PesseryT1a

Vaginal pessaries in Pelvic Organ Prolapse

Vaginal pessaries in Pelvic Organ Prolapse

 พญ.ญาดา  ทองอยู่
อาจารย์ที่ปรึกษา  ผศ. นพ.ชัยเลิศ พงษ์นริศร


 

ภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อน( Pelvic organ prolapse , POP ) คือ การที่มีส่วนของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน โป่งนูนหรือยื่นผ่านช่องคลอด  ในบางครั้งอาจโผล่พ้นออกมาจากบริเวณ vaginal introitus(1)พบภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อนมากขึ้นในกลุ่มผู้สูงอายุ (2)และกลุ่มสตรีที่เคยคลอดบุตร ซึ่งมีรายงานของกลุ่มสตรีที่เคยคลอดบุตร พบภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อนได้ถึง 50-60 %(1)

ภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อนเกิดจากการที่กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานฉีกขาด ยืดหย่อน หรือระบบประสาทที่ควบคุมกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานผิดปกติไป(3) ทำให้อวัยวะในอุ้งเชิงกรานยื่นผ่านออกมา อาจเกิดเป็น Cystocele , Enterocele, Rectocele, มดลูกหรือผนังช่องคลอดหย่อนได้( Procidentia uterus & vagina ) ในบางรายอาจไม่มีอาการ (4) ส่วนกลุ่มที่มีอาการ พบได้ตั้งแต่อาการปวดหน่วงช่องคลอดหรือท้องน้อยปวดหลัง อาการร่วมอื่น ๆ ทางระบบปัสสาวะและการขับถ่าย เช่น กลั้นปัสสาวะ อุจจาระไม่อยู่ ไอจามปัสสาวะเล็ด ถ่ายลำบาก เป็นต้น รวมถึงsexual dysfunction(3)

ปัจจุบันจำนวนกลุ่มประชากรผู้สูงอายุมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น ภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อนจึงพบได้มากขึ้นเช่นกัน ดังนั้นการเลือกใช้วิธีการรักษาภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อนที่เหมาะสมจึงเป็นสิ่งที่สำคัญช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีได้

แนวทางการรักษา Pelvic organ prolapseประกอบด้วยNon surgicalได้แก่Conservative behavioral management คือ การทำ Pelvic floor muscle training (PFMT)หรืออีกวิธีหนึ่งคือการใช้mechanical vaginal devices (pessaries) ส่วน Surgical management แบ่งได้เป็น Vaginal และAbdominal procedure(3)

ปัจจุบันได้มีการพัฒนา pessaries รูปแบบใหม่ๆ และpessaries ยังคงเป็นที่นิยมในการใช้รักษา Pelvic organ prolapseโดยจากการศึกษาของ American Urogynecologic Society พบว่า  77% ของผู้ป่วย สามารถใช้ pessaries เป็นการรักษา first-line therapyได้นอกจากนี้ pessaries ยังเป็นทางเลือกที่ดีสำหรับผู้ที่ไม่ต้องการผ่าตัดหรือไม่เหมาะสมต่อการผ่าตัดได้ด้วย(5)

Vaginal pessaries in Pelvic Organ Prolapse

เป็นอุปกรณ์ที่ใส่ไว้ในช่องคลอด เพื่อพยุงส่วนของผนังช่องคลอดและอวัยวะภายในอุ้งเชิงกรานที่หย่อนลงมา นอกจากนี้อาจช่วยรักษาอาการของปัสสาวะเล็ดร่วมด้วยได้ แต่ในบางรายปัสสาวะเล็ดอาจพบได้มากขึ้นหลังจากใส่ pessary(4)

การใช้ pessary เป็นวิธีการที่ minimal invasive หลังจากใส่ pessary แล้ว สามารถรักษาอาการของอุ้งเชิงกรานหย่อนได้ทันที ในอดีตการใช้ pessaries อาจเหมาะสมกับผู้สูงอายุที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ แต่ในปัจจุบันการใช้ pessaries เป็นทางเลือกได้สำหรับผู้ป่วยในทุกกลุ่มอายุ (4)

ปัจจุบัน Pessaries ส่วนใหญ่ทำด้วยsilicone ซึ่งเป็นวัสดุ inert จึงเกิดการแพ้ต่อ Pessaries ลดลง ปัญหาเกี่ยวกับกลิ่นเหม็นของ Pessaries ลดลง ความทนทานมากขึ้น นอกจากนี้อาจพบ Pessaries ที่ทำจากLatex  หรือPolycarbonate ได้ แต่ไม่ค่อยเป็นที่นิยมเนื่องจากมีข้อเสียมากกว่า Pessaries ที่ทำจาก silicone

ข้อบ่งชี้

  • ผู้ป่วยไม่ต้องการผ่าตัด
  • ผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสมต่อการผ่าตัด เช่น มีโรคทางอายุรกรรม
  • ผู้ป่วยที่เคยผ่าตัด และมี Recurrent POP หรือStress urinary incontinence (ไม่ต้องการผ่าตัดซ้ำ)
  • ต้องการมีบุตร

ข้อห้าม

  • มีการอักเสบ เช่น ช่องคลอดอักเสบ หรือการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
  • มี foreign bodyเช่นvaginal mesh ซึ่งจะขัดขวางการใช้ pessary
  • ผู้ที่แพ้สาร Latex(กรณีที่ส่วนประกอบของpessaryทำมาจากLatex)
  • ผู้ป่วยที่noncompliance หรือไม่สามารถมาตรวจติดตามหลังการใส่pessaryได้

ประเภทของ Pessariesในการรักษา Pelvic organ prolapse

แบ่งเป็น Support และ Space filling

 Support pessaries

ใช้ในการรักษา Pelvic organ prolapse ได้ทุกระยะแต่เหมาะสมกับ POP stage I และ II(6-8)

Sup{TABULIZER-CARET-POSITION-MARK-F6ZX7E39DE6G}port type Ring Lever Gehrung Shaatz
Characteristic -Ring with support-Ring without support  (younger women , more oval contour) Smith , Hodge , Risser -U-shaped flexible rim -With rubber diaphragm Rigid ring pessary
 

 

PesseryT1a  PesseryT1b  PesseryT1c  PesseryT1d
Use Most common use No longer common use No study
Treat -POP : all stage-SUI -Uterine retroversion-Uterine prolapse -Cystocele-Pregnancy (cervical insufficiency) -Cystocele /Rectocele
Advantage -Comfort-Easy insert /remove by patient-Sexual intercourse
Size 0 – 9
Most women (size) 3, 4, 5

 

Space-filling pessaries

นิยมใช้มากกับsevere POP (stage III , IV) หรือกลุ่ม post-hysterectomy vaginal vault prolapse แต่ pessariesประเภทนี้ ยังไม่พบว่ามีประโยชน์ในการรักษา Stress urinary incontinence (7, 9)

Space filling type Gellhorn Donut Cube Inflatable Spherical
Characteristic -Broad circular base -With stem protrude from center -Flexible > rigid Gellhorn -Similar to ring pessary -Thick -Hollow -6 Concave side -Air-filled ball -Stem with a port & bulb (inflate/deflate) -Colpexin® Sphere (Adamed, Warsaw, Poland)-Newer pessary
 PesseryT2a PesseryT2b  PesseryT2c  PesseryT2D  PesseryT2E
-Base : broad & concave: support vaginal apex & suction against vagina-Stem : not expel (base not rotate ) long axis of vagina , -Hole: drainage -Cube : suction hold vaginal wall Made of latex Made of polycarbonate
Insert/Remove Difficult Remove nightly Less bulky Easy
Advantage/Disadvantage Rectovaginal fistula -Discomfort-Made of latex (latex allergy can’t be used) -Improve comfort (smaller & spherical shape)-Concomitant pelvic floor muscle exercises
Available 1.5 – 3.5 inch sizesIncrement ¼ 1-3inch sizesIncrement ¼ 0-7 (diameter 1 – 2.25 inches) 2-2.75inch sizes Increment ¼ 6 sizes(28 – 44 mm)
String ± yes yes
Most women (size) 2.5 , 2.75 , 3 2.5 , 2.75 , 3

