ชลธิชา ตานา

ภาวะโลหิตจางในสตรีตั้งครรภ์

พญ. ชลธิชา ตานา
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. ชเนนทร์ วนาภิรักษ์

---

บทนำ

ภาวะโลหิตจาง ถือเป็นความผิดปกติทางระบบเลือดที่พบได้บ่อยที่สุดในสตรีตั้งครรภ์ โดยมีอุบัติการณ์เฉลี่ยร้อยละ 42 ของการตั้งครรภ์ แต่ในประเทศที่กำลังพัฒนาพบความชุกมากถึงร้อยละ 35-75 และจะมีความรุนแรงที่มากขึ้นดังมีรายงานการเสียชีวิตของมารดาสัมพันธ์กับภาวะโลหิตจางถึงร้อยละ 20 โดยเฉพาะอย่างยิ่งในแถบแอฟริกา และเอเชียตอนใต้(1) โดยสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดเกิดจาก ภาวะขาดธาตุเหล็ก สถานการณ์ภาวะโลหิตจางของสตรีตั้งครรภ์ไทยจากรายงานของกรมอนามัย พบว่ามีแนวโน้มสูงขึ้นทุกปี ร้อยละ 20-30(2)

คำจำกัดความ

ตามข้อกําหนดขององค์การอนามัยโลกภาวะโลหิตจางระหว่างการตั้งครรภ์ ถือเอาที่ระดับ Hb ต่ำกว่า 11 g/dl(1) ส่วน CDC แนะนำให้ถือ Hb หรือ Hct ที่ต่ำกว่าเปอร์เซนไตล์ที่ 5 ของแต่ละอายุครรภ์ คือ ในไตรมาสที่หนึ่งและสาม Hb ต่ำกว่า 11 g/dl Hct ต่ำกว่า 33% และHb ต่ำกว่า 10.5 g/dl Hct ต่ำกว่า 32% ในไตรมาสที่สอง)(2)

ในช่วงตั้งครรภ์จะมีการเปลี่ยนแปลงสรีรวิทยาของระบบโลหิต โดยในครรภ์เดี่ยวจะมีการเพิ่มปริมาณเลือดทั้งหมดประมาณ ร้อยละ 50 (1000 ml) โดยปริมาณเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นประมาณ ร้อยละ 25 (300 ml) ซึ่งการที่มีปริมาณพลาสมาเพิ่มขึ้นในอัตราส่วนที่มากกว่า ทำให้เกิดภาวะ hemodilution ซึ่งไม่ใช่ภาวะโลหิตจางที่แท้จริง และ Hb มักไม่ต่ำกว่า 10 g/dl(3)

ผลของภาวะโลหิตจางต่อการตั้งครรภ์

ผลต่อมารดา

• การทำงานของหับใจหนักขึ้น เพิ่มความเสี่ยง heart failure
• โอกาสติดเชื้อต่าง ๆ ง่ายขึ้น
• ช่วงการคลอดและหลังคลอดมีผลกระทบซ้ำเติมต่อมารดาจากการเสียเลือด ทำให้เกิดจากวะช็อก หรือ heart failure ได้
• สัมพันธ์กับการเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (postpartum depression)

ผลต่อทารก

• บางสาเหตุสามารถถ่ายทอดความเสี่ยงไปยังทารกได้ เช่น ธาลัสซีเมีย
• ทารกน้ำหนักน้อยกว่าปกติ หรือทารกโตช้าในครรภ์ เพิ่มอัตราการตายปริกำเนิด และการคลอดก่อนกำหนด
• มีเหล็กสะสมน้อยกว่าปกติ หากไม่ได้รับธาตุเหล็กเสริมหลังคลอด จะมีพัฒนาการและเจริญเติบโตของสมองที่ช้ากว่าเด็กทั่วไป(4)

สาเหตุของภาวะโลหิตจางในสตรีตั้งครรภ์

ความผิดปกติตั้งแต่กำเนิด(hereditary)

• ความผิดปกติของฮีโมโกลบิน เช่น ธาลัสซีเมีย Sickle cell disease
• Hereditary hemolytic anemia เช่น G6PD deficiency

ความผิดปกติที่เกิดขึ้นภายหลัง(acquired)

• การขาดสารอาหาร เช่น ธาตุเหล็ก โฟเลต หรือวิตามินบี12
• การเสียเลือดออกจากร่างกาย เช่น การตกเลือดก่อนคลอด การมีพยาธิปากขอ
• ภาวะโรคเรื้อรัง เช่น มะเร็ง โรคไตวายเรื้อรัง
• Acquired hemolytic anemia เช่น autoimmune hemolytic anemia(AIHA), Paroxysmal Nocturnal hemoglobinuria
• Aplastic anemia

1. ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก Iron deficiency anemia

โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะโลหิตจางในสตรีตั้งครรภ์ เกือบร้อยละ 80 (3) ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการได้รับธาตุเหล็กไม่เพียงพอต่อความต้องการที่สูงขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์

พยาธิสรีรวิทยา

ความต้องการธาตุเหล็กต่อการตั้งครรภ์ ประมาณ 1000 mg โดย 500 mg สำหรับสร้างเม็ดเลือดแดงที่จะเพิ่มขึ้น 450 ml (1 ml ของเม็ดเลือดแดง ใช้เหล็ก 1.1 mg ในการสร้าง) , 300 mg ให้ทารกและรก , 200 mg สูญเสียไปตาม normal excreation หลักๆคือ GI tract ดังนั้นโดยเฉลี่ยความต้องการธาตุเหล็กประมาณวันละ 6-7 mg ซึ่ง iron storage ในร่างกายมักจะไม่เพียงพอจำเป็นต้องได้รับธาตุเหล็กเสริม และหากได้รับไม่เพียงพอก็อาจเกิดภาวะโลหิตจางในแม่ได้ แต่ทารกจะไม่เกิดโลหิตจางเนื่องจากรกมีความสามารถในการขนส่งธาตุเหล็กไปให้ทารกได้อย่างมีประสิทธิภาพถึงแม้ว่า iron storage ในแม่จะไม่เพียงพอก็ตาม

โรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กแบ่งออกเป็น 3 ระยะ ตามลำดับดังนี้

1. Iron stores depletion : เมื่อร่างกายได้รับธาตุเหล็กจากอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการธาตุเหล็ก หรือการสูญเสียธาตุเหล็กที่เพิ่มขึ้น ร่างกายจะนำธาตุเหล็กจากแหล่งสะสมในรูป ferritin ที่ไขกระดูก ตับ ม้าม มาใช้ โดยจะวินิจฉัยได้จากการตรวจระดับ ferritin ในไขกระดูกแต่เป็นวิธีการที่รุกล้ำและราคาแพง จึงนิยมตรวจ serum ferritin แทน
2. Iron deficiency erythropoiesis : เมื่อธาตุเหล็กสะสมหมดสิ้นลง ปริมาณเหล็กในเลือดเริ่มลดลง ร่างกายตอบสนองโดยกระตุ้นการสร้างโปรตีนที่จับกับเหล็ก (transferrin) ทำให้วิสัยสามารถในการจับเหล็ก (total iron binding capacity: TIBC) เพิ่มขึ้นความอิ่มตัวของทรานสเฟอริน (transferrin saturation) ลดลง
3. Iron deficiency anemia : เป็นระยะที่ธาตุเหล็กเหลือไม่เพียงพอต่อการสร้างเม็ดเลือดแดง จนเกิดภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก จะตรวจพบ Hb ตํ่าลง เม็ดเลือดแดงตัวเล็กและติดสีจาง hypochromic-microcytic RBCs จาก peripheral blood smear ค่าดัชนีของเม็ดเลือด เช่น MCV, MCH, MCHC ต่ำกว่าเกณฑ์

แนวทางการวินิจฉัย

• สตรีตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับการตรวจคัดกรองหาภาวะโลหิตจาง ตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์
• หากตรวจคัดกรองพบว่ามีภาวะโลหิตจาง ถึงแม้จะไม่มีอาการก็ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุและความรุนแรงของโรค โดยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการ

ประวัติ ที่บ่งบอกได้ถึงความรุนแรงของโรค เช่น อาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ซึม เป็นต้น นอกจากนี้ควรซักประวัติเพื่อหาสาเหตุเช่น ภาวะเลือดออกผิดปกติ การผ่าตัดลำไส้ ความผิดปกติของทางเดินอาหาร ประวัติการมีบุตรหลายคน การตั้งครรภ์วัยรุ่น เป็นต้น ซึ่งประวัติเหล่านี้จะทำให้คิดถึงภาวะขาดธาตุเหล็กมากขึ้น

การตรวจร่างกายเพื่อหาอาการแสดงของการขาดธาตุเหล็กอื่น ๆ เช่น glossitis, angular stomatitis

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1. Primary screening of anemia: CBC (Hb, Hct, MCV)
2. Diagnosis of IDA (5)

1. Microcytic-hypochromic (MCV <80fl, MCHC<30% , MCH <30 mch/L, RC <4.1 mil/mm3 , PBS)
2. Evidence of depleted iron stores
   1. Low serum iron < 30 mcg/dl
   2. High total iron binding capacity (TIBC) > 350 mcg/dl
   3. Low transferrin saturation < 16 %
   4. Low serum ferritin <10-15 mcg/L (5)(****the highest sensitivity and specificity for diagnosis)

หมายเหตุ

• ในสถานที่ที่ไม่สามารถตรวจ iron study ได้ให้ทดลองให้การรักษา (therapeutic trial) ด้วยเหล็กขนาดการรักษานาน 30 วันจะมี Hb เพิ่มขึ้น 1 g/dl ซึ่งแสดงว่าขาดธาตุเหล็กจริง ถือเป็นอีกวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงในการวินิจฉัยภาวะขาดธาตุเหล็ก (6)
• serum ferritin เป็นตัวชี้วัดการขาดธาตุเหล็กที่มีความไวสูงที่สุด แต่มีผลลบลวงได้บ่อยเนื่องจาก ferritin จะสูงขึ้นเมื่อมีการติดเชื้อหรือการอักเสบ ดังนั้นจึงมักจะตรวจ serum iron และ transferrin ร่วมด้วย

สาเหตุของภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กในประชากรไทย

1. รับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กไม่เพียงพอ มังสวิรัติ ไม่รับประทานเนื้อสัตว์/เลือด/ตับ หรือรับประทานผักที่มีสารต่อต้านการดูดซึมของธาตุเหล็กเป็นปริมาณมาก เช่น นมถั่วเหลือง ชา กาแฟ เป็นต้น
2. การดูดซึมธาตุเหล็กผิดปกติ อาจเกิดจากการมีกรดในกระเพาะอาหารลดลง เช่น รับประทานยาลดกรดในกระเพาะอาหารนาน ๆ หรือผู้สูงอายุ หรือผู้ที่ได้รับการผ่าตัดเอาลําไส้เล็กส่วนต้นออก
3. การสูญเสียธาตุเหล็กมากกว่าปกติ มักเกิดจากการเสียเลือดเรื้อรัง ได้แก่ เลือดประจําเดือนมากและนานกว่าปกติในหญิงวัยเจริญพันธุ์ เลือดออกในทางเดินอาหาร (แผลในกระเพาะอาหาร ริดสีดวงทวาร มะเร็งลำไส้ พยาธิปากขอ)

การป้องกัน

• แนะนำให้สตรีตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับการเสริมธาตุเหล็ก 60 mg ทุกวัน ตลอดการตั้งครรภ์ (5)ยกเว้น มีข้อห้ามในการให้ เช่น มีภาวะเหล็กเกินในร่างกาย (hemochromatosis) (6)
• ส่งเสริมการบริโภคอาหารที่อุดมด้วยธาตุเหล็กโดยให้ความรู้โภชนศึกษาแก่หญิงที่มารับบริการคลินิกฝากครรภ์

การรักษา

1. ยาเสริมธาตุเหล็กชนิดรับประทาน เพื่อให้ได้เหล็กวันละ 200 mg โดยแบ่งให้วันละ 2-3 ครั้งรับประทานทุกวัน
2. ตรวจเลือดติดตามค่า Hb หรือ CBC หลังการรักษา 4 สัปดาห์ หากการรักษาได้ผล Hb ควรสูงขึ้นเกิน 1 g/dl และให้ทานยาต่ออีก 60 วัน แล้วจึงลดขนาดการให้เป็น 60 mg เพื่อป้องกัน ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กซ้ำ
3. หากรักษาด้วยการทานเหล็กแล้วไม่ได้ผล แสดงว่าผู้ป่วยอาจจะเป็นโรคโลหิตจางจากสาเหตุอื่น ให้งดการเสริมธาตุเหล็ก และตรวจหาสาเหตุอื่น แต่ต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยได้รับประทานยาอย่างถูกต้องแล้วและไม่มีการเสียเลือดเรื้อรังที่ยังไม่ได้รักษาอยู่
4. การให้ blood transfusion (6)
   • ในช่วง antepartum ไม่ค่อยมีข้อบ่งชี้ ยกเว้นซีดรุนแรง Hb <6 g/dl ซึ่งพบว่าสัมพันธ์กับการเกิดขาดออกซินเจนของทารก ทำให้มี non reassuring fetal heart rate patterns, น้ำคร่ำน้อย, fetal cerebral vasodilatation และเกิดเสียชีวิตในครรภ์ได้ จึงอาจเป็นข้อบ่งชี้ในการให้เลือด
   • ในช่วงคลอดหรือหลังคลอดแล้วมีการเสียเลือดมาก เพื่อป้องกันการเกิดหัวใจล้มเหลว
5. การให้เหล็กทางเส้นเลือด ให้ได้ในกรณีที่ไม่สามรถ tolerate oral iron กินได้น้อย มีปัญหาการดูดซึม หรือผู้ป่วยโรคไตที่ต้องที่ dialysis เป็นต้น(6) ซึ่งมีความปลอดภัยและจะเพิ่มระดับ Hb ได้เร็วกว่ารูปแบบรับประทานในช่วงสัปดาห์แรก แต่หลัง 40 วันพบว่าผลไม่แตกต่างกัน ในประเทศไทยมี 2 ชนิด คือ ferrous sucrose และ iron dextran ( ร้อยละ 1 เกิดอาการแพ้หลังได้ iron dextran)

ตารางที่1. แสดงร้อยละของ elemental iron ของ ferrous iron salts ชนิดต่าง ๆ (Ineck et al., 2011)

Ferrous iron salts	ปริมาณ iron salts (mg)	% element iron	ปริมาณ element iron (mg)
Ferrous sulfate	300	20%	60
Ferrous gluconate	320	12%	36
Ferrous fumarate	200	33%	67

2. Megaloblastic Anemia

ภาวะโลหิตจางที่พบว่าเม็ดเลือดแดงมีขนาดใหญ่กว่าปกติ (MCV > 100fL) เกิดจากเซลล์ไขกระดูกไม่สามารถสร้าง DNA ได้ตามปกติ แต่ยังคงสร้าง RNA และโปรตีนได้ ทำให้ไซโตพลาสซึมมีนาดใหญ่แต่นิวเคลียสเล็ก เกิด “nuclear-cytoplasmic asynchronism” ซึ่งสาเหตุหลักเกิดจากการขาดวิตามินบี12 และขาดโฟเลต นอกจากนี้สาเหตุอื่น ๆ เช่น hyperlipidemia โรคตับ และการดื่ม alcohol ซึ่งผู้ที่ดื่ม alcohol แล้วมีภาวะ โลหิตจางร่วมด้วยประมาณ 90% จะเป็นโรคโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงมีขนาดใหญ่

2.1 Folic Acid Deficiency anemia

ภาวะโลหิตจางจากการขาดโฟเลตเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของ megaloblastic anemia ในสตรีตั้งครรภ์ โดยอุบัติการณ์แตกต่างกันไปทั่วโลก ประมาณร้อยละ1-30 อาการแตกต่างกับโลหิตจางจากการขาดวิตามินบี12 คือจะไม่มีความผิดปกติทางระบบประสาทเกิดขึ้นในโรคโลหิตจางจากการขาดโฟเลต ส่วนผลต่อการตั้งครรภ์พบว่า ไม่ค่อยมีผลทำให้เกิดภาวะโลหิตจางกับทารกในครรภ์ แต่การขาดโฟเลตในช่วงแรกของการตั้งครรภ์จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด neural tube defect แก่ทารกได้

ร่างกายมนุษย์ไม่สามารถสังเคราะห์ folic acid เองได้ จึงจำเป็นต้องได้รับจากภายนอกเท่านั้น เมื่อรับประทานเข้าไปจะถูกดูดซึมที่ลำไส้เล็กและเก็บสะสม ไว้ในร่างกาย 5-10 mg ที่ตับ ซึ่งปริมาณที่สะสมนี้จะใช้หมดภายใน 2-4 เดือน

สาเหตุ

1. ได้รับโฟเลตไม่เพียงพอกับความต้องการที่สูงขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ 400 ไมโครกรัมต่อวัน (คนปกติ 50-100ไมโครกรัมต่อวัน) ซึ่งอาหารที่มีโฟเลตมากได้แก่ ผักใบเขียว ถั่ว เนื้อสัตว์ นม เป็นต้น ส่วนสาเหตุอื่น ๆ เช่น
2. ได้รับยาหรือสารบางชนิดที่รบกวนการดูดซึมของโฟเลต เช่น phenytoin phenobarbital sulfasalazine alcohol
3. การดูดซึมอาหารบกพร่อง (malabsorption) เช่น sprue
4. เพิ่มการใช้โฟเลตมากขึ้นในการแบ่งเซลล์ เช่น chronic hemolytic anemia มะเร็ง โรคเรื้อรังต่าง ๆ เช่น Crohn’s disease, rheumatoid arthritis, psoriasis ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ต้องท่า hemodialysis
5. สารยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ dihydrofolate reductase ซึ่งมีฤทธิ์ในการเปลี่ยน dihydrofolate (DHF) เป็น active tetrahydrofolate (THF) เช่น methotrexate

การวินิจฉัย

• serum folate < 2.0 mcg/L
• red cell folate concentration <140-160 mcg/L
• การตรวจ PBS จะพบ hypersegmented neutrophils และ macrocytic RBCs โดจจะช่วยในกรณีที่เกิดร่วมกับภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ซึ่งอาจจะทำให้การตรวจ RBC indices ให้ผลปกติได้ ดังนั้นการตรวจแล้วพบ macrocytes จะช่วยในการวินิจฉัย
• ตรวจไขกระดูกพบ megaloblastic erythropoiesis
• ในรายที่มีการขาดโฟเลตรุนแรงอาจพบ thrombocytopenia leukopenia ร่วมด้วย

การป้องกัน : ควรมีการเสริมโฟเลตวันละ 400 ไมโครกรัม ร่วมกับธาตุเหล็ก ในสตรีตั้งครรภ์ เพื่อป้องกันการเกิด megaloblastic anemia และการให้ก่อนการตั้งครรภ์ 1 เดือน ช่วยลดโอกาสการเกิด neural tube defect (NTD)แก่ทารกได้ แต่หากเคยมีประวัติลูกเป็น NTD แนะนำให้ทานวันละ 4 มก.

