GBS1
mis5710/03/2016

การป้องกันการติดเชื้อสเตร๊บโตคอคคัสกรุ๊ปบีในทารกแรกเกิด

การป้องกันการติดเชื้อสเตร๊บโตคอคคัสกรุ๊ปบีในทารกแรกเกิด
(Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease)

จิตรลดา คำจริง
ร.ศ. นพ. ดร. วีรวิทย์ ปิยะมงคล

เชื้อก่อโรค

เชื้อ Group B Streptococcus (GBS)หรือ Streptococcus agalactiaeเป็นเชื้อแบคทีเรีย ที่จัดอยู่ในกลุ่มStreptococci ตาม Lancefield group B ที่มีลักษณะกลม ติดสีกรัมบวกอยู่เป็นคู่ สามารถเจริญเติบโตบนอาหารเลี้ยงเชื้อได้หลายชนิด เมื่อเพาะเลี้ยงบน sheep blood agarเชื้อจะเจริญเป็นนิคมขนาดเล็ก 3-4 มิลลิเมตร เป็นนิคมสีขาวเทาแบนราบมีเมือกหุ้ม ล้อมรอบด้วยพื้นที่แคบๆ ที่เป็น beta-hemolysis (1-3)เชื้อ GBSแบ่งเป็น 10 ซีโรทัยพ์ ตาม capsular polysaccharides (Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VIII , provisional IX)(4-6)โดยพบว่าซีโรทัยพ์Ia, Ib, II, III, V ก่อให้เกิดการติดเชื้อของทารกแรกคลอดแบบ Early onset ได้มากกว่า 95 เปอร์เซ็นต์และแบบ Late onset มากกว่า 90 เปอร์เซ็นต์ โดยซีโรทัยพ์III มีความสัมพันธ์อย่างชัดเจนกับการเกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบในทารกแรกคลอดในช่วงสัปดาห์แรกหลังคลอด (7) ซึ่งเชื้อ GBS นั้นสามารถก่อให้เกิดโรครุนแรงได้ในประชากร 3 กลุ่ม ดังนี้

1.  ผู้ใหญ่อายุมากกว่า 65 ปี (8-10)ซึ่งมีความบกพร่องของระบบภูมิคุ้มกันซึ่งเกิดเนื่องมาจากโรคประจำตัวที่มีอยู่ เช่น โรคเบาหวาน, โรคมะเร็ง, โรคตับ/ไตทำงานบกพร่อง, โรคภูมิคุ้มกันบกพร่องจากการติดเชื้อเฮชไอวี (8,11-13) ซึ่งมักทำให้เกิดการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดแบบไม่เฉพาะเจาะจง , อาการติดเชื้อรุนแรงในกระแสเลือด , การติดเชื้อของเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง เป็นต้น ซึ่งอาการติดเชื้อเหล่านี้สัมพันธ์กับอัตราการเจ็บป่วยและเสียชีวิตตามมาได้สูงแม้จะได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมแล้วก็ตาม(14-16) ซึ่งไม่ขอลงรายละเอียดในบทความนี้

2. หญิงตั้งครรภ์และหลังคลอด พบว่าเชื้อ GBS เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่ทำให้เกิดการมีแบคทีเรียในปัสสาวะแบบไม่ปรากฏอาการ, การติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะ, การติดเชื้อของระบบสืบพันธ์ส่วนบน ( เช่น การอักเสบติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ) , เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังคลอด (8 เปอร์เซ็นต์), ปอดอักเสบติดเชื้อ (2 เปอร์เซ็นต์), การติดเชื้อในกระแสเลือดหลังคลอด (2 เปอร์เซ็นต์) และการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดแบบไม่เฉพาะเจาะจง (31 เปอร์เซ็นต์) นอกจากนี้ยังอาจทำให้เกิดการติดเชื้อตามอวัยวะต่างๆอีก เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ, เยื่อบุหัวใจอักเสบได้ แต่พบได้ไม่บ่อยนัก (17-19) และการติดเชื้อ GBS แบบรุนแรงในมารดาขณะตั้งครรภ์ (invasive infection)ยังพบว่าสัมพันธ์กับการเกิดการแท้งบุตรและการคลอดก่อนกำหนดได้(17,20)

จากการศึกษาและเก็บข้อมูลของ Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ในปี 1999-2005 พบว่ามีอัตราการติดเชื้อGBS แบบรุนแรง (นิยามคือมีการแยกเชื้อ GBS จากเลือด หรือบริเวณที่ปลอดเชื้ออื่นๆของร่างกายยกเว้นปัสสาวะ )ในมารดาขณะตั้งครรภ์ คือ อัตรา 0.12 ต่อ 1,000 การคลอดมีชีพ (17) ซึ่งพบเป็นการติดเชื้อของระบบสืบพันธ์ส่วนบนเป็นครึ่งหนึ่งของการติดเชื้อทั้งหมด และพบการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดประมาณ 1 ใน 3 ของอัตราการติดเชื้อ และพบว่าสามารถแยกเชื้อ GBS ได้จากเลือดของมารดาประมาณครึ่งหนึ่ง ซึ่งในกลุ่มของหญิงตั้งครรภ์ที่ทราบผลของการตั้งครรภ์พบว่าประมาณครึ่งหนึ่งของมารดาที่มีการติดเชื้อ GBS ทำให้เกิดการเสียชีวิตของทารกในครรภ์, การติดเชื้อของทารกแรกเกิด, การเสียชีวิตของทารกแรกเกิด หรือการแท้งตามมาได้

Colonization คือการที่มารดามีเชื้อ GBS โดยไม่มีอาการ ซึ่งพบว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญของการเกิดการติดเชื้อ GBS ของทารกแรกเกิด ซึ่งจะอธิบายเรื่องการป้องกันการติดเชื้อGBSในทารกแรกเกิดต่อไป

3.  ทารกแรกเกิด การติดเชื้อ GBS ของทารกแรกเกิดแบ่งออกได้เป็น 3 ระยะ ตามอายุที่เกิดอาการของโรค(21) คือ

  • Early-onset GBS กลุ่มนี้โดยทั่วไปจะเกิดอาการภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด แต่ยังสามารถเกิดได้ภายใน 6 วันหลังการเกิดมีชีพโดยโรคที่มักจะพบได้คือ
    • ติดเชื้อในกระแสเลือดแบบแพร่กระจาย(80-85 เปอร์เซ็นต์) โดยอาการที่นำมามักไม่เฉพาะเจาะจง เช่น ซึมลง กระสับกระส่าย มีอาการทางระบบทางเดินหายใจ(เช่น หายใจเร็ว หายใจมีเสียงดัง ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ) อุณหภูมิร่างกายผิดปกติ ความดันโลหิตต่ำ
    • ปอดอักเสบติดเชื้อ(10 เปอร์เซ็นต์) โดยอาการนำ คือ หายใจเร็ว หายใจมีเสียงดัง ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจเพิ่มขึ้น
    • เยื่อหุ้มสมองอักเสบ(7 เปอร์เซ็นต์) มักพบอาการนำคืออาการผิดปกติทางระบบทางเดินหายใจ เช่น หายใจเร็วหรือหยุดหายใจ ซึ่งส่วนน้อยที่จะมีอาการทางระบบประสาทเป็นอาการนำ
  • โดยพบว่ามากกว่า 90 เปอร์เซ็นต์จะพบอาการของโรคได้ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด (9)
  • Late-onset GBSมักเกิดอาการใน 4-5 สัปดาห์หลังคลอด (อายุระหว่าง 7-89 วัน) โดยโรคที่มักจะพบได้ในระยะนี้คือ
    • การติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด (65 เปอร์เซ็นต์) โดยมักมีอาการนำมาด้วยมีไข้มากกว่า/เท่ากับ 38 องศาเซลเซียส ซึ่งมักพบว่ามีประวัติการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนบนนำมาก่อน อาการอื่นๆที่พบได้คือ ซึมลง กระสับกระส่าย ทานได้น้อย หายใจเร็ว หายใจมีเสียงดัง และหยุดหายใจเป็นบางครั้ง
    • เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (25-30 เปอร์เซ็นต์)(22)มักมีอาการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนบนนำมาก่อนประมาณ 20-30 เปอร์เซ็นต์ (23-25)และอาการ Classic sign ของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ เช่น กระหม่อมโป่ง คอแข็ง และการตรวจพบความผิดปกติของระบบประสาทซึ่งมักพบได้ในเยื่อหุ้มสมองอักเสบแบบ Late-onset GBS มากกว่า Early-onset GBS(26)
    • การติดเชื้อเฉพาะที่ มักมาด้วยอาการปอดอักเสบติดเชื้อ ข้อติดเชื้อ การอักเสบติดเชื้อของกระดูก เนื้อเยื่อผิวหนังอักเสบ และต่อมน้ำเหลืองอักเสบ(27) ส่วนที่พบได้ไม่บ่อยคือ เยื่อบุหัวใจอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ กรวยไตอักเสบ การติดเชื้อภายในลูกตา ฝีหนองในสมอง เป็นต้น(22)
  • Late,late-onset GBS (หรือ very-late-onset GBS หรือ GBS beyond early infancy)เกิดในทารกที่มีอายุมากกว่า 3 เดือน มักพบในทารกที่คลอดก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ หรือในเด็กที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (28-29) โดยอาการที่มักพบคือ การติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดแบบไม่เฉพาะเจาะจง หรือการติดเชื้อเฉพาะที่ของระบบประสาท เนื้อเยื่อ กระดูกและข้อ หรือวัสดุสายสวนหลอดเลือด(9,22,28)

ปัจจัยของการเกิดการติดเชื้อ GBS แบบ Early onsetในทารกแรกเกิด

การมีเชื้อ GBS colonization อยู่บริเวณช่องคลอดและทวารหนักของมารดาในช่วงintrapartum ถือเป็นปัจจัยหลักของการเกิดการติดเชื้อ GBS แบบ Early onset ในทารกโดยเป็นการติดเชื้อแบบ vertical transmission ในช่วงที่มีการเจ็บครรภ์หรือช่วงที่มีการคลอด จากการศึกษาวิจัยแบบ prospective cohort study ที่เก็บข้อมูลในช่วงปี 1980-1989 พบว่า หญิงตั้งครรภ์ที่มี GBS colonizationมีความเสี่ยงมากกว่าถึง 25 เท่าในการเกิดการติดเชื้อ GBS แบบ Early onset ในทารกเมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีเชื้อ GBS colonization อยู่ (30) ซึ่งในช่วงที่ยังไม่มีการให้ยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS จากมารดาสู่ทารกนั้นพบว่า 1-2 เปอร์เซ็นต์ของทารกที่มารดามี GBS colonization ในช่วง intrapartum มีการติดเชื้อ GBS แบบ Early onset(30-32) โดยพบว่า 10-30 เปอร์เซ็นต์ของหญิงตั้งครรภ์มีเชื้อ GBS colonization อยู่บริเวณช่องคลอดและทวารหนัก(33-35)ซึ่งการพบ GBS colonization นั้น อาจพบได้ทั้งแบบชั่วคราวหรือถาวรก็ได้แต่อย่างไรก็ตามพบว่าไม่สัมพันธ์กับการ colonization ในครรภ์ถัดไป

ปัจจัยอื่นๆที่สัมพันธ์กับการเกิดการติดเชื้อ GBS แบบ Early onset ในทารกประกอบด้วย การคลอดที่อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์, ความยาวนานของการแตกของถุงน้ำคร่ำ, การอักเสบติดเชื้อภายในถุงน้ำคร่ำ, มารดาที่อายุน้อย, หญิงผิวดำ และมารดาที่มี GBS-specific anticapsular antibody ต่ำ (36-43)ซึ่งยังพบอีกว่าการคลอดทารกที่มีการติดเชื้อ GBS แบบรุนแรงในครรภ์ก่อนเป็นปัจจัยในการเกิดการติดเชื้อ GBS แบบ Early onset ของทารกในครรภ์ถัดไปได้ หรือการมี GBS colonization ปริมาณมาก เช่น  GBS bacteriuria ก็เพิ่มปัจจัยเสี่ยงการติดเชื้อเช่นกัน (44-47) จากการศึกษาในปี 1985 พบว่าการคลอดที่อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์, ความยาวนานของการแตกของถุงน้ำคร่ำมากกว่า 12 ชั่วโมง หรืออุณหภูมิร่างกายขณะคลอดมากกว่า 37.5 องศาเซลเซียส มีความเสียงเพิ่มขึ้น 6.5 เท่าในการเกิดการติดเชื้อแบบ Early-onset GBS เมื่อเทียบกับไม่มีปัจจัยดังกล่าว(30)

