Back To The Course

  • Fetal Cardiac Examination
  • วิวแนวยาวของหลอดเลือดใหญ่ : Long Axis View of Great Vessels

AIUM แนะนำให้ตรวจการวางตัวของเส้นเลือดใหญ่ในแนวยาวทั้งหมด 3 วิวคือ ductal arch, aortic arch ในวิวด้านข้าง จะเห็นความโค้งของ arch ตลอดแนว และ bicaval view ที่แสดง superior vena cava (SVC) และ inferior vena cava (IVC) เทเข้าสู่ right atrium(1) (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 ภาพแสดงวิวแนวยาวของหลอดเลือดใหญ่ ได้แก่ (1) bicaval view ที่ประกอบด้วย superior vena cava และ inferior vena cava, (2) aortic arch และ (3) ductal arch (Ao = descending aorta, Ao Root = aortic root, DA = ductus arteriosus, IVC = inferior vena cava, LA = left atrium, LV = left ventricle, PV = pulmonary valve, RA = right atrium, RPA = right pulmonary artery, RV = right ventricle และ SVC = superior vena cava) (ที่มา : AIUM practice guideline for the performance of fetal echocardiography. J Ultrasound Med 2011 Jan;30(1):127-36.)

Longitudinal Arch View

Ductal arch (DA)

Ductal arch จะเปิดเข้า descending aorta ตรงจุดที่ transverse aortic arch เปลี่ยนเป็น descending aorta

เทคนิคการตรวจ

การตรวจทางด้านหน้าทารกจะเห็นไดัชัดกว่าจากทางด้านหลัง ตรวจได้ด้วยการวางหัวตรวจที่ทรวงอกตามแนวยาวของตัวทารก ตามแนวขอบด้านซ้ายของ sternum แล้วตัดผ่านไปทางทรวงอกซีกซ้าย จนปรับเห็นแนว descending aorta ตลอดแนวยาว ซึ่งถ้าเคลื่อนขยับไปมาเล็กน้อยจะทำให้ตรวจวิวนี้ได้อย่างง่าย ๆ แต่ปกติแล้วจะไม่เห็น ductal arch กับ aortic arch ในภาพเดียวกันแต่อยู่ใกล้กันมาก ขยับไปมาเล็กน้อยก็สามารถเห็นได้ครบทั้งสอง arch ลักษณะของ ductal arch ดูป้าน ไม่มีแขนงเสนเลือดที่แตกออกไป (รูปที่ 2ก) บางรายอาจหาไม่ง่ายนัก ควรใช้หลักการดังต่อไปนี้(2)

รูปที่ 2 ตัวอย่างภาพอัลตราซาวด์ grey scale และ color flow mapping ที่เป็นแบบฉบับของ ductal arch (ก) และ aortic arch (ข) สังเกต aortic arch มีลักษณะมนกว่าและมีแขนงเส้นเลือดไปเลี้ยงศีรษะ

  1. ตรวจหา four-chamber view
  2. ปรับเอียงหัวตรวจเพื่อดึงให้แนว interventricular septum ให้เอียงทำมุม 45 องศากับแนวราบ
  3. เอียงหรือเลื่อนหัวตรวจไปทางด้านศีรษะจนเห็น ductal arch ปรับหัวตรวจให้ ductal arch อยู่ในแนวดิ่ง
  4. เลื่อนหัวตรวจและรักษาแนว ductal arch ที่อยู่ในแนวดิ่งให้อยู่กลางจอภาพ
  5. จากนั้นหมุนหัวตรวจ 90 องศาเพื่อเห็นตลอดแนวของ ductal arch และ descending aorta

Aortic Arch (AoA)

Aortic arch มีลักษณะโค้งมนและมีการแตกแขนง (รูปที่ 2ข) ในส่วนที่โค้งเป็น aortic arch จะเห็นแขนงเส้นเลือดแตกออก 3 เส้นคือ left subclavian artery, left common carotid artery และ brachiocephalic trunk

เทคนิคการตรวจ(2)

  1. ตรวจหา four-chamber view
  2. ปรับเอียงหัวตรวจเพื่อดึงให้แนว interventricular septum ขนานกับแนวราบ (ตั้งฉากกับลำเสียง)
  3. เอียงหรือเลื่อนหัวตรวจไปทางด้านศีรษะ (sweep-ing) จนเห็น aortic arch อยู่ในแนวดิ่งหรือใกล้แนวดิ่ง และปรับให้ arch อยู่ในแนวดิ่ง (แนวขนานกับลำเสียง)
  4. เลื่อนหัวตรวจและรักษาแนว aortic arch ที่อยู่ในแนวดิ่งให้อยู่กลางจอภาพ
  5. จากนั้นหมุนหัวตรวจ 90 องศาเพื่อให้เห็นตลอดแนวของ aorta

