นพ.ณัฐพล พบลาภ
อ.พญ.วรชร ลัทธิวงศกร

---

Post abortion contraception

ภาวะแท้ง (abortion) เป็นภาวะที่สตรีหลายคนเคยประสพพบเจอ โดยทัว่ไปแบ่งได้ 2 ชนิดคือ การแท้งที่เกิดขึ้นเอง (spontaneous abortion) และการยุติการตัง้ครรภ์หรือการท˚าแท้ง (induced abortion) การคุมก˚าเนิดในสตรีเหล่านี้นับเป็นสิ่งส˚าคัญ เพราะสตรีกลุ่มนี้นอกจากภาวะการเจริญพันธุ์จะ กลับมาได้เร็วกว่าสตรีหลังคลอดและสตรีทัว่ไปแล้ว ยังมีบางวิธีคุมก˚าเนิดและข้อควรระวังที่แพทย์ทัว่ไป ควรจะทราบ อาทิเช่น ข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการคุมก˚าเนิดต่างๆ ประสิทธิภาพ (efficacy) อัตราการล้มเหลว (failure Rate) เพื่อที่จะได้ท˚าการให้ค˚าปรึกษากับสตรีที่ตนดูแลได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม แต่อย่างไร ก็ตามข้อมูลในปัจจุบันแสดงให้เห็นว่าสตรีกลุ่มนี้มักถูกละเลย และไม่ได้รับการให้ค˚าปรึกษาหลังจากเกิด ภาวะแท้งเท่าที่ควร

Contraceptive counseling

1. Resumption of ovulation

การจะให้ค˚าปรึกษาเรื่องคุมก˚าเนิดหลังคลอดนั้นแนวทางในปัจจุบันควรจะเร่ิมให้ไวที่สุด ในสตรีทุกคนหลังจากเกิดภาวะแท้งไม่ว่าการแท้งที่เกิดขึ้นเองหรือการยุติการตัง้ครรภ์ก็ตาม เชื่อหรือไม่ว่าระยะเวลาในการกลับมาตกไข่ของสตรีบางรายหลังจากเกิดภาวะแท้งนั้นสามารถ เกิดขึ้นได้ก่อนที่จะมีประจ˚าเดือนครัง้แรกหลังจากเกิดภาวะแท้งเสียอีก โดยค่าเฉลี่ยอยู่ระหว่าง 21-29 วันหลังจากเกิดภาวะแท้ง (น้อยสุดอยู่ที่ 8 วันและมากสุดอยู่ที่ 103 วัน)1,2

1. Personalized counseling and shared decision making

การตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์และสตรีหลังเกิดภาวะแท้งนับว่าเป็นสิ่งส˚าคัญ เพราะ หลังจากเกิดภาวะแท้งนั้นสตรีส่วนหนึ่งอาจไม่พร้อมที่จะคุยในเร่ืองนี้ ในฐานะแพทย์เองควรจะ มองหาสตรีที่มีแนวโน้มที่จะไม่อยากกลับมาตัง้ครรภ์ในระยะเวลาเร็วๆนี้ รวมไปถึงสตรีกลุ่มที่ยัง มีความลังเลใจและยังสับสนหรือตัดสินใจไม่ได้เกี่ยวกับการตัง้ครรภ์ในครัง้ถัดไป นอกเหนือจาก การคุมก˚าเนิดแล้วแพทย์เองอาจจะต้องดูแลในส่วนของปัจจัยที่จะส่งผลเสียต่อการตัง้ครรภ์ใน อนาคต อาทิเช่น การเลิกสูบบุหรี่ หรือสภาพจิตใจและการดูแลตนเองของสตรีคนนั้นร่วมด้วย3

มีสตรีบางคนที่การตัง้ครรภ์ในครัง้นี้อันเนื่องมาจากความไม่ตัง้ใจ พลาด ซึ่งเป็นผลที่ เกิดจากความล้มเหลวในการคุมก˚าเนิด จนน˚าไปสู่การท˚าแท้งต่อมา แพทย์เองจ˚าเป็นจะต้องมอง หาปัจจัยที่ส่งผลท˚าให้วิธีการคุมก˚าเนิดของสตรีท่านนั้นล้มเหลว เพื่อที่จะแก้ไขและอธิบายไม่ให้

เกิดซ˚้าในครัง้ถัดๆไป จุดประสงค์หลักคือการเน้นผู้ป่วยเป็นส˚าคัญ และให้ข้อมูลที่ถูกต้อง เหมาะสม

1. Risk of sexually transmitted infection

ยึดหลัก 3A (Assess, Advise, Addition) กล่าวคือ ให้ประเมินปัจจัยเสี่ยงในการติด โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ แนะน˚าให้ใช้ condoms ถ้าประเมินแล้วมีความเสี่ยงโดยอาจใช้ ร่วมกับวิธีการคุมก˚าเนิดวิธีอื่นๆ ร่วมด้วยก็ได้

1. Contraceptive effects on postabortion recovery

เป็นที่ค่อนข้างแน่ชัดในปัจจุบันแล้วว่า การเริ่มคุมก˚าเนิดตัง้แต่ช่วงที่เกิดการแท้งหรือ ช่วงที่ยุติการตัง้ครรภ์เลยเป็นสิ่งที่สามารถท˚าได้และไม่ได้ส่งผลต่อการฟื้นตัว รวมถึงไม่พบ รายงานเร่ืองของ thromboembolic events, infection rates, หรือ patient-reported pain ที่เพิ่ม มากขึ้น และการเร่ิมการคุมก˚าเนิดโดยใช้ hormone หลังจากการยุติการตัง้ครรภ์ก็ไม่ได้ส่งผลต่อ จ˚านวนและระยะเวลาของการมีเลือดออกหลังภาวะการแท้งแต่อย่างใด

Initiation of contraception

1. 

