ในบทนี้จะเน้นถึงการตรวจเส้นเลือด LVOT / RVOT (left / right ventricular outflow tract) ซึ่งเป็นเพลนสำคัญที่ AIUM แนะนำให้ตรวจ(1) (รูปที่ 1)

Five-chamber view หมายถึงวิวที่แสดงให้เห็นหัวใจทั้งสี่ห้องและรวมถึงช่องที่ห้า คือ ventricular outflow tract / ascending aorta แต่ในที่นี้จะเน้นทางออกของหัวใจทั้งสองข้าง ลิ้นหลอดเลือดใหญ่ พร้อมทั้งเส้นเลือดใหญ่ส่วนต้นที่ออกจากหัวใจ มี 2 เส้น ได้แก่ pulmonary artery และ aorta

รูปที่ 6-1  ภาพแสดงวิวมาตรฐานในการตรวจหัวใจทารกในครรภ์ (fetal echocardiography) : เน้น five-chamber view (5CV) Ao; descending aorta, Asc Ao; ascending aorta, LA; left atrium, LV; left ventricle, PA; pulmonary artery, RA; right atrium, RV; right ventricle; and Tra; trachea (ที่มา : AIUM practice guideline for the performance of fetal echocardiography. J Ultrasound Med 2011 Jan;30(1):127-36.)

วิวสำคัญที่ต้องการตรวจ(1)

LVOT (ascending aorta)

เริ่มต้นจาก 4 chamber view ให้ หมุนหัวตรวจไปทางด้านศีรษะเด็ก โดยเอียงไปหาไหล่ข้างขวา(2) จะเริ่มเห็น long axis view ของ proximal aorta ให้สังเกตว่า ผนังด้านหน้าของ aorta จะต่อเนื่องกันไปกับ interventricular septum ส่วนผนังด้านหลังก็จะต่อเนื่องกันไปกับ anterior leaflet ของ mitral valve ให้วัดขนาดของหลอดเลือดในระดับที่เห็น valve นี้ ซึ่ง aorta จะเล็กกว่า pulmonary เล็กน้อย การตรวจด้วยคลื่นเสียง Doppler จะช่วยประเมินการทำงานของ valve ถ้าวาง sample volume ระดับใต้ต่อ valve ใช้ตรวจหา aortic insufficiency แต่ถ้าเหนือต่อ valve จะบอกภาวะ aortic stenosis ได้ดี ร่วมกับการใช้ color Doppler อาจเห็นลักษณะของรูปคลื่นเสียงที่ผิดปกติได้ และสามารถนำมาใช้ในการตรวจภาวะ arrhythmia ได้อีกด้วย โดยการเปิด sample volume ให้กว้างโดยอยู่ระหว่าง mitral และ aortic valves จะตรวจการไหลเวียนของเลือดที่เข้าและออกจาก left ventricle ได้ ลักษณะคลื่นเสียงที่ผ่าน mitral valve จะบอกถึงจังหวะของ atrium ในขณะที่คลื่นเสียงที่ผ่าน aortic valve จะบอกถึงการตอบสนองของ ventricle ต่อคลื่นไฟฟ้าที่ผ่านจาก sinoatrial (SA) node มายัง atrioventricular (AV) node (รูปที่ 6-2)

รูปที่ 2  เทคนิคการการตรวจหา 5CV (left ventricular outflow tract) จาก 4CV ที่ปรับให้แนว interventricular septum ขนานกับแนวราบไว้แล้ว แสดงการหมุน (rotate) หัวตรวจด้านที่ชี้ไปทางด้านหลังของทารกให้เฉียงขึ้นไปทางศีรษะหรือหัวไหล่ของทารก

สรุป

  • ผนังด้านหน้าต่อเนื่องไปจาก interventricular septum
  • ผนังด้านหลังต่อเนื่องไปกับ anterior leaflet ของ mitral valve
  • ดู interventricular septum ที่ต่อกับ aorta ถ้าไม่ต่อเนื่องกัน แสดงว่ามี ventricular septal defect ชนิด subaortic
  • Pulse Doppler ใช้ประเมินการทำงาน ควรตรวจที่ตำแหน่งเหนือและใต้ต่อ valve
  • ในรายที่สงสัย arrhythmia ให้ตรวจด้วย pulse Doppler โดยวาง sample volume คร่อมระหว่าง aortic valve และ mitral valve

RVOT (main pulmonary artery)