สังเกตว่าการแสดงภาพ aortic arch ใน long-axis view นี้ ลำเสียงจะผ่านทรวงอกทารกด้านหน้าทางขอบขวาของกระดูก sternum ในขณะที่การแสดงภาพ ductal archใน long-axis view ลำเสียงจะผ่านทรวงอกทารกทางด้านซ้ายของขอบกระดูก sternum (รูปที่ 1) การตรวจด้วยคลื่นเสียงสามมิติอาจช่วยให้การตรวจ aortic arch และ ductal arch ดีขึ้น(3)

วิวนี้ช่วยเพิ่มความมั่นใจในการวินิจฉัยโรคหัวใจพิการได้หลายอย่าง เช่น transposition of great vessels และ coarctation of aorta

ที่กล่าวมาเป็นเทคนิคที่ฝึกฝนได้ง่าย แต่สามารถพลิกแพลงไปได้หลากหลาย บางท่านไม่ต้องคำนึงถึงหรือเข้มงวดกับเพลนเริ่มต้นที่ระดับ 4CV เพียงกวาดสแกนขึ้นไป (sweeping) ให้ได้ 3VV หรือ 3VT ที่ชัดเจนก็สามารถหมุนหัวตรวจหา arch view ได้ไม่ยาก ตัวอย่างเช่น

  • เมื่อต้องการตรวจ long-axis ของ ductal arch หรือ ascending aorta หลังจากแสดงให้เห็นวิว transverse aortic arch และ duct arch หรือ 3VT แล้ว ให้เลื่อน/กด (slide/rock) หัวตรวจที่หน้าท้องมารดา เพื่อให้ส่วนของ ductal arch หรือ aortic arch หมุนมาอยู่ในแนวดิ่ง คือขนานกับลำเสียง และพยายามปรับเลื่อนหัวตรวจให้แนวดิ่งของ arch ดังกล่าวอยู่ตรงกลางของจอสกรีนพอดี แล้วจึงหมุนหัวตรวจ 90 องศาก็จะปรากฏ arch view ทางด้านข้าง ทั้ง aortic arch และ duct arch ก็สามารถทำได้ในลักษณะเดียวกัน (รูปที่ 3)

รูปที่ 3 ตัวอย่างเทคนิคการตรวจหาวิวแนวยาวของ ductal arch โดยการปรับหมุนหัวตรวจจาก 3VT หรือ 3VV ประมาณ 70-90 องศา โดยมีหลักสำคัญคือปรับหัวตรวจให้แนว ductal arch ในภาพตัดขวางของทรวงอกให้อยู่แนวแนวดิ่งที่ตรงกลางของสกรีนก่อนที่จะหมุนหัวตรวจ

  • ถ้าต้องการแสดง long-axis ของ ductal arch หรือ aortic arch จาก 3VV ก็สามารถทำได้เช่นกัน กล่าวคือ จากวิว 3VV ถ้าเห็นแนว ductal arch อยู่แล้ว (ซึ่งต่อเนื่องมาจาก main pulmonary artery) ก็สามารถเลื่อนหรือกด (slide/rock) ให้อยู่ในแนวดิ่ง (แนว ductal arch ขนานกับลำเสียง) แล้วหมุน 90 องศาในลักษณะดังที่กล่าวมาข้างต้น ถ้าจะตรวจหา aortic arch ในแนวยาวจาก 3VV ให้พยายามเลื่อนหรือกด (slide/rock) หัวตรวจที่แสดง 3VV อยู่นั้น โดยคงสภาพ 3VV ไว้ดังเดิม แต่เปลี่ยนแนวให้ ascending aorta (ซึ่งเห็นเป็นหน้าตัดวงกลม) และ descending aorta มาตรงกันอยู่ในแนวดิ่ง คือทั้งสองวงกลมมาเรียงตัวขนานกับลำเสียงอยู่ในแนวดิ่ง และปรับให้อยู่ตรงกลาง (keep center) ของจอสกรีน แล้วหมุนบิดหัวตรวจ 90 องศาก็จะได้ aortic arch ตามแนวยาวด้านข้าง สังเกตว่าจาก 3VV ในภาพตัดขวางของทรวงอกส่วนบน สามารถ sliding หัวตรวจเพื่อให้ ascending aorta, main pulmonary artery หรือ superior vena cava ขึ้นมาเรียงตัวในแนวดิ่งกับ descending aorta ที่กลางจอสกรีน แล้วหมุน 90 องศา จะแสดงเส้นเลือดใหญ่ทั้งสามเส้นในแนวยาวได้อย่างไม่ยาก (รูปที่ 4)

