การระงับปวดจากการคลอด

พ.ญ. กมลนัทธ์ ประพันธ์วัฒนะ

อ.ที่ปรึกษา: ศ.น.พ. ธีระ ทองสง

---

การระงับปวดโดยไม่ใช้ยาและการใช้ยาสูดดม

a)      วิธีธรรมชาติ

i)        การช่วยเหลือปลอบโยน

การมีสามีหรือผู้ใกล้ชิดอยู่ใกล้ ทำให้ผู้ป่วยไม่รู้สึกว่าถูกทอดทิ้ง มีผลต่อความต้องการยาระงับปวด ลดการใช้ oxytocin หรือการใช้เครื่องมือช่วยคลอด แม้ว่าจะขาดการศึกษายืนยันที่น่าเชื่อถือ แต่การมีผู้ดูแลใกล้ชิดย่อมน่าจะเป็นผลดีต่อผู้ป่วยมากกว่า

ii)       การสัมผัสและการนวด

ยังมีการศึกษาไม่มากนัก แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วยและมักเป็นที่พอใจของผู้ป่วย

iii)     การประคบร้อน

การประคบร้อนบริเวณหลังหรือบริเวณอื่นๆที่ผู้ป่วยต้องการ ทำให้เกิดความพึงพอใจและไม่ทำอันตราย แม้ว่าจะยังไม่มีผลการศึกษามารองรับก็ตาม

iv)     การใช้น้ำ

หมายถึงการอาบน้ำด้วยฝักบัว การแช่ในอ่างธรรมดาหรืออ่างน้ำวน เชื่อว่าจะทำให้รู้สึกผ่อนคลายและลดความปวดได้  Arid et al เคยทำการศึกษาถึงวิธีการคลอดในน้ำพบว่าทำให้ระยะการคลอดสั้นลง ลดความต้องการยาระงับปวด และเจ็บแผลฝีเย็บน้อยกว่า และอัตราการผ่าตัดคลอดมีน้อยกว่าด้วย

v)      การฝึกผ่อนคลาย

b)      การฝังเข็ม (acupuncture)

เป็นวิธีที่มีการใช้กันมายาวนานแต่ไม่ใช่เพื่อวัตถุประสงค์ในการระงับปวดจากการคลอด เชื่อว่ากลไกคือการกระตุ้นให้มีการหลั่ง endorphins ขึ้นในร่างกาย ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาวิจัยออกมารองรับอย่างเพียงพอ และมีปัญหาเรื่องความชำนาญของผู้ฝังเข็มและการยอมรับของผู้ป่วยทำให้ยังไม่เป็นที่นิยมใช้แพร่หลาย

c)       การกระตุ้นปลายประสาท (Transcutaneous Electrical nerve stimulation TENS)

อาศัยทฤษฎี gate control theory of pain  โดยกระตุ้นเส้นประสาทขนาดโตด้วยการใช้กระแสไฟฟ้าขนาดอ่อนๆกระตุ้นผ่านทาง electrode ที่ติดทางผิวหนังของผู้ป่วย แต่ Carroll et al ได้รายงานไว้ว่าการกระตุ้นปลายประสาทได้ผลในการควบคุมความเจ็บปวดไม่ต่างกับในกลุ่มควบคุม

d)      การสะกดจิต (hypnosis)

วิธีนี้ใช้ได้ในผู้ป่วยที่สะกดจิตได้เท่านั้น กลไกของวิธีนี้เชื่อว่าเป็นการกระตุ้นระบบประสาทที่ทำหน้าที่กดระบบประสาทที่ทำหน้าที่เกี่ยวกับการระงับปวด มีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคจิต หรือโรคประสาท

e)      การใช้ยาสูดดม

การใช้สารระเหยเพื่อลดความเจ็บปวดจากการคลอดเริ่มมีใช้ตั้งแต่ปี ค.ศ.1847 แต่เริ่มเป็นที่รู้จักในวงกว้างเมื่อมีการนำอีเทอร์มาใช้ในการระงับปวดถวายแด่พระราชินีวิคตอเรียในการประสูติเจ้าชายลีโอโปล์ดในปี ค.ศ.1853  ปัจจุบันการใช้ยาสูดดมเพื่อระงับปวดจากการคลอดไม่ค่อยเป็นที่นิยมมากนักเนื่องจากมีข้อขัดข้องหลายๆประการ ดังนี้ 1) ก่อให้เกิดมลภาวะจากการที่มีก๊าซหรือสารระเหยฟุ้งกระจายในห้องคลอด 2) จำเป็นต้องมีเครื่องมือเฉพาะ 3) ประสิทธิภาพอาจไม่ดีพอ 4) ผู้ป่วยจะมึนงง จำเหตุการณ์ต่างๆไม่ได้ 5) ผู้ป่วยอาจมีโอกาสหลับลึก หมดสติ และสำลักได้

Nitrous oxide : ปัจจุบันก็ยังมีการนำ nitrous oxide มาใช้ในการสูดดมเพื่อระงับปวด เนื่องจากสามารถระงับปวดได้ดีและไม่ทำให้หลับลึก โดยใช้nitrous oxide ความเข้มข้นห้าสิบเปอร์เซ็นต์ผสมในออกซิเจน จากการศึกษาพบว่าไม่ทำให้ทารกเกิด diffusion hypoxia , ไม่มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก และไม่มีผลต่อออกซิเจนในเลือดของมารดา

Methoxyflurane (Pentrane) : สามารถระงับปวดได้ดีกว่าnitrous oxide แต่ไม่เป็นที่นิยมใช้แล้วเนื่องจากมี metaboliteที่เป็นพิษต่อตับและไต คือ inorganic fluoride

Enflurane (Ethrane), Isoflurane (Forane),Desflurane : ผลระงับปวดไม่ต่างจาก nitrous oxide และผลต่อทารกแรกคลอดก็ไม่ต่างกัน

การระงับปวดโดยใช้ยาฉีด

Anxiolytics เช่น Diazepam, Midazolam, Lorazepam ยากลุ่มนี้เมื่อให้ในขนาดน้อยๆจะทำให้ผู้ป่วยสงบ เมื่อให้ในขนาดสูงขึ้นจะทำให้ผู้ป่วยหลับได้ สามารถบริหารยาได้ทั้งการกินและทางหลอดเลือดดำ ออกฤทธิ์โดยการเสริมฤทธิ์ของ GABA ช่วยยับยั้งการทำงานของระบบประสาทได้ ยาจะถูกทำลายได้ที่ตับ ปกติมีพิษค่อนข้างน้อย แต่สามารถเกิดการเสริมฤทธิ์กับยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลางอื่นๆได้ มียาที่ช่วยแก้ฤทธ์ของ BDZคือ Flumazinilโดยจะไปแย่งจับกับ BDZ receptor แบบ competitive antagonist

Diazepam (Valium) ขนาดที่ใช้ 0.3-0.6 mg/kg ออกฤทธิ์ภายใน 2-3นาที มีค่าครึ่งชีวิต 21-37 ชั่วโมง แต่มี active metabolite ที่ออกฤทธิ์นาน 48-96 ชั่วโมง สามารถผ่านรกได้อย่างรวดเร็ว จนความเข้มข้นของยาในทารกอาจสูงได้

