Invasive prenatal diagnosis procedures training
การฝึกปฏิบัติการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอด : Invasive prenatal diagnosis procedures training
หัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดเป็นหัตถการที่มีความเสี่ยงต่อการสูญเสียทารกในครรภ์ดังรายละเอียดในแต่ละบท ปัจจัยที่มีผลต่อการประสบความสำเร็จและภาวะแทรกซ้อนภายหลังการทำหัตถการประกอบด้วย 1) ปัจจัยจากตัวสตรีตั้งครรภ์และทารก 2) ปัจจัยจากเครื่องอัลตราซาวด์และอุปกรณ์ในการทำหัตถการ และ 3) ปัจจัยจากผู้ทำหัตถการ
ปัจจัยจากตัวสตรีตั้งครรภ์และทารก เช่น ทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดในครรภ์ หรือทารกบวมน้ำ มีโอกาสเสี่ยงต่อการเสียชีวิตภายหลังการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดได้มากกว่าทารกปกติ สตรีตั้งครรภ์ที่อ้วนมาก มีความผิดปกติของมดลูก มีก้อนเนื้องอกในมดลูก หรือมีการติดเชื้อจะเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการสูญเสียทารกในครรภ์ ปัจจัยเหล่านี้ส่วนใหญ่เป็นปัจจัยที่หลีกเลี่ยงไม่ได้หากมีความจำเป็นต้องทำหัตถการ
ปัจจัยจากเครื่องอัลตราซาวด์และอุปกรณ์ในการทำหัตถการ เช่น เครื่องอัลตราซาวด์ที่มีอายุการใช้งานนาน ภาพเคลื่อนไหวช้ากว่าความเป็นจริง หรือภาพไม่คมชัด ล้วนส่งผลทำให้การทำหัตถการนั้นมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น การใช้ color flow mode ประกอบการเลือกตำแหน่งในการทำหัตถการจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิด subchorionic หรือ placental hemorrhage ได้ การทำหัตถการโดยใช้อุปกรณ์และเทคนิคปราศจากเชื้อจะช่วยลดโอกาสเกิดการติดเชื้อซึ่งทำให้เกิดการสูญเสียทารกตามมา ปัจจัยเหล่านี้เป็นปัจจัยที่หลีกเลี่ยงและป้องกันได้จากการจัดหาเครื่องมือและอุปกรณ์ที่เหมาะสมในการทำหัตถการ
ปัจจัยจากผู้ทำหัตถการถือเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่ส่งผลต่อการประสบความสำเร็จในการทำหัตถการ การเกิดภาวะแทรกซ้อน และการสูญเสียทารกในครรภ์ การเจาะชิ้นเนื้อรกโดยผู้ทำหัตถการที่มีประสบการณ์น้อยหรือการทำหัตถการในยุคเริ่มแรกส่งผลทำให้เกิดการสูญเสียทารกในครรภ์เพิ่มขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำหัตถการ transcervical CVS ที่มีความยากกว่า transabdominal CVS เช่น จากการศึกษาตั้งแต่ปีค.ศ. 1983 พบว่าการทำหัตถการในช่วงแรกมีอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์ร้อยละ 4.4 และค่อยๆ ลดลงเหลือร้อยละ 1.9 ภายในระยะเวลา 20 ปีหลังจากนั้น[1] การเจาะเลือดสายสะดือทารกในสถาบันที่มีจำนวนการทำหัตถการน้อยจะเพิ่มอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์มากขึ้น[2] แม้ว่าหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดต้องการผู้ทำหัตถการที่มีความเชี่ยวชาญสูง แต่ผู้ทำหัตถการจำเป็นต้องผ่านการฝึกฝนเพื่อเพิ่มทักษะและพัฒนาตนเองเพื่อเป็นผู้เชี่ยวชาญในการทำหัตถการ ตัวอย่างเช่น จากการศึกษาวิจัยพบว่าความชำนาญในการเจาะชิ้นเนื้อรกต้องอาศัยการทำหัตถการอย่างน้อย 250 – 400 หัตถการและต้องปฏิบัติอย่างต่อเนื่อง[3, 4] โดยหัตถการ transabdominal CVS จะสามารถเรียนรู้ได้เร็วกว่า transcervical CVS[5] หรือการเจาะเลือดสายสะดือทารกต้องอาศัยการทำหัตถการอย่างน้อย 60 รายขึ้นไปและจำเป็นต้องฝึกปฏิบัติกับหุ่นจำลองก่อนฝึกปฏิบัติกับสถานการณ์จริงภายใต้การควบคุมของผู้เชี่ยวชาญในระยะแรกเพื่อให้ความเสี่ยงต่อการสูญเสียทารกในครรภ์น้อยที่สุด[6, 7] ดังนั้นปัจจัยนี้เป็นปัจจัยที่ป้องกันได้ด้วยการฝึกปฏิบัติจนมีทักษะและความชำนาญเพียงพอก่อนการทำหัตถการ
การฝึกปฏิบัติการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดมีหลักการดังนี้
- ควรเริ่มฝึกจากหัตถการที่ทำได้ง่ายก่อนที่จะฝึกหัตถการที่ต้องอาศัยทักษะสูง เช่น เริ่มฝึกการเจาะน้ำคร่ำก่อน แล้วจึงฝึกการเจาะชิ้นเนื้อรก และฝึกการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
- ควรเริ่มฝึกจากหุ่นจำลองจนชำนาญก่อนที่จะฝึกกับสตรีตั้งครรภ์ในสถานการณ์จริง ในบทนี้จะยกตัวอย่างการฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
- การฝึกกับสตรีตั้งครรภ์ในสถานการณ์จริงควรเลือกหัตถการที่ทำได้โดยง่ายก่อน เช่น เลือกเจาะชิ้นเนื้อรกในรกที่เกาะด้านหน้า เลือกเจาะน้ำคร่ำในสตรีตั้งครรภ์ที่ผนังหน้าท้องไม่หนามาก เลือกเจาะเลือดสายสะดือทารกที่อายุครรภ์มากพอสมควรหรือตำแหน่งสายสะดือสามารถเข้าถึงได้โดยง่าย เป็นต้น
- การฝึกกับสตรีตั้งครรภ์ในสถานการณ์จริงควรเริ่มฝึกโดยมีผู้เชี่ยวชาญร่วมทำหัตถการนั้นด้วยเสมอ และหากผู้เชี่ยวชาญประเมินผู้ฝึกปฏิบัติว่าสามารถทำหัตถการได้โดยลำพัง จึงจะอนุญาตให้ทำหัตถการได้เองโดยมีผู้เชี่ยวชาญอยู่บริเวณใกล้เคียง
- การฝึกกับสตรีตั้งครรภ์ในสถานการณ์จริงควรใช้เครื่องอัลตราซาวด์และอุปกรณ์ที่มีคุณภาพดี
- ผู้ช่วยทำหัตถการมีส่วนสำคัญมาก ในการทำหัตถการระยะแรกควรมีผู้ช่วยที่เชี่ยวชาญและมีประสบการณ์พอสมควร
ในบทนี้จะเสนอการฝึกปฏิบัติการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ และหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก
หุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
แม้ว่าหุ่นจำลองการฝึกปฏิบัติการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดจะได้รับการพัฒนาและวางจำหน่ายในเชิงพาณิชย์ โดยสถาบันในต่างประเทศได้นำมาฝึกปฏิบัติพบว่าสามารถเพิ่มทักษะการเรียนรู้การทำหัตถการได้ดี[8-10] แต่เนื่องจากยังมีราคาที่สูง (ประมาณ 200,000 บาท) หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ จึงได้พัฒนาหุ่นจำลองการฝึกเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์โดยใช้วัสดุอุปกรณ์ที่มีราคาไม่แพง[11] (ประมาณ 500 บาท) ดังแสดงในตารางที่ 1 และตารางที่ 2
ตารางที่ 1 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ | |
ส่วนประกอบของหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ | จำนวน |
