Invasive prenatal diagnosis procedures training

การฝึกปฏิบัติการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอด : Invasive prenatal diagnosis procedures training

 

หัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดเป็นหัตถการที่มีความเสี่ยงต่อการสูญเสียทารกในครรภ์ดังรายละเอียดในแต่ละบท ปัจจัยที่มีผลต่อการประสบความสำเร็จและภาวะแทรกซ้อนภายหลังการทำหัตถการประกอบด้วย 1) ปัจจัยจากตัวสตรีตั้งครรภ์และทารก 2) ปัจจัยจากเครื่องอัลตราซาวด์และอุปกรณ์ในการทำหัตถการ และ 3) ปัจจัยจากผู้ทำหัตถการ

ปัจจัยจากตัวสตรีตั้งครรภ์และทารก เช่น ทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดในครรภ์ หรือทารกบวมน้ำ มีโอกาสเสี่ยงต่อการเสียชีวิตภายหลังการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดได้มากกว่าทารกปกติ สตรีตั้งครรภ์ที่อ้วนมาก มีความผิดปกติของมดลูก มีก้อนเนื้องอกในมดลูก หรือมีการติดเชื้อจะเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการสูญเสียทารกในครรภ์ ปัจจัยเหล่านี้ส่วนใหญ่เป็นปัจจัยที่หลีกเลี่ยงไม่ได้หากมีความจำเป็นต้องทำหัตถการ

ปัจจัยจากเครื่องอัลตราซาวด์และอุปกรณ์ในการทำหัตถการ เช่น เครื่องอัลตราซาวด์ที่มีอายุการใช้งานนาน ภาพเคลื่อนไหวช้ากว่าความเป็นจริง หรือภาพไม่คมชัด ล้วนส่งผลทำให้การทำหัตถการนั้นมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น การใช้ color flow mode ประกอบการเลือกตำแหน่งในการทำหัตถการจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิด subchorionic หรือ placental hemorrhage ได้ การทำหัตถการโดยใช้อุปกรณ์และเทคนิคปราศจากเชื้อจะช่วยลดโอกาสเกิดการติดเชื้อซึ่งทำให้เกิดการสูญเสียทารกตามมา ปัจจัยเหล่านี้เป็นปัจจัยที่หลีกเลี่ยงและป้องกันได้จากการจัดหาเครื่องมือและอุปกรณ์ที่เหมาะสมในการทำหัตถการ

ปัจจัยจากผู้ทำหัตถการถือเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่ส่งผลต่อการประสบความสำเร็จในการทำหัตถการ การเกิดภาวะแทรกซ้อน และการสูญเสียทารกในครรภ์ การเจาะชิ้นเนื้อรกโดยผู้ทำหัตถการที่มีประสบการณ์น้อยหรือการทำหัตถการในยุคเริ่มแรกส่งผลทำให้เกิดการสูญเสียทารกในครรภ์เพิ่มขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำหัตถการ transcervical CVS ที่มีความยากกว่า transabdominal CVS เช่น จากการศึกษาตั้งแต่ปีค.ศ. 1983 พบว่าการทำหัตถการในช่วงแรกมีอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์ร้อยละ 4.4 และค่อยๆ ลดลงเหลือร้อยละ 1.9 ภายในระยะเวลา 20 ปีหลังจากนั้น[1] การเจาะเลือดสายสะดือทารกในสถาบันที่มีจำนวนการทำหัตถการน้อยจะเพิ่มอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์มากขึ้น[2] แม้ว่าหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดต้องการผู้ทำหัตถการที่มีความเชี่ยวชาญสูง แต่ผู้ทำหัตถการจำเป็นต้องผ่านการฝึกฝนเพื่อเพิ่มทักษะและพัฒนาตนเองเพื่อเป็นผู้เชี่ยวชาญในการทำหัตถการ ตัวอย่างเช่น จากการศึกษาวิจัยพบว่าความชำนาญในการเจาะชิ้นเนื้อรกต้องอาศัยการทำหัตถการอย่างน้อย 250 – 400 หัตถการและต้องปฏิบัติอย่างต่อเนื่อง[3, 4] โดยหัตถการ transabdominal CVS จะสามารถเรียนรู้ได้เร็วกว่า transcervical CVS[5] หรือการเจาะเลือดสายสะดือทารกต้องอาศัยการทำหัตถการอย่างน้อย 60 รายขึ้นไปและจำเป็นต้องฝึกปฏิบัติกับหุ่นจำลองก่อนฝึกปฏิบัติกับสถานการณ์จริงภายใต้การควบคุมของผู้เชี่ยวชาญในระยะแรกเพื่อให้ความเสี่ยงต่อการสูญเสียทารกในครรภ์น้อยที่สุด[6, 7] ดังนั้นปัจจัยนี้เป็นปัจจัยที่ป้องกันได้ด้วยการฝึกปฏิบัติจนมีทักษะและความชำนาญเพียงพอก่อนการทำหัตถการ

การฝึกปฏิบัติการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดมีหลักการดังนี้

  1. ควรเริ่มฝึกจากหัตถการที่ทำได้ง่ายก่อนที่จะฝึกหัตถการที่ต้องอาศัยทักษะสูง เช่น เริ่มฝึกการเจาะน้ำคร่ำก่อน แล้วจึงฝึกการเจาะชิ้นเนื้อรก และฝึกการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
  2. ควรเริ่มฝึกจากหุ่นจำลองจนชำนาญก่อนที่จะฝึกกับสตรีตั้งครรภ์ในสถานการณ์จริง ในบทนี้จะยกตัวอย่างการฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
  3. การฝึกกับสตรีตั้งครรภ์ในสถานการณ์จริงควรเลือกหัตถการที่ทำได้โดยง่ายก่อน เช่น เลือกเจาะชิ้นเนื้อรกในรกที่เกาะด้านหน้า เลือกเจาะน้ำคร่ำในสตรีตั้งครรภ์ที่ผนังหน้าท้องไม่หนามาก เลือกเจาะเลือดสายสะดือทารกที่อายุครรภ์มากพอสมควรหรือตำแหน่งสายสะดือสามารถเข้าถึงได้โดยง่าย เป็นต้น
  4. การฝึกกับสตรีตั้งครรภ์ในสถานการณ์จริงควรเริ่มฝึกโดยมีผู้เชี่ยวชาญร่วมทำหัตถการนั้นด้วยเสมอ และหากผู้เชี่ยวชาญประเมินผู้ฝึกปฏิบัติว่าสามารถทำหัตถการได้โดยลำพัง จึงจะอนุญาตให้ทำหัตถการได้เองโดยมีผู้เชี่ยวชาญอยู่บริเวณใกล้เคียง
  5. การฝึกกับสตรีตั้งครรภ์ในสถานการณ์จริงควรใช้เครื่องอัลตราซาวด์และอุปกรณ์ที่มีคุณภาพดี
  6. ผู้ช่วยทำหัตถการมีส่วนสำคัญมาก ในการทำหัตถการระยะแรกควรมีผู้ช่วยที่เชี่ยวชาญและมีประสบการณ์พอสมควร

ในบทนี้จะเสนอการฝึกปฏิบัติการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ และหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก

หุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์

แม้ว่าหุ่นจำลองการฝึกปฏิบัติการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดจะได้รับการพัฒนาและวางจำหน่ายในเชิงพาณิชย์ โดยสถาบันในต่างประเทศได้นำมาฝึกปฏิบัติพบว่าสามารถเพิ่มทักษะการเรียนรู้การทำหัตถการได้ดี[8-10] แต่เนื่องจากยังมีราคาที่สูง (ประมาณ 200,000 บาท) หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ จึงได้พัฒนาหุ่นจำลองการฝึกเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์โดยใช้วัสดุอุปกรณ์ที่มีราคาไม่แพง[11] (ประมาณ 500 บาท) ดังแสดงในตารางที่ 1 และตารางที่ 2

ตารางที่ 1 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
ส่วนประกอบของหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ จำนวน
  1. ตู้กระจกใสใส่น้ำจนเต็ม แทนโพรงมดลูกที่มีน้ำคร่ำ
    1. ตู้กระจกใสขนาดความกว้าง 18 ซม. ความยาว 35 ซม. ความสูง 15 ซม. (ลักษณะคล้ายตู้ปลาที่กระจกมีความหนาและไม่รั่วซึมหลังจากเติมน้ำลงไป)
    2. น้ำประปาสำหรับเติมในตู้กระจกจนเต็ม
    3. ยางพาราขนาดความกว้าง 18 ซม. ความยาว 35 ซม.
1 ตู้10 ลิตร

1 แผ่น

  1. ฝาครอบพลาสติกสำหรับวางแผ่นซิลิโคนหรือหมูสามชั้น แทนผนังหน้าท้องมารดา
    1. แผ่นพลาสติกขนาดใหญ่กว่าตู้กระจกเล็กน้อย (สำหรับทำฝาครอบชั้นบน)
    2. แผ่นพลาสติกขนาดเล็กกว่าตู้กระจกเล็กน้อย (สำหรับทำฝาครอบชั้นล่าง)
    3. แผ่นซิลิโคนขนาดความกว้าง 18 ซม. ความยาว 35 ซม.
    4. หมูสามชั้นขนาดความกว้าง 6 นิ้ว ความยาว 8 นิ้ว
    5. เชือกสำหรับเย็บตรึงหมูสามชั้นกับฝาครอบ ความยาว 30 ซม.
    6. Needle holder
    7. Cutting needle
1 แผ่น1 แผ่น

1 แผ่น

1 ชิ้น

4 เส้น

1 อัน

1 อัน

  1. สายสะดือทารกหลังคลอดที่เติมสีแดงในเส้นเลือด แทนสายสะดือทารกในครรภ์สำหรับฝึกเจาะ
    1. สายสะดือทารกหลังคลอดความยาว 30 ซม.
    2. Clamp หนีบสายสะดือ
    3. เชือกผูกสายสะดือ
    4. ยาแดง (2% merbromin solution) หรือ น้ำหวานสีแดง
    5. Syringe ขนาด 10 ซีซี
    6. เข็มฉีดยาขนาด 21G ความยาว 2.5 นิ้ว
    7. พลาสเตอร์ผ้าชนิดเหนียว
1 เส้น2 อัน

2 เส้น

1 ขวด

1 อัน

1 อัน

1 ม้วน

  1. อุปกรณ์ในการฝึกเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
    1. เครื่องตรวจอัลตราซาวด์พร้อมหัวตรวจชนิด convex ความถี่ 3.5 MHz
    2. อัลตราซาวด์เจล
    3. ถุงมือตรวจโรค
    4. ถุงพลาสติกใสสำหรับหุ้มหัวตรวจ
    5. Spinal needle ขนาด 22G ความยาว 3.5 นิ้ว
    6. Syringe ขนาด 2 ซีซี
1 เครื่อง1 ขวด

1 คู่

1 ถุง

1 อัน

1 อัน

รูปที่ 1 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
1a) ตู้กระจกใส
1b) แผ่นยางพารา
1c) ฝาครอบพลาสติกวางแผ่นซิลิโคน
1d) หนังหมูสามชั้น
1e) เชือกสำหรับเย็บตรึงหมูสามชั้นกับฝาครอบ
1f) Needle holder และ cutting needl

รูปที่ 2 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
2a) สายสะดือทารกหลังคลอด
2b) ยาแดง (2% merbromin solution) และ น้ำหวานสีแดง
2c) Clamp หนีบสายสะดือ
2d) Syringe ขนาด 10 ซีซี และเข็มฉีดยาขนาด 21G
2e) เชือกสำหรับผูกสายสะดือ
2f) พลาสเตอร์ผ้าชนิดเหนียว

รูปที่ 3 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการฝึกเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ด้วยหุ่นจำลอง

ขั้นตอนการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์

ตารางที่ 2 แสดงวิธีการเตรียมและวิธีการฝึกเจาะหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
  1. การเตรียมตู้กระจกใส
รูปที่
    1. เตรียมตู้กระจกใส
    2. วางแผ่นยางพาราบนพื้นตู้กระจกเพื่อป้องกันคลื่นเสียงสะท้อน ช่วยให้ภาพชัดเจนมากขึ้น
4a4b
  1. การเตรียมฝาครอบพลาสติกสำหรับวางแผ่นซิลิโคนหรือหมูสามชั้น
    1. นำแผ่นพลาสติกสำหรับทำฝาครอบชั้นบนมาเจาะช่องสี่เหลี่ยมตรงกลางให้มีขนาดเล็กกว่าขอบตู้กระจกประมาณ 0.5 ซม. และเจาะรูวงกลมขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.5 ซม. เป็นระยะที่กรอบพลาสติก
    2. เสริมขอบด้านในของกรอบพลาสติกให้มีความลึกประมาณ 2 ซม. ทั้ง 4 ด้านด้วยแผ่นพลาสติกที่เหลือ
    3. นำแผ่นพลาสติกสำหรับทำฝาครอบชั้นล่างมาเจาะช่องสี่เหลี่ยมตรงกลางโดยให้มีความกว้างของกรอบพลาสติกประมาณ 2 ซม. และเจาะรูวงกลมขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.5 ซม. เป็นระยะที่กรอบพลาสติก
    4. เย็บตรึงแผ่นซิลิโคนกับฝาครอบชั้นล่างตามรูที่กรอบพลาสติก
    5. นำฝาครอบชั้นบนที่เสริมขอบด้านในแล้ว และฝาครอบชั้นล่างที่มีแผ่นซิลิโคนตรงกลางมาประกอบรวมกัน
    6. จะได้ฝาครอบแผ่นซิลิโคน (สำหรับผู้เริ่มฝึกเจาะ)
    7. วางหมูสามชั้นบนแผ่นซิลิโคน ใช้ cutting needle และ needle holder เย็บตรึงหมูสามชั้นกับฝาครอบตามรูที่กรอบพลาสติกด้วยเชือกที่เตรียมไว้ (สำหรับผู้ที่ผ่านการฝึกเจาะด้วยแผ่นซิลิโคน และต้องการจำลองผนังหน้าท้องที่มีความหนาเสมือนจริง)
4c4d

4e, 4f

  1. การเตรียมสายสะดือทารกหลังคลอดที่เติมสีแดงในเส้นเลือด
    1. เตรียมสายสะดือทารกหลังคลอดความยาว 30 ซม. ควรเลือกสายสะดือที่มีเส้นเลือดครบทั้ง 3 เส้นและมีขนาดใหญ่ (จากครรภ์ที่คลอดครบกำหนด) สำหรับผู้เริ่มฝึกเจาะ และเตรียมสายสะดือที่มีขนาดเล็กลง (จากครรภ์ที่มารับการยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสสอง) สำหรับผู้ที่ต้องการจำลองสายสะดือทารกในช่วงอายุครรภ์ 18 – 22 สัปดาห์
    2. ทำความสะอาดสายสะดือ โดยรีดเลือดที่ค้างอยู่ภายในเส้นเลือดสายสะดือออกให้มากที่สุด
    3. ใช้ clamp หนีบปลายสายสะดือไว้ 1 ด้าน
    4. ใช้เข็มฉีดยาเบอร์ 21 ฉีดยาแดงที่บรรจุใน syringe เข้าไปในเส้นเลือดของสายสะดือโดยใช้ clamp อีกอันช่วยหนีบเข็มไว้ไม่ให้เลื่อนหลุด (ฉีดสีจนเต็มเส้นเลือดทุกเส้น หากฉีดสีไม่เข้าให้ใช้นิ้วค่อยๆ บีบไล่สีให้ไหลต่อไปได้)
    5. ผูกปลายสายสะดือทั้งสองข้างด้วยเชือกจนแน่น โดยเหลือปลายเชือกแต่ละข้างไว้ประมาณ 10 ซม. เพื่อยึดติดกับ 2 ข้างของตู้กระจก
5a5b

5c,5d,5e

5f

  1. การประกอบหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
    1. นำสายสะดือที่เตรียมไว้ยึดติดกับ 2 ข้างของตู้กระจกด้วยพลาสเตอร์ผ้า โดยให้สายสะดือหย่อนเล็กน้อย และสายสะดือลอยอยู่ในตำแหน่งไม่ลึกหรือตื้นจนเกินไป
    2. เติมน้ำเกือบเต็มตู้
    3. นำฝาครอบมาวางบนตู้กระจก โดยให้ผิวน้ำสัมผัสพอดีกับแผ่นซิลิโคนหรือหมูสามชั้น
6a,6b6c,6d

6e,6f

  1. วิธีการฝึกเจาะด้วยหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
    1. ใส่อัลตราซาวด์เจลลงบนหัวตรวจอัลตราซาวด์
    2. หุ้มหัวตรวจอัลตราซาวด์ด้วยถุงพลาสติกใส ผูกหรือรัดปากถุงด้วยผ้ากอซหรือหนังยาง (ระวังไม่ให้สันถุงพลาสติกอยู่บนหัวตรวจ)
    3. ใส่อัลตราซาวด์เจลบนแผ่นซิลิโคนหรือหมูสามชั้น
    4. ใช้มือซ้ายตรวจอัลตราซาวด์เพื่อเลือกตำแหน่งสายสะดือที่ต้องการเจาะ โดยสังเกตภาพบนจออัลตราซาวด์เป็นภาพตามแนวขวางหรือแนวยาวของสายสะดือ
    5. ใช้มือขวาแทงเข็ม spinal needle ห่างจากหัวตรวจอัลตราซาวด์ประมาณ 1 ซม. ผ่านแผ่นซิลิโคนหรือหนังหมูสามชั้นมุ่งตรงไปยังตำแหน่งสายสะดือที่เลือกไว้ โดยสังเกตทิศทางของเข็มจากภาพอัลตราซาวด์
  • การจับเข็มที่ถูกต้อง ควรจับเข็มโดยใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วกลางจับด้านข้างของ hub นิ้วชี้วางด้านบนของ stylet ซึ่งล็อคให้เข้าที่ โดยหันด้าน bevel เข้าหาหัวตรวจอัลตราซาวด์
  • การทำมุมของเข็มกับหน้าท้อง ควรปรับภาพอัลตราซาวด์ให้เห็นตำแหน่งสายสะดือที่ต้องการเจาะ วัดมุมระหว่างแนวราบกับแนวจากผิวหนังที่คาดว่าจะลงเข็มจนถึงสายสะดือที่เลือกไว้ และแทงเข็มโดยทำมุมกับแนวราบตามแนวที่คาดไว้
  • ภาพสายสะดือที่เห็นในจออัลตราซาวด์ อาจปรับภาพให้เห็นสายสะดือตามแนวยาว (longitudinal view) หรือแนวขวาง (cross-sectional view) ก็ได้ แต่การเจาะสายสะดือจากภาพตามแนวขวางจะแม่นยำกว่า เนื่องจากสามารถแทงเข็มเข้ากลางสายสะดือได้ง่ายกว่า ไม่เลื่อนหลุดออกด้านข้าง แต่การเจาะจากภาพตามแนวยาวมีข้อดีกว่าตรงที่สามารถเปลี่ยนตำแหน่งที่เจาะตามแนวยาวของสายสะดือได้โดยไม่ต้องเลื่อนหัวตรวจอัลตราซาวด์เพื่อปรับหาภาพใหม่
  • การแทงเข็มเข้าสู่สายสะดือ ควรแทงโดยใช้แรงพอเหมาะโดยใช้การสะบัดข้อมือ หรืออาจใช้วิธีแตะเข็มเบาๆ ที่สายสะดือก่อนเพื่อให้ปลายเข็มติดอยู่กับ Wharton jelly แล้วจึงแทงต่อให้เข็มทะลุเข้าในเส้นเลือดสายสะดือ
    1. ถอด stylet ออก ใช้ syringe ต่อกับ hub ให้แน่นและดูดให้ได้น้ำสีแดง
    2. หากดูดได้น้ำใสหรือไม่ได้น้ำ ค่อยๆ หมุนเข็มเพื่อเลื่อนเข็มขึ้นพร้อมกับดูดต่อเนื่อง (ค่อยๆ หมุนขึ้นเป็นเกลียว) หรือแทงเข็มใหม่โดยปรับเปลี่ยนทิศทางของเข็มจนกว่าจะดูดได้น้ำสีแดง (สามารถสังเกตตำแหน่งของเข็มจากด้านข้างของตู้กระจก)
  • การปรับทิศทางของเข็ม ให้ฝึกขยับเข็ม (ด้วยมือขวา) เข้าหาสายสะดือที่เห็นจากภาพอัลตราซาวด์ (ด้วยมือซ้าย)
    1. ฝึกเจาะซ้ำๆ จนกว่าจะสามารถบังคับทิศทางของเข็มไปยังสายสะดือในตำแหน่งที่ต้องการได้อย่างอิสระ
7a7b

7c,7d

7e,8a,8c

7f

7f

9

8b,8d

8e

8f

รูปที่ 4 แสดงวิธีการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
4a) เตรียมตู้กระจกใส
4b) วางแผ่นยางพาราบนพื้นตู้กระจก
4c) แผ่นพลาสติกสำหรับทำฝาครอบเจาะรูเป็นระยะที่กรอบพลาสติก
4d) ฝาครอบที่เย็บตรึงแผ่นซิลิโคนแล้ว
4e) เย็บตรึงหมูสามชั้นกับฝาครอบตามรูที่กรอบพลาสติก
4f) ฝาครอบที่เย็บตรึงหมูสามชั้นแล้ว

รูปที่ 5 แสดงวิธีการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
5a) ทำความสะอาดสายสะดือ
5b) ใช้ clamp หนีบปลายสายสะดือไว้ 1 ด้าน
5c-e) ฉีดยาแดงเข้าไปในเส้นเลือดของสายสะดือ (ลูกศร) โดยใช้ clamp อีกอันช่วยหนีบเข็มไว้ไม่ให้เลื่อนหลุด
5f) ผูกปลายสายสะดือทั้งสองข้างด้วยเชือกจนแน่น

รูปที่ 6 แสดงวิธีการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
6a) นำสายสะดือที่เตรียมไว้ยึดติดกับ 2 ข้างของตู้กระจกด้วยพลาสเตอร์ผ้า
6b) แขวนให้สายสะดือหย่อนเล็กน้อย และอยู่ในตำแหน่งไม่ลึกหรือตื้นจนเกินไป
6c) เติมน้ำเกือบเต็มตู้
6d) ภาพด้านข้างของตู้กระจกที่เติมน้ำแล้ว
6e) วางฝาครอบแผ่นซิลิโคนบนตู้กระจก
6f) วางฝาครอบหมูสามชั้นบนตู้กระจก (สำหรับผู้ที่ผ่านการฝึกเจาะด้วยแผ่นซิลิโคนแล้ว)

รูปที่ 7 แสดงงวิธีการฝึกเจาะด้วยหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
7a) ใส่อัลตราซาวด์เจลลงบนหัวตรวจอัลตราซาวด์
7b) หุ้มหัวตรวจอัลตราซาวด์ด้วยถุงพลาสติกใส
7c-d) ใส่อัลตราซาวด์เจลลงบนแผ่นซิลิโคนหรือหมูสามชั้น
7e) ใช้มือซ้ายตรวจอัลตราซาวด์เพื่อเลือกตำแหน่งสายสะดือที่ต้องการเจาะ
7f) ใช้มือขวาแทงเข็ม spinal needle ห่างจากหัวตรวจอัลตราซาวด์ประมาณ 1 ซม.