เริ่มต้นจาก 4 chamber view ให้ หมุนหัวตรวจไปทางด้านศีรษะเด็ก โดยเอียงไปหาไหล่ข้างขวาสูงต่อเลยไปจาก LVOT จะเห็น pulmonary artery พุ่งขึ้นไปด้านบนซ้าย(2) ออกมาจาก right ventricle ไขว้กับ aorta เรียกการไขว้กันนี้ว่า criss-cross การวัดขนาดของหลอดเลือดให้ทำในระดับที่เห็น pulmonic valve ซึ่งค่าจะสัมพันธ์กับอายุครรภ์ การตรวจด้วยคลื่นเสียง Doppler จะช่วยประเมินการทำงานของ valve ได้ (รูปที่ 3, 4)

รูปที่ 3  เทคนิคการการตรวจหา right ventricular outflow tract จาก left ventricular outflow tract แสดงการเอียง (tilt / angulate) หัวตรวจขึ้นไปทางด้านศีรษะทารกทารก

รูปที่ 4  เทคนิคการการตรวจแสดงกลับไปมา (criss-cross) ในการแสดงภาพที่เป็นแบบฉบับของ 5CV ระหว่าง left ventricular outflow tract / ascending aorta (รูปขวา) และ right ventricular outflow tract / pulmonary artery (รูปซ้าย)

สรุป

ผนังของ pulmonary artery จะต่อเนื่องไปจาก right ventricle

Pulse Doppler ใช้ประเมินการทำงาน ควรตรวจที่ตำแหน่งเหนือและใต้กว่า valve

เทคนิคการตรวจ LVOT / RVOT

ส่วนประกอบสำคัญของเทคนิคในการตรวจ(2)

  1. ตรวจหาทิศทางของหัวใจทารก (fetal situs)
  2. ตรวจหาตำแหน่งของ four chamber view
  3. ตรวจหา five chamber view เพื่อดูเส้นเลือดที่ออกจาก left ventricle (left ventricular outflow tract) โดยการเอียงหัวตรวจหรือหมุนหัวตรวจด้านที่ชิดกับผู้ตรวจไปทางศีรษะทารก
  4. ตรวจหา right ventricular outflow tract (RVOT) เพื่อดูเส้นเลือด pulmonary artery ทอดออกจาก right ventricle โดยการเอียง (tilt) หัวตรวจมาทางด้านหน้าของทารก

เคล็ดลับ:

สำหรับผู้ที่มีประสบการณ์สูงย่อมสามารถหมุนปรับหัวตรวจจาก 4CV เป็น 5CV ได้ง่าย ปรับไปหาวิวที่ต้องการตรวจได้โดยไม่ต้องใช้ทฤษฎีใด ๆ แต่อย่างไรก็ตามสำหรับผู้ที่กำลังฝึกฝนเพื่อมีความชำนาญควรยึดปฏิบัติตามขั้นตอนอย่างมีระบบ ซึ่งในที่นี้จะกล่าวถึงแนวทางการปฏิบัติดังกล่าว(2) (รูปที่ 5)

รูปที่ 5  เทคนิคการการตรวจหา 5CV จาก 4CV โดย sweeping โดยการเอียงขึ้นไปทางศีรษะเด็ก (หรือเลื่อนขึ้นเล็กน้อยในระนาบตัดขวางทรวงอก) ซึ่งในที่นี้มิได้มีการปรับ 4CV ให้ interventricular septum ขนานกับแนวราบ (ซึ่งอาจทำไม่ได้ในบางกรณี) สามารถแสดง left และ right ventricular outflow tract ได้เช่นกัน แต่จะไม่เห็นแนวของ left outflow tract, aortic root และ ascending aorta ต่อเนื่องกันเป็นแนวยาว การแสดงแนวต่อเนื่อง (continuity) ของผนังกั้นแยกซ้ายขวาที่ระดับ outflow tract จึงไม่สมบูรณ์ในภาพเดียวกัน

