ฉันท์หทัย นันท์ชัย

Bladder test, make it simple for general gynecologist

นพ.ฉันท์หทัย นันท์หทัย
อ.พญ.ศศิวิมล ศรีสุโข

---

 การตรวจการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ

แบ่งเป็นการตรวจแบบ Simple และ Advanced test

Simple test

1. Voiding Diary หรือ Bladder Chart

การบันทึกการปัสสาวะด้วยตนเองของผู้ป่วย เพื่อประเมินการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ และสามารถประเมินความรุนแรงของอาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ โดยจะมีการบันทึกตลอด 24 ชั่วโมง เป็นจำนวนอย่างน้อย 3 วัน การบันทึกประกอบไปด้วย

• เวลาที่คนไข้ปัสสาวะในแต่ครั้ง (Time)
• ปริมาณปัสสาวะในแต่ละครั้ง (Volume) หน่วยเป็นซีซี หรือ มิลลิลิตร
• อาการปวดปัสสาวะเฉียบพลัน (Urgency)
• อาการปัสสาวะเล็ดหรือกลั้นปัสสาวะไม่ได้ (Incontinence)
• กิจกรรมที่ทำอยู่ขณะนั้น (Activity)
• ปริมาณและชนิดของเครื่องดื่มที่คนไข้ได้รับ

The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) แนะนำให้ทำการบันทึกอย่างน้อย 3 วัน ซึ่งการบันทึกการปัสสาวะด้วยตนเองนี้ สามารถแสดง ความบ่อยของการปัสสาวะ (Daytime frequency), ภาวะปัสสาวะบ่อยช่วงกลางคืน (Nocturia) ซึ่งหมายถึง จำนวนครั้งที่ปัสสาวะหลังจากคนไข้เข้านอนจนกระทั่งตอนตื่นนอน, ภาวะปวดปัสสาวะเฉียบพลัน (urgency) และภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ (urinary incontinence) (1) นอกจากนี้ยังช่วยประเมินประสิทธิภาพการรักษาโดยใช้การเปรียบเทียบบันทึกปัสสาวะก่อนและหลังการรักษา ช่วยในการแยกโรค Polyuria ,Polydipsia และ Diabetes insipidus ได้

ตัวอย่าง Voiding Diary

Jonathan S. Berek, MD, MMS. Lower Urinary Tract Disorders. Shawn A. Menefee, Ingrid Nygaard. Berek & Novak’s Gynecology. 15th ed. Stanford, California :editorial assistant & design. Deborah L.Berek,MA;2012.P.875

จาก Voiding diary ข้างบน Daytime frequency คือ 7 ครั้ง,ผู้ป่วยมี Nocturia (ตื่นมาปัสสาวะ 3 ครั้ง) มี Nocturnal polyuria และ Urge incontinence ซึ่งสาเหตุสัมพันกับปริมาตรกระเพาะปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นตอนกลางคืนจากการดื่มน้ำก่อนนอน และอาจเกิดจาก Caffeine และ Alcohol ที่ดื่มในตอนเย็น

ในภาควิชาสูตินรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ก็มีแบบฟอร์ม Voiding diary ดังภาพข้างล่างนี้

2. Urinalysis

การตรวจปัสสาวะ(หรือการเพาะเชื้อ) เพื่อแยกสาเหตุการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ปัสสาวะปนเลือด หรือน้ำตาลปนในปัสสาวะ ซึ่งเป็นสาเหตุของอาการปัสสาวะผิดปกติ ถ้าหากตรวจพบเม็ดเลือดแดง ผิดปกติในปัสสาวะ ควรส่งตรวจเพิ่มเติม เช่น การตรวจส่องกล้องในกระเพาะปัสสาวะต่อไป

3. Postvoid Residual Volume (PVR)

การตรวจพบปริมาณของปัสสาวะที่เหลือค้างหลังจากปัสสาวะเสร็จสมบูรณ์ทันที (Postvoid Residual Volume) เกิดได้จากสาเหตุ กลั้นปัสสาวะไม่ได้ (urinary incontinence) ซึ่งไม่แนะนำในการใช้เป็นการตรวจหลักในการวินิจฉัย อย่างไรก็ตาม การตรวจนี้สามารถช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยและติดตามการรักษากลุ่มโรค Urinary retention และหรือ overflow incontinence ได้ (2, 3)

