ทักษิณา ทินนา

การรักษาภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงในผู้หญิง (1)

พญ.ทักษิณา ทินนา
ผศ.นพ.ชัยเลิศ พงษ์นริศร

ภาวะปัสสาวะเล็ด คือ ภาวะที่มีปัสสาวะออกมาจากท่อปัสสาวะโดยไม่สามารถควบคุมได้ มักพบได้บ่อยในผู้หญิงวัยผู้ใหญ่เกือบร้อยละ 50 และมีเพียงร้อยละ 25 ถึง 61 เท่านั้นที่มาพบแพทย์ เนื่องจากผู้ที่มีอาการมักจะอาย ไม่มีความรู้เกี่ยวกับทางเลือกในการรักษาหรือกลัวการผ่าตัด ซึ่งอาการที่เกิดขึ้นมักจะส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย มีผลต่อการมีเพศสัมพันธ์ ตลอดจนเป็นการเพิ่มภาระให้แก่ผู้ดูแล

การแบ่งประเภทของภาวะปัสสาวะเล็ด(2)

1. ปัสสาวะเล็ดขณะออกแรง (stress incontinence)
2. ปัสสาวะเล็ดทันทีเมื่อปวดปัสสาวะ (urgency incontinence)
3. ปัสสาวะเล็ดทั้งขณะออกแรงและทันทีเมื่อปวดปัสสาวะ (mixed incontinence)
4. ปัสสาวะเล็ดตลอดเวลาเนื่องจากมีปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะ (overflow incontinece)

ปัสสาวะเล็ดขณะออกแรง (stress incontinence)

ภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรง คือ ภาวะที่มีปัสสาวะเล็ดออกมาขณะที่มีการเพิ่มของความดันในช่องท้อง เช่น การเบ่ง, การจาม, การไอ, การหัวเราะ เป็นต้น โดยไม่มีการหดรัดตัวของกระเพราะปัสสาวะร่วมด้วย ภาวะนี้เป็นภาวะปัสสาวะเล็ดชนิดที่พบได้มากที่สุดในผู้หญิงอายุน้อย และอุบัติการณ์เพิ่มสูงขึ้นในผู้หญิงช่วงอายุ 45-49 ปี

ปัจจัยเสี่ยง

• โรคอ้วน ภาวะไอเรื้อรัง ยกของหนักเป็นประจำ และท้องผูก ซึ่งภาวะเหล่านี้ส่งผลให้มีการเพิ่มแรงดันในช่องท้อง
• ประวัติคลอดทางช่องคลอด ผ่าตัดหรือได้รับบาดเจ็บบริเวณอุ้งเชิงกราน ซึ่งทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อกล้ามเนื้อและเส้นประสาท (3)
• วัยสูงอายุ (3)

กลไกการเกิด(2)

1. ท่อปัสสาวะเคลื่อนไวกว่าปกติ (Urethral hypermobility) เกิดจากการที่กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน และเนื้อเยื่อของช่องคลอดรอบๆท่อปัสสาวะและคอของกระเพาะปัสสาวะมีแรงพยุงที่ไม่มากพอ ทำให้ท่อปัสสาวะและคอของกระเพาะปัสสาวะไม่สามารถปิดได้สนิท เมื่อมีการเพิ่มแรงดันในช่องท้องเกิดขึ้น ส่งผลให้เกิดปัสสาวะเล็ดได้
   การสูญเสียความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานหรือเนื้อเยื่อรอบช่องคลอด เกิดจากการได้รับแรงดันมาเป็นเวลานานๆ หรือ การได้รับบาดเจ็บขณะคลอด โดยเฉพาะคลอดทางช่องคลอด
2. หูรูดภายในท่อปัสสาวะไม่มีแรง (Intrinsic sphicteric deficiency) ทำให้ท่อปัสสาวะไม่สามารถปิดได้ มีเกิดจากการได้รับบาดเจ็บของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ สามารถพบในผู้หญิงที่เคยผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกราน หรือผ่าตัดรักษาภาวะปัสสาวะเล็ดหลายครั้ง โดยอาจมีภาวะท่อปัสสาวะเคลื่อนไวร่วมด้วยหรือไม่มีก็ได้ อาการโดยทั่วไปมักจะมีปัสสาวะรั่วออกมาแบบรุนแรงถึงแม้จะมีการเพิ่มความดันในช่องท้องเพียงเล็กน้อย

การประเมินก่อนให้การรักษา (1, 4)

ซักประวัติ

• ระยะเวลาที่มีอาการ ผลกระทบต่อชีวิตประจำวัน และความรุนแรงของโรค
• ประวัติที่ช่วยแยกแยะอาการปัสสาวะเล็ดชนิดต่างๆ
• ปัจจัยที่ทำให้อาการเป็นมากขึ้น
• ประวัติเกี่ยวกับโรคเรื้อรังอื่นๆที่มีผลต่อสมดุลน้ำในร่างกายออก เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) โรคเบาหวาน (diabetes mellitus) โรคไต (renal insufficiency) เป็นต้น
• ประวัติการทานยาที่มีผลต่อปริมาณปัสสาวะ เช่น ยาขับปัสสาวะ ยาต้านโรคซึมเศร้า ยารักษาโรคทางจิตเวช เป็นต้น
• ประวัติการมีบุตรและวิธีการคลอด
• ประวัติการผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกราน

ตรวจร่างกาย

• ประเมินภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อน (pelvic organ prolapse)
• ประเมินภาวะช่องคลอดตึง (vaginal turgor)
• ประเมินเรื่องระบบประสาท
• ประเมินการเล็ดของปัสสาวะขณะผู้ป่วยไอ (cough test)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• ตรวจปัสสาวะเพื่อดูการติดเชื้อ

การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ

• การตรวจวัดปริมาณปัสสาวะที่ค้างในกระเพาะปัสสาวะหลังปัสสาวะเสร็จ (post-void residual urine) เพื่อแยกภาวะปัสสาวะเล็ดเนื่องจากปัสสาวะค้างปริมาณมาก (overflow incontinence)
• ส่องกล้องเพื่อดูท่อปัสสาวะ กระเพาะปัสสาวะ (cystoscope) เพื่อดูลักษณะความผิดปกติทางกายวิภาคหรือการอักเสบภายใน
• การตรวจปัสสาวะพลวัต (urodynamics) เพื่อ
  • ยืนยันภาวะปัสสาวะเล็ดจากการออกแรง (stress incontinence)
  • ประเมินการทำงานของท่อปัสสาวะ (urethral function )
  • ประเมินภาวะปัสสาวะเล็ดทันทีที่ปวดปัสสาวะที่อาจซ่อนอยู่ (urge incontinecne)
  • ประเมินความสามารถในการยืดหดของกระเพาะปัสสาวะ (compliance)

การรักษา (4-6)

การดูแลผู้ป่วยก่อนเริ่มรักษา

1. ประเมินข้อบ่งชี้ในการส่งต่อ

• มีอาการปวดท้องหรือปวดบริเวณอุ้งเชิงกรานร่วมด้วย
• มีอาการปัสสาวะเป็นเลือดทั้งจากมองเห็นด้วยตาเปล่าและจากการตรวจทางกล้องจุลทรรศน์โดยไม่มีภาวะติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ
• มีอาการทางระบบประสาทที่เกิดขึ้นใหม่
• สงสัยว่ามีรูเชื่อมต่อระหว่างทางเดินปัสสาวะกับระบบอื่นใกล้เคียง (urinary fistula) หรือมีเนื้อเยื่อของผนังท่อปัสสาวะยืนเข้าไปในรูท่อปัสสาวะ (urethral diverticulum)
• ผู้ที่ใส่สายสวนปัสสาวะเป็นเวลานานๆ
• ผู้ที่ใส่สายสวนปัสสาวะเข้าไปในท่อปัสสาวะได้ยาก
• มีอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนเลยไฮเมน (Hymen) ออกมา
• มีประวัติผ่าตัดปรับอุ้งเชิงกรานหรือเคยได้รับรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน
• มีปัสสาวะเหลือค้างในกระเพาะปัสสาวะหลังปัสสาวะเสร็จเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง

2. ประเมินแยกชนิดและความรุนแรงของภาวะปัสสาวะเล็ด

การแยกชนิดของภาวะปัสสาวะเล็ดจะช่วยให้สามารถรักษาอาการได้อย่างตรงจุด โดยการรักษาภาวะปัสสาวะเล็ดจะให้ความสำคัญในการเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ซึ่งทั้งนี้ทั้งนั้นความเสี่ยงและผลข้างเคียงของการรักษาต้องพิจารณาร่วมกับประโยชน์และความคาดหวังของผู้ป่วย

