สารที่ก่อให้เกิดความผิดปกติและเกิดพิษแก่ทารกในครรภ์ (Teratogen and fetotoxic agent)

จัดทำโดย: พญ.กานต์ทอง ศิริวัฒน์
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ.พญ.กุณฑรี ไตรศรีศิลป์ หมื่นพินิจ


Teratology คือการศึกษาสาเหตุการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ส่วนคำว่า Teratogen มีรากศัพท์มาจากภาษากรีก โดยคำว่า Teratos หมายถึง สัตว์ประหลาด ดังนั้นคำว่า Teratogen จึงหมายถึงปัจจัยที่มีผลกับการพัฒนาของตัวอ่อนในครรภ์ทำให้เกิดรูปลักษณ์หรือการทำงานของอวัยวะที่ผิดปกติถาวร อาจหมายรวมถึงยา สารเคมีสิ่งแวดล้อม เช่น ความร้อน หรือรังสี โรคประจำตัวของมารดา เช่น โรคอ้วนโรคเบาหวาน ภาวะติดเชื้อ เช่น การติดเชื้อ Cytomegalo virus เป็นต้น

เกณฑ์ในการวินิจฉัย Teratogenicity มีดังนี้(1)

ข้อบ่งชี้ที่จำเป็นต้องมี

  1. ความผิดปกติที่เกิดขึ้นมีลักษณะที่เฉพาะถูกกำหนดโดยนักพันธุกรรมศาสตร์และผู้เชี่ยวชาญเรื่องความผิดปกติของอวัยวะตั้งแต่กำเนิด
  2. มีการพิสูจน์แล้วว่าการสัมผัสกับสารที่ก่อให้เกิดความผิดปกตินั้นอยู่ในช่วงเวลาสำคัญของการสร้างอวัยวะของตัวอ่อนในครรภ์ สำหรับระยะเวลาในการสร้างอวัยวะนั้นแบ่งเป็น 3 ช่วงใหญ่ ๆ คือ
  3. Preimplantation period เป็นช่วงเวลา 2 สัปดาห์หลังจากมีการ fertilization เป็นช่วงที่เรียกได้ว่า “All or none “ คือหากมีอันตรายเกิดขึ้นกับเซลล์ในช่วงนี้ ถ้าเซลล์บาดเจ็บรุนแรงจะทำให้ตัวอ่อนตายหรือไม่สามารถเจริญเติบโตต่อได้ แต่ถ้าหากตัวอ่อนสามารถสร้างเซลล์มาทดแทนก็จะสามารถพัฒนาต่อไปได้อย่างสมบูรณ์
  4. Embryonic period นับตั้งแต่ช่วง 2 สัปดาห์จนถึง 8 สัปดาห์หลังจาก fertilization เป็นช่วงเวลาที่สำคัญที่สุดของการพัฒนาอวัยวะ (organogenesis) หากมีปัจจัยอื่น ๆ มารบกวนอาจทำให้เกิดความผิดปกติของอวัยวะนั้นอย่างรุนแรงได้ (major malformations) โดยอวัยวะที่มีการพัฒนาจนเกือบสมบูรณ์แล้วในช่วงนี้ได้แก่ หัวใจ ระยางค์ทั้งสี่ ริมฝีปาก เป็นต้น
  5. Fetal period 8 สัปดาห์เป็นต้นไปหลังจาก fetilization เป็นช่วงที่อวัยวะต่าง ๆ เช่น ระบบประสาทส่วนกลาง หูตา ฟัน อวัยวะเพศ ค่อย ๆ มีพัฒนาการอย่างต่อเนื่องมาจากช่วง embryonic period หากมีปัจจัยภายนอกมารบกวนอาจทำให้เกิดความผิดปกติเพียงเล็กน้อย (minor malformations)
  6. มีรายงานในการศึกษาหรือระบาดวิทยา โดยต้องมีเงื่อนไขอย่างน้อย 2 ข้อต่อไปนี้
  7. เป็นการศึกษาที่ไม่มีอคติ
  8. มีการปรับปรุงแก้ไขในเรื่องของตัวแปรกวน
  9. กลุ่มประชากรมากเพียงพอ
  10. เป็นการศึกษาแบบไปข้างหน้า
  11. ค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์มากกว่าเท่ากับ 3 หรือบางคำแนะนำใช้ค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์มากกว่าเท่ากับ 6