รูปที่ 8 แสดงวิธีการฝึกเจาะด้วยหุ่นจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
8a-b) ภาพอัลตราซาวด์ของสายสะดือตามแนวยาวและตำแหน่งของเข็ม (ลูกศร)
8c-d) ภาพอัลตราซาวด์ของสายสะดือตามแนวขวางและตำแหน่งของเข็ม (ลูกศร)
8e) เจาะให้ได้น้ำสีแดง
8f) ตำแหน่งของเข็มจากด้านข้างของตู้กระจก (ลูกศร)

รูปที่ 9 ภาพอัลตราซาวด์แสดงภาพตัดขวางของสายสะดือทารกอยู่ในตำแหน่งที่ต่างกัน
9a-b) ควรแทงเข็มโดยทำมุมกับแนวราบประมาณ 30 องศา
9c-d) ควรแทงเข็มโดยทำมุมกับแนวราบประมาณ 45 องศา
9e-f) ควรแทงเข็มโดยทำมุมกับแนวราบประมาณ 60 องศา

จุดเด่นของหุ่นฝึกจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์

  1. สามารถใช้ฝึกเจาะน้ำคร่ำได้
  2. สามารถใช้ฝึกเจาะชิ้นเนื้อรก (transabdominal CVS) ได้ โดยนำรกหลังคลอดมาวางบนตาข่ายไนลอนแล้ววางหมูสามชั้นทับ
  3. สามารถใช้ฝึกเจาะเลือดสายสะดือทารกที่ตำแหน่ง free loop ได้ดี (ซึ่งเป็นตำแหน่งที่เจาะยากที่สุดและต้องการการฝึกปฏิบัติจนชำนาญ)
  4. สามารถใช้ฝึกเจาะเลือดสายสะดือทารกทั้งในแนวตัดตามขวาง (cross-sectional plane) และในแนวตัดตามยาว (longitudinal plane)
  5. วัสดุอุปกรณ์หาได้ง่าย มีราคาไม่แพง
  6. ใช้เวลาในการเตรียมไม่นาน (ครั้งละ 30 นาที) และสามารถเตรียมเก็บไว้ในตู้เย็นได้นาน 2 – 3 วัน
  7. สามารถใช้ฝึกปฏิบัติในผู้ที่ไม่เคยมีประสบการณ์การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์มาก่อน เพื่อลดอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์และภาวะแทรกซ้อนจากการเจาะเลือดสายสะดือทารกในการตั้งครรภ์จริง
  8. สามารถใช้ฝึกปฏิบัติในผู้ที่มีประสบการณ์การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์แล้วแต่อยู่ในสถาบันที่มีจำนวนหัตถการน้อย เพื่อคงทักษะความชำนาญไว้

จุดด้อยของหุ่นฝึกจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์

  1. ฝาครอบหมูสามชั้นไม่มีความนูนเหมือนผนังหน้าท้องของสตรีตั้งครรภ์จริง
  2. ฝาครอบหมูสามชั้นมีกลิ่นเหม็นคาว
  3. สายสะดืออยู่นิ่งไม่มีการเคลื่อนไหวจากทารกดิ้นเหมือนการเจาะจริง
  4. สายสะดือหลังคลอดส่วนมากมีขนาดใหญ่จากครรภ์ที่คลอดครบกำหนด ไม่เหมือนสายสะดือทารกในช่วงอายุครรภ์ 18 – 22 สัปดาห์ (สายสะดือที่มีขนาดเล็กจากครรภ์ที่มารับการยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสสองหาได้ยากกว่า)
  5. น้ำสีแดงในสายสะดือหมดจากการเจาะสำเร็จหลายๆ ครั้ง หรือรั่วผ่านรอยเข็มที่เจาะ
  6. เข็ม spinal needle ไม่คมจากการเจาะหลายๆ ครั้ง (ควรเตรียมเข็มไว้หลายๆ อัน)

ประสบการณ์การฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นฝึกจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์

หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ได้พัฒนาการฝึกปฏิบัติการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์อย่างเป็นระบบ (systematic training program in cordocentesis) โดยมีขั้นตอนการฝึกปฏิบัติดังนี้[11]

  1. ฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นฝึกจำลอง โดยกำหนดให้เจาะสำเร็จ (เจาะได้น้ำสีแดง) อย่างน้อย 20 ครั้งต่อวัน ต่อเนื่องทุกวันเป็นเวลา 15 วัน รวมทั้งหมด 300 ครั้งของการเจาะสำเร็จจากการฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นฝึกจำลอง (ใช้เวลาประมาณ 3 สัปดาห์)
  2. เจาะน้ำคร่ำด้วยตนเอง และช่วยเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ต่อเนื่องทุกวันในระยะเวลา 15 วันที่ฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นฝึกจำลอง
  3. ฝึกปฏิบัติกับสตรีตั้งครรภ์ภายใต้การควบคุมของผู้เชี่ยวชาญ โดยจำกัดระยะเวลาในการทำหัตถการไม่เกิน 30 นาที หากการเจาะไม่สำเร็จให้ผู้เชี่ยวชาญทำหัตถการแทน
  4. ผู้เชี่ยวชาญประเมินทักษะของผู้ฝึกปฏิบัติ และอนุญาตให้ทำหัตถการได้โดยลำพังหากผู้ฝึกปฏิบัติมีทักษะและความชำนาญเพียงพอ

รายงานการศึกษาการฝึกปฏิบัติการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์อย่างเป็นระบบในแพทย์ต่อยอด (in vitro training) เปรียบเทียบกับการไม่ได้รับการฝึกด้วยหุ่นจำลอง (in vivo training) ในแพทย์สาขาเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่จำนวนกลุ่มละ 5 คน พบว่าหลังการฝึกปฏิบัติการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์อย่างเป็นระบบ ผู้ฝึกปฏิบัติสามารถทำหัตถการในสตรีตั้งครรภ์จริง 50 รายแรกได้สำเร็จภายใน 10 นาทีเป็นส่วนใหญ่ (ร้อยละ 92) โดยระยะเวลาที่ใช้ในการเจาะสำเร็จเฉลี่ยเท่ากับ 6.4 นาที เปรียบเทียบกับ 13.2 นาทีในการเจาะสำเร็จโดยผู้ทำหัตถการที่ไม่ผ่านการฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นจำลองมาก่อน (รูปที่ 10) และอัตราการเจาะสำเร็จเท่ากับร้อยละ 98.8 เปรียบเทียบกับร้อยละ 94.8 ในกลุ่มผู้ทำหัตถการที่ไม่ผ่านการฝึกปฏิบัติด้วยหุ่นจำลองมาก่อนซึ่งแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ[12]

รายงานการศึกษาการฝึกปฏิบัติการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์อย่างเป็นระบบในหลักสูตรแพทย์ต่อยอดสาขาเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่จำนวน 5 คน ตั้งแต่ปีพ.ศ. 2546 – 2552 พบว่าหลังการฝึกปฏิบัติอย่างเป็นระบบด้วยหุ่นฝึกจำลองการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ แพทย์ต่อยอดได้เจาะเลือดสายสะดือทารกในสตรีตั้งครรภ์จริงภายใต้การควบคุมของผู้เชี่ยวชาญจำนวน 185 – 259 ราย (เฉลี่ย 223 ราย) ภายในระยะเวลา 2 ปีที่ฝึกอบรม โดยมีอัตราการเจาะสำเร็จร้อยละ 98.1 – 100 และคงที่หลังการเจาะเลือดสายสะดือทารกในสตรีตั้งครรภ์จริงอย่างน้อย 60 รายขึ้นไป (รูปที่ 11 ) ระยะเวลาที่ใช้ในการเจาะสำเร็จเฉลี่ยเท่ากับ 4.4 นาที ค่อยๆ ลดลงตามจำนวนครั้งของการเจาะที่เพิ่มขึ้น (รูปที่ 12) และอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์เท่ากับร้อยละ 1.3 ซึ่งไม่แตกต่างจากอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์จากการทำหัตถการของผู้เชี่ยวชาญ[6]

รูปที่ 10 แสดงเวลาเฉลี่ยที่ใช้ในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จำนวน 50 รายแรก โดยแพทย์ต่อยอดสาขาเวชศาสตร์มารดาและทารกจำนวน 5 คน (T1-T5: Trained operators) เปรียบเทียบกับแพทย์สาขาเวชศาสตร์มารดาและทารก จำนวน 5 คน (C1-C5: Control operators)[12]

รูปที่ 11 แสดงเวลาเฉลี่ยที่ใช้ในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์โดยแพทย์ต่อยอดสาขาเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่จำนวน 5 คน ภายในระยะเวลา 2 ปีของการฝึกอบรม[6]

รูปที่ 12 แสดงอัตราการเจาะสำเร็จสะสมในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์โดยแพทย์ต่อยอดสาขาเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่จำนวน 5 คน ภายในระยะเวลา 2 ปีของการฝึกอบรม[6]

หุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรกผ่านทางหน้าท้อง (transabdominal CVS)

หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ได้พัฒนาหุ่นจำลองการฝึกเจาะชิ้นเนื้อรกผ่านทางหน้าท้องโดยใช้วัสดุอุปกรณ์ที่มีราคาไม่แพง (ประมาณ 200 บาท) ดังแสดงในตารางที่ 3 และตารางที่ 4

ตารางที่ 3 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรกผ่านทางหน้าท้อง (รูปที่ 13)
ส่วนประกอบ จำนวน
  1. กล่องพลาสติกใสใส่น้ำจนเต็ม แทนโพรงมดลูกที่มีน้ำคร่ำ
    1. กล่องพลาสติกใสขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 18 ซม. ความสูง 30 ซม.
    2. น้ำประปาสำหรับเติมในกล่องพลาสติกจนเต็ม
1 กล่อง2 ลิตร
  1. กระชอนพลาสติกสำหรับวางรก แทนรกที่เกาะมดลูกด้านหน้าสำหรับฝึกเจาะ
    1. กระชอนพลาสติกขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 18 ซม. ความลึก 5 ซม.
    2. รกหลังคลอด
1 อัน1 อัน
  1. ฝาครอบพลาสติกสำหรับวางแผ่นยางพารา แทนผนังหน้าท้องมารดา
    1. แผ่นพลาสติกรูปทรงกลมขนาดใหญ่กว่ากล่องพลาสติกเล็กน้อย
    2. แผ่นพลาสติกรูปสี่เหลี่ยมผืนผ้าขนาดความยาว 10 ซม. ความกว้าง 3 ซม.
    3. ยางพารารูปทรงกลมขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 18 ซม.
    4. เชือกสำหรับเย็บตรึงยางพารากับฝาครอบ ความยาว 30 ซม.
    5. Needle holder
    6. Cutting needle
1 แผ่น4 แผ่น

1 แผ่น

1 เส้น

1 อัน

1 อัน

  1. อุปกรณ์ในการฝึกเจาะชิ้นเนื้อรก
    1. เครื่องตรวจอัลตราซาวด์พร้อมหัวตรวจชนิด convex ความถี่ 3.5 MHz
    2. อัลตราซาวด์เจล
    3. ถุงมือตรวจโรค
    4. ถุงพลาสติกใสสำหรับหุ้มหัวตรวจ
    5. Spinal needle เบอร์ 20 ความยาว 3.5 นิ้ว
    6. Syringe ขนาด 10 ซีซี
1 เครื่อง1 ขวด

1 คู่

1 ถุง

1 อัน

1 อัน

ตารางที่ 4 แสดงวิธีการเตรียมและวิธีการฝึกเจาะหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก
ขั้นตอนการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก รูปที่
  1. การเตรียมฝาครอบพลาสติกสำหรับวางแผ่นยางพารา
13c,13d
    1. นำแผ่นพลาสติกมาเจาะช่องตรงกลางโดยให้มีความกว้างของกรอบพลาสติกประมาณ 2 ซม.
    2. เจาะรูวงกลมขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.5 ซม. เป็นระยะที่กรอบพลาสติก
    3. ใช้ cutting needle และ needle holder เย็บตรึงแผ่นยางพารากับฝาครอบตามรูที่กรอบพลาสติกด้วยเชือกที่เตรียมไว้
    4. ติดแผ่นพลาสติกรูปสี่เหลี่ยมผืนผ้าทั้ง 4 อันที่ขอบด้านนอกของกรอบพลาสติก
  1. การเตรียมรก
    1. ตัดสายสะดือทิ้ง
    2. ทำความสะอาดรก โดยล้างเลือดที่ค้างอยู่ออกให้มากที่สุด
    3. วางรกบนกระชอนพลาสติก
14a14b
  1. การประกอบหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก
    1. เติมน้ำเกือบเต็มกล่องพลาสติก
    2. วางกระชอนที่มีรกบนกล่องพลาสติก
    3. นำฝาครอบมาวางด้านบน
14c14d

14e

  1. วิธีการฝึกเจาะด้วยหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก
    1. ใส่อัลตราซาวด์เจลลงบนหัวตรวจอัลตราซาวด์
    2. หุ้มหัวตรวจอัลตราซาวด์ด้วยถุงพลาสติกใส ผูกหรือรัดปากถุงด้วยผ้ากอซหรือหนังยาง (ระวังไม่ให้สันถุงพลาสติกอยู่บนหัวตรวจ)
    3. ใส่อัลตราซาวด์เจลบนยางพารา
    4. ใช้มือซ้ายตรวจอัลตราซาวด์เพื่อเลือกตำแหน่งรกที่ต้องการเจาะ
    5. ใช้มือขวาแทงเข็ม spinal needle ห่างจากหัวตรวจประมาณ 1 ซม. ผ่านยางพารามุ่งตรงไปยังรก โดยสังเกตทิศทางของเข็มจากภาพอัลตราซาวด์
    6. ถอด stylet ออก ใช้ syringe ต่อกับ hub ให้แน่น
    7. ออกแรงดูด ค้างไว้ที่ซีซีที่ 10 ขยับเข็มเข้าออก 4 – 5 ครั้งแล้วดึงเข็มออกโดยยังคงแรงดูดค้างไว้ (negative pressure)
    8. นำชิ้นเนื้อรกที่ได้ใน syringe เทลงในจาน petri dish
    9. ฝึกเจาะซ้ำๆ จนกว่าจะชำนาญ
15a15b

15c

15d

15e

15f

รูปที่ 13 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก
13a) กล่องพลาสติกใส
13b) กระชอนพลาสติก
13c-d) ฝาครอบพลาสติกวางแผ่นยางพารา
13e-f) การประกอบให้วางกระชอนพลาสติกบนกล่องพลาสติกใส และวางฝาครอบยางพาราทับ

รูปที่ 14 แสดงวิธีการเตรียมหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก
14a) ทำความสะอาดรก
14b) วางรกบนกระชอนพลาสติก
14c) เติมน้ำเกือบเต็มกล่องพลาสติก
14d) วางกระชอนที่มีรกบนกล่องพลาสติก
14e) นำฝาครอบมาวางด้านบน จะได้หุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก
14f) เตรียมอุปกรณ์ในการฝึกเจาะชิ้นเนื้อรก

รูปที่ 15 แสดงวิธีการฝึกเจาะด้วยหุ่นจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก
15a) หุ้มหัวตรวจอัลตราซาวด์ที่ใส่อัลตราซาวด์เจลแล้วด้วยถุงพลาสติกใส
15b) ใส่อัลตราซาวด์เจลลงบนยางพารา
15c) ใช้มือซ้ายตรวจอัลตราซาวด์เพื่อเลือกตำแหน่งรกที่ต้องการเจาะ
15d) ใช้มือขวาแทงเข็ม spinal needle ห่างจากหัวตรวจประมาณ 1 ซม. ผ่านยางพาราไปยังรก
15e) ถอด stylet ออก ใช้ syringe ขนาด 10 ซีซีต่อกับ hub และออกแรงดูดค้างไว้ที่ซีซีที่ 10 ขยับเข็มเข้าออก 4 – 5 ครั้งแล้วดึงเข็มออกโดยยังคงแรงดูดค้างไว้อย่างต่อเนื่อง
15f) นำชิ้นเนื้อรกที่ได้ใน syringe เทลงในจาน petri dish

จุดเด่นของหุ่นฝึกจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก

  1. สามารถใช้ฝึกเจาะชิ้นเนื้อรกที่ตำแหน่งรกเกาะด้านหน้าของมดลูกได้ดี
  2. วัสดุอุปกรณ์หาได้ง่าย มีราคาไม่แพง
  3. ใช้เวลาในการเตรียมไม่นาน (ครั้งละ 10 นาที)
  4. สามารถใช้ฝึกปฏิบัติในผู้ที่ไม่เคยมีประสบการณ์การเจาะชิ้นเนื้อรกมาก่อน เพื่อลดอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์และภาวะแทรกซ้อนจากการเจาะชิ้นเนื้อรกในการตั้งครรภ์จริง
  5. สามารถใช้ฝึกปฏิบัติในผู้ที่มีประสบการณ์การเจาะชิ้นเนื้อรกแล้วแต่อยู่ในสถาบันที่มีจำนวนหัตถการน้อย เพื่อคงทักษะความชำนาญไว้

จุดด้อยของหุ่นฝึกจำลองการเจาะชิ้นเนื้อรก

  1. ฝาครอบไม่มีความนูนเหมือนผนังหน้าท้องของสตรีตั้งครรภ์จริง
  2. รกมีกลิ่นเหม็นคาว และมีเลือดค้างอยู่มาก
  3. รกบางอันมีหินปูนเกาะมาก (calcification) ทำให้มองเห็นเข็ม spinal needle จากภาพอัลตราซาวด์ได้ไม่ชัดเจน (รูปที่ 16a)
  4. ไม่สามารถจำลองตำแหน่งรกที่เกาะด้านหลังของมดลูกได้

รูปที่ 16 ภาพอัลตราซาวด์แสดงการเจาะชิ้นเนื้อรกจากหุ่นจำลอง
16a) ภาพอัลตราซาวด์รกของหุ่นจำลอง (PL) มีหินปูนเกาะทางด้านซ้ายของภาพ (*)
16b) ภาพอัลตราซาวด์เห็นแนวเข็มในเนื้อรก (ลูกศร)

References

1. Caughey AB, Hopkins LM, Norton ME. Chorionic villus sampling compared with amniocentesis and the difference in the rate of pregnancy loss. Obstet Gynecol 2006;108:612-616.

2. Boulot P, Deschamps F, Lefort G, Sarda P, Mares P, Hedon B, et al. Pure fetal blood samples obtained by cordocentesis: technical aspects of 322 cases. Prenat Diagn 1990;10:93-100.

3. Saura R, Gauthier B, Taine L, Wen ZQ, Horovitz J, Roux D, et al. Operator experience and fetal loss rate in transabdominal CVS. Prenat Diagn 1994;14:70-71.

4. Kuliev A, Jackson L, Froster U, Brambati B, Simpson JL, Verlinsky Y, et al. Chorionic villus sampling safety. Report of World Health Organization/EURO meeting in association with the Seventh International Conference on Early Prenatal Diagnosis of Genetic Diseases, Tel-Aviv, Israel, May 21, 1994. Am J Obstet Gynecol 1996;174:807-811.

5. Silver RK, MacGregor SN, Sholl JS, Hobart ED, Waldee JK. An evaluation of the chorionic villus sampling learning curve. Am J Obstet Gynecol 1990;163:917-922.

6. Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Phadungkiatwattana P, Pranpanus S, Tongsong T. Midpregnancy cordocentesis training of maternal-fetal medicine fellows. Ultrasound Obstet Gynecol;36:65-68.

7. Ludomirski A. Training in invasive fetal procedures. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:150.

8. Ville Y, Cooper M, Revel A, Frydman R, Nicolaides KH. Development of a training model for ultrasound-guided invasive procedures in fetal medicine. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:180-183.

9. Timor-Tritsch IE, Yeh MN. In vitro training model for diagnostic and therapeutic fetal intravascular needle puncture. Am J Obstet Gynecol 1987;157:858-859.

10. Angel JL, O’Brien WF, Michelson JA, Knuppel RA, Morales WJ. Instructional model for percutaneous fetal umbilical blood sampling. Obstet Gynecol 1989;73:669-671.

11. Tongprasert F, Tongsong T, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Piyamongkol W, Chanprapaph P. Experience of the first 50 cases of cordocentesis after training with model. J Med Assoc Thai 2005;88:728-733.

12. Tongprasert F, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Piyamongkol W, Tongsong T. Training in cordocentesis: the first 50 case experience with and without a cordocentesis training model. Prenat Diagn;30:467-470.

Read More

Invasive prenatal diagnosis in HIV infected pregnant women

หัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดในสตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวี : Invasive prenatal diagnosis in HIV infected pregnant women

 

สตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี (human immunodeficiency virus; HIV infection) มีอัตราการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาไปสู่ทารก (perinatal transmission หรือ vertical transmission หรือ maternal to child transmission; MTCT) ร้อยละ 25 หากไม่ได้รับการป้องกัน ในปัจจุบันอัตราการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาไปสู่ทารกลดลงเท่ากับหรือน้อยกว่าร้อยละ 2 จากการให้ยาต้านไวรัสสูตรผสม (highly active antiretroviral therapy; HAART) แก่สตรีตั้งครรภ์ในระยะก่อนคลอดและระยะคลอด ร่วมกับการให้ยาต้านไวรัสแก่ทารกหลังคลอดและการงด breastfeeding แม้ว่าการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาไปสู่ทารกจะเกิดขึ้นหลังอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ (ร้อยละ 50) และในระยะคลอด (ร้อยละ 30) เป็นส่วนใหญ่ ประมาณร้อยละ 20 ของการถ่ายทอดเชื้อเกิดขึ้นในระยะก่อนคลอดก่อนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์[1] โดยหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงสำคัญคือ การทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดเช่น การเจาะชิ้นเนื้อรก การเจาะน้ำคร่ำ และการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์

จากรายงานการศึกษาในยุคก่อนที่จะมีการใช้ HAART อย่างแพร่หลาย อัตราการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาไปสู่ทารกในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดโดยไม่ได้รับยาต้านไวรัสเลยพบร้อยละ 30 – 36[2, 3] หากเป็นการทำหัตถการในไตรมาสที่สามพบโอกาสเสี่ยงต่อการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาไปสู่ทารก 4.1 เท่า[4]

ในยุคหลังจากมีการให้ยาต้านไวรัสอย่างน้อยหนึ่งชนิดในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีพบว่าอัตราการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาไปสู่ทารกลดลงอย่างมาก รายงานการศึกษา case series จาก 5 สถาบันในประเทศอิตาลีในทารกที่คลอดจากสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีตั้งแต่ปีค.ศ. 1997 – 2003 และได้รับการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดพบทารกติดเชื้อ 2 รายจากจำนวนสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการทำหัตถการทั้งหมด 60 ราย หรือเท่ากับร้อยละ 3.3 ซึ่งไม่แตกต่างจากอัตราการติดเชื้อในทารกที่คลอดจากสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่ได้รับการทำหัตถการซึ่งมีอัตราการติดเชื้อร้อยละ 1.7 ในการศึกษานี้พบว่าจำนวนสตรีตั้งครรภ์ที่จำเป็นต้องได้รับการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดเฉลี่ยเท่ากับร้อยละ 8.1 (ร้อยละ 3.6 – 13.2 แตกต่างไปในแต่ละสถาบัน) หัตถการที่ทำส่วนใหญ่คือการเจาะน้ำคร่ำพบร้อยละ 89 ส่วนการเจาะชิ้นเนื้อรกและการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์พบร้อยละ 5 และร้อยละ 6 ตามลำดับ ในวันที่ทำหัตถการสตรีตั้งครรภ์มีปริมาณ CD4 cell count เฉลี่ยเท่ากับ 443 /mm3 ปริมาณ HIV-1 RNA เฉลี่ยเท่ากับ 440 copies/mL อัตราการคลอดก่อนกำหนดร้อยละ 29 สตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่คลอดด้วยวิธีการผ่าตัดคลอด (นัดผ่าตัดคลอดร้อยละ 69 และผ่าตัดคลอดฉุกเฉินร้อยละ 29) มีเพียงร้อยละ 2 ที่คลอดทางช่องคลอด[5]

รายงานการศึกษาใหญ่แบบ cohort จาก 90 สถาบันในประเทศฝรั่งเศสตั้งแต่ปีค.ศ. 1985 – 2006 ที่มีจำนวนสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีเข้าร่วมวิจัยทั้งหมด 9302 รายโดยมีลักษณะของผู้เข้าร่วมวิจัยดังแสดงรายละเอียดในตารางที่ 1 ในจำนวนนี้มีสตรีตั้งครรภ์ได้รับการเจาะน้ำคร่ำ 166 ราย หรือเท่ากับร้อยละ 1.8 (เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 0.8 ในช่วงก่อนปีค.ศ. 1994 เป็นร้อยละ 4.7 ในช่วงปีค.ศ. 2005 – 2006) หัตถการส่วนใหญ่ทำที่อายุครรภ์เฉลี่ย 20 สัปดาห์ มีเพียง 32 หัตถการที่ทำในไตรมาสสาม หัตถการส่วนใหญ่ไม่ผ่านรก (ร้อยละ 82.9) สตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่มีปริมาณ CD4 cell count มากกว่า 200 /mm3 (ร้อยละ 92.9) และปริมาณ HIV-1 RNA น้อยกว่า 400 cells/mL (ร้อยละ 74.3) สตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่ได้รับยาต้านไวรัสอย่างน้อยหนึ่งชนิดในช่วงเวลาที่ทำหัตถการ (ร้อยละ 78.9 โดยส่วนใหญ่ได้รับ HAART)[6]

ตารางที่ 2 แสดงอัตราการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่เจาะน้ำคร่ำกับกลุ่มที่ไม่ได้เจาะน้ำคร่ำแยกตามชนิดของยาต้านไวรัสที่ได้รับระหว่างตั้งครรภ์ พบว่าในกลุ่มที่ไม่ได้รับยาต้านไวรัสอัตราการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกในกลุ่มที่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำเท่ากับร้อยละ 25 (3 ใน 12 ราย โดยทั้ง 3 รายเป็นการเจาะน้ำคร่ำในไตรมาสสาม) เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำพบร้อยละ 16.2 แม้จะไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P = 0.41) แต่ก็ถือว่าทารกมีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูงหากมารดาเจาะน้ำคร่ำโดยไม่ได้รับยาต้านไวรัสโดยเฉพาะอย่างยิ่งการเจาะน้ำคร่ำในไตรมาสสาม หากมารดาได้รับยาต้านไวรัสอย่างน้อยหนึ่งถึงสองชนิดจะมีอัตราการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกลดลงเหลือร้อยละ 6.1 และลดลงมากหากมารดาได้รับ HAART โดยไม่มีทารกคนใดติดเชื้อเลยใน 81 รายที่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำ[6]

โดยสรุป การเจาะน้ำคร่ำในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกหากมารดาไม่ได้รับยาต้านไวรัส อย่างไรก็ตามแนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีในปัจจุบันแนะนำให้ยาต้านไวรัสชนิด HAART ทุกรายตั้งแต่ไตรมาสแรก ทำให้ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากมารดาไปสู่ทารกจากการเจาะน้ำคร่ำหรือการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดลดลงมาก ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่มีความจำเป็นต้องได้รับการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดจึงสามารถทำได้ภายหลังการให้คำปรึกษาแนะนำเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนต่างๆ รวมไปถึงอัตราการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารก โดยปัจจัยสำคัญที่นำมาพิจารณาร่วมกันในการให้คำปรึกษาแนะนำ ได้แก่ ปริมาณ CD4 cell count, ปริมาณ HIV-1 RNA (viral load), ระยะเวลาในการได้รับยาต้านไวรัสก่อนการทำหัตถการ, สูตรยาต้านไวรัสที่ได้รับ หรือหัตถการนั้นผ่านรกหรือไม่ เป็นต้น

ตารางที่ 1 แสดงลักษณะของผู้เข้าร่วมวิจัยเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำและกลุ่มที่ไม่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำ (ปรับปรุงจากการศึกษาของ Mandelbrot L. และคณะ)[6]
ลักษณะของผู้เข้าร่วมวิจัย กลุ่มที่เจาะน้ำคร่ำ 166 ราย

(ร้อยละ)

กลุ่มที่ไม่ได้เจาะน้ำคร่ำ 9136 ราย

(ร้อยละ)

P-value
ปีที่คลอด (ค.ศ.)

