พญ นุชนาฏ กองสังข์
ผศ.นพ. สิทธิชา สิริอารีย์

บทนำ

Abnormal uterine bleeding (AUB) คือภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก ซึ่งความผิดปกติที่เกิดขึ้น อาจผิดปกติทั้งความถี่ของรอบประจำเดือน, ความสม่ำเสมอของรอบประจำเดือน, ระยะเวลาของรอบประจำเดือน หรือปริมาณประจำเดือนต่อรอบก็ได้ ซึ่งภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกที่เกิดขึ้น แบ่งได้เป็นแบบเฉียบพลัน (Acute abnormal uterine bleeding) ซึ่งหมายถึงภาวะที่มีประจำเดือนผิดปกติจนกระทั่งต้องได้รับการรักษาเพื่อป้องกันภาวะเสียเลือดอย่างทันท่วงที หรืออาจเกิดขึ้นแบบเรื้อรัง (Chronic abnormal uterine bleeding) คือภาวะที่ประจำเดือนที่มีความผิดปกติของระยะเวลาปริมาณและหรือความถี่ในระยะเวลามากกว่า 6 เดือน ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกเกิดได้จากหลายสาเหตุ ในการประเมินผู้ป่วยที่มาด้วยภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก ควรเริ่มจากการซักประวัติ ประเมินอาการและสัญญาณชีพต่างๆ และตรวจร่างกาย ซึ่งหากมีภาวะฉุกเฉิน เลือดออกมากสัญญาณชีพไม่คงที่ ควรได้รับการรักษาที่เหมาะสมทันที และเมื่ออาการคงที่แล้ว ควรประเมินอาการอย่างต่อเนื่องและหาตำแหน่งที่มีเลือดออกให้แน่ชัด ว่ามาจากอวัยวะใด ไล่ตั้งแต่ ปากช่องคลอด,ช่องคลอด,ปากมดลูก, มดลูก, ท่อนำไข่ หรือเกิดจากรังไข่ โดยต้องแยกออกจากอวัยวะข้างเคียงคือ ท่อปัสสาวะ และทวารหนักด้วย สาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ที่พบมากที่สุด คือ ภาวะมีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก ซึ่งแบ่งตามช่วงอายุได้อีกสามช่วงคือ ช่วงก่อนมีประจำเดือน (premenarche), ช่วงวัยเจริญพันธุ์ (reproductive-age) แบ่งย่อยออกเป็นสองกลุ่มกลุ่มตั้งครรภ์และกลุ่มไม่ตั้งครรภ์ และช่วงหลังหมดประจำเดือน (postmenopausal)

คำจำกัดความ ค่าปกติ (5th-95th percentiles)
ความถี่ของรอบประจำเดือน (frequency) ถี่ (frequent) < 24 วัน
ปกติ (normal) 24-38 วัน
ห่าง (infrequent) > 38 วัน
ระยะเวลาของรอบประจำเดือน (Duration) ปกติ ≤ 8 วัน
นาน (prolonged) > 8 วัน
ความสม่ำเสมอของรอบประจำเดือน

ความแปรปรวนของแต่ละรอบในช่วง 12 เดือน

 ไม่มี (absent) ไม่มีเลือดออก
สม่ำเสมอ (regular) แปรปรวน ≤ 7-9 วัน
ไม่สม่ำเสมอ (irregular) แปรปรวน ≥ 10 วัน
ปริมาณประจำเดือนต่อรอบ มาก (heavy)
ปกติ (normal)
น้อย (light)

ตารางที่ 1 นิยามศัพท์เกี่ยวกับการมีเลือดออกจากโพรงมดลูกตาม FIGO system (Munro. Contemporary evaluation of women and girls with abnormal uterine bleeding: FIGO Systems 1 and 2 Obstet Gynecol 2023.

สาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก

สาเหตุของภาวะนี้มีได้หลายประการ แตกต่างกันไปในแต่ละกลุ่มอายุ อาจแบ่งออกเป็นกลุ่ม organic หรือ nonorganic ตามการตรวจพบรอยโรคหรือพยาธิสภาพภายในอุ้งเชิงกราน ปัจจุบันนี้การจำแนกภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกตามสาเหตุที่นิยมใช้กันมากที่สุดในปัจจุบัน ได้แก่ ระบบ PALM-COEIN system ซึ่งแนะนำโดย FIGO ในปี 2018 ซึ่งมีการแบ่งออกเป็น 9 กลุ่ม ตามตัวอักษร PALM-COEIN

PALM – Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy and hyperplasia กลุ่มนี้สาเหตุส่วนใหญ่ สามารถตรวจหาสาเหตุได้ชัดเจน( structural abnormalities) จากการตรวจทางรูปภาพ ( imaging techniques ) หรือตรวจผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา (histopathology )

