AnesT1

Intrapartum Analgesia and Anesthesia

Intrapartum Analgesia and Anesthesia

นพ.ชาญฤทธิ์ พงศ์พัฒนาวุฒิ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.กุณฑรี ไตรศรีศิลป์


 

การเจ็บครรภ์คลอดมักทำให้เกิดความเจ็บปวดมากหรือน้อยแก่มารดาทุกคน จึงมีการใช้วิธีการต่างๆเพื่อช่วยระงับหรือบรรเทาความเจ็บปวดแก่มารดาให้ผ่านพ้นความเจ็บปวดในช่วงเวลาของการคลอดอย่างราบรื่นภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิดของทีมแพทย์ ผลลัพธ์เพื่อความปลอดภัยต่อทั้งมารดาและทารก

Labor Pain

สาเหตุของการเจ็บครรภ์เกิดจากการหดตัวของมดลูกร่วมกับการเปิดของปากมดลูกซึ่งรับความรู้สึกปวดแบบ visceral pain ผ่าน Frankenhauser’s ganglion ไปยังเส้นประสาทไขสันหลังระดับ T10-L1 เมื่อศีรษะเด็กเคลื่อนต่ำลงสู่อุ้งเชิงกรานมารดาแรงกดที่ผ่านทางผนังอุ้งเชิงกราน ช่องคลอดและฝีเย็บจะรับความรู้สึกปวดแบบ somatic pain ผ่านทาง pudendal nerve (S2-4)

ดังนั้นวิธีการระงับความเจ็บปวดในอุดมคติควรใช้ยาที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมทั้งระบบประสาทรับความรู้สึกvisceral pain และ somatic painซึ่งเป็นเหตุให้เกิดความเจ็บปวดในช่วงของการเจ็บครรภ์คลอด

Available Methods of Anesthesia and Analgesia

Parenteral Opioids

ยาในกลุ่ม opioids agonist และ opioids agonist-antagonists เป็นกลุ่มที่นิยมใช้เพื่อลดอาการปวดในขณะเจ็บครรภ์(ตาราง 1)(1)สามารถบริหารยาแบบ intermittent dose ที่ให้ยาตามอาการปวดของมารดาหรือแบบมารดาควบคุมการให้ยาเอง (patient-controlled administration) การเลือกใช้ชนิดของ opioids และวิธีการให้ต้องคำนึงถึงระยะของการคลอด ระยะเวลาออกฤทธิ์และผลข้างเคียงของยาต่อมารดาและทารก

  AnesT1

ตาราง 1 : ตัวอย่างยาฉีดระงับปวดในช่วงการเจ็บครรภ์
(ที่มา: Williams Obstetrics. 24 ed. McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014, p.507)

 มีรายงานการศึกษาถึงยาระงับปวดกลุ่ม opioids ว่ามีข้อจำกัดถึงประสิทธิภาพในการลดความเจ็บปวดในช่วงการเจ็บครรภ์ แต่กลไกการออกฤทธิ์หลักของยากลุ่มนี้คือช่วยให้มารดาสงบลงและพักได้มากขึ้นจากฤทธิ์ sedation effect(2)ข้อควรระวังของการได้รับยากลุ่ม narcotics และ sedatives คือมารดาอาจจะเสี่ยงต่อการสำลักเศษอาหารเข้าทางเดินหายใจหรือเกิดการกดการหายใจ รวมถึงผลกดการหายใจและ Apgar scores ที่ต่ำในทารก จนอาจต้องใช้ naloxone เพื่อแก้ฤทธิ์ของ opioids

Regional Analgesia

ในทางสูติกรรมการให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่หวังผลเพื่อบล็อกเส้นประสาทไขสันหลังที่รับความรู้สึกระดับ T8-10 เท่านั้น แต่ในความเป็นจริงยาที่ใช้ยังออกฤทธิ์ต่อเส้นประสาทมอเตอร์ (T7-8) ซึ่งความเฉพาะเจาะจงของฤทธิ์ระงับความรู้สึกขึ้นกับชนิดยาที่เลือกใช้ (ตาราง 2)

AnesT2

ตาราง 2 : ตัวอย่างยาชาเฉพาะที่ที่ใช้บ่อยทางสูติกรรม
(ที่มา: Williams Obstetrics. 24 ed. McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014, p.508)

Epiduralanalgesia

เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงในการระงับความเจ็บปวดจากการคลอด มารดาจะไม่รู้สึกเจ็บปวดจากการหดรัดตัวของมดลูก (painless labor) ทำโดยการฉีดยาชาเข้าสู่ epidural space ซึ่งอยู่ระหว่าง ligamentumflavumและ dura mater ของเยื่อหุ้มไขสันหลัง (รูปที่1)

 AnesF1

รูปที่ 1 :  Epidural Block
(ที่มา: Williams Obstetrics. 24 ed. McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014, p.510)

ข้อบ่งชี้ในการใช้

  1. .มารดาต้องการบรรเทาความเจ็บปวดจากการคลอด
  2. ใส่ท่อช่วยหายใจลำบาก
  3. มีประวัติ malignant hyperthermia
  4. มีโรคประจำตัว เช่นcardiovascular disease หรือ respiratory disease ที่ต้องการเลี่ยงการดมยาสลบ
  5. ป้องกันและรักษาภาวะ autonomic hyperreflexiaในมารดาที่มีรอยโรคที่ spinal cord

ข้อดีของวิธีนี้คือสามารถให้ยาชาแบบต่อเนื่องผ่านทาง epidural catheter จึงระงับปวดได้ดีเนื่องจากปรับระดับยาได้ตามต้องการ ในปัจจุบันนิยมใช้ low-dose local anesthetic เช่น bupivacaine, levobupivacaineหรือ ropivacaineร่วมกับ opioids agonist เนื่องจากสามารถลดการบล็อกเส้นประสาทมอเตอร์และลดระยะเวลาของการคลอดลงได้ ข้อเสียที่พบคือ การคลอดในระยะที่ 1 และ 2 ยาวนานขึ้น,เพิ่มหัตถการช่วยคลอด และมีไข้ (intrapartum fever)

Spinal analgesia

Spinal analgesia คือการฉีดยาชาเข้าสู่ subarachnoid space ระยะเวลาในการออกฤทธิ์ระงับความรู้สึกอยู่ระหว่าง 30-250 นาที ขึ้นกับชนิดของยาชาที่เลือกใช้ เนื่องจากมีข้อจำกัดในเรื่องของเวลาที่ตัวยาออกฤทธิ์จึงเหมาะในการใช้กับหัตถการที่คาดการณ์เวลาที่แน่นอน(3)เช่น การผ่าคลอด(cesarean section), ระงับความรู้สึกในระยะที่ 2 ของการคลอดเป็นต้น

Combined Spinal Epidural analgesia

การบล็อกทั้ง subdural space และ epidural space โดยวิธี needle-through-needle techniques จากนั้นคา epidural catheter ไว้(รูปที่ 2)วิธีนี้รวมข้อดีของ spinal block ที่หมดความรู้สึกเร็วและข้อดีของ epidural block ที่สามารถเติมยาได้หลายครั้ง มีรายงานการเกิด fetal bradycardiaที่สัมพันธ์กับการใช้ combined spinal-epidural block และการผ่าตัดคลอดฉุกเฉินจาก nonreassuring fetal status เพิ่มขึ้น(4)

 AnesF2

รูปที่ 2 : Combined Spinal Epidural Block
(ที่มา: Williams Obstetrics. 24 ed. McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014, p.510)

Absolute Contraindications to Regional Anesthesia

  1. ความดันโลหิตต่ำในมารดาที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
  2. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติหรือภาวะเกร็ดเลือดต่ำ
  3. หยุดยาlow-molecular weight heparin น้อยกว่า 12 ชั่วโมง
  4. ภาวะ bacteremia ที่ยังไม่ได้รักษา
  5. มีการติดเชื้อที่ผิวหนังในบริเวณที่จะฉีดยาชา
  6. มีก้อนในสมองที่เป็นสาเหตุให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้น

Side Effects of Regional Analgesia (ตาราง 3)

  1. ความดันโลหิตต่ำ พบบ่อยที่สุดป้องกันได้โดยการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำชนิด nonglucose-containing isotonic crystalloid 500-1000 มล. หยดเร็วๆ ถ้าไม่ได้ผลพิจารณาให้ ephedrine ทางหลอดเลือดดำช้าๆ
  2. ปวดศีรษะ (Postdural puncture headache) พบบ่อยในรายที่แทงเข็มขนาดใหญ่ทะลุชั้น duraการป้องกันภาวะนี้คือ เลือกใช้เข็มขนาดเล็ก 25-27 G ชนิดดินสอแทนเข็มปลายตัด รักษาเบื้องต้นโดยใช้ยาแก้ปวด นอนหงายและให้สารน้ำ มีรายงานว่ามารดา 36 % หลังทำมีอาการปวดศีรษะรุนแรงจนต้องรักษาด้วย autologous epidural blood patch(5) ตรงตำแหน่งที่มีรูรั่วของ duraโดยการฉีดเลือดของผู้ป่วย 10-15 มล. เพื่อให้เลือดแข็งเป็นลิ่มปิดรูที่ CSF รั่ว
  3. ไข้ พบบ่อยใน epidural analgesia โดยเฉพาะในครรภ์แรกมีรายงานว่าเกิดได้ถึง 24% เมื่อเทียบกับครรภ์หลังที่เกิดได้ 5% และความเสี่ยงของการเกิดไข้จะสูงขึ้นสัมพันธ์กับระยะเวลาการเจ็บครรภ์คลอด(6)คาดว่าสาเหตุน่าจะเกิดจากการติดเชื้อในมารดาและทารกหรือระบบการควบคุมอุณหภูมิของร่างกายผิดปกติ
  4. Transient neurologic symptoms เช่นความรู้สึกปวดสะโพกหรือขา เกิดได้ 3-7% สัมพันธ์กับ spinal anesthesia(7)หรืออาการคันซึ่งมักเกิดขึ้นหลังใส่ intrathecal catheter ซึ่งมักหายได้เองภายใน 72 ชั่วโมงหรือเกิดหลังได้ยากลุ่ม opioids รักษาโดยการให้ naloxone
  5. การระงับความรู้สึกไม่สมบูรณ์สามารถเกิดขึ้นได้ 10% ใน epidural block แก้ไขโดยการให้ bolus dose ของยาชา
  6. Total spinal block เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง มีรายงานการเกิดใน epidural block 1% ให้เตรียมพร้อมในการทำ cardiopulmonary resuscitation แก่มารดา

ตาราง 3 : ภาวะแทรกซ้อนจากการทำ Regional analgesia

AnesT3

(ที่มา : ACOG practice bulletin. Obstetric analgesia and anesthesia. Number 36, July 2002.)

