลอดท่าก้นทางช่องคลอดในปัจจุบันนั้นค่อยๆลดลงไป ทำให้มีผู้เชี่ยวชาญในการคลอดท่าก้นทางช่องคลอดนั้นลดลงด้วยเช่นกัน

ในการพิจารณาช่องทางการคลอดนั้น ยังมีคำแนะนำจากหลายๆองค์กร เช่น American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (6) สามารถพิจารณาคลอดทางช่องคลอดได้ในทารกน้ำหนักมากกว่า 2,500 ถึง 2800 กรัมและน้อยกว่า 3,800 ถึง 4,000 กรับ โดยข้อห้ามอื่นๆเช่นภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (Fetal growth restriction) และภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) สำหรับผู้ที่เคยมีแผลผ่าตัดที่มดลูกมาก่อน ซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงต่อมดลูกแตก ยังมีการศึกษาที่จำกัดสำหรับการคลอดท่าก้น ในบางการศึกษาจัดเป็นข้อห้ามในการคลอดทางช่องคลอด สำหรับปัจจัยที่ส่งเสริมการคลอดท่าก้นทางช่องคลอดได้สำเร็จคือจำนวนครั้งของการคลอดทางช่องคลอด

• 1. Preterm Breech Fetus

Periviable fetuses; อายุครรภ์ 20-25^6/7 สัปดาห์

จากการศึกษาที่มีอยู่ ไม่ได้ส่งเสริมการผ่าตัดคลอดในทุกราย เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตของทารกและผลลัพธ์ทางระบบประสาท ทาง American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) และ Society for Maternal-Fetal Medicine (sMFM) (7) มีคำแนะนำให้พิจารณาการผ่าตัดคลอดในช่วงอายุครรภ์ตั้งแต่ 23 สัปดาห์ และแนะนำให้ผ่าตัดคลอดอายุครรภ์ตั้งแต่ 25 สัปดาห์ขึ้นไป

อายุครรภ์ 23-28 สัปดาห์

ยังคงมีการศึกษาที่จำกัดและผลยังไม่แน่ชัดสำหรับการผ่าตัดคลอด โดยการผ่าตัดคลอดนั้นทำไปเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บจากการคลอดทางช่องคลอด แต่การผ่าตัดคลอดอาจจำเป็นที่จะต้องผ่าตัดแบบ Classical uterine incision ซึ่งก็มีความเสี่ยงเช่นกันเช่นเสียเลือดมากหรือการติดเชื้อ

อายุครรภ์ 24-32 สัปดาห์

พบว่าการคลอดทางช่องคลอด มีอัตราความสำเร็จที่ต่ำ และทำให้เกิดอัตราการเสียชีวิตของทารกที่สูงกว่า เมื่อเทียบกับการผ่าตัดคลอด

อายุครรภ์ 32-37 สัปดาห์

การศึกษาที่มีอยู่ พบว่าการผ่าตัดคลอด และการคลอดทางช่องคลอด มีอัตราการเสียชีวิต (perinatal mortality) และภาวะทุพพลภาพของทารก (perinatal morbidity) ไม่ต่างกัน

Clinical characteristics	Sonographic fetal characteristic	Maternal characteristics
Lack of operator experience	Large fetus: >3800 to 4000g	Pelvic contraction
Patient request	Severe FGR: Term weight <2500 to 2800g	Inadequate pelvimetry
Prior perinatal death or birth trauma	Fetal anomaly incompatible with vaginal delivery	Prior cesarean delivery
	Oligohydramnios
	Incomplete breech presentation
	Hyperextended neck
	Viable preterm either with active labor or with indicated delivery

รูปที่ 3 ตารางแสดงปัจจัยส่งเสริมการผ่าตัดคลอด
ดัดแปลงจาก F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

Delivery complication

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการคลอดท่าก้น สำหรับมารดา ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดทำคลอด หรือคลอดทางช่องคลอด อาจเกิดภาวะช่องทางคลอดฉีกขาดได้ ในกรณีผ่าตัดทำคลอด อาจทำให้แผลที่มดลูกฉีกขาดเพิ่มมากขึ้น ในการคลอดทางช่องคลอดอาจทำให้ช่องคลอดหรือปากมดลูกฉีกขาดมากขึ้นได้ ซึ่งส่งผลให้เสียเลือดหรือเกิดการติดเชื้อได้มากขึ้น สำหรับทารกนั้น อาจเกิดภาวะสายสะดือย้อยได้มากกว่าทารกท่าหัว อาจเกิดการบาดเจ็บของทารกได้เช่น กระดูกต้นแขนหัก กระดูกไหปลาร้าหัก เส้นประสาทบาดเจ็บหรือ ไขสันหลังบาดเจ็บจากการทำคลอด ซึ่งเกิดจากการคลอดทางช่องคลอดมากกว่าการผ่าตัดคลอด

1. Labor and delivery

   1. Labor management

เมื่อมารดามาถึงห้องคลอด อันดับแรก คือติดเครื่องประเมินการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ และติดเครื่องบันทึกการบีบตัวของมดลูก หลังจากนั้นให้รวบรวมบุคคลที่จะทำหน้าที่ในด้านต่างๆ ได้แก่ บุคคลผู้เป็นคนทำคลอดท่าก้น, บุคคลที่จะช่วยในกระบวนการคลอด, ผู้ที่สามารถให้ยาระงับความปวดได้ และผู้ที่สามารถช่วยชีวิตเด็กแรกเกิดได้ ต่อมา เปิดเส้นน้ำเกลือให้มารดา เผื่อจะต้องให้ยามารดา หากต้องดมยาสลบในกรณีฉุกเฉิน หรือจะต้องให้การช่วยเหลือมารดากรณีเสียเลือดมาก

หลังจากนั้นให้ประเมินการเปิดขยายของปากมดลูก ประเมินการมีอยู่ของถุงน้ำคร่ำ การบันทึกการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ใน first stage of labor จะบันทึกทุก 15 นาที

หากมีน้ำเดิน จะมีโอกาสที่จะเกิดภาวะสายสะดือย้อยได้ โดยเฉพาะในทารกที่ตัวเล็กหรือ เป็นท่า non-frank breech ดังนั้นหากมีน้ำเดิน จะต้องตรวจภายในทันที และติดตามอัตราการเต้นหัวใจของทารกอย่างตั้งใจ ในช่วง 5-10 นาทีหลังจากน้ำเดิน

ในช่วง second-stage labor การดำเนิดคลอดอาจเป็นไปได้ช้ากว่าปกติ มีการศึกษาแนะนำว่า ในช่วง second-stage labor ถ้ายังไม่เห็นก้นทารกใน 1 ชั่วโมงครึ่งถึง 2 ชั่วโมง แนะนำให้ผ่าตัดทำคลอด (8,9)

หลังจากที่เห็นก้นทารกที่บริเวณปากช่องคลอดแล้ว มีคำแนะนำว่าควรผ่าตัดทำคลอดถ้าไม่สามารถคลอดได้สำเร็จภายใน 60 นาที (9)

การคลอดทารกท่าก้นทางช่องคลอด ประกอบด้วยทั้งหมด 3 วิธี

1. Spontaneous breech delivery คือ การคลอดเป็นไปตามธรรมชาติโดยไม่ได้ใช้แรงช่วยจากภายนอก
2. Partial breech extraction คือการคลอดเองจนถึงระดับสะดือ และที่เหลือจะคลอดโดยใช้แรงจากภายนอกและท่าคลอดต่างๆ
3. Total breech extraction คือการคลอดท่าก้นโดยใช้แรงจากภายนอกทั้งหมด
4. Spontaneous Breech Delivery

การคลอดเป็นไปตามธรรมชาติ ทารกจะมีการปรับเปลี่ยนและหมุนเพื่อให้ผ่านทางช่องคลอดได้ตาม cardinal movement โดยทารกจะเริ่มจากการ engagement โดยนำส่วนที่กว้างที่สุดของทารก ผ่านกระดูกเชิงกรานของมารดา ในทารกท่าก้น ทารกจะนำส่วน bitrochanteric diameter ผ่าน pelvic ของมารดา (รูปที่ 4) หลังจากนั้นสะโพกทารกจะลงมาเรื่อยๆ ซึ่งเป็นระยะ descend ต่อมาทารกจะหมุนให้สะโพกด้านหน้าไปทาง pelvic arch เป็นทิศทาง internal rotate 45 องศา ให้ bitrochanteric diameter อยู่ในแนวหน้าหลังของ pelvic outlet (รูปที่ 5)

รูปที่ 4 แสดงทารกท่าก้นขณะ engage

รูปที่ 5 แสดงทารกท่าก้นขณะ internal rotate
ที่มา Malpresentations: Obgynkey; 2019 [updated 31 Mar 2019; cited 2023 20 Aug]. Available from: https://obgynkey.com/malpresentations/?fbclid=IwAR2q7QnJzLBIPWMpDBEuAKBdsEYgluH-DuqyeY7EOaTX25xOGCf2Fsp2eOc.