การรักษา

1. รับประทานโฟเลต ขนาด 1 มก.ต่อวัน ร่วมกับการรับประทานอาหารที่มี folic acid สูง แต่ในรายที่มีภาวะ malabsorption หรือมีความต้องการมาก เช่น ครรภ์แฝด hemolytic anemia หรือ Crohn’s disease ให้รับประทานในขนาด 5 มก.ต่อวัน
2. สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยากันชักที่มีผลท่าให้เกิด megaloblastic anemia อาจพิจารณาให้ low dose folic acid (500 ไมโครกรัมต่อวัน) ทุกวันจนกว่าจะหยุดยากันชัก แต่ทั้งนี้ยังไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนเพราะ folic acid อาจลดฤทธิ์ของยากันชักลงโดยการเพิ่มกระบวนการ metabolism (enzyme inducer) ดังนั้นจึงควรติดตามอย่าง ใกล้ชิดจนกว่าจะหยุดยากันชัก

การติดตามการรักษา : อาการของผู้ป่วยควรดีขึ้นตั้งแต่ช่วงแรกของการรักษา ระดับของ reticulocyte ควรจะเพิ่มสูงขึ้นภายใน 5-8 วันหลังจากเริ่มใช้ยา และ Hb จะเพิ่มขึ้นภายใน 2 สัปดาห์และกลับเป็นปกติภายใน 2 เดือน

2.2 Vitamin B12 Deficiency anemia

ภาวะโลหิตจางในสตรีตั้งครรภ์ที่มีสาเหตุจากการขาดวิตามินบี12 พบน้อย แต่มีความสำคัญเนื่องจากพบมีความผิดปกติเกี่ยวกับระบบประสาทและมีอาการทางจิตร่วมด้วยได้ เช่น ชา การทรงตัวผิดปกติ(ataxia) ขาดสมาธิ เป็นต้น จากสมองและ spinal cord ถูกทำลาย

พยาธิสรีรวิทยา

ในสตรีตั้งครรภ์ปกติจะมีระดับของวิตามินบี12 ต่ำลงเนื่องจากการลดลงของ binding proteins ได้แก่ haptocorrin (transcobalamins I) และ transcobalamin II, III โดยจะลดลงต่ำสุดในช่วงใกล้คลอด และหลังคลอดจะกลับมาเท่าระดับปกติก่อนตั้งครรภ์ภายใน 3-5 สัปดาห์

สาเหตุ

รับประทานอาหารที่มีวิตามินB12 ไม่เพียงพอ โดยเฉพาะมังสวิรัติ หรือมีภาวะทุพโภชนาการ
ภาวะบกพร่องในดูดซึมวิตามินB12 เช่น คนไข้ผ่าตัดกระเพาะอาหารออกบางส่วนหรือทั้งหมด มีความผิดปกติของลำไส้เช่น Crohn’s disease หรือ ขาด intrinsic factor ( pernicious anemia ) ซึ่งมีความจำเป็นในการดูดซึมวิตามินบี12

การวินิจฉัย

-serum vitamin B12 ต่ำกว่า 150 พิโคกรัมต่อมล. ร่วมกับการตรวจ RBC indices พบ macrocyte โดยมีค่า MCV มากกว่า 100 fL
-Schilling test เป็นการทดสอบเพื่อใช้ในการวินิจฉัยการดูดซึมที่ผิดปกติ โดยเฉพาะการขาด intrinsic factor หรือ pernicious anemia แต่ไม่แนะนำให้ทำในขณะตั้งครรภ์

การป้องกัน : รับประทานอาหารที่มีวิตามินบี12 คือการป้องกันที่ดีที่สุด ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดกระเพาะอาหารออกไปทั้งหมดจะต้องได้รับวิตามินบี12 ทางการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 1000 ไมโครกรัมเดือนละครั้ง ไปตลอดชีวิต

การรักษา : ให้รับประทานวิตามินบี12 ขนาด 1-2 มิลลิกรัมต่อวัน ทุกวันเป็น เวลา 1-2 สัปดาห์จนระดับ Hb กลับเป็นปกติ จากนั้นให้วันละ 1 มิลลิกรัมร่วมกับการรับประทานอาหารหรือผลิตภัณฑ์ที่มีวิตามินบี 12 สูง ส่วนอาการทางระบบประสาทจะกลับเป็นปกติได้อาจต้องใช้เวลาหลายเดือนถึงปี

3. ธาลัสซีเมีย (Thalassemia)

โรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย (thalassemia) เป็นโรคพันธุกรรมทางโลหิตวิทยา ถ่ายทอดในลักษณะยีนด้อย (autosomal recessive) มีความผิดปกติในการสังเคราะห์ฮีโมโกลบิน ทำให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคเกิดภาวะโลหิตจางซึ่งความรุนแรงจะต่างกันไปตามชนิดของธาลัสซีเมีย ตั้งแต่มีอาการเล็กน้อยจนถึงเกิดภาวะโลหิตจางเรื้อรัง มีการเจริญเติบโตไม่สมอายุ เกิดพยาธิสภาพของอวัยวะต่าง ๆ เช่น ตับม้ามโต หัวใจวาย เป็นต้น หากเป็นชนิดรุนแรงมากจะเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์ การรักษาส่วนใหญ่เป็นการรักษาตามอาการและรักษาภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ส่วนการรักษาให้หายขาดในปัจจุบันทำได้โดยการปลูกถ่ายไขกระดูก แต่มีความเสี่ยงถึงขั้นเสียชีวิตได้จึงทำในเฉพาะบางรายเท่านั้น

อุบัติการณ์สูงในประเทศไทย โดยประชากรมียีน alpha (α) thalassemia ร้อยละ 20-30, ยีน beta (β) thalassemia ร้อยละ 3-9 ยีน hemoglobin E (Hb E) ร้อยละ 13 ซึ่งสูงมากขึ้นในภาคอีสานถึงร้อยละ 30-40 ส่วน Hb Constant Spring (Hb CS) พบร้อยละ 1-8 (7)

ชนิดของธาลัสซีเมีย

ที่พบบ่อยแยกตามชนิดของสาย α และ β โกลบิน ได้ดังนี้

Alpha (α) thalassemia

1. Hb Bart’s hydrops fetalis หรือ homozygous α-thal 1 มี genotype เป็น α-thal 1/ α-thal 1 หรือเขียนเป็น –/– เป็นจางธาลัสชนิดที่รุนแรงที่สุด ผู้ป่วยจะเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์หรือหลังคลอด ปัญหาที่พบขณะตั้งครรภ์คือ ความดันโลหิตสูง บวม และครรภ์เป็นพิษ
2. Hb H disease ที่พบบ่อยมี genotype 2 ชนิดใหญ่ๆคือ α -thal 1/ α -thal 2 หรือ –/-α และ α-thal 1/Hb CS หรือ –/ αcsα ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการน้อยถึงปานกลาง ได้แก่ อาการซีด เหลือง พบตับม้ามโตเล็กน้อย แต่ถ้ามีภาวะติดเชื้อจะมีภาวะซีดลงอย่างรวดเร็ว

Beta (β) thalassemia

1. β thalassemia major หรือ homozygous β thalassemia disease ส่วนใหญ่มี genotype เป็น β0/β0 ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการซีดเร็วภายในอายุ 2 ปี อาการอื่น ๆ ที่พบได้ คือ ตับม้ามโต รูปโครงหน้าเปลี่ยน (thalassemia face) การเจริญเติบโตไม่สมอายุ หากไม่ได้รับเลือดจะมีอาการซีดมาก และหัวใจล้มเหลว แต่ในกลุ่มที่มี genotype β+/β+ มักจะมีอาการไม่รุนแรง
2. β thalasemia/Hb E disease มี genotype เป็น β0/βE หรือ β+/βE อาการทางคลินิกพบได้ตั้งแต่ อาการรุนแรงมาก ปานกลาง และน้อย ขึ้นอยู่กับชนิดของ mutation

การแบ่งระดับของความรุนแรงของโรคตามการรักษา

1. Thalassemia major (Transfusion-dependent thalassemia: TDT) คือ กลุ่มที่มีอาการรุนแรงจำเป็นต้องได้เลือดเป็นประจำ แต่หากให้การรักษาระดับ Hb ให้อยู่ระหว่าง 9.5-10.5 g/dl ร่วมกับให้ยาขับธาตุเหล็กอย่างสม่ำเสมอ สามารถมีชีวิตอยู่ได้มากกว่า 40 ปี
2. Thalassemia intermedia (Non-transfusion-dependent thalassemia: NTDT) คือ กลุ่มที่มีอาการรุนแรงน้อยถึงปานกลาง โดยในภาวะปกติจะมี Hb 7-10 g/dl เมื่อมี stress หรือภาวะติดเชื้อจะทำให้ซีดลง อาจได้รับเลือดเป็นบางครั้ง

ตารางที่ 2 แสดงระดับความรุนแรงของ thalassemia แบ่งตามอาการ ระดับความเข้มข้นของเลือดและชนิดของโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย

ที่มา : Clinical practice guidelines for diagnosis and management of thalassemia syndromes

การให้คำแนะนำปรึกษาก่อนตั้งครรภ์

หญิงวัยเจริญพันธุ์ที่เป็นโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงหรือ TDT ที่วางแผนตั้งครรภ์ ควรมีระดับ Hb ที่ 10 g/dL จากการได้รับเลือดสม่ำเสมอและได้รับการประเมินการทำงานของหัวใจก่อน และให้คำแนะนำดังนี้

1. คู่สามีควรได้รับการตรวจค้นหาการเป็นพาหะหรือเป็นโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย โดยตรวจชนิดของฮีโมโกลบินหรือชนิดของ mutation เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการมีบุตรเป็นธาลัสซีเมีย และหากพบว่ามีความเสี่ยงอาจเลือกหลีกเลี่ยงการมีบุตรเป็นโรคด้วยการวินิจฉัยก่อนคลอด ซึ่งทำได้ดังนี้ คือ
   • การเก็บตัวอย่างเซลล์ทารก โดยการเจาะน้ำคร่ำเก็บเซลล์ fibroblast หรือตัดชิ้นเนื้อรก (chorionic villi sampling) เพื่อนำมาวิเคราะห์ความผิดปกติในระดับยีน โดยใช้ recombinant DNA technique หรือ gene mapping
   • เก็บตัวอย่างเลือดจากสายสะดือทารกมาตรวจโดยใช้คลื่นความเสี่ยงสูงชี้นำ เพื่อนำมาตรวจ Hb typing
2. ให้ความรู้ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้ทั้งต่อตัวแม่และทารกในครรภ์ โดยความเสี่ยงขึ้นกับความรุนแรงของภาวะซีดและอวัยวะภายในที่เสียหน้าที่จากภาวะเหล็กเกินตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์ เช่น ทำให้อาการซีดรุนแรงมากขึ้น เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดหัวใจล้มเหลว การเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ การติดเชื้อง่าย การแท้ง การคลอดก่อนกำหนด ความดันโลหิตสูง การทำหัตถการช่วยคลอดหรือการผ่าตัดคลอดสูงขึ้น การตกเลือดหลังคลอดที่มารดาทนต่อการเสียเลือดได้น้อยจากภาวะเลือดจาง และการติดเชื้อหลังคลอด ส่วนภาวะแทรกซ้อนของทารกเหมืนกับโลหิตจางอื่น ๆ