 

1. Choosing a contraceptive method โดยทัว่ไปไม่ว่าสตรีหลังคลอด สตรีทัว่ไป หรือสตรีหลังจาก ภาวะแท้งก็มักจะเลือดโดยมองที่ประสิทธิภาพของการคุมกับเนิดในวิธีนั้น ๆ
2. When to start ?

สามารถเริ่มการคุมก˚าเนิดได้ทันที เมื่อไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังจากการแท้ง โดยเกือบทุกวิธี สามารถใช้ได้ตัง้แต่วันที่เริ่มท˚าหัตถการการยุติการตัง้ครรภ์ (induced abortion) แต่ถ้ากลุ่มที่ เกิดการแท้งเอง (spontaneous pregnancy loss) จะต้องมีการยืนยันให้แน่ชัดวากระบวนการ แท้งเป็นไปอย่างสมบูรณ์และภายในมดลูกว่างเปล่า (empty uterus) อาจด้วยวิธีทางตรงคือเห็น tissue หลุดออกมาชัดเจน หรือวิธีทางอ้อมโดยการใช้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง4

1. Need for back-up contraception ?

ขึ้นอยู่กับชนิดของภาวะแท้ง

• 1. induced abortion (ทัง้ในไตรมาสแรกและไตรมาสที่สอง ไม่ว่าจะด้วยวิธีการ surgical หรือ medication) ไม่มีความจ˚าเป็นต้องมี back-up method แต่ถ้าสตรีรายนั้นเร่ิมการคุมก˚าเนิด หลังจาก 7 วันของการท˚าการยุติการตัง้ครรภ์แนะน˚าให้มี back-up method และงดเว้นการมี เพศสัมพันธ์ไปอย่างน้อย 7 วันหลังเร่ิมการคุมก˚าเนิด4 ทัง้นี้มีข้อยกเว้นหากเลือกใช้วิธีการ คุมก˚าเนิดเป็น copper IUD ไม่มีความจ˚าเป็นต้องมี back-up method เพราะสามารถออกฤทธิ ์ การคุมก˚าเนิดได้ทันที และถ้าเลือกใช้เป็น progestin-only pill ต้องการ back-up method เพียง สองวันหลังจากเร่ิมคุมก˚าเนิด
  2. Spontaneous abortion เนื่องจากระยะเวลาที่ pregnancy demise ไม่ชัดเจนจึงส่งผลให้อาจ เร่ิมการคุมก˚าเนิดด้วยระยะเวลาที่ไม่เหมาะสมตามมา เพราะฉะนั้นจึงแนะน˚าให้มี back-up method และงดเว้นการมีเพศสัมพันธ์ไปอย่างน้อย 7 วันหลังเร่ิมการคุมก˚าเนิด

อย่างไรก็ตามอาจจะมีสตรีบางคนที่ยังไม่ตัดสินใจเรื่องการคุมก˚าเนิดหลังจากเกิดภาวะแท้ง แพทย์เองอาจต้องส่งเสริมและท˚าการนัดหมายตรวจติดตามเพื่อวางแผนการคุมก˚าเนิดและการตัง้ครรภ์ ในอนาคตเมื่อสตรีท่านนั้นพร้อม โดยในช่วงระหว่างนี้แพทย์อาจต้องแนะน˚าเร่ืองการใช้ condom และ

emergency contraception ไว้เบื้องต้น และเมื่อสตรีท่านนั้นพร้อมและกลับมาปรึกษาเร่ืองการคุมก˚าเนิด ในภายหลังให้ยึดหลักการตรวจและประเมินเช่นเดียวกับสตรีทัว่ไป กล่าวคือ exclude ภาวะ pregnancy ก่อนเร่ิมการคุมก˚าเนิดเป็นอันดับแรก ถามเกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน และประเมินความ จ˚าเป็นของการใช้ emergency contraception ก่อนเร่ิมการคุมก˚าเนิด เป็นต้น