ตั้งแต่ปี 1990 เป็นต้นมาหลังจากได้มีการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS สู่ทารก(Intrapartum antibiotic prophylaxis)พบว่ามีการลดลงของอุบัติการณ์การเกิด Early-onset GBS sepsis ถึง 80 เปอร์เซ็นต์(จาก 1.7 ลดลงเหลือ 0.4 เคสต่อ 1,000 การคลอดมีชีพ)

Candidates for Intrapartum antibiotic prophylaxis

The CDC guideline 2010 (48) ได้ให้คำแนะนำถึงการทำการเพาะเชื้อ GBS บริเวณช่องคลอดและทวารหนักของหญิงตั้งครรภ์ทุกคนที่อายุครรภ์ 35-37 สัปดาห์เพื่อประเมินหาผู้ที่ควรได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS ในช่วง intrapartumโดยจะเก็บโดยใช้ไม้พันสำลีปราศจากเชื้อป้ายเก็บที่บริเวณช่องคลอด(ด้านนอก) และทวารหนัก(ผ่านหูรูดทวารหนัก) แล้วนำเก็บใน transport media (selective broth ที่เหมาะแก่การเก็บส่งเชื้อ เช่น Stuart หรือ Amies media) แล้วจึงนำไปเพาะเชื้อต่อไป โดยหญิงตั้งครรภ์ทุกคนที่มีผลการเพาะเชื้อ GBS เป็นผลบวกจะต้องได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS ในช่วง intrapartum(Intrapartum antibiotic prophylaxis) ยกเว้นในรายที่มีการผ่าตัดคลอดก่อนที่จะมีการเจ็บครรภ์และถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก

การทำการเพาะเชื้อ GBS บริเวณช่องคลอดและทวารหนักของหญิงตั้งครรภ์จะยกเว้นไม่ต้องทำในรายที่มีการติดเชื้อ GBS ในปัสสาวะ(GBS bacteriuria) ในครรภ์ปัจจุบัน หรือในรายที่มีประวัติให้กำเนิดทารกแรกเกิดที่ติดเชื้อ Early-onset GBS ในครรภ์ก่อน เพราะในสองกรณีดังกล่าว มารดาควรได้รับ intrapartum antibiotic prophylaxis อยู่แล้ว และหากตรวจพบ GBS bacteriuria ในช่วงใดก็ตามของการตั้งครรภ์ควรได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาด้วย

เนื่องจากในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีประวัติ GBS colonization ในครรภ์ก่อนมักจะไม่สัมพันธ์กับการมี GBS colonization ในครรภ์ถัดไป ดังนั้นจึงควรได้รับการเพาะเชื้อเหมือนหญิงตั้งครรภ์ปกติ และไม่จำเป็นต้องได้รับ intrapartum antibiotic prophylaxis ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ในการให้ในครรภ์ปัจจุบัน

Indication และ Nonindication ในการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS ในช่วง intrapartum(48)

Indications

  1. ทารกคนก่อนมีการติดเชื้อ GBSแบบรุนแรง
  2. ตรวจพบ GBS bacteriuria ในไตรมาสใดก็ตามของการตั้งครรภ์ปัจจุบัน
  3. ผลการเพาะเชื้อ GBS บริเวณช่องคลอดและทวารหนักในระยะท้ายของการตั้งครรภ์(ระยะเวลาที่เหมาะสมคือช่วงอายุครรภ์ 35-37 สัปดาห์)ให้ผลเป็นบวกในครรภ์ปัจจุบัน
  4. ไม่ทราบสถานะของการพบเชื้อ GBS ในช่วงเจ็บครรภ์คลอด (ไม่เคยทำการเพาะเชื้อ, ทำการเพาะเชื้อไม่สมบูรณ์ หรือ ไม่ทราบผลของการเพาะเชื้อ) และมีลักษณะใดๆดังต่อไปนี้
    1.  คลอดบุตรที่อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์
    2. ถุงน้ำคร่ำแตกมากกว่าหรือเท่ากับ 18 ชั่วโมง
    3. มีอุณหภูมิกายในช่วง intrapartumมากกว่าหรือเท่ากับ 38.0 องศาเซลเซียสหรือ100.4 องศาฟาเรนไฮต์ (หากสงสัยว่าเกิดถุงน้ำคร่ำอักเสบติดเชื้อ ควรให้ยาปฏิชีวนะชนิด broad-spectrum ที่ครอบคลุมเชื้อ GBS แทน)
    4. ผลการทดสอบ nucleic acid amplification test (NAAT) สำหรับเชื้อ GBS ให้ผลบวกในช่วง intrapartum (การทดสอบ NAAT สำหรับเชื้อ GBSเป็นทางเลือก และอาจไม่มีใช้ในบางสถานที่ และถ้าหากผลทดสอบ intrapartum NAAT ให้ผลลบแต่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆในข้อ a., b. หรือ c. ก็จะถือว่ามีข้อบ่งชี้ในการให้ intrapartum antibiotic prophylaxis )

Nonindications

  1. มี GBS colonization ในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน (ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ในครรภ์ปัจจุบัน)
  2. มี GBS bacteriuria ในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน(ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ในครรภ์ปัจจุบัน)
  3. มีการผ่าตัดคลอดก่อนที่จะมีการเจ็บครรภ์และถุงน้ำคร่ำยังไม่แตกโดยไม่คำนึกถึงผล GBS colonization หรือ อายุครรภ์
  4. ผลการเพาะเชื้อ GBS บริเวณช่องคลอดและทวารหนักในระยะท้ายของการตั้งครรภ์(ระยะเวลาที่เหมาะสมคือช่วงอายุครรภ์ 35-37 สัปดาห์)ให้ผลเป็นลบในครรภ์ปัจจุบัน โดยไม่คำนึกถึงปัจจัยเสี่ยงอื่นๆในช่วง intrapartum

Intrapartum antibiotic prophylactic agents (48)

ยาที่เหมาะสมที่สุดยังคงเป็น Penicillin โดยอาจใช้ Ampicillin เป็นทางเลือกรองได้ และ Cefazolinยังคงเป็นยาที่เหมาะสมที่สุดในผู้ป่วยที่แพ้ Penicillin แบบไม่รุนแรง [ไม่มีปฏิกิริยาแพ้อย่างเฉียบพลัน(anaphylaxis), ผื่นลมพิษของเยื่อบุผิว(angioedema), หายใจลำบาก(respiratory distress) หรือผื่นลมพิษเฉียบพลัน(urticaria)] และCDC guideline 2010 ไม่แนะนำให้ใช้ยา Erythromycin แล้ว เนื่องจากมีการดื้อยาสูง

รูปที่ 1 แนวทางการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS ในช่วง intrapartum(48)

GBS1

Ref: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease–revised guidelines, 2010.(48)

Intrapartum antibiotic prophylaxis

ประโยชน์ในการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS ในเด็กแรกเกิดนั้นยังต้องคำนึงถึงความเสี่ยงของมารดาและทารกจากอาการแพ้ยาในช่วงระยะคลอดด้วย ซึ่งอัตราการแพ้ยาเกิดขึ้นโดยประมาณ 0.7-4 เปอร์เซ็นต์ของการรักษาด้วยยา Penicillin ทั้งหมด โดยมีความเสี่ยงต่อการเกิด anaphylaxis ประมาณ 4/10,000 – 4/100,000 ราย

ซึ่ง American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)(49)และ Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (48) ได้ให้คำแนะนำว่าแต่ละพื้นที่สุขภาพควรมีการเก็บอุบัติการณ์การเกิดการติดเชื้อ GBS ในทารกแรกเกิด, การเกิดการติดเชื้อเฉียบพลันในมารดาและทารกที่เกิดจากเชื้อที่ดื้อยา และรวมถึงผลแทรกซ้อนอื่นๆที่เกิดจากการให้ยาปฏิชีวนะแก่มารดา เช่น อาการแพ้รุนแรง เป็นต้น นอกจากนี้ ACOG นั้นไม่เห็นด้วยอย่างยิ่งต่อการให้ intrapartum GBS prophylaxis ในรายที่มีน้ำเดินมากกว่า 18 ชั่วโมงแต่ผลการเพาะเชื้อ GBS ในช่วงอายุครรภ์ 35-37 สัปดาห์เป็นลบ ยกเว้นจะให้ยาเฉพาะในรายที่ไม่ทราบผลการเพาะเชื้อเท่านั้น และในรายที่มีอาการของถุงน้ำคร่ำอักเสบติดเชื้อหรืออาการติดเชื้ออื่นๆเช่นกรวยไตอักเสบเท่านั้นจึงจะพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะในช่วง intrapartum

การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และการมีถุงน้ำคร่ำแตกที่อายุครรภ์ก่อนกำหนด(Preterm labor and Preterm premature rupture of membranes)

CDC guildline 2010 ได้ปรับปรุงแนวทางการรักษาเพิ่มเติม ดังนี้

รูปที่ 2 การให้ยาป้องกันการติดเชื้อ GBS ในช่วง Intrapartum ในกรณีเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด(48)

GBS2

Ref: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease–revised guidelines, 2010.(48)

หมายเหตุ :

  1. หากเคยได้รับการเพาะเชื้อบริเวณช่องคลอดและทวารหนักเพื่อตรวจหาเชื้อ GBS ภายใน 5 สัปดาห์ ผลของการเพาะเชื้อจะใช้เป็นแนวทางในการรักษา ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะในรายที่ผลเพาะเชื้อเป็นลบภายใน 5 สัปดาห์ที่ผ่านมา
  2. ควรเฝ้าติดตามการเข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์คลอดจริงเป็นระยะและหยุดการให้ยาหากไม่ใช่เจ็บครรภ์คลอดจริง
  3. หากทราบผลการเพาะเชื้อ GBS ว่าให้ผลเป็นลบก่อนคลอด ให้หยุดยาปฏิชีวนะได้
  4. ยกเว้นหากผลการเพาะเชื้อหลังจากนั้นให้ผลเป็นบวก
  5. ผลลบจากการเพาะเชื้อ GBS จะใช้ได้ 5 สัปดาห์ หากนานกว่านั้นให้เพาะเชื้อซ้ำและให้แนวทางการรักษาตามผลการเพาะเชื้อล่าสุด

รูปที่ 3 การให้ยาป้องกันการติดเชื้อGBS ในช่วงIntrapartum กรณีถุงน้ำคร่ำแตกอายุครรภ์ก่อนกำหนด (48)

 GBS3

Ref: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease–revised guidelines, 2010.(48)

หมายเหตุ :

  1. หากเคยได้รับการเพาะเชื้อบริเวณช่องคลอดและทวารหนักเพื่อตรวจหาเชื้อ GBS ภายใน 5 สัปดาห์ ผลของการเพาะเชื้อจะใช้เป็นแนวทางในการรักษา ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะในรายที่ผลเพาะเชื้อเป็นลบภายใน 5 สัปดาห์ที่ผ่านมา
  2. ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ์ในรายที่ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด คือ Ampicillin 2 กรัม ทางหลอดเลือดดำ ตามด้วย 1 กรัม ทุก 6 ชั่วโมง อย่างน้อย 48 ชั่วโมงจึงจะเพียงพอในการป้องกันเชื้อ GBS
  3. การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน GBS ในรายที่ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดที่ไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดจะให้เพียง 48 ชั่วโมง หากผลการเพาะเชื้อ GBS ขณะที่รักษาพบว่าเป็นลบภายในช่วง 48 ชั่วโมงที่ได้ยาอยู่ สามารถหยุดยาได้
  4. ยกเว้นหากผลการเพาะเชื้อหลังจากนั้นให้ผลเป็นบวก
  5. ผลลบจากการเพาะเชื้อ GBS จะใช้ได้ 5 สัปดาห์ หากนานกว่านั้นให้เพาะเชื้อซ้ำและให้แนวทางการรักษาตามผลการเพาะเชื้อล่าสุด

นอกจากนี้ทาง ACOG 2011(49)และ CDC 2010(48)มีความเห็นตรงกันว่า ไม่แนะนำให้มีการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีการวางแผนการผ่าตัดคลอดที่ไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดและไม่มีถุงน้ำคร่ำแตกโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์ถึงแม้ว่าผลการเพาะเชื้อ GBS จะเป็นผลบวกก็ตาม และทุกรายที่มีการวางแผนการผ่าตัดคลอดควรได้รับยาปฏิชีวนะก่อนทำการผ่าตัดเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดแผลติดเชื้อหลังผ่าตัด โดยผู้ป่วยในกลุ่มนี้ก็ควรได้รับการทำการเพาะหาเชื้อ GBS ที่อายุครรภ์ 35-37 สัปดาห์เนื่องจากอาจมีการเกิดการเจ็บครรภ์คลอดหรือน้ำเดินก่อนกำหนดการผ่าตัดได้

การดูแลรักษาด้านสูติศาสตร์อื่นๆ (48)