การดูแลรักษาขณะตั้งครรภ์

การดูแลรักษาควรใช้ทีมแพทย์สหสาขาร่วมกัน หลักการดูแลรักษาด้านแม่ มีดังต่อไปนี้

1. งดการรักษาด้วยยาขับเหล็ก
2. ให้เลือดเพื่อรักษาระดับ Hb ให้อยู่ที่ระดับ ไม่ต่ำกว่า 7-10 g/dl โดยการเลือกเลือดที่ใหควรเปนเลือดที่มีปริมาณเม็ดเลือดขาวนอย leukocyte poored PRC (LPCR) หรือ leukocyte depleted (LDPRC)
3.  รับประทานกรดโฟลิกเสริม 5 มก.ต่อวัน ทั้งก่อนและระหว่างการตั้งครรภ์ ทานอาหารที่มีโปรตีนสูง งดสูบบุหรี่และสารเสพติด
4.  เฝ้าระวังการติดเชื้อ เช่น การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ให้การดูแลช่องปากและรักษาฟันผุ หลีกเลี่ยงการรับเชื้อจากผู้อื่น และระวังการติดเชื้อจากการรับเลือด
5.  ตรวจคัดกรองหรือค้นหาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้บ่อยเมื่อตั้งครรภ์ ได้แก่ คัดกรองโรคเบาหวาน (glucose tolerance test) การประเมินการทำงานของหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน ในรายที่ตัดม้ามหรือได้รับเลือดไม่สม่ำเสมอจะเพิ่มความเสี่ยงที่จะเกิดลิ่มเลือดอุดตัน จึงควรพิจารณาให้ยาต้านเลือดแข็งตัวหลังคลอด
6. เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรม เช่น การคลอดก่อนกำหนด ความดันโลหิตสูง การตกเลือดหลังคลอด กำหนดเวลาคลอดและวิธีคลอด พยายามให้คลอดทางช่องคลอด ยกเว้น มีข้อบ่งชี้จึงผ่าตัดทำคลอด
7. หลังคลอดสามารถให้นมแม่ได้ถ้าแม่ไม่มีการติดเชื้อ เริ่มให้การรักษาด้วยยา ขับเหล็กและแนะนำวิธีการคุมกำเนิดที่เหมาะสม

หลักการดูแลด้านลูก มีดังต่อไปนี้

1. วินิจฉัยทารกก่อนคลอดกรณีที่บิดาและมารดาเป็นคู่เสี่ยงต่อการเกิดโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง
2. เฝ้าระวังการเติบโตและตรวจสุขภาพของทารกในครรภ์เป็นระยะ ทั้งทางคลินิก การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง และการตรวจคลื่นหัวใจไฟฟ้าทารกในครรภ์ (electronic fetal monitoring; EFM)
3. หลังคลอดให้ฉีดวัคซีนป้องกันตับอักเสบบีแก่ทารกแรกเกิด

การเสริมธาตุเหล็กในผูที่เปนธาลัสซีเมีย

• งดการเสริมธาตุเหล็กในผูที่เปนโรคธาลัสซีเมีย เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะเหล็กเกินหรืออาจจะมีเหล็กเกินอยู่ก่อนแล้ว
• เสริมธาตุเหล็กในผูที่เปนพาหะธาลัสซีเมีย เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะขาดธาตุเหล็กไดเชนเดียวกับประชากรทั่วไปและไมมีความเสี่ยงที่จะสะสมธาตุเหล็กเกิน โดยปกติ Hb ของคนที่เป็นพาหะธาลัสซีเมียจะอยูในเกณฑปกติ แม้ว่าขนาดของเม็ดเลือดแดงจะเล็ก ดังนั้นหากพบว่าผู้ที่เป็นพาหะธาลัสซีเมียซีดอาจเกิดจากมีภาวะขาดธาตุเหล็กรวมดวย การเสริมธาตุเหล็กจะทําให Hb เพิ่มขึ้นเปนปกติได แต่มีข้อสังเกตคือขนาดเม็ดเลือดจะยังคงเล็กกวาปกติ

ตารางที่ 3 การเสริมธาตุเหล็กในผูที่เปนธาลัสซีเมีย

 

ชนิดธาลัสซีเมีย	ความชุกในไทย	ความเสี่ยงขาดเหล็ก	ความเสี่ยงเหล็กเกิน	คำแนะนำเสริมเหล็ก
α thalassemia trait	5-10%	เสี่ยงขาดธาตุเหล็ก เช่นเดียวกับประชากรทั่วไป	ไม่เสี่ยงภาวะเหล็กเกิน	ควรเสริมธาตุเหล็ก
β thalassemia trait	0.1-7%	เสี่ยงขาดธาตุเหล็ก เช่นเดียวกับประชากรทั่วไป	ไม่เสี่ยงภาวะเหล็กเกิน	ควรเสริมธาตุเหล็ก
Hb E trait	15-42%	เสี่ยงขาดธาตุเหล็ก เช่นเดียวกับประชากรทั่วไป	ไม่เสี่ยงภาวะเหล็กเกิน	ควรเสริมธาตุเหล็ก
Homozygous HbE	0.1-16%	เสี่ยงขาดธาตุเหล็ก น้อยกว่าประชากรทั่วไป	ไม่เสี่ยงภาวะเหล็กเกิน	ควรเสริมธาตุเหล็ก
Hb H, Hb H-CS disease	0.1-2.5%	มีรายงานขาดธาตุเหล็ก ถ้าเลือดออกเรื้อรัง	เสี่ยงภาวะเหล็กเกินในวัยกลางคน	งดเสริมธาตุเหล็ก
β thal-Hb E disease	0.1-1.2%	ไม่เสี่ยงขาดธาตุเหล็ก	เสี่ยงภาวะเหล็กเกินในวัยรุ่น	งดเสริมธาตุเหล็ก พึงระวังเหล็กเกิน
Homozygous β thalassemia	0.1-0.5%	ไม่เสี่ยงขาดธาตุเหล็ก	เสี่ยงภาวะเหล็กเกินในวัยรุ่น	งดเสริมธาตุเหล็ก พึงระวังเหล็กเกิน

ที่มา : Clinical practice guidelines for diagnosis and management of thalassemia syndromes

4.ภาวะโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก (Hemolytic anemia)

Hemolytic anemia คือ ภาวะที่เกิดการทําลายเม็ดเลือดแดงกอนอายุขัย ซึ่งโดยทั่วไปเม็ดเลือดแดงจะมี อายุราว 120 วัน ซึ่งการทําลายเม็ดเลือดแดงนี้อาจเกิดภายในหลอดเลือดหรือที่อวัยวะที่มีหนาที่ทําลายเม็ดเลือดแดง เชน มาม โดยสามารถแบ่งกลุ่มโรคตามสาเหตุการเกิดได้ดังนี้

Hereditary hemolytic anemia

• Membrane disorders เช่น Hereditary spherocytosis, Hereditary stomatocytosis
• Enzyme disorders เชน G-6-PD deficiency, Pyruvate kinase deficiency
• Hemoglobin Disorders เช่น Sickle cell disease, Thalassemia

Acquired hemolytic anemia

• Immune เช่น Autoantibody (Autoimmune hemolytic anemia: AIHA)
• Non-immune เช่น Paroxysmal Nocturnal hemoglobinuria, malaria infection

4.1 Autoimmune Hemolytic anemia

พบได้ไม่บ่อย ประมาณ 1 ต่อ 140,000 ของการตั้งครรภ์ มีโลหิตจางเนื่องจาก 3 ปัจจัย คือ warm-active antibodies (ร้อยละ 80-90) , cold-active antibodies หรือร่วมกันทั้งสองแบบ โดยอาจจะเป็น primary(idiopathic) หรือ secondary จากโรคอื่นเช่น lymphoma, leukemia, connective tissue disease, drug-induced antibodies หรือการติดเชื้อ เป็นต้น สำหรับ cold-agglutinin disease นั้นสัมพันธ์กับการติดเชื้อ mycoplasma หรือ infectious mononucleosis(10)

การตั้งครรภ์อาจมีผลทำให้เพิ่มการแตกตัวของเม็ดเลือดแดงมากขึ้น ทำให้อาการของโรคแย่ลงได้โดยเฉพาะในไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ และในรายที่เคย remission ไปแล้วอาจจะกลับมา relapse ได้ในช่วงตั้งครรภ์ ตัวของแอนติบอดีย์ IgG สามารถผ่านรกดังนั้นจึงมีผลทำลายเม็ดเลือดแดงของทารกได้

การตรวจ

• peripheral blood พบสิ่งที่บงถึงการทําลายเม็ดเลือดแดง เช่น spherocytosis , polychromasia หรือ nucleated red cell
• Direct antiglobulin test (DAT) หรือ direct Coombs’ test เป็นการตรวจหาแอนติบอดียบนเม็ดเลือดแดง
• Indirect antiglobulin test (IAT) หรือ indirect Coombs’ test เปนการตรวจหาออโตแอนติบอดียอิสระในเซรั่ม
• หากพบ thrombocytopenia ร่วมด้วยจะเรียกว่า Evans syndrome

การรักษา

การรักษาเหมือนกับรายที่ไม่ตั้งครรภ์ รับประทาน prednisone 1 มก.ต่อ กก.ต่อวัน ทางเลือกอื่นที่มีความปลอดภัยในคนตั้งครรภ์แต่ใช้ในกรณีที่การรักษาด้วย prednisolone ไม่ได้ผล เช่น IVIG , azathioprine และ การตัดม้าม แม้ว่า rituximab สามารถผ่านรกได้แต่ในรายงานที่ผ่านมายังไม่พบผลเสียต่อทารกในครรภ์(11,12) ส่วนการให้เลือดนั้นไม่มีความจำเป็นและมักมีปัญหาเม็ดเลือดแดงที่ได้รับถูกทำลายด้วยออโตแอนติบอดีย์ ยกเว้นจะให้ในกรณีที่มีภาวะโลหิตจางรุนแรงและเฉียบพลันอันตรายต่อชีวิต ซึ่งการอุ่นเลือดให้มีอุณหภูมิเท่ากับร่างกาย จะช่วยลดการถูกทำลายจาก cold agglutinin ได้

นอกจากนี้ AIHA ยังเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน จึงควรได้รับ thromboprophylaxis ด้วย LMWH ตั้งแต่ในช่วงตั้งครรภ์จนถึงหลังคลอด 6 สัปดาห์ โรคนี้เป็นโรคเรื้อรังและมักจะเป็นรุนแรงมากขึ้นเรื่อย ๆ การตั้งครรภ์หลายๆครั้งจึงไม่เหมาะสม