|
|
|
1 ตู้10 ลิตร
1 แผ่น |
|
|
|
1 แผ่น1 แผ่น
1 แผ่น 1 ชิ้น 4 เส้น 1 อัน 1 อัน |
|
|
|
1 เส้น2 อัน
2 เส้น 1 ขวด 1 อัน 1 อัน 1 ม้วน |
|
|
|
1 เครื่อง1 ขวด
1 คู่ 1 ถุง 1 อัน 1 อัน |
รูปที่ 1 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
1a) ตู้กระจกใส
1b) แผ่นยางพารา
1c) ฝาครอบพลาสติกวางแผ่นซิลิโคน
1d) หนังหมูสามชั้น
1e) เชือกสำหรับเย็บตรึงหมูสามชั้นกับฝาครอบ
1f) Needle holder และ cutting needl
รูปที่ 2 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
2a) สายสะดือทารกหลังคลอด
2b) ยาแดง (2% merbromin solution) และ น้ำหวานสีแดง
2c) Clamp หนีบสายสะดือ
2d) Syringe ขนาด 10 ซีซี และเข็มฉีดยาขนาด 21G
2e) เชือกสำหรับผูกสายสะดือ
2f) พลาสเตอร์ผ้าชนิดเหนียว
รูปที่ 3 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการฝึกเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ด้วยหุ่นจำลอง
ขั้นตอนการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
ตารางที่ 2 แสดงวิธีการเตรียมและวิธีการฝึกเจาะหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ | |
|
รูปที่ |
|
4a4b |
|
|
|
4c4d
4e, 4f |
|
|
|
5a5b
5c,5d,5e 5f |
|
|
|
6a,6b6c,6d
6e,6f |
|
|
|
7a7b
7c,7d 7e,8a,8c 7f 7f 9 8b,8d 8e 8f |
รูปที่ 4 แสดงวิธีการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
4a) เตรียมตู้กระจกใส
4b) วางแผ่นยางพาราบนพื้นตู้กระจก
4c) แผ่นพลาสติกสำหรับทำฝาครอบเจาะรูเป็นระยะที่กรอบพลาสติก
4d) ฝาครอบที่เย็บตรึงแผ่นซิลิโคนแล้ว
4e) เย็บตรึงหมูสามชั้นกับฝาครอบตามรูที่กรอบพลาสติก
4f) ฝาครอบที่เย็บตรึงหมูสามชั้นแล้ว
รูปที่ 5 แสดงวิธีการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
5a) ทำความสะอาดสายสะดือ
5b) ใช้ clamp หนีบปลายสายสะดือไว้ 1 ด้าน
5c-e) ฉีดยาแดงเข้าไปในเส้นเลือดของสายสะดือ (ลูกศร) โดยใช้ clamp อีกอันช่วยหนีบเข็มไว้ไม่ให้เลื่อนหลุด
5f) ผูกปลายสายสะดือทั้งสองข้างด้วยเชือกจนแน่น
รูปที่ 6 แสดงวิธีการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
6a) นำสายสะดือที่เตรียมไว้ยึดติดกับ 2 ข้างของตู้กระจกด้วยพลาสเตอร์ผ้า
6b) แขวนให้สายสะดือหย่อนเล็กน้อย และอยู่ในตำแหน่งไม่ลึกหรือตื้นจนเกินไป
6c) เติมน้ำเกือบเต็มตู้
6d) ภาพด้านข้างของตู้กระจกที่เติมน้ำแล้ว
6e) วางฝาครอบแผ่นซิลิโคนบนตู้กระจก
6f) วางฝาครอบหมูสามชั้นบนตู้กระจก (สำหรับผู้ที่ผ่านการฝึกเจาะด้วยแผ่นซิลิโคนแล้ว)
รูปที่ 7 แสดงงวิธีการฝึกเจาะด้วยหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
7a) ใส่อัลตราซาวด์เจลลงบนหัวตรวจอัลตราซาวด์
7b) หุ้มหัวตรวจอัลตราซาวด์ด้วยถุงพลาสติกใส
7c-d) ใส่อัลตราซาวด์เจลลงบนแผ่นซิลิโคนหรือหมูสามชั้น
7e) ใช้มือซ้ายตรวจอัลตราซาวด์เพื่อเลือกตำแหน่งสายสะดือที่ต้องการเจาะ
7f) ใช้มือขวาแทงเข็ม spinal needle ห่างจากหัวตรวจอัลตราซาวด์ประมาณ 1 ซม.