  • 1985-1993
  • 1994-1996
  • 1997-2001
  • 2002-2004
  • 2005-2006
9.6

4.8

30.7

18.7

36.1

21.5

13.3

37.4

14.4

13.3

< 0.001
อายุมารดา (ปี)

  • < 24
  • 25-34
  • > 35
5.7

34.6

59.8

16.9

62.8

20.3

< 0.001
ปริมาณ CD4 cell count (/mm3)

  • > 200
  • < 200
92.9

7.1

89.2

10.8

0.19
ปริมาณ HIV-1 RNA (copies/mL)

  • < 400
  • 400-10,000
  • > 10,000
74.3

16.8

8.9

63.2

27.0

9.8

0.04
ยาต้านไวรัสที่ได้รับระหว่างตั้งครรภ์

  • ไม่ได้รับ
  • Zidovudine monotherapy
  • NRTI สูตรผสม 2 ชนิด
  • HAART (สูตรผสม > 3 ชนิด)
10.8

12.6

18.1

58.4

24.7

22.3

19.8

33.2

< 0.001
อายุครรภ์ที่เริ่มยาต้านไวรัส

  • ก่อนตั้งครรภ์
  • ไตรมาสแรก (4-13 สัปดาห์)
  • ไตรมาสสอง (14-27 สัปดาห์)
  • ไตรมาสสาม (> 28 สัปดาห์)
45.7

8.0

39.1

7.2

31.3

6.2

34.6

28.0

< 0.001
อายุครรภ์ที่คลอด (สัปดาห์)

  • < 32
  • 33-36
  • > 37
8.8

12.5

78.7

3.3

9.0

87.7

< 0.001
วิธีการคลอด

  • คลอดทางช่องคลอด
  • ผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน
  • นัดผ่าตัดคลอด
43.4

17.6

39.0

52.1

18.0

29.9

0.04
ตารางที่ 2 แสดงอัตราการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำแยกตามชนิดของยาต้านไวรัสที่ได้รับระหว่างตั้งครรภ์(ปรับปรุงจากการศึกษาของ Mandelbrot L. และคณะ)[6]
ยาต้านไวรัสที่ได้รับระหว่างตั้งครรภ์ อัตราการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารก

(ร้อยละ)

จำนวนสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมด

  • กลุ่มที่เจาะน้ำคร่ำ
  • กลุ่มที่ไม่ได้เจาะน้ำคร่ำ
4.2

6.0

สตรีตั้งครรภ์ที่ไม่ได้รับยาต้านไวรัสขณะตั้งครรภ์

  • กลุ่มที่เจาะน้ำคร่ำ
  • กลุ่มที่ไม่ได้เจาะน้ำคร่ำ
25.0

16.2

สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับ zidovudine monotherapy หรือ NRTI สูตรผสม 2 ชนิด

  • กลุ่มที่เจาะน้ำคร่ำ
  • กลุ่มที่ไม่ได้เจาะน้ำคร่ำ
6.1

3.3

สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับ HAART

  • กลุ่มที่เจาะน้ำคร่ำ
  • กลุ่มที่ไม่ได้เจาะน้ำคร่ำ
0.0

1.2

References

1. Sexually transmitted diseases. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, editors. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill; 2010. p. 1235-1257.

2. Mandelbrot L, Mayaux MJ, Bongain A, Berrebi A, Moudoub-Jeanpetit Y, Benifla JL, et al. Obstetric factors and mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1: the French perinatal cohorts. SEROGEST French Pediatric HIV Infection Study Group. Am J Obstet Gynecol 1996;175:661-667.

3. Maiques V, Garcia-Tejedor A, Perales A, Cordoba J, Esteban RJ. HIV detection in amniotic fluid samples. Amniocentesis can be performed in HIV pregnant women? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;108:137-141.

4. Tess BH, Rodrigues LC, Newell ML, Dunn DT, Lago TD. Infant feeding and risk of mother-to-child transmission of HIV-1 in Sao Paulo State, Brazil. Sao Paulo Collaborative Study for Vertical Transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;19:189-194.

5. Somigliana E, Bucceri AM, Tibaldi C, Alberico S, Ravizza M, Savasi V, et al. Early invasive diagnostic techniques in pregnant women who are infected with the HIV: a multicenter case series. Am J Obstet Gynecol 2005;193:437-442.

6. Mandelbrot L, Jasseron C, Ekoukou D, Batallan A, Bongain A, Pannier E, et al. Amniocentesis and mother-to-child human immunodeficiency virus transmission in the Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hepatites Virales French Perinatal Cohort. Am J Obstet Gynecol 2009;200:160 e161-169.

Read More

Invasive prenatal diagnosis in multiple pregnancies

หัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดในครรภ์แฝด : Invasive prenatal diagnosis in multiple pregnancies

 

การวินิจฉัยก่อนคลอดในการตั้งครรภ์แฝด มีความจำเป็นต้องทราบ chorionicity ก่อนการทำหัตถการเพื่อกำหนดจำนวนครั้งของการเก็บตัวอย่างเซลล์ทารกในครรภ์ การตรวจอัลตราซาวด์สามารถประเมินจำนวนรก, ตำแหน่งการเกาะของรก (placental implantation sites), ความหนาของเยื่อกั้น (intertwin membrane / dividing membrane) และการพบ lambda sign (twin peak sign) ในการตั้งครรภ์ dichorionic placentas ซึ่งมีความแตกต่างจาก T sign (non-peaked sign) ในการตั้งครรภ์ monochorionic placenta นอกจากนี้การกำหนดตำแหน่งของทารกในครรภ์ให้แม่นยำก่อนการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดยังมีความสำคัญหากจำเป็นต้องยุติการตั้งครรภ์ในทารกคนใดคนหนึ่ง

  1. การเจาะชิ้นเนื้อรกในครรภ์แฝด

การเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อรกในครรภ์แฝดสามารถทำได้โดยการใช้เข็มเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา (transabdominal CVS) หรือ การดูดเก็บหรือคีบตัดชิ้นเนื้อรกโดยใช้อุปกรณ์สอดผ่านทางปากมดลูก (transcervical CVS) หรือทำทั้ง 2 วิธีร่วมกัน โดยอาจเก็บชิ้นเนื้อรก 1 หรือ 2 ครั้ง โดยใช้ข้อพิจารณาดังนี้

  • เก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อรก 1 ตัวอย่างจากรกที่มีลักษณะของ monochorionic twins เช่น พบรกเดียว ไม่มีเยื่อกั้นระหว่างทารกทั้งสองคน หรือเยื่อกั้นบางและพบ non-peaked sign หรือ T sign
  • เก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อรก 2 ตัวอย่างจากรกที่มีลักษณะของ dichorionic twins เช่น พบสองรกแยกจากกันชัดเจน โดยเทคนิคในการเจาะชิ้นเนื้อรกไม่แตกต่างจากการทำหัตถการในครรภ์เดี่ยว แต่อาจเลือกใช้ช่องทางที่แตกต่างกันในเก็บตัวอย่างรก เช่น ทำหัตถการ transabdominal CVS เพื่อเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อรกที่เกาะด้านหน้าของทารกคนหนึ่ง ร่วมกับทำหัตถการ transcervical CVS เพื่อเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อรกที่เกาะด้านหลังของทารกอีกคนหนึ่ง เพื่อลดโอกาสการปนเปื้อนของตัวอย่างชิ้นเนื้อรกระหว่างทารกทั้งสองคน (cross-contamination)
  • เก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อรก 2 ตัวอย่างจากรกที่มีลักษณะไม่แน่นอน (uncertain chorionicity) เช่น พบรกที่มีลักษณะเชื่อมกัน (fused placentas) โดยเลือกเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อรกในตำแหน่งใกล้สายสะดือเกาะของทารกแต่ละคน หรือเลือกตำแหน่งชายรกห่างจากจุดที่รกเชื่อมกัน เพื่อลดโอกาสเสี่ยงต่อการเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อรกจากทารกคนเดิม 2 ครั้ง ทั้งนี้การแทงเข็มหรือสอดเครื่องมือเพื่อตัดชิ้นเนื้อรกไม่ควรสอดผ่านรกของทารกคนหนึ่งเพื่อไปยังรกของทารกอีกคน

การเจาะชิ้นเนื้อรกในครรภ์แฝดพบว่าให้ผลการวินิจฉัยผิดพลาดได้บ่อยกว่าการเจาะน้ำคร่ำในครรภ์แฝด เกิดจากการเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อรกจากทารกคนเดิม 2 ครั้ง (พบร้อยละ 0.6 – 0.8)[1-5] การปนเปื้อนระหว่างตัวอย่างชิ้นเนื้อรก และผลการวินิจฉัยที่ไม่สามารถสรุปผลได้ (ผลการวินิจฉัยที่ไม่แน่นอนพบร้อยละ 5 ของจำนวนตัวอย่างชิ้นเนื้อรก และร้อยละ 0.3 ของจำนวนตัวอย่างน้ำคร่ำ) ทำให้จำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยด้วยหัตถการอื่นเพิ่มเติม[6] อย่างไรก็ตามการเจาะชิ้นเนื้อรกมีข้อดีกว่าการเจาะน้ำคร่ำในการทำหัตถการที่อายุครรภ์น้อยกว่า จึงสามารถให้การวินิจฉัยและเลือกยุติการตั้งครรภ์ได้เร็วกว่าหากตรวจพบทารกผิดปกติ

การสูญเสียทารกจากการเจาะชิ้นเนื้อรกในครรภ์แฝด

จากการศึกษาแบบ systematic review ในปีค.ศ. 2012 พบว่ามีรายงานการศึกษาเกี่ยวกับการเจาะชิ้นเนื้อรกในครรภ์แฝดจำนวน 9 รายงาน มีอัตราการสูญเสียทารกตลอดการตั้งครรภ์เท่ากับร้อยละ 3.84 อัตราการสูญเสียทารกก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์เท่ากับร้อยละ 2.75 และอัตราการสูญเสียทารกก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์เท่ากับร้อยละ 3.44 โดยไม่พบความแตกต่างของอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์ระหว่างการทำหัตถการ transabdominal CVS และ transcervical CVS จากรายงานการศึกษานี้ได้ประเมินว่าการเจาะชิ้นเนื้อรกเพิ่มอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์ร้อยละ 1 จาก background risk[5]

  1. การเจาะน้ำคร่ำในครรภ์แฝด

การเจาะน้ำคร่ำในครรภ์แฝดสามารถทำได้หลายเทคนิคสรุปได้ดังตารางที่ 1 การเลือกใช้เทคนิควิธีใดขึ้นอยู่กับความถนัดของผู้ทำหัตถการ และข้อจำกัดของแต่ละหัตถการดังนี้

2.1 Dye as a marker, double needles technique[7]

เทคนิคนี้ใช้การแทงเข็ม spinal needle สองครั้งไปยังถุงน้ำคร่ำสองถุงในเวลาที่ต่างกัน โดยหลังจากดูดเก็บตัวอย่างน้ำคร่ำจากถุงน้ำคร่ำถุงแรก ผู้ทำหัตถการฉีดสี (methylene blue หรือ indigo carmine) ที่ละลายใน sterile water ปริมาณ 2 – 3 ซีซีเข้าไปในถุงน้ำคร่ำถุงแรกแล้วจึงถอนเข็มออก จากนั้นจึงเจาะน้ำคร่ำและเก็บตัวอย่างน้ำคร่ำจากถุงที่สองซึ่งควรมีลักษณะใสตามปกติ หากน้ำคร่ำที่เก็บได้มีสีที่ฉีดปนเปื้อนมาด้วย บ่งชี้ว่าน้ำคร่ำที่ได้มาจากถุงน้ำคร่ำถุงแรก อย่างไรก็ตามน้ำคร่ำที่ปนเปื้อนสีอาจเกิดจาก การเจาะน้ำคร่ำใน monoamniotic twins หรือการฉีดสีที่เข้มข้นมากเกินไปใน monochorionic-diamniotic twins ทำให้เกิดการซึมผ่านของสีไปยังถุงน้ำคร่ำอีกถุง จากรายงานการศึกษาในปี 1992 พบอัตราการเจาะได้น้ำคร่ำปนเปื้อนสีร้อยละ 3.5[8] จากการเจาะน้ำคร่ำในครรภ์แฝดคนที่สอง อย่างไรก็ตามเทคนิควิธีนี้ใช้ลดลงอย่างมากในปัจจุบัน เนื่องจากเทคโนโลยีการตรวจอัลตราซาวด์ให้ภาพเคลื่อนไหวที่มีความละเอียดและความคมชัดสูง จึงมีความถูกต้องแม่นยำในการเจาะน้ำคร่ำในครรภ์แฝดโดยไม่จำเป็นต้องใช้การฉีดสี

การเลือกชนิดของสีที่ใช้ฉีดเข้าถุงน้ำคร่ำ

สีที่ใช้ฉีดเข้าถุงน้ำคร่ำมีสองชนิดได้แก่ methylene blue และ indigo carmine แม้ว่า methylene blue จะถูกเลือกใช้ในระยะเริ่มแรกของการเจาะน้ำคร่ำในครรภ์แฝด แต่มีรายงานว่าสัมพันธ์กับทารกพิการแต่กำเนิดในครรภ์ ได้แก่ ภาวะ small bowel atresia สูงถึงร้อยละ 19[8, 9] นอกจากนี้ยังพบภาวะ neonatal hemolytic anemia และทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้[10, 11] ผลของ methylene blue ที่มีต่อลำไส้เล็กของทารกในครรภ์เชื่อว่าเกิดจากการกระตุ้นให้ sympathetic nerves ที่เลี้ยง mesentery vessels หลั่งสาร norepineprine และ dopamine ทำให้เกิดภาวะ localized vasoconstriction หรืออาจเกิดจากการที่ทารกกลืนน้ำคร่ำที่ปนเปื้อน methylene blue ซึ่งส่งผลต่อ endothelial cells ของลำไส้เล็ก

การใช้ indigo carmine ในการเจาะน้ำคร่ำในครรภ์แฝดพบว่าไม่สัมพันธ์กับภาวะทารกพิการแต่กำเนิดในครรภ์[12, 13] (มีรายงานการเกิดภาวะ jejunal atresia หนึ่งรายภายหลังการใช้ indigo carmine)[8] อย่างไรก็ตาม indigo carmine ทำให้เกิดภาวะ mild vasoconstrictive effect ได้หากฉีดเข้าเส้นเลือด จึงอาจจำเป็นต้องตรวจติดตามด้วยอัลตราซาวด์เพื่อค้นหาภาวะทารกพิการแต่กำเนิดหลังการฉีดสีเข้าถุงน้ำคร่ำ

2.2 Dye-free, single needle technique[14]

เทคนิคนี้ใช้ spinal needle เพียงอันเดียวในการเจาะดูดน้ำคร่ำสองถุง โดยผู้ทำหัตถการแทงเข็ม spinal needle เข้าไปในถุงน้ำคร่ำถุงแรกในตำแหน่งที่ใกล้กับ intertwin membrane หลังจากดูดเก็บตัวอย่างน้ำคร่ำจากถุงน้ำคร่ำถุงแรกแล้ว ให้ใส่ stylet กลับคืนและล็อคให้เข้าที่ จากนั้นแทงเข็มทะลุผ่าน intertwin membrane เข้าไปยังถุงน้ำคร่ำถุงที่สอง (ดูจากภาพอัลตราซาวด์) ดูดน้ำคร่ำ 1 ซีซีแรกทิ้งเพื่อป้องกันการปนเปื้อน แล้วจึงดูดเก็บตัวอย่างน้ำคร่ำเพื่อส่งตรวจ

ข้อจำกัดของเทคนิคนี้ได้แก่ การปนเปื้อนเซลล์จากถุงน้ำคร่ำถุงแรกไปยังตัวอย่างน้ำคร่ำถุงที่สอง และโอกาสเกิดภาวะ pseudo-monoamniotic twins ได้หากรูเข็มบน intertwin membrane ขยายกว้างออก ทำให้เกิดภาวะ umbilical cord entanglement ตามมาได้

2.3 Dye-free, dual needles technique[15]

เทคนิคนี้ใช้การแทงเข็ม spinal needle สองครั้งไปยังถุงน้ำคร่ำสองถุงในเวลาเดียวกันภายใต้การตรวจอัลตราซาวด์ตลอดเวลา โดยผู้ทำหัตถการแทงเข็ม spinal needle เข้าไปในถุงน้ำคร่ำถุงแรกและดูดเก็บตัวอย่างน้ำคร่ำเพื่อส่งตรวจ จากนั้นแทงเข็ม spinal needle อันที่สองเข้าไปในถุงน้ำคร่ำที่สอง (ขณะที่เข็ม spinal needle อันแรกยังอยู่ในตำแหน่งเดิม) และดูดเก็บตัวอย่างน้ำคร่ำเพื่อส่งตรวจ โดยภาพอัลตราซาวด์ต้องเห็นเข็ม spinal needle ทั้งสองอันอยู่ในถุงน้ำคร่ำคนละถุง

ข้อจำกัดของเทคนิคนี้ได้แก่ การทำหัตถการต้องอาศัยผู้ทำหัตถการมากกว่าหนึ่งคน (multiple operators) และการแทงเข็ม spinal needle สองอันเข้าสู่ถุงน้ำคร่ำในเวลาเดียวกันเพิ่มความเจ็บปวดแก่สตรีตั้งครรภ์มากกว่าวิธีอื่น

2.4 Dye-free, double needles technique[16]

เทคนิคนี้ใช้การแทงเข็ม spinal needle สองครั้งไปยังถุงน้ำคร่ำสองถุงในเวลาที่ต่างกัน (คล้ายกับเทคนิคที่ 1 แต่ไม่ฉีดสีเข้าถุงน้ำคร่ำ) โดยผู้ทำหัตถการแทงเข็ม spinal needle เข้าไปในถุงน้ำคร่ำถุงแรกและดูดเก็บตัวอย่างน้ำคร่ำเพื่อส่งตรวจแล้วถอนเข็มออก จากนั้นใช้เข็ม spinal needle อันใหม่เจาะถุงน้ำคร่ำถุงที่สองในตำแหน่งใหม่และเก็บตัวอย่างน้ำคร่ำเพื่อส่งตรวจ

ข้อจำกัดของเทคนิคนี้ได้แก่ การแทงเข็ม spinal needle เข้าถุงน้ำคร่ำถุงเดิมซึ่งพบร้อยละ 3.5 ของการเจาะน้ำคร่ำในครรภ์แฝดทั้งหมด[8] อย่างไรก็ตามภาวะดังกล่าวสามารถป้องกันได้ด้วยการเลือกตำแหน่งที่จะลงเข็ม โดยเลือกตำแหน่งบนหน้าท้องที่ห่างกันพอสมควร เลือกแอ่งน้ำคร่ำที่อยู่ใกล้ตัวทารกแต่ละคนที่ต้องการเก็บตัวอย่าง และเห็น intertwin membrane ชัดเจนจากภาพอัลตราซาวด์ขณะแทงเข็ม spinal needle ดังนั้นการทำหัตถการภายใต้เครื่องอัลตราซาวด์ที่มีคุณภาพสูง และผู้ทำหัตถการที่มีทักษะความชำนาญมีส่วนช่วยให้การทำหัตถการประสบความสำเร็จ โดยเทคนิคนี้เป็นเทคนิคมาตรฐานที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่เลือกใช้ในการเจาะน้ำคร่ำในครรภ์แฝด

ตารางที่ 1 เปรียบเทียบข้อแตกต่างของ 4 เทคนิคที่ใช้เจาะน้ำคร่ำในครรภ์แฝด
ข้อแตกต่าง Dye marker, Double needles Dye-free, Single needle Dye-free, Dual needles Dye-free, Double needles
– การฉีดสี 🗸 🗴 🗴 🗴
– จำนวนเข็มที่ใช้ 2 1 2 2
– ลำดับการแทงเข็ม ตามลำดับ พร้อมกัน ตามลำดับ
– การแทงเข็มทะลุเยื่อกั้น 🗴 🗸 🗴 🗴

การเจาะน้ำคร่ำใน monochorionic twins

การเจาะน้ำคร่ำเพื่อตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดใน monozygotic twins ไม่มีความจำเป็นในการเจาะดูดน้ำคร่ำสองครั้งเพื่อเก็บตัวอย่างน้ำคร่ำจากทารกทั้งสองคน เนื่องจากผลการตรวจวินิจฉัยของทารกทั้งสองคนจะเหมือนกันในทางทฤษฏี อย่างไรก็ตามมีบางเหตุผลสนับสนุนการเจาะน้ำคร่ำจากทารกทั้งสองคนดังนี้

  • แม้ว่าการตรวจอัลตราซาวด์ในยุคปัจจุบันจะให้ภาพที่มีความชัดเจนมากกว่ายุคก่อน แต่การแยกลักษณะการตั้งครรภ์แฝดจาก chorionicity ว่าเป็น monozygotic twins หรือ dizygotic twins อาจทำได้ยากในบางราย การตรวจอัลตราซาวด์พบรกเดียว (monochorion placenta) อาจเกิดจาก fused dichorionic placentas ของ dizygotic twins การเจาะน้ำคร่ำจากถุงน้ำคร่ำถุงเดียวจึงไม่สามารถให้การวินิจฉัยทารกอีกคนได้
  • ภาวะ early mitotic nondisjunction อาจทำให้ monozygotic twins มีผลโครโมโซมที่แตกต่างกันได้ ตัวอย่างเช่น ทารกเพศชายที่มีโครโมโซม 46, XY อาจสูญเสียโครโมโซม Y ระหว่างการแบ่งตัว ทำให้ทารกอีกคนมีโครโมโซม 45, XO ซึ่งมีลักษณะของเพศหญิง[17, 18] การเจาะน้ำคร่ำจึงให้ผลการตรวจวินิจฉัยที่แตกต่างกันแม้จะเป็น monozygotic twins อย่างไรก็ตามภาวะนี้พบน้อยมาก

