ดาราณี มีเงินทอง

เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (Endometrial hyperplasia)

พญ.ดาราณี มีเงินทอง
อ.ที่ปรึกษา ผศ.นพ.สิทธิชา สิริอารีย์

---

เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (Endometrial hyperplasia) เกิดจากการเพิ่มปริมาณของต่อมเยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้เกิดต่อมมีขนาดและรูปร่างผิดปกติไป มีการเพิ่มของอัตราส่วนของต่อมในโพรงมดลูกต่อสโตรมา (stroma) ซึ่งการได้รับเอสโตรเจนพียงอย่างเดียวและเป็นเวลานานทำให้เกิดการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกผิดปกติได้ (Endometrial hyperplasia) ซึ่งหากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมอาจกลายเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ (Cancer precursor lesion)[1]มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer) เป็นมะเร็งทางระบบสืบพันธุ์ทางนรีเวชที่พบมากที่สุดในประเทศที่มีรายได้สูง และพบเป็นอันดับ 4 ในทุกเชื้อชาติสำหรับในประเทศไทยพบมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกรองจากมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งรังไข่ (ตารางที่ 1)โดยจะพบในสตรีก่อนหมดประจำเดือน 25% และสตรีอายุน้อยกว่า 40 ปี 2.5-14.4 %[2]มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแบ่งเป็น 2 ชนิด[3] คือ

1. ชนิดที่ 1 สัมพันธ์กับการได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนอย่างเดียวและเป็นเวลานาน (Unopposed estrogen) อ้วน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง มีบุตรยาก และสัมพันธ์กับการหนาตัวผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูก(Endometrial hyperplasia) โดยลักษณะทางพยาธิวิทยาจะไม่รุนแรง เช่น เอ็นโดเมทริออยด์ (Endometrioid)
2. ชนิดที่ 2 ไม่สัมพันธ์กับการได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจน มักมีลักษณะทางพยาธิวิทยาที่รุนแรง เช่น Clear cell หรือ Serous carcinoma โดยพยากรณ์โรคจะไม่ดี

 

ตารางที่ 1แสดงโรคมะเร็งที่พบบ่อยในประชากรไทยจัดอันดับตามอัตราส่วนต่อประชากร 100,000 คน เปรียบเทียบกับประชากรโลกในวัยเดียวกัน (ASR, World) [4]

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดเอสโตรเจนสูง ได้แก่ ไม่มีบุตร(Nulliparity) ประจำเดือนมาเร็วเข้าสู่วัยหมดประจำเดือนช้า ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ อ้วน เบาหวานชนิดที่ 2 โรคถุงน้ำรังไข่ (Polycystic ovarian syndrome) โรคเมตาบอลิก(Metabolic syndome) ได้รับการักษาด้วยเอสโตรเจนเพียงตัวเดียว รับยาทาม็อกซิเฟน (Tamoxifen) มีก้อนเนื้องอกที่หลั่งเอสโตรเจน (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2  แสดงปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและความเสี่ยงสัมพัทธ์(อัตราส่วนของความน่าจะเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ในกลุ่มที่ได้รับและไม่ได้รับปัจจัยเสี่ยง)[5]

 

ผู้ป่วยที่เป็นเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ มักมาพบแพทย์ด้วยอาการเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก อาจจะมีปริมาณมาก บางครั้งอาจมีอาการปวดท้องน้อยร่วมด้วย ลักษณะประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอเหมือนคนไม่ตกไข่[6] หรืออาจพบความผิดปกติจากการตรวจแปบสเมียร์ (PAP smear)แต่ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดก็ได้
การหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกผิดปกติ (Endometrial hyperplasia) แบ่งตาม WHO ได้เป็น 4 ชนิด[7] ได้แก่

