ชินาภา ณัฐวงค์ศิริ

การตรวจด้วยคอลโปสโคป (Basic Colposcope)

พญ.ชินาภา ณัฐวงค์ศิริ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.น.พ. เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

บทนำ (Introduction)

การตรวจด้วยคอลโปสโคป (Colposcopy) หมายถึง การตรวจเยื่อบุผิวภายในบริเวณปากมดลูก ช่องคลอด ปากช่องคลอด และทวารหนักด้วยการส่องกล้องขยาย เพื่อการค้นหารอยโรคก่อนมะเร็งและมะเร็ง เพื่อที่จะได้รับการรักษาอย่างรวดเร็วที่สุด (1)

จุดประสงค์ (5)

1. เพื่อตรวจแยกว่าไม่มีมะเร็งปากมดลูกในระยะลุกลาม
2. เพื่อตรวจหารอยโรคขั้นสูง ได้แก่ CIN2,3 และ adenocarcinoma in situ (AIS) เพื่อรักษาไม่ให้รอยโรคคืบหน้าเป็นมะเร็งระยะลุกลาม
3. เพื่อเป็นแนวทางการรักษาที่เหมาะสม เช่น ผล Pap smear เป็น atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) หรือ low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) และการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบรอยโรคสามารถตรวจติดตามดูการดำเนินโรคได้ทุก 6 เดือน หรือถ้าผล Pap smear เป็น high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) และการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่เห็น transformation zone หรือเห็นได้ไม่หมด หรือเห็นรอยโรคได้ไม่หมด ควรทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัยต่อไป (diagnosis excision)

ข้อบ่งชี้ (Indication)

1. ผลการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติ (cytology and/or HPV testing)
2. อาการหรืออาการแสดงที่สงสัยลักษณะของมะเร็ง เช่น พบลักษณะผิดปกติ เช่น มีแผลหรือมีก้อนเนื้อจากการตรวจภายใน, ภาวะเลือดออกหรือสารคัดหลั่งที่ผิดปกติทางช่องคลอดโดยไม่สามารถหาสาเหตุได้ (2) อย่างไรก็ตามการตรวจด้วยคอลโปสโคปเพียงอย่างเดียว ไม่ใช่การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่มีประสิทธิภาพเพียงพอ (3)
3. ผลการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกวิธีอื่นนอกจาก cytology หรือ HPV testing ให้ผลบวก เช่น การตรวจด้วยน้ำส้มสายชู (visual inspection with acetic acid (VIA)
4. ตรวจติดตามผลหลังการรักษารอยโรคด้วยการรักษาเฉพาะที่ เช่น การจี้ด้วยความเย็นและการตัดด้วยห่วงไฟฟ้า (4)
5. กรณีอื่น ๆ ที่อาจพิจารณาตรวจด้วยคอลโปสโคป (5)
   • การติดเชื้อ high-risk HPV แบบเนิ่นนาน (persistent HPV infection) เช่น ผลการตรวจ HPV DNA testing ให้ผลบวก 2 ครั้ง จากการตรวจห่างกัน 12 เดือน
   • รอยโรค CIN 1 ที่คงอยู่นานกว่า12 เดือน
   • คู่นอนเป็นเนื้องอกหรือหูดหงอนไก่ที่อวัยวะเพศส่วนล่าง
   • ผล Pap smear พบว่ามีการอักเสบหลายครั้งโดยไม่ทราบสาเหตุ

ข้อบ่งห้าม (Contraindication)

โดยทั่วไปไม่มีข้อบ่งห้ามที่ชัดเจน แต่อาจจะพิจารณาเลื่อนการตรวจออกไปก่อนในกรณีดังต่อไปนี้

1. มีการติดเชื้อบริเวณปากมดลูกและช่องคลอด โดยจะทำให้การประเมินเยื่อบุผิวทำได้ยากและได้รับความร่วมมือจากการตรวจลดลงจากการเจ็บบริเวณที่อักเสบได้ (6)
2. มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดหรือประจำเดือนออกปริมาณมาก

การตั้งครรภ์ไม่ได้เป็นข้อบ่งห้าม หากมีข้อบ่งชี้สามารถตรวจได้โดยช่วงอายุครรภ์ที่เหมาะสม คือ 12-15 สัปดาห์ หลีกเลี่ยงการตัดชิ้นเนื้อออกตรวจถ้าไม่สงสัยมะเร็งระยะลุกลามและไม่ควรทำการขุดภายในปากมดลูก (endocervical curettage) เนื่องจากอาจมีผลทำให้ถุงน้ำคร่ำแตกหรือทำให้เลือดออกมากได้

กรณีที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือมีโรคเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ไม่ได้เป็นข้อบ่งห้าม เนื่องจากเลือดมักออกเพียงเล็กน้อย แต่หากเป็นไปได้ควรหยุดก่อนทำหัตถการ

เยื่อบุปากมดลูกปกติ

เมื่อตรวจด้วยคอลโปสโคปจะพบเยื่อบุปากมดลูกปกติดังนี้

• Squamous epithelium
• Columnar epithelium
• Metaplastic squamous epithelium

รอยต่อระหว่าง Squamous epithelium เดิม กับ Columnar epithelium เรียกว่า original squamo-columnar junction (original SCJ) เมื่อมีการแปรรูปของเซลล์บริเวณ Columnar epithelium เป็น Squamous epithelium รอยต่อระหว่าง Squamous epithelium ใหม่ กับ Columnar epithelium ด้านบน เรียกว่า new squamo-columnar junction (new SCJ) บริเวณที่อยู่ระหว่างรอยต่อเดิมกับรอยต่อใหม่นี้ คือ เขตเซลล์แปรรูป (transformation zone) การตรวจปากมดลูกด้วยคอลโปสโคปนั้นต้องตรวจดูบริเวณนี้อย่างละเอียด เนื่องจากรอยโรคมักเกิดในบริเวณนี้

กระบวนการแปรรูป (metaplasia) ของ Columnar epithelium เป็น Squamous epithelium นั้นเกิดไม่พร้อมกันทั้งปากมดลูก มีทั้งที่แปรรูปสมบูรณ์แล้วและยังอยู่ในระยะต่างๆ ของกระบวนการ ทำให้เห็นหย่อมของ Columnar epithelium หลงเหลืออยู่และมี Squamous epithelium ที่แปรรูปแล้วล้อมรอบ ถ้า Columnar epithelium นี้มีรูเปิดออกที่ผิวจะหลั่งมูกออกมาทางรูเปิดเล็กๆนี้เรียกว่า gland openings ถ้ารูเปิดนี้ถูก Squamous epithelium ปกคลุม ทำให้มูกไม่มีทางออก จะกลายเป็นถุงน้ำเล็กๆ เรียกว่า Nabothian cyst ทั้ง gland openings และ Nabothian cyst เป็นร่องรอยที่บ่งบอกว่าบริเวณนี้เดิมเป็น Columnar epithelium แต่มีการแปรรูป (metaplasia) เกิดขึ้น

หลังจากชโลมด้วยสารละลาย acetic acid บริเวณ metaplasia squamous epithelium นี้จะขาวกว่า squamous epithelium เดิม มีผิวเรียบ รูปร่างคล้ายลิ้นขนาดต่างๆ กัน โดยสามารถวินิจฉัยแยกจากเยื่อบุสีขาวของรอยโรคภายใน squamous epithelium ได้โดยจะพบว่าบริเวณ metaplasia squamous epithelium จะขาวมากกว่าบริเวณรอยต่อใหม่ และจะค่อยๆจางลง มักพบมีหลายแห่ง รูปร่างคล้ายลิ้น ภายในมี gland openings เป็นรูกลมๆ อาจเห็น Nabothian cyst สีเหลืองใส ขนาดต่างๆกัน หลอดเลือดที่มาเลี้ยงอาจมีจำนวนมากผิดปกติ แต่จะเห็นว่าหลอดเลือดเหล่านี้แตกแขนงปกติและมีขนาดไม่ใหญ่

เยื่อบุปากมดลูกผิดปกติ

การแปรรูปของ columnar epithelium เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นตามปกติธรรมชาติ เมื่อเข้าสู่วัยรุ่น มีการสร้างเอสโตรเจนจากรังไข่ทำให้ช่องคลอดมีภาวะเป็นกรด columnar epithelium จึงต้องปรับตัวเป็น squamous epithelium เพื่อให้ทนต่อภาวะกรดในช่องคลอดได้ ในช่วงที่มีการแปรรูปของเซลล์นี้ถ้ามีสารก่อมะเร็ง เช่น การติดเชื้อHPV จะเกิดการแปรรูปเป็น squamous epithelium ที่ผิดปกติในเยื่อบุ จึงเรียกบริเวณนี้ว่า “เขตเซลล์แปรรูปผิดปกติ” หรือ “atypical transformation zone” ซึ่งถ้าไม่ได้รับการรักษาอาจจะดำเนินต่อไปเป็นมะเร็งระยะลุกลามได้ มะเร็งปากมดลูกมักเกิดขึ้นในเขตเซลล์แปรรูปนี้ เนื่องจากประกอบด้วย embryonic cells ที่เชื่อว่าสามารถติดเชื้อ HPV และมี oncogenic transformation ได้มากกว่าบริเวณอื่น (7)