รูปที่ 4 ตัวอย่างเทคนิคการตรวจหาวิวแนวยาวของ aortic arch โดยการปรับหมุนหัวตรวจจากวิวตัดขวางทรวงอกระดับ aortic arch, 3VT หรือ 3VV ประมาณ 70-90 องศา โดยมีหลักสำคัญคือปรับหัวตรวจให้แนว aortic arch ในภาพตัดขวางของทรวงอกให้อยู่แนวแนวดิ่งที่ตรงกลางของสกรีนก่อนที่จะหมุนหัวตรวจ

ในกรณีที่ทารกนอนคว่ำ ไม่สามารถผ่านลำเสียงทางด้านหน้าของทารกได้ การตรวจจะยากขึ้น การจะแสดง arch view ทั้งสองนี้จะต้องผ่านลำเสียงทางด้านซ้ายของกระดูกสันหลังเท่านั้น การส่งลำเสียงทางซีกขวาของกระดูกสันหลังจะไม่สามารถแสดงได้ เนื่องจาก descending aorta อยู่ทางซีกซ้ายของกระดูกสันหลัง ถ้าหมุนจาก 3VV ด้วยเทคนิคดังกล่าวข้างต้น ต้องจับภาพหน้าตัดของ descending aorta ทางซ้ายของกระดูกสันหลังกับภาพหน้าตัดของ ascending aorta ให้อยู่ในแนวเดียวกัน และดึงให้อยู่ในแนวดิ่งบนจอสกรีน

ข้อควรพิจารณา

  • Aortic arch และ ductal arch ในวิวด้านข้างนี้สามารถแสดงกลับไปมาได้ด้วยการเอียง (tilt) หัวตรวจไปมาที่หน้าท้องมารดา ลักษณะของ arch ทั้งสองมีความแตกต่างกัน และแยกจากกันได้ไม่ยากนัก aortic arch มีลักษณะโค้งมนมากกว่า (candy cane) ทอดขึ้นไปสูงเหนือกว่า ductal arch และมีเส้นเลือดแตกทอดตรงขึ้นไปยังส่วนศีรษะ (brachiocephalic trunk, left carotid artery และ left subclavian artery) ส่วน ductal arch จะไม่เห็นมีเส้นเลือดแตกทอดขึ้นยังส่วนศีรษะ ductal arch ทอดออกมาจากหัวใจในส่วนที่อยู่หน้า คือ right ventricle และพุ่งตรงกว่า aortic arch เข้าสู่ descending aorta มีลักษณะเหมือนไม้ hockey
  • Long-axis view of aortic arch (LAoA) : เป็น
  • เพลน parasagittal ของร่างกายที่ตัดเฉียงจากข้างขวาของกระดูก sternum ทางด้านหน้าแล้วตัดฝานไปยังด้านหลังทางข้างซ้าย ผ่าตลอดแนว descending aorta แล้วในวิวนี้ก็เห็น aortic arch ตลอดแนวด้วย โดยเห็นเชื่อมต่อระหว่าง ascending aorta ในส่วนหน้า (ค่อนขวา) กับ descending aorta ในส่วนหลัง (ด้านซ้าย) เริ่มต้นจาก ascending aorta ออกจากส่วนกลางของทรวงอก aortic arch ทอดโค้งมนไปทางข้างหลัง-ซ้าย จะเห็นเส้นเลือดหน้าตัดของ right pulmonary artery และหลอดลมข้างขวาที่บริเวณส่วนหลังของ aortic arch วิวนี้ (aortic arch long-axis view) เป็น short-axis view ของหัวใจที่ระดับตัดผ่าน atrium ทั้งสองข้าง จึงมักจะมองเห็นส่วนใหญ่ของ right atrium ทางด้านหน้า และเห็น left atrium ซึ่งเห็นเป็นส่วนน้อยกว่า อยู่ทางข้างหลัง ในวิวนี้ยังมักจะเห็นส่วนบนของ interatrial septum (crista dividens) ที่นับเป็นหลังคาของ foramen ovale สำหรับทางส่วนล่างก็มักจะเห็นตำแหน่งเชื่อมต่อของ inferior vena cava กับ right atrium