COEIN – Coagulopathy, Ovulatory Disorders, Endometrium, Iatrogenic, and Not Classified กลุ่มนี้สาเหตุส่วนใหญ่ ไม่สามารถตรวจได้ชัดเจน ( non-structural abnormalities) จากการตรวจทางรูปภาพ ( imaging techniques ) หรือตรวจผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา (histopathology )

การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม

อาจมีการส่งตรวจการตั้งครรภ์เพิ่มเติมเพื่อแยกสาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพพรงมดลูกที่เกิดขึ้นว่าสัมพันธ์กับการตั้งครรภ์หรือไม่ หลังจากนั้นจะมีการสืบค้นตามกลุ่มอายุต่อไป และอาจมีการส่งตรวจเพิ่มเติมตามความเหมาะสม เช่น TVS , SIS , Hysteroscopy , การตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ เช่น การตรวจความเข้มข้นของเลือด, การตรวจฮอร์โมนการตั้งครรภ์หรือ Beta HCG เป็นต้น หรืออาจพิจารณาส่งตรวจ Endometrial sampling ในกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งมีปัจจัยเสี่ยงดังต่อไปนี้

• อายุมากกว่า 45 ปี
• อ้วน BMI > 25 kg/m2
• Polycystic ovary syndrome
• ประวัติคนในครอบครัวเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือลำไส้ใหญ่
• เคยใช้หรือกำลังใช้ Tamoxifen
การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม การส่งตรวจทางห้องปฎิบัติการ
การส่งตรวจเบื้องต้น CBC
Blood type, Cross match
Pregnancy test
การตรวจหาภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ PT, aPTT, Fibrinogen
การตรวจภาวะ vWD vWD factor antigen
Factor VIII
Ristocetin cofactor essay
การตรวจวินิจฉัยอื่นๆ TSH, Liver function tests, Iron study, Chlamydia

ดัดแปลงจาก ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women

การประเมินและการรักษาผู้ป่วยเบื้องต้น

สำหรับแนวทางการสืบค้นหาสาเหตุของผู้ป่วยที่มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด เริ่มต้นจากการซักประวัติอย่างละเอียด ตรวจร่างกาย และการตรวจภายใน ซึ่งอาจยกเว้นการตรวจภายในได้ในผู้ป่วยที่อายุน้อยและยังไม่เคยมีเพศสัมพันธ์มาก่อน ต้องแยกตำแหน่งที่เลือดออกให้ชัดเจน ว่าเกิดจากอวัยวะใด และเลือดออกจากตำแหน่งใด หลังจากที่ตรวจพบว่าเป็นภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก ควรแยกให้ได้ว่าผู้ป่วยตั้งครรภ์หรือไม่ เมื่อแยกว่าเกิดจากภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (Abnormal uterine bleeding) แล้วเราจะประเมินแยกออกเป็นสองกลุ่มคือกลุ่มเฉียบพลัน (acute AUB) และกลุ่มเรื้อรัง (chronic AUB)  โดยแยกกันโดยระยะเวลาที่ประจำเดือนมีความผิดปกติมากกว่า 6 เดือน

เนื่องจากภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกแบบเฉียบพลัน (Acute abnormal uterine bleeding) เป็นภาวะที่มีเลือดออกผิดปกติปริมาณมาก ที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน เพื่อป้องกันการสูญเสียเลือดต่อเนื่องซึ่งอาจนำไปสู่การเสียเลือดปริมาณมาก และเป็นผลทำให้เกิดภาวะช็อค (Hemorrhagic shock ) ตามมาได้ ซึ่งเมื่อมีการเสียเลือดในปริมาณมาก จะทำให้ร่างกายเกิดภาวะขาดออกซิเจนเกิดขึ้น ซึ่งเป็นสารที่จำเป็นในการใช้แลกเปลี่ยนพลังงานในร่างกาย หากมีการขาดออกซิเจนเกิดขึ้นจะทำให้ร่างกายมีการเปลี่ยนแปลง จากการแลกเปลี่ยนพลังงานแบบใช้ออกซิเจน (Aerobic metabolism) ไปเป็นแบบไม่ใช้ออกซิเจน (Anaerobic metabolism) แทน ซึ่งจะทำให้เซลล์ต่างๆ ของร่างกาย มีการสร้างสาร lactic acid, inorganic phosphates และสารอนุมูลอิสระ เกิดขึ้นเป็นจำนวณมากซึ่งเมื่อมีการสะสมกัน จะทำให้ cell เกิดความเสียหายและค่อยๆเกิดการตายของ cell ในที่สุด    ในตอนแรกร่างกายจะมีการปรับตัว มีการหดตัวของเส้นเลือด หัวใจเต้นเร็วมากขึ้น ปัสสาวะออกลดลง เป็นการปรับตัวเพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงยังอวัยวะสำคัญ (Vital organs) ได้แก่ หัวใจ, ไต และสมองให้เพียงพอ แต่หากปล่อยให้ภาวะช็อคดำเนินไปจนร่างกายไม่สามารถตอบสนอง และปรับตัวเพื่อเพิ่มปริมาณเลือดได้อีกต่อไปก็จะเริ่มเกิดความผิดปกติ การทำงานของระบบต่างๆในร่างกายล้มเหลวตามมาได้ เช่น ไตวาย ระบบการหายใจล้มเหลว การทำงานของตับผิดปกติ และอาจมีการเปลี่ยนแปลงของระบบโลหิตจนทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดขนาดเล็กจากภาวะ Disseminated intravascular coagulation ได้อีกด้วย   แต่ในที่สุดจะส่งผลให้เกิดภาวะล้มเหลวต่ออวัยวะต่างๆ และไม่สามารถทำงานได้ นำไปสู่การเสียชีวิตได้ในที่สุด หากรักษาไม่ทันท่วงที โดยการประเมินและรักษาผู้ป่วยที่มาด้วยอาการภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก จากคำแนะนำของ ACOG ได้แนะนำให้ประเมินหลักๆ 3 อย่าง ได้แก่ Hemodynamic, สาเหตุ, และการรักษา