Midazolam (Dormicum) ขนาดที่ใช้ 0.15-0.4 mg/kg ออกฤทธิ์ภายใน 3นาที มีค่าครึ่งชีวิต 1-4 ชั่วโมง มีความแรงกว่า กiazepam ประมาณสามสี่เท่า แต่ metabolite ออกฤทธิ์สั้น ผู้ป่วยจึงตื่นได้เร็วกว่า และหลังจากตื่นจะจำเหตุการไม่ได้ สามารถผ่านรกได้แต่น้อยกว่า diazepam

 

Opioids (อนุพันธ์ของมอร์ฟีน) ยากลุ่มนี้ส่วนใหญ่เป็นยาที่สังเคราะห์ขึ้นเพื่อเลียนแบบ opioid peptides โดยยาจะออกฤทธิ์ที่ opioid receptor ช่วยลดการเจ็บปวด ผู้ป่วยมักมีอาการเคลิ้มหลับ สงบ  แต่ยามีฤทธิ์กดการหายใจ ทำให้คลื่นไส้ อาเจียน และท้องผูกได้ การใช้ติดต่อกันเป็นเวลานานทำให้ดื้อยา และเสพย์ติดได้

การใช้ยาในกลุ่มนี้กับมารดาระยะเจ็บครรภ์เริ่มแรก อาจมีผลทำให้กล้ามเนื้อของมดลูกหย่อยตัวและปากมดลูกขยายตัวช้าลงได้ นอกจากนี้ยายังผ่านรกได้อย่างรวดเร็วและกดการหายใจของทารกได้ใน 2-3 ชั่วโมง

Morphine เป็นยาต้นแบบของยาในกลุ่มนี้ แต่นิยมใช้น้อยในทางสูติกรรมเนื่องจากสามารถกดการหายใจของทารกได้มากกว่ายาอื่นๆในกลุ่มเดียวกัน มีฤทธิ์แก้ปวดโดยเพิ่ม pain tolerance ที่ limbic system และเพิ่ม pain threshold ที่ thalamus นอกจากนี้การใช้ในขนาดที่สูงจะทำให้กดการหายใจและกดกล้ามเนื้อหัวใจโดยตรง ที่ประสาทส่วนปลายยังลดการทำงานของระบบทางเดินอาหารและเพิ่มการหลั่ง histamine ทำให้เกิดอาการแพ้ได้

Meperidine (Pethidine) เป็นยาแก้ปวดที่นิยมใช้ในทางสูติกรรม ออกฤทธิ์ได้เร็วกว่า morphine แต่ออกฤทธิ์น้อยกว่าประมาณสิบเท่า ยาถูกทำลายที่ตับ ขับออกทางไต สามารถผ่านรกได้อย่างรวดเร็วและมีความเข้มข้นยาสูงกว่าในมารดา แต่กดการหายใจของทารกน้อยกว่า morphine ถ้าให้ภายในหนึ่งชั่วโมงก่อนการคลอด พบว่าไม่มีผลต่อการกดการหายใจของทารก ยาสามารถกระตุ้นการหลั่ง Histamine ในขนาดสูงได้

Fentanyl (Sublimaze) ออกฤทธิ์แรงกว่า morphine 50-100 เท่า สามารถผ่านรกได้อย่างรวดเร็ว แต่มีผลต่อการบีบตัวของมดลูกและมีผลกดการหายใจของทารกน้อยมาก

ตารางจาก William Obstetrics ฉบับพิมพ์ครั้งที่23 หน้า 446

Opioid antagonist

Naloxone (Narcan) ออกฤทธิ์ที่ opioid receptor ใช้ในขนาด 0.2-2 mg ในผู้ใหญ่ และ 10-20 ug/kg ในเด็ก ออกฤทธิ์เร็วใน 1-2 นาที และอยู่นานประมาณ 1-4 ชั่วโมง ยามีฤทธิ์สั้นกว่ายาในกลุ่ม morphine ดังนั้นการใช้ naloxone เพื่อแก้ฤทธิ์จึงต้องระวังการเกิด renarcotilization

การระงับปวดโดยใช้ยาชาเฉพาะที่

ยาชาที่เหมาะสมสำหรับใช้ในการระงับปวดจากการคลอด คือ ยาชาที่ออกฤทธิ์เร็ว มีผลต่อพลังของกล้ามเนื้อน้อยและออกฤทธิ์อยู่ได้นานกว่า

Bupivacaine : เป็นยาชาในกลุ่มamine นิยมใช้ในการระงับปวดจากการคลอด เนื่องจากออกฤทธิ์เร็วโดยมีผลหย่อนกล้ามเนื้อน้อย ให้ในขนาดความเข้มข้น 0.0625%bupivacaine เมื่ออยู่ในช่วงแรกของการเจ็บครรภ์ หรือ 0.125%bupivacaine เมื่อเข้าสู่ช่วงหลังของการเจ็บครรภ์โดยนิยมใช้ร่วมกับ narcotics เช่น fentanyl

Lidocaine : อย่ในกลุ่ม amide ออกฤทธิ์สั้นกว่า bupivacaine มีผลต่อทารกไม่ต่างกับ bupivacaine

Chloroprocaine : อยู่ในกลุ่ม ester ออกฤทธิ์เร็วแต่สั้น ถูกทำลายในร่างกายมารดาอย่างรวดเร็ว มีโอกาสผ่านไปสู่ทารกน้อยมาก

Ropivacaine : กลุ่ม amide มีโครงสร้างใกล้เคียง bupivacaine แต่มีผลต่อการหย่อนตัวของกล้ามเนื้อ มีผลต่อระบบการไหลเวียนของเลือดน้อยกว่า ให้ผลในการชาไม่ต่างกับ bupivacaine

ตารางจาก William Obstetrics ฉบับพิมพ์ครั้งที่23 หน้า 448

• Epidural analgesia

ยอมรับกันว่าเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด สามารถหลีกเลี่ยงการใช้ยาระงับปวดที่ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำหรือทางกล้ามเนื้อได้ และยังสามารถใช้ต่อหากต้องการผ่าตัดคลอดหรือทำหมันหลังคลอด

การออกฤทธิ์ คือ ออกฤทธิ์ระงับประสาท sympathetic ที่ออกจากมดลูกเข้าสู่ช่วงไขสันหลังระดับ T10-L1  ซึ่งรับความรู้สึกจากการหดรัดตัวของมดลูกและการขยายตัวของปากมดลูกในช่วงระยะที่หนึ่งของการคลอด และระดับ S2-3-4 ที่รับความปวดจากการกดทับอุ้งเชิงกรานของศีรษะทารกในช่วงระยะที่สองของการคลอด