  • Aortic arch มีเส้นเลือด 3 เส้นแตกตั้งฉากขึ้นสู่ศีรษะ คือเริ่มที่ brachiocephalic trunk (BCT) (ซึ่งจะแบ่งต่อเป็น right subclavian artery และ right carotid artery) left carotid artery (LCA) และ left subclavian artery (LSA) แบ่ง aortic arch ออกได้เป็นสามส่วนคือ proximal arch หมายถึงส่วนที่อยู่ระหว่าง brachiocephalic trunk กับ left carotid artery ส่วนที่สองคือ distal arch หมายถึงส่วนที่อยู่ระหว่าง left carotid artery กับ left subclavian artery และ isthmus หมายถึงส่วนที่อยู่ระหว่าง left subclavian artery กับจุดเชื่อมของ ductal arch กับ descending aorta (รูปที่ 9-5) ส่วนของ aorta ที่อยู่ก่อนการให้แขนง brachiocephalcic trunk ก็คือ ascending aorta ขนาดของ aortic arch มีลักษณะจำเพาะคือ ขนาดจะเล็กลงเรื่อย ๆ เมื่อเทียบกับขณะที่เริ่มออกจาก LVOT ทั้งนี้เนื่องจากเลือดที่ไหลผ่านทาง ascending aorta ส่วนใหญ่จะขึ้นเลี้ยงศีรษะผ่านทางแขนงสำคัญทั้งสามดังกล่าวข้างต้น มีเพียงส่วนน้อยของ cardiac output ที่ผ่าน isthmus ไปยัง descending aorta ซึ่งต่างกับการไหลเวียนเลือดในช่วงหลังคลอด ขณะที่อยู่ในครรภ์เลือดที่ผ่านทาง descending aorta ส่วนใหญ่มาจาก ductal arch การวัดเส้นผ่าศูนย์กลางของ aortic arch จะช่วยวินิจฉัยหรือทำนาย coarctation of aorta ได้ ซึ่งส่วนใหญ่ของ coarctation เกิดขึ้นกับส่วนของ isthmus
  • color flow mapping และ pulse Doppler ของ aortic arch : มีส่วนสำคัญในการช่วยค้นหาเส้นเลือดที่แตกไปเลี้ยงศีรษะ โดยเฉพาะในกรณีที่ภาพ 2D แสดงให้เห็นได้ยาก ปกติแล้วจะมี forward flow ตลอดแนวของ aorta แต่การแสดงสีไปในทิศทางต่าง ๆ แล้วแต่ตำแหน่ง เนื่องจากทิศทางเลือดตอนออกจากหัวใจจะตรงกันข้ามกับทิศทางใน descending aorta อย่างไรก็ตามในทารกปกติก็อาจพบ reverse flow ใน isthmus ได้บ้าง โดยเฉพาะเมื่อครรภ์ใกล้ครบกำหนด การมี reverse flow ใน aortic arch พบได้บ่อยในกรณี aortic stenosis, hypoplastic left heart หรือ coarctation of aorta ที่รุนแรงเป็นต้น
  • เทคนิคการวัด aortic arch : การวัดขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของ ascending aorta และ aortic arch (isthmus) จะช่วยในการวินิจฉัยโรคเช่น aortic stenosis หรือ coarctation of aorta เป็นต้น ซึ่งค่าที่ได้จากการวัดสามารถนำมาเปรียบเทียบกับค่ามาตรฐานที่มีผู้รายงานไว้หลายการศึกษา(4-6) รวมทั้งการศึกษาในประชากรไทยด้วย(7) (รูปที่ 5)

