จงปีติ วุฒิสรรพ์

บทบาทของนรีแพทย์ในการดูแลหญิงข้ามเพศ
(Male to Female Transgender in Gynecologist’s Aspect)

แพทย์หญิงจงปีติ วุฒิสรรพ์
อาจารย์แพทย์หญิงอุบล แสงอนันต์

ในอดีตเรื่องของเพศ (sex) ถือได้ว่าเป็นเรื่องส่วนตัวและเป็นความต้องการพื้นฐานของมนุษย์ตามธรรมชาติ เรื่องของเพศที่ถูกต้องงดงามมักถูกจัดวางให้สอดคล้องกับความเป็นธรรมชาติที่ในสังคมสามารถเห็นได้อย่างชัดเจน บุคคลในสังคมมักจะแยกประเภทของความสัมพันธ์ทางเพศโดยใช้ธรรมชาติเป็นเกณฑ์ และมีความเชื่อที่ว่าเพศนั้นไม่สามารถที่จะเปลี่ยนแปลงได้ ดังนั้นความสัมพันธ์ทางเพศแบบอื่นที่มองดูผิดธรรมชาติจึงมักถูกมองว่ามีความวิปริตเบี่ยงเบน จนทำให้บุคคลเหล่านี้รู้สึกว่าตนเองเป็นส่วนด้อยของสังคม ไม่สามารถที่จะรับสิทธิที่เท่าเทียมกับคนอื่นๆได้ บางครั้งคนเหล่านี้ก็ถูกมองว่าเป็นเรื่องตลกน่าขบขันและมักถูกล้อเลียนอยู่เสมอ ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่เราในฐานะที่เป็นสูตินรีแพทย์ต้องมีความรู้ความเข้าใจ ในคำจำกัดความ ประเภท สาเหตุ การรักษาแต่ละวิธี ตลอดจน เข้าใจถึงจิตใจของบุคคลดังกล่าว เพื่อให้บุคคลข้ามเพศเหล่านี้สามารถดำรงชีวิตอยู่ในสังคมได้อย่างมีความสุข

นิยามศัพท์ (1, 2)

เพศ (sex) หมายถึง ลักษณะเฉพาะซึ่งกำหนดขอบเขตของบุคคลว่า เป็นหญิงหรือชาย โดยเป็นเพศที่แสดงออกให้เห็นทางกายภาพหรือทางสรีระ(biological sex)

เพศสภาพหรือเพศภาวะ (gender) หมายถึง ภาวะความเป็นชายหรือหญิงที่ไม่ได้ถูกกำหนดโดยระบบชีววิทยา แต่ถูกกำหนดโดยปัจจัยทางวัฒนธรรม สังคม และอื่นๆ รวมทั้งประสบการณ์และการแสดงออกของบุคคลต่อเพศนั้นๆ ตลอดจนกิจกรรมและพฤติกรรมทางเพศทุกรูปแบบ

วิถีทางเพศ (sexuality or sexual orientation) หมายถึง ความสามารถของบุคคลเกี่ยวกับแรงดึงดูดอันลึกล้ำด้านอารมณ์ เสน่หาด้านเพศและความสัมพันธ์ทางเพศกับบุคคลซึ่งมีเพศภาวะที่แตกต่างกันหรือเหมือนกันหรือมีมากกว่าหนึ่งเพศภาวะ มีทั้งกับเพศตรงข้าม (heterosexuality) กับเพศเดียวกัน (homosexuality) กับทั้งสองเพศ (bisexuality) กับทุกเพศ (pansexuality) กับหลายเพศ แต่ไม่ทุกเพศ (polysexuality) และไม่มีอารมณ์รักกับเพศใดเลย (asexuality) ก็ได้

อัตลักษณ์ทางเพศ (gender identity) หมายถึง ความรู้สึกล้ำลึกภายในของบุคคลเกี่ยวกับเพศภาวะ ซึ่งอาจจะสอดคล้องหรือตรงข้ามกับเพศโดยกำเนิดของตน รวมทั้งความรู้สึกทางสรีระ (ซึ่งหากสามารถเลือกได้อาจเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงแก้ไขลักษณะและการทำงานทางกายภาพด้วยวิธีทางการแพทย์ การผ่าตัดหรือวิธีอื่นใด) รวมทั้งการแสดงออกทางเพศภาวะ เช่น การแต่งกาย การพูดจาและกิริยาอื่นๆ เป็นต้น

เพศลักษณ์ (sexual characteristics) หมายถึง ลักษณะทางกายภาพของเพศนั้น แบ่งได้ 2 ลักษณะคือ เพศลักษณ์ปฐมภูมิ (primary sexual characteristics) เช่น การมีอัณฑะในเพศชายและการมีช่องคลอดในเพศหญิง เป็นต้น และเพศลักษณ์ทุติยภูมิ (secondary sexual characteristics) เช่น เต้านมที่โตขึ้นในเพศหญิง เป็นต้น

คนที่มีจิตใจเหมือนเพศตรงข้าม (transsexual) หมายถึง คนที่เกิดมามีสภาพด้านร่างกายเป็นเพศหนึ่งแต่มีอารมณ์ จิตใจ และเลือกที่จะใช้ชีวิตในบทบาททางเพศที่เป็นอีกแบบหนึ่งไปจนถึงการเลือกที่จะแปลงเพศ

คนข้ามเพศ (transgender) หมายถึง ผู้ที่รู้สึกพึงพอใจกับเพศภาวะหรืออัตลักษณ์ทางเพศที่ตรงข้ามกับเพศกำเนิดของตน ซึ่งมักจะหมายถึงผู้ที่ได้รับการแปลงเป็นเพศที่ต้องการแล้ว

Male to female transgender (MtF) หมายถึง หญิงที่ได้รับการแปลงเพศมาจากเพศชายเรียบร้อยแล้วหรือเรียกว่า หญิงข้ามเพศ (transwoman)

Female to male transgender (FtM) หมายถึง ชายที่ได้รับการแปลงเพศมาจากเพศหญิงเรียบร้อยแล้วหรือเรียกว่า ชายข้ามเพศ (transman)

ความชุก

ความชุกของภาวะต่างๆ ทางเพศวิทยานั้นศึกษาได้ยาก เนื่องจากมีหลายคำจำกัดความหลายอย่างและยังมีปัจจัยทางด้านสังคมมาเกี่ยวข้อง ทำให้การเก็บข้อมูลไม่ตรงกับความเป็นจริงและมีความแปรปรวนจากเชื้อชาติ ศาสนา ความเชื่อและวัฒนธรรมของท้องถิ่นหรือประเทศนั้นๆ ดังนั้นความชุกที่ได้จึงมักจะต่ำกว่าความเป็นจริงได้มีการรายงานความชุกของ transgender ไว้โดยเฉลี่ยอยู่ที่ร้อยละ 0.3 – 0.5 (3) โดยในสหรัฐอเมริกาได้รายงานความชุกของ MtF ไว้ประมาณ 1:30,000 ราย สำหรับในประเทศไทยยังไม่มีการรายงานที่ชัดเจน แต่ข้อมูลจากสมาคมสตรีข้ามเพศแห่งประเทศไทย (Trans-female Association of Thailand) พบว่ามีหญิงที่แปลงเพศจากชายลงทะเบียนเป็นสมาชิกแล้วอย่างน้อย 2,000 คน (2)

สาเหตุ

ในอดีตเชื่อกันว่าสาเหตุนั้นเกิดมาจากการเลี้ยงดูในครอบครัวโดยเฉพาะแม่ที่อยากให้ลูกชายกลายเป็นลูกสาว หรือเกิดจากบทบาทของพ่อแม่ที่ไม่ถูกต้อง เช่น บางบ้านแม่มีบทบาทหรืออิทธิพลมากกว่าพ่อ ลูกชายจะเลียนแบบแม่ทำให้มีความอยากเป็นผู้หญิงเหมือนแม่

สาเหตุที่แท้จริงในปัจจุบันนั้นยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด(4) แต่มีความเชื่อในเรื่องปัจจัยทางชีวภาพมากกว่าปัจจัยอื่นๆ เช่น ปัจจัยจากสารพันธุกรรม มีรายงานการศึกษาที่สนับสนุนความคิดนี้โดยพบว่ามีความสัมพันธ์กับส่วนสมองที่เรียกว่า the bed nucleus of the stria terminalis (BST) โดยเฉพาะในส่วนกลางของ BST (central part: BSTc) ซึ่งมี somatostatin cells และ vasoactive intestinal peptide innervation อยู่ โดยพบว่า BSTc ของ MtF มีขนาดและปริมาตรคล้ายคลึงกันมาก กับ BSTc ของหญิงแท้ และ BSTc ของ FtM กับ BSTc ของชายแท้ก็มีความเหมือนกันด้วย (5, 6)

สำหรับปัจจัยทางจิตวิทยานั้นในปัจจุบันไม่ได้เป็นที่ยอมรับกันเหมือนสมัยก่อน ส่วนปัจจัยทางสังคมหรือสิ่งแวดล้อมและการเลี้ยงดูนั้นอาจเป็นปัจจัยเสริมได้เล็กน้อยแต่ไม่ใช่ปัจจัยหลัก

การวินิจฉัย

โดยส่วนใหญ่เด็กจะรับรู้ตัวเองว่าเป็นเพศใด ตอนอายุประมาณ 3-5 ขวบ(7) มีการรายงานว่า 1 ใน 3 ของ transgender นั้นสามารถพบพฤติกรรมที่เลียนแบบเพศตรงข้ามได้ตั้งแต่วัยเด็กอายุน้อยกว่า 12 ปี (childhood) ที่เหลืออีก 1 ใน 3 จะพบได้ในช่วงตอนเป็นผู้ใหญ่(8) ดังนั้นผู้ที่มีพฤติกรรมเบี่ยงเบนทางเพศหรือภาวะความไม่พอใจในเพศของตัวเอง (gender dysphoria หรือ gender identity disorder: GID) จึงแบ่งได้เป็นสองระยะตามอายุที่พบคือ childhood type และ adolescent/adult type ซึ่งสามารถวินิจฉัยได้ดังนี้ (9)

1. การที่บุคคลใดบุคคลหนึ่งมีความรู้สึกอึดอัดไม่สบายใจอย่างคงที่ต่อเพศที่แท้จริงของตนเอง
2. มีความต้องการที่จะหลีกหนีหรือหลีกเลี่ยงเพศลักษณ์ที่แท้จริงของตนเอง
3. มีความต้องการที่จะมีเพศลักษณ์ตรงข้ามกับเพศที่แท้จริงของตนเอง
4.  มีความต้องการจะเป็นเพศอื่น
5. มีความต้องการที่จะได้รับการปฏิบัติเช่นเดียวกับเพศตรงข้ามกับเพศที่แท้จริงของตนเอง
6.  มีความรู้สึกและเอาแบบอย่างเพศตรงข้ามอย่างชัดเจน และเป็นอยู่ตลอด

อาการดังกล่าวต้องเป็นอยู่นานอย่างน้อย 6 เดือน โดยที่ childhood type จะต้องมีอาการครบทั้ง 6 ข้อ ส่วนกลุ่มที่เป็น adolescent/ adult type จะต้องมีอาการอย่างน้อย 2 ข้อขึ้นไป

การดูแลรักษา

เมื่อได้เกิดปัญหาเรื่องความไม่พึงพอใจในเพศของตนเองนั้น ผู้ป่วยมักจะมาขอคำปรึกษาจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ซึ่งแนวทางในการดูแลรักษาบุคคลเหล่านี้ประกอบไปด้วย 3 วิธีการหลักๆ ได้แก่ การรักษาสภาพจิตใจ การรักษาด้วยการใช้ฮอร์โมนและการผ่าตัดแปลงเพศ ซึ่งมีรายละเอียดดังต่อไปนี้

1. การรักษาสภาพจิตใจ (Psychotherapy) จิตแพทย์จะมีบทบาทสำคัญมากที่สุดในส่วนนี้โดยเน้นในเรื่องต่างๆ ดังต่อไปนี้ (10)

• การให้ความรู้ (psychoeducation) แก่ผู้ป่วยและครอบครัวในเรื่องของตัวโรค กระบวนการรักษา ผลที่จะเกิดขึ้นในกระบวนการรักษาและหลังการรักษา
• ครอบครัวบําบัด (family therapy) ให้คําแนะนําแก่พ่อแม่และญาติพี่น้องในครอบครัวให้เกิดความเข้าใจและยอมรับ พร้อมปรับทัศนคติของคนในครอบครัวให้ยอมรับการเลือกสภาพเพศของผู้ป่วย
• ทดลองให้ผู้ป่วยใช้ชีวิตเป็นเพศตรงกันข้ามตามที่ตนต้องการ (real life experience) เป็นเวลาอย่างน้อย 12 เดือน ซึ่งประกอบด้วย
  • การแต่งกายแบบเพศตรงกันข้ามตลอดเวลา
  • การเข้าร่วมกิจกรรม กลุ่มเพื่อน กีฬา งานอดิเรก
  • การใช้ชีวิตในสังคมที่มีการแยกกิจกรรมหรือสถานที่ที่มีการกําหนดเพศ เช่น ห้องน้ำสาธารณะ
  • การดําเนินชีวิตเกี่ยวกับการเรียนหรือการทํางาน ความสัมพันธ์กับบุคคล
  • การเผชิญปัญหาอุปสรรคที่คาดว่าจะเกิดขึ้น เช่น การเกณฑ์ทหาร การใช้คํานําหน้า

โดยทางจิตแพทย์เองจะเป็นผู้ทำการประเมินข้อมูลรอบด้านจากหลายแหล่ง เช่น ผู้ป่วย พ่อแม่ญาติ ครูอาจารย์ เพื่อนและบุคคลรอบข้าง เพื่อให้ได้ข้อสรุปว่าการดําเนินชีวิตที่ได้ทํามาก่อนหน้านั้น มีความต่อเนื่องยาวนานครบถ้วนทั้ง12 เดือน และผู้ป่วยสามารถปรับตัวใช้ชีวิตอยู่ได้โดยปกติจริง

2. การรักษาด้วยการใช้ฮอร์โมน (Hormone treatment) (2, 9)