เยื่อบุที่ผิดปกติจะมีความหนาแน่นของนิวเคลียสสูงขึ้น ขนาดของนิวเคลียสใหญ่ขึ้น เมื่อสัมผัสกับสารละลาย acetic acid จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางออสโมลาริตี ทำให้ความดันออสโมซิสของช่องว่างนอกเซลล์สูงขึ้น น้ำซึมออกนอกเซลล์ เยื่อหุ้มเซลล์ฝ่อยุบลงล้อมรอบนิวเคลียส ทำให้ลำแสงจากคอลโปสโคปผ่านไม่ได้จึงเห็นเป็นสีขาวทึบ ลักษณะเยื่อบุที่มีสีขาวทึบหลังจากชโลมด้วยสารละลาย acetic acid นี้ทางคอลโปสโคป เรียกว่า “เยื่อบุสีขาวจากกรดอะเซติก” หรือ “acetowhite epithelium” กระบวนการนี้ใช้เวลา 1 – 2 นาที เมื่อสารละลาย acetic acid ออกจากเนื้อเยื่อและหมดฤทธิ์ น้ำจะกลับเข้าสู่เซลล์ เยื่อหุ้มเซลล์ขยายพองออก ความขาวจะหายไป ปรากฏการณ์นี้จะเกิดขึ้นชั่วคราวเท่านั้นถ้าต้องการตรวจอีกสามารถชโลมด้วยสารละลาย acetic acid ซ้ำได้ ความรุนแรงของรอยโรคขึ้นกับ (8)

• ระดับความขาวของเยื่อบุ (color tone) ยิ่งขาวทึบมากความรุนแรงยิ่งมากขึ้น
• ระยะเวลาที่เยื่อบุเปลี่ยนเป็นสีขาว (onset & duration) ยิ่งเกิดขึ้นเร็วและคงอยู่นานระดับความรุนแรงของรอยโรคจะยิ่งมากขึ้น
• ขอบหรือรอยต่อกับเนื้อเยื่อปกติที่ล้อมรอบอยู่(margin) ขอบยิ่งคมชัดความรุนแรงยิ่งมากขึ้น ถ้าขอบม้วนขึ้น(rolling) หรือหลุดลอก(peeling) ความรุนแรงของโรคก็มากขึ้นเช่นกัน ดังนั้นในขณะที่ชโลมปากมดลูกด้วยสารละลาย acetic acid ต้องรอประมาณ 1 – 2 นาที เพื่อสังเกตการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวก่อนที่จะประเมินความรุนแรงของรอยโรค

เยื่อบุสีขาวจากสารละลาย acetic acid เป็นความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดในเขตเซลล์แปรรูปผิดปกติ ผิวจะเรียบไม่เห็นเส้นเลือดและไม่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า แต่จะมองเห็นได้หลังจากชโลมด้วยสารละลาย acetic acid ถ้าความผิดปกติรุนแรงขึ้นเซลล์เหล่านี้จะสร้างสารกระตุ้นการสร้างเส้นเลือด (tumor angiogenesis factors)เพื่อให้มีเส้นเลือดมาหล่อเลี้ยงเยื่อบุจึงเรียกสิ่งตรวจพบตามลักษณะของเส้นเลือดเหล่านี้

• Punctation : จากการที่เส้นเลือดฝอยแทรกผ่านเยื่อบุขึ้นมาบนผิว เมื่อตรวจด้วยคอลโปสโคปจะเห็นเป็นจุดสีแดงของปลายเส้นเลือด
• Mosaic : จากการที่เส้นเลือดฝอยแตกแขนงคล้ายตะกร้าหรือรังผึ้งเข้าไปอยู่ระหว่างกลุ่มเซลล์ในเยื่อบุ เมื่อตรวจด้วยคอลโปสโคปจะเห็นเส้นเลือดเรียงกันคล้ายแผ่นกระเบื้อง
• atypical vessels : เส้นเลือดแตกแขนงผิดปกติในแนวระนาบบนเยื่อบุหรือใกล้ผิวเยื่อบุและมีขนาดโตขึ้นร่วมกับการแตกแขนงแปลก ๆ (16)

รอยโรคสีขาวที่เห็นด้วยตาเปล่าบนผิวเยื่อบุปากมดลูกก่อนชโลมด้วยกรดอะเซติก เรียกว่า”leukoplakia” หรือ “Hyperkeratosis” มักจะมีขอบเขตชัดเจน เนื่องจากเยื่อบุมีสารเคอราตินเคลือบอยู่จึงทึบแสงและเห็นเป็นสีขาว อาจจะบดบังเส้นเลือดที่อยู่ข้างใต้ ทำให้วินิจฉัยเยื่อบุข้างใต้ไม่ได้ ความสำคัญของ leukoplakia ขึ้นกับตำแหน่งที่เกิด ถ้าอยู่ภายใน squamous epithelium ปกติมักไม่ค่อยมีความสำคัญ อาจเกิดจากการบาดเจ็บ การระคายเคือง หรือการอักเสบเรื้อรัง และการติดเชื้อHPV ถ้าอยู่ภายในเขตเซลล์แปรรูป และมี acetowhite epithelium, punctation หรือ mosaic ล้อมรอบจะมีความสำคัญมาก ซึ่งความสำคัญไม่ได้อยู่ตรงบริเวณที่เป็น leukoplakia แต่อยู่ตรงเยื่อบุที่อยู่ข้างใต้และเยื่อบุที่อยู่ข้างเคียง

เขตเซลล์แปรรูปจะถือว่าผิดปกติเมื่อตรวจพบสิ่งต่อไปนี้ คือ acetowhite epithelium, punctation, mosaic, atypical vessels และ leukoplakia สิ่งตรวจพบเหล่านี้อาจเกิดขึ้นอย่างเดียวหรือร่วมกันหลายอย่างก็ได้ อาจจะมีแห่งเดียวหรือหลายแห่งก็ได้ แต่มักจะเห็นเด่นชัดแยกจากเนื้อเยื่อปกติรอบ ๆ ได้ ภาวะอื่น ๆ ที่ทำให้เซลล์แบ่งตัวมากขึ้นหรือมีการสร้างเส้นเลือดมากขึ้นจนทำให้มองเห็นความผิดปกติเหล่านี้ในเขตเซลล์แปรรูปได้แก่ การติดเชื้อ การอักเสบ การสร้างเนื้อเยื่อใหม่ การซ่อมแซมเยื่อบุ และการตั้งครรภ์ เป็นต้น

โดยสรุปแล้วในการตรวจด้วยคอลโปสโคปให้สังเกตการเปลี่ยนแปลง 2 ประการของปากมดลูก ได้แก่

1. การเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ (epithelial changes) เช่น ผิวเรียบหรือขรุขระ ซึ่งบ่งบอกถึงความรุนแรงของรอยโรค ความทึบหรือความขาวหลังจากชโลมด้วยกรดอะเซติก ซึ่งบ่งบอกถึงความหนาแน่นของเซลล์หรือความรุนแรงของรอยโรค และความคมชัดของขอบหรือรอยต่อระหว่างรอยโรคกับเยื่อบุใกล้เคียง
2. การเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือด (vascular changes) เช่น ลักษณะและขนาดของเส้นเลือดชนิดต่างๆ ระยะห่างระหว่างเส้นเลือด ความเข้มของเส้นเลือดที่ผิดปกติ และตำแหน่งของเส้นเลือด อยู่ภายในรอยโรคหรือทอดอยู่บนผิวของรอยโรค (5)

อุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับการตรวจ ได้แก่

1. กล้องคอลโปสโคป
2. เครื่องถ่างตรวจช่องคลอด (vaginal speculum) ขนาดต่าง ๆ กันตามความเหมาะสมกับช่องคลอดของผู้ป่วย
3. เครื่องถ่างตรวจผนังช่องคลอดด้านข้าง (lateral vaginal wall retractor) ใช้ถ่างผนังช่องคลอดด้านข้างที่ยื่นมาบังการตรวจปากมดลูก
4. ตะขอเกี่ยวปากมดลูก (hook) ใช้จับยกเนื้อเยื่อที่มีผิวเรียบเพื่อให้ตัดเนื้อออกตรวจได้ง่ายขึ้น และใช้ดึงผนังช่องคลอดเพื่อตรวจบริเวณรอยย่น
5. อุปกรณ์สำหรับการตัดเนื้อออกตรวจ (punch biopsy forceps) ปลายที่ใช้ตัดต้องคมเพื่อไม่ให้ครูดได้แต่เยื่อบุผิว ด้ามต้องยาวประมาณ 20 – 25 ซม. เพื่อใช้ตัดในที่ลึกได้
6. เครื่องมือขูดภายในคอมดลูก (endocervical curettes) สำหรับขูดเยื่อบุภายในคอมดลูกมาตรวจทางพยาธิวิทยา ปลายเครื่องมือต้องคมและเล็กพอที่จะสอดเข้าไปภายในคอมดลูกเล็ก ๆ ได้ อาจใช้แปรงขนอ่อน (endocervical brush) หมุนเก็บเซลล์ตัวอย่างภายในคอมดลูกเพื่อตรวจทางเซลล์วิทยา
7. เครื่องมือจับยึดปากมดลูก เช่น tenaculum หรือ Allis clampsใช้จับยึดปากมดลูกไม่ให้เลื่อนหนีขณะตัดเนื้อออกตรวจหรือขณะขูดคอมดลูก โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องใช้และอาจทำให้เลือดออกตรงรอยเขี้ยวของเครื่องมือได้
8. คีมจับเนื้อเยื่อ (tissue forceps) ยาวอย่างน้อย 20 ซม. ใช้จับสำลีชุบสารละลาย acetic acid เพื่อชโลมปากมดลูก และใช้จับผ้ากอซเพื่อกดห้ามเลือด
9. ผ้ากอซพันสำลีพร้อมเชือกรัดหรือผ้ากอซยาวสำหรับประจุช่องคลอด (vaginal packing gauze) ใช้ห้ามเลือดที่ออกจากปากมดลูกหลังจากตัดเนื้อออกตรวจ
10. ก้อนสำลี (cotton ball) หรือสำลีพันปลายไม้ (cotton swab) สำหรับชุบสารละลาย acetic acid ชโลมปากมดลูก เช็ดเลือดและกดจุดเลือดออกก่อนที่จะประจุด้วยผ้ากอซ
11. สารละลายน้ำเกลือปกติ (normal saline solution) สำหรับเช็ดทำความสะอาดปากมดลูก
12. สารละลาย acetic acid ความเข้มข้น 3 – 5 % อาจใส่ไว้ในขวดที่มีหัวฉีดเพื่อใช้ฉีดชโลมปากมดลูกเวลาตรวจปากมดลูกเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ
13. สารละลายไอโอดีน เช่น Lugol solution หรือ Schiller solution สำหรับการทดสอบชิลเลอร์ (Schiller test) เพื่อตรวจบริเวณที่ติดสีและไม่ติดสีไอโอดีน
14. อุปกรณ์ห้ามเลือด เช่น สารละลายมอนเซล (Monsel solution) สำหรับจี้จุดเลือดออกเพื่อห้ามเลือด โดยการประจุปากมดลูกด้วยผ้ากอซยาวก็เพียงพอที่จะห้ามเลือดตรงจุดที่ตัดเนื้อออกตรวจได้
15. อุปกรณ์สำหรับเก็บเนื้อเยื่อตัวอย่างจากการตัดเนื้อออกตรวจ ได้แก่ ขวดบรรจุน้ำยาฟอร์มาลิน ไม้จิ้มฟันสำหรับดันเนื้อเยื่อออกจากคีมตัดเนื้อออกตรวจ
16.  อุปกรณ์สำหรับการทำ Pap smear ได้แก่ Ayre spatula แผ่นกระจก ขวดบรรจุน้ำยาตรึงสภาพเซลล์
17. แผ่นบันทึกผลการตรวจและใบคำแนะนำการปฏิบัติตัวภายหลังการตรวจ (5)

การให้คำแนะนำและการเตรียมก่อนการตรวจ

การเตรียมข้อมูลผู้ป่วย เช่น ประวัติการการตรวจ cytology และการทดสอบ HPV, สิ่งตรวจพบหรือผลทางพยาธิวิทยาจากการส่องกล้องครั้งก่อนหน้า, ประวัติการรักษาทางนรีเวช รวมไปถึงประวัติอื่นๆ เช่น ผลการตรวจHIV ประวัติการตั้งครรภ์ ประวัติประจำเดือน การใช้ฮอร์โมน การใช้ยาคุมกำเนิด โรคประจำตัว ประวัติการแพ้ยา ยาที่ใช้ประจำ สูบบุหรี่ เป็นต้น (9)

อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความจำเป็นและวิธีการตรวจเพื่อให้ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวล และลงนามในเอกสารยินยอมรับการตรวจและการรักษา การชโลมปากมดลูกด้วยสารละลาย acetic acid อาจทำให้มีอาการแสบร้อนเล็กน้อยในช่องคลอด การตัดชิ้นเนื้อ ( biopsy) อาจทำให้มีอาการปวดตึงเล็กน้อย การขูดคอมดลูกอาจทำให้มีอาการปวดคล้ายการปวดประจำเดือนช่วงสั้นๆ ระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดของการตรวจ คือ ช่วงกลางรอบเดือนประมาณวันที่ 8-12 ของรอบเดือน ซึ่งรูปากมดลูกจะเปิดเผยออก มูกจะใสไม่เหนียวข้นมาบังผิวเยื่อบุปากมดลูก แต่อย่างไรก็ตามในช่วงอื่นของรอบเดือนก็สามารถทำการตรวจได้ยกเว้นช่วงที่มีเลือดประจำเดือนไม่ควรตรวจเพราะจะมองเห็นไม่ชัดและอาจมีเลือดออกมาบดบังการตรวจได้ แนะนำให้งดการการสอดยา การสวนล้างช่องคลอด และการมีเพศสัมพันธ์ก่อนการตรวจ 1 วัน