General Anesthesia

เนื่องจากการใช้ยาสลบส่งผลให้มารดาไม่รู้สึกตัว จำเป็นต้องช่วยหายใจผ่านท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจดังนั้นจึงควรทำภายใต้การดูแลของวิสัญญีแพทย์ แก๊สที่ใช้ในการดมสลบทางสูติกรรมคือ ไนตรัสออกไซด์ (nitrous oxide) ข้อเสียคือไม่ค่อยทำให้มดลูกคลายตัวทำให้ล้วงรกหรือทารกยากจึงอาจใช้ร่วมกับสารระเหยกลุ่ม halogenated hydrocarbon เช่น isoflurane, desfluraneและ sevofluraneในความเข้มข้นต่ำๆ เพื่อช่วยให้มดลูกคลายตัวทำหัตถการได้ง่ายขึ้นแต่ต้องระวังเรื่องการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่แข็งตัวนอกจากนี้การนำสลบนิยมการให้ sodium pentothal ทางหลอดเลือดดำตามด้วยการทำ rapid sequence induction เพื่อชักนำให้ผู้ป่วยหลับและลดความเสี่ยงของการสูดสำลักจากการดมสลบ

ยาดมสลบทุกตัวสามารถผ่านรกได้หมดจึงสามารถกดการหายใจของทารกได้ด้วย ดังนั้นระยะเวลาตั้งแต่เริ่มดมยาสลบจนถึงการคลอดควรจะใช้เวลาให้น้อยที่สุด มีรายงานถ้าทารกในครรภ์ได้รับยาสลบมากกว่า 8 นาทีมีความสัมพันธ์กับการถูกกดการหายใจที่เพิ่มขึ้นหลังคลอด(8)

Local Analgesia

การฉีดยาชาเฉพาะที่บริเวณฝีเย็บหรือช่องคลอด ใช้เพื่อระงับอาการปวดก่อนการตัดฝีเย็บและระหว่างการเย็บซ่อมแซมแผลที่ฉีกขาด ยาชาที่นิยมใช้ได้แก่ lidocaine (1-2%) และ 2-chloroprocaine (1-3%) ระยะเวลาในการออกฤทธิ์ประมาณ 20-40 นาที พบผลข้างเคียงจากการใช้ยาชาเฉพาะที่น้อย มีรายงานว่าเกิดชัก, ความดันโลหิตต่ำและหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ แต่ต้องระวังการฉีดยาเข้าหลอดเลือดเนื่องจากทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ

Pudendal block คือการฉีดยาชาเฉพาะที่เพื่อบล็อก pudendal nerve (S2-4) ซึ่งเป็นเส้นประสาทที่มาเลี้ยงบริเวณช่องคลอดและฝีเย็บ สามารถช่วยลดความเจ็บปวดในบริเวณช่องคลอด ในช่วงที่ส่วนนำลงมาถึงส่วนล่างของช่องคลอด มักใช้ร่วมกับการฉีดยาชาบริเวณฝีเย็บ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้แก่ ก้อนเลือดคั่งในเนื้อเยื่อ (hematoma) การติดเชื้อในบริเวณที่ฉีดยา

Paracervical block เป็นการฉีดยาชาเฉพาะที่เพื่อบล็อกเส้นประสาทรับความรู้สึกที่อยู่ข้างๆปากมดลูก เพื่อระงับอาการปวดในการคลอดระยะที่ 1 ข้อเสียคือมักเกิด fetal bradycardia

Maternal Mortality

ภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบเป็นปัญหาสำคัญ เนื่องจากเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบในผู้ป่วยสูติกรรมประมาณ 5% และพบว่าสามารถป้องกันได้(9)มีการเปรียบเทียบถึงอัตราการป่วยตาย (case fatality rate) ในผู้ป่วยผ่าตัดคลอด กลุ่มดมยาสลบมีค่า 32 ต่อ 1,000,000 การเกิดมีชีพ เทียบกับกลุ่มให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่มีค่า 1.9 ต่อ 1,000,000 การเกิดมีชีพ(10)ดังนั้นเพื่อป้องกันความพิการหรือเสียชีวิตจึงแนะนำให้ใช้วิธีระงับความรู้สึกเฉพาะที่ในการผ่าตัดคลอด ถ้าไม่มีข้อห้ามในการใช้ อย่างไรก็ตามการดมยาสลบก็ยังคงมีข้อบ่งชี้ในกรณีที่ต้องการความรีบด่วนในการผ่าตัด เนื่องจากทารกมีภาวะเครียด (fetal distress) ซึ่งต้องเทียบระหว่างความปลอดภัยของทารกและความเสี่ยงในการดมยาสลบของมารดา

หากอ้างอิงตาม ACOG recommendationsในการพิจารณาให้ยาระงับปวดแก่สตรีตั้งครรภ์(11) สามารถแบ่งตาม level of evidence base ดังนี้

LevelA :

  • regional analgesia สามารถลดความเจ็บปวดจากการคลอดได้ดีกว่าเมื่อเทียบกับยาฉีดระงับปวด และเป็นวิธีที่ควรเลือกใช้ก่อนถ้าไม่มีข้อห้าม
  • การใช้ยาฉีดระงับปวดกลุ่ม opioids ในช่วงเจ็บครรภ์คลอดสามารถลด fetal heart rate variability ได้อาจทำให้เป็นข้อจำกัดในการแปลผล ดังนั้นพิจารณาเปลี่ยนไปใช้ยากลุ่มอื่นแล้วดูการเปลี่ยนแปลงของ fetal heart rate variability

Level B :

  • regional analgesia สามารถพิจารณาทำได้ในผู้ป่วยที่มีเกร็ดเลือด 50,000 – 100,000/uL
  • ในมารดาที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) ควรใช้ regional analgesia ถ้าไม่มีข้อห้าม
  • ยาดมสลบไม่มีผลต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา

Level C :

  • มารดาที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ไม่มีความจำเป็นในการส่งตรวจหาปริมาณเกร็ดเลือดก่อนดมยาสลบหรือให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่
  • ในมารดาที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์สามารถให้อาหารน้ำใส (clear liquid diet) ได้ในช่วงเจ็บครรภ์คลอด
  • ให้ดื่ม 0.3 M sodium citrate 30ml เพื่อลดความเป็นกรดในกระเพาะอาหารทันที เมื่อตัดสินใจผ่าตัดคลอดยาในกลุ่มนี้ใช้เพื่อวัตถุประสงค์คือ หากเกิดการสูดสำลักอาหารเข้าปอด อาการจะได้ไม่รุนแรงมาก เนื่องจากความเป็นกรดของน้ำย่อยลดลง
  • ปรึกษาวิสัญญีแพทย์ตั้งแต่ช่วงฝากครรภ์เพื่อลดความเสี่ยง กรณีที่พบว่ามารดาอาจใส่ท่อช่วยหายใจยากหรือมีภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบ
  • เพื่อหลีกเลี่ยงฤทธิ์กดการหายใจของ narcoticdrug ควรมีการเฝ้าติดตามขนาดยาที่ได้สะสมตั้งแต่ช่วงก่อนคลอด เจ็บครรภ์คลอดและหลังคลอด
  • การตัดสินใจใช้ epidural analgesia ขึ้นกับมารดาแต่ละคน พิจารณาตามความเหมาะสมแต่ไม่แนะนำให้ทำในกรณีที่ปากมดลูกเปิดไปแล้ว 4-5 ซม.

อาการปวดจากการเจ็บครรภ์คลอดเป็นความปวดที่รุนแรงความเข้าใจถึงการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาขณะตั้งครรภ์ กระบวนการคลอดและสภาวะจิตใจของมารดา จึงมีความสำคัญเพื่อสามารถเลือกใช้ยาหรือวิธีการที่เหมาะสมในการระงับปวดและการระงับความรู้สึกเพื่อการคลอด ผลลัพธ์เพื่อให้การคลอดเป็นไปโดยราบรื่นปลอดภัยต่อทั้งมารดาและทารก

เอกสารอ้างอิง

  1. Cunningham FG LK, Bloom SL, Spong CY, et al. . Williams obstetrics. 24th ed. 2014.
  2. Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G, Hjelm A, Irestedt L. Lack of analgesic effect of systemically administered morphine or pethidine on labour pain. Br J Obstet Gynaecol. 1996 Oct;103(10):968-72.
  3. Yeh HM, Chen LK, Shyu MK, Lin CJ, Sun WZ, Wang MJ, et al. The addition of morphine prolongs fentanyl-bupivacaine spinal analgesia for the relief of labor pain. Anesth Analg. 2001 Mar;92(3):665-8.
  4. Gambling DR, Sharma SK, Ramin SM, Lucas MJ, Leveno KJ, Wiley J, et al. A randomized study of combined spinal-epidural analgesia versus intravenous meperidine during labor: impact on cesarean delivery rate. Anesthesiology. 1998 Dec;89(6):1336-44.
  5. Vallejo MC, Mandell GL, Sabo DP, Ramanathan S. Postdural puncture headache: a randomized comparison of five spinal needles in obstetric patients. Anesth Analg. 2000 Oct;91(4):916-20.
  6. Philip J, Alexander JM, Sharma SK, Leveno KJ, McIntire DD, Wiley J. Epidural analgesia during labor and maternal fever. Anesthesiology. 1999 May;90(5):1271-5.
  7. Philip J, Sharma SK, Gottumukkala VN, Perez BJ, Slaymaker EA, Wiley J. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with lidocaine in obstetric patients. Anesth Analg. 2001 Feb;92(2):405-9.
  8. Datta S, Ostheimer GW, Weiss JB, Brown WU, Jr., Alper MH. Neonatal effect of prolonged anesthetic induction for cesarean section. Obstet Gynecol. 1981 Sep;58(3):331-5.
  9. Panchal S, Arria AM, Labhsetwar SA. Maternal mortality during hospital admission for delivery: a retrospective analysis using a state-maintained database. Anesth Analg. 2001 Jul;93(1):134-41.
  10. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology. 1997 Feb;86(2):277-84.
  11. ACOG practice bulletin. Obstetric analgesia and anesthesia. Number 36, July 2002. American College of Obstetrics and Gynecology. Int J Gynaecol Obstet. 2002 Sep;78(3):321-35.
Read More
AshermanT1

