Course Contents (Fellowship)

1. มีความรู้ก้าวหน้าทางเวชศาสตร์มารดาและทารก

วัตถุประสงค์:

ผู้ฝึกอบรมมีความเข้าใจอย่างดีและสามารถอภิปรายได้ดีถึงความรู้ก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์พื้นฐานของการตั้งครรภ์ทั้งในแนวกว้างและแนวลึกในหัวข้อดังต่อไปนี้

วิทยาศาสตร์พื้นฐานของตั้งครรภ์

1. เอ็นโดครีนวิทยาของการตั้งครรภ์

• โครงสร้าง การสังเคราะห์ และการควบคุมการทำงานของฮัยโปธาลามัส ต่อมใต้สมอง ต่อมธัยรอยด์ ต่อมพาราธัยรอยด์ ต่อมหมวกไต ตับอ่อน รังไข่ และรก
• การทำงาน เมตะบอลิซึม ของฮอร์โมนสำคัญต่าง ๆ เช่น เอสโตรเจน แอนโดรเจน คอร์ติซอล ธัยรอยด์ฮอร์โมน ฮอร์โมนจากรก
• Paracrine hormone ต่าง ๆ เช่น พรอสตาแกลนดินส์ insulin-like growth factors, inhibin เป็นต้น
• Cytokines ต่าง ๆ เช่น interleukin เป็นต้น

2. สรีรวิทยาของการตั้งครรภ์และการคลอด

• การปรับตัวของระบบต่าง ๆ ขณะตั้งครรภ์
• ระบบหัวใจและหลอดเลือด
• ระบบโลหิตวิทยา
• ระบบทางเดินหายใจ
• ระบบทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์
• ระบบทางเดินอาหาร
• การเปลี่ยนแปลงอื่น ๆ เช่น โภชนาการ อีเลคโตรไลท์ สภาพจิตใจและอารมณ์
• สรีรวิทยาของการเจ็บครรภ์คลอด : ระดับโมเลกุล และความสัมพันธ์ทางคลินิก

3. คัพภะวิทยาและสรีรวิทยาของทารกในครรภ์

• พัฒนาการของทารกในครรภ์ตั้งแต่ gametogenesis
• การทำงานของโครงสร้างต่าง ๆ ของทารกในครรภ์ (ระบบเอ็นโดครีน หัวใจและหลอดเลือด การดิ้น โลหิตวิทยา ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะ ระบบอิมมูน เป็นต้น)
• กลไกการตอบสนองต่อภาวะขาดออกซิเจน

4. การก่อลูกวิรูป (teratology)

• ความรู้ก้าวหน้าเกี่ยวกับปัจจัยแวดล้อมต่าง ๆ ต่อการเกิดความพิการของทารก
• สารก่อลูกวิรูปที่สำคัญ เช่น ไวรัสต่าง ๆ แอลกอฮอล์ โคเคน เป็นต้น

5. สรีรวิทยาของรก

• พัฒนาการและการทำงานของรก รวมทั้งการขนย้ายสารผ่านรก การแลกเปลี่ยนสารต่าง ๆ
• การทดสอบการทำงานของรก : เช่น Doppler velocimetry
• การสร้างและหลั่งสารต่าง ๆ ของรก

7. ชีวเคมี และเภสัชวิทยาที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์

• เมตาบอลิซึมของยาหรือสารต่าง ๆ ที่ผ่านรก และผลต่อทารก
• ยาหรือสารต่าง ๆ ที่มีผลก่อลูกวิรูป
• ยาและการหลั่งน้ำนม
• ปฏิกริยาระหว่างยาต่าง ๆ

8. พยาธิวิทยาที่สัมพันธ์กับทารกและการตั้งครรภ์

• พยาธิวิทยาของทารก (การชัณสูตรศพ ความพิการโดยกำเนิดที่สำคัญ การแท้ง เป็นต้น)
• พยาธิวิทยาของรก (รูปร่างและขนาดที่ผิดปกติ ก้อนเนื้องอก การเกาะของสายสะดือผิดที่ เป็นต้น)

9. พันธุศาสตร์

• การถ่ายทอดทางพันธุกรรมในรูปแบบต่าง ๆ
• โรคสำคัญทางพันธุกรรม เช่น ธาลัสซีเมีย ฮีโมฟิลเลีย เปลือกต่อมหมวกไตหนา เป็นต้น
• Cytogenetics
• ความผิดปกติทางโครโมโซมที่สำคัญ ได้แก่ trisomy 13, 18, 21, triploidy, 45X เป็นต้น
• พันธุศาสตร์ชีวโมเลกุล (องค์ประกอบและการทำงานของยีนส์ PCR มิวเตชั่น วิธีการตรวจหามิวเตชั่นต่าง ๆ วิธีเรียงลำดับเบส เป็นต้น)
• การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม

10. อิมมูโนวิทยาที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์

• หลักพื้นฐานในการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน
• ต้นกำเนิดและการทำงานของอิมมูโนกลอบบูลินต่าง ๆ และ T,B lymphocytes
• ระบบ HLA
• Monoclonal antibodies
• ทารกในฐานะ graft
• การประยุกต์ความรู้ในทางคลินิก เช่น Rh isoimmunization หรือโรคออโตอิมมูน เป็นต้น