การสูญเสียทารกจากการเจาะน้ำคร่ำในครรภ์แฝด

อัตราการสูญเสียทารกตลอดการตั้งครรภ์ภายหลังการเจาะน้ำคร่ำในครรภ์แฝดพบว่าเพิ่มขึ้นร้อยละ 1 จากอัตราการสูญเสียทารกครรภ์แฝดที่ไม่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำ (background risk) แม้ว่ายังไม่มีการศึกษาวิจัยชนิด randomized controlled trial เปรียบเทียบอัตราการสูญเสียทารกจากการทำหัตถการ มีเพียงการศึกษาวิจัยชนิด systematic review ที่รวบรวมรายงานการศึกษาเกี่ยวกับการเจาะน้ำคร่ำในครรภ์แฝดจำนวน 7 รายงาน พบว่าอัตราการสูญเสียทารกตลอดการตั้งครรภ์เท่ากับร้อยละ 3.07 อัตราการสูญเสียทารกก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์เท่ากับร้อยละ 2.25 อัตราการสูญเสียทารกก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์เท่ากับร้อยละ 2.54 และอัตราการสูญเสียทารกก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์เท่ากับร้อยละ 1.70 เมื่อเปรียบเทียบกับครรภ์แฝดที่ไม่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำพบว่าครรภ์แฝดที่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำมีโอกาสเสี่ยงต่อการสูญเสียทารกก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์เพิ่มขึ้น 1.81 เท่า นอกจากนี้ยังไม่พบความแตกต่างของอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์ระหว่างการทำหัตถการโดยใช้เทคนิค single needle และ double needles[5]

รายงานการศึกษาจากหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ในครรภ์แฝดที่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำเพื่อวินิจฉัยก่อนคลอดระหว่างอายุครรภ์ 16 – 20 สัปดาห์ จำนวน 87 ราย พบว่าอัตราความสำเร็จในการเจาะน้ำคร่ำเท่ากับร้อยละ 100[19] โดยพบอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์และอัตราการคลอดก่อนกำหนด (รวม background risk) แสดงดังตารางที่ 2 และตารางที่ 3

ตารางที่ 2 แสดงอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์ในสตรีตั้งครรภ์แฝดที่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำเพื่อวินิจฉัยก่อนคลอดระหว่างอายุครรภ์ 16 – 20 สัปดาห์จำนวน 87 ราย[19]
อัตราการสูญเสียทารกในครรภ์ ร้อยละ
  • ตลอดการตั้งครรภ์
5.17
  • ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
1.15
  • ก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์
3.45
ตารางที่ 3 แสดงอัตราการคลอดก่อนกำหนดในสตรีตั้งครรภ์แฝดที่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำเพื่อวินิจฉัยก่อนคลอดระหว่างอายุครรภ์ 16 – 20 สัปดาห์จำนวน 87 ราย[19]
อัตราการคลอดก่อนกำหนด ร้อยละ
  • อายุครรภ์ 28 – 36 สัปดาห์
36.24
  • อายุครรภ์ < 28 สัปดาห์
2.30
  • อายุครรภ์ 28 – 31 สัปดาห์
8.04
  • อายุครรภ์ 32 – 36 สัปดาห์
28.16
  1. การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์แฝด

แม้ว่าเทคนิคในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จะไม่แตกต่างกัน แต่การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์แฝดมีความยากกว่าการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์เดี่ยว และการทำหัตถการวินิจฉัยก่อนคลอดในครรภ์แฝดวิธีอื่นๆ เนื่องจากมีความจำกัดในการเลือกตำแหน่งหรือการเข้าถึงสายสะดือทารกที่เหมาะสมในทารกแต่ละคน การเจาะเลือดสายสะดือทารกคนที่สองอาจทำไม่ได้หากทารกคนแรกอยู่ด้านบนและเบียดทารกคนที่สองให้อยู่ลึกลงไปจากผนังหน้าท้องมารดา การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์แฝดยังเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการสูญเสียทารกในครรภ์มากกว่าหัตถการอื่น จากรายงานการศึกษาการทำหัตถการก่อนปีค.ศ. 2000 พบว่าอัตราการสูญเสียทารกภายใน 2 สัปดาห์หลังการทำหัตถการเท่ากับร้อยละ 8.2 – 12.1[20, 21]

รายงานการศึกษาจากหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ในครรภ์แฝดที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์เพื่อวินิจฉัยก่อนคลอดระหว่างอายุครรภ์ 18 – 22 สัปดาห์ จำนวน 30 ราย พบว่าอัตราความสำเร็จในการเจาะน้ำคร่ำเท่ากับร้อยละ 98.3 เวลาเฉลี่ยที่ใช้ในการทำหัตถการของทารกแต่ละคนเท่ากับ 8.2 นาที และเวลาเฉลี่ยที่ใช้ในการทำหัตถการของทารกทั้งสองคนเท่ากับ 16.2 นาที โดยพบอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์ตลอดการตั้งครรภ์ (รวม background risk) เท่ากับร้อยละ 9.5[22] เมื่อศึกษาเปรียบเทียบครรภ์แฝดและครรภ์เดี่ยวที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ระหว่างอายุครรภ์ 18 – 22 สัปดาห์ พบว่าอัตราการสูญเสียทารกภายใน 2 สัปดาห์หลังการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์แฝดเท่ากับร้อยละ 1.4 ไม่แตกต่างจากอัตราการสูญเสียทารกภายหลังการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์เดี่ยวที่พบร้อยละ 1.1[23] ดังแสดงในตารางที่ 4 ซึ่งแตกต่างจากอัตราการสูญเสียทารกภายใน 2 สัปดาห์หลังการทำหัตถการจากรายงานการศึกษาก่อนปีค.ศ. 2000[20, 21] เนื่องจากเทคโนโลยีด้านการตรวจอัลตราซาวด์ที่พัฒนามากขึ้นในปัจจุบัน และประสบการณ์ของผู้ทำหัตถการที่มีความเชี่ยวชาญเพิ่มมากขึ้นตามจำนวนหัตถการที่สะสม ทำให้การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์แฝดมีความเสี่ยงน้อยมากไม่ต่างไปจากครรภ์เดี่ยว

ตารางที่ 4 เปรียบเทียบการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์เดี่ยว (ทารกจำนวน 336 ราย) และครรภ์แฝด (ทารกจำนวน 112 ราย)[23]
ข้อเปรียบเทียบ ครรภ์เดี่ยว ครรภ์แฝด P value
  • อัตราความสำเร็จของการทำหัตถการ (ร้อยละ)
98.8 97.3 0.001
  • เวลาที่ใช้ในการทำหัตถการ (นาที)
6.3 8.1 0.02
  • ภาวะทารกหัวใจเต้นช้า (ร้อยละ)
6.0 13.0 0.001
  • ภาวะเลือดออกจากตำแหน่งที่เจาะ (ร้อยละ)
28.8 34.8 0.37
  • อัตราการสูญเสียทารกภายใน 2 สัปดาห์หลังการทำหัตถการ (ร้อยละ)
1.4 1.1 0.42

References

1. Wapner RJ, Johnson A, Davis G, Urban A, Morgan P, Jackson L. Prenatal diagnosis in twin gestations: a comparison between second-trimester amniocentesis and first-trimester chorionic villus sampling. Obstet Gynecol 1993;82:49-56.

2. Pergament E, Schulman JD, Copeland K, Fine B, Black SH, Ginsberg NA, et al. The risk and efficacy of chorionic villus sampling in multiple gestations. Prenat Diagn 1992;12:377-384.

3. De Catte L, Liebaers I, Foulon W. Outcome of twin gestations after first trimester chorionic villus sampling. Obstet Gynecol 2000;96:714-720.

4. Brambati B, Tului L, Guercilena S, Alberti E. Outcome of first-trimester chorionic villus sampling for genetic investigation in multiple pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:209-216.

5. Agarwal K, Alfirevic Z. Pregnancy loss after chorionic villus sampling and genetic amniocentesis in twin pregnancies: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol;40:128-134.

6. van den Berg C, Braat AP, Van Opstal D, Halley DJ, Kleijer WJ, den Hollander NS, et al. Amniocentesis or chorionic villus sampling in multiple gestations? Experience with 500 cases. Prenat Diagn 1999;19:234-244.

7. Elias S, Gerbie AB, Simpson JL, Nadler HL, Sabbagha RE, Shkolnik A. Genetic amniocentesis in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 1980;138:169-174.

8. van der Pol JG, Wolf H, Boer K, Treffers PE, Leschot NJ, Hey HA, et al. Jejunal atresia related to the use of methylene blue in genetic amniocentesis in twins. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:141-143.

9. Nicolini U, Monni G. Intestinal obstruction in babies exposed in utero to methylene blue. Lancet 1990;336:1258-1259.

10. Kidd SA, Lancaster PA, Anderson JC, Boogert A, Fisher CC, Robertson R, et al. Fetal death after exposure to methylene blue dye during mid-trimester amniocentesis in twin pregnancy. Prenat Diagn 1996;16:39-47.

11. Cragan JD. Teratogen update: methylene blue. Teratology 1999;60:42-48.

12. Pruggmayer MR, Jahoda MG, Van der Pol JG, Baumann P, Holzgreve W, Karkut G, et al. Genetic amniocentesis in twin pregnancies: results of a multicenter study of 529 cases. Ultrasound Obstet Gynecol 1992;2:6-10.

13. Cragan JD, Martin ML, Khoury MJ, Fernhoff PM. Dye use during amniocentesis and birth defects. Lancet 1993;341:1352.

14. Jeanty P, Shah D, Roussis P. Single-needle insertion in twin amniocentesis. J Ultrasound Med 1990;9:511-517.

15. Bahado-Singh R, Schmitt R, Hobbins JC. New technique for genetic amniocentesis in twins. Obstet Gynecol 1992;79:304-307.

16. Antsaklis A, Souka AP, Daskalakis G, Kavalakis Y, Michalas S. Second-trimester amniocentesis vs. chorionic villus sampling for prenatal diagnosis in multiple gestations. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:476-481.

17. Schmid O, Trautmann U, Ashour H, Ulmer R, Pfeiffer RA, Beinder E. Prenatal diagnosis of heterokaryotypic mosaic twins discordant for fetal sex. Prenat Diagn 2000;20:999-1003.

18. Nieuwint A, Van Zalen-Sprock R, Hummel P, Pals G, Van Vugt J, Van Der Harten H, et al. ‘Identical’ twins with discordant karyotypes. Prenat Diagn 1999;19:72-76.

19. Supadilokluck S, Tongprasert F, Tongsong T, Wanapirak C, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S, et al. Amniocentesis in twin pregnancies. Arch Gynecol Obstet 2009;280:207-209.

20. Cox WL, Forestier F, Capella-Pavlovsky M, Daffos F. Fetal blood sampling in twin pregnancies. Prenatal diagnosis and management of 19 cases. Fetal Ther 1987;2:101-108.

21. Antsaklis A, Daskalakis G, Souka AP, Kavalakis Y, Michalas S. Fetal blood sampling in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:377-379.

22. Tongprasert F, Tongsong T, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Piyamongkol W. Cordocentesis in multifetal pregnancies. Prenat Diagn 2007;27:1100-1103.

23. Srisupundit K, Wanapirak C, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S, Tongsong T. Comparisons of outcomes after cordocentesis at mid-pregnancy between singleton and twin pregnancies. Prenat Diagn;31:1066-1069.

Read More

Cordocentesis

การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ : Cordocentesis

 

การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ (cordocentesis) หมายถึง การดูดเก็บตัวอย่างเลือดทารกในครรภ์จากสายสะดือโดยใช้เข็มเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา มีชื่ออื่นเรียกว่า funiculocentesis หรือ percutaneous umbilical blood sampling หัตถการการดูดเก็บตัวอย่างเลือดทารกในครรภ์จากตำแหน่งอื่น (fetal blood sampling) ได้แก่ การเจาะเลือดจากเส้นเลือดดำในตับทารก (intrahepatic blood sampling) และ การเจาะเลือดจากหัวใจทารกในครรภ์ (cardiocentesis) จะไม่กล่าวถึงในบทนี้

ข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการ

การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์มีประโยชน์ช่วยในการวินิจฉัยโรค ติดตามผลการรักษา และรักษาทารกในครรภ์ได้ดังแสดงในตารางที่ 1 โดยมีข้อได้เปรียบกว่าการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดวิธีอื่นๆ คือระยะเวลาในการรอผลตรวจไม่นาน เช่น การวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงสามารถทราบผลการตรวจทันทีจากการตรวจวิเคราะห์ชนิดของฮีโมโกลบินด้วยวิธี High Performance Liquid Chromatography (HPLC) การวินิจฉัยภาวะโครโมโซมผิดปกติของทารกในครรภ์สามารถทราบผลการตรวจภายใน 3 – 7 วัน เนื่องจากเซลล์จากตัวอย่างเลือดทารกที่นำมาตรวจโครโมโซมเป็นเซลล์ lymphocyte ซึ่งแบ่งตัวเร็ว มีประโยชน์ในกรณีสตรีตั้งครรภ์ฝากครรภ์ช้า ไม่สามารถรอผลการตรวจโครโมโซมจากตัวอย่างน้ำคร่ำหรือตัวอย่างรกได้ นอกจากนี้การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ยังใช้ตรวจยืนยันผลโครโมโซมทารกในกรณีผลการตรวจจาก amniocentesis หรือ chorionic villus sampling (CVS) เป็นชนิด mosaicism และสามารถนำตัวอย่างเลือดจากทารกในครรภ์ไปตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ได้เช่นเดียวกับตัวอย่างเลือดจากเส้นเลือดดำของผู้ใหญ่หรือทารกหลังคลอด แต่การแปลผลยังถูกจำกัดด้วยการขาดข้อมูลค่าปกติต่างๆ ที่เปลี่ยนแปลงไปในแต่ละอายุครรภ์

จากสถิติการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดในปีพ.ศ. 2555 ของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ พบการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จำนวน 432 ราย โดยมีข้อบ่งชี้เพื่อการวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง (ร้อยละ 71.3), เพื่อการวินิจฉัยภาวะโครโมโซมผิดปกติของทารกในครรภ์ (ร้อยละ 9.9), มีข้อบ่งชี้ทั้งสองข้อร่วมกัน (ร้อยละ 15.5), เพื่อการวินิจฉัยภาวะบวมน้ำของทารกในครรภ์ (ร้อยละ 1.4) และเจาะซ้ำเพื่อยืนยันผลการเจาะน้ำคร่ำ (ร้อยละ 1.8)

ตารางที่ 1: ข้อบ่งชี้ในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
เพื่อการวินิจฉัย หรือติดตามผลการรักษาทารกในครรภ์
  • ภาวะโครโมโซมผิดปกติ
  • Single gene disorders เช่น
    • α-Thalassemia
    • β-Thalassemia
    • Hemophilia A
    • Duchenne muscular dystrophy
    • Congenital adrenal hyperplasia (CAH)
    • Cystic fibrosis
    • Fragile X syndrome
  • โรคติดเชื้อของทารกในครรภ์ เช่น
    • Cytomegalovirus (CMV)
    • Toxoplasmosis
    • Varicella-zoster
    • Rubella
    • Herpes simplex
    • Parvovirus B19
    • Syphilis
  • ภาวะซีดของทารกในครรภ์หรือทารกบวมน้ำจากสาเหตุต่างๆ เช่น
    • ภาวะ Rh isoimmunization
    • โรคธาลัสซีเมียบางชนิด เช่น hemoglobin H disease
    • กลุ่มโรค red cell membrane defects
    • กลุ่มโรค myelodysplastic/myeloproliferative disorders
  • ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (alloimmune thrombocytopenia)
  • โรคธัยรอยด์ของทารกในครรภ์
เพื่อการรักษาทารกในครรภ์
  • การให้เลือดทารกในครรภ์ (intrauterine transfusion)
  • การฉีดยาเพื่อรักษาทารกในครรภ์ (fetal drug therapy) เช่น
    • Digoxin ในทารกหัวใจเต้นผิดจังหวะ
  • การฉีดสารเพื่อทำให้ทารกเสียชีวิตในครรภ์ เช่น
    • Potassium chloride (KCL)

อายุครรภ์ที่เหมาะสมในการทำหัตถการ

การเจาะเลือดจากสายสะดือทารกในครรภ์จะทำได้เมื่อสายสะดือทารกมีขนาดใหญ่พอที่จะเห็นได้จากการตรวจอัลตราซาวด์ และแทงเข็มผ่านเข้าไปในหลอดเลือดดำได้โดยไม่เลื่อนหลุด ซึ่งมักจะทำได้โดยปลอดภัยหลังอายุครรภ์ 18 สัปดาห์ขึ้นไป แม้ว่าจะมีรายงานการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 12 – 14 สัปดาห์เพื่อวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง[1, 2] โดยใช้เข็ม spinal needle ขนาด 24G – 26G แต่อัตราการสูญเสียทารกในครรภ์เท่ากับร้อยละ 8 ซึ่งสูงกว่าการตรวจวินิจฉัยด้วยการวิเคราะห์ดีเอ็นเอทารกจากการเจาะน้ำคร่ำหรือการเจาะชิ้นเนื้อรก

การเตรียมสตรีตั้งครรภ์ก่อนการทำหัตถการ

  1. ตรวจสอบข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการ: สตรีตั้งครรภ์บางรายอาจมีข้อบ่งชี้มากกว่าหนึ่งอย่าง เช่น สตรีตั้งครรภ์อายุมากเสี่ยงต่อภาวะโครโมโซมผิดปกติของทารกในครรภ์และเป็นคู่เสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ทารกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง หรือกรณีทารกในครรภ์มีภาวะบวมน้ำ (hydrops fetalis) จำเป็นต้องเก็บตัวอย่างเลือดทารกในครรภ์เพื่อส่งตรวจหลายอย่าง
  2. ตรวจสอบข้อห้ามในการทำหัตถการ: เช่น การติดเชื้อเอชไอวี (human immunocompromised virus; HIV infection), ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด, ภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ, มีแผลอักเสบติดเชื้อบริเวณผนังหน้าท้อง, ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ หรือการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เป็นต้น
  3. การให้ข้อมูลแก่สตรีตั้งครรภ์ คู่สมรส และญาติ: อธิบายถึงความจำเป็นในการทำหัตถการ ภาวะแทรกซ้อน ความเสี่ยงต่อการสูญเสียทารกในครรภ์ ขั้นตอนในการทำหัตถการ การปฏิบัติตัวหลังการทำหัตถการ วิธีการและระยะเวลาในการแจ้งผลการตรวจ เปิดโอกาสให้สตรีตั้งครรภ์ซักถาม ให้เวลาตัดสินใจในการเลือกทำหรือไม่ทำหัตถการโดยไม่บังคับ และให้เซ็นต์ใบยินยอมการทำหัตถการ (informed consent form)
  4. การให้ anti-D immunoglobulin: สตรีตั้งครรภ์ที่มีผลตรวจหมู่เลือด Rh (D) เป็นลบ (Rh negative) ที่ยังไม่ถูกกระตุ้น และสามีมีผลตรวจหมู่เลือด Rh เป็นบวก (Rh positive) หรือไม่ทราบผลตรวจหมู่เลือดของสามี ควรได้รับ anti-D immunoglobulin เช่น RhoGAM 300 microgram หลังการทำหัตถการเพื่อป้องกันการเกิดภาวะ rhesus isoimmunization[3]
  5. การให้ยาปฏิชีวนะ (Antibiotic): ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะก่อนการทำหัตถการ แม้ว่าผู้เชี่ยวชาญบางท่านจะให้ยาปฏิชีวนะเช่น cefazolin 1 กรัม ก่อนการทำหัตถการ 30 – 60 นาทีเพื่อลดความเสี่ยงต่อภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบติดเชื้อหากทำหัตถการในทารกอายุครรภ์มากพอที่จะเลี้ยงรอด เนื่องจากความเสี่ยงต่อการสูญเสียทารกจะเพิ่มขึ้นหากเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูก[4]
  6. การให้ยาชาและยาระงับปวด (Anesthesia and analgesic drugs): จำเป็นต้องใช้ยาชาเฉพาะที่เช่น 1% lidocaine hydrochloride ฉีดเฉพาะตำแหน่งที่ต้องการเจาะ แต่ไม่จำเป็นต้องให้ยานอนหลับ ยากล่อมประสาท หรือยาระงับปวดก่อนหรือหลังการทำหัตถการในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่มักทนอาการปวดได้หากหัตถการใช้เวลาไม่นาน แต่อาจพิจารณาให้ยาระงับปวดหลังการทำหัตถการที่ใช้เวลานาน และมีอาการปวดมดลูกหรือผิวหนังบริเวณที่เจาะ

การเตรียมวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการทำหัตถการ cordocentesis

วัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์อาจแตกต่างกันไปในแต่ละสถาบัน เช่น ขนาดของเข็ม spinal needle ที่ใช้เจาะ (บางสถาบันใช้เข็ม spinal needle ขนาด 20G หรือ 21G) หลอดทดลองที่ใช้เก็บตัวอย่างเลือดเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ถุงปราศจากเชื้อที่ใช้หุ้มหัวตรวจอัลตราซาวด์ (บางสถาบันใช้ถุงมือปราศจากเชื้อ) เป็นต้น ในตารางที่ 2 แสดงตัวอย่างการเตรียมวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ และในตารางที่ 3 แสดงแนวทางการเก็บตัวอย่างเลือดเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ตารางที่ 2 แสดงการเตรียมวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการทำหัตถการ cordocentesis และตัวอย่างรูป
วัสดุอุปกรณ์ รูปที่
  1. เครื่องตรวจอัลตราซาวด์และหัวตรวจ
    1. เครื่องตรวจอัลตราซาวด์
    2. หัวตรวจอัลตราซาวด์ชนิด convex ความถี่ 3.5 MHz
    3. อัลตราซาวด์เจล
    4. ถุงพลาสติกใสปราศจากเชื้อ
1a

1b

1c

1d

  1. ชุดอุปกรณ์เจาะ
2
    1. ถุงมือปราศจากเชื้อ
    2. 10% povidone iodine solution
    3. ไม้พันสำลีสำหรับทำความสะอาดหน้าท้อง
    4. ผ้าช่อง
    5. อัลตราซาวด์เจลปราศจากเชื้อ
    6. ยาชา เช่น 1% lidocaine hydrochloride
    7. เข็มฉีดยาขนาด 25G ความยาว 1 นิ้ว
    8. เข็มฉีดยาขนาด 20G ความยาว 1.5 นิ้ว
    9. Syringe ขนาด 3 ซีซี (สำหรับฉีดยาชา)
    10. เข็ม spinal needle ขนาด 22G ความยาว 3.5 นิ้ว
    11. Syringe ขนาด 3 ซีซี (สำหรับเก็บเลือดส่งตรวจ Hb typing)
    12. Syringe ขนาด 3 ซีซีเคลือบด้วย heparin sodium (สำหรับเก็บตัวอย่างเลือดส่งตรวจ chromosome analysis)
    13. พลาสเตอร์สำหรับปิดรอยเข็ม
3a

3b

3c

3d

3e

4a

4b

4b

4b

4c

4d

4e, 4f

3f

ตารางที่ 3 แสดงแนวทางการเก็บตัวอย่างเลือดทารกในครรภ์เพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ
ชนิดของการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ปริมาณเลือด (ซีซี) ชนิดของหลอดทดลอง
Chromosome analysis 0.5 – 1 Heparinized syringe หรือ heparin tube
Hemoglobin typing 0.5 EDTA tube
Complete blood count with platelet 1 EDTA tube
Coombs’ test, ABO and Rh blood group 1 EDTA tube
G6PD 0.5 EDTA tube
Toxoplasmosis titer 1 Dry tube (clot blood)
Rubella, CMV and Herpes virus 1.5 – 2 Dry tube (clot blood)
Liver function test 1 Dry tube (clot blood)