Asherman syndrome

ASHERMAN SYNDROME

นพ.ชาญฤทธิ์ พงศ์พัฒนาวุฒิ
อาจารย์ที่ปรึกษา : รศ.นพ.โอภาส เศรษฐบุตร


ภาวะพังผืดในโพรงมดลูก (Asherman syndrome) ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งของ 2nd amenorrhea ได้ถูกค้นพบและกล่าวถึงมาตั้งแต่ปลายศตวรรษที่ 19 โดย Heinrich Fritsch ซึ่งได้รายงานการเกิด posttraumatic intrauterine adhesion (IUA) ในปีค.ศ.1927 โดยศึกษาในกลุ่มประชากรที่เคยผ่านการทำแท้งจำนวน 1,000 คน พบว่า 20 คน เกิด cervical obstruction ต่อมาในปีค.ศ.1948 Joseph G. Asherman(1)ได้เผยแพร่ผลการศึกษาที่อธิบายภาวะ IUA หลังจากนั้น Asherman syndrome จึงถูกใช้มาจนถึงปัจจุบัน

Asherman syndrome เป็นภาวะที่ตามมาหลังจากเกิดบาดแผลต่อ endometrium ทำให้เกิดพังผืดในโพรงมดลูกขึ้นรวมถึงใน cervical canal เป็นผลให้เกิดอาการต่างๆตามมา เช่น ความผิดปกติของประจำเดือน, infertility, recurrent pregnancy loss เป็นต้นซึ่ง asherman syndrome จะใช้เรียกในกรณีที่มี IUA ร่วมกับอาการที่กล่าวข้างต้น แต่หากไม่มีอาการจะเรียกว่า asymptomatic IUA(2)

แม้ว่าช่วงแรก asherman syndrome จะหมายถึง IUA ที่เกิดหลังจากการทำ dilatation & curettage(D&C)แต่ปัจจุบันพบว่ายังมีสาเหตุอื่นๆที่ทำให้เกิด IUA ดังนั้นปัจจุบัน asherman syndrome จึงไม่ได้หมายถึงเฉพาะกรณีที่เกิด IUA ตามหลังการทำ D&C เท่านั้นนอกจากนี้ปัจจุบันมีการทำ endometrial ablation เพื่อรักษา dysfunctional uterine bleeding เพิ่มขึ้น เพื่อต้องการให้เกิด IUA ตามมาหลังการรักษาจะมีอาการและ hysteroscopic finding เหมือน asherman syndrome แต่ไม่ต้องการการรักษาเพิ่มเติม

EPIDEMIOLOGY

อัตราการเกิด IUA ที่แท้จริงยังไม่ทราบแน่ชัด เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ถูกวินิจฉัย IUA ไม่มีอาการ Schenker&Margalioth(3)ได้รายงานการเกิด asherman syndromeในกลุ่มตัวอย่าง 2,981 คน ในหลายๆประเทศ พบว่ามีอัตราการเกิดสูงใน Israel (770 คนจาก 2,981 คน) Greece (456คนจาก 2,981 คน) และ South Africa (445คนจาก 2,981 คน) ความชุกมีความแตกต่างกันขึ้นกับลักษณะภูมิประเทศ, ประชากรที่ศึกษารวมถึงวิธีการที่ใช้วินิจฉัย ซึ่งความแตกต่างที่เกิดขึ้นอธิบายได้จาก ความตระหนักของแพทย์, นโยบายการทำแท้งของแต่ละประเทศ, วิธีการทำแท้ง เช่น sharp – blunt หรือsuctional curettage, อัตราการเกิด genital TB หรือ puerperal infection ที่แตกต่างกัน และเกณฑ์ที่ใช้ในการวินิจฉัย

ในประเทศไทยพบว่า มีข้อมูลเกี่ยวกับสาเหตุและการป้องกันภาวะพังผืดในโพรงมดลูกน้อยมาก ทำให้ไม่ทราบถึงจำนวนผู้ป่วยที่แท้จริง สาเหตุของการเกิดโรคและผลลัพธ์หลังจากให้การรักษา การศึกษาในประเทศไทยของโรงพยาบาลรามาธิบดี(4)เรื่องผลลัพธ์ของการสลายพังผืดในโพรงมดลูกโดยวิธีการส่องกล้องเมื่อ ค.ศ.2000 ก็มิได้แจกแจงถึงสาเหตุของพังผืดในโพรงมดลูก

CLASSIFICATION

การแบ่งกลุ่มของ IUA มีความสำคัญในด้านการประเมินความรุนแรงของการเกิดพังผืด การวางแผนการรักษาและทำนายผลการรักษาในปีค.ศ.1988 American Fertility Society ได้พัฒนาวิธีการแบ่งกลุ่มของ IUA ขึ้น โดยดูความสัมพันธ์จาก ประวัติประจำเดือนร่วมกับการตรวจ hysteroscopicและ hysterosalpingographic(Table 1)(5)ในทางตรงกันข้าม European Society of Hysteroscopy และ European Society of Gynecological Endoscopy ได้เลือกใช้วิธีแบ่งประเภทของ IUA โดยยึดตาม Hysteroscopy Training Center ของ Wamsteker(Table 2)(6)ซึ่งทั้งสองวิธีก็ยังคงซับซ้อนและยากที่จะนำไปใช้ ในปัจจุบันจึงมีการปรับปรุงวิธีการประเมินใหม่โดยดูจาก อาการ, hysteroscopic finding และผลลัพธ์ของการรักษา(7) ซึ่งพบว่าเป็นวิธีที่น่าสนใจเนื่องจากสามารถใช้ทำนาย reproductive outcome ได้

AshermanT1

Table 1: The American Fertility Society classification of intrauterine adhesions,1988.(5)

AshermanT2

Table 2 : European Society of Gynecological Endoscopy (ESGE) classification of IUAs (1995 version)(6)

ETIOLOGY

Trauma to a Gravid Uterine Cavity

แผลบาดเจ็บต่อโพรงมดลูกขณะตั้งครรภ์นับเป็นสาเหตุหลักของการเกิดพังผืดในโพรงมดลูก ซึ่งแผลดังกล่าวมักเกิดจากการขูดมดลูกจากสาเหตุต่างกัน เช่น รักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากรกค้าง, ยุติการตั้งครรภ์, ผ่าคลอด เป็นต้น การศึกษาของ Schenker and Margalioth(3)ซึ่งศึกษาในหญิง1856 คน ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นพังผืดในโพรงมดลูก พบว่า 66.7 %เกิดตามหลังการขูดมดลูกหลังแท้ง 21.5 %เกิดตามหลังการขูดมดลูกหลังคลอด 2 %เกิดตามหลังการผ่าคลอด และ 0.6 %เกิดตามหลังการ evacuation ครรภ์ไข่ปลาอุก

สมมติฐานที่เป็นไปได้ที่ใช้อธิบายถึงมดลูกที่ตั้งครรภ์ถึงง่ายต่อการเกิดพังผืดในโพรงมดลูกคือ การเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกขึ้นกับระดับฮอร์โมน estrogen ซึ่งระดับฮอร์โมน estrogen จะต่ำลงหลังการทำหัตถการเพื่อยุติการตั้งครรภ์ อีกสมมติฐานกล่าวว่ามดลูกบาดเจ็บได้ง่ายขึ้นจากการตั้งครรภ์ ทำให้ basal layer ของเยื่อบุโพรงมดลูกเกิดแผลได้ง่ายขึ้น โดยเฉพาะแผลจากการขูดมดลูก(8)

Trauma to Nongravid Endometrium

Schenker and Margalioth(3)รายงานผลการศึกษาในหญิง1856 คน ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นพังผืดในโพรงมดลูกที่แผลบาดเจ็บต่อโพรงมดลูกเกิดขึ้นขณะไม่ได้ตั้งครรภ์ พบว่า เกิดตามหลัง diagnostic curettage 1.6 %, abdominal myomectomy 1.3 %, cervical biopsy หรือ polypectomy 0.5 %, insertion of intrauterine device 3 %นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าสามารถเกิดตามหลังการทำ hysteroscopic surgeryหรือ uterine artery embolization ได้

การทำ endometrium ablation มักจะตามมาด้วยการเกิดพังผืดในโพรงมดลูก เนื่องจาก basal layer ของเยื่อบุโพรงมดลูกถูกทำลายทำให้เกิดพังผืดตามมามีรายงานว่าการทำด้วยวิธีthermal balloon ablation สามารถเกิดพังผืดในโพรงมดลูกได้ถึง 36.4%(9)

Infection

Endometrial tuberculosis ถูกรายงานเป็นครั้งแรกในปีค.ศ.1956 ว่าเป็นสาเหตุของ severe intrauterine adhesions พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นเป็นผลให้เกิด amenorrhea และ infertility ตามมา(10)

ส่วนภาวะ endometritisยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดว่าสามารถทำให้เกิดพังผืดในโพรงมดลูกได้หรือไม่ Polishuk et al.(11)ได้ศึกษาในหญิงที่ผ่าคลอด 171 คน พบว่า 28 คนได้รับการวินิจฉัยเป็น endometritisหลังทำ hysterosalpingographyพบว่าการเกิดพังผืดในโพรงมดลูกไม่แตกต่างกับกลุ่มควบคุม แต่บางการศึกษาสรุปว่า endometritisทำให้เกิดการอักเสบในโพรงมดลูกซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดพังผืดในโพรงมดลูกมากกว่ากลุ่มควบคุม

Congenital Anomaly of the Uterus

ปีค.ศ.1985 Stillmanและ Asarkof(12)พบว่ามีความสัมพันธ์กันระหว่างภาวะพังผืดในโพรงมดลูกกับ Mullerian duct malformations โดยเฉพาะ septate uterus ซึ่งเป็นไปได้ว่าความผิดปกติของมดลูกแต่กำเนิดเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด recurrent pregnancy loss ตามมาด้วยการยุติการตั้งครรภ์ด้วยการขูดมดลูกหรือ evacuation ตามมา ทำให้ความเสี่ยงต่อการเกิดพังผืดในโพรงมดลูกเพิ่มขึ้น

Genetic Predisposition

นอกจากสาเหตุดังกล่าวข้างต้นแล้ว ความแตกต่างของความรุนแรงของการเกิดพังผืดในโพรงมดลูกยังขึ้นกับความแตกต่างเฉพาะของแต่ละบุคคลซึ่งทำนายได้ยาก(13)

PATHOLOGY

Asherman syndrome เป็นสภาวะที่เยื่อบุโพรงมดลูกกลายเป็นพังผืด ซึ่ง endometrial stromaถูกแทนที่ด้วย fibrous tissue และ endometrial glands ถูกเปลี่ยนเป็น inactive cubo-columnar epithelium ระยะห่างระหว่าง functional layer และ basal layer ของเยื่อบุโพรงมดลูกถูกทำลาย นอกจากนี้ functional layer ถูกแทนที่ด้วย epithelial monolayer ที่ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยฮอร์โมนและเกิดการสร้างพังผืดมาเชื่อมกันในผนังโพรงมดลูก