ขั้นตอนการตรวจด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด

• จัดท่าผู้ป่วย จัดให้อยู่ในท่าขบนิ่วหรือท่าขึ้นขาหยั่ง วางเท้าบนที่รองรับ งอเข่า และแยกต้นขาออก ปูผ้าคลุม เปิดไว้เฉพาะบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
• สอดเครื่องถ่างตรวจช่องคลอด เปิดให้เห็นปากมดลูกทั้งหมดรวมทั้งผนังช่องคลอดโดยรอบ ตรวจดูปากมดลูก ด้วยตาเปล่า ดูสิ่งคัดหลั่งของปากมดลูกและช่องคลอด รวมทั้งรอยโรคและก้อนเนื้องอกที่เห็นได้ชัดเจนที่ผนังช่องคลอดหรือปากมดลูก ถ้ามีตกขาวให้เก็บส่งตรวจทางจุลชีววิทยา
• ปรับมุมของเครื่องถ่างตรวจช่องคลอดให้ปากมดลูกทำมุมตั้งฉากกับลำแสงของคอลโปสโคป อีกมือหนึ่งจับตัวกล้องคอลโปสโคป ปรับให้ได้ระยะที่คมชัด ถ้าปากมดลูกชี้ลงไปทางด้านหลังให้ใส่ผ้ากอซข้างใต้เพื่อยกปากมดลูกขึ้นมา สังเกตรอยโรคบนปากมดลูก ถ้ามีมูกหรือสิ่งคัดหลั่งปกคลุมให้ใช้สำลีชุบน้ำเกลือเช็ดออกเบา ๆ ถ้ามีเลือดออกให้ใช้สำลีกดไว้ 1–2 นาที ถ้ามีมูกออกมากให้ดูดออกด้วยเครื่องดูดหรือกระบอกฉีดยา ชโลมปากมดลูกด้วยน้ำเกลือแล้วตรวจโดยใช้กำลังขยาย 5 – 10 เท่า ให้สังเกต สี (color)และลักษณะผิว (surface contour)ของเยื่อบุขอบ (margin) ระหว่างรอยโรคกับเนื้อเยื่อปกติ ลักษณะของเส้นเลือด(vasculature) ซึ่งจะเห็นได้ชัดในระยะนี้อาจใช้กระจกกรองแสงสีเขียว(green filter)ช่วยเพื่อให้มองเห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น
• ชโลมปากมดลูกด้วยสารละลาย acetic acid ความเข้มข้น 3 – 5 % โดยใช้หัวฉีดพ่นสารละลายหรือใช้ก้อน สำลีชุบสารละลาย acetic acid ลงบนปากมดลูก รอประมาณ 1 นาที เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ สามารถชโลมซ้ำได้ทุก 2 – 3 นาที ตรวจด้วยกำลังขยาย 5 – 15 เท่า ถ้าเห็นเส้นเลือดผิดปกติอาจตรวจซ้ำด้วยกระจกกรองแสงสีเขียว และใช้กำลังขยายสูงขึ้นเป็น 25–40 เท่า เพื่อที่จะดูลักษณะของเส้นเลือดให้ชัดเจนขึ้น ควรตรวจดูปากมดลูกอย่างเป็นระบบตามเข็มนาฬิกา การตรวจปากมดลูกหลังจากชโลมด้วยสารละลาย acetic acid เป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุด ซึ่งจะเห็นรายละเอียดทั้งหมด ให้สังเกตการเปลี่ยนแปลงของสีและการบวมของเยื่อบุ อาจใช้เวลานานกว่า 1 นาที จึงจะเห็นการเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจนที่สุด ถ้ารอยโรคหรือเขตเซลล์แปรรูปลามเข้าไปในคอมดลูกให้ใส่เครื่องถ่างตรวจภายในคอมดลูกช่วยตรวจบันทึกสิ่งตรวจพบทั้งหมดโดยการถ่ายภาพหรือวาดภาพบรรยายไว้ในใบรายงานผลการตรวจ นิยมบอกตำแหน่งบนปากมดลูกตามตำแหน่งของเข็มนาฬิกาตั้งแต่ 1 – 12 นาฬิกา โดยมีรูปากมดลูกเป็นจุดศูนย์กลาง (10)
• การทดสอบชิลเลอร์ (Schiller test) หรือ การใช้ Lugol solution อาจทำก่อนที่จะทำการตัดเนื้อออกตรวจ เป็นการทดสอบปฏิกิริยาระหว่างไอโอดีนกับไกลโคเจน เยื่อบุช่องคลอดที่เป็น squamous epithelium ปกติจะมีไกลโคเจนจะติดสีไอโอดีนเห็นเป็นสีน้ำตาลเข้มเรียกว่า “ผลลบชิลเลอร์” (Schiller negative) หรือ “ผลบวกไอโอดีน” (iodine positive) เยื่อบุที่ไม่มีไกลโคเจนจะไม่ติดสีไอโอดีนเรียกว่า “ผลบวกชิลเลอร์”(Schiller positive) หรือ “ผลลบไอโอดีน” (iodine negative โดยเยื่อบุที่ไม่มีไกลโคเจนได้แก่ เยื่อบุช่องคลอดที่เป็น columnar epithelium รวมทั้งเยื่อบุที่กำลังแปรรูปซึ่งยังเป็นเซลล์อ่อนอยู่ เยื่อบุที่ติดเชื้อHPV รอยโรคภายใน squamous epithelium และมะเร็งปากมดลูก
• การตัดเนื้อออกตรวจ (punch biopsy)โดยตัดบริเวณที่ผิดปกติมากที่สุดของรอยโรคแต่ละบริเวณเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา และควรตัดให้ได้สโตรมาใต้เยื่อบุด้วยเพื่อประเมินการลุกลาม วิธีการตัดชิ้นเนื้อให้ใช้ปลายคีมตัดเนื้อดันปากมดลูกตรงตำแหน่งที่จะตัดขึ้นไปจนไม่เลื่อนขึ้นไปอีกจึงทำการตัดโดยตัดเนื้อเยื่อให้ตั้งฉากกับผิวเยื่อบุเพื่อไม่ให้เกิดการตัดเฉียง ถ้ามีรอยโรคทั้งด้านบนและด้านล่างของปากมดลูกให้ทำการตัดที่ด้านล่างก่อนด้านบนเพื่อไม่ให้เลือดออกมาบังบริเวณที่จะตัด โดยทั่วไปมักตัดชิ้นเนื้อหลายตำแหน่งเพื่อเพิ่มโอกาสการค้นพบรอยโรคผิดปกติและควรระบุตำแหน่งของเนื้อเยื่อที่ตัดออกมาด้วย (11)
• การสุ่มตรวจภายในปากมดลูก(endocervical sampling) อาจจะตรวจโดยการขูดด้วยเครื่องขูดภายในปากมดลูก (endocervical curettes) เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา หรือใช้แปรงหมุนเก็บเซลล์ภายในปากมดลูก (endocervical brush) เพื่อตรวจทางเซลล์วิทยา บางท่านนิยมทำการสุ่มตรวจคอมดลูกทุกรายเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีรอยโรคอยู่ด้านใน เพราะการตรวจด้วยคอลโปสโคปมีขีดจำกัดคือไม่สามารถมองเห็นภายในปากมดลูก(endocervical canal)ได้ มีการศึกษาพบว่าช่วยเพิ่มความไวของการตรวจในรายที่อายุมาก (12) นอกจากนี้อาจสุ่มเจอเซลล์จาก skip lesions (noncontiguous lesions) ซึ่งพบใน glandular neoplasia (13)
• การห้ามเลือดจากบริเวณที่ตัดเนื้อออกตรวจ โดยทั่วไปแล้วเลือดมักออกเพียงเล็กน้อย สามารถห้ามเลือดได้โดยการกดและประจุด้วยผ้ากอซยาว โผล่ปลายผ้ากอซออกมาด้านนอกเล็กน้อยเพื่อให้ผู้ป่วยดึงออกเอง เลือดมักจะหยุดภายใน 2 – 3 ชั่วโมง อาจใช้สารละลายมอนเซลจี้ห้ามเลือดหลังจากการตัดเนื้อออกตรวจเสร็จแล้ว เพื่อไม่ให้รบกวนการแปลผลทางพยาธิวิทยา ในขณะจี้ห้ามเลือดต้องระวังไม่ให้สารละลายไหลย้อยมาที่ช่องคลอดเพราะจะทำให้ระคายเคือง หากมีต้องเช็ดออกให้หมดก่อนเอาเครื่องถ่างตรวจช่องคลอดออก
• การตรวจผนังช่องคลอดให้สังเกตดูผนังช่องคลอดในขณะที่ถอยเครื่องถ่างตรวจช่องคลอดออก อาจใช้ตะขอเกี่ยวผนังช่องคลอดช่วยตรวจบริเวณรอยย่น การใช้ Lugol solution ป้ายผนังช่องคลอดจะช่วยให้การตรวจหาสิ่งผิดปกติง่ายขึ้น
• การตรวจอวัยวะเพศภายนอกอาจใช้สารละลาย acetic acid ความเข้มข้น 3% ชโลมบาง ๆ เพื่อตรวจการเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ ถ้าพบบริเวณที่สงสัยให้ทำการตัดเนื้อออกตรวจหลังจากฉีดยาชาเฉพาะที่เพื่อระงับปวด
• การตรวจสองมือและการตรวจทางทวารหนัก ควรทำการตรวจภายในหลังจากเสร็จสิ้นการตรวจด้วยคอลโปสโคปแล้วทุกราย ผู้ป่วยบางรายมีผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปปกติ แต่มีก้อนมะเร็งที่คลำได้อยู่ที่คอมดลูกด้านใน ผู้ป่วยที่จะทำการสืบค้นต่อโดยการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าหรือการตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยควรจะทำการตรวจภายในและตรวจทางทวารหนักเพื่อประเมินเนื้อเยื่อข้างมดลูกหรือพารามีเทรียมไว้ก่อน เพราะหลังการทำผ่าตัดดังกล่าวอาจมีปฏิกิริยาอักเสบของเนื้อเยื่อใกล้เคียงทำให้เนื้อเยื่อตึงขึ้น การกำหนดระยะของมะเร็งยากขึ้น

ระยะเวลาที่ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปโดยทั่วไปใช้เวลาประมาณ 3 – 5 นาที ความแม่นยำของการตรวจด้วยคอลโปสโคปขึ้นกับประสบการณ์และความชำนาญของผู้ตรวจ จากการศึกษาแบบ meta – analysis พบว่าการตรวจด้วยคอลโปสโคปมีความไวในการวินิจฉัยรอยโรคภายใน squamous epithelium มากกว่าร้อยละ 90 แต่ความจำเพาะค่อนข้างต่ำไม่เกินร้อยละ 40 (14)

การบันทึกสิ่งตรวจพบทางคอลโปสโคป

International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) 2011 ได้บัญญัติศัพท์ สิ่งตรวจพบทางคอลโปสโคป และแนะนำให้ใช้สำหรับการวินิจฉัยทางคลินิก การวินิจฉัย และการรักษาเกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูก ดังนี้ (15)

1. General assessment

• Adequate / inadequate
• การมองเห็น squamocolumnar junction (completely visible / partially visible / not visible)
• Transformation Zone type 1 / 2 /3

โดยลักษณะที่บ่งบอกว่าเป็น transformation zone ได้แก่ เยื่อบุผิวเรียบมีเส้นเลือดละเอียดขนาดเท่า ๆ กัน, เยื่อบุสีขาวบาง ๆ จากสารละลาย acetic acid , ไม่ติดสีไอโอดีนหรือติดสีบางส่วน

ชนิดของtransformation zone

• Type 1 อยู่ที่ปากมดลูกด้านนอกและมองเห็นได้ทั้งหมด จะมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้
• Type 2 บางส่วนอยู่ในคอมดลูกแต่มองเห็นได้ทั้งหมดและอาจจะมีบางส่วนอยู่ที่ปากมดลูกด้านนอก อาจมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้
• Type 3 อยู่ในคอมดลูกซึ่งมองเห็นได้ไม่หมด อาจจะมีบางส่วนอยู่ที่ปากมดลูกด้านนอก ซึ่งอาจจะมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้

2. Normal colposcopic finding

• Original squamous epithelium : mature / atrophic
• Columnar epithelium : erosion
• Metaplastic squamous epithelium : Nabotian cyst / Crypt (gland) openings
• Deciduosis in pregnancy)

3. Abnormal colposcopic findings

• ทั่วไป (General principles)
  • ตำแหน่งของรอยโรค ( inside / outside จาก T-zone, ตำแหน่งรอยโรคตามเข็มนาฬิกา)
  • ขนาดของรอยโรค (จำนวน quadrant / percent of cervix)
• Grade 1 (minor change)
  • Thin acetowhite epithelium
  • Fine mosaic
  • Fine punctation
  • Irregular, geographic border
• Grade 2 (major change)
  • Dense acetowhite epithelium
  • Coarse mosaic
  • Coarse punctuation
  • Prominent excretory duct gland, Cuffed crypt (gland) openings
  • Sharp border
  • Inner border sign (มีรอยโรคด้านในขาวกว่าด้านนอก)
  • Ridge sign (มีรอยโรคที่สันขอบ)
  • Rapid acetic reaction (เยื่อบุสีขาวปรากฏขึ้นเร็ว)
• Not specific
  • Leukoplakia (keratosis / hyperkeratosis)
  • Erosion
  • Lugor’s reaction / Schiller test (การติดสีไอโอดีน)

4. Suspected invasion

• Atypical vessel
• ลักษณะอื่นๆ เช่น fragile vessel, irregular surface, exophytic lesion, necrosis, ulceration, tumor/gross neoplasm