  • จาก 4CV ปรับให้เป็น 4CV ที่สมบูรณ์ตามเกณฑ์ และเลื่อนหัวตรวจด้านข้าง (slide) อาจร่วมกับกดหัวตรวจด้านข้าง (rock) เพื่อให้ 4CV อยู่กลางจอ (keep center)
  • เทคนิคสำคัญในการหาวิวนี้ คือ จาก 4CV พยายาม slide / rock ปรับหัวตรวจ ซึ่งอาจต้องเลื่อนออกไปทางด้านข้างเพื่อดึงภาพเอาแนวของ interventricular septum ให้ขนานกับแนวราบ (ตั้งฉากกับลำเสียง) ถ้าเป็นไปได้ให้ทำขั้นตอนนี้ก่อนทุกครั้ง และดึงให้ภาพดังกล่าวมาอยู่กลางจอ
  • จากนั้นให้บิดหัวตรวจ (rotate) ให้ด้านที่ชี้ไปด้านหลังของทารกเคลื่อนขยับขึ้นไปทางด้านหัวไหล่ทารกประมาณ 30-40 องศา ในขณะบิดหัวตรวจนี้ พยายามรักษาภาพ left ventricle ไว้ในจอตลอดเวลา ขณะที่บิดจะเห็นแนว LVOT ทอดออกจาก left ventricle ที่ตำแหน่งด้านในของ crux ซึ่งถือเป็นการแสดง 5CV โดยช่องที่ 5 ก็คือ LVOT ที่กำลังทอดต่อเนื่องออกไปเป็น aortic root ปรับหัวตรวจเล็กน้อยให้เห็นแนวยาวอย่างต่อเนื่องของ aorta ซึ่งทอดยาวจากกลางหัวใจออกข้ามไปทางซีกขวา การบิดขยับนี้จะต้องจับหัวตรวจมั่นคงและเลื่อนในองศาเล็กมาก ๆ เนื่องจากหัวใจทารกมีขนาดเล็ก เอียงหัวตรวจเล็กน้อยก็มีผลกวาดไปหลายอวัยวะในทรวงอกได้ ปรับจนได้ภาพตามแบบฉบับของ 5CV
  • จากวิวนี้เอียงหัวตรวจไปทางด้านศีรษะทารก (ไม่ต้องเลื่อนหัวตรวจ) ก็จะเห็นแนว pulmonary trunk ออกมาจาก right ventricle ทอดไขว้ aortic root มาทางซีกซ้าย การเอียงนี้สามารถเอียงกลับไปมาให้เห็น aortic root และ pulmonary trunk (อยู่หน้า) กลับไปมา เรียกว่า criss-cross action (รูปที่ 6)
  • ในขณะหมุนปรับไปมานั้นให้สังเกตตำแหน่งของ ventricle ซ้ายไว้ตลอด ข้อนี้มีความสำคัญมาก

รูปที่ 6  ภาพ color flow mapping แสดง criss-cross ทิศทางการไหลเวียนเลือดของ left ventricular outflow tract / ascending aorta (รูปซ้าย) และ right ventricular outflow tract / pulmonary artery (รูปขวา)

วิวนี้จะให้ภาพซึ่งประกอบด้วย ventricle ซ้าย ส่วนต้นของ aortic arch บางส่วนของ ventricle ขวา และ atrium ซ้าย ส่วนของ aorta ในวิวนี้อาจจะแปรปรวนได้บ้าง

วิวนี้มีประโยชน์ในการประเมินขนาดของ aorta และ interventricular septum ส่วน membranous portion ให้สังเกตว่าเส้นเลือดที่วิ่งออกจาก ventricle ซ้ายนี้เป็น aorta และ aortic arch ซึ่งถ้าปรับหัวตรวจเล็กน้อยจะเห็นแขนงของเส้นเลือดที่แตกไปเลี้ยงศีรษะ (brachiocephalic trunk, left common carotid และ left subclavian artery)

วิวนี้ช่วยในการวินิจฉัยในหลายโรค ได้แก่ transposition of great arteries, tetralogy of Fallot และ truncus arteriosus ประมาณร้อยละ 85 ของหัวใจพิการโดยกำเนิด ตรวจพบจากการตรวจด้วย four-chamber view และ long-axis view(3) ในการตรวจวิวนี้แต่ละครั้งควรตั้งคำถามดังนี้(4)

1. ความสัมพันธ์ของ aorta กับ pulmonary artery ปกติหรือไม่ ? (criss-cross relation)

2. ขนาดของ aorta และ pulmonary artery แตกต่างกันหรือไม่ ?

3. aorta และ pulmonary artery มีความสัมพันธ์ปกติกับ interventricular septum หรือไม่ ?

การวิเคราะห์ great arteries

1. ขนาด (size)

โดยปกติขนาดของ pulmonary artery จะใหญ่กว่า aorta เล็กน้อย สามารถประเมินได้ด้วยตาเปล่าหรือวัดขนาดของเส้นเลือดก็ได้ ถ้าจะวัดขนาดต้องวัดในช่วง diastole ที่ระดับของ valve ในช่วงอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ขนาดจะยังไม่ต่างกัน แต่หลังอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ pulmonary artery จะเริ่มใหญ่กว่า aorta เล็กน้อยไปจนถึงหลังคลอด ในกรณีที่ต้องการเปรียบเทียบขนาดให้แน่นอนอาจจะวัดเส้นผ่าศูนย์กลางของเส้นเลือดใหญ่ทั้งสองที่ระดับ annulus ของ valves เทียบกับค่าอ้างอิงมาตรฐานที่ศึกษากันมาก่อนแล้ว ซึ่งมีการศึกษาในคนไทยด้วย(5) (รูปที่ 6-7)