 

มีรายงานการศึกษาของ gynecologist และ urogynecologist(6, 8)พบว่า ring pessary (support type) ได้รับความนิยมมากกว่า นอกจากนี้กลุ่มผู้ป่วย stage II และ III prolapse สามารถใช้ ring pessaries ได้อย่างมีประสิทธิภาพ 100 %และ 71 % ตามลำดับ ในขณะที่ stage IVprolapse ใช้ Gellhorn pessary (space-filling pessary) รักษาได้ดีกว่า(7)

จากรายงานของ Urogynecology& Pelvic Reconstructive Surgeryได้แนะนำการเริ่มต้นใช้ pessary แบบ support มากกว่า space-filling pessary เนื่องจากใช้ง่าย สะดวก และผู้ป่วยสามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ตามปกติ(10)

ปัจจัยที่ส่งผลให้การใส่ pessary มีประสิทธิภาพไม่ดี ได้แก่ช่องคลอดสั้น≤ 6 cm , vaginal introitusกว้าง,Sexual activity ,Stress incontinence,Stage III /  IV posterior compartment prolapseและผู้ป่วยต้องการผ่าตัดตั้งแต่เริ่มแรกอยู่แล้ว (3) นอกจากนี้หากมีการ relax ของ Anterior vaginal wallและความยาวของ vagina ที่มากกว่าก็จะช่วยประคองให้ pessary คงอยู่ใน vaginal wall ได้ (11)

 Pessary Fitting Trial

ก่อนการทดลองใส่ Pessary ผู้ป่วยจะต้องปัสสาวะก่อน หลังจากนั้นตรวจประเมินปริมาณปัสสาวะที่เหลือค้าง ส่งตรวจUrine analysis ต่อมาทำการตรวจภายในและ POP-Q เพื่อประเมิน ระยะของ Pelvic organ prolapse  ตรวจ Vaginal introitus size , Vaginal length เพื่อเป็นแนวทางในการเลือกประเภทและขนาดของ Pessary มีการศึกษาแนะนำเกี่ยวกับการเลือกใช้ หากIntroitus : 1 – 2 FB , POP stage II-III เลือกใช้  Ring pessaryจะให้ผลการรักษาที่ดี แต่หาก Introitus : 3 – 4 FB , POP stage IV อาจเลือกใช้Gellhorn pessary(7) แต่บางรายงานได้แนะนำให้เริ่มใช้ Support pessary ก่อน Space filling pessary เนื่องจากง่ายต่อการใส่และถอด ร่วมกับผู้ป่วยรู้สึกใส่สบายมากกว่า (10) ส่วนการเลือกขนาดของ Pessary เลือกตามความกว้างและความยาวของช่องคลอดที่ตรวจได้

นอกจากนี้ควรตรวจดูลักษณะของ Vaginal mucosal health เช่น atrophic หรือ erosion เป็นต้นและตรวจ Pelvic floor muscle strength (Kegel squeeze)

เริ่มการใส่ pessary โดยหล่อลื่นบริเวณปลายของ pessary จากนั้นพับให้ pessary โค้งตามแนว introitusใส่เข้าไปในช่องคลอด ดันให้ขอบ pessary ด้านหน้าอยู่หลังต่อ pubic symphysis ขนาดที่เหมาะสม คือ ให้มีพื้นที่สามารถใช้นิ้วใส่ระหว่างขอบ pessary กับ vagina wall ได้โดยรอบ(4)และผู้ป่วยรู้สึกสบายเมื่อใส่ pessary

หลังจากนั้นให้ผู้ป่วยลองยืน เดินไปมาบริเวณรอบๆ หรือ เบ่งไอ เพื่อให้แน่ใจว่า pessary เหมาะสม ใส่สบาย ไม่หลุด ให้ผู้ป่วยลองปัสสาวะเพื่อประเมินว่าสามารถปัสสาวะได้หลังจากใส่ pessary

 Follow up recommendation

การตรวจติดตามควรนัดผู้ป่วยกลับมาตรวจซ้ำ 1-2 สัปดาห์ หลังจากที่ผู้ป่วยสามารถเลือกและลองใส่ pessaryที่เหมาะสมแล้ว หลังจากนั้นอาจห่างออกเป็น 4-6 สัปดาห์(12)ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับสภาวะของผู้ป่วย ความสามารถในการใส่ การดูแล pessaryและ cognitive functionเมื่อแน่ใจว่าไม่มีภาวะแทรกซ้อนและผู้ป่วยสามารถดูแลการใส่ pessaryได้ สามารถนัดตรวจติดตามทุก 6-12 เดือน

การประเมินตรวจติดตาม

  1. .ความเหมาะสมของ pessary
  2. อาการที่เกิดจากอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน
  3. ภาวะปัสสาวะเล็ด
  4. ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ pessary เช่น การระคายเคืองช่องคลอด แผลอักเสบ เป็นต้น
  5. สภาพ ความสมบูรณ์ การชำรุดของ pessary

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อย คือ Erosion เกิดจากการกดทับเฉพาะที่ ทำให้เกิดการขาดเลือดและเป็นแผลบริเวณช่องคลอดได้(13, 14)ซึ่งจะต้องตรวจประเมินความผิดปกติภายในให้ชัดเจน อาจใช้ swab ช่วยดันปากมดลูก และผนังช่องคลอดรอบๆ เนื่องจากหากไม่ได้รับการรักษาอาจเกิดเป็น ulcer หรือ fistula ได้ส่วนภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่เกิดตามมาจาก Erosion  ได้แก่ การติดเชื้อในช่องคลอด, bacterial vaginosis, เลือดออกผิดปกติจากแผล erosion บริเวณช่องคลอด , กลิ่นเหม็นพบบ่อยมากขึ้นขณะ remove pessary และตกขาวมากขึ้นที่อาจเกิดจาก การเสียดสีของ pessary กับผนังช่องคลอด เป็นต้น

 Pessary1

ภาพแสดงการตรวจประเมิน Vaginal erosion จากการใส่ pessary (15)

การรักษาerosion คือ นำ pessary ออก โดยหยุดใช้ประมาณ 2-4 สัปดาห์ ร่วมกับการใช้ local estrogen (tablet หรือ cream) (4)แต่ในบางราย local estrogen ก็ไม่พบว่าช่วยให้ erosion ดีขึ้น (16)ร่วมกับนัดตรวจประเมินบ่อยกว่าปกติ อาจต้องพิจารณาเปลี่ยนชนิดหรือขนาดของ pessary การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ oral หรือ vaginal metronizadoleสามารถให้ได้


ในกรณีที่เป็นแผลเรื้อรังในช่องคลอด รักษาไม่ดีขึ้นควรคิดถึง Vaginal cancer แต่พบได้น้อย ส่วนภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น vesicovaginal fistulae , bowel fistulae , incarcerated pessaries พบได้น้อย มักเกิดจากการลืมถอด pessary และทิ้งค้างไว้ภายในช่องคลอด

Pessary2

ภาพแสดง Rectovagina fistula จากการใส่ Cube pessary(17)

 