เมื่อทารกเคลื่อนต่ำลงจนเห็นบริเวณปากช่องคลอด ทารกจะอยู่ในท่า sacrum transverse หลังจากนั้นเมื่อส่วนก้นคลอด ทารกจะ external rotate ให้ทารกอยู่ในท่า sacrum anterior ส่วนของไหล่ทิศทางเฉียงของ pelvis ของมารดา และ internal rotate มากขึ้นจนส่วน bisacromial diameter อยู่ทางหน้าหลังของ pelvis หลังจากนั้นไหล่จะคลอดออกมา และศีรษะทารกก็จะคลอดตามมา โดยศีรษะทารกจะก้มเอาคางชิดอก และหมุนให้ท้ายทอยไปอยู่ใต้ pubic symphysis

1. Partial breech extraction

วิธีการ อันดับแรก ควรตัดแผลฝีเย็บ (episiotomy) เพื่อช่วยในการคลอดท่าก้น ถึงแม้ว่าช่องทางคลอดจะดูยืดหยุ่นเพียงพอก็ตาม โดยจะพิจารณาตัดฝีเย็บเป็นแบบ mediolateral เพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บหูรูดส่วนก้น ผู้ทำคลอดจะเริ่มช่วยคลอดทารก เมื่อก้นคลอดออกมาแล้วจนถึงระดับสะดือของทารก โดยจะใช้การช่วยคลอดขา ลำตัว แขน และศีรษะตามลำดับ

ส่วนแรกที่จะคลอดออกมา คือด้านหลังของสะโพก ตามด้วยด้านหน้าของสะโพก หลังจากนั้นตัวทารกจะหมุนให้ส่วนกระดูก sacrum มาอยู่ทางด้านหน้า ให้มารดาเบ่งคลอดไปเรื่อยๆ จนกระทั่งสามารถจับส่วนของขาทารกได้

การคลอดส่วนขาของทารก จะทำคลอดขาทีละข้างของทารก โดยวางนิ้วมือของผู้ทำคลอดขนานไปกับส่วนกระดูกต้นขา (femur) และออกแรงปลายนิ้วมือ ปัดขาบริเวณด้านในข้อข้อพับ (popliteal fossa) ให้ต้นขาพลิกกางออกจากตรงกลาง หลังจากคลอดส่วนของขาเสร็จ ใช้มือทั้งสองข้างจับกระดูกเชิงกรานของทารก โดยเอานิ้วโป้งวางบนกระดูกส่วน sacrum และสี่นิ้วที่เหลือวางบนส่วนของ anterior superior iliac crests เพื่อลดการบาดเจ็บต่อส่วนท้องของทารก หลังจากนั้นให้มารดาเบ่งร่วมกับผู้ทำคลอดออกแรงดึงลงเพื่อช่วยการคลอดลำตัว โดยใช้แรงการดึงลงที่นุ่มนวลและคงที่ จนกระทั่งเมื่อทารกคลอดจนเห็นรักแร้ข้างใดข้างหนึ่ง จึงจะเริ่มการช่วยคลอดส่วนไหล่และแขนต่อไป

การช่วยคลอดส่วนไหล่และแขน มีหลายวิธี

1. Cat’s paw method

เป็นการคลอดไหล่และแขนโดยใช้ปลายนิ้วมือสอดเข้าไประหว่างไหล่เด็กและกระดูกหัวหน่าว และเกี่ยวส่วนของต้นแขน ให้ส่วนต้นแขนแนบไปกับลำตัวของเด็ก ส่วนการคลอดไหล่หลัง จะใช้มือที่จับขา ยกตัวเด็กขึ้น แล้วใช้มืออีกข้างรองส่วนของอกเด็ก สอดเข้าไปเกี่ยวต้นแขนด้านหลังออกมา ดังนั้นวิธีนี้ จะเป็นการคลอดไหล่หน้าทางด้านหน้าของมารดา และคลอดไหล่หลังทางด้านหลังของมารดา

1. Muller’s Method

เป็นการคลอดโดยใช้ทักษะการหมุนและการดึงลำตัวของเด็ก โดยการคลอดไหล่หน้า จะจับเด็กให้แน่นบริเวณสะโพกสองข้าง โดยนิ้วหัวแม่มือแนบขนานกับส่วนหลังของเด็ก และนิ้วอื่นๆของทั้งสองมือ อ้อมไปจับด้านหน้าของต้นขา จากนั้นค่อยๆดึงตัวทารกลงช้าๆ โดยดึงพร้อมกับหมุนไหล่ให้มาอยู่ในแนวหน้าหลัง จนไหล่หน้าคลอดออกมาเองพร้อมกับแขนและมือ เมื่อไหล่หน้าคลอดแล้ว ให้ยกทารกขึ้นแนวตั้ง ให้ขาอยู่ด้านบน โดยไหล่หน้ายังคงอยู่ทางด้านหน้า จากนั้นยกให้ตัวเด็กอ้อมวกไปหาหน้าท้องมารดา จนแขนและไหล่หลังเคลื่อนผ่านทางฝีเย็บออกมาได้

1. Classical Method

เป็นการคลอดไหล่หรือแขน ทางด้านหลังของมารดา โดยจะคลอดทีละข้าง เริ่มจากให้ไหล่ทั้งสองข้างอยู่ในแนว หน้าหลังของมารดา มือของผู้ทำคลอดข้างหนึ่งจับข้อเท้าเด็กทั้งสองข้างไว้ด้วยกัน แล้วยกโยกลำตัวเด็กไปทางหน้าขาของมารดา ฝั่งที่อยู่ด้านหน้าต่อเด็ก และสอดนิ้วมือของมืออีกข้างเข้าไปเกี่ยวแขนที่อยู่ด้านหลังของมารดา ให้แขนแนบผ่านทางหน้าอกของเด็กออกมา ต่อมา จับตัวเด็กหมุนให้แขนหน้าไปเป็นแขนหลัง โดยการหมุน จะหมุนในทางที่เด็กคว่ำหน้าลง วิธีนี้เหมาะกับรายที่คิดว่าจะคลอดยาก หรือใน total breech extraction (รูปที่ 6)

รูปที่ 6 แสดงการคลอดแขน Classical Method
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

1. Lovset’s Method

เป็นวิธีที่ให้ไหล่ทั้งสองข้าง คลอดทางด้านหน้าทั้งหมด โดยธรรมชาติแนวช่องทางการคลอดส่วนล่าง จะมีการหักโค้งงอมาทางด้านหน้า เมื่อเด็กคลอดท่าก้น จึงจะมี lateral flexion ทำให้ส่วนของเด็กที่อยู่ทางด้านหลังที่ติดกับทางฝีเย็บเคลื่อนที่ลงมาเร็วกว่าและอยู่ต่ำกว่าไหล่หน้า ดังนั้นเมื่อช่วยคลอดโดยหมุนตัวเด็กพร้อมดึงลงให้ไหล่หลังเด็กผ่านด้านหน้าของเชิงกราน จากเดิมที่ไหล่หลังจะอยู่ต่ำกว่าไหล่หน้าก็จะถูกดึงลง และหมุนไปอยู่ด้านหน้าพ้นปากช่องคลอดออกมา และเมื่อหมุนกลับไป ไหล่หลังก็จะกลับไปอยู่ด้านหน้า ไหล่ก็จะหลุดออกมาเช่นเดียวกัน

หากแขนไม่หลุดออกมาเองก็อาจใช้นิ้วช่วยเกี่ยวออกมาเช่นเดียวกับวิธี cat’s paw อย่างไรก็ตามการหมุนตัวเด็ก ควรจะพยายามให้หลังของเด็กอยู่ทางด้านหน้าเชิงกรานเสมอ เนื่องจากการหงายหน้าของเด็กจะทำให้การคลอดศีรษะทำได้ลำบากได้

ข้อดีของวิธีนี้ คือการกระทำต่อแขนของไหล่ทารกน้อย จึงอันตรายต่อทารกน้อย และสามารถทำคลอดไหล่และแขนได้ แม้ว่าจะแขนจะเหยียด (extended arm) หรือแขนยกขึ้นและไขว้ไปทางด้านหลังต้นคอเด็ก หรือที่เรียกว่า nuchal arm

ในกรณี nuchal arm หรือภาวะที่แขนของทารกพาดไปบริเวณคอและหลัง จะทำให้การคลอดแขนและไหล่ยากกว่าปกติ การคลอดจึงจะเป็นการหมุนทารกครึ่งวงกลมโดยให้เกิดแรงเสียดทานของช่องคลอด ทำให้แขนที่พาดอยู่คลายไปทางใบหน้าทารกได้ เช่น แขนที่พาดบริเวณคอเป็นทางด้านขวา ลำตัวทารกจะต้องหมุนไปทางทวนเข็มนาฬิกา (รูปที่ 7) และหากแขนที่พาดบริเวณคอเป็นทางด้านซ้าย ลำตัวของทารกจะต้องหมุนไปทางตามเข็มนาฬิกา หากหมุนแล้วไม่ได้ผล ให้ดันทารกกลับขึ้นไป เพื่อให้มีพื้นที่การหมุนเพิ่มขึ้น และหากยังคงหมุนไม่ได้ ให้ผู้ทำคลอดเอามือเข้าไปบริเวณหัวไหล่ของทารก โดยให้นิ้วมือวางอยู่บนแนวยาวของกระดูกต้นแขน (humerus) จากนั้นกดบริเวณข้อพับของข้อศอกให้เกิดการงอของข้อศอก และทำให้แขนของทารกถูกปัดลงมาบริเวณหน้าของทารก วิธีนี้มีโอกาสที่จะทำให้กระดูกต้นแขน (humerus) และกระดูกไหปลาร้า (clavicle) ทารกหักได้ง่าย