การวัด จะวัดได้โดยตรงจากการใส่ Single Catheterization ซึ่งเป็นการตรวจที่เชื่อถือได้มากที่สุด แต่ผู้ป่วยอาจรู้สึกไม่สะดวกสบายและอาจเสี่ยงต่อการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ หรือบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะได้ อีกวิธี คือการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงกระเพาะปัสสาวะ (Ultrasound bladder) เป็นการตรวจทางอ้อม โดยการใช้เครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง วัดขนาดกระเพาะปัสสาวะทั้ง ความกว้าง ความยาวและความสูง หน่วยเป็นเซนติเมตร หลังจากนั้นมาเข้าสูตรคำนวณ ดังนี้

ความกว้าง x ความยาว xความสูง x 0.5 = ความจุปัสสาวะ (มิลลิลิตร)

มีข้อดีคือ ผู้ป่วยรู้สึกสะดวกสบายขณะทำการตรวจ แต่ข้อเสียคือ ต้องอาศัยความชำนาญของแพทย์ผู้ตรวจ (การ Ultrasound พบว่ามี Standard error ได้ 15% ถึง 20%)(5) โดยจะวัดหลังจากที่คนไข้ปัสสาวะออกหมดทันทีหรือไม่เกิน 10 นาที ซึ่งในคนปกติ ควรปัสสาวะออกไปได้อย่างน้อย 80% ของความจุของกระเพาะปัสสาวะ และปัสสาวะที่เหลือค้างไม่ควรเกิน 50 ml หากวัดได้เกิน 200 ml ถือว่าผิดปกติ

PVR < 50 cc = Adequate bladder emptying

PVR> 200 cc = Inadequate bladder emptying

ในส่วนปัสสาวะที่เหลือ ในช่วง 50 – 200 ml ยังไม่สามารถบอกได้ชัดเจน(1) เนื่องจากในการตรวจบางครั้ง คนไข้อาจมีความกังวล ทำให้ไม่สามารถปัสสาวะออกมาได้หมด แนะนำให้ตรวจซ้ำหรือตรวจวินิจฉัยโดยใช้การตรวจอื่นต่อไป

4. Cough Stress Test

การตรวจปัสสาวะเล็ด โดยเกิดจากภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ เกิดตามหลังการเพิ่มขึ้นนของแรงดันในช่องท้อง (Stress urinary incontinence; SUI) เช่น ไอ จาม หัวเราะ หรือ เบ่ง เป็นต้น โดยการทดสอบที่ใช้โดยทั่วไป โดยประเมินปัสสาวะเล็ด ตามหลังการไอ ในขณะที่คนไข้มีปัสสาวะเต็มกระเพาะปัสสาวะ (Full bladder) และอยู่ในท่ายืนกางขาเล็กน้อย (6) การทดสอบนี้มี Positive predictive value (PPV) 78 ถึง 97 % (4) หากผลการทดสอบเป็นบวก การตรวจนี้ยืนยันการวินิจฉัย SUI และ Mixed urinary incontinence แต่หากผลบวกเป็นลบ จะไม่สามารถบอกได้ว่าไม่มีภาวะดังกล่าว

5. Pad Test

เป็นการโดยให้ผู้ป่วยใส่แผ่นรองซับปัสสาวะหรือผ้าอนามัย เพื่อประเมินอาการปัสสาวะเล็ด โดยชั่งน้ำหนักแผ่นรองซับก่อน ทดสอบตอนที่ผู้ป่วยรู้สึกปวดปัสสาวะ แล้วออกกำลังกาย เมื่อครบ 1 หรือ 24 ชั่วโมง จึงนำแผ่นรองซับมาชั่ง สามารถได้วินิจฉัยภาวะปัสสาวะเล็ดขณะไอหรือจามได้ หาก

1- hour pad test น้ำหนักเพิ่มเกิน 1 กรัม

24- hour pad test น้ำหนักเพิ่มเกิน 4 กรัม (5)

Advanced test

1. Urodynamic study (UDS)

การตรวจทางยูโรไดนามิก เป็นการตรวจการทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง จะทำในคนไข้ที่การวินิจฉัยยังไม่ชัดเจนจากประวัติ การตรวจร่างกายและการตรวจแบบ Simple test ดังที่กล่าว หรือในรายที่อาการไม่ดีขึ้นหลังจากรักษาแบบอนุรักษ์ รวมไปถึงใช้ในการประเมินก่อนและหลังการผ่าตัด