Hemodynamic status and Resuscitation

ในการประเมินผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกทางช่องคลอดแบบเฉียบพลัน ควรทำการประเมินสัญญาณชีพ ภาวะ shock และการสูญเสียน้ำในร่างกายซึ่งมี 4 ระดับดังแสดงในตาราง

การให้สารน้ำในผู้ป่วยช็อค (Hemorrhagic shock)

ในผู้ป่วยช็อคการให้สารน้ำควรให้ในผู้ป่วยทุกราย แต่ในผู้ป่วยบางรายที่มีโรคหัวใจวายร่วมด้วย หรือมีภาวะน้ำเกินในร่างกาย การทำงานของหัวใจและไตไม่ดีอยู่เดิม ควรให้สารน้ำด้วยความระมัดระวัง และอาจต้องมีการประเมินปริมาณของสารน้ำในร่างกายอย่างใกล้ชิด โดยในผู้ป่วยที่มีแต่ภาวะ hypovolemic shock จากการขาดน้ำแต่เพียงอย่างเดียว ควรให้สารน้ำปริมาณสูงในช่วงแรกของการรักษาโดยอาจให้ได้เร็วถึง 3 ลิตรใน 30 นาทีได้ การให้สารน้ำสำหรับในประเทศไทยยังแนะนำว่าควรใช้เป็นชนิด crystalloid เช่น LRS, NSS แต่ในบางกรณีอาจเลือกใช้ colloid ได้เช่นในผู้ป่วย cirrhosis อาจต้องให้ Human albumin และ/หรือ Fresh frozen  plasma เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้อาจมีภาวะโปรตีนไข่ขาว ในร่างกายต่ำ (hypoalbuminemia) และอาจมีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ( coagulopathy) ร่วมด้วย

การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด

ในการรักษาผู้ป่วยที่มาด้วยอาการภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก ในบางครั้ง การเสียเลือดค่อนข้างมาก อาจทำให้เกิดภาวะซีด ซึ่งทำให้มีอาการอ่อนเพลีย เวียนศรีษะ เหนื่อยง่าย ใจสั่น วูบหรือหน้ามืดได้ ต้องได้รับการรักษาต่อด้วยการเติมเลือดและส่วนประกอบของเลือด เพื่อเป็นการรักษาเบื้องต้นและรักษาอาการที่เกิดขึ้นอย่างทันท่วงที และในกรณีผู้ป่วยที่มีการเสียเลือดเป็นเวลานาน ควรได้รับการตรวจหาภาวะขากธาตุเหล็กเพิ่มเติมด้วย ซึ่งหากมีการขาดธาตุเหล็กนาน จะยิ่งทำให้การสร้างเม็ดเลือดมาทดแทนไม่เพียงพอ ทำให้อาการแย่ลงได้