ข้อบ่งชี้ เพื่อใช้ระงับอาการปวดจากการคลอดที่สำคัญคือ เมื่อมารดามีความรู้สึกปวดและต้องการระงับปวด โดยจะเริ่มใช้เมื่อเข้าสู่การเจ็บครรภ์จริง มีการบีบตัวของมดลูกสม่ำเสมอ และศีรษะทารกเข้าสู่ช่องเชิงกรานแล้ว หรือเมื่อปากมดลูกเปิด 4-5 ซม.ในครรภ์แรก และ 3-4 ซม.ในครรภ์ที่สอง

การใช้ epidural analgesia ยังช่วยให้การคลอดในกลุ่มที่ทารกมีปัญหาเป็นไปได้อย่างง่ายขึ้น เช่น ครรภ์แฝด ทารกท่าก้นและสามารถควบคุมความดันเลือดในผู้ป่วยครรภ์เป็นพิษ หรือควบคุมชีพจรที่เร็วจากความปวดในผู้ป่วยโรคหัวใจชนิด mitral valve ได้

ข้อห้าม

1. ผู้ป่วยปฏิเสธ
2. ขาดบุคลาการ/เครื่องมือที่เหมาะสม
3. มีการติดเชื้อบริเวณตำแหน่งฉีดยาชา หรือติดเชื้อในกระแสเลือด
4. มีปัญหาเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด
5. มีความผิดปกติของไขสันหลัง

ขั้นตอนการทำ

ตารางจาก William Obstetrics ฉบับพิมพ์ครั้งที่23 หน้า 455

 

ปัญหาต่างๆ

1. ผู้ป่วยชาข้างเดียว : ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงเอาข้างที่ชาน้อยลงแล้วเติมยาชาเท่าๆกับที่ให้ครั้งแรก
2. ผู้ป่วยไม่หายเจ็บแม้ว่าระดับการชาจะเกิน T10-L1 : ความเข้มข้นของยาชาอาจไม่เหมาะสม  ให้เพิ่มปริมาณและความเข้มข้นของยาชามากกว่าเดิม
3. เติมยาชาแล้วยังไม่หายเจ็บ : ตรวจว่าสายไม่ได้เข้าไปในหลอดเลือด ลองเปลี่ยนชนิดยาชา หรือลองเปลี่ยนสาย
4. ระดับการชาขึ้นสูงมาก : ตรวจว่าสายไม่ได้เข้าไปใน subarachnoid ถ้าได้น้ำไขสันหลังให้เปลี่ยนให้ยาทาง spinal ถ้าไม่ได้ให้ลดปริมาณยาหรือใส่สายใหม่
5. ผู้ป่วยเบ่งได้ไม่ดีในระยะเบ่งคลอด : ไม่ควรหยุดการให้ยาชา
6. ความดันเลือดตก : หมายถึงความดันเลือดลดลงร้อยละ 25 ของความดันเลือดเดิม อาจทำให้เลือดไปเลี้ยงรกน้อยลง ต้องตรวจสอบการเต้นของหัวใจทารกให้ดี สามารถป้องกันได้โดยการให้สารน้ำก่อนการฉีดยาชา 500ml หรือแก้ไขด้วยการให้ ephedrine 5-10 mg IV
7. ฉีดยาชาเข้าหลอดเลือด
8. แทงเข็มทะลุเยื่อ Dura : ทำให้มีอาการปวดศีรษะได้
9. ฉีดยาชาเข้าช่อง spinal/subdural : ทำให้เกิด total spinal block ได้ เนื่องจากปริมาณยาชาที่ได้จะมากเกินไปกว่าปกติถึง 5 เท่า ผู้ป่วยจะหมดสติ ถึงหยุดหายใจได้ สามารถป้องกันได้ด้วยการตรวจสอบสายก่อนฉีดยาชา และการใช้ยาชาtest dose ก่อน หากเกิดขึ้นแล้วสามารถใส่ท่อช่วยหายใจและให้ยาช่วยการหดรัดตัวของหลอดเลือดได้ทัน ผลของมารดาและทารกจะออกมาเป็นที่น่าพอใจ
10. การมีอุณหภูมิกายสูงขึ้น
11. กล้ามเนื้ออ่อนแรงมากเกินไป
12. ปัสสาวะคั่ง
13. การชาหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรงนานผิดปกติ

ผลของการฉีดยาชาทาง epidural ต่อกระบวนการคลอด

ไม่มีผลต่อการคลอดในระยะที่หนึ่ง แต่จะเพิ่มระยะเวลาในการคลอดระยะที่สองเล็กน้อย รวมถึงไม่มีผลต่อการเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดหรือการทำหัตถการช่วยคลอด และไม่พบว่ามีผลต่อทารกในช่วงหลังคลอด

• Spinal block (subarachnoid)

การให้ยาชาทาง spinal เพียงอย่างเดียวนั้น มีข้อด้อยที่ระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้นเกินไปเพียงแค่สองชั่วโมง ไม่เพียงพอต่อกระบวนการคลอด แต่ข้อดีคือ เป็นวิธีที่ทำได้ง่าย และดูแลได้ง่ายกว่า epidural  เพียงแต่ต้องระวังเรื่องความดันเลือดตกมากในช่วง 15-20นาทีแรก

พบว่ามีผลทำให้ระยะเวลาในการคลอดยาวนานขึ้น เพิ่มอัตราการช่วยคลอดด้วยเครื่องมือ แต่ไม่พบว่าเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด

• Paracervical nerve block

เพื่อระงับความปวดที่ส่งผ่านจากมดลูก ปากมดลูก และช่องคลอดส่วนบนที่ผ่านมายัง paracervical ganglion (Frankenhauser’s ganglion) ก่อนที่จะออกไปสู่ sympathetic chain ที่ระดับ L2-3 เพื่อเข้าสู่ไขสันหลังระดับ T10-L1  การฉีดยาชาตำแหน่งนี้สามารถระงับความเจ็บปวดได้ในระยะที่หนึ่งของการคลอดเท่านั้น  แต่ก็เป็นวิธีระงับปวดที่ง่าย ออกฤทธิ์เร็ว ไม่มีผลรบกวนต่อกระบวนการคลอดและระบบไหลเวียนเลือดของมารดา

ทำได้โดยการฉีด 1%lidocaine 5-10ซีซี บริเวณด้านข้างของปากมดลูกที่ตำแหน่งสามและเก้านาฬิกา โดยระมัดระวังไม่ให้ฉีดยาเข้าสู่ศีรษะเด็ก และเฝ้าระวังการเกิดหัวใจทารกเต้นช้าลง ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากการหดรัดตัวของ uterine artery หลังจากการฉีดยาชา

• Lumbar sympathetic nerve block

ออกฤทธิ์เช่นเดียวกับการทำ paracervical nerve block แต่ทำที่ต่างตำแหน่งกัน ใช้ระงับปวดในช่วงระยะที่หนึ่งของการคลอดเช่นเดียวกัน เพียงแต่ไม่นิยมใช้ เนื่องจากทำได้ยากและขั้นตอนการทำจะเจ็บ