5. miscellaneous findings

• Congenital transformation zone
• Condylomas
• Endometriosis
• Polyp (ectocervical / endocervical)
• Inflammation
• Stenosis
• Congenital anomaly
• Postoperative change ( scar / vaginal stump )

การให้คำแนะนำหลังการตรวจ

ภายหลังการตรวจด้วยคอลโปสโคปผู้ป่วยสามารถทำงานได้ตามปกติ แนะนำให้ดึงผ้ากอซที่ใส่ประจุไว้ในช่องคลอดออกหลังการตรวจประมาณ 3 ชั่วโมง สังเกตเลือดออกทางช่องคลอด ภายหลังการตัดเนื้อออกตรวจอาจจะมีเลือดออกมาเล็กน้อยได้ประมาณ 1 – 3 วัน ถ้ามีเลือดออกมากผิดปกติให้กลับมาที่โรงพยาบาลทันทีเพื่อตรวจหาสาเหตุและทำการห้ามเลือด ควรงดการมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 2 สัปดาห์เพื่อป้องกันการตกเลือดและการติดเชื้อ ไม่ควรสวนล้างหรือใส่ผ้าอนามัยชนิดสอดในช่องคลอดในช่วง 7 วันแรกหลังการตรวจ และนัดมาฟังผลการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อวางแผนการรักษาต่อไป (5)

เอกสารอ้างอิง

1. Pierce JG Jr, Bright S. Performance of a colposcopic examination, a loop electrosurgical procedure, and cryotherapy of the cervix. Obstet Gynecol Clin North Am 2013; 40:731.
2. Sahu B, Latheef R, Aboel Magd S. Prevalence of pathology in women attending colposcopy for postcoital bleeding with negative cytology. Arch Gynecol Obstet 2007;276:471–3
3. Cantor SB, Cárdenas-Turanzas M, Cox DD, et al. Accuracy of colposcopy in the diagnostic setting compared with the screening setting. Obstet Gynecol 2008; 111:7.
4. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet Gynecol 2013; 121:829.
5. จตุพล ศรีสมบูรณ์ , ชำนาญ เกียรติพีรกุล ,บรรณาธิการ.การตรวจด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด.มะเร็งนรีเวชวิทยา. กรุงเทพฯ: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2554. หน้า60-76.
6. Dunlop EM, Garner A, Darougar S, et al. Colposcopy, biopsy, and cytology results in women with chlamydial cervicitis. Genitourin Med 1989; 65:22.
7. Herfs M, Yamamoto Y, Laury A, et al. A discrete population of squamocolumnar junction cells implicated in the pathogenesis of cervical cancer. Proc Natl Acad Sci U S A 2012; 109:10516.
8. Marina OC, Sanders CK, Mourant JR. Effects of acetic acid on light scattering from cells. J Biomed Opt 2012; 17:085002.
9. Chan YM, Lee PW, Ng TY, Ngan HY. Could precolposcopy information and counseling reduce women’s anxiety and improve knowledge and compliance to follow-up? Gynecol Oncol 2004; 95:341.
10. MacLean AB. Acetowhite epithelium. Gynecol Oncol 2004; 95:691.
11. Wentzensen N, Walker JL, Gold MA, et al. Multiple biopsies and detection of cervical cancer precursors at colposcopy. J Clin Oncol 2015; 33:83.
12. Solomon D, Stoler M, Jeronimo J, et al. Diagnostic utility of endocervical curettage in women undergoing colposcopy for equivocal or low-grade cytologic abnormalities. Obstet Gynecol 2007; 110:288.
13. Buscema J, Woodruff JD. Significance of neoplastic atypicalities in endocervical epithelium. Gynecol Oncol 1984; 17:356.
14. Mitchell MF, Schottenfeld D, Tortolero-Luna G, Cantor SB, Richards-Kortum R. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions : a meta – analysis. Obstet Gynecol 1998 ; 91 : 626 – 3
15. Bornstein J, Bentley J, Bösze P, et al. 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol 2012; 120:166.
16. John W. Sellors and R. Sankaranarayanan. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a beginners’ manual, 2003

โรคหอบหืดในหญิงตั้งครรภ์ (Asthma in Pregnancy)

พญ.ชินาภา ณัฐวงค์ศิริ
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. ธีระ ทองสง

โรคหอบหืดเป็นปัญหาของระบบทางเดินหายใจที่พบได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ พบความชุกร้อยละ 4 – 8 และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ภาวะดังกล่าวอาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ได้ ดังนั้นการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมตลอดระยะเวลาการตั้งครรภ์ จะเป็นผลดีต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์ (1)

• การเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินหายใจ (Respiratory physiology during pregnancy)

Anatomic Changes: ในไตรมาสแรก subcostal angle กว้างขึ้นจาก 68° จนถึง 103° ระดับกะบังลมยกสูงขึ้น 4 ซม. เส้นผ่าศูนย์กลางแนวขวางของทรวงอกเพิ่มขึ้น 2 ซม. และเส้นรอบวงของทรวงอกเพิ่มขึ้น 6 ซม.

Physiologic Changes :

• Pulmonary function การประเมินสมรรถภาพการทำงานของปอดในโรคหอบหืดโดย spirometer ใน

หญิงตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากภาวะปกติ ได้แก่ FVC (Forced vital capacity) คือ ปริมาตรอากาศที่หายใจออกเต็มที่จนหมดหลังหายใจเข้าเต็มที่ และ FEV1 (Forced expiratory volume in 1sec) คือ ปริมาตรอากาศที่หายใจออกเต็มที่ใน 1 วินาที และ FEV1/FVC ratio และสำหรับPeak expiratory flow rate (PEFR) คือ ความเร็วสูงสุดของการหายใจออก เป็นอีกทางเลือกหนึ่งเพื่อใช้ประเมิน Pulmonary function มีค่าคงที่หรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย (2) แต่อย่างไรก็ตามมีการทำงานบางค่าที่เปลี่ยนแปลงขณะตั้งครรภ์ ดังต่อไปนี้

• Functional residual capacity (FRC) คือ ปริมาตรหลังหายใจออกปกติ มีค่าลดลง 20 -30 % (400-700 ml) ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ เป็นผลมาจากการลดลงของทั้ง expiratory reserve volume (ERV) คือ ปริมาตรสูงสุดที่สามารถหายใจออกเพิ่มขึ้นหลังสิ้นสุดการหายใจออกปกติ ลงลง 15-20 % (200-300 ml) และ residual volume (RV) คือ ปริมาตรที่เหลืออยู่ในปอดหลังหายใจออกเต็มที่ ลงลง 20-25% (200-400 ml) โดย FRC และ RV จะลดลงตามอายุครรภ์ที่มากขึ้นและเห็นได้ชัดเจนที่อายุครรภ์ 6 เดือน เป็นผลจากการที่มดลูกขนาดใหญ่ขึ้นและยกตัวสูงขึ้นของกะบังลม (3)
• Tidal volume คือ ปริมาตรที่หายใจเข้าและออกตามปกติในรอบการหายใจ เพิ่มขึ้น 30-50 % ( 500-700 ml) และ minute ventilation คือ ปริมาตรลมหายใจออกทั้งหมดใน 1 นาที เพิ่มขึ้น(10.714.1 L/min) การแลกเปลี่ยนออกซิเจนที่ปอดเพิ่มขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ โดยที่อัตราการหายใจคงที่ เป็นผลจากหลายปัจจัย ได้แก่ การกระตุ้นศูนย์การหายใจจากฤทธิ์ของ progesterone, Expiratory reserve volume ที่ลดลง และเพื่อชดเชยภาวะ respiratory alkalosis ทำให้อยู่ในภาวะ hyperventilation (3)
• Inspiratory capacity (IC) คือ ปริมาตรสูงสุดที่หายใจเข้าหลังจากสิ้นสุดการหายใจออกปกติ เพิ่มขึ้น 5-10 % ( 200-350 ml)
• Total lung capacity (TLC) คือ ปริมาตรทั้งหมดขณะหายใจเข้าเต็มที่ ประกอบไปด้วย FRC และ IC ไม่มีการเปลี่ยนแปลงหรือลดลง < 5 % ไม่มีความสำคัญทางคลินิก
• Vital capacity (VC) คือ ปริมาตรที่หายใจออกหลังหายใจเข้าเต็มที่ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย 100-200 ml

• Maternal arterial blood gas จาก Progesterone ที่เพิ่ม minute ventilation ทำให้เกิดภาวะ respiratory alkalosis ส่งผลให้PaCO2 ลดลง( 28- 30 mmHg) และ PaO2 เพิ่มขึ้น (100-106 mmHg ) และถูกชดเชยโดยการเพิ่มการขับออกทางไตของ bicarbonate ดังนั้นระดับ arterial pH จึงมีค่าปกติจนถึงเบสเล็กน้อย (7.40 – 7.45) (4)

