ชลรส เจริญรัตน์

Embryogenesis and Fetal Morphological Development

พ.ญ. ชลรส เจริญรัตน์
อาจารย์ที่ปรึกษา พ.ญ. สุพัตรา ศิริโชติยะกุล

Embryonic period(1)

ช่วง embryonic period ถือเป็นช่วงเวลาสำคัญของ organogenesisซึ่งจะอยู่ในช่วงสัปดาห์ที่ 3 ถึงสัปดาห์ที่ 8 หลังจากมีการ ovulation และ fertilization และในช่วงนี้แต่ละ germ cell layer จะพัฒนาเป็นอวัยวะต่างๆ

Derivatives of the ectodermal germ layer

เมื่อจบสัปดาห์ที่ 3 จะมีการยกตัวของ neural plate กลายเป็น neural folds ตำแหน่งตรงกลางว่า neural grooveและมา fuse กันตรงกลางกลายเป็น neural tubeทำให้CNS มีลักษณะจะเป็น close tubular structureส่วน anterior neuroporesจะปิดใน day 25 ส่วน posterior neuroporeจะปิดในday 28หลังจากนั้นจะมี neural crest migration ไปยัง underlying mesenchyme ส่วนของectoderm germ layer จะกลายเป็น central nervous system, peripheral nervous system, sensory epithelium ของ ear, nose , eye และ epidermis นอกจากนี้ยังกลายเป็น sebaceous gland, mammary gland, pituitary gland และ enamel ของฟัน

Derivatives of the mesodermal germ layer

จะมีการหนาตัวขึ้นของ mesoderm ส่วนใกล้ midline เรียกว่า Paraxial mesoderm ซึ่งจะกลายเป็น neuromeresและ somite ในภายหลัง ส่วน mesoderm ด้าน lateral จะยังคงบางอยู่และไปคลุม amnion (Parietal mesoderm layer) และ yolk sac (Visceral mesoderm layer) ระหว่าง Paraxial mesoderm และ visceral mesoderm เชื่อมกันด้วย intermediate mesoderm ซึ่งสุดท้าย develop เป็น urogenital structure

Somite คู่แรกจะพบที่ occipital region ในวันที่ 20 ของ development ภายหลังจะกลายเป็น axial skeleton,myotome (muscle tissue), sclerotome(cartilage and bone), dermatome (dermis)

Parietal mesoderm ร่วมกับ ectoderm จะ form ร่วมกันเป็น ventral body wall ส่วน visceral mesoderm ร่วมกับ endoderm จะform เป็น wall ของ gut tube

ในสัปดาห์ที่ 3 First blood island จะพบที่ mesoderm รอบๆ wall of yolk sac induced ให้เกิด hemangioblastซึ่งเป็น precursor สำหรับ vessel and blood transformation อย่างไรก็ตาม definite hematopoietic stem cells สร้างมาจาก mesoderm ที่ตำแหน่ง aorta-gonad-mesonephros region (AGM) ซึ่ง cell เหล่านี้จะไปรวมตัวที่ liver ทำให้ liver กลายเป็น hematopoietic organ หลักในช่วง 2-7 เดือนแรก

Derivatives of the endodermal germ layer

Endodermal germ layer จะพัฒนาเป็น epithelial lining ของ GI tract, respiratory tract, tympanic cavity, auditory tube และ urinary bladder นอกจากนี้ยัง form เป็น parenchyma ของ thyroid , parathyroid, liver และ pancreasในการพัฒนาของ embryo จะมี cephalocaudal growth ร่วมกับ lateral body wall folds จะมา fuse กัน (ยกเว้นส่วน umbilical region ) developed gut tube ส่วน amnionจะถูกดึงไปทางด้าน ventral ทำให้ embryo lie in the amniotic

หน้าที่ yolk sac คือเป็น nutritive organ ในช่วง earliest stage of development , first blood island นอกจากนี้ยัง provide germ cell ที่อยู่บริเวณ posterior wall ซึ่งสุดท้าย migrate มาที่ gonad เพื่อกลายเป็น eggs และ sperm

(ที่มา: Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Spong C, Dashe J, Hoffman B, et al. Williams Obstetrics. 24 ed. United States of America: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014, p. 131)

Fetal period

Fetal organ system development

Amniotic fluid formation(2)

ในช่วง early pregnancy amniotic fluid มาจาก Ultrafiltrateของ maternal plasma ส่วนในช่วง second trimester มาจาก fetal plasma ที่ diffuse ออกมาผ่าน fetal skin แต่หลังจากที่มี cornification ของ fetal skin ที่ GA 20 week amniotic fluid ส่วนใหญ่มาจาก fetal urine โดย Fetal kidney เริ่มสร้าง urine ที่ GA 12 week โดยปริมาณน้ำคร่ำจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น และเพิ่มขึ้นสูงสุดที่อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์

Cardiovascular system(3)

(ที่มา: Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Spong C, Dashe J, Hoffman B, et al. Williams Obstetrics. 24 ed. United States of America: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014, p. 155)

ในสัปดาห์ที่ 3 Endocardial tubes ทั้งสองข้างจะมา fuse กันเพื่อสร้าง heart tube Heart beat จะเริ่มมีใน day 22-23 , Blood flow จะเริ่มมีในระหว่างสัปดาห์ที่ 4 ซึ่งสามารถเห็นได้จาก ultrasound, Partitioning of primordial heart จะเริ่มที่ กลางสัปดาห์ที่ 4 และเสร็จสิ้นในสัปดาห์ที่ 8(3)ซึ่งระบบ fetal circulation จะเป็นดังภาพ(2)

โดยในภาวะหลังคลอด เนื่องจาก left atrium มี pressure มากขึ้น ดังนั้น valve of foramen ovaleจึงไปปิดของ foramen ovale กลายเป็น oval fossa แบบ functional มีการ constrict ของ ductusvenosusภายใน 10-96 ชั่วโมง และมี anatomy closure ภายใน 2-3 สัปดาห์หลังคลอด กลายเป็น ligamentumvenosumส่วน hypogastric artery จะกลายเป็น umbilical ligament หลังคลอด 3-4 วัน ส่วน umbilical vein ที่ยังอยู่ในท้องทารกจะกลายเป็น ligamentumteres

Hematologic development(2)

Hemopoiesisในช่วงแรกเกิดที่ yolk sac ต่อมาคือ liver และ bone marrow ตามลำดับ ซึ่งในช่วงแรกเม็ดเลือดแดงจะมี nucleus และมีขนาดใหญ่ แต่จะมีอายุสั้น เมื่อ GA มากขึ้น ขนาดของเม็ดเลือดแดงจะลดลงและ nucleus จะหายไป และมีอายุนานขึ้น hemoglobin content เพิ่มขึ้น ซึ่งกระบวนการ hemopoiesisถูกควบคุมโดย fetal erythropoietin ซึ่งแหล่งหลักในช่วงแรกมาจาก liver จนกว่าไตของเด็กจะสร้างขึ้นเอง

ในเด็กแรกเกิด ระดับของ factor II, VII, IX ,X, XI จะมีเพียง 50% ของ level ในผู้ใหญ่ และอาจมีระดับลดลงอีกใน 2-3 วันหลังคลอด ดังนั้นจึงมีความจำเป็นต้องให้ vitamin K ในเด็กแรกเกิด เพื่อป้องกันภาวะ newborn hemorrhage

ในช่วง fetus Hbส่วนใหญ่จะเป็นชนิด Hb F ซึ่งจะเริ่มลดลงในช่วงสัปดาห์ท้ายๆของการตั้งครรภ์ โดยเมื่อครบกำหนดคลอด ประมาณ 1/3 ของ Hbเป็นชนิด HbFและจะมีสัดส่วนที่ลดลงจนมีสัดส่วน HbFเท่ากับผู้ใหญ่ที่ 6-12 เดือน

Immunology

มี evidence ว่า fetal immunological competence เริ่มที่ GA 13 week โดย maternal IgGจะเริ่ม transport ไปหา fetus ที่ GA 16 week และเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง 4 สัปดาห์สุดท้ายของการตั้งครรภ์ ส่วนในทารกนั้น ถ้าหากมีภาวะ congenital infection fetus จะมีการสร้าง IgMขึ้นมาเพื่อตอบสนอง Level IgGและ IgMของ newborn จะเท่ากับ level ในผู้ใหญ่ที่อายุ 3 ปี และ 9 เดือนตามลำดับ

Fetal B lymphocyte พบใน fetal liver ที่ GA 9 weeks และพบใน blood และ spleen ที่ GA 12 weeks ส่วน T lymphocyte จะออกมาจาก Thymus gland ที่GA14 weeks

Skull (1, 2, 4)

ประกอบด้วย 2 frontal bones, 2 parietal bones, 2 temporal bones, upper portion of the occipital bone และ wing of the sphenoid แต่ละส่วนเชื่อมกันด้วย sutures (membranous spaces) มีความสำคัญในกระบวนการ moildingหาก ตำแหน่ง suture นั้นมี bone เชื่อมกันมากกว่า 2 ชิ้น จะเรียกว่า fontanellesซึ่งมี 2 ตำแหน่งคือ anterior และ posteriorซึ่งส่วนใหญ่ anterior fontanelleปิดที่อายุ 18 เดือน และ posterior fontanelleปิดที่อายุ 1-2 เดือนหลังคลอด

เมื่อวัดparameter ต่างๆของ newborn พบว่า greatest transverse diameter คือ biparietal (9.5 cm) , greatest longitudinal diameter คือ occipitomental (12.5 cm) , greatest circumference จะวัดจาก occipitofrontal diameter ส่วน smallest circumference จะวัดจาก suboccipitobregmatic diameter

Central nervous system and spinal cord(1, 2)

เมื่อมีการสร้าง neural fold ส่วน cranial neuroporeจะปิดในวันที่ 25 ของ development ส่วน caudal neuroporeจะปิดในอีก 3 วันถัดมาซึ่งส่วน cephalic end ของ neural tube จะพัฒนาเป็น primary brain vesicle (prosencephalon, mesencephalon และ rhombencephalon) พอในสัปดาห์ที่ 5 ส่วน prosencephalonจะแบ่งเป็น telencephalon (primitive cerebral hemispheres) และ diencephalon และ rhombencephalonจะแบ่งเป็น metencephalon (pons and cerebellum) และ myelencephalonเรียกโดยรวมว่าเป็น secondary brain vesicle

Neuronal proliferation and migration จะเสร็จสิ้นที่อายุครรภ์ 20-24 weeksคือมี Gyri formation and proliferation, differentiation and migration of cellular elements