–Packed red cell (PRC)   คือเม็ดเลือดแดงที่ได้จากการบริจาค เก็บไว้ที่ธนาคารเลือด PRC 1 Unit หรือ 1 ถุง มีปริมาตร 250-350 มิลลิลิตร จะมีเม็ดลือดแดงประมาณ 65-80 % การให้เม็ดเลือดแดงแต่ละครั้งประมาณ 2 unit หรือ 15 ml ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม จะเพิ่มฮีมาโตคริทประมาณ 2 กรัมต่อดล. ซึ่งในผู้ป่วยภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกควรมีค่า Hb มากกว่าหรือเท่ากับ 7 กรัม/ดล. หรือ ควรมีค่า Hb มากกว่าหรือเท่ากับ 8 กรัม/ดล. ในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเป็นโรคหัวใจขาดเลือดร่วมด้วย
– Platelet concentrate (PC) ปัจจุบันเกล็ดเลือดเข้มข้น ได้มา 2 วิธี วิธีแรกได้จากเลือดของผู้บริจาค 1 ถุง มีปริมาตร 50-60 มิลลิลิตร มีจำนวนเกล็ดเลือด 7.5 * 1010 เพิ่มจำนวนเกล็ดเลือดได้ครั้งละ 50*10 9  /L ในการเติมเกล็ดเลือดหากไม่มีเลือดออกแล้ว ควรมีปริมาตรเกล็ดเลือดมากกว่า 10000 แต่ถ้าหากยังมีอาการเลือดออกอยู่ ควรมีปริมาณเกล็ดเลือดมากกว่า 30,000 แต่ถ้าหากยังคงมีเลือดออกต่อเนื่องและจำเป็นต้องทำหัตถการ ควรมีปริมาณเกล้กเลือดมากกว่า 50,000-70,000
–Fresh frozen plasma (FFP) พลาสมาแช่แข็ง 1 ถุง มีปริมาตร 200-250 มิลลิลิตร มีปัจจัยการแข็งตัวของเลือด แต่เนื่องจากแต่ละชนิดมีความไวต่อความร้อนที่แตกต่างกัน ดังนั้น การให้ FFP ควรให้ครั้งละ 3-5 ถุง หรือ 10-15 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัม จะเพิ่มระดับ ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (Coaggulation factor) ได้ประมาณ 20 %     ในผู้ป่วยที่มีเลือดออก ควรมีค่า aPTT ratio มากกว่าหรือเท่ากับ 1.5

Massive transfusion protocol

ในกรณีที่มีการเสียเลือดปริมาณมาก ผู้ป่วยเริ่มมีสัญญาณชีพไม่คงที่ เข้าสู่ภาวะช็อค (Hemorrhagic shock) ควรมีการเตรียมส่วนประกอบของเลือดไว้ให้พร้อมเสมอ เพื่อได้ใช้ในการรักษาเบื้องต้น ซึ่งอาจจะมีการเตรียม PRC 4 Unit, FFP 4 unit และ Platelets 1 unit (4:4:1) ไว้ก่อน หรืออาจจะเตรียมเป็น PRC 6 Unit, FFP 4 unit และ Platelets 1 unit (6:4:1) ก็ได้ ทั้งนี้ควรมีการประสานงานกับทางธนาคารเลือดก่อนเสมอ เพื่อนเตรียมความพร้อมในการรักษาและดูแลอย่างใกล้ชิดต่อไป

ยา ปริมาณยาที่แนะนำ การบริหารยา ข้อควรระวังการใช้ยาตาม FDA labeling
Conjugated equine estrogen 25 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดําทุก 4-6 ชั่วโมงจนครบ 24 ชม. ในผู้ป่วยที่มีประวัติมะเร็งเต้านม หลอดเลือดอุดตัน (DVT, Stroke) โรคตับ โรคหัวใจและหลอดเลือด ควรใช้ยาด้วยความระมัดระวัง
Combined oral contraceptives ยาคุมกําเนิดชนิด monophasic ที่มีปริมาณ Ethinyl estradiol อย่างน้อย 35 ไมโครกรัม 1 เม็ดวันละ 3 ครั้ง จนครบ 7 วัน ในผู้ป่วยที่มีประวัติสูบบุหรี่ (อายุมากกว่า 35 ปี) หลอดเลือดอุดตัน (DVT, Stroke, Pulmonary embolism, CAD) ประวัติมะเร็งเต้านม โรคตับ ไมเกรนที่มีออร่า เบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด โรคลิ้นหัวใจ
Medroxy-progesterone acetate 20 มิลลิกรัม 1 เม็ดวันละ3 ครั้ง จนครบ 7 วัน ในผู้ป่วยที่มีประวัติหลอดเลือดอุดตัน (DVT, Pulmonary embolism, Stroke, CAD)ประวัติมะเร็งเต้านม โรคตับ
Tranexamic acid กิน 1.3 กรัมหรือ 10มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทางหลอดเลือดดํา (สูงสุดไม่เกิน 600 มิลลิกรัม/ครั้ง) วันละ 3 ครั้ง จนครบ 5 วัน (ทุก 8 ชั่วโมง) ในผู้ป่วยที่มีประวัติหลอดเลือดอุดตันและควรระมัดระวังในการใช้ร่วมกันกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดรวม

   

ตารางสรุปแนวทางการใช้ยารักษา AUB (ACOG : Committee Opinion No. 557 April 2013)