• Fetal oxygenation ค่า PaO2 ของทารกมีเพียง 1/3-1/4 ของผู้ใหญ่ โดยการที่ทารกในครรภ์สามารถดำรงอยู่ได้ด้วย ระดับออกซิเจนที่ต่ำเนื่องจากมีการทดแทนหลายอย่าง เช่น fetal hemoglobin, การเปลี่ยนแปลงของ oxyhemoglobin dissociation curve แต่อย่างไรก็ตาม โรคหอบในแม่อาจส่งผลต่อระดับ fetal oxygenation กล่าวคือภาวะ hypoxemia ในแม่มีผลลดออกซิเจนที่ไปเลี้ยงทารก และภาวะ hypocapnia และ/หรือ alkalosis อาจทำให้เกิด fetal hypoxia แต่กลไกยังไม่แน่ชัด และสุดท้ายจากการลดลงของระดับเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูก อันเป็นผลจากภาวะ vasoconstrictors, dehydration, hypotension และ maternal alkalosis ก็มีผลลด Fetal oxygenation โดยหากพบภาวะดังกล่าว ทารกจะมีการปรับตัวโดยการปรับการไหลเวียนของเลือดไปยังอวัยวะสำคัญ, ลดการเคลื่อนไหว และเพิ่ม tissue oxygen extraction โดยใน chronic hypoxia จะพบภาวะ small for gestational age (5)

• กลไกการเกิดโรค (Pathophysiology) :

เป็นภาวะอักเสบเรื้อรังของทางเดินหายใจ (Chronic airway inflammation), ทางเดินหายใจไวต่อสิ่งกระตุ้นมากขึ้น (airway hyperresponsiveness) และการอุดกั้นของทางเดินหายใจแบบชั่วคราว (reversible airway obstruction) พบว่ามีความเกี่ยวข้องกับปัจจัยทางพันธุกรรมในยีนบนโครโมโซม 5q ประกอบไปด้วย cytokine gene cluster,β-adrenergic , glucocorticoid receptor genes และ T-cell antigen receptor gene และเกี่ยวข้องกับปัจจัยกระตุ้นทางสิ่งแวดล้อม (environmental allergic stimulant) เช่น เชื้อไข้หวัดใหญ่, ควันบุหรี่

• อาการแสดง (Clinical course) :

เกิดจากที่มีภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นและการไหลเวียนอากาศลดลง อาการมีหลากหลายตั้งแต่หายใจมีเสียง wheeze เล็กน้อยจนถึงขั้นที่หลอดลมตีบอย่างรุนแรง ทำให้ Forced expiratory volume in 1 sec (FEV1)/Forced vital capacity(FVC), Peak expiratory flow ลดลง ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกแน่นหน้าอก หายใจเสียงวี๊ดและหายใจไม่สะดวก สามารถแบ่งตามระดับความรุนแรง ช่วงเวลาและระยะเวลาที่มีอาการได้ดังนี้

ในกลุ่มอาการรุนแรง (persistent) หรือมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ (bronchial obstruction) ที่แย่ลง จะมีการ progression ดังนี้

ภาวะ hypoxia โดยเริ่มต้นจะดีขึ้นเนื่องจากมีภาวะ Hyperventilation ที่ช่วยให้ PO2 อยู่ในระดับที่ปกติ แต่ PCO2 ต่ำ เกิด respiratory alkalosis และเมื่อมีการอุดกั้นทางเดินหายใจมากขึ้นร่วมกับมีการแลกเปลี่ยนแก๊สแย่ลง เกิดภาวะ hypoxemia ตามมา และเมื่อความรุนแรงมากขึ้นไปอีก เกิดการคั่งของ CO2 แต่เนื่องจาก hyperventilation อาจไม่พบว่ามีภาวะ CO2 คั่งได้ หากการอุดกั้นยังดำเนินต่อไปจะเกิด respiratory failure ตามมา

จากการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวถึงแม้จะไม่เป็นแบบถาวร และในหญิงไม่ตั้งครรภ์ที่แข็งแรงโดยส่วนใหญ่สามารถทนต่อการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวได้ แต่อย่างไรก็ตาม แม้ในระยะเริ่มต้นของโรคหอบก็อาจส่งผลเสียต่อหญิงตั้งครรภ์และทารกเนื่องมาจากมี FRC ( Functional residual capacity) ที่ลดลงและPulmonary shunting ที่เพิ่มขึ้น จึงทำให้มีโอกาสเกิด hypoxia และ hypoxemia มากขึ้น

• การวินิจฉัย (Diagnosis) :

ไม่แตกต่างจากขณะไม่ตั้งครรภ์และค่อนข้างตรงไปตรงมา โดยส่วนมากมีประวัติเป็นหอบหืดตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ หากมีภาวะ หายใจเหนื่อยขณะตั้งครรภ์โดยไม่เคยเป็นมาก่อน อาจต้องวินิจฉัยแยกจากภาวะอื่น เช่น กรดไหลย้อนหรือ postnasal drip, bronchitis, laryngeal dysfunction, hyperventilation, pulmonary edema และ pulmonary embolism ดังนั้นการทำการทดสอบเพื่อการวินิจฉัยอาจจำเป็นในกรณีดังกล่าว โดยจะพบว่าค่า FEV1ที่ลดลง หรือการเพิ่มของค่า FEV1 มากกว่า 12% หลังจากได้ inhaled albuterol ช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรคหอบหืด การทดสอบ Methacholine เป็นข้อห้ามขณะตั้งครรภ์เนื่องจากยังขาดข้อมูลด้านความปลอดภัย และสำหรับกลุ่ม persistent asthma ที่ยังไม่เคยทดสอบสารก่อภูมิแพ้ที่จำเพาะต่อ IgE antibody โดยการตรวจเลือดสามารถทำได้ ส่วนการทำ skin test ไม่แนะนำเนื่องจากมี antigen ที่ค่อนข้างแรง อาจเกิด systemic reaction ได้ (1)

• ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคหอบ (Effect of pregnancy on asthma)

การดำเนินโรคค่อนข้างแปรปรวนมักไม่สามารถทำนายได้ระหว่างการตั้งครรภ์ จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าประมาณ 1/3 ดีขึ้น, 1/3 ไม่เปลี่ยนแปลง และ 1/3 แย่ลง ในมารดาที่เป็น mild , moderate และ severe persistent พบอัตราการกำเริบ (Acute exacerbation) 12.6%, 25.7% และ 51.9% ตามลำดับ และพบอัตราการนอนโรงพยาบาล 2.3%, 6.8% และ 26.9% ตามลำดับ พบว่ามารดาที่มีภาวะน้ำหนักเกินเกณฑ์หรือน้ำหนักขึ้นมากกว่าปกติในไตรมาสแรกเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการกำเริบของโรคระหว่างตั้งครรภ์ และการกำเริบพบได้บ่อยในไตรมาสที่สอง (6)หรือช่วงอายุครรภ์ 17-24 สัปดาห์ (7) สำหรับในระยะคลอด มีรายงานว่าในกลุ่ม mild/moderate persistent มีโอกาสกำเริบได้ถึง 20 % (8) และพบมากขึ้น 18 เท่าในรายที่ผ่าตัดคลอดเทียบกับคลอดทางช่องคลอด จึงมีความสำคัญว่าในระดับ mild persistent หรือแม้กระทั่ง well controlled นั้นควรที่จะได้รับการติดตามโรค ด้วย PERF และ FEV1 ระหว่างการตั้งครรภ์

• ผลของโรคหอบต่อการตั้งครรภ์ (Effect of asthma on pregnancy)

มีรายงานว่าพบความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อภาวะแท้ง (spontaneous abortion ), อาเจียนมาก (hyperemesis), ความดันโลหิตสูง (preeclampsia), คลอดก่อนกำหนด (preterm birth), น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์หรือทารกโตช้าในครรภ์ (low birth weight, IUGR) และการตายปริกำเนิด (perinatal mortality) โดยความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับอาการ, การทำงานของปอด และการกำเริบของโรค กล่าวคือความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่อาการรุนแรงหรือควบคุมโรคไม่ได้ นอกจากนี้พบว่า FEV1 ที่ต่ำมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด low birth weight , gestational hypertension และ preterm birth อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยสรุปคือหากสามารถคุมตัวโรคได้ดีก็จะมีผลลัพธ์ที่ดีตามมาและไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์สำหรับผู้ป่วยโรคหอบ สำหรับยาที่ใช้ในการรักษาหอบหืดในหญิงตั้งครรภ์ สามารถใช้ได้ทุกตัวเช่นเดียวกับคนที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ยังไม่พบหลักฐานชัดเจนว่ามีผลเสียต่อทารกในครรภ์ มีเพียงบางรายงานที่พบว่าความพิการแต่กำเนิด (9)

• Clinical evaluation :

อาการแสดงที่ช่วยในการประเมิน airway function หรือ ventilation ได้แก่ หายใจลำบาก (labored breathing), หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia), pulsus paradoxus, prolonged expiration โดยอาการแสดงที่รุนแรงส่งผลต่อเด็ก ได้แก่ central cyanosis และความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง (altered consciousness) การประเมิน arterial blood gas มีส่วนช่วยในการประเมินความรุนแรงของกลุ่มที่มีอาการฉับพลัน ค่า PCO2 > 35mmHg และ pH < 7.35 บ่งบอกถึงภาวะ hyperventilation และ CO2 retention สำหรับ Pulmonary function test เป็นตัวช่วยในการดูแลผู้ป่วยทั้งแบบโรคหอบหืดเรื้อรังและที่มีอาการแบบฉับพลันซึ่งค่า FEV1,PEFR เป็นค่าที่บอกถึงความรุนแรงของโรคได้ดี หาก FEV1 < 1 ลิตร หรือ < 20% of predicted value จะสัมพันธ์กับกลุ่มอาการรุนแรงที่มีภาวะ hypoxia และการตอบสนองต่อการรักษาที่ไม่ดี กรณีที่ไม่สามารถตรวจด้วย spirometer ได้ อาจตรวจค่า PEFR เป็นพื้นฐานไว้เพื่อเปรียบเทียบกับเมื่อมีอาการ ซึ่งค่า PEFR นั้นจะไม่เปลี่ยนแปลงในการตั้งครรภ์ปกติ