Myelination ของ ventral roots ของ cerebrospinal nerves และ brainstem เริ่มที่อายุครรภ์ประมาณ 6 เดือน (midgestation) จนถึง 1 ปีแรกหลังคลอด

ในช่วง embryo อายุครรภ์ประมาณ 3 เดือน spinal cord จะยาวตลอด vertebral column แต่เมื่ออายุครรภ์มากขึ้น vertebral column และ duraจะยาวเร็วกว่า neural tube โดยที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ จะอยู่ที่ระดับ S1 และ เมื่อคลอดจะอยู่ที่ระดับ L3ส่วน duraจะยาวไปถึง coccygeal level

Gastrointestinal system(1, 2)

การกลืนจะเริ่มที่อายุครรภ์ 10-12 weeks ซึ่งเป็นช่วงเวลาเดียวกันที่ small intestine เริ่มมี peristalsis

Liver : Liver primordiumจะเริ่มปรากฎในกลางสัปดาห์ที่ 3 มาจาก endodermal epithelial จาก foregut ซึ่งหน้าที่สำคัญได้แก่ hematopoietic function (10th week) ,bile formation (12th week) และ cholesterol synthesis Serum liver enzymeจะเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น แต่อย่างไรก็ตามความสามารถในการ conjugated bilirubin ยังคงทำได้น้อย ซึ่งส่วนใหญ่ของ unconjugated bilirubin จะถูก excrete ไปยัง amniotic fluid หลังอายุครรภ์ 12 สัปดาห์

Pancreas : สามารถพบ glucagon และ insulin ที่ fetal pancreas ที่อายุครรภ์ 8 และ 9 สัปดาห์ตามลำดับ และสามารถพบ insulin in fetal plasma ที่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์enzyme จาก pancreaseส่วนใหญ่สามารถพบได้ที่อายุครรภ์ 16 weeks

Urinary system(2, 3)

ใน embryo จะมีการพัฒนาของไต 3 ชุด ได้แก่ pronephros (nonfunctionและ involute at 2nd week), mesonephros (เริ่มพบที่ late 4th week มี glomeruli และ tubules function สร้าง urine ที่ 5th week และหายไปที่ 12th week) และ permanent kidney ที่เรียกว่า metanephros

Metanephrosซึ่งประกอบด้วย ureteric bud และ nephrogenicblastemaเริ่มพัฒนาในสัปดาห์ที่ 5 และ function ใน 4 week ต่อมาโดยช่วง 10th -18th week จำนวนของ glomeruli จนเพิ่มขึ้นเรื่อยๆจนถึง 36 สัปดาห์ the loop of Henle เริ่มทำงานที่ GA 14th week

Kidney และ ureter พัฒนามาจาก intermediate mesoderm Bladder ส่วนใหญ่จะพัฒนามาจาก urogenital sinus ยกเว้นบริเวณ trigoneซึ่งมาจาก caudal end ของ mesonephric ducts ในช่วงแรก bladder จะเชื่อมกับ allantois แล้วภายหลังจะconstrict กลายเป็น urachus (ยาวตั้งแต่ apex of bladder ถึง umbilicus) ใน adult จะเรียกว่า median umbilical ligamentUrethra พัฒนามาจาก urogenital sinus เช่นกัน

Fetal kidney สามารถสร้าง urine ได้ที่ GA 12 weeks มีความสำคัญคือ control amniotic composition และvolume

Lung development (2, 5)

มี 5 stages ได้แก่

1. Embryonic stage (3-7 weeks after contraception) : lung bud ที่มาจาก foregut endoderm จะมีการ grow และมีการแตกเป็น bifurcate เป็น right และ left mainstem bronchi และ branching ซึ่งเชื่อมกับ lung vessel เมื่อสิ้นสุด embryonic stage จะมี trachea ที่แยกกับ esophagus โดยสมบูรณ์ และ lobar and segmental bronchi
2. Pseudoglandular stage (6-16 weeks) : เป็นช่วงที่มีการสร้าง branch ของ airway และการสร้าง diaphragm เมื่อจบช่วงระยะนี้ ทารกจะมี segmental bronchi, terminal bronchi, diaphragm รวมถึงมีการ develop pattern of pulmonary artery และ vein
3. Canalicular stage (16-26 weeks) :เป็นช่วงการเปลี่ยนแปลงจาก previable lung เป็น viable lung ที่สามารถ gas exchange ได้ มีเหตุการณ์หลักๆ 3 เหตุการณ์ในระยะนี้ได้แก่ 1. มีการสร้าง acinusซึ่งมาจาก terminal bronchiole 2. การพัฒนา alveolar-capillary respiratory membrane ซึ่งเป็น potential air-blood barrier โดยเริ่มที่อายุครรภ์ 21 weeks และสุดท้ายคือ 3. Epithelial differentiation ร่วมกับมีการสร้าง lamellar bodies ในcytoplasm ของ Immature type II cell โดยเริ่มที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์
4. Saccular stage (24-36 weeks) : ถือเป็นช่วงที่ fetal lung จะ sensitive ต่อ maternal glucocorticoid treatment เป็นช่วงที่ aciniจะมี septationเป็น respiratory bronchiole, alveolar ducts และกลายเป็นprimitive pulmonary alveoli ในที่สุดนอกจากนี้ยังมีการพัฒนา lung microvascular ที่เพิ่มมากขึ้นด้วย
5. Alveolar stage (32-36 weeks) : คือการที่ alveolar septationร่วมกับมี alveolar capillary membrane (เรียนกระบวนการนี้ว่า alveolization)โดยอัตราการสร้าง alveolar จะสูงที่สุดที่ GA 36 weeksต่อเนื่องยาวนานถึงหลายเดือนหลังคลอด, มี maturation of type II cells ดังนั้นจะมีการสร้าง surfactant ที่เพียงพอสำคัญการมีชีวิตรอดของทารกแรกเกิดเนื่องจากเป็นสารที่ป้องกัน alveolar collapse ขณะ expiration

Breathing : fetal chest movement สามารเห็นได้จาก ultrasound ตั้งแต่ GA 11 weeks เมื่อเข้าสู้ช่วงต้นเดือนที่ 4 ของการตั้งครรภ์ ทารกจะมี movement of breathing ที่เพียงพอกับการหายใจเอา amniotic fluid เข้าออกจากปอด

Endocrine gland and development

Pituitary gland(2)

ประกอบด้วย anterior pituitary gland ซึ่งมาจาก oral ectoderm (Rathke pouch) และ posterior pituitary gland ที่มาจาก neuroectoderm

1. Anteriorpituitary gland สามารถสร้าง hormone ACTH at GA 7 week และสร้าง GH และ LH ได้ที่ GA 13 weeks โดยที่เมื่อสิ้นสุดที่อายุครรภ์ 17 weeks สามารถสร้าง pituitary hormone ได้ทั้งหมด
2. Posterior pituitary gland สามารถสร้าง oxytocin และ AVP ได้ที่ GA 10-12 weeks

Thyroid gland(2, 3)

เริ่มสร้างในวันที่ 24 หลังจาก fertilization มาจาก thyroid primodiumที่อยู่ตรง floor ของprimodial pharynx หลังจากนั้นจะ descend ไปอยู่บน2nd-3rd tracheal ring ที่ GA 7 week ร่วมกับthyroglossal duct ที่เชื่อมระหว่าง thyroid gland กับ tongue จะหายไป

Thyroid gland จะสามารถสร้าง thyroid hormone ได้ที่ GA 10-12weeks โดยจะสร้างเพิ่มขึ้นเมื่ออายุครรภ์มากขึ้น

Development of genitalia(1, 2)

กุญแจสำคัญในการ develop เป็น male หรือ female นั้นขึ้นอยู่กับ SRY(sex-determining region on Y)gene ที่อยู่บน chromosome แขนสั้นของ Y chromosome ซึ่ง SRY protein จะเป็น testis-determining factor

Gonad

ในช่วงแรกจะมี proliferation ของ epithelium และ condensation ของ underlying mesenchyme กลายเป็น gonadal ridges และกลายเป็น primitive sex cords (indifferent gonad)ในช่วงสัปดาห์ที่ 4 germ cell จะ migrate แบบ amoeboid movement มาทาง dorsal mesentery ของ hindgut และ invadegenital ridges ในสัปดาห์ที่ 6

Testis development

เมื่อ embryo เป็น XY sex chromosome สามารถสร้าง testis-determining factor ได้ ทำให้primitive sex cord ส่วนของ medulla เจริญเด่นชัด ส่วน cortex จะบางลง โดยการพัฒนาของ testis จะเริ่มที่ 6-7 สัปดาห์ ภายใน primitive sex cord จะมีprimitive germ cells และ sertoli cells (มาจาก surface epithelium ของ gland) อยู่ภายใน seminiferous tubules ต่อมา sertoli cell จะสร้าง AMH ทำให้ Müllerianduct ไม่เจริญ ส่วน Leydig cell ที่มาจาก mesenchyme ของ gonadal ridge จะอยู่ระหว่าง testis cord สามารถสร้าง testosterone ได้ที่อายุครรภ์ 8 สัปดาห์ ซึ่งมีผลกับ sexual differentiation ของ genital ducts และ external genitalia

Ovary development

การพัฒนาของ ovary เริ่มที่ 7-8 สัปดาห์ เนื่องจากไม่มี Y chromosome ส่วนของmedulla จะฝ่อและถูกแทนที่ด้วย vascular stromaกลายเป็น rete ovariiส่วน cortex จะเจริญขึ้น โดยสัปดาห์ที่ 7 จะเรียกว่า cortical cord และจะ split กลายเป็น follicular cell ที่ซึ่งในภายหลังจะไปอยู่ล้อมรอบ primary oocyte ที่อยู่ใน medullaเกิด primodial follicle

Genital ducts

ในช่วง indifferent stage จะมีทั้ง mesonephric ducts (Wolffian) และ paramesonephric ducts (Müllerian)ในสัปดาห์ที่ 5 ของการพัฒนา กรณี male embryo sertoli cells จะมีการหลั่ง antimullerianhormone ทำให้ paramesonephric duct degenerateซึ่ง complete ในสัปดาห์ที่ 9-10เหลือเพียง cranial end เพียงเล็กน้อย เรียก appendix testis กรณี female embryo ส่วน cranial vertical portion และ horizontal part ของ paramesonephric duct จะกลายเป็น uterine tube ส่วน caudal portion จะมา fuseกันในสัปดาห์ที่ 10กลายเป็น uterus และ cervixส่วนของ mesonephric duct จะ degenerate เหลือเพียงบางส่วนใน epoophoronในบางครั้ง small caudal portion อาจพบที่ wall ของ uterus หรือ vagina ซึ่งอาจ form เป็น Gartner’s cyst ในภายหลัง