รูปที่ 8 แสดงวิธีการฝึกเจาะด้วยหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
8a-b) ภาพอัลตราซาวด์ของสายสะดือตามแนวยาวและตำแหน่งของเข็ม (ลูกศร)
8c-d) ภาพอัลตราซาวด์ของสายสะดือตามแนวขวางและตำแหน่งของเข็ม (ลูกศร)
8e) เจาะให้ได้น้ำสีแดง
8f) ตำแหน่งของเข็มจากด้านข้างของตู้กระจก (ลูกศร)
รูปที่ 9 ภาพอัลตราซาวด์แสดงภาพตัดขวางของสายสะดือทารกอยู่ในตำแหน่งที่ต่างกัน
9a-b) ควรแทงเข็มโดยทำมุมกับแนวราบประมาณ 30 องศา
9c-d) ควรแทงเข็มโดยทำมุมกับแนวราบประมาณ 45 องศา
9e-f) ควรแทงเข็มโดยทำมุมกับแนวราบประมาณ 60 องศา
จุดเด่นของหุ่นฝึกจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
- สามารถใช้ฝึกเจาะน้ำคร่ำได้
- สามารถใช้ฝึกเจาะชิ้นเนื้อรก (transabdominal CVS) ได้ โดยนำรกหลังคลอดมาวางบนตาข่ายไนลอนแล้ววางหมูสามชั้นทับ
- สามารถใช้ฝึกเจาะเลือดสายสะดือทารกที่ตำแหน่ง free loop ได้ดี (ซึ่งเป็นตำแหน่งที่เจาะยากที่สุดและต้องการการฝึกปฏิบัติจนชำนาญ)
- สามารถใช้ฝึกเจาะเลือดสายสะดือทารกทั้งในแนวตัดตามขวาง (cross-sectional plane) และในแนวตัดตามยาว (longitudinal plane)
- วัสดุอุปกรณ์หาได้ง่าย มีราคาไม่แพง
- ใช้เวลาในการเตรียมไม่นาน (ครั้งละ 30 นาที) และสามารถเตรียมเก็บไว้ในตู้เย็นได้นาน 2 – 3 วัน
- สามารถใช้ฝึกปฏิบัติในผู้ที่ไม่เคยมีประสบการณ์การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์มาก่อน เพื่อลดอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์และภาวะแทรกซ้อนจากการเจาะเลือดสายสะดือทารกในการตั้งครรภ์จริง
- สามารถใช้ฝึกปฏิบัติในผู้ที่มีประสบการณ์การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์แล้วแต่อยู่ในสถาบันที่มีจำนวนหัตถการน้อย เพื่อคงทักษะความชำนาญไว้
จุดด้อยของหุ่นฝึกจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
- ฝาครอบหมูสามชั้นไม่มีความนูนเหมือนผนังหน้าท้องของสตรีตั้งครรภ์จริง
- ฝาครอบหมูสามชั้นมีกลิ่นเหม็นคาว
- สายสะดืออยู่นิ่งไม่มีการเคลื่อนไหวจากทารกดิ้นเหมือนการเจาะจริง
- สายสะดือหลังคลอดส่วนมากมีขนาดใหญ่จากครรภ์ที่คลอดครบกำหนด ไม่เหมือนสายสะดือทารกในช่วงอายุครรภ์ 18 – 22 สัปดาห์ (สายสะดือที่มีขนาดเล็กจากครรภ์ที่มารับการยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสสองหาได้ยากกว่า)
- น้ำสีแดงในสายสะดือหมดจากการเจาะสำเร็จหลายๆ ครั้ง หรือรั่วผ่านรอยเข็มที่เจาะ
- เข็ม spinal needle ไม่คมจากการเจาะหลายๆ ครั้ง (ควรเตรียมเข็มไว้หลายๆ อัน)
ประสบการณ์การฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นฝึกจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ได้พัฒนาการฝึกปฏิบัติการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์อย่างเป็นระบบ (systematic training program in cordocentesis) โดยมีขั้นตอนการฝึกปฏิบัติดังนี้[11]
- ฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นฝึกจำลอง โดยกำหนดให้เจาะสำเร็จ (เจาะได้น้ำสีแดง) อย่างน้อย 20 ครั้งต่อวัน ต่อเนื่องทุกวันเป็นเวลา 15 วัน รวมทั้งหมด 300 ครั้งของการเจาะสำเร็จจากการฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นฝึกจำลอง (ใช้เวลาประมาณ 3 สัปดาห์)