การประเมินความรุนแรงของอาการจะประเมินด้วยการจดบันทึกความถี่และปริมาณของการปัสสาวะ (voiding diary) โดยจดบันทึกว่าในวันหนึ่งๆ ผู้ป่วยดื่มน้ำหรือเครื่องดื่มอื่นในปริมาณเท่าไร ถ่ายปัสสาวะกี่ครั้ง และปริมาณน้ำปัสสาวะที่ถ่ายออกมาแต่ละครั้ง หากมีปัสสาวะเล็ดราดให้บันทึกปริมาณปัสสาวะที่เล็ดออกมาและกิจกรรมขณะนั้นด้วย

3. ประเมินเรื่องการใช้ผู้อนามัยหรือเสื้อผ้าของผู้ป่วย

ผู้หญิงที่มีปัญหาปัสสาวะเล็ด มักจะใช้ผ้าอนามัยหรืออุปกรณ์ป้องกันการเปื้อนซึมของปัสสาวะ เช่น ผ้าอนามัยหรือผ้าอ้อมสำหรับผู้ใหญ่ ซึ่งการที่ผู้ป่วยใช้อุปกรณ์ที่เปียกชุ่มเป็นเวลานานๆอาจจะทำให้เกิดภาวะผิวหนังอักเสบและลอกตามมา ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยมาพบแพทย์ แพทย์ควรแนะนำให้ผู้ป่วยเปลี่ยนเป็นประจำ

เริ่มต้นการรักษา

1. ปรับเปลี่ยนปัจจัยที่ทำให้เกิดอาการ เช่น ยาที่มีผลต่อการทำงานของระบบขับถ่ายปัสสาวะ

2. ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่กระตุ้นหรือเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะปัสสาวะเล็ด

• • ลดน้ำหนัก
    มีการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ลดน้ำหนักและใช้ชีวิตตามปกติพบว่ากลุ่มที่ลดน้ำหนักมีจำนวนครั้งของการเกิดอาการปัสสาวะเล็ดจากการออกแรงได้มากกว่า แต่จะไม่ช่วยลดจำนวนครั้งของการเกิดปัสสาวะเล็ดทันทีขณะปวดปัสสาวะ
  • เปลี่ยนพฤติกรรมการทานอาหาร
  • หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มประเภทแอลกอฮอล์, คาเฟอีน, น้ำอัดลม เป็นต้น
  • หากปกติดื่มน้ำมากกว่า 64 ออนซ์ต่อวัน (ประมาณ 1900 มิลลิลิตร) ควรลดปริมาณลง
  • ควรดิ่มน้ำครั้งละปริมาณน้อยๆ
  • ผู้ป่วยที่มีอาการปัสสาวะตอนกลางคืน (nocturia) ควรแนะนำให้ลดปริมาณน้ำหลังรับประทานอาหารมื้อเย็นหรือก่อนนอนหลายๆชั่วโมง
• แก้ไขอาการท้องผูก
  • เนื่องจากอาการท้องผูกเป็นสาเหตุทำให้อาการปัสสาวะเล็ดรุนแรงขึ้น และเพิ่มความเสี่ยงทำให้เกิดอาการปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะได้ (urinary retaintion)
  • เลิกสูบบุหรี่
  • เนื่องจากบุหรี่เพิ่มความเสี่ยงทำให้เกิดอาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ได้

3. การบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกราน (pelvic floor muscle exercise : kegel exercise)
เป็นการช่วยเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกรานซึ่งเป็นตัวช่วยพยุงท่อปัสสาวะ ช่วยกดกล้ามเนื้อดีทรูเซอร์ (detrusor muscle) ทำให้ลดการหดตัวของกล้ามเนื้อดีทรูเซอร์ ลดอาการปัสสาวะเล็ดได้
วิธีการบริหาร คือ ขมิบช่องคลอดค้างไว้นาน 8-12 วินาที 8-12 ครั้ง ทำ 3 รอบต่อวัน อย่างน้อย 15-20 สัปดาห์ สำหรับการประเมินว่าผู้ป่วยทำได้อย่างมีประสิทธิภาพหรือไม่ ประเมินได้จากการตรวจภายใน
มีอาการศึกษาแบบ systemic review ของการศึกษาแบบสุ่ม พบว่ากลุ่มที่บริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกรานอย่างถูกวิธีเป็นประจำร้อยละ 55 มีอาการปัสสาวะเล็ดดีขึ้น ส่วนกลุ่มที่ไม่ได้บริหารมีเพียงร้อยละ 3 เท่านั้นที่อาการดีขึ้น

วิธีการเสริมเพื่อช่วยบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกราน

การเหล่านี้อาจจะขึ้นอยู่กับความต้องการของผู้ป่วย และความพร้อมของแต่ละที่

3.1 ให้การดูแลและให้คำปรึกษาในการบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกรานอย่างใกล้ชิด โดยนักกายภาพบำบัดหรือพยาบาลผู้เชี่ยวชาญ เนื่องจากการบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกรานจะมีประสิทธิภาพมากก็ต่อเมื่อผู้ป่วยทำได้ถูกต้องและทำอย่างสม่ำเสมอ

3.2 ใช้อุปกรณ์ช่วยในการบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกราน (Vaginal weigh cone) มักนิยมใช้ในกลุ่มที่ไม่ค่อยมีเวลาหรือไม่มีผู้เชี่ยวชาญที่มาดูแลอย่างใกล้ชิด โดยที่ผู้ป่วยจะสอดอุปกรณ์เข้าไปในช่องคลอดแล้วขมิบช่องคลอดเพื่อพยุงอุปกรณ์ให้อยู่ในตำแหน่งเดิมขณะทำกิจกรรมต่างๆ

ดัดแปลงจาก : http://www.aafp.org/afp/2000/1201/p2433.html

3.3 การอาศัยการตอบกลับทางชีวภาพ (biofeedback) วิธีนี้จะมีประโยชน์สำหรับผู้ที่ไม่สามารถแยกระหว่างที่ทำการขมิบช่องคลอดนั้นกำลังใช้กล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกรานหรือกล้ามเนื้ออื่นๆ โดยวิธีการนี้จะมีการติดตัวจับวัดความดันของช่องคลอดไว้ภายในช่องคลอดและส่งสัญญาณออกมาในรูปแบบของเสียงหรือภาพเพื่อแสดงให้เห็นถึงความแข็งแรงของการหดตัวของกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกราน นอกจากนี้มียังมีชนิดที่มีตัวจับวัดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องและกล้ามเนื้อก้นไว้ที่หน้าท้องและอวัยวะเพศ (electromyography) อีกด้วย

4. การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนชนิดภายนอก การรักษาชนิดนี้แนะนำให้ใช้ในผู้หญิงวัยก่อนและหมดประจำเดือน ซึ่งวิธีนี้สามารถใช้รักษาทั้งอาการปัสสาสะเล็ดจากการออกแรง อาการปัสสาวะเล็ดทันทีหลังปวดปัสสาวะ ที่เกิดจากภาวะหมดประจำเดือน โดยจะมีอาการปัสสาวะแสบขัดและปัสสาวะบ่อยร่วมด้วย

การรักษาโดยใช้เอสโตรเจนนั้นมีหลายรูปแบบทั้งแบบครีม แบบเม็ด หรือแบบวงแหวน โดยปริมาณที่ใช้ หากเป็นแบบครีม จะใช้ 0.5 กรัม 2 ครั้งต่อสัปดาห์, แบบเม็ด 10 ไมโครกรัม 2 ครั้งต่อสัปดาห์ หรือแบบวงแหวนใช้ทุก 3 เดือน เพื่อให้ได้ผลการรักษาที่ดี แต่ละวิธีควรใช้ติดต่อกันอย่างน้อย 3 เดือน

หากรักษาโดยการรักษาที่กล่าวมาข้างต้นแล้วอาการยังไม่ดีขึ้น อาจจำเป็นจะต้องพิจารณาให้การรักษาแบบอื่นที่เฉพาะต่อการรักษาอาการปัสสาวะเล็ดจากการออกแรงมากขึ้น ได้แก่