จาก CDC 2010 Guidelineพบว่ายังไม่มีข้อมูลเพียงพอในการแนะนำในมารดากลุ่มที่มี GBS colonization ว่ามีผลแตกต่างในการทำหัตถการเพื่อติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์, การกระตุ้นปากมดลูกเพื่อเร่งการคลอดหรือการชักนำการคลอดอย่างไรบ้าง ทั้งนี้การทำหัตถการดังกล่าวควรทำตามข้อบ่งชี้ที่เหมาะสมและทำได้ไม่เปลี่ยนแปลงในกลุ่มมารดาที่มี GBScolonizationและนอกจากนี้ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอในเรื่องของระยะเวลาในการทำหัตถการที่สัมพันธ์กับการดำเนินการคลอดเช่นการเจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อเร่งคลอดในมารดากลุ่มที่มี GBScolonization โดยพบว่าการให้ยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS ในทารกแรกเกิดนั้นจะเพียงพอเมื่อได้รับยาปฏิชีวนะอย่างน้อย 4 ชั่วโมงก่อนคลอด ดังนั้นจึงควรคำนึงถึงระยะเวลาในการทำหัตถการเร่งคลอดดังกล่าวหากเป็นไปได้ แต่อย่างไรก็ตามไม่ควรให้หัตถการใดๆที่จำเป็นต้องล่าช้าเพื่อรอระยะเวลา 4 ชั่วโมงก่อนคลอดดังกล่าวเช่นกัน

การเก็บสิ่งส่งตรวจเพื่อตรวจหาเชื้อ GBS (48)

ดังที่ได้กล่าวไปแล้วว่าการเก็บสิ่งส่งตรวจจะเก็บโดยใช้ไม้พันสำลีปราศจากเชื้อป้ายเก็บที่บริเวณช่องคลอด(ด้านนอก) และทวารหนัก(ผ่านหูรูดทวารหนัก) แล้วนำเก็บใน transport media แล้วจึงนำไปเพาะเชื้อต่อไปนั้น ทาง CDC 2010 ได้มีการแนะนำการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติตามเพิ่มเติมในการระบุหาเชื้อ GBS โดยการใช้ pigmented broth หรือ DNA probe ที่เรียกว่า Latex agglutination หรือ Nucleic acid amplification test (NAAT) โดยตรวจหลังจาก incubation ประมาณ 18-24 ชั่วโมง อย่างไรก็ตามการส่งตรวจ NAAT เพื่อหาเชื้อ GBS โดยตรงจากช่องคลอดและทวารหนัก(โดยไม่รอ incubation 18-24 ชั่วโมง)นั้น ยังมีบทบาทน้อยในการใช้ทดสอบอยู่ โดยในบางที่ที่มีการทดสอบ NAAT ใช้ได้นั้นมักจะทำการทดสอบในช่วง intrapartum กรณีที่ไม่ทราบผลการเพาะเชื้อ GBS และในขณะนั้นไม่มีความเสี่ยงอื่นๆ(เช่น อุณหภูมิกายมากกว่าหรือเท่ากับ 38.0 องศาเซลเซียส หรือ มีน้ำเดินนานกว่าหรือเท่ากับ 18 ชั่วโมง)ในช่วงเวลาที่ทำการทดสอบNAATในรายที่เป็นการตั้งครรภ์ครบกำหนด

ในรายที่ผลการทดสอบ NAAT ต่อเชื้อ GBS ให้ผลเป็นบวก ควรได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันเชื้อ GBS ในช่วง intrapartum โดยหากในรายใดมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ GBS ดังที่กล่าวข้างต้นเกิดตามมาหลังจากการทำการทดสอบ NAAT แล้วก็ควรได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันเชื้อ GBS ในช่วง intrapartumด้วยโดยไม่ต้องสนใจผลของการตรวจ NAAT

แนวทางการรักษาทารกแรกเกิด (48)

รูปที่ 4 แนวการการป้องกันการติดเชื้อ GBS ในทารกแรกดเกิดแบบปฐมภูมิ (48

GBS4)

Ref: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease–revised guidelines, 2010.(48)

บทสรุป

โดยสรุปแล้ว Group B streptococci (GBS) หรือ เชื้อ Streptococcus agalactiae เป็นเชื้อก่อโรคสำคัญที่ทำให้เกิดการติดเชื้อรุนแรงและการตายของทารกแรกเกิด จากงานวิจัยที่ผ่านมาพบว่า หญิงตั้งครรภ์ร้อยละ 10-30 มีเชื้อนี้แฝงอยู่ที่ช่องคลอดและทวารหนักหรืออาจเรียกว่าเป็นพาหะของเชื้อ GBS  ซึ่งสามารถทำให้หญิงตั้งครรภ์เกิดการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อของเยื่อบุโพรงมดลูก ถุงน้ำคร่ำอักเสบ ติดเชื้อในกระแสเลือด หรืออาจพบเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อนี้ได้ ซึ่งการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกนั้นมักเกิดจากการติดเชื้อระหว่างคลอด ในช่วงที่ทารกคลอดผ่านช่องคลอดที่มีเชื้อ GBS แฝงอยู่ได้

สำหรับในประเทศไทยนั้นได้เคยมีการศึกษาความชุกของพาหะของเชื้อ GBS ในสตรีตั้งครรภ์ที่โรงพยาบาลธรรมศาสตร์ซึ่งพบว่าความชุกของพาหะของเชื้อ GBS คือ ร้อยละ16 (50)และโรงพยาบาลศรีนครินทร์พบว่าความชุกของพาหะของเชื้อ GBS คือ ร้อยละ 6.22 (51)สำหรับในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่นั้นยังไม่ทราบความชุกของพาหะ GBS อย่างแน่ชัด ดังนั้นการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS จากแม่สู่ลูกในช่วงการคลอดจึงให้ตามความเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์ตามคำแนะนำของCDC 2010เท่านั้น ซึ่งหากโรงพยาบาลใดมีการตรวจคัดกรองเชื้อ GBS ในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ 35-37 สัปดาห์ ก็สามารถให้ยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อสู่ทารกได้ตามแนวทางการรักษาของ CDC 2010 ดังที่ได้กล่าวข้างต้น

เอกสารอ้างอิง

  1. Edwards MS, Nizet V, Baker CJ. Group B Streptococcal Infections. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 7th ed, Remington JS, Klein JO, Wilson CB, et al (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2011. p.419.
  2. Madoff, LC, Kasper, DL. Group B streptococcal infection. In: Obstetric and Perinatal Infections, Charles, D (Ed), Mosby Year Book, Boston, 1993, p. 210.
  3. Lancefield RC. A SEROLOGICAL DIFFERENTIATION OF SPECIFIC TYPES OF BOVINE HEMOLYTIC STREPTOCOCCI (GROUP B). J Exp Med 1934; 59:441.
  4. Jennings HJ, Katzenellenbogen E, Lugowski C, Kasper DL. Structure of native polysaccharide antigens of type Ia and type Ib group B Streptococcus. Biochemistry 1983; 22:1258.
  5. Jennings HJ, Rosell KG, Katzenellenbogen E, Kasper DL. Structural determination of the capsular polysaccharide antigen of type II group B Streptococcus. J BiolChem 1983; 258:1793.
  6. Wessels MR, Benedí WJ, Jennings HJ, et al. Isolation and characterization of type IV group B Streptococcus capsular polysaccharide. Infect Immun 1989; 57:1089.
  7. Doran KS, Engelson EJ, Khosravi A, et al. Blood-brain barrier invasion by group B Streptococcus depends upon proper cell-surface anchoring of lipoteichoic acid. J Clin Invest 2005; 115:2499.
  8. Schrag SJ, Zywicki S, Farley MM, et al. Group B streptococcal disease in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis. N Engl J Med 2000; 342:15.
  9. Phares CR, Lynfield R, Farley MM, et al. Epidemiology of invasive group B streptococcal disease in the United States, 1999-2005. JAMA 2008; 299:2056.
  10. Centers for Disease Control and Prevention. Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report, Emerging Infections Program Network, group B streptococcus, 2003. 2004. www.cdc.gov/incidod/dbmd/abcs/survreports/gbs03.pdf (Accessed on September 22, 2005).Farley MM, Harvey RC, Stull T, et al. A population-based assessment of invasive disease due to group B Streptococcus in nonpregnant adults. N Engl J Med 1993; 328:1807.
  11. Farley MM, Harvey RC, Stull T, et al. A population-based assessment of invasive disease due to group B Streptococcus in nonpregnant adults. N Engl J Med 1993; 328:1807.
  12. Schwartz B, Schuchat A, Oxtoby MJ, et al. Invasive group B streptococcal disease in adults. A population-based study in metropolitan Atlanta. JAMA 1991; 266:1112.
  13. Jackson LA, Hilsdon R, Farley MM, et al. Risk factors for group B streptococcal disease in adults. Ann Intern Med 1995; 123:415.
  14. Blumberg HM, Stephens DS, Modansky M, et al. Invasive group B streptococcal disease: the emergence of serotype V. J Infect Dis 1996; 173:365.
  15. Schuchat A, Oxtoby M, Cochi S, et al. Population-based risk factors for neonatal group B streptococcal disease: results of a cohort study in metropolitan Atlanta. J Infect Dis 1990; 162:672.
  16. Trivalle C, Martin E, Martel P, et al. Group B streptococcal bacteraemia in the elderly. J Med Microbiol 1998; 47:649.
  17. Phares CR, Lynfield R, Farley MM, et al. Epidemiology of invasive group B streptococcal disease in the United States, 1999-2005. JAMA 2008; 299:2056.
  18. Phares CR, Lynfield R, Farley MM, et al. Epidemiology of invasive group B streptococcal disease in the United States, 1999-2005. JAMA 2008; 299:2056.
  19. Krohn MA, Hillier SL, Baker CJ. Maternal peripartum complications associated with vaginal group B streptococci colonization. J Infect Dis 1999; 179:1410.
  20. Zaleznik DF, Rench MA, Hillier S, et al. Invasive disease due to group B Streptococcus in pregnant women and neonates from diverse population groups. Clin Infect Dis 2000; 30:276.
  21. American Academy of Pediatrics. Group B streptococcal infections. In: Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases, 30th ed, Kimberlin DW (Ed), American Academy of Pediatrics, 2015. p.745.
  22. Edwards, MS, Nizet, V. Group B streptococcal infections. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 7th ed, Remington, JS, Klein, JO, Wilson, CB, et al (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2011. p.419.
  23. Baker CJ, Barrett FF. Transmission of group B streptococci among parturient women and their neonates. J Pediatr 1973; 83:919.
  24. Baker CJ, Barrett FF, Gordon RC, Yow MD. Suppurative meningitis due to streptococci of Lancefield group B: a study of 33 infants. J Pediatr 1973; 82:724.
  25. Franciosi RA, Knostman JD, Zimmerman RA. Group B streptococcal neonatal and infant infections. J Pediatr 1973; 82:707.
  26. Pannaraj PS, Baker CJ. Group B streptococcal infections. In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th, Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, et al. (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2014. p.1153.
  27. Berardi A, Rossi C, Lugli L, et al. Group B streptococcus late-onset disease: 2003-2010. Pediatrics 2013; 131:e361.
  28. Hussain SM, Luedtke GS, Baker CJ, et al. Invasive group B streptococcal disease in children beyond early infancy. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:278.
  29. Guilbert J, Levy C, Cohen R, et al. Late and ultra late onset Streptococcus B meningitis: clinical and bacteriological data over 6 years in France. ActaPaediatr 2010; 99:47.
  30. Boyer KM, Gotoff SP. Strategies for chemoprophylaxis of GBS early-onset infections. AntibiotChemother 1985;35:267–80
  31. CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. MMWR 1996;45(No. RR-7).
  32. National Institutes of Health. Summary of the workshop on perinatal infections due to group B Streptococcus. J Infect Dis 1977; 136:137–52.
  33. Regan JA, Klebanoff MA, Nugent RP. The epidemiology of group B streptococcal colonization in pregnancy. Vaginal Infections and Prematurity Study Group. ObstetGynecol1991;77:604–10.
  34. Yancey MK, Schuchat A, Brown LK, Ventura VL, Markenson GR. The accuracy of late antenatal screening cultures in predicting genital group B streptococcal colonization at delivery. ObstetGynecol1996;88):811–5.
  35. Campbell JR, Hillier SL, Krohn MA, Ferrieri P, Zaleznik DF, Baker CJ. Group B streptococcal colonization and serotype-specific immunity in pregnant women at delivery. ObstetGynecol2000 Oct;96(4):498–503.
  36. Baker CJ, Edwards MS, Kasper DL. Role of antibody to native type III polysaccharide of group B Streptococcus in infant infection. Pediatrics 1981;68:544–9.
  37. Boyer KM, Gadzala CA, Burd LI, Fisher DE, Paton JB, Gotoff SP. Selective intrapartum chemoprophylaxis of neonatal group B strep­tococcal early-onset disease. I. Epidemiologic rationale. J Infect Dis 1983;148:795–801.
  38. Schuchat A, Oxtoby M, Cochi S, Sikes RK, Hightower A, Plikaytis B, et al. Population-based risk factors for neonatal group B streptococcal disease: results of a cohort study in metropolitan Atlanta. J Infect Dis 1990;162:672–7.
  39. Schuchat A, Deaver-Robinson K, Plikaytis BD, Zangwill KM, Mohle-Boetani J, Wenger JD. Multistate case-control study of maternal risk fac­tors for neonatal group B streptococcal disease. The Active Surveillance Study Group. Pediatr Infect Dis J 1994;13:623–9.
  40. Schuchat A, Zywicki SS, Dinsmoor MJ, et al. Risk factors and oppor­tunities for prevention of early-onset neonatal sepsis: a multicenter case-control study. Pediatrics 2000;105(1 Pt 1):21–6.
  41. Zaleznik DF, Rench MA, Hillier S, et al. Invasive disease due to group B Streptococcus in pregnant women and neonates from diverse popula­tion groups. Clin Infect Dis 2000;30:276–81.
  42. Oddie S, Embleton ND. Risk factors for early onset neonatal group B streptococcal sepsis: case-control study. BMJ (Clinical research ed 2002;325(7359):308.
  43. Adair CE, Kowalsky L, Quon H, et al. Risk factors for early-onset group B streptococcal disease in neonates: a population-based case-control study. CMAJ 2003;169:198–203.
  44. Carstensen H, Christensen KK, Grennert L, Persson K, Polberger S. Early-onset neonatal group B streptococcal septicaemia in siblings. J Infect 1988;17:201–4.
  45. Christensen KK, Dahlander K, Linden V, Svenningsen N, Christensen P. Obstetrical care in future pregnancies after fetal loss in group B streptococcal septicemia. A prevention program based on bacteriological and immunological follow-up. Eur J ObstetGynecolReprodBiol1981;12:143–50.
  46. Faxelius G, Bremme K, Kvist-Christensen K, Christensen P, Ringertz S. Neonatal septicemia due to group B streptococci—perinatal risk factors and outcome of subsequent pregnancies. J Perinat Med 1988;16: 423–30.
  47. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, et al. A population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med 2002;347:233–9.
  48. Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease–revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.
  49. Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns. committee opinion. No. 485. American College of Obstetricians and Gynecologists. ObstetGynecol2011;117:1019-27.
  50. Tor-Udom S, Tor-Udom P, Hiriote W. The prevalence of streptococcus agalactiae (group B) colonization in pregnant women at Thammasat Hospital. Journal of the Medical Association of Thailand. 2006;89(4):411.
  51. Werawatakul Y, Wilailuckana C, Taksaphan S, Thinkumrup J, Pragarasung M, Chouwajaroen P, et al. Prevalence and risk factors of Streptococcus agalactiae (group B) colonization in mothers and neonatal contamination at Srinagarind Hospital. Journal of the Medical Association of Thailand. 2001;84(10):1422-9.