สรุป

Pessaries มีประโยชน์ในการรักษา Pelvic organ prolapse เมื่อเลือกใช้ได้อย่างเหมาะสม ผู้ป่วยมีความพึงพอใจค่อนข้างมาก ภาวะแทรกซ้อนที่พบไม่รบกวนชีวิตประจำวันและไม่รุนแรงดังนั้น pessaries จึงเป็นทางเลือกที่ควรคำนึงถึงไว้สำหรับผู้ป่วย Pelvic organ prolapse

เอกสารอ้างอิง

  1. Smith TA PT, Shobeiri SA. Pelvic organ prolapse: an overview. Journal of the American Academy of Physician Assistants 2014 Mar;27(3):20-4.
  2. Tarinee M. Ring pessary for all pelvic organ prolapse. Arch Gynecol Obstet. 2011 Aug;284(2):391-5.
  3. Berek JS. Pelvic Organ Prolapse. Berek and Novak’s gynecologyFifteenth Edition.Philadelphia: Lippincott williwiams & willkins; :906-22.
  4. Magali Robert M, Jane A. Schulz, MD, , Marie-Andrée Harvey M, Kingston ON. Technical Update on Pessary Use. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(7 eSuppl):S1–S11.
  5. Keisha A. Jones M, Oz Harmanli, MD. Pessary Use in Pelvic Organ Prolapse and Urinary Incontinence. Obstet Gynecol 2010;3(1):3-9.
  6. Pott-Grinstein E, Newcomer JR. Gynecologists’ patterns of prescribing pessaries. J Reprod Med 2001; 46:205.
  7. Clemons JL, Aguilar VC, Tillinghast TA, et al. Risk factors associated with an unsuccessful pessary fitting trial in women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:345.
  8. Cundiff GW, Weidner AC, Visco AG, et al. A survey of pessary use by members of the American urogynecologic society. Obstet Gynecol 2000; 95:931.
  9. Torbey MJ. Large rectovaginal fistula due to a cube pessary despite routine follow-up; but what is ‘routine’? J Obstet Gynaecol Res 2014; 40:2162.
  10. Jeffrey L Clemons M, FACOG  University of Washington, Seattle, WA ,Urogynecology & Pelvic Reconstructive Surgery. Vaginal pessary treatment of prolapse and incontinence. UpToDate. Dec 2015.
  11.  Lekskulchai O, Wanichsetakul P.Factors Affecting Successfulness of Vaginal Pessary Use for the Treatment of Pelvic Organ Prolapse.J Med Assoc Thai. 2015 Apr;98 Suppl 3:S115-20.
  12. Wu V1, Farrell SA, Baskett TF, Flowerdew G.A simplified protocol for pessary management.Obstet Gynecol. 1997 Dec;90(6):990-4.
  13. Abdool Z, Thakar R, Sultan AH, Oliver RS. Prospective evaluation of outcome of vaginal pessaries versus surgery in women with symptomatic pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2011;22(3):273–8.
  14.  Lazarou G, Scotti RJ, Mikhail MS, Zhou HS, Powers K. Pessary reduction and postoperative cure of retention in women with anterior vaginal wall prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15(3):175–8.
  15.  Katharine O’Dell ; Shanna Atnip. Pessary Care Follow Up and Management of Complications Disclosures.Urol Nurs. 2012;32(3):126-137, 145.
  16.  Hanson LA, Schulz JA, Flood CG, Cooley B, Tam F. Vaginal pessaries in managing women with pelvic organ prolapse and urinary incontinence:patient characteristics and factors contributing to success. Int Urogynecol . J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17(2):155–9.
  17. Large rectovaginal fistula due to a cube pessary despite routine follow-up; but what is ‘routine’?,Department of Obstetrics and Gynaecology, Logan Hospital, Brisbane, Queensland, Australia.J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 40, No. 11: 2162-2165, November 2014.
Read More
pph01

Surgical Management ofPost partum hemorrhage ( PPH )

Surgical Management of Post partum hemorrhage ( PPH )

ญาดา ทองอยู่


Post partum hemorrhage ( PPH )

การตกเลือดหลังคลอดเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรมซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตของมารดาหลังคลอดในหลายประเทศ โดยพบว่ามากกว่าครึ่งหนึ่งเสียชีวิตภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอดจากการที่มีเลือดออกมากผิดปกติ(1)

ปัจจุบัน จากสถิติขององค์การอนามัยโลก(WHO 2012) พบการตกเลือดหลังคลอดประมาณ 2% ของมารดาที่คลอดบุตร แต่พบว่าเป็นสาเหตุการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลกถึง 1 ใน 4 และยังคงพบอุบัติการณ์มากกว่าในกลุ่มประเทศที่ยังไม่พัฒนาเนื่องจากขาดแคลนทรัพยากรในการดูแลรักษา(2)

สำหรับประเทศไทย สำนักงานส่งเสริมสุขภาพ (2545) ได้รายงานสาเหตุการตายของมารดาตั้งแต่ พ.ศ. 2533-2545 พบว่าการตกเลือดจากการตั้งครรภ์และการคลอดเป็นสาเหตุการตายอันดับ 1 มาตลอด (3)

ในกลุ่มผู้ป่วยที่รอดชีวิตจากการตกเลือดหลังคลอด อาจจะพบภาวะแทรกซ้อนได้ เช่น Shock , Coagulopathy , Adult respiratory distress syndrome ( ARDS ) , Organ Dysfunction , Fertility loss และ Pituitary necrosis (Sheehan syndrome) เป็นต้น

ดังนั้น การป้องกันการตกเลือดหลังคลอด การวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็ว และการรักษาที่เหมาะสม จึงเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งที่จะช่วยลดความรุนแรงของการเสียเลือด ลดภาวะแทรกซ้อนและลดอัตราการเสียชีวิตของมารดาหลังคลอดได้

Definition

การตกเลือดหลังคลอดหมายถึงการเสียเลือดผ่านทางช่องคลอดภายหลังรกคลอด( complete 3rd stage of labor )ในปริมาณมากกว่า 500 ml.(4)หรือมากกว่า 1000 ml. หลังการผ่าตัดคลอด(1)

แบ่งเป็น 2 ชนิดตามระยะเวลาของการตกเลือดหลังคลอดได้แก่

  1.  Early / Primary postpartum hemorrhage (การตกเลือดหลังคลอดทันที) ได้แก่การตกเลือดที่เกิดขึ้นภายในเวลา 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอดเป็นภาวะที่พบได้บ่อยสาเหตุหลัก คือ Uterine atonyซึ่งพบได้ถึง 80% ของ early PPH
  2. Late / Secondary postpartum hemorrhage (การตกเลือดหลังคลอดในภายหลัง) ได้แก่การตกเลือดที่เกิดขึ้นหลังคลอด 24 ชั่วโมงไปแล้วจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด

อย่างไรก็ตาม การประเมินปริมาณการเสียเลือดด้วยสายตา อาจจะไม่แม่นยำและมักจะต่ำกว่าความเป็นจริง จึงจำเป็นต้องอาศัยทักษะทางคลินิกในการประเมินระดับความรุนแรง

Etiology of PPH(4)(5)

PrimaryPPH Secondary PPH

  • Uterine atony
  • Retained placentan
  • Defects in coagulation
  • Genital tract Trauma
  • Uterine rupture
  • Uterine inversion

Secondary PPH

  • Subinvolution of placental site
  • Retained products of conception
  • Infection
  • Inherited coagulation defects

Uterine atonyพบได้บ่อยและเป็นสาเหตุสำคัญที่สุดของ PPH (1),(2)

Management of PPH(6)

ในที่นี้จะเน้นกล่าวถึงบทบาทของการผ่าตัดเพื่อรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