1. Simple hyperplasia without atypia : ต่อมจะขยายหรือมีลักษณะเป็นถุงน้ำ (cyst) กลม รูปร่างไม่เรียบเล็กน้อยอัตราส่วนของต่อมต่อสโตรมาเพิ่มขึ้น โดยต่อมจะไม่หนาแน่นมาก ไม่มีลักษณะของ cytologic atypia
2. Complex hyperplasia without atypia: ลักษณะของต่อมหนาแน่นขึ้น มีการแตกสาขา สโตรมาระหว่างต่อมน้อยลง อัตราส่วนของต่อมต่อสโตรมาเพิ่มขึ้นมากกว่า 50% ไม่มีลักษณะของ cytologic atypia
3. Simple atypical hyperplasia
4. Complex atypical hyperplasia: ปริมาณต่อมมาก ต่อมบุด้วย atypical cell

ชนิดที่ 3 และ 4 คือ มี Cytologic atypia คือ nuclei ขนาดใหญ่ หลากหลายขนาดและรูปร่าง อัตราส่วนของนิวเคลียสต่อไซโตพลาสซัมเพิ่มขึ้น โครมาตินจับเป็นก้อน

 

ตารางที่ 4 แสดงการกลายเป็นมะเร็งของการหนาตัวผิดปกติของมดลูกแต่ละชนิด หากไม่ได้รับการรักษา[8]

การวินิจฉัย

การประเมินเยื่อบุโพรงมดลูกเพื่อให้ได้การวินิจฉัยในสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือระยะก่อนเป็นมะเร็ง การสุ่มตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก(Endometrial sampling) ถือเป็นวิธีมาตรฐานที่ใช้ในการวินิจฉัย โดยสตรีที่ควรได้รับการตรวจเพื่อประเมินหาความผิดปกติ  [9] ได้แก่

1.  เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด

1. สตรีวัยหมดประจำเดือน หรืออัลตราซาวด์ทางช่องคลอดแล้วพบว่ามีการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกมากกว่า 4 มิลลิเมตร(แม้ว่าไม่มีเลือกออกทางช่องคลอด)
2. อายุ 45 ปีถึงวัยก่อนหมดประจำเดือน และมีเลือดออกระหว่างรอบเดือน หรือประจำเดือนมามากกว่า 21 วัน หรือปริมาณมากกว่า 80 มิลลิลิตร หรือมานานกว่า 7 วัน
3. อายุน้อยกว่า 45 ปี มีเลือดออกทางช่องคลอดต่อเนื่อง อ้วน มีภาวะไข่ไม่ตกเรื้องรัง ได้รับเอสโตรเจนชนิดเดี่ยว หรือมีเลือดออกหลังจากได้รับการรักษาด้วยยาแล้ว สตรีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น ได้รับยาทาม๊อกซิเฟน,Lynch syndrome, Cowden syndrome
4. สตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนที่ไข่ไม่ตกและประจำเดือนขาดเป็นเวลานาน (มากกว่า 6 เดือน)

2. ตรวจแปบเสมียร์แล้วพบความผิดปกติ ดังนี้

1. Atypical glandular cells (AGC) endometrium
2. Benign appearing endometrial cell ในสตรีอายุมากกว่า 40 ปี ที่มีเลือดออกผิดปกติหรือมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

วิธีการตรวจเยื่อบุโพรงมดลูกมีดังนี้ [9]

1. ดูดชิ้นเนื้อในโพรงมดลูก (Endometrial biopsy) หรือ Endocell เป็นวิธีที่สะดวก ไม่ต้องใช้ยาชาหรือยาแก้ปวด ไม่แพง และไม่ต้องขยายปากมดลูก แต่มีการศึกษาพบว่ามีเพียงน้อยกว่า 50% เท่านั้นที่จะถูกเก็บมาตรวจ ดังนั้นอาจตรวจไม่พบมะเร็งได้(ตารางที่3) แต่มีหลายการศึกษาพบว่าเนื้อเยื่อที่สุ่มตรวจถือว่าเพียงพอ โดยจะเหมาะสมสำหรับรายที่มีรอยโรคแบบทั่วโพรงมดลูก ไม่ใช่แบบเฉพาะที่