รูปที่ 7  Aortic valve annulus: สังเกตจังหวะการคลายตัวของหัวใจ (รูปซ้าย) มีการปิดของ aortic valves ในขณะที่มีการบีบตัวจะมีการเปิดหมด โดยลิ้นแนบสนิทไปกับผนังหลอดเลือดจนเห็น outflow tract ต่อเนื่องไปกับ ascending aorta เป็นท่อเดียวกันโดยสมบูรณ์โดยไม่เห็น valve leaflets

    2. ตำแหน่ง (position)

    เลื่อนหัวตรวจจาก 4CV ไปทางด้านศีรษะทารก เส้นเลือดใหญ่อันแรกที่เห็น คือ aorta และ pulmonary artery ตามลำดับ โดย pulmonary trunk จะทอดข้าม aorta จะเห็นว่า pulmonary valve จะอยู่สูงไปทางด้านซ้ายของ aortic valve แต่เมื่อ aorta โค้งขึ้นเป็น aortic arch จะอยู่สูงกว่า ductal arch ที่แยกมาจาก pulmonary trunk

    3. โครงสร้าง

    จากภาพอัลตราซาวด์ที่ aorta จะมี valves บาง ๆ

    2 ข้าง ก่อนที่จะต่อไปเป็น ascending aorta และ aortic arch และจะแตกแขนงไปส่วนต่าง ๆ โดยแขนงแรกของ aorta คือ coronary artery ซึ่งมีขนาดเล็กมากทำให้ไม่ค่อยเห็นถ้าไม่ได้ตั้งใจจะหาจริง ๆ แต่แขนงแรกที่จะเห็นได้โดยง่าย คือ neck vessel ที่แยกขึ้นไปเลี้ยงส่วนคอ โดยจะเห็นตรงทางขึ้นเป็น arch แต่จะไม่เห็นใน transverse view ต่างจาก pulmonary artery ที่จะแตกแขนงเป็น right และ left pulmonary artery เพื่อเข้าไปยังปอดสองข้าง จะเห็นได้ใน transverse view และ arterial duct หรือ ductal arch จะยื่นต่อเนื่องไปจาก pulmonary artery เพื่อเปิดเข้า descending aorta ส่วนต้น ที่ต่อเนื่องจาก transverse aortic arch ซึ่งใน transverse view นี้ ส่วนใหญ่จะเห็นแต่ arterial duct และ right pulmonary artery แต่ left pulmonary artery จะไม่ค่อยเห็นยกเว้นใส่ color flow

    เมื่อเส้นเลือด aorta และ arterial duct มารวมกันและเข้าสู่ descending aorta จะเห็นเป็นรูปตัว “V” โดยมุมล่างของตัว V คือ descending aorta ที่บริเวณด้าน posterior ของทรวงอก ขายาวของตัว V คือ pulmonary trunk ส่วนขาสั้น คือ aorta

    • รายละเอียดในโครงสร้างที่ควรให้ความสำคัญ
    • aorta ขนาดเล็ก (atresia, tubular hypoplasia, coarctation)
    • pulmonary artery ขนาดเล็ก (TOF, PS, truncus arteriosus)
    • aorta และ pulmonary artery ออกขนานกัน (DORV, TGA)
    • เส้นเลือดเชื่อมต่อผิดปกติ (TAPVR, truncus arteriosus, TGA, interrupted arch, DORV, TOF)

    4. การทำงาน (function)

    Valve สามารถเคลื่อนไหวได้อย่างอิสระ แต่ในช่วง systole จะไม่เห็นเนื่องจากจะแนบไปกับผนังของ aorta ส่วนความเร็วของการไหลเวียน จะเพิ่มขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ จาก 30 ซม./วินาที ที่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ จะเพิ่มขึ้นถึง 1 ม./วินาที เมื่ออายุครรภ์ครบกำหนด โดยการไหลเวียนใน aorta จะเร็วกว่า pulmonary artery ดังนั้นในภาวะปกติ ไม่ควรเห็นการไหลย้อนกลับของเลือดที่เรียกว่า regurgitation ทิศทางการไหลเวียนของเส้นเลือดใหญ่ทั้งสองเส้นควรไปทางเดียวกัน คือ เข้าหา spine