Vagina เป็น organ ที่เป็น dual origin กล่าวคือ upper portion จะมาจาก paramesonephric duct ที่มา fuse กัน และ lower portion ที่มาจาก urogenital sinus มี recanalization ในเดือนที่ 6

External genitalia

ในช่วงสัปดาห์ที่ 3 จะมีการสร้าง cloacal fold ส่วน cranial part จะ form เป็น genital tubercle ส่วน caudal part จะแบ่งเป็น urethral fold และ anal folds ในขณะเดียวกันจะมี genital swelling (อยู่ข้าง urethral fold) ซึ่งใน male จะกลายเป็น scrotum และ female กลายเป็น labia majoraในสัปดาห์ที่ 8 ขึ้นไปจะสามารถแยกเพศได้ ใน male external genital differentiation เสร็จสิ้นในสัปดาห์ที่ 14 ส่วน female เสร็จสิ้นในสัปดาห์ที่ 11

Male :การพัฒนาเป็นผลมาจากอิทธิพลของ hormone testosterone โดยจะมี elongation ของ genital tubercle กลายเป็น phallus มีการสร้าง urethral grooveเป็นผลมาจาก urethral fold โค้งมาข้างหน้าซึ่งจะมา fuse กันในสิ้นเดือนที่ 3 เกิดการสร้างpenile urethra

Female :การพัฒนาเป็นผลมาจากอิทธิพลของ hormone estrogen ทำให้ genital tubercle โตขึ้นเล็กน้อยกลายเป็น clitoris urethral fold จะกลายเป็น labia minoraส่วน urogenital groove จะกลายเป็น vestibule

References

1. Sadler TW. Medical embryology. 12 ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
2. Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Spong C, Dashe J, Hoffman B, et al. Williams Obstetrics. 24 ed. United States of America: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014.
3. Moore K, Persuad TVN. The developing human : clinically oriented embryology. 8 ed. USA: Elsevier Inc.; 2008.
4. Netter F. Atlas of human anatomy. 6 ed. Philadelphia: Elsevier Inc.; 2014.
5. JOBE A, KAMATH-RAYNE B. Fetal lung development and surfactant. Creasy and Resnik’s : Maternal-Fetal medicine. 7 ed: Saunders; 2013.

Ovarian germ cell neoplasms

พ.ญ. ชลรส เจริญรัตน์
อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ. พ.ญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

Ovarian germ cell neoplasm(OGCNs) derived มาจาก primordial germ cells ของ ovary ซึ่งอาจจะเป็น benign หรือ malignant ก็ได้ คิดเป็น 20-25% ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด และพบว่า 3% เป็น malignancy , ในประเทศ Asia พบ incidence ประมาณ 15%

เนื้องอกชนิดนี้มักพบในช่วงอายุ 10-30 ปี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วง 20 ปีแรกของชีวิต เกือบ 70% ของเนื้องอกรังไข่เป็น germ cell origin และพบว่าประมาณ 1 ใน 3 เป็น malignant(1, 2)

Classification(3)

Benign cystic mature teratoma เป็น OGCNs ที่พบมากที่สุด แต่ว่าอาจพบ somatic malignant neoplasm develop ใน dermoid ได้ (termed mature cystic teratoma with malignant degeneration)

Malignant OGCNs (MOGCNs) ชนิด dysgerminoma, immature teratoma, yolk sac tumors, mixed germ cell neoplasm คิดเป็น 90% ของ case ทั้งหมด ส่วน pure embryonal carcinomas, nongestational choriocarcinoma และ pure polyembryomas พบได้ rare(4) โดย dysgerminoma เป็น most common malignant germ cell tumor คิดเป็นสัดส่วน 30-40% ของ MOGCNs ทั้งหมด ซึ่ง MOGCNs แต่ละชนิดจะมีการหลั่ง markers ที่แตกต่างกันดังตาราง(5) ซึ่งมีประโยชน์ช่วยในการวินิจฉัย monitor disease และใช้ในการ follow up after treatment

Clinical Features overview

Character ที่ค่อนข้างต่างกับ epithelial ovarian tumor คือ ก้อนจะโตเร็ว ทำให้ส่วนใหญ่มักพบผู้ป่วยตั้งแต่ early stage เนื่องจากทำให้เกิดอาการ subacute pelvic pain ซึ่งเกิดจาก capsular distension, hemorrhagic หรือ necrosis นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจมาด้วย pressure symptom on the bladder หรือ rectum, menstrual irregularities หรือ symptoms of pregnancy (เกิดจาก hCG production) , acute pain จาก torsion หรือ rupture ใน case ที่ advances คนไข้อาจมาด้วย abdominal distension จาก ascites(3) โดยอาการที่พบบ่อยสุดได้แก้ abdominal pain and abdominal mass คิดเป็น 85% ของ case รองลงมาได้แก่ fever and vaginal bleeding (10%)(5)

Diagnosis overview

Definite diagnosis คือ histology จากชิ้นเนื้อที่ได้จากการผ่าตัด แต่ถ้าหากพบ adnexal mass on pelvic imaging ร่วมกับ tumor markers (serum hCG, AFP และ LDH)ที่สัมพันธ์กับ germ cell tumors rising ก็สามารถบอกการวินิจฉัยได้ค่อนข้าง strong ก่อนทำการผ่าตัด

Serum tumor markers มีประโยชน์ คือ 1. Diagnostic clue to the presence of an OGCN 2. Monitoring the response to chemotherapy and for subsequent posttreatment follow-up

ส่วน benign cystic mature teratoma อาจวินิจฉัยได้เบื้องต้นจาก ultrasound โดยมีรายว่า specificity สูงถึง 98-100% (6) (7)แต่อย่างไรก็ตามถึงเป็น benign การทำ cystectomy ก็ยังแนะนำให้ทำอยู่(5)

Karyotype ควรทำก่อนทำการผ่าตัดใน premenarcheal girls ทุกราย โดยเฉพาะ case ที่สงสัย dysgerminoma เนื่องจาก tumor ชนิดนี้มักเกิดใน dysgenetic gonads(8, 9)

ชนิดของ Ovarian germ cell neoplasm

1. Teratomas

แบ่งได้เป็น 2 กลุ่มหลักๆคือ mature (cystic or solid) และ immature teratoma

1.1 Mature teratoma (Dermoid cyst) ผู้ป่วยมัก asymptomatic ส่วนใหญ่เป็นชนิด benign ส่วนประกอบด้วย mature tissue of ectoderm(eg. skin,hair,sebaceous glands), mesoderm (eg. Muscle) และ endoderm origin (eg. GI) (10) ดังนั้น Macroscopic appearance จะเป็น multicystic mass ที่มี hair, teeth, and/or skin ร่วมกับ sebaceous, thick and of the foul-smelling material ,bilateral พบ 10% A solid prominence (Rokitansky’s protuberance) จะอยู่ที่ junction ระหว่าง teratoma และ normal ovarian tissue ซึ่งจะมี greatest cellular variety มากที่สุด มีความสำคัญคือ อาจจะพบ immature/ malignant component ซึ่ง malignant transformation พบได้ < 2% ของ Dermoid cyst. risk การรักษา mature teratoma คือ ovarian cystectomy หรือกรณีมีบุตรเพียงพอแล้วการทำ Salphingo-oophorectomy ก็เป็น acceptable treatment

1.2 Immature teratoma (Malignant teratoma,teratoblastoma or embryonal teratoma) histology จะมี 3 germ cell layers โดยมี varying amount of immature tissue. pure immature พบ <1% ของovarian cancer แต่เป็น second most common ของ MOGNs และคิดเป็น 10-20% ของ ovarian malignancies ที่พบในผู้หญิงอายุน้อยกว่า 20 ปี(1) เป็น OGCN เพียงชนิดเดียวที่มี Histologic grading (range : I (well differentiated) – III (poorly differentiate)) โดยแบ่งตามสัดส่วนของ immature neural element ใน Histologic tissue ซึ่ง grade จะเป็น indicator of risk for extraovarian spread (5) tumor markers มัก negative ยกเว้นเป็น mixed germ cell tumor

2. Dysgerminoma

เป็น most common malignant OGNs คิดเป็น 30-40% ของ MOGNS ทั้งหมด ซึ่งพบมากถึง 5-10% ของ ovarian cancers ทั้งหมด ที่พบในผู้หญิงอายุน้อยกว่า 20 ปี. 75% ของ dysgerminoma พบระหว่างช่วงอายุ 10-30 ปี และเป็น ovarian malignancies ที่ associated with pregnancy ถึง 20-30% นอกจากนี้พบว่า 65% ของ dysgerminoma at diagnosis เป็น stage I(1, 2) มีเพียง 25% เท่านั้นที่เป็น metastatic disease at diagnosis โดยมักแพร่กระจายผ่าน lymphatic system ลักษณะทาง histology คือ abnormal proliferations of the basic germ cell โดยจะเห็นเป็น large round, ovoid, or polygonal cells ปริมาณมาก ,clear, very pale-staining cytoplasm, large and irregular nuclei and prominent nucleoli (called fried eggs)(3, 5) อีกลักษณะหนึ่งคือ arrangement of the elements in lobules separated by fibrous septa ซึ่งมี lymphocytes, plasma cells and granulomatous with epithelioid cells and multinucleated giant cells ถึงแม้ dysgerminoma จะเป็น malignant แต่มีเพียง 1 ใน 3 เท่านั้นที่ aggressive behavior ลักษณะทาง gross คือ lobulated mass, cut surface เป็นแบบ firm ,pale tan to gray-brown in color. พบ bilateral ได้ 10-15% ( MOGCNs อื่นๆ พบ bilateral ได้ rare) หากการรักษาเป็นแบบ preserved contralateral ovary โอกาสที่ ovary ข้างที่เหลือจะกลายเป็น dysgerminoma อยู่ที่ 5-10% ใน 2 ปี(1) ผู้ป่วยมัก present อาการด้วย ท้องโตขึ้นและมีการปวดเนื่องจาก complication ของก้อน นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจมาด้วย precocious puberty ,virilization ซึ่งเป็นผลมาจาก syncytiotrophoblast giant cells tumor markers ที่เกี่ยวข้องได้แก่ LDH (ส่วน hCG พบว่า rising ประมาณ 3-5%ของ dysgerminoma ทั้งหมด)

พบว่ามีประมาณ 5% ของ dysgerminomas พบใน phenotypic women ที่มี abnormal gonad ซึ่ง โดยหากมี gonadoblastomas (benign ovarian tumor ประกอบด้วย germ cells and sex cord stroma) in patient with gonad dysgenesis จะมีโอกาสมากกว่า 50% ที่จะ develop เป็น ovarian malignancies(11) ดังนั้นหากพบว่ามี Y chromosome in karyotype แนะนำให้ remove both ovaries