ภายหลังจากจิตแพทย์ช่วยเหลือและติดตามผลการรักษาตามขั้นตอนข้างต้นแล้ว หากผู้ป่วยยังคงมีความต้องการและยืนยันที่จะทำการแปลงเพศ จิตแพทย์จะส่งปรึกษากุมารแพทย์หรืออายุรแพทย์เฉพาะทางระบบต่อมไร้ท่อ เพื่อพิจารณาการรักษาด้วยฮอร์โมนหรือยาก่อนที่จะทำการแปลงเพศ การรักษาด้วยการใช้ฮอร์โมนนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อลดการเจริญของเส้นขน กระตุ้นให้เกิดการเจริญเติบโตของเต้านมและเพิ่มไขมันตามส่วนต่างๆของร่างกาย ซึ่งฮอร์โมนที่นิยมใช้ ได้แก่ estrogen, progesterone, anti-androgen และ GnRH agonist ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่1 แสดงขนาดและวิธีใช้ฮอร์โมนในกลุ่ม MtF (Adapted from the Endocrine Society Guiddelines2009)(11)

แต่ก่อนเริ่มการรักษาด้วยการใช้ฮอร์โมน แพทย์ต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยไม่มีข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนและไม่มีโรคประจำตัวที่ทำให้กำเริบมากขึ้นหากใช้ฮอร์โมน โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในขนาดสูงหรือในระยะยาว เช่น มีประวัติหลอดเลือดอุดตัน (thromboembolism) โรคตับเรื้อรังหรือโรคตับขั้นรุนแรง โรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะโปรแลคตินในเลือดสูงหรือ prolactinoma ปวดศีรษะไมเกรนที่มี aura และมีประวัติมะเร็งชนิดที่ไวต่อ estrogen เช่น มะเร็งเต้านมในครอบครัว เป็นต้น

นอกจากนี้ยังต้องประเมินก่อนว่าผู้ป่วยอยู่ในวัยใด โดยหากเป็นผู้ใหญ่สามารถเริ่มยาฮอร์โมนได้เลย โดยนิยมใช้ยาในกลุ่ม anti-androgen และ estrogen หากเป็นวัยรุ่นจะต้องมีอายุมากกว่า 16 ปีบริบูรณ์ และต้องได้รับการยินยอมจากผู้ปกครองก่อนเสมอ จากนั้นแพทย์จะต้องทำการประเมินระยะของเพศลักษณ์ทุติยภูมิ โดยอาศัยเกณฑ์ตาม Tanner staging criteria ว่าเข้าสู่ระยะที่ 2 เป็นอย่างน้อย จึงจะเริ่มให้ยากลุ่ม GnRH agonist เพื่อยับยั้งการสร้าง gonadotropins และเพื่อชะลอการเปลี่ยนแปลงสภาพร่างกายของวัยหนุ่ม (ยากลุ่ม GnRH agonist ออกฤทธิ์โดยการกระตุ้นต่อมใต้สมองในช่วงแรกหลังจากนั้นจะกดการทำงานของต่อมใต้สมองและลดการสร้างฮอร์โมนเพศ) แล้วจึงตามด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนเพื่อชักนำให้เกิดภาวะวัยสาวต่อไป

การให้ฮอร์โมนในระยะก่อนผ่าตัดแปลงเพศจะใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในปริมาณที่มากและต้องให้anti-androgen ร่วมด้วย ซึ่งแตกต่างจากภายหลังที่ได้รับการผ่าตัดแปลงเพศไปแล้วนั้นจะให้เฉพาะฮอร์โมนเอสโตรเจนและลดปริมาณยาที่ใช้ลงเรื่อยๆ แต่ยังคงต้องใช้ต่อเนื่องต่อไปโดยอาศัยหลักการเดียวกับการให้ฮอร์โมนทดแทนในหญิงวัยหมดประจำเดือน ดังนั้นจึงต้องอยู่ในความดูแลของแพทย์อย่างต่อเนื่อง

ไม่แนะนำให้ใช้ ethinyl estradiol ในรูปแบบรับประทานเพียงอย่างเดียวเนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันสูง แต่แนะนำให้ใช้คู่กับยากลุ่ม antiandrogen หรือ GnRH agonist นอกจากนี้ยังแนะนำใช้ให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในรูปแบบแปะผิวหนังมากกว่าเนื่องจากผลข้างเคียงน้อยและไม่ผ่าน first pass metabolism ที่ตับด้วย

การใช้ยา spironolactone ไม่ควรให้ในผู้ป่วยโรคไต เนื่องจากเป็น potassium- sparing diuresis อาจทำให้เกิด hyperkalemia ได้

การติดตามการรักษาหลังการใช้ฮอร์โมน (2, 9, 11)

เนื่องจากมีการใช้ฮอร์โมนที่มีปริมาณสูงและใช้เป็นระยะเวลานานดังนั้นจึงควรนัดผู้ป่วยมาตรวจติดตามอาการและตรวจร่างกายเพื่อค้นหาอาการข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ฮอร์โมนต่างๆ โดยแนะนำว่าในช่วง 1 ปีแรกควรนัดตรวจทุก 2-3 เดือน หากผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ฮอร์โมนอาจนัดห่างเป็นปีละ1-2 ครั้ง และในช่วงปีแรกควรจะเจาะเลือดเพื่อตรวจระดับฮอร์โมน testosterone และ estradiol ทุกๆ 3 เดือน ซึ่งระดับของ testosterone ควรจะน้อยกว่า 55 ng/dL และระดับของ estradiol ควรมีค่าในช่วง 100–200 pg/dL
หากผู้ป่วยมีประวัติใช้ยา spironolactone ควรเจาะเลือดประเมินค่า electrolytes ทุก 2-3 เดือน นอกจากนี้ควรมีการเจาะเลือดเพื่อประเมินระดับ prolactin เพื่อเป็นค่าพื้นฐาน 1 ปีหลังเริ่มการรักษา จากนั้นให้ทำการเจาะตรวจทุก2ปี

3. การผ่าตัดแปลงเพศ (Sexual reassignment surgery: SRS )

ถ้าผู้ป่วยมีความต้องการผ่าตัดแปลงเพศ จิตแพทย์ผู้รักษาจะส่งผู้ป่วยเพื่อปรึกษาแพทย์ผู้ผ่าตัดแปลงเพศ (ซึ่งอาจเป็นแพทย์ศัลยกรรมตกแต่งหรือสูตินรีแพทย์) พร้อมจดหมายแสดงความคิดเห็น (letter of recommendation) ระบุถึงการตรวจวินิจฉัยโรคทางจิตเวช แผนการรักษา ผลการรักษาและการติดตาม ตลอดจนความเห็นของจิตแพทย์ต่อการพิจารณาผ่าตัดและการประเมินความพร้อมในการรับการผ่าตัดแปลงเพศ

แพทย์ผู้ผ่าตัดแปลงเพศ จะให้ความรู้ผู้ป่วยในเรื่องของกระบวนการผ่าตัด ผลการผ่าตัด ผลทางร่างกายหลังการผ่าตัด ปัญหาและผลแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดอย่างละเอียด เนื่องจากหากตัดสินใจผ่าตัดแล้วจะไม่สามารถผ่าตัดกลับคืนมาเป็นเพศเดิมได้อีก หากผู้ป่วยยืนยันจะผ่าตัด แพทย์ผู้ผ่าตัดจะส่งผู้ป่วยไปขอความเห็นในเรื่องการวินิจฉัยโรคทางจิตเวชจากจิตแพทย์อีกท่านหนึ่ง เพื่อทำการตรวจวินิจฉัยและให้จดหมายยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็น gender dysphoria หรือให้ความเห็นตรงกับจิตแพทย์ท่านแรกที่ส่งมาหรือไม่ เมื่อความเห็นการวินิจฉัยของจิตแพทย์ทั้งสองคนตรงกันว่าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่อง gender dysphoria แพทย์ผู้ผ่าตัดจึงจะสามารถผ่าตัดแปลงเพศให้ผู้ป่วยได้ ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1 (10)

แผนภูมิที่1 แสดงแนวทางการช่วยเหลือและรักษาโรค gender dysphoria (10)

การผ่าตัดแปลงเพศ (Sex reassignment surgery: SRS) มีขั้นตอนหลัก 4 ขั้นตอน ดังนี้ (12)

1. การตัดองคชาติ (penectomy) โดยส่วน corpus carvenosum และ corpus spongiosum จะถูกตัดทิ้ง แต่จะเก็บส่วน tip of glands penis มาทำเป็น clitoris เพื่อให้สามารถรับความรู้สึกทางเพศได้
2. การตัดอัณฑะ (orchidectomy) ทำให้น้ำอสุจิไม่มีและไม่ผลิต
3. การสร้างช่องคลอด (vaginoplasty) วิธีที่นิยมมี 2 วิธี ได้แก่
   1. Penile inversion, invert skin flap technique คือการนำผิวหนังขององคชาติและถุงอัณฑะมาทำเป็นช่องคลอดเทียมเพื่อให้เกิดความรู้สึก เนื่องจากมีเส้นประสาทมาเลี้ยงมาก
   2. Sigmoid colon technique คือการนำลำไส้ใหญ่ส่วน colon มาทำเป็นช่องคลอดเทียม

ภาพที่1-2 แสดงการทำ Penile inversion technique
(www.surgeryencyclopedia.com)

4. การตกแต่งให้ส่วนอื่นๆ เป็นอวัยวะเพศหญิง (feminizing genitoplasty) ผิวหนังถุงอัณฑะที่เหลือจะถูกดัดแปลงเป็น labia majora ท่อปัสสาวะจะถูกตัดให้สั้นลง ส่วนต่อมลูกหมากนั้นไม่ได้ทำการตัดออกเนื่องจากการตัดต่อมลูกหมากนั้นเป็นการผ่าตัดที่ค่อนข้างยาก ทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดต่อมลูกหมากสูงขึ้น (8)

ภาพที่3 แสดงอวัยวะเพศเทียมหลังผ่าตัดเสร็จ
(www.surgeryencyclopedia.com)

ภายหลังผ่าตัดแปลงเพศแล้วนั้นลักษณะกายวิภาคของอวัยวะเพศหญิงที่สร้างขึ้นมาใหม่จะมีลักษณะแตกต่างจากเพศหญิงปกติ ดังนี้ (2)

• ช่องคลอดที่สร้างขึ้นใหม่ ไม่มี skene’s gland ดังนั้นในการทำช่องคลอดแบบ penile inversion จึงไม่มีน้ำหล่อลื่น ในขณะที่การทำช่องคลอดแบบ sigmoid colon technique จะมีการหลั่งสารคัดหลั่งจาก columnar epithelium โดยตรงได้ (13)
• ไม่มี Bartholin’s gland
• ไม่มี labia minora และไม่มีเยื่อพรหมจรรย์ (hymen)
• กล้ามเนื้อหุ้มรอบช่องคลอดที่สร้างขึ้นใหม่มีความแข็งแรงมากกว่าช่องคลอดของหญิงแท้ ดังนั้นการดูแลหลังการผ่าตัดจึงต้องมีการช่วยขยายช่องคลอด (dilator) ด้วยเพื่อไม่ให้เกิดการตีบตัน นอกจากนี้เวลาเราใส่นิ้วเพื่อตรวจภายในจะรู้สึกว่ามีความตึงตัวของกล้ามเนื้อรอบช่องคลอดมากกว่าหญิงแท้
•  แกนช่องคลอดของกลุ่ม MtF จะมีความลาดเอียงลงไปทางด้านหลังมากกว่าและไม่อยู่ในแกนตั้งเหมือนหญิงแท้ นอกจากนี้บริเวณ posterior labial commissure จะถูกยกขึ้นมาทางด้านหน้า ดังนั้นเมื่อจะใส่เครื่องมือตอนตรวจภายในต้องใส่เครื่องมือตามแนวแกนของช่องคลอด หากใส่ผิดแนวผู้ป่วยอาจเจ็บได้
• ให้พึงระลึกอยู่เสมอว่ากลุ่ม MtF นั้นยังมีต่อมลูกหมากอยู่ ดังนั้นเวลาตรวจภายในแพทย์จะต้องทำการตรวจทางทวารหนักเพื่อคลำต่อมลูกหมากด้วยทุกครั้ง

การดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่ม MtF (ในบทบาทของนรีแพทย์)

ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะขาดความรู้ ความเข้าใจ ไม่ทราบว่าควรจะไปพบแพทย์สาขาไหนดี อีกทั้งยังมีความกลัวไม่กล้ารับการบริการการตรวจรักษาจากแพทย์และกลัวการไม่ยอมรับจากแพทย์ (14) นอกจากนี้ยังพบอุบัติการณ์ในการเกิดโรคซึมเศร้าได้บ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับการแปลงเพศแล้วด้วย (15) สืบเนื่องมาจากการถูกปฏิเสธจากครอบครัวและเพื่อนฝูงจึงทำให้มาพบแพทย์ช้ากว่าปกติ ดังนั้นในฐานะที่เป็นนรีแพทย์จึงควรใช้การสื่อสารด้วยภาวะที่เหมาะสมกับเพศภาวะ เช่น ใช้สรรพนาม “คุณ” แทนคำว่า “นาย” นอกจากนี้ควรหลีกเลี่ยงถ้อยคำเชิงดูถูกหรือล้อเลียนผู้ป่วย (16)
การซักประวัติ ทำการซักประวัติตามอาการสำคัญ ประวัติปัจจุบัน ตามมาตรฐานทางการแพทย์ปกติ ดังนี้

1.  การใช้ฮอร์โมน เช่น ชนิด ขนาดและระยะเวลาที่ใช้ ตลอดจนอาการข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
2. การทำศัลยกรรมแปลงเพศ ระยะเวลาและวิธีการผ่าตัด
3. การทำศัลยกรรมเต้านมและการฉีดซิลิโคน
4. การใช้ยานอนหลับ สารเสพติด และบุหรี่
5. การมีเพศสัมพันธ์และการป้องกัน

การตรวจร่างกาย

1. การตรวจอวัยวะเพศ ควรใช้คำที่เป็นกลางทางเพศภาวะ
2. การตรวจเต้านม ในกลุ่ม MtF ที่มีการผ่าตัดเสริมเต้านมด้วยซิลิโคน ทำให้การประเมินด้วยการตรวจร่างกายหรือเอกซเรย์เต้านมทำได้ยากขึ้น
3. การตรวจภายใน ให้เลือก speculum ขนาดที่เหมาะสม ควรเริ่มที่ขนาดเล็กเนื่องจาก posterior labial commissure จะถูกยกขึ้นมาทางด้านหน้าทำให้แกนของช่องคลอดมีความลาดลงมากกว่าเมื่อเทียบกับหญิงแท้ ดังนั้นการสอด speculum ควรสอดเครื่องมือไปทางด้านหลังมากกว่า
   ภาพที่4 แสดงลักษณะทางกายวิภาคของอุ้งเชิงกรานผู้หญิงและผู้ชาย (www.surgeryencyclopedia.com)

    

4. การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปของการตรวจคัดกรอง neovagina (ช่องคลอดที่สร้างขึ้นใหม่) แต่อย่างไรก็ตามมีรายงานพบว่าผู้ป่วยเป็นมะเร็งบริเวณ neoclitoris ที่ดัดแปลงมาจาก tip of gland of penis จึงแนะนำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ทำการตรวจ cytology screening บริเวณ neoclitoris ซึ่งเป็นบริเวณที่มีการติดเชื้อ HPV ได้มากที่สุด (17)
5. การตรวจช่องคลอด ให้ดูลักษณะความผิดปกติที่เห็นด้วยตาเปล่า (gross pathology ) หากพบความผิดปกติ ให้ทำการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา
6.  การตรวจต่อมลูกหมาก หลังได้ฮอร์โมนต่อมลูกหมากจะมีขนาดเล็กลงและเปลี่ยนรูปร่างจากคล้ายลูกเกาลัดกลายเป็นลูกเชอร์รี่ (18) โอกาสในการเกิด benign prostatic hypertrophy ลดลง แต่โอกาสในการเกิดมะเร็งต่อมลูกหมากนั้นยังงมีอยู่ดังเช่นชายปกติ ดังนั้นแพทย์จะต้องทำการตรวจทางทวารหนักด้วยทุกครั้ง

ปัญหาที่พบบ่อย

1. ตกขาว ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย เนื่องจากขาดกลไกป้องกันทางชีวภาพ คือไม่มี labia minora เป็นตัวกั้นเชื้อโรคไม่ให้เข้าไปในช่องคลอด (19) และไม่มี Doderlein bacilli ที่ผลิตกรดในช่องคลอด(20) แต่ต้องพึงระวังไว้ด้วยว่าตกขาวที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยกลุ่มไม่ได้มีเพียงแต่เรื่องการติดเชื้อเสมอไป ควรที่จะต้องคิดถึงภาวะอื่นๆที่อาจเกิดจากการผ่าตัดด้วยเสมอ ได้แก่

• ผู้ป่วยที่ทำช่องคลอดวิธี penile inversion จะมีการสะสมของรังแคและไขมันที่ผลิตจากรากขนบริเวณถุงอัณฑะ ส่วน columnar mucous พบใน sigmoid colon technique ซึ่งจะพบได้บ่อยที่บริเวณ posterior neovaginal wall
• exudate ที่เกิดจาก granulation tissue ภายหลังจากทำการผ่าตัด
• neovaginal folliculitis พบใน penile inversion เชื้อที่พบบ่อยคือ Staphylococus aureus เกิดจากการที่ hair follicle จากถุงอัณฑะและองคชาติติดมาตอนที่ทำช่องคลอดเทียม วิธีป้องกันคือการทำelectrolysisทำลาย hair follicles ก่อนวาง scrotal graft
• becterial vaginosis แนะนำให้ใช้ clindamycin ในการรักษา แทน metronidazole เนื่องจากจุลชีพที่พบบ่อยจะเป็นเชื้อที่พบในลำไส้ใหญ่และทวารหนัก เช่น Mobiluncus และ anaerobic bacteria ทั้งหลายซึ่งดื้อต่อmetronidazole ได้บ่อย (21)
• Gonococcal neovaginitis พบได้ในการทำ sigmoid colon technique
• Vaginal intraepithelial neoplasia (VIN) ต้องทำการตรวจดูลักษณะช่องคลอดอย่างละเอียด

2. โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ที่พบบ่อยได้แก่

• การติดเชื้อHIV ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักขาดโอกาสในการสมัครงานจึงทำงานบริการทางเพศ นอกจากนี้ยังมีพฤติกรรมทางเพศแบบไม่ป้องกันทำให้มีอุบัติการณ์การติดเชื้อ HIV สูงถึงร้อยละ 13.5 (14)
• การติดเชื้อ HPV พบบ่อยใน penile inversion ซึ่งบริเวณที่พบบ่อยได้แก่ neoclitoris และทวารหนัก นอกจากนี้ HPV ยังทำให้เกิดหูดหงอนไก่ตามที่ต่างๆ เช่น ช่องคลอด ทวารหนักและช่องปาก ซึ่งการรักษาให้รักษาเหมือนกับการรักษาหูดหงอนไก่ในหญิงและชายทั่วไป และยังมีรายงานการเกิด VIN ร่วมกับการติดเชื้อ HPV ได้เช่นกัน
• มีการศึกษาถึงการใช้ HPV vaccine ในผู้ชายพบว่าสามารถป้องกันการติดเชื้อ HPV ที่ทำให้เกิดมะเร็งที่องคชาติ มะเร็งทวารหนัก รวมถึงมะเร็งช่องปากและลำคอได้ (22) โดยแนะนำให้ฉีดในผู้ชายอายุ 9-26 ปี แต่ยังไม่มีการศึกษาถึงการให้ HPV vaccine ในกลุ่มที่เป็น MtF
• ปัจจุบันการทำ vaginal Pap smear ยังไม่มีการศึกษาและกล่าวถึงในผู้ป่วยกลุ่มนี้ (23)

3. อาการทางระบบทางเดินปัสสาวะ

• ท่อปัสสาวะอักเสบ (urethritis) พบได้บ่อยเนื่องจากในกระบวนการผ่าตัดต้องมีการตัดท่อปัสสาวะให้สั้นลงและเปิดรูให้กว้างขึ้นเพื่อป้องกันการตีบตัน โดยเชื้อที่พบบ่อยได้แก่ Escherichia coli และ Ecterococcus fecalis ดังนั้นควรที่จะต้องทำการเพาะเชื้อก่อนให้การรักษาเสมอ
• urinary stress incontinence มีรายงานพบสูงถึงร้อยละ 16 (13) ซึ่งอาจเกิดจากขั้นตอนในการผ่าตัดแปลงเพศทำให้มีการบาดเจ็บต่อระบบประสาทบริเวณกระเพาะปัสสาวะ

4. ปัญหาเกี่ยวกับเพศสัมพันธ์ (2)

• แนะนำให้ใส่ถุงยางอนามัยทุกครั้งเวลามีเพศสัมพันธ์
• ช่องคลอดของกลุ่ม MtF จะมีน้ำหล่อลื่นน้อยกว่าช่องคลอดหญิงแท้ ทำให้มีโอกาสเกิดบาดแผลและการติดเชื้อได้ง่ายกว่าปกติ จึงแนะนำให้ใช้สารหล่อลื่นเวลามีเพศสัมพันธ์ เพื่อลดการเสียดสี
• กล้ามเนื้อช่องคลอดของกลุ่ม MtF จะมีความแข็งแรงมากกว่าหญิงแท้ และหากเป็นการทำช่องคลอดแบบ penile inversion จะเกิดการตีบตันได้ง่าย หากยังไม่มีเพศสัมพันธ์ควรใช้อุปกรณ์ขยายช่องคลอดเป็นประจำ โดยทำวันละ 2 ครั้ง ครั้งละ 30 นาที
• แกนช่องคลอดของกลุ่ม MtF จะมีความลาดลงมากกว่าหญิงแท้ ดังนั้นเวลามีเพศสัมพันธ์แบบสอดใส่ต้องระวังเวลาสอดใส่องคชาติ เพราะจะมีอาการเจ็บได้

5. ภาวะผิดปกติทางmetabolism (9)

• การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นระยะเวลานานจะกระตุ้นให้มีการเจริญของ visceral fat มากขึ้น กระตุ้นให้เกิดภาวะinsulin resistance เพิ่มระดับtriglyceride ส่งผลให้การทำงานของตับเสียไป และทำให้เพิ่มความดันโลหิตได้ ดังนั้นเพื่อลดการเกิดภาวะดังกล่าว จึงแนะนำดังนี้
  • ให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนแบบรับประทานในขนาดที่ต่ำที่สุดหรือใช้แบบแผ่นแปะผิวหนังแทน
  • หากอายุมากกว่า 18 ปี แนะนำให้วัดความดันโลหิตเป็นประจำทุกปี ควบคุมความดันโลหิตให้ไม่เกิน 135/80 มิลลิเมตรปรอท
  • หากผู้ป่วยอายุมากกว่า 20 ปี แนะนำให้ตรวจระดับไขมันในเลือดเป็นประจำทุกปี
•  หากผู้ป่วยทำการผ่าตัดแปลงเพศแล้ว หลังผ่าแนะนำให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนต่อเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะมวลกระดูกลดลงและกระดูกพรุน นอกจากนี้ยังแนะนำให้รับประทานวิตามินดีและแคลเซียมเสริม ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนต่อหรือมีอายุมากกว่า 65 ปี ควรตรวจมวลกระดูกทุก10ปี (9)

6. ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน พบได้ร้อยละ 0.4-2.6 ต่อปี (24) โดยส่วนใหญ่มักเกิดจากการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในขนาดที่สูง โดยเฉพาะการใช้ ethinyl estradiol ดังนั้นควรค่อยๆลดขนาดของฮอร์โมนให้เหลือน้อยที่สุดหรือเปลี่ยนเป็นชนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำหรือเปลี่ยน เป็นแบบแผ่นแปะผิวหนัง

7. การเกิดมะเร็ง

• มะเร็งต่อมลูกหมาก มีโอกาสเกิดเท่ากับประชากรชายปกติเนื่องจากไม่ได้ทำการตัดออกด้วยขณะทำการแปลงเพศ ดังนั้นผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปีควรตรวจต่อมลูกหมากทางทวารหนักเป็นประจำทุกปี (25) สำหรับการเจาะเลือดเพื่อตรวจค่า prostatic- specific antigen (PSA) ไม่แนะนำเนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มักใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนดังนั้นค่าที่ได้อาจต่ำกว่าความเป็นจริง (26)
• มะเร็งเต้านม ยังไม่มีข้อสรุปถึงอัตราการเกิดชัดเจนในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่หากอายุมากกว่า 40ปี ก็แนะนำให้ตรวจ mammogram ทุก 1 ปีเช่นเดียวกับหญิงปกติ
• มะเร็งลำไส้ใหญ่ ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดแปลงเพศด้วยวิธี sigmoid colon inversion หากมีข้อบ่งชี้ในการทำ sigmoidoscopy หรือ colonoscopy ให้ทำ vaginoscopy ด้วย

สรุป

ปัจจุบันเรื่องของการแปลงเพศนั้นพบได้ทั่วไปในสังคมปัจจุบัน และการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องอาศัยแพทย์หลากหลายสาขาวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วย ซึ่งจิตแพทย์จะมีบทบาทสำคัญที่สุดโดยเฉพาะการประเมินผู้ป่วยในขั้นตอนแรก ส่วนเราในฐานะสูตินรีแพทย์ที่จะต้องมีโอกาสให้การดูแลรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้มากขึ้นก็ควรที่จะต้องมีความรู้ความเข้าใจในขั้นตอนของการรักษาต่างๆ รวมทั้งให้ความเคารพในความเป็นมนุษย์ของผู้ป่วย ตลอดจนเข้าใจถึงจิตใจของผู้ป่วยเพื่อให้บุคคลข้ามเพศเหล่านี้สามารถดำรงชีวิตอยู่ได้อย่างมีความสุข มีสิทธิเท่าเทียมและความเสมอเทียบเท่ากับอื่นๆในสังคม

เอกสารอ้างอิง

1. สุริยสาร บ. อัตลักษณ์และวิถีทางเพศในประเทศไทย; องค์การแรงงานระหว่างประเทศ ประจำประเทศไทย กัมพชูา และ สาธารณรัฐประชาธิปไตยประชาชนลาว. โครงการส่งเสริมสิทธิ ความหลากหลาย และความเท่าเทียมในโลกของ การทำงาน (PRIDE) – กรุงเทพฯ : องค์การแรงงานระหว่างประเทศ, 2557.
2. กมุทมาศ รนอ. นรีเวชวิทยาในหญิงที่่เปลี่ยนเพศจากชาย Female transsexual gynecology. 2555.
3. Reisner SL, Conron KJ, Tardiff LA, Jarvi S, Gordon AR, Austin SB. Monitoring the health of transgender and other gender minority populations: validity of natal sex and gender identity survey items in a U.S. national cohort of young adults. BMC public health. 2014;14:1224.
4. Saraswat A, Weinand JD, Safer JD. Evidence supporting the biologic nature of gender identity. Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists. 2015;21(2):199-204.
5. Zhou JN, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab DF. A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature. 1995;378(6552):68-70.
6. Kruijver FP, Zhou JN, Pool CW, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab DF. Male-to-female transsexuals have female neuron numbers in a limbic nucleus. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2000;85(5):2034-41.
7. Sigmund Freud. Stage of Psychosexual Development. 1856 – 1938.
8. Cohen-Kettenis PT, Pfafflin F. The DSM diagnostic criteria for gender identity disorder in adolescents and adults. Archives of sexual behavior. 2010;39(2):499-513.
9. Unger CA. Care of the transgender patient: the role of the gynecologist. American journal of obstetrics and gynecology. 2014;210(1):16-26.
10. ศ.พญ วบ. แนวทางปฏิบัติสำหรับจิตแพทย์ในการช่วยเหลือผู้ที่มีปัญหาเอกลักษณ์ทางเพศ 2552 ราชวิทยาลัยจิตแพทย์แห่งประเทศไทย (18 กันยายน 2552) (Clinical Practice Guideline in Management of Gender Dysphoria and Transsexualism 2009) 2552.
11. Hembree WC, Cohen-Kettenis P, Delemarre-van de Waal HA, Gooren LJ, Meyer WJ, 3rd, Spack NP, et al. Endocrine treatment of transsexual persons: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2009;94(9):3132-54.
12. Perovic S, Djinovic R. Genitoplasty in male-to-female transsexuals. Current opinion in urology. 2009;19(6):571-6.
13. Masters WH, Johnson VE. The artificial vagina: anatomic, physiologic, psychosexual function. Western journal of surgery, obstetrics, and gynecology. 1961;69:192-212.
14. Guadamuz TE, Wimonsate W, Varangrat A, Phanuphak P, Jommaroeng R, McNicholl JM, et al. HIV prevalence, risk behavior, hormone use and surgical history among transgender persons in Thailand. AIDS and behavior. 2011;15(3):650-8.
15. Garofalo R, Deleon J, Osmer E, Doll M, Harper GW. Overlooked, misunderstood and at-risk: exploring the lives and HIV risk of ethnic minority male-to-female transgender youth. The Journal of adolescent health : official publication of the Society for Adolescent Medicine. 2006;38(3):230-6.
16. Williamson C. Providing care to transgender persons: a clinical approach to primary care, hormones, and HIV management. The Journal of the Association of Nurses in AIDS Care : JANAC. 2010;21(3):221-9.
17. Fernandes HM, Manolitsas TP, Jobling TW. Carcinoma of the neovagina after male-to-female reassignment. Journal of lower genital tract disease. 2014;18(2):E43-5.
18. Jin B, Turner L, Walters WA, Handelsman DJ. The effects of chronic high dose androgen or estrogen treatment on the human prostate [corrected]. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1996;81(12):4290-5.
19. Sutcliffe PA, Dixon S, Akehurst RL, Wilkinson A, Shippam A, White S, et al. Evaluation of surgical procedures for sex reassignment: a systematic review. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery : JPRAS. 2009;62(3):294-306; discussion -8.
20. Weyers S, Verstraelen H, Gerris J, Monstrey S, Santiago Gdos S, Saerens B, et al. Microflora of the penile skin-lined neovagina of transsexual women. BMC microbiology. 2009;9:102.
21. Meltzer MC, Desmond RA, Schwebke JR. Association of Mobiluncus curtisii with recurrence of bacterial vaginosis. Sexually transmitted diseases. 2008;35(6):611-3.
22. Gillison ML, Chaturvedi AK, Lowy DR. HPV prophylactic vaccines and the potential prevention of noncervical cancers in both men and women. Cancer. 2008;113(10 Suppl):3036-46.
23. Oon SF, Hanly A, Winter DC. Pap smears for men: a vision of the future? Irish journal of medical science. 2010;179(3):459-62.
24. van Kesteren PJ, Asscheman H, Megens JA, Gooren LJ. Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex hormones. Clinical endocrinology. 1997;47(3):337-42.
25. Lipworth L, Tarone RE, Friis S, Ye W, Olsen JH, Nyren O, et al. Cancer among Scandinavian women with cosmetic breast implants: a pooled long-term follow-up study. International journal of cancer. 2009;124(2):490-3.
26. Epstein JI. PSA and PAP as immunohistochemical markers in prostate cancer. The Urologic clinics of North America. 1993;20(4):757-70.