รูปที่ 5 ภาพ ก. แสดง aortic arch และเส้นเลือดที่แตกแขนงออก คือ brachiocephalic trunk(BCT), left carotid artery (LCA) และ left subclavian artery (LSA) และ ภาพ ข. แสดงการวัดขนาดของ aortic arch ได้แก่ ascending aorta diameter (AAoD), transverse aortic arch diameter (TAD) และ distal aortic isthmus diameter (DAID)

  • Long-axis view of ductal arch (LDA) : โดยกายวิภาคแล้วแนวนี้มิได้อยู่ในแนว sagittal ที่แท้จริง เนื่องจาก ductal arch นั้นเป็นแนวค่อนข้างตรงที่ทอดเฉียงจากขวาล่างไปยังซ้ายบน เพื่อไปเทเข้า descending aorta เนื่องจาก ductal arch ทอดตามแนวของ pulmonary artery ที่ออกจาก right ventricle ซึ่งเป็นหัวใจส่วนที่อยู่หน้าสุดและค่อนไปทางขวาเมื่อเทียบกับส่วนอื่น ๆ ของหัวใจ ส่วน descending aorta ทอดยาวตรงอยู่ทางข้างซ้ายของแนวลำตัว อาจจะกล่าวได้ว่า ductal arch ทอดแนว parasagittal ส่วน descending aorta ทอดตามแนว sagittal ของร่างกาย ในเพลนนี้สามารถเห็นความสัมพันธ์ของโครงสร้างทางซีกขวา โดยเป็นแนวตัดที่เห็น tricuspid valve หรือ inlet ของ right ventricle ภาพตัดขวางของ LVOT หรือ aortic root ส่วนสำคัญของเพลนนี้คือ pulmonary artery ทอดตรง (โค้งเล็กน้อย) สูงขึ้นไปทางด้านหลังข้างซ้าย สามารถประเมินการทำงานของ pulmonic valve ได้ด้วย ductal arch ทำหน้าที่เชื่อมต่อ main pulmonary artery ให้เทเข้า descending aorta ความจริงแล้วตำแหน่งที่ main pulmonary artery มี bifurcation ให้ right pulmonary artery แล้ว ถัดขึ้นไปเล็กน้อยก็จะมีการแตกสองแขนง โดยแขนงหลักที่ทอดสูงพุ่งตรงไปข้างหลังนั้นเป็น dutal arch ส่วนแขนงล่างเป็น left pulmonary artery เนื่องจากเป็นเพลนที่ตัดเฉียงจากด้านหน้า-ขวาไปยังหลัง-ซ้ายจึงทำให้เห็นส่วนของ left atrium อยู่ทางด้านหลังของ right ventricle การวัดขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของ dutal arch สามารถทำได้ในวิวนี้หรือวิว transverse view ของ ductal arch ก็ได้เช่นเดียวกัน การวัดเส้นผ่าศูนย์กลาง ductal arch หรือ ductus arteriosus ทำกันบ่อยโดยเฉพาะในกรณีที่ได้รับยา indomethacin
  • color flow mapping และ pulse Doppler ของ ductal arch long-axis view ในวิวนี้จะแสดงการไหลเวียนแบบ forward flow ไปยัง descending aorta โดยทำมุมกับ ductal arch เกือบเป็นมุมฉาก ซึ่งเป็นทิศทางเดียวกับการไหลใน ascending aorta สำหรับ pulse Doppler จะแสดงความเร็วสูงมากในช่วง systole และในช่วง diastole ก็ยังมีการไหลเวียนไปข้างหน้าได้แบบต่ำ ๆ อยู่ ความเร็วของการไหลเวียนเลือดใน ductal arch จะสูงที่สุดในบรรดาการไหลเวียนเลือดความเร็วเลือดในร่างกาย ซึ่งเลือดส่วนใหญ่ที่ผ่านใน right ventricle จะออกมาทางนี้ ทารกในครรภ์มีความต้านในปอดทั้งสองข้างสูงจึงมีเพียงส่วนน้อยของเลือดเท่านั้นที่ทอดผ่านไปยังปอด peak acceleration time ใน ductal arch จะสูงกว่าทั้งใน aorta และใน main pulmonary artery ค่า peak systolic velocity (PSV) แปรปรวนจาก 50 ซม./วินาทีที่ 6 สัปดาห์ไปจนจึง 130-160 ซม. /วินาทีเมื่อครบกำหนด สำหรับ diastolic peak velocity แปรปรวนตั้งแต่ค่าใกล้ศูนย์ในครรภ์ระยะแรกจนเพิ่มเป็น 30-40 ซม./ วินาที เมื่อครรภ์ใกล้ครบกำหนด ส่วน pulsatility index (PI) มีค่าค่อนข้างคงที่ตลอดตลอดการตั้งครรภ์
  • เทคนิคการวัด ductal arch : การวัดขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของ ductal arch จะช่วยในการวินิจฉัยความผิดปกติบางอย่าง เช่น pulmonary stenosis หรือ ductal constriction จากการได้รับยา indomethacin ในครรภ์ และการวัดนี้ยังใช้ในการตรวจติดตามกรณีได้รับดังกล่าวด้วย ซึ่งค่าที่ได้จากการวัดสามารถนำมาเปรียบเทียบกับค่ามาตรฐานที่มีผู้รายงานไว้หลายการศึกษา(8;9) รวมทั้งการศีกษาในประชากรไทยด้วย(10) (รูปที่ 6)

รูปที่ 6 ภาพแสดงการวัด ductal arch diameter (DAD)

Bicaval View

Bicaval view (BCV) : สามารถทำได้หลายเทคนิค ยกตัวอย่างเช่น จาก 3VV ที่สามารถเห็น SVC ได้ชัดเจนแล้วนั้น ให้ปรับเลื่อน superior vena cava ที่เป็นภาพตัดขวางของทรวงอกส่วนบนนั้น มาอยู่กลางจอสกรีน แล้วหมุนหัวตรวจ 90 องศา ให้กลายเป็นเส้นยาวออก และปรับต่อให้เห็นส่วนที่ทอดต่อเข้าสู่ right atrium และมักจะเห็น inferior vena cava เทเข้าสู่ right atrium ในวิวเดียวกัน วิวนี้เป็นวิว sagittal ของร่างกายทารกขนานกับ descending aorta จึงอาจเลื่อนขยับหัวตรวจกลับไปกลับมาระหว่าง long axis ของ aortic arch กับ bicaval view เพียงการขยับออกทางด้านข้างของกันและกันเพียงเล็กน้อย ซึ่งเพลนที่ดีจะเห็นทั้ง inferior vena cava และ superior vena cava เทเข้าสู่ right atrium และควรเห็น aorta ทอดอยู่ข้างหลังด้วย ซึ่งถ้าไม่เห็นให้ปรับหัวตรวจเพียงเล็กน้อยก็จะปรากฏให้เห็นได้ไม่ยาก (รูปที่ 7,8)