ตารางที่ 3 False negative endometrial biopsy in women with endometrial cancer undergoing hysterectomy [5]

2.อัลตราซาวด์ทางช่องคลอดเพื่อดูความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก โดยจะตรวจในแนวกลางมดลูก (Sagittal view) วัดระยะแนวหน้าหลังของเยื่อบุโพรงมดลูก จากชั้น basalis ด้านหนึ่งไปยังด้านหนึ่ง

1. สตรีวัยหมดประจำเดือน หากมีความหนาเยื่อบุ น้อยกว่า 4-5 มิลลิเมตร พบว่าสัมพันธ์ต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกน้อย จากคำแนะนำของ ACOG พบว่า ในการทำอัลตราซาวด์หรือการสุ่มตรวจเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial sampling) ถือว่ามีประสิทธิภาพเท่ากัน สามารถใช้เป็นขั้นตอนแรกของการวินิจฉัยได้ในสตรีวัยหมดประจำเดือนที่มาด้วยเลือดออกผิดปกติ หรือหากทำ Endometrial sampling แล้วได้ชิ้นเนื้อเยื่อไม่เพียงพอสามารถอัลตราซาวด์ต่อเป็นขั้นตอนที่สองได้
2. สตรีที่ไม่มีอาการแต่ตรวจอัลตราซาวด์พบว่ามีการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกโดยบังเอิญ ถือว่าเป็นข้อบ่งชี้ในการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกต่อ เนื่องจากมีโอกาสเป็นมะเร็งได้ 5-20%
3. สตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน มักทำอัลตราซาวด์ในวันที่ 4-6 ของรอบเดือน ซึ่งเป็นช่วงที่เยื่อบุโพรงมดลูกบางที่สุด โดยปกติเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะ Proliferative หนา 4-8 มิลลิเมตร ระยะ Secretory หนา 8-14 มิลลิเมตร ซึ่งการทำอัลตราซาวด์ยังไม่มีค่ามาตรฐานของความผิดปกติของสตรีวัยนี้ ดังนั้นจึงยังไม่เป็นที่ยอมรับ

3. ขูดมดลูก (Dilated & curettage) มีข้อบ่งชี้ในการทำ ดังนี้

1. เมื่อผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อการทำ Endometrial biopsy ได้ เช่น ปวด กังวล
2. ไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้จากการทำ Endometrial biopsy ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกสูง
3. ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกต่อเนื่องเป็นเวลานานแต่การทำ Endometrial biopsy พบว่าเป็นเนื้องอกธรรมดา
4. ผู้ป่วยที่ทำ Endometrial biopsy แล้วได้เนื้อเยื่อไม่เพียงพอต่อการตรวจพยาธิวิทยา
5. ปากมดลูกตีบ

4. ส่องกล้องโพรงมดลูก (Hysteroscopy) เป็นการส่องเข้าไปในโพรงมดลูกโดยตรง จึงทำให้สามารถเห็นจุดที่ผิดปกติและทำการตัดชิ้นเนื้อบริเวณที่สงสัยได้ แต่อย่างไรก็ตามวิธีนี้ต้องอาศัยความชำนาญ และถือว่าเป็นวิธีที่ลุกล้ำผู้ป่วย (Invasive) มากกว่าวิธีอื่น

การป้องกันการเกิดการหนาตัวผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูก[2]