สำหรับในประเทศไทยนั้นได้เคยมีการศึกษาความชุกของพาหะของเชื้อ GBS ในสตรีตั้งครรภ์ที่โรงพยาบาลธรรมศาสตร์ซึ่งพบว่าความชุกของพาหะของเชื้อ GBS คือ ร้อยละ16 (50)และโรงพยาบาลศรีนครินทร์พบว่าความชุกของพาหะของเชื้อ GBS คือ ร้อยละ 6.22 (51)สำหรับในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่นั้นยังไม่ทราบความชุกของพาหะ GBS อย่างแน่ชัด ดังนั้นการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS จากแม่สู่ลูกในช่วงการคลอดจึงให้ตามความเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์ตามคำแนะนำของCDC 2010เท่านั้น ซึ่งหากโรงพยาบาลใดมีการตรวจคัดกรองเชื้อ GBS ในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ 35-37 สัปดาห์ ก็สามารถให้ยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อสู่ทารกได้ตามแนวทางการรักษาของ CDC 2010 ดังที่ได้กล่าวข้างต้น

Read More
mis5715/09/2015

ยาต้านอาการอาเจียน (Antiemesis) : NCCN Guideline Antiemesis Version I.2015

ยาต้านอาการอาเจียน (Antiemesis) : NCCN Guideline Antiemesis Version I. 2015

พญ.จิตรลดา คำจริง
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.สิทธิชา สิริอารีย์

บทนำ (Overview)

อาการคลื่นไส้และอาเจียนจากการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดและการฉายรังสี มีผลกระทบสำคัญต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย อาจทำให้เกิดปัญหาอื่นๆตามมา เช่น ภาวะสูญเสียน้ำและเกลือแร่ เบื่ออาหาร ทำให้สารอาหารที่ได้รับในแต่ละวันไม่เพียงพอ การช่วยเหลือตนเองทำได้ลดลง นอกจากนี้ยังทำให้เกิดแผลแยก หากมีอาการมากอาจทำให้เกิดการฉีกขาดของหลอดอาหาร ส่งผลกระทบให้เกิดการขาดความต่อเนื่องและความร่วมมือในการรักษาหรือหยุดการรักษาลง

ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดการคลื่นไส้ และ/หรือ อาเจียน ในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดหรือรังสีรักษานั้น อุบัติการณ์และความรุนแรงของอาการนั้นเกิดขึ้นจากหลายปัจจัย ประกอบด้วย

  1. ชนิดของยาเคมีบำบัดที่ได้รับ
  2. ขนาดของยาเคมีบำบัดที่ได้รับ
  3. ตารางการให้ยาและวิธีการให้ยาเคมีบำบัด
  4. ชนิดของการรักษาด้วยรังสีรักษา เช่น whole body , upper abdomen
  5. ความแตกต่างเฉพาะบุคคลของผู้ป่วย เช่น อายุ เพศ ยาเคมีบำบัดที่ได้รับมาก่อน ประวัติการดื่มสุรา

โดยผู้ป่วยที่ได้รับยาที่มีระดับความรุนแรงของยาเคมีบำบัดต่อการเกิดการอาเจียนสูง (highly emetogenic chemotherapy) จะมีอาการอาเจียนจากการรักษาสูงมากกว่า 90 เปอร์เซ็นต์ แต่หากได้รับการป้องกันด้วยการให้ยาต้านอาเจียนก่อนที่จะได้รับการรักษาด้วยยากลุ่มนี้แล้ว พบว่าการอาเจียนจากการรักษานั้นจะลดลงเหลือเพียงประมาณ 30 เปอร์เซ็นต์

กลไกของการเกิดการคลื่นไส้/อาเจียน (Pathophysiology of emesis)

อาการอาเจียนเป็นผลมาจากการกระตุ้นหลายขั้นตอนของ reflex pathway ที่ควบคุมโดยสมอง โดยกระตุ้นผ่านกระแสประสาทขาเข้ามายังศูนย์ควบคุมการอาเจียน (vomiting center) ที่ตั้งอยู่ที่ medulla โดยรับกระแสประสาทผ่านมาทาง chemoreceptor trigger zone , pharynx , gastrointestinal(GI) tract (ผ่านทาง vagal afferent fiber) และสมองส่วน cerebral cortex และอาการอาเจียนนั้นจะเกิดเมื่อมีการส่งกระแสปรสาทออกจากศูนย์ควบคุมการอาเจียนไปสู่ salivation center , กล้ามเนื้อหน้าท้อง , ศูนย์ควบคุมการหายใจ และเส้นประสาทสมอง

โดย chemoreceptor trigger zone, vomiting center, GI tract มีตัวรับสารสื่อประสาทหลายชนิดมาเกี่ยวข้อง โดยตัวรับสารสื่อประสาทที่มีบทบาทสำคัญต่อการเกิดการอาเจียนได้แก่ 5-HT และ dopamine receptors และนอกจากนี้ยังมี acetylcholine , corticosteroid, histamine, cannabinoid, opiate และ neurokinin-1 (NK-1) receptors ซึ่งตั้งอยู่ที่ vomiting และ vestibular center ของสมอง

ชนิดของการคลื่นไส้/อาเจียน (Types of nausea and/or vomiting)

1. การคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัด (Chemotherapy induced Nausea and/or Vomiting)

1) อาการคลื่นไส้และอาเจียนแบบเฉียบพลัน (Acute) มักเกิดขึ้นในเวลาไม่กี่นาที ถึงหลายชั่วโมงหลังได้รับยาเคมีบำบัด โดยอาการคลื่นไส้/อาเจียนมักจะหายไปภายใน 24 ชั่วโมง ซึ่งความรุนแรงของอาการคลื่นไส้/อาเจียนอย่างฉับพลันนั้น จะสูงสุดหลังจากได้รับยาเคมีบำบัด 5-6 ชั่วโมง ซึ่งการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนอย่างฉับพลันนั้น เกี่ยวข้องกับ

  1. เพศและอายุของผู้ป่วย(ผู้หญิงและผู้ป่วยที่มีอายุ < 50 ปี มีแนวโน้มสูงที่จะเกิดอาการมากกว่า)
  2. สิ่งแวดล้อมในขณะที่ผู้ป่วยได้รับยาเคมีบำบัด
  3. ประวัติการดื่มสุราเรื้อรังก่อนหน้านี้ (ซึ่งช่วยลดอุบัติการณ์การเกิดคลื่นไส้/อาเจียนได้)
  4. ประวัติการคลื่นไส้/อาเจียนจากยาเคมีบำบัดก่อนหน้านี้
  5. ขนาดของยาต้านอาเจียนที่ได้รับ
  6. ประสิทธิภาพในการให้ยาต้านอาเจียน

2) อาการคลื่นไส้และอาเจียนที่เกิดขึ้นภายหลัง (Delayed) มักจะเกิดในช่วงเวลามากกว่า 24 ชั่วโมงหลังได้รับยาเคมีบำบัด ซึ่งมักจะเกิดหลังจากการได้รับยาเคมีบำบัดชนิดดังต่อไปนี้คือ Cisplatin, Carboplatin, Cyclophosphamide และ/หรือ Doxorubicin สำหรับ Cisplatin นั้น อาการคลื่นไส้/อาเจียนจะมีความรุนแรงสูงสุด ที่ 48 – 72 ชั่วโมง หลังได้รับยาและอาการดังกล่าวอาจอยู่ได้ถึง 6 – 7 วัน

3) อาการคลื่นไส้และอาเจียนที่เกิดจากการเรียนรู้ (Anticipatory) โดยจะเกิดก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับ ยาเคมีบำบัดใน รอบถัดไป เนื่องจากเป็นการตอบสนองแบบมีเงื่อนไขต่อการรับยาเคมีบำบัด โดยอาการอาเจียนชนิดนี้ มักเกิดหลังจาก ประสบการณ์ที่ไม่ดีหลังจากการรับยาเคมีบำบัดในครั้งก่อน โดยมีอุบัติการณ์การเกิดอยู่ที่ 18-57 เปอร์เซ็นต์ และจะมีอาการคลื่นไส้มากกว่าอาการอาเจียน โดยผู้ป่วยที่มีอายุน้อย มักจะมีอาการคลื่นไส้/อาเจียนจากการเรียนรู้มากกว่า เนื่องจากมักจะได้รับยาเคมีบำบัดที่ออกฤทธิ์แรงกว่า และได้รับยาต้านอาเจียนที่ไม่เพียงพอเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่สูงอายุกว่า

4) อาการคลื่นไส้และอาเจียนกะทันหัน (Breakthrough) ซึ่งหมายถึงการอาเจียนที่เกิดขึ้นถึงแม้จะได้รับยาป้องกันการอาเจียนแล้ว และ/หรือต้องการยาต้านการอาเจียนเพิ่มเติมอีก

5) อาการคลื่นไส้และอาเจียนที่ดื้อ (Refractory) คืออาการคลื่นไส้/อาเจียนที่ล้มเหลวหลังจากการให้ยาป้องกันการอาเจียน และ/หรือ ยาต้านอาเจียนที่ได้รับเพิ่มเติมขณะได้รับยาเคมีบำบัดแล้วยังไม่เป็นผล

2. การคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากรังสีรักษา (Radiation induced Nausea and/or Vomiting)

ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษาชนิด Whole body หรือ Upper abdomen จะมีแนวโน้มที่จะเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนจากรังสีรักษามากกว่าชนิดอื่นๆ ระบบทางเดินอาหาร (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ลำไส้เล็ก) ประกอบด้วย เซลล์ที่มีการแบ่งตัวอย่างรวดเร็ว และมีความอ่อนไหวต่อการรักษาด้วยรังสีรักษา ซึ่งความรุนแรงของอาการคลื่นไส้/อาเจียนจะเพิ่มมากขึ้นเมื่อได้รับเมื่อได้รับรังสีปริมาณมากในแต่ละวัน หรือขนาดรังสีโดยรวมปริมาณมาก และจำนวนเนื้อเยื่อที่ได้รับการฉายแสง