หลังจากการประเมิน การกู้ชีพ การรักษาขั้นต้นและรักษาตามสาเหตุ (Tone , Tissue ,Trauma , Thrombin) ไม่ตอบสนองต่อการรักษาดังกล่าวแล้ว การผ่าตัดจะมีบทบาทสำคัญ ดังนี้

ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่ (Uterine-sparing , อนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์) 

  • Uterine tamponade
  • Compression suture : B-Lynch suture
  • เย็บผูกเส้นเลือดมดลูก , รังไข่
  • เย็บผูกเส้นเลือดแดง Internal iliac arteries

 

วิธีอนุรักษ์ไม่ได้ผล / มีบุตรพอแล้ว/ รกติด

  • ตัดมดลูก (total / subtotal hysterectomy )

Surgical management of post partum hemorrhage due to uterine causes

Uterine-sparing Techniques

1. Uterinetamponade

เป็นการใช้อุปกรณ์อัดแน่นในโพรงมดลูก เพื่อหยุดเลือดบริเวณ placental site ซึ่งอุปกรณ์ที่ใช้อาจเป็น uterine packด้วย gauzeหรือ balloon ชนิดต่างๆ

Indication

  • Uterineatonyที่ไม่ตอบสนองต่อการให้ยาและBimanual compression

Contraindication

  • ผู้ที่แพ้สารประกอบของอุปกรณ์ Uterine tamponade
  • การตกเลือดหลังคลอดที่เกิดจากสาเหตุอื่น ๆ เช่น cervical / vaginal trauma , uterine rupture , uterine abnormality
  • Purulent infection ของ uterus , cervixหรือvagina

ข้อดี

  • สามารถทำได้รวดเร็ว , invasive น้อยกว่า , ราคาถูกกว่าหัตถการที่ invasive อื่นๆ

ภาวะแทรกซ้อน

  • Uterine perforate ระหว่างใส่สายหรือขณะ inflateballoon
  • Cervival trauma หากการ inflateballoon ผิดตำแหน่ง

ข้อควรระวัง

  • ไม่ inflateballoon ด้วย air หรือ carbon dioxide เนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิด air embolism

ชนิดของ Balloon tamponade

1. Bakritamponade balloon catheter

ประกอบด้วยส่วนของ silicone balloon ต่อกับสาย silicone catheter เบอร์ 24 Fr ความยาว 54 cmใส่เข้าไปภายในโพรงมดลูก

pph01pph02

ภาพแสดงลักษณะของ Bakri tamponade balloon และวิธีการใส่ (7)

หลังจากนั้นฉีดน้ำผ่าน catheter ซึ่งปริมาณBalloon มีความจุมากถึง 800 ml แต่แนะนำควรใส่ประมาณ 500 mL เพื่อเติมให้ balloon โป่งออกตามลักษณะของมดลูก และอัดแน่นในโพรงมดลูกส่วนปลายของ catheter จะมีรูระบายเลือดเพื่อประเมินเลือดที่ออกมาเพิ่มเติมได้ (8)

2. ebb Complete Tamponade system

ออกแบบโดย Belfort-Dildyประกอบด้วย balloon system 2 ส่วนคือ upper uterine balloon (750 ml) และ lower vaginal balloon (300 ml) สามารถทำการอัดแน่นได้ทั้งในโพรงมดลูกและช่องคลอด

pph03 pph04

ภาพแสดงebb Complete Tamponade system (7)(9)

นอกจากนี้ ยังมีอุปกรณ์ที่สามารถใช้แทน uterine tamponade ได้ เช่น

  • Sengstaken-Blakemore tube (รักษา bleeding esophageal varice )
  • Single or multiple Foley catheters
  • Rusch urologic balloon (ใช้ในการ stretching bladder)
  • Condom catheter

2. Uterine compression suture

ในกรณีที่การทำ Uterine tamponadeไม่ได้ผลจำเป็นที่จะต้องทำการผ่าตัดExploratory laparotomyเพื่อหยุดเลือดเฉพาะที่

  1. B-Lynch suture
  2. Hayman uterine compression ( Modified B-lynch suture)
  3. Other compression technique

Cho’s multiple square technique ,Horizontal and vertical brace suture

จุดประสงค์ของ compression suture เพื่อหยุดเลือดจากplacental site ด้วยการเย็บให้ผนังมดลูกด้าน anterior และ posteriorมาชนกัน(10)

1. B-Lynch suture

B-Lynch suture techniqueใช้ในกรณีผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง สามารถตรวจดูภายใน uterine cavity ได้ไม่รบกวนการระบายของเลือด ,inflammatory exudate และ debris

ขั้นตอนการทำ B-Lynch suture(11)

  • เริ่มเย็บ lateral borderข้างใดข้างหนึ่งก่อนด้วยVicryl suture (No. 1 or 0) เข็ม round-bodied , 90-mmปักเข็มด้านล่างห่างจากขอบ Right lateral border3 cm ปักเข็มเข้าไปใน uterine cavity
  • จากนั้นให้ปลายเข็มโผล่ขึ้นมาห่าง upper incision 3 cm และห่างจากขอบมดลูกด้าน lateral เข้ามา 4 cm

pph05

  • Vicryl_จะโผล่ขึ้นมาเหนือแผล ดึงขึ้นมาพาดอ้อมผ่านuterine fundus ให้ห่างจากcornual border ประมาณ 3–4 cm พาดผ่านด้าน posterior ในแนวตั้ง
  • หลังจากนั้นปักเข็มทางด้าน posterior ในระดับเดียวกับกับด้าน anterior เพื่อเข้า uterine cavity ทางด้านหลัง
  • ดึงVicrylเพื่อรัดมดลูกด้วยแรงปานกลาง ร่วมกับการทำmanual compression (by 1st assistant)
  • จากนั้นปักเข็มออกทางด้าน posterior ที่ระดับเดียวกัน ในแนวนอน ห่างขอบมดลูกด้าน lateral เข้ามา 4 cmเช่นกัน
  • ดึง Vicrylผ่าน posterior ของ uterus fundus ในแนวตั้ง อ้อมกลับมาทางด้านหน้า เช่นเดียวกับที่ทำอีกข้างร่วมกับการทำ manual compression
  • จากนั้น ปักเข็มกลับเข้ามาใน uterine cavity ในตำแหน่งเดียวกับด้านขวา คือ 3 cm เหนือต่อ upper incision และปักเข็มออกมาด้านหน้า ใต้ต่อ lower incision 3 cm
  • รวบปลาย Vicryl_ ทั้งสองด้าน พร้อมกับให้ผู้ช่วยทำ bimanual compressionเพื่อลดการเกิด trauma ต่อบริเวณที่เย็บระหว่างนี้ ควรตรวจดูบริเวณ vagina ว่าไม่มีเลือดออกเพิ่มเติมหากเลือดหยุดดี สามารถผูกไหมได้ (double knot)

pph06

ภาพแสดงขั้นตอนการทำ B-Lynch suture technique(11)

2. Hayman uterine compression ( Modified B-lynch suture)

Richard Hayman และSubaratnamArulkumaranได้ประยุกต์วิธีการเย็บจาก B-Lynch sutureซึ่งสามารถทำได้โดยไม่ต้องเปิดโพรงมดลูก ไม่จำเป็นต้องมี uterine incision เหมาะกับกรณี PPH ที่คลอดทางช่องคลอด ทำได้ง่าย และรวดเร็ว

ขั้นตอนการทำ จะใช้ VicrylหรือDexonNo. 2 ผูกมัดมดลูกจากด้านหน้าไปยังด้านหลัง เริ่มจากส่วนเหนือต่อ reflection ของกระเพาะปัสสาวะ และผูกรวมกันที่บริเวณ fundus