1. ให้คำปรึกษาถึงความเสี่ยงของผู้ป่วย และแนะนำการคุมอาหาร ออกกำลังกาย ลดน้ำหนัก ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
2. ให้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม 12 เดือน จากการศึกษาพบว่าลดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ 30-50%
3. สตรีที่ BMI มากกว่า 22.1 ได้ประโยชน์จากการให้ High potency progestin therapy
4. ห่วงคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนลีโวนอเจสเตรล 20 ไมโครกรัมต่อวัน สามารถลดความเสี่ยงการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติในสตรีที่มีความเสี่ยงสูง เช่น เป็นมะเร็งเต้านม และได้รับการรักษาด้วยทาม๊อกซิเฟน หรือได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจน
5. ยาฉีดคุมกำเนิด (DMPA) ลดความเสี่ยงการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก 80% ในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน

การตรวจคัดกรอง

จากการอัลตราซาวด์ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ไม่พบลักษณะจำเพาะที่จะแยกเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติชนิดต่างๆ หรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ และยังไม่มีซีรัมมาร์คเกอร์จำเพาะของภาวะเหล่านี้ สำหรับสตรีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติและมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก [2] ได้แก่มีประวัติมะเร็งของคนในครอบครัว, Lynch syndrome, Cowden syndrome (พบน้อย), BRCA mutation 1, Single gene polymorphism

การคัดกรองผู้ที่มีความเสี่ยงสูง ควรได้รับการตรวจประจำปี เริ่มตั้งแต่อายุ 35 ปี โดยการทำอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดและการตัดชิ้นเนื้อโพรงมดลูกทุกปีแล้วแต่ความเหมาะสม อย่างไรก็ตามยังไม่มีคำแนะที่ชัดเจน

Imaging

ก่อนการรักษาด้วยการรักษาแบบสังเกตอาการ จะต้องแยกภาวะที่นึกถึงมะเร็งออกไปก่อนโดยการอัลตราซาวด์ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า เพื่อดูว่าโรคอยู่ในโพรงมดลูก ไม่มีก้อนเนื้องอกรังไข่หรือต่อมน้ำเหลืองโต การวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกสามารถทำนายการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ในสตรีวัยหลังมดประจำเดือนแล้วเท่านั้น แต่ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ไม่สามารถทำนายได้แน่ชัด สำหรับการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสามารถดูการล้ำของตัวโรคเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกโดยสามารถตรวจได้ดีกว่าการอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด แต่อาจดูก้อนที่ปีกมดลูกได้ไม่ชัด ส่วนการตรวจส่องกล้องทางช่องคลอดและทางช่องท้องยังไม่เป็นที่แนะนำ [2]

การรักษาแนวทางรักษาขึ้นอยู่กับ 2 ปัจจัย คือ Nuclear atypia และความต้องการบุตร การรักษา [10] ได้แก่

1. ตัดมดลูก ซึ่งถือเป็นมาตรฐานการรักษาของเยื่อบุโพรงมดลูกผิดปกติชนิด Complex atypical hyperplasia โดยพิจารณาตัดรังไข่หรือไม่ตัดแล้วแต่ความเหมาะสม [11]
2. รักษาด้วยฮอร์โมน
3. เฝ้าติดตามด้วยการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นระยะ ซึ่งเหมาะสำหรับกรณีที่ไม่มี atypia มีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งต่ำ

ซึ่งในบทความนี้จะกล่าวถึงการรักษาด้วยฮอร์โมนเพียงเท่านั้น โดยเน้นในสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่ต้องการมีบุตรหรือผู้ที่มีข้อห้ามในการผ่าตัด โดยฮอร์โมนที่ใช้ในการรักษาคือโปรเจสติน (Progestin) ซึ่งสามารถใช้ในการรักษาเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยโปรเจสตินจะออกฤทธิ์ที่โปรเจสตินรีเซปเตอร์ ทำให้เกิดการบางตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก โปรเจสตินจะลดโปรเจสตินรีเซปเตอร์และเอสโตรเจนรีเซปเตอร์ และกระตุ้นเอนไซม์ไฮโดรเลสซึ่งจะเพิ่มการเปลี่ยนเอสตราไดออลเป็นเอสโตรนซึ่งเป็นเอสโตรเจนที่มีฤทธิ์อ่อนกว่า นอกจากนี้ยังทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ในระยะ Secretory และ Non-mitotic โดยเป้าหมายของการรักษาด้วยฮอร์โมนคือ