    ข้อควรพิจารณา

    • Five-chamber view (5CV) : เป็นเพลนที่อยู่เหนือระดับ 4CV ขึ้นไปเล็กน้อย ช่องที่ห้าของหัวใจหมายถึง left ventricular outflow tract (LVOT) ซึ่งต่อเนื่องไปกับ aortic valves และ ascending aorta ส่วนของ LVOT เน้นส่วนที่อยู่ใต้ต่อ valve สำหรับ aortic root หรือ ascending aorta เป็นส่วนที่ต่อออกไปจาก valve ในเพลนนี้จะเห็นแอ่งหรือท่อทางออกปรากฏแทรกขึ้นระหว่าง atrioventricular valves ทั้งสองข้าง โดยกำเนิดจากทาง left ventricle มีทิศทางชี้ขึ้นและออกไปทางขวา
    • รายละเอียดในภาพ 2D ของ 5CV จะเริ่มต้นด้วยการเห็นแอ่งหรือท่อจาก left ventricle ขึ้นแทรกอยู่ระหว่าง atrium ทั้งสองข้าง จะเห็นหัวใจซีกซ้ายได้ชัดเจนกว่า สามารถเห็น pulmonary vein ได้ไม่ยาก สำหรับซีกขวาจะเห็นส่วนหน้าของ right ventricle ส่วน right atrium จะไม่แสดงให้เห็นเต็มที่ในเพลนนี้ แต่สามารถปรับให้เห็น superior vena cava ได้เช่นกัน การปิดเปิดของ tricuspid valves จะไม่เห็นชัดในเพลนนี้ แต่ mitral valves จะเห็นได้ดีกว่า ในขณะที่ left ventricle เห็นแทบทุกส่วน (inlet, trabecular, outflet) ส่วน descending aorta จะเห็นแทรกอยู่ระหว่าง left atrium กับกระดูกสันหลัง
    • 5CV ที่เกิดจากการ sweep หรือขยับ/เอียงหัวตรวจจาก 4CV ขึ้นไปทางศีรษะเด็กโดยไม่คำนึงว่า interventricular septum จะอยู่ในแนวราบหรือไม่ (ไม่คำนึงว่าเป็น apical หรือ transverse 4CV) มักจะเห็นช่องที่ 5 ส่วน LVOT ที่ไม่เป็นลำยาวที่ทอดออกจาก left ventricle อย่างสวยงามไปเป็น aorta กล่าวอีกนัยหนึ่งทำให้ได้ 5CV แต่อาจไม่ได้ Long axis view ของ LVOT / aortic root ดังนั้นถ้าเป็นไปได้หลังจากได้ 4CV ตามแบบฉบับแล้ว ควรเลื่อนและกด (slide/ rock) หัวตรวจที่หน้าท้องมารดาเพื่อจัดให้ลำเสียงตั้งฉากกับแนว interventricular septum เสียก่อน แล้วค่อยบิด (rotate) หัวตรวจทางด้านไหล่ขวาของทารกขึ้นไปทางศีรษะทารกเล็กน้อย จะเห็นแนวยาวของ ascending aorta ทอดยาวออกจาก LVOT
    • LV long-axis view : อาจจัดเป็น variation ของ 5CV ปรับบิดหัวตรวจจาก 5CV เล็กน้อยให้ตัดแนวเฉียงทรวงอกทารก หรือเห็นท่อ ascending aorta เป็นลำยาวต่อเนื่องจาก LVOT มากขึ้น ถ้าเริ่มต้นจาก apical 4CV อาจจะบิดไปราว 90 องศา วิวนี้จะเห็นหัวใจซีกซ้ายทุกส่วน inflow, outflow และ ascending aorta เพลนนี้เมื่อจัดลำเสียงให้ตั้งฉาก (หรือใกล้เคียง) กับผนัง ascending aorta จะทำให้การประเมิน subarterial VSD ได้ดีกว่า 5CV ปกติ
    • Criss-cross action: การเอียงหัวตรวจ (tilt) จาก 5CV มาด้านหน้าของทารกและเอียงหัวตรวจกลับไปมาเพื่อแสดง RVOT / pulmonary artery และ LVOT / aorta ดังกล่าวข้างต้นนั้น สามารถแสดงกลับไปกลับมาได้เพียงด้วยการเอียงหัวตรวจเพียงเล็กน้อย โดยไม่ต้องเคลื่อนขยับหัวตรวจไปที่อื่นเลย และจะแสดงได้ดีเมื่อมีการหมุน (rotate) interventricular septum ให้ขนานกับแนวราบ
    • ความต่อเนื่องของแนวแยกซ้ายขวา: ส่วนสำคัญที่สุดที่จะต้องวิเคราะห์ในเพลนนี้คือ LVOT, aortic valves และ aortic root ซึ่งสิ่งสำคัญที่ต้องพิจารณาคือความต่อเนื่องของแนว interventricular septum ที่ LVOT ต่อไปยัง aortic root เพื่อที่จะเห็นความต่อเนื่องดังกล่าวได้ดี ควรปรับหัวตรวจแสดงวิว left ventricular long-axis โดยให้ลำเสียงตั้งฉากกับแนวผนัง ascending aorta จะช่วยในการวินิจฉัย subarterial ventricular septal defect และ overriding aorta ได้ดี(6;7)
    • ทิศทางของ ascending aorta: สำรวจแนวทิศทางของ aortic root จะออกไปทางขวา ทอดข้ามแนว interventricular septum ซึ่งเป็นแนวกลางของหัวใจ แต่ถ้าทิศทางค่อนไปทางขนานกับ interventricular septum จะพบได้บ่อยขึ้นในรายที่เป็น transposition of great arteries (TGA) ดังนั้นจึงควรให้ความสำคัญกับแนวแกนของทางออกนี้ด้วย(8)
    • การปิด/เปิดของลิ้นหัวใจ aortic valves : สำรวจการปิดเปิดลิ้นหัวใจ สังเกตให้เห็นว่าลิ้นปิดในช่วง diastole และเปิดโล่งในช่วง systole ชี้ให้เห็นว่าลิ้นปิดเปิดได้ดี เหมือนกับลิ้นหายไปในช่วง systole เพราะลิ้นแนบไปผนัง aorta และนับเป็นเพลนที่ประเมินการขัดขวางการไหลเวียนเลือดออกจาก left ventricle ได้ดี
    • color flow mapping และ pulse Doppler มีประโยชน์มากในเพลนนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าปรับให้เป็น apical view ได้ เป็นเพลนที่สามารถประเมินทั้ง inflow และ outflow ได้ในเวลาเดียวกัน และประเมินการทำงานของหัวใจ (cardiac performance) โดยการคำนวณหาค่า Tei index ของหัวใจซีกซ้ายได้ด้วย ในการตรวจ pulse doppler สามารถวาง sampling gate ให้กว้างพอที่จะครอบคลุมทั้ง diastolic inflow ที่ผ่าน mitral valves และ systolic outflow ที่ผ่านทาง aorta ซึ่งโดยทั่วไป sampling gate ที่ใช้อยู่ประมาณ 5-10 มม. นอกจากนี้จะสามารถทำให้ประเมิน arrhythmia ได้ดีด้วย เนื่องจาก a wave ซึ่งจะบ่งบอก atrial rate และ V wave ซึ่งบอกถึง ventricular rate จะปรากฏให้เห็นใน tracing เดียวกัน(9) color flow mapping จะช่วยการวินิจฉัย subarterial VSD ได้ดีมากโดยเฉพาะเมื่อปรับหัวตรวจให้เป็นแบบ left ventricular long-axis มากขึ้น