ส่วนใหญ่จะทำ 2 suture แต่หากมดลูกมีขนาดใหญ่หรือเพื่อให้ compression ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ไม่เลื่อนหลุด สามารถทำได้มากกว่า 2 sutureและผูก knot ให้แน่นที่บริเวณ fundus ได้

pph06

ภาพแสดงลักษณะของ Hayman uterine compression ( Modified B-lynch suture)(7)

3. Cho’s multiple square technique(12)

หลักการเย็บ คือ ใช้เข็มตรง no.7 หรือ 8 suture ด้วย chromic catgut 1/0 เย็บเป็นรูปสี่เหลี่ยมขนาดเล็กเรียงกัน โดยเย็บทะลุจากด้าน anterior ของ serosa ไปยัง posterior ให้ชนกัน สามารถเย็บเป็นรูปสี่เหลี่ยมได้2-5 stitch จนกว่าเลือดจะหยุด (12)

ข้อเสียการเย็บแบบนี้ คือ ใช้เวลาค่อนข้างนาน นอกจากนี้ยังไม่สามารถระบายสารคัดหลั่งในโพรงมดลูกได้ และมีรายงานการเกิดpyometraร่วมด้วย

pph07pph08

ภาพแสดง การเย็บ Cho’s multiple square technique(7)(12)

3. Uterine artery ligation

หากทำ uterine compression suture แล้วยังคงมีเลือดออกอยู่ ขั้นตอนต่อไป คือ การทำUterine artery ligationวิธีนี้สามารถหยุดเลือดในกรณีเลือดออกปริมาณปานกลาง และจุดเลือดออกมาจากตำแหน่ง lower uterine segment เช่น รกเกาะต่ำ การฉีกขาดหรือการขยายของแผลที่ lower segment หรือ uterine artery lacerationซึ่งการทำวิธีนี้ไม่พบภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง(13)

ขั้นตอนการทำ(14)

  • หลังจากเปิดเข้าสู่บริเวณ broad ligament , Mobilize bladder และ ureter
  • ligate uterine artery และ vein บริเวณ lower uterine segment ซึ่งจะตรงกับ 2 – 3 cm ใต้ต่อ transverse uterine incision โดยใช้ absorbable sutureปักเข็ม 2 – 3 cm medial ต่อ uterine vessel ปักให้ลึกถึง myometrium (เพื่อหยุดเลือดที่ออกจากintramyometrial ascending branch ร่วมด้วย) หลังจากนั้นขึ้นมาด้าน lateral ต่อ vessels ผ่าน broad ligament เรียกว่า low ligation
  • นอกจากนี้ ควรทำ second ligature คือ เย็บผูก ovarian artery บริเวณรอยต่อของ utero-ovarian ligament และ uterusเรียกว่า high ligation

pph09

ภาพแสดงการทำ Uterine artery ligation (Low & High ligation)(15)

4. Hypogastric Artery Ligation

เลือดที่เลี้ยงบริเวณ uterus และ pelvis ส่วนใหญ่มาจากinternal iliac arteryหรือhypogastric arteryดังนั้นการทำ Bilateral hypogastric artery ligation จึงสามารถช่วยหยุดเลือดได้โดยที่ไม่ต้องตัดมดลูก กลไกการหยุดเลือดด้วยการลด pulse pressure ได้ 85% ช่วยชะลอและทำให้เกิดกระบวนการแข็งตัวของเลือดได้ง่ายขึ้น(14)

ขั้นตอนการทำ

  • เปิด peritoneum ที่คลุม common iliac artery , identify ureter และ retract เข้ามาทางด้านใน
  • เปิด sheath ที่คลุม internal iliac (hypogastric) artery ตามแนวของหลอดเลือด
  • right-angle clamp ลอดผ่านใต้ต่อ artery (lateral to medial direction) , blunt dissection มระมัดระวัง ไม่ให้ internal iliac vein ขาด
  • ตำแหน่ง ligation คือ 2 cm distal ต่อ bifurcation เพื่อหลีกเลี่ยงการตัดposterior division hypogastricซึ่งทำให้เกิดการขาดเลือดบริเวณผิวหนังและกล้ามเนื้อgluteus
  • nonabsorbable sutures 2-0 silk 2 เส้น ในการ ligation (ก่อนการผูก คลำชีพจรของ external iliac artery ก่อน) และทำhypogastric artery ligation ทั้งสองข้าง

ถึงแม้ว่า การทำhypogastric artery ligation สามารถช่วยหยุดเลือดได้ถึง 50% แต่วิธีการทำค่อนข้างซับซ้อน และต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญ นอกจากนี้อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น iliac vein ฉีกขาด , ligation external iliac artery , บาดเจ็บต่อท่อไตและเสียชีวิตได้

pph10

ภาพแสดงการทำ hypogastric artery ligation (14)

5 .Hysterectomy

Hysterectomy พิจารณาเป็นวิธีสุดท้ายหากไม่สามารถหยุดเลือดได้ แต่ในกรณีที่ hemodynamic unstable หรือ ไม่มีประสบการณ์ในการทำ hypogastric artery ligationก็อาจจำเป็นต้องทำ hysterectomy

ข้อบ่งชี้(14) Utrineatony , Placenta accrete / percreta , Uterine rupture , Extension of uterine incision

Hysterectomy แบ่งเป็น

  • Subtotal abdominal hysterectomyข้อดี คือ ปลอดภัย รวดเร็ว ทำได้ง่ายกว่า total abdominalhysterectomy นอกจากนี้ยังมีประโยชน์ในกรณีที่ สาเหตุของเลือดออกมาจาก upper segment
  • Total abdominal hysterectomyทำในกรณีที่เป็น placenta praevia , cervical / upper vaginal tear จนทำให้เกิดPPH

ขั้นตอนการทำเช่นเดียวกับ standard gynecological abdominal hysterectomy

แต่อย่างไรก็ตามมีข้อควรระวังเมื่อทำการผ่าตัดในหญิงหลังคลอด ดังนี้

  • Anatomy ของ pelvic / genital tract ในหญิงตั้งครรภ์อาจมีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยเมื่อเทียบกับหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์
  • Vascularมีความหนา และบวมมากกว่า
  • การ clamp vascular ควร double clamped เพื่อหลีกเลี่ยงการลื่นหลุดของไหม
  • bladder มักจะติดกับlower segment โดยเฉพาะ previouscaesarean sections จึงควรระมัดระวัง bladder injury ด้วยการ adequate mobilize
  • กรณี uterine tears หรือ มีการขยายแผลที่มดลูกมากเกินไป มีโอกาสเกิด ureter injury ระหว่างเย็บแผล uterine incision ได้
  • ovarian vessel สั้นลง เนื่องจากมดลูกที่โตขึ้น ดังนั้นต้อง clamp laterally ชิด ovary มีผลต่อovarian function หรือunintend oophorectomy
  • identify ตำแหน่ง cervix ยากโดยเฉพาะกรณี hysterectomy หลังจาก full dilatateร่วมกับcaesarean section เนื้อเยื่อของ cervix อาจจะยืดมากทำให้เย็บลำบาก