• ป้องกันการดำเนินโรคเป็นมะเร็ง
• ควบคุมการเกิดเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด

 

1. โปรเจสตินชนิดทาน Medroxyprogesterone acetate (MPA) จัดเป็นยาตัวแรกที่ใช้ในการรักษาเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติชนิด Non-atypical เหมาะในสตรีที่ต้องการมีบุตรหลังจากรักษาได้ผลสำเร็จ[12] สตรีที่ต้องการคุมกำเนิดแนะนำให้ใช้โปรเจสตินชนิดทานมากกว่าการใส่ห่วงคุมกำเนิดLNg20โดยให้ยาในปริมาณวันละ 10 มิลลิกรัม 3-6 เดือนโดยแนะนำแบบต่อเนื่องมากกว่าเป็นรอบๆ เนื่องจากผู้ป่วยจะได้ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอดในระหว่างการรักษา ซึ่งหากให้เป็นรอบๆจะให้ 12-14 วันต่อเดือน
2. ห่วงคุมกำเนิด Levonorgestrel-releasing intrauterine device 20 mcg/day (LNg20; Mirena)ออกฤทธิ์โดยตรงที่เยื่อบุโพรงมดลูก ความเข้มข้นของโปรเจสตินสูงกว่ายาชนิดทานและยาฉีด มีประสิทธิภาพมากกว่ายาทาน ไม่ต้องทานทุกวัน นอกจากนี้ยังมีประโยชน์ในเรื่องการคุมกำเนิดระยะยาวส่วนเรื่องเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดและคลื่นไส้อาเจียนไม่ต่างไปจากโปรเจสตินชนิดทานมีการศึกษาเปรียบเทียบห่วงคุมกำเนิดLNg20และโปรเจสตินชนิดทานพบว่าจะมีการลดลงของโรคชนิด Complex hyperplasia without atypia 92% และ 66% ตามลำดับ และชนิด Complex atypical hyperplasia 90% และ 69% ตามลำดับสำหรับผู้ป่วยที่มี BMI มากกว่า 40 ประสิทธิภาพของห่วงคุมกำเนิดในการลดรอยโรคจะลดลง[13]
3. ห่วงคุมกำเนิดชนิดปล่อยฮอร์โมน14 ไมโครกรัมต่อวัน (Skyla)ยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจน
4. ยาคุมกำเนิดชนิดทานเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน โดยเน้นที่ระดับโปรเจสเตอโรนเป็นหลัก
5. โปรเจสเตอโรนชนิดทาช่องคลอด (Micronized vaginal progesterone) ใช้ทาทุกวันที่ 10-25 ของรอบเดือน โดยจะสามารถลดการหนาตัวผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูกชนิด ไม่ atypia เป็นเยื่อบุโพรงมดลูกที่ปกติได้ 91%
6. ชักนำการตกไข่ จากนั้นจะเกิดคอร์ปัสลูเตียมตามมาทำให้มีการสร้างโปรเจสเตอโรน วิธีนี้เหมาะสำหรับสตรีที่มี การหนาตัวผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูกชนิด ไม่ atypia และต้องการมีบุตร
7. Megestrol acetate ใช้ในกรณีที่มีการหนาตัวผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูกชนิดที่มี atypia ซึ่งถือว่ามีประสิทธิภาพมากกว่า Medroxyprogesterone acetate (MPA)โดยจะให้ปริมาณ 80 มิลลิกรัมสองครั้งต่อวัน ซึ่งหากการดำเนินโรคไม่ลดลง ให้เพิ่มเป็น 160 มิลลิกรัมสองครั้งต่อวัน
8. Depot medroxyprogesterone acetate

 