รูปที่ 7 แสดงการหมุนทวนเข็มนาฬิกา เพื่อแก้ไขภาวะ nuchal arm ของแขนขวา
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

ลำดับต่อมาเป็นการทำคลอดศีรษะ มีทั้งหมด 3 วิธี

1. Mauriceau maneuver

มือซ้ายอุ้มประคองตัวเด็ก ให้ตัวของเด็กนอนคร่อมอยู่บนแขนซ้าย นิ้วชี้และนิ้วกลางกดบริเวณกระดูกขากรรไกร (maxilla) หรือสอดนิ้วกลางเข้าไปในปากเด็ก จากนั้นดึงรั้งเบาๆให้หัวเด็กก้ม และใช้นิ้วมือของมืออีกฝั่งหนึ่ง จับบริเวณไหล่ทั้งสองข้างของทารก ดึงเด็กลงมาตรงๆลงต่ำ จนหัวเด็กก้มจนส่วน subocciput ยันกับกระดูกหัวเหน่า แล้วจึงใช้นิ้วกลางเหยียดตรงกับกระดูกคอกับทารก ช่วยกดบริเวณท้ายทอยของทารกให้หัวทารกก้มลงด้วย ร่วมกับมือซ้ายยังคงพยายามให้หัวเด็กก้มให้มากที่สุด (รูปที่ 8)

รูปที่ 8 แสดงการคลอดศีรษะวิธี Mauriceau maneuver
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

1. การช่วยคลอดศีรษะด้วย Piper forceps หรือ Laufe-Piper forceps

การใช้ Piper forceps อาจใช้ในกรณีที่ช่วยทำคลอดศีรษะทันทีหรือใส่หลังจากทำคลอดด้วยวิธี Mauriceau maneuver ไม่สำเร็จก็ได้ การใส่ Piper forceps ควรจะใส่ขณะที่ศีรษะทารกลงมาต่ำแล้ว

ก่อนใส่คีม Piper ต้องสอดนิ้วให้มั่นใจว่าศีรษะทารกอยู่ในแนว Anteroposterior และลงมาต่ำแล้ว หากศีรษะเด็กยังเฉียงอยู่ ให้สอดนิ้วเข้าไปในปากเด็กเพื่อหมุนให้หัวอยู่ในแนวตรงก่อน ให้ผู้ช่วยยกตัวเด็กขึ้นไปทางด้านหน้าท้องแม่ โดยใช้ผ้าพยุงตัวเด็กไว้ ให้แขนของเด็ก และสายสะดือออกจากบริเวณที่คีม Piper จะใส่เข้าไป หากศีรษะเด็กยังไม่ลงต่ำมากพอ การพยุงตัวเด็กขึ้น จะทำให้เกิดอันตรายต่อกระดูกต้นคอได้

คีม Piper อยู่ในแนวเฉียงขึ้น จากแนวของอุ้งเชิงกราน ผู้ทำคลอดควรนั่งคุกเข่าข้างหนึ่งลงกับพื้น จะได้ใส่คีมได้ง่าย (one-knee kneeling position) หลักการใส่คีม คือใส่เข้าไปในแนวขนานกับแนวราบ ให้ใส่ทางซ้ายก่อนเสมอ โดยมือซ้ายของผู้ทำคลอดจับคีมด้านซ้าย สอดส่วน blade เข้าทางด้านซ้ายของช่องคลอดที่บริเวณ 3 นาฬิกา มือทางขวาใส่เข้าไประหว่างศีรษะทารกและช่องคลอดของมารดาทางซ้าย จากนั้น มือขวาจับคีมด้านขวา สอด blade เข้าไปทางด้านขวาของช่องคลอดที่บริเวณ 9 นาฬิกา จากนั้นล็อกคีมทั้งสองข้างเข้าด้วยกัน ยกด้ามขึ้นเล็กน้อยเพื่อให้หัวเด็กก้มหน้า เมื่อทำการดึงให้ใช้มือขวาจับด้ามคีมดึงลงติดต่อกัน เมื่อศีรษะเด็กเคลื่อนลงมาอยู่ระดับฝีเย็บจึงยกด้ามคีมขึ้น เพื่อให้หัวเด็กคลอด เอาส่วนท้ายทอยยันไว้ใต้รอยต่อกระดูกหัวเหน่า ให้ปากและจมูกคลอดเคลื่อนผ่านฝีเย็บออกมา (รูปที่ 9)

รูปที่ 9 แสดงการคลอดศีรษะด้วย Piper forceps
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

1. Prague maneuver

กรณีที่ทารกไม่สามารถหมุนด้านหลังไปหากระดูกแนวประสานหัวหน่าว (Pubic symphysis) ได้ จะใช้วิธี Prague Manuever ในการช่วยคลอด โดยจะใช้นิ้วสองนิ้วของมือข้างหนึ่งจับบริเวณไหล่ของทารก ในขณะที่มืออีกข้างหนึ่งจับขาทั้งสองข้างของทารกยกขึ้นไปทางหน้าท้องของมารดา

ในกรณีที่ศีรษะไม่สามารถคลอดออกมาได้ แม้ว่าสาเหตุจะเป็นทั้งจากปากมดลูกเปิดไม่สมบูรณ์หรือเกิดจากภาวะ cephalopelvic disproportion (CPD) ถือว่าเป็นกรณีฉุกเฉินเนื่องจากจะมีภาวะสายสะดือถูกกด

การที่ปากมดลูกยังเปิดไม่สมบูรณ์จะทำให้ปากมดลูกรัดบริเวณลำคอของทารก โดยเฉพาะอย่างยิ่งทารกที่คลอดก่อนกำหนด หากออกแรงดึงบริเวณลำตัวของทารก บางครั้งทารกสามารถผ่านออกจากปากมดลูกออกมาได้ หากไม่สำเร็จ อาจจำเป็นต้องทำหัตถการตัดปากมดลูก (Dührssen incision) (รูปที่ 10) โดยจะใช้การดมยาสลบ(general anesthesia) ด้วย halogenated agents เพื่อช่วยให้มดลูกคลายตัว การตัดปากมดลูก เริ่มตัดที่ตำแหน่ง 2 นาฬิกาของปากมดลูกก่อน และหากคิดว่าตัดไม่เพียงพอ สามารถตัดที่ตำแหน่ง 10 นาฬิกาต่อ หากยังไม่สามารถคลอดได้ สามารถตัดที่ตำแหน่ง 6 นาฬิกาได้ ตำแหน่งเหล่านี้จะทำให้เลือดออกจาก cervical branches ได้น้อยที่สุด

ถ้าหลังตัดปากมดลูกแล้ว ยังไม่สามารถคลอดได้ ให้ดันตัวเด็กขึ้นเข้าไปในมดลูก และตามด้วยการผ่าตัดคลอด เรียกว่า Zavanelli maneuver หากการคลอดติดศีรษะเกิดจากภาวะ cephalopelvic disproportion (CPD) อาจพิจารณาทำ Zavanelli maneuver หรือ Symphysiotomy

รูปที่ 10 แสดงการตัดปากมดลูก (Dührssen incision)
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

1. Total breech extraction

จะเป็นการช่วยคลอดทุกส่วนของทารก โดยดึงออกมาทางช่องคลอด ตั้งแต่ส่วนก้นอยู่สูง

1. Frank breech

เริ่มจากการเอานิ้วเข้าไปเกี่ยวบริเวณขาหนีบของทารก หลังจากคลอดก้นทารกออกมาแล้ว ขั้นตอนต่อไปจะเหมือนกับการคลอดแบบ partial breech extraction ดังที่กล่าวไปก่อนหน้า

หากต้องการเปลี่ยนท่าของทารกในมดลูก จากท่า frank breech เป็นท่า footling breech โดยจะสามารถทำได้ง่าย หากน้ำเดินได้ไม่นาน หากน้ำคร่ำน้อย หรือมดลูกแข็งตัวมาก การเปลี่ยนท่าทารกในมดลูกจะทำได้ยาก หากจะทำ การทำให้มดลูกคลายตัว อาจจำเป็น เช่น การดมยาสลบ การให้ยาแมกนีเซียมซัลเฟต การให้ยาไนโตรกลีเซอรีน หรือการให้ยากลุ่ม betamimetic agent วิธีนี้เรียกว่า Pinard maneuver เริ่มจากใช้นิ้วสองนิ้วเข้าไปจับที่บริเวณต้นขา กดบริเวณด้านในของต้นขา ดันให้กางออกเล็กน้อย จากนั้นใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางออกแรงกดทางด้าน popliteal fossa ให้งอพับลงมา ทำให้เท้าและขาส่วนล่างลดต่ำลงมา สอดนิ้วชี้ไว้ใต้ข้อพับ นิ้วนางและนิ้วกลางจับบริเวณหน้าแข้ง แล้วรูดไปหาข้อเท้า และดึงให้คลอดออกมา หลังจากนั้นก็ทำการช่วยคลอดก้น ไหล่และศีรษะตามลำดับ