ลักษณะทาง histology ของ asherman syndrome จะพบ fibrosis ส่วนการเปลี่ยนแปลงอื่นที่อาจพบได้แก่ epitheloidหรือ foreign body granuloma, hemosiderin, black-brown carbon และ metallic pigmentหรือ necrotizing granulomatous inflammation ซึ่งพบได้น้อย(14)

SYMPTOMATOLOGY

Menstrual Abnormality

ความผิดปกติของระดูได้แก่ amenorrhea และ hypomenorrheaเป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุด (1339 คนจาก 1973 คน, 68%)(3)สาเหตุเช่น เกิด cervical adhesion ทำให้ปากมดลูกตีบตันทางระบายออกของระดูหรือมีพังผืดที่ชั้น basal layer ของเยื่อบุโพรงมดลูกทำให้ผู้ป่วยมาด้วยอาการขาดระดู ในรายที่มีพังผืดเพียงเล็กน้อยผู้ป่วยอาจมีระดูตามปกติหรือปริมาณระดูที่ลดลง นอกจากนี้ยังพบอาการปวดท้องน้อยที่สัมพันธ์กับรอบระดู, hematometraและ hematosalpinxในผู้ที่มีพังผืดตีบตันทางระบายออกของระดูได้

Infertility

ภาวะมีบุตรยากพบได้ 43% สาเหตุของการมีบุตรยากเกิดจากมีพังผืดไปอุดกั้นบริเวณท่อนำไข่, โพรงมดลูกหรือปากมดลูก พังผืดที่เกิดขึ้นป้องกันอสุจิไปปฏิสนธิกับไข่หรือทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมกับการฝังตัวของตัวอ่อน

Recurrent Pregnancy Loss

ภาวะพังผืดในโพรงมดลูกที่ไม่รุนแรงพบว่ามีความสัมพันธ์กับการแท้งซ้ำ ซึ่งอธิบายการเกิดจากมีการหดตัวเล็กลงของโพรงมดลูกจากพังผืด, เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมต่อการฝังตัวและการพัฒนาของรกและการเกิด vascularization ของเยื่อบุโพรงมดลูกมีข้อบกพร่องจากพังผืด(15)

Other Pregnancy Complications

มีรายงานสตรีที่เป็น asherman syndrome สามารถตั้งครรภ์ได้ตามปกติ 45.5% ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะพังผืดในโพรงมดลูกพบว่าเกิด การแท้ง 40% คลอดก่อนกำหนด 23% คลอดครบกำหนด 30% placenta adherens 13% และท้องนอกมดลูก 12%

Endometrial Malignancy

พบการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกตามหลังการวินิจฉัย severe IUA ได้เนื่องจากยังคงมีเยื่อบุโพรงมดลูกที่สามารถทำงานได้ปกติเหลืออยู่ การส่องกล้องตรวจทางโพรงมดลูกจะเห็นลักษณะของเนื้อเยื่อที่มีการเจริญผิดปกติติดกับพังผืด ซึ่งถ้าสงสัยควรตัดชิ้นเนื้อบริเวณดังกล่าวเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาต่อไป

Clinical-Pathological Correlation

อาการแสดงทางคลินิกมีความสัมพันธ์กับตำแหน่งของการเกิดพังผืดในโพรงมดลูก (Figure 1)(2)อาการอุดตันของระดูมักเกิดตามหลังพังผืดที่เกิดในปากมดลูก ทำให้ผู้ป่วยมาด้วยอาการขาดระดูร่วมกับปวดท้องน้อยที่สัมพันธ์กับรอบระดู โพรงมดลูกมักจะปกติ กลุ่มนี้มีพยากรณ์โรคที่ดีภายหลังการรักษา

พังผืดที่เกิดในโพรงมดลูกพบได้บ่อยกว่าและแบ่งย่อยได้อีกตามตำแหน่งของพังผืด พังผืดที่เกิดขึ้นตรงกลางของโพรงมดลูกพยากรณ์โรคหลังการรักษามักจะดี ตรงข้ามกับพังผืดที่เกิดรอบโพรงมดลูกหรือเกิดทั่วโพรงมดลูกผู้ป่วยมักมีอาการขาดระดูและมีบุตรยาก พยากรณ์โรคหลังการรักษาไม่ดีนัก บางกรณีพังผืดอาจเกิดได้ทั้งในโพรงมดลูกและปากมดลูกทำให้อาการแสดงหลากหลาย พยากรณ์โรคยากขึ้นกับขอบเขตและความรุนแรงของการเกิดพังผืด

AshermanF1

Figure 1: Clinical pathology correlation of Asherman syndrome.(2)

INVESTIGATIONS

Hysteroscopy

การส่องกล้องตรวจภายในโพรงมดลูกเป็นวิธีสืบค้นมาตรฐานสำหรับการวินิจฉัย IUA ใช้ตรวจติดตามภายหลังการรักษา สามารถเห็นขอบเขตตำแหน่งและความรุนแรงของการเกิดพังผืด เยื่อบุโพรงมดลูกปกติที่เหลืออยู่ร่วมกับผ่าตัดเลาะพังผืดไปพร้อมกับการส่องตรวจได้ (Figure 2)(2)วิธีตรวจแบบนี้มีข้อดีคือ เจ็บตัวน้อย, ใช้เวลาไม่นาน, ค่าใช้จ่ายต่ำและสามารถตรวจแบบผู้ป่วยนอกได้

AshermanF2

Figure 2 :Hysteroscopic view of a case of Asherman syndrome with adhesions bands in the anterior and left lateral side wall of the uterine cavity(2)

Hysterosalpingography (HSG)

การฉีดสารทึบรังสีในโพรงมดลูกเป็นวิธีที่ใช้ในการวินิจฉัย IUA ก่อนหน้าที่จะมีการใช้ hysteroscopy มีข้อดีคือไม่ต้องใช้ยาสลบ สามารถทำได้ในห้องตรวจทั่วไปที่มีเครื่องเอกซเรย์ ลักษณะความผิดปกติที่พบหลังการฉีดสารทึบรังสีจะพบ filling defect คือสารทึบรังสีไม่สามารถเข้าไปฉาบเยื่อบุโพรงมดลูกเพราะโดนพังผืดขวาง ทำให้เห็นขอบเขตและมุมที่ผิดปกติขึ้น กรณีที่พังผืดอุดตันทั่วโพรงมดลูกหรือปากมดลูกจะไม่เห็นสารทึบรังสีในโพรงมดลูก

HSG มี sensitivity 75-81%, specificity 80%, positive predictive value 50% ในการวินิจฉัย IUA เมื่อเทียบกับ hysteroscopy แต่มี false positive (38%) ที่สูงถือเป็นข้อจำกัดของ HSG(16)

Transvaginal Ultrasound (TVS)

การตรวจด้วยอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด เป็นวิธีที่ทำง่าย, ราคาถูกและมีความปลอดภัย จะเห็นลักษณะของพังผืดในโพรงมดลูกเป็น hyperechoic area แต่ถ้าพังผืดกระจายทั่วไปในโพรงมดลูกจะทำให้การแปลผลจากอัลตราซาวด์ทำได้ยากขึ้น การเห็น echolucent area แสดงว่ายังมีบริเวณที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกที่ปกติจึงเห็นระดู

การสืบค้นด้วยอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดเพียงอย่างเดียวเป็นการประเมินที่ไม่ดีนักเนื่องจาก sensitivity 52%(17)และ specificity 11% ซึ่งค่อนข้างต่ำเมื่อเทียบกับ hysteroscopy แต่มีประโยชน์ในแง่ของการติดตามผลการรักษาโดยการเปรียบเทียบ endometrial thickness ก่อนและหลังการรักษา

Sonohysterography (SHG)

การทำอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดร่วมกับการฉีด isotonic saline 20-30 มล.เข้าในโพรงมดลูก อัลตราซาวด์จะเห็น echogenic area ตั้งแต่ 1 ตำแหน่งขึ้นไประหว่างผนังด้านหน้าและด้านหลังของโพรงมดลูกที่ถูกแทนที่ด้วยสารละลาย หรือเห็นมีการขยายตัวของโพรงมดลูกจากการขวางกั้นโดยพังผืด

การวินิจฉัยด้วย SHG มี sensitivity 75%, specificity 43% ประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ HSG ในการวินิจฉัย IUA(16)เช่นเดียวกับ HSG ที่มี false positive สูงจึงควรนำมาใช้ในการตรวจคัดกรองมากกว่าการใช้วินิจฉัย

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

มีการใช้ MRI ในการวินิจฉัย cervical adhesion รวมถึงประเมิน endometrial remnant แต่มีข้อเสียคือค่าใช้จ่ายในการตรวจสูง, เครื่องมือมีน้อยและไม่ทราบ sensitivity จึงมีการใช้แค่ในงานวิจัยเท่านั้น

TREATMENT

การรักษา asherman syndrome มีวัตถุประสงค์เพื่อ

  1. ทำให้โพรงมดลูกกลับมามีขนาดและรูปร่างที่ปกติ
  2. ป้องกันการกลับมาเกิดพังผืดซ้ำหลังการรักษา
  3. กระตุ้นให้เกิดการซ่อมแซมและมีการสร้างเยื่อบุโพรงมดลูกที่เสียหายขึ้นใหม่
  4. ทำให้กลับมาตั้งครรภ์ได้

ซึ่งวิธีการรักษามีหลายวิธีดังนี้

Expectant Management

มีรายงานการรักษาโดยการเฝ้าสังเกตในสตรี 23 คน ที่วินิจฉัย asherman syndrome และมีอาการขาดระดูพบว่า 18 คน (78%) กลับมามีประจำเดือนปกติหลังจากติดตามไป 1-7 ปี ในกลุ่มตัวอย่าง 292 พบว่าสามารถกลับมาตั้งครรภ์ได้ 133 คน (45%) เมื่อรักษาโดยการเฝ้าสังเกต(3)

Cervical Probing

เป็นวิธีการรักษาแบบดั้งเดิมสำหรับ cervical stenosis ที่ไม่มีพยาธิสภาพในโพรงมดลูก(1)ซึ่งได้ผลดีในกรณีที่มีพังผืดไม่มาก พบว่าหลังการรักษาสามารถกลับมามีระดูได้ภายใน 1 เดือน แต่ในปัจจุบันวิธีนี้มีการใช้น้อยลงเนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดมดลูกทะลุ จากเทคนิคที่ไม่เห็นตำแหน่งของเครื่องมือและรอยโรคขณะทำหัตถการ