การตรวจจำเพาะสำหรับ Urodynamic มีดังนี้

1.1 Uroflowmetry

เป็นการตรวจอัตราความเร็วของการไหลพุ่งของปัสสาวะ เพื่อประเมินภาวะทางเดินปัสสาวะอุดตัน (Bladder outlet obstruction) ความผิดปกติในการบีบตัวของกล้ามเนื้อ Detrusor และภาวะ External sphincter dyssynergia ทำโดยให้ผู้ป่วยปัสสาวะลงในภาชนะที่ต่อกับเครื่องตรวจ แล้วนำค่าที่ได้จากการตรวจมาทำกราฟข้างล่าง

Peterson, Andrew C., Fraser, Matthew O. The lower urinary tract. Practical Urodynamic for the Clinician. Switzerland: Springer international publishing; 2016. p. 31-41

• Flow rate (Q) : ความเร็วการไหลของปัสสาวะ หน่วยเป็น มิลลิลิตรต่อวินาที (mL/s)
• Maximum flow rate (Qmax) : ความเร็วการไหลของปัสสาวะสูงสุด
• Average flow rate (Qave) : ความเร็วการไหลของปัสสาวะเฉลี่ย
• Voided volume (Vvoid) : ปริมาณปัสสาวะที่ถ่ายออกมา หน่วยเป็น ซีซี หรือ มิลลิลิตร
• Voiding time : เวลาที่ใช้ในการปัสสาวะ
• Flow time : เวลาที่มีการไหลของปัสสาวะ

การแปลผล จะสามารถอ่านผลได้เมื่อ Voided volume มีปริมาตรอย่างน้อย 150 ml

โดยลักษณะกราฟที่ปกติ ควรจะเป็นแบบ Continuous single curve

Volume ควรมากกว่า 200 mL ใน 15 ถึง 30 วินาที

Maximum flow rate ควรมากกว่า 15 มิลลิลัตรต่อวินาที

ตัวอย่าง Uroflowmetry ของคนไข้ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

 

ตัวอย่าง Uroflowmetry ที่มีลักษณะกราฟที่ผิดปกติ

1.2 Cystometry

การตรวจทางปัสสาวะพลศาสตร์ เป็นการตรวจที่สำคัญในการตรวจการทำงานของกระเพาะปัสสาวะและหูรูดท่อปัสสาวะ โดยเป็นการวัดความดันในกระเพาะปัสสาวะระหว่างที่มีน้ำไหลเข้าตัวกระเพาะปัสสาวะ ขณะกําลังถ่ายปัสสาวะ จะทำการตรวจทั้ง Storage phase และ Voiding phase โดยผู้ป่วยจะต้องให้ความร่วมมือเป็นอย่างดี และไม่มีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะซึ่งเป็นข้อห้ามในการตรวจ ผลที่ได้จากการตรวจทำให้เราทราบถึงสาเหตุของ urinary incontinence ที่แท้จริง ว่าเป็นผลจาก Detrusor muscle เอง หรือจาก แรงดันภายนอกจากปัจจัยอื่น เช่น ความผิดปกติของ urethral sphincter แรงดันภายนอกจากมดลูกหรือสำไส้ การเบ่ง หรือ การออกแรง เป็นต้น

การตรวจทางปัสสาวะพลศาสตร์แบ่งออกเป็น 3 ชนิด

• การตรวจปัสสาวะพลศาสตร์แบบมาตรฐาน (Conventional urodynamic study; CUDS)
• การตรวจปัสสาวะพลศาสตร์ชนิดมีการถ่ายภาพทางรังสีร่วมด้วย (Videourodynamic study; VUDS)
• การตรวจทางปัสสาวะพลศาสตร์ชนิดเคลื่อนที่ (Ambulatory urodynamic study; AUDS)

ในที่นี้จะกล่าวถึงการตรวจปัสสาวะพลศาสตร์แบบมาตรฐาน (Conventional urodynamic study; CUDS)