1. การใช้อุปกรณ์ช่วยพยุง (Continence pessaries) เป็นวิธีการรักษาที่นิยมใช้และอาจใช้ร่วมกับการบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกราน ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วยที่ใช้อุปกรณ์ช่วนพยุงมีความพึงพอใจหลังใช้ภายใน 1 ปี การทดลองขนาดของอุปกรณ์มักจะทำโดยแพทย์เฉพาะทางด้านนรีเวชและระบบทางเดินปัสสาวะ

ดัดแปลงจาก : http://www.aafp.org/afp/2000/1201/p2433.html

2. การใช้ยา

• Duloxetine เป็นยายับยั้งการดูดกลับสารซีโรโทนินและนอร์อิพิเนฟริน (serotinin-norepinephrine reuptake inhibitor) นิยมใช้ในประเทศแถวทวีปยุโรป แต่ส่วนใหญ่ส่วนใหญ่ไม่ได้นำมาใช้ทั่วไปทุกราย แต่จะใช้เฉพาะในรายที่มี อาการซึมเศร้าร่วมด้วย
• ยาอื่นๆ เช่น ยาเสริมฤทธิ์สารแอลฟ่าอดรีเนอจิค (alpha-adrenergic agonists) ซึ่งจะช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อเรียบของท่อปัสสาวะ โดยยาชนิดนี้ปัจจุบันไม่ค่อยเป็นที่นิยมใช้เนื่องจากมีการศึกษาพบว่ามีประสิทธิภาพน้อยเมื่อเทียบกับยาหลอก และมีอัตราของการเกิดผลข้างเคียงของยาสูง

3. การผ่าตัด

ผู้หญิงที่รักษาด้วยวิธีการรักษาแบบอนุรักษ์แล้วอาการไม่ดีขึ้น หรือในผู้หญิงที่ต้องการผลการรักษาที่รวดเร็ว ตรงจุด และยอมรับความเสี่ยงของการผ่าตัดได้ ควรพิจารณารักษาโดยวิธีการผ่าตัด ซึ่งมีหลายวิธี (7)ได้แก่

• การผ่าตัดใส่อุปกรณ์แขวนท่อปัสสาวะส่วนกลาง (midurthral sling) โดยใช้วัสดุสังเคราะห์
• การผ่าตัดแขวนช่องคลอดและกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานโดยใช้เนื้อเยื่อ (Autologous fascia pubovaginal sling )
• การผ่าตัดแขวนปากมดลูกกับอุ้งเชิงกราน (Burch colposuspension)

โดยวิธีที่นิยมทำและมีโอกาสประสบความสำเร็จได้สูง คือ การทำการผ่าตัดใส่อุปกรณ์แขวนท่อปัสสาวะส่วนกลาง (midurthral sling)

ดัดแปลงจาก : http://healthletter.mayoclinic.com/content/preview.cfm/n/85/t/stressincontinence/

4. การรักษาอื่นๆ

• การใช้คลื่นความถี่รังสีส่องผ่านทางท่อปัสสาวะทำลายคอลลาเจน เป็นวิธการรักษาที่ลุกล้ำผู้ป่วยน้อย เชื่อว่าสามารถรักษาอาการของปัสสาวะเบ็ดที่เกิดจากการออกแรงได้ แต่ยังมีการศึกษาที่เป็นหลักฐานเพียงพอว่าวิธีนี้สามารถเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้หรือไม่
• การใส่อุปกรณ์ในกระเพาะปัสสาวะ เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพ ปลอดภัย และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้
• การฝังเข็มโดยใช้ไฟฟ้า การรักษาวิธีนี้มีการศึกษาในประเทศจีนพบว่าสามารถลดอาการปัสสาวะเล็ดจากการออกแรงได้ วิธีการคือ ฝังเข็มไปที่บริเวณกระดูกสันหลังส่วนลัมบาและซาครัม (lumbosacral region) โดยทำ 1-8 ครั้งใน 72 ชั่วโมง เป็นเวลานาน 6 สัปดาห์ หลังจากอาการดีขึ้นแล้ว จะคงการรักษาต่อแบบ 2 ครั้งใน 72 ชั่วโมง นานประมาณ 6 เดือน
• การกระตุ้นด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า มีการศึกษาพบว่าผลการรักษาเป็นที่น่าพึงใจของผู้ป่วย (จากแบบสอบถาม) หากทำ 2 ครั้งต่อสัปดาห์ นาน 2 – 4 สัปดาห์

ทั้งนี้ทั้งนั้นการรักษาโดยวิธีฝังเข็ม และ การกระตุ้นด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ายังเป็นตัวเลือกที่มีข้อจำกัดทั้งในด้านผู้เชี่ยวชาญ สิทธิ์การรักษาที่ครอบคลุม และความสามารถในแต่ละพื้นที่

การประเมินหลังการผ่าตัด

1. ผู้ให้การรักษาควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงอาการที่จำเป็นจะต้องมาพบแพทย์หลังการรักษา เช่น การปัสสาวะมีปัญหา ปวดเวลาปัสสาวะ เป็นต้น

2. มีการตรวจติดตามภายใน 6 เดือนหลังการรักษา อาจจำเป็นต้องเพิ่มจำนวนครั้งของการตรวจติดตามในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการไม่พึงประสงค์หลังรับการรักษา

3. สิ่งที่ต้องตรวจประเมินหลังรักษา ได้แก่ การซักถามถึงประวัติการปัสสาวะ การมีเพศสัมพันธ์, การตรวจร่างกายบริเวณแผลผ่าตัด

การรักษาผู้หญิงที่มีภาวะปัสสาวะเล็ดจากการออกแรงส่วนใหญ่แล้วสามารถรักษาด้วยวิธีการแบบอนุรักษ์ เช่น การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกราน การใช้อุปกรณ์ช่วยพยุง เป็นต้น แต่ถ้าหากรักษาด้วยวิธีดังกล่าวแล้วอาการไม่ดีขึ้น อาจจำเป็นจะต้องพิจารณารักษาโดยวิธีอื่นๆเพิ่มเติม และถ้าหากผู้ป่วยต้องการผลการรักษาที่รวดเร็ว ตรงจุด และสามารถยอมรับความเสี่ยงของการผ่าตัดได้ การผ่าตัดใส่อุปกรณ์แขวนท่อปัสสาวะส่วนกลาง (midurthral sling) เป็นวิธีที่แนะนำและมีโอกาสประสบความสำเร็จในการรักษาได้สูง

เอกสารอ้างอิง

1. Evaluation of Uncomplicated Stress Urinary Incontinence in Women Before Surgical Treatment. the American College of Obstetricians and Gynecologists. 2014;123(603):1403–7.
2. Evaluation of women with urinary incontinence [Internet]. 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-women-with-urinary-incontinence?source=history_widget.
3. FEMALE STRESS URINARY INCONTINENCE: NATIONAL ASSOCIATION FOR CONTINENCE; [cited 2017]. Available from: https://www.nafc.org/womens-stress-urinary-incontinence/.
4. Rovner ES, Wein AJ. Treatment Options for Stress Urinary Incontinence. Reviews in Urology. 2004;6(Suppl 3):S29-S47.
5. Treatment of urinary incontinence in women [Internet]. 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-urinary-incontinence-in-women?source=history_widget.
6. พงษ์นริศร ช. ภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงในสตรี [updated 10 สิงหาคม 2555; cited 2560]. Available from: http://sriphat.med.cmu.ac.th/th/knowledge-20.
7. SURGICAL TREATMENT OF FEMALE STRESS URINARY INCONTINENCE: AUA/SUFU GUIDELINE, (2017).