Blind Dilatation and Curettage (D&C)

ก่อนที่จะมีการใช้ hysteroscopy อย่างแพร่หลายในปัจจุบัน การรักษา asherman syndrome ทำโดยวิธี D&C ซึ่งผลสำเร็จของการรักษาต่ำ โอกาสกลับมาเป็นซ้ำที่รุนแรงกว่าเดิมสูงและเกิดมดลูกทะลุได้ง่าย ปัจจุบันจึงไม่แนะนำให้ใช้วิธีนี้

Hysterotomy

การผ่าตัดเลาะพังผืดในโพรงมดลูกผ่านทาง fundus วิธีนี้เหมาะสำหรับกรณีที่มีพังผืดรุนแรงคลุมหมดทั้งโพรงมดลูก มีรายงานพบว่า 52% กลับมาตั้งครรภ์ได้และ 26% คลอดบุตรครบกำหนด ก่อนตัดสินใจให้การรักษาด้วยวิธีนี้ผู้ป่วยต้องได้ข้อมูลความเสี่ยงของการเสียเลือดจากการผ่าตัดจนอาจต้องตัดมดลูก รวมถึงความเสี่ยงของการเกิดมดลูกแตกจากการตั้งครรภ์ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้

HysteroscopicAdhesiolysis

การผ่าตัดส่องกล้องผ่านโพรงมดลูกในปัจจุบันเป็นวิธีการรักษาหลักสำหรับ asherman syndrome เนื่องจากเจ็บตัวน้อย เห็นบริเวณที่ผ่าตัด วิธีการผ่าตัดเลาะพังผืดทำได้โดยใช้ hysteroscopic scissors, laser หรือ diathermy โดยทั่วไปพังผืดที่เกิดบริเวณตรงกลางของโพรงมดลูกสามารถผ่าตัดเลาะแยกได้ง่าย ตรงข้ามกับพังผืดที่ติดกับขอบโพรงมดลูกที่แยกความแตกต่างกับเยื่อบุโพรงมดลูกที่ปกติและผ่าตัดแยกออกได้ยากกว่า รวมถึงเกิดมดลูกทะลุง่าย

การใช้ scissors(Figure 3)(18)หรือ biopsy forceps ในการผ่าตัดมีข้อดีคือ มีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกน้อยเมื่อเทียบกับการใช้ จี้ไฟฟ้าหรือเลเซอร์ ซึ่งทางทฤษฎีจะมีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกมากกว่าจากแหล่งพลังงานที่ใช้ แต่ข้อดีของวิธีหลังคือสามารถเลาะพังผืดได้ดีกว่าร่วมกับการห้ามเลือดไปพร้อมกัน(19)

การผ่าตัดพังผืดในโพรงมดลูกผ่านการส่องกล้องจะทำได้ยากขึ้นในกรณีที่พังผืดหนา ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมดลูกทะลุได้ง่ายขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าต้องมีการถ่างขยายปากมดลูกเพื่อใส่เครื่องมือต่างๆ ดังนั้นจึงมีการใช้ laparoscopy, fluoroscopic control, transabdominal ultrasound guidance ฯ เพื่อช่วยให้สามารถเห็นบริเวณที่ต้องการผ่าตัดให้ดีขึ้นป้องกันการเกิดมดลูกทะลุจากการทำหัตถการ

AshermanF3

Figure 3 :Hysteroscopic scissors are used to mechanically divide dense adhesions in the uterus.(18)

Transcervicaladhesiolysis after the use of laminaria tent

Laminaria tent เป็นสาหร่ายทะเลจะดูดซับสารคัดหลั่งบริเวณปากมดลูกแล้วขยายตัวขึ้นใช้เพื่อถ่างขยายปากมดลูกเพื่อช่วยให้การผ่าตัดเลาะพังผืดทำได้ง่ายขึ้นเห็นบริเวณที่ต้องการเลาะพังผืดชัดขึ้น โดยเริ่มแรกจะใส่ tent 1-2 อันบริเวณปากมดลูกทิ้งไว้ 24 ชั่วโมง จากนั้นแทนที่ด้วย tent ใหม่อีก 3-4 อันทิ้งไว้อีก 24 ชั่วโมง แล้วนำออกก่อนทำหัตถการ(20)

Pressure lavage under guidance (PLUG)

เป็นเทคนิคที่พัฒนาต่อจากการทำ SHG โดยการฉีด isotonic saline อย่างต่อเนื่องเข้าโพรงมดลูกเพื่อให้เกิดแรงดันจากสารละลายไปถ่างขยายทำให้พังผืดในโพรงมดลูกฉีกขาด ซึ่งเป็นวิธีรักษาที่เหมาะสมในรายที่มีพังผืดไม่มากนัก(21)

Genital Tuberculosis

การรักษาภาวะ IUA ที่มีสาเหตุเกิดจากการติดเชื้อวัณโรคในโพรงมดลูก โดยวิธีส่องกล้องผ่านโพรงมดลูกเพื่อเลาะพังผืดผลการรักษาด้วยวิธีนี้ให้ผลไม่ดีนักแตกต่างจาก IUA ที่เกิดจากสาเหตุอื่นๆ การอุ้มบุญ (Surrogacy) อาจเป็นทางเลือกสำหรับผู้ที่ต้องการมีบุตรในกรณีที่การรักษาโดยการผ่าตัดล้มเหลว

Prevention of Recurrence of Adhesion

การเกิด IUA ซ้ำภายหลังการรักษาพบว่ามีอัตราการเกิดซ้ำสูง (3%-23.5%) โดยเฉพาะ severe adhesion (20%-62.5%) ดังนั้นการป้องกันการกลับมาเกิดพังผืดซ้ำภายหลังการผ่าตัดจึงมีความสำคัญต่อการรักษา วิธีการป้องกันมีหลายวิธีดังนี้

Intrauterine contraceptive devices (IUD)

หลายการศึกษาสนับสนุนการใส่ IUD ถึงประสิทธิภาพในการป้องกันการเกิดพังผืดในโพรงมดลูกซ้ำ โดยหลังจากผ่าตัดเลาะพังผืดใส่ IUD ในโพรงมดลูกเพื่อกั้นแยกผนังของโพรงมดลูกแต่ละด้านป้องกันการเกิดพังผืดและผนังมดลูกมาติดกันซ้ำ(22)

Foley balloon catheter

หลังการผ่าตัดเลาะพังผืดในโพรงมดลูกมีการใช้ foley balloon catheter เพื่อถ่างขยายผนังโพรงมดลูกแต่ละด้านไม่ให้ติดกัน ข้อเสียของวิธีนี้อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อผ่านทางสายสวนปัสสาวะ การถ่างขยายของบอลลูนที่มากเกินไปทำให้เลือดมาเลี้ยงผนังมดลูกลดลงซึ่งอาจมีผลต่อการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูก และความรู้สึกไม่สะดวกจากการคาสายสวน

Hyaluronic acid (HA)

Hyaluronic acid เป็นส่วนประกอบของ vitreous humor และ synovial fluid ก่อนหน้านี้มีการใช้เพื่อป้องกันการเกิด adhesion จากการผ่าตัดในช่องท้องและอุ้งเชิงกราน ต่อมามีการนำมาประยุกต์ใช้ในการลดการเกิด IUA หลังการผ่าตัดเลาะพังผืด ชื่อการคือ Seprafilmและ auto-cross-linked HA (ACP) ซึ่งมีงานวิจัยสนับสนุนว่าสามารถป้องกันการเกิด IUA ได้ทั้งสองชนิด

Hormone treatment

มีการใช้ estrogen ภายหลังการผ่าตัดรักษา IUA โดยเชื่อ estrogen สามารถกระตุ้นการสร้างเยื่อบุโพรงมดลูกขึ้นมาใหม่แทนที่พังผืดที่ถูกเลาะออกไป(23)แต่ปัจจุบันยังไม่มีงานวิจัยมายืนยันถึงประสิทธิภาพของการใช้ estrogen ในเรื่องของการลดการเกิดพังผืดซ้ำ รวมถึงขนาดของยา, ระยะเวลาในการให้และการใช้ร่วมกับ progestin

Prevention of Asherman Syndrome

การเกิด IUA มีการตอบสนองต่อการเกิดที่แตกต่างกันในสตรีแต่ละคน อย่างไรก็ตามการป้องกันการเกิดพังผืดย่อมต้องให้ความสำคัญกว่าการรักษา โดยมีแนวทางดังนี้

1.ควรหลีกเลี่ยงการขูดมดลูกหลังคลอดหรือหลังแท้งหากเลี่ยงไม่ได้ลองใช้วิธี evacuation หรือ MVA เพื่อลดการเกิดแผลในโพรงมดลูก

2.ใช้ hysteroscopy ในการวินิจฉัยและรักษาโดยการหนีบชิ้นเนื้อออกกรณีมีการแท้งค้างหรือมีรกค้างหลังคลอด(24)

3.เลือกวิธียุติการตั้งครรภ์โดยการใช้ยาหรือเฝ้าสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด

Outcomes of Treatment

ความสำเร็จในการรักษาโดยการผ่าตัดประเมินจากโพรงมดลูกกลับมามีลักษณะที่ปกติ ซึ่งอัตราการรักษาสำเร็จมีรายงานอยู่ที่ 57.8% – 97.5% หลังจากนั้นพังผืดที่เหลืออยู่จะใช้พยากรณ์ความสามารถในการตั้งครรภ์ต่อไป ภายหลังการรักษามีรายงานว่าสามารถกลับมามีระดูได้ปกติ 52.4% – 88.2% ความสามารถในการตั้งครรภ์จาก 28.7% ก่อนผ่าตัดเพิ่มเป็น 53.6% หลังการผ่าตัด(25)

PROGNOSIS

ก่อนที่จะมีการรักษาด้วย hysteroscopy อัตราการตั้งครรภ์หลังการรักษาอยู่ที่ 51% ดีกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษาที่อยู่ที่ 46% เล็กน้อย แต่หลังจากมีการรักษาด้วย hysteroscopy ทำให้อัตราการตั้งครรภ์หลังการรักษาเพิ่มสูงขึ้นเป็น 74%(3)

สตรีที่ตั้งครรภ์หลังการรักษาภาวะพังผืดในโพรงมดลูกพบว่าเป็นการตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูง สามารถเกิด spontaneous abortion, premature delivery, abnormal placentation, intrauterine growth restriction (IUGR) และ uterine rupture ได้มากกว่าการตั้งครรภ์ปกติ จึงควรได้รับการดูแลแบบครรภ์ความเสี่ยงสูงในช่วงฝากครรภ์จนถึงระยะเจ็บครรภ์คลอด

