• Fetal Cardiac Examination
  • วิวตัดเฉียงของทรวงอกทารก : Oblique View of the Thorax

Oblique View (วิวตัดเฉียง) ของทรวงอกทารก การตรวจวิวเฉียงของทารก ซึ่งเป็น short-axis view ของหัวใจ เป็นวิวที่ AIUM แนะนำให้ตรวจ แบ่งออกเป็น Low for ventricles และ High for outflow tracts(1) (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 ฟภาพแสดงวิว Low และ high short-axis views of the fetal heart (Ao = aortic valve, LV = left ventricle, PA = pulmonary artery, RA = right atrium และ RV = right ventricle) (ที่มา : AIUM practice guideline for the performance of fetal echocardiography. J Ultrasound Med 2011 Jan;30(1):127-36.)

Long-axis ของ RVOT

High short axis-view ของหัวใจ จัดว่าเป็นวิว long-axis ของ right ventricular outflow tract (RVOT) ก็ได้ หรือจัดว่าเป็น high short-axis view ของหัวใจ(1) เป็นวิวที่ใกล้เคียงกันมากกับวิว long axis ของ ductal arch (DA) แต่เห็นรายละเอียดปลีกย่อยแตกต่างกันออกไป ใน long-axis ของ DA เป็นวิวด้านข้าง (parasagittal) ที่ตัดเฉียงจากด้านหน้าค่อนขวาไปยังด้านหลังค่อนซ้ายของทรวงอก แต่วิว RVOT นี้จะเอียงสูงขึ้นไปจากเพลนดังกล่าวอีกเล็กน้อย (รูปที่ 2)

รูปที่ 2  Long-axis view of right ventricular outflow tract (LRVOT) ที่เป็นแบบฉบับ แสดงความสัมพันธ์ระหว่าง left atrium (LA), right atrium (RA), right ventricle (RV), pulmonary artery (PA), right pulmonary artery (RPA) และ aortic valve anulus (AA)

  • เทคนิคในการหาเพลนนี้ทำได้หลายวิธี อาจใช้เทคนิคหมุนบิดหัวตรวจต่อจาก long-axis view ของ DA ต่อไปทางซ้ายอีกเล็กน้อย แนวตัดเฉียงจะผ่านจากด้านข้างกระดูกเชิงกรานขวาของทารกไปยังไหล่ซ้ายของทารก หรืออาจใช้เทคนิคหาเพลน 5CV ก่อน แล้วขยับปรับหัวตรวจให้เห็น ascending aorta (AAo) ตามแนวยาว ปรับให้เห็นตำแหน่ง aortic valves ให้ชัดเจน แล้วปรับหัวตรวจลาก aortic valves ไว้ที่กลางจอสกรีน หมุน 90 องศา แล้วปรับให้เห็นรายละเอียดปลีกย่อย (รูปที่ 3)

รูปที่ 3  เทคนิคในการตรวจ right ventricular outflow tract (RVOT) จาก left ventricular outflow tract (LVOT) โดยการปรับหมุนหัวตรวจประมาณ 70-90 องศา โดยเริ่มจากการปรับให้ตำแหน่ง aortic valve ของวิว LVOT อยู่ตำแหน่งกลางจอสกรีน และหมุนหัวตรวจโดยคงสภาพให้ aortic valve อยู่ตำแหน่งเดิม เทคนิคนี้จะช่วยให้สำรวจความต่อเนื่องของผนังกั้น outflow tract ทั้งสอง และความสัมพันธ์ของ aortic และ pulmonary root ได้อย่างดี

  • โดยเพลนนี้อาจกล่าวว่าเป็น short-axis ของหัวใจที่ระดับฐานหัวใจก็ได้ แต่เป็นวิวเฉียงของทรวงอก (oblique) เพลนนี้จะไม่เห็น DA ตามแนวยาวตลอดแนว แต่เน้นรายละเอียดของ RVOT และ pulmonary artery(PA) ที่ออกจากหัวใจ ให้ภาพรวมที่เห็นการไหลเวียนซีกขวา วนผ่านรูกลมหน้าตัดของ ascending aorta ดูเป็นรูปวงแหวนที่บางท่านเรียก doughnut view โดยเห็น left atrium (LA), interatrial septum (IAS), right atrium (RA), tricuspid valves (TV), right ventricle (RV), pulmonic valves (PV), main pulmonary artery (MPA), right pulmonary artery (RPA), ductal arch (DA) นับว่าเป็นเพลนที่ให้ข้อมูลสำคัญได้มาก และเป็นเพลนที่เหมาะสำหรับการวัดขนาดของเส้นเลือดใหญ่ (MPA และ AAo) และยังเป็นวิวที่แสดงการไหลเวียนของ inflow และ outflow ที่ตีวงกว้าง (ทำมุมกันราว 90 องศา) ผ่านออกไปทาง MPA ดูคล้ายรูปตัว “U” ที่โค้งกว้าง ในขณะที่ข้างซ้าย inflow และ outflow ที่เข้ามาทาง mitral valves และออกไปทาง AAo จะดูคล้ายรูปตัว “V”
  • วิวนี้สามารถประเมินการปิด/เปิดลิ้นหัวใจได้หลายตำแหน่งพร้อม ๆ กัน ได้แก่ การปิดเปิดของ aortic valves, pulmonic valves, tricuspid vavle, flap ของ foramen ovale และที่หน้าตัดของ Aortic root เห็นการปิดเปิดของ aortic valves ในการตรวจด้วยเครื่องอัลตราซาวด์ที่ให้รายละเอียดสูงจะสามารถตรวจดู bicuspid valve ของ aorta ได้ดีที่วิวนี้ และความสมบูรณ์ของ membranous part ของ interventricular septum ซึ่งกั้นระหว่าง aortic root กับ RVOT โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการใช้ color flow mapping เข้ามาช่วย รวมถึงการปิด/เปิดของลิ้น pulmonary artery ก็สามารถประเมินได้ดีในวิวนี้ด้วย ในจังหวะ systole ของหัวใจปกติจะเห็นเป็นท่อโล่ง โดยที่ลิ้นแนบชิดไปกับผนังหลอดเลือด main pulmonary artery (รูปที่ 4)