1. Incomplete or complete breech

เริ่มจากใส่มือเข้าไปในช่องคลอด จับข้อเท้าของทารกทั้งสองข้าง โดยให้นิ้วกลางของมืออยู่ระหว่างเท้าทั้งสองข้างของทารก (รูปที่ 11) จากนั้นดึงลงช้าๆ จนให้เท้าทั้งสองข้างมาอยู่ที่ปากช่องคลอด จากนั้นก็ดึงลงต่อไปเรื่อยๆ จนขาออกมาทั้งหมด ตามด้วยก้นของทารก ออกมาอยู่บริเวณปากช่องคลอด จึงเปลี่ยนเป็นนิ้วโป้งมาวางบริเวณกระดูก sacrum ของทารก และนิ้วทั้งสี่ของผู้ทำคลอดวางบนกระดูกสะโพกส่วน iliac crest จากนั้นให้ทำคลอดด้วยวิธี partial breech extraction ต่อ

หากช่วงเริ่มทำ สามารถจับข้อเท้าของทารกได้เพียงข้างเดียว หากเป็นขาด้านขวาให้จับด้วยมือขวา หากเป็นขาซ้ายให้จับด้วยมือซ้าย จากนั้นนำมืออีกข้างใส่ไล่ไปตามขาด้านที่ออกมาแล้วเข้าไปจนเจอข้างอีกข้างหนึ่ง หากข้อสะโพกเหยียดอยู่ สามารถดึงขาอีกข้างลงมาได้เลย แต่หากสะโพกข้างนั้นงออยู่ให้ใส่มือเข้าไปบริเวณสะโพก และดึงลงมาจนกว่าจะจับขาข้างนั้นได้

สำหรับการผ่าตัดคลอด จะใช้วิธี total breech extraction ตามที่กล่าวไป ทั้งท่า frank, complete และ incomplete breech ผ่านทางแผลผ่าตัด

รูปที่ 11 แสดงการจับข้อเท้าของการคลอด total breech extraction ของทารกท่า Incomplete or complete breech
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

1. External Cephalic Version

การทำ version คือ หัตถการหมุนเปลี่ยนท่าเด็กจากท่าต่างๆเช่น Oblique หรือ Transverse ไปเป็น Longitudinal lie โดยจะทำการหมุนเปลี่ยนท่าเด็กให้ส่วนนำเป็นท่าหัวผ่านทางหน้าท้องภายนอก จึงเรียกว่า external cephalic version สำหรับหัตถการหมุนเปลี่ยนท่าเด็กให้ส่วนนำเป็นท่าก้นภายในมดลูกจะเรียกว่า internal podalic version ซึ่งมักจะใช้สำหรับการคลอดแฝดคนที่สอง

ข้อบ่งชี้ในการทำ External cephalic version

การทำ External cephalic version สามารถลดการคลอดท่าก้นได้ โดยมีโอกาสสำเร็จประมาณร้อยละ 50-60 สำหรับท่าขวาง (Transverse lie) จะมีโอกาสสำเร็จสูงกว่า

โดยทั่วไปแล้ว การทำ ECV นั้นจะทำในช่วงอายุครรภ์ 37 สัปดาห์โดยที่ยังไม่เข้าสู่ระยะคลอด (8) เนื่องจากเป็นช่วงอายุครรภ์ที่ครบกำหนดแล้ว นอกจากนี้ยังเป็นช่วงที่มีปริมาณน้ำคร่ำที่พอเหมาะซึ่งจะช่วยให้การหมุนทำได้ง่ายขึ้น มีการศึกษาพบว่าการทำ ECV ในช่วงอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 37 สัปดาห์ สามารถเพิ่มอัตราการทำสำเร็จ แต่อัตราการผ่าตัดคลอดไม่ได้ลดลง นอกจากนี้ยังเพิ่มอัตราการคลอดก่อนกำหนดอีกด้วย (10) และในอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 37 สัปดาห์นั้น ทารกท่าก้นยังมีโอกาสที่จะเปลี่ยนเป็นท่าหัวด้วยตัวเอง การทำ ECV ในช่วงอายุครรภ์น้อย จะมีโอกาสที่ทารกจะกลับเป็นท่าก้นได้ นอกจากนี้ ถ้าหากจำเป็นต้องให้คลอดหลังจากทำ ECV การทำ ECV ในช่วงอายุครรภ์ 37 สัปดาห์นั้น โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก early term จะมีไม่มากนัก

ข้อห้ามในการทำ External cephalic version

สำหรับข้อห้ามในการทำ ECV นั้นคือ การมีข้อห้ามในการคลอดทางช่วงคลอด เช่น ภาวะรกเกาะต่ำ สำหรับข้อห้ามโดยอนุโลม (relative contraindication) นั้น ได้แก่ ภาวะน้ำคร่ำน้อย ถุงน้ำคร่ำแตก สายสะดือพันคอ มดลูกมีความผิดปกติทางโครงสร้าง ทารกโตช้าในครรภ์ ครรภ์แฝด หรือครรภ์ก่อนหน้ามีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด

ปัจจัยที่ส่งเสริมให้การทำ ECV ให้สำเร็จ ได้แก่ ครรภ์หลัง (multiparity) ส่วนนำยังไม่ลงต่ำ (unengaged presenting part) รกไม่ได้เกาะทางด้านหน้า มารดาไม่มีภาวะอ้วน น้ำคร่ำมีปริมาณมากพอ แต่การให้สารน้ำทางหลอดเลือดหรือ amnioinfusion ไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการทำสำเร็จแต่อย่างใด

ภาวะแทรกซ้อนจากการทำ External cephalic version

ภาวะแทรกซ้อนของการทำ ECV ที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แต่ ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption), เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm labor), ภาวะมดลูกแตก (Uterine rupture), ภาวะเลือดทารกเข้าสู่ระบบหมุนเวียนโลหิตของมารดา (Fetomaternal hemorrhage) และ ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism) อย่างไรก็ตามถึงแม้ว่าการทำ ECV ได้สำเร็จ แต่อัตราการผ่าตัดคลอดกลับไม่ได้ลดลงมากนัก เนื่องจากอาจเกิดภาวะต่างๆ เช่น dystocia, malpresentation หรือ nonreassuring fetal heart rate ได้มากขึ้น

Technique of External cephalic version

การทำ ECV ควรจะทำในสภานพยาบาลที่พร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอดฉุกเฉินได้ทันที เนื่องจากมีความเสี่ยงที่อาจจะได้ผ่าตัดคลอดฉุกเฉินได้ ผู้ป่วยควรจะงดอาหารอย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนทำหัตถการ สำหรับน้ำสามารถงดก่อน 2 ชั่วโมงได้ ควรทำการตรวจอัลตราซาวด์เพื่อยืนยันท่าของทารกรวมถึงประเมินปริมาณน้ำคร่ำและตำแหน่งรก ก่อนทำหัตถการควรจะประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารก เตรียม Anti-D immunoglobulin สำหรับผู้ป่วย Rh D-negative สำหรับ Tocolysis และ regional analgesia สามารถพิจารณาเป็นรายๆไป

อันดับแรก คือการจัดท่า จะจัดท่าให้เอียงข้างซ้ายเล็กน้อย (left lateral tilt) เพื่อเพิ่ม uteroplacental perfusion และการจัดท่า Trendelenburg position จะช่วยทำให้การหมุนทำได้ง่ายขึ้น ระหว่างการทำ ECV ควรจะประเมินการเต้นของหัวใจผ่านการอัลตราซาวด์ตลอดเวลา ซึ่งเจลอัลตราซาวด์สามารถลดแรงเสียดทานและลดความเจ็บปวดจากการทำ ECV ได้ (11)

 

รูปที่ 12 แสดงการทำ external cephalic version
ที่มา F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.