ศาสตร์ที่เกี่ยวข้อง

1. วิสัญญีวิทยา

• การออกฤทธิ์และจลน์ศาสตร์ของยาทางวิสัญญีวิทยา : ยาดมสลบ ยาชาเฉพาะที่ ยาระงับปวด
• ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ : หัวใจหยุดเต้น การหยุดหายใจ ปฏิกริยาจากยา การสูดสำลัก
• การดูแลและติดตามผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว ผู้ป่วยหนัก

2. ทารกแรกคลอด

• สรีรวิทยาของรกแรกคลอด
• การช่วยชีวิตทารกแรกคลอด
• ปัญหาที่พบบ่อยในทารกแรกคลอด : ภาวะกดการหายใจ เหลือง ติดเชื้อ ชัก น้ำตาลต่ำ แคลเซียมต่ำ อุณหภูมิต่ำ เลือดออกในสมอง โตช้า ปัญหาที่สัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนด
• ภาวะพิการโดยกำเนิดที่สำคัญ เช่น กลุ่มอาการดาวน์ เป็นต้น

3. การวิจัยและชีวสถิติ

• วิธีการวิจัย การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์
  • การอ่านวารสารทางคลินิก (ธรรมชาติการดำเนินโรค พยากรณ์ สาเหตุ การวินิจฉัย การรักษา)
  • การอ่านบทความทบทวนทางวิชาการ
• วิธีการของกาวิจัย การเขียนโครงร่าง
  • การสร้างคำถามวิจัยและเรียงลำดับ
  • ชนิดของการวิจัย : (descriptive, diagnostic, etiologic, intervention, systemic review)
  • อคติในการทำวิจัย
  • จริยธรรมในการวิจัย
  • การบริหารโครงการ
  • การตีพิมพ์บทความทางวิทยาศาสตร์ในวารสาร
• การวัดต่าง ๆ (measurement)
  • ความเชื่อถือและความสมเหตุผล
  • เครื่องมือและการวัดในทางคลินิก, การออกแบบสอบถาม, การเฝ้าสังเกต เทคนิคการสัมภาษณ์
  • คอมพิวเตอร์
  • การใช้คอมพิวเตอร์ในการสื่อสาร ไมโครซอฟต์ การบริหารเอกสารอ้างอิง นำเสนอเนื้อหาและกราฟฟิค
• เศรษฐศาสตร์เชิงคลินิก
  • ภาพรวม และการวิเคราะห์
• วิทยาศาสตร์สุขภาพเชิงสังคม (health social science)
  • การตรวจวัดสุขภาพและคุณภาพชีวิต การอภิปรายกลุ่มจำเพาะ การสัมภาษณ์ในรายละเอียด
• ชีวสถิติ (biostatisitcs)
  • ภาพรวม
  • สถิติสำหรับการประเมินทางคลินิก
  • การรวบรวมข้อมูลและนำเสนอ โอกาสและการกระจาย การกำหนดความเสี่ยง
  • ประชากรและการเลือกกลุ่มตัวอย่าง, การคำนวณขนาดตัวอย่าง
  • การวิเคราะห์แบบต่าง ๆ (analysis of categorial data, survival analysis, nonparametric test, correlation & regression, analysis of variance, meta-analysis)

2. มีความรู้และทักษะสูงในการบริบาลครรภ์เสี่ยงสูง Top of Page

วัตถุประสงค์

1. ผู้ฝึกอบรมสามารถที่จะอภิปรายถึงภาวะแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ ศัลยศาสตร์ และสูติศาสตร์ในสตรีตั้งครรภ์ที่พบได้บ่อย ในหลายแง่มุม

• ระบาดวิทยา
• สาเหตุ / ปัจจัยส่งเสริม
• พยาธิสรีรวิทยา
• ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรค
• ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์
• อาการและอาการแสดงทางคลินิก
• การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค
• การตรวจค้นเพื่อการวินิจฉัย
• การดูแลรักษา
• พยากรณ์โรคและการติดตาม

 

2. ผู้ฝึกอบรมสามารถให้การวินิจฉัยและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ ศัลยศาสตร์ และสูติศาสตร์ที่พบได้บ่อย ๆ ในสตรีตั้งครรภ์

ภาวะแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์

1. ความดันโลหิตสูง
2. เบาหวาน
3. ความผิดปกติทางเอ็นโดครีนอื่น ๆ เช่น โรคต่อมธัยรอยด์ พาราธัยรอยด์ ต่อมใต้สมอง ต่อมหมวกไต
4. ความผิดปกติทางโลหิตวิทยา เช่น โลหิตจาง การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เกล็ดเลือดต่ำ เป็นต้น
5. โรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น

• โรคหัวใจรูห์มาติค
• หัวใจพิการโดยกำเนิด
• Infective endocarditis
• กล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ
• หัวใจเต้นผิดจังหวะ
• การปลูกถ่ายเปลี่ยนหัวใจ