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis)

พ.ญ.จงปีติ วุฒิสรรพ์
อาจารย์ที่ปรึกษา นพ.โอภาส เศรษฐบุตร

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่คืออะไร

หมายถึง เยื่อบุโพรงมดลูกที่ไปเจริญเติบโตอยู่ผิดที่นอกโพรงมดลูก โดยอาจแทรกตัวอยู่ในผนังหรือกล้ามเนื้อมดลูก หรืออาจเล็ดลอดเข้าไปในช่องท้องจนไปเจริญเติบโตอยู่ตามอวัยวะต่างๆในอุ้งชิงกราน เช่น เยื่อบุช่องท้อง รังไข่ ผนังลำไส้ และผนังกระเพาะปัสสาวะ และบางครั้งอาจกระจายไปสู่อวัยวะที่อยู่ไกลออกไป เช่น กระบังลม ปอด และ ช่องเยื่อหุ้มปอด

เยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิดที่นี้ ถือเป็นปฏิกิริยาการอักเสบที่ขึ้นกับฮอร์โมนเอสโตรเจน (Estrogen-dependent, benign, inflammatory disease) เมื่อไปเจริญเติบโตอยู่ผิดที่ก็จะยังคงทำหน้าที่เช่นเดิม คือ สร้างประจำเดือน จึงทำให้มีเลือดสีแดงคล้ำหรือสีดำข้นคล้ายช็อกโกแลตขังอยู่ตามอวัยวะต่างๆ ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของอาการผิดปกติต่างๆที่พบได้ในผู้ป่วยโรคนี้ เช่น ปวดท้องประจำเดือน ปวดท้องน้อยเรื้อรัง มีบุตรยาก

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ไม่ใช่เนื้อร้าย(benign) แต่เป็นโรคเรื้อรัง และต้องการ การวางแผนการรักษาอย่างเป็นระบบ โดยขึ้นกับ ความต้องการมีบุตร และ ความพึงพอใจของผู้ป่วยเป็นสำคัญ

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่พบได้บ่อยแค่ไหน

ความชุกของการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ค่อนข้างหลากหลาย เนื่องจากส่วนใหญ่ไม่มีอาการ หรือ อาจมีอาการได้หลากหลาย และไม่เฉพาะเจาะจง ซึ่งการวินิจฉัยที่ชัดเจนต้องอาศัยการผ่าตัด ได้มีงานวิจัยรายงานความชุกของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ไว้ 1-7%(1-3) โดยส่วนใหญ่ภาวะนี้ จะพบมากในสตรีอายุ 25-35 ปี(4) แต่ก็มีบางส่วนที่พบได้ในวัยก่อนเป็นประจำเดือน(5) และวัยหลังหมดประจำเดือน (2-5%)(6)

ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ได้แก่ ภาวะไม่มีบุตร มีประวัติได้รับเอสโตรเจนเป็นระยะเวลานาน (ประจำเดือนมาครั้งแรกตอนอายุน้อย, หมดประจำเดือนตอนอายุมาก), รอบประจำเดือนสั้น (น้อยกว่า 27 วัน), ประจำเดือนมามาก, มีการอุดกั้นทางออกของประจำเดือน,(7) ได้รับสาร DES (diethylstilbestrol)ขณะตั้งครรภ์(8) ส่วนสูงมากกว่า68นิ้ว(9), ดัชนีมวลกายต่ำ,(9) รับประทานอาหารที่มีไขมันไม่อิ่มตัวเป็นประจำ(10)

ส่วนปัจจัยที่ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ได้แก่ การคลอดบุตรหลายคน, ให้นมบุตรเป็นระยะเวลานาน,(11) ประจำเดือนมาครั้งแรกตอนอายุมากกว่า14ปี, รับประทานอาหารที่มี Omega-3 ปริมาณมาก(10) และเชื้อชาติ black, Hispanic(11)

อะไรคือสาเหตุที่ทำให้เกิดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

รูปที่ 1 แสดงการฝังตัวของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ทฤษฎีการก่อกำเนิดของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่นั้นมีหลากหลาย แต่ส่วนใหญ่เชื่อว่าเกิดจากการไหลย้อนทางของ ประจำเดือนผ่านท่อนำไข่เข้าไปฝังตัวอยู่ตามอวัยวะต่างๆภายในช่องท้อง(12) (Sampson’s theory) โดยมักจะตกไปอยู่ในอุ้งเชิงกราน ซึ่งเป็นส่วนที่อยู่ต่ำสุดของร่างกาย จะเห็นได้จาก สตรีที่มีการอุดกั้นของทางระบายเลือดประจำเดือน มีอุบัติการณ์เกิดภาวะนี้สูงขึ้น นอกจากนี้ ยังเชื่อว่าเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกอาจกระจายไปยังอวัยวะ รูปที่1 แสดงการฝังตัวของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ส่วนอื่นๆที่อยู่ไกลออกไป ได้โดยผ่านทางหลอดเลือดและ ท่อน้ำเหลือง(13, 14) ซึ่งการไหลย้อนทางของประจำเดือนก็ไม่ได้ทำให้เกิดโรคนี้ในผู้ป่วยทุกราย(15) (>90%ของสตรีที่มีการไหลย้อนทางของประจำเดือน ไม่ได้มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(14) เนื่องจาก ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายสามารถกำจัดเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกเหล่านี้ได้ ยกเว้นในบางรายที่การทำหน้าที่ของระบบภูมิคุ้มกันไม่สมบูรณ์(16) ก็จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้เพิ่มขึ้น

มีบางทฤษฎี ได้อธิบายถึงสาเหตุของการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในกลุ่มสตรีก่อนเป็นประจำเดือนไว้ว่า เกิดจากการมี Mullerian embryonic rest หลงเหลืออยู่(5) ซึ่งอาจมีเลือดออกทางช่องคลอดได้ตั้งแต่ยังเป็นทารก หรืออาจเกิดจากการได้รับฮอร์โมนขณะตั้งครรภ์(17)

อาการและอาการแสดงของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

รูปที่2 แสดงการเกิดพังผืด บริเวณอุ้งเชิงกราน

อาการแสดงที่สำคัญของโรคนี้ ได้แก่ อาการปวดบริเวณท้องน้อย(80%)(16, 18, 19) โดยเฉพาะอาการปวดประจำเดือนที่มากผิดปกติความรุนแรงของอาการปวดจะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ตามเวลาที่ผ่านไป (progressive dysmenorrhea) ลักษณะอาการปวดจะปวดแบบตื้อๆ หรือปวดแบบบีบๆ เป็นตั้งแต่ 1-2 วัน ก่อนเป็นประจำเดือน(18) ซึ่งอาการปวดท้องเกิดจาก มีการเพิ่มการสร้างสารที่ก่อให้เกิดการอักเสบ, ความเจ็บปวดเพิ่มมากขึ้น และมีการเพิ่มกระแสประสาทของความเจ็บปวดมากขึ้น(20) บางรายที่รอยโรคอยู่ค่อนไปทางด้านหลังของมดลูก ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ใกล้กับลำไส้ตรง ก็จะมีอาการปวดหน่วงลงทวารหนักได้ในช่วงที่มีประจำเดือน(21) ส่วนอาการอื่นๆที่พบได้บ่อย ได้แก่ เจ็บในอุ้งเชิงกรานขณะมีเพศสัมพันธ์ (dyspareunia) ปวดท้องน้อยเรื้อรัง และภาวะมีบุตรยาก(25%)(18) ซึ่งสัมพันธ์กับการอักเสบและการเกิดพังผืดในอุ้งเชิงกราน(22) นอกจากนี้ผู้ป่วยบางรายอาจมีเลือดออกกะปริดกะปรอยระหว่างรอบเดือน (intermenstrual bleeding) ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน และในกรณีที่รอยโรคอยู่ที่
รูปที่2 แสดงการเกิดพังผืด บริเวณอุ้งเชิงกราน ลำไส้หรือกระเพาะปัสสาวะ ก็อาจพบเลือดออกทางทวารหนัก(23) หรือปัสสาวะเป็นเลือดได้ ในช่วงที่มีประจำเดือน(24) ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการปวดบริเวณต้นคอ,สะบัก แน่นหน้าอก หรือไอเป็นเลือด(25) หากรอยโรคอยู่บริเวณช่องอก อย่างไรก็ตาม พบว่ามีผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่ถึงแม้จะมีรอยโรคชัดเจน แต่ก็กลับไม่มีอาการผิดปกติแต่อย่างใด ผู้ป่วยบางราย อาจมาด้วยคลำพบก้อนบริเวณท้องน้อย(20%)(18) หรืออาจตรวจเจอโดยบังเอิญ จากการทำultrasound

พยาธิวิทยาของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ภาวะนี้จะมีลักษณะที่มองเห็นด้วยตาเปล่าค่อนข้างจำเพาะ ได้แก่ จะเห็นจุดสีน้ำตาลหรือม่วงคล้ำ บริเวณผิวของรังไข่, มดลูก, กระเพาะปัสสาวะ, ลำไส้ และเยื่อบุช่องท้อง ซึ่งจะมีขนาดแตกต่างกันออกไป หรืออาจพบเป็นก้อนบริเวณรังไข่ ภายในมีของเหลวข้นสีช็อกโกแลต

รูปที่3 แสดง right endometrioma

รูปที่4 แสดง endometriotic spot

รูปที่5 แสดง chocolate content ใน endometrioma

Deep infiltrative endometriosis

หมายถึง ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ที่กินลึกอย่างน้อย 5 มม. ใต้ต่อเยื่อบุช่องท้อง
ลักษณะที่เห็นจากกล้องจุลทรรศน์ จะพบ gland และ stroma ของเยื่อบุโพรงมดลูก อาจพบตำแหน่งเลือดออกในรอยโรค, พบ hemosiderin-laden macrophage และมักพบเซลล์อักเสบอยู่โดยรอบ

รูปที่ 6-7 แสดง ลักษณะทางพยาธิวิทยา ของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

แนวทางการตรวจวินิจฉัยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

สิ่งที่ตรวจพบจากการตรวจร่างกายค่อนข้างหลากหลาย ขึ้นกับตำแหน่ง และขนาดของเยื่อบุโพรงมดลูกที่มาฝังตัว(26) โดยส่วนใหญ่ จะตรวจภายในพบมดลูกโต อาจคลำได้ nodule บริเวณด้านหลังมดลูก (Posterior fornix) หรือตรวจพบมดลูกเอียงหรือคว่ำจากการมีพังผืดดึงรั้ง ซึ่งหากตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติ ก็ไม่สามารถตัดภาวะภาวะนี้ออกไปได้(27) แต่หากผลการตรวจร่างกายยังไม่ชัดเจนอาจทำการตรวจultrasound ทางช่องคลอดหรือทางทวารหนัก โดยจะพบ ovarian cyst (endometrioma) , nodules บริเวณ rectovaginal septum และกระเพาะปัสสาวะ แต่การตรวจ ultrasound จะไม่สามารถวินิจฉัยรอยโรคตามเยื่อบุช่องท้องได้ การส่องกล้องตรวจภายในช่องท้อง (laparoscopy) ช่วยให้การวินิจฉัยแม่นยำขึ้น ส่วนการตรวจทางพยาธิวิทยา (Pathology) จะให้การวินิจฉัยที่แน่นอนที่สุด
ยังไม่มีการส่งตรวจทางห้องปฎิบัติการ ที่จำเพาะสำหรับภาวะนี้ แต่อาจตรวจพบ CA125 เพิ่มขึ้นได้ (>35u/ml)(28) แต่ไม่เฉพาะเจาะจง เนื่องจากการเพิ่มขึ้นของ CA125 สามารถพบได้หลายภาวะ ดังตาราง1 โดยส่วนใหญ่มักใช้ ค่า CA125 ในการทำนายการกลับเป็นซ้ำของภาวะนี้ ภายหลังการรักษา

ตารางที่1 แสดง ภาวะที่ทำให้ค่า CA125 เพิ่มสูงขึ้น

การวินิจฉัยแยกโรค

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ บางครั้ง อาจแยกยากจากภาวะ Primary dysmenorrhea, การอักเสบในอุ้งเชิงกราน, การตั้งครรภ์นอกมดลูก, เนื้องอกรังไข่, มะเร็งของเยื่อบุโพรงมดลูก
เราจะผ่าตัดเมื่อไร
โดยปกติภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด แต่อาจพิจารณาผ่าตัดในกรณี ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา, มีอาการที่รุนแรง ส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวัน, มีanatomic abnormality ซึ่งนิยมการผ่าตัดโดยวิธีการส่องกล้อง