รูปที่ 7 ตัวอย่างภาพอัลตราซาวด์ที่เป็นแบบฉบับของวิว bicaval (RA = right atrium, IVC = inferior venacava, SVC = superior vena cava)

รูปที่ 8 ตัวอย่างเทคนิคการตรวจหาวิวแนวยาวของ superior vena cava (SVC) พร้อมกับ ascending aorta โดยการปรับหมุนหัวตรวจจากวิวตัดขวางทรวงอกระดับ 3VV โดยมีหลักสำคัญคือปรับหัวตรวจให้ภาพตัดขวางของ descending aorta และ SVC อยู่แนวแนวดิ่งที่ตรงกลางของสกรีน แล้วหมุนหัวตรวจไปประมาณ 80-90 องศา

  • เพลนนี้อยู่ค่อนไปทางซีกขวาของ mediastinum เป็นแนวตัดที่ขนานกับกระดูกสันหลังและ descending aorta ส่วนเด่นที่สุดของหัวใจที่เห็นคือ right atrium ที่วางอยู่เหนือแนวกระบังลม ซึ่งส่วนล่างจะเป็นตับ อาจมีการปรับเล็กน้อยให้เห็น ductus venosus หรือ umbilical vein ในวิวนี้ได้ ภายใน rigth atrium สามารถแสดงให้เห็น terminal crest ซึ่งการเปิดเข้าของ inferior vena cava และ superior vena cava ค่อนไปทางข้างหลังของ right atrium สังเกตเห็นว่า inferior vena cava ก่อนจะเข้าหัวใจนั้นมีขนาดขยายพองออกเนื่องมีการรับเลือดเพิ่มเติมโดยตรงมา ductus venosus และ hepatic veins โดยมี Eustachian valve บังคับทิศทางอยู่ก่อนเข้า right atrium และด้านบนมี crista dividens (ส่วนบนของ interatrial septum) คร่อมอยู่ และคอยควบคุมให้เลือดจาก inferior vena cava เข้าไปทาง foramen ovale เป็นหลัก บางส่วนของ left atrium และ foramen ovale ก็อาจมองเห็นได้ โดยอยู่ทางด้านหลังของ right atrium และยังอาจเห็นภาพหน้าตัดขวาง right pulmonary artery ที่อยู่หลังต่อ superior vena cava และเหนือต่อ right atrium (11) และยังเห็น thymus gland อยู่ระหว่างผนังทรวงอกด้านในกับ superior vena cava
  • ในกรณีที่ทารกนอนคว่ำ ไม่สามารถผ่านลำเสียงทางด้านหน้าของทารกได้ การตรวจจะยากขึ้น การจะแสดงแนวยาวของวิว bicaval จะต้องผ่านลำเสียงทางด้านขวาของกระดูกสันหลัง การส่งลำเสียงทางซีกซ้ายของกระดูกสันหลังจะไม่สามารถแสดงได้ เนื่อง superior vena cava และ inferior vena cava อยู่ทางซีกขวาของกระดูกสันหลัง
  • color flow mapping และ pulse Doppler : ในวิวที่เห็นภาพ 2D ได้ชัดเจนอาจแสดง color flow mapping และ pulse Doppler ได้ไม่ดีนักเนื่องจากลำเสียงจะตกกระทบตั้งฉากกับทิศทางไหลเวียนของเลือด จึงต้องปรับทิศทางแนว inferior vena cava/superior vena cava เสียใหม่ให้เอียงขึ้นไปในด้านหนึ่ง และมักจะต้องใช้ angle correction ในการวาง sampling gate ของ pulse Doppler การไหลเวียนเป็นแบบ low flow จึงมักจะกำหนด velocity range ไว้ต่ำกว่า 20 ซม./วินาที การประเมินการไหลเวียนเลือดใน inferior vena cava และ ductus venosus มีประโยชน์ในการทำงานของหัวใจได้อย่างดี เนื่องจากสะท้อนถึง preload ได้ดีมาก โดยเฉพาะการตรวจ pulse Doppler ใน ductus venosus มีการประยุกต์ใช้อย่างหลากหลายในทางคลินิก ทั้งในแง่ของ fetal well being ภาวะหัวใจล้มเหลว หรือความผิดปกติทางโครโมโซม เป็นต้น เลือดจาก suprahepatic vein และ ductus venosus เข้าสู่ inferior vena cava ตรงตำแหน่งที่กำลังจะเข้า right atrium