3. Endodermal sinus tumors (EST)

หรือที่นิยมเรียกว่า yolk sac carcinomas เนื่องจาก tumor ชนิดนี้ derived มาจาก primitive yolk sac เป็น third most common MOGNs โดย median age อยู่ที่ 16-18 ปี และ 1 ใน 3 เป็น premenarcheal girl(1, 2) ลักษณะgross คือ soft grayish-brown, cystic จาก degeneration or necrosis. EST เป็น unilateral 100% ดังนั้นจึงเป็นข้อห้ามในการ biopsy opposite ovary นอกจากนี้อาจสัมพันธ์กับ gonadal dysgenesis ดังนั้นจึงควรทำ karyotyping in premenacheal girl ก่อนทำการผ่าตัด(2)

ลักษณะทาง microscopic คือ cystic space line ด้วย layer of flattend or irregular endothelium into which project a glomerulus-like tuft with a central vessel core (Schiller-Duval bodies) ส่วนใหญ่ของ EST จะมีการหลั่ง AFP อาจพบว่ามี LDH elevate ได้ในบางราย(12)

4. Rare germ cell tumors of the ovary

4.1 Embryonal carcinoma

เป็น extremely rare tumor แตกต่างกับ choriocarcinoma คือ ไม่มี syncytiotrophoblastic and cytotrophoblastic cells มักพบในผู้ป่วยอายุน้อย โดย mean age คือ 14 ปี tumor markers ที่ associate ได้แก่ AFP, hCG นอกจากนี้ยังสามารถ secrete estrogen ได้ ซึ่งทำให้มีอาการ precocious pseudopuberty or irregular bleeding

4.2 Choriocarcinoma of the Ovary (Non-gestational choriocarcinoma)

เป็น rare tumor (incidence 1 : 369,000,000) เกิดจาก extraembryonic differentiation of malignant germ cells ซึ่งลักษณะทาง histology จะเหมือนกับ primary gestational carcinoma ซึ่งต้องแยกโดย DNA analysis (คือถ้ามี paternal DNA แสดงว่าเป็น placental origin)(13) tumor ชนิดนี้ secrete hCG ถ้ามีปริมาณสูงมาก จะทำให้มีอาการ isosexual precocity ได้ถึง 50% ก่อน menarche(14)เช่นเดียวกับ Gestational choriocarcinoma ที่มักจะมี hematogenous metastasis ไปตามอวัยวะต่างๆ

4.3 Polyembryoma

เป็น extremely rare aggressive tumor ประกอบด้วย embryoid bodies และมี structure of early embryonic differentiation มักพบใน premenarche และ present ด้วย sign of pseudopuberty with elevate AFP and hCG(1)

5. Mixed Germ Cell Tumors

ประกอบด้วย ≥ 2 ชนิดของ ovarian germ cell neoplasm incidence คือ 5.3% ของ malignant OGCNs ทั้งหมด(15) โดย most common component คือ dysgerminoma (80%) รองลงมาได้แก่ EST (70%) ,immature teratoma (53%) ตามลำดับ(16) โดย combination ที่พบบ่อยสุดคือ dysgerminoma และ EST ซึ่ง markers ที่ secrete ออกมาจะขึ้นกับ components

Pattern of spreading

Malignant OGCNs สามารถ spread ผ่าน lymphatics, bloodstream, and peritoneal surface dissemination , lymph node metastasis พบมากสุดใน dysgerminoma (28%) รองลงมาได้แก่ mixed germ cell tumors(16%) และ malignant teratoma (8%) ตามลำดับ(17)

Staging

ปัจจุบันตาม guideline NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology ยังคงอ้างอิงตาม FIGO staging System 7th ed., 2010(18)

Workup อ้างอิงตาม NNCN ในรายที่มาด้วย pelvic mass(18)

Treatment and surveillance germ cell tumors(18, 19)

ในกรณีที่ผู้ป่วย complete childbearing ควรทำ complete surgical staging แต่เนื่องจาก MOGCNs มักพบในคนอายุน้อยที่ยังต้องการมีบุตร จึงแนะนำการรักษาแบบ fertility-sparing surgery and comprehensive staging โดยมีคำแนะนำคือ (1) Intact removal of the tumor (2) sparing of the fallopian tube if not adherent to the tumor (3) procurement of cytologic washing or harvesting of ascites fluid (4) examination and palpation of the omentum with removal suspicious lesion (5) examination and palpation of the ileac and aortocaval nodes with biopsy of abnormal areas(20) โดยการทำ unilateral oophorectomy พิจารณาทำใน dysgerminoma(nonmetastasis) และ immature teratoma (3) แต่ถ้าหาพิจารณาจาก NCCN guideline จะแนะนำให้ทำเป็น unilateral salpingo-oophorectomy with comprehensive staging(18) เนื่องจากมี rich lymphovasucular connect ระหว่าง ipsilateral fallopian tube กับ ovary(19) หากกรณี contralateral ovary ลักษณะ gross ปกติ ไม่ควร routine biopsy เนื่องจากทำให้เกิด peritoneal adhesion ซึ่ง impair infertility อีกทั้ง 90-95% ของ MOGCNs สามารถ curable หลังได้ postoperative systemic chemotherapy(21) ซึ่ง standard regimen คือ BEP (bleomycin,etoposide, and cisplatin) ถึงแม้ว่า platinum-based chemotherapy อาจทำให้เกิด temporary ovarian dysfunction or failure ได้ แต่ส่วนใหญ่จะกลับมาเป็นปกติและสามารถมีบุตรได้ recommend ให้ full doses of all component drugs ตาม scheduled time (ภายใน 7-10 วันหลัง surgery) โดยไม่ควร ลด dose หรือ delay next cycle ถ้าหากมี myelosuppression ใน previous cycle ควรให้ GCSF during subsequent cycles(19)

มี 7 articles ศึกษาเกี่ยวกับ obstetrics outcome ผลที่ได้ดังตาราง จะเห็นได้ว่า หลังการรักษาแบบ conservation ผู้ป่วยทั้งหมด 453 คน ตั้งครรภ์ 185 คน คิดเป็น 41% มี total live births 80% โดยมี recurrence เพียงแค่ 46 คน (10%) death 17 คน (3.8%) (22)

Initial cytoreduction for advanced disease

ถึงแม้ว่า MOGNs จะ sensitive ต่อ platinum-based chemotherapy , tumor volume ยังคงเป็น most important prognostic factor for outcome โดยมี evidence จากหลายงานวิจัยว่า optimally debulked disease (all areas of residual disease less than 2 cm) จะมี higher complete remission rate จาก chemotherapy และมี long-term outcome ที่ดีกว่า แต่อย่างไรก็ตามแพทย์ผู้ผ่าตัดควรคำนึงถึง benefits เทียบกับ risks ในการทำ aggressive cytoreductive maneuvers เนื่องจาก MOGNs เป็น chemosensitive tumor โดยเฉพาะ dysgerminomas ที่มีรายงานว่า 80% ของ advanced disease ที่ยังมี residual disease หลัง cytoreduction เป็นกลุ่ม long-term survivors (19)

หลังจาก primary surgery recommend ให้ postoperative chemotherapy ทั้งใน early stage และ more advanced OGCNs เป็น BEP regimen 3-4 courses ยกเว้น stage I grade I immature teratoma และ stage IA dysgerminoma(23) จากข้อมูลปัจจุบันอาจจะพิจารณาใช้เป็น carboplatin/etoposide/bleomycin ในคนที่มี preexisting neuropathy or renal disease(24, 25)

สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับ BEP 4 cycles มีคำแนะนำให้งด bleomycin หลังจาก cycle 3 (Total cumulative dose 270 IU) เพื่อเลี่ยง lung toxicity (พบว่า Total dose > 300IU สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ lung toxicity ในผู้ป่วยที่ได้ BEP ใน testicular germ cell tumor)(26)

กรณี advanced stage OGCNs เรื่อง optimal number of chemotherapy ยังไม่เป็นที่แน่ชัด ส่วนใหญ่แนะนำให้ 4-6 cycles

Prognostic factors

Prognostic factors ที่สำคัญที่สุดคือ histological type และ stage โดย dysgerminoma จะมี prognosis ดีที่สุด โดย cure rate >95% ถึงแม้ใน advanced disease(27) มีการศึกษา five-year overall survival rate ใน various MOGNs histiotypes treated with platinum-based chemotherapy พบว่า 100% for stage I,85% stage II, 79% stage III และ 71% stage IV นอกจาก stage แล้ว ในการศึกษานี้พบว่าถ้าผู้ป่วยมี normal AFP และ beta-hCG at initial ปกติจะมี one-year survival ดีกว่ากลุ่มที่มี rasing markers at diagnosis (28)

Immature teratoma grading ก็เป็น prognostic factors ที่สำคัญเช่นกัน โดย grade I และ II จะมี 5-year survival เท่ากับ 87% และ 81 % ตามลำดับ เมื่อเทียบกับ grade III ที่ลดลงเหลือเพียง 25% (p<0.01)(29)

ใน yolk sac tumors ; stage, AFP serum half life (<10 days), ascites at presentation และ size of residual tumor ก็ reported ว่าเป็น prognosis factor เช่นกัน(30, 31)

Posttreatment surveillance

90% recurrence มักเกิดภายใน 2 ปี หลังได้รับการ complete therapy (Dysgerminomas อาจ recur ได้ช้าถึง 10 หลัง Tretment ) , NCCN guideline และ the Society of Gynecologic Oncology (SGO) ไม่ได้แนะนำให้ทำ routine radiographic surveillance หลังจาก treatment โดย SGO จะแนะนำให้ทำทุก 2-4 เดือน ใน 2 ปีแรกหลังการรักษา กรณีถ้าผู้ป่วย ไม่มี tumor markers initially elevated

Late effects of chemotherapy

Gonadal function

ถึงแม้ว่า platinum-based chemotherapy เป็น risk factor ที่ทำให้ ovarian dysfunction หรือ failure ได้ แต่มีการศึกษาว่าส่วนใหญ่ผู้ป่วยที่ได้รับ BEP regimen 3-4 courses of standard dose จะกลับมามี normal ovarian function , ตั้งครรภ์และมีบุตรได้ รวมถึง ยังไม่มี evidence ว่าการรักษาดังกล่าวจะมีผลต่อ early pregnancy loss หรือ congenital malformation of fetus (27)