รูปที่ 1 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
1a) เครื่องตรวจอัลตราซาวด์
1b) หัวตรวจอัลตราซาวด์ชนิด convex ความถี่ 3.5 MHz
1c) อัลตราซาวด์เจล
1d) ถุงพลาสติกใสปราศจากเชื้อ

รูปที่ 2 แสดงชุดอุปกรณ์เจาะที่ใช้ในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์

รูปที่ 3 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
3a) ถุงมือปราศจากเชื้อ
3b) 10% povidone iodine solution
3c) ไม้พันสำลีสำหรับทำความสะอาดหน้าท้อง
3d) ผ้าช่อง
3e) อัลตราซาวด์เจลปราศจากเชื้อ
3f) พลาสเตอร์ปิดแผล

รูปที่ 4 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
4a) 1% lidocaine hydrochloride
4b) เข็มฉีดยาขนาด 25G และ เข็มฉีดยาขนาด 20G
4c) Syringe ขนาด 3 ซีซี (สำหรับฉีดยาชา)
4d) เข็ม spinal needle ขนาด 22G
4e) Syringe ขนาด 3 ซีซี สำหรับเก็บ clot blood
4f) Heparin sodium เคลือบ syringe ขนาด 3 ซีซี (heparinized syringe) สำหรับเก็บเลือดส่งตรวจโครโมโซม

ขั้นตอนการทำหัตถการ

  1. ให้สตรีตั้งครรภ์ปัสสาวะทิ้งให้หมดก่อนการทำหัตถการ และนอนหงายราบบนเตียงตรวจ
  2. ตรวจอัลตราซาวด์เพื่อประเมินจำนวนทารก วัดขนาดของทารกเพื่อประเมินอายุครรภ์ ตรวจหาความผิดปกติของทารก ตำแหน่งรกและสายสะดือ วัดปริมาณน้ำคร่ำ
  3. เลือกตำแหน่งสายสะดือทารกในครรภ์ที่เหมาะสมในการเจาะ โดยขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง เช่น ประสบการณ์ของผู้ทำหัตถการ ตำแหน่งรก ปริมาณน้ำคร่ำ ตำแหน่งสายสะดือที่สามารถเข้าถึงได้ เป็นต้น แบ่งออกเป็น 3 ตำแหน่ง (รูปที่ 5a-5c) ดังนี้คือ
    1. ตำแหน่งสายสะดือที่เกาะกับรก (placental site insertion) เป็นตำแหน่งที่แนะนำให้เลือกเจาะมากที่สุด เนื่องจากสายสะดือถูกยึดตรึงอยู่กับรก โอกาสเลื่อนหลุดน้อยที่สุด แต่อาจเข้าถึงได้ยาก เช่น ตำแหน่งรกเกาะด้านหลังของมดลูกและอยู่ลึก หรือทารกนอนทับ และมีโอกาสเสี่ยงต่อการปนเปื้อนเลือดมารดา[5] หากจำเป็นต้องเจาะผ่านรก ควรใช้ color flow Doppler เพื่อหลีกเลี่ยงการเจาะทะลุเส้นเลือดบนรก (รูปที่ 6a)
    2. ตำแหน่งสายสะดือที่ล่องลอยอิสระ (free loop) เป็นตำแหน่งที่เข้าถึงได้ง่ายที่สุด แต่มีโอกาสเลื่อนหลุดมากที่สุด และอาจเลื่อนเปลี่ยนตำแหน่งไปหากทารกดิ้นมาก
    3. ตำแหน่งสายสะดือที่เกาะกับทารก (fetal site insertion) เป็นตำแหน่งที่แนะนำให้เลือกเจาะน้อยที่สุด เนื่องจากมีโอกาสเกิดอันตรายต่อทารกได้มากหากเลื่อนหลุด และเลื่อนเปลี่ยนตำแหน่งได้ง่ายหากทารกดิ้น การเข้าถึงทำได้ยากหากทารกนอนคว่ำหรือมีแขนขาบังอยู่
  4. วัดระยะจากตำแหน่งสายสะดือที่เลือกเจาะถึงตำแหน่งที่จะฉีดยาชาบนผิวหนังหน้าท้อง (รูปที่ 6b) หากใช้เข็ม spinal needle ขนาด 22G ความยาว 3.5 นิ้ว หรือ 9 เซนติเมตร (ไม่รวม hub) ระยะที่วัดได้ไม่ควรมากกว่า 8 เซนติเมตร เนื่องจากควรเผื่อระยะไว้ในกรณีต้องการขยับเข็มด้วย
  5. เตรียมอุปกรณ์ด้วยเทคนิคปราศจากเชื้อ และแจ้งให้สตรีตั้งครรภ์ทราบว่ากำลังจะเริ่มทำหัตถการ
  6. เตรียมผู้ทำหัตถการ และผู้ช่วย 1 คน โดยล้างมือให้สะอาด สวมถุงมือปราศจากเชื้อ ยืนหรือนั่งในท่าที่ถนัดคนละด้านของเตียง โดยผู้ทำหัตถการเลือกอยู่ด้านที่สามารถแทงเข็มได้ถนัด และควรมีผู้ช่วยที่ทำหน้าที่เป็น circulating nurse จัดหาอุปกรณ์ที่ต้องการได้ทันทีอีก 1 คน (ไม่จำเป็นต้องสวมถุงมือปราศจากเชื้อ)
  7. ทำความสะอาดหน้าท้องสตรีตั้งครรภ์ด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น 10% povidone iodine solution (รูปที่ 7a) ปูผ้าช่องบริเวณที่ต้องการเจาะ (รูปที่ 7b) และหล่อลื่นด้วยเจลอัลตราซาวด์ปราศจากเชื้อ (รูปที่ 7c)
  8. หุ้มหัวตรวจอัลตราซาวด์ที่ใส่อัลตราซาวด์เจลแล้วด้วยถุงพลาสติกใสปราศจากเชื้อ ผูกหรือรัดปากถุงไว้ไม่ให้เลื่อนหลุด (รูปที่ 7d)
  9. ตรวจอัลตราซาวด์ซ้ำเพื่อยืนยันตำแหน่งสายสะดือทารกในครรภ์ (รูปที่ 7e) เนื่องจากตำแหน่งสายสะดือที่เลือกไว้อาจเลื่อนเปลี่ยนตำแหน่งไประหว่างการเตรียมอุปกรณ์ หากตรวจพบว่าทารกดิ้นมาก ควรรอจนกว่าทารกจะนิ่งพอที่จะทำหัตถการได้อย่างปลอดภัย
  10. ฉีดยาชา 1% lidocaine hydrochloride บนผิวหนังหน้าท้อง (รูปที่ 7f) โดยใช้มือขวาเพียงข้างเดียว (ทดสอบว่าเข้าเส้นเลือดหรือไม่ด้วยมือข้างเดียว) ขณะที่มือซ้ายถือหัวตรวจอัลตราซาวด์เพื่อดูทิศทางของเข็ม หากไม่ถนัดให้ผู้ช่วยถือหัวตรวจอัลตราซาวด์ให้ และใช้ทั้งสองมือฉีดยาชา การฉีดยาชาให้ฉีดตามแนวที่ต้องการเจาะผ่านชั้นผิวหนัง ไขมันใต้ชั้นผิวหนัง จนถึงชั้น rectus sheath และ rectus muscle ไม่ควรฉีดยาชาจนลึกถึงกล้ามเนื้อมดลูก เนื่องจากจะทำให้มดลูกถูกกระตุ้นจนหดรัดตัวได้
  11. ผู้ช่วยใช้เข็มเจาะนำร่อง (รูปที่ 8a) โดยใช้เข็มฉีดยาขนาด 20G ความยาว 1.5 นิ้ว เจาะผ่านผนังหน้าท้องตามแนวเดิมที่ฉีดยาชา ลึกจนถึงชั้น rectus sheath และ rectus muscle เพื่อขยายชั้นต่างๆ ของผนังหน้าท้องให้เข็ม spinal needle ผ่านได้ง่ายขึ้น ช่วยให้เข็ม spinal needle ยังคงความคมเมื่อเจาะถึงสายสะดือทารก ขั้นตอนนี้ยังมีประโยชน์ในการดูแนวเข็มนำร่องจากภาพอัลตราซาวด์เพื่อทดสอบทิศทางก่อนการเจาะจริงด้วยเข็ม spinal needle อีกด้วย
  12. ผู้ทำหัตถการใช้เข็ม spinal needle เจาะผ่านผนังหน้าท้องทันทีหลังจากผู้ช่วยถอนเข็มเจาะนำร่องออก โดยจุดที่แทงเข็มควรห่างจากหัวตรวจอัลตราซาวด์ประมาณ 1 เซนติเมตร ผ่านผนังหน้าท้อง มดลูก ถุงน้ำคร่ำ มุ่งตรงไปยังตำแหน่งสายสะดือที่เลือกไว้ (รูปที่ 8b-8d)
    1. การจับเข็มที่ถูกต้อง ควรจับเข็มโดยใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วกลางจับด้านข้างของ hub นิ้วชี้วางด้านบนของ stylet ซึ่งล็อคให้เข้าที่ โดยหันด้าน bevel เข้าหาหัวตรวจอัลตราซาวด์
    2. การทำมุมของเข็มกับหน้าท้อง ควรปรับภาพอัลตราซาวด์ให้เห็นตำแหน่งสายสะดือที่ต้องการเจาะ วัดมุมระหว่างแนวราบกับแนวจากผิวหนังที่คาดว่าจะลงเข็มจนถึงสายสะดือที่เลือกไว้ และแทงเข็มโดยทำมุมกับแนวราบตามแนวที่คาดไว้ (รูปที่ 9)
    3. ภาพสายสะดือที่เห็นในจออัลตราซาวด์ อาจปรับภาพให้เห็นสายสะดือตามแนวยาว (longitudinal view) (รูปที่ 6c) หรือแนวขวาง (cross-sectional view) (รูปที่ 6d) ก็ได้ แต่การเจาะสายสะดือจากภาพตามแนวขวางจะแม่นยำกว่า เนื่องจากสามารถแทงเข็มเข้ากลางสายสะดือได้ง่ายกว่า ไม่เลื่อนหลุดออกด้านข้าง แต่การเจาะจากภาพตามแนวยาวมีข้อดีกว่าตรงที่สามารถเปลี่ยนตำแหน่งที่เจาะตามแนวยาวของสายสะดือได้โดยไม่ต้องเลื่อนหัวตรวจอัลตราซาวด์เพื่อปรับหาภาพใหม่
    4. เทคนิคการแทงเข็ม
      • Needle guide technique คือการใช้อุปกรณ์ที่ล็อคติดกับหัวตรวจอัลตราซาวด์สำหรับแทงเข็มผ่าน โดยภาพอัลตราซาวด์จะแสดงทิศทางของเข็มที่ผ่านตาม guide ข้อดีของการใช้วิธีนี้คือ ทิศทางในการแทงเข็มมีความแม่นยำสูง[6] แต่ข้อเสียคือไม่สามารถเปลี่ยนตำแหน่งที่ต้องการเจาะได้ใน needle guide แบบดั้งเดิม จึงไม่เหมาะในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ เนื่องจากหากสายสะดือเลื่อนเปลี่ยนตำแหน่งไป จะไม่สามารถปรับทิศทางหรือเลื่อนเข็มตามไปได้ แต่ในปัจจุบัน needle guide บางรุ่นสามารถถอดออกเพื่อปรับเป็น freehand technique ได้[7]
      • Freehand technique คือการแทงเข็มโดยไม่ใช้อุปกรณ์ช่วย ทั้งสองมือสามารถเคลื่อนไหวได้อิสระในการเลื่อนเปลี่ยนตำแหน่งที่ต้องการเจาะ เป็นเทคนิคที่ยากกว่าการใช้ needle guide จำเป็นต้องอาศัยการฝึกฝนเพื่อให้มือทั้งสองข้างสัมพันธ์กัน จนสามารถปรับทิศทางของเข็ม (ด้วยมือขวา) เข้าหาสายสะดือที่เห็นจากภาพอัลตราซาวด์ (ด้วยมือซ้าย)
    5. การแทงเข็มเข้าสู่สายสะดือ ควรแทงโดยใช้แรงพอเหมาะ (ต้องฝึกฝน) และระมัดระวังปลายเข็มไม่ให้เลื่อนไปถูกรก หรือตัวทารกที่อยู่ข้างเคียง การแทงเข็มเข้าสู่เส้นเลือดในสายสะดือ ควรเลือกแทงผ่านเส้นเลือดดำ (umbilical vein) เนื่องจากขนาดของเส้นเลือดใหญ่กว่า โอกาสได้เลือดง่ายกว่า ส่วนการแทงผ่านเส้นเลือดแดง (umbilical artery) จะพบภาวะหัวใจทารกเต้นช้าและเลือดออกจากตำแหน่งที่เจาะหลังทำหัตถการได้บ่อยกว่า[8]
  13. ถอด stylet ออก ดูว่ามีเลือดตามขึ้นมาอยู่ใน hub หรือไม่ ถ้ามีให้ใช้ syringe ดูดเลือดเก็บส่งตรวจ (แต่ต้องแน่ใจว่าปลายเข็มอยู่ในเส้นเลือดสายสะดือ ไม่อยู่ในรก และไม่ปนน้ำคร่ำ) หากไม่มีเลือดตามขึ้นมาอยู่ใน hub ปลายเข็มอาจอยู่ใน Wharton jelly ให้ใช้ syringe ดูดเบาๆ พร้อมกับค่อยๆ หมุนเข็มทีละน้อย (หมุนแบบเกลียว) เพื่อเลื่อนเข็มขึ้นจนกว่าจะดูดได้เลือดอย่างต่อเนื่อง หากเข็มเลื่อนหลุดจากสายสะดือให้ใส่ stylet กลับคืน และเจาะซ้ำ (หากไม่มีภาวะแทรกซ้อน) หากจำเป็นต้องลงเข็มบนผิวหนังหน้าท้องในตำแหน่งใหม่ ไม่ควรลงเข็มมากกว่า 2 ครั้งในการเจาะเลือดสายสะดือแต่ละครั้ง หากยังเจาะไม่ได้ควรหยุดการทำหัตถการ และนัดใหม่อีก 1 สัปดาห์
  14. การดูดเก็บเลือดเพื่อส่งตรวจ แนะนำให้ผู้ช่วยถือหัวตรวจอัลตราซาวด์ให้เห็นภาพเข็มอยู่ในสายสะดือตลอดเวลา และผู้ทำหัตถการใช้มือซ้ายจับ hub ของเข็มให้มั่นคง ใช้มือขวาต่อ syringe เข้ากับ hub และเป็นผู้ดูดเก็บเลือดเอง (รูปที่ 8e) หรือผู้ทำหัตถการใช้มือซ้ายถือหัวตรวจอัลตราซาวด์ มือขวาจับ hub ให้มั่นคง และให้ผู้ช่วยต่อ syringe เข้ากับ hub และดูดเลือด หากไม่ได้เลือดผู้ทำหัตถการจะค่อยๆ หมุนเลื่อนเข็มขึ้นด้วยมือขวา และให้ผู้ช่วยค่อยๆ ดูดเลือดจนกว่าจะได้เลือด การดูดเก็บเลือดควรใช้ความเร็วและความแรงพอเหมาะ หากดูดเลือดช้าเกินไปอาจทำให้เลือดแข็งตัวภายในเข็มและดูดเลือดไม่ได้
  15. ผู้ช่วยติดป้ายชื่อ นามสกุล เลขโรงพยาบาลของสตรีตั้งครรภ์ บน syringe และตรวจเช็คซ้ำก่อนนำส่งห้องปฏิบัติการ (รูปที่ 8f)
  16. ใส่ stylet กลับคืนให้เข้าที่ และดึงเข็มออกจากหน้าท้อง เช็ดทำความสะอาดหน้าท้อง และปิดรอยเข็มด้วยพลาสเตอร์
  17. สังเกตภาวะแทรกซ้อน (immediate complications) และบันทึกไว้หลังทำหัตถการ เช่น ทารกหัวใจเต้นช้า (fetal bradycardia), เลือดออกจากตำแหน่งที่สายสะดือถูกเจาะ (bleeding from puncture site), ก้อนเลือดคั่งในสายสะดือ (cord hematoma)
  18. แจ้งให้สตรีตั้งครรภ์ทราบว่าทำหัตถการเสร็จสิ้น แนะนำให้นอนพักเพื่อสังเกตภาวะแทรกซ้อนประมาณ 30 นาที หากปกติดีอนุญาตให้กลับบ้าน แนะนำให้งดการทำงานหนักและงดเพศสัมพันธ์อย่างน้อย 24 – 48 ชั่วโมง นัดมาฟังผลการตรวจโดยหากมีอาการผิดปกติให้มาพบแพทย์ก่อนนัด

รูปที่ 5 ภาพอัลตราซาวด์แสดงตำแหน่งสายสะดือทารกในครรภ์
5a) Fetal site insertion (AB; fetal abdomen)
5b) Placental site insertion (PL; placenta)
5c) Free loop

รูปที่ 6 ภาพอัลตราซาวด์แสดงตำแหน่งสายสะดือทารกในครรภ์
6a) การใช้ color flow Doppler ช่วยยืนยันตำแหน่งสายสะดือและหลีกเลี่ยงการเจาะทะลุเส้นเลือดบนรก
6b) การวัดระยะจากตำแหน่งสายสะดือที่เลือกเจาะถึงตำแหน่งที่จะลงเข็มบนหน้าท้อง (จากภาพควรแทงเข็มทำมุม 45 องศากับแนวราบ)
6c) ภาพสายสะดือตามแนวยาว (longitudinal view)
6d) ภาพสายสะดือตามแนวขวาง (cross-sectional view)

รูปที่ 7 แสดงขั้นตอนการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
7a) ทำความสะอาดหน้าท้องบริเวณที่ต้องการเจาะด้วยน้ำยา 10% povidone iodine
7b) ปูผ้าช่อง
7c) หล่อลื่นด้วยอัลตราซาวด์เจลปราศจากเชื้อ
7d) หุ้มหัวตรวจอัลตราซาวด์ที่ใส่อัลตราซาวด์เจลแล้วด้วยถุงพลาสติกใสปราศจากเชื้อ
7e) ตรวจอัลตราซาวด์ซ้ำเพื่อยืนยันตำแหน่งสายสะดือทารกที่ต้องการเจาะ
7f) ฉีดยาชา 1% lidocaine hydrochloride บนผิวหนังหน้าท้อง

รูปที่ 8 แสดงขั้นตอนการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
8a) ใช้เข็มฉีดยาขนาด 20G เจาะผ่านผนังหน้าท้องตามแนวเดิมที่ฉีดยาชาเพื่อนำร่อง
8b) แทงเข็ม spinal needle ผ่านผนังหน้าท้องไปยังตำแหน่งสายสะดือที่เลือกไว้
8c) ภาพอัลตราซาวด์แสดงเข็ม spinal needle มุ่งตรงไปยังสายสะดือ (ลูกศร)
8d) ภาพอัลตราซาวด์แสดงเข็ม spinal needle อยู่ในสายสะดือ (ลูกศร)
8e) ใช้ syringe ขนาด 3 ซีซีดูดเก็บเลือดเพื่อส่งตรวจ
8f) ติดป้ายชื่อ นามสกุล และเลขโรงพยาบาลก่อนนำส่งห้องปฏิบัติการ

รูปที่ 9 ภาพอัลตราซาวด์แสดงภาพตัดขวางของสายสะดือทารกอยู่ในตำแหน่งที่ต่างกัน
ตำแหน่งที่ 1 ควรแทงเข็มโดยทำมุมกับแนวราบประมาณ 30 องศา
ตำแหน่งที่ 2 ควรแทงเข็มโดยทำมุมกับแนวราบประมาณ 45 องศา
ตำแหน่งที่ 3 ควรแทงเข็มโดยทำมุมกับแนวราบประมาณ 60 องศา

ภาวะแทรกซ้อนจากการทำหัตถการ

  1. เลือดออกจากตำแหน่งที่สายสะดือถูกเจาะ (bleeding from puncture site): เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยที่สุด มีรายงานว่าพบได้ร้อยละ 20 – 50[9] แต่ส่วนใหญ่มักหยุดได้เองโดยใช้เวลาไม่นาน

รายงานการศึกษาจากหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จำนวน 2174 ราย เปรียบเทียบผลลัพธ์การตั้งครรภ์ระหว่างกลุ่มที่ไม่มีเลือดออกจากตำแหน่งที่สายสะดือถูกเจาะ (พบร้อยละ74.2) กลุ่มที่เลือดออกนานน้อยกว่า 60 วินาที (พบร้อยละ 23.4) และกลุ่มที่เลือดออกนานมากกว่า 60 วินาที (พบร้อยละ 2.4) พบว่าในกลุ่มที่เลือดออกนานมากกว่า 60 วินาทีมีอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์เพิ่มขึ้น อัตราการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น และอัตราการคลอดทารกน้ำหนักน้อยเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ[10] ดังแสดงในตารางที่ 4 สาเหตุที่ทำให้เลือดไหลไม่หยุดหรือหยุดยากจากตำแหน่งที่สายสะดือถูกเจาะอาจเกิดจากทารกมีความผิดปกติของเกร็ดเลือด[11] หรือความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด เช่น von Willebrand disease และ hemophilia[12]

ตารางที่ 4 แสดงผลลัพธ์การตั้งครรภ์เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ไม่มีเลือดออกจากตำแหน่งที่สายสะดือถูกเจาะ (กลุ่มที่ 1) กลุ่มที่เลือดออกนานน้อยกว่า 60 วินาที (กลุ่มที่ 2) และกลุ่มที่เลือดออกนานมากกว่า 60 วินาที (กลุ่มที่ 3) ในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จำนวน 2174 ราย[10]
ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ กลุ่มที่ 1 (1614 ราย) กลุ่มที่ 2 (509 ราย) กลุ่มที่ 3 (51 ราย)
อัตราการสูญเสียทารกในครรภ์ (ร้อยละ) 1.6 4.1 11.8
น้ำหนักทารกแรกคลอด < 2500 กรัม (ร้อยละ) 11.5 12.2 27.5
น้ำหนักทารกแรกคลอดเฉลี่ย (กรัม) 3003 2998 2541
อายุครรภ์ที่ทารกคลอด < 37 สัปดาห์ (ร้อยละ) 12.1 13.8 27.5
อายุครรภ์ที่ทารกคลอดเฉลี่ย (สัปดาห์) 38.2 37.9 36.2
  1. ก้อนเลือดคั่งในสายสะดือ (cord hematoma): รายงานการศึกษาในทารกหลังคลอดที่เคยได้รับการเจาะเลือดสายสะดือในครรภ์มาก่อนพบภาวะนี้ร้อยละ 17[13] ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ แต่อาจสัมพันธ์กับภาวะทารกหัวใจเต้นช้าได้[14] หากพบภาวะนี้หลังจากเจาะเลือดสายสะดือทารกในรายที่อายุครรภ์มากพอที่จะเลี้ยงรอดได้ ควรเฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์ด้วย fetal monitoring และให้คลอดหากมีภาวะ nonreassuring fetal status
  2. หัวใจทารกเต้นช้า (fetal bradycardia): พบได้ร้อยละ 3 – 12[6, 8, 15, 16] ส่วนใหญ่เกิดขึ้นชั่วคราวและมักกลับมาเป็นปกติภายใน 5 นาที[17] พบว่าสัมพันธ์กับการเจาะเลือดสายสะดือจากเส้นเลือดแดง ทำให้เกิดภาวะ vasospasm กระตุ้นให้เกิด vagovagal response[8] ทารกที่มีภาวะโตช้าในครรภ์จะพบภาวะนี้สูงกว่าทารกปกติ (ร้อยละ 17) โดยเฉพาะอย่างยิ่งทารกที่มี absent end diastolic flow ในเส้นเลือดแดงของสายสะดือ[8] เนื่องจากมีการหลั่ง endothelin ซึ่งเป็น potent vasoconstrictor agent ทำให้เกิดการหดรัดตัวของเส้นเลือดใกล้ตำแหน่งที่เจาะ[18]

รายงานการศึกษาจากหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จำนวน 2829 ราย เปรียบเทียบผลลัพธ์การตั้งครรภ์ระหว่างกลุ่มที่มีภาวะหัวใจทารกเต้นช้าหลังการทำหัตถการ (พบร้อยละ5.4) กับกลุ่มที่ไม่มีภาวะหัวใจทารกเต้นช้าหลังการทำหัตถการ (พบร้อยละ 94.6) พบว่าในกลุ่มที่มีภาวะหัวใจทารกเต้นช้าสัมพันธ์กับการเจาะผ่านรก การทำหัตถการที่ยากและใช้เวลานาน และการมีเลือดออกจากตำแหน่งสายสะดือที่ถูกเจาะ[19] ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่สัมพันธ์กับภาวะหัวใจทารกเต้นช้าแสดงในตารางที่ 5

ตารางที่ 5 แสดงผลลัพธ์การตั้งครรภ์เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่มีภาวะหัวใจทารกเต้นช้าหลังการทำหัตถการ (กลุ่มที่ 1) กับกลุ่มที่ไม่มีภาวะหัวใจทารกเต้นช้าหลังการทำหัตถการ (กลุ่มที่ 2) ในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จำนวน 2829 ราย[19]
ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ กลุ่มที่ 1 (152ราย) กลุ่มที่ 2 (2677 ราย)
อัตราการสูญเสียทารกในครรภ์ (ร้อยละ) 11.8 1.9
น้ำหนักทารกแรกคลอด < 2500 กรัม (ร้อยละ) 26.3 12.2
น้ำหนักทารกแรกคลอดเฉลี่ย (กรัม) 2703 2978
อายุครรภ์ที่ทารกคลอด < 37 สัปดาห์ (ร้อยละ) 21.7 13.1
อายุครรภ์ที่ทารกคลอดเฉลี่ย (สัปดาห์) 36.8 38.5
  1. เลือดทารกเข้าสู่กระแสเลือดมารดา (fetomaternal hemorrhage): พบได้ร้อยละ 40[20] วินิจฉัยได้จากการเพิ่มขึ้นของ alpha-fetoprotein (AFP) ในกระแสเลือดมารดาหลังการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์[21] หรือการตรวจเลือดมารดาด้วย Kleihauer-Betke test[22] ภาวะนี้พบว่าสัมพันธ์กับการเจาะผ่านรกที่เกาะด้านหน้า การทำหัตถการที่ใช้เวลานาน และการทำหัตถการที่แทงเข็มมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ครั้งขึ้นไป[20, 21, 23] ภาวะนี้ส่งผลทำให้มารดาที่มีหมู่เลือด Rh negative สร้าง antibody มากขึ้น เกิดภาวะ Rh isoimmunization ตามมา และหากเลือดทารกเข้าสู่กระแสเลือดมารดาปริมาณมากอาจทำให้ทารกซีดจนเสียชีวิตได้

รายงานการศึกษาจากหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จำนวน 116 ราย พบเลือดทารกเข้าสู่กระแสเลือดมารดาเฉลี่ย 0.74 ซีซี จากการตรวจ Kleihauer-Betke test เปรียบเทียบก่อนและหลังการทำหัตถการ โดยการทำหัตถการส่วนใหญ่พบปริมาณเลือดทารกเข้าสู่กระแสเลือดมารดาน้อยกว่า 1 ซีซี (ร้อยละ 75.9) ส่วนปริมาณเลือดทารกเข้าสู่กระแสเลือดมารดา 1 – 10 ซีซี และมากกว่า 10 ซีซีพบน้อย (ร้อยละ 23.3 และร้อยละ 0.9)[24]

  1. การติดเชื้อ (infection): พบได้น้อยกว่าร้อยละ 1 แต่ทำให้เกิดการสูญเสียทารกในครรภ์ได้สูงถึงร้อยละ 40[4, 8] โดยส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อของรกและถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis)

รายงานการศึกษาจากหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จำนวน 1020 ราย พบว่าอัตราการเกิดภาวะ chorioamnionitis ในกลุ่มที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ (พบร้อยละ 0.9) ไม่แตกต่างจากกลุ่มควบคุม (พบร้อยละ 0.5)[25]

  1. ภาวะคลอดก่อนกำหนด (preterm birth): การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จะกระตุ้นทำให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูกได้น้อยกว่าร้อยละ 10 แต่เป็นการหดรัดตัวที่ไม่สม่ำเสมอ และเป็นชั่วคราว[15] อัตราการคลอดก่อนกำหนดในประชากรกลุ่มเสี่ยงต่ำที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกไม่แตกต่างจากประชากรทั่วไป แต่จะเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่มีภาวะแทรกซ้อนหลังการทำหัตถการ เช่น เลือดออกจากตำแหน่งสายสะดือที่ถูกเจาะ และภาวะหัวใจทารกเต้นช้า[10, 19]

รายงานการศึกษาจากหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จำนวน 1020 ราย พบว่าอัตราการคลอดก่อนกำหนดและอัตราการเกิดภาวะน้ำเดินก่อนกำหนดในกลุ่มที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ (พบร้อยละ 13.8 และร้อยละ 3.7) ไม่แตกต่างจากกลุ่มควบคุม (พบร้อยละ 12.0 และร้อยละ 3.7)[25]

การสูญเสียทารกจากการทำหัตถการ

อัตราการสูญเสียทารกจากการทำหัตถการแตกต่างกันไปในแต่ละสถาบัน รายงานการศึกษาวิจัยระหว่างปีค.ศ. 1990 – 2000 พบอัตราการสูญเสียทารกตลอดการตั้งครรภ์ตั้งแต่ร้อยละ 2 – 9 ซึ่งการศึกษาส่วนใหญ่รวมการสูญเสียทารกโดยพื้นฐาน (background fetal loss) และการสูญเสียทารกจากความผิดปกติของตัวทารกเองทำให้อัตราการสูญเสียทารกดังกล่าวไม่ได้สะท้อนถึงการสูญเสียทารกจากการทำหัตถการ (procedure related fetal loss) อย่างแท้จริง[4, 6, 26, 27] รายงานการศึกษาการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ที่ทารกไม่มีความผิดปกติพบว่าอัตราการสูญเสียทารกตลอดการตั้งครรภ์เท่ากับร้อยละ 2.8 (รวม background fetal loss) โดยร้อยละ 1.4 เกิดก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ และเพิ่มขึ้นอีกร้อยละ 1.4 หลังอายุครรภ์ 28 สัปดาห์[28] การสูญเสียทารกหลังการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์พบมากกว่าการสูญเสียทารกหลังการเจาะน้ำคร่ำประมาณร้อยละ 1.0[29]

รายงานการศึกษาจากหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จำนวน 1020 ราย พบว่าอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์มากกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติแสดงดังตารางที่ 6 โดยคิดเป็นอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์จากการทำหัตถการ (procedure related fetal loss rate) เท่ากับร้อยละ 1.4[25]

ตารางที่ 6 แสดงอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ (กลุ่มที่ 1) กับกลุ่มควบคุม (กลุ่มที่ 2)[25]
อัตราการสูญเสียทารกในครรภ์ กลุ่มที่ 1 (1020 ราย) กลุ่มที่ 2 (1020 ราย)
ตลอดการตั้งครรภ์ (ร้อยละ) 3.2 1.8
ก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ (ร้อยละ) 1.8 0.7
หลังอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ (ร้อยละ) 1.5 1.1

ปัจจัยสำคัญที่มีผลทำให้อัตราการสูญเสียทารกเพิ่มมากขึ้น ได้แก่

  • ความผิดปกติของทารกในครรภ์: โดยมีรายงานการศึกษาพบอัตราการสูญเสียทารกภายใน 2 สัปดาห์หลังการเจาะเลือดสายสะดือในทารกที่มีภาวะ nonimmune hydrops (ร้อยละ 25) ในทารกที่มีภาวะ intrauterine growth restriction (ร้อยละ 9 – 14) ในทารกที่มี structural anomalies (ร้อยละ 7 – 13)[30, 31]
  • การเจาะผ่านรก (placenta penetration): มีอัตราการสูญเสียทารกร้อยละ 3.6 ซึ่งมากกว่าอัตราการสูญเสียทารกในกลุ่มที่การเจาะไม่ผ่านรก (ร้อยละ 1.3) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และเพิ่มอัตราการคลอดทารกน้ำหนักน้อยกว่า 2500 กรัม (ร้อยละ 14.5) โดยการเจาะผ่านรกจะทำให้มีเลือดออกจากรก (placental bleeding) ได้ร้อยละ 38.2[32]
  • ประสบการณ์ของผู้ทำหัตถการ: ภาวะแทรกซ้อนหลังทำหัตถการมักพบบ่อยขึ้นหากการเจาะใช้เวลานาน เจาะยาก หรือต้องเจาะซ้ำจากการเจาะครั้งแรกไม่สำเร็จ[16] การสูญเสียทารกในรายงานการศึกษาที่มีจำนวนหัตถการน้อยมักมีอัตราที่สูงมากกว่าในรายงานการศึกษาที่มีการทำหัตถการจำนวนมาก[4] สะท้อนให้เห็นถึงประสบการณ์ของผู้ทำหัตถการมีผลต่อภาวะแทรกซ้อนที่ตามมา การฝึกปฏิบัติเพื่อเพิ่มทักษะและความชำนาญในการทำหัตถการจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่ง (รายละเอียดเพิ่มเติมในบทที่ 7 การฝึกปฏิบัติการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอด)

อัตราความสำเร็จของการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์

การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ในสถาบันที่มีประสบการณ์ประสบความสำเร็จในครั้งแรกร้อยละ 97.0 มีเพียงประมาณร้อยละ 3.0 ที่จำเป็นต้องนัดเจาะซ้ำอีก 1 – 2 สัปดาห์ต่อมา โดยร้อยละ 1.0 เกิดจากการเจาะไม่ได้เลือด และร้อยละ 2.0 เกิดจากการเจาะได้เลือดที่ปนเปื้อนเลือดมารดา (maternal blood contamination)[16] หัตถการส่วนใหญ่ใช้เวลาน้อยกว่า 10 นาที และเจาะได้สำเร็จจากการแทงเข็มเพียงครั้งเดียว (ใช้เวลาเฉลี่ยตั้งแต่แทงเข็มผ่านผนังหน้าท้องจนได้เลือด 4.4 นาที)[33] มีเพียงร้อยละ 8 ที่จำเป็นต้องแทงเข็มครั้งที่ 2[16]

การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ที่ตำแหน่งสายสะดือที่เกาะกับรก (placental site insertion) พบภาวะ maternal blood contamination ได้ร้อยละ 2.3 – 6.1 มากกว่าการเจาะสายสะดือที่ล่องลอยอิสระ (free loop) ที่พบภาวะนี้ได้ร้อยละ 0.6 – 1.8[5, 16] การทดสอบว่าเลือดที่เจาะได้ปนเปื้อนเลือดมารดาหรือไม่ทำได้ดังนี้

การทดสอบเพื่อยืนยันว่าเป็นเลือดทารก

  1. Mean Corpuscular Volume (MCV): เนื่องจากเม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์มีขนาดใหญ่กว่าเม็ดเลือดแดงของผู้ใหญ่ การยืนยันว่าเลือดที่ได้จากสายสะดือเป็นเลือดของทารกหรือเลือดของมารดาจึงทำได้โดยการวัดค่า MCV แต่การแปลผลอาจผิดพลาดในกรณีที่ มารดามีภาวะ macrocytic anemia หรือ ทารกได้รับการเติมเลือดในครรภ์จากเลือดบริจาคจากผู้ใหญ่ นอกจากนี้ MCV อาจพบสูงขึ้นได้ในทารกที่มีภาวะโครโมโซมผิดปกติกลุ่ม trisomy และ triploidy[34]
  2. Human chorionic gonadotropin (hCG): เนื่องจากระดับ hCG ในเลือดทารกมีค่าต่ำมากแตกต่างจากในน้ำคร่ำและในเลือดมารดา โดยพบในอัตราส่วนเท่ากับ 1 : 100 : 400 (เลือดทารก : น้ำคร่ำ : เลือดมารดา) การวัดระดับ hCG ในเลือดทารกสามารถตรวจพบภาวะปนเปื้อนจากเลือดมารดาได้ตั้งแต่ร้อยละ 0.2 และตรวจพบภาวะปนเปื้อนจากน้ำคร่ำได้ตั้งแต่ร้อยละ 1[35]
  3. Hemoglobin alkaline denaturation test (Apt test): โดยการเติมตัวอย่างเลือดที่ต้องการทดสอบปริมาณ 0.1 ซีซี ลงในหลอดทดลองที่มีสารละลายที่เป็นด่าง (ใช้ส่วนผสมของน้ำ 5 ซีซี และ 10% potassium hydroxide (KOH) 0.3 ซีซี) และเขย่าหลอดทดลองนาน 2 นาที หากสารละลายเปลี่ยนจากสีชมพูแดงเป็นสีเขียวอมน้ำตาล แสดงว่ามีเลือดมารดาปนเปื้อน โดยมีรายงานการศึกษาพบว่าเป็นวิธีที่ง่าย ราคาไม่แพง และมีความแม่นยำสูง[36]
  4. Kleihauer-Betke test (acid elution test): เนื่องจากเม็ดเลือดแดงทารกมี hemoglobin F ซึ่งทนต่อการถูกชะล้างด้วยสารละลายที่เป็นกรด แตกต่างจาก hemoglobin ชนิดอื่นๆ ที่มีในเม็ดเลือดแดงผู้ใหญ่ เมื่อนำสไลด์ตัวอย่างเลือด (blood smear) มาย้อมด้วยสีที่เป็นกรด จะพบเซลล์ที่ไม่ติดสีหรือเรียกว่า ghost cells คือเม็ดเลือดแดงมารดาที่ไม่มี hemoglobin F จึงถูกกรดชะล้างไป การตรวจด้วยวิธีนี้สามารถตรวจพบภาวะปนเปื้อนจากเลือดมารดาได้ตั้งแต่ร้อยละ 0.5[35]

References

1. Lam YH, Tang MH. Prenatal diagnosis of haemoglobin Bart’s disease by cordocentesis at 12-14 weeks–experience with the first 59 cases. Prenat Diagn 2000;20:900-904.

2. Trapani FD, Marino M, D’Alcamo E, Abate I, D’Agostino S, Lauricella S, et al. Prenatal diagnosis of haemoglobin disorders by cordocentesis at 12 weeks’ gestation. Prenat Diagn 1991;11:899-904.

3. ACOG practice bulletin. Prevention of Rh D alloimmunization. Number 4, May 1999 (replaces educational bulletin Number 147, October 1990). Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. American College of Obstetrics and Gynecology. Int J Gynaecol Obstet 1999;66:63-70.

4. Boulot P, Deschamps F, Lefort G, Sarda P, Mares P, Hedon B, et al. Pure fetal blood samples obtained by cordocentesis: technical aspects of 322 cases. Prenat Diagn 1990;10:93-100.

5. Tangshewinsirikul C, Wanapirak C, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S, Tongsong T. Effect of cord puncture site in cordocentesis at mid-pregnancy on pregnancy outcomes. Prenat Diagn;31:861-864.

6. Weiner CP, Okamura K. Diagnostic fetal blood sampling-technique related losses. Fetal Diagn Ther 1996;11:169-175.

7. Sonek J, Nicolaides K, Sadowsky G, Foley M, O’Shaughnessy R. Articulated needle guide: report on the first 30 cases. Obstet Gynecol 1989;74:821-823.

8. Weiner CP, Wenstrom KD, Sipes SL, Williamson RA. Risk factors for cordocentesis and fetal intravascular transfusion. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1020-1025.

9. Liao C, Wei J, Li Q, Li L, Li J, Li D. Efficacy and safety of cordocentesis for prenatal diagnosis. Int J Gynaecol Obstet 2006;93:13-17.

10. Tongsong T, Khumpho R, Wanapirak C, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S. Effect of umbilical cord bleeding following mid-pregnancy cordocentesis on pregnancy outcomes. Gynecol Obstet Invest;74:298-303.

11. Paidas MJ, Berkowitz RL, Lynch L, Lockwood CJ, Lapinski R, McFarland JG, et al. Alloimmune thrombocytopenia: fetal and neonatal losses related to cordocentesis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:475-479.

12. Ash KM, Mibashan RS, Nicolaides KH. Diagnosis and treatment of feto-maternal hemorrhage in a fetus with homozygous von Willebrand’s disease. Fetal Ther 1988;3:189-191.

13. Jauniaux E, Donner C, Simon P, Vanesse M, Hustin J, Rodesch F. Pathologic aspects of the umbilical cord after percutaneous umbilical blood sampling. Obstet Gynecol 1989;73:215-218.

14. Chenard E, Bastide A, Fraser WD. Umbilical cord hematoma following diagnostic funipuncture. Obstet Gynecol 1990;76:994-996.

15. Ludomirsky A, Weiner S, Ashmead GG, Librizzi RJ, Bolognese RJ. Percutaneous fetal umbilical blood sampling: procedure safety and normal fetal hematologic indices. Am J Perinatol 1988;5:264-266.

16. Tongsong T, Wanapirak C, Kunavikatikul C, Sirirchotiyakul S, Piyamongkol W, Chanprapaph P. Cordocentesis at 16-24 weeks of gestation: experience of 1,320 cases. Prenat Diagn 2000;20:224-228.

17. Han JY, Nava-Ocampo AA. Fetal heart rate response to cordocentesis and pregnancy outcome: a prospective cohort. J Matern Fetal Neonatal Med 2005;17:207-211.

18. Rizzo G, Capponi A, Rinaldo D, Arduini D, Romanini C. Release of vasoactive agents during cordocentesis: differences between normally grown and growth-restricted fetuses. Am J Obstet Gynecol 1996;175:563-570.

19. Wanapirak C, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S, Srisupundit K, Tongsong T. Predisposing factors and effects of fetal bradycardia following cordocentesis at mid-pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med;25:2261-2264.

20. Chitrit Y, Caubel P, Lusina D, Boulanger M, Balledent F, Schwinte AL, et al. Detection and measurement of fetomaternal hemorrhage following diagnostic cordocentesis. Fetal Diagn Ther 1998;13:253-256.

21. Weiner C, Grant S, Hudson J, Williamson R, Wenstrom K. Effect of diagnostic and therapeutic cordocentesis on maternal serum alpha-fetoprotein concentration. Am J Obstet Gynecol 1989;161:706-708.

22. Van Selm M, Kanhai HH, Van Loon AJ. Detection of fetomaternal haemorrhage associated with cordocentesis using serum alpha-fetoprotein and the Kleihauer technique. Prenat Diagn 1995;15:313-316.

23. Nicolini U, Kochenour NK, Greco P, Letsky EA, Johnson RD, Contreras M, et al. Consequences of fetomaternal haemorrhage after intrauterine transfusion. BMJ 1988;297:1379-1381.

24. Rujiwetpongstorn J, Tongsong T, Wanapirak C, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S, Chanprapaph P, et al. Feto-maternal Hemorrhage after Cordocentesis at Maharaj Nakorn Chiang Mai Hospital. J Med Assoc Thai 2005;88:145-149.

25. Tongsong T, Wanapirak C, Kunavikatikul C, Sirirchotiyakul S, Piyamongkol W, Chanprapaph P. Fetal loss rate associated with cordocentesis at midgestation. Am J Obstet Gynecol 2001;184:719-723.

26. Donner C, Simon P, Karioun A, Avni F, Rodesch F. Experience of a single team of operators in 891 diagnostic funipunctures. Obstet Gynecol 1994;84:827-831.

27. Donner C, Rypens F, Paquet V, Cohen E, Delneste D, van Regemorter N, et al. Cordocentesis for rapid karyotype: 421 consecutive cases. Fetal Diagn Ther 1995;10:192-199.

28. Ghidini A, Sepulveda W, Lockwood CJ, Romero R. Complications of fetal blood sampling. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1339-1344.

29. Tongsong T, Wanapirak C, Sirivatanapa P, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S, Yampochai A. Amniocentesis-related fetal loss: a cohort study. Obstet Gynecol 1998;92:64-67.

30. Maxwell DJ, Johnson P, Hurley P, Neales K, Allan L, Knott P. Fetal blood sampling and pregnancy loss in relation to indication. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:892-897.

31. Antsaklis A, Daskalakis G, Papantoniou N, Michalas S. Fetal blood sampling–indication-related losses. Prenat Diagn 1998;18:934-940.

32. Boupaijit K, Wanapirak C, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S, Tongsong T. Effect of placenta penetration during cordocentesis at mid-pregnancy on fetal outcomes. Prenat Diagn;32:83-87.

33. Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Phadungkiatwattana P, Pranpanus S, Tongsong T. Midpregnancy cordocentesis training of maternal-fetal medicine fellows. Ultrasound Obstet Gynecol;36:65-68.

34. Sipes SL, Weiner CP, Wenstrom KD, Williamson RA, Grant SS. The association between fetal karyotype and mean corpuscular volume. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1371-1376.

35. Forestier F, Cox WL, Daffos F, Rainaut M. The assessment of fetal blood samples. Am J Obstet Gynecol 1988;158:1184-1188.

36. Sepulveda W, Be C, Youlton R, Gutierrez J, Carstens E. Accuracy of the haemoglobin alkaline denaturation test for detecting maternal blood contamination of fetal blood samples for prenatal karyotyping. Prenat Diagn 1999;19:927-929.