การทำ ECV จะเริ่มจากการ forward roll ก่อน โดยมือข้างหนึ่งจับที่บริเวณศีรษะทารก อีกข้างดันบริเวณก้นทารก ไปในทิศตรงข้าม ทำให้ก้นทารกเคลื่อนออกไปด้านข้าง และขึ้นไปบริเวณยอดมดลูก ส่วนหัวจะเคลื่อนลงมาในเชิงกราน (รูปที่ 12) ถ้าหากทำ forward roll ไม่สำเร็จ จะทำเป็นวิธี backward flip แทน การทำ ECV ควรจะหยุดเมื่อผู้ป่วยรู้สึกปวด (discomfort) อัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ หรือทำไม่สำเร็จในหลายๆครั้ง

ถ้าหากทำสำเร็จแล้ว ควรจะทำการตรวจ NST จนกว่าจะปกติ การทำ ECV นั้นสามารถทำให้เกิด transient abnormal fetal heart rate ได้ร้อยละ 6-9 และมีอัตราการผ่าตัดคลอดฉุกเฉินที่ร้อยละ 0.2-0.4 ดังนั้นจึงควรเตรียมการ resuscitate เช่น การให้สารน้ำ การให้ออกซิเจนให้พร้อมเสมอ หากทำ ECV ก่อนอายุครรภ์ 39 สัปดาห์ ควรจะรอให้การเจ็บครรภ์เกิดขึ้นเอง เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าการชักนำคลอดทันทีส่งผลให้อัตราการผ่าตัดคลอดสูงขึ้น (12, 13)

Tocolysis

การผ่อนคลายมดลูกก่อนทำ ECV โดยใช้ tocolysis สามารถเพิ่มอัตราการสำเร็จได้ มีการศึกษาพบว่าการใช้ Terbutaline ให้ผลดีในการทำ ECV โดยจะเริ่มทำ ECV เมื่อยา Terbutaline ออกฤทธิ์ โดยอาจสังเกตจากอัตราการเต้นของหัวใจมารดาเริ่ม หรืออัตราการเต้นของหัวใจทารกสูงขึ้นจากยา Terbutaline ที่ผ่านรกได้เหมือนกัน การใช้ tocolysis ในกลุ่มอื่นๆ ได้แก่ กลุ่ม Calcium channel blockers เช่น nifedipine กลุ่ม nitric oxide donors เช่น nitroglycerin กลุ่ม oxytocin-receptor antagonist เช่น atosiban ยังมีข้อมูลจำกัด

Conduction analgesia

การทำ Epidural analgesia ร่วมกับการใช้ tocolysis มีการศึกษาว่าเพิ่มอัตราการทำ ECV สำเร็จเมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ tocolysis เพียงอย่างเดียว มากไปกว่านั้นภาวะแทรกซ้อนต่างๆเช่น abnormal fetal heart rate การผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน หรือภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ไม่ได้สูงมากไปกว่าการวิธีอื่น แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาถึงวิธีการระงับปวดที่ดีที่สุด

เอกสารอ้างอิง

1. F. Gary Cunningham KJL, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Singleton Breech Delivery. Williams Obstetrics. 26th ed2022. p. 518-32.
2. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ, ธีระ ทองสง. การคลอดทารกท่าก้นทางช่องคลอด. สูติศาสตร์. 6 ed. ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่2021. p. 671-82.
3. Ford JB, Roberts CL, Nassar N, Giles W, Morris JM. Recurrence of breech presentation in consecutive pregnancies. Bjog. 2010;117(7):830-6.
4. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet. 2000;356(9239):1375-83.
5. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(4):1002-11.
6. ACOG Committee Opinion No. 745: Mode of Term Singleton Breech Delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(2):e60-e3.
7. Obstetric Care consensus No. 6: Periviable Birth. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e187-e99.
8. Management of Breech Presentation: Green-top Guideline No. 20b. Bjog. 2017;124(7):e151-e77.
9. Kotaska A, Menticoglou S. No. 384-Management of Breech Presentation at Term. J Obstet Gynaecol Can. 2019;41(8):1193-205.
10. Hutton EK, Hofmeyr GJ, Dowswell T. External cephalic version for breech presentation before term. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(7):Cd000084.
11. Vallikkannu N, Nadzratulaiman WN, Omar SZ, Si Lay K, Tan PC. Talcum powder or aqueous gel to aid external cephalic version: a randomised controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:49.
12. Kuppens SM, Hutton EK, Hasaart TH, Aichi N, Wijnen HA, Pop VJ. Mode of delivery following successful external cephalic version: comparison with spontaneous cephalic presentations at delivery. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35(10):883-8.
13. Burgos J, Iglesias M, Pijoan JI, Rodriguez L, Fernández-Llebrez L, Martínez-Astorquiza T. Probability of cesarean delivery after successful external cephalic version. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131(2):192-5.

 

วงจรการทำงานของรังไข่ (ovarian cycle)

จัดทำโดย : พญ. ธัญธิดา เจียมพจมาน
อาจารย์ที่ปรึกษา : อ.นพ. ณัฐพัชร์ จันทรสกา

---

การเจริญเติบโตของเซลล์สืบพันธุ์เพศหญิงหรือเซลล์ไข่ (oocyte) เกิดขึ้นตั้งแต่ในระยะตัวอ่อน (fetus) ขณะอยู่ในครรภ์มารดา และมีจำนวนสูงสุดอยู่ที่ 6-7 ล้านฟองเมื่ออายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หลังจากนั้นจะมีการฝ่อของทั้ง oogonia และ follicular cell โดยจำนวนจะลดลงเรื่อยๆ จนกระทั่งทารกคลอดจะเหลือจำนวนเซลล์ไข่ 1-2 ล้านฟอง และจะไม่มีการเพิ่มจำนวนของเซลล์ไข่อีก และเมื่อเริ่มเข้าวัยเจริญพันธุ์จะเหลือเซลล์ไข่เพียง 300,000 ฟองที่สามารถตกไข่ได้ และจะมีเซลล์ไข่เพียง 400-500 ฟองเท่านั้นที่จะถูกคัดเลือกให้ตกไข่ต่อไป (1)

เซลล์ไข่ระยะแรก เรียกว่า oogonia ช่วงแรกของการพัฒนาการของเซลล์สืบพันธุ์ในตัวอ่อน (germ cell) จะมีการแยกตัวโดย somatic cell บางส่วนจะเคลื่อนไปอยู่บริเวณ gonadal ridge และเริ่มมีการแบ่งตัวต่อเนื่องแบบ mitosis ต่อมาจะมีการแบ่งตัวแบบ meiosis เมื่ออายุครรภ์ 8 สัปดาห์ และจะหยุดเจริญในระยะ late diplotene of prophase I และหยุดอยู่ระยะนี้กระทั่งมีการตกไข่ (ovulation) โดยกระบวนการหยุด หรือ meiosis stasis นี้ เชื่อว่าเกิดจากสารที่มีชื่อว่า oocyte maturation inhibitor (OMI) สร้างมาจาก granulosa cell โดยจะผ่านเข้าไปที่ oocyte ทาง gap junctions และเมื่อมี LH surge เกิดขึ้น gap junction จะถูกทำลาย ทำให้สาร oocyte maturation inhibitor (OMI) ไปออกฤทธิ์ที่ oocyte ไม่ได้ oocyte จึงไม่มีสารยับยั้งการแบ่งตัว จึงเกิดการแบ่งตัวของ oocyte ต่อไปจนถึง metaphase II และเกิดการตกไข่ (ovulation) นั่นเอง หากมีสเปิร์มมาปฏิสนธิ จะมีการแบ่งตัวต่อจนจบระยะ meiosis II (1)

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงการทำงานของรังไข่โดยละเอียดดังนี้

การพัฒนาของฟอลลิเคิล (Folliculogenesis)

การพัฒนาของฟอลลิเคิล สามารถแบ่งได้หลายระยะ ตามลักษณะของเซลล์ ดังนี้

1. Preantral follicles: ระยะที่ยังไม่มีการสร้างของ antrum การเจริญในระยะเริ่มแรกนี้เป็นไปอย่างอิสระ ไม่ขึ้นกับ gonadotropin ประกอบด้วยระยะของ primordial follicles, primary follicles และ secondary follicles

2. Antral follicles: ระยะที่มีสร้างส่วน antrum

ประกอบด้วยระยะของ tertiary และ preovulatory follicles

รูปที่ 1 แสดงการพัฒนาของฟอลลิเคิลในแต่ละระยะ

โดยลักษณะของฟอลลิเคิลในแต่ละระยะของการบวนการพัฒนานั้น มีลักษณะแตกต่างกันดังต่อไปนี้

1. Primordial follicles เซลล์ฟอลลิเคิลมีขนาด 0.03-0.05 มิลลิเมตร

ภายในประกอบด้วย primary oocyte ซึ่งหยุดการแบ่งตัวที่ระยะ prophase I โดยรอบๆจะมี granulosa cell ลักษณะแบนเรียบ จำนวนหนึ่งชั้นล้อมรอบ (1)

รูปที่ 2 แสดงลักษณะของ Primodial follicles

2. Primary follicles เซลล์ฟอลลิเคิลมีขนาดประมาณ 0.1 มิลลิเมตร

ในระยะนี้ granulosa cells ที่ล้อมรอบจากเดิมมีลักษณะแบน จะไปเปลี่ยนไปเป็นรูปลูกบาศก์ (cuboid) แต่ยังคงมีชั้นเดียว โดยลักษณะการเปลี่ยนแปลงที่กล่าวมานี้เป็นลักษณะที่บอกว่า follicle นี้ได้รับการคัดเลือก (follicular recruitment) โดย granulosa cells จะมีการสร้างและหลั่งโปรตีนออกมาเกิดเป็น zona pellucida ล้อมรอบ primary oocyte โดย zona pellucida จะมี gap junction เพื่อให้ granulosa cells และ primary oocyte ยังสามารถแลกเปลี่ยนสารอาหารกันได้ นอกจากนี้ granulosa cells จะมีการสร้าง FSH receptors แต่เนื่องจากในระยะนี้ ยังไม่มีการสร้างเส้นเลือดในฟอลลิเคิล (follicular vascularization) ดังนั้น FSH ที่อยู่ในกระแสเลือด จะยังไม่สามารถได้มาออกฤทธิ์ในระยะนี้ได้ (1)