Contraceptive Options

1. Permanent contraception (sterilization) : tubal occlusion, salpingectomy, mini-laparotomy สามารถท˚าได้อย่างปลอดภัยทันทีหลังจากที่เกิดภาวะแท้ง ทัง้ในไตรมาสแรกและไตรมาสที่สอง ของการตัง้ครรภ์ อย่างไรก็ดีเนื่องจากเป็นการคุมก˚าเนิดแบบถาวร ฉะนั้นการตัดสินใจจึงเป็นสิ่ง ส˚าคัญ สตรีท่านนั้นควรคิดพิจารณาอย่างถี่ถ้วนรอบคอบเพื่อป้องการตัดสินใจที่ผิดพลาดและ เสียใจในภายหลัง, ภาวะตึงเครียดและระยะเวลาที่จ˚ากัดหลังจากเกิดภาวะแท้งเป็นสิ่งส˚าคัญที่ แพทย์ต้องให้ความส˚าคัญในส่วนนี้ด้วย, รวมถึงการให้สามีคุมก˚าเนิดด้วยวิธีการตัดและผูกท่อ อสุจิ (vasectomy) ก็เป็นทางเลือกหนึ่งที่สามารถท˚าได้เช่นกัน
2. Long-acting reversible contraception เป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพสูงในการคุมก˚าเนิด แต่ อย่างไรก็ตามโดยส่วนใหญ่เป็นวิธีที่มีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง และต้องการบุคคลากรที่มีความ เชี่ยวชาญระดับหนึ่ง ในการใส่หรือถอดอุปกรณ์5
   1. Intrauterine device (ห่วงคุมก˚าเนิด) : เป็นวิธีการที่นิยมวิธีหนึ่งเพราะสามารถใส่และ คุมก˚าเนิดได้เลยหลังจากเกิดภาวะแท้ง4 (เร่ิมได้ ณ วันที่ท˚าหัตถการ และออกฤทธิไ์ด้เลย) แต่มีบางการศึกษาแนะน˚าให้เร่ิมการใช้ในกลุ่มของ first-trimester medical abortion ไป

อย่างน้อย 1 สัปดาห์ ข้อดีของการใส่ห่วงคุมก˚าเนิดเลย ณ วันที่ท˚าหัตการคือสามารถใส่ได้ ง่ายเนื่องจากปากมดลูกเปิดและความเจ็บปวดน้อยและการระงับความเจ็บปวดสามารถท˚า ได้ดีกว่าเมื่อเทียบกับสตรีกลุ่มที่รอการนัดติดตามอาการและค่อยเร่ิมท˚าการใส่ อย่างไรก็ดี ข้อเสียที่ควรค˚านึงอันดับแรกคือ อัตราการหลุดของห่วงคุมก˚าเนิดเพิ่มขึ้นค่อนข้างสูงมากใน กลุ่มที่ใส่ห่วงอนามัยเลยหลังคลอดจาก 5% เป็น 10-15%6,7

– การใส่ห่วงอนามัยหลังการภาวะแท้งทันทีนั้น ไม่ควรท˚าได้สตรีที่มีภาวะแทรกซ้อนหลังจาก การแท้งอาทิเช่น Hemorrhage, Uterine perforation, Hematometra และ Septic abortion8 ควรเลือกใช้วิธีการคุมก˚าเนิดอื่นก่อนและรอภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ดีขึ้นจึงค่อยกลับมาเริ่มใช้

– ที่ผ่านมามีการศึกษาแล้วว่าการใส่ห่วงคุมก˚าเนิดทันทีหลังภาวะแท้ง ไม่ได้เพิ่มอัตราการ ติดเชื้อหรือเพิ่มความเจ็บปวด รวมถึงไม่ส่งผลต่อรูปแบบของเลือดที่ไหลออกทางช่องคลอด ไม่ว่าจะท˚าให้ไหลมากขึ้น หรือไหลไม่สม่˚าเสมอ9 ซึ่งถ้าเกิดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้เกิดขึ้น ให้มองหาสาเหตุอื่นๆก่อนที่จะคิดถึงว่าเกิดจากการใส่ห่วงคุมก˚าเนิด รวมไปถึงถ้าเกิดภาวะ เยื่อบุมดลูกอักเสบสามารถให้การรักษาด้วยยาฆ่าเชื้อก่อนได้ ยังไม่จ˚าเป็นต้องถอดห่วง คุมก˚าเนิดจนกว่าการรักษาด้วยยาจะไม่ดีขึ้น4

• 1. Progestin-only implant (ยาฝังคุมก˚าเนิดชนิด progestin) : สามารถฝังได้ทันทีภายหลัง ภาวะแท้งโดยไม่ต้องค˚านึงถึงอายุครรภ์ที่แท้งและรูปแบบการยุติการตัง้ครรภ์ว่าเป็น surgical หรือ medication

– โดยศูนย์ควบคุมโรคติดต่อสหรัฐอเมริกา (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) ไม่แนะน˚าให้ใช้ในกรณีเดียวคือการใช้ควบคู่กับการยุติการตัง้ครรภ์โดยใช้ยา mifepristone เพราะความเป็นฤทธิข์อง progestin กับ Anti-progestin ในทางทฤษฎีน่าจะ ส่งผลต่อเร่ืองประสิทธิภาพในการยุติการตัง้ครรภ์ของ mifepristone ในทางปฏิบัติที่ประเทศ สหรัฐอเมริกาจึงแนะน˚าให้รอและนัดติดตามอาการซักระยะหนึ่งแล้วจึงเร่ิมใช้ยาคุมก˚าเนิด ชนิดฝัง10,11