6. โรคไต

• การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
• นิ่วในไต
• acute glomerulonephritis
• nephrotic syndrome
• tubular and cortical necrosis
• ไตล้มเหลว
• ไตเทียม

7. โรคระบบทางเดินอาหาร เช่น แพ้ท้องรุนแรง ทางเดินอาหารอุดตัน ตับอ่อนอักเสบ ไส้ติ่งอักเสบ ถุงน้ำดีอักเสบ แผลในกระเพาะและลำไส้ เป็นต้น
8. โรคตับ

• ตับอักเสบ
• Cholestasis
• fatty liver
• ตับแข็ง และอื่น ๆ

9. โรคของปอด

• หืด
• วัณโรค
• การติดเชื้อทางเดินหายใจ
• ARDS
• Pulmonary embolism
• Aspiration pneumonitis

10. โรคทางระบบประสาท

• ลมชัก
• Myasthenia gravis
• Guillain-Barre syndrome
• เนื้องอกในสมอง
• Migraine
• โรคหลอดเลือดในสมอง

11. โรคออโตอิมมูนและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน

• SLE
• Rheumatoid arthritis
• Antiphospholipid antibodies

12. โรคมะเร็ง

• มะเร็งระบบสืบพันธุ์ (มะเร็งปากมดลูก มะเร็งรังไข่ มะเร็งเนื้อรก)
• มะเร็งเม็ดเลือดขาว
• มะเร็งต่อมน้ำเหลือง
• มะเร็งเต้านม เป็นต้น

13. โรคผิวหนัง

• Herpes gestationis
• impetigo herpetiformis
• PUPPP

14. การใช้สารเสพย์ติด : แอลกอฮอล์ กาแฟ บุหรี่ ยาบ้า โคเคน เฮโรอีน บาร์บิทุเรท ยากล่อมประสาท เป็นต้น
15. โรคทางจิตเวชศาสตร์ เช่น ภาวะซึมเศร้า หรือโรคจิตหลังคลอด
16. โรคติดเชื้อ

• การติดเชื้อแบคทีเรีย : Group A, B Streptococcus, Salmonella Mycoplasma, Listeriosis, Shigella, Haemophilus, Anaerobic bacteria เป็นต้น
• การติดเชื้อไวรัส : Rubella, Parvovirus, Varicella-Zoster, Coxsackie, Cytomegalovirus, Hepatitis เป็นต้น
• การติดเชื้อปรสิต เช่น มาเลเรีย Toxoplasmosis
• การติดเชื้อรา เช่น Pneumocystis crinii, Cryptococcosis, Candidiasis,Coccidiomycosis เป็นต้น
• โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น เอชไอวี ซิฟิลิส หนองใน คลามิเดีย แผลริมอ่อน เริม ทริโคโมแนส เป็นต้น

ภาวะแทรกซ้อนทางศัลยศาสตร์

1. การดูแลในภาวะวิกฤติและการบาดเจ็บ

• การช่วยฟื้นคืนชีพ (CPR)
• การให้เลือดและองค์ประกอบเลือด
• การช่วยเหลือทางเดินหายใจ
• บาดเจ็บต่าง ๆ (อุบัติเหตุรถยนต์ การกระแทก ถูกแทง เผาไหม้)

2. ภาวะ acute abdomen

• ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน
• ปีกมดลูกบิดขั้ว
• ถุงน้ำรังไข่แตก
• นิ่วในถุงน้ำดี ถุงน้ำดีอักเสบ
• ลำไส้อุดตัน

3. ตกเลือด – เลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน / ส่วนล่าง

ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์

1. คลอดยาก (แรงเบ่งไม่ดี ทารกท่าผิดปกติ เชิงกรานแคบ)
2. ตกเลือด (แท้ง ครรภ์นอกมดลูก ครรภ์ไข่ปลาอุก รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด มดลูกแตก มดลูกไม่แข็งตัว รกค้าง รกติด มดลูกปลิ้น ช่องทางคลอดฉีกขาด)
3. ความดันโลหิตสูง:

• Pregnancy induced hypertension
• Pregnancy aggravated hypertension
• Transient hypertension

4. การคลอดก่อนกำหนด / น้ำเดินก่อนกำหนด
5. ครรภ์เกินกำหนด
6. ทารกโตช้าในครรภ์
7. ครรภ์แฝด
8. การสูญเสียทารกซ้ำ ๆ (recurrent pregnancy losses)
9. ทารกพิการโดยกำเนิด
10. โรคของรก สายสะดือ และเยื่อหุ้มเด็ก

• เยื่อหุ้มเด็กอักเสบ
• ครรภ์แฝดน้ำ
• น้ำคร่ำน้อย
• รกน้อย รกบาง circummarginate เป็นต้น
• เนื้อรกตาย
• ความผิดปกติของสายสะดือ : ปม บิด ตีบ ถุงน้ำ ก้อนเลือดคั่ง บวม เนื้องอก เส้นเลือดแดงสายสะดือเส้นเดียว เกาะผิดที่ (เช่น ที่ขอบรก เยื่อหุ้มเด็ก) vasa previa