ดัดแปลงจาก ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women

Treatment

ในการรักษาผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเลือดออกผิดปกติในโพรงมดลูกแบบเฉียบพลัน การรักษามีทั้งการใช้ยาและการผ่าตัด ทั้งนี้การเลือกใช้ยาอย่างเหมาะสมจะเป็นการรักษาเบื้องต้น ที่สามารถช่วยลดปริมาณเลือดที่ออกได้ โดยปัจจัยในการพิจารณาการเลือกใช้ยาหรือผ่าตัด ขึ้นกับอาการหรือความคงที่ของสัญญาณชีพ ปริมาณเลือดที่ออก โรคประจำตัวและข้อห้ามของการใช้ยา รวมถึงการตอบสนองต่อยาที่ใช้รักษา ซึ่งแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย ยาฮอร์โมนขนาดสูง มักจะเป็นตัวเลือกลำดับแรก ในการใช้หยุดภาวะเลือดออกผิดปกติ จากโพรงมดลูกแบบเฉียบพลัน ในผู้ป่วยซึ่งไม่ได้มีโรคประจำตัวเกี่ยวกับเลือดออกผิดปกติอยู่เดิม เนื่องจากมีประสิทิภาพสูงในการหยุดเลือดได้ดี สามารถใช้ได้ทั้งฮอร์โมนเอสโตรเจนและ

ฮอร์โมนโปรเจสติน หรือ ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม โดยยาแต่ละตัวจะมีกลไลในการหยุดเลือด และวิธีบริหารยาแตกต่างกันไปดังนี้

1)Conjugated equine estrogen เป็นยาฮอร์โมนได้มาจากปัสสาวะม้าที่ตั้งครรภ์ ส่วนประกอบหลักของ CEE คือ estrone sulfate ซึ่งมีฤทธิ์อ่อนกว่าฮอร์โมน estradiol ออกฤทธิ์ด้วยการจับกับ estrogen receptor ทั้งชนิด alpha และ beta ส่งผลให้ลดการหลั่งของฮอร์โมน GnRH Agonist, FSH, LH ที่หลั่งจากต่อมใต้สมอง ยานี้จะถูกเปลี่ยนไป metabolite ที่ตับและขับออกทางปัสสาวะ

ผลข้างเคียง :  เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการแข็งตัวของเลือด เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเส้นเลือดดำที่ขาอุดตัน (DVT), เส้นเลือดที่ปอดอุดตัน (pulmonary embolism) ซึ่งอาจมีอาการ ได้แก่ แน่นหน้าอก หายใจหอบเหนื่อย วูบ เป็นลม หน้ามืดได้ นอกจากนี้ยังอาจทำให้เกิดอาการแพ้ได้ในผู้ป่วยบางราย

ขนาดยาที่ใช้ในการรักษา: 25 มิลลิกรัม  ทางหลอดเลือดดําทุก 4-6 ชั่วโมงจนครบ 24 ชม.

ข้อห้ามในการใช้ยา: ภาวะเลือดออกผิดปกติในโพรงมดลูกที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยที่แน่นอน, มีประวัติเป็นก้อนหรือมะเร็งเต้านม เป็นมะเร็งชนิดที่ไวต่อฮอร์โมนเอสโตรเจน, มีประวัติหรือโรคประจำตัวเป็นภาวะเส้นเลือดดำที่ขาอุดตัน (DVT), เส้นเลือดที่ปอดอุดตัน (pulmonary embolism), โรคตับหรือมีภาวการณ์ทำงานของตับผิดปกติ, มีประวัติแพ้ยา, ตั้งครรภ์

2). Combined oral contraceptives   ยาคุมกําเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ประกอบด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสโตเจนรวมกันในเม็ดเดียว สามารถแบ่งได้เป็น monophasic คือ มีปริมาณฮอร์โมน estrogen + progestin ในปริมาณเท่ากันทุกเม็ดหรือมีระดับยาเป็นเป็นระดับเดียวกันในหนึ่งแผง และ multiphasic คือ ยาที่มีปริมาณฮอร์โมนแตกต่างกันเป็นหลายระดับในหนึ่งแผง เช่น 2 ,3 และ 4 ระดับ ใน biphasic, triphasicและ quadriphasic pills ตามลำดับ   ในการใช้ COC เพื่อรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกตามคำแนะนำ ACOG จะใช้เป็นmonophasic ที่มีปริมาณ Ethinyl estradiol อย่างน้อย 35 ไมโครกรัม  ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมนี้จะไปยับยั้งการหลั่งของฮอร์โมน GnRH จากต่อมไฮโปทาลามัส ทำให้มีผลในการยับยั้งการตกไข่ ทำให้เกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อไปในที่สุด นอกจากนี้ยังทำให้มูกบริเวณปากมดลูกเหนียวและข้น ลดการเคลื่นที่ของท่อนำไข่ซึ่งมีผลในการคุมกำเนิดอีกด้วย ยานี้จะถูกเปลี่ยนไป metabolite ที่ตับและขับออกทางปัสสาวะ

ผลข้างเคียง :   เลือดออกกระปริดกระปรอย, คลื่นไส้ อาเจียน เวียนศรีษะ ปวดท้อง การเปลี่ยนแปลงทางด้านอารมณ์ น้ำหนักเพิ่มขึ้น ความรู้สึกทางเพศลดลง