1. Short-acting reversible contraception
   1. Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) (ยาฉีดคุมก˚าเนิด) : สามารถฉีดได้ทันที ภายหลังภาวะแท้งโดยไม่ต้องค˚านึงถึงอายุครรภ์ที่แท้งและรูปแบบการยุติการตัง้ครรภ์ว่า เป็น surgical หรือ medication4 เช่นเดียวกับยาคุมก˚าเนิดชนิดฝัง และเนื่องจากเป็นกลุ่ม progestin เช่นเดียวกับ implant จึงมีความกังวลเกี่ยวกับประสิทธิภาพในการออกฤทธิย์ุติ การตัง้ครรภ์ของ mifepristone เมื่อใช้ร่วมกัน มีการศึกษา12 ที่รวบรวมสตรีที่ยุติการตัง้ครรภ์ ที่อายุครรภ์ 75 วันขึ้นไปและได้รับการยุติการตัง้ครรภ์ด้วย misoprostol จ˚านวน 1 dose พบว่าเมื่อคุมก˚าเนิดด้วย DMPA มีอัตราการตัง้ครรภ์ที่สูงขึ้นจาก 0.9% เป็น 3.6% แต่ อย่างไรก็ตามประสิทธิภาพการคุมก˚าเนิดนี้ก็ยังเป็นที่ยอมรับได้ มีข้อสังเกตส่วนใหญ่ว่าใน

การศึกษาวิจัยมักจะ exclude DMPA 104 mg SC ออกจากการศึกษาวิจัย จึงยังมีข้อมูล เปรียบเทียบในกลุ่มนี้น้อย

• 1. Combined estrogen-progestin contraceptives มีหลายรูปแบบด้วยกัน ได้แก่ oral pill, transdermal patch และ vaginal ring โดยทัง้หมดนี้สามารถเร่ิมใช้ได้ทันทีภายหลังภาวะ แท้งทัง้ในไตรมาสแรกและไตรมาสที่สอง ความกังวลที่ผ่านมาอยู่กับ vaginal ring โดยถ้า เร่ิมใช้ทันทีนั้นอาจจะส่งผลท˚าให้โอกาสติดเชื้อมากขึ้น มีการศึกษา13 ที่รวบรวมสตรี 81 คน ที่ได้รับการคุมก˚าเนิดด้วย vaginal ring ภายใน 1 สัปดาห์หลังภาวะแท้ง พบว่าไม่มี ภาวะแทรกซ้อนและไม่พบหลักฐานที่ท˚าให้มีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ ในปัจจุบันความ กังวลนี้จึงได้ถูกลบออกจาก postabortion guideline เป็นที่เรียบร้อย
  2. Progestin-only pills สามารถใช้ได้ทันทีหลังจากเกิดภาวะแท้งและต้องการ back-up method 2 วันหลังจากเริ่มใช้อย่างที่กล่าวไปข้างต้น
  3. Barrier contraception

– external condom ไม่มีข้อห้ามในการใช้ทันทีหลังจากเกิดภาวะแท้งและมีประโยชน์ในการ ป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

– diaphragm and cervical cap แนะน˚าให้ใช้หลังจาก 6 สัปดาห์เป็นต้นไปหลังจากเกิด ภาวะแท้ง ด้วยเหตุผลทางด้านกายวิภาคที่เกิดจากการตัง้ครรภ์ที่อาจท˚าให้ความพอดีของ ปากมดลูก และ size ของ diaphragm เปลี่ยนไป

• 1. Fertility awareness methods ไม่แนะน˚าให้ใช้ทันทีหลังจากเกิดภาวะแท้ง WHOs แนะน˚า ให้รอประจ˚าเดือนมาติดต่อกันอย่างน้อย 3 เดือนก่อนจึงจะมี benefit ในการคุมก˚าเนิด

ที่มา : Family planning : A Global handbook for providers 2022 Ed.

Postpartum contraception

การคุมก˚าเนิดหลังคลอดนั้นเป็นความท้าทายแพทย์อย่างมากในการให้ค˚าแนะน˚าและส่งเสริม สตรีหลังคลอดให้เห็นถึงความส˚าคัญ เพราะสตรีหลังคลอดเกือบทุกคนนั้นรู้ว่าในช่วงแรกโอกาสที่จะ ตัง้ครรภ์เป็นไปได้น้อยมาก

Contraceptive counseling

1. Resumption of ovulation

จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบว่าระยะเวลาในการกลับมาตกไข่ในหญิง ตัง้ครรภ์ที่ไม่ได้ให้นมบุตรโดยเฉลี่ยอยู่ในช่วง 25 ถึง 27 วันหลังคลอดและการตกไข่ที่สามารถ

น˚าไปสู่การตัง้ครรภ์ได้ระยะเวลาโดยเฉลี่ยอยู่ในช่วง 45 ถึง 94 วันหลังจากคลอด14 เพราะฉะนั้น ในปัจจุบัน ACOG15 แนะน˚าให้มีการตรวจติดตามหลังคลอดในระยะเวลาที่เร็วขึ้นโดยอยู่ที่ 2-3 สัปดาห์หลังคลอดจุดประสงค์เพื่อให้ประเมิณเรื่องการคุมก˚าเนิด แต่ในทางปฏิบัติพบว่าร้อยละ 65-90% ยังตรวจติดตามหลังคลอดที่ 6 สัปดาห์และในประเทสไทยก็เช่นเดียวกัน และที่น่าตกใจ