CONCLUSION

Asherman syndrome เป็นโรคที่ส่งผลต่อสุขภาวะทางด้านการเจริญพันธุ์ของสตรี ควรสงสัยภาวะนี้มากขึ้นหากมีประวัติเคยขูดมดลูกหลังคลอดหรือแท้งมาก่อน ซึ่งมักมาด้วยอาการระดูผิดปกติ, มีบุตรยาก หากสงสัยภาวะนี้สามารถตรวจคัดกรองได้ด้วย sonohysterographyหรือ hysterosalpingographyและให้การวินิจฉัยและรักษาด้วย hysteroscopy นอกจากนี้ภาวะพังผืดในโพรงมดลูกกลับมาเป็นซ้ำได้ง่ายดังนั้นจึงมีโอกาสต้องผ่าตัดรักษาซ้ำมากกว่า 1 ครั้ง ภาวะระดูผิดปกติมักจะดีขึ้นหลังการรักษา ส่วนความสามารถในการตั้งครรภ์ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของพังผืดรวมถึงปัจจัยอื่นๆ เช่น อายุ, โรคประจำตัว ฯ ทำให้ทำนายได้ยาก ในสตรีที่สามารถตั้งครรภ์สำเร็จหลังการรักษาควรดูแลแบบครรภ์ความเสี่ยงสูงและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่มีโอกาสเกิดขึ้น

References

  1. Asherman JG. Amenorrhoea traumatica (atretica). J Obstet Gynaecol Br Emp. 1948 Feb;55(1):23-30.
  2. Yu D, Wong YM, Cheong Y, Xia E, Li TC. Asherman syndrome–one century later. Fertil Steril. 2008 Apr;89:759-79.
  3. Schenker JG, Margalioth EJ. Intrauterine adhesions: an updated appraisal. Fertil Steril. 1982 May;37(5):593-610.
  4. Preutthipan S, Linasmita V. Reproductive outcome following hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions: a result of 65 cases at Ramathibodi Hospital. J Med Assoc Thai. 2000 Jan;83(1):42-6.
  5. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril. 1988 Jun;49(6):944-55.
  6.  Wamsteker K, de Blok S, de Wit W. [Diagnostic and therapeutic applications of hysteroscopy]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1988 Nov 5;132(45):2041-4.
  7. Nasr AL, Al-Inany HG, Thabet SM, Aboulghar M. A clinicohysteroscopic scoring system of intrauterine adhesions. Gynecol Obstet Invest. 2000;50(3):178-81.
  8.  Westendorp IC, Ankum WM, Mol BW, Vonk J. Prevalence of Asherman’s syndrome after secondary removal of placental remnants or a repeat curettage for incomplete abortion. Hum Reprod. 1998 Dec;13(12):3347-50.
  9. Leung PL, Tam WH, Yuen PM. Hysteroscopic appearance of the endometrial cavity following thermal balloon endometrial ablation. Fertil Steril. 2003 May;79(5):1226-8.
  10. Netter AP, Musset R, Lambert A, Salomon Y. Traumatic uterine synechiae: a common cause of menstrual insufficiency, sterility, and abortion. Am J Obstet Gynecol. 1956 Feb;71(2):368-75.
  11. Polishuk WZ, Anteby SO, Weinstein D. Puerperal endometritis and intrauterine adhesions. Int Surg. 1975 Aug;60(8):418-20.
  12. Stillman RJ, Asarkof N. Association between mullerian duct malformations and Asherman syndrome in infertile women. Obstet Gynecol. 1985 May;65(5):673-7.
  13. Klein SM, Garcia CR. Asherman’s syndrome: a critique and current review. Fertil Steril. 1973 Sep;24(9):722-35.
  14. Foix A, Bruno RO, Davison T, Lema B. The pathology of postcurettage intrauterine adhesions. Am J Obstet Gynecol. 1966 Dec 1;96(7):1027-33.
  15. Polishuk WZ, Sadovsky E. A syndrome of recurrent intrauterine adhesions. Am J Obstet Gynecol. 1975 Sep 15;123(2):151-8.
  16. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF. Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril. 2000 Feb;73(2):406-11.
  17. Salle B, Gaucherand P, de Saint Hilaire P, Rudigoz RC. Transvaginal sonohysterographic evaluation of intrauterine adhesions. J Clin Ultrasound. 1999 Mar-Apr;27(3):131-4.
  18. Deans R, Abbott J. Review of intrauterine adhesions. J Minim Invasive Gynecol. Sep-Oct;17(5):555-69.
  19. Fedele L, Vercellini P, Viezzoli T, Ricciardiello O, Zamberletti D. Intrauterine adhesions: current diagnostic and therapeutic trends. Acta Eur Fertil. 1986 Jan-Feb;17(1):31-7.
  20. Chen FP, Soong YK, Hui YL. Successful treatment of severe uterine synechiae with transcervical resectoscopy combined with laminaria tent. Hum Reprod. 1997 May;12(5):943-7.
  21. Coccia ME, Becattini C, Bracco GL, Pampaloni F, Bargelli G, Scarselli G. Pressure lavage under ultrasound guidance: a new approach for outpatient treatment of intrauterine adhesions. Fertil Steril. 2001 Mar;75(3):601-6.
  22. March CM. Intrauterine adhesions. Obstet Gynecol Clin North Am. 1995 Sep;22(3):491-505.
  23. Farhi J, Bar-Hava I, Homburg R, Dicker D, Ben-Rafael Z. Induced regeneration of endometrium following curettage for abortion: a comparative study. Hum Reprod. 1993 Jul;8(7):1143-4.
  24. Goldenberg M, Schiff E, Achiron R, Lipitz S, Mashiach S. Managing residual trophoblastic tissue. Hysteroscopy for directing curettage. J Reprod Med. 1997 Jan;42(1):26-8.
  25. Katz Z, Ben-Arie A, Lurie S, Manor M, Insler V. Reproductive outcome following hysteroscopic adhesiolysis in Asherman’s syndrome. Int J Fertil Menopausal Stud. 1996 Sep-Oct;41(5):462-5.
Read More

Adolescent endometriosis

Adolescent endometriosis

นพ.ชาญฤทธิ์ พงศ์พัฒนาวุฒิ
รศ.นพ.อภิชาติ โอฬารรัตนชัย


Introduction

Endometriosis คือภาวะที่เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดตำแหน่งที่นอกเหนือจากภายในโพรงมดลูกปกติและสามารถถูกกระตุ้นได้ด้วยฮอร์โมน estrogen, progestin และ androgen มีหลายทฤษฎีที่ได้พยายามอธิบายถึงพยาธิกำเนิดของตัวโรค เช่น Sampson’s theory of retrograde menstruation, Hematogenous and/or lymphatic spread of endometrial tissue, Metaplastic transformation เป็นต้น แต่ก็ยังไม่มีทฤษฎีใดที่สามารถอธิบายถึงสาเหตุของการเกิด endometriosis ได้อย่างสมบูรณ์

ในอดีตเรามักจะคาดการณ์ว่าผู้ป่วยendometriosis มักจะเริ่มแสดงอาการภายหลังจากที่มีประจำเดือนหลายๆปี แต่จากข้อมูลที่มีการศึกษาในปัจจุบันกลับพบ endometriosis ได้ในกลุ่มวัยก่อนมีประจำเดือนและหลังจากเริ่มมีประจำเดือนครั้งแรกเพียง 1-5 เดือน มีการศึกษาที่สนับสนุนว่าในกลุ่มวัยรุ่นที่มีอาการปวดประจำเดือนเป็นประจำและปวดท้องน้อยเรื้อรังเป็น endometriosis ถึงร้อยละ 25-38.3 ดังนั้นการวินิจฉัยและการรักษาที่ถูกต้อง จะสามารถลดผลกระทบในด้านต่างๆ เช่น อาการปวด, การเกิดช็อดโกแลตซีสต์, การมีบุตรยากและเพิ่มคุณภาพชีวิตของกลุ่มผู้ป่วยวัยรุ่นตั้งแต่เริ่มมีอาการได้

Diagnosis of Endometriosis

Characteristics of Endometriosis in Adolescents

มีการศึกษาในกลุ่มวัยรุ่นอายุน้อยกว่า 22 ปี ที่มาด้วยอาการปวดประจำเดือนหรือปวดท้องน้อยเรื้อรัง ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดยยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) หรือยาเม็ดคุมกำเนิด (oral contraceptive pills) เมื่อตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมด้วย laparoscopy พบว่าร้อยละ 69.6 เป็น endometriosis และมีอาการแสดงที่หลากหลายอาการปวดพบได้ทั้งแบบcyclic และ acyclic pain ร่วมกับความผิดปกติอื่นๆ เช่น เจ็บที่ลำไส้ตรง, ปัสสาวะเป็นเลือด (Table 1) ซึ่งจะแตกต่างจากผู้ใหญ่ที่อาการปวดมักเป็นแบบ cyclic pain และมาด้วยอาการ dysmenorrhea, dyspareunia, pelvic mass,infertility

 {tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red.css]}

Both acyclic and cyclic pain 63%
Acyclic pain only 28%
Cyclic pain only 9%
Gastrointestinal pain 34%
Urinary symptoms 13%
Irregular menses 9%
Vaginal discharge 6%

Table 1 Symptoms of Adolescents with Endometriosis (Adapted from Laufer, MR, Goitein, L, Bush, M, et al. J Pediatr Adolesc Gynecol 1997; 10:199.)