ขนาดยาที่ใช้ในการรักษา:  ยาคุมกําเนิดชนิด monophasic ที่มีปริมาณ Ethinyl estradiol อย่างน้อย 35 ไมโครกรัม 1 เม็ดวันละ 3 ครั้ง จนครบ 7 วัน

ข้อห้ามในการใช้ยา:  ในผู้ป่วยที่มีประวัติสูบบุหรี่ (อายุมากกว่า 35 ปี) หลอดเลือดอุดตัน (DVT, Stroke, Pulmonary embolism, CAD) ประวัติมะเร็งเต้านม โรคตับ ไมเกรนที่มีออร่า เบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด โรคลิ้นหัวใจ ความดันโลหิตสูง

3). Medroxy-progesterone acetate เป็นยาคุมกำเนิดแบบฉีด ที่มีฮอร์โมน progesterone อย่างเดียว ออกฤทธิ์ในการยับยั้งการหลั่งของฮอร์โมน GnRH จากต่อมไฮโปทาลามัส ทำให้มีผลในการยับยั้งการตกไข่ ทำให้เกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อไปในที่สุด ยานี้จะถูกเปลี่ยนไป metabolite ที่ตับและขับออกทางปัสสาวะ

ผลข้างเคียง :   เลือดออกกระปริดกระปรอย รอบเดือนไม่สม่ำเสมอ,น้ำหนักขึ้น คลื่นไส้ เวียนศรีษะ ปวดท้อง การเปลี่ยนแปลงทางด้านอารมณ์ บวม

ขนาดยาที่ใช้ในการรักษา: 20 มิลลิกรัม 1 เม็ดวันละ3 ครั้ง จนครบ 7 วัน

ข้อห้ามในการใช้ยา:  ในผู้ป่วยที่มีประวัติหลอดเลือดอุดตัน (DVT, Pulmonary embolism, Stroke, CAD)ประวัติมะเร็งเต้านม มะเร็งที่ไต โรคตับ, มีประวัติแพ้ยา,แนะนำให้ใช้อย่างระมัดระวังในผู้ป่วยโรคหอบหืด ผู้ป่วยโรคหัวใจวายหรือมีภาวะหัวใจล้มเหลว โรคไต, โรคตับ

4). Tranexamic acid   เป็นอนุพันธ์ของกรดอมิโนไลซีน (lysine) สังเคราะห์ ออกฤทธิ์ยับยั้งการสลายตัวของลิ่มเลือด (Antifibrinolytic Agent) ทำให้พลาสมิโนเจน (plasminogen) ไม่ถูกเปลี่ยนไปเป็นพลาสมิน ซึ่งพลาสมินทำให้เกิดการสลายตัวของไฟบริน ทำให้เลือดไม่แข็งตัว จึงมีฤทธิ์ป้องกันภาวะเลือดออกผิดปกติได้ มีค่าครึ่งชีวิตประมาณ 2-11 ชั่วโมง และมีระยะเวลาในการออกฤทธิ์ประมาณ 3 ชั่วโมง

ผลข้างเคียง :   คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เวียนศีรษะ ภาวะความดันโลหิตต่ำ ภาวะที่มีลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด ห้ามใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกในสมอง ควรระวังการใช้ในผู้ที่มีภาวะหลอดเลือดอุดตัน คนสูงอายุและควรลดขนาดยาลงในผู้ที่มีการทำงานของไตผิดปกติ

ขนาดยาที่ใช้ในการรักษา:  กิน 1.3 กรัมหรือ 10มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทางหลอดเลือดดํา (สูงสุดไม่เกิน 600 มิลลิกรัม/ครั้ง) วันละ 3 ครั้ง จนครบ 5 วัน (ทุก 8 ชั่วโมง)

ข้อห้ามในการใช้ยา:  ในผู้ป่วยที่มีประวัติหลอดเลือดอุดตัน (DVT, Pulmonary embolism, Stroke, CAD) , ผู้ป่วยที่มีประวัติหลอดเลือดอุดตัน นอกจากนี้ควรระมัดระวังในการใช้ร่วมกันกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดรวม

5). NSAIDS   ยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ (Non-steroidal Anti-inflammatory drugs)

ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ cyclooxygenase หรือ COX) ซึ่งมีทั้ง COX-1 และ COX-2 โดยเอนไซม์ชนิด COX-2 ทำหน้าที่สร้างพรอสตาแกลนดิน (prostaglandins) ที่ทำให้เกิดอาการปวด อาการอักเสบและไข้ ในขณะที่เอนไซม์ชนิด COX-1 ทำหน้าที่สร้างพรอสตาแกลนดินที่ช่วยปกป้องผนังกระเพาะอาหารและทำให้เกล็ดเลือดเกาะกลุ่ม ดังนั้น NSAIDs (เอ็นเสด) ที่นำมาใช้ลดอาการปวดและอาการอักเสบจึงออกฤทธิ์ยับยั้ง COX-2 ได้ ส่วนฤทธิ์ยับยั้ง COX-1 จะเกี่ยวข้องกับผลข้างเคียงต่อทางเดินอาหารและการทำงานของเกล็ดเลือด NSAIDS ทำให้เกิด Vasoconstriction ส่งผลให้ลดภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกได้ ที่นิยมใช้ในปัจจุบันได้แก่ Ibuprofen, Naproxen, Mefenamic acid