Read More

Amniocentesis

การเจาะน้ำคร่ำ : Amniocentesis

 

การเจาะน้ำคร่ำ หมายถึง การดูดเก็บน้ำคร่ำจากโพรงมดลูกโดยใช้เข็มเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา น้ำคร่ำที่ได้มีส่วนประกอบของเซลล์ทารกจึงสามารถนำมาตรวจวินิจฉัยโรคของทารกในครรภ์ได้โดยการเพาะเลี้ยงเซลล์ (cell culture) หรือการสกัด fetal DNA โดยจะได้ fetal DNA เฉลี่ยประมาณ 1.5 – 5 ไมโครกรัมต่อปริมาณน้ำคร่ำ 10 ซีซี[1]

ส่วนประกอบของน้ำคร่ำ

ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ น้ำคร่ำประกอบด้วยสารน้ำชนิด transudate ที่ซึมผ่านจากผิวหนังทารกที่ยังไม่มี keratin และสารน้ำชนิด transudate ที่ซึมผ่านจาก uterine decidua หรือ placenta surface ในระยะครึ่งหลังของการตั้งครรภ์หลังจากทารกสามารถขับปัสสาวะได้แล้ว ส่วนประกอบหลักของน้ำคร่ำ คือ ปัสสาวะของทารก (fetal urine) และ สารคัดหลั่งที่ขับจากปอดทารก (fetal lung fluid) นอกจากนี้ยังมีส่วนประกอบอื่นๆ ได้แก่สารน้ำชนิด transudate ที่ซึมผ่านจากผิวหนังทารกที่ยังไม่มี keratin, สารน้ำชนิด transudate จากรก เยื่อหุ้มทารก และสายสะดือ[2] โดยผิวหนังทารกจะเริ่มสร้าง keratin ได้ตั้งแต่ไตรมาสที่สาม ทำให้ไม่มีสารน้ำซึมผ่านในระยะหลังของการตั้งครรภ์ เซลล์ที่ได้จากน้ำคร่ำจึงเป็นเซลล์ที่มาจากตัวทารกเป็นส่วนใหญ่ แตกต่างจากเซลล์ที่ได้จากชิ้นเนื้อรกที่อาจพบ cell line ที่แตกต่างจากตัวทารกได้บ่อยกว่าจากกระบวนการ embryogenesis ระหว่างการแบ่งตัวของทารก รกและถุงน้ำคร่ำ

ปริมาณน้ำคร่ำ

ปริมาณน้ำคร่ำจะเพิ่มขึ้นเมื่ออายุครรภ์มากขึ้น โดยจะเพิ่มขึ้นในอัตรา 10 ซีซีต่อสัปดาห์ในไตรมาสแรก 50 – 60 ซีซีต่อสัปดาห์เมื่ออายุครรภ์ 19 – 25 สัปดาห์ จากนั้นอัตราการเพิ่มขึ้นของน้ำคร่ำจะไม่เปลี่ยนแปลงจนกระทั่งถึงอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ (สร้างในอัตราคงที่) จึงจะค่อยๆ ลดลงจนถึงอัตรา 60 – 70 ซีซีต่อสัปดาห์เมื่ออายุครรภ์ 40 สัปดาห์ ดังนั้นปริมาณน้ำคร่ำจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นจาก 10 ซีซีเมื่ออายุครรภ์ 8 สัปดาห์ เป็น 630 ซีซีเมื่ออายุครรภ์ 22 สัปดาห์ (ประมาณ 150 – 200 ซีซีเมื่ออายุครรภ์ 16 สัปดาห์) และ 770 ซีซีเมื่ออายุครรภ์ 28 สัปดาห์ หลังจากนั้นการเพิ่มขึ้นของปริมาณน้ำคร่ำจะค่อยๆ ช้าลงจนปริมาณน้ำคร่ำคงที่เมื่ออายุครรภ์ 30 – 36 สัปดาห์ หลังจากอายุครรภ์ 36 – 38 สัปดาห์ ปริมาณน้ำคร่ำจะค่อยๆ ลดลง และลดลงอย่างรวดเร็วเมื่ออายุครรภ์เลยกำหนด โดยมีปริมาณน้ำคร่ำเฉลี่ย 515 ซีซีเมื่ออายุครรภ์ 41 สัปดาห์[2]

ข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการ

การเจาะน้ำคร่ำส่วนใหญ่ทำเพื่อการวินิจฉัยโรค และติดตามผลการรักษาดังแสดงในตารางที่ 1 การเจาะน้ำคร่ำยังสามารถทำเพื่อดูดน้ำคร่ำที่มีปริมาณมากเกินทิ้งเพื่อรักษาทารกในครรภ์ เช่น การตั้งครรภ์แฝดที่มีภาวะ twin-to-twin transfusion syndrome หัตถการนี้มีชื่อเรียกเฉพาะว่า amnioreduction ซึ่งจะไม่กล่าวถึงในบทนี้

จากสถิติการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดในปีพ.ศ. 2555 ของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ พบการเจาะน้ำคร่ำจำนวน 1288 รายโดยทุกรายมีข้อบ่งชี้ในการเจาะน้ำคร่ำเพื่อวินิจฉัยภาวะโครโมโซมผิดปกติของทารกในครรภ์ แบ่งเป็น มารดามีอายุมากกว่า 35 ปี (ร้อยละ 78.6), ผลการตรวจคัดกรองทารกกลุ่มอาการดาวน์อยู่ในกลุ่มเสี่ยงสูง (ร้อยละ 17.9), ผลการตรวจอัลตราซาวด์พบความผิดปกติของทารกในครรภ์ (ร้อยละ 1.5), เคยมีประวัติทารกผิดปกติในครรภ์ก่อน (ร้อยละ 1.2), มีประวัติโครโมโซมผิดปกติในครอบครัว (ร้อยละ 0.2), มารดามีความกังวลและต้องการเจาะน้ำคร่ำ (ร้อยละ 0.4) และภาวะ polyhydramnios (ร้อยละ 0.1)

ตารางที่ 1: ข้อบ่งชี้ในการเจาะน้ำคร่ำ
เพื่อการวินิจฉัย หรือติดตามผลการรักษาทารกในครรภ์
  • ตรวจวินิจฉัยภาวะโครโมโซมผิดปกติ
  • ตรวจวินิจฉัย single gene disorders เช่น
    • α-Thalassemia
    • β-Thalassemia
    • Hemophilia A
    • Duchenne muscular dystrophy
    • Congenital adrenal hyperplasia (CAH)
    • Cystic fibrosis
    • Fragile X syndrome
  • ตรวจวินิจฉัยโรคติดเชื้อของทารกในครรภ์ เช่น
    • Cytomegalovirus (CMV)
    • Toxoplasmosis
    • Varicella
  • ตรวจวัดค่า bilirubin ในภาวะ Rh isoimmunization
  • ตรวจความสมบูรณ์ของปอดทารก (fetal lung maturity test)
เพื่อการรักษาทารกในครรภ์
  • การเจาะระบายน้ำคร่ำ (amnioreduction)
    • Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS)
    • Polyhydramnios จากสาเหตุต่างๆ

อายุครรภ์ที่เหมาะสมในการทำหัตถการ

การเจาะน้ำคร่ำเพื่อการวินิจฉัยก่อนคลอดมักทำตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ (15 – 18 สัปดาห์) เป็นต้นไป แม้ว่าจะมีรายงานการเจาะน้ำคร่ำในไตรมาสแรก (early amniocentesis) ก่อนอายุครรภ์ 15 สัปดาห์ แต่พบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการเจาะไม่สำเร็จ (failed procedures) ร้อยละ 2 – 3[3, 4] เนื่องจากปริมาณน้ำคร่ำน้อยส่งผลให้การเพาะเลี้ยงเซลล์ไม่สำเร็จ (culture failure) และชั้น amnion และ chorion ยังไม่เชื่อมติดกันโดยสมบูรณ์ทำให้ขณะแทงเข็มผ่านชั้น amnion เกิดการดึงรั้งแยกออกจาก chorion (membrane tenting) ทำให้เจาะไม่ได้น้ำคร่ำ

จากการศึกษาเปรียบเทียบกับ Mid-trimester amniocentesis พบว่า early amniocentesis มีอัตราการสูญเสียทารก (fetal loss rate) เพิ่มขึ้นร้อยละ 1.7 (ร้อยละ 7.6 เทียบกับร้อยละ 5.9), อัตราการเกิดภาวะถุงน้ำคร่ำรั่ว (ruptured membranes) เพิ่มขึ้นร้อยละ 1.8 (ร้อยละ 3.5 เทียบกับร้อยละ 1.7), อัตราการเกิดภาวะ fetal talipes equinovarus (club foot) เพิ่มขึ้นร้อยละ1.2 (ร้อยละ 1.3 เทียบกับร้อยละ 0.1) ซึ่งเพิ่มเป็น 10 เท่าของประชากรทั่วไป (อัตราการเกิดภาวะนี้ในประชากรทั่วไปเท่ากับ 1 ใน 1000) โดยพบว่าสัมพันธ์กับการรั่วของถุงน้ำคร่ำหลังการทำหัตถการ[3]

เมื่อเปรียบเทียบกับ chorionic villus sampling พบว่า early amniocentesis มีอัตราการสูญเสียทารกเพิ่มขึ้นร้อยละ 3.0 (ร้อยละ 5.3 เทียบกับร้อยละ 2.3) และเพิ่มอัตราการเกิดภาวะ fetal talipes equinovarus ร้อยละ 1.07 (ร้อยละ 1.63 เทียบกับร้อยละ 0.56)[5] ดังนั้นการเจาะน้ำคร่ำก่อนอายุครรภ์ 15 สัปดาห์จึงถือว่าไม่ปลอดภัย ควรให้ทางเลือกแก่สตรีตั้งครรภ์ในการเจาะชิ้นเนื้อรกหรือเลื่อนการเจาะน้ำคร่ำออกไปจนกว่าจะอายุครรภ์มากกว่า 15 – 16 สัปดาห์

การเตรียมสตรีตั้งครรภ์ก่อนการทำหัตถการ

  1. ตรวจสอบข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการ: สตรีตั้งครรภ์บางรายอาจมีข้อบ่งชี้มากกว่าหนึ่งอย่าง เช่น สตรีตั้งครรภ์อายุมากเสี่ยงต่อภาวะโครโมโซมผิดปกติของทารกในครรภ์และเป็นคู่เสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ทารกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง
  2. ตรวจสอบข้อห้ามในการทำหัตถการ: เช่น การติดเชื้อเอชไอวี (human immunocompromised virus; HIV infection), ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (preterm labor), ภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ, มีแผลอักเสบติดเชื้อบริเวณผนังหน้าท้อง, ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ หรือการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เป็นต้น
  3. การให้ข้อมูลแก่สตรีตั้งครรภ์ คู่สมรส และญาติ: อธิบายถึงความจำเป็นในการทำหัตถการ ภาวะแทรกซ้อน ความเสี่ยงต่อการสูญเสียทารกในครรภ์ ขั้นตอนในการทำหัตถการ การปฏิบัติตัวหลังการทำหัตถการ วิธีการและระยะเวลาในการแจ้งผลการตรวจ เปิดโอกาสให้สตรีตั้งครรภ์ซักถาม ให้เวลาตัดสินใจในการเลือกทำหรือไม่ทำหัตถการโดยไม่บังคับ และให้เซ็นต์ใบยินยอมการทำหัตถการ (informed consent form)
  4. การให้ anti-D immunoglobulin: สตรีตั้งครรภ์ที่มีผลตรวจหมู่เลือด Rh (D) เป็นลบ (Rh negative) ที่ยังไม่ถูกกระตุ้น และสามีมีผลตรวจหมู่เลือด Rh เป็นบวก (Rh positive) หรือไม่ทราบผลตรวจหมู่เลือดของสามี ควรได้รับ anti-D immunoglobulin เช่น RhoGAM 300 microgram หลังการทำหัตถการเพื่อป้องกันการเกิดภาวะ rhesus isoimmunization[6]
  5. การให้ยาปฏิชีวนะ (Antibiotic): ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะก่อนการทำหัตถการ แม้ว่าจะมีรายงานการให้ยาปฏิชีวนะเช่น amoxicillin/clavulanic acid หรือ azithromycin ก่อนการทำหัตถการ โดยพบว่าอัตราการสูญเสียทารกในกลุ่มที่ได้รับยาปฏิชีวนะต่ำกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับยาแต่ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติและยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะเปลี่ยนแนวทางปฏิบัติ[7, 8]
  6. การให้ยาชาและยาระงับปวด (Anesthesia and analgesic drugs): ไม่จำเป็นต้องใช้ยาชาเฉพาะที่เช่น 1% lidocaine hydrochloride ฉีดเฉพาะตำแหน่งที่ต้องการเจาะเนื่องจากสตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่มักทนอาการเจ็บจากการทำหัตถการที่ไม่ซับซ้อนได้ดี แต่อาจพิจารณาให้ในบางรายที่มีความกังวลสูง และอาจพิจารณาให้ยาระงับปวดหลังการทำหัตถการที่ใช้เวลานาน และมีอาการปวดมดลูกหรือผิวหนังบริเวณที่เจาะ

การเตรียมวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเจาะน้ำคร่ำ

วัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเจาะน้ำคร่ำอาจแตกต่างกันไปในแต่ละสถาบัน เช่น ขนาดของเข็ม spinal needle ที่ใช้เจาะ (บางสถาบันใช้เข็ม spinal needle ขนาด 20G หรือ 21G) หลอดทดลองที่ใช้เก็บตัวอย่างน้ำคร่ำเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (บางสถาบันใช้ centrifuged tube ขนาด 15 ซีซี) ถุงปราศจากเชื้อที่ใช้หุ้มหัวตรวจอัลตราซาวด์ (บางสถาบันใช้ถุงมือปราศจากเชื้อ) เป็นต้น ในตารางที่ 2 แสดงตัวอย่างการเตรียมวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเจาะน้ำคร่ำของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ตารางที่ 2 แสดงการเตรียมวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเจาะน้ำคร่ำและตัวอย่างรูป
วัสดุอุปกรณ์ รูปที่
  1. เครื่องตรวจอัลตราซาวด์และหัวตรวจ
    1. เครื่องตรวจอัลตราซาวด์
    2. หัวตรวจอัลตราซาวด์ชนิด convex ความถี่ 3.5 MHz
    3. อัลตราซาวด์เจล
    4. ถุงพลาสติกใสปราศจากเชื้อ
1a

1b

1c

1d

  1. ชุดอุปกรณ์เจาะ
2
    1. ถุงมือปราศจากเชื้อ
    2. 10% povidone iodine solution
    3. ไม้พันสำลีสำหรับทำความสะอาดหน้าท้อง
    4. ผ้าช่อง
    5. อัลตราซาวด์เจลปราศจากเชื้อ
    6. เข็ม spinal needle ขนาด 22G ความยาว 3.5 นิ้ว
    7. Syringe ขนาด 3 ซีซี จำนวน 1 อัน (สำหรับดูดน้ำคร่ำทิ้ง)
    8. Syringe ขนาด 10 ซีซี จำนวน 2 อัน
    9. เข็มฉีดยาขนาด 25G ความยาว 1 นิ้ว จำนวน 2 อัน
    10. พลาสเตอร์สำหรับปิดรอยเข็ม
3a

3b

3c

3d

3e

4a

4b

4c

4d

3f

รูปที่ 1 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเจาะน้ำคร่ำ
1a) เครื่องตรวจอัลตราซาวด์
1b) หัวตรวจอัลตราซาวด์ชนิด convex ความถี่ 3.5 MHz
1c) อัลตราซาวด์เจล
1d) ถุงพลาสติกใสปราศจากเชื้อ

รูปที่ 2 แสดงชุดอุปกรณ์เจาะที่ใช้ในการเจาะน้ำคร่ำ

รูปที่ 3 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเจาะน้ำคร่ำ
3a) ถุงมือปราศจากเชื้อ
3b) 10% povidone iodine solution
3c) ไม้พันสำลีสำหรับทำความสะอาดหน้าท้อง
3d) ผ้าช่อง
3e) อัลตราซาวด์เจลปราศจากเชื้อ
3f) พลาสเตอร์ปิดแผล

รูปที่ 4 แสดงวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเจาะน้ำคร่ำ
4a) เข็ม spinal needle ขนาด 22G
4b) Syringe ขนาด 3 ซีซี (สำหรับดูดน้ำคร่ำทิ้ง)
4c) Syringe ขนาด 10 ซีซี
4d) เข็มฉีดยาขนาด 25G

ขั้นตอนการทำหัตถการ

  1. ให้สตรีตั้งครรภ์ปัสสาวะทิ้งให้หมดก่อนการทำหัตถการ และนอนหงายราบบนเตียงตรวจ
  2. ตรวจอัลตราซาวด์เพื่อประเมินจำนวนทารก วัดขนาดของทารกเพื่อประเมินอายุครรภ์ ตรวจหาความผิดปกติของทารก ตำแหน่งรกและสายสะดือ ปริมาณน้ำคร่ำ
  3. เลือกตำแหน่งแอ่งน้ำคร่ำ และแนวการลงเข็มที่เหมาะสมในการเจาะ โดยขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง ดังนี้
    • เลือกแอ่งน้ำคร่ำที่มีขนาดใหญ่
    • เลือกแอ่งน้ำคร่ำที่ไม่มีตัวทารกโดยเฉพาะอย่างยิ่งใบหน้า
    • เลือกแอ่งน้ำคร่ำที่ไม่มีสายสะดือ
    • หลีกเลี่ยงการลงเข็มผ่านรก หากหลีกเลี่ยงไม่ได้ควรเลือกลงเข็มผ่านรกส่วนที่บางที่สุด โดยลงเข็มห่างจากขอบรกและตำแหน่งที่สายสะดือเกาะ และอาจใช้ color Doppler ช่วยดูตำแหน่งเส้นเลือดขนาดใหญ่บนรก
    • หลีกเลี่ยงการลงเข็มด้านบนสุดของมดลูก (เข็มอาจแทงผ่านลำไส้มารดา) ด้านล่างสุดของมดลูก (เข็มอาจแทงผ่านกระเพาะปัสสาวะมารดา) และด้านข้างทั้งสองข้างของมดลูก (เข็มอาจแทงผ่านเส้นเลือดที่เลี้ยงมดลูก)
  4. วัดระยะจากตำแหน่งแอ่งน้ำคร่ำที่เลือกเจาะถึงตำแหน่งที่จะลงเข็มบนผิวหนังหน้าท้อง หากใช้เข็ม spinal needle ขนาด 22G ความยาว 3.5 นิ้ว หรือ 9 เซนติเมตร (ไม่รวม hub) ระยะที่วัดได้ไม่ควรมากกว่า 8 เซนติเมตร เนื่องจากควรเผื่อระยะไว้ในกรณีที่มดลูกหดรัดตัวทำให้ระยะจากแอ่งน้ำคร่ำที่เลือกไว้เลื่อนออกไป
  5. เตรียมอุปกรณ์ด้วยเทคนิคปราศจากเชื้อ และแจ้งให้สตรีตั้งครรภ์ทราบว่ากำลังจะเริ่มทำหัตถการ
  6. เตรียมผู้ทำหัตถการ และผู้ช่วย 1 คน โดยล้างมือให้สะอาด สวมถุงมือปราศจากเชื้อ ยืนหรือนั่งในท่าที่ถนัดคนละด้านของเตียง โดยผู้ทำหัตถการเลือกอยู่ด้านที่สามารถแทงเข็มได้ถนัด และควรมีผู้ช่วยที่ทำหน้าที่เป็น circulating nurse จัดหาอุปกรณ์ที่ต้องการได้ทันทีอีก 1 คน (ไม่จำเป็นต้องสวมถุงมือปราศจากเชื้อ)
  7. ทำความสะอาดหน้าท้องสตรีตั้งครรภ์ด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น 10% povidone iodine solution (รูปที่ 5a) ปูผ้าช่องบริเวณที่ต้องการเจาะ (รูปที่ 5b) และหล่อลื่นด้วยอัลตราซาวด์เจลปราศจากเชื้อ (รูปที่ 5c)
  8. หุ้มหัวตรวจอัลตราซาวด์ที่ใส่อัลตราซาวด์เจลแล้วด้วยถุงพลาสติกใสปราศจากเชื้อ ผูกหรือรัดปากถุงไว้ไม่ให้เลื่อนหลุด (รูปที่ 5d)
  9. ตรวจอัลตราซาวด์ซ้ำเพื่อยืนยันตำแหน่งของแอ่งน้ำคร่ำ (รูปที่ 5e) เนื่องจากทารกอาจดิ้นมาอยู่ในตำแหน่งของแอ่งน้ำคร่ำที่เลือกไว้ หากตรวจพบว่าทารกดิ้นมาก ควรรอจนกว่าทารกจะนิ่งพอที่จะทำหัตถการได้อย่างปลอดภัย
  10. ผู้ทำหัตถการใช้เข็ม spinal needle เจาะผ่านผนังหน้าท้อง โดยจุดที่แทงเข็มควรห่างจากหัวตรวจอัลตราซาวด์ประมาณ 1 เซนติเมตร ผ่านผนังหน้าท้อง มดลูก ถุงน้ำคร่ำ มุ่งตรงไปยังตำแหน่งของแอ่งน้ำคร่ำที่เลือกไว้ (รูปที่ 6a)
    1. การจับเข็มที่ถูกต้อง (รูปที่ 5f) ควรจับเข็มโดยใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วกลางจับด้านข้างของ hub นิ้วชี้วางด้านบนของ stylet ซึ่งล็อคให้เข้าที่ โดยหันด้าน bevel เข้าหาด้านข้างของหัวตรวจอัลตราซาวด์
    2. การทำมุมของเข็มกับหน้าท้อง ควรปรับภาพอัลตราซาวด์ให้เห็นตำแหน่งของแอ่งน้ำคร่ำที่ต้องการเจาะ วัดมุมระหว่างแนวราบกับแนวจากผิวหนังที่คาดว่าจะลงเข็มจนถึงแอ่งน้ำคร่ำที่เลือกไว้ และแทงเข็มโดยทำมุมกับแนวราบตามแนวที่คาดไว้ (อ่านเพิ่มเติมในบทที่ 7 การฝึกปฏิบัติการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอด)
    3. เทคนิคการแทงเข็ม
          • Needle guide technique คือการใช้อุปกรณ์ที่ล็อคติดกับหัวตรวจอัลตราซาวด์สำหรับแทงเข็มผ่าน โดยภาพอัลตราซาวด์จะแสดงทิศทางของเข็มที่ผ่านตาม guide ข้อดีของการใช้วิธีนี้คือ ทิศทางในการแทงเข็มมีความแม่นยำสูง ช่วยให้เจาะได้สำเร็จในหัตถการที่ยาก เช่น น้ำคร่ำน้อย หรือสตรีตั้งครรภ์อ้วนมากๆ และมีประโยชน์ในผู้ทำหัตถการที่ยังไม่มีประสบการณ์ แต่ข้อเสียคือไม่สามารถเปลี่ยนตำแหน่งที่ต้องการเจาะได้ใน needle guide แบบดั้งเดิม แต่ในปัจจุบัน needle guide บางรุ่นสามารถถอดออกเพื่อปรับเป็น freehand technique ได้[9]
          • Freehand technique คือการแทงเข็มโดยไม่ใช้อุปกรณ์ช่วย ทั้งสองมือสามารถเคลื่อนไหวได้อิสระในการเลื่อนเปลี่ยนตำแหน่งที่ต้องการเจาะ เช่นในกรณีทารกขยับตัวมาบดบังแนวการลงเข็ม หรือมดลูกหดรัดตัวทำให้แนวของเข็มเปลี่ยนไป เป็นเทคนิคที่ยากกว่าการใช้ needle guide จำเป็นต้องอาศัยการฝึกฝนเพื่อให้มือทั้งสองข้างสัมพันธ์กัน จนสามารถปรับทิศทางของเข็ม (ด้วยมือขวา) เข้าหาตำแหน่งแอ่งน้ำคร่ำที่เห็นจากภาพอัลตราซาวด์ (ด้วยมือซ้าย)
    4. การแทงเข็มขณะกำลังผ่านชั้น amnion เข้าสู่โพรงน้ำคร่ำ ควรแทงโดยใช้แรงและความเร็วพอเหมาะ (ต้องฝึกฝน) หากแทงช้าอาจทำให้ amnion ถูกดึงรั้งแยกออกจาก chorion ได้ (amniotic membrane tenting) และเมื่อเข็มเข้าสู่โพรงน้ำคร่ำแล้วต้องระมัดระวังไม่ให้ปลายเข็มเลื่อนไปถูกรก หรือตัวทารกที่อยู่ข้างเคียง และควรปรับภาพอัลตราซาวด์ให้เห็นแนวเข็มตลอดเวลา(รูปที่ 6b)
  11. ถอด stylet ออก ดูว่ามีน้ำคร่ำตามขึ้นมาอยู่ใน hub หรือไม่ ถ้ามีให้ใช้ syringe ขนาด 3 ซีซี ดูดน้ำคร่ำปริมาณ 1 – 2 ซีซี แรกทิ้งเพื่อป้องกันการปนเปื้อนเซลล์มารดา (รูปที่ 6c) หากไม่มีน้ำคร่ำตามขึ้นมาอยู่ใน hub (dry tap) ปลายเข็มอาจอยู่ใน amniochorionic space หรือปลายเข็มอาจอยู่ชิดกับสายสะดือหรือตัวทารก ให้ขยับเข็มตามภาพที่เห็นจากจออัลตราซาวด์ (ใส่ stylet และล็อคให้เข้าที่ก่อน) และทดลองดูดน้ำคร่ำอีกครั้งจนกว่าจะได้น้ำคร่ำ หากจำเป็นต้องลงเข็มบนผิวหนังหน้าท้องในตำแหน่งใหม่ ไม่ควรลงเข็มมากกว่า 2 ครั้งในการเจาะน้ำคร่ำแต่ละครั้ง หากยังเจาะไม่ได้ควรหยุดการทำหัตถการ และนัดใหม่อีก 1 สัปดาห์
  12. การดูดเก็บน้ำคร่ำเพื่อส่งตรวจ แนะนำให้ผู้ช่วยถือหัวตรวจอัลตราซาวด์ให้เห็นภาพเข็มอยู่ในแอ่งน้ำคร่ำตลอดเวลา (continuous ultrasound guidance) และผู้ทำหัตถการใช้มือซ้ายจับ hub ของเข็มให้มั่นคง ใช้มือขวาต่อ syringe เข้ากับ hub และเป็นผู้ดูดเก็บน้ำคร่ำเอง (รูปที่ 6d) หรือผู้ทำหัตถการใช้มือซ้ายถือหัวตรวจอัลตราซาวด์ มือขวาจับ hub ให้มั่นคง และให้ผู้ช่วยต่อ syringe เข้ากับ hub และดูดน้ำคร่ำ การเห็นภาพเข็มอยู่ในแอ่งน้ำคร่ำตลอดเวลาที่ทำหัตถการช่วยป้องกันไม่ให้ทารกถูกเข็มตำโดยไม่ตั้งใจ และช่วยให้สังเกตเห็นมดลูกหดรัดตัวซึ่งอาจทำให้เข็มถูกดึงกลับเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก ลดการเจาะได้ dry tab และ bloody tab ลงได้ร้อยละ 38[10]
  13. ปริมาณน้ำคร่ำที่เก็บเพื่อส่งตรวจประมาณ 1 ซีซีต่ออายุครรภ์เป็นสัปดาห์ สำหรับการเจาะน้ำคร่ำเพื่อตรวจโครโมโซมที่คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ใช้ syringe ขนาด 10 ซีซี ดูดเก็บน้ำคร่ำปริมาณ 8 ซีซี จำนวน 2 หลอด
  14. ใส่ stylet กลับคืนให้เข้าที่ และดึงเข็มออกจากหน้าท้อง (รูปที่ 6e) เช็ดทำความสะอาดหน้าท้อง และปิดรอยเข็มด้วยพลาสเตอร์
  15. ผู้ช่วยติดป้ายชื่อ นามสกุล เลขโรงพยาบาลของสตรีตั้งครรภ์บน syringe ทั้ง 2 หลอด และตรวจเช็คซ้ำก่อนนำส่งห้องปฏิบัติการ (รูปที่ 6f)
  16. สังเกตภาวะแทรกซ้อน (immediate complications) และบันทึกไว้หลังทำหัตถการ เช่น เลือดออกจากรก (bleeding from placenta), ปวดเกร็งมดลูก (uterine cramping)
  17. แจ้งให้สตรีตั้งครรภ์ทราบว่าทำหัตถการเสร็จสิ้น แนะนำให้นอนพักเพื่อสังเกตภาวะแทรกซ้อนประมาณ 30 นาที หากปกติดีอนุญาตให้กลับบ้าน แนะนำให้งดการทำงานหนักและงดเพศสัมพันธ์อย่างน้อย 24 – 48 ชั่วโมง นัดมาฟังผลการตรวจโดยหากมีอาการผิดปกติให้มาพบแพทย์ก่อนนัด