Sexual assault

 พญ.ทักษิณา ทินนา
รศ.นพ.กิตติภัต เจริญขวัญ

บทนำ

คดีข่มขืนกระทำชำเรานั้นพบได้บ่อยพอสมควรในปัจจุบัน โดยแพทย์มีหน้าที่ตรวจและให้ความเห็นว่ามีการกระทำชำเราหรือมีการร่วมประเวณีจริงหรือไม่ซึ่งแพทย์จำเป็นจะต้องมีความรู้และความรอบคอบในการดำเนินการตรวจ เพื่อไม่ให้เกิดความไม่เป็นธรรมแก่ผู้เสียหายและผู้ถูกกล่าวหา

การข่มขืน หมายถึง การกระทำที่ผู้ถูกกระทำไม่ยินยอมสมัครใจ แต่จำเป็นต้องให้กระทำเพราะสาเหตุตามที่กฎหมายบัญญัติ คือ การใช้กำลังประทุษร้าย หญิงอยู่ในสภาวะที่ไม่สามารถขัดขืน เช่น การใช้ยาให้หมดสติ การมอมสุรา หญิงอยู่ในการเจ็บป่วย หญิงปัญญาอ่อนหรือวิกลจริต ทำให้เข้าใจผิดว่าเป็นบุคคลอื่น เช่น เข้าใจว่าเป็นสามี

การกระทำชำเรา หมายถึง การที่อวัยวะสืบพันธุ์ของชายล่วงล้ำเข้าไปในช่องคลอดหรืออวัยวะสืบพันธุ์ของหญิงไม่ว่าจะล่วงล้ำเข้าไปมากน้อยเพียงใด ส่วนฝ่ายชายจะสำเร็จความใคร่หรือไม่นั้นไม่สำคัญ ถ้าอวัยวะสืบพันธุ์ของชายเพียงแค่จรดช่องคลอดหรืออวัยวะสืบพันธุ์ของหญิง แต่ไม่สามารถล่วงล้ำเข้าไปได้ไม่ว่าด้วยเหตุใด เช่น เพราะอวัยวะสืบพันธุ์ของชายโต ไม่ได้ขนาดกับอวัยวะสืบพันธุ์ของหญิง หรือชายสำเร็จความใคร่เสียก่อน เหล่านี้จะมีความผิดฐานพยายามกระทำชำเรา การที่อวัยวะสืบพันธุ์ของชายล่วงล้ำเข้าไปในทวารหนัก หรือผู้ถูกกระทำเป็นหญิงที่แปลงเพศมาจากชาย แม้จะทำศัลยกรรมตกแต่งจนมีช่องคลอดเทียมจะไม่เป็นความผิดฐานกระทำชำเรา แต่จะมีความผิดฐานอนาจาร

อนาจาร หมายถึง การกระทำที่ไม่สมควรในทางประเพณีนิยมตามกาลเทศะ หรือการกระทำใด ๆ ที่ไม่สมควรทางเพศ การกระทำให้อับอายขายหน้าในทางเพศ เช่น กอดจูบ จับต้องของสงวน ซึ่งต้องเป็นการกระทำโดยเจตนา
ในการตรวจผู้เสียหายจากการข่มขืนกระทำชำเรา แพทย์จะต้องได้รับความยินยอมก่อน หากไม่ได้รับความยินยอมแพทย์ก็ไม่มีสิทธิที่จะ ตรวจซึ่งแตกต่างจากผู้ต้องสงสัยที่แพทย์ตรวจได้แม้ไม่ได้รับความยินยอม เมื่อพนักงานสอบสวนควบคุมตัวมาให้ตรวจ

ระบาดวิทยา

การข่มขืนกระทำชำเราผู้หญิงโดยผู้ชาย เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นมากที่สุด ประมาณร้อยละ 91 ของเหยื่อการข่มขืนกระทำชำเราเป็นผู้หญิง ร้อยละ 9 เป็นผู้ชาย โดย ร้อยละ 99 ของผู้กระทำเป็นผู้ชาย โดยมีอัตราการข่มขืนสูงสุดในประเทศกลุ่มแอฟริกาใต้ 127.5 ต่อ สตรี 100,000 คน ในประเทศไทยปัญหาการใช้ความรุนแรงทางเพศในสังคมไทยมีความรุนแรงมากขึ้น มีรายงานสถิติการข่มขืนในประเทศไทย 6.7 รายต่อสตรี 100,000 คน ซึ่งผู้หญิงที่ถูกกระทำรุนแรงทางเพศมีความเสี่ยงสูงที่จะตั้งครรภ์นำไปสู่การทำแท้ง ติดเชื้อ HIV หรือโรคทางเพศสัมพันธ์และมีผลเสียต่อสุขภาพอนามัยการเจริญพันธุ์และความเป็นอยู่โดยทั่วไป ข้อมูลจากสำนักระบาดวิทยา กระทรวงสาธารณสุขในการเฝ้าระวังการ บาดเจ็บในโรงพยาบาล 21 แห่ง พบว่า ผู้หญิงถูกทำร้ายร่างกายและต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล เฉลี่ยวัน ละ 1 คน ต่อหนึ่งโรงพยาบาล ในจำนวนนั้นเสียชีวิตปีละ 3 คนต่อหนึ่งโรงพยาบาล ทั้งยังพบว่าผู้หญิงถูก ข่มขืนและล่วงละเมิดทางเพศเฉลี่ยวันละ 12 คน โดยมีเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี ถูกข่มขืนและล่วงละเมิดทางเพศ เฉลี่ยวันละ 2 คน นอกจากนี้จากงานวิจัยพบว่าหญิงตั้งครรภ์ร้อยละ 12 ถูกกระทำรุนแรงทางร่างกายและร้อยละ 23 ถูกกระทำรุนแรงทางจิตใจจากคู่ชีวิต

จากสถิติของสำนักงานตำรวจแห่งชาติ ระบุว่า ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2558 – 31 ธันวาคม 2558 พบว่าเกิดคดีข่มขืนกระทำชำเราทั้งสิ้น 3,115 คดี จับกุมได้ 2,202 คดี ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 70.69 สำหรับปี 2559 ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม – 30 มิถุนายน 2559 พบว่าเกิดคดีข่มขืนกระทำชำเราทั้งสิ้น 1,068 คดี จับกุมได้ 689 คดี ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 64.51

การดูแลรักษาพยาบาลกรณีการล่วงละเมิดทางเพศควรให้การดูแลโดยทีมสหวิชาชีพเป็นผู้ดูแลผู้ป่วย (Sexual Assault Response Team : SART) ซึ่งประกอบด้วยแพทย์สาขาต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น แพทย์ฉุกเฉิน สูตินรีแพทย์ จิตแพทย์ กุมารแพทย์ แพทย์นิติเวช รวมไปถึงบุคลากรสนับสนุนที่เกี่ยวข้อง เช่น พยาบาล ผู้ช่วยพยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ นักจิตวิทยา นิติกร โดยการดูแลครอบคลุมทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม จะช่วยลดปัญหาต่าง ๆ ที่จะเกิดตามมา เช่น ปัญหาการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ การตั้งครรภ์ ภาวะซึมเศร้า การฆ่าตัวตาย และยังช่วยให้ได้หลักฐานที่จะนำมาประกอบการสืบหาตัวผู้กระทำและพิจารณาโทษ ทางกฎหมายได้อย่างทันท่วงที

การวินิจฉัย

ส่วนใหญ่ผู้เสียหายจะมาที่ห้องตรวจฉุกเฉินโดยตรง และบางคนปกปิดโดยแจ้งความประสงค์เพื่อตรวจเกี่ยวกับโรคทางกามโรคหรือโรคเอดส์ อาจมาด้วยปัญหาทางจิตเวช ด้วยอาการซึมเศร้า กังวล ต้องการฆ่าตัวตาย ส่วนในเด็กอาจจะมาพบแพทย์หลายรูปแบบ เช่น อาการทางระบบปัสสาวะ หรือระบบทางเดินอาหาร มีพฤติกรรมและอารมณ์เปลี่ยนแปลง ซึ่งมีข้อบ่งชี้ที่อาจสังเกตได้ คือ

1. ข้อบ่งชี้ทางพฤติกรรม ได้แก่ เด็กบอกว่าถูกล่วงละเมิดทางเพศ มีพฤติกรรมทางเพศที่ไม่เหมาะสม ทำร้ายตัวเอง ก้าวร้าวต่อผู้อื่น มีปัญหาการเรียน วิตก กังวล ซึมเศร้า นอนไม่หลับ พฤติกรรมถดถอย ขาดความมั่นใจ ความผิดปกติทางกายที่เกิดจากจิต (psychosomatic disorder)
2. ข้อบ่งชี้ทางร่างกาย ได้แก่ มีบาดแผลที่อวัยวะเพศ ตั้งครรภ์ โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ปวดคันบริเวณอวัยวะเพศ ช่องคลอดอักเสบ

แนวทางการประเมินผู้ป่วยที่ถูกข่มขืน

การดูแลผู้ที่ถูกข่มขืนควรพิจารณาตามหลักปฏิบัติจริยธรรมวิชาชีพ ควรแยกตรวจผู้ป่วยเสียหายในสถานที่เหมาะสม ส่วนตัวไม่พลุกพล่าน เพื่อลดความตึงเครียดต่อผู้ป่วย แบ่งผู้เสียหายออกเป็น 3 กลุ่มตามความเหมาะสม