ผลข้างเคียง :    ผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหาร แสบร้อนกลางอก คลื่นไส้ ปวดท้อง มีแผลหรือเลือดออกในกระเพาะอาหารหรือลำไส้ได้

อาจส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อตับ และมีผลข้างเคียงต่อไต

ขนาดยาที่ใช้ในการรักษา:   Ibuprofen กิน 600 มิลลิกรัม 2-4 ครั้ง/วัน, Naproxen 500 มิลลิกรัมทันที ให้ซ้ำได้ใน 3-5 ชั่วโมงถัดมา จากนั้น 250-500 มิลลิกรัม 2 ครั้งต่อวัน, Mefenamic acid 500 มิลลิกรัม 3 ครั้งต่อวัน หรือ 500 มิลลิกรัมทันทีตามด้วย 250 มิลลิกรัมทุก 6 ชั่วโมง

ข้อห้ามในการใช้ยา:   แพ้ยา, แผลในกระเพราะอาหารหรือมีประวัติเลือดออกในทางเดินอาหาร, โรคไต, โรคตับ

6). ยาอื่นๆ

• Levonorgestrel IUDs  หรือห่วงคุมกำเนิดชนิดที่มีฮอร์โมนโปรเจสโตโรน มี levonorgestrel 20 มคก/วัน  เป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) เป็นการใส่อุปกรณ์ทางการแพทย์ขนาดเล็กเข้าไปในโพรง  มีผลทำให้เยื่อบุผนังมดลูกบางและลดการเกิดเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกได้ ซึ่งค่อนข้างได้ผลดีกับ AUB-E ที่มีสาเหตุเลือดออกผิดปกติจาก endometrium
• Gestrinone ออกฤทธิ์ต่อต้านการทำงานของ progesterone estrogen และ GnRH จึงทำให้เซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกจะฝ่อลง ประสิทธิภาพของยา Gestrinone ใกล้เคียงกับกลุ่ม GnRH analogues หลังใช้ยาผู้ป่วยจะมีภาวะขาดระดูตามมาร้อยละ 50-100
• GnRH agonist ออกฤกธิ์โดยจับกับ GnRH receptor ทำให้เกิดการหลั่ง LH และ FSH จากนั้นจะสูญเสีย GnRH receptor ทำให้เกิด downregulation ส่งผลให้ LH และ FSH ลดลง ทำให้เกิดภาวะ pseudomenopause และลดการเกิดเลือดภาวะเลือดออกจากโพรงมดลูกได้ แต่เนื่องจากยามีผลทำให้เกิดภาวะ pseudomenopause จะมีอาการ vasomotor symptom และ bone loss จึงจำเป็นต้องมี add back therapy เพื่อป้องกันภาวะเหล่านี้ ดังนั้นในหญิงที่ยังไม่ถึงช่วงอายุที่มวลกระดูกอยู่ในระดับสูงสุดจึงไม่ควรรักษาด้วยยานี้
• Danazol ออกฤกธิ์โดยลดการหลั่ง GnRH ลด steroidogenesis และเพิ่มการขับออกของ estrogen และ progesterone ทำให้เกิดภาวะ estrogen ต่ำ และ androgen สูง มีผลทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อลง นอกจากนั้นยายังมีผลกับระดับภูมิคุ้มกันต่างๆในร่างกาย ควรระวังในผู้ป่วยที่มีโรคเกี่ยวกับ autoimmune disease   ผลข้างเคียงของยาส่วนใหญ่คือ androgenic effect จากภาวะ androgen สูง ทำให้เกิดภาวะขนดก (hirsutism), มีสิว, ผิวมัน,ช่องคลอดแห้ง,ขนาดหน้าอกลดลง, อารมณ์ทางเพศลดลง รวมทั้งเสียงแตกคล้ายผู้ชาย ซึ่งเป็นผลข้างเคียงที่เมื่อหยุดยาแล้วจะไม่กลับเป็นเหมือนเดิม นอกจากนั้นยังมีผลต่อตับ ทำให้เกิด hepatocellular damage ได้อีกด้วย ควรระวังการให้ยาในผู้ป่วยที่มีโรคความดันโลหิตสูง, หัวใจวายเรื้อรัง, ไตทำงานบกพร่อง
• Desmopressin   เป็นสารสังเคราะห์ของ vasopressin ใช้รักษาเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกที่เกิดจากการแข็งตัวของเลือดไม่ดี เช่น von Willebrand disease การรักษานี้ควรถือเป็นทางเลือกสุดท้ายในรายที่มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือดเท่านั้น