- เจาะน้ำคร่ำด้วยตนเอง และช่วยเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ต่อเนื่องทุกวันในระยะเวลา 15 วันที่ฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นฝึกจำลอง
- ฝึกปฏิบัติกับสตรีตั้งครรภ์ภายใต้การควบคุมของผู้เชี่ยวชาญ โดยจำกัดระยะเวลาในการทำหัตถการไม่เกิน 30 นาที หากการเจาะไม่สำเร็จให้ผู้เชี่ยวชาญทำหัตถการแทน
- ผู้เชี่ยวชาญประเมินทักษะของผู้ฝึกปฏิบัติ และอนุญาตให้ทำหัตถการได้โดยลำพังหากผู้ฝึกปฏิบัติมีทักษะและความชำนาญเพียงพอ
รายงานการศึกษาการฝึกปฏิบัติการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์อย่างเป็นระบบในแพทย์ต่อยอด (in vitro training) เปรียบเทียบกับการไม่ได้รับการฝึกด้วยหุ่นจำลอง (in vivo training) ในแพทย์สาขาเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่จำนวนกลุ่มละ 5 คน พบว่าหลังการฝึกปฏิบัติการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์อย่างเป็นระบบ ผู้ฝึกปฏิบัติสามารถทำหัตถการในสตรีตั้งครรภ์จริง 50 รายแรกได้สำเร็จภายใน 10 นาทีเป็นส่วนใหญ่ (ร้อยละ 92) โดยระยะเวลาที่ใช้ในการเจาะสำเร็จเฉลี่ยเท่ากับ 6.4 นาที เปรียบเทียบกับ 13.2 นาทีในการเจาะสำเร็จโดยผู้ทำหัตถการที่ไม่ผ่านการฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นจำลองมาก่อน (รูปที่ 10) และอัตราการเจาะสำเร็จเท่ากับร้อยละ 98.8 เปรียบเทียบกับร้อยละ 94.8 ในกลุ่มผู้ทำหัตถการที่ไม่ผ่านการฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นจำลองมาก่อนซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ[12]
รายงานการศึกษาการฝึกปฏิบัติการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์อย่างเป็นระบบในหลักสูตรแพทย์ต่อยอดสาขาเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่จำนวน 5 คน ตั้งแต่ปีพ.ศ. 2546 – 2552 พบว่าหลังการฝึกปฏิบัติอย่างเป็นระบบด้วยหุ่นฝึกจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ แพทย์ต่อยอดได้เจาะเลือดสายสะดือทารกในสตรีตั้งครรภ์จริงภายใต้การควบคุมของผู้เชี่ยวชาญจำนวน 185 – 259 ราย (เฉลี่ย 223 ราย) ภายในระยะเวลา 2 ปีที่ฝึกอบรม โดยมีอัตราการเจาะสำเร็จร้อยละ 98.1 – 100 และคงที่หลังการเจาะเลือดสายสะดือทารกในสตรีตั้งครรภ์จริงอย่างน้อย 60 รายขึ้นไป (รูปที่ 11 ) ระยะเวลาที่ใช้ในการเจาะสำเร็จเฉลี่ยเท่ากับ 4.4 นาที ค่อยๆ ลดลงตามจำนวนครั้งของการเจาะที่เพิ่มขึ้น (รูปที่ 12) และอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์เท่ากับร้อยละ 1.3 ซึ่งไม่แตกต่างจากอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์จากการทำหัตถการของผู้เชี่ยวชาญ[6]
รูปที่ 10 แสดงเวลาเฉลี่ยที่ใช้ในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จำนวน 50 รายแรก โดยแพทย์ต่อยอดสาขาเวชศาสตร์มารดาและทารกจำนวน 5 คน (T1-T5: Trained operators) เปรียบเทียบกับแพทย์สาขาเวชศาสตร์มารดาและทารก จำนวน 5 คน (C1-C5: Control operators)[12]
รูปที่ 11 แสดงเวลาเฉลี่ยที่ใช้ในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์โดยแพทย์ต่อยอดสาขาเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่จำนวน 5 คน ภายในระยะเวลา 2 ปีของการฝึกอบรม[6]