แต่เลือดทั้งสองนี้มิได้ผสมกันเลยทีเดียว มีความเร็วแตกต่างกัน เลือดจาก left suprahepatic vein ซึ่งรับเลือดจาก ductus venosus เข้าสู่ส่วนหลัง-ซ้ายของ inferior vena cava มีความเร็วสูงกว่า พุ่งผ่านไปยัง foramen ovale โดยการปูทางให้ไปในทิศทางดังกล่าวจาก Eustachian tube และ crista dividens ดังนั้นเลือดจากส่วนซ้ายของหัวใจจะรับเลือดจากรก (มีออกซิเจนสูง) ในสัดส่วนที่สูงกว่าและเป็นเลือดที่ถูกกำหนดให้ทิศทางผ่านทาง left atrium, left ventricle ต่อไปทาง coronary artery และไปเลี้ยงส่วนศีรษะ ตำแหน่งที่ควรวางเคอเซอร์ในการตรวจรูปคลื่น inferior vena cava จึงควรเป็นส่วนที่อยู่ในช่องท้องระหว่าง renal veins กับ ductus venosus รูปคลื่นใน inferior vena cava และ superior vena cava เป็นสามช่วง (triphasic : S, D และ a) โดยที่ “a” wave แสดงการไหลย้อนกลับขนาดเล็ก ๆ เมื่อมีการบีบตัวของ atrium ซึ่งเป็นช่วงท้ายของ diastole ค่าอัตราส่วนของ reverse flow ต่อ forward flow จะลดลงตามอายุครรภ์ ซึ่งในไตรมาสที่สามควรมีค่าน้อยกว่าร้อยละ 10(12) ส่วนค่าที่แท้จริง (absolute) ของปริมาณเลือดไหลเวียนผ่าน inferior vena cava มักทำได้ยากเนื่องจากไม่สามารถแก้ไของศาการกระทบในการตรวจ จึงนิยมตรวจอัตราส่วนดังกล่าว หรือ pulsatility (ค่าปกติอยู่ระหว่าง 1.8+0.2 ตลอดการตั้งครรภ์)
  • Azygos vein : เป็นเส้นเลือดดำในส่วนหลังของท้องส่วนบน และทรวงอก ทอดในแนวยาวใกล้กับแนวกระดูกสันหลังทรวงอก เทเลือดกลับเข้าสู่ superior vena cava ทางข้างขวา อาจมีเชื่อมกับ inferior vena cava ส่วนที่อยู่เหนือไต ระดับ inferior vena cava สามารถเห็นได้จาก color flow mapping หรือ pulse Doppler ในภาวะปกติ ในกรณีที่ inferior vena cava ส่วนบนขาดหาย ซึ่งพบได้บ่อยใน left isomerism inferior vena cava ส่วนล่างจะเทผ่าน azygos เข้าสู่ superior vena cava ก่อนเข้า right atrium จะทำให้เห็นเส้นเลือดดำใหญ่ขนานกับ descending aorta ขึ้นไปในระดับสูงของทรวงอก ไม่เหมือน inferior vena cava ที่ทอดพุ่งแยกออกมาทางด้านหน้าก่อนเข้า right atrium ตามปกติ

ตัวอย่างความผิดปกติของหัวใจ

รูปที่ 9 ถึงรูปที่ 17 ภาพอัลตราซาวด์แสดงความผิดปกติของหัวใจที่ตรวจพบได้ในวิวแนวยาวของหลอดเลือดใหญ่

รูปที่ 9 LAoA: Interrupted aortic arch : แสดง aortic arch (AoA) ขนาดเล็กมาก และไม่เชื่อมต่อกับ ascending aorta ซึ่งต่อเนื่องเป็นเส้นตรงต่อไปเป็น brachiocephalic trunk (BCT) (DAo = descending aorta และ RV = right ventricle)

รูปที่ 10  LDA: Hypoplastic left heart syndrome with aortic stenosis : color flow mapping แสดง antegrade flow ใน ductal arch (DA) แต่มี retrograde flow ใน aortic arch (AoA) ส่งเลือดขึ้นไปเลี้ยงศีรษะ (CA = common carotid artery และ RV = right ventricle)

รูปที่ 11   LDA: Tetralogy of Fallot (pulmonary stenosis): color flow mapping แสดง retrograde flow ใน ductal arch (DA) ที่ย้อนกลับจาก aortic arch เพื่อส่งเลือดกลับเข้าไปเลี้ยงปอด (DAo = descending aorta, IVC = inferior vena cava และ Ht = heart)