• Pudendal nerve block

นิยมใช้ในช่วงระยะที่สองของการคลอดเพื่อให้เกิดการชาของช่องคลอดส่วนล่างและฝีเย็บ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อต้องการทำหัตถการช่วยคลอดต่างๆ ทำได้โดยการใช้เข็มนำ เช่น Iowa trumpet เพื่อฉีดยาชา ( 1%lidocaine หรือเทียบเท่า) โดยแทงเข็มผ่าน sacrospinous ligament (อยู่ทางด้านในและหลังต่อ ischeal spine) เพื่อเข้าสู่ pudendal canal ที่มี pudendal nerve ทอดผ่านอยู่ หลังการทำหัตถการที่สำเร็จการชาจะเกิดขึ้นภายในสามถึงสี่นาที วิธีนี้ภาวะแทรกซ้อนมีน้อยทั้งต่อมารดาและทารก ข้อควรระวังคือการฉีดยาเข้าสู่หลอดเลือด

• Perineum

การฉีดยาชาบริเวณฝีเย็บ ได้ผลเพียงแค่เพื่อการตัดฝีเย็บ (episiotomy) และการเย็บซ่อมแซมเท่านั้น ในการฉีดยาชาควรระวังการฉีดเข้าศีรษะทารก และให้ใช้ปริมาณยาที่น้อยที่สุด

• Caudal block

เพื่อระงับความเจ็บปวดในระยะที่สองของการคลอดเช่นเดียวกับการทำ pudendal nerve block

การดมยาสลบเพื่อการผ่าตัดคลอด

การดมยาสลบเพื่อการผ่าตัดคลอดมักถูกเลือกใช้ในรายที่ด่วนมากๆ เช่น fetal distress, prolapsed cord หรือภาวะที่มีการเสียเลือดมากๆ เช่น placenta abruption หรือ placenta previa หรือภาวะที่มีข้อห้ามต่อการฉีดยาชาเฉพาะส่วนอื่นๆ ในกรณีที่สงสัยว่าจะใส่ท่อช่วยหายใจลำบากสามารถเลือกใช้ spinal anesthesia ได้โดยรวดเร็วพอกัน

ในกรณีที่ตั้งครรภ์ตั้งแต่ 24 สัปดาห์ขึ้นไปจะต้องคมยาสลบด้วยวิธี rapid sequence induction ซึ่งมีขั้นตอน ดังนี้

1. ให้ออกซิเจนสูดดมตั้งแต่ย้ายขึ้นเตียงผ่าตัด
2. ใช้ผ้าหนุนสะโพกขวาให้มดลูกเอียงไปทางซ้าย
3. ตรวจดูทางเดินหายใจส่วนบนว่ามีปัญหาในการใส่ท่อช่วยหายใจหรือไม่
4. ตรวจวัดความดันเลือด คลื่นไฟฟ้าหัวใจ และระดับออกซิเจนในเลือด
5. ดื่ม 0.3 M sodium citrate 30ml (สามารถเลือกเป็น Metoclopramide, Ranitidine หรือ Omeprazole)
6. ให้ยานำสลบ เช่น Thiopental, Ketamine หรืออื่นๆ
7. ผู้ช่วยกดกระดูกอ่อน cricoids ลงบนกระดูกสันหลังส่วนคอที่ 6 (Sellick’s maneuver)
8. ให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อที่ออกฤทธิ์เร็ว เช่น Succinylcholine 1-2 mg/kg โดยไม่ช่วยหายใจโดยการบีบลมเข้าปอด
9. เมื่อกล้ามเนื้อหย่อนตัวดีแล้ว ให้ใส่ท่อช่วยหายใจขนาด 6.5-7.0 mm เป่าลมเข้า cuff ตรวจสอบตำแหน่งท่อช่วยหายใจ หากอยู่ในตำแหน่งดี ผู้ช่วยสามารถปล่อยมือจากกระดูกcricoids ได้
10. ให้ดมสลบด้วย nitrous oxide 50% ในออกซิเจน ให้สารระเหยดมสลบ เช่น  Halothane, Isoflurane, Enflurane
11. ให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อชนิด nondepolarizing ที่ออกฤทธิ์สั้น เช่น atracurium  หรือ pancuronium
12. เมื่อผ่าตัดเสร็จแล้วรอให้หายใจดี ตื่นดีก่อนจึงถอดท่อช่วยหายใจออก

ยาที่ใช้ในการดมยาสลบ

Thiopental : ปกติให้ในขนาด 4 mg IV ปลอดภัยและมีผลข้างเคียงน้อย แม้ว่าจะมีผลกดการทำงานของหัวใจและมีผลขยายหลอดเลือด ควรระวังในผู้ป่วยโรคหัวใจ หรือขาดน้ำ สามารถผ่านรกได้รวดเร็วถึง umbilical vein ใน 30 วินาที มีผลกดทารกน้อยถ้าให้ไม่เกิน 8 mg/kg

Ketamine : มีผลเพิ่มการหดรัดตัวของหลอดเลือด เพิ่มการขยายของหลอดลม ทำให้เหมาะในผู้เป็นหอบหืด หรือมีภาวะขาดน้ำ ข้อเสียคือ มักมีอาการประสาทหลอนได้ ผลต่อทารกไม่ต่างกับใน thiopental

Propofol : ออกฤทธิ์เร็วและตื่นเร็วเนื่องจากถูกทำลายเร็วที่ตับ สามารถผ่านรกได้ ให้ผลต่อ APGAR ไม่ต่างจาก thiopental

Etomidate : มีผลต่อการไหลเวียนโลหิตน้อย นิยมนำมาใช้ในกรณีที่ไม่ต้องการผลกระทบต่อการทำงานของระบบไหลเวียนโลหิต เช่นในผู้ป่วยโรคหัวใจ มีผลกดทารกน้อยกว่า thiopental

Midazolam : มีผลรบกวนระบบไหลเวียนโลหิตไม่มาก แต่สามารถผ่านรกได้รวดเร็ว

Succinylcholine (depolaizing muscle relaxant) : ผ่านรกได้น้อยมาก ไม่มีผลต่อกล้ามเนื้อของทารก

Nonepolaring muscle relaxant : มีโมเลกุลขนาดใหญ่ ผ่านรกได้น้อยมาก ไม่ผลต่อทารก

ยาดมสลบ ปัจจุบันที่นิยมใช้กัน ได้แก่ sevoflurane, desflurane, isoflurane โดยปกติใช้ในขนาดต่ำๆร่วมกับ nitrous oxide หากใช้ในขนาดสูงๆมีผลให้เกิดการหย่อนตัวของกล้ามเนื้อมดลูกได้มาก

การเลือกวิธีระงับความรู้สึกสำหรับการผ่าตัดคลอด

การเลือกวิธีระงับความรู้สึกสำหรับการผ่าตัดคลอดขึ้นอยู่กับความฉุกเฉินของการผ่าตัด ความพอใจของผู้ป่วย วิจารณญาณของวิสัญญีแพทย์และสูติแพทย์

• การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน

ข้อดี

1. หลีกเลี่ยงการสำลัก
2. หลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจ
3. มารดามีส่วนร่วมในการคลอด
4. สะดวก หากเป็นวิธีที่ผู้ป่วยได้รับอยู่แล้ว
5. สามารถเปลี่ยนแปลงได้
6. วิธีทำง่ายกว่า
7. สามารถให้การระงับปวดหลังการผ่าตัดต่อได้
8. เหมาะสมกับมารดาที่มีโรคหรือความผิดปกติบางชนิด เช่น เบาหวานม ครรภ์แฝด หรือ มีความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือดระหว่างมดลูกกับรก (uteroplacental insufficiency)
9. ต้นทุนต่ำกว่า

ข้อเสีย

1. การเปลี่ยนแปลงของความดันเลือด
2. ความพึงพอใจของผู้ป่วย
3. การชาไม่เพียงพอ หรือหมดฤทธิ์เร็ว
4. Post dural puncture headache
5. อาการแทรกซ้อนทางระบบประสาท
6. อาการแทรกซ้อน
7. ความล้มเหลวในการใส่สายcatheter

• การระงับความรู้สึกแบบทั่วไป

ข้อดี

1. สามารถระงับความรู้สึกผู้ป่วยพร้อมรับการผ่าตัดได้เร็ว
2. ไม่ทำให้ความดันเลือดตก
3. ใช้ในรายที่มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
4. สามารถให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง

ข้อเสีย

1. เสี่ยงต่อการสำลัก
2. เสี่ยงต่อการใส่ท่อช่วยหายใจยากหรือใส่ไม่ได้เลย
3. ใช้ยาหลายชนิด
4. เสียเลือดมากกว่า
5. อัตราตายสูงกว่า
6. ผลต่อทารก

อาจกล่าวได้ว่ายังไม่มีวิธีระงับความรู้สึกใดที่ดีพร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอดทุกราย จึงต้องมีวิธีการเลือกตามข้อดีข้อเสียที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยเป็นรายๆไป โดยมีหลักการ ดังนี้

1. ควรเป็นวิธีที่มารดาปลอดภัยและพึงใจ
2. ควรเป็นวิธีที่ไม่มีผลเสียต่อทารก
3. ควรเป็นวิธีที่สูติแพทย์สามารถผ่าตัดได้สะดวก
4. ควรเป็นวิธีที่วิสัญญีแพทย์มีความรู้ความชำนาญเพียงพอ

References

1. Braveman F. Obstetric and Gynecologic anesthesia. Hines R, editor.: Elsevier Mosby; 2006.
2. Eltzschig H, Lieberman E, Camann W. Regional Anesthesia and Analgesia for Labor and Delivery. The New England Journal of Medicine. 2003 january 23, 2003;348(4).
3. Pharmacologic management of pain during labor and delivery [database on the Internet]. 2011 [cited. Available from: www.uptodate.com.
4. Anesthesia for cesarean delivery [database on the Internet]. 2011 [cited. Available from: www.uptodate.com.
5. Hawkins J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. The New England journal of medicine. 2010 april 22, 2010;362(16).
6. Preparation for labor and childbirth [database on the Internet]. 2011 [cited. Available from: www.uptodate.com.
7. Nonpharmacological approaches to management of labor pain [database on the Internet]. 2010 [cited. Available from: www.uptodate.com.
8. Pudendal and paracervical block [database on the Internet]. 2009 [cited. Available from: www.uptodate.com.
9. พิศลยบุตร ช, วิจิตรเวชไพศาล พ. ตำราวิสัญญีวิทยาทางสูติกรรม. 1 ed.: P.A. living; 2543.

Induced abortion

พ.ญ. กมลนัทธ์ ประพันธ์วัฒนะ

อ.ทีปรึกษา: ร.ศ. พ.ญ. สายพิณ พงษธา

---

 การแท้ง (Abortion) คือ การสิ้นสุดการตั้งครรภ์ ก่อนที่ทารกในครรภ์จะมีชีวิตอยู่รอด โดยทั่วไปจะหมายถึงการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หรือ ก่อนที่ทารกในครรภ์จะมีน้ำหนักตัวเกิน 500 กรัม

การยุติการตั้งครรภ์หรือการทำแท้ง (Induced abortion) คือ การชักนำให้เกิดการแท้งจะทั้งด้วยการใช้ยาหรือการใช้หัตถการทางสูติศาสตร์ แบ่งเป็น

• การยุติการตั้งครรภ์ด้วยเหตุผลทางการแพทย์ (Therapeutic abortion) เป็นการยุติการตั้งครรภ์ด้วยเหตุผลทางการแพทย์ เช่น การตั้งครรภ์นั้นเป็นอันตรายต่อสุขภาพของมารดา , มีความผิดปกติหรือพิการของทารกในครรภ์ รวมถึงเหตุผลทางกฎหมายด้วย
• การเลือกยุติการตั้งครรภ์  (Elective abortion) เป็นการยุติการตั้งครรภ์ตามความสมัครใจของหญิงตั้งครรภ์ โดยไม่มีเหตุผลทางการแพทย์

ในประเทศไทยการทำแท้งสามารถทำได้ถูกกฎหมายตามกรณีดังต่อไปนี้

มาตรา 301 หญิงใดทำให้ตนเองแท้งลูกหรือ ยอมให้ผู้อื่นทำให้ตนแท้งลูก ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสามปี หรือปรับไม่เกินหกพันบาทหรือทั้งจำทั้งปรับ

มาตรา 302 ผู้ใดทำให้หญิงแท้งลูกโดยหญิงนั้นยินยอมต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินห้าปี หรือปรับไม่เกินหนึ่งหมื่นบาทหรือทั้งจำทั้งปรับ ถ้าการกระทำนั้นเป็นเหตุให้หญิงรับอันตรายสาหัสอย่างอื่นด้วย ผู้กระทำต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินเจ็ดปี หรือปรับไม่เกินหนึ่งหมื่นสี่พันบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ ถ้าการกระทำนั้นเป็นเหตุให้หญิงถึงแก่ความตาย ผู้กระทำต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสิบปี และปรับไม่เกินสองหมื่นบาท

มาตรา 305 ถ้าการกระทำความผิดดังกล่าว ในมาตรา 301 และมาตรา 302 นั้น เป็นการกระทำของนายแพทย์และ (1) จำเป็นต้องกระทำเนื่องจากสุขภาพของ หญิงนั้น หรือ (2) หญิงมีครรภ์เนื่องจากการกระทำความผิดอาญาตามที่บัญญัติไว้ในมาตรา 276 มาตรา 277 มาตรา 282 มาตรา 283 หรือมาตรา 284 ผู้กระทำไม่มีความผิด