3. มีความรู้และทักษะสูงในการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์

วัตถุประสงค์

ผู้ฝึกอบรมมีความรู้ความเข้าใจในหลักการ ข้อดี ข้อเสีย และสามารถแปลผลการทดสอบสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยเทคนิคต่าง ๆ ทั้งในระยะก่อนคลอดและ
ระยะคลอด

1. เทคนิคต่าง ๆ ในการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ในระยะก่อนคลอด

• การนับเด็กดิ้น
• Nonstress test / Acoustic stimulation test
• Contraction stress test
• Biophysical profile
• Modified biophysical profile
• Doppler velocimetry

2. เทคนิคการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ในระยะคลอด

• Fetal heart rate monitoring (external/internal)
• Acoustic stimulation test
• Scalp blood pH

4. มีความรู้และทักษะสูงในการคัดกรองและวินิจฉัยก่อนคลอด Top of Page

วัตถุประสงค์

ผู้ฝึกอบรมมีความรู้ก้าวหน้าเกี่ยวกับวิทยาศาสตร์พื้นฐานของการวินิจฉัยก่อนคลอด สามารถคัดกรอง/วินิจฉัยโรคในทารกที่สำคัญได้อย่างมีประสิทธิภาพ ได้แก่

1. ความผิดปกติของโครโมโซมที่พบได้บ่อย
2. โรคธาลัสซีเมียชนิดร้ายแรง
3. ความผิดปกติทางโครงสร้าง
4. กลุ่มโรคจำเพาะที่ประวัติมีความเสี่ยง เช่น ฮีโมฟิลเลีย เปลือกต่อมหมวกไตหนา เป็นต้น

1. วิทยาศาสตร์พื้นฐานของการวินิจฉัยก่อนคลอด

• ผู้ฝึกอบรมมีความรู้เกี่ยวกับ
  • พันธุศาสตร์
  • พัฒนาการ และ สรีรวิทยาของทารกในครรภ์
  • ความรู้เกี่ยวกับโรคของทารก
• ผู้ฝึกอบรมสามารถอธิบายและแปลผลความผิดปกติเกี่ยวกับ
• วิธีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม
• เทคนิคทางห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับการตรวจโครโมโซม
• การวิเคราะห์ดีเอ็นเอ
• ความรู้เกี่ยวกับพัฒนาการของทารกในครรภ์
• ความรู้เกี่ยวกับสรีรวิทยาของทารกในครรภ์
• โรคความผิดปกติทางโครโมโซม โดยเฉพาะ trisomy 21, 18, 13 triploidy, XO เป็นต้น
• โรคทางพันธุกรรม: โดยเฉพาะอย่างยิ่งธาลัสซีเมียชนิดร้ายแรง ฮีโมฟิลเลีย เป็นต้น
• ภาวะความพิการโดยกำเนิดของระบบต่าง ๆ (ส่วนอัลตราซาวน์)

2. การคัดกรองค้นหาครรภ์ที่มีความเสี่ยง

• ผู้ฝึกอบรมมีความรู้เกี่ยวกับการคัดกรองค้นหาการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อโรคสำคัญ
• ผู้ฝึกอบรมมีความสามารถในการคัดกรอง
  • คัดกรองความเสี่ยงต่อกลุ่มอาการดาวน์ โดย ประวัติและอายุ, MSAFP และ triple screen ประวัติในครอบครัว
    • อายุมารดา
    • MSAFP/Triple screen
    • มาร์กเกอร์ทางคลื่นเสียงความถี่สูง
  • คัดกรองความเสี่ยงต่อธาลัสซีเมียชนิดร้ายแรง (รวมทั้งแปลผลทางห้องปฏิบัติการ) Retrospective screening
    • Prospective screening
    • EOFT, MCV
    • DCIP, HbE screen
    • HbA2, PCR
  • การคัดกรองความผิดปกติทางโครงสร้าง
    • คลื่นเสียงความถี่สูงในรายมีความเสี่ยง
    • คลื่นเสียงความถี่สูงเป็นกิจวัตรขณะกึ่งการตั้งครรภ์
    • คัดกรองความพิการทางโครงสร้างด้วยอัลตราซาวน์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
    • คัดกรองโรคจำเพาะอื่น ๆ โดยอาศัยประวัติความเสี่ยง เช่น ฮีโมฟิลเลีย ต่อมหมวกไตหนาตัว Rh isoimmunization เป็นต้น

3. การให้คำปรึกษาการวินิจฉัยก่อนคลอด (Genetic Counseling)