รูปที่ 12 แสดงอัตราการเจาะสำเร็จสะสมในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์โดยแพทย์ต่อยอดสาขาเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่จำนวน 5 คน ภายในระยะเวลา 2 ปีของการฝึกอบรม[6]
หุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรกผ่านทางหน้าท้อง (transabdominal CVS)
หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ได้พัฒนาหุ่นจำลองการฝึกเจาะชิ้นเนื้อรกผ่านทางหน้าท้องโดยใช้วัสดุอุปกรณ์ที่มีราคาไม่แพง (ประมาณ 200 บาท) ดังแสดงในตารางที่ 3 และตารางที่ 4
ตารางที่ 3 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรกผ่านทางหน้าท้อง (รูปที่ 13) | |
ส่วนประกอบ | จำนวน |
|
|
|
1 กล่อง2 ลิตร |
|
|
|
1 อัน1 อัน |
|
|
|
1 แผ่น4 แผ่น
1 แผ่น 1 เส้น 1 อัน 1 อัน |
|
|
|
1 เครื่อง1 ขวด
1 คู่ 1 ถุง 1 อัน 1 อัน |
ตารางที่ 4 แสดงวิธีการเตรียมและวิธีการฝึกเจาะหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก | |
ขั้นตอนการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก | รูปที่ |
|
13c,13d |
|
|
|
|
|
14a14b |
|
|
|
14c14d
14e |
|
|
|
15a15b
15c 15d 15e 15f |
รูปที่ 13 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก
13a) กล่องพลาสติกใส
13b) กระชอนพลาสติก
13c-d) ฝาครอบพลาสติกวางแผ่นยางพารา
13e-f) การประกอบให้วางกระชอนพลาสติกบนกล่องพลาสติกใส และวางฝาครอบยางพาราทับ
รูปที่ 14 แสดงวิธีการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก
14a) ทำความสะอาดรก
14b) วางรกบนกระชอนพลาสติก
14c) เติมน้ำเกือบเต็มกล่องพลาสติก
14d) วางกระชอนที่มีรกบนกล่องพลาสติก
14e) นำฝาครอบมาวางด้านบน จะได้หุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก
14f) เตรียมอุปกรณ์ในการฝึกเจาะชิ้นเนื้อรก
รูปที่ 15 แสดงวิธีการฝึกเจาะด้วยหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก
15a) หุ้มหัวตรวจอัลตราซาวด์ที่ใส่อัลตราซาวด์เจลแล้วด้วยถุงพลาสติกใส
15b) ใส่อัลตราซาวด์เจลลงบนยางพารา
15c) ใช้มือซ้ายตรวจอัลตราซาวด์เพื่อเลือกตำแหน่งรกที่ต้องการเจาะ
15d) ใช้มือขวาแทงเข็ม spinal needle ห่างจากหัวตรวจประมาณ 1 ซม. ผ่านยางพาราไปยังรก
15e) ถอด stylet ออก ใช้ syringe ขนาด 10 ซีซีต่อกับ hub และออกแรงดูดค้างไว้ที่ซีซีที่ 10 ขยับเข็มเข้าออก 4 – 5 ครั้งแล้วดึงเข็มออกโดยยังคงแรงดูดค้างไว้อย่างต่อเนื่อง
15f) นำชิ้นเนื้อรกที่ได้ใน syringe เทลงในจาน petri dish
จุดเด่นของหุ่นฝึกจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก
- สามารถใช้ฝึกเจาะชิ้นเนื้อรกที่ตำแหน่งรกเกาะด้านหน้าของมดลูกได้ดี
- วัสดุอุปกรณ์หาได้ง่าย มีราคาไม่แพง
- ใช้เวลาในการเตรียมไม่นาน (ครั้งละ 10 นาที)
- สามารถใช้ฝึกปฏิบัติในผู้ที่ไม่เคยมีประสบการณ์การเจาะชิ้นเนื้อรกมาก่อน เพื่อลดอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์และภาวะแทรกซ้อนจากการเจาะชิ้นเนื้อรกในการตั้งครรภ์จริง
- สามารถใช้ฝึกปฏิบัติในผู้ที่มีประสบการณ์การเจาะชิ้นเนื้อรกแล้วแต่อยู่ในสถาบันที่มีจำนวนหัตถการน้อย เพื่อคงทักษะความชำนาญไว้
จุดด้อยของหุ่นฝึกจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก
- ฝาครอบไม่มีความนูนเหมือนผนังหน้าท้องของสตรีตั้งครรภ์จริง