Evaluation of Pelvic Pain

History takings

  • ประวัติอาการปวดระดู ประวัติระดู ปวดท้องน้อยเรื้อรัง ความถี่และลักษณะของการปวด เพื่อพิจารณาว่ามีความสัมพันธ์กับรอบระดูหรือไม่ (Fig.1)
  • อาการอื่นๆ เช่น ประวัติเจ็บลำไส้ตรง กลั้นอุจจาระไม่ค่อยได้ช่วงที่มีระดู เลือดออกทางทวารหนักหรือกระเพาะปัสสาวะในขณะที่มีระดู
  • อาการปวดมีผลต่อการดำเนินชีวิตประจำวัน ต้องขาดเรียน ต้องหลีกเลี่ยงกิจกรรมบางประเภทเนื่องจากทำให้อาการปวดเพิ่มขึ้น
  • ประวัติคนในครอบครัวเป็น endometriosis
  • ประวัติ sexual abuse หรือ physical abuse ซึ่งพบว่าสัมพันธ์กับอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง

Physical examination

  • จุดประสงค์ของการตรวจร่างกาย เพื่อหาสาเหตุของอาการปวดและแยกความผิดปกติของเนื้องอกรังไข่หรือความผิดปกติของอวัยวะสืบพันธ์
  • ในกลุ่มวัยรุ่นที่ยังไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ควรหลีกเลี่ยงการตรวจภายใน แต่ควรตรวจร่างกายผ่านทางหน้าท้องหรือทวารหนักแทน
  • Q-tip test เพื่อแยกความผิดปกติทางกายภาพของช่องคลอด เช่น imperforate hymen, transverse vaginal septum

Investigation

  • Complete blood count (CBC) และ erythrocyte sedimentation rate (ESR) เพื่อหาสาเหตุการอักเสบว่าเป็นแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง
  • Urinalysis และ urine culture
  • Sexually transmitted disease testing เช่น wet smear, VDRL
  • CA-125 ใช้ประโยชน์ในการติดตามผลการรักษา มากกว่าใช้ในการวินิจฉัยเพราะ sensitivity ต่ำ ประมาณ ร้อยละ 20-50
  • Ultrasound มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยและแยกโรค endometriomaแต่พบน้อยในกลุ่มวัยรุ่น
  • MRI ใช้ในการวินิจฉัยได้ดีมี sensitivity ร้อยละ 75 และบอกความผิดปกติของอวัยวะสืบพันธ์ได้ แต่ราคาแพงและไม่สะดวกในเชิงปฏิบัติ
  • Laparoscopy

 

Fig.1 Management algorithm for the evaluation and treatment of pelvic pain/endometriosis

Laparoscopy

  • ถือเป็น gold standard ในการวินิจฉัย endometriosis การทำแลพพาโรสโคปในกลุ่มวัยรุ่นต้องคำนึงถึงความสวยงาม หลีกเลี่ยงแผลเป็นหลังทำให้เกิดขึ้นน้อยที่สุด มีผู้แนะนำให้ลงแผลแนวตั้งที่บริเวณสะดือและ 1-2 cm เหนือ pubic symphysis เพื่อให้ pubic hair ปิดบังรอยแผลเป็น
  • American Society of Reproductive Medicine (ASRM) ได้แบ่งประเภทของ endometriosis (ภาพที่ 2) เมื่อเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มวัยรุ่นและกลุ่มผู้ใหญ่พบว่า
    • Red flame lesions และClear lesions พบได้บ่อยในกลุ่มวัยรุ่น ซึ่งแตกต่างจากกลุ่มผู้ใหญ่ที่จะพบแบบ Powder-burn lesions มากกว่า
    • ผู้ป่วย endometriosis ที่มี Clear lesions และ red lesions จะพบว่ามีอาการปวดมากที่สุด (Table2)
    • Clear lesions อาจมองไม่เห็นจากการส่องแลพพาโรสโคปอาจต้องใช้ liquid distention medium ในการช่วยดูรอยโรค
  • ควร biopsy ที่บริเวณ cul-de-sac กรณีที่ไม่เห็น endometriotic lesion เมื่อส่องแลพพาโรสโคป เพื่อแยก microscopic endometriosis
  • กำหนดระยะความรุนแรงของ endometriosisตามแนวทางของ revised ASRM Classification of Endometriosis (Fig. 2)เพื่อใช้ประโยชน์ในการติดตามผลการรักษา
  • ระยะความรุนแรงของ endometriosis ในวัยรุ่น มักพบเป็นมากในระยะ 1 และ 2 (Table3)

 {tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red.css]}

Lesion type Associated with Pain
Red 84
Clear 76
White 44
Black 22
Stage Occurrence of pain,  percent
I 40
II 24

Table 2 Type of Lesion and Pain (Adapted from Demco, L. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998; 5:241.)

Fig. 2 ASRM classification of endometriotic lesions

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red.css]}

Stage Occurrence of pain,  percent
I 40
II 24
III 24
IV 12

Table 3 Staging and Pain are Unrelated

Treatment of Endometriosis

Empiric treatment

การวินิจฉัยแยกโรคจากอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง สามารถวินิจฉัยโรคได้หลากหลาย เมื่อวินิจฉัยได้ว่าเป็นอาการปวดทางนรีเวชที่ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดฉุกเฉิน เช่น primary dysmenorrhea, endometriosis หรือ adhesions สามารถทดลองรักษาด้วย NSAIDs ได้ นอกจากนี้ low-dose oral contraceptive ก็สามารถให้เพื่อลดอาการ dysmenorrhea จากผลการกดฮอร์โมนที่กระตุ้นให้เกิดการตกไข่และลดปริมาณของระดู

ในกรณีที่อาการปวดไม่ดีขึ้นภายหลังทดลองรักษาด้วย NSAIDs หรือ OCP ควรส่องแลพพาโรสโคป เพื่อวินิจฉัยแยกโรค endometriosis ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรังหมายถึงมีอาการปวดท้องน้อย 3-6 เดือน ซึ่งในกลุ่มวัยรุ่นควรวินิจฉัยโรคให้เร็วกว่านั้นไม่จำเป็นต้องรอให้มีอาการตามเกณฑ์ เนื่องจากมีผลต่อการหยุดเรียนหรือการทำกิจกรรมต่างๆ มีการศึกษากลุ่มวัยรุ่นที่มีอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังที่รักษาด้วย NSAIDs หรือ OCP ไม่ได้ผล เมื่อส่องแลพพาโรสโคปพบว่าเป็น endometriosis ถึงร้อยละ 69

Surgical treatment

การรักษาโดยการผ่าตัดมักจะเลือกใช้ในรายที่ระยะของโรครุนแรง ผู้ป่วยมีอาการปวดรุนแรง หรือมีอาการฉับพลัน และจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด หรือในรายที่รักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผลในกลุ่มวัยรุ่นควรเลือกการผ่าตัดเชิงอนุรักษ์(conservative) ซึ่งผู้ป่วยจะยังสามารถตั้งครรภ์ได้ สามารถทำได้ทั้งการผ่าตัดผ่านกล้อง (laparoscopy)ซึ่งเป็นที่นิยมและการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (laparotomy) การผ่าตัดผ่านกล้องมีข้อได้เปรียบคือ สามารถให้การรักษาไปในครั้งเดียวกับที่ทำการวินิจฉัยได้ ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลน้อย

วิธีการผ่าตัดทำโดยพยายามขจัดรอยโรคออกให้หมด หรือมากที่สุดเท่าที่จะทำได้ร่วมกับรักษามดลูก ท่อนำไข่ และเนื้อของรังไข่ไว้ให้เหมือนเดิมมากที่สุดโดยวิธี coagulation, ablation หรือ resection ตรงรอยโรคด้วย electrocautery, endocoagulationหรือ laser มีรายงานว่าการรักษาโดยการผ่าตัดสามารถลดอาการปวดจาก endometriosis ได้ร้อยละ 38-100 หลังจากการผ่าตัดยังคงต้องรักษาด้วยยาเพื่อขจัดรอยโรคที่อาจหลงเหลืออยู่หรือมองไม่เห็นจากการผ่าตัด มีการศึกษาถึงผลของการรักษาโดยการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว มีอัตราการกลับมาเป็นซ้ำประมาณร้อยละ 50 ใน 1 ปี

Medical treatment

กลุ่มผู้ป่วยวัยรุ่นที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น endometriosis ควรได้รับการรักษาด้วยยา จุดประสงค์ของการรักษาด้วยยา เพื่อรักษาอาการปวดและกดรอยโรคที่อาจหลงเหลืออยู่หลังการผ่าตัด การเลือกใช้ยาชนิดใดขึ้นกับ อาการของผู้ป่วย, รอยโรค และความร่วมมือในการใช้ยา นอกจากนี้ต้องทำความเข้าใจกับผู้ป่วยก่อนการรักษา ว่าการใช้ยาไม่ได้ทำให้ตัวโรคหรืออาการปวดหายไปทั้งหมด แต่จะช่วยบรรเทาอาการปวด ทำให้กลับมามีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น สามารถทำกิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติ

Nonsteroidal Anti-inflamatory Agents

NSAIDs เป็นยาที่ใช้รักษาอาการ dysmenorrhea ดังที่กล่าวข้างต้น และใช้เสริมฤทธิ์ของฮอร์โมน (adjuvant agents) ในการรักษาอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังที่มีสาเหตุจาก endometriosis

Hormonal Suppression

การรักษาด้วยยามีจุดประสงค์เพื่อยับยั้งการมีระดู ป้องกันการตกไข่ ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิดที่ขาดฮอร์โมนเพศไปหล่อเลี้ยงและฝ่อหายไป ทำให้อาการปวดดีขึ้นเนื่องจากยาที่ใช้ส่วนใหญ่เป็นฮอร์โมน จึงต้องพิจารณาถึงประโยชน์ โทษ และผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นในกลุ่มวัยรุ่นด้วย

Combination Estrogen and Progestin Therapy

Oral contraceptives, contraceptive patch และ vaginal ring มีส่วนประกอบของ estrogen และ progestin การให้แบบต่อเนื่องสามารถยับยั้งการหลั่ง FSH, LH ทำให้รังไข่หยุดการทำงาน ชักนำให้เกิดภาวะ pseudo-pregnancy ส่งผลให้การเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิดที่ฝ่อลง (atrophy) ใน OCP พบว่าช่วยลดอาการปวดระดูได้ร้อยละ 60-95 เหมาะกับกลุ่มผู้ป่วยวัยรุ่น และความรุนแรงของโรคระยะ 1 และ 2 นอกจากนี้ OCP ยังมีรายงานถึงความปลอดภัยในการใช้ในระยะยาวและไม่เพิ่ม mortality rate ส่วนการรับประทานOCP เป็นรอบนั้นไม่มีหลักฐานว่าสามารถรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้