    เคล็ดลับ:

    • ควรจำภาพกายวิภาคปกติทั้ง 5 ระดับให้แม่น
    • four-chamber view ที่เริ่มต้นต้องชัดเจนก่อน
    • ในการฝึกเบื้องต้นให้คงสายตาไว้ที่ left ventricle แล้วสังเกต ascending aorta ที่ทอดออกเป็นท่อนสั้น ๆ หรือกลม เพราะยังไม่ตัดตามยาว แล้วขณะเอียงหัวตรวจขึ้นไปนั้นให้จ้องจับ aorta ไว้ตลอดแนวตั้งแต่เริ่มต้นออกจาก left ventricle ในระดับที่ 2 ไปจนกระทั่งระดับที่ 4-5 ซึ่งจะเปลี่ยนจากภาพตัดขวางเส้นเลือดกลมเป็นท่อน ยาวออกเป็น aortic arch พยายามจับตาดูให้ตลอดแนว ในตอนแรกยังไม่ต้องสนใจ pulmonary trunk หลังจากเข้าใจแนวทิศทางของ aorta แล้ว ให้กลับไปตั้งต้นระดับที่ 1-5 ใหม่ โดยเปลี่ยนสายตามมาจับที่ pulmonary trunk ในระดับที่ 3 ซึ่งทอดออกมาจาก right ventricle และจะเป็นแนวยาวออกมา สังเกตการแยกเป็นซ้ายและขวา เลื่อนขึ้นไปเล็กน้อย (ระดับที่ 4) จะเห็นทอดยาวเป็น ductal arch ซึ่งเทเข้าสู่ descending aorta
    • ฝึกจับตาดูการทอดเส้นเลือดใหญ่ทีละเส้น (aorta และ pulmonary trunk) ให้เห็นตลอดแนว ด้วยการฝึก sweep หลาย ๆ ครั้ง
    • การไขว้กันของเส้นเลือดทั้งสองเป็นความสัมพันธ์ปกติที่ช่วยแยกความพิการได้จำนวนมาก