คือจากการส˚ารวจพบว่า 51% มีเพศสัมพันธ์ก่อนมาตรวจติดตามหลังคลอดที่ 6 สัปดาห์

1. Interpregnancy interval16 (ช่วงห่างระหว่างการตัง้ครรภ์)

WHOs แนะน˚าให้ช่วงห่างระหว่างการตัง้ครรภ์ควรมีระยะเวลาอย่างน้อย 24 เดือน ส่วน ACOG แนะน˚าว่าควรหลีกเลี่ยงช่วงห่างระหว่างการตัง้ครรภ์ที่น้อยกว่า 6 เดือน และถ้าระยะห่าง อยู่ในช่วง 6-18 เดือนให้พิจารณาผลดีและผลเสียเป็นรายๆไป แม้ว่าในปัจจุบันค˚าแนะน˚า ดังกล่าวข้างต้น แต่พบว่ามีสตรีมากถึง 62% กลับมาตัง้ครรภ์ในช่วงระยะเวลาภายใน 12 เดือน

– เป็นที่รู้แน่ชัดแล้วว่าระยะเวลาที่สัน้กว่า 6 เดือนและนานกว่า 36 เดือนส่งผลต่อการคลอดก่อน ก˚าหนดและน้˚าหนักเด็กแรกคลอดที่น้อยกว่าสตรีที่ตัง้ครรภ์ในช่วงระยะห่างที่เหมาะสม

– โดยปัจจุบันแนะน˚าระยะห่างดังนี้

After a live term birth 18 to 24 เดือน

After a preterm birth (idiopathic) 18 to 24 เดือน

After a pregnancy conceived by IVF 12 to 18 เดือน

Women of advanced maternal age 12 to 18 เดือน

– ช่วงห่างระหว่างการตัง้ครรภ์ในสตรีที่เคยมีประวัติครรภ์เป็นพิษ (pre-eclampsia) พบว่า ระยะห่างที่เพิ่มขึ้นทุก 1 ปี เพิ่มโอกาสเพิ่มภาวะครรภ์เป็นพิษในครรภ์ถัดไป 10%

– ส˚าหรับสตรีที่มีประวัติผ่าตัดคลอด แนะน˚าให้ช่วงห่างระหว่างการตัง้ครรภ์อย่างน้อย 18 เดือน ด้วยเหตุผลในการรอให้แผลมดลูกสมานดีก่อน และความเสี่ยงต่อการ TOLAC แล้วมี ภาวะแทรกซ้อนที่ต่˚าลง

Contraceptive Methods

1. Permanent contraception : Bilateral partial salpingectomy or bilateral complete salpingectomy โดยถ้าคลอดทางช่องคลอดสามารถพิจารณาลงแผลผ่าตัดแบบ infraumbilical mini-laparotomy และนิยมท˚าในระยะเวลา 24-48 ชัว่โมงหลังคลอดด้วยเหตุผลที่ระดับยอด มดลูกไม่ต˚่าจนเกินไปและได้แผลผ่าตัดที่สวยงาม (บางการศึกษาพบว่าสามารถท˚าได้ส˚าเร็จถึง หลังจาก 6 วันหลังคลอด)17 แต่ถ้าเป็นการผ่าตัดคลอดสามารถท˚าได้ทันทีในตอนผ่าตัดคลอดใน ปัจจุบันมีการศึกษาพบว่าการท˚า bilateral complete salpingectomy สามารถช่วยลดความเสี่ยง ในการเกิด high-grade serous ovarian cancer ในอนาคตได้ อย่างไรก็ตามเนื่องจากเป็นการ คุมก˚าเนิดแบบถาวรก่อนจะน˚าสตรีท่านนั้นไปเข้าห้องผ่าตัด ควรจะมีการยืนยันอีกครัง้เสมอใน การตัดสินใจ และบางประเทศมีนโยบายและข้อจ˚ากัดในระยะเวลาที่ต้องได้รับการยินยอมให้มี การคุมก˚าเนิดแบบ permanent contraception และเป็นเร่ืองที่ยากมากที่จะคุยเรื่องการ คุมก˚าเนิดด้วยวิธีนี้ตัง้แต่ในช่วงระยะเวลาของการฝากครรภ์ นอกจากนี้แพทย์หลายท่านอาจลืม ที่จะเสนอทางเลือกการคุมก˚าเนิดโดยให้ฝ่ายชายเป็นผู้คุมก˚าเนิด เช่น การตัดท่อน˚าอสุจิ (vasectomy) ซึ่งให้ประสิทธิภาพในการคุมก˚าเนิดใกล้เคียงกัน และแผลจากการผ่าตัดก็มีขนาด เล็กไม่แตกต่างกัน
2. Long-acting hormonal contraception
   1. Progestin-only implants : Etonogestrel (ชื่อการค้า NexplanonR), levonorgestrel (LNG) implants (ชื่อการค้า JadelleR) สามารถใช้ได้ทันทีในสตรีหลังคลอดโดยไม่ได้เพิ่มปัจจัย เสี่ยงและไม่ส่งผลต่อปริมาณน้˚านมในสตรีให้นมบุตร
   2. Intrauterine devices (IUD) : ห่วงคุมก˚าเนิด

ในปัจจุบันระยะเวลาการใส่ห่วงคุมก˚าเนิด timing of insertion after delivery18 เป็นดังนี้

Post-placental (immediate postpartum)  ภายใน 10 นาทีหลังจากรกคลอด Early postpartum insertion  10 นาทีหลังรกคลอดไปจนถึง 1 สัปดาห์หลังคลอด Delayed postpartum  1 ถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด

Interval  6 สัปดาห์หลังคลอดเป็นต้นไป หรือไม่เกี่ยวกับภาวะหลังคลอด

• • 1. Expulsion (การหลุดของห่วงคุมก˚าเนิด)

– การหลุดของห่วงคุมก˚าเนิดขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ไม่ว่าจะเป็นช่วงเวลาการใส่ห่วง คุมก˚าเนิด, วิธีการคลอด, ชนิดของห่วงคุมก˚าเนิด เป็นต้น โดยโอกาสการหลุดของห่วง คุมก˚าเนิดในสตรีที่ใส่ช่วง postpartum อยู่ระหว่าง 10-40% เทียบกับสตรีที่ไม่ได้คลอด บุตรซึ่งอยู่ที่ 3-10%19,20,21

– พบว่าโอกาสการหลุดของห่วงคุมก˚าเนิดในการใส่ช่วง early postpartum จะสูงกว่าเป็น 7 เท่าเมื่อเทียบกับการใส่ในช่วง interval และโอกาสการหลุดของห่วงคุมก˚าเนิดในการ คลอดทางช่องคลอดจะสูงกว่าการคลอดแบบผ่าตัดคลอดประมาณ 5 เท่า ชนิดของห่วง คุมก˚าเนิดก็เช่นกัน พบว่าโอกาสของการหลุดของชนิด copper IUD จะมากกว่า levonorgestrel IUD ประมาณ 2 เท่า

– ในทางปฏิบัติจึงแนะน˚าให้เว้นระยะหลังคลอดไป 4-6 สัปดาห์แล้วจึงเร่ิมใช้ห่วง คุมก˚าเนิดเพื่อลดโอกาสการหลุดของห่วงคุมก˚าเนิดนี้

• • 1. Uterine perforation (การทะลุของมดลูก)

– โอกาสการเกิดมดลูกทะลุเกิดขึ้นได้น้อยมากแม้จะใส่ในช่วงเวลา immediate postpartum และโอกาสเทียบมดลูกทะลุจะเท่ากับหญิงที่ไม่ได้ตัง้ครรภ์และใช้วิธีการ คุมก˚าเนิดแบบใส่ห่วงที่ 6 สัปดาห์หลังคลอด22,23,24

– พบว่าการให้นมบุตรในสตรีหลังคลอดจะเพิ่มโอกาสการทะลุของมดลูกมากกว่าสตรีที่ ไม่ได้ให้นมบุตร แต่อย่างไรก็ตามโอกาสในการทะลุของสตรีตัง้ครรภ์ทัง้สองกลุ่มอยู่ใน อัตราที่ต่˚าอยู่แล้ว (น้อยกว่า 1%)25,26

• • 1. Abnormal IUD position (ต˚าแหน่งของห่วงคุมก˚าเนิดไม่เหมาะสม)

– พบว่าเกิดมากขึ้นในกลุ่มที่ใส่ห่วงคุมก˚าเนิดในช่วง immediate postpartum อย่างมี นัยส˚าคัญแต่ความส˚าคัญทางคลินิกยังไม่ชัดเจนมากนัก24

– เมื่อตรวจพบว่าต˚าแหน่งของห่วงคุมก˚าเนิดไม่เหมาะสมและสตรีที่ใส่ห่วงรู้สึก

discomfort ควรจะแก้ไขต˚าแหน่งให้ถูกต้อง

• • 1. IUD strings

– คือการที่สายส่วนปลายของห่วงคุมก˚าเนิดไม่สามารถตรวจพบโดยการใส่ speculum

– พบว่าเกิดมากขึ้นเมื่อใส่ในช่วงเวลา immediate postpartum ตามหลังการคลอดทาง ช่องคลอด

• • 1. IUD continuation rate

– จากการศึกษาพบว่าอัตราการใช้ห่วงคุมก˚าเนิดที่หกเดือนหลังคลอดในกลุ่มที่ใส่ใน ช่วงเวลา immediate postpartum จะสูงที่สุดเทียบกับกลุ่มอื่นๆ แต่อาจจะเกิดจาก สัดส่วนการกลับมาติดตามอาการหลังใส่ห่วงคุมก˚าเนิดในกลุ่มนี้มากที่สุดร่วมด้วย24

1. Short-acting hormonal contraception
   1. Progestin-only injectable : Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA)

– สามารถใช้ได้ทันทีหลังจากคลอดบุตร (postpartum DMPA) ทัง้ในแบบ IM และ SC

– ออกฤทธิไ์ด้ 12 สัปดาห์หลังฉีด

– บางการศึกษาพบว่าการคุมก˚าเนิดด้วย DMPA มีความสัมพันธ์กับภาวะ postpartum depression ที่เพิ่มมากขึ้นแต่ยังไม่เป็นที่แน่ชัด27,28

– แต่อย่างไรก็ตามเร่ืองของภาวะ postpartum depression ควรได้รับการประเมินและการ ป้องกันกับสตรีหลังคลอดทุกคนไม่ว่าจะคุมก˚าเนิดด้วย DMPA หรือไม่ก็ตาม29