 

รูปที่ 3 แสดงลักษณะของ primary follicles

3. Secondary follicles เซลล์ฟอลลิเคิลมีขนาดประมาณ 0.2 มิลลิเมตร

ระยะนี้มีการเพิ่มจำนวนชั้นของ granulosa cells ร่วมกับมี FSH receptors จำนวนมาก ส่วนของ stromal cell รอบนอกที่สัมผัสกับ granulosa cells และ basal lamina จะมีการเปลี่ยนแปลงเป็น theca cell โดย theca cell จะมี LH receptor และเริ่มมีการสร้างเส้นเลือดขึ้นมา ทำให้เกิด follicular vascularization จึงทำให้ระยะนี้ FSH และ LH ในร่างกายสามารถมาจับกับ receptors ได้ จากที่กล่าวมา จึงสามารถอธิบายได้ว่า ตั้งแต่ early antral follicles พัฒนาไปจนถึง preovulatory follicles เป็นการพัฒนาแบบขึ้นกับ gonadotropin (gonadotropin dependent phase) ในทางกลับกัน การพัฒนาของ follicles ตั้งแต่ระยะแรก จนถึง secondary follicles เป็นการพัฒนาแบบไม่ขึ้นกับ gonadotropin (gonadotropin independent phase) (1)

รูปที่ 4 แสดงลักษณะของ secondary follicles

4. Tertiary follicles

เมื่อ granulosa cells หลั่งสารออกมาภายในฟอลลิเคิลมากขึ้น จะเกิดการสะสมจนเกิดเป็น antrum โดยระยะนี้สามารถแบ่งย่อยได้ดังนี้ (1)

4.1 Early tertiary follicles เซลล์ฟอลลิเคิลมีขนาดประมาณ 0.2-5 มิลลิเมตร

โดยระยะนี้ชั้นของ theca cells จะมีการแบ่งออกเป็น 2 ชั้น ได้แก่ theca interna และ theca externa

4.2 Late tertiary follicles เซลล์ฟอลลิเคิลมีขนาดประมาณ 10-20 มิลลิเมตร

ส่วนของ antrum ที่ขยายใหญ่ขึ้น granulosa cell ได้ถูกแบ่งออกเป็นส่วนต่างๆ

1. ส่วน granulosa cell ที่ติดกับ oocyte เรียกว่า corona radiata
2. ส่วน granulosa cell ที่ติดกับ follicular wall เรียกว่า mural (membranous) granulosa
3. ส่วน granulosa cell ที่เชื่อมระหว่าง corona radiata และ mural (membranous) granulosa เรียกว่า cumulus oophorus

รูปที่ 5 แสดงลักษณะของ tertiary follicles

5. Preovulatory follicles เซลล์ฟอลลิเคิลมีขนาดมากกว่า 20 มิลลิเมตร

ในระยะนี้ primary oocyte จะแบ่งตัวต่อ พัฒนาเป็น secondary oocyte โดยจะหยุดแบ่งตัวอยู่ที่ metaphase II ทั้งระยะ Late tertiary/preovulatory follicles หรือเรียกว่า Graffian follicles (1)

 

รูปที่ 6 แสดงลักษณะของ Graffian follicles

ต่อมาจะขอกล่าวถึง การเปลี่ยนแปลงในกระบวนการทำงานภายในเซลล์แต่ละระยะของฟอลลิเคิล

1. ระยะฟอลลิเคิลช่วงแรก (Early follicular phase)

ในระยะนี้เซลล์จะประกอบด้วย ทั้ง granulosa cells และ theca cells

โดย Theca cell จะมี LH receptor อยู่บนผิว ของเซลล์ โดยเมื่อมีฮอร์โมน LH มาจับกับ receptor จะทำให้เกิดการชักนำ cholesterol เข้าสู่ theca cell เพิ่มขึ้น และเปลี่ยนคอเลสเตอรอล (cholesterol)ไปเป็นแอนโดรเจน (androstenedione และ testosterone) โดยแอนโดรเจน ที่สร้างขึ้น จะส่งผ่าน basement membrane เข้าสู่ granulosa cell เพื่อนำไปเปลี่ยนเป็นเอสโตรเจน นอกจากนี้แอนโดรเจนยังมีกลไกส่งเสริมการเจริญเติบโตของฟอลลิเคิลได้แก่ เพิ่มจำนวนของ granulosa cell เพิ่มการทำงานของ aromatase และยับยั้งการตายของเซลล์ (programme cell dealth)

ในส่วน granulosa cell มี FSH receptor เมื่อ FSH มากระตุ้น จะทำให้แอนโดรเจนเปลี่ยนไปเป็น เอสโตรเจนโดยเอนไซม์ aromatase ที่สร้างขึ้น โดยเอสโตรเจนที่เกิดขึ้นใน granulosa cell จะถูกแบ่งออกเป็นสองส่วน ได้แก่

1. Local estrogen หมายถึง เอสโตรเจนสร้างขึ้น ในบริเวณของ granulosa cell จะมีหน้าที่ส่งเสริมการเจริญเติบโตของฟอลลิเคิลโดย FSH ร่วมกับ local estrogen จะยิ่งกระตุ้นให้เกิดการสร้างเอสโตรเจนเพิ่มขึ้น, เพิ่มจำนวนของ FSH receptor และทำให้ granulosa cell เพิ่มจำนวนมากขึ้น

2. Peripheral estrogen คือ ส่วนของเอสโตรเจนที่ออกไปสู่กระแสเลือด โดยจะไปออกฤทธิ์ที่เนื้อเยื่อเป้าหมายในอวัยวะอื่นๆ เช่น เยื่อบุโพรงมดลูก เต้านม และทำให้เกิด negative feedback บริเวณของ pituitary และ hypothalamus ทำให้ ระดับ FSH ลดลง

นอกจาก Theca cell จะสร้างแอนโดรเจนแล้ว ยังสร้าง IGF (insulin-like growth factor) โดยเฉพาะ IGF-II ซึ่งจะออกฤทธิ์ที่ theca cell เอง เพื่อเพิ่มการสร้าง แอนโดรเจน และยังไปออกฤทธิ์ที่ granulosa cell เพื่อเพิ่มการทำงานของ FSH ส่งผลให้เพิ่มการแบ่งตัวของ granulosa cell และสังเคราะห์เอสโตรเจนเพิ่มขึ้น

 

อย่างไรก็ตาม ถึงแม้ว่าจะมีหลายกลไกที่ส่งเสริมการสร้างเอสโตรเจน แต่ก็ยังสร้างได้ในปริมาณที่จำกัด โดยในระยะ preantralจะสร้างแอนโดรเจนได้โดดเด่นกว่า และฟอลลิเคิลมีหน้าที่แข่งกันสร้างเอสโตรเจน โดยฟอลลิเคิลที่เก่งกว่าจะสามารถสร้างเอสโตรเจนได้มากกว่า

จากเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้น ส่วนเอสโตรเจนที่ไปออกฤทธิ์อวัยวะข้างเคียง (peripheral estrogen) ที่ทำหน้าที่ negative feedback ทำให้ FSH มีปริมาณลดลง จึงส่งผลให้ follicular cell เจริญเติบโตได้น้อยลง ในฟอลลิเคิลที่ถูกเลือก จะมีจำนวน FSH receptor มากกว่า มีความไวต่อ FSH มากกว่า ดังนั้นจะทำให้สร้างเอสโตรเจนได้มากกว่า ในส่วนของเอสโตรเจน (local estrogen) ที่เพิ่มขึ้น จะยิ่งไปเพิ่มจำนวนของ FSH receptor และเพิ่มจำนวน granulosa cell จึงทำให้ฟอลลิเคิลที่ถูกเลือก สามารถเจริญได้มากกว่าในสภาวะที่ FSH ลดต่ำลง นอกจากนี้เอสโตรเจนเพิ่มขึ้น จะไป negative feedback ทำให้ FSH ลดต่ำลงไปอีก จะยิ่งทำให้ ฟอลลิเคิลอื่นๆที่ไม่สามารถสร้างเอสโตรเจนได้มากเท่าฟอลลิเคิลที่ถูกเลือกและเจริญได้น้อยกว่า จะฝ่อไปเองในที่สุด จากกลไกการคัดเลือกฟอลลิเคิล ที่กล่าวไปนี้ จึงทำให้ หากร่างกายมีการเพิ่มขึ้นของแอนโดรเจนเป็นเวลานาน (chronic elevation of androgens) เอนโดรเจนจะเปลี่ยนเป็นเอสโตรเจนก็จะส่งผลให้เกิดการ negative feedback ของ hypothalamus และ pituitary ไปลดปริมาณ FSH ลง จนส่งผลให้ฟอลลิเคิลที่ถูกเลือก ไม่สามารถเจริญต่อได้ จึงไม่มีการตกไข่เกิดขึ้น ด้วยเหตุผลนี้เอง หากร่างกายมีแอนโดรเจน ปริมาณมากนานๆ ก็จะทำให้เกิดภาวะไม่ตกไข่เป็นเวลานาน (chronic anovulation) และเกิดกลไกดังกล่าวซ้ำไปซ้ำมา ซึ่งพบได้ในภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (polycystic ovarian syndrome)