ตารางที่ 4 Hormonal treatment for complex atypical hyperplasia or early-stage endometrial cancer [2]

นอกจากยาโปรเจสตินแล้วยังมียาอื่น ๆ เช่น

1. Danazol 400มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลา 6 เดือน ซึ่งมีการศึกษาว่าสามารถลดรอยโรคได้อย่างสมบูรณ์ 83% แต่อย่างไรก็ตาม Danazol มีผลข้างเคียงมากกว่ายาชนิดอื่น
2. GnRH agonist หรือ antagonist โดยจะทำให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะเหมือนวัยหมดประจำเดือน
3. Aromatase inhibitor จะออกฤทธิ์ต้านการสร้างเอสโตรเจน

การติดตามการรักษา

ตรวจเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial sampling) ทุก 3-6 เดือน(รูปที่ 1)[8] จนกระทั่งรอยโรคลดลง หากรอยโรคไม่ลดลงจนปกติหลังการรักษา 3-6 เดือน ควรพิจารณาเพิ่มปริมาณโปรเจสติน หรือให้โปรเจสตินแบบออกฤทธิ์ไปทั่วร่างกาย และห่วงคุมกำเนิดชนิด LNg20 มีรายงานระยะเวลาการลดลงของรอยโรค (Median time of regression) หลังจากรับยาโปรเจสติน อยู่ที่ 6-9 เดือน [14, 15] โดยจะมีปัจจัยหลายอย่างที่ช่วยในการทำนายการตอบสนอง (Response) และการกลับเป็นซ้ำ (Relapse)เช่น ภาวะอ้วน (BMI ≥ 30)[16]เมื่อตรวจเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial sampling) แล้วพบว่าไม่มีการหนาตัวผิดปกติแล้ว ในรายที่ต้องการบุตรแนะนำให้ผู้ป่วยรีบมีบุตร โดยอาจใช้วิธีการกระตุ้นให้ไข่ตกในรายที่รังไข่ทำงานผิดปกติ หรือในรายที่ไม่สามารถตั้งครรภ์ด้วยวิธีธรรมชาติ พิจารณาทำเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (Assisted reproductive technology; ART) [17] ได้แก่ เด็กหลอดแก้ว (In vitro fertilization; IVF)[18] ซึ่งเป็นวิธีที่มีประสิธิภาพสูง ใช้เวลาให้เกิดการตั้งครรภ์น้อย แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีรายงานถึงเวลาที่เหมาะสมต่อการตั้งครรภ์นับจากรอยโรคหาย สำหรับรายที่ยังไม่ต้องการมีบุตรพิจารณาให้โปรเจสตินต่อเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ซึ่งสามารถให้ได้ทั้ง Megestrol acetate, Medroxyprogesterone acetate (MPA), Depot medroxyprogesterone acetate, ยาคุมกำเนิดชนิดทานเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน และ LNg20 โดยต้องทำการตรวจเยื่อบุโพรงมดลูกทุก 6-12 เดือน จากนั้นหากผลปกติ 1-2 ครั้ง ให้ยาในปริมาณเท่าเดิม (Maintenance regimen) และพิจารณาตรวจเยื่อบุโพรงมดลูกห่างออกเป็นทุก 1-2 ปีแล้วแต่ความเหมาะสม อย่างไรก็ตาม หากโรคกลับเป็นซ้ำและผู้ป่วยไม่ต้องการมีบุตรแล้วแนะนำให้ตัดมดลูก[12]

รูปที่ 1 Management of endometrial hyperplasia [8]