    ตัวอย่างความผิดปกติของหัวใจ

    รูปที่ 8 ถึงรูปที่ 28 แสดงตัวอย่างของภาพอัลตราซาวด์ของหัวใจทารกผิดปกติที่แสดงให้เห็นในวิว 5CV

    รูปที่ 8  5CV: Truncus arteriosus (TA) เส้นเลือดใหญ่ทอดออกจากหัวใจในตำแหน่งตรงกลาง เส้นเลือด main pulmonary artery (PA) แยกจากส่วนต้นของ trunk ในตำแหน่งใกล้กับ truncal valve (สังเกตการแตกแขนงซ้ายขวาของ pulmonary artery), (RV = right ventricle)

    รูปที่ 9  5CV: Truncus arteriosus (TA) Color flow mapping แสดงเส้นเลือดใหญ่ทอดออกจากหัวใจในตำแหน่งตรงกลาง เส้นเลือด main pulmonary artery (PA) แยกจากส่วนต้นของ trunk ในตำแหน่งใกล้กับ truncal valve (รายเดียวกับรูป 6-8), (RV = right ventricle)

    รูปที่ 10  Double outlet of right ventricle (DORV) แสดงตำแหน่งที่เส้นเลือดใหญ่ทอดออกจากหัวใจ ทั้ง pulmonary artery (PA) และ ascending aorta (AAo) ออกจาก right ventricle(RV)

    รูปที่ 11  5CV: Transposition of great arteries (TGA), ascending aorta (AAo) และ pulmonary artery (PA) ออกจากหัวใจขนานกัน สลับข้างกัน ไม่ไขว้กันเหมือนปกติ (RV = right ventricle)

    รูปที่ 12  5CV: Double outlet of right ventricle (DORV) แสดงตำแหน่งที่เส้นเลือดใหญ่ทอดออกจากหัวใจ ทั้ง pulmonary artery (PA) และ ascending aorta (AAo) ออกจาก right ventricle(RV) สังเกต ventricular septal defect(VSD) และแนวแกนหัวใจผิดปกติ (mesocardia)

    รูปที่ 13  5CV: Truncus arteriosus (TA) เส้นเลือดใหญ่ทอดออกจากหัวใจ เส้นเดียวในตำแหน่งตรงกลาง คร่อม interventricular septum(IVS) (วิวนี้ไม่เห็นการแตกแขนงของ pulmonary artery จาก trunk)(VSD = ventricular septal defect)

    รูปที่ 14  5CV: Truncus arteriosus (TA) เส้นเลือดใหญ่ทอดออกจากหัวใจ เส้นเดียวในตำแหน่งตรงกลาง คร่อม interventricular septum(IVS) หรือ overriding trunk (วิวนี้ไม่เห็นการแตกแขนงของ pulmonary artery จาก trunk) (VSD = ventricular septal defect)

    รูปที่ 15  5CV: Tetralogy of fallot (TOF) แสดง ascending aorta (AAo) ทอดออกจากหัวใจโดยคร่อม interventricular septum(IVS) หรือ overriding aorta (RV = right ventricle)

    รูปที่ 16  5CV: Double outlet of right ventricle (DORV) เส้นเลือดใหญ่ (ascending aorta, AAo) ทอดออกจากหัวใจซีกขวา right ventricle(RV)(วิวนี้ไม่เห็น pulmonary artery)

    รูปที่ 17  5CV: Transposition of great arteries (TGA) ทิศทางของเส้นเลือดใหญ่ที่ออกจาก left ventricle(LV) เกือบขนานกับแนว interventricular septum(IVS) ไม่ข้ามเส้นไปทางซีกขวาของหัวใจ เป็นอาการแสดงที่ควรสงสัยความผิดปกติของหลอดเลือดใหญ่ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง TGA หรือ Tetralogy of Fallot(TOF) บางราย (PA = pulmonary artery)

    รูปที่ 18  5CV: Transposition of great arteries (TGA) ascending aorta (AAo) และ pulmonary artery (PA) ออกจากหัวใจขนานกัน สลับข้างกัน ไม่ไขว้กันเหมือนปกติ (RV = right ventricle)

    รูปที่ 19  5CV: Mitral stenosis (MS) หัวใจโต แนวแกนหัวใจผิดปกติ left atrium(LA) โตมาก left ventricle(LV) ขนาดเล็ก ascending aorta (AAo) ขนาดเล็ก (จากภาพ real-time มีการบีบตัวปกติ) (RV = right ventricle)