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ มีกี่ระยะ

American Society for reproductive Medicine (ASRM) ได้แบ่งภาวะนี้แบ่งออกเป็น 4 ระยะ ตามขนาด, ตำแหน่งของพยาธิสภาพ และตามความมากน้อยของพังผืด ซึ่งการกำหนดระยะความรุนแรงอาศัยการตรวจโดยการส่องกล้องเป็นหลัก (Laparoscopy) ดังรูปที่ 8

รูปที่ 8 แสดงการกำหนดระยะ ความรุนแรง ของภาวะเยื่บุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ มีแนวทางการรักษาอย่างไร

หลักการเลือกวิธีการรักษาในภาวะนี้ ต้องพิจารณาถึง อาการและอาการแสดงของผู้ป่วย ตลอดจนความรุนแรงของอาการ, อายุ, ความต้องการมีบุตรในอนาคต, ผลข้างเคียงจากการใช้ยา, ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด และราคา(16)

แนวทางการรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ แบ่งเป็น

การรักษาเรื่องอาการปวด โดยทั่วไป นิยมใช้ยาเป็นหลัก โดยมีหลักการ ดังนี้
– อาการรุนแรงน้อยถึงรุนแรงปานกลางและจากการU/S ไม่พบ endometrioma: นิยมให้การรักษาโดยการให้ NSAIDS ร่วมกับ Continuous hormonal contraceptive เป็น first line of treatment เนื่องจากการรักษาวิธีนี้ ผลข้างเคียง และสามารถลดอาการปวดท้องได้เป็นอย่างดี
– อาการรุนแรงมาก,ไม่ตอบสนองต่อ first line treatment, กลับเป็นซ้ำ นิยมให้ยากลุ่ม GnRH agonist ร่วมกับ add-back hormonal therapy ร่วมกับการส่องกล้อง เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและเพื่อการรักษา หากผู้ป่วยไม่สามารถทนผลข้างเคียงจากการใช้ยากลุ่ม GnRH agonist ได้ จะเปลี่ยนเป็นยากลุ่ม Aromatase inhibitor แต่ข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ยายังมีจำกัด ดังจะกล่าวลงรายละเอียดต่อไป
การใช้ยา มีข้อดีและข้อเสียแตกต่างกัน ดัง ตาราง2

– ยาแก้ปวดกลุ่มที่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ (NSAIDS) เพื่อช่วยลดอาการปวดประจำเดือนและอาการปวดท้องน้อย ซึ่งมีขนาดและวิธีการบริหารยา ตาม ตาราง3 แต่หากผู้ป่วยยังต้องการมีบุตร การใช้ยา NSAIDS ควรหลีกเลี่ยงกลุ่ม COX-2 inhibitor เนื่องจากมีรายงานพบว่า จะยับยั้งการตกไข่ (29)

ตารางที่ 2 แสดงข้อดีและข้อเสียจากการใช้ยา ในการรักษาอาการปวดท้องน้อยที่เกิดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ตารางที่ 3 แสดง ชนิดของยาแก้ปวดที่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ และขนาดของยาที่ใช้

– Estrogen-Progestin contraceptive มีกลไก ช่วยลดการทำงานของรังไข่ และทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ จึงนิยมใช้ เนื่องจาก สามารถใช้ได้เป็นระยะเวลานาน ผู้ป่วยทนผลข้างเคียงได้ ใช้ได้ง่าย และมีราคาถูก นอกจากนี้ยังช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด มะเร็งรังไข่และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งยาที่นิยมใช้ ได้แก่ ยาเม็ดคุมกำเนิด, แผ่นฮอร์โมนแปะ, vaginal ring มีการศึกษาได้กล่าวไว้ว่า การให้ผู้ป่วยรับประทานยาคุมแบบ continuous ได้ผลในการลดอาการปวดท้องน้อยได้ดีกว่า รับประทานแบบ Cyclic (30) ซึ่งประสิทธิภาพในการลดอาการปวดท้องน้อยในผู้ป่วยที่รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด ให้ผลใกล้เคียงกับผู้ป่วยที่รักษาโดยใช้ GnRH agonist (31)

– Progestins ช่วยยับยั้งการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูก โดยทำให้เกิด decidualization และการฝ่อ(16) นอกจากนี้ยังกดการสร้าง metalloproteinase enzyme ซึ่งทำให้เกิดการกดเจริญเติบโต และการฝังตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก (32) ยากลุ่มนี้ได้แก่

• Medroxyprogesterone acetate (MPA)
• DMPA 150 mg IM ทุก 3 เดือน
• Norethindrone acetate 5 mg oral (2.5-15mg/day)
• Dienogest 2 mg oral

ยากลุ่มนี้เหมาะในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการใช้ estrogen แต่ก็มีผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือ มีเลือดออกกระปริดกระปรอย, ไม่เป็นประจำเดือน, น้ำหนักเพิ่มขึ้น, ซึมเศร้า, มวลกระดูกลดลง ซึ่งหากใช้ Norethindrone acetate เป็นระยะเวลานาน อาจลด HDL, เพิ่ม LDL, TG

– Alternative progestin treatment option ได้แก่

• Ethylnorgestrienone(gestrinone)
• Etonogestrel implant: ผลการรักษาใกล้เคียงกับการใช้ DMPA
• Levonorgestrel intrauterine device (LNG-IUD)

– GnRH agonist ทำหน้าที่จับกับ receptor ที่ ต่อมใต้สมอง ส่งผลให้เกิด down regulate ทำให้ estrogenลดลง

• Intranasal nafarelin acetate 200 mcg วันละ2 ครั้ง
• leuprolide acetate 3.75 mg IM monthly, 11.25 mg IM ทุก3 เดือน
• buserelin, goserelin, triptorelin

ยากลุ่มนี้อาจทำให้เกิด hypoestrogenic effect เช่น ร้อนวูบวาบ, ช่องคลอดแห้ง, อารมณ์แปรปรวน, มวลกระดูกลดลง และ ความต้องการทางเพศลดลง จึงนิยมให้ Add back therapy ด้วย Norethindrone acetate 5 mg oral หรือ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมทุกวัน (16)

– Danazol เป็นยากลุ่ม 17alpha ethinylestosterone ออกฤทธิ์ยับยั้งการเกิด LH surge, ยับยั้งการสร้าง steroid และเพิ่มระดับ testosterone ในกระแสเลือด นอกจากนี้ยังออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างฮอร์โมนของรังไข่ ทำให้เกิดการยับยั้งการฝังตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก ไม่นิยมใช้เพื่อรักษาอาการปวดท้องน้อย เนื่องจาก ผลข้างเคียงค่อนข้างมาก (Androgenic side effect)เช่น สิว,น้ำหนักเพิ่มขึ้น,ขนขึ้น,เสียงแหบขึ้น,มีเลือดออกกระปริดกระปรอย(33) ขนาดที่แนะนำ คือ 400-800 mg 6 เดือน

– Aromatase inhibitors ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างฮอร์โมนestrogen จาก รังไข่,สมอง และเนื้อเยื่อไขมัน นิยมใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องรุนแรง ที่ไม่ตอบสนองต่อยาตัวอื่น (34) โดยยาที่นิยมให้คือ anastrozole 1 mg วันละ 1 ครั้ง หรือ letrozole 2.5 mg วันละครั้ง มักให้ร่วมกับ norethindrone acetate มีการศึกษาว่า ให้ผลดีในการรักษาอาการปวดท้อง และอาการปวดจากการมีเพศสัมพันธ์ แต่ก็มีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก และมีราคาสูง (35) โดยผลข้างเคียงที่สำคัญในยากลุ่มนี้คือ ลดมวลกระดูก และอาจทำให้เกิด ovarian cyst ได้ จึงนิยมให้คู่กับ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม หรือ norethindrone acetate

2. การผ่าตัด

จุดมุ่งหมาย คือ การตัดเอารอยโรคของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ออกให้หมดหรือตัดออกให้มากที่สุด และทำให้กายวิภาคของอวัยวะต่างๆในอุ้งเชิงกรานกลับมาเป็นปกติ

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด มีดังนี้ ยังคงมีอาการปวดท้องอยู่หลังจากได้รักษาโดยการให้ยาแก้ปวดแล้ว มีข้อห้ามในการใช้ยา, ต้องการชิ้นเนื้อในการช่วยยืนยันการวินิจฉัย, ยังไม่สามารถตัดโรคมะเร็งของรังไข่ออกได้, มีการอุดตันของลำไส้ และระบบทางเดินปัสสาวะ (16)

การผ่าตัด แบ่งเป็น

1. การผ่าตัดเชิงอนุรักษ์(Conservative surgery) เช่น การจี้, การเลาะพังผืดออก หรือการเลาะก้อนบริเวณรังไข่ออก การผ่าตัดเชิง อนุรักษ์นี้ ถือเป็น first line treatment เนื่องจาก มีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า แต่ก็มีโอกาสกลับเป็นซ้ำ และต้องมาผ่าตัดซ้ำสูงกว่า(16) ซึ่งวิธีมาตรฐาน คือ การผ่าตัดผ่านทางหน้าท้องโดยใช้กล้อง เนื่องจากแผลผ่าตัดมีขนาดเล็ก ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวจากการผ่าตัดได้เร็ว และที่สำคัญคือมีโอกาสเกิดพังผืดภายหลังการผ่าตัดน้อยกว่าวิธีการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง(36) ซึ่งถือว่ามีความสำคัญมากโดยเฉพาะในรายที่ยังต้องการมีบุตร ส่วนการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องนั้นควรใช้เฉพาะกรณีที่รอยโรคเป็นรุนแรงจนไม่สามารถรักษาได้ด้วยวิธีการใช้กล้อง และผู้ป่วยไม่มีความต้องการมีบุตรแล้ว . ปัจจุบันมีการผ่าตัด โดยการตัดเส้นประสาทที่รับกระแสประสาทจากอวัยวะในอุ้งเชิงกราน (Presacral neurectomy) พบว่าช่วยลดอาการปวดท้องบริเวณแนวกึ่งกลางลำตัวได้เป็นอย่างดี แต่ก็มีผลข้างเคียง คือ ท้องผูก และการทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะเสียไป
2.  การผ่าตัดให้หายขาด (Definitive surgery) เหมาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ไม่ตอบสนองต่อยา และไม่ต้องการมีบุตรแล้ว การรักษาส่วนใหญ่จะนิยม ผ่าตัดมดลูก

บทบาทในการตัดรังไข่

การตัดรังไข่จะช่วยลดอาการปวดท้องได้จาก การลดระดับ estrogen ซึ่งอาจต้องพิจารณาทั้งผลดีและผลเสีย จากการเกิดวัยทองเร็วกว่ากำหนด โดยปัจจุบันยังไม่มีตัวเลขกำหนดแน่นอน แต่นิยมตัดรังไข่ในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า40 ปี (37)

จากการศึกษาวิจัยพบว่า ในผู้ป่วยที่รับการรักษาอาการปวดท้องด้วยวิธีการผ่าตัด จะมีอาการปวดท้องทุเลาลง 3 เท่า ในช่วงเวลา 12 เดือน(38) และพบว่ามีผู้ป่วย 20% ที่ต้องได้รับการผ่าตัดซ้ำ ในระยะเวลา2 ปี (37)

อย่างไรก็ตาม หากรอยโรคของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ไม่รุนแรงและผู้ป่วยมีภาวะมีบุตรยากร่วมด้วย การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดอาจไม่ช่วยเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์ ในกรณีนี้ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาด้วยเทคนิคช่วยการเจริญพันธุ์ เช่น การกระตุ้นการตกไข่และฉีดน้ำเชื้อ การทำเด็กหลอดแก้ว เป็นต้น

การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด โดยทั่วไปมักให้ยาฮอร์โมนต่อ18-24 เดือน เพื่อกดการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูก ในส่วนที่คาดว่า น่าจะผ่าตัดเอาออกไม่หมด เพื่อลดอัตราการเป็นซ้ำ และการผ่าตัดซ้ำ(39) โดยยาที่นิยมให้ คือ OCP, oral progestin, GnRH agonist, LNG- IUD

การรักษาเรื่องภาวะมีบุตรยาก หลักการเลือกวิธีการรักษา ขึ้นอยู่กับ ระยะของตัวโรค แบ่งเป็น

1. ระยะที่ 1,2 ระยะนี้ สาเหตุของภาวะมีบุตรยาก ส่วนใหญ่มักเกิดจาก inflammatory response ส่งผลให้มีการหลั่งสาร Prostaglandin, metalloproteinase, cytokine, chemokine ทำให้เกิดกระบวนการอักเสบ และรบกวนการทำงานของรังไข่, การโบกของท่อนำไข่, และการทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูก(40) ส่งผลให้เกิดการรบกวนการปฏิสนธิและการฝังตัวของตัวอ่อน
การรักษาภาวะมีบุตรยากในระยะนี้ แบ่งตามกลุ่มอายุ

• หากผู้ป่วยมีอายุน้อยกว่า 35 ปี: นิยมรักษาด้วยการเฝ้าสังเกต (Expectant) ซึ่งเป็นการเฝ้าติดตามอาการ โดยไม่มีการให้ยา หรือการผ่าตัด มีแต่การกำหนดวันมีเพศสัมพันธ์ในช่วงวันไข่ตก โดยจะใช้เวลา 6 เดือน หากภายใน 6 เดือน ยังไม่ตั้งครรภ์ จะเพิ่มวิธี ให้ยาเพื่อกระตุ้นการตกไข่ร่วมกับ การฉีดอสุจิเข้าในโพรงมดลูก (Ovulation induction + Intrauterine insemination) ยาที่ใช้ในการกระตุ้นการตกไข่ คือ Clomiphene อาจใช้ยากลุ่ม aromatase inhibitor (Letrozole) แต่ไม่นิยมกระตุ้นการตกไข่โดยใช้ยากลุ่ม GnRH agonist เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดครรภ์แฝด >20% (41) โดยจะทำทั้งหมดประมาณ 3 -5 ครั้ง อัตราการตั้งครรภ์โดยวิธีนี้ 40% (42) แต่หากยังไม่ตั้งครรภ์ อาจต้องใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์
• หากผู้ป่วยอายุมากกว่า 35ปี , ต้องการมีบุตรในระยะเวลาอันรวดเร็ว จะแนะนำให้ใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ อาจแนะนำให้เก็บตัวอ่อนแช่แข็งไว้ เผื่อใช้ในอนาคต (43) แต่ให้พึงระลึกอยู่เสมอว่า อัตราการตั้งครรภ์จากการทำIVF ในผู้ป่วยเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ระยะที่1-2 ไม่แตกต่างกับคนปกติ (44)