- รกมีกลิ่นเหม็นคาว และมีเลือดค้างอยู่มาก
- รกบางอันมีหินปูนเกาะมาก (calcification) ทำให้มองเห็นเข็ม spinal needle จากภาพอัลตราซาวด์ได้ไม่ชัดเจน (รูปที่ 16a)
- ไม่สามารถจำลองตำแหน่งรกที่เกาะด้านหลังของมดลูกได้
รูปที่ 16 ภาพอัลตราซาวด์แสดงการเจาะชิ้นเนื้อรกจากหุ่นจำลอง
16a) ภาพอัลตราซาวด์รกของหุ่นจำลอง (PL) มีหินปูนเกาะทางด้านซ้ายของภาพ (*)
16b) ภาพอัลตราซาวด์เห็นแนวเข็มในเนื้อรก (ลูกศร)
References
1. Caughey AB, Hopkins LM, Norton ME. Chorionic villus sampling compared with amniocentesis and the difference in the rate of pregnancy loss. Obstet Gynecol 2006;108:612-616.
2. Boulot P, Deschamps F, Lefort G, Sarda P, Mares P, Hedon B, et al. Pure fetal blood samples obtained by cordocentesis: technical aspects of 322 cases. Prenat Diagn 1990;10:93-100.
3. Saura R, Gauthier B, Taine L, Wen ZQ, Horovitz J, Roux D, et al. Operator experience and fetal loss rate in transabdominal CVS. Prenat Diagn 1994;14:70-71.
4. Kuliev A, Jackson L, Froster U, Brambati B, Simpson JL, Verlinsky Y, et al. Chorionic villus sampling safety. Report of World Health Organization/EURO meeting in association with the Seventh International Conference on Early Prenatal Diagnosis of Genetic Diseases, Tel-Aviv, Israel, May 21, 1994. Am J Obstet Gynecol 1996;174:807-811.
5. Silver RK, MacGregor SN, Sholl JS, Hobart ED, Waldee JK. An evaluation of the chorionic villus sampling learning curve. Am J Obstet Gynecol 1990;163:917-922.
6. Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Phadungkiatwattana P, Pranpanus S, Tongsong T. Midpregnancy cordocentesis training of maternal-fetal medicine fellows. Ultrasound Obstet Gynecol;36:65-68.
7. Ludomirski A. Training in invasive fetal procedures. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:150.
8. Ville Y, Cooper M, Revel A, Frydman R, Nicolaides KH. Development of a training model for ultrasound-guided invasive procedures in fetal medicine. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:180-183.
9. Timor-Tritsch IE, Yeh MN. In vitro training model for diagnostic and therapeutic fetal intravascular needle puncture. Am J Obstet Gynecol 1987;157:858-859.
10. Angel JL, O’Brien WF, Michelson JA, Knuppel RA, Morales WJ. Instructional model for percutaneous fetal umbilical blood sampling. Obstet Gynecol 1989;73:669-671.
11. Tongprasert F, Tongsong T, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Piyamongkol W, Chanprapaph P. Experience of the first 50 cases of cordocentesis after training with model. J Med Assoc Thai 2005;88:728-733.
12. Tongprasert F, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Piyamongkol W, Tongsong T. Training in cordocentesis: the first 50 case experience with and without a cordocentesis training model. Prenat Diagn;30:467-470.