• แนวทางการรักษา (Management approaches) :

เป้าหมายของการรักษาโรคหอบขณะตั้งครรภ์ คือ เพื่อคงรักษาระดับของออกซิเจนในทารกให้อยู่ในระดับปกติโดยการป้องกันภาวะขาดออกซิเจนของมารดา เป้าหมายรองลงมา ได้แก่ ลดการเกิดโรคกำเริบและอาการแสดงทั้งกลางวันและกลางคืน รวมไปถึงสามารถใช้ชีวิตได้อย่างปกติ โดยแนะนำให้ใช้ดูแลแบบ Control -Base cycle คือการดูแลร่วมกันอย่างเป็นระบบ ตั้งแต่การประเมินโรค การรักษาร่วมกันทั้งแบบใช้ยาและไม่ใช้ยา ไปจนถึงการประเมินการตอบสนองต่อการรักษา ที่ต้องระลึกอยู่เสมอขณะรักษาผู้ป่วยโรคหอบหืด (10)

• Objective Measures for Assessment and Monitoring : ค่า FEV1 เป็นค่าเดียวที่ดีที่สุดของ pulmonary function

เพื่อใช้ประเมินและติดตามอาการของโรคโดยค่าที่น้อยกว่า 80% มีความสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนดที่ GA 32-37 สัปดาห์ และน้ำหนัก < 2,500 กรัม (11) แต่อย่างไรก็ตามการวัด FEV1 ต้องใช้ spirometer ค่า PEFR สามารถเทียบเคียงกับ FEV1 ได้ มีความสะดวกและราคาถูกมากกว่า ในกลุ่ม persistent asthma ควรมีการประเมินอย่างน้อยเดือนละครั้ง และในกลุ่ม moderate to severe ควรประเมิน 1-2 ครั้งต่อวัน โดย FEV1 ควรมากกว่า 80% และ PEFR ควรอยู่ในช่วง 380-550 L/min (12)

• Avoiding or Controlling Asthma Triggers : 70-85% ของผู้ป่วยโรคหืด มี positive skin test ต่อสาร

ก่อภูมิแพ้ เช่น animal dander, house dust mites, cockroach antigens, pollens และmolds หรือ viral infection เช่น common cold การหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นดังกล่าวช่วยลด acute symptom, airway inflammation และ airway hyperresponsiveness

• Patient education หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นหอบหืดทุกรายควรได้รับการแจ้งถึงความสำคัญของการควบคุมโรคขณะ

ตั้งครรภ์ การดูแลรักษาด้วยตนเอง ได้แก่ วิธีการใช้ยาพ่นที่ถูกต้อง, การรักษาอย่างสม่ำเสมอต่อเนื่องและการควบคุมปัจจัยกระตุ้น หยุดสูบบุหรี่ รวมไปถึงอาการที่แสดงถึงโรคกำเริบหรือที่ควรพบแพทย์ หากสามารถตรวจ PEFRได้ด้วยตนเองที่บ้าน ควรตรวจขณะยืนและหายใจเข้าจนสุดก่อนตรวจและบันทึกผล

• Pharmacologic therapy หลักการของการใช้ยาขณะตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากขณะไม่ตั้งครรภ์ ใช้การรักษาแบบ

Step-wise approach เพื่อให้คุมอาการของโรคได้ ตาม GINA guideline ถึงแม้ว่าอาจยังเป็นที่กังวลถึงการใช้ยาขณะตั้งครรภ์เนื่องจากข้อมูลด้านความปลอดภัยยังไม่มีการยืนยันชัดเจน แต่อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยยาทั้งกลุ่มบรรเทาและควบคุมอาการนั้นพบว่ามีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงอย่างชัดเจน (Evidence A) (10)

 กลุ่ม Inhaled beta-adrenergic agonist :

• Short-acting beta-adrenergic agonist (SABAs) ออกฤทธิ์เร็ว, เป็น selective beta-2 adrenergic bronchodilators ใช้เพื่อบรรเทาอาการหอบฉับพลัน, มีความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ แต่อย่างไรก็ตามมีบางการศึกษาแบบ case control ที่รายงานว่าเพิ่มความเสี่ยงเล็กน้อยต่อการเกิดความผิดปกติของทารก ได้แก่ gastroschisis, cleft palate, cardiac defect และ autism spectrum disorder แต่จากข้อมูลปัจจุบันที่ยังมีการรายงานไม่มากพอร่วมกับอาจมีปัจจัยที่เราไม่สามารถควบคุมได้ เช่น ความถี่ของการใช้ยา จึงเชื่อว่าอาจไม่เกี่ยงข้องกับการเกิดความพิการดังกล่าว แต่ถึงแม้เกิดจริงก็มีการเกิดที่น้อยมาก มีความเสี่ยงน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการที่มารดาไม่ได้รับยาแล้ว poorly-controlled ยาที่แนะนำในกลุ่มนี้ คือ albuterol/salbutamol (Category C)
• Long-acting beta-adrenergic agonist (LABAs) มักใช้เป็น combination therapy ควบคู่กับ Inhaled corticosteroid (ICS) ในกลุ่ม moderate persistent ขึ้นไปและมักไม่ใช้เป็น monotherapy หากได้รับช่วงระยะคลอด อาจมีผลลด uterine contractility ได้ (13) มีข้อมูลการศึกษาน้อยกว่ากลุ่ม SABAs โดยการศึกษาในสัตว์ว่าไม่เพิ่มการเกิดความพิการแต่กำเนิด สามารถให้ต่อได้ขณะตั้งครรภ์หากจำเป็นต่อการควบคุมโรค ยาที่แนะนำในกลุ่มนี้ คือ salmeterol (Category C), Formoterol (Category C)



Oral/systemic glucocorticoids ใช้กรณี exacerbation หรือ severe asthma กรณีที่ควบคุมโรคไม่ได้และประเมินแล้วว่ามีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงจากการได้ยา Oral/systemic glucocorticoids มีรายงานพบ congenital malformation โดยเฉพาะ cleft palate โดยพบความเสี่ยงมากช่วงไตรมาสแรกเนื่องจาก palate ปิดสมบูรณ์ที่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์, preterm birth, low birth weight, preeclampsia, gestional diabetes และ neonatal adrenal insuffiency (14)

Inhaled corticosteroid (ICS) การได้ inhaled corticosteroid ช่วยลดการเกิด exacerbation ระหว่างตั้งครรภ์ (Evidence A) และการหยุด ICS ระหว่างตั้งครรภ์เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเกิดโรคกำเริบ (Evidence A) (10) มีหลายการศึกษายืนยันความปลอดภัยจากการใช้ยา ในกลุ่มที่อาการรุนแรงตั้งแต่ mild persistent ขึ้นไป โดยยาที่แนะนำและมีข้อมูลมากที่สุด คือ Budesonide (Category B) แต่อย่างไรก็ตามยาอื่น เช่น Fluticasone (Category C) ก็สามารถใช้ได้เช่นเดียวกัน

long-acting muscarinic antagonist (LAMA) เช่น Ipratropium (Category B), tiotropium (Category C), glycopyyolate (Category B) ใช้กรณี moderate to severe asthma ที่ไม่สามารถคุมอาการได้ด้วย combination thetapy ของ LABA-inhaled glucocorticoid ยาที่แนะนำในกลุ่มนี้คือ ipratropium

Leukotriene modifiers ได้แก่ กลุ่ม leukotriene receptor antagonist (montelukast (Category B) และ Zafirlukast (Category B)) และ 5-lipooxygenasr inhibitor (zileuton (Category C)) มีการศึกษาพบว่าทำให้ค่า FEV1ดีขึ้นใช้กรณี add-on therapy ร่วมกับ inhaled glucocorticoid โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์ที่ตอบสนองกับยาตัวนี้ดีมาก่อน และไม่แนะนำใน mild persistent asthma (15)

Theophylline (Category C) ออกฤทธิ์ anti-inflammation อาจใช้เป็น maintenance therapy ในกรณีที่ผลการรักษาของ ICS และ β-agonist ไม่ดีพอ แต่เนื่องจากมี narrow therapeutic index ทำให้พบผลข้างเคียงได้มากกว่า ได้แก่ insomnia, heartburn, palpitations, nausea ระดับยาในเลือดที่เหมาะสม คือ 5-12 mcg/ml มีการศึกษาเปรียบเทียบกับ ICS พบว่าไม่มีผลแตกต่างกันในเรื่องของ perinatal outcome (1)

Cromolyn (Category B) ออกฤทธิ์ยับยั้งการตอบสนองต่อallergenทั้งในระยะแรกและระยะหลัง และยังป้องกันการเกิด airway hyperresponsivenessจะเลือกใช้ใน chronic asthma แต่ประสิทธิภาพก็ยังไม่เทียบเท่า ICS