2. ระยะที่3,4 สาเหตุมักเกิดจาก ระบบกายวิภาคในอุ้งเชิงกรานเปลี่ยนแปลงไป จากการมีพังผืด จึงไม่นิยมให้ยาเพื่อกระตุ้นการตกไข่ แต่จะแนะนำเรื่องการใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ไปเลย ซึ่งมีการศึกษาพบว่าการใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ ไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ซ้ำ (39) และไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ เช่น การคลอดก่อนกำหนด (45)
การรักษา Endometrioma มีเป้าหมายการรักษา ดังนี้

• บรรเทาอาการ
• ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากตัวก้อน เช่น บิดขั้ว,รั่ว,แตก
• แยกให้ได้จากภาวะมะเร็งรังไข่
• รักษาภาวะมีบุตรยาก
• รักษาการทำงานของรังไข่ที่เหลืออยู่ให้ได้มากที่สุด เนื่องจาก endometrioma จะลดปริมาณ follicle

การรักษา endometrioma แบ่งเป็น

1. การเฝ้าสังเกต (Expectant) นิยมทำในกรณีที่ก้อนขนาดน้อยกว่า 5 เซนติเมตร(46) และผู้ป่วยไม่มีอาการ โดยจะนัดตรวจร่างกาย และ Ultrasound ดูขนาดก้อน ทุก 6 เดือนเป็นเวลา 1-2 ปี หากก้อนมีขนาดพอๆเดิม และไม่มีอาการเพิ่มขึ้น จะนัดห่างเป็นทุก 1 ปี แต่หากก้อนมีขนาดใหญ่ขึ้น, ลักษณะของก้อนสงสัยว่าเป็นมะเร็ง หรือผู้ป่วยมีอาการมากขึ้น จะแนะนำให้ผ่าตัด

2. การผ่าตัด โดยทั่วไป นิยมรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดส่องกล้องเป็นอันดับแรก

• การผ่าตัดเชิงอนุรักษ์(Conservative surgery) ไม่นิยมการรักษาโดยวิธีเจาะดูดน้ำในก้อนเพียงอย่างเดียว เนื่องจากอัตราการกลับเป็นซ้ำสูงถึง 80-100% (47) นอกจากนี้การเปิดเลาะและการจี้ตัวก้อน ยังพบว่าไม่ช่วยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ได้เทียบเท่ากับการผ่าตัดเอาก้อนออก (48) ดังนั้นจึงนิยมผ่าตัดเอาก้อนออก (cystectomy) เนื่องจากช่วยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ถึง 3 เท่า (48)
• การผ่าตัดให้หายขาด (Definitive surgery) ได้แก่ การผ่าตัดเอารังไข่ข้างที่มีก้อนออก (Oophorectomy) เหมาะสมในผู้ป่วย ที่มีอาการกลับเป็นซ้ำ, สงสัยมะเร็งรังไข่ การผ่าตัดมดลูกร่วมกับการผ่าตัดรังไข่2ข้างออก (Hysterectomy with bilateral salpingo-oohorectomy) เหมาะในผู้ป่วยที่ล้มเหลวกับการรักษาวิธีอื่น, ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว

มีโอกาสมากน้อยแค่ไหนที่จะกลับมาเป็นโรคนี้ซ้ำภายหลังการผ่าตัด

ในการผ่าตัดเอารอยโรคของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ออกนั้นทำได้เฉพาะกับรอยโรคที่มองเห็นได้ด้วยตาเปล่า ดังนั้นจึงมีความเป็นไปได้สูงที่จะเอาออกไม่หมด เนื่องจากยังเหลือรอยโรคบางส่วนอยู่ (retained retroperitoneal ovarian ramnant) ซึ่งหากไม่ได้รับการรักษาต่อภายหลังการผ่าตัดพบว่ามีโอกาสที่โรคจะกลับเป็นซ้ำได้ 24-29%(45) ดังนั้นผู้ป่วยที่ยังไม่ต้องการมีบุตรในทันทีจึงควรได้รับการรักษาต่อเนื่องด้วยการใช้ยาฮอร์โมนเป็นระยะเวลาประมาณ 6 เดือน (49) ส่วนในรายที่ต้องการมีบุตรนั้น ช่วงเวลาดีที่สุดที่จะมีโอกาสตั้งครรภ์อยู่ในช่วง 1 ปีแรกภายหลังการผ่าตัด ซึ่งหากยังไม่ประสบผลสำเร็จก็ควรได้รับการรักษาด้วยเทคนิคช่วยการเจริญพันธุ์ต่อไป ส่วนในกรณีที่รอยโรคค่อนข้างรุนแรงและผู้ป่วยไม่ต้องการมีบุตรแล้ว การผ่าตัดเอามดลูกและรังไข่ออกทั้งหมดจะช่วยให้หายขาดจากโรคได้ แต่ก็มีข้อเสีย คือ ทำให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะวัยทองก่อนเวลาอันควร ในกรณีนี้จึงอาจจำเป็นต้องให้ฮอร์โมนทดแทนเพื่อช่วยลดอาการต่างๆของภาวะวัยทอง ซึ่งฮอร์โมนที่ให้เสริมในวัยทองนี้มีปริมาณฮอร์โมนน้อยเมื่อเทียบกับฮอร์โมนจากรังไข่จึงแทบไม่มีผลกระตุ้นให้โรคกลับเป็นซ้ำในระหว่างที่ใช้ยา

การพยากรณ์โรค

จากการศึกษาวิจัยพบว่า หากไม่ได้รับการรักษา มีโอกาสที่ภาวะนี้จะเป็นมากขึ้น 29-45%, ทุเลาลง22-29% และอาการคงเดิม 33-42%(50)ซึ่งปัจจุบันยังไม่ทราบปัจจัยที่มีผลต่อการดำเนินโรคดังกล่าว(51)
การตั้งครรภ์มีผลอย่างไรต่อภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
โดยส่วนใหญ่ การตั้งครรภ์ มักทำให้ภาวะนี้ทุเลาลง หรือหายขาด เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนขณะตั้งครรภ์ ทำให้เกิดการ decidualization ของรอยโรค (52)แต่ก็ได้มีการศึกษาวิจัยที่กล่าวถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้มากขึ้น เช่น ลำไส้ทะลุ, มีเลือดคั่งในช่องท้อง, ไส้ติ่งอักเสบ, ก้อนในรังไข่แตกหรือติดเชื้อ(53-55)ซึ่งกลไกที่สามารถอธิบายภาวะดังกล่าวได้ คือ การที่มดลูกขยายขนาดขึ้นบริเวณที่มีพังผืด หรืออาจเกิดจากเส้นเลือดมาเลี้ยงบริเวณอุ้งเชิงกรานมากขึ้น (55)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มีผลต่อการตั้งครรภ์อย่างไร

ภาวะนี้ อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด การแท้งบุตร,ตั้งครรภ์นอกมดลูก, รกเกาะต่ำ, ตกเลือดหลังคลอด, คลอดก่อนกำหนด(56)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มีโอกาสพัฒนาเป็นมะเร็งได้หรือไม่

ได้มีการศึกษาพบว่าภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เพิ่มโอกาสในการเกิดมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว(Epithelial ovarian cancer)มากขึ้น (Clear cell 3 เท่า, Endometrioid and low grade serous type 2 เท่า)(57)โดยหากแยกตามกลุ่มอายุ โอกาสในการเกิดมะเร็งในผู้ป่วยก่อนหมดประจำเดือน 1% , ในผู้ป่วยหลังหมดประจำเดือน เป็น 1-2.5%(58)จะเห็นได้ว่า ความเสี่ยงค่อนข้างต่ำ จึงไม่มีความจำเป็นต้องตรวจคัดกรอง และยังไม่มีหลักฐานว่าการตัดรังไข่จะช่วยลดความเสี่ยงดังกล่าว

นอกจากนี้ยังได้มีการกล่าวถึง การเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคไขมันอุดตัน และโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ โดยเชื่อว่าเกิดจาก การเพิ่มปฏิกิริยาการอักเสบของร่างกาย ร่วมกับมีการเพิ่ม oxidative stress(59)

สรุป

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ คือ ภาวะที่เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญเติบโตผิดที่นอกโพรงมดลูก บางครั้งอาจกระจายไปสู่อาจกระจายไปสู่อวัยวะที่อยู่ไกลออกไป เช่น กระบังลม ปอด และ ช่องเยื่อหุ้มปอด ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมาด้วยอาการ ปวดท้องน้อยเรื้อรัง โดยเฉพาะช่วงเป็นประจำเดือน มีภาวะมีบุตรยาก และมีอาการเจ็บตอนที่เพศสัมพันธ์ การวินิจฉัยโดยส่วนใหญ่ จะพิจารณาจากอาการเป็นสำคัญ ร่วมกับการตรวจร่างกาย และการผ่าตัดส่องกล้อง ภาวะนี้ไม่ใช่เนื้อร้าย แต่เป็นโรคเรื้อรัง และต้องการ การวางแผนการรักษาอย่างเป็นระบบ โดยขึ้นกับความต้องการมีบุตร และ ความพึงพอใจของผู้ป่วยเป็นสำคัญ