สรุป

การตกเลือดหลังคลอด เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตของมารดาหลังคลอด ซึ่งการรักษาในเบื้องต้นขึ้นอยู่กับสาเหตุหลัก ความรุนแรงของการตกเลือด ทักษะและประสบการณ์ หากการรักษาเบื้องต้นล้มเหลว จำเป็นที่จะต้องใช้การผ่าตัดเข้ามาช่วย ไม่ว่าจะเป็นสาเหตุจากuterine atony, placental abnormality , uterine trauma การผ่าตัดมีทั้ง อนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์(Uterine-sparing )ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่รวมไปถึงการตัดมดลูก ดังนั้นการผ่าตัด จึงมีบทบาทในการรักษาการตกเลือดหลังคลอด เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งที่จะช่วยลดความรุนแรงของการเสียเลือด ลดภาวะแทรกซ้อนและลดอัตราการเสียชีวิตของมารดาหลังคลอดได้

เอกสารอ้างอิง

  1. Clinical management guidelines for Obstetrician-Gynecologists,Postpartum Hemorrhage. ACOG PRACTICE BULLETIN. OCTOBER 2006;VOL. 108, (NO. 4, ):1039-47.
  2. WHO. World Health Organization multicountry survey on maternal and newborn health. Geneva2012.
  3. โฉมพิลาศ จ. ภาวะตกเลือดหลังคลอดPostpartum Hemorrhage, PPH. Srinagarind Med J 2010: 25 (Suppl). 2010:151-8.
  4. F. Gary Cunningham KJL, Steven L. Bloom. Obstetrical Hemorrhage. 24 ed. McGraw-Hill Education2014.
  5. Alexander J TP, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1.
  6. Thongprasert F. Postpartum Hemorrhage 2010 [updated 13 NOVEMBER 2010]. Available from: http://www.med.cmu.ac.th/dept/obgyn/2011/index.php?option=com_content&view=article&id=258:postpartum-hemorrhage&catid=39&Itemid=310.
  7. Michael A Belfort M, MD, PhD, FRCSC, FRCOG. Overview of postpartum hemorrhage 2015 [updated 23 Jul 2015]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage.
  8. Rahim KNbKA. Bakri balloon tamponade in postpartum hemorrhage-An update. Health Technology Assessment Section Medical Development Division Ministry Of Health Malaysia 019/2012.
  9. Solutions for Postpartum Care 2015. Available from: http://www.obstecare.com/Solutions-for-Postpartum-Care.html.
  10. Chandraharan E. Surgical aspects of postpartum haemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2008;22(6):1089–102.
  11. B-Lynch C CA, Lawal AH et al: The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 104:372-5, 1997.
  12. Cho JH , Jun HS & Lee CN. Haemostatic suturing technique for uterine bleeding during caesarean delivery.Obstet Gynecol 2000; 96: 129-131.
  13. O’Leary JA. Stop OB hemorrhage with uterine artery ligation. Contemp Obstet Gynecol 1986;28:13.
  14. John A. Rock HWJ. Te Linde’s Operative Gynecology, Obstetric Problems. 10 ed2008.
  15. Clark SC, Phelan JP. Surgical control of obstetric hemorrhage. Contemp Obstet Gynecol 1984;24:70.
Read More
OAB 1

Overactive bladder (OAB)

Overactive bladder (OAB)

พญ.ญาดา ทองอยู่
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.ชัยเลิศ พงษ์นริศร


 

ภาวะกระเพาะปัสสาวะบีบตัวไวเกิน (overactivebladder : OAB) เป็นปัญหาที่พบบ่อย ซึ่งพบได้ในทุกเพศทุกวัยโดยพบมากในผู้หญิงและพบเพิ่มขึ้นตามอายุแม้ว่าภาวะนี้จะไม่เป็นอันตรายถึงชีวิตแต่ก็ก่อให้เกิดผลกระทบทั้งทางตรงและทางอ้อมแก่ผู้ป่วยคู่สมรสครอบครัวและสังคมเป็นอย่างมาก(1)ผลกระทบทางด้านร่างกายเนื่องจากความรู้สึกปวดปัสสาวะทั้งกลางวันและกลางคืนทำให้ผู้ป่วยต้องเร่งรีบที่จะไปปัสสาวะ เสี่ยงต่อกระดูกหักจากการลื่นหกล้มรบกวนการนอนหลับมีผลต่อความสะอาดของช่องคลอดและขาหนีบผิวหนังอักเสบส่วนผลกระทบด้านสังคมทำให้การใช้ชีวิตประจำวันของผู้ป่วย เช่น การเดินทางการพบปะผู้คน เปลี่ยนแปลงไป ผู้ป่วยจะมีความรู้สึกอับอาย สูญเสียความมั่นใจวิตกกังวลแยกตัวไม่เข้าสังคมมีอารมณ์ซึมเศร้านอกจากนี้ผลกระทบทางด้านเศรษฐกิจ ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายในการใช้ผ้าอนามัยผ้าอ้อม

ความหมาย

ตามนิยามของ International Continence Society (ICS) : 2002(2)

ภาวะกระเพาะปัสสาวะบีบตัวไวเกิน (overactive bladder : OAB)หมายถึงกลุ่มอาการที่ประกอบด้วย

  • ปัสสาวะเร่งรีบ (urgency) คือ ความรู้สึกปวดอยากปัสสาวะอย่างรุนแรงที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลันและไม่สามารถรั้งรอต่อไปได้ ต้องรีบเข้าห้องนํ้าอย่างเร่งด่วน
  • อาจจะมีปัสสาวะเล็ดราด (urge incontinence) ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้
  • ปัสสาวะบ่อย (frequency)การที่ต้องปัสสาวะหลายครั้งมากเกินกว่าปกติในช่วงกลางวัน (มากกว่า 7 ครั้งต่อวัน)
  • ปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน (nocturia) การที่ต้องปัสสาวะในช่วงกลางคืนหลังจากหลับและต้องตื่นมาปัสสาวะ มากกว่าหรือเท่ากับ 1 ครั้งมีการรบกวนการนอนปกติ
  • ไม่มีภาวการณ์ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะหรือพยาธิสภาพอื่น

ระบาดวิทยา

กลุ่มอาการกระเพาะปัสสาวะบีบตัวไวเกิน พบได้ในทุกช่วงอายุเมื่ออายุมากขึ้น จะพบกลุ่มอาการนี้มากขึ้นเช่นกัน แต่อุบัติการณ์จะพบมากในช่วงอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไปจากการศึกษาในอังกฤษและอเมริกา (3, 4)พบความชุกในชายและหญิงใกล้เคียงกัน คือ ชาย 4.4–9.3% , หญิง 4.1–10.8 % ยุโรป 16% และเอเชีย 53.1%สำหรับประเทศไทยมีความชุกประมาณ 21.3% (5)

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

เกิดจากกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะบีบตัวบ่อยและเร็วกว่าปกติซึ่งสาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด เชื่อว่าเกิดจากระบบประสาทที่กล้ามเนื้อของกระเพาะปัสสาวะผิดปกติทำให้กล้ามเนื้อบีบตัวบ่อยและไวกว่ากำหนดโดยที่ยังมีปริมาณปัสสาวะไม่มากพอที่จะทำให้รู้สึกปวดปัสสาวะ

ปัจจัยเสี่ยง(1)พบได้บ่อยขึ้นในผู้ป่วยที่เคยคลอดบุตรทางช่องคลอดมาก่อน อายุมากขึ้น ภาวะอ้วน (Obesity )ภาวะท้องผูกเรื้อรัง และผู้ที่เคยมีประวัติการปัสสาวะที่ผิดปกติในวัยเด็ก

สรีรวิทยาของการปัสสาวะ

การปัสสาวะที่เกิดขึ้นอย่างปกติ จะต้องประกอบด้วยการทำงานที่สัมพันธ์ของระบบประสาทส่วนกลาง ส่วนปลาย กระเพาะปัสสาวะ และช่องทางออกของปัสสาวะ(outlet) ได้แก่Bladder neck , Urethra และ Urethral sphincter(6)