Secondary malignancies

Etoposide เชื่อว่าอาจทำให้เกิด treatment-related leukemia ได้ โดยเป็น dose-related พบว่า incidence leukemia มีเพียง <0.5% กรณีได้ typical 3-4 courses of BEP (accumulative dose <2000 mg/m2) เทียบกับ กลุ่มที่ได้มากกว่า 2000 mg/m2 (incidence 5%)

ถึงแม้ว่า etoposide อาจทำให้เกิด secondary malignancies ได้ เมื่อเทียบ risk-benefit และ ก็ยัง recommend ให้มี etoposide in regimen อยู่(32)

References

1. Scully R, Young R, Clement P. Tumor of the ovary, maldeveloped gonads, fallopian tube, and broad ligament. 3 ed. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1998.
2. Berek J, Friedlander M, Hacker N. Epithelial ovarian, fallopian tube and peritoneal cancer. 5 ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
3. Berek J, Longacre T, Friedlander M. Ovarian, Fallopian Tube, and Peritoneal Cancer. 15 ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
4. Tewari K, Cappuccini F, Disaia PJ, Berman ML, Manetta A, Kohler MF. Malignant germ cell tumors of the ovary. Obstet Gynecol. 2000;95(1):128-33.
5. Ovarian germ cell neoplasms: Pathology, clinical manifestaions, and diagnosis [Internet]. UPTODATE. 2014.
6. Tongsong T, Luewan S, Phadungkiatwattana P, Neeyalavira V, Wanapirak C, Khunamornpong S, et al. Pattern recognition using transabdominal ultrasound to diagnose ovarian mature cystic teratoma. Int J Gynaecol Obstet. 2008;103(2):99-104.
7. Patel MD, Feldstein VA, Lipson SD, Chen DC, Filly RA. Cystic teratomas of the ovary: diagnostic value of sonography. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(4):1061-5.
8. Obata NH, Nakashima N, Kawai M, Kikkawa F, Mamba S, Tomoda Y. Gonadoblastoma with dysgerminoma in one ovary and gonadoblastoma with dysgerminoma and yolk sac tumor in the contralateral ovary in a girl with 46XX karyotype. Gynecol Oncol. 1995;58(1):124-8.
9. Imai A, Furui T, Tamaya T. Gynecologic tumors and symptoms in childhood and adolescence; 10-years’ experience. Int J Gynaecol Obstet. 1994;45(3):227-34.
10. DiSaia P, Creasman W. Germ cell, stromal and other ovarian tumors: Mosby-Elsevier; 2007.
11. Bremer GL, Land JA, Tiebosch A, van der Putten HW. Five different histological subtypes of germ cell malignancies in an XY female. Gynecol Oncol. 1993;50(2):247-8.
12. Kawai M, Kano T, Kikkawa F, Morikawa Y, Oguchi H, Nakashima N, et al. Seven tumor markers in benign and malignant germ cell tumors of the ovary. Gynecol Oncol. 1992;45(3):248-53.
13. Fisher RA, Newlands ES, Jeffreys AJ, Boxer GM, Begent RH, Rustin GJ, et al. Gestational and nongestational trophoblastic tumors distinguished by DNA analysis. Cancer. 1992;69(3):839-45.
14. Oliva E, Andrada E, Pezzica E, Prat J. Ovarian carcinomas with choriocarcinomatous differentiation. Cancer. 1993;72(8):2441-6.
15. Smith HO, Berwick M, Verschraegen CF, Wiggins C, Lansing L, Muller CY, et al. Incidence and survival rates for female malignant germ cell tumors. Obstet Gynecol. 2006;107(5):1075-85.
16. Chapman DC, Grover R, Schwartz PE. Conservative management of an ovarian polyembryoma. Obstet Gynecol. 1994;83(5 Pt 2):879-82.
17. Kumar S, Shah JP, Bryant CS, Imudia AN, Cote ML, Ali-Fehmi R, et al. The prevalence and prognostic impact of lymph node metastasis in malignant germ cell tumors of the ovary. Gynecol Oncol. 2008;110(2):125-32.
18. NCCN Guidelines Ovarian cancer including fallopian tube cancer and promary peritoneal cancer [Internet]. NCCN. 2014.
19. Treatment of malignant germ cell tumors of the ovary [Internet]. uptodate. 2013.
20. Billmire DF. Malignant germ cell tumors in childhood. Semin Pediatr Surg. 2006;15(1):30-6.
21. Perrin LC, Low J, Nicklin JL, Ward BG, Crandon AJ. Fertility and ovarian function after conservative surgery for germ cell tumours of the ovary. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1999;39(2):243-5.
22. Eskander RN, Randall LM, Berman ML, Tewari KS, Disaia PJ, Bristow RE. Fertility preserving options in patients with gynecologic malignancies. Am J Obstet Gynecol. 2011;205(2):103-10.
23. Dark GG, Bower M, Newlands ES, Paradinas F, Rustin GJ. Surveillance policy for stage I ovarian germ cell tumors. J Clin Oncol. 1997;15(2):620-4.
24. Dimopoulos MA, Papadopoulou M, Andreopoulou E, Papadimitriou C, Pavlidis N, Aravantinos G, et al. Favorable outcome of ovarian germ cell malignancies treated with cisplatin or carboplatin-based chemotherapy: a Hellenic Cooperative Oncology Group study. Gynecol Oncol. 1998;70(1):70-4.
25. Mann JR, Raafat F, Robinson K, Imeson J, Gornall P, Sokal M, et al. The United Kingdom Children’s Cancer Study Group’s second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol. 2000;18(22):3809-18.
26. O’Sullivan JM, Huddart RA, Norman AR, Nicholls J, Dearnaley DP, Horwich A. Predicting the risk of bleomycin lung toxicity in patients with germ-cell tumours. Ann Oncol. 2003;14(1):91-6.
27. Parkinson CA, Hatcher HM, Earl HM, Ajithkumar TV. Multidisciplinary management of malignant ovarian germ cell tumours. Gynecol Oncol. 2011;121(3):625-36.
28. Murugaesu N, Schmid P, Dancey G, Agarwal R, Holden L, McNeish I, et al. Malignant ovarian germ cell tumors: identification of novel prognostic markers and long-term outcome after multimodality treatment. J Clin Oncol. 2006;24(30):4862-6.
29. Li H, Hong W, Zhang R, Wu L, Liu L, Zhang W. Retrospective analysis of 67 consecutive cases of pure ovarian immature teratoma. Chin Med J (Engl). 2002;115(10):1496-500.
30. Nawa A, Obata N, Kikkawa F, Kawai M, Nagasaka T, Goto S, et al. Prognostic factors of patients with yolk sac tumors of the ovary. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(6):1182-8.
31. de La Motte Rouge T, Pautier P, Rey A, Duvillard P, Kerbrat P, Troalen F, et al. Prognostic factors in women treated for ovarian yolk sac tumour: a retrospective analysis of 84 cases. Eur J Cancer. 2011;47(2):175-82.
32. Pedersen-Bjergaard J, Daugaard G, Hansen SW, Philip P, Larsen SO, Rørth M. Increased risk of myelodysplasia and leukaemia after etoposide, cisplatin, and bleomycin for germ-cell tumours. Lancet. 1991;338(8763):359-63.

Breastfeeding (การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่)

แพทย์หญิง ชลรส เจริญรัตน์
อาจารย์ที่ปรึกษา : อ.พ.ญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

ประโยชน์ของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

ผลดีต่อสุขภาพของแม่

1. ป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากทำให้เกิดการกระตุ้นการหลัง hormone oxytocin ทำให้มดลูกกลับสู่สุขภาพปกติเร็วขึ้น
2. ช่วยการคุมกำเนิด เนื่องจากกดการทำงานของรังไข่ โดยแม่ที่เลี้ยงนมลูกอย่างถูกต้องและสม่ำเสมอจะมีโอกาสตั้งครรภ์ในระยะ 6 เดือนแรกหลังคลอดน้อยกว่าร้อยละ 2 แต่หลังจาก 6 เดือนไปแล้วแนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วย(1)
3. ช่วยลดน้ำหนักแม่ในระยะหลังคลอด โดยน้ำหนักจะค่อยๆลดประมาณ 0.6-0.8 kg/เดือน เนื่องจากมีการเผาผลาญไขมันที่เก็บสะสมไว้ในระยะตั้งครรภ์ เพื่อใช้ในการสร้างน้ำนม ทำให้แม่กลับมามีรูปร่างที่สวยงามได้เร็ว มีการศึกษาว่า การให้นมแม่ถึงอายุ 1 ปี แม่จะมีน้ำหนักใกล้เคียงกับเมื่อก่อนตั้งครรภ์
4. ลดความเสี่ยงต่อโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โดยเฉพาะมารดาที่เป็น GDM ซึ่งกลไกคิดว่าเกิดจากการที่มีน้ำหนักตัวลดลง การเปลี่ยนแปลงสัดส่วน การกระจายของไขมัน และความไวต่อการตอบสนองของอินซูลิน(2)
5. ลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจขาดเลือด ความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือดสูง หากเคยเลี้ยงบุตรด้วยนมแม่นาน 12 เดือนขึ้นไป(3)
6. ลดความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุน เนื่องจากการสร้างมวลกระดูกจะสูงมากหลังหยุดให้นมแม่ และจะยังมีผลต่อไปอีก 5-10 ปี(4)
7. ลดความเสี่ยงต่อโรคมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว กรณีถ้าให้นานกว่า 18 เดือน (แต่ถ้าให้ระยะสั้นๆ จะลดโอกาสการเกิดแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ) มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งเต้านม โดยเฉพาะมะเร็งเต้านม ในสตรีวัยที่มีประจำเดือน ยิ่งให้นมนาน ก็ยิ่งมีผลในการป้องกันการเกิดมะเร็งเต้านมเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