5. Aplastic anemia

พบน้อยในสตรีตั้งครรภ์แต่จัดว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมาก ความผิดปกติอยู่ที่มีการลด stem cells ในไขกระดูกลงอย่างมาก เซลล์ที่ไขกระดูกลดลงทั้งสามชนิด ( เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือด) วินิจฉัยได้จากการที่พบว่ามีภาวะโลหิตจางร่วมกับเม็ดเลือดขาวต่ำและเกล็ดเลือดต่ำ รวมทั้งการมีจำนวนเม็ดเลือดในไขกระดูกลดลงอย่างมาก aplastic anemia อาจเป็นโดยกกำเนิดหรือเกิดขึ้นภายหลังก็ได้ ชนิดที่เกิดขึ้นภายหลังอาจเกิดจากการได้รับยาหรือสารเคมีบางชนิด การติดเชื้อ โดนรังสี และภูมิคุ้มกันบกพร่อง และรวมถึง Fanconi anemia ซึ่งถ่ายทอดแบบ autosomal recessive

ส่วนใหญ่ของโรคไม่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์แต่ส่วนหนึ่งเกิดจากการตั้งครรภ์มีส่วนชักนำให้เกิดโรค (pregnancy-induced aplastic/ hypoplastic anemia) ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นหรือหายได้ภายหลังคลอด และจะกลับมาเป็นอีกครั้งในการตั้งครรภ์ครั้งถัดไป

อันตรายสำคัญที่ต้องระมัดระวังเป็นพิเศษ คือการตกเลือด และการติดเชื้อ ดังนั้นในระหว่างการตั้งครรภ์จะต้องติดตามดูว่ามีการติดเชื้อหรือไม่ และถ้ามีต้องให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมทันที หลีกเลี่ยงการเสียเลือดให้มากที่สุดโดยเฉพาะในระยะคลอด

การรักษา
การปลูกถ่ายไขกระดูก (bone marrow transplantation) ได้ผลค่อนข้างดีช่วยยืดอายุได้ การตั้งครรภ์ที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกมักจะไม่มีปัญหา แม้ว่าการ reject จะเพิ่มขึ้นบ้างจาการตั้งครรภ์ แต่ผลลัพธ์โดยรวมถือว่าใกล้เคียงครรภ์ปกติ
การให้ยากดภูมิคุ้มกัน เช่น anti-thymocyte globulin และ cyclosporine มีประสิทธิภาพดีพอสามควร
การให้ granulocyte ควรให้เฉพาะเวลาที่มีการติดเชื้ออย่างเฉียบพลัน
การให้ testosterone หรือ androgen อื่น ๆ ถ้าเป็นไปได้ควรหลีกเลี่ยงขณะตั้งครรภ์
การให้เม็ดเลือดแดงพิจารณาให้เมื่อมีอาการจากภาวะโลหิตจาง
ถ้าเกล็ดเลือดต่ำมากอาจต้องให้เกล็ดเลือด
การคลอดควรหลีกเลี่ยงการเสียเลือดให้มากที่สุด เช่น ให้คลอดทางช่องคลอด หลีกเลี่ยงแผลฉีกขาด ให้ยากระตุ้นให้มดลูกแข็งตัว ระมัดระวังการติดเชื้อ และตรวจรักษาโดยเร็ว

เอกสารอ้างอิง

1. World Heath Organization,World wide prevalence of anemia 1993-2005, WHO Global database on anaemia,2008, 7-12.
2. CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 1989;38(22):400-4.
3. Koller O. The clinical significance of hemodilution during pregnancy. Obstet Gynaecol Surv 1982; 37(11):649-652.
4. World Health Organization, Method of assessing iron status, Iron Deficiency Anemia Assessment, Prevention, and control A guide for program managers, 2001, 33-43.
5. สํานักโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข,คูมือแนวทางการควบคุมและปองกันโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก, 2556, 2.
6. ACOG Practice Bulletin No. 95: Anemia in pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2008;108(2):457-64.
7. มูลนิธิโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียแหงประเทศไทย. Clinical practice guidelines for diagnosis and management of thalassemia syndrome. 2006.
8. ธีระ ทองสง,ชเนนทร์ วนาภิรักษ์ . โรคทางโลหิตวิทยาในสตรีตั้งครรภ์. สูติศาสตร์ 2555 ;1:383-403.
9. Centers for disease control and prevention, Recommendation to prevent and control iron deficiency in the unites states, MMWR Recomm Rep1998,47(RR-3):1-29.
10. British Committee for Standards in Haematology: The Diagnosis and Mangement of Primary Autoimmune Haemolytic Anaemia.
11. Chakravarty,E.F., Murray,E.R., Kelman,A., & Farmer,P. (2011) Pregnancy outcomes after maternal exposure to rituximab. Blood, 117, 1499-1506.
12. Bussone,G., Ribeiro,E., Dechartres,A., Viallard,J.F., Bonnotte,B., Fain,O., Godeau,B., & Michel,M. Efficacy and safety of rituximab in adults’ warm antibody autoimmune haemolytic anemia: retrospective analysis of 27 cases. American Journal of Hematology, (2009),84, 153-157.

การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก
( Prevention of Mother – to- Child HIV Transmission)

พญ. ชลธิชา ตานา
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

---

บทนำ 

การติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเป็นสาเหตุหลักของการติดเชื้อเอชไอวีในเด็ก โดยหากไม่มีการป้องกัน ร้อยละ 25-40 ของเด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีจะติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทยมีการสำรวจพบว่าในปี พ.ศ. 2558 ค่าเฉลี่ยการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ คิดเป็น ร้อยละ 0.6 และอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเป็น ร้อยละ 1.6 ซึ่งมีแนวโน้มที่ลดลง(1)

ในประเทศไทยพบว่าสาเหตุของการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกที่สำคัญ ได้แก่

1. หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมาฝากครรภ์ช้า โดยเฉลี่ยอยู่ที่อายุครรภ์ 19 สัปดาห์(2) และพบว่ามีหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีประมาณร้อยละ 8 ไม่ได้รับบริการฝากครรภ์(3)
2. การทานยาต้านไวรัสไม่สม่ำเสมอหรือขาดการติดตามการรักษา โดยพบมากในกลุ่มที่ไม่ได้เปิดเผยผลเลือดกับคู่ วัยรุ่น หรือกลุ่มที่มีปัญหาเรื่องสังคมเศรษฐกิจต่าง ๆ
3. ความล่าช้าของระบบบริการในการวินิจฉัยและการเริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวี ทำให้แม่ได้รับยาสูตร HAART ใน ระยะเวลาไม่นานเพียงพอที่จะลดระดับไวรัส
4.  มารดาติดเชื้อตอนใกล้คลอดหรือหลังคลอดและเด็กได้รับนมแม่ (ขณะตั้งครรภ์ตรวจไม่พบการติดเชื้อ) โดยจะพบในกลุ่มที่มีผลเลือดต่างระหว่างคู่ เช่น สามีผลเอชไอวีเป็นบวกและภรรยาเป็นลบ ซึ่งในปัจจุบันพบว่ามีเพียงร้อยละ 42 ของคู่สามีเท่านั้นที่ได้รับการตรวจเลือด

กระทรวงสาธารณสุขไทยจึงได้มีการปรับปรุงเนื้อหาด้านแนวทางในการดำเนินการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก ให้มีความทันสมัยและสอดคล้องกับความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นทั่วโลก โดยมีเป้าหมายที่จะลดอัตราการ ถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกให้ต่ำกว่าร้อยละ 1 ในปี พ.ศ. 2563(4)

1. การบริการที่หญิงตั้งครรภ์และสามีทุกคนควรได้รับระหว่างมาฝากครรภ์ครั้งแรก

 

แผนภูมิที่1. แนวทางการให้การปรึกษาก่อนตรวจเลือดในกรณีฝากครรภ์แบบคู่(4)

1. ประเมินประวัติการตั้งครรภ์ คัดกรองภาวะเสี่ยง และการสัมผัสวัณโรค ประวัติสุขภาพ ประวัติการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในอดีต ประเมินความเครียด และการส่งต่อเพื่อใช้เป็นข้อมูลในการดูแลที่เหมาะสม
2. ตรวจร่างกายทั่วไป ชั่งน้ำหนักวัด ส่วนสูง วัดความดันโลหิต สุขภาพช่องปาก ตรวจครรภ์ ตรวจภายใน และมะเร็งปากมดลูก
3. จัดให้มีบริการฝากครรภ์เป็นคู่ เพื่อช่วยลดปัญหาการเปิดเผยผลเลือดต่อคู่ได้ดีขึ้น และใช้ศักยภาพของครอบครัวได้เต็มที่ในการดูแลรักษาร่วมกัน ดังแผนภูมิที่1 โดยเน้นย้ำถึงความสำคัญในการตรวจเอชไอวีในสามีและควรมีบันทึกลงในสมุดฝากครรภ์ของภรรยาเสมอ หากยังไม่สามารถตรวจได้ในครั้งแรกที่ฝากครรภ์ ก็ควรแนะนำให้ตรวจให้ได้เร็วที่สุด
4. ตรวจคัดกรองโรคต่าง ๆ ตรวจ ปัสสาวะและตรวจเลือดพื้นฐาน ดังนี้(4)
   • หญิงตั้งครรภ์: ตรวจ Hct/CBC, syphilis testing, HBsAg, blood gr, Rh, anti-HIV, thalassemia screening และทำ ultrasound ตามข้อบ่งชี้
   •  สามีตรวจ : anti-HIV, syphilis testing , thalassemia screening (ในรายที่ภรรยาเป็นพาหะ thalassemia)
5. ตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีซ้ำครั้งที่ 2 ในหญิงตั้งครรภ์ เมื่ออายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ หากผลครั้งแรกเป็นลบ
6. หากพบว่าหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อควรพิจารณาตรวจคัดกรองเพิ่มเติมต่อไปนี้
   •  CD4 ทันที และติดตามทุก 6 เดือน
   • Viral load ที่อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ เพื่อพิจารณาช่องทางคลอดและสูตรยาต้านเอชไอวีของทารก
   • ควรตรวจภายในและคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น เช่น หนองใน หนองในเทียม พยาธิช่องคลอด ไม่ว่าจะ มีอาการหรือไม่มีอาการก็ตาม
   • ในผู้ที่เป็นกลุ่มเสี่ยง เช่น ผู้ใช้ยาด้วยวิธีฉีดควรคัดกรองการติดเชื้อไวรัส ตับอักเสบซี (anti-HCV)
   • คัดกรองประวัติสัมผัสวัณโรคอาการและอาการแสดงของวัณโรค
   • ตรวจพิเศษอื่น ๆ เพื่อสืบสวนโรคติดเชื้อฉวยโอกาสตามอาการที่สงสัย
7. คัดกรองความเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์หรือสามีที่อาจดื้อต่อยา NNRTIs หากมีประวัติดังต่อไปนี้
   • มีประวัติสามีของหญิงตั้งครรภ์รับการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวี และสงสัยการดื้อยา เช่น กินยาไม่สม่ำเสมอ มีผล viral load >50 copies/mL หรือไม่มีผล viral load
   • หญิงตั้งครรภ์เคยรับยาสูตร AZT + single dose NVP มาก่อนหรือเคยได้ รับยาสตูร NNRTIs มาก่อนและหยุดยาไปก่อนตั้งครรภ์ หรือตรวจพบการดื้อยากลุ่ม NNRTIs มาก่อน
   • ซึ่งหากสงสัยแนะนำให้ยา AZT + 3TC + LPV/r หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r เป็นสูตรป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก

2. การให้ยาต้านเอชไอวีเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก

การให้ยาต้านเอชไอวีจะได้ผลดีที่สุดหากเริ่มโดยเร็วในหญิงตั้งครรภ์ เพื่อลดปริมาณเชื้อไวรัสลงให้ต่ำที่สุด ร่วมกับให้ยาในระหว่างคลอดและหลังคลอด เพื่อให้ทารกมีระดับยาที่เพียงพอในป้องกันการติดเชื้อได้ด้วยตนเอง หากหญิงตั้งครรภ์มีความสมัครใจในการกินยา ให้เริ่มยาได้ทันที โดยไม่คำนึงถึงจำนวน CD4(5) แนวทางการให้ยาต้านเอชไอวีมีดังนี้

2.1 ขณะตั้งครรภ์

2.1.1 กรณีที่ 1 หญิงตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีก่อนเริ่มตั้งครรภ์ให้พิจารณาตาม ตารางที่ 2

ตารางที่ 2 สูตรยาต้านเอชไอวีและระยะเวลาในการให้ยาสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีก่อน(4)

หมายเหตุ :

• เริ่มยาโดยเร็วไม่ต้องรอผล CD4 ( TDF 300 มก. ทุก 24 ชม. + 3TC 300 มก. + EFV 600 มก. ทุก 24 ชม
• หญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ช้า หรือทราบว่าติดเชื้อเมื่ออายุครรภ์ > 32 สัปดาห์ พิจารณาให้ยาสูตรปกติแต่เพิ่ม ยา raltegravir (400 มก.) กินเช้าเย็นด้วย เพื่อลดระดับไวรัสได้เร็วภายใน 2-4 สัปดาห์ และช่วยลดโอกาสถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกได้(6) โดยสามารถหยุด ยา raltegravir ได้หลังคลอดทันที

2.1.2 กรณีที่2 หญิงตั้งครรภ์ได้รับยาต้านเอชไอวีมาก่อนเริ่มตั้งครรภ์ไม่ต้องหยุดยา ให้พิจารณารักษาดังนี้

• ควรใช้สูตรยาที่ทำให้ VL ลดลงจนวัดไม่ได้ (< 50 copies/mL) ตลอดการตั้งครรภ์จึงจะดีที่สุด
• หากการรักษาก่อนหน้านี้ได้ผลดีสามารถให้สูตรเดิมต่อไปได้ แม้จะเป็นสูตรที่มี EFV ก็ตาม เพราะปัญหา neural tube defect ที่เกิดขึ้นกับทารกมักจะเกิดก่อนจะทราบว่าตั้งครรภ์ (ไม่เกินสัปดาห์ที่ 6 ของการตั้งครรภ์) ดังนั้นเมื่อทราบว่าตั้งครรภ์จึงมักพ้นช่วงเวลาที่จะเกิดปัญหาไปแล้ว แต่ควรแจ้งให้หญิงตั้งครรภ์ทราบโอกาสที่จะเกิดผลข้างเคียงนี้ และตรวจติดตาม ultrasound ต่อไปที่อายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์
• หากสงสัยการรักษาล้มเหลว VL ≥ 1,000 copies/mL ทั้งที่กินยาอย่างสม่ำเสมอเป็น เวลานานกว่า 6 เดือน ให้ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทันที
• กรณีที่ได้รับยาขณะตั้งครรภ์มานานกว่า 12 สัปดาห์ แต่ทานยาไม่สม่ำเสมอ หรือ viral load ที่ 32 สัปดาห์> 1,000 copies/mL ให้ส่งเสริมวินัยการกินยา หากสงสัยดื้อยาให้เจาะตรวจหา การดื้อยา และพิจารณาเพิ่มยา raltegravir (400 มก.) กิน เช้า-เย็น เพิ่มเติมจากสูตรยา HAART ปกติ เพื่อลดระดับไวรัสโดยเร็ว แต่หากตรวจไม่พบการดื้อยาสามารถหยุดยา raltegravir หลังคลอดได้ทันที

หมายเหตุ

• กรณีที่คาดว่าหญิงตั้งครรภ์หรือสามีอาจดื้อต่อยากลุ่ม NNRTIs แนะนำให้ยา AZT + 3TC + LPV/r หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r ไปก่อนและ ให้ตรวจ HIV genotype ส่วน RT gene เพื่อนำผลการตรวจการดื้อยามาปรับสูตรยาตามความเหมาะสมหลังคลอด

2.2 ระหว่างเจ็บครรภ์คลอด

2.2.1 กรณีได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวีระหว่างตั้งครรภ์
• ให้ยาตามสูตรเดิมไม่ต้องหยุดยา และให้เพิ่ม AZT 300 มก. ทุก 3 ชม. หรือ AZT 600 มก. ครั้งเดียว แม้ว่าจะมีประวัติการดื้อยา AZT มาก่อนเพราะเชื้อที่ถ่ายทอดไปอาจเป็น wild type ซึ่งยา AZT ยังได้ผล
• กลุ่มที่สูตรยาเดิมเป็น AZT monotherapy ให้เพิ่ม NVP 200 มก. 1 มื้อระหว่างคลอดด้วย
• หากจะคลอดโดยการผ่าตัดให้ทาน ยา AZT 600 มก. ก่อนเริ่มผ่าตัดอย่างน้อย 4 ชั่วโมง
• หลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม ergotamine เช่น methergine เนื่องจากเป็น potent CYP3A4 enzyme inhibitors ในรายที่ทาน LPV/r หรือ EFV อยู่อาจเกิด severe vasoconstriction ได้

2.2.2 กรณีที่เพิ่งทราบว่าติดเชื้อเอชไอวีขณะเจ็บครรภ์คลอด และไม่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีมาก่อน

มีโอกาสถ่ายทอดเชื้อให้ทารกสูงมากถึง ร้อยละ 25-40 จึงจะต้องรีบให้การวินิจฉัย และให้ยาโดยเร็วที่สุด และรีบให้ยาในทารกหลังคลอดด้วย
• ให้ AZT 300 มก. และ NVP 200 มก. โดยเร็วที่สุด และให้ AZT 300 มก. ต่อทุก 3 ชั่วโมงจนคลอด หรือ หากคาดว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมง ให้ AZT 600 มก. ครั้งเดียวไม่ต้องให้ยา NVP เนื่องจาก ยา NVP จะส่งผ่านไปถึงลูกไม่ทันและอาจก่อให้เกิดการดื้อยาในแม่โดยไม่จำเป็นได้

2.3 การให้ยาแก่แม่หลังคลอด
แนะนำให้ทานยาต่อหลังคลอดทุกราย ตามแนวทางการรักษาผู้ใหญ่ หากมีความจำเป็นต้องหยุดยาต้านเอชไอวีหลังคลอดและทานยาสูตร NNRTIs อยู่ แนะนำให้หยุดยากลุ่ม NNRTIs ก่อนและกินยา NRTIs ต่อเนื่อง เช่น AZT หรือ TDF ร่วมกับ 3TC (FTC) ต่ออีก 14 วัน

• กลุ่มที่เคยได้ยาต้านเอชไอวีมาก่อนตั้งครรภ์ : สามารถกลับไปใช้สูตรยาเดิมได้หากเป็นสูตรที่ได้ผลและยังไม่พบการดื้อยาเกิดขึ้นหลังคลอดระหว่างตั้งครรภ์
• กลุ่มที่เพิ่งเริ่มยาระหว่างการตั้งครรภ์ : ให้ยาต่อเนื่อง ร่วมกับส่งต่อเพื่อรักษาต่อเนื่องกับแผนกอายุรศาสตร์และเปลี่ยนสูตรยาตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่ หากได้สูตรยาที่มี PIs โดยไม่มีข้อบ่งชี้ในการดื้อยาควรเปลี่ยนเป็นสูตร NNRTIs
• กลุ่มที่เพิ่งทราบว่าติดเชื้อขณะมาคลอด(ไม่เคยฝากครรภ์) : เริ่มยาได้ทันทีหลังคลอดตามตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่ และให้คำแนะนำในเรื่องการคุมกำเนิด

3. การวินิจฉัยและรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น AHI (Acute HIV infection)

การติดเชื้อระยะเฉียบพลันหรือ AHI หมายถึงช่วงระยะเวลา 4-6 สัปดาห์แรกของการติดเชื้อ มักมีไวรัสสูงมาก มีโอกาสแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นทางเพศสัมพันธ์ หรือ จากแม่สู่ลูกสูงกว่าผู้ที่ติดเชื้อระยะเรื้อรังหลายเท่า ร้อยละ 60-90 จะมีอาการของการติดเชื้อ (ARS) ได้แก่ ไข้ ปวดเมื่อยตาม ตัว ตามด้วยเจ็บคอ เป็นแผลในปาก ผื่นท้องเสีย อาเจียน แต่พบต่อมน้ำเหลืองโตเพียง ร้อยละ 10
เกณฑ์การวินิจฉัย AHI คือ HIV IgG หรือ IgM ยังเป็นลบหรือ inconclusive (เช่น rapid test) แต่การตรวจด้วยวิธีที่ไวกว่า เช่น การตรวจหา HIV antigen หรือ NAT เป็นบวก ( หากตรวจสิ่งเหล่านี้ไม่ได้ ให้ตรวจ Anti-HIV ซ้ำอีกภายใน 2 สัปดาห์)