• ผู้ฝึกอบรมสามารถเข้าใจอย่างดีในหลักการ ความสำคัญ และวิธีการของการให้คำปรึกษาก่อนคลอด
• ผู้ฝึกอบรมสามารถให้คำปรึกษาได้อย่างมีประสิทธิภาพในเรื่องของ
  • ข้อบ่งชี้ (รายที่มีความเสี่ยงต่อการมีทารกที่เป็นโรค)
  • รายละเอียดของโรคที่พบบ่อย ได้แก่ ความผิดปกติทางโครโมโซม ธาลัสซีเมีย เป็นต้น
  • แนวทางในการค้นหารายละเอียดของโรคทางพันธุกรรมที่พบไม่บ่อย
  • ขั้นตอนในการให้คำปรึกษา
  • การซักประวัติและการตรวจร่างกายอย่างละเอียด
  • การตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการ
  • การบันทึกประวัติครอบครัวเป็นพงศาวลี
  • การประเมินแบบแผนการถ่ายทอด (AD, AR, X-linked, multifactorial)
  • ความผิดปกติทางโครโมโซม
  • การประเมินความเสี่ยงต่อการมีลูกที่เป็นโรค
  • การบอกแนวทางในการหลีกเลี่ยงการมีลูกที่เป็นโรค
  • ให้ความรู้เกี่ยวกับโรค
  • เทคนิคในการให้ข้อมูล

4. หลักการและเทคนิคในการวินิจฉัยก่อนคลอด

ผู้ฝึกอบรมมีความเข้าใจเกี่ยวกับหลักการ วิธีการ ข้อบ่งชี้ ข้อดีข้อเสีย ภาวะแทรกซ้อน ของเทคนิคในการวินิจฉัยก่อนคลอดต่าง ๆ

ผู้ฝึกอบรมสามารถอภิปราย หรือมีทักษะในการทำการวินิจฉัยก่อนคลอดดังนี้

1. Non-invasive technique

1.1 การวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (วินิจฉัยความผิดปกติทางโครงสร้าง)

• สามารถคัดกรองความพิการโดยกำเนิดทางโครงสร้างได้อย่างมีประสิทธิภาพ
• สามารถตรวจวินิจฉัยความผิดปกติโดยกำเนิด (ระดับละเอียด)
• สามารถตรวจค้นหามาร์กเกอร์ของความผิดปกติทางโครโมโซมได้ ทั้งในไตรมาสแรกและ
  ไตรมาสที่สอง

1.2 การตรวจสารในเลือดมารดา

• มีความรู้และแปลผลการคัดกรองเกี่ยวกับมาร์กเกอร์ต่าง ๆ ในเลือดมารดา เช่น Rh titer, Rubella titer ตลอดจนสารเคมีต่าง ๆ เช่น alpha-fetoprotein, hCG เป็นต้น
• การคัดกรองด้วย NTDs และกลุ่มอาการดาวน์ด้วย triple test
• เข้าใจในการแปลผลกำหนดความเสี่ยงของทารกจากข้อมูลเช่น อายุ triple test
• คัดกรองพาหะโรคทางพันธุกรรมจากเลือดคู่สมรส โดยเฉพาะพาหะต่อธาลัสซีเมียชนิดร้ายแรง

1.3 การวินิจฉัยทารกจากเซลล์ลูกในเลือดมารดา

การตรวจหาเซลล์ของลูกในเลือดแม่เพื่อการวินิจฉัยก่อนคลอด เข้าใจถึงวิธีการแยกเซลล์ลูกจากเลือดแม่ และหลักการทางห้องปฏิบัติการในการวิเคราะห์ดีเอ็นเอได้แก่

• PCR
• DNA sequencing
• Southern blot เป็นต้น
• ตรวจโครโมโซมลูก

1.4 การล้างบริเวณปากมดลูก (transcervical flushing)

เข้าใจ อธิบายถึงหลักการ

1.5 การวินิจฉัยก่อนการฝังตัว (Preimplantation)

เข้าใจ อธิบายถึงหลักการและให้คำปรึกษาแก่คู่สมรสที่มีปัญหาโรคทางพันธุกรรม ที่มีความเสี่ยงสูง หรือรายที่มีบุตรยาก ที่ต้องอาศัยเทคโนโลยีช่วยภาวะเจริญพันธุ์อยู่แล้ว

2. Invasive technique

2.1 การเจาะดูดน้ำคร่ำ (amniocentesis)

มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ

• หลักการ หรือเทคนิค
• ข้อบ่งชี้
• ความเสี่ยง และภาวะแทรกซ้อน
• การแปลผลและความเชื่อมั่น
• หลักการทางห้องปฏิบัติการ
• ขีดจำกัดในการแปลผล และปัญหาที่พบได้บ่อย
• Early amniocentesis และ amnifiltration
• การทำในกรณีครรภ์แฝด
• หลักการทางห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับการตรวจโครโมโซม (cytogenetics)
• หลักการทางห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับการวิเคราะห์ดีเอ็นเอจากเซลล์น้ำคร่ำ
• สามารถให้คำปรึกษาแก่คู่สมรสได้อย่างถูกต้อง
• สามารถปฏิบัติได้อย่างถูกต้องหลักการ

2.2 การตัดชิ้นเนื้อรก (chorionic villus sampling)

มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ

• หลักการ หรือเทคนิค
• ข้อบ่งชี้
• ความเสี่ยง และภาวะแทรกซ้อน
• การแปลผลและความเชื่อมั่น
• หลักการทางห้องปฏิบัติการ
• ขีดจำกัดในการแปลผล และปัญหาที่พบได้บ่อย
• ประเภทของการทำ (transabdominal / transcervical sampling)
• หลักการทางห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับการตรวจโครโมโซม (cytogenetics)
• หลักการทางห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับการวิเคราะห์ดีเอ็นเอจากเซลล์วิลไล
• สามารถให้คำปรึกษาแก่คู่สมรสได้อย่างถูกต้อง
• สามารถปฏิบัติได้อย่างถูกต้องหลักการ และแยกเนื้อรกจากเนื้อเยื่อของมารดาได้

2.3 การเจาะเลือดจากสายสะดือทารก (cordocentesis)

มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ

• หลักการ หรือเทคนิค
• ข้อบ่งชี้
• ความเสี่ยง และภาวะแทรกซ้อน
• การแปลผลและความเชื่อมั่น
• หลักการทางห้องปฏิบัติการ
• ขีดจำกัดในการแปลผล และปัญหาที่พบได้บ่อย
• หลักการทางห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับการตรวจโครโมโซม และการวิเคราะห์โรคบางอย่างที่พบบ่อย เช่น ธาลัสซีเมีย
• สามารถให้คำปรึกษาแก่คู่สมรสได้อย่างถูกต้อง
• สามารถปฏิบัติได้อย่างถูกต้องหลักการ โดยผ่านการฝึกอบรมอย่างเป็นขั้นตอน

2.4 เทคนิค Coelocentesis

มีความรู้ความเข้าใจในเทคนิคและหลักการทางอณูพันธุศาสตร์ เช่น FISH, PCR

2.5 การตรวจด้วยกล้องส่องทารกและการตัดชิ้นเนื้อทารก (fetoscopy and tissue biopsy)

มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ

• หลักการ หรือเทคนิค
• ข้อบ่งชี้
• ความเสี่ยง และภาวะแทรกซ้อน
• การแปลผลและความเชื่อมั่น
• ขีดจำกัดในการแปลผล และปัญหาที่พบได้บ่อย

2.6 การส่องตรวจตัวอ่อนในครรภ์ (embryoscopy)
มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ

• หลักการ หรือเทคนิค
• ข้อบ่งชี้
• ความเสี่ยง และภาวะแทรกซ้อน
• การแปลผลและความเชื่อมั่น
• หลักการทางห้องปฏิบัติการ
• ขีดจำกัดในการแปลผล และปัญหาที่พบได้บ่อ

4. ความรู้ทางห้องปฏิบัติการของการวินิจฉัยก่อนคลอด

• ผู้ฝึกอบรมมีความรู้เป็นอย่างดีเกี่ยวกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญของการวินิจฉัยก่อนคลอด
  ผู้ฝึกอบรมสามารถอธิบายและแปลผลได้อย่างถูกต้องเกี่ยวกับ
• การคัดกรองต่าง ๆ เช่น triple screen
• MCV, DCIP, EOFT, HbE screen, Hb typing
• HPLC
• การเพาะเซลล์เพื่อวิเคราะห์โครโมโซม
• การเลี้ยงเซลล์/ประสบการณ์การทำ PCR
• การวิเคราะห์ดีเอ็นเอ

5. พยาธิวิทยาของทารก

ผู้ฝึกอบรมมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับพยาธิวิทยาของโรคต่าง ๆ ของทารกที่ทำการวินิจฉัยก่อนคลอด
ผู้ฝึกอบรมมีประสบการณ์ในการวินิจฉัยโรคทารกทางพยาธิวิทยา สามารถบรรยายความผิดปกติต่าง ๆ ของโรคที่พบได้บ่อย ๆ อย่างถูกต้อง

5. มีความรู้และทักษะสูงในการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางสูติศาสตร์

วัตถุประสงค์

ผู้ฝึกอบรมมีความรู้ก้าวหน้า และทักษะสูงในการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางสูติศาสตร์ ได้แก่

ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับคลื่นเสียงความถี่สูง

• ฟิสิกซ์
• ข้อบ่งชี้และขีดจำกัดในการประยุกต์ใช้
• ความปลอดภัย
• ความรู้ก้าวหน้าในเทคโนโลยีการสร้างภาพ
• คลื่นเสียงความถี่สูงชนิดสามมิติ สี่มิติ และ MRI

การตรวจพื้นฐานทางสูติศาสตร์ (Basic Examination)