Immunotherapy for allergic asthma ทำโดยการให้ allergen immunotheraty ทางใต้ผิวหนังหรืออมใต้ลิ้น ไม่แนะนำในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับมาก่อนเนื่องจากอาจมีผลต่อทารกจาก systemic allergic reaction ต้องเฝ้าระวังเรื่อง anaphylaxsis ด้วย เนื่องจากมีระดับ allergen ค่อนข้างสูง ในรายที่เคยได้และไม่มีผลข้างเคียงอาจให้ต่อได้

Anti-immunoglubulin E ได้แก่ omalizumab (Category B) เป็น recombinant G2,monoclonal anti-immunoglubulin E antibody ใช้กรณี add-on therapy ในกลุ่ม moderate to severe asthma ที่คุมอาการไม่ได้แม้ได้รับ inhaled glucocorticoid อย่างเหมาะสมแล้ว เนื่องจาก IgG molecule สามารถผ่านรกได้ การศึกษาด้านความปลอดภัยยังจำกัด แต่หลักฐานปัจจุบันยังสามารถใช้ได้ (16)

Anti-interleukin 5 ได้แก่ benralizumab, mepolizumab และ reslizumab ใช้กรณี้ add-on therapy ในกลุ่ม severe eosinophillic asthma

• Acute exacerbation

การกำเริบของโรคหอบ เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด preeclampsia, Gestational diabetes, placental abruption และ placenta previa (17)แนวทางการรักษาไม่ต่างจากภาวะไม่ตั้งครรภ์

Maternal monitoring ติดตามระดับออกซิเจนโดย pulse oxymetry (SpO2) รักษาให้ระดับอยู่ที่ 90 – 95% และ PO2 > 60 mmHgการวัด expiratory airflow ด้วยเครื่อง peal flow meter หรือ spirometer เป็นวิธีที่ดีที่สุดในการประเมินความรุนแรงของ asthma attack นอกจากนี้ยังใช้ติดตามการตอบสนองต่อการรักษาได้ โดยสามารถทำนายภาวะ hypercapnia ได้ ค่าปกติของ peak expiratory flow ไม่เปลี่ยนแปลงขณะตั้งครรภ์ สำหรับค่า arterial blood gas ค่า arterial CO2 tension (PaCO2) >35 mmHg หรือ arterial O2 tension (PaO2) < 70 mmHg สัมพันธ์กับภาวะ acute asthma ที่รุนแรง

Fetal monitoring การติดตามอัตราการเต้นหัวใจของทารก (FHR) ขึ้นกับแต่ละอายุครรภ์ที่เหมาะสม

Supportive care ให้สารน้ำทดแทนทางปากหรือทางเส้นเลือด , จัดท่าอย่างเหมาะสมควรเป็นท่านั่งหรือตะแคงมากกว่าท่านอนหงาย โดยเฉพาะในไตรมาสที่สามเพื่อหลีกเลี่ยง aortocaval compression

Supplement oxygen อาจเริ่มให้ 3-4 L/min ของ nasal cannula และปรับ FiO2 เพื่อให้ได้ระดับที่ต้องการ

Medication : First-line therapy ได้แก่ Short-acting B-adrenergic agonist อาจให้ทาง inhaled, Oral, subcutaneous หรือในอาการรุนแรงอาจให้ทาง Intravenous ในกลุ่มที่ไม่เคยได้รับการควบคุมอาการด้วย

ICS มาก่อน แนะนำให้ด้วยและให้ยากลุ่ม Corticosteroid ในกลุ่ม severe acute asthma ทุกรายถ้าไม่ตอบสนองต่อ bronchodilator และ ICS, nebulized anticholinergic อาจให้เสริมได้ถ้ายังไม่ตอบสนองต่อการรักษา การให้ IV Magnesium sulfate มีประโยชน์ใน severe exarcerbation เป้าหมายในการรักษา คือ FEV1หรือ PEFR>70% สามารถให้กลับบ้านได้ และ FEV1 หรือ PEFR<50% พิจารณานอนโรงพยาบาล

• Antepartum care ผู้ป่วยกลุ่ม moderate-severe asthma มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในขณะตั้งครรภ์ ควรเฝ้าระวังติดตามอาการด้วย PERF 1-2 ครั้งต่อวัน สำหรับการเฝ้าระวังทารกในครรภ์ ควรทำอัลตราซาวน์เพื่อประเมิน growth, fetal activity ตั้งแต่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์เป็นต้นไป

• Peripartum care รักษาด้วยยาเดิมที่สามารถควบคุมอาการได้ ในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้ systemic corticosteroid พิจารณาให้ stress-dose corticosteroids โดยให้เป็น Hydrocortisone 100 mg IV ทุก 8 ชั่วโมงในช่วงระยะคลอดจนถึง 24 ชั่วโมงหลังคลอด ควรประเมิน FEV1 หรือ PERF เมื่อรับไว้นอนโรงพยาบาล และทำซ้ำเมื่อมีอาการแย่ลง

• Oxytocin เป็นยาที่แนะนำเพื่อ induction of labor และ รักษา postpartum hemorrhage สำหรับ Prostaglandin F2-alpha analogs ( เช่น carboprost) สามารถทำให้เกิด bronchospasm และไม่ควรใช้เพื่อ termination of pregnancy, cervical ripening, induction of labor รักษา postpartum hemorrhage และ Prostaglandin E1 (dinoprostone) หรือ Prostaglandin E2 (misoprostol) เป็นกลุ่มที่ปลอดภัยกว่าสามารถใช้ได้หากจำเป็น
• มีการรายงานการเกิด bronchoconstriction ตามหลังการใช้ยากลุ่ม ergot ( ergonovine) อาจเป็น Idiosyncratic reaction
• ยาแก้ปวด ควรหลีกเลี่ยง morphine และ meperidine เพราะสามารถกระตุ้นการหลั่ง histamine จาก skin mast cell แต่อย่างไรก็ตามไม่มีรายงานยืนยันการเกิด acute bronchoconstriction จากยาดังกล่าว ยาทางเลือกที่แนะนำ คือ fentanyl หรือ butophanol
• Epidural anesthesia เป็นทางเลือกที่ดีในรายที่ต้องการการระงับปวด เนื่องจากลด oxygen consumption และ minute ventilation ในกรณี General anesthesia ยาที่แนะนำคือ ketamine เพราะเชื่อว่าอาจมี bronchodilator effect
• หากได้ยากลุ่ม SABAในขนาดที่สูง ควรติดตามระดับน้ำตาลในเลือดในลูก โดยเฉพาะกรณีคลอดก่อนกำหนดใน 24 ชั่วโมงแรก

• Breast Feeding ยารักษาหอบหืดทุกตัวสามารถให้ได้ขณะให้นมบุตร ตัวยาขับผ่านน้ำนมเพียงเล็กน้อย มีบางรายงาน พบว่า theophylline เกิดผลข้างเคียงในทารกได้โดยทำให้เกิด vomiting, feeding difficulties, jitterinessและcardiac arrhythmia

เอกสารอ้างอิง

1. Robert K. Creasy RR, Jay D. Iams, Charles J. Lockwood, at al. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine. 2014;seventh edition.
2. Grindheim G TK, Estensen ME, Rosseland LA. Changes in pulmonary function during pregnancy: a longitudinal cohort study. BJOG. 2012;119(94).
3. F.Gary Cunningham KJL, Steven L. Bloom, Kodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, at al. Williams Obstetrics. 2018;25TH edition.
4. Wise RA PA, Krishnan V. Respiratory physiologic changes in pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am. 2006;26(1).
5. L. C. Fetal oxygenation, assessment of fetal well-being, and obstetric management of the pregnant patient with asthma. J Allergy Clin Immunol 1999;103(S343).
6. Murphy VE CV, Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax. 2006 Feb;61(2):169-76.
7. Murphy VE GP, Talbot PI, Clifton VL. Severe asthma exacerbations during pregnancy. Obstet Gynecol. 2005;106(1046).
8. NIo. H. National Asthma Education and Prevention Program. Working group report on managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment. 2006.
9. Murphy VE GP. Asthma in pregnancy. Clin Chest Med. 2011 Mar;32(1):93-110.
10. Solen Pedersan HR, at al. Global Initiative for Asthma. Pocket guide for asthma management and prevention ( for adult and children older than 5 years). 2018.
11. Parilla BV GW, Holtzman RB, et al. Indomethacin tocolysis and risk of necrotizing enterocolitis. Obst Gynecol 2000(96):120–3.
12. Mitchell P. Dombrowski MaMS, MD, MS. Asthma in Pregnancy. ACOG PRACTICE BULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS. FEBRUARY 2008;111(2).
13. Callaghan ML. The use of newer asthma and allergy medications during pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and The American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI). Ann Allergy Asthma Immunol. 2000;84(475).
14. Bracken MB TE, Belanger K, et al. Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study of effects on 2205 pregnancies. Obstet Gynecol 2003;102(739).
15. Busse WW. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol 2005;115(34).
16. Namazy J CM, Scheuerle AE, et al. The Xolair Pregnancy Registry (EXPECT): the safety of omalizumab use during pregnancy. J Allergy Clin Immunol. 2015;135(407).
17. Ali Z HA, Ulrik CS. Ali Z, Hansen AV, Ulrik CS. Exacerbations of asthma during pregnancy: Impact on pregnancy complications and outcome. J Obstet Gynaecol 2016;36(455).