• กลุ่มที่ 1 เกิดเหตุการณ์ภายใน 72 ชั่วโมง หรือรายที่มีความผิดปกติมาก ต้องตรวจทันทีมีโอกาสพบร่องรอยได้มากที่สุด
• กลุ่มที่ 2 รายที่เกิดเหตุการณ์นานกว่า 3 วัน ไม่เกิน 1-2 สัปดาห์ ตรวจทันทีหรืออาจนัดตรวจในวันรุ่งขึ้น เป็นกลุ่มที่อาจมีร่องรอยเหลืออยู่บ้าง
• กลุ่มที่ 3 รายที่เกิดเหตุการณ์มานานแล้ว และผู้เสียหายไม่มีอาการใด เป็นกลุ่มที่มักไม่พบร่องรอย สามารถนัดตรวจในเวลาที่เหมาะสม

การซักประวัติ

หากผู้ถูกกระทำไม่ใช่เด็กเล็ก และสามารถให้ข้อมูลได้ ควรได้ข้อมูลจากผู้เสียหายเองเกี่ยวกับเหตุการณ์นั้น ได้แก่

• วันเวลาที่เกิดเหตุ สถานที่ การใช้อาวุธ การขู่บังคับ การใช้เครื่องพันธนาการ การทำร้ายร่างกาย และการต่อสู้ป้องกันตัว
• ประวัติเหตุการณ์โดยย่อ ช่องทางของการกระทำชำเรา มีการใช้ถุงยางอนามัยหรือมีการหลั่ง น้ำอสุจิหรือไม่
• ระดับความรู้สึกตัว การถูกใช้สารมอมเมาหรือยากระตุ้น
• จำนวนและลักษณะของผู้ต้องหาเท่าที่ทราบ
• บริเวณที่เกิดร่องรอยจากกิจกรรมทางเพศหรือมีบาดแผลจากการถูกทำร้าย เช่น หน้าอก ช่องคลอด ทวารหนัก
• การมีเลือดออกของผู้ต้องหา หรือผู้เสียหาย ซึ่งจะเกี่ยวข้องกับการประเมินความเสี่ยงของโรคติดเชื้อ เช่น ตับอักเสบ เอดส์
• การมีเพศสัมพันธ์โดยสมัครใจในช่วงก่อนและหลังจากถูกล่วงละเมิดทางเพศ
• การทำความสะอาดช่องคลอด สวนล้างช่องคลอดหรือใช้น้ำยาล้างช่องคลอด หรืออาบน้ำ แปรงฟันก่อนพบแพทย์หรือไม่ ถ้าผู้เสียหายมาพบแพทย์ในวันเกิดเหตุ ให้สังเกตลักษณะเสื้อผ้าที่สวมใส่
• ประวัติอื่น ๆ ทางการแพทย์ ได้แก่ ประจำเดือนครั้งสุดท้าย การเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน การแพ้ยา การได้รับวัคซีน อาการหรือประวัติโรคทางจิตเวช การใช้สารเสพติด

หากผู้ถูกกระทำเป็นเด็ก ควรซักรวมกันกับผู้ใหญ่และแยกซักเฉพาะเด็ก ในเด็กเล็กควรมีอุปกรณ์อื่นๆ ช่วยในการทำความเข้าใจ เช่น รูปภาพ วิซีดี หรือตุ๊กตา ที่สำคัญคือห้ามชี้นำในการซักประวัติ

การตรวจร่างกาย

1.  การตรวจร่างกายต้องตรวจทั้งเสื้อผ้าที่สวมใส่และตรวจร่างกายอย่างละเอียดทุกระบบที่เกี่ยวข้อง
   • บริเวณศีรษะและใบหน้า ให้สังเกตดูบริเวณหนังศีรษะ, คอด้านหลัง, ใบหน้า, จมูก
   • บริเวณแขน ขา และลำตัว ให้สังเกตร่อยรอยฟกช้ำและขีดข่วน ตั้งแต่สะโพกจรดปลายขา
     ตำแหน่งที่พบได้บ่อยได้แก่ แขน ขา คอ ตามลำดับ หากสงสัยว่าจะมีร่องรอยตามร่างกายในบริเวณที่สงวน ควรขอให้ผู้ป่วยถอดเสื้อผ้าออกเพื่อตรวจดูเบื้องต้นโดยแพทย์/พยาบาลหญิง นอกจากนี้แพทย์ควรยืนอยู่บริเวณที่สามารถสังเกตเห็นสิ่งต่าง ๆ ที่อาจจะตกลงมาระหว่างการตรวจที่จะเป็นหลักฐานทางการแพทย์ได้ ควรมีการถ่ายภาพร่องรอยและให้รายละเอียดลักษณะการบาดเจ็บไว้ เป็นหลักฐานร่วมด้วย และควรตรวจเพื่อเก็บหลักฐานให้เร็วที่สุดภายหลังเกิดเหตุเท่าที่จะทำได้ ถึงแม้ว่าผู้เสียหายจะยังไม่ได้ไปแจ้งความ
2. การตรวจร่างกายรอบๆ บริเวณที่มีการล่วงละเมิดทางเพศ เพื่อหาร่องรอยบาดแผลและสิ่งแปลกปลอมโดยเฉพาะคราบของสารคัดหลั่ง
3. ร่องรอยหรือบาดแผลจากกิจกรรมทางเพศสัมพันธ์ เช่น การกัด จูบ การดูดอย่างรุนแรง
4.  บาดแผลจากการมีเพศสัมพันธ์ทั้งที่อวัยวะเพศ ทวารหนัก และช่องปาก
5. การตรวจหาร่องรอยของสารคัดหลั่งต่างๆ บนร่างกายส่วนอื่น
6. การตรวจประเมินสภาพจิตใจเบื้องต้นเพื่อค้นว่ามีปัญหาหรือไม่ และจะได้ประเมินความรุนแรงเพื่อให้การดูแลรักษาเป็นการเฉพาะหน้าก่อนส่งต่อให้จิตแพทย์วินิจฉัยและรักษาอย่างเหมาะสม
7. การตรวจทางสูตินรีเวชวิทยาเพิ่มเติมเมื่อได้ตรวจเก็บหลักฐานทางนิติเวชศาสตร์ไปแล้ว และต้องเป็นกรณีที่ผู้เสียหายให้ประวัติอาการที่สงสัยว่าจะตั้งครรภ์หรือเป็นโรคทางนรีเวชเท่านั้น จะได้ไม่เป็นการรบกวนผู้เสียหายจนเกินไป

การตรวจอวัยวะเพศ

ตำแหน่งที่พบบาดแผล ได้แก่ บริเวณขอบด้านล่างของปากช่องคลอด (posterior forchette), แคมเล็ก (labia minora) ถลอก, เยื่อพรหมจารี (hymen) ฟกช้ำ การตรวจอวัยวะเพศในผู้ใหญ่ โดยทั่วไปจะจัดผู้เสียหายในท่าลิโธโตมี(Lithotomy) แต่การตรวจใน เด็ก จะมีรายละเอียดแตกต่างกัน ดังต่อไปนี้

ท่าที่ตรวจและวิธีการตรวจอวัยวะเพศในเด็ก ในเด็กเล็กอาจให้นั่งบนตักมารดา โดยมารดาช่วยจับแยกขาเด็ก (รูปที่ 1) หรือให้เด็กนอนหงายบนเตียงที่ไม่มีขาหยั่ง ในท่านอนหงายงอขา (Frog leg position) (รูปที่ 2) จากนั้นตรวจดูปากช่องคลอดและฝีเย็บ หลังจากนั้นให้แยกแคมใหญ่ออกจากกันเพื่อตรวจปากช่องคลอดและเยื่อพรหมจารี กรณีที่ต้องการตรวจให้เห็นภายในช่องคลอดชัดเจนยิ่งขึ้น อาจตรวจในท่าโก้งโค้งนอนหงาย (supine knee-chest position) (รูปที่ 3) โดยให้เด็กนอนชันเข่ามาชิดอก การตรวจในท่าโก้งโค้งนอนคว่ำ (prone knee-chest position) (รูปที่ 4) โดยให้เด็กนอนคว่ำไหล่และอกชิดพื้น งอเข่าและแยกขาออกจากกัน หันหน้าเข้าหาผู้ปกครอง แนะนำให้ผู้ปกครองพูดคุยกับเด็กขณะแพทย์ตรวจผู้ตรวจใช้นิ้วหัวแม่มือแตะที่แคมใหญ่แล้วแยกออกจากกันโดยดันขึ้นบน การตรวจในท่านี้ทำให้สามารถตรวจขอบของเยื่อพรหมจารีทางด้านหลังและทำให้มองเห็นเยื่อบุช่องคลอด