ขณะนี้มีร่างแก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญามาตรา 305 ที่เสนอโดยกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งกำลังรอเข้าสู่การพิจารณาของสภาผู้แทนราษฎรอยู่ โดยมีการแก้ไขเพิ่มเติมให้แพทย์สามารถยุติการตั้งครรภ์ได้เพิ่มจากเดิมอีก โดยได้บัญญัติให้ชัดเจนว่า สามารถกระทำได้เพื่อสุขภาพจิตของมารดา และ เพื่อสุขภาพของทารกในครรภ์ด้วยซึ่งเป็นกรณีที่หลายๆฝ่ายเห็นว่า ควรได้รับการยกเว้นให้กระทำได้ เพราะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วย ซึ่งเป็นหญิงที่ตั้งครรภ์แล้วมีปัญหา แต่ขณะที่กำลังรอร่างกฎหมายฉบับนี้อยู่ แพทยสภาก็ได้มีข้อบังคับของแพทยสภาในเรื่องการยุติการตั้งครรภ์ ซึ่งได้ประกาศในราชกิจจานุเบกษา แล้วดังนี้

ข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยหลักเกณฑ์การปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. 2548 อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 21 (3) (ฎ) และด้วยความเห็นชอบของสภานายกพิเศษตามมาตรา 25 แห่งพระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2525 อันเป็นพระราชบัญญัติที่มีบทบัญญัติบางประการเกี่ยวกับการจำกัดสิทธิและเสรีภาพของบุคคล ซึ่งมาตรา 29 ประกอบกับมาตรา 50 ของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย บัญญัติให้กระทำได้โดยอาศัยอำนาจตามบทบัญญัติแห่งกฎหมาย คณะกรรมการแพทยสภาออกข้อบังคับ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ข้อบังคับนี้เรียกว่า “ข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยหลักเกณฑ์การปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. 2548″Ž ข้อ 2 ข้อบังคับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป ข้อ 3 การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญานั้น จะกระทำได้เมื่อหญิงตั้งครรภ์นั้นยินยอม ข้อ 4 แพทย์ผู้กระทำการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามข้อบังคับนี้ต้องเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมตามกฎหมาย ข้อ 5 การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 (1) แห่งประมวลกฎหมายอาญา ให้เป็นไปตามเงื่อนไขดังนี้ (1) เป็นกรณีที่จำเป็นต้องกระทำเนื่องจากปัญหาสุขภาพทางกายของหญิงตั้งครรภ์ หรือ (2) เป็นกรณีที่จำเป็นต้องกระทำเนื่องจากปัญหาสุขภาพทางจิตของหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งจะต้องได้รับการรับรอง หรือเห็นชอบจากผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่มิใช่ผู้กระทำการยุติการตั้งครรภ์ อย่างน้อยหนึ่งคน ในกรณีที่หญิงนั้นมีความเครียดอย่างรุนแรง เนื่องจากพบว่าทารกในครรภ์ มีหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะมีความพิการอย่างรุนแรง หรือเป็นหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคพันธุกรรมอย่างรุนแรง เมื่อหญิงนั้นได้รับการตรวจวินิจฉัยและการปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ (Genetic counseling) และมีการลงนามรับรองในเรื่องดังกล่าวข้างต้นโดยผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่มิใช่ผู้กระทำการยุติการตั้งครรภ์อย่างน้อยหนึ่งคน ให้ถือว่าหญิงตั้งครรภ์นั้นมีปัญหาสุขภาพจิตตาม (2) ทั้งนี้ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่ชัดเจนว่าหญิงนั้นมีปัญหาสุขภาพทางกายหรือทางจิต และต้องมีการบันทึกการตรวจและวินิจฉัยโรคไว้ในเวชระเบียนเพื่อเป็นหลักฐาน ข้อ 6 การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 (2) แห่งประมวลกฎหมายอาญานั้น ต้องมีหลักฐานหรือข้อเท็จจริงอันควรเชื่อได้ว่า หญิงตั้งครรภ์เนื่องจากการกระทำความผิดอาญาตามที่บัญญัติไว้ในมาตรา 305 (2) แห่งประมวลกฎหมายอาญา ข้อ 7 การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามข้อ 5 และข้อ 6 ต้องกระทำในสถานพยาบาลดังต่อไปนี้ (1) โรงพยาบาลหรือหน่วยงานของรัฐที่ให้บริการรับผู้ป่วยไว้ค้างคืน หรือสถานพยาบาลเวชกรรมที่มีเตียงรับผู้ป่วยไว้ค้างคืนตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล ทั้งนี้โดยสามารถปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ได้ตามความเหมาะสม (2) คลินิกเวชกรรมตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล โดยสามารถปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ที่อายุครรภ์ไม่เกินสิบสองสัปดาห์ ข้อ 8 ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามข้อบังคับนี้จะต้องทำรายงานเสนอต่อแพทยสภา ตามเงื่อนไขและระยะเวลาในแบบฟอร์มที่แพทยสภากำหนด ข้อ 9 ในกรณีที่ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมผู้กระทำการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ไม่ปฏิบัติตามข้อบังคับนี้ ให้ถือว่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมผู้นั้นประกอบวิชาชีพเวชกรรมโดยไม่รักษามาตรฐานในระดับที่ดีที่สุด ข้อ 10 ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามข้อบังคับนี้ ให้ถือว่าได้กระทำตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญา ประกาศ ณ วันที่ 10 พฤศจิกายน 2548 นายแพทย์สมศักดิ์ โล่ห์เลขา นายกแพทยสภา ขอให้แพทย์ที่ตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์ เพื่อประโยชน์ของผู้ป่วย โปรดปฏิบัติตามข้อบังคับของแพทยสภาโดยเคร่งครัด

การยุติการตั้งครรภ์สามารถกระทำได้หลายวิธีทั้งการใช้ยาหรือการใช้หัตถการทางสูติศาสตร์ ดังนี้

Surgical Techniques	Medical Techniques
Cervical dilatation followed by uterine evacuation Curettage Vacuum aspiration (suction curettage) evacuation (D&E) extraction (D&X) Menstrual aspiration Laparotomy Hysterotomy Hysterectomy	Intravenous oxytocin Intra-amnionic hyperosmotic fluid 20-percent saline 30-percent urea Prostaglandins E2, F2α, E1, and analogues Intra-amniotic injection Extraovular injection Vaginal insertion Parenteral injection Oral ingestion Antiprogesterones—RU 486 (mifepristone) and epostane Methotrexate—intramuscular and oral Various combinations of the above
จากตารางที่ 9-3 หน้า 228, William obstetrics ฉบับพิมพ์ครั้งที่ 23

 

หัตถการทางสูติศาสตร์ในการยุติการตั้งครรภ์ (Surgical abortion)

การจะเลือกใช้วิธีการใดนั้นขึ้นอยู่กับอายุครรภ์และประสบการณ์ของผู้ทำหัตถการ ซึ่งก่อนการทำหัตถการทุกครั้งควรมีการตรวจภายในเพื่อประเมินอายุครรภ์จากขนาดมดลูก ประเมินตำแหน่งของมดลูก และสภาพของปากมดลูก และการทำหัตถการควรทำในสถานพยาบาลที่ได้มาตรฐานและมีความพร้อมที่จะทำการกู้ชีพในภาวะฉุกเฉิน