    รูปที่ 20  5CV: Post-stenostic dilatation แสดง color flow mapping ใน pulmonary stenosis (PS) และมีการขยายตัวของหลอดเลือดในตำแหน่งที่ถัดจากลิ้นที่ตีบเล็กน้อย และมีลักษณะของ turbulence flow (RV = right ventricle, PA = pulmonary artery)

    รูปที่ 21  5CV: color flow mapping แสดง pulmonary regurgitation (PR) และ severe tricuspid regurgitation(TR), right atrium(RA) โตมากจนทำให้หัวใจทั้งหมดโต และแนวแกนหัวใจผิดปกติไป (ทารกรายนี้เป็น pulmonary stenosis / regurgitation) (PA = pulmonary artery, RV = right ventricle)

    รูปที่ 22  5CV: color flow mapping แสดง pulmonary regurgitation(PR) ในจังหวะ diastole (ทารกรายนี้เป็น pulmonary atresia) (RV = right ventricle, PA = pulmonary artery)

    รูปที่ 23  5CV: Tetralogy of Fallot (TOF) หัวใจโตเล็กน้อย แนวแกนค่อนมาแนวกลาง color flow mapping แสดงทิศทางการไหลเวียนของเลือดใน aorta (Ao) ที่มีความโค้งเป็นรูป question mark ซึ่งพบได้บ่อยใน TOF (LV = left ventricle, RV = right ventricle)

    รูปที่ 24  5CV: Tetralogy of fallot แสดง ascending aorta (AAo) ทอดออกจากหัวใจโดยคร่อม interventricular septum(IVS) หรือ overriding aorta ร่วมกับมี ventricular septal defect(VSD)

    รูปที่ 25  5CV: Transposition of great arteries (TGA) ทิศทางของเส้นเลือดใหญ่ที่ออกจาก left ventricle(LV) เกือบขนานกับแนว interventricular septum(IVS) ไม่ข้ามเส้นไปทางซีกขวาของหัวใจ และมีการแตกแขนงเป็น left / right pulmonary artery (PA)

    รูปที่ 26  5CV: Transposition of great arteries (TGA) ทิศทางของเส้นเลือดใหญ่ที่ออกจาก left ventricle(LV) เกือบขนานกับแนว interventricular septum(IVS) มีความโค้งแต่ไม่ข้ามเส้นไปทางซีกขวาของหัวใจ (RV = right ventricle, PA = pulmonary artery)

    รูปที่ 27  5CV: Tetralogy of Fallot (TOF) color flow mapping แสดง ascending aorta (AAo) ทอดคร่อม interventricular septum(IVS) หรือ overriding aorta(OAo) โดยมีลักษณะรูปตัว Y ตามแบบฉบับของ TOF (LV = left ventricle, RV = right ventricle)

    รูปที่ 28  5CV: color flow mapping แสดง ventricular septal defect (VSD) ในตำแหน่งใกล้กับ aortic valves มีเลือดไหลจากด้านซ้าย (สีแดง) และข้างขวา (สีน้ำเงิน) เข้าสู่ ascending aorta ในจังหวะ systole (LV = left ventricle, IVS = interventricular septum)

    เอกสารอ้างอิง

    1) AIUM practice guideline for the performance of fetal echocardiography. J Ultrasound Med 2011 Jan;30(1):127-36.

    2) DeVore GR. Fetal echocardiography : Gold Plus edition. 2010.

    3) Bromley B, Estroff JA, Sanders SP, Parad R, Roberts D, Frigoletto FD, Jr., et al. Fetal echocardiography: accuracy and limitations in a population at high and low risk for heart defects. Am J Obstet Gynecol 1992 May;166(5):1473-81.

    4) McGahan JP. Sonography of the fetal heart: findings on the four-chamber view. AJR Am J Roentgenol 1991 Mar;156(3):547-53.

    5) Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Sirichotiyakul S, Piyamongkol W, Wanapirak C, et al. Reference ranges of fetal aortic and pulmonary valve diameter derived by STIC from 14 to 40 weeks of gestation. Prenat Diagn 2011 May;31(5):439-45.

    6) Barboza JM, Dajani NK, Glenn LG, Angtuaco TL. Prenatal diagnosis of congenital cardiac anomalies: a practical approach using two basic views. Radiographics 2002 Sep;22(5):1125-37.

    7) Allan LD. A practical approach to fetal heart scanning. Semin Perinatol 2000 Oct;24(5):324-30.

    8) De GB. [Prenatal diagnosis of transposition of great vessels]. Arch Mal Coeur Vaiss 2004 May;97(5):580-1.

    9) Steinfeld L, Rappaport HL, Rossbach HC, Martinez E. Diagnosis of fetal arrhythmias using echocardiographic and Doppler techniques. J Am Coll Cardiol 1986 Dec;8(6):1425-33.