Danazol

เป็นอนุพันธ์ isoxazoleของ 17 -ethinyl testosteroneมีหลายการศึกษาที่สนับสนุนถึงประสิทธิภาพในการรักษา endometriosis ว่าเทียบเท่ากับ GnRH agonistsกลไกการออกฤทธิ์ของ Danazolสามารถจับกับ sex hormone binding globulin ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของ free testosterone ทำให้ร่างกายมีระดับของแอนโดรเจนสูง เอสโตรเจนต่ำ ทำให้ยับยั้งการเจริญของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ และเกิดภาวะขาดประจำเดือนส่วนผลข้างเคียงของยาเกิดจากระดับของแอนโดรเจนที่สูง เอสโตรเจนที่ต่ำ ที่พบได้บ่อยคือ น้ำหนักเพิ่ม เป็นตะคริว ซึมเศร้า บวมน้ำ มีสิว ผิวมัน ขนดก เสียงแหบ มีอาการร้อนวูบวาบ เต้านมเล็กลง ความต้องการทางเพศลดลง เป็นต้น มีรายงานกลุ่มตัวอย่างร้อยละ 7 หยุดใช้ยาเนื่องจากทนอาการข้างเคียงของยาไม่ไหว และเมื่อเปรียบเทียบกับ GnRH agonists พบว่ากลุ่มตัวอย่างที่ใช้ GnRH agonists มีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่า ดังนั้นจึงไม่ควรเลือกใช้ danazolเป็นตัวแรกกับกลุ่มผู้ป่วยวัยรุ่น

Progestins

ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ norethindrone acetate (15 mg daily oral), medroxyprogesterone acetate (30-50 mg oral) และ depot medroxyprogesterone acetate (150 mg IM ทุก 1-3 เดือน) สามารถยับยั้งภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้ โดยจะทำให้เกิดภาวะ decidualizationแล้วตามด้วยการฝ่อของเยื่อบุโพรงมดลูกที่อยู่ผิดที่ พบว่าสามารถช่วยลดอาการปวดระดูได้ร้อยละ 80-100 อาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยของยาในกลุ่มนี้ คือ น้ำหนักเพิ่ม ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก อึดอัดแน่นท้อง อาการคลื่นไส้ คัดตึงเต้านม บวมน้ำ (fluid retention) และภาวะซึมเศร้า ผลข้างเคียงระยะยาวของการใช้ depot medroxyproges-terone acetate พบว่ามีผลลดความหนาแน่นของมวลกระดูกในผู้ป่วยบางราย ดังนั้นจึงควรมีการติดตามระดับ serum estradiol หรือ bone density เป็นระยะ ส่วนผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดเมื่อใช้ระยะยาวยังมีการศึกษาน้อย

Gonadotropin-Releasing Hormone Agonsts

ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการหลั่ง gonadotropins ซึ่งจะทำให้รังไข่หยุดทำงานเกิดภาวะที่เรียกว่า medical oophorectomy และยังช่วยลดการเกิดพังผืดโดย ลดการทำงานของ plasminogen activator และ matrix metalloproteinaseเนื่องจากยามีผลลดความหนาแน่นของมวลกระดูก จึงต้องพิจารณาก่อนตัดสินใจใช้ในกลุ่มผู้ป่วยวัยรุ่น อาจเลือกใช้ได้ในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 16 ปี ขึ้นไป

มีการทดลองใช้ depot leuprolideacetate 11.25 mg ฉีดยาเข้ากล้ามทุก 3 เดือน พบผลข้างเคียงจากการใช้ดังนี้คือร้อนวูบวาบ ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ ซึมเศร้า ช่องคลอดแห้งและความต้องการทางเพศลดลง ไม่แนะนำให้ใช้ GnRH agonists ในกลุ่มผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 16 ปีเพราะกระดูกยังเจริญไม่ถึงระยะสูงสุดของการสะสมมวลกระดูก (maximum bone density)ผลข้างเคียงกรณีที่ใช้ยาเป็นระยะเวลานานๆ คือ มีผลลดความหนาแน่นของมวลกระดูกอย่างถาวร ทำให้เกิดภาวะกระดูกพรุน (osteoporosis)

การให้ฮอร์โมนเสริม (add-back therapy) สามารถช่วยลดอาการแทรกซ้อนจากภาวะกระดูกพรุน และ vasomotor symptoms ได้ การให้ฮอร์โมนเสริมอาจใช้เป็นกลุ่มโปรเจสเตอโรน (progestin) เช่น norethindrone acetate 2.5-5 มิลลิกรัมต่อวัน นอกจากโปรเจสเตอโรนแล้ว อาจใช้เป็น tibolone 2.5 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ เอสโตรเจนรวมกับโปรเจสเตอโรน เช่น conjugated estrogen 0.625 มิลลิกรัม หรือ estradiol 2 มิลลิกรัม ร่วมกับ medroxyprogesterone acetate 2.5 มิลลิกรัม หรือ norethindrone acetate 5 มิลลิกรัม แต่การศึกษาถึงผลกระทบระยะยาวของการใช้ GnRH agonist ร่วมกับ add-back therapy ยังคงไม่มีการศึกษาในกลุ่มประชากรวัยรุ่น

หากยังคงมีอาการปวดที่ไม่ตอบสนองต่อยาที่ให้เพื่อรักษาอย่างเพียงพอแล้ว ควรนึกถึงการกลับเป็นซ้ำของ endometriosis หรือ มีพังผืดเกาะที่อุ้งเชิงกรานซึ่งเกิดจาก endometriosis หรือการผ่าตัดรักษาก่อนหน้า ควรพิจารณาส่องแลพพาโรสโคปอีกครั้ง เพื่อการวินิจฉัย นอกจากนี้ยังสามารถให้การรักษากรณีเห็นรอยโรค หรือผ่าตัดพังผืดจากการส่องแลพพาโรสโคปในครั้งเดียวกัน

Table 3 Medical Treatment of Endometriosis-Associated Pain (usual Duration : 6 Month)

Conclusions

Endometriosis นอกจากพบได้ในกลุ่มผู้หญิงวัยเจริญพันธ์แล้ว ยังสามารถพบได้ในกลุ่มเด็กและวัยรุ่นโดยควรนึกถึงโรคนี้มากขึ้นในกลุ่มที่มาด้วยอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง รักษาด้วย NSAIDs และ OCP แล้วอาการยังไม่ดีขึ้น การวินิจฉัยโรคให้ได้เป็นกลไกสำคัญ ในการรักษาอาการปวด ลดการรุกรานของโรคและรักษาภาวะเจริญพันธ์ของผู้ป่วยไว้ การผ่าตัดไม่ได้ทำให้หายจากโรคแต่เป็นการเอารอยโรคทั้งหมดที่มองเห็นออกให้ได้มากที่สุดเพื่อลดอาการของโรค หลังผ่าตัดผู้ป่วยยังคงต้องได้ยาเพื่อขจัดรอยโรคที่มองไม่เห็นและป้องกันการกลับเป็นซ้ำ เพื่อยืดระยะเวลาที่ผู้ป่วยไม่มีอาการปวดให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ อย่างรัยก็ตาม endometriosis ในกลุ่มวัยรุ่นยังมีอีกหลายคำถามที่ยังต้องรอคำตอบจากงานวิจัยที่จะเกิดขึ้นในอนาคต

เอกสารอ้างอิง

  1. Buttram VC, Jr., Reiter RC, Ward S. Treatment of endometriosis with danazol: report of a 6-year prospective study. Fertil Steril. 1985 Mar;43(3):353-60.
  2. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996.Fertil Steril. 1997 May;67(5):817-21.
  3. Berenson AB, Radecki CM, Grady JJ, Rickert VI, Thomas A. A prospective, controlled study of the effects of hormonal contraception on bone mineral density. Obstet Gynecol. 2001 Oct;98(4):576-82.
  4. Brosens I, Gordts S, Benagiano G. Endometriosis in adolescents is a hidden, progressive and severe disease that deserves attention, not just compassion. Hum Reprod. Aug;28(8):2026-31.
  5. Cook AS, Rock JA. The role of laparoscopy in the treatment of endometriosis.Fertil Steril. 1991 Apr;55(4):663-80.
  6. Davis GD, Thillet E, Lindemann J. Clinical characteristics of adolescent endometriosis. J Adolesc Health.1993 Jul;14(5):362-8.
  7. Demco L. Mapping the source and character of pain due to endometriosis by patient-assisted laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998 Aug;5(3):241-5.
  8. Fedele L, Parazzini F, Bianchi S, Arcaini L, Candiani GB. Stage and localization of pelvic endometriosis and pain. Fertil Steril. 1990 Jan;53(1):155-8.
  9. Laufer MR. Identification of clear vesicular lesions of atypical endometriosis: a new technique. Fertil Steril. 1997 Oct;68(4):739-40.
  10. Laufer MR. Current approaches to optimizing the treatment of endometriosis in adolescents. GynecolObstet Invest. 2008;66Suppl1:19-27.
  11. Laufer MR, Goitein L, Bush M, Cramer DW, Emans SJ. Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1997 Nov;10(4):199-202.
  12. Laufer MR, Sanfilippo J, Rose G. Adolescent endometriosis: diagnosis and treatment approaches. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003 Jun;16(3Suppl):S3-11.
  13. Lubianca JN, Gordon CM, Laufer MR. “Add-back” therapy for endometriosis in adolescents. J Reprod Med. 1998 Mar;43(3):164-72.
  14. Pittaway DE, Fayez JA. The use of CA-125 in the diagnosis and management of endometriosis. Fertil Steril. 1986 Nov;46(5):790-5.
  15. Propst AM, Laufer MR. Endometriosis in adolescents. Incidence, diagnosis and treatment. J Reprod Med. 1999 Sep;44(9):751-8.
  16. Redwine DB. Endometriosis persisting after castration: clinical characteristics and results of surgical management. Obstet Gynecol. 1994 Mar;83(3):405-13.
  17. Redwine DB, Yocom LB. A serial section study of visually normal pelvic peritoneum in patients with endometriosis. Fertil Steril. 1990 Oct;54(4):648-51.
  18. Sampson JA. Metastatic or Embolic Endometriosis, due to the Menstrual Dissemination of Endometrial Tissue into the Venous Circulation. Am J Pathol.1927 Mar;3(2):93-110 43.
  19. Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril. 1994 Oct;62(4):696-700.
  20. Templeman C. Adolescent endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol. Oct;24(5):288-92.
  21. Vercellini P, De Giorgi O, Oldani S, Cortesi I, Panazza S, Crosignani PG. Depot medroxyprogesterone acetate versus an oral contraceptive combined with very-low-dose danazol for long-term treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1996 Aug;175(2):396-401.
  22. Vercellini P, Fedele L, Arcaini L, Bianchi S, Rognoni MT, Candiani GB. Laparoscopy in the diagnosis of chronic pelvic pain in adolescent women. J Reprod Med. 1989 Oct;34(10):827-30.
  23. Yamamoto K, Mitsuhashi Y, Takaike T, Takase K, Hoshiai H, Noda K. Tubal endometriosis diagnosed within one month after menarche: a case report. Tohoku J Exp Med. 1997 Mar;181(3):385-7.
  24. Ylikorkala O, Viinikka L. Prostaglandins and endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1983;113:105-7.
Read More