นอกจากฮอร์โมนที่กล่าวมาทั้งหมดนี้ ยังมีกลุ่มโปรตีนที่มาช่วยควบคุมการพัฒนาของฟอลลิเคิล (follicular development) ในระยะนี้ ได้แก่

• Inhibin สร้างจาก granulosa cell มีสองฟอร์ม คือ inhibin A และ inhibin B ในช่วงของ follicular phase จะมี FSH เป็นตัวกระตุ้น โดย inhibin B ทำงานเป็นหลักในช่วง follicular phase ส่วน inhibin A จะทำงานเป็นหลักในช่วง luteal phase แต่ทั้ง inhibin A และ inhibin B จะทำหน้าที่ยับยั้งการสร้างและการปล่อยของ FSH (2)
• Activin จะถูกสร้างมาคู่กับ inhibin จาก granulosa cell ช่วยกระตุ้นการหลั่ง FSH จาก pituitary และเพิ่มการออกฤทธิ์ของ FSH ในส่วนของ theca cell จะชะลอการออกฤทธิ์ของ LH ในการสร้างแอนโดรเจน และช่วยขจัดแอนโดรเจน โดยการชะลอการส่งเอนโดรเจนจาก theca cell และเร่งการเปลี่ยนเป็นเอสโตรเจนที่ granulosa cell ป้องกันไม่ให้ฟอลลิเคิลเด่นแอนโดรเจน ซึ่งจะทำให้ฝ่อในที่สุด (2)

1. ระยะฟอลลิเคิลช่วงกลาง (Mid follicular phase)

การทำงานของ theca cell และ granulosa cell ยังคงดำเนินต่อไปเรื่อยๆ FSH และเอสโตรเจนยังคงช่วยกันเพิ่ม FSH receptor และเพิ่มการแบ่งตัวของ granulosa cell ในฟอลลิเคิลที่ถูกเลือกก็จะยิ่งกลายเป็น follicle ที่เด่นเอสโตรเจน ต่อมา FSH และเอสโตรเจน (local estrogen) ที่มีปริมาณเพิ่มขึ้นในฟอลลิเคิลที่ถูกเลือกจะชักนำให้เกิด LH receptor ขึ้นบน granulosa cell

ในช่วงวันที่ 7 ของรอบเดือน จะมีการเลือก dominant follicle เพื่อตกไข่ในอนาคต จากที่กล่าวไปข้างต้น จะมีบางฟอลลิเคิลที่จะมีจำนวน FSH receptor มากกว่า มีความไวต่อ FSH มากกว่า จึงทำให้เจริญเติบโตได้แม้ปริมาณ FSH จะลดลง (จากเอสโตรเจน และ inhibin ที่ไป negative feedback) ขณะเดียวกันฟอลลิเคิลอื่นๆที่สร้างเอสโตรเจนได้น้อยกว่า ก็จะไม่สามารถเปลี่ยนแปลงเอนโดรเจนได้อย่างรวดเร็ว ทำให้เป็นฟอลลิเคิลที่เด่นเอนโดรเจน และฝ่อลงไปในที่สุด โดยท้ายที่สุดจะมีฟอลลิเคิลเดียวที่โตต่อไปจนได้ตกไข่ คือ dominant follicle (1)

1. ระยะฟอลลิเคิลช่วงท้าย (Late follicular phase)

ในระยะนี้ ระดับของเอสโตรเจนจะสูงขึ้นมาก เมื่อเอสโตรเจนมีระดับที่สูงมากกว่า 200 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตร และคงอยู่นานมากกว่า 48 ชั่วโมง จะชักนำให้เกิด LH surge ในขณะเดียวกันเอสโตรเจน (local estrogen) และ FSH ทำให้ LH receptor เพิ่มมากขึ้น ทั้งบน theca cell และ granulosa cell ต่อมา granulosa cell ได้หลั่ง vascular endothelial growth factor (VEGF) ทำให้มีเส้นเลือดเจริญเข้าสู่ granulosa cell ส่งผลให้คลอเรสเตอรอลสามารถเข้าสู่ granulosa cell แล้วสามารถเปลี่ยนเป็นโปรเจสเตอโรน โดยใน granulosa cell ขาดเอนไซม์ P450c17 ทำให้เปลี่ยนโปรเจสเตอโรนเป็นเอนโดรเจนไม่ได้ จึงทำให้ โปรเจสเตอโรน มีระดับสูงมากขึ้น กลไกนี้ทำให้โปรเจสเตอโรนมีระดับสูงมากขึ้น ยังได้รับความช่วยเหลือจาก IGF-II และ Activin ที่เร่งการทำงานของ LH และทำให้โปรเจสเตอโรนมีระดับสูงมากขึ้น (1)

โปรเจสเตอโรนที่มีระดับสูงขึ้นทำให้เกิด FSH surge และเมื่อโปรเจสเตอโรนร่วมกับเอสโตรเจนที่มีระดับสูง จะทำให้เกิด LH surge (1)

1. ระยะตกไข่ (ovulatory phase)

การตกใข่จะเกิดขึ้นหลังจาก LH surge 10-12 ชั่วโมง และเกิดหลังจาก FSH surge 24-36 ชั่วโมง

LH surge ทำให้เกิดการ luteinization เพิ่มการสร้างโปรเจสเตอโรน LH surge ยังไปทำลาย gap junction ทำให้ไม่มีสาร oocyte maturation inhibitor (OMI) ไปยับยั้งเซลล์ไข่ ทำให้สามารถแบ่งตัวต่อไปจนถึง metaphase II ได้ และ LH surge ยังกระตุ้นการสร้าง prostaglandin ทำให้เกิดฟอลลิเคิลหดรัด ส่งเสริมให้ฟอลลิเคิลแตกออก นอกจากนี้ยังมี LH ไปเสริมฤทธ์ของ proteolytic ที่ใช้ย่อยผนังฟอลลิเคิลเพื่อช่วยเสริมการแตกออกของฟอลลิเคิลเพิ่มขึ้น

FSH surge ส่งเสริมให้ LH receptor เพิ่มจำนวนมากขึ้น ให้เพียงพอ ต่อการเกิด luteinization หรือการสร้าง โปรเจสเตอโรนในระยะ luteal phase ต่อไป นอกจากนี้ FSH ยังไปเสริมฤทธิ์ของโปรเจสเตอโรน สร้าง proteolytic enzyme เพื่อส่งเสริมให้ผนังฟอลลิเคิลแตกออก และ FSH ยังมีบทบาททำให้ส่วน oocyte-cumulus oophorus หลุดออกจากเซลล์ไข่เพื่อเกิดการตกไข่ต่อไป (1)

1. ระยะลูเตียล (luteal phase)

เมื่อเกิดการตกไข่ ผนังของฟอลลิเคิลยุบตัวลง พับย่นเป็นลูกคลื่น มีการกระตุ้นของ vascular

endothelial growth factor (VEGF) ทำให้มีเส้นเลือดเกิดขึ้นมาก โดยจะมากที่สุดวันที่ 8-9 หลังตกไข่ ทำให้มี คลอเรสเตอรอลเข้ามาใน granulosa cell มากขึ้น ทำให้สร้างโปรเจสเตอโรนได้มากขึ้น granulosa cell มีขนาดใหญ่มากขึ้น มีการสะสมคอเรสเตอรอล จนมีลักษณะเป็นสีเหลือง เรียกว่า lutein cell

นอกจาก corpus luteum จะสร้างโปรเจสเตอโรน เพื่อมีหน้าที่คงอยู่ของเยื่อบุโพรงมดลูก ยังมีการสร้างฮอร์โมนอื่นๆอีก ได้แก่ เอสโตรเจนทำหน้าที่สร้าง progesterone receptor ในเยื่อบุโพรงมดลูก, IGF-II ช่วยเร่งการออกฤทธิ์ของ LH ทำให้สร้างโปรเจสเตอโรนได้มากขึ้น

ระยะเวลาจาก LH surge จนถึงมีระดู จะอยู่คงที่ประมาณ 14 วัน ระดับโปรเจสเตอโรนจะสูงขึ้นเรื่อยๆ จนสูงที่สุดในวันที่ 8 หลัง LH surge ระดับโปรเจสเตอโรนใน luteal phase อยู่ประมาณ 5-20 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร และ เอสโตรเจนหลังจากลดลงในช่วงหลังไข่ตก จะค่อยๆเพิ่มระดับขึ้นใหม่ โดยการสร้างจาก corpus luteum โดยมีระดับอยู่ประมาณ 100-300 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตร (1)