ระบบประสาทส่วนกลางที่ควบคุมการปัสสาวะ ประกอบด้วย สมองและไขสันหลัง โดยสมองส่วนที่สำคัญอยู่ที่ pontine micturition center และไขสันหลังระดับ Lumbar และ Sacralระบบประสาทส่วนปลาย ประกอบด้วย Somatic และ Autonomic ( Sympathetic และParasympathetic ) มีการเชื่อมต่อ คือ sympathetic (Hypogastric nerve, T11-L2) ควบคุมบริเวณฐานของกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ ส่วนparasympathetic (pelvic nerve, S2-4) ควบคุมบริเวณกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะระบบประสาท somatic (pudendal nerve, S2-4)จะควบคุม External urethral sphincter (voluntary)(7)

สารสื่อประสาทที่สำคัญ(7)

  • Sympathetic  noradrenaline (NA)
    • β3 adrenergic receptor → bladder smooth muscle→relax
    • α1 adrenergic receptor → urethral smooth muscle → contract
  • Parasympathetic → acetylcholine (ACh) → M3 muscarinic receptor→ bladder smooth muscle→ bladder contraction
  • Somatic → Ach → nicotinic cholinergic receptor→ external sphincterstriated muscle →contraction

OAB 1

ภาพที่ 1 แสดงระบบประสาทส่วนปลายที่ควบคุมการปัสสาวะ และสารสื่อประสาทที่เกี่ยวข้อง

Clare J. Fowler* DG, and William C. de Groat. The neural control of micturition. Nat Rev Neurosci 2008 June

กลไกการปัสสาวะประกอบด้วย 2 ขั้นตอน(7)

1.Urine storage

เมื่อมีปริมาณปัสสาวะเพิ่มมากขึ้น กระเพาะปัสสาวะจะขยาย เกิดการกระตุ้น sympathetic ทำให้กระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะคลายตัว ส่วนระบบประสาท somatic จะกระตุ้นให้ external urethral sphincter หดตัว (voluntary)

2.Voiding

เมื่อถึงเวลา และสถานที่ที่เหมาะสม ระบบ Parasympathetic จะทำงาน กระตุ้น bladder และ urethral smooth muscle โดย pontine micturition center จะควบคุมทําให้การบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะและการคลายตัวของ sphincter สัมพันธ์กัน ทำให้มีการปัสสาวะในเวลาและสถานที่ที่เหมาะสม

OAB 2

ภาพที่ 2 แสดงกลไกการควบคุมการกลั้นและการปัสสาวะ

Clare J. Fowler* DG, and William C. de Groat. The neural control of micturition. Nat Rev Neurosci 2008 June

ทฤษฎีการเกิด Overactive bladder

ถึงแม้ว่าสาเหตุการเกิด Overactive bladder จะยังไม่ทราบแน่ชัด อย่างไรก็ตามได้มีการอธิบายทฤษฎีการเกิด Overactive bladder 4 ทฤษฎี ดังนี้(2)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue_green.css]}

Mechanism of OAB
1 Neurogenic theory • ลดสัญญาณการยับยั้งกระเพาะปัสสาวะ
• เพิ่มสัญญาณการกระตุ้น voiding reflex
2 Myogenic theory • เพิ่มความไวต่อการตอบสนองต่อ Achของ detrusor muscle
• เพิ่มการทำงานอัตโนมัติของกระเพาะปัสสาวะ
3 Autonomous bladder theory • กระตุ้นการทำงานของกระเพาะปัสสาวะโดยการกระตุ้น muscarinic
4 Afferent signalling theory • กระเพาะปัสสาวะบีบตัวได้เองขณะ filling
• เพิ่มสัญญาณความรู้สึกปัสสาวะขณะ filling

การวินิจฉัย

ภาวะกระเพาะปัสสาวะบีบตัวไวเกิน วินิจฉัยโดยใช้ลักษณะอาการทางคลินิกเป็นสำคัญ คือ ปัสสาวะเร่งรีบ ปัสสาวะบ่อยในช่วงกลางวันและกลางคืนดังที่ได้กล่าวข้างต้น ซึ่งข้อมูลส่วนใหญ่ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ดังนั้นประวัติที่สำคัญ คือ

  • อาการทางระบบปัสสาวะ : ความรู้สึกอยากปัสสาวะ ความเร่งรีบ ความรุนแรงของอาการ ความถี่ของการปัสสาวะทั้งกลางวันและกลางคืน ความสามารถในการกลั้นปัสสาวะ ปัสสาวะเล็ด จำนวนการใช้ผ้าอนามัย/ผ้าอ้อมต่อวันความรุนแรงของอาการที่รบกวนการใช้ชีวิตประจำวันของผู้ป่วย
  • ประวัติทั่วไป : โรคประจำตัวยาประจำที่อาจส่งผลให้ปัสสาวะบ่อยขึ้น
  • ประวัติทางสูตินรีเวช : การคลอดบุตร การผ่าตัด
  • ประวัติเพื่อช่วยในการแยกโรคอื่นๆ เกี่ยวกับ การรับรู้ , โรคทางระบบประสาท , โรคทางระบบต่อมไร้ท่อ เช่น เบาหวาน , โรคมะเร็ง
  • ประวัติการดื่มน้ำ เนื่องจากมีความสัมพันธ์กับอาการปัสสาวะ รวมถึงเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนผสมอยู่หรือไม่

การตรวจร่างกาย

  • ตรวจร่างกายทั่วไป
  • Abdomen& bladder : ก้อนในช่องท้อง ไส้เลื่อน กระเพาะปัสสาวะโป่ง
  • ระบบประสาท
  • ตรวจภายในเพื่อแยกโรคpelvic organ prolapse , vaginal atrophy , stress incontinence
  • ตรวจทางทวารหนัก(กรณีผู้ป่วยชาย)ประเมิน size & consistency of prostate , anal tone & sensation

การตรวจเพิ่มเติม

แบ่งเป็น Simpleและ Advanced test

Simple test

  • ตรวจปัสสาวะ / เพาะเชื้อในปัสสาวะ เพื่อแยกสาเหตุการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ปัสสาวะปนเลือด หรือน้ำตาลปนในปัสสาวะ
  • Bladder diaryเป็นการบันทึกการปัสสาวะ เพื่อประเมินความรุนแรงของอาการ คือ frequency , urgency , nocturia, การมีปัสสาวะเล็ดและความถี่ , จำนวนผ้าอนามัยหรือผ้าอ้อม , ปริมาณปัสสาวะแต่ละครั้ง , ปริมาณน้ำที่ดื่มโดย The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) แนะนำให้ทำการบันทึกอย่างน้อย 3 วัน นอกจากนี้ยังช่วยประเมินประสิทธิภาพการรักษาโดยใช้การเปรียบเทียบบันทึกปัสสาวะก่อนและหลังการรักษา ช่วยในการแยกโรค PolyuriaPolydipsia และ Diabetes insipidus ได้

OAB 3

ภาพที่ 3 แสดง bladder diary

Berek JS. Berek&Novak’s Gynecology , Lower urinary tract disorders. 15 ed2012.