การรักษาโดยการทำหัตถการและการผ่าตัด

ความจำเป็นในการทำหัตถการและการผ่าตัดขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง ตั้งแต่สภาพผู้ป่วย การตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา ความต้องการมีบุตร โรคประจำตัว ความรุนแรงของภาวะเลือดออกผิดปกติ ข้อห้ามในการใช้ยา โดยหัตถการในการรักษามีหลายวิธีดังนี้

1. การขูดมดลูก เป็นหัตถการในการห้ามเลือดที่มีประสิทธิภาพ (เลือดหยุดเกินร้อยละ 70-85) กรณีเลือดออกมากให้ถือเป็นทางเลือกลำดับแรก และมีข้อดีคือสามารถนำชิ้นเนื้อที่ได้ส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อหาสาเหตุเพิ่มเติมได้อีกด้วย เหมาะสำหรับผู้มีอายุค่อนข้างมาก (เช่น เกิน 35 ปี) แต่สำหรับวัยรุ่นและวัยเจริญพันธุ์ให้ถือว่าการขูดมดลูกเป็นทางเลือกสุดท้ายในการห้ามเลือด ในการทำหัตถการควรระวังภาวะแทรกซ้อนที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้ เช่น มดลูกทะลุ เป็นต้น

2. การตัดมดลูก อาจพิจารณาทำในรายที่มีพยาธิสภาพอื่นร่วมด้วยเช่น เนื้องอก,เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิด adenomatous, ก้อนขนาดใหญ่ที่ทำให้เกิดอาการจากการกดเบียดอวัยวะข้างเคียง, ผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมีบุตร, ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา เป็นต้น

3. การทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial ablation)   อาจบ่งชี้ในรายรักษาด้วยยาไม่ได้ผล หรือไม่เหมาะกับการให้ยา โดยการใส่เครื่องมือผ่าน hysteroscope ไปทำลายเยื่อบุด้วยเลเซอร์ (Neodynieum Yag) หรือ resectoscope loop หรือ rollerball (ราคาถูกกว่าเลเซอร์) หรือวิธีวางอีเลคโทรดที่ผิวเยื่อบุโพรงมดลูก และใช้ radiofrequency สร้างความร้อนเข้าไปทำลาย เทคนิคใหม่ ๆ นี้อาจทำสะดวกขึ้นโดยไม่ต้องใช้ hysteroscope ใช้เวลาน้อย ใช้แค่ยาชาเฉพาะที่ โดยให้ผลการรักษาใกล้เคียงกัน คือผลลดการมีเลือดออกได้ชัดเจนร้อยละ 80-90 แต่ขาดระดูร้อยละ 20-50 อาการปวดระดูลดลงร้อยละ 70-80 จะให้ผลดีที่สุดเมื่อกดเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยโปรเจสติน หรือ danazol หรือ GnRHa ก่อน 4-6 สัปดาห์ ควรระวังในระยะยาวอาจทำให้มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแฝงได้โดยไม่มีอาการ

Reference

1.ACOG committee opinion No 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in non pregnant reproductive-aged women April 2013 (reaffirmed 2019)
2.ACOG practice bulletin No 128 : Diagnosis of acute abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women,July 2013 ,e197-e206
3.Munro et. al. Int. J. Contemporary evaluation of women and girls with abnormal uterine bleeding: FIGO Systems 1 and 2 ,Gynecol Obstet 2018; p29-38
4.Jeremy W. Cannon, M.D(2018,January 25). Hemorrhagic Shock. The new england journal o f medicine,P 370-379
5.Elizabeth A Stewart, MD. Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Management Retrieved from: https://www.uptodate.com/contents/abnormal-uterine-bleeding-in-nonpregnant-reproductive-age-patients-management
6.American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 136: management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol 2013;122(1):176-85.
7.Dasharathy SS, Mumford SL, Pollack AZ, Perkins NJ, Mattison DR, Wactawski-Wende J, et al. Menstrual bleeding patterns among regularly menstruating women. Am J Epidemiol 2012;175(6):536-45.
8.Hillard PJD, . Benign diseases of the female reproductive tract. In: Berek JS, editor. Berek & Novak’s gynecology. 14th ed ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 374-431.
9.James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R, Dietrich JE, Edlund M, Federici AB, et al. Evaluation and management of acute menorrhagia in women with and without underlying bleeding disorders: consensus from an international expert panel. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;158(2):124-34.
10.Lukes AS, Moore KA, Muse KN, Gersten JK, Hecht BR, Edlund M, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010;116(4):865-75.
11.Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL, Casiano E, Siddiqui NY, Harvie HS, et al. Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol 2013;121(3):632-43.
Views: 13,997