รูปที่ 12   BCV: Heterotaxy (left isomerism): แสดงเส้นเลือด inferior vena cava (IVC) ทอดสูงขึ้นไปเทเข้า azygos vein (Az) และเทเข้า superior vena cava (SVC) ก่อนที่จะเทเข้า right atrium (RA)

รูปที่ 13   LAoA: Coarctation of aorta (CoAo) : แสดง aortic arch (AoA) ส่วน isthmus มีขนาดเล็กกว่าปกติ เมื่อเทียบกับตำแหน่ง ascending aorta (AAo) และ descending aorta (DAo)

รูปที่ 14   LAoA: Double outlet right ventricle (DORV): แสดง anterior aortic arch (AoA) ซึ่งแตกแขนงไปเลี้ยงส่วนศีรษะตามปกติ แต่ส่วน ascending aorta (AAo) ออกมาจาก right ventricle (RV) ที่อยู่ทางส่วนหน้าของทรวงอก (CA = common carotid artery และ DAo = descending aorta)

รูปที่ 15   LDA: Interrupted aortic arch : แสดง ductal arch (DA) ปกติแต่มีการแตกแขนง left subclavian artery (LSA) ซึ่งปกติจะแตกจาก aortic arch (RV = right ventricle และ DAo = descending aorta)

รูปที่ 16   LAoA: Tetralogy of Fallot (TOF): แสดง ascending aorta (AAo) ที่มีขนาดใหญ่ และมีการคร่อม (overriding, OAo) ทั้ง left ventricle (LV) และ right ventricle (RV) ขณะออกจากหัวใจ (VSD = ventricular septal defect, AoA = aortic arch และ DAo = descending aorta)

รูปที่ 17   LAoA: Tetralogy of Fallot (TOF): แสดง ascending aorta (AAo) ที่มีขนาดใหญ่ และสำหรับการคร่อม (overriding) ทั้ง left ventricle (LV) และ right ventricle (RV) ขณะออกจากหัวใจไม่ชัดเจนในภาพนี้ (AoA = aortic arch และ DAo = descending aorta)

          เอกสารอ้างอิง

          1) AIUM practice guideline for the performance of fetal echocardiography. J Ultrasound Med 2011 Jan;30(1):127-36.

          2) DeVore GR. Fetal echocardiography : Gold Plus edition. 2010.

          3) Levental M, Pretorius DH, Sklansky MS, Budorick NE, Nelson TR, Lou K. Three-dimensional ultrasonography of normal fetal heart: comparison with two-dimensional imaging. J Ultrasound Med 1998 Jun;17(6):341-8.

          4) Ogge G, Gaglioti P, Maccanti S, Faggiano F, Todros T. Prenatal screening for congenital heart disease with four-chamber and outflow-tract views: a multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 Nov;28(6):779-84.

          5) Nomiyama M, Ueda Y, Toyota Y, Kawano H. Fetal aortic isthmus growth and morphology in late gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002 Feb;19(2):153-7.

          6) Achiron R, Zimand S, Hegesh J, Lipitz S, Zalel Y, Rotstein Z. Fetal aortic arch measurements between 14 and 38 weeks’ gestation: in-utero ultrasonographic study. Ultrasound Obstet Gynecol 2000 Mar;15(3):226-30.

          7) Udomwan P, Luewan S, Tongsong T. Fetal aortic arch measurements at 14 to 40 weeks’ gestation derived by spatiotemporal image correlation volume data sets. J Ultrasound Med 2009 Dec;28(12):1651-6.

          8) Mielke G, Benda N. Reference ranges for two-dimensional echocardiographic examination of the fetal ductus arteriosus. Ultrasound Obstet Gynecol 2000 Mar;15(3):219-25.

          9) Pasquini L, Mellander M, Seale A, Matsui H, Roughton M, Ho SY, et al. Z-scores of the fetal aortic isthmus and duct: an aid to assessing arch hypoplasia. Ultrasound Obstet Gynecol 2007 Jun;29(6):628-33.

          (10) Traisrisilp K, Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Tongsong T. Reference ranges for the fetal ductal arch derived by cardio-spatiotemporal image correlation from 14 to 40 weeks’ gestation. J Ultrasound Med 2012;(In Press).

          11) Yoo SJ, Lee YH, Cho KS, Kim DY. Sequential segmental approach to fetal congenital heart disease. Cardiol Young 1999 Jul;9(4):430-44.

          12) Hecher K, Campbell S. Characteristics of fetal venous blood flow under normal circumstances and during fetal disease. Ultrasound Obstet Gynecol 1996 Jan;7(1):68-83.