• แม่ควรได้รับยา HAART ทันที
• ดูและระหว่างคลอดและหลังคลอดเช่นเดียวกับทารกที่มีความเสี่ยงสูง ยกเว้น ทราบว่าผล VL เมื่อใกล้คลอด < 50 copies/mL
• พิจารณาผ่าตัดคลอดก่อนเจ็บครรภ์

4.วิธีคลอด

4.1 การคลอดทางช่องคลอด

• หลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำคร่า (artificial rupture of membranes)
• หากน้ำเดินเองแนะนำให้ oxytocin เพื่อลดระยะเวลาการคลอด โดยพยายามหลีกเลี่ยงภาวะน้ำเดินเกิน 4 ชั่วโมงก่อนคลอด เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก
• สำหรับในรายที่มี น้ำเดินขณะที่อายุครรภ์ยังไม่ครบกาหนด ให้ทำการดูแลและตัดสินเลือกวิธีคลอดตาม ข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมขณะทำคลอด
• หลีกเลี่ยงการโกนขนที่อวัยวะเพศภายนอก
• หลีกเลี่ยงการทำหัตถการที่อาจจะทำให้เด็กได้รับบาดเจ็บ และเพิ่มความเสี่ยงต่อการสัมผัสเลือดแม่ เช่น การใส่ scalp electrode ส่วนการทำ forceps extraction หรือ vacuum extraction และ/หรือ การตัดฝีเย็บ (episiotomy) เว้นแต่มีข้อบ่งชี้เมื่อจำเป็น ควรทำด้วยความระมัดระวัง

4.2 การผ่าท้องคลอด

4.2.1 ผ่าท้องคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอด (elective caesarean section) หรืออยู่ในระยะ latent phase
จะทำในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อสู่ลูก(7)หากปล่อยในมีภาวะเจ็บครรภ์ และน้ำเดินก่อนคลอดโดยต้องมีอายุครรภ์ที่เชื่อถือได้ โดยช่วงเวลาที่เหมาะสมคือผ่าคลอดก่อนเจ็บครรภ์ ที่อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ ในรายต่อไปนี้

• มีระดับ viral load ขณะอายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ ≥ 1,000 copies/mL
• ทานยาไม่สม่ำเสมอหรือมาฝากครรภ์ช้าได้รับยาต้านเอชไอวี น้อยกว่า 4 สัปดาห์โดยไม่รู้ระดับ VL
• ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการฝากครรภ์มาก่อน
• มีข้อบ่งชี้ทางสูติกรรม และนอกเหนือจากข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมทั่วไปแล้ว ควรพิจารณาให้ผ่าตัดคลอดบุตรใน ผู้ป่วยกลุ่มนี้เร็วกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป เช่น ในรายที่คาดน้ำหนักทารกในครรภ์ > 3,500 กรัม มีการดำเนินการคลอดช้าผิดปกติ น้ำเดินโดยคาดว่าจะไม่คลอดภายใน 4 ชั่วโมง มีภาวะน้ำาคร่ำน้อย (oligohydramnios) หรือมีอายุครรภ์ใกล้เกินกำหนด เป็นต้น เพื่อหลีกเลี่ยงการทำ scalp electrode, forceps extraction, vacuum extraction ตลอดจน หลีกเลี่ยงภาวะ prolonged rupture of membranes

4.2.2 การผ่าตัดคลอดบุตรแบบเร่งด่วน (emergency caesarean section)

สามารถทำได้ตามข้อบ่งชี้ ทางสูติกรรม แต่ประโยชน์ในการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูกยังไม่ชัดเจน และอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ postpartum morbidity ผู้ป่วยทุกรายที่จะผ่าตัดคลอดแนะนำให้ยา AZT 600 มก. ครั้งเดียว (และยา NVP 200 มก. ครั้งเดียวในกรณีครรภ์เสี่ยงสูง) อย่างน้อย 4 ชั่วโมงก่อนเริ่มผ่าตัด และควรให้ prophylactic antibiotic ทุกรายด้วย ampicillin หรือ cefazolin

5. การดูแลทารกในห้องคลอด

• ใส่ถุงมือทุกครั้งเมื่อจับตัวทารกที่ปนเปื้อนเลือดและสิ่งคัดหลั่ง
• ตัดสายสะดือด้วยความระมัดระวังไม่ให้เลือดกระเด็น
• เช็ดตัวทารกทันทีหลังคลอดเพื่อล้างสิ่งปนเปื้อนออกไป ก่อนที่จะย้ายออกจาก ห้องคลอดและก่อนฉีด
• หลีกเลี่ยงการใส่สายยางสวนอาหารในกระเพาะทารก โดยไม่จำเป็นเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดบาดแผล
• ให้นมผสมและงดการให้นมแม่อย่างเด็ดขาด เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากนมแม่ ห้ามให้นมแม่สลับกับนมผง
• สามารถให้ vitamin K วัคซีน BCG และวัคซีน HBV ได้เช่นเดียวกับเด็กปกติ
• เริ่มยาต้านเอชไอวีแก่ทารกหลังคลอดได้ทันที

6. การให้ยาในทารกแรกเกิด สูตรยาแบ่งตามความเสี่ยงของการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก

6.1 ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทั่วไป (standard risk) ได้แก่

• แม่ มี VL เมื่อใกล้คลอด ≤ 50 copies/mL หรือได้ยา HAART สม่ำเสมอนานกว่า 12 สัปดาห์ ก่อนคลอด
• ให้ AZT 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. นาน 4 สัปดาห์ (เริ่มยาเร็วที่สุดหลังคลอดไม่ต้องให้ NVP )

6.2 ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากแม่สูง (high risk) ได้แก่

• แม่ มี VL เมื่อใกล้คลอด > 50 copies/mL หรือ ได้ยา HAART น้อยกว่า 12 สัปดาห์ก่อนคลอด หรือได้รับยาแต่ไม่สม่ำเสมอ หรือมีประวัติทานนมแม่หลังคลอด
• ให้ AZT 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. ร่วมกับ 3TC 2 มก./กก.ทุก 12 ชม. และ NVP 4 มก./กก. ทุก 24 ชม. นาน 6 สัปดาห์

หมายเหตุ ไม่ควรใช้ LPV/r ในทารกคลอดครบกำหนดอายุ < 14 วัน และทารกที่คลอดก่อนกำหนดที่มีอายุ < 14 วันหลังวันครบกำหนดคลอด (expected date of confinement , EDC) เนื่องจากอาจเกิดผลข้างเคียงจากยาทางระบบไหลเวียนโลหิตและหัวใจอย่างรุนแรงได้ หากจำเป็นต้องใช้ ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ

• หากผลการตรวจ PCR ที่แรกเกิดหรืออายุ 1 เดือน เป็นบวก
  • ให้กินยาต้าน เอชไอวีเพื่อการรักษาไปก่อน โดยให้เปลี่ยนจาก NVP ขนาดป้องกัน เป็น LPV/r และเพิ่มขนาด AZT และ 3TC เป็นขนาดรักษา (หากไม่มี ยา LPV/r ให้ใช้ AZT + 3TC + NVP แต่ปรับขนาดยาเป็นขนาดรักษา)
  • พร้อมกับเจาะ DNA PCR ซ้ำครั้งที่สองทันทีเพื่อยืนยัน การวินิจฉัย
  • พิจารณาตรวจ HIV genotype (viral resistance โดยใช้ dried blood spot ส่งที่คณะเทคนิคการแพทย์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ) ก่อนเริ่มการรักษา
• หากผลเป็นบวก 2 ครั้ง ถือว่าทารกติดเชื้อ ให้ยาต้านไวรัสรักษาต่อเนื่อง
• หากยืนยันแล้วผลเป็นลบ ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญซึ่งจะต้องทำการ DNA PCR ซ้ำ และแปลผลเป็นรายๆ ไป ว่าเกิดจากผลบวกลวง หรือเกิดจากการรักษาเร็ว ทำให้เป็นผลลบทั้งๆ ที่ติดเชื้อ
• หากทารกอายุ > 48 ชั่วโมงและยังไม่ได้ยาต้านเอชไอวีใดๆ หลังคลอด การให้ยาป้องกันจะ ไม่มีประโยชน์ จึงไม่แนะนำให้ยาแต่ให้ติดตาม ผลเลือดอย่างใกล้ชิด เพราะมีโอกาสติดเชื้อสูง

7 ข้อพิจารณากรณีพิเศษต่าง ๆ

7.1 กรณีตั้งครรภ์ซ้ำหลังจากที่เคยได้ NVP ระหว่างคลอดมาก่อนและขณะนี้ยังไม่ได้รับยา HAART เพื่อการรักษาของตนเอง แนะนำให้ใช้สูตร AZT หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r ไม่ว่าระดับ CD4 จะเป็นเท่าไรก็ตาม เนื่องจากมีโอกาสสูงที่จะมีเชื้อดื้อ NVP

7.2 HIV – serodiscordant couples กรณีที่หญิงตั้งครรภ์มีผลเลือดเป็นลบ แต่สามีมีผลเลือดบวก ให้ซักประวัติต่อไปนี้

• ประวัติการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
• ประวัติ acute retroviral syndrome (ARS) ไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ เจ็บคอ ผื่น
• ประวัติการรักษาและระดับไวรัสในเลือดของสามี