การแบ่งกลุ่มยาเคมีบำบัดตามระดับความรุนแรงของฤทธิ์ต่อการเกิดอาการคลื่นไส้และอาเจียน (Emetogenicity of Chemotherapy)

เคมีบำบัดแต่ละชนิดมีผลทำให้เกิดอาการอาเจียนแตกต่างกัน แบ่งได้ตามความถี่ของการทำให้เกิดการอาเจียน เมื่อไม่ได้รับยาป้องกันอาการอาเจียน โดย NCCN Guideline volume I.2015 ได้แบ่งยาเคมีบำบัดที่ให้ทางหลอดเลือดดำออกเป็น 4 กลุ่มตามความถี่ของการเกิดอาการอาเจียน(ตามการแบ่งของ Grunber)ดังนี้

  1. High emetic risk มีความถี่ต่อการเกิดการอาเจียน >90%
  2. Moderate emetic risk มีความถี่ต่อการเกิดการอาเจียน 30-90%
  3. Low emetic risk มีความถี่ต่อการเกิดการอาเจียน 10-30%
  4. Minimal emetic risk มีความถี่ต่อการเกิดการอาเจียน <10%

ชนิดของยาต้านอาการอาเจียน (Types of Antiemetic Therapies)

1. Serotonin (5-HT3) Receptor Antagonists

ยาในกลุ่มนี้ประกอบด้วย dolasetron mesylate, granisetron, odansetron และ palonosetron ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการใช้เป็นยาต้านอาการอาเจียนจากยาเคมีบำบัด โดยยาpalonosetron มีความสามารถในการจับกับ 5-HT3 receptor ได้มากกว่า 100 เท่า เมื่อเทียบกับยาชนิดอื่นๆ ในกลุ่มนี้ โดย palonosetron มีค่าครึ่งชีวิตของยาประมาณ 40 ชั่วโมง ซึ่งยาวนานกว่ายาชนิดอื่นๆ จากการศึกษาแบบ meta-analysis แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพที่เหนือกว่าของ palonosetron ในการต้านการอาเจียนในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดที่มีความรุนแรงของฤทธิ์ของการอาเจียนทั้งกลุ่มปานกลางและรุนแรง และในกลุ่มที่อาการอาเจียนเกิดขึ้นภายหลัง โดยการให้ palonosetronทางหลอดเลือดดำจะมีประสิทธิภาพสูงกว่าในการป้องกันอาการอาเจียนแบบเกิดขึ้นภายหลัง

ยาในกลุ่ม 5-HT3 antagonists ให้ได้ทั้งการรับประทานและหลอดเลือดดำ อย่างไรก็ตามการให้ยา dolasetron ทางหลอดเลือดดำนั้นไม่แนะนำให้ใช้เนื่องจากสัมพันธ์กับความเสี่ยงของการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะที่เพิ่มขึ้น ส่วนการให้ dolasetron โดยการรับประทานยังสามารถใช้ได้อยู่ นอกจากนี้การให้ odansetron ทางหลอดเลือดดำ 32 มิลลิกรัมได้ถูกถอดถอนจาก FDA เนื่องจากสัมพันธ์กับการเกิด QT interval prolongation ในขณะนี้ FDA จึงแนะนำขนาดสูงสุดในการให้ยา ondansetron ทางหลอดเลือดดำที่ 16 มิลลิกรัม

การให้dexamethasone ร่วมกับยากลุ่ม 5-HT3 antagonist พบว่าเพิ่มประสิทธิภาพในการป้องกันการอาเจียนได้ แต่ก็เพิ่มผลข้างเคียงจาก dexamethasone ด้วย เช่น นอนไม่หลับ เป็นต้น

5-HT3 receptor antagonists สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิดหัวใจเต้นผิดปกติ(ซึ่งสามารถตรวจได้จากคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ซึ่งประกอบด้วย prolongation of PR หรือ QT interval) อย่างไรก็ตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เปลี่ยนไปนั้น มักจะไม่มีอาการและกลับคืนสู่ปกติได้ แต่ก็สามารถทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะจนถึงแก่ชีวิตได้ในบางราย (รวมถึง Torsade de Pointes) ดังนั้นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงที่จะเกิด Torsade เช่นผู้ป่วย Congenital long QT syndrome หรือโรคหัวใจล้มเหลว หรือหัวใจเต้นช้าผิดปกติ หรือมีความสมดุลของเกลือแร่ผิดปกติ(เช่น hypokalemia หรือ hypomagnesemia) หรือคนไข้ที่ได้รับยาใดๆที่สามารถทำให้เกิด QT prolongation ได้ ดังนั้นจึงแนะนำว่า ผู้ป่วยที่จะได้รับยาที่มี ยา 5-HT receptor antagonists นั้น ควรได้รับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจทุกราย

2. Neurokinin-1-Receptor Antagonists

ยาในกลุ่มนี้ประกอบด้วย Aprepitant และ Fosaprepitant ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยขัดขวางการจับของ substance P กับ NK-1 receptorในระบบประสาทส่วนกลาง จากการศึกษาพบว่า aprepitant จะช่วยเสริมฤทธิ์ในการต้านอาการอาเจียนเมื่อใช้ร่วมกับยาในกลุ่ม5-HT3 receptor antagonists และ corticosteroid ทั้งใน acute และ delayed emesis โดยผลข้างเคียงของยาในกลุ่มนี้พบว่าสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของการติดเชื้อรุนแรง แต่อย่างไรก็ตามพบว่าไม่มีการเพิ่มขึ้นของ febrile neutropenia โดยยาที่ได้รับการรับรองจาก the Food and Drug Administration (FDA) ที่มีใช้ในปัจจุบันคือ aprepitant เพื่อใช้ในการป้องกันการอาเจียนในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดที่มีความรุนแรงของฤทธิ์ของการอาเจียนกลุ่มรุนแรง(เช่น cisplatin-containing) และปานกลาง

Drug interaction : ยา aprepitant มีฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ cytochrome P450 enzyme 3A4 (CYP3A4) ปานกลาง ดังนั้นอาจมีผลต่อยาเคมีบำบัดบางตัวเช่น docetaxel, paclitaxel, etoposide , irinotecan , ifosfamide, imatinib, vinorelbine, vinblastine และ vincristine ซึ่งถูกเปลี่ยนรูปด้วยเอนไซม์ชนิดนี้ ทำให้การขับยาเหล่านี้ออกจากร่างกายลดลง ส่งผลให้ผู้ป่วยมีโอกาสสัมผัสยาและพิษนานขึ้น แต่จากการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับยา aprepitant เพื่อต้านอาการอาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัด พบว่าผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นไม่แตกต่างจากกลุ่มที่ได้รับยาหลอก (placebo) และจากการศึกษาในผู้ป่วยที่ได้รับยาdocetaxel พบว่า aprepitant ไม่มีผลต่อเภสัชจลศาสตร์ (pharmacokinetic) หรือ พิษข้างเคียง (toxicity) ของ docetaxel อย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ aprepitant ยังมีผลต่อยาอื่นๆ เช่นwarfarin, dexamethasone, methylprednisolone, oral contraceptive โดยจะมี interaction มากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อให้แบบรับประทานมากกว่าการให้ทางหลอดเลือดดำ เนื่องจาก first part metabolism นอกจากนี้ ยาที่ส่งผลต่อ AUCs ของ aprepitant เนื่องจากออกฤทธิ์ CYP3A4 inhibitors ได้แก่ ketoconazole, itraconazole และ erythromycin ทำให้เพิ่มปริมาณของยา aprepitant ในกระแสเลือดได้ ในทางกลับกัน ยาที่ออกฤทธิ์ CYP3A4 inducers เช่น carbamazepine , rifampin และ phenytoin ทำให้ลดปริมาณของยา aprepitant ในกระแสเลือดได้เช่นกัน

3. ยากลุ่มอื่นๆ

1.) Phenothiazines ตัวอย่างเช่น prochlorperazine promethazine chlorpromazine และ perphenazine

เป็นต้น เป็นยากลุ่มแรกที่มีฤทธิ์ป้องกันการอาเจียน และใช้กันมาเป็นเวลานาน มีประสิทธิภาพในการป้องกันการอาเจียนจากเคมีบำบัดที่มีฤทธิ์อ่อน อาการข้างเคียงที่สำคัญคือการเกิด extrapyramidal side effect ทำให้มีการจำกัดการใช้ยาในขนาดสูง อาการข้างเคียงอื่นที่พบเช่น lightheadedness ความดันโลหิตต่ำ ง่วงนอนและอ่อนเพลีย เป็นต้น

2.) Benzamides ตัวอย่างเช่น metoclopramide โดยยาในขนาดต่ำออกฤทธิ์เป็น dopamine antagonist และในขนาดสูงออกฤทธิ์เป็น serotonin antagonist ในขนาดสูง (2 มก./กก. ทุก 2 ชั่วโมง) สามารถป้องกันการอาเจียนจากเคมีบำบัดที่มีฤทธิ์ปานกลางถึงฤทธิ์แรงได้ เป็นยาที่ใช้ ก่อนที่จะมียากลุ่ม 5HT3 antagonists ออกมา อาการข้างเคียงที่สำคัญคือการเกิด extrapyramidal side effect ,akathisia ,วิตกกังวลและซึมเศร้า

3.) Corticosteroids กลไกในการป้องกันการอาเจียนของคอร์ติโคสเตียรอยด์ ยังไม่ค่อยชัดเจนนัก แต่อาจสัมพันธ์กับการยับยั้งพรอสตาแกลนดิน ยาที่นิยมใช้คือ dexamethasone ซึ่งสามารถให้โดยการรับประทานหรือทางหลอดเลือดดำ โดยมักให้ร่วมกับยาต้านอาเจียนชนิดอื่นๆ ควรระวังการใช้ในผู้ป่วยเบาหวาน เนื่องจากอาจทำให้น้ำตาลในเลือดสูงได้

4.) Benzodiazepines ได้แก่ ยา Olanzapine ซึ่งจากการวิจัยแบบ RCT พบว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันอาการอาเจียนทั้งแบบ acute และ delayed นอกจากนี้ในงานวิจัยอื่นๆยังพบว่า Olanzapine สามารถป้องกันการเกิดการอาเจียนแบบ delayed และ refractory ได้อีกด้วย

5.) ยาชนิดอื่นๆ เช่น Antihistamines ,Butyrophenones ,Cannabinoids ซึ่งไม่นิยมใช้กัน

PRINCIPAL OF EMESIS CONTROL FOR CANCER PATIENT

1. จุดมุ่งหมายหลักคือการป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้หรืออาเจียน : ความเสี่ยงต่อการเกิดอาการคลื่นไส้และอาเจียนในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดที่มีฤทธิ์ต่อการอาเจียนแรงนั้นจะคงอยู่ได้ 3 วัน และฤทธิ์ปานกลางนั้นจะคงอยู่ได้ 2 วัน หลังจากการให้ยาเคมีบำบัดเข็มสุดท้าย ดังนั้นผู้ป่วยจึงควรได้รับการป้องกันอาการอาเจียนตามระยะเวลาที่ควรจะเป็นตามฤทธิ์ของยาเคมีบำบัดด้วย

2. ยาต้านอาเจียนชนิด 5-HT3 receptor antagonists มีประสิทธิภาพเท่ากันทั้งแบบรับประทานและแบบฉีดทางหลอดเลือดดำหากได้รับในขนาดที่เพียงพอ

3. ควรคำนึงถึงพิษและผลข้างเคียงของยาต้านอาเจียนแต่ละชนิด

4. การเลือกใช้ยาต้านอาเจียนควรพิจารณาจาก ความเสี่ยงจากฤทธิ์ของยาเคมีบำบัดต่อการอาเจียน , ยาต้านอาเจียนที่ผู้ป่วยเคยได้รับมาก่อน , ปัจจัยเสริมของผู้ป่วยแต่ละคน

5. สาเหตุอื่นๆที่ทำให้เกิดอาการอาเจียนในผู้ป่วยโรคมะเร็ง ซึ่งประกอบด้วย

  1. ลำไส้อุดตันบางส่วนหรืออุตันแบบสมบูรณ์
  2. ระบบการทรงตัวของร่างกายผิดปกติไป (Vestibular dysfunction)
  3. มะเร็งแพร่กระจายไปยังสมอง
  4. ความผิดปกติของสมดุลเกลือแร่ในร่างกาย : ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง น้ำตาลในเลือดสูง หรือ โซเดียมในเลือดต่ำ
  5. อาการเป็นพิษในเลือด (Uremia)
  6. ยาอื่นๆที่ใช้ร่วมอยู่ เช่น ยากลุ่ม Opiates
  7. กล้ามเนื้อกระเพาะทำงานน้อยลง (Gastroparesis)
  8. อาการทางจิตใจ : ภาวะวิตกกังวล,อาการคลื่นไส้/อาเจียนแบบเรียนรู้ (Ancicipatory)