วิธีการตรวจค่อนข้างซับซ้อน ทำได้โดย

1. การใส่สายสวนขนาดเล็กซึ่งประกอบไปด้วย Pressure catheter และ Filling catheter เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะซึ่งใช้วัดความดันในประเพาะปัสสาวะ (Bladder pressure) และใส่ Pressure catheter เข้าไปใน Upper vagina หรือ Rectum เพื่อวัดความดันในช่องท้อง (Abdominal pressure)
2. เติมน้ำ (Sterile water หรือ radiographic contrast) โดยใช้ความเร็ว 50 to 100 mL/min บันทึก ปริมาณน้ำที่ใส่เข้าไป และความดันเป็นระยะๆ จัดท่าให้ผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงาย หรือในท่าที่ถนัด ส่วนใหญ่เป็นท่านั่ง
3. บันทึกจุดที่มีการเล็ดของปัสสาวะ
4. บันทึกจุดที่เริ่มรู้สึกปวดปัสสาวะ และจุดที่ปวดปัสสาวะจริงๆ ที่ไม่สามารถทนได้
5. ถ้ายังไม่มีภาวะ Detrusor overactivity ให้ผู้ป่วยลอง Valsalva maneuver เช่น ไอ heel bouncing เพื่อช่วยให้เห็นอาการชัดเจนมากขึ้น

การตรวจวัดแรงดัน ในกระเพาะปัสสาวะและช่องท้อง แบ่งเป็น 2 ช่วง คือ

• ช่วงกักเก็บปัสสาวะ (Storage phase) จะทำการตรวจวัดเกี่ยวกับ Filling sensation, Bladder capacity, Bladder compliance, Detrusor overactivity, Storage pressure, Detrusor leak point pressure, Abdominal leak point pressure และ Sphincter function
• ช่วงถ่ายปัสสาวะ (Voiding phase) จะทำการตรวจวัดเกี่ยวกับ Bladder contraction, Obstruction, Maximum flow rate, Voided volume, Residual urine และ Sphincter function

เมื่อได้ค่าความดันในกระเพาะปัสสาวะ (Bladder pressure) และความดันในช่องท้อง (Abdominal pressure) ก็มาทำการคำนวนค่าการบีบตัวของ Detrusor pressure ดังนี้

Pdet = Detrusor pressure

Pves = Total intravesical pressure

Pabd = Intraabdominal pressure

Pdet = Pvas – Pabd

ในขณะเดียวกันก็ทำการตรวจกระแสไฟฟ้าของหูรูด External urethral sphincter ร่วมด้วย

การแปลผล Female bladder function ดังตาราง

Jonathan S. Berek, MD, MMS. Lower Urinary Tract Disorders. Shawn A. Menefee, Ingrid Nygaard. Berek & Novak’s Gynecology. 15th ed. Stanford, California :editorial assistant & design. Deborah L.Berek,MA;2012.P.879

Normal voiding cystometrogram

Jonathan S. Berek, MD, MMS. Lower Urinary Tract Disorders. Shawn A. Menefee, Ingrid Nygaard. Berek & Novak’s Gynecology. 15th ed. Stanford, California :editorial assistant & design. Deborah L.Berek,MA;2012.P.883

จากรูป เป็นการทดสอบเป็นของคนปกติ Pattern ของการปัสสาวะ ไม่มีการ Interrupted ไม่มีการเบ่ง

Detrusor overactivity cystometrogram

Jonathan S. Berek, MD, MMS. Lower Urinary Tract Disorders. Shawn A. Menefee, Ingrid Nygaard. Berek & Novak’s Gynecology. 15th ed. Stanford, California :editorial assistant & design. Deborah L.Berek,MA;2012.P.880

จากรูปเป็นการทดสอบผู้ป่วย Detrusor overactivity ผู้ป่วยเริ่มมีภาวะ urgency เมื่อปริมาตรของน้ำที่เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ 88 ml หลังจากนั้น Detrusor pressor จะเริ่มมากขึ้น และเมื่อปริมตร 96 ml ผู้ป่วยเริ่มมีปัสสาวะเล็ด

1.2.1 Urethral function

ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งในการทำ Urodynamic study สามารถบอก Urethral function สามารถทำนายโอกาสที่จะหายขาดหลังจากการให้การรักษาด้วย Retropubic urethropexy ได้ ซึ่งการตรวจประกอบด้วย Urethral pressure profilometry, Valsalva leak-point pressure, Fluoroscopic และ Cystoscope ซึ่งในกรณี Stress urinary incontinence หากพบ poor Urethral function, low Valsalva leak-point pressure, low Maximal urethral closure pressure, Visualized open bladder neck มีโอกาสเกิดความล้มเหลวหลังจากการรักษาได้