รูปที่ 4  Long-axis view of right ventricular outflow tract (LRVOT) แสดงช่วงขณะ end-diastole (รูปซ้าย) และขณะ end-systole (รูปขวา)

  • color flow mapping มีประโยชน์ในการการประเมิน inflow และ outflow รวมทั้งการปิดเปิด pulmonic valve ได้เป็นอย่างดีในวิวนี้ เนื่องจากสามารถแสดงการไหลเวียนเลือดผ่าน right ventricle ได้ในเวลาเดียวกัน ในจังหวะ diastole จะเห็น inflow ผ่าน tricuspid valve เข้าสู่ right ventricle ทำให้เห็นสีใน right ventricle เด่นมากในจังหวะนี้ ซึ่งเป็นจังหวะที่ไม่มีสีใน RVOT, MPA และ aorta พอถึงระยะ systole สีที่เห็นใน right ventricle จะหายไป แต่เห็นสีในทิศทางตรงกันข้ามกับ inflow ออกทาง RVOT
  • color flow mapping ยังช่วยในการยืนยัน ventricular septal defect (VSD) ที่ membranous part ของ interventricular septum ดังที่กล่าวมาข้างต้น ในจังหวะ systole เห็นเลือดผ่านเข้าใน aorta พร้อมกับผ่านออกทาง MPA พร้อม ๆ กัน (ทั้งนี้ต้องปรับระดับ setting ของ color flow ให้เหมาะสม ซึ่งต้องใช้ high-flow) โดยให้สังเกตตำแหน่งที่ aorta แยกกับ right ventricle color flow mapping ยังสามารถแสดงการไหลย้อนกลับที่ pulmonic valve ในรายที่เป็น pulmonary atresia ได้ด้วย

Short-axis ของ LV

รูปที่ 5  Short-axis view of ventricles : แสดงภาพตัดขวางของ ventricles ทั้งสองข้างในขณะที่หัวใจบีบตัว (รูปซ้าย) และคลายตัว (รูปขวา) (LV = left ventricle, RV = right ventricle)

รูปที่ 6  ภาพตัดขวางของ ventricles ทั้งสองข้างที่ระดับเหนือขึ้นไปจากรูป 8-5 เข้าใกล้ฐานของหัวใจแสดงตำแหน่ง ทางออกของ pulmonary artery (PA) (รูปซ้าย) และสูงขึ้นไปอีกเล็กน้อยกลายเป็น long-axis view of right ventricular outflow tract (รูปขวา) (Ao = aortic root, LV = left ventricle, RA = right atrium, RV = right ventricle)