6. การให้ยาต้านอาเจียนในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดหลายชนิดร่วมกันให้พิจารณาให้ยาต้านอาเจียนตามฤทธิ์ของยาเคมีบำบัดที่รุนแรงที่สุด

7. พิจารณาให้ยากลุ่ม H2 blocker หรือ Proton pump inhibitor เพื่อป้องกันอาการปวดจุกแน่นท้องที่อาจทำให้สับสนกับอาการคลื่นไส้ได้

8. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในชีวิตประจำวันอาจช่วยลดการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนได้ เช่น การทานอาหารมื้อละน้อยๆแต่แบ่งออกเป็นหลายมื้อ การทานอาหารที่ดีต่อสุขภาพ ควบคุมปริมาณอาหารให้พอดี ทานอาหารที่อุณหภูมิห้อง เป็นต้น

แนวทางการให้ยาต้านอาเจียน

1. การให้ยาและขนาดยาต้านอาเจียนที่ใช้ป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดที่ให้ทางหลอดเลือดดำกลุ่มความเสี่ยงสูง (High) ทั้งอาการแบบ Acute และ Delayed

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

A:

Aprepitant-containing regimen : เลือกยาหนึ่งชนิดจากยาแต่ละกลุ่ม ดังนี้

  • Neurokinin-1 (NK1) antagonist:
    • Aprepitant 125 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
    • Fosaprepitant 150 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำครั้งเดียว

ร่วมกับ

  • Serotonin (5-HT3) antagonist
    • Dolasetron 100 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
    • Granisetron 2 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียวหรือ 1 มิลลิกรัม รับประทานสองครั้ง หรือ 0.01 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำครั้งเดียว หรือ 3.1 มิลลิกรัม/24 ชั่วโมง ทางแผ่นแปะ โดยใช้ 24-48 ชั่วโมงก่อนได้รับยาเคมีบำบัดเข็มแรก
    • Ondansetron 16-24 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว หรือ 8-16 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำครั้งเดียว
    • Palonosetron 0.25 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดดำครั้งเดียว

ร่วมกับ

  • Steroid
    • Dexamethasone 12 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว
 A:

  • หากได้รับยา Aprepitant รับประทานในวันที่ 1 ให้ยา Aprpitant 80 มิลลิกรัมในวันที่ 2,3
  • หากได้ยา Fosaprepitant ฉีดเข้าหลอดเลือดดำในวันที่ 1 ไม่จำเป็นต้องได้รับยา Aprepitant อีกในวันที่ 2,3

ร่วมกับ

  • หากได้รับยา Aprepitant รับประทานในวันที่ 1 ให้ยา Dexamethasone 8 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำวันละครั้งในวันที่ 2,3,4
  • หากได้ยา Fosaprepitant ฉีดเข้าหลอดเลือดดำในวันที่ 1 ให้ยา Dexamethasone 8 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำวันละครั้งในวันที่ 2 และ 8 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำวันละ2ครั้งในวันที่ 3,4
B: Netupitant-containing regimen:

  • Netupitant 300 มิลลิกรัม/ Palonosetron 0.5 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
  • Dexamethasone 12 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว
 B:

  •  Dexamethasone 8 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำวันละครั้งในวันที่ 2,3,4
C: Olanzapine-containing regimen:

  • Olanzapine 10 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
  • Palonosetron 0.25 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดดำครั้งเดียว
  • Dexamethasone 20 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว
 C:

  • Olanzapine 10 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียวในวันที่ 2,3,4

 

2. การให้ยาและขนาดยาต้านอาเจียนที่ใช้ป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดที่ให้ทางหลอดเลือดดำกลุ่มความเสี่ยงปานกลาง (Moderate) ทั้งอาการแบบ Acute และ Delayed

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]} {tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

A:

Serotonin (5-HT3) antagonist +Steroid ± NK-1 antagonist

  • Serotonin (5-HT3) antagonist (เลือก 1 ชนิด)
    • Dolasetron 100 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
    • Granisetron 2 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียวหรือ       1 มิลลิกรัม รับประทานสองครั้ง หรือ 0.01 มิลลิกรัม/กิโลกรัม(สูงสุด 1 มิลลิกรัม) ฉีดเข้าหลอดเลือดดำครั้งเดียว หรือ 3.1 มิลลิกรัม/24 ชั่วโมง ทางแผ่นแปะ โดยใช้ 24-48 ชั่วโมงก่อนได้รับยาเคมีบำบัดเข็มแรก
    • Ondansetron 16-24 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว หรือ 8-16 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำครั้งเดียว
    • Palonosetron 0.25 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดดำครั้งเดียว

ร่วมกับ

  • Steroid
    • Dexamethasone 12 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว

ร่วมกับ/ไม่ร่วมกับ

  • Neurokinin-1 (NK-1) antagonist:
    • Aprepitant 125 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
    • Fosaprepitant 150 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำครั้งเดียว
 A:

  • Serotonin (5-HT3) antagonist เพียงชนิดเดียว (เลือก 1 ชนิด)
    • Dolasetron 100 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว ในวันที่ 2,3
    • Granisetron 1-2 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียวหรือ 1 มิลลิกรัม รับประทานสองครั้ง หรือ 0.01 มิลลิกรัม/กิโลกรัม(สูงสุด 1 มิลลิกรัม)  ฉีดเข้าหลอดเลือดดำครั้งเดียว ในวันที่ 2,3

หรือ

  • Steroid เพียงชนิดเดียว
    • Dexamethasone 8 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว ในวันที่ 2,3

หรือ

  • NK-1 antagonist ± steroid
    • หากได้รับ Aprepitant รับประทานในวันที่ 1:  ให้ยา Aprpitant 80 มิลลิกรัมในวันที่ 2,3  ± Dexamethasone 8 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว ในวันที่ 2,3
    •  หากได้  Fosaprepitant ฉีดเข้าหลอดเลือดดำในวันที่ 1 : ± Dexamethasone 8 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว ในวันที่ 2,3
B: Netupitant-containing regimen:

  • Netupitant 300 มิลลิกรัม/Palonosetron 0.5 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
  • Dexamethasone 12 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว
 B:

  •  ± Dexamethasone 8 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำวันละครั้งในวันที่ 2,3
C: Olanzapine-containing regimen:

  • Olanzapine 10 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
  • Palonosetron 0.25 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดดำครั้งเดียว
  • Dexamethasone 20 มิลลิกรัมฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว
 C:

  • Olanzapine 10 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียวในวันที่ 2,3

 

3. การให้ยาและขนาดยาต้านอาเจียนที่ใช้ป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดที่ให้ทางหลอดเลือดดำกลุ่มความเสี่ยงต่ำ (Low) ทั้งอาการแบบ Acute และ Delayed

ให้ยาต้านอาเจียนชนิดใดก็ได้ดังต่อไปนี้ โดยให้ก่อนการให้ยาเคมีบำบัด และให้ซ้ำได้ในแต่ละวันที่ยังมีการให้ยาเคมีบำบัด

  • Dexamethasone 12 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว หรือ
  • Metoclopramide 10-40 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ แล้วจึงให้เมื่อมีอาการทุก 4-6 ชั่วโมง หรือ
  • Prochlorperazine 10 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ แล้วจึงให้เมื่อมีอาการทุก 6 ชั่วโมง (สูงสุด 40 มิลลิกรัม/วัน) หรือ
  • Serotonin (5-HT3) antagonist (เลือก 1 ชนิด)
    • Dolasetron 100 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
    • Granisetron 1-2 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว
    • Ondansetron 8-16 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว

4. การให้ยาและขนาดยาต้านอาเจียนที่ใช้ป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดที่ให้ทางหลอดเลือดดำกลุ่มความเสี่ยงน้อย (Minimal) ทั้งอาการแบบ Acute และ Delayed

ไม่ต้องให้ยาต้านอาเจียนเพิ่อป้องกันก่อนการให้ยาเคมีบำบัด

5. การให้ยาและขนาดยาต้านอาเจียนที่ใช้ป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดแบบรับประทานกลุ่มความเสี่ยงสูงและปานกลาง(High-Moderate)

ให้ยาต้านอาเจียนก่อนการให้เคมีบำบัด และให้ต่อเนื่องทุกวัน

  •  Serotonin (5-HT3) antagonist (เลือกมา1ชนิด)
    • Dolasetron 100 มิลลิกรัม รับประทาน
    • Granisetron 1-2 มิลลิกรัม(ขนาดยารวมทั้งหมด) รับประทาน
    • Ondansetron 16-24 มิลลิกรัม(ขนาดยารวมทั้งหมด) รับประทาน

6. การให้ยาและขนาดยาต้านอาเจียนที่ใช้ป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดแบบรับประทานกลุ่มความเสี่ยงต่ำและน้อย (Low – Minimal)

ให้ยาต้านอาเจียนเมื่อมีอาการคลื่นไส้/อาเจียน โดยถ้ามีอาการควรให้ยาต้านอาเจียนก่อนการให้เคมีบำบัด และให้ต่อเนื่องทุกวัน

  • Metoclopramide 10-40 มิลลิกรัม รับประทาน แล้วจึงให้เมื่อมีอาการทุก 4-6 ชั่วโมง หรือ
  • Prochlorperazine 10 มิลลิกรัม รับประทาน แล้วจึงให้เมื่อมีอาการทุก 6 ชั่วโมง (สูงสุด 40 มิลลิกรัม/วัน) หรือ
  • Haloperidol 1-2 มิลลิกรัม รับประทาน ทุก 4 หรือ 6 ชั่วโมง เมื่อมีอาการ
  • Serotonin (5-HT3) antagonist (เลือก 1 ชนิด)
    • Dolasetron 100 มิลลิกรัม รับประทานเมื่อมีอาการ
    • Granisetron 1-2 มิลลิกรัม(ขนาดยารวมทั้งหมด) รับประทานเมื่อมีอาการ
    • Ondansetron 8-16 มิลลิกรัม(ขนาดยารวมทั้งหมด) รับประทานเมื่อมีอาการ

7. การให้ยาและขนาดยาต้านอาเจียนที่ใช้ป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดแบบกะทันหัน (Breaktrough)

หลักการของการให้ยาป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดแบบกะทันหัน คือ การเพิ่มยาต้านอาเจียนที่ไม่ใช่ยาจากกลุ่มเดิมเข้าไปอีก 1 ชนิด ดังต่อไปนี้

  • Atypical antipsychotic :
    • Olanzapine 10 มิลลิกรัม รับประทานวันละ1 ครั้ง เป็นเวลา 3 วัน
  • • Benzodiazepine :
    • Lorazepam 0.5-2 มิลลิกรัม รับประทาน/อมใต้ลิ้น/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชั่วโมง
  • • Cannabinoid :
    • Dronabinol 5-10 มิลลิกรัม รับประทานทุก 3-6 ชั่วโมง
    • Nabilone 1-2 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 2 ครั้ง
  • กลุ่มอื่นๆ :
    • Haloperidol 0.5-2 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 4-6 ชั่วโมง
    • Metoclopramide 10-40 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 4-6 ชั่วโมง
    • Scopolamine แบบแผ่นแปะผิวหนัง แปะผิวหนัง 1 แผ่น ทุก 72 ชั่วโมง
  • Phenothiazine :
    • Prochlorperazine 25 มิลลิกรัม เหน็บทางทวารหนัก ทุก 12 ชั่วโมง หรือ 10 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชั่วโมง
    • Promethazine 25 มิลลิกรัม เหน็บทางทวารหนัก ทุก 6 ชั่วโมง หรือ 12.5-25 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ(ให้ทางสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางเท่านั้น) ทุก 4-6 ชั่วโมง
  • Serotonin (5-HT3) antagonists :
    • Dolasetron 100 มิลลิกรัม รับประทานวันละครั้ง
    • Granisetron 1-2 มิลลิกรัม รับประทานวันละครั้ง หรือ 1 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 2 ครั้ง หรือ 0.01 มิลลิกรัม/กิโลกรัม (ขนาดสูงสุด 1 มิลลิกรัม) ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ
    • Ondansetron 16 มิลลิกรัม มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ วันละครั้ง
  • Steroid
    • Dexamethasone 12 มิลลิกรัม รับประทาน/ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ วันละครั้ง