ในช่วงระยะนี้จะมีกลไกในการยับยั้งการพัฒนาของฟอลลิเคิลใหม่ โปรเจสเตอโรนจะลด estrogen receptor ทำให้ฟอลลิเคิลใหม่ ไม่สามารถเจริญขึ้นมาได้ นอกจากนี้ ทั้งเอสโตรเจน, โปรเจสเตอโรน และ inhibin A จะไปกด gonadotropins ให้ต่ำลง ทำให้ฟอลลิเคิล ไม่สามารถเจริญได้เช่นกัน

การมี corpus luteum จะขึ้นกับระดับ LH หากไม่มี LH มากระตุ้น corpus luteum จะฝ่อลง กลายเป็น corpus albicans กลไกการฝ่อของ corpus luteum ยังไม่ทราบชัดเจน ในกรณีที่ไม่ตั้งครรภ์ corpus luteum จะฝ่อลง ประมาณวันที่ 9-11 หลังตกไข่ ส่งผลให้เอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจะระดับลดลง ทำให้ FSH และ LH จะมีระดับเพิ่มสูงขึ้น และทำให้เกิดการเจริญเติบโตของฟอลลิเคิลในรอบถัดไป หากในกรณีที่ตั้งครรภ์ hCG จากรก จะออกฤทธิ์ คล้าย LH โดยจะไปทำให้ corpus luteum ยังคงมีอยู่ และหลั่งโปรเจสเตอโรนต่อทำให้ เยื่อบุโพรงมดลูก เหมาะกับการฝังตัว ในกรณีเดียวกันที่ผู้ป่วยที่ได้รับการบริจาคไข่ จึงต้องได้รับโปรเจสเตอโรนเสริมไปจนถึงประมาณอายุครรภ์ 5 สัปดาห์ ซึ่งเป็นระยะที่รกสามารถสร้างโปรเจสเตอโรนได้เพียงพอ (2)

การเปลี่ยนแปลงวงจรของเยื่อบุโพรงมดลูก (Cyclic Change of the Endometrium)

ผนังของมดลูกประกอบด้วย 3 ชั้น โดยนับจากส่วนนอกเข้าส่วนใน ได้แก่

• • 1. ซีโรซา (serosa or perimetric)
    2. ไมโอมีเทรียม (myometrium)
    3. เอนโดมีเทรียม (endometrium)

เอนโดมีเทรียม จะเป็นส่วนที่มีการเปลี่ยนแปลงตามรอบเดือน โดยเอนโดมีเทรียมจะแบ่งเป็น

1. Decidua functionalis เป็นชั้นที่อยู่บนสุดของเอนโดมีเทรียม มีความหนาประมาณ 2/3 ของชั้นเอนโดมีเทรียม ทั้งหมด โดยจะเป็นชั้นที่หลุดลอกออกเป็นประจำเดือนหากไม่มีการตั้งครรภ์ ชั้นนี้จะแบ่งย่อยได้อีก 2 ชั้น ได้แก่ stratum compactum (ชั้นบน) และ stratum spongiosum (ชั้นล่าง)

2. Decidua basalis จะเป็นชั้นที่อยู่ลึกที่สุดของเอนโดมีเทรียม ชั้นนี้จะไม่ได้หลุดลอกตามรอบเดือน และเป็นส่วนที่ช่วยให้เอนโดมีเทรียม เจริญขึ้นใหม่ เมื่อหมดประจำเดือน

ระยะของโพรงมดลูกเมื่อมีประจำเดือน (Phase of endometrium)

1. Proliferative phase

ระยะนี้จะมีการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกมากขึ้นเรื่อยๆ ตามระดับเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะต่อมในชั้น Decidua basalis จะทำหน้าที่ซ่อมแซมเยื่อบุโพรงมดลูกที่หลุดลอกออกไป ระดับ เอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้นจะทำให้เกิดการแบ่งตัวแบบ mitosis มากขึ้นเรื่อยๆในชั้น Decidua functionalis เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการฝังตัวของตัวอ่อน ในระยะแรกเริ่ม เยื่อบุโพรงมดลูกจะบางมาก (1-2 มิลลิเมตร) ในระยะนี้จะมีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญคือ การเปลี่ยนแปลงต่อมเยื่อบุโพรงมดลูก จากเดิมที่มีลักษณะเตี้ย,รูแคบ, บุด้วย low columnar epithelium จะพัฒนาไปเป็นต่อมเยื่อบุโพรงมดลูก ที่มีลักษณะยาวขึ้น,คดเคี้ยวมากขึ้นและบุด้วย pseudostratified epithelium ก่อนที่จะตกไข่ (1)

1. Secretory phase

หลังจากมีการตกไข่ 48-72 ชั่วโมง จะมีการเปลี่ยนแปลงลักษณะเยื่อบุโพรงมดลูก ทาง histology คือมีลักษณะ eosinophilic protein-rich secretory product ใน glandular lumen ซึ่งในระยะนี้จะได้รับอิทธิพลของโปรเจสเตอโรนที่เพิ่มเข้ามา ซึ่งโปรเจสเตอโรนที่เพิ่มขึ้น จะไปยับยั้ง estrogen receptor บริเวณของเอนโดรมีเทรียม ทำให้ความหนาของต่อมเยื่อบุโพรงมดลูกพอๆ กับระยะก่อนตกไข่จะคงที่อยู่ 5-6 มิลลิเมตร

ลักษณะแรกที่พบหลังเกิดการตกไข่คือ ลักษณะของต่อมเยื่อบุโพรงมดลูก ที่เรียกว่า periodic acid-Schiff positive-staining, glycogen-containing vacuoles โดยเริ่มต้น vacuoles จะอยู่บริเวณ subnuclear ต่อมาจะอยู่ทั้งใต้และเหนือต่อ nucleus และต่อมาจะแตกเข้าสู่ lumen ในช่วงวันที่ 19-20 ของ cycle นิวเคลียสอยู่ตรงกลางเซลล์ (mid-position of cell) เซลล์มีการหลั่งสารออกมาใน lumen มากขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งจะหลั่งมากที่สุดในช่วงวันที่ 6-7 หลังตกไข่ (วันที่ 20-21 ของรอบเดือน) ส่วน stroma ของเยื่อบุมดลูกจะบวมมากขึ้น เพื่อให้พร้อมต่อการให้ตัวอ่อนฝังตัว

ขณะเดียวกัน ในช่วงที่ stroma ของเยื่อบุมดลูกจะบวมมากในช่วง late secretory phase ส่วน spiral arteries จะยิ่งเห็นชัดมากขึ้น ยาวขึ้น และขดงอ

ในช่วงวันที่ 24 ของรอบเดือน ส่วนของเยื่อบุโพรงมดลูก หากตัดออกมาดู histology จะเห็นลักษณะ “cuffing” บริเวณ perivascular stroma เป็นลักษณะที่เรียกว่า eosinophillic-staining pattern หรือเมื่อนำไปย้อมสีจะติดสีแดงและจะเห็นลักษณะของ “pseudodecidual” โดยจะมี eosinophill มาเกาะกลุ่มกันในบริเวณ stroma ที่บวม

ในช่วงก่อนหน้าที่จะมีประจำเดือน 2 วัน มี polymorphonuclear lymphocyte ที่มาจากหลอดเลือด มาเรียงกันอยู่เป็นจำนวนมาก ซึ่งเป็นสัญญาณบ่งบอกว่ากำลังจะมีประจำเดือน (1)

1. ประจำเดือน (Menses)

เมื่อไม่มีการฝังตัวของตัวอ่อน corpus luteum จะสลายกลายเป็น corpus albicans ส่งผลให้เอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนลดลง ทำให้ spiral artery เกิดการหดรัด (spasm) ทำให้เกิดเยื่อบุโพรงมดลูกขาดเลือด ในขณะเดียวกันจะเกิดการสลายของ lysosomes และทำการปล่อย proteolytic enzyme ออกมา ทำให้เนื้อเยื่อบริเวณนั้น โดนทำลาย โดยชั้นที่สลายจะเป็นเพียงชั้นของ decidua functionalis จะเหลือเพียงชั้นของ decidua basalis เพื่อซ่อมแซมให้เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญต่อไป นอกจากนี้ ในช่วงนี้ prostaglandin F2⍺ (PGF2⍺ ) จะมีระดับสูงขึ้นมาก ซึ่ง PGF2⍺ ทำให้เส้นเลือดและกล้ามเนื้อมดลูกเกิดการหดตัว ซึ่งทำให้ลดปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงเยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกขาดเลือด ส่งผลให้เยื่อบุโพรงมดลูก ออกมาเป็นประจำเดือนเช่นเดียวกัน (1)

เอกสารอ้างอิง

1. Berek, J. S., & Berek, D. L. (2020). Berek & Novak’s gynecology. Wolters Kluwer.
2. ธีระ ทองสง, & ธีระพร วุฒยวนิช. (2559). นรีเวชวิทยา (ฉบับสอบบอร์ด). ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.
3. Mescher, A. (2021). JUNQUEIRA’S BASIC HISTOLOGY : text and atlas. Mcgraw-Hill Education.
4. Hoffman, B. L., & J Whitridge Williams. (2016). Williams gynecology. Mcgraw-Hill Education.
5. Molina, P. E. (2018). Endocrine physiology. Mcgraw-Hill Education.