รูปที่ 5 แสดงขั้นตอนการเจาะน้ำคร่ำ
5a) ทำความสะอาดหน้าท้องบริเวณที่ต้องการเจาะด้วยน้ำยา 10% povidone iodine
5b) ปูผ้าช่อง
5c) หล่อลื่นด้วยอัลตราซาวด์เจลปราศจากเชื้อ
5d) หุ้มหัวตรวจอัลตราซาวด์ที่ใส่อัลตราซาวด์เจลแล้วด้วยถุงพลาสติกใสปราศจากเชื้อ
5e) ตรวจอัลตราซาวด์ซ้ำเพื่อยืนยันตำแหน่งของแอ่งน้ำคร่ำที่ต้องการเจาะ
5f) จับเข็ม spinal needle โดยใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วกลางจับด้านข้างของ hub นิ้วชี้วางบน stylet ซึ่งล็อคเข้าที่ โดยหันด้าน bevel เข้าหาด้านข้างของหัวตรวจอัลตราซาวด์

รูปที่ 6 แสดงขั้นตอนการเจาะน้ำคร่ำ
6a) แทงเข็ม spinal needle ผ่านผนังหน้าท้องไปยังแอ่งน้ำคร่ำที่เลือกไว้
6b) ปรับภาพอัลตราซาวด์ให้เห็นแนวเข็มตลอดเวลาขณะลงเข็ม
6c) ใช้ syringe ขนาด 3 ซีซีดูดน้ำคร่ำ 1 – 2 ซีซีแรกทิ้ง
6d) ใช้ syringe ขนาด 10 ซีซีดูดเก็บน้ำคร่ำหลอดละ 8 ซีซี จำนวน 2 หลอด
6e) ใส่ stylet กลับคืนให้เข้าที่และดึงเข็มออกจากหน้าท้อง
6f) ติดป้ายชื่อนามสกุลและเลขโรงพยาบาลบน syringe ทั้ง 2 หลอด

ภาวะแทรกซ้อนจากการทำหัตถการ

  1. อาการปวดเกร็งมดลูก (uterine cramping): พบได้บ่อยหลังการเจาะน้ำคร่ำ มักมีอาการอยู่นานประมาณ 1 – 2 ชั่วโมง ส่วนอาการปวดถ่วงบริเวณท้องน้อย (lower abdominal discomfort) พบได้ใน 48 ชั่วโมงแรกแต่อาการจะไม่รุนแรง การดูแลรักษาอาจให้ยาแก้ปวดในบางราย
  2. น้ำคร่ำรั่ว (amniotic fluid leakage): ภาวะน้ำคร่ำรั่วมักเป็นชั่วคราว โดยน้ำคร่ำที่รั่วมีปริมาณเล็กน้อย สามารถหยุดเองได้ภายใน 1 สัปดาห์ และมีการสร้างน้ำคร่ำสะสมจนปริมาณกลับมาเป็นปกติเฉลี่ยภายใน 3 สัปดาห์ อัตราการเกิดภาวะน้ำคร่ำรั่วหลังการเจาะน้ำคร่ำพบร้อยละ 1.7 มากกว่าประชากรทั่วไปที่ไม่ได้ทำหัตถการที่พบเพียงร้อยละ 0.4[11, 12] หากน้ำคร่ำรั่วเป็นชั่วคราวมักไม่ส่งผลกระทบต่อการตั้งครรภ์[13]
  3. น้ำเดิน (premature rupture of membrane; PROM): ภาวะน้ำเดิน หรือ น้ำคร่ำรั่วเรื้อรัง พบน้อยกว่าภาวะน้ำคร่ำรั่วชั่วคราว แม้ว่าจะส่งผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ แต่ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ในกรณีน้ำเดินหลังการทำหัตถการจะดีกว่ากรณีน้ำเดินเอง (spontaneous PROM) หากเปรียบเทียบการเกิดเหตุการณ์ที่อายุครรภ์เท่ากัน โดยพบว่าจะคลอดที่อายุครรภ์เฉลี่ย 34.2 สัปดาห์, อัตราการรอดชีวิตของทารกร้อยละ 91[11] การดูแลรักษาอาจพิจารณารักษาแบบประคับประคองด้วยการเฝ้าติดตามปริมาณน้ำคร่ำ การเจริญเติบโตของทารก และการติดเชื้อ อย่างไรก็ตามพบว่าเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อภาวะ pulmonary hypoplasia, skeletal deformity และ preterm birth ได้มากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีน้ำเดินจนเกิดภาวะ anhydramnios
  4. การบาดเจ็บโดยตรงต่อทารกในครรภ์ (direct fetal injury): รายงานการศึกษาจากการเจาะน้ำคร่ำในระยะเริ่มแรกพบอัตราการบาดเจ็บโดยตรงต่อทารกในครรภ์ร้อยละ 0.1 – 3.0 เช่น fetal exsanguination, intestinal atresia, skin dimples, ocular injury, porencephaly เป็นต้น ในปัจจุบันพบอุบัติการณ์น้อยมากหรือไม่พบเลยหากเจาะน้ำคร่ำโดยการใช้อัลตราซาวด์ช่วยดูทิศทางเข็มตลอดเวลาที่ทำหัตถการ[14]
  5. การบาดเจ็บโดยอ้อมต่อทารกในครรภ์ (indirect fetal injury): พบอัตราการเกิดภาวะ orthopedic malformations เช่น talipes equinovarus เพิ่มขึ้น 1.32 เท่า อัตราการเกิดภาวะ abnormal lung growth หรือ respiratory distress เพิ่มขึ้น 1.12 เท่า ในการเจาะน้ำคร่ำก่อนอายุครรภ์ 14 – 15 สัปดาห์[15] คาดว่าเกิดจากภาวะ fetal compression ซึ่งเป็นผลที่ตามมาจากน้ำคร่ำที่ลดปริมาณลง สามารถป้องกันได้โดยหลีกเลี่ยงการดูดน้ำคร่ำในปริมาณมากกว่าที่กำหนดในแต่ละอายุครรภ์ และหลีกเลี่ยงการเจาะน้ำคร่ำก่อนอายุครรภ์ 15 สัปดาห์ (early amniocentesis)
  6. การติดเชื้อ (infection): พบร้อยละ 0.1 ส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ (amnionitis) ซึ่งอาจปนเปื้อนเชื้อจากผิวหนัง หรือเชื้อจากลำไส้ (inoculation by bowel flora) ผ่านการเจาะทะลุลำไส้มารดาโดยไม่ได้ตั้งใจ (inadvertent puncture of the maternal bowel) ซึ่งนำไปสู่การสูญเสียทารกในครรภ์ได้ (creasy, 250)
  7. เลือดทารกเข้าสู่กระแสเลือดมารดา (fetomaternal hemorrhage): พบได้ร้อยละ 1[16] วินิจฉัยได้จากการตรวจเลือดมารดาด้วย Kleihauer-Betke test ภาวะนี้ส่งผลทำให้มารดาที่มีหมู่เลือด Rh negative สร้าง antibody มากขึ้นและเกิดภาวะ rhesus isoimmunization ตามมาได้ ควรป้องกันด้วยการให้ Rh immunoglobulin (RhIG) 300 microgram หลังทำหัตถการทันที[17]

การสูญเสียทารกจากการทำหัตถการ

รายงานการศึกษาส่วนใหญ่พบอัตราการสูญเสียทารกก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์อยู่ระหว่างร้อยละ 0.8 – 2.2 และจากการรวบรวม 14 รายงานการศึกษาที่มีจำนวนการเจาะน้ำคร่ำโดยการใช้ ultrasound guidance ตั้งแต่ 1000 รายขึ้นไปในแต่ละการศึกษามาวิเคราะห์พบว่า อัตราการสูญเสียทารกก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์จากการเจาะน้ำคร่ำในช่วง mid-trimester ทั้งหมด 34114 รายเท่ากับร้อยละ 1.4 โดยเพิ่มขึ้นร้อยละ 0.33 จากอัตราการสูญเสียทารกร้อยละ 1.08 ในสตรีตั้งครรภ์ทั่วไปที่ไม่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำ[14] โดยการสูญเสียทารกส่วนใหญ่เกิดภายใน 2 – 4 สัปดาห์หลังการเจาะน้ำคร่ำ

รายงานการศึกษาจากหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ เปรียบเทียบอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์ระหว่างกลุ่มที่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำกับกลุ่มควบคุมจำนวน 2045 คู่ (matched control) พบว่ากลุ่มที่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำเพื่อวินิจฉัยก่อนคลอดระหว่างอายุครรภ์ 15 – 24 สัปดาห์ มีอัตราการสูญเสียทารกก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ร้อยละ 1.8 (เทียบกับร้อยละ 1.4 ในกลุ่มควบคุม) และอัตราการสูญเสียทารกตลอดการตั้งครรภ์ร้อยละ 3.2 (เทียบกับร้อยละ 2.8 ในกลุ่มควบคุม) อย่างไรก็ตามอัตราการสูญเสียทารกที่เพิ่มขึ้นไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ[18]

ปัจจัยที่มีผลต่ออัตราการสูญเสียทารกที่เพิ่มขึ้น ได้แก่

  • ปัจจัยจากความผิดปกติของทารกในครรภ์ เช่น อายุมารดาที่เพิ่มขึ้น, ผลการตรวจคัดกรองด้วย serum marker ผิดปกติ, ระดับ maternal serum alpha-fetoprotein (MSAFP) ที่เพิ่มขึ้น โดยพบอัตราการสูญเสียทารกเพิ่มขึ้น 8.3 เท่าหากการเจาะน้ำคร่ำด้วยข้อบ่งชี้จากระดับ MSAFP มากกว่า 2.0 multiples of median (MoM)[13]
  • ประวัติการแท้งในครรภ์ก่อน (history of abortion): ประวัติการแท้งในไตรมาสแรกมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งขึ้นไป หรือประวัติการแท้งในไตรมาสสองมากกว่าหนึ่งครั้งขึ้นไปเพิ่มอัตราการสูญเสียทารกก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ร้อยละ 3.4 เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ไม่มีประวัติการแท้งมาก่อน[19]
  • ประวัติการมีเลือดออกจากช่องคลอดในครรภ์ปัจจุบัน (vaginal bleeding during the current pregnancy): เพิ่มอัตราการสูญเสียทารกก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ร้อยละ 2.1 เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ไม่มีประวัติเลือดออกจากช่องคลอดมาก่อน[19]
  • จำนวนการแทงเข็ม: เพิ่มอัตราการสูญเสียทารกร้อยละ 3.8 หากแทงเข็มมากกว่า 3 ครั้งขึ้นไป เมื่อเปรียบเทียบกับอัตราการสูญเสียทารกร้อยละ 1.2 หากแทงเข็มเพียงหนึ่งครั้ง[20] โดยอัตราการสูญเสียทารกไม่เพิ่มขึ้นหากนัดเจาะน้ำคร่ำใหม่ในระยะเวลาที่ห่างจากครั้งแรกพอสมควร การเห็นภาพเข็มอยู่ในแอ่งน้ำคร่ำตลอดเวลาที่ทำหัตถการ (continuous ultrasound guidance) จะช่วยลดโอกาสในการแทงเข็มหลายครั้งลงได้ร้อยละ 42[10]
  • ขนาดของเข็ม spinal needle: เพิ่มอัตราการสูญเสียทารกหากใช้เข็มขนาดใหญ่กว่าหรือเท่ากับ 19G ขึ้นไป (Operative OB)
  • การเจาะได้น้ำคร่ำปนเลือด (bloody amniotic fluid): พบได้ร้อยละ 1 ของการเจาะน้ำคร่ำทั้งหมด เลือดที่ตรวจพบส่วนมากเป็นเลือดมารดา และไม่มีผลต่อการเพาะเลี้ยงเซลล์ มี 2 รายงานการศึกษาพบว่าอัตราการสูญเสียทารกเพิ่มขึ้น 2.2 เท่าและ 6.5 เท่าหากพบภาวะนี้จากการเจาะน้ำคร่ำ[21, 22]
  • การเจาะได้น้ำคร่ำสีเขียวหรือสีน้ำตาล (green or brown amniotic fluid discoloration): พบได้ร้อยละ 2 ของการเจาะน้ำคร่ำทั้งหมด บ่งบอกถึงการมีภาวะเลือดออกในถุงน้ำคร่ำ (intraamniotic hemorrhage) มาก่อน หากพบภาวะนี้จากการเจาะน้ำคร่ำอัตราการสูญเสียทารกจะเพิ่มขึ้น 10 เท่า เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมที่สีน้ำคร่ำปกติ[13] และเพิ่มอัตราการเพาะเลี้ยงเซลล์ไม่สำเร็จ (culture failure)[23]
  • น้ำหนักของมารดา (maternal body mass index; BMI): มารดาที่มี BMI มากกว่าหรือเท่ากับ 40 kg/m2 เพิ่มอัตราการสูญเสียทารก 2.2 เท่า เมื่อเปรียบเทียบกับมารดาที่มี BMI น้อยกว่าหรือเท่ากับ 25 kg/m2[24]

ปัจจัยที่ไม่มีผลต่ออัตราการสูญเสียทารกที่เพิ่มขึ้น ได้แก่

  • การเจาะผ่านรก (transplacental amniocentesis): มีอัตราการสูญเสียทารกร้อยละ 1.4 ซึ่งใกล้เคียงกับอัตราการสูญเสียทารกในประชากรทั่วไปที่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำ อย่างไรก็ตามการเจาะน้ำคร่ำทุกครั้งควรหลีกเลี่ยงการลงเข็มผ่านรก หากหลีกเลี่ยงไม่ได้ควรเลือกลงเข็มผ่านรกส่วนที่บางที่สุด โดยลงเข็มห่างจากขอบรกและตำแหน่งที่สายสะดือเกาะ และอาจใช้ color Doppler ช่วยดูตำแหน่งเส้นเลือดขนาดใหญ่บนรก การปฏิบัติเช่นนี้เป็นกิจวัตรจะช่วยไม่ให้อัตราการสูญเสียทารกเพิ่มขึ้น[25]
  • ประสบการณ์ของผู้ทำหัตถการ: ไม่สัมพันธ์กับอัตราการสูญเสียทารก แต่อาจส่งผลต่อคุณภาพของตัวอย่างน้ำคร่ำที่ส่งตรวจ[13, 26, 27]

อัตราความสำเร็จของการเจาะน้ำคร่ำ

การเจาะน้ำคร่ำส่วนใหญ่ประสบความสำเร็จในครั้งแรก รายงานการศึกษาจากสถาบันที่มีประสบการณ์พบอัตราการนัดเจาะน้ำคร่ำใหม่ (revisit) ร้อยละ 1[4] อัตราการเพาะเลี้ยงเซลล์ไม่ขึ้น (cell culture failure) พบร้อยละ 0.1 ของตัวอย่างน้ำคร่ำทั้งหมด[17]

ในรายที่เจาะน้ำคร่ำได้ยากอาจเกิดจากปัจจัยต่างๆ ได้แก่ มีเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (leiomyomas), กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัว (uterine contraction), มีแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้อง (previous surgical scar), ผนังหน้าท้องหนา (thick abdominal wall) หรืออ้วนมาก (obesity)

ภาวะ chromosomal mosaicism

ภาวะ chromosomal mosaicism พบได้ร้อยละ 0.1 – 0.3[28] ของการเจาะน้ำคร่ำทั้งหมด ส่วนใหญ่เป็นภาวะ pseudomosaicism (พบ cell line ผิดปกติในขวดเพาะเลี้ยงเซลล์บางขวด) อาจพบได้มากถึงร้อยละ 8[29] ซึ่งไม่ได้มี cell line ที่แตกต่างกันอยู่ภายในตัวทารกในครรภ์จริงๆ ส่วนภาวะ true mosaicism พบได้ร้อยละ 0.25 ซึ่งอาจส่งผลต่อ phenotype ของทารกได้ หากตรวจพบภาวะ chromosomal mosaicism จากการเจาะน้ำคร่ำ แนะนำให้ยืนยันผลการตรวจด้วยการเจาะเลือดทารกในครรภ์ (fetal blood sampling) ซึ่งจะยังคงพบ cell line ที่ผิดปกติหากเป็น true mosaicism อย่างไรก็ตามภาวะ mosaicism ของโครโมโซมบางชนิด เช่น โครโมโซมคู่ที่ 22 อาจให้ผลการตรวจโครโมโซมปกติจากการเจาะเลือดทารกในครรภ์ แต่ทารกมี cell line ที่ผิดปกติเฉพาะในเนื้อเยื่อบางชนิด เช่น ผิวหนัง[30] ซึ่งยากที่จะตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด จึงจำเป็นต้องปรึกษานักพันธุศาสตร์ และตรวจอัลตราซาวด์เพื่อหาความผิดปกติของทารกในครรภ์อย่างละเอียดทุกครั้ง

References

1. Old JM. Hemoglobinopathies. In: Rodeck CH, Whittle MJ, editors. Fetal Medicine: Basic Science and Clinical Practice. 2nd ed. London: Churchill Livingstone Elsevier; 2009. p. 331-343.

2. Marie HB, Michael GR. Amniotic Fluid Dynamics. In: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR, editors. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. 6th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009. p. 47-54.

3. Randomised trial to assess safety and fetal outcome of early and midtrimester amniocentesis. The Canadian Early and Mid-trimester Amniocentesis Trial (CEMAT) Group. Lancet 1998;351:242-247.

4. Johnson JM, Wilson RD, Singer J, Winsor E, Harman C, Armson BA, et al. Technical factors in early amniocentesis predict adverse outcome. Results of the Canadian Early (EA) versus Mid-trimester (MA) Amniocentesis Trial. Prenat Diagn 1999;19:732-738.

5. Nicolaides K, Brizot Mde L, Patel F, Snijders R. Comparison of chorionic villus sampling and amniocentesis for fetal karyotyping at 10-13 weeks’ gestation. Lancet 1994;344:435-439.

6. ACOG practice bulletin. Prevention of Rh D alloimmunization. Number 4, May 1999 (replaces educational bulletin Number 147, October 1990). Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. American College of Obstetrics and Gynecology. Int J Gynaecol Obstet 1999;66:63-70.

7. Giorlandino C, Cignini P, Cini M, Brizzi C, Carcioppolo O, Milite V, et al. Antibiotic prophylaxis before second-trimester genetic amniocentesis (APGA): a single-centre open randomised controlled trial. Prenat Diagn 2009;29:606-612.

8. Gramellini D, Fieni S, Casilla G, Raboni S, Nardelli GB. Mid-trimester amniocentesis and antibiotic prophylaxis. Prenat Diagn 2007;27:956-959.

9. Sonek J, Nicolaides K, Sadowsky G, Foley M, O’Shaughnessy R. Articulated needle guide: report on the first 30 cases. Obstet Gynecol 1989;74:821-823.

10. Romero R, Jeanty P, Reece EA, Grannum P, Bracken M, Berkowitz R, et al. Sonographically monitored amniocentesis to decrease intraoperative complications. Obstet Gynecol 1985;65:426-430.

11. Borgida AF, Mills AA, Feldman DM, Rodis JF, Egan JF. Outcome of pregnancies complicated by ruptured membranes after genetic amniocentesis. Am J Obstet Gynecol 2000;183:937-939.

12. Gold RB, Goyert GL, Schwartz DB, Evans MI, Seabolt LA. Conservative management of second-trimester post-amniocentesis fluid leakage. Obstet Gynecol 1989;74:745-747.

13. Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB, Norgaard-Pedersen B. Randomised controlled trial of genetic amniocentesis in 4606 low-risk women. Lancet 1986;1:1287-1293.

14. Seeds JW. Diagnostic mid trimester amniocentesis: how safe? Am J Obstet Gynecol 2004;191:607-615.

15. Cederholm M, Haglund B, Axelsson O. Infant morbidity following amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal karyotyping. BJOG 2005;112:394-402.

16. Hill LM, Platt LD, Kellogg B. Rh sensitization after genetic amniocentesis. Obstet Gynecol 1980;56:459-461.

17. ACOG Practice Bulletin No. 88, December 2007. Invasive prenatal testing for aneuploidy. Obstet Gynecol 2007;110:1459-1467.

18. Tongsong T, Wanapirak C, Sirivatanapa P, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S, Yampochai A. Amniocentesis-related fetal loss: a cohort study. Obstet Gynecol 1998;92:64-67.

19. Antsaklis A, Papantoniou N, Xygakis A, Mesogitis S, Tzortzis E, Michalas S. Genetic amniocentesis in women 20-34 years old: associated risks. Prenat Diagn 2000;20:247-250.

20. Marthin T, Liedgren S, Hammar M. Transplacental needle passage and other risk-factors associated with second trimester amniocentesis. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:728-732.

21. Kappel B, Nielsen J, Brogaard Hansen K, Mikkelsen M, Therkelsen AJ. Spontaneous abortion following mid-trimester amniocentesis. Clinical significance of placental perforation and blood-stained amniotic fluid. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:50-54.

22. Kong CW, Leung TN, Leung TY, Chan LW, Sahota DS, Fung TY, et al. Risk factors for procedure-related fetal losses after mid-trimester genetic amniocentesis. Prenat Diagn 2006;26:925-930.

23. Golbus MS, Loughman WD, Epstein CJ, Halbasch G, Stephens JD, Hall BD. Prenatal genetic diagnosis in 3000 amniocenteses. N Engl J Med 1979;300:157-163.

24. Harper LM, Cahill AG, Smith K, Macones GA, Odibo AO. Effect of maternal obesity on the risk of fetal loss after amniocentesis and chorionic villus sampling. Obstet Gynecol;119:745-751.

25. Bombard AT, Powers JF, Carter S, Schwartz A, Nitowsky HM. Procedure-related fetal losses in transplacental versus nontransplacental genetic amniocentesis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:868-872.

26. Hockstein S, Chen PX, Thangavelu M, Pergament E. Factors associated with maternal cell contamination in amniocentesis samples as evaluated by fluorescent in situ hybridization. Obstet Gynecol 1998;92:551-556.

27. Welch RA, Salem-Elgharib S, Wiktor AE, Van Dyke DL, Blessed WB. Operator experience and sample quality in genetic amniocentesis. Am J Obstet Gynecol 2006;194:189-191.

28. Hsu LY, Perlis TE. United States survey on chromosome mosaicism and pseudomosaicism in prenatal diagnosis. Prenat Diagn 1984;4 Spec No:97-130.

29. Hsu LY, Kaffe S, Jenkins EC, Alonso L, Benn PA, David K, et al. Proposed guidelines for diagnosis of chromosome mosaicism in amniocytes based on data derived from chromosome mosaicism and pseudomosaicism studies. Prenat Diagn 1992;12:555-573.

30. Berghella V, Wapner RJ, Yang-Feng T, Mahoney MJ. Prenatal confirmation of true fetal trisomy 22 mosaicism by fetal skin biopsy following normal fetal blood sampling. Prenat Diagn 1998;18:384-389.

Read More