ผลดีต่อสุขภาพทารก

1. เสริมสร้างภูมิคุ้มกันโรค โดยการสร้างจุลินทรีย์ประจำถิ่น (Microbial colonization) บนผิวหนังของลูกชนิดเดียวกับแม่ มีสาร prebiotics ช่วยกระตุ้นการเจริญเติบโตของ Bifidobacterium ในลำไส้ทารก นอกจากนี้ในน้ำนมแม่ยังมีสารนิวคลีโอไทด์หลายชนิด ช่วยทำให้เยื่อบุลำไส้ในลำไส้ทารกเจริญเติบโตเร็ว เพื่อรองรับการสัมผัสกับเชื้อประจำถิ่น การได้รับ sIgA บนบริเวณลานนมซึ่งจะไปดักจับเชื้อโรคบนเยื่อบุผิวลำไส้ และเยื่อบุผิวบนอวัยวะอื่นๆ เช่น ระบบทางเดินหายใจ นอกจากนี้ยังมี T-lymphocyte ทำหน้าที่จับกินเชื้อโรคที่มาเกาะเยื่อบุผิว โดยภาพรวม ทำให้ลดอัตราตายของทารกและเด็ก โดยเฉพาะจากโรคติดเชื้อทางระบบหายใจ และโรคอุจจาระร่วง(5)
2. ลดโอกาสเป็นโรคภูมิแพ้ เช่นโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ โรคหืด โดยมีการศึกษาว่า การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 3 เดือน ช่วยลดโอกาสการเกิด atopic dermatitis และโรคหืดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(6, 7) นอกจากนี้ยังลดโอกาสการเกิดเป็นเบาหวาน(8)
3. เสริมสร้างสมองให้ว่องไวในการเรียนรู้ เพิ่มระดับเชาว์ปัญญา จึงทำให้ทารกเติบโตอย่างเต็มศักยภาพ มีสุขภาพที่ดี เติบโตสมวัย ในนมแม่จะมีกรดไขมันไม่อิ่มตัวสายโมเลกุลยาว ซึ่งมีความสำคัญมากต่อการเจริญของเนื่อเยื่อประสาทและจอประสาทตาเมื่ออายุ 6 เดือน

นอกจากนี้ ยังเสริมสร้างความสัมพันธ์ระหว่างแม่ลูกตลอดเวลาที่ให้นมบุตร ซึ่งสามารถพัฒนาพฤติกรรมทางสังคม ทารกจะเกิดการเรียนรู้เนื่องจากมีการทำงานของสมองที่ตอบสนองต่อสิ่งเร้าตลอดเวลา นอกจากนี้การให้ลูกได้ดูดนมแม่ จะทำให้มีการหลั่ง oxytocin ในสมองของมารดา มีผลให้มารดาคลายความกังวล ลดความก้าวร้าวและมีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมทางสังคมที่เร็วขึ้น(9)

ข้อเสนอแนะการเลี้ยงดูทารกและเด็ก

ตามนโยบายสาธารณะของสำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ

1. ช่วงวัยแรกเกิดถึง 6 เดือนให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว โดยให้ดูดนมแม่เร็วที่สุดหลังเกิดหรือภายใน 1 ชั่วโมงหลังคลอด หลังจากนั้นให้นมลูกบ่อยครั้งตามความต้องการของลูก
2. ช่วงอายุ 6-12 เดือนให้นมแม่ร่วมกับอาหารทารกตามวัย
3. ช่วงอายุ 1-2 ปี ให้อาหารตามวัย 3 มื้อร่วมกับนมแม่

การส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในระยะตั้งครรภ์

เป็นการเตรียมความพร้อมแม่ทั้งร่างกายและจิตใจ เพื่อให้แม่มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับประโยชน์และวิธีการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่ถูกต้อง และสร้างความมั่นใจให้กับแม่ว่าจะสามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้สำเร็จ

การเตรียมแม่ควรเริ่มจากซักประวัติเกี่ยวกับความรู้ความเข้าใจและทัศนคติการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ประวัติเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในครรภ์ก่อน ประวัติสุขภาพ ประเมินความเสี่ยงขณะตั้งครรภ์ ตรวจลักษณะหัวนมและเต้านมในการฝากครรภ์ครั้งแรกและอีกครั้งเมื่อใกล้คลอด แนะนำให้สตรีฝึกตรวจเต้านมด้วยตัวเองและให้ผู้เชี่ยวชาญประเมินซ้ำหากสงสัยว่ามีความผิดปกติของเต้านมหรือหัวนม นอกจากนี้ต้องสร้างความมั่นใจว่า ขนาดของเต้านมไม่มีผลต่อการสร้างน้ำนม ความผิดปกติของหัวนมและลานนมที่ตรวจพบไม่ได้ยืนยันว่าแม่จะไม่สามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้ แต่อาจต้องใช้ความพยายามมากขึ้นและต้องได้รับความช่วยเหลือจากผู้เชี่ยวชาญ

ความรู้เกี่ยวกับนมแม่ที่หญิงตั้งครรภ์ควรได้รับในระยะก่อนคลอด

1. ความรู้เรื่องประโยชน์ของนมแม่ในแง่คุณค่าทางอาหาร การเจริญเติบโต การพัฒนาทางสมองและพฤติกรรม การป้องกันการติดเชื้อของทารก ทำให้รูปร่างที่เปลี่ยนไประหว่างตั้งครรภ์ของแม่กลับมาสวยเหมือนเดิม ป้องกันการเกิดมะเร็งชนิดต่างๆ นอกจากนี้ยังประหยัด และเป็นการสร้างความรักความผูกพันระหว่างแม่ลูก
2. ความรู้เรื่องขั้นตอนในการให้นมแม่ โดยเริ่มให้ลูกดูดนมโดยเร็วตั้งแต่หลังคลอดภายใน 30 นาที เพื่อให้น้ำนมออกเร็ว การให้ลูกดูดนมบ่อยๆในวันแรกหลังคลอด โดยภายใน 24 ชั่วโมงแรก ลูกควรดูดนม 8-12 ครั้ง และต้องให้ลูกดูดนมให้ถูกวิธี คือให้ลูกอมหัวนมให้ถึงลานนม สามารถป้องกันการเกิดนมคัดหรือหัวนมแตกได้
3. ให้ความรู้เรื่องอาหารที่มีประโยชน์ต่อแม่ในระหว่างตั้งครรภ์และให้นมลูก โดยควรรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่อย่างเพียงพอ
4. ให้ความรู้ความเข้าใจกับบุคคลในครอบครัว เช่นสามี เพื่อให้บุคคลที่ใกล้ชิดกับหญิงตั้งครรภ์เห็นความสำคัญของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ พร้อมให้ความช่วยเหลือแก้ไขปัญหาอุปสรรคต่างๆและเป็นกำลังใจในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
5. ตรวจหาความผิดปกติของเต้านม หัวนม และลานหัวนม สิ่งผิดปกติที่พบบ่อยคือ
   1. หัวนมสั้น (short nipple) โดยทั่วไปหัวนมไม่ควรสั้นกว่า 1 cm ถ้าหัวนมสั้นมากเด็กจะดูดนมไม่ได้ ยกเว้นลานหัวนมและเต้านมนุ่มมาก ซึ่งสามารถทดสอบได้โดยใช้นิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือวางที่ขอบลานหัวนมเล็กน้อย แล้วรูดไปที่หัวนม ถ้าหัวนมยาวได้ 1 cm แสดงว่าหัวนมดี
   2. หัวนมบอด สาเหตุอาจเกิดจากมีพื้นที่ฐานหัวนมน้อยเกินไป ท่อนมสั้นกว่าปกติรั้งหรือหดเข้าไป หรือมีพังผืดดึงรั้งหัวนมไว้

หัวนมบุ๋ม

หัวนมยาว

หัวนมบอด

วิธีการตรวจหัวนมและประเมินความยืดหยุ่นของลานนม

การตรวจหัวนม โดยวิธี pinch test

การประเมินความยืดหยุ่นของลานนม

โดยใช้นิ้วชี้และหัวแม่มือจับฐานหัวนมดึงยืดขึ้นและปล่อยเป็นจังหวะ ถ้าหัวนมยืดตามแรงได้ดี แสดงว่าลานนมมีความยืดหยุ่นดี

วิธีการแก้ไขความผิดปกติของหัวนม

กรณีหัวนมไม่สั้นมาก สามารถให้ nipple rolling หรือHoffmann’s maneuver ได้ แต่ถ้าหากมีการหดรัดตัวของมดลูกให้หยุดการแก้ไข ไม่แนะนำในแม่มีประวัติ preterm หรือมีความเสี่ยง preterm labor

1. Nipple rolling โดยใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้จับด้านข้างของหัวนมที่ติดกับลานนมยืดขึ้นและค้างไว้หรือนวดคลึงเบาๆ ทำซ้ำ 10 ครั้งวันละ 2 ครั้ง
2. Hoffmann’s maneuver โดยให้วางหัวแม่มือชิดโคนหัวนม กดนิ้วพร้อมรูดจากฐานหัวนมในทิศทางซ้ายขวาออกเบาๆ เปลี่ยนเป็นวางในทิศบนล่างและดึงออกเบาๆ นับเป็น 1 ครั้ง ควรบริหารข้างละ 30 ครั้งหลังอาบน้ำ จะให้ผลดีในรายหัวนมบุ๋มเล็กน้อย
3. การใช้ปทุมแก้ว (Breast shells หรือ Breast cups) โดยจะใส่ไว้ใต้ยกทรง ในไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์ เริ่มต้นด้วยใส่วันละ 2-3 ชั่วโมง เมื่อคุ้นเคยแล้วให้ใส่เฉพาะกลางวัน เมื่อคลอดลูกแล้ว ให้ใส่ก่อนให้นมบุตร 30 นาทีก่อนให้ลูกดูดนม
4. syringe puller โดยดึงลูกสูบขึ้นประมาณ 1/3 ของกระบอก แล้วนำด้านที่มีปีกมาครอบหัวนมให้สนิท ดึงลูกสูบช้าๆจนเห็นหัวนมยื่นยาวออกมา
5. nipple puller ใช้นิ้วมือบีบกระเปาะยางแล้วไปครอบหัวนม ปล่อยนิ้วที่บีบกระเปาะเบาๆ

Breast shells

Syringe puller

Nipple puller

การให้ความช่วยเหลือการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ระยะหลังคลอด(10)

ให้ลูกดูดนมแม่โดยเร็วภายใน ½-1 ชั่วโมงหลังคลอด ซึ่งเป็นระยะเวลาที่ลูกมีการตื่นตัว กระตุ้นให้เกิดความรัก ความผูกพันระหว่างแม่ลูก และช่วยให้น้ำนมมาเร็ว หากกรณีผ่าตัดคลอด ควรให้ลูกดูดนมหรือมารดาบีบน้ำนมภายใน 4 ชั่วโมงหลังคลอด