โดยหลังจากให้ยาต้านอาเจียนเพิ่มแล้วสามารถควบคุมอาการคลื่นไส้/อาเจียนได้ ควรให้ยาดังกล่าวเพื่อควบคุมอาการต่อตามตารางเวลาที่ควรได้รับ (ไม่ควรให้เฉพาะเมื่อมีอาการ) และควรพิจารณาเปลี่ยนยาต้านอาเจียนให้มีประสิทธิภาพสูงขึ้นกว่าเดิมในการรับยาเคมีบำบัดรอบถัดไป ส่วนในกรณีที่ให้ยาต้านอาเจียนเพิ่มแล้วยังไม่สามารถควบคุมอาการคลื่นไส้/อาเจียนได้ แพทย์ควรประเมินซ้ำเพื่อปรับขนาดยาให้เหมาะสม และ/หรือ พิจารณาเปลี่ยนยาต้านอาเจียนกลุ่มใหม่ที่สามารถควบคุมอาการได้ และควรพิจารณาเปลี่ยนยาต้านอาเจียนให้มีประสิทธิภาพสูงขึ้นกว่าเดิมในการรับยาเคมีบำบัดรอบถัดไปเช่นกัน

8. การให้ยาและขนาดยาต้านอาเจียนที่ใช้ป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนที่เกิดจากยาเคมีบำบัดแบบเรียนรู้ (Anticipatory)

กุญแจสำคัญในการดูแลผู้ป่วยในกลุ่มนี้ ประกอบด้วย

  • การให้ยาต้านอาเจียนเพื่อป้องกันการเกิดอาการคลื่นไส้/อาเจียนให้เพียงพอในทุกรอบของการได้รับยาเคมีบำบัด
  • พฤติกรรมบำบัด เช่น การฝึกลดความหวาดกลัวโดยการเผชิญสิ่งที่กลัวอย่างเป็นระบบ การใช้ดนตรีบำบัด การสะกดจิตบำบัด
  • การฝังเข็ม/การนวดกดจุด
  • พิจารณาให้ยาคลายกังวล
    • เช่น Alprazolam 0.5-1 มิลลิกรัม หรือ Lorazepam 0.5-2 มิลลิกรัม รับประทานคืนก่อนที่จะได้รับยาเคมีบำบัด แล้วให้ซ้ำวันถัดไปที่ 1-2 ชั่วโมงก่อนได้รับยาเคมีบำบัด

Reference

National Comprehensive Cancer Network Antiemesis: clinical practice guidelines in oncology version 1, 2015. Available from: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf

Read More
Lacerate1
mis5719/03/2015

แผลฉีกขาดบริเวณฝีเย็บที่เกิดจากการคลอด (ObstetricPerineal Laceration)

แผลฉีกขาดบริเวณฝีเย็บที่เกิดจากการคลอด (ObstetricPerineal Laceration)

 

พ.ญ. จิตรลดา คำจริง
อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ. น.พ. สิทธิชา สิริอารีย์ 

 

Anatomyof female pelvic muscle and pelvic floor

Lacerate1

Perineal body เป็นจุดศูนย์กลางของบริเวณฝีเย็บ ซึ่งเป็นตัวแยก urogenital triangle ออกจาก anal triangle ภายใน perineal body ประกอบด้วย fibers ที่มารวมกันของ superficial transverse perineal muscles, bulbocavernosus, และ fibers of the external anal sphincter

Lacerate2

Anatomy of anus

Lacerate3

Anorectal sphincter complex ประกอบไปด้วย 2 โครงสร้างหลักที่ช่วยในการควบคุมความแข็งแรงของหูรูดรูทวาร ซึ่งประกอบไปด้วย

  • External anal sphincter (EAS) เป็นโครงสร้างที่หนาเป็นวง ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อลายเป็นหลัก อยู่บริเวณรอบทางออกของรูทวาร มีหน้าที่ในการกลั้นอุจจาระที่มีลักษณะเป็นของแข็งและของเหลว รวมไปถึงแก๊สในลำไส้ ทั้งในขณะพักและขณะที่ลำไส้ขยายตัว โดย EAS นั้นมีเส้นประสาท Pudendalมาเลี้ยง ซึ่งเส้นประสาทนี้มักเสียหายในขณะคลอดได้
  • Internal anal sphincter (IAS) ทอดตัวอยู่ระหว่าง EAS และ anal canal มีลักษณะบางกว่าประกอบไปด้วยเส้นใยกล้ามเนื้อเรียบของ colon submucosaจึงไม่สามารถควบคุมการหดตัวได้ มีหน้าที่สำคัญในการกลั้นอุจจาระขณะพัก (1)

Puborectalis muscle ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของ levetorani complex ก็มีบทบาทสำคัญในการกลั้นอุจจาระที่มีลักษณะแข็งเช่นกัน

Classification system for obstetric perineal lacerations

ในปี 1999 Sultan ได้ทำการแยกประเภทแผลฉีกขาดบริเวณฝีเย็บไว้เป็นระบบโดยแบ่งออกเป็น4 ระดับ และได้เพิ่มเติมการแยกประเภทย่อยของการฉีกขาดระดับ 3 ไว้ดังนี้ (2)

  • First degree lacerationsคือ มีความเสียหายต่อ skin และ subcutaneous tissue ของฝีเย็บและ เยื่อบุช่องคลอดเท่านั้น โดยไม่มีความเสียหายต่อกล้ามเนื้อของฝีเย็บ
  • Second degree lacerations คือ มีความเสียหายต่อ fascia และ muscle ของ perineal body ซึ่งประกอบไปด้วย deep/superficial transverse perineal muscles และ fibers of the pubococcygeusและbulbocavernosus musclesโดยไม่มีความเสียหายต่อกล้ามเนื้อหูรูดรูทวาร
  • Third degree lacerations คือ มีความเสียหายต่อ fascia และ muscle ของ perineal body และ บางส่วนหรือทั้งหมดของ fibers ของ EAS และ/หรือ IAS ซึ่งแบ่งเป็นประเภทย่อยๆดังนี้
    • 3a : มีความเสียหายน้อยกว่า 50 เปอร์เซ็นต์ของความหนาของ EAS
    • 3b : มีความเสียหายมากกว่า 50 เปอร์เซ็นต์ของความหนาของ EAS
    • 3c : มีความเสียหายต่อ IAS (รวมถึงความเสียหายฉีกขาดทั้งหมดของ EAS)
  • Fourth degree lacerations คือ มีความเสียหายต่อโครงสร้างของฝีเย็บทั้งหมด (EAS,IAS และrectal mucosa)

Episiotomy

Episiotomy คือ การตัดบริเวณฝีเย็บเพื่อขยายปากช่องคลอดซึ่งจะทำในระยะคลอดโดยแพทย์หรือพยาบาลผดุงครรภ์ผู้ทำการช่วยคลอด ซึ่งแผลดังกล่าวมักถูกตัดโดยกรรไกรผ่าตัดเมื่อฝีเย็บยืดและตึงเมื่อศีรษะทารกโผล่ให้เห็นที่ปากช่องคลอด จุดประสงค์หลักของการตัดฝีเย็บก็เพื่อที่จะเพิ่มความกว้างของช่องทางคลอดเพื่อช่วยคลอด ลดระยะเวลาในระยะคลอด และเพื่อป้องกันการฉีกขาดเองของฝีเย็บซึ่ง episiotomy ถือเป็นหัตถการที่ทำบ่อยที่สุดในทางสูติศาสตร์

อุบัติการณ์ของ Episiotomyนั้น พบว่าสูงที่สุดในประเทศแถบละติน-อเมริกา และต่ำที่สุดในประเทศแถบยุโรป(3) โดยอัตราส่วนของการทำ episiotomyนั้นมีความแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละประเทศ ตั้งแต่ 1% ในประเทศสวีเดน จนสูงถึง 80% ในประเทศอาร์เจนตินา

Benefit of Episiotomy(3,4)

  • ลดการเกิด Third/Fourth degree tears
  • ง่ายต่อการซ่อมแซมแผลฝีเย็บและการหายของบาดแผลดีขึ้น
  • ป้องกันความเสียหายต่อกล้ามเนื้อที่ Pelvic floor
  • ลดการเกิดอันตรายต่อทารกในขณะคลอด เช่นทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีกะโหลกศีรษะบาง หรือลดการคลอดติดไหล่ในทารกตัวโต
  • ลดการคลอดติดไหล่ด้วยการเพิ่มความกว้างของช่องทางคลอด
  • ช่วยให้การคลอดเป็นไปอย่างรวดเร็วสำหรับทารกที่อยู่ในภาวะเครียด

Adverse effects of Episiotomy

  • มีการฉีกขาดเพิ่มหลังจากตัดแผลฝีเย็บ ทำให้เกิด Third/Fourth degree tears ตามมา
  • เพิ่มความไม่น่าพึงพอใจของแผง เช่น asymmetry , fistular ,skin tags และการตีบแคบของช่องคลอด
  • เสียเลือดเพิ่มขึ้น
  • เพิ่มความเจ็บปวดหลังคลอด
  • เพิ่มอัตราของแผลติดเชื้อและแผลแยก
  • หย่อนสมรรถภาพในการมีเพศสัมพันธ์
  • เพิ่มอัตราการเกิดแผลฝีเย็บตามหลังการคลอด

Technique of episiotomy

โดยทั่วไปแล้ว มี 2 วิธีที่ใช้กันทั่วไป คือ Median episiotomy และ Mediolateral episiotomy

  • Median episiotomyเป็นวิธีที่นิยมใช้ทั่วไปในสหรัฐอเมริกา เนื่องจากง่ายต่อการทำและซ่อมแซม และมีรายงานว่าความเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ในช่วงหลังคลอดน้อยกว่าอีกวิธีหนึ่ง(5) อย่างไรก็ตาม Median episiotomy มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นที่จะเกิดการฉีกขาดของกล้ามเนื้อหูรูดรูทวารและไส้ตรง (Third-fiurth degree tears)(6-9)
  • Mediolateral episiotomy คือ วิธีที่มีการตัดบริเวณฝีเย็บอย่างน้อย 45 องศาจากกึ่งกลาง เป็นวิธีที่นิยมใช้ทั่วไปในประเทศอื่นๆนอกจากสหรัฐอเมริกา เนื่องจากเป็นวิธีที่เพิ่มความกว้างของช่องทางคลอดได้มากที่สุด และมีรายงานว่าทำให้เกิด Third-fiurth degree tears น้อยกว่า Median episiotomy (7,10) แต่อย่างไรก็ตามข้อด้อยของวิธีนี้คือ ยากต่อการซ่อมแซม เสียเลือดมากกว่า และมีอาการเจ็บปวดหลังคลอดมากกว่า

นอกจากนี้ยังมีวิธีอื่นๆที่ไม่ได้เป็นที่นิยมแพร่หลาย เช่น

  • J incisionซึ่งเป็นการตัดฝีเย็บที่มีจุดตั้งต้นจาก posterior fourchetteโดยตัดตรงลงมาก่อนแล้วจึงตัดโค้งออกไปทางด้านข้างคล้ายรูปตัว”J” จุดประสงค์เพื่อรวมข้อดีของทั้ง median episiotomy คือซ่อมแซมได้ง่ายกว่า และ mediolateral episiotomy คือ ทำให้เกิด Third-fiurth degree tears น้อยกว่าและเพิ่มความกว้างของช่องทางคลอดได้มากกว่า อย่างไรก็ตามวิธีนี้ยังไม่เป็นที่นิยมและยังไม่มีงานวิจัยที่แน่นอนรองรับ
  • Inverted T incisionเป็นการตัดฝีเย็บที่มีทำหลังการตัดวิธี Median episiotomy เพื่อเพิ่มความกว้างของช่องทางคลอด ซึ่งไม่เป็นที่นิยม
  • Lateral episiotomyคือการตัดฝีเย็บที่จุดเริ่มต้น 1-2 เซนติเมตรจากจุดกึงกลางฝีเย็บโดยตัดไปทางischial tuberosity ซึ่งไม่เป็นที่นิยม

Lacerate4

1=Median incision,1+2=”T” incision,3=”J” incision,4=Mediolateral incision,5 =Lateral incision

ซึ่งจากวิธีที่ได้กล่าวมาข้างต้น วิธีที่ได้รับการยอมรับจาก American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG)(Level A) และ Royal College of Obstetricians and Gynecologists(RCOG) (Level B)(11)คือ วิธี Mediolateral episiotomy โดย ACOG ได้แนะนำด้วยว่า ควรทำ episiotomy ในบางรายที่มีความจำเป็นเท่านั้น ไม่ควรทำเป็น Routine episiotomy(level A)เนื่องจากการทำ Routine episiotomy ไม่ได้ช่วยป้องกันความเสียหายต่อ pelvic floor ซึ่งทำให้เกิด incontinence แต่อย่างใด(level B)(4)

นอกจากนี้ RCOG ได้ให้คำแนะนำว่าแพทย์ควรทราบถึงความเสี่ยงของการเกิด Third degree taersของผู้ป่วยแต่ละรายด้วยถึงแม้ว่าจะไม่อาจคาดเดาหรือป้องกันการเกิดอันตรายต่อหูรูดรูทวารได้ก็ตาม ซึ่งประกอบด้วย(11)