ให้ดูแลหญิงตั้งครรภ์ตามความเสี่ยงที่ประเมิน ดังนี้

• ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากคู่ต่ำ : สามี VL < 200 copies/mL หรือ ไม่มีเพศสัมพันธ์ หรือมีเพศสัมพันธ์ โดยป้องกันทุกครั้งกันในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
  • ตรวจ anti-HIV ซ้ำเมื่ออายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ เมื่อเจ็บท้องคลอด และทุก 6 เดือนหลังคลอด
  • ดูแลแม่และเด็กเหมือนปกติ กินนมแม่ได้หากผลเลือดเป็นลบและไม่มีความเสี่ยงเพิ่มเติม
  • แนะนำการป้องกันโดยใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์
• ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากคู่สูง : สามียังไม่ได้รับการรักษาหรือ VL ≥ 200 copies/mL หรือมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันภายใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา หรือมีความเสี่ยงที่จะอยู่ใน window period) หรือไม่แน่ใจ (ซักประวัติไม่ได้ )
• การตรวจ HIV DNA หรือ RNA PCR อาจพิจารณาทำได้ ในที่ที่มีความพร้อมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อให้เร็วขึ้น
• มีประวัติเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันครั้งสุดท้าย ภายใน 72 ชั่วโมงที่ผ่านมา
  • แนะนำให้ป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีหลังการสัมผัสที่ไม่ใช่จากการทำงาน (HIV non-occupational Post- Exposure Prophylaxis: HIV nPEP)(4) ซึ่งสูตรยาที่ใช้ในหญิงตั้งครรภ์ควรเป็น AZT หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r หรือ EFV โดยให้โดยเร็วที่สุดหลัง สัมผัสภายใน 1-2 ชั่วโมง และอย่างช้าไม่เกิน 72 ชม.หลังสัมผัส ต่อเนื่องจนครบ 4 สัปดาห์
• กรณีอายุครรภ์ < 36 สัปดาห์และมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันครั้งสุดท้าย > 72 ชั่วโมงขึ้นไป แต่ไม่ถึง 4 สัปดาห์
  • ตรวจanti-HIVทันที (ควรใช้วิธี4th generation) ถ้าผลเป็นลบ ให้ตรวจซ้ำที่ 2 สัปดาห์ ต่อมา และที่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ และเมื่อเจ็บท้องคลอด
  • ดูแลรักษาตามผลเลือดที่พบหากไม่ติดเชื้อและยังมีพฤติกรรมเสี่ยงสูงโดยไม่ป้องกัน แนะนำให้การใช้ยาต้านเอชไอวีสำหรับผู้ไม่ติดเชื้อเพื่อการป้องกันการติดเชื้อก่อนการสัมผัส (Pre-Exposure Prophylaxis หรือ PrEP)(4) โดยการกินยา TDF/FTC ทุกวัน ซึ่งสามารถป้องกันการ ติดเชื้อได้ ร้อยละ 75
• กรณีอายุครรภ์ ≥ 36 สัปดาห์และมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันครั้งสุดท้าย > 72 ชั่วโมงขึ้นไป แต่ไม่ถึง 4 สัปดาห์
  • ให้การป้องกันเหมือนหญิงติดเชื้อไปก่อน คือ งดนมแม่ ติดตามผลเลือดแม่ ถ้าผลเลือดแม่เป็นลบหลังคลอดให้หยุดยาในแม่ และติดตามผลเลือดอย่างต่อเนื่องจนพ้น window period (4 สัปดาห์)
  • ให้การดูแลทารกเหมือนแม่ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่ได้รับยาต้านเอชไอวี จนกระทั่งพ้นระยะ window period ของแม่แล้วจึงหยุดยาได้แต่ควรจะงดนมแม่ หากยังคงมีความเสี่ยงสูงโดยไม่ป้องกัน

7.3 กรณีที่ผล anti-HIV ของหญิงตั้งครรภ์เป็น inconclusive (สรุปผลไม่ได้) ให้ซัก ประวัติ ความเสี่ยง การมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน รวมทั้งอาการ ARS

• ถ้ามีความเสี่ยงต่ำ เช่น สามีไม่ติดเชื้อ ให้ติดตามผลเลือด
• ถ้ามีความเสี่ยงสูง ได้แก่ ไม่ทราบผลเลือดสามี หรือสามีติดเชื้อเอชไอวี หรือมีอาการ ARS ให้ปฏิบัติตามข้อ 2 (เสี่ยงสูง)

8. แนวทางการดูแลผู้ติดเชื้อและครอบครัวอย่างต่อเนื่องในช่วงหลังคลอด

8.1 การดูแลสุขภาพกายในหญิงหลังคลอด ได้แก่

• การเฝ้าระวังการติดเชื้อหลังคลอด
• ผลข้างเคียงที่เกิดจากการให้ยาต้านเอชไอวี
• การให้ยาระงับการหลั่งน้ำนม การป้องกันการคัดและการอักเสบ ของเต้านม
• การตรวจหลังคลอดที่ 4-6 สัปดาห์ โดยตรวจ pap smear ร่วมด้วย (และตรวจซ้ำอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง)
• การส่งเสริมสุขภาพทางด้านต่างๆ เช่น โภชนาการการ ออกกำลังกาย
• การส่งต่อแพทย์ทางอายุรกรรม เพื่อให้การดูแลตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่ เช่น การประเมินอาการ และระยะของโรค โดยการซักประวัติตรวจร่างกาย และ ตรวจระดับ CD4 อย่างน้อยทุก 6 เดือน การรับยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส และให้ยาต้านเอชไอวีตามข้อบ่งชี้

8.2 การดูแลสุขภาพจิตในหญิงหลังคลอด เช่น ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด รวมทั้งการให้ การสนับสนุนทางจิตใจ และวางแผนการเลี้ยงดูทารกและครอบครัวในระยะยาว

8.3 การดูแลสามีในกรณีที่สามียังไม่ทราบผลเลือด ควรประเมินความพร้อมเรื่องการเปิดเผยผลเลือดแก่สามี ให้ความช่วยเหลือสนับสนุนในการเปิดเผยผลเลือดซึ่งกันและกัน และการชักชวนให้สามีมาตรวจเลือดเพื่อหาการติดเชื้อโดยสมัครใจ

• สามีติดเชื้อเอชไอวี : ให้การดูแลและรักษาตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่
• สามีไม่ติดเชื้อเอชไอวี : ควรแนะนำให้ปฏิบัติดังนี้
  • ส่งเสริมการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัยเพื่อมิให้เกิดการติดเชื้อขึ้นในอนาคต โดยเน้นการใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์ และการหลีกเลี่ยง พฤติกรรมเสี่ยงที่จะติดเชื้อเอชไอวี
  • ส่งเสริมสุขภาพในด้านโภชนาการ การออกกำลังกาย และหลีกเลี่ยงสิ่งเสพติด
  • แนะนำการใช้ชีวิตร่วมกับภรรยาที่ติดเชื้อได้อย่างเป็นสุข
  • นัดสามีมาตรวจเลือดซ้ำ เพื่อหาการติดเชื้อเอชไอวี เป็นระยะ อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง

8.4 การป้องกันการแพร่เชื้อและการรับเชื้อเอชไอวีเพิ่มไม่ว่าคู่สามีภรรยาจะมีผลเลือด
บวกเหมือนกันหรือผลเลือดต่าง ควรส่งเสริมการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัยที่เหมาะสมสำหรับแต่ละคู่ เช่น การใช้ถุงยางอนามัยอย่างถูกวิธีการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่สอดใส่ เป็นต้น

8.5 การวางแผนครอบครัว ให้ประเมินความประสงค์ของคู่สามีภรรยาในการมีบุตร และ ให้การปรึกษาแนะนำการคุมกำเนิดและการวางแผนมีบุตร

9. การดูแลเด็กหลังคลอด

• ให้งดนมแม่ ให้กินนมผสม
• ห้ามมิให้แม่หรือผู้เลี้ยงเด็กเคี้ยวข้าว เพื่อป้อนให้เด็กกิน เนื่องจากมีโอกาสเกิดการ ติดเชื้อเอชไอวีได้
• ติดตามดูผลข้างเคียงจากยาต้านเอชไอวีหรืออาการที่เกี่ยวกับการติดเชื้อเอชไอวี เช่น ในเด็กที่ได้ AZT อาจมี anemia ได้ หากสงสัยให้ตรวจเลือดโดย
  • Hb 7-10 g/L หรือ Hct 21-30% เด็กไม่มีอาการ ให้นัดมาติดตามอาการและผลเลือด
  • Hb < 7 g/L หรือ Hct < 21% ให้ดูว่าขนาดยาถูกต้องหรือไม่ และหาสาเหตุของการซีดอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง หากกินยาขนาดถูกต้องแล้วให้ พิจารณาปรับลดขนาดยา AZT ลงจากเดิมร้อยละ 20-30 และติดตามอาการและผล เลือดอีก 1 สัปดาห์
  • ในกรณีที่ซีดมาก และยังไม่ดีขึ้นหลังลดยา ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ เพื่อพิจารณาหยุดหรือเปลี่ยนยา AZT ก่อนกำหนด หรือให้เลือดถ้ามี อาการจากภาวะซีดมาก
• ให้วัคซีนเพื่อสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค
• ให้TMP-SMX prophylaxis(ขนาดTMP150mg/m2/dayและSMX750mg/m2/day) กิน 3 วันต่อสัปดาห์
  • เริ่มยาที่อายุ 4-6 สัปดาห์ และให้ยาต่อเนื่องจนกว่าจะทราบ การวินิจฉัยว่าเด็กไม่ติดเชื้อเอชไอวีโดยวิธี PCR หรือเด็กอายุ > 6 เดือนและไม่มีอาการจึงหยุดยาได้
  • สำหรับเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีให้กินยาจนอายุ 1 ปี หลังจากนั้นให้ดู ความจำเป็นในการให้ยาป้องกันต่อเนื่องในรายที่มี ร้อยละ CD4 < 15%
• การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในทารกควรทำโดยเร็วที่สุด (Early infant diagnosis หรือ EID) (8) การให้ตรวจหาไวรัสโดยวิธี DNA PCR โดยพิจารณาความเสี่ยงของการติดเชื้อใน เด็กจากประวัติการรักษาในแม่ก่อนคลอด

เอกสารอ้างอิง

1. สำนักส่งเสริมสุขภาพกรมอนามัย. รายงานการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก. 2558.
2. สำนักระบาดวิทยากรมควบคุมโรค. เอกสารประกอบการประชุมนำเสนอผลการประเมินการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก. 2552.
3. กรมอนามัย. รายงานเฉพาะกิจโครงการสายใยรักแห่งครอบครัว. 2009.
4. กรมควบคุมโรค. การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก. แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทยปี 2560. 2560:342.
5. Volmink J, Siegfried NL, van der Merwe L, Brocklehurst P. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. The Cochrane database of systematic reviews. 2007(1):Cd003510.
6. De Hoffer L, Di Biagio A, Bruzzone B, Sticchi L, Prinapori R, Gerbaldo D, et al. Use of raltegravir in a late presenter HIV-1 woman in advanced gestational age: case report and literature review. Journal of chemotherapy (Florence, Italy). 2013;25(3):181-3.
7. Read JS, Newell MK. Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1. The Cochrane database of systematic reviews. 2005(4):Cd005479.
8. Organization wh. WHO recommendation on the diagnosis of hiv infection in infants and children 2010.