• Valsalva leak-point pressure (VLPP) หรือ Abdominal leak-point pressure (ALPP) ค่านี้ได้จากการที่ค่อยๆเพิ่มความดันในช่องท้องโดยการให้ผู้ป่วยทำ Valsalva หรือการไอ ขณะอยู่ใน Storage phase คือมีปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะประมาณ 200-300 ml แล้วหาจุดที่ pressure ต่ำสุดที่ทำให้ปัสสาวะเล็ดออกมา (Leak point pressure) แล้วมาคำนวน Urethral closure pressure (Pclose) ดังนี้

Pclose = Pure – Pves

ซึ่งในภาวะปกติ Urethral sphincter pressure ควรสูงกว่า Vesical pressure ปัสสาวะจึงจะไม่เล็ดออกมา การแปลผล ดังนี้

VLPP < 60 cmH20 = มี Intrinsic sphincter deficiency

VLPP 60-90 cmH20 = Equivocal study

VLPP > 90 cmH20 = ไม่มี Intrinsic sphincter deficiency

• Detrusor leak-point pressure (DLPP) หมายถึงค่าความดันต่ำสุดของกระเพาะปัสสาวะ (Detrusor pressure) ที่ทำให้มีการ Leak of urine (incontinence) โดยทั่วไปค่านี้ไม่ควรเกิน 40 cmH20

Jonathan S. Berek, MD, MMS. Lower Urinary Tract Disorders. Shawn A. Menefee, Ingrid Nygaard. Berek & Novak’s Gynecology. 15th ed. Stanford, California :editorial assistant & design. Deborah L.Berek,MA;2012.P.882

จากรูป Leak point pressure ที่ทำให้ปัสสาวะเล็ดอยู่ที่ Abdominal leak point pressure (ALPP) เท่ากับ 114 cmH2O

การตรวจ Urodynamic study สามารถเจอ False – positive result ได้ในราย Asymptomatic detrusor overactivity หรืออาจเป็น Detrusor overactivity จากภาวะวิตกกังวลตอนทำการทดสอบได้ ส่วน False – negative result อาจเจอได้ในช่วง 20 – 40 นาทีแรกหลังจากทำการทดสอบ ซึ่งอาจต้องทำใน 24 ชั่วโมง โดยการทำเป็น Ambulatory Urodynamic คือการทำ UDS แบบเคลื่อนที่ ติดตัวกลับบ้าน

การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมนอกเหนือจากการซักประวัติและตรวจร่างกายของผู้ป่วยที่มีอาการผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ซึ่งที่นิยมใช้ในปัจจุบัน อันได้แก่ Voiding diary, Post void residual urine, Uroflowmetry และ Urodynamic study มีความจำเป็นต้องส่งตรวจ เพื่อที่จะสามารถช่วยให้การวินิจฉัยโรคที่แม่นยำ โดยเฉพาะในกลุ่มอาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ อีกทั้งสามารถใช้ในการติดตามการรักษาได้อีกด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. Al Afraa T, Mahfouz W, Campeau L, Corcos J. Normal lower urinary tract assessment in women: I. Uroflowmetry and post-void residual, pad tests, and bladder diaries. International urogynecology journal. 2012;23(6):681-5.
2. Gormley EA, Lightner DJ, Faraday M, Vasavada SP. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline amendment. The Journal of urology. 2015;193(5):1572-80.
3. Milleman M, Langenstroer P, Guralnick ML. Post-void residual urine volume in women with overactive bladder symptoms. The Journal of urology. 2004;172(5 Pt 1):1911-4.
4. Flesh G. Predictive value of clinical evaluation of stress urinary incontinence: a summary of the published literature. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction. 2002;13(1):57; author reply -8.
5. Jonathan S. Berek, MD, MMS. Lower Urinary Tract Disorders. Shawn A. Menifee, Ingrid Niggard. Berek & Novak’s Gynecology. 15th ed. Stanford, California: editorial assistant & design. Deborah L.Berek, MA; 2012.P.874 – 884
6. ผศ.นพ.พิษณุ มหาหาวงศ์. ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ Urinary Incontinence. หน่วยศัลยศาสตร์ระบบปัสสาวะ ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. เชียงใหม่;2018.