  • การทำอัลตราซาวด์bladder scan ประเมิน postresidual volume (PVR)เนื่องจากการมีปัสสาวะค้างอาจส่งผลให้เกิดกระเพาะปัสสาวะบีบตัวได้ไม่จำเป็นต้องทำในกรณีที่รักษาด้วยการประคับประคองแล้วได้ผล

Advanced testทำเมื่อการรักษาด้วยการประคับประคองหรือการรักษาด้วยยาไม่ได้ผล

  • Urodynamic study
  • Cystoscopy
  • Renal and bladder ultrasound
  • Urine cytology

การรักษาแบ่งเป็น

1. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และควบคุมปริมาณนํ้าดื่ม

เป็นการรักษาที่ง่ายต่อการนำไปใช้ ไม่รบกวนผู้ป่วย ไม่มีผลข้างเคียง สามารถลดความถี่ของปัสสาวะเล็ดลงได้ 80% (8-10)ทำได้โดยการจำกัดปริมาณน้ำดื่มเริ่มต้นที่ 2 ลิตร/วัน และค่อยๆลดลงจนเหลือประมาณ 1 ลิตร/วัน หรือลดปริมาณน้ำดื่มลง 25%(3)ทานอาหารที่มีน้ำเป็นส่วนประกอบ เช่น ผัก ผลไม้ 300-500 มิลลิลิตร งดสารบางอย่างที่มีฤทธิ์ขับปัสสาวะเช่นชากาแฟ แอลกอฮอล์ งดสูบบุหรี่ ลดน้ำหนัก

2. การฝึกกลั้นปัสสาวะ( Bladder training)

เป็นการฝึกเพิ่มช่วงระยะเวลาของการเข้าห้องนํ้าให้ห่างออกไปเช่นจากเดิมต้องเข้าทุกๆ 1ชั่วโมงให้เพิ่มเป็น 1 ชั่วโมงครึ่งและเพิ่มเป็น 2 ชั่วโมงตามลำดับเป็นการฝึกให้กระเพาะปัสสาวะเก็บปัสสาวะให้มากพอโดยไม่มีการบีบตัวไวกว่าปกตินอกจากนี้การรักษาด้วยการฝึกกลั้นปัสสาวะร่วมกับการรักษาด้วยยา จะยิ่งมีประสิทธิภาพที่ดีขึ้น

3. ใช้ยาควบคุมการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะ(2)

  • ยากลุ่ม Anticholinergic Drug จะออกฤทธิ์คลายการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะทำให้ลดการบีบตัวที่ไวเกินปกติแต่มีผลข้างเคียง คือ ปากแห้ง ตาแห้ง ปัสสาวะค้าง ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ท้องผูก การรับรู้เปลี่ยนแปลงไป ยาที่ใช้ เช่น Oxybutynin (non selectiveM3 antagonist) Darifenacin (selective M3 antagonist) , Tolterodine , Fesoterodine, Solifenacin, Trospium
  • ยากลุ่ม β 3-adrenoceptor agonist เช่น Mirabegronออกฤทธิ์โดยการลดการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะ ลดความดันภายในกระเพาะปัสสาวะ ผลข้างเคียง คือ ความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นเร็ว ปากแห้ง ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

4. การฉีดสาร Botulinum toxin

Botulinum toxin เป็นสารพิษที่สร้างมาจากแบคทีเรีย Clostridium botulinumโดยจะออกฤทธิ์ยับยั้งการปล่อยสารสื่อประสาท Acethylcholineจาก presynacticที่ควบคุมระบบประสาทParasympathetic ทำให้ไม่เกิดการทำงานของระบบประสาท Parasympathetic จึงไม่มีการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะ วิธีการรักษา คือ ฉีด Botulinum toxin เข้าไปที่บริเวณกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งจะออกฤทธิ์ในการคลายกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะได้นานประมาณ 6 เดือน

5. การใช้ไฟฟ้ากระตุ้นที่เส้นประสาทSacral (Sacral nerve stimulation)

จะช่วยลดการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะลงการรักษาโดยวีธีนี้ต้องมีการผ่าตัดฝังตัวกระตุ้นสัญญาณไฟฟ้าที่หน้าท้องและกระดูกก้นกบจะต้องมีการทดสอบในช่วงแรกว่าได้ผลจึงผ่าตัดฝังเครื่องชนิดถาวรซึ่งอยู่ได้ประมาณ 5 ปีการรักษาวิธีนี้มีราคาแพง

6. การใช้ไฟฟ้ากระตุ้นที่เส้นประสาทtibial (Percutaneous tibial nerve stimulation)

ใช้แผ่นไฟฟ้ากระตุ้นเส้นประสาทtibia เชื่อว่ากลไกเนื่องจากเส้นประสาท posterior tibial nerveถูกควบคุมผ่าน ไขสันหลังส่วน S3 ซึ่งมีผลควบคุมกระเพาะปัสสาวะด้วยเช่นกัน ทำได้โดยติดแผ่นไฟฟ้ากระตุ้นบริเวณด้านล่างต่อ medial malleolusทำการกระตุ้นสัปดาห์ครั้ง ครั้งละละ 30 นาที เป็นเวลา 12 สัปดาห์

7. Transdermal amplitude-modulated signal (TAMS)

เป็นวิธีการกระตุ้นเส้นประสาท pudendalโดยใช้แผ่นกระตุ้นแปะที่บริเวณหลัง และเปลี่ยนสัปดาห์ละ 1 ครั้ง โดยกลไก คือ ช่วยยับยั้งC-fibre afferent ที่จะไปกระตุ้น detrusor overactivity

8. การผ่าตัด

การผ่าตัดมีผลแทรกซ้อนมากและนิยมทำในรายที่ใช้ยาแล้วไม่ได้ผล

  • Augmentation cystoplastyการผ่าตัดกระเพาะปัสสาวะบางส่วนหรืออาจนำลำไส้เล็กบางส่วนมาเย็บต่อกับกระเพาะปัสสาวะเพื่อทำให้การบีบตัวไม่มีผลทำให้ปวดปัสสาวะบ่อย

OAB 4

ภาพที่ 4 แสดง Augmentation cystoplasty

  • Conduit diversion / urinary diversion ผ่าตัดนำกระเพาะปัสสาวะออก และต่อท่อไตเข้ากับลำไส้เล็กเพื่อใช้เป็นกระเพาะปัสสาวะแทน

OAB 5

ภาพที่ 5 แสดง conduit diversion

www.cancerresearchuk.org

เอกสารอ้างอิง

  1. Arnold J. Overactive bladder syndrome , Management and treatment options. Australian Family Physician 2012;41(11).
  2. Mohamed Ismail HH, Paul Abrams. Update on the Management of Overactive Bladder Syndrome. European Urological Review. 2012;7(1):70-3.
  3. Milsom I AP, Cardozo L ,. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int, 2001;87(9):760-6.
  4. Stewart WF VRJ, Cundiff GW, . Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol, 2003;20(6):327-36.
  5. สมพร ชินโนรส สไ, วชิร คชการ. ประสบการณ์การมีอาการ วิธีจัดการกับอาการ และคุณภาพชีวิตของผู้หญิง มีปัญหากระเพาะปัสสาวะไวเกิน. Rama Nurs 2008;14(2):226-41.
  6.  Berek JS. Berek&Novak’s Gynecology , Lower urinary tract disorders. 15 ed2012.
  7. Clare J. Fowler* DG, and William C. de Groat. The neural control of micturition. Nat Rev Neurosci 2008 June ; 9(6): 453–466.
  8.  Burgio KL GP, Johnson TM 2nd et al. Behavioral versus drug treatment for overactive bladder in men: the male overactive bladder treatment in veterans (MOTIVE) trial. J Am Geriatr Soc. 2011;2209(59).
  9. Goode PS BK, Locher JL et al. Urodynamic changes associated with behavioral and drug treatment of urge incontinence in older women. J Am Geriatr Soc. 2002;808(50).
  10. Kaya S ATaBS. Comparison of different treatment protocols in the treatment of idiopathic detrusor overactivity: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2011;327(25).
Read More