การตรวจบริเวณช่องปาก

การบาดเจ็บในช่องปากมักเกิดจากการบังคับสอดใส่อวัยวะเพศในช่องปากเพื่อกระตุ้นการแข็งตัวขององคชาต อาจตรวจพบการบาดเจ็บของเยื่อบุผิว (mucosa), มีการช้ำ บวม แดง บริเวณเพดานปาก และลิ้นไก่ เนื่องจากเลือดมาเลี้ยงมาก (hypervascularity) เก็บตัวอย่างส่งตรวจจาก เหงือก ใต้ลิ้น และต่อมทอนซิล

การตรวจทวารหนัก

บาดแผลบริเวณทวารหนักอาจเป็นรอยแผลสดหรือรอยแผลที่กำลังจะหาย ถ้าแผลไม่ลึกนักร่องรอยมักหายภายใน 1-2 สัปดาห์ ลักษณะที่ตรวจพบในเด็กที่ถูกล่วงละเมิด ได้แก่

1. รอยฉีกกินลึกเลยจากเยื่อบุทวารหนักเข้าไปถึงผิวหนังฝีเย็บและอธิบายสาเหตุไม่ได้
2. ทวารหนักหลวม (anal laxity) โดยมีการขยายของทวารหนักจากกริยาสนองฉับพลัน (reflex anal dilation-RAD) ใหญ่กว่า 15 มิลลิเมตร และไม่มีอุจจาระในส่วน ampulla

ส่วนลักษณะที่อาจพบในเด็กปกติ ได้แก่ ลักษณะผิวหนังรอบทวารหนักแดง (perineal erythema) แผลรอยแยกทวารหนัก (anal fissure) ในเด็กที่ท้องผูกมาก หรือมีพยาธิเส้นด้าย หลอดเลือดดำพอง (venous distension) และการขยายของทวารหนักจากกริยาสนองฉับพลันอาจพบในเด็กปกติแต่จะพบอุจจาระในส่วน ampulla

การส่งตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ

1. การตรวจวินิจฉัยการตั้งครรภ์ ควรตรวจด้วยอัลตราซาวด์ด้วยทุกครั้งเพื่อใช้เป็นหลักฐานยืนยันว่ามีการตั้งครรภ์จริงและยืนยันอายุครรภ์ ในกรณีที่เกิดการตั้งครรภ์จากการกระทำความผิดตามที่กฎหมายบัญญัติไว้และผู้เสียหายต้องการยุติการตั้งครรภ์นั้น แพทย์สามารถทำแท้งให้ได้ตามที่กฎหมายกำหนด
2. การตรวจวัตถุพยาน ผู้ให้บริการควรใช้ชุดเก็บหลักฐานที่มีคำแนะนำการเก็บหลักฐานอย่างละเอียดด้วยความระวัดระวัง
3. การเก็บหลักฐานต่างๆ มีหลักการเพียงอย่างเดียวคือ มีโอกาสเพียงครั้งเดียวที่จะรวบรวมหลักฐานได้ครบถ้วนที่สุด ดังนั้นการเก็บตรวจควรทำให้ครบถ้วน ด้วยความระมัดระวัง โดยเฉพาะการติดฉลากระบุที่มาและการเก็บรักษาให้เหมาะสมก่อนส่งตรวจ

กลุ่มตัวอย่างที่ส่งเก็บ ได้แก่

1.  ตัวอย่างทั่วไป ได้แก่ ตรวจหาเศษเนื้อเยื่อตามซอกเล็บ ตรวจหาร่องรอยนิ้วมือ ตรวจหาเส้นผมของผู้ต้องสงสัย และตรวจคราบอสุจิ คราบน้ำลายตามเสื้อผ้าผิวหนัง
2. ตัวอย่างจากปากและช่องคอ เช่น การตรวจหาตัวอสุจิ (หลังเกิดเหตุไม่เกิน 6 ชั่วโมง) เพาะเชื้อหนองในจากช่องคอ
3. ตัวอย่างจากอวัยวะเพศ เช่น วัตถุแปลกปลอม หวีขนหัวหน่าวเพื่อเก็บตัวอย่างขนหัวหน่าวของผู้ต้องสงสัย ส่วนการเก็บสารคัดหลั่งด้วยไม้พันสำลี ควรเก็บตัวอย่างที่คอมดลูกด้านใน (endocervix) ส่วนโค้งด้านล่างของช่องคลอด (posterior fornix) เพื่อตรวจสดด้วยกล้องจุลทรรศน์ ย้อมเชื้อ (ควรเก็บตัวอย่าง 3-4 กระจกสไลด์ เมื่อเก็บแล้วควรผึ่งให้แห้งก่อนบรรจุหีบห่อ) เพาะเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตรวจ wet smear ตรวจหาสารพันธุกรรม ตรวจหาตัวอสุจิ และสารแอซิดฟอสฟาเตส (acid phosphatase) ด้วยไม้พันสำลีแห้งหรือกระดาษกรอง
4. ตัวอย่างจากอวัยวะเพศ ประกอบด้วย วัตถุแปลกปลอม การเก็บสารคัดหลั่งในทวารหนักด้วยไม้พันสำลีเพื่อตรวจสดด้วยกล้องจุลทรรศน์ (ควรเก็บตัวอย่าง 2 กระจกสไลด์ เมื่อเก็บแล้วควรผึ่งให้แห้งก่อนบรรจุหีบห่อ) ย้อมเชื้อเพาะเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตรวจหาสารพันธุกรรม (ด้วยไม้พันสำลีแห้ง) และ สารแอซิดฟอสฟาเตส (acid phosphatase) ด้วยไม้พันสำลีแห้งหรือกระดาษกรอง
5. ตัวอย่างเลือดเพื่อวินิจฉัยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น เอชไอวี (HIV),ซิฟิลิส (Syphilis), ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B), รวมทั้งการตรวจโดยการเพาะเชื้อหนองใน (Gonorrhea) ในบางแห่งการตรวจสอบการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ โดยปกติจะไม่ได้ทำ เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายมาก และต้องมีการตรวจติดตามผู้ป่วย ในกรณีที่ผู้ป่วยวางแผนจะรับการรักษาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ควรได้รับการตรวจเพื่อเป็นพื้นฐาน
6. ตัวอย่างเลือด / ปัสสาวะ เพื่อตรวจหายาหรือสารเสพติดซึ่งอาจมีการใช้ในการล่วงละเมิดทางเพศ (Drug facilitated sexual assault) กรณีที่มีข้อสงสัย

การตรวจสอบผู้ต้องหา

หลักการสำหรับตรวจสอบหลักฐานต่างๆ เช่นเดียวกับการตรวจผู้เสียหาย ทั้งการใช้ไม้พันสาลีเก็บตัวอย่าง การเก็บเลือดกรณีต่างๆ และการพิมพ์ลายนิ้วมือ

• ใช้ไม้พันสำลีป้ายบริเวณองคชาต ควรเก็บจากบริเวณตัวองคชาติ ส่วนหัวของปลายองคชาติ (glans) และบริเวณใต้รอยพับของผิวหนัง (prepuce)
• ตรวจเลือด เพื่อหาการติดเชื้อต่างๆ เช่น เอชไอวี (HIV),ซิฟิลิส (Syphilis), ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B) หรือเพื่อเป็นตัวอย่างสารพันธุกรรม (DNA) ไว้เปรียบเทียบ

บริเวณที่พบการบาดเจ็บได้บ่อย ได้แก่ บริเวณมือ แขน ใบหน้า และลำคอ นอกจากนี้ยังอาจพบลักษณะจำเพาะ เช่น รอยสัก แผลเป็น ซึ่งช่วยในการระบุตัวผู้กระทำผิด

การรักษา

1. การรักษาทางด้านร่างกาย เช่น บาดแผลต่าง ๆ ร่องรอยการถูกทำร้าย การได้รับสารพิษ
2. การรักษาและป้องกันโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา (United States Center for Disease Control and Prevention; CDC) แนะนาการให้ยา เนื่องจากการตรวจติดตามการติดเชื้อของผู้ป่วยทำได้ยาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่กลับมาติดตามการรักษาตามที่นัด ดังนั้นควรจะได้รับการป้องกันหรือรักษาทันที