เป็นวิวที่ตั้งฉากกับวิว long-axis ของ left ventricle จะเห็นเป็นภาพหน้าตัดของ ventricle ทั้งซ้ายและขวาในวิวเดียวกัน จัดว่าเป็น low short-axis view ของหัวใจ(1) (รูปที่ 5, 6) เป็นวิวที่มีประโยชน์มากในการประเมินชนิดของ atrioventricular connection และการผิดสัดส่วนกันของ ventricles ทั้งสอง พร้อมทั้ง atrioventricular valves(2) เนื่องจากหัวใจปกติมีแนวแกนค่อนข้างขนานกับแนวราบหรือแนวตัดขวางทรวงอก วิวนี้จึงมีแนวค่อนไปตามแนวยาว โดยเป็นภาพหน้าตัดที่ผ่านจากเชิงกรานด้านขวาไปยังหัวไหล่ด้านซ้ายของทารก ซึ่งเทคนิคในการตรวจวิวนี้อาจทำได้โดยการขยับหัวตรวจจากวิว RVOT เลื่อนออกไปทางซ้าย ซึ่งดูได้หลายระดับ หรือตั้งต้นจาก 4CV แล้วพยายามปรับให้แนว interventricular septum ขนานกับแนวราบ แล้วปรับเลื่อนให้ interventricular septum อยู่กลางจอภาพ แล้วหมุนบิดหัวตรวจไปประมาณ 90 องศา จะได้ภาพตัดขวางของ ventricles ทั้งสอง ในการตรวจครั้งเดียวกันสามารถตรวจตั้งแต่ฐานถึงยอดโดยการขยับเลื่อนหัวตรวจในเพลนที่ขนานกันไป ในระดับที่ใกล้ยอดหัวใจจะเห็น ventricle ทั้งสองข้างในภาพตัดขวาง วางอยู่เหนือแนวกระบังลม และมี muscular interventricular septum กั่้นทั้งสองข้าง ในภาพนี้ right ventricle จะดูเป็นรูปครึ่งวงกลม อยู่ด้านหน้า-บน ส่วน left ventricle อยู่ด้านหลัง มีกล้ามเนื้อที่ดูหนากว่าและกลมกว่า เมื่อขยับหัวตรวจเข้าหาระดับฐาน (ไปทางด้านขวาของทารก) ก็จะเห็นทั้ง tricuspid และ mitral valves ซึ่งมีลักษณะจำเพาะที่แตกต่างกัน คือ tricuspid valve มีสามกลีบ และมีส่วนเกาะกับผนังด้าน interventricular septum ส่วน mitral valve มีสองกลีบ ไม่มีส่วนเกาะติดกับ interventricular septum ในการตรวจ color flow mapping จะสำรวจ interventricular septum ได้ตลอดแนว ซึ่งเพลนนี้จะช่วยในการวินิจฉัย ventricular septal defect ส่วน muscular part ได้ดี โดยเฉพาะเมื่อปรับให้ลำเสียงตั้งฉากกับ interventricular septum

ตัวอย่างความผิดปกติของหัวใจ

รูปที่ 7 ถึง 15 แสดงตัวอย่างภาพอัลตราซาวด์ของความผิดปกติของหัวใจที่ตรวจพบในวิวตัดเฉียงของทรวงอก

รูปที่ 7  LRVOT: Hypoplastic left heart syndrome with aortic stenosis : แสดง ascending aorta (AAo) ขนาดเล็กมาก (PA = pulmonary artery, RA = right atrium และ RV = right ventricle)

รูปที่ 8  LRVOT: Aortic stenosis : แสดง ascending aorta (AAo) ขนาดเล็ก เมื่อเทียบกับ pulmonary artery (PA) (RA = right atrium และ RV = right ventricle)

รูปที่ 9  LRVOT: Tetralogy of Fallot with pulmonary atresia : แสดง main pulmonary artery (MPA) และ right pulmonary artery (RPA) มี post-stenostic dilatation จนมีขนาดใหญ่มาก (DAo = descending aorta, AAo = ascending aorta, RA = right atrium และ RV = right ventricle)

รูปที่ 10  LRVOT: Double outlet right ventricle (DORV; TGA-like) : แสดง pulmonary artery (PA) และ ascending aorta (AAo) มีทอดขนานกันออกมาจาก ventricles (RA = right atrium และ RV = right ventricle)

รูปที่ 11  LRVOT: Tetralogy of Fallot (TOF) : แสดง pulmonary artery (PA) ขนาดเล็ก ในขณะที่ทอดอ้อมพัน ascending aorta (AAo) ซึ่งมีขนาดใหญ่กว่ากันมาก (RA = right atrium และ RV = right ventricle)

รูปที่ 12  Short axis view of ventricles: muscular ventricular septal defect (VSD) แสดง color flow mapping มีกระแสเลือดทอดข้ามผ่าน interventricular septum (IVS) จาก left ventricle (LV) มายัง right ventricle (RV)

รูปที่ 13  RVOT: Subaortic ventricular septal defect (VSD) แสดงรอยเชื่อมติดต่อระหว่าง right และ left ventri-cular outflow tract (PA = pulmonary artery, AAo = ascending aorta, RA = right atrium และ RV = right ventricle

รูปที่ 14  RVOT: Subaortic ventricular septal defect (VSD) color flow mapping แสดงการไหลเวียนเลือดจาก right ventricular outflow tract ผ่านออกทาง VSD ออกทาง aortic root (Ao) (RA = right atrium และ RV = right ventricle)

รูปที่ 15  Short axis view of ventricles ที่ระดับใกล้ atrioventricular valves (AVV) ในทารกที่เป็น endocardial cushion defect: แสดง AVV ในวิวมองประจันหน้า (enface) ซึ่งมี AVV ชุดใหญ่เพียงชุดเดียว

    เอกสารอ้างอิง

    1) AIUM practice guideline for the performance of fetal echocardiography. J Ultrasound Med 2011 Jan;30(1):127-36.

    2) Chiappa EM, Cook AC, Botta G, Silverman NH. Echocardiographic anatomy in the fetus. 1 ed. Milan: Springer-Verlag; 2008.