• ใน 4 วันแรกหลังคลอด อาจได้ปริมาณน้ำนมน้อย แต่มีคุณค่ามาก ซึ่งช่วงนั้นทารกต้องการปริมาณน้ำนมเพียง 15 มิลลิกรัมต่อวัน
• ให้ลูกดูดนมบ่อยๆสม่ำเสมอทุก 2-3 ชั่วโมง ทั้งกลางวันและกลางคืน เพื่อช่วยกระตุ้นให้มีการสร้างและหลั่งน้ำนมเพิ่มมากขึ้น และให้ลูกดูดนมแม่ได้ทุกครั้งตามที่ต้องการ โดยประมาณ 8-12 ครั้งใน 24 ชั่วโมง หรือดูดทุก 1-3 ชั่วโมงในเวลากลางวัน และทุก 2-3 ชั่วโมงในเวลากลางคืน ถ้าลูกหลับนานเกิน 3 ชั่วโมง ต้องปลุกให้กินนม อาการแสดงว่าลูกได้นมเพียงพอคือ ลูกหลับนาน 2-3 ชั่วโมง ถ่ายปัสสาวะวันละ 6-8 ครั้ง ถ่ายอุจจาระอ่อนนุ่ม และน้ำหนักขึ้นตามเกณฑ์
• ให้ลูกดูดอย่างถูกวิธี รวมถึงการจัดท่า การเอาหัวนมเข้าปากและช่วยให้ลูกอมหัวนมได้ถูกต้อง (latch on) คือสอดหัวนมเข้าปากลูกให้ลึกถึงลานหัวนม ลิ้นอยู่ใต้ลานหัวนมแม่ เหงือกบนกดบนลานหัวนม ริมฝีปากแยกและแนบอยู่กับเต้านม นอกจากนี้ต้องการประเมินการดูดกลืน การเอาหัวนมออกจากปากเด็ก (สอดนิ้วเข้ามุมปากระหว่างช่องเหงือกของลูกก่อนเอาหัวนมออก) เป็นต้น
• ต้องให้มารดากระตุ้นให้ลูกดูดนมให้อิ่มในแต่ละมื้อ ถ้าหลับต้องปลุกโดยขยับเต้านม หรือใช้นิ้วกดที่เต้านมแม่เบาๆ และดูดให้เกลี้ยงเต้าทีละข้าง
• ไม่ให้นมผสม น้ำ หรืออาหารอื่นแก่ลูก และไม่ให้ลูกดูดหัวนมยาง เพราะจะทำให้ลูกสับสน

ปัญหาที่พบบ่อยในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่(11)

ปัญหาของหัวนม

1. หัวนมสั้น/บุ๋ม/บอด (Short/retreacted/inverted nipple)

การช่วยเหลือ

1. สร้างความมั่นใจว่าลูกสามารถดูดนมได้
2. จัดท่าอุ้มให้นมที่เหมาะสม เช่นท่าอุ้มลูกฟุตบอล และวิธีการดูดที่ถูกต้อง
3. ดึงหัวนมให้ยื่นยาวก่อนให้ลูกดูดนมดังวิธีที่กล่าวไว้ข้างต้น ถ้าหากไม่ได้ผล พิจารณาใช้ nipple shield

2. หัวนมใหญ่ หัวนมยาว

การช่วยเหลือ

1. สร้างความมั่นใจว่าลูกสามารถดูดนมได้ และยืนยันกับแม่ว่าหัวนมที่ใหญ่และอ่อนนุ่มสามารถยืดในปากของลูก ถ้าอมอย่างถูกต้อง
2. จัดท่าอุ้มให้นมที่เหมาะสม เช่นท่าอุ้มลูกฟุตบอล เน้นการประคองศีรษะลูกให้มั่นคงและกระตุ้นให้ลูกอ้าปากเต็มที่ร่วมกับการสอดหัวนมเข้าปากลูกอย่างนุ่มนวล ดันเนื้อเต้านมให้เข้าปากลูกมากที่สุด ในกรณีหัวนมใหญ่มาก ควรจัดท่าให้แม่โน้มตัวมากข้างหน้าเหนือปากลูกขณะกระตุ้นให้ลูกอ้าปากเต็มที่และสอดหัวนมเข้าปากลูก ก่อนประคองศีรษะลูกกลับเข้าสู่ท่าปกติ
3. หากน้ำนมยังไม่พอ ให้ cup feeding ไปก่อนในช่วงแรก เมื่อลูกโตขึ้น ปากจะใหญ่ขึ้นทำให้ลูกสามารถอมหัวนมและลานหัวนมให้ลึกได้ง่ายกว่าในช่วงแรกหลังคลอด

3. หัวนมเจ็บและแตก (Sore and cracked nipple) ควรหาสาเหตุและแก้ไขตามสาเหตุ สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ การอมหัวนมและลานหัวนมไม่ถูกต้อง

การช่วยเหลือ

1. สร้างความมั่นใจ ให้กำลังใจและอธิบายสาเหตุที่ทำให้หัวนมแตก
2. ตรวจเต้านม หัวนม ประเมินท่าอุ้ม การดูดนมของทารก
3. ในกรณีแม่เจ็บหัวนมไม่มาก หรือไม่มีหัวนมแตกชัดเจน ควรแก้ไขโดยการปรับท่าอุ้ม และกระตุ้นให้ลูกอมลึกถึงลานนม
4. ในกรณีที่แม่เจ็บหัวนมมากหรือหัวนมแตก ไม่จำเป็นต้องงดการให้นมลูก แต่ให้งดการใช้สบู่ ยาทาหรือสารเคมีทาหัวนม ให้ยาแก้ปวดเช่น acetaminophen, ibuprofen หรือ codeine และทำดังต่อไปนี้

• • ควรให้ลูกดูดนมข้างที่เจ็บน้อยกว่า และลองเปลี่ยนท่าอุ้มที่ทำให้แม่ไม่รู้สึกเจ็บ
  • ถ้าเต้านมคัดตึงมากให้บีบน้ำนมออกก่อน
  • ถ้าเจ็บหัวนมมากจนให้นมลูกไม่ได้ ให้ทิ้งช่วงข้างที่เจ็บ แต่ต้องบีบน้ำนมออกบ่อยครั้ง อาจใช้ปทุมแก้วครอบหัวนมป้องกันการระคายเคือง
  • ใช้น้ำนมส่วนหลังทาหัวนมที่เป็นแผล จะช่วยให้หัวนมหายเร็วขึ้น

ถ้าได้รับการช่วยเหลืออย่างถูกต้อง แม่ส่วนใหญ่จะสามารถให้นมลูกตามปกติภายใน 2-3 วัน

4. เต้านมคัด (Breast engorgement) มักเกิดในวันที่ 3-5 หลังคลอด เกิดจากการที่น้ำนมจำนวนมากอยู่ภายในเต้านมโดยไม่ได้ระบายออก ร่วมกับมีเลือดและน้ำเหลืองมาคั่งอยู่ เต้านมมีลักษณะตึง บวม แข็งเป็นมันวาว ผิวแดงเริ่มจากขอบลานนมและกระจายทั่วเต้านม ร้อน ลานนมและหัวนมแข็ง ปวด และอาจมีไข้ร่วมด้วย แต่มักไม่เกิน 24 ชั่วโมง

การป้องกัน ให้แม่ลูกอยู่ด้วยกันทันทีหลังคลอด ให้ลูกดูดทันทีหรือเร็วที่สุด ดูดบ่อยทุก 2-3 ชั่วโมง ให้ดูดนมให้หมดจากเต้าทีละข้างและเปลี่ยนสลับข้างให้ในครั้งถัดไป ไม่มีการให้นมผสมเสริม

การช่วยเหลือ

• ระบายน้ำนมออกจากเต้า โดย ถ้าลูกดูดนมได้ ให้ทำการนวดลานนมจนลานนมนุ่มลง หรือบีบน้ำนมด้วยมือบางส่วนก่อน ถ้าลูกดูดนมไม่ได้ เช่นลูกป่วยหรือแยกกับแม่ หรือแม่เจ็บเต้านมมาก ให้บีบน้ำนมออกด้วยมือหรือใช้เครื่องปั้ม(ควรใช้เครื่องปั้มนานเกิน 10 นาที) ร่วมกับป้อนนมแม่ด้วยถ้วยแก้ว
• การประคบเต้านมด้วยน้ำอุ่น เพื่อให้น้ำนมไหลดีขั้น ประคบเย็นหลังให้นมหรือบีบน้ำนมเพื่อลดการมีเลือดคั่ง บวม และลดปวด
• ให้ยาแก้ปวด ตามความจำเป็น และให้แม่พักผ่อนเต็มที่

5. ท่อนมอุดตัน (Blocked/Plugged duct) เกิดจากการระบายน้ำนมออกจากเต้านมบางส่วนได้ไม่ดี เกิดการคั่งของน้ำนม พบก้อนไตแข็งๆที่เต้านมส่วนใดส่วนหนึ่ง กดเจ็บที่ก้อน อาจบวมแดงเฉพาะที่ และไม่มีไข้

การช่วยเหลือ

• ประคบเต้านมด้วยผ้าอุ่นจัดประมาณ 3-5 นาทีก่อนให้นมลูก ให้ลุกดูดเต้านมข้างที่มีปัญหาก่อน เพื่อระบายน้ำนมได้มากขึ้น
• จัดท่าให้นมลูกโดยให้คางลูกชี้ไปบริเวณที่เป็นก้อน เพื่อให้ลิ้นของลูกรีดน้ำนมส่วนนั้นออกได้ ขณะลูกดูดให้นวดเบาๆเหนือบริเวณก้อนอุดตันไล่ไปถึงหัวนม
• ให้ลูกดูดบ่อยทุก 2-2 ½ ชั่วโมง ดูดนานอย่างน้อยข้างละ 15-20 นาที เมื่อลูกดูดนมเสร็จให้บีบน้ำนมออก
• ให้ยาแก้ปวดตามความเหมาะสม
• ตรวจสอบเสื้อชั้นในว่ารัดเกินไปหรือไม่

6. เต้านมอักเสบ (Mastitis) เกิดจากท่อน้ำนมอุดตัน เต้านมคัดตึงที่ไม่ได้รับการแก้ไข หัวนมที่แตกเป็นแผล ทำให้เกิดการอักเสบของเต้านม เกิดด้านเดียว ปวด บวม แดง ร้อน ร่วมกับมีไข้ตั้งแต่ 38 องศาเซลเซียสขึ้นไป หรือน้ำนมมีรสเค็มมากขึ้น ทำให้ทารกปฏิเสธการดูดนม พบบ่อยในช่วง 2-3 สัปดาห์แรกหลังคลอด การอักเสบในช่วงแรกเป็นแบบไม่มีการติดเชื้อ ต่อมามีการติดเชื้อซ้ำซ้อนในภายหลังได้