สำหรับการให้ยาปฏิชีวนะในการป้องกันการติดเชื้อในการใช้หัตถการทางสูติศาสตร์เพื่อยุติการตั้งครรภ์นั้น เชื่อว่าสามารถลดอัตราการติดเชื้อลงได้กว่าครึ่งหนึ่ง โดยยาที่แนะนำ ได้แก่  Doxycycline 1oo mg twice daily หรือ Ofloxacin 400 mg twice daily โดยให้ติดต่อกันเป็นระยะเวลาสามถึงเจ็ดวัน หรือ ceftriaxone 1 gm IV สามสิบนาทีก่อนการทำหัตถการ พบว่าได้ผลไม่แตกต่างกันนัก

การทำหัตถการยุติการตั้งครรภ์นั้นโดยหลักการแล้วจะแบ่งเป็นสองส่วนหลัก คือ ขั้นตอนการเตรียมปากมดลูก (Cervical dilation) และขั้นตอนการนำชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ออกจากโพรงมดลูก (uterine evacuation)

การเตรียมปากมดลูกให้พร้อมและถ่างขยายปากมดลูกจะช่วยลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่นการฉีกขาดของปากมดลูก ช่วยลดการเสียเลือด และช่วยให้การทำ uterine evacuation ในขั้นต่อไปง่ายขึ้น การเตรียมและถ่างขยายปากมดลูกมีวิธีให้เลือกใช้ทั้ง Rigid dilator, Osmotic dilator หรือ การใช้ยา

• Rigid dilator เป็นการใช้เครื่องมือ เช่น  Tappered Pratt หรือ Hegar’s dilator ในการถ่างขยายปากมดลูก วิธีนี้มักจะก่อให้เกิดความเจ็บปวด และการบาดเจ็บต่อปากมดลูก รวมถึงอาจก่อให้เกิดการทะลุของปากมดลูกมากกว่าวิธีอื่นๆ

 

  Hegar Dilator

• Osmotic dilator เช่นการใช้ Laminaria ใส่เข้าไปในบริเวณปากมดลูกก่อนการทำหัตถการประมาณ 12-18ชั่วโมง Laminaria จะค่อยๆดูดซับความชื้นและจะค่อยๆขยายตัวออก ทำให้ปากมดลูกถ่างขยายโดยไม่เกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อ และแทบไม่เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดมดลูกทะลุ

 

 Laminaria

• การใช้ยา Misoprostol 400 mg สอดเข้าทางช่องคลอดก่อนการทำหัตถการสองถึงสามชั่วโมง พบว่าได้ผลดีไม่ต่างจากการใช้ Laminaria ในการขยายปากมดลูกในการตั้งครรภ์ไตรมาสแรก แต่จะมีผลด้อยกว่าเล็กน้อยในการตั้งครรภ์ช่วงไตรมาสที่สอง อย่างไรก็ตามการใช้ยาในการเตรียมปากมดลูกนั้นสะดวก และผู้ป่วยจะรู้สึกสุขสบายกว่า

                                                               

1. Dilatation and sharp curette (D&C)

นิยมใช้ในการตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 15 สัปดาห์ โดยผู้ทำหัตถการจะต้องทำการถ่างขยายปากมดลูกก่อนตามแต่จะเลือกวิธี แล้วจึงใช้ sharp curette เพื่อขูดเอาชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกออกมา โดยการเลือกอุปกรณ์จะเลือกขนาดที่ใหญ่ที่สุดที่สามารถผ่านปากมดลูกเข้าไปได้ โดยผลข้างเคียงของการทำหัตถการนี้ เช่น มดลูกทะลุ, ปากมดลูกฉีกขาด, แท้งไม่ครบ หรือการตกเลือด

 

Uterine curette

2. Dilatation and Evacuation (D&E)

ใช้เรียกในการตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์มากกว่า 16 สัปดาห์ ซึ่งทารกในครรภ์เจริญดี โดยเริ่มจากการขยายปากมดลูกให้พร้อม และทำการคีบเอาชิ้นส่วนของทารกและรกออกจากโพรงมดลูก

3. Menstrual Aspiration

เป็นการใช้ syrinx ต่อเข้ากับ Karman canula เพื่อทำการดูดเนื้อเยื่อในโพรงมดลูกออกมาหลังจากการขาดระดู 1-3 สัปดาห์ พบว่ามีอัตราความสำเร็จที่ร้อยละ 98 เพียงแต่มีข้อด้อยคือ ในช่วงระยะนี้การวินิจฉัยการตั้งครรภ์มักไม่ค่อยแม่นยำนัก หรืออาจเกิดการล้มเหลวได้หากตัวอ่อนที่ยังไม่ฝังตัวไม่ได้ถูกดูดออกไปด้วย

 

Karman canula

4. Manual Vacuum Aspiration

MVA เป็นการใช้ไซริงค์ขนาด 50-60 มล. เพื่อสร้างแรงดูดประมาณ 60 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งสามารถดูดชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ออกจากโพรงมดลูกได้ โดยข้างหนึ่งของ syrinx ต่อเข้ากับ canula ซึ่งมีขนาดต่างๆ ที่จะเป็นส่วนที่ใส่เข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อดูดเอาชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ออกมา

 

MVA  นิยมใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ไม่เกิน 10สัปดาห์ มากที่สุดไม่เกิน 12 สัปดาห์ ซึ่งเมื่อเปรียบเทียบกับการ Sharp curette แล้วพบว่า MVA มีการเสียเลือดน้อยกว่า ความเจ็บปวดน้อยกว่า เวลาที่ใช้ในการทำหัตถการน้อยกว่า และไม่พบว่ามีความแตกต่างกันในแง่ของการทำหัตถการซ้ำหรือผลข้างเคียง

5. Laparotomy

ปัจจุบันการทำ hystorotomy หรือ hysterectomy เพื่อยุติการตั้งครรภ์ไม่เป็นที่ทำกันอย่างแพร่หลาย ยกเว้นในกรณีที่มีความจำเป็นเช่น ในหญิงที่มีพยาธิสภาพเกี่ยวกับโพรงมดลูกและต้องการทำการตัดมดลูกอยู่แล้ว

ยาที่ใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ (Medical abortion)

การใช้ยาในการยุติการตั้งครรภ์โดยมากมักมีที่ใช้ในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 7 สัปดาห์ และในช่วงอายุครรภ์ที่มากกว่า 15สัปดาห์  โดยในช่วง 7-15สัปดาห์ การใช้หัตถการทางสูติศาสตร์ในการยุติการตั้งครรภ์จะเป็นที่นิยมมากกว่า โดยยาที่นิยมใช้ได้แก่

1. Oxytocin

ออกฤทธิ์โดยการทำให้เกิดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก มักนิยมใช้ในการตั้งครรภ์ไตรมาสที่สอง มีอัตราความสำเร็จที่ร้อยละ 80-90 แต่จะได้ผลดีต่อเมื่อมีการเตรียมปากมดลูกให้พร้อมมาก่อน