การป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

• Ceftriaxone 250 mg IM หรือ Cefixime 400 mg PO single dose สำหรับ Gonorrhea ร่วมกับ
• Azithromycin 1 gm PO single dose หรือ Doxycycline 100 mg PO bid 7 วัน สำหรับ Chlamydia ร่วมกับ
• Metronidazole 2 gm PO single dose สำหรับ Trichomonas

การป้องกันการติดเชื้อตับอักเสบบี

CDC แนะนำไว้ว่าการให้ Hepatitis B vaccination โดยไม่ให้ Hepatitis B immunoglobulin; HBIG ก็เพียงพอต่อการป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี แต่ถ้าผู้ต้องหามีการติดเชื้อตับอักเสบบีอยู่แล้ว ก็ควรจะให้ HBIG ร่วมด้วย แต่ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันอยู่แล้วก็ไม่จำเป็นต้องได้รับวัคซีนเพิ่มเติม การให้วัคซีน ควรให้เข็มแรกทันที และให้ซ้ำที่ 1 และ 6 เดือน หลังจากประสบเหตุ

การป้องกันการติดเชื้อโรคเอดส์

โอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีอาจมากขึ้นในกรณีดังต่อไปนี้

• การข่มขืนกระทำชำเราระหว่างชายต่อชาย
• การข่มขืนกระทำชำเราที่เกิดขึ้นในพื้นที่ที่มีอัตราความชุกของโรคสูง
• การถูกข่มขืนกระทำชำเราโดยหลายคน
• การข่มขืนกระทำชำเราผ่านทางทวารหนัก
• การข่มขืนกระทำชำเราที่ทั้งผู้กระทำและผู้ถูกกระทำได้รับบาดเจ็บ มีเลือดออกหรือมีแผลบริเวณอวัยวะเพศ

ยาที่เลือกใช้อาจขึ้นอยู่กับคำแนะนำของแต่ละประเทศ สำหรับประเทศไทย แนะนำยาต้านไวรัสสูตรพื้นฐาน ได้แก่ Zidovudine (AZT) 300 mg PO bid ร่วมกับ Lamivudine (3TC) 150 mg PO bid เป็นเวลา 28 วัน ทั้งนี้ควรเริ่มโดยเร็วที่สุด (ภายใน 1-2 ชม.) และอย่างช้าไม่เกิน 72 ชม. หลังสัมผัส การรับประทานยาต้านไวรัสต้องรับประทานจนครบ 4 สัปดาห์และควรอยู่ภายใต้การติดตามดูแลของแพทย์ โดยให้ยาไปก่อนประมาณ 10 วัน และนัดมาติดตามอาการ ดูผลข้างเคียงของยาและรับยาต่ออีกครั้ง

การป้องกันการตั้งครรภ์

ควรให้การป้องกันการตั้งครรภ์โดยยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน ได้แก่

• Levonorgestrel 0.75 mg และให้ซ้ำอีกครั้งในอีก 12 ชั่วโมง หรือ 1.5 mg ครั้งเดียว (มีประสิทธิภาพดีกว่า Yuzpe regimen และมีผลข้างเคียงน้อยกว่า)
• Yuzpe regimen ให้ยาคุมกำเนิดชนิดเอสโตรเจนขนาดสูง 50 ไมโครกรัม 2 เม็ด (100 mcg Ethinyl estradiol และ 0.5 mg levonorgestrel) และให้ซ้ำอีกครั้งใน 12 ชั่วโมง มีประสิทธิภาพประมาณร้อยละ 75-80 ถ้าให้ภายใน 72 ชั่วโมงหลังเกิดเหตุ ในกรณีที่ไม่มียาคุมกำเนิดชนิดเอสโตรเจนขนาดสูงอาจใช้ขนาดปกติ (30 ไมโครกรัม) 4 เม็ดแทน แต่พึงระวังถึงผลข้างเคียงของเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้น เช่น คลื่นไส้อาเจียน
• ในรายที่มีความเสี่ยงต่อโรคติดเชื้อในเพศสัมพันธ์ต่ำและมารับการรักษาช้าเกิน 48 ชั่วโมงอาจพิจารณาเลือกคุมกำเนิดโดยห่วงอนามัย

การดูแลทางด้านจิตใจ

ผู้ถูกข่มขืนกระทำชำเรา อาจจะเกิด ภาวะ Rape Trauma Syndrome มักต้องการการดูแลด้านสภาพจิตใจและอารมณ์ค่อนข้างมาก ดังนั้น จึงต้องดูแลรักษาในเบื้องต้นรวมถึงประเมินความเสี่ยงต่อการทำร้ายตนเองหรือการฆ่าตัวตายด้วยและควรได้รับการตรวจสุขภาพจิตอย่างสม่ำเสมอและพิจารณาปรึกษาจิตแพทย์ การให้คำปรึกษากับผู้เสียหายในเบื้องต้น และผู้เสียหายควรได้รับการให้คำปรึกษาอย่างต่อเนื่อง

การตรวจติดตามในระยะยาว

1. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอายุน้อยหรือเป็นเด็กที่ถูกละเมิดจากผู้ปกครองหรือคนในครอบครัวอาจต้องมีการติดต่อกลุ่มองค์กรที่มีบทบาทในการช่วยเหลือเมื่อเด็กออกจากโรงพยาบาลแล้ว
2. หลังการตรวจในครั้งแรก ควรนัดผู้ป่วยในอีก 1-2 สัปดาห์ต่อมา เพื่อติดตามอาการเกี่ยวกับภาวะทางจิตใจและให้คำปรึกษาต่อ ตรวจติดตามอาการเกี่ยวกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โดยอาจต้องส่งตรวจหาการติดเชื้อเพิ่มเติมในคนที่มีอาการ ตรวจการตั้งครรภ์ซ้ำ และดูบาดแผลอื่นๆ
3. ควรอธิบายถึงการติดตามระยะสั้น พร้อมเหตุผลและความจำเป็นในการตรวจติดตาม เพื่อเพิ่มความร่วมมือของผู้ป่วยให้มากขึ้น
4. ควรมีการตรวจหาการติดเชื้อ HIV ซ้ำที่ 6 สัปดาห์ 3 เดือน และ 6 เดือน รวมถึงภาวะแทรกซ้อนในคนที่เลือกรับประทานยาป้องกันโรคเอดส์และให้คาแนะนาเกี่ยวกับการงดมีเพศสัมพันธ์ในระหว่างที่ยังตรวจติดตามอาการ หรือใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งหากมีเพศสัมพันธ์ เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อต่อผู้อื่น

กฎหมายเกี่ยวกับการข่มขืนในประเทศไทย

กฎหมายที่สำคัญซึ่งเกี่ยวข้องกับการดูแลกรณีการล่วงละเมิดทางเพศประกอบด้วย ประมวลกฎหมายอาญา ประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา พระราชบัญญัติคุ้มครองเด็กและเยาวชน

ประมวลกฎหมายอาญา

มาตรา 276 ผู้ใดข่มขืนกระทำชำเราผู้อื่นโดยขู่เข็ญด้วยประการใดๆ โดยใช้กำลังประทุษร้ายโดยผู้อื่นนั้นอยู่ในภาวะที่ไม่สามารถขัดขืนได้ หรือโดยทำให้ผู้อื่นนั้นเข้าใจผิดว่าตนเป็นบุคคลอื่นต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สี่ปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่แปดพันบาทถึงสี่หมื่นบาท

การกระทำชำเราตามวรรคหนึ่ง หมายความว่าการกระทำเพื่อสนองความใคร่ของผู้กระทำโดย การใช้อวัยวะเพศของผู้กระทำกระทำกับอวัยวะเพศ ทวารหนัก หรือช่องปากของผู้อื่น หรือการใช้สิ่งอื่นใดกระทำกับอวัยวะเพศหรือทวารหนักของผู้อื่น

• ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งได้กระทำโดยมีหรือใช้อาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด หรือโดยร่วมกระทำความผิดด้วยกันอันมีลักษณะเป็นการโทรมหญิง หรือกระทำกับชายในลักษณะเดียวกันต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สิบห้าปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่สามหมื่นบาทถึงสี่หมื่นบาท หรือจำคุกตลอดชีวิต
• ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งเป็นการกระทำความผิดระหว่างคู่สมรสและคู่สมรสนั้น ยังประสงค์จะอยู่กินด้วยกันฉันสามีภริยา ศาลจะลงโทษน้อยกว่าที่กฎหมายกำหนดไว้เพียงใดก็ได้ หรือจะกำหนดเงื่อนไขเพื่อคุมความประพฤติแทนการลงโทษก็ได้ ในกรณีที่ศาลมีคาพิพากษาให้ลงโทษจาคุก และคู่สมรสฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งไม่ประสงค์จะอยู่กินด้วยกันฉันสามีภริยาต่อไป และประสงค์จะหย่า ให้คู่สมรสฝ่ายนั้นแจ้งให้ศาลทราบ และให้ศาลแจ้งพนักงานอัยการให้ดำเนินการฟ้องหย่าให้

มาตรา 277 ผู้ใดกระทำชำเราเด็กอายุยังไม่เกินสิบห้าปีซึ่งมิใช่ภริยาหรือสามีของตน โดยเด็กนั้นจะยินยอมหรือไม่ก็ตาม ต้องระวางโทษจาคุกตั้งแต่สี่ปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่แปดพันบาทถึงสี่หมื่นบาท

การกระทำชำเราตามวรรคหนึ่ง หมายความว่าการกระทำเพื่อสนองความใคร่ของผู้กระทำ โดยการใช้อวัยวะเพศของผู้กระทำกระทำกับอวัยวะเพศ ทวารหนัก หรือช่องปากของผู้อื่น หรือการใช้สิ่งอื่นใดกระทำกับอวัยวะเพศหรือทวารหนักของผู้อื่น

• ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งเป็นการกระทำแก่เด็กอายุยังไม่เกินสิบสามปี ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่เจ็ดปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถึงสี่หมื่นบาท หรือจำคุกตลอดชีวิต
• ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งหรือวรรคสามได้กระทำโดยร่วมกระทำความผิดด้วยกัน อันมีลักษณะเป็นการโทรมเด็กหญิงหรือกระทำกับเด็กชายในลักษณะเดียวกันและเด็กนั้นไม่ยินยอม หรือได้กระทำโดยมีอาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด หรือโดยใช้อาวุธ ต้องระวางโทษจำคุกตลอดชีวิต
• ความผิดตามที่บัญญัติไว้ในวรรคหนึ่ง ถ้าเป็นการกระทำโดยบุคคลอายุไม่เกินสิบแปดปีกระทำ ต่อเด็กซึ่งมีอายุมากกว่าสิบสามปี แต่ยังไม่เกินสิบห้าปี โดยเด็กนั้นยินยอม และภายหลังศาลอนุญาตให้ทั้งสองฝ่ายสมรสกัน ผู้กระทำผิดไม่ต้องรับโทษ ถ้าศาลอนุญาตให้สมรสในระหว่างที่ผู้กระทำผิดกำลังรับโทษในความผิดนั้นอยู่ ให้ศาลปล่อยผู้กระทำความผิดนั้นไป

ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องตระหนักก็คือ ไม่ว่าเพศสัมพันธ์ดังกล่าวจะเกิดขึ้นโดยความยินยอมหรือสมัครใจหรือไม่ แพทย์ไม่มีหน้าที่ตัดสินผิดถูก แต่หน้าที่ของแพทย์ คือ ตรวจและให้ความเห็นว่าผู้เสียหายมีเพศสัมพันธ์มาแล้วใหม่ๆ หรือเคยมีเพศสัมพันธ์มาก่อนหรือไม่แล้วแต่ประเด็นที่เกิดขึ้นเป็นข้อเท็จจริงที่ต้องพิสูจน์ นอกจากนี้ หากมีการบังคับข่มขืนมา แพทย์ย่อมต้องตรวจหาร่องรอยบาดแผลตามร่างกาย การได้รับสารยา และผลที่กระทบต่อจิตใจด้วย

ประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา

มาตรา 131/1 ในกรณีที่จำเป็นต้องใช้พยานหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ เพื่อพิสูจน์ข้อเท็จจริง ตาม มาตรา 131 ให้พนักงานสอบสวนมีอำนาจให้ทำการตรวจพิสูจน์บุคคล วัตถุ หรือเอกสารใด ๆโดยวิธีการทางวิทยาศาสตร์ได้

ในกรณีความผิดอาญาที่มีอัตราโทษจำคุกอย่างสูงเกินสามปี หากการตรวจพิสูจน์ตามวรรคหนึ่ง จำเป็นต้องตรวจเก็บตัวอย่างเลือด เนื้อเยื่อ ผิวหนัง เส้นผมหรือขน น้ำลาย ปัสสาวะ อุจจาระ สารคัดหลั่ง สารพันธุกรรมหรือส่วนประกอบของร่างกายจากผู้ต้องหา ผู้เสียหาย หรือบุคคลที่เกี่ยวข้องให้พนักงานสอบสวนผู้รับผิดชอบมีอำนาจให้แพทย์ หรือผู้เชี่ยวชาญดำเนินการตรวจดังกล่าวได้ แต่ต้องกระทำเพียงเท่าที่จำเป็น และสมควรโดยใช้วิธีการที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดน้อยที่สุดเท่าที่จะกระทำได้ทั้งจะต้องไม่เป็นอันตรายต่อร่างกายหรืออนามัยของบุคคลนั้น และผู้ต้องหา ผู้เสียหาย หรือบุคคลที่เกี่ยวข้องต้องให้ความยินยอม หากผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายไม่ยินยอมโดยไม่มีเหตุอันสมควร หรือผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายกระทำการป้องปัดขัดขวางมิให้บุคคลที่เกี่ยวข้องให้ความยินยอม โดยไม่มีเหตุอันสมควรให้สันนิษฐานไว้เบื้องต้นว่าข้อเท็จจริงเป็นไปตามผลการตรวจพิสูจน์ ที่หากได้ตรวจพิสูจน์แล้วจะเป็นผลเสียต่อผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายนั้นแล้วแต่กรณี

ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องทราบก็คือ การตรวจร่างกายรวมถึงเก็บสิ่งส่งตรวจจากร่างการนั้น หากเป็นผู้เสียหายควรต้องได้รับความยินยอมก่อนไม่ว่าจะเป็นเรื่อง invasive หรือไม่ แต่กรณีของผู้ต้องหา อาจตรวจและเก็บสิ่งส่งตรวจที่ไม่ invasive ได้โดยไม่จำเป็นต้องได้รับความยินยอมโดยชัดแจ้ง เพียงแต่ไม่ขัดขืนก็เพียงพอ

พระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก พ.ศ.2546

มาตรา 4 ในพระราชบัญญัตินี้
“เด็ก” หมายความว่า บุคคลซึ่งมีอายุต่ำกว่าสิบแปดปีบริบูรณ์ แต่ไม่รวมถึงผู้ที่บรรลุนิติภาวะด้วยการสมรส
ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องทราบคือ กรณีที่เป็นเด็กตามที่กฎหมายมุ่งคุ้มครองนั้น แพทย์มีหน้าที่ต้องแจ้งเจ้าพนักงานตามกฎหมายเพื่อดำเนินการคุ้มครองเด็ก โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผู้ปกครองขัดขวางการกระทำของแพทย์ ก็ต้องให้พนักงานเจ้าหน้าที่ตามกฎหมายเป็นผู้ใช้อำนาจบังคับตามความเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

1. Berek JS, Berek DL, Hengst TC. Sexuality, Sexual Dysfunction and Sexual assault. In: Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2012. p.294-301.
2. ธิติชัย เวียงสิมา. แพทย์กับความผิดพลาดในการตรวจคดีข่มขืนกระทำชำเรา. ขอนแก่นเวชสาร. 2544;2.
3. พระราชบัญญัติแก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา (ฉบับที่ 19) พ.ศ.2550. ประกาศในราชกิจจานุเบกษา เล่ม 124 ตอนที่ 56 ก. 19 กันยายน 2550
4. พลตำรวจตรีเลี้ยง หุยประเสริฐ. บทที่ 14 การข่มขืน และการฆ่าข่มขืน [Internet]. สถาบันนิติเวชวิทยา. Available from: http://www.ifm.go.th/th/ifm-book/ifm-textbook/152-death.html
5. อัมพร แจ่มสุวรรณ พ.บ. ข่มขืนกระทำชำเรา : บทบาทของแพทย์ตามกฎหมายใหม่. วารสารคลินิก. 2551;283.