การช่วยเหลือ

• ระบายนมออกจากเต้าดังวิธีการที่ได้กล่าวมาแล้ว
• สามารถให้ลูกดูดนมได้แต่ต้องดูดบ่อยและถูกวิธี
• เริ่มให้นมจากข้างที่ไม่มีปัญหาก่อน เพื่อกระตุ้น oxytocin reflex ให้มีน้ำนมไหลดีก่อน อาจประคบน้ำอุ่นประมาณ 3-5 นาทีก่อนให้นม
• ให้ยาแก้ปวดตามความเหมาะสม และประคบเย็นลดปวดหลังจากให้นมบุตร
• ถ้ามีอาการรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อ symptomatic treatment หรือมีหัวนมอักเสบติดเชื้อ แตกเป็นแผล หรืออาการไม่ดีขึ้นหลังระบายน้ำนม 24 ชั่วโมงไปแล้ว ควรให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วย ได้แก่ cloxacillin 500 mg หรือ dicloxacillin 250 mg กิน 4 ครั้งต่อวัน ถ้าแพ้ penicillin พิจารณาให้ erythromycin หรือ clindamycin 300 mg กิน 4 ครั้งต่อวัน นานอย่างน้อย 10-14 วัน หรืออย่างน้อย 2 วันหลังจากอาการติดเชื้อทุเลาลง ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้นหลังจากให้ยา 48-72 ชั่วโมง พิจารณา ultrasound ที่เต้านมเพื่อดูว่ากลายเป็น breast abscess หรือไม่

7. ฝีที่เต้านม (Breast abscess) จะเกิดหลังจากเต้านมที่อักเสบไม่ดีขึ้นหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา จะพบก้อนที่กดเจ็บของเต้านม สีผิวหนังที่ก้อนเปลี่ยนไปจากปกติ คลำได้คล้ายถุงน้ำ มี fluctuation ปวด บวม แดง ร้อนร่วมกับมีไข้ ตรวจ ultrasound ของเต้านมอาจพบก้อนหนอง

การช่วยเหลือ

• ระบายหนองออกจากเต้านม โดยใช้เข็มเจาะหรือผ่าตัด กรณีระบายหนอง ควรกรีดแผลตามแนวรัศมีของเต้านม
• ให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม เช่นเดียวกับเต้านมอักเสบ ในกรณีติดเชื้อรุนแรง หรือ progressive erythema อาจให้ vancomycin 30 mg/kg แบ่งให้ 2 ครั้ง/วัน เข้าทางหลอดเลือดดำ ควรให้ยานาน 10-14 วัน หลังจากระบายหนองออกแล้ว
• สามารถให้นมลูกได้ในข้างที่เป็นฝีที่ระบายหนองแล้ว ยกเว้นหากการผ่าเป็นแผลขนาดใหญ่ใกล้ลานนมหรือการผ่ามีการทำลายท่อน้ำนมมาก เมื่อดีขึ้นสามารถกลับมาให้นมข้างนั้นได้ โดยช่วงแรกอาจบีบน้ำนมหรือ pump นมออกก่อนเท่าที่แม่จะทนได้ มักใช้เวลา 2-3 วันก็จะดีขึ้น

8. น้ำนมไม่เพียงพอ แม่ส่วนใหญ่ที่มาขอรับคำปรึกษาเรื่องน้ำนมไม่เพียงพอ มักเกิดจากความเข้าใจผิดของมารดา สาเหตุของน้ำนมไม่พอจริงอาจเกิดได้จาก(12)

•  การเริ่มให้ดูดช้า ดูดไม่บ่อย ดูดระยะเวลาสั้น อมหัวนมและลานนมไม่ถูกต้อง ไม่ให้ดูดนมช่วงกลางคืน การให้นมผสมร่วมด้วย
• ลูกป่วย หรือมีความผิดปกติบางอย่าง/พิการไม่สามารถดูดนมได้ แต่ที่จริงมารดาสามารถเริ่มต้นกระบวนการการให้นมแม่ได้ ด้วยการบีบน้ำนมภายใน 1 ชั่วโมง หรือเริ่มให้โดยเร็วที่สุดบ่อยครั้ง
• มารดาขาดความมั่นใจในการให้นม ความเครียดความกังวล ไม่ต้องการจะให้นม

การป้องกัน

1. หลีกเลี่ยงการให้นมผสม การดูดจุกนมหลอก ให้ลูกดูดเร็วที่สุดและดูดได้บ่อยเท่าที่ต้องการ แนะนำการให้นมลูกอย่างถูกวิธี
2. ให้แม่หลีกเลี่ยงความเครียด พักผ่อนและรับประทานอาหารให้เพียงพอ
3. เมื่อแม่ไปทำงาน แม่สามารถให้นมลูกได้ในช่วงกลางคืนและตลอดเวลาที่แม่อยู่กับลูก แนะนำให้บีบเก็บน้ำนมทุก 3 ชั่วโมงและเก็บน้ำนมอย่างถูกต้อง

การช่วยเหลือ

1. ควรประเมินการมีน้ำนมของแม่และลักษณะที่แสดงว่าลูกได้น้ำนมพอ
2. ในกรณีที่น้ำนมพอ ควรสร้างความมั่นใจให้กับแม่ว่ามีน้ำนมพอ อธิบายให้แม่เข้าใจสาเหตุที่แม่เข้าใจผิดว่าลูกได้น้ำนมไม่เพียงพอ รวมทั้งติดตามแม่ และแก้ไขปัญหาอย่างสม่ำเสมอ
3. หากประเมินแม่และลูกพบว่ามีปัญหา เช่นลูกได้นมไม่พอจริงและมีการเจริญเติบโตไม่สมส่วน ควรส่งต่อเพื่อการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

ลักษณะที่แสดงว่าแม่มีน้ำนมเพียงพอสำหรับลูก ได้แก่

1. มีเต้านมตึง ไม่เจ็บก่อนให้นมลูกและนุ่มลงหลังให้ลูกดูด
2. มี let down reflex (น้ำนมไหลในข้างที่ไม่ได้ดูด)
3. มีเสียงลูกดูดกลืนนมเป็นจังหวะขณะดูดนม ริมฝีปากลูกเปียกชื้นหลังหยุดดูดนม

ลักษณะที่บ่งชี้ว่าแม่มีน้ำนมไม่เพียงพอ มีดังนี้

ไม่มีการขยายขนาดของเต้านมในช่วง3-5 วันหลังคลอด ไม่มีน้ำนมไหลต่อเนื่องขณะบีบนมในวันที่ 4-5 หลังคลอด

ในกรณีที่แม่บีบน้ำนมไม่เพียงพอ นอกจากการดูแลดังกล่าวข้างต้น อาจพิจารณาใช้ยากระตุ้นการสร้างน้ำนม คือ domperidone และ metoclopramide(13) โดยกลไกคือ เพิ่มการหลั่ง prolactin เนื่องจากยาทั้งสองตัวไปขัดขวางการทำงานของ dopamine โดยยาเหล่านี้จะมีประสิทธิภาพเมื่อมารดาต้องให้ทารกดูดนมบ่อยๆ วันละอย่างน้อย 8 ครั้ง ข้างละ 15 นาที เริ่มเห็นผลใน 24-48 ชั่วโมง แต่บางคนอาจนานถึง 4-5 วัน ถ้าเห็นผลให้ยาในขนาดเดิมนานประมาณ 1 อาทิตย์ และลดขนาดลง 10 mg ต่อ 1 สัปดาห์ ไม่ควรลดลงทันทีเนื่องจากทำให้น้ำนมแห้ง (1 tablet q 5 days)

Metoclopamine (10 mg oral tid)

สามารถผ่าน Blood brain barrier ได้ ดังนั้นจึงมี CNS side effect (depression) จึงแนะนำไม่ควรให้นานเกิน 4 สัปดาห์ นอกจากนี้อาจมีผลข้างอื่นๆเช่น GI symptoms

Domperidone ( 10-20 mg oral tid, qid)

ยาตัวนี้สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย เนื่องจากไม่ผ่าน Blood brain barrier และ ผ่านทางน้ำนมแม่น้อยกว่า ผลข้างเคียงที่อาจพบได้ ได้แก่ ปากแห้ง ปวดศีรษะ และปวดท้อง ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาชนิดนี้ในมารดาที่มี long QT interval, electrolyte imbalance, cardiac disease เนื่องจากจะทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ

แม้ว่ายา domperidone ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกาว่าสามารถใช้ในมารดาที่ให้นมบุตรได้ แต่ไม่แนะนำให้ให้ยาชนิดนี้เป็น routine เพื่อเพิ่มปริมาณน้ำนมในมารดาเนื่องจากตะหนักความปลอดภัยของมารดาและทารก

เอกสารอ้างอิง

1. Edozien L. The contraceptive benefit of breastfeeding. Afr Health. 1994;16(6):15, 7.
2. Trout KK, Averbuch T, Barowski M. Promoting breastfeeding among obese women and women with gestational diabetes mellitus. Curr Diab Rep. 2011;11(1):7-12.
3. Schwarz EB, Ray RM, Stuebe AM, Allison MA, Ness RB, Freiberg MS, et al. Duration of lactation and risk factors for maternal cardiovascular disease. Obstet Gynecol. 2009;113(5):974-82.
4. Kurabayashi T, Tamura R, Hata Y, Nishijima S, Tsuneki I, Tamura M, et al. [Secondary osteoporosis UPDATE. Bone metabolic change and osteoporosis during pregnancy and lactation]. Clin Calcium. 2010;20(5):672-81.
5. Feachem RG. Interventions for the control of diarrhoeal diseases among young children: promotion of personal and domestic hygiene. Bull World Health Organ. 1984;62(3):467-76.
6. Gdalevich M, Mimouni D, David M, Mimouni M. Breast-feeding and the onset of atopic dermatitis in childhood: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Am Acad Dermatol. 2001;45(4):520-7.
7. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr. 2001;139(2):261-6.
8. Holmberg H, Wahlberg J, Vaarala O, Ludvigsson J, Group AS. Short duration of breast-feeding as a risk-factor for beta-cell autoantibodies in 5-year-old children from the general population. Br J Nutr. 2007;97(1):111-6.
9. Nemsadze K, Silagava M. Neuroendocrine foundation of maternal-child attachment. Georgian Med News. 2010(189):21-6.
10. และชมรมส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ร. คู่มือการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ สำหรับแพทย์ประจำบ้าน สาขาสูตินรีเวชวิทยา. กรุงเทพมหานคร2554.
11. พานิชกุล ป. ตำราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่. บริษัท สำนักพิมพ์ ไอยรา จำกัด: คณะกรรมการการจัดการเรียนการสอนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่; 2555.
12. Naylor A, Wester R. common breastfeeding problems. 3 ed. vermont: wellstart international; 2009.
13. Watcharee T. The use of breast milk in sick & preterm infant. 2556.