2. Prostaglandins

ที่นิยมใช้ในประเทศไทยเนื่องจากหาง่ายและมีราคาถูก ได้แก่ Misoprostol หรือในชื่อการค้าว่า Cytotec ซึ่งเป็น Synthetic Prostaglandin E1 analog สามารถใช้เป็นยาเดี่ยวหรือใช้ร่วมกับยาอื่นๆ เช่น Mifepristone โดยขนาดยาและช่องทางการให้ยาจะกล่าวถึงต่อไป ในประเทศไทยนั้นมักอยู่ในรูปยาเม็ดสีขาวหกเหลี่ยม ขนาด 200 ug ต่อเม็ด

โดยยาจะทำให้เกิดการอ่อนนุ่มของปากมดลูกละทำให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูก โดยมีผลข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่ ไข้ หนาวสั่น ท้องเสีย ท้องอืด และคลื่นไส้อาเจียน

Cytotec

 

3. Anti-progesterone

เป็นที่รู้จักกันในชื่อ mifepristone หรือ RU-486 เป็นยากลุ่ม synthetic steroid ออกฤทธิ์เป็น progesterone receptors antagonist มีที่ใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 49 วันตามข้อกำหนดองค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกา

mifepristone ออกฤทธิ์ยับยั้ง progesterone receptors โดยตรงทำให้เกิด endometrial decidual degeneration, cervical softening and dilatation, เพิ่มการปล่อย endogenous prostaglandins และเพิ่มความไวของกล้ามเนื้อมดลูกหลังถูกกระตุ้นด้วย prostaglandins  Mifepristone ยังกระตุ้น decidual breakdown โดยตรงซึ่งส่งผลให้เกิดการหลุดลอกตัวของtrophoblast และลดการสร้าง hCG จาก syncytiotrophoblast ส่งผลให้ลดการสร้าง progesterone จาก  corpus luteum จากกลไกการออกฤทธิ์พบว่าจะใช้ได้ผลดีเมื่อใช้ร่วมกับ misoprostol แต่ปัจจุบันยาตัวนี้ในประเทศไทยห้ามจำหน่าย

 

 RU-486

 

4. Methotrexate

เป็นสารประเภท antimetabolited เป็นยาที่จัดอยู่ในพวก chemotherapy จะออกฤทธิ์ทำให้ตัวอ่อนหยุดการเจริญและหยุดการแบ่งตัว  หลังจากนั้นจะเกิดการแท้งออกมาเองตามธรรมชาติ แนะนำให้ใช้ในอายุครรภ์ที่ไม่เกิน  6 สัปดาห์ ยานี้มีข้อเสียคือ หากการแท้งนั้นไม่สำเร็จและต้องการที่จะตั้งครรภ์ต่อไปตัวอ่อนที่เจริญเติบโตต่อมีโอกาสที่จะมีความพิการแต่กำเนิดได้มาก  

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่  คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว ปวดท้อง  และมีคำแนะนำเนื่องจาก methotrexate มีผล teratogenic ควรคุมกำเนิดอย่างน้อยสามเดือนหลังจากได้รับยานี้

 

สูตรยาที่ใช้ในการยุติการตั้งครรภ์และวิธีการบริหารยา

ในการยุติการตั้งครรภ์มีคำแนะนำให้การใช้ยาที่หลายหลาย ทั้งขนาดและวิธีบริหารยา ทั้งการให้แบบเดี่ยว หรือการให้ยาสองชนิดร่วมกัน แบบที่เป็นที่นิยมมีดังนี้

ช่วงการตั้งครรภ์ไตรมาสแรก 

• Mifepristone/Misoprostol

Mifepristone, 100-600 mg orally followed by:

Misoprostol, 200-600 ug orally or 800 ug vaginally in multiple doses over 6-72 hours.

• Methotrexate/Misoprostol

Methotrexate 50 mg/m2 intramuscularly or orally followed by:

Misoprostol, 800 ug vaginally in 3-7 days.

Repeat if needed 1 week after methotrexate initially given.

• Misoprostol alone

800 ug vaginally, repeated for up to three doses.

               

จากการรวบรวมวรรณกรรมจาก Cochrane database พบว่าการใช้ Mifepristone/Misoprostol ในการยุติการตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสแรกให้ผลดีมีอัตราความสำเร็จร้อยละ 95-98 ซึ่งเทียบเท่าได้กับการใช้หัตถการทางสูติศาสตร์ โดยไม่มีผลแตกต่างกันในแง่ของอัตราความสำเร็จหรือผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น

ช่วงการตั้งครรภ์ไตรมาสที่สอง

การใช้ Misoprostol เป็นยาหลักเพียงตัวเดียวในการยุติการตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสที่สองนั้นได้ผลสำเร็จดี มีอัตราประสบความสำเร็จเกิดการแท้งออกมาใน 24 ชั่วโมงกว่าร้อยละ 95 โดยวิธีการบริหารยาที่เป็นที่แนะนำได้แก่

• Misoprostol alone

600 ug vaginally followed by 400 ug every 4 hours

การคุมกำเนิด

หลังจากการแท้งไม่ว่าจะด้วยวิธีใด การตกไข่สามารถเกิดได้อย่างรวดเร็วตั้งแต่สองสัปดาห์หลังการยุติการตั้งครรภ์ ดังนั้นในผู้ที่ไม่ประสงค์จะมีบุตร แพทย์ควรแนะนำให้ทำการคุมกำเนิดได้ทันที โดยสามารถเลือกใช้วิธีการคุมกำเนิดที่เหมาะสมกับผู้รับบริการเป็นรายๆไป โดยไม่มีข้อห้ามที่เกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์แต่อย่างใด

เอกสารอ้างอิง

1. Misoprostol as a single agent for medical termination of pregnancy [database on the Internet]. 2011 [cited. Available from: http://www.uptodate.com/contents/misoprostol-as-a-single-agent-for-medical-termination-of-pregnancy?source=search_result&selectedTitle=3%7E82.
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obsterics 23 ed.; 2010.
3. Kulier R, Kapp N, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng L, Campana A. Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004. 2010;8.
4. Lohr P, Hayes J, Gemzell-Danielsson K. Surgical versus medicalmethods for second trimester induced abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. 2008(3).
5. Say L, Brahmi D, Kulier R, Campana A, Gülmezoglu AM. Medical versus surgical methods for first trimester termination of pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 2004(4).
6. Overview of pregnancy termination [database on the Internet]. 2011 [cited.
7. Surgical termination of pregnancy: First trimester [database on the Internet]. 2011 [cited. Available from: http://www.uptodate.com/contents/surgical-termination-of-pregnancy-first-trimester?source=search_result&selectedTitle=2%7E82.
8. Termination of pregnancy: Second trimester [database on the Internet]. 2011 [cited. Available from: http://www.uptodate.com/contents/termination-of-pregnancy-second-trimester?source=search_result&selectedTitle=6%7E82.
9. Mifepristone for the medical termination of pregnancy [database on the Internet]. 2011 [cited. Available from: http://www.uptodate.com/contents/mifepristone-for-the-medical-termination-of-pregnancy?source=search_result&selectedTitle=4%7E82.