บรรณานุกรม

1. Koji Matsuo , A.A.R., Marc R. Gualtieri, Paulette Mhawech-Fauceglia , Hiroko Machida , Aida Moeinia, Christina E. Dancz , Yutaka Ueda , Lynda D. Roman, Prediction of concurrent endometrial carcinoma in women with endometrial hyperplasia. Gynecologic Oncology 2015. 139 p. 261–267.
2. Gregory M. Gressel , V.P., Lubna Pal Management options and fertility-preserving therapy for premenopausal endometrial hyperplasia and early-stage endometrial cancer. International Journal of Gynecology and Obstetrics 131 (2015) 234–239, 2015. 131 p. 234–239.
3. ศรีสมบูรณ์, จ., มะเร็งนรีเวชวิทยา. มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก.
4. เชียรศิลป์, อ. ระบาดวิทยาของโรคมะเร็งในประเทศไทย http://www.oocities.org/suchartw/epidermiology.htm.
5. Steven C Plaxe, M., Arno J Mundt, MD, Overview of endometrial carcinoma. Dec 2015: uptodate.
6. ทองสง, ธ., นรีเวชวิทยา. Endometrial hyperplasia. Vol. 3. 419-424.
7. Robert L Giuntoli, I., MD, Howard A Zacur, MD, PhD, Classification and diagnosis of endometrial hyperplasia. uptodate.
8. Jonathan S. Berek, M., MMS, Berek&Novak’s Gynecology. 15 ed. General gynecology.
9. Sarah Feldman, M., MPH, Evaluation of the endometrium for malignant or premalignant disease. uptodate.
10. Robert L Giuntoli, I., MD,Howard A Zacur, MD, PhD, Management of endometrial hyperplasia. uptodate.
11. K.M. Anderson, N.R.S., M.A. Davis, L.M. Bean, C.C. Saenz, S.C. Plaxe, M.T. McHale. UCSD Rebecca and John Moores Cancer Center, La Jolla, CA, USA, The safety of ovarian preservation in women with complex endometrial hyperplasia with atypia. 2015. p. 82-83.
12. Andrea N. Simpson , T.F., Blaise A. Clarke, Lilian T. Gien , Nadia Ismiil, Stephane Laframboise , Christine Massey , Sarah E. Ferguson, Fertility sparing treatment of complex atypical hyperplasia and lowgrade endometrial cancer using oral progestin. Gynecologic Oncology, 2014. 133 p. 229–233.
13. A. Graul, A.F.H., H. Reed, S.H. Kim, Conservative management of endometrial hyperplasia/carcinoma with levonorgestrel intrauterine system may be less effective in patients with morbid obesity. Abstracts / Gynecologic Oncology 2015. 137 (doi:10.1016/j.ygyno.2015.01.380).
14. Luis Chiva , F.L., Lucia González-Cortijo, Natalia Carballo, Juan F. García,Alejandro Rojo, Antonio Gonzalez-Martín, Sparing fertility in young patients with endometrial cancer. Gynecologic Oncology 2008. 111: p. S101–S104.
15. Camille C. Gunderson , A.N.F., Kathryn A. Carson , Robert E. Bristow, Oncologic and Reproductive outcomes with progestin therapy in women with endometrial hyperplasia and grade 1 Adenocarcinoma: A systematic review. Gynecologic Oncology 2012. 125 p. 477–482.
16. Yuh-Cheng Yanga, C.-C.W., Chie-Pein Chena, Chih-Long Changa, Kung-Liang Wanga, Reevaluating the safety of fertility-sparing hormonal therapy for early endometrial cancer. Gynecologic Oncology 2005. 99 p. 287 – 293
17. Yu-Feng Yang a, Y.-Y.L.b., Xian-lian Liu, Shu-Guang Su , Lin-Zhu Li , Ning-Fu Peng, Prognostic factors of regression and relapse of complex atypical hyperplasia and well-differentiated endometrioid carcinoma with conservative treatment. Elsevier Inc. Gynecologic Oncology 2015. 139 p. 419–423.
18. K. Shen. Peking Union Medical College Hospital, B., China, Outcomes of fertility-sparing treatment with progestin in patient with early-stage endometrial cancer or severe atypical hyperplasia: Preliminary results of a phase II study in China. doi:10.1016/j.ygyno.2015.01.225: p. 91.