  • น้ำหนักแรกคลอดของทารกมากกว่า 4 กิโลกรัม
  • Persistent occipitoposterior position ของทารก
  • การคลอดครั้งแรก
  • มีการชักนำการคลอด
  • ได้รับการทำ epidural analgesia
  • ระยะที่ 2 ของการคลอดนานกว่า 1 ชั่วโมง
  • การคลอดติดไหล่
  • Midline episiotomy
  • การช่วยคลอดด้วย Foeceps

Repair of episiotomy and perineal lacerations

1. Preoperative preparation

  • ตรวจดูความเสียหายและจุดเลือดออกของบริเวณฝีเย็บ ช่องคลอด และรูทวาร โดยการดูและการสัมผัส ควรมีแสงสว่างที่เพียงพอเพื่อการมองเห็นฝีเย็บที่ชัดเจน หากผู้ป่วยมีความเจ็บปวดจากการตรวจมากอาจให้ยาระงับปวดก่อนทำการตรวจและเย็บแผล ควรตรวจเผื่อหามุมของแผลฉีกขาดของช่องคลอดทุกครั้ง หลังจากนั้นควรทำการตรวจทางทวารหนักโดยการใส่นิ้วตรวจเพื่อหาความเสียหายต่อหูรูดและเยื่อบุของทวารหนัก (12,13)
  • Antibiotics : ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะใน First/second degree tears สำหรับ Third/fourth degrees tears นั้น มีคำแนะนำว่าควรมีการให้ broad spectrum antibiotics (second generartion cephalosporin:เช่นcefotetanหรือ cefoxitinหรือ clindamycin หากผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยากลุ่ม beta lactam) ซึ่งจากงานวิจัยพบว่าการให้ prophylaxis antibiotics ช่วยลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนของแผลฝีเย็บ เช่นแผลแยก ได้ (14,15) นอกจากนี้ RCOG ยังมีคำแนะนำในการให้ broad-spectrum antibiotics หลังจากการทำการเย็บแผลฝีเย็บเพื่อลดการเกิดแผลติดเชื้อและแผลแยก(11)
  • Suture materials: ยังมีข้อมูลที่ไม่เพียงพอในการชี้ชัดว่าไหมเย็บแผลชนิดใดมีประสิทธิภาพสูงสุดในการเย็บแผลฝีเย็บ โดยจากงานวิจัย RCT ที่ผ่านมาพบว่า absorbable polyglycolic acid suture ได้รับความนิยมมากกว่า chromic catgut เนื่องจากพบว่าเกิดอาการเจ็บปวดบริเวณฝีเย็บและความเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์หลังจากทำการเย็บแผลน้อยกว่า(16-18) โดยในส่วนของ RCOG ได้แนะนำว่า หากเป็นการเย็บซ่อมแซม EAS muscle สามารถใช้ได้ทั้ง monofilament sutures เช่นpolydiaxanone(PDS) หรือ modern braided sutures เช่นpolyglactin (Vicryl®) ได้ และหากเป็นการเย็บซ่อม IAS muscle อาจใช้เป็น suture ขนาดเล็ก เช่น 3-0 PDS หรือ 2-0Vicrylซึ่งทำให้เกิดการระคายเคืองและความเจ็บปวดหลังทำการเย็บแผลฝีเย็บน้อยกว่า (11)

2. Surgical technique

  • First and second degree tears : การเย็บจะเริ่มต้นจากการเย็บ vaginal epithelium มาชนกัน โดยต้องระมัดระวังการเย็บให้ครอบคลุมเนื้อเยื่อใต้แผลทั้งหมด โดยการเย็บควรเริ่มต้นเหนือจากบริเวณมุมของการฉีกขาดของช่องคลอด ด้วยวิธี continuous non-locking sutures หรือ continuous locking sutures ซึ่งสองวิธีนี้ได้รับความนิยมมากกว่าการเย็บแบบ interrupted เนื่องจากใช้เวลาในการเย็บน้อยกว่า และใช้ไหมเย็บน้อยกว่า และจากการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่าวิธีเย็บแบบ continuous suture มีความเจ็บปวดหลังการเย็บแผลน้อยกว่า ใช้ยาแก้ปวดหลังการเย็บแผลน้อยกว่า และ อาการเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์หลังจากเย็บแผลจนถึง 3 เดือนหลังเย็บแผลน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการเย็บแบบวิธี interrupt suture อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(19) โดยการเย็บนั้นจะใช้ hymenal ring เป็นจุด anatomical landmark เมื่อทำการเย็บจากมุมแผลด้านในมาถึงบริเวณ hymen แล้วจึงเย็บต่อลงมาที่บริเวณ perineal body และ bulbocavernosus muscle สองด้านเข้าหากันโดยควรเย็บ muscle ทั้งสองด้านให้ตรงพอดีกันเพื่อให้ได้มุมแผลที่พอดีและลดความตึงของการเย็บ หลังจากนั้นจึงเย็บผิวหนังของ perinealbody ด้วยวิธี continuous subcuticular closure โดยเย็บจากมุมแผลด้านล่างขึ้นไปจนถึงบริเวณ vaginal introitusแล้วมัดผูก

Lacerate5

  • Third and fourth degree tears:

Lacerate6

 

เป็นการเย็บเพื่อคืนสภาพและการทำงานของ EAS และ IAS โดยหลักสำคัญของการเย็บคือการทำให้กายวิภาคของ anal spincterและกล้ามเนื้อบริเวณนั้นกลับมาใกล้เคียงปกติให้มากที่สุดเพื่อลดการเกิดผลแทรกซ้อนที่ตามมา และทำให้กล้ามเนื้อหูรูดรูทวารสามารถกลั้นอุจจาระได้ดังเดิม โดยทำการเย็บแยกแต่ละชั้นของกล้ามเนื้อ ดังนี้

  • เมื่อเกิด Fourth degree tears จะทำการเย็บซ่อมแซมในส่วน anal mucosa ที่ฉีกขาดก่อนเป็นอันดับแรก ด้วยวิธี continuous non-locking suture ด้วยไหม polyglactinขนาด 3-0 หรือ 4-0 อาจเย็บด้วยวิธี interrupted suture ได้ แต่พบว่าจะเพิ่มความเป็นสิ่งแปลกปลอมต่อเนื้อเยื่อมากขึ้นเนื่องจากมีปมไหมมากกว่า
  • ขั้นตอนต่อไปคือการเย็บซ่อม IAS ซึ่งมักจะถูกดึงขึ้นทางด้านบนและด้านข้าง ซึ่ง IAS จะมีลักษณะหนา สีชมพูจาง อยู่เหนือต่อ anal mucosa เมื่อพบแล้วจึงเย็บ IAS ที่ฉีกขาดทั้งสองข้างเข้าหากันซึ่งมีความสำคัญมากต่อความแข็งแรงของหูรูดรูทวาร ด้วยวิธี continuous หรือ interrupted suture
  • หลังจากนั้นจึงทำการเย็บ EAS โดยเริ่มจากการแยก EAS ออกจากเนื้อเยื่อด้านข้าง โดย EAS มักจะถูกดึงขึ้นด้านข้างเมื่อมีการฉีกขาด โดยอาจใช้ Allis clamps ช่วยในการจับ EAS ทั้งสองข้าง หลังจากนั้นจึงทำการเย็บเข้าด้วยกัน โดยวิธี overlapping หรือ end-to-end ก็ได้ ซึ่งจากการศึกษาแบบ meta-analysis ในปี 2013 พบว่าทั้งสองวิธีนี้ ไม่แตกต่างในแง่ของการเจ็บปวดต่อฝีเย็บ หรือความเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์หลังการเย็บซ่อม หรือคุณภาพชีวิตที่ 6 สัปดาห์, 3 เดือน , 6 เดือน และ 12 เดือนหลังจากการเย็บซ่อม(20) เช่นเดียวกับ RCOG ที่ได้แนะนำเช่นกันว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของสองวิธีนี้(11)แล้วจึงเย็บ capsule ด้วยวิธี interrupted หรือ figure-of-eight แล้วเย็บvagina และ perineal body ต่อดังเช่น First/second degree tears

โดยเป้าหมายเมื่อเย็บซ่อมแซมเสร็จแล้วควรมีความหนาของ rectovaginal septum ที่เพียงพอ คือ มี intact cylindrical spincter complex หนาประมาณ 2 เซนติเมตร และยาวประมาณ 3 เซนติเมตร เมื่อเย็บซ่อมแซมเสร็จควรทำการตรวจทางทวารเพื่อประเมินอีกครั้งโดย Sultan และคณะ(2007) แนะนำให้ใส่ Foleys catheter ไว้ประมาณ 12 ชั่วโมงหลังการเย็บซ่อม ให้ Lactoloseประมาณ 7-10 วันเพื่อช่วยในการขับถ่าย และนัดติดตามอาการเพื่อประเมินแผลฝีเย็บภายใน 2-3 เดือน(21)ส่วน RCOG ได้ให้คำแนะนำว่า ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการสอนและปฏิบัติ pelvic-floor exercises เป็นเวลา 6-12 สัปดาห์หลังเย็บฝีเย็บ และนัดมาติดตามอาการภายใน 6-12 สัปดาห์ และหากผู้ป่วยรายใดมีปัญหาในการกลั้นอุจจาระหรือมีความเจ็บปวดบริเวณฝีเย็บมาก ควรได้รับการส่งต่อไปยังแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจารณาทำ endoanal ultrasonography และ anorectalmanomectomyต่อไป (11)

เอกสารอ้างอิง

  1. Delancey JO, Toglia MR, Perucchini D. Internal and external anal sphincter anatomy as it relates to midline obstetric lacerations. ObstetGynecol 1997; 90:924.
  2. Sultan AH. Obstetric perineal injury and anal incontinence (editorial). Clin Risk 1999; 5:193.
  3. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD000081.
  4. American College of Obstetricians-Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 71, April 2006. ObstetGynecol 2006; 107:957.
  5. Thacker SB, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy:an interpretive review of the English language literature,1860-1980. ObstetGynecolSurv 1983;38:322–38.
  6. Coats PM, Chan KK,Wilkins M, Beard RJ. A comparison between midline and mediolateral episiotomies. Br J ObstetGynaecol 1980;87:408–12.
  7. Bodner-Adler B, Bodner K, Kaider A, Wagenbichler P, Leodolter S, Husslein P, et al. Risk factors for third-degree perineal tears in vaginal delivery, with an analysis of episiotomy types. J Reprod Med 2001;46:752–6.
  8. Riskin-Mashiah S, O’Brian Smith E,Wilkins IA. Risk factors for severe perineal tear: can we do better? Am J Perinatol 2002;19:225–34.
  9. Helwig JT, Thorp JM Jr, Bowes WA Jr. Does midline episiotomy increase the risk of third- and fourth-degree lacerations in operative vaginal deliveries? ObstetGynecol 1993;82:276–9.
  10. Shiono P, Klebanoff MA, Carey JC. Midline episiotomies: more harm than good? ObstetGynecol 1990;75:765–70.
  11. RCOG. Management of third and fourth degree perineal tears. Green-top guideline no. 29. March 2007. www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG2911022011.pdf (Accessed on May 08, 2012).
  12. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, et al. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993; 329:1905.
  13. Frudinger A, Bartram CI, Spencer JA, Kamm MA. Perineal examination as a predictor of underlying external anal sphincter damage. Br J ObstetGynaecol 1997; 104:1009.
  14. Duggal N, Mercado C, Daniels K, et al. Antibiotic prophylaxis for prevention of postpartum perineal wound complications: a randomized controlled trial. ObstetGynecol 2008; 111:1268.
  15. Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B. Antibiotic prophylaxis for third- and fourth-degree perineal tear during vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10:CD005125.
  16. Grant A, Gordon B, Mackrodt C, Fern E, Truesdale A, Ayers S. The Ipswich childbirth study: one year follow up of alternative methods used in perineal repair. BJOG 2001;108:34–40.
  17. Mahomed K, Grant A, Ashurst H, James D. The Southmeadperineal suture study. A randomized comparison of suture materials and suturing techniques for repair of perineal trauma. Br J ObstetGynaecol 1989;96:1272–80. (Level I)
  18. Mackrodt C, Gordon B, Fern E, Ayers S, Truesdale A, Grant A. The Ipswich Childbirth Study: 2. A randomized comparison of polyglactin 910 with chromic catgut for postpartum perinealrepair. Br J ObstetGynaecol 1998;105:441–5.
  19. Kettle C, Dowswell T, Ismail KM. Continuous and interrupted suturing techniques for repair of episiotomy or second-degree tears. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD000947.
  20. Fernando RJ, Sultan AH, Kettle C, Thakar R. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD002866.
  21. Sultan AH, Thakar R, Third and fouth degree tears. In: Sultan AH, Thakar R, Fenner D (eds) Perineal and anal sphincter trauma. London: Springer-Verlag 2007: 33-51.
Read More