เอกสารอ้างอิง

1. Sangi-Haghpeykar H, Poindexter AN, 3rd. Epidemiology of endometriosis among parous women. Obstetrics and gynecology. 1995;85(6):983-92.
2. Strathy JH, Molgaard CA, Coulam CB, Melton LJ, 3rd. Endometriosis and infertility: a laparoscopic study of endometriosis among fertile and infertile women. Fertility and sterility. 1982;38(6):667-72.
3. Kirshon B, Poindexter AN, 3rd. Contraception: a risk factor for endometriosis. Obstetrics and gynecology. 1988;71(6 Pt 1):829-31.
4. Boothroyd CV, Lepre F. Permanent voice change resulting from Danazol therapy. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 1990;30(3):275-6.
5. Marsh EE, Laufer MR. Endometriosis in premenarcheal girls who do not have an associated obstructive anomaly. Fertility and sterility. 2005;83(3):758-60.
6. Nezhat F, Datta MS, Hanson V, Pejovic T, Nezhat C, Nezhat C. The relationship of endometriosis and ovarian malignancy: a review. Fertility and sterility. 2008;90(5):1559-70.
7. Ballard KD, Seaman HE, de Vries CS, Wright JT. Can symptomatology help in the diagnosis of endometriosis? Findings from a national case-control study–Part 1. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2008;115(11):1382-91.
8. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, Barbieri RL, Michels KB, Hunter DJ. In utero exposures and the incidence of endometriosis. Fertility and sterility. 2004;82(6):1501-8.
9. Hediger ML, Hartnett HJ, Louis GM. Association of endometriosis with body size and figure. Fertility and sterility. 2005;84(5):1366-74.
10. Missmer SA, Chavarro JE, Malspeis S, Bertone-Johnson ER, Hornstein MD, Spiegelman D, et al. A prospective study of dietary fat consumption and endometriosis risk. Human reproduction (Oxford, England). 2010;25(6):1528-35.
11. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, Barbieri RL, Marshall LM, Hunter DJ. Incidence of laparoscopically confirmed endometriosis by demographic, anthropometric, and lifestyle factors. American journal of epidemiology. 2004;160(8):784-96.
12. Mousa NA, Bedaiwy MA, Casper RF. Aromatase inhibitors in the treatment of severe endometriosis. Obstetrics and gynecology. 2007;109(6):1421-3.
13. Bulun SE, Zeitoun K, Takayama K, Noble L, Michael D, Simpson E, et al. Estrogen production in endometriosis and use of aromatase inhibitors to treat endometriosis. Endocrine-related cancer. 1999;6(2):293-301.
14. Vercellini P, Bracco B, Mosconi P, Roberto A, Alberico D, Dhouha D, et al. Norethindrone acetate or dienogest for the treatment of symptomatic endometriosis: a before and after study. Fertility and sterility. 2016;105(3):734-43.e3.
15. Chapron C, Vercellini P, Barakat H, Vieira M, Dubuisson JB. Management of ovarian endometriomas. Human reproduction update. 2002;8(6):591-7.
16. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertility and sterility. 2014;101(4):927-35.
17. Oliveira FR, Dela Cruz C, Del Puerto HL, Vilamil QT, Reis FM, Camargos AF. Stem cells: are they the answer to the puzzling etiology of endometriosis? Histology and histopathology. 2012;27(1):23-9.
18. Sinaii N, Plumb K, Cotton L, Lambert A, Kennedy S, Zondervan K, et al. Differences in characteristics among 1,000 women with endometriosis based on extent of disease. Fertility and sterility. 2008;89(3):538-45.
19. Givens V, Mitchell GE, Harraway-Smith C, Reddy A, Maness DL. Diagnosis and management of adnexal masses. American family physician. 2009;80(8):815-20.
20. Arnold J, Barcena de Arellano ML, Ruster C, Vercellino GF, Chiantera V, Schneider A, et al. Imbalance between sympathetic and sensory innervation in peritoneal endometriosis. Brain, behavior, and immunity. 2012;26(1):132-41.
21. Vercellini P, Fedele L, Aimi G, Pietropaolo G, Consonni D, Crosignani PG. Association between endometriosis stage, lesion type, patient characteristics and severity of pelvic pain symptoms: a multivariate analysis of over 1000 patients. Human reproduction (Oxford, England). 2007;22(1):266-71.
22. Alkatout I, Mettler L, Beteta C, Hedderich J, Jonat W, Schollmeyer T, et al. Combined surgical and hormone therapy for endometriosis is the most effective treatment: prospective, randomized, controlled trial. Journal of minimally invasive gynecology. 2013;20(4):473-81.
23. Ballard K, Lane H, Hudelist G, Banerjee S, Wright J. Can specific pain symptoms help in the diagnosis of endometriosis? A cohort study of women with chronic pelvic pain. Fertility and sterility. 2010;94(1):20-7.
24. Berlanda N, Vercellini P, Carmignani L, Aimi G, Amicarelli F, Fedele L. Ureteral and vesical endometriosis. Two different clinical entities sharing the same pathogenesis. Obstetrical & gynecological survey. 2009;64(12):830-42.
25. Hwang SM, Lee CW, Lee BS, Park JH. Clinical features of thoracic endometriosis: A single center analysis. Obstetrics & gynecology science. 2015;58(3):223-31.
26. Vercellini P, Trespidi L, De Giorgi O, Cortesi I, Parazzini F, Crosignani PG. Endometriosis and pelvic pain: relation to disease stage and localization. Fertility and sterility. 1996;65(2):299-304.
27. Hickey M, Ballard K, Farquhar C. Endometriosis. BMJ (Clinical research ed). 2014;348:g1752.
28. Cheng YM, Wang ST, Chou CY. Serum CA-125 in preoperative patients at high risk for endometriosis. Obstetrics and gynecology. 2002;99(3):375-80.
29. Duffy DM, VandeVoort CA. Maturation and fertilization of nonhuman primate oocytes are compromised by oral administration of a cyclooxygenase-2 inhibitor. Fertility and sterility. 2011;95(4):1256-60.
30. Muzii L, Di Tucci C, Achilli C, Di Donato V, Musella A, Palaia I, et al. Continuous versus cyclic oral contraceptives after laparoscopic excision of ovarian endometriomas: a systematic review and metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology. 2016;214(2):203-11.
31. Davis L, Kennedy SS, Moore J, Prentice A. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis. The Cochrane database of systematic reviews. 2007(3):Cd001019.
32. Olive DL. Medical therapy of endometriosis. Seminars in reproductive medicine. 2003;21(2):209-22.
33. Brown J, Pan A, Hart RJ. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. The Cochrane database of systematic reviews. 2010(12):Cd008475.
34. Attar E, Bulun SE. Aromatase inhibitors: the next generation of therapeutics for endometriosis? Fertility and sterility. 2006;85(5):1307-18.
35. Ferrero S, Camerini G, Seracchioli R, Ragni N, Venturini PL, Remorgida V. Letrozole combined with norethisterone acetate compared with norethisterone acetate alone in the treatment of pain symptoms caused by endometriosis. Human reproduction (Oxford, England). 2009;24(12):3033-41.
36. Vercellini P, Crosignani PG, Abbiati A, Somigliana E, Vigano P, Fedele L. The effect of surgery for symptomatic endometriosis: the other side of the story. Human reproduction update. 2009;15(2):177-88.
37. Shakiba K, Bena JF, McGill KM, Minger J, Falcone T. Surgical treatment of endometriosis: a 7-year follow-up on the requirement for further surgery. Obstetrics and gynecology. 2008;111(6):1285-92.
38. Duffy JM, Arambage K, Correa FJ, Olive D, Farquhar C, Garry R, et al. Laparoscopic surgery for endometriosis. The Cochrane database of systematic reviews. 2014(4):Cd011031.
39. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Human reproduction (Oxford, England). 2014;29(3):400-12.
40. Gupta S, Goldberg JM, Aziz N, Goldberg E, Krajcir N, Agarwal A. Pathogenic mechanisms in endometriosis-associated infertility. Fertility and sterility. 2008;90(2):247-57.
41. Guzick DS, Carson SA, Coutifaris C, Overstreet JW, Factor-Litvak P, Steinkampf MP, et al. Efficacy of superovulation and intrauterine insemination in the treatment of infertility. National Cooperative Reproductive Medicine Network. The New England journal of medicine. 1999;340(3):177-83.
42. Schenken RS, Asch RH, Williams RF, Hodgen GD. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: luteinized unruptured follicles, luteal phase defects, pelvic adhesions, and spontaneous abortions. Fertility and sterility. 1984;41(1):122-30.
43. Reindollar RH, Regan MM, Neumann PJ, Levine BS, Thornton KL, Alper MM, et al. A randomized clinical trial to evaluate optimal treatment for unexplained infertility: the fast track and standard treatment (FASTT) trial. Fertility and sterility. 2010;94(3):888-99.
44. Hamdan M, Omar SZ, Dunselman G, Cheong Y. Influence of endometriosis on assisted reproductive technology outcomes: a systematic review and meta-analysis. Obstetrics and gynecology. 2015;125(1):79-88.
45. Benaglia L, Candotti G, Papaleo E, Pagliardini L, Leonardi M, Reschini M, et al. Pregnancy outcome in women with endometriosis achieving pregnancy with IVF. Human reproduction (Oxford, England). 2016;31(12):2730-6.
46. Smith S, Pfeifer SM, Collins JA. Diagnosis and management of female infertility. Jama. 2003;290(13):1767-70.
47. Keyhan S, Hughes C, Price T, Muasher S. An Update on Surgical versus Expectant Management of Ovarian Endometriomas in Infertile Women. BioMed research international. 2015;2015:204792.
48. Holoch KJ, Lessey BA. Endometriosis and infertility. Clinical obstetrics and gynecology. 2010;53(2):429-38.
49. Bianchi PH, Pereira RM, Zanatta A, Alegretti JR, Motta EL, Serafini PC. Extensive excision of deep infiltrative endometriosis before in vitro fertilization significantly improves pregnancy rates. Journal of minimally invasive gynecology. 2009;16(2):174-80.
50. Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertility and sterility. 1994;62(4):696-700.
51. Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, Haines P. Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertility and sterility. 1997;68(6):1070-4.
52. Moen MH, Muus KM. Endometriosis in pregnant and non-pregnant women at tubal sterilization. Human reproduction (Oxford, England). 1991;6(5):699-702.
53. Pisanu A, Deplano D, Angioni S, Ambu R, Uccheddu A. Rectal perforation from endometriosis in pregnancy: case report and literature review. World journal of gastroenterology. 2010;16(5):648-51.
54. Brosens IA, Lier MC, Mijatovic V, Habiba M, Benagiano G. Severe spontaneous hemoperitoneum in pregnancy may be linked to in vitro fertilization in patients with endometriosis: a systematic review. Fertility and sterility. 2016;106(3):692-703.
55. Leone Roberti Maggiore U, Remorgida V, Sala P, Vellone VG, Biscaldi E, Ferrero S. Spontaneous Uroperitoneum and Preterm Delivery in a Patient With Bladder Endometriosis. Journal of minimally invasive gynecology. 2015;22(6):923-4.
56. Saraswat L, Ayansina DT, Cooper KG, Bhattacharya S, Miligkos D, Horne AW, et al. Pregnancy outcomes in women with endometriosis: a national record linkage study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2016.
57. Pearce CL, Templeman C, Rossing MA, Lee A, Near AM, Webb PM, et al. Association between endometriosis and risk of histological subtypes of ovarian cancer: a pooled analysis of case-control studies. The Lancet Oncology. 2012;13(4):385-94.
58. Van Gorp T, Amant F, Neven P, Vergote I, Moerman P. Endometriosis and the development of malignant tumours of the pelvis. A review of literature. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2004;18(2):349-71.
59. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. The New England journal of medicine. 2005;352(16):1685-95.

การดูแลรักษาเซลล์วิทยาปากมดลูกผิดปกติ (Management in abnormal Pap smear)

พ.ญ.จงปีติ วุฒิสรรพ์
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.นพ.กิตติภัต เจริญขวัญ

มะเร็งปากมดลูก เป็นมะเร็งที่พบได้เป็นอันดับ2ของมะเร็งสตรีทั่วโลกรองจากมะเร็งเต้านม(1) โดยพบมากในกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา และพบได้น้อยในกลุ่มสตรีที่อายุน้อยกว่า 20 ปี

การติดเชื้อHPV (Human Papilloma Virus) โดยเฉพาะชนิดที่มีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกสูง(high risk HPV) เช่น ชนิด16,18 เป็นปัจจัยกำหนดที่สำคัญที่สุด ในการลุกลามเป็นมะเร็งปากมดลูก(1) โดยทั่วไป ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกจะสัมพันธ์กับปัจจัยที่มีผลเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อ HPV(2) เช่น การมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกตอนอายุน้อย, การมีคู่นอนหลายคน, หรือการมีคู่นอนที่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อHPVสูง นอกจากนี้ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกยังสัมพันธ์กับความสามารถของร่างกายในการกำจัดเชื้อHPV ลดลง เช่น การได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆเช่น การสูบบุหรี่

HPV ที่ทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์มี 30-40ชนิด แต่ชนิด16,18 ทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูกสูงถึง70%(2) และทำให้เกิดรอยโรคก่อนเกิดมะเร็ง 50% (2) สตรีส่วนใหญ่ที่มีอายุน้อยจะมีความชุกในการติดเชื้อHPVสูงกว่าสตรีอายุมาก(3) แต่จะสามารถหายจากการติดเชื้อHPV ได้เองภายใน8-24 เดือน(2)

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกสามารถวินิจฉัยรอยโรคก่อนเกิดมะเร็งปากมดลูก และมะเร็งปากมดลูกในระยะแรก จึงช่วยลดอุบัติการณ์และอัตราการตาย จากโรคนี้ได้ (4, 5) ซึ่งการตรวจคัดกรองแบ่งออกเป็น 2 ชนิด (2)

1. Conventional Pap test: เป็นการเก็บเซลล์ตัวอย่างจากปากมดลูกแล้วป้ายบนแผ่นกระจก
2. Liquid-based cytology: เป็นการเก็บเซลล์ตัวอย่างในของเหลว โดยวิธีนี้สามารถตรวจหาการติดเชื้อHPVได้ และยังสามารถทำได้ ในกรณีที่ตัวอย่างไม่เพียงพอ, สตรีที่ต้องการตรวจเป็นประจำเดือน หรือมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด(2) นอกจากนี้ในกรณีที่ผลตรวจผิดปกติ ยังสามารถนำเซลล์ตัวอย่างไปตรวจหาเชื้อ HPV ต่อได้เลย (Reflex HPV testing) (2)

การตรวจ Cytology ร่วมกับ HPV testing รวมเรียกว่า “Co-testing”

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกควรเริ่มเมื่ออายุ21ปี(6) โดยแบ่งตามกลุ่มอายุ ดังนี้

1. อายุน้อยกว่า 2 1ปี ไม่ว่าจะเริ่มมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกเมื่ออายุเท่าไร หรือมีปัจจัยเสียงมาก ก็ยังไม่ควรตรวจคัดกรอง เนื่องจากมะเร็งปากมดลูกพบได้น้อย และยังสามารถหายได้เองภายใน1-2ปี
2.  อายุ 21-29 ปี แนะนำให้ตรวจคัดกรองโดยวิธี cytology เพียงอย่างเดียวทุก3ปี โดยไม่มีความจำเป็นต้องตรวจ HPV testing
3. อายุ 30-65 ปีสามารถตรวจคัดกรองได้ 2 วิธี คือ
   • Cytology ร่วมกับ HPV testing หรือ Co-testing ทุก5ปี
   • Cytology อย่างเดียว ทุก3ปี
4. อายุ 65 ปีขึ้นไป สามารถหยุดการตรวจคัดกรองได้ ในกรณีที่ ผลCytology ปกติ 3ครั้งติดต่อกัน หรือ Co-testing ปกติ 2 ครั้งติดต่อกันภายในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา และการตรวจคัดกรองครั้งล่าสุดไม่เกิน5ปี แต่ในกรณีที่เคยมีประวัติมีความผิดปกติจากการตรวจคัดกรองมาก่อน(CIN2,CIN3,AIS) ควรทำการตรวจคัดกรองต่ออย่างน้อย20ปี

การดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยาปากมดลูกผิดปกติ สามารถแบ่งได้หลายกลุ่ม(7) ดังนี้

Unsatisfactory Cytology .

หมายถึงการที่เซลล์ตัวอย่างมีคุณภาพหรือปริมาณ ไม่เพียงพอที่จะวินิจฉัย เช่น พบเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกปริมาณน้อย, มีการปนเปื้อนเซลล์เม็ดเลือดแดง, มีเซลล์อักเสบปริมาณมาก ซึ่งความผิดปกติแบบนี้พบได้น้อย (<1%) หากพบความผิดปกติดังกล่าวควรให้การรักษาให้หายก่อน และในกลุ่มสตรีอายุมากกว่า30ปี ที่ได้รับการตรวจ Co-test และ Unsatisfactory Cytology ร่วมกับมีHPV positive ควรตรวจ cytologyซ้ำ ภายใน2-4เดือน หรือ พิจารณาทำcolposcopy

แผนภูมิ 1 แสดงแนวทางการรักษาในกลุ่ม Unsatisfactory Cytology (7)

Cytology: negative but with absent or insufficient EC/TZ Component

หมายถึง ผลCytology ปกติ แต่เซลล์ตัวอย่างไม่พบส่วนของT-Zone คาดว่าเกิดจากการเก็บเซลล์ตัวอย่างไม่เหมาะสม โดยสามารถพบได้ 10-20% และพบมากในสตรีที่อายุมาก การดูแลสตรีในกลุ่มนี้ จะพิจารณาจากผล HPV testing ซึ่งถ้าผลเป็นลบ ถึงแม้เซลล์ตัวอย่างจะไม่พบ T-Zone ก็ยังมีความเสี่ยงต่ำ ในการเกิดรอยโรคก่อนเกิดมะเร็งปากมดลูก ดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจคัดกรองต่อตามปกติ แต่หากผล HPV เป็นบวก แนะนำให้ตรวจ co-testing ภายใน1 ปี หรือตรวจ HPV genotyping เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงในการเกิดรอยโรคก่อนเกิดมะเร็งปากมดลูก(CIN3)

แผนภูมิ 2 แสดงแนวทางการรักษาในกลุ่ม Cytology negative but with absent or insufficient EC/TZ Component(7)

หากผลการตรวจ HPV testing เป็นบวก ร่วมกับผลCytology ผิดปกติ (>ASC-US) แนะนำให้ทำcolposcopy และตรวจติดตามต่อ ดังแผนภูมิ 3

แผนภูมิ 3 แสดงแนวทางการรักษากลุ่ม Cytology negative but HPV test positive ในสตรีอายุ > 30ปี(7)

Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASC-US)

ASC-US เป็นความผิดปกติทางcytology ที่พบได้บ่อยที่สุด และมีการเสี่ยงในการลุกลามเป็นรอยโรคก่อนเกิดมะเร็งปากมดลูก(CIN3) ต่ำสุด เนื่องจาก 1/3-2/3ของสตรีที่มีความผิดปกติดังกล่าว(8, 9) ไม่สัมพันธ์กับการติดเชื้อHPV และมีความเสี่ยงในการเกิด CIN3 ภายใน 5ปี เพียง 3%(10) แต่ในกรณี HPV positive ASC-US จะมีความเสี่ยงในการเกิด CIN3 สูงกว่า HPV negative ASC-US (type16,18 สูงกว่า other high risk 2 เท่า)(9) การดูแลรักษาสตรีในกลุ่มนี้ แนะนำให้ทำ reflex HPV testing หากผลเป็นลบ ให้ตรวจco-testing ต่ออีก3ปี แต่หาก HPV testing เป็นบวก ให้ทำcolposcopy และติดตามต่อ ดังแผนภูมิ 4

แผนภูมิ 4 แสดงแนวทางการรักษากลุ่ม Cytology: ASC-US(7)