• 1. Progestin-only pills

– ตัวอย่าง 1st gen : norethindrone 0.35 mg, โดยกินเวลาเดียวกันทุกวัน

– ตัวอย่าง 4th gen : drospirenone 4mg, โดยเป็นแบบ 24-4 pills

– ในกลุ่ม generation ใหม่ๆ อย่างเช่น drosperinone พบว่าสามารถยับยัง้การตกไข่ได้

– สามารถเริ่มใช้ได้ทันทีหลังคลอดบุตร โดยไม่ส่งผลต่อปริมาณน้˚านม30 แต่เมื่อเทียบ ประสิทธิภาพกับกลุ่ม combined hormonal contraception ทัง้รูปแบบ pills, patch, และ vaginal ring พบว่าประสิทธิภาพในการคุมก˚าเนิดด้อยกว่า และข้อเสียของ POPs คือ ค่าครึ่งชีวิตค่อนข้างเร็วจึงต้องกินในเวลาเดียวกันทุกๆวัน เพราะระยะห่างของแต่ล่ะ เม็ดยาที่กินค่อนข้างส่งผลชัดเจนต่อประสิทธิภาพการคุมก˚าเนิดที่ลดลง

• 1. Combined hormonal contraception : pills, patch, and vaginal ring

– ไม่แนะน˚าให้ใช้ในสตรีหลังคลอดทันทีจนกว่าจะถึง 3-6 สัปดาห์หลังคลอดเพราะ

estrogen เพิ่มโอกาสให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดด˚า

• 1. Lactational amenorrhea method

– กลไกการคุมก˚าเนิดเชื่อว่าเมื่อมีการดูดนมที่เต้านมของทารก จะมีการกระตุ้นให้เกิดการ หลัง่ของ gonadotropin-releasing hormone (GnRH) และ luteinizing hormone (LH) ซึ่งส่งผลให้ไม่เกิดการตกไข่32

– ใช้ได้ทันทีหลังคลอดไปจนถึง 6 เดือนถ้ายังไม่มีรอบเดือนกลับมา และขณะที่ใช้ต้องให้ นมบุตรอย่างสม่˚าเสมอทุกวัน (ถ้ามีการเสริมนมให้ทารกไม่ควรใช้)31

– ประสิทธิภาพการคุมก˚าเนิดค่อนข้างต่˚า โดยเมื่อวัดจากอัตราการตัง้ครรภ์โดยไม่ได้ตัง้ใจ ที่ 6 เดือน พบว่าอยู่ที่ 4.5-75 ต่อการตัง้ครรภ์ 1000 ราย ซึ่งแทบไม่แตกต่างจากสตรีที่ ไม่ได้คุมก˚าเนิดและตัง้ครรภ์31

– อย่างไรก็ตามที่ยังจัดอยู่ในการคุมก˚าเนิดก็เพื่อส่งเสริมให้สตรีหลังคลอดให้นมบุตรมาก ขึ้นเพื่อส่งผลดีต่อทารก

กล่าวโดยสรุปของ short-acting hormonal contraception คือเป็นวิธีที่เข้าถึงได้ง่าย สะดวก ราคาไม่แพง และมีประโยชน์มากกว่าการคุมก˚าเนิด ส˚าหรับชนิดที่เป็น progestin สามารถเริ่ม ใช้ได้ทันทีหลังคลอดโดยไม่มีผลต่อการสร้างน้˚านม และควรหลีกเลี่ยงการใช้กลุ่ม combined hormonal contraception ก่อน 21 วันหลังคลอดเพราะมีผลต่อเร่ืองการเกิดลิ่มเลือดอุดตันใน

หลอดเลือดด˚า และส่งเสริมสตรีหลังคลอดให้เลี้ยงทารกด้วยนมแม่ (exclusive breastfeeding)

โดยอาศัยข้อดีส่วนหนึ่งที่มีผลต่อการคุมก˚าเนิดด้วยกลไกอย่างที่กล่าวไป

1. Emergency contraception

– เป็นสิ่งที่ต้องแนะน˚าในสตรีหลังคลอด เพราะในบางสถานการณ์อาจมีความจ˚าเป็นที่ จะต้องใช้ และถ้าใช้ได้อย่างถูกต้องจะช่วยลดโอกาสการตัง้ครรภ์ไม่พร้อมได้

– มีหลายชนิดและหลายรูปแบบ ตัวอย่างเช่น copper IUD, levonorgestrel 52 mg IUDs, oral LNG และ oral ulipristal acetate (UPA) โดยที่กล่าวมา สามารถใช้ได้หลังคลอด และใช้ได้ในขณะที่ให้นมบุตร

– มีข้อควรระวังในการใช้ ulipristal acetate พบว่ามีการผ่านน้˚านมได้ และถ้าจ˚าเป็นต้อง ใช้ให้ปั๊มนมออกจากเต้าและเก็บไว้ จากนั้นหยุดการให้นมบุตรเป็นระยะเวลา 24 ชัว่โมง หลังจากเร่ิมใช้ UPA

– Ethinyl estradiol + LNG (Yuzpe method) ไม่แนะน˚าให้ใช้เพราะเพิ่มอัตราการเกิดลิ่ม เลือดอุดตัน ใน 3-6 สัปดาห์หลังคลอด