• วินิจฉัยการตั้งครรภ์ ครรภ์เดี่ยว ครรภ์แฝด
• รก สายสะดือ และน้ำคร่ำ
• ตำแหน่งของรก รวมถึงการวินิจฉัยรกเกาะต่ำ
• รกลอกตัวก่อนกำหนด
• รูปร่างของรก (รูปร่างผิดปกติ เช่น circumvallate หรือการมีรกน้อย)
• จำนวนเส้นเลือดในสายสะดือ
• ก้อน/ถุงน้ำที่รกและสายสะดือ
• ปริมาณน้ำคร่ำ น้ำคร่ำน้อย และครรภ์แฝดน้ำ
• วัดสัดส่วนต่าง ๆ ของทารก
• ประเมินอายุครรภ์
• ประเมินการเจริญเติบโต
• ตรวจกายวิภาคทารกปกติได้อย่างครบถ้วน (ขณะ 20 สัปดาห์)
• รูปร่างศีรษะ
• หน้า (ตา จมูก ริมฝีปาก เพดาน คาง)
• สมอง (คอร์เทกซ์ ventricles สมองน้อย)
• กระดูกสันหลัง (ทั้งสามระนาบ)
• หัวใจ (4-chamber, aortic root, pulmonary trunk, ductus arterious, อัตราการเต้นและจังหวะ)
• ท้อง (กระบังลม กระเพาะอาหาร ตับ เส้นเลือดดำสายสะดือ เส้นเลือดดำพอร์ตัล ถุงน้ำดี ไต
  กระเพาะปัสสาวะ ผนังหน้าท้อง และสะดือ)
• เพศ
• แขนขา (รูปร่าง ส่วนประกอบ และการเคลื่อนไหว)

การตรวจขั้นละเอียด (Targeted Ultrasound)

1. ระบบประสาทส่วนกลาง

1.1 ความผิดปกติของท่อประสาท

• Acrania
• Anencephaly
• Cephaloceles
• Spina bifida และ meningoceles

1.2 หัวบาตร (Ventriculomegaly/hydrocephalus)
1.3 Holoprosencephaly
1.4 Dandy-Walker Malformations
1.5 พยาธิสภาพการทำลายเนื้อสมอง

• Hydranenecephaly
• Porencephaly/Schizencephaly

1.6 Microcephaly/Macrocephaly
1.7 Agenesis of corpus callosum
1.8 อื่น ๆ เช่น หินปูนจับในสมอง กระดูกสันหลังคดและโก่ง เป็นต้น

2. ใบหน้าและคอ

2.1 ความผิดปกติของใบหน้า

• ปากแหว่ง/เพดานโหว่
• เบ้าตาถี่/ห่าง
• ความผิดปกติของจมูก งวง (proboscis)
• คางเล็ก
• ก้อนที่หน้า เช่น cephalocele ส่วนหน้า

2.2 ก้อนที่คอ

• Nuchal edema/translucency
• Cystic hygroma
• Cervical teratoma
• ก้อนของธัยรอยด์/คอพอก

3. หัวใจ

3.1 ความผิดปกติในโครงสร้างของหัวใจ

• Endocardial cushion (Atrioventricular) defect
• Ventricular septal defect
• Ebstein’s anomaly
• Hypoplastic heart
• Univentricular heart

3.2 ความผิดปกติในจังหวะการเต้นของหัวใจ (arrhythmia)

• Premature atrial และ ventricular contractions
• Tachycardia
• Bradycardia

4. ท่อทางเดินปัสสาวะและท่อสืบพันธุ์

4.1 ไตฝ่อ (renal agenesis)
4.2 การอุดตันของทางเดินปัสสาวะ

• กรวยไตโต/ท่อไตโต
• Bladder outlet obstruction

4.3 ถุงน้ำที่ไต

• Multicystic dysplastic kidneys
• Infantile polycystic kidneys
• Autosomal dominant polycystic kidneys
• Obstructive renal dysplasia

4.4 ก้อนที่ต่อมหมวกไต
4.5 ความผิดปกติของท่อสืบพันธุ์ เช่น ถุงน้ำรังไข่

5. ท้องและทางเดินอาหาร

5.1 ทางเดินอาหารอุดตัน

• หลอดอาหารตีบตัน
• ดูโอดีนั่มตีบตัน
• ลำไส้ใหญ่ตีบตัน
• Meconium ileus และ peritonitis

5.2 ผนังหน้าท้องโหว่

• Gastroschisis
• Omphalocele
• Pentalogy of Cantrell
• Limb-body-wall complex
• Bladder/cloacal extrosphy

5.3 น้ำและก้อนในช่องท้อง

6. ทรวงอก

6.1 ปอดแฟบ (pulmonary hypoplasia)
6.2 ก้อนในทรวงอก

• ไส้เลื่อนกระบังลม
• Congenital cystic adenomatoid malformations
• Bronchial sequestration
• ก้อนใน mediastinum (teratoma)

6.3 น้ำในทรวงอก (pleural effusion)

7. ระบบกระดูกโครงร่าง

7.1 กลุ่มแขนขาสั้นที่ไม่รอดชีวิต (lethal)

• Thanatophoric dysplasia
• Achondrogenesis
• Osteogenesis imperfecta II
• Hypophosphatasia
• Short-rib polydactyly syndrome เป็นต้น

7.2 กลุ่มแขนขาสั้นที่รอดชีวิต (non-lethal)

• Achondroplasia
• Osteogenesis imperfecta type I, III, IV เป็นต้น

7.3 แขนขาขาดหาย (limb reduction defects)
7.4 ความผิดปกติของมือและเท้า

• นิ้วทับเกยกัน
• มือเท้าปุก
• นิ้วโก่งเข้า (clinodactyly)
• นิ้วเกิน/นิ้วขาด
• ส้นเท้านูน (Rocker-bottom)