ในกลุ่มสตรีที่อายุ21-24ปี จะมีการตรวจติดตามที่แตกต่างกัน โดยแนะนำให้ตรวจ cytology ซ้ำในอีก12เดือน หรืออาจพิจารณาทำ reflex HPV testing(5) หากผลเป็นบวก แนะนำให้ตรวจ cytology ซ้ำอีก12เดือน หากผล cytology ยังผิดปกติ (>ASC-H) ให้ทำcolposcopy ดังแผนภูมิ 5

แผนภูมิ 5 แสดงแนวทางการรักษากลุ่ม Cytology: ASC-US, LSIL ที่อายุ21-24ปี(7)

ในกลุ่มสตรีที่อายุมากกว่า65ปีและ สตรีตั้งครรภ์ ให้ตรวจเช่นเดียวกับสตรีที่อายุ 30ปีขึ้นไป แต่ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ แนะนำให้ทำcolposcope 6 สัปดาห์หลังคลอด

Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL)

การดำเนินโรคของ LSIL ใกล้เคียงกับกลุ่ม HPV-positive ASC-US เนื่องจาก LSIL สัมพันธ์กับการเกิดการติดเชื้อHPV โดยพบ HPV positive LSIL สูงถึง 77% นอกจากนี้ยังพบ HPV positive for high risk สูงถึง55-89%(11) และในกลุ่ม HPV negative LSIL ก็มีความเสี่ยงในการเกิดCIN3 ใกล้เคียงกับกลุ่ม HPV negative ASC-US(12) โดยในกลุ่ม HPV positive LSIL แนะนำให้ทำ colposcopyต่อ เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงในการเกิด CIN2+(11) แต่ในกลุ่ม HPV negative LSIL แนะนำให้ตรวจco-test ซ้ำ ในอีก1ปีเนื่องจากมีการศึกษาพบว่า ในกลุ่มนี้มีความเสี่ยงในการเกิด HSIL 3%(11) และตรวจติดตามต่อ ดังแผนภูมิ 6

แผนภูมิ 6 แสดงแนวทางการรักษากลุ่ม Cytology:LSIL (7)

ในกลุ่มสตรีที่อายุ21-24ปี แนะนำให้ตรวจติดตามเช่นเดียวกับกลุ่ม ASC-US ดังแผนภูมิ 5

ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ ไม่แนะนำให้ทำ Endocervical curettage แต่แนะนำให้ทำcolposcopy และติดตามต่อ ดังแผนภูมิ 7

แผนภูมิ 7 แสดงแนวทางการรักษาสตรีตั้งครรภ์กลุ่ม Cytology:LSIL (7)

ในกลุ่มสตรีวัยหมดประจำเดือน ที่ไม่มีผลHPV test แนะนำให้ตรวจ HPV test และตรวจcytologyซ้ำที่ 6, 12 เดือน และทำcolposcopyต่อ หากผลHPVเป็นลบ ให้ตรวจcytologyซ้ำอีก 12 เดือน แต่หากผลHPVเป็นบวกร่วมกับผล cytology ยังผิดปกติ (>ASC-US) ให้ทำcolposcopy โดยหากผลปกติ2ครั้งติดกัน ให้ตรวจคัดกรองต่อ เหมือนคนปกติ

Atypical Squamous Cells, Cannot Exclude High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion (ASC-H)

สัมพันธ์กับการติดเชื้อHPVสูงมาก จึงไม่นิยมตรวจ reflex HPV testingต่อ นอกจากนี้ ในกลุ่ม HPV negative ASC-H สัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปากมดลูกภายใน5ปี 2% ดังนั้นการรักษาจึงเป็น การทำcolposcopy ดังแผนภูมิ 8

แผนภูมิ 8 แสดงแนวทางการรักษา กลุ่ม Cytology: ASC-H,HSIL (7)

High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL)

สัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปากมดลูกภายใน5ปี 8%(13) ปัจจัยเสี่ยงจะสัมพันธ์กับ HPV status โดยถ้าเป็น HPV negative HSIL จะสัมพันธ์กับการเกิดCIN3 ภายใน5ปี 29%(13) และสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปากมดลูกภายใน5ปี 7%(13) แต่ใน HPV positive HSIL จะสัมพันธ์กับการเกิดCIN3 ภายใน5ปี 50%(13) และสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปากมดลูกภายใน5ปี 7%(13) ดังนั้นการรักษา HSIL จึงเป็นการทำ colposcope หรือการทำ LEEP(14) ส่วนการทำ diagnosis excision จะทำในกรณีที่การตรวจ colposcope ไม่เพียงพอ (inadequate)

กลุ่มสตรีที่อายุ 21-24ปี แนะนำให้ตรวจ colposcopy ก่อน ดังแผนภูมิ 8

Atypical Glandular Cells, Cytologic Adenocarcinoma In Situ, and Benign Glandular Changes (AGC, AIS)

AGC สัมพันธ์กับการเกิดติ่งเนื้อบริเวณปากมดลูก และสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งชนิดAdenocarcinoma บริเวณ เยื่อบุโพรงมดลูก, ปากมดลูก, รังไข่ และท่อนำไข่(15) การรักษาเป็นการทำcolposcopy ร่วมกับ endocervical sampling โดยเฉพาะในสตรีที่อายุมากกว่า35ปี แนะนำให้ทำ endometrium sampling ทุกราย แต่ในกลุ่มสตรีอายุน้อยกว่า35ปี จะทำ endometrium sampling ในกรณีที่มีความเสี่ยงในการเกิด endometrial neoplasia เช่น มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด, ภาวะไข่ไม่ตกเรื้อรัง ดังแผนภูมิ 9

แผนภูมิ 9 แสดงแนวทางการตรวจเพิ่มเติมในกลุ่ม AGC(7)

ในกลุ่ม AGC-NOS หากผลendometrial biopsy < CIN2 แนะนำให้ตรวจ co-testซ้ำที่ 12 และ24 เดือน แต่หากผล > CIN2และไม่มี glandular neoplasia ให้ทำการรักษาต่อตาม ASCCP guidelines (รายละเอียดจะกล่าวต่อไป) ส่วนในกลุ่ม AGC, AIS หากไม่พบ invasive lesion จากการตรวจ colposcope แนะนำให้ทำ Diagnostic excisional procedure ดังแผนภูมิ10

แผนภูมิ 10 แสดงแนวทางการตรวจเพิ่มเติมในกลุ่ม AGC (ต่อ) (7)

ในกลุ่ม benign glandular change (benign endometrial cell, endometrial stromal cell, histiocytes)หากไม่มีอาการและอยู่ในวัยก่อนหมดประจำเดือน ไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม แต่หากหมดประจำเดือนไปแล้ว แนะนำให้ทำ endometrial assessment

การดูแลรักษากลุ่ม CIN และ Histologic AIS แบ่งเป็น

CIN 1 และไม่พบ CIN ระหว่างทำ Colposcopy หลังจาก Abnormal Cytology

CIN1 ส่วนใหญ่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ oncogenic HPV โดยมีการดำเนินโรคใกล้เคียงกับ HPV positive ASC-US และLSIL ซึ่งมีโอกาสพัฒนาไปเป็น CIN2 น้อย ส่วนใหญ่สามารถหายได้เอง

การรักษาจะแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ดังนี้

1. CIN1 or no lesion ในกลุ่มที่มีความผิดปกติของ cytology เพียงเล็กน้อย (ASC-US, LSIL, HPV16, 18 positive, persistent HPV)

แนะนำให้ทำ Co-testing ที่1ปี หากผลปกติ ให้ทำซ้ำอีก 3 ปี ดังแผนภูมิ 11

แผนภูมิ 11 แสดงแนวทางการดูแลรักษากลุ่ม CIN1 or no lesion ที่มีความผิดปกติของcytology เพียงเล็กน้อย (7)

2. CIN1 or no lesion ในกลุ่มที่มีความผิดปกติของcytology: ASC-H, HSIL

แนะนำให้ทำ diagnostic excisional procedure หรือสังเกตอาการร่วมกับทำ Co-testing ที่12 เดือน และ 24 เดือน ดังแผนภูมิ 12

แผนภูมิ 12 แสดงแนวทางการดูแลรักษากลุ่ม CIN1 or no lesion ที่มีความผิดปกติของcytology; ASC-H, HSIL (7)

CIN1 ในสตรีอายุ 21-24ปี

หาก cytology: ASC-US,LSIL แนะนำให้ทำ Co-testing ที่12 เดือน แต่หาก หาก cytology: ASC-H, HSIL แนะนำให้ทำ cytology ร่วมกับ colposcopy ที่ 6 เดือน และดูแลรักษาต่อดังแผนภูมิ 13

แผนภูมิ 13 แสดงแนวทางการดูแลรักษากลุ่ม CIN1 ในสตรีอายุ 21-24 ปี(7)

หาก cytology เป็น HSIL แนะนำให้ทำ biopsy แต่หาก HSIL ยังคงอยู่ 24เดือน แนะนำให้ทำ diagnostic excisional procedure

CIN 2, CIN 3, and CIN 2,3

หลังจากการติดตาม Co-test หากเป็นลบ 2 ครั้งติดกันในช่วง2ปีแรก ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกจะเท่ากับสตรีที่ตรวจคัดกรอง Pap test แล้วผลปกติ แนะนำให้ตรวจซ้ำอีก3ปี แต่หากผลยังผิดปกติ แนะนำให้ทำ colposcopy ร่วมกับ endocervical sampling และหากผลการตรวจทุกอย่างปกติ แนะนำให้ตรวจต่อจนครบ20ปี

หากพบ CIN 2, CIN 3, และ CIN 2,3 บริเวณ margin (margin positive) จาก diagnostic excisional procedure หรือ endocervical sampling แนะนำให้ตรวจ cytology ร่วมกับทำ endocervical samplingหรือ diagnostic excision procedure ซ้ำใน4-6เดือน เนื่องจากหาก margin positive แสดงว่ายังมี residual lesion เหลืออยู่ และสามารถดำเนินโรคไปเป็น invasive squamous cell carcinoma ได้(1) การตัดมดลูก สามารถพิจารณาทำได้ ในกรณีที่ไม่สามารถทำการตัดชิ้นส่วนปากมดลูกได้ ดังแผนภูมิ 14

แผนภูมิ 14 แสดงแนวทางการดูแลรักษากลุ่ม CIN 2, CIN 3, and CIN 2,3(7)

ในกลุ่มสตรีอายุน้อย แนะนำให้ทำ cytology ร่วมกับ colposcopy ที่ 6 เดือน เป็นระยะเวลา1ปี หากผลผิดปกติให้ biopsy ซ้ำ แต่หากผล cytology ปกติ ให้ตรวจซ้ำอีก1 ปี หลังจากนั้นให้ห่างออกเป็น 3ปี ถ้าผลปกติ

ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ แนะนำให้ทำ cytology ร่วมกับ colposcopy ไม่แนะนำให้ทำ biopsy ยกเว้นสงสัยรอยโรคที่รุนแรง และประเมินซ้ำหลังคลอด 6สัปดาห์

Adenocarcinoma in situ (AIS)

AIS สามารถพบได้น้อย แต่มีแนวโน้มจะพบมากขึ้นเรื่อยๆ ส่วนใหญ่รอยโรคมักจะลุกลามไปถึง endocervical canalนอกจากนี้ยังสามารถพบรอยโรคได้ทั้งแบบ multifocal และ discontinuous ดังนั้นหาก negative margin ก็ไม่สามารถบอกได้ว่าตัดรอยโรคออกไปได้หมด และไม่สามารถบอกได้ว่าผู้ป่วยจะไม่เป็นมะเร็งปากมดลูก การรักษา AIS จึงเป็นการตัดมดลูกในกรณีที่สตรีมีบุตรเพียงพอแล้ว แต่หากยังต้องการมีบุตรอยู่ การรักษาจะเป็นการตรวจติดตาม ดังแผนภูมิ 15

แผนภูมิ 15 แสดงแนวทางการดูแลรักษากลุ่ม AIS (7)

เอกสารอ้างอิง

1. Chambo Filho A, Garbeloto E, Guarconi JR, Partele MP. Positive endocervical margins at conization: repeat conization or colposcopic follow-up? A retrospective study. Journal of clinical medicine research. 2015;7(7):540-4.
2. Screening for cervical cancer, (2015).
3. Hammer A, Rositch A, Qeadan F, Gravitt PE, Blaakaer J. Age-specific prevalence of HPV16/18 genotypes in cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. International journal of cancer Journal international du cancer. 2015.
4. Christopher P Crum M, Warner K Huh M. Cervical and vaginal cytology: Interpretation of results. up to date. 2015.
5. Ajah L, Chigbu C, Onah H, Iyoke C, Lawani O, Ezeonu P. Cytologic surveillance versus immediate colposcopy for women with a cervical smear diagnosis of low-grade squamous intraepithelial lesion in a poor setting in Nigeria. OncoTargets and therapy. 2014;7:2169-73.
6. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. American journal of clinical pathology. 2012;137(4):516-42.
7. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstetrics and gynecology. 2013;121(4):829-46.
8. Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(6):1383-92.
9. Katki HA, Gage JC, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, et al. Follow-up testing after colposcopy: five-year risk of CIN 2+ after a colposcopic diagnosis of CIN 1 or less. Journal of lower genital tract disease. 2013;17(5 Suppl 1):S69-77.
10. Stoler MH, Wright TC, Jr., Sharma A, Apple R, Gutekunst K, Wright TL. High-risk human papillomavirus testing in women with ASC-US cytology: results from the ATHENA HPV study. American journal of clinical pathology. 2011;135(3):468-75.
11. Barron S, Austin RM, Li Z, Zhao C. Follow-up outcomes in a large cohort of patients with HPV-negative LSIL cervical screening test results. American journal of clinical pathology. 2015;143(4):485-91.
12. Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et al. Five-year risks of CIN 2+ and CIN 3+ among women with HPV-positive and HPV-negative LSIL Pap results. Journal of lower genital tract disease. 2013;17(5 Suppl 1):S43-9.
13. Pretorius RG, Zhang W-H, Belinson JL, Huang M-N, Wu L-Y, Zhang X, et al. Colposcopically directed biopsy, random cervical biopsy, and endocervical curettage in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia II or worse. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004;191(2):430-4.
14.  Kim JY, Lee DH, Kang JH, Kim KH, Lee KW, Kim WY. The overtreatment risk of see-and-treat strategy in management of abnormal cervical cytology. Gynecologic and obstetric investigation. 2014;78(4):239-43.
15. Zhao C, Florea A, Onisko A, Austin RM. Histologic follow-up results in 662 patients with Pap test findings of atypical glandular cells: results from a large academic womens hospital laboratory employing sensitive screening methods. Gynecologic oncology. 2009;114(3):383-9.