เอกสารอ้างอิง

1. Stoddard A, Eisenberg DL. Controversies in family planning: timing of ovulation after abortion and the conundrum of postabortion intrauterine device insertion. Contraception 2011; 84:119.
2. Schreiber CA, Sober S, Ratcliffe S, Creinin MD. Ovulation resumption after medical abortion with mifepristone and misoprostol. Contraception 2011; 84:230
3. Atrash HK, Johnson K, Adams M, et al. Preconception care for improving perinatal outcomes: the time to act. Matern Child Health J 2006; 10:S3
4. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 2016; 65:1
5. Madden T, Mullersman JL, Omvig KJ, et al. Structured contraceptive counseling provided by the Contraceptive CHOICE Project. Contraception 2013; 88:243.
6. Steenland MW, Tepper NK, Curtis KM, Kapp N. Intrauterine contraceptive insertion postabortion: a systematic review. Contraception 2011; 84:447.
7. Stanwood NL, Grimes DA, Schulz KF. Insertion of an intrauterine contraceptive device after induced or spontaneous abortion: a review of the evidence. BJOG 2001;108:1168.
8. Patil E, Bednarek PH. Immediate Intrauterine Device Insertion Following Surgical Abortion. Obstet Gynecol Clin North Am 2015; 42:583.
9. Hohmann HL, Reeves MF, Chen BA, et al. Immediate versus delayed insertion of the levonorgestrel-releasing intrauterine device following dilation and evacuation: a randomized controlled trial. Contraception 2012; 85:240.
10. Raymond EG, Weaver MA, Tan YL, et al. Effect of Immediate Compared With Delayed Insertion of Etonogestrel Implants on Medical Abortion Efficacy and Repeat Pregnancy: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol 2016; 127:306.
11. Park J, Robinson N, Wessels U, et al. Progestin-based contraceptive on the same day as medical abortion. Int J Gynaecol Obstet 2016; 133:217
12. Raymond EG, Weaver MA, Louie KS, et al. Effects of Depot Medroxyprogesterone Acetate Injection Timing on Medical Abortion Efficacy and Repeat Pregnancy: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol 2016; 128:739.
13. Fine PM, Tryggestad J, Meyers NJ, Sangi-Haghpeykar H. Safety and acceptability with the use of a contraceptive vaginal ring after surgical or medical abortion. Contraception 2007; 75:367.
14. Jackson E, Glasier A. Return of ovulation and menses in postpartum nonlactating women: a systematic review. Obstet Gynecol 2011; 117:657.
15. ACOG Committee Opinion No. 736: Optimizing Postpartum Care. Obstet Gynecol 2018; 131:e140. Reaffirmed 2021.
16. Bat Zion Shachar, MD, Deirdre J Lyell, MD. Interpregnancy interval: Optimizing time between Pregnancies. www.uptodate.com. 2023 Feb
17. Thurman AR, Janecek T. One-year follow-up of women with unfulfilled postpartum sterilization requests. Obstet Gynecol 2010; 116:1071.
18. Whitaker AK, Chen BA. Society of Family Planning Guidelines: Postplacental insertion of intrauterine devices. Contraception 2018; 97:2.
19. Jatlaoui TC, Whiteman MK, Jeng G, et al. Intrauterine Device Expulsion After Postpartum Placement: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol 2018; 132:895.
20. Averbach SH, Ermias Y, Jeng G, et al. Expulsion of intrauterine devices after postpartum placement by timing of placement, delivery type, and intrauterine device type: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:177.
21. Armstrong MA, Raine-Bennett T, Reed SD, et al. Association of the Timing of Postpartum Intrauterine Device Insertion and Breastfeeding With Risks of Intrauterine Device Expulsion. JAMA Netw Open 2022; 5:e2148474.
22. Whitaker AK, Chen BA. Society of Family Planning Guidelines: Postplacental insertion of intrauterine devices. Contraception 2018; 97:2
23. Caliskan E, Oztürk N, Dilbaz BO, Dilbaz S. Analysis of risk factors associated with uterine perforation by intrauterine devices. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8:150.
24. Gurney EP, Sonalkar S, McAllister A, et al. Six-month expulsion of postplacental copper intrauterine devices placed after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2018; 219:183.e1.
25. Berry-Bibee EN, Tepper NK, Jatlaoui TC, et al. The safety of intrauterine devices in breastfeeding women: a systematic review. Contraception 2016; 94:725.
26. Heinemann K, Barnett C, Reed S, et al. IUD use among parous women and risk of uterine perforation: a secondary analysis. Contraception 2017; 95:605.
27. Singata-Madliki M, Hofmeyr GJ, Lawrie TA. The effect of depot medroxyprogesterone acetate on postnatal depression: a randomised controlled trial. J Fam Plann Reprod Health Care 2016; 42:171.
28. Tsai R, Schaffir J. Effect of depot medroxyprogesterone acetate on postpartum depression. Contraception 2010; 82:174.
29. Tepper NK, Jeng G, Curtis KM, et al. Venous Thromboembolism Among Women Initiating Depot Medroxyprogesterone Acetate Immediately Postpartum. Obstet Gynecol 2019; 133:533.
30. Espey E, Ogburn T, Leeman L, et al. Effect of progestin compared with combined oral contraceptive pills on lactation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2012;119:5.
31. Van der Wijden C, Manion C. Lactational amenorrhoea method for family planning. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD001329
32. McNeilly AS, Tay CC, Glasier A. Physiological mechanisms underlying lactational amenorrhea. Ann N Y Acad Sci 1994; 709:145.