7.5 Caudal regression
7.6 Sacrococcygeal teratoma

8. ครรภ์แฝด

8.1 Twin-twin transfusion syndrome, Stuck twins
8.2 แฝดไม่มีหัวใจ (acardiac twins)
8.3 แฝดติดกัน (conjoined twins)

9. ทารกบวมน้ำจากสาเหตุต่าง ๆ

10. มาร์คเกอร์ของความผิดปกติทางโครโมโซม (Sonomarker)

10.1 Soft sign

• choroid plexus cyst
• mild ventriculomegaly
• mild hydronephrosis
• nuchal translucency / thickening
• hyperechoic bowels
• intracardiac echogenic foci
• กระดูกต้นขา/แขนสั้น
• ความผิดปกติของมือเท้า (ส้นนูน นิ้วเกิน เท้าปุก นิ้วทับกัน เป็นต้น)

10.2 ความผิดปกติรุนแรง (ดูโอดีนั่มตีบตัน endocardial cushion defect เป็นต้น)

6. มีความรู้และทักษะในการรักษาทารกในครรภ์ Top of Page

วัตถุประสงค์

ผู้ฝึกอบรมมีความรู้และสามารถอภิปรายถึงแนวทางในการรักษาทารกในครรภ์ รวมทั้งเทคนิคต่าง ๆ ที่กำลังพัฒนาหรือแนวโน้มในอนาคต และมีทักษะในการรักษาทารกในครรภ์ที่กระทำกันบ่อย ๆ

การรักษาที่ควรปฏิบัติได้

1. การเจาะดูดน้ำคร่ำ (amniocentesis) : เช่น บางรายของภาวะครรภ์แฝดน้ำ หรือ twin-twin transfusion syndrome
2. เติมน้ำคร่ำ (amnioinfusion) : เช่น รายที่มีน้ำคร่ำน้อยมากจากการอุดตันทางเดินปัสสาวะ หรือแก้ปัญหาการกดสายสะดือระยะคลอด เป็นต้น
3. Intrauterine resussitation
4. การดูดน้ำจากร่างกายหรือถุงน้ำในทารก เช่น ดูดน้ำจากทรวงอกในบางรายของ chylothorax หรือ ถุงน้ำรังไข่ที่มีขนาดใหญ่มาก
5. การให้ยาแก่ทารกโดยอ้อม
   • ให้สเตียรอยด์เพื่อเร่งการเจริญของปอดทารก
   • ให้ indomethacin เพื่อรักษาภาวะครรภ์แฝดน้ำที่ไม่ทราบสาเหตุ
   • dexamethasone แก่มารดา เพื่อรักษา congenital adrenal hyperplasia
   • ให้กรดโฟลิคป้องกันภาวะท่อประสาทไม่ปิด
6. Selective fetocide / Fetal reduction
   • ฉีดโปตัสเซียมคลอไรด์เพื่อทำลายแฝดผิดปกติ เพื่อลดความเสี่ยงของแฝดปกติ หรือลดจำนวนแฝดหลายตัว

การรักษาที่ควรรู้หรือคุ้นเคย

1. การให้สารบางอย่างแก่ทารกโดยตรง

• การให้เลือดแก่ทารก (intraperitoneal / intravascular) เช่น รายเริ่มบวมน้ำจาก Rh isoimmunization
• การให้อัลบิวมินแก่ทารก เช่น ในรายบวมน้ำโดยไม่ทราบสาเหตุ
• การให้เกล็ดเลือด เช่น ในราย autoimmune thrombocytopenia
• การให้ยาแก่ทารกโดยตรง
• digoxin ในรายหัวใจล้มเหลวที่ไม่ทราบสาเหตุ
• anti-arrhythmic ในรายหัวใจเต้นผิดจังหวะ

2. การใส่ท่อระบาย (shunt) ในทารกก่อนคลอด เช่น บางรายของภาวะ

• น้ำในช่องปอด
• ทางเดินปัสสาวะอุดตัน

3. การผ่าตัดทารกในครรภ์แบบเปิด

• ไส้เลื่อนกระบังลม
• sacrococcygeal teratoma
• posterior urethral valve obstruction

4. การรักษา twin-twin transfusion syndrome

• การใช้เลเซอร์ทำลายเส้นเลือดที่เชื่อมกัน
• ฉีดไฟบรินเข้าไปในสายสะดือทารกที่เป็น acardiac twin
• รัดสายสะดือทารก acardiac twin โดยผ่านกล้อง

5. การใส่ pacemaker ให้กับทารกที่มี complete heart block
6. การรักษาที่เป็นไปได้สูงในอนาคต

• การปลูกถ่ายเซลล์ทารกในครรภ์ (stem cell transplantation)
• การรักษาโดยการเปลี่ยนยีน (gene replacement therapy)
• การผ่าตัดทารกในครรภ์โดยผ่านกล้องเล็ก ๆ
• ฯลฯ