หรือ สัมผัสกับสิ่งแวดล้อมที่พบได้น้อยและเกี่ยวข้องกับความผิดปกติแต่กำเนิดที่เกิดขึ้นได้น้อยมาก และมีการรายงานเคสตัวอย่างอย่างน้อย 3 ราย

ข้อบ่งชี้เสริม

  1. มีข้อมูลหรือหลักฐานแสดงความเป็นไปได้ในทางชีววิทยา (biological plausibility)
  2. มีการศึกษาและทดลองในสัตว์พบว่าว่ามีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญ
  3. สารเหล่านี้ไม่ได้ทำให้เกิดความผิดปกติที่เปลี่ยนแปลงในความรู้ในครั้งก่อน

นอกจากนี้ในประเทศไทยมีการจัดกลุ่มยาตามความปลอดภัยต่อทารกในครรภ์ (pregnancy category) โดยอ้างอิงจากองค์การอาหารและยา ประเทศสหรัฐอเมริกา (US FDA) แบ่งเป็น 5 ประเภท ดังนี้

1. Category A : จากการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสแรก พบว่าไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ และไม่มีหลักฐานแสดงว่ามีความเสี่ยงเมื่อมีการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสที่ 2 และ 3

2. Category B : จากการศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่ายาไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของตัวอ่อนในครรภ์ แต่ไม่มีการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ หรือจากการศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของตัวอ่อนในครรภ์ แต่ไม่พบผลดังกล่าวจากการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสแรก และไม่มีหลักฐานแสดงว่ามีความเสี่ยงเมื่อมีการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสที่ 2 และ 3

3. Category C : การศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่ายามีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของตัวอ่อนในครรภ์ แต่ไม่มีการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ หรือไม่มีรายงานการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์และสัตว์ทดลอง การใช้ยาในกลุ่มนี้ให้คำนึงถึงประโยชน์และความเสี่ยงของยาต่อทารกในครรภ์

4. Category D : การศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ พบว่ามีหลักฐานที่แสดงว่ายามีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ แต่อาจมีความจำเป็นต้องใช้ยาระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ยาใช้ในภาวะช่วยชีวิต หรือยารักษาโรคที่รุนแรงซึ่งไม่มียาอื่นที่ปลอดภัยหรือมีประสิทธิภาพ

5. Category X : การศึกษาการใช้ยาในสัตว์ทดลอง พบว่ายาทำให้เกิดความผิดปกติของตัวอ่อน หรือมีรายงานจากการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ทำให้เกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ยากลุ่มนี้มีความเสี่ยงมากกว่าประโยชน์ที่ได้รับจากยา ดังนั้นจึงจัดเป็นยาที่ห้ามใช้ในหญิงมีครรภ์หรือกำลังจะตั้งครรภ์

สารที่ก่อให้เกิดความผิดปกติของทารกตั้งแต่ในครรภ์ที่ควรรู้ได้แก่

1.แอลกอฮอล์ (เหล้า เบียร์ ไวน์หรือเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์เป็นส่วนประกอบ)

เอทานอล (ethanol) เป็นสารที่ทำให้เกิดความผิดปกติตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หากมารดาดื่มในปริมาณมาก จะส่งผลให้ทารกมีลักษณะผิดปกติ ที่เรียกว่า Fetal Alcohol Syndrome, FAS) ซึ่งมีเกณฑ์ในการวินิจฉัยดังนี้(2)

1.มีเกณฑ์ในการดื่มแอลกอฮอล์ก่อนการตั้งครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 1 ข้อ

  1. ดื่มแอลกอฮอล์มากกว่าหรือเท่ากับ 6 ดื่มมาตรฐานต่อสัปดาห์ (1ดื่มมาตรฐานเท่ากับแอลกอฮอล์ 10 ถึง14 กรัม) ต่อเนื่องกันเป็นเวลามากกว่าเท่ากับ 2 สัปดาห์
  2. ดื่มแอลกอฮอล์มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ดื่มมาตรฐานเป็นครั้งคราว โดยมีความถี่ในการดื่มแอลกอฮอล์มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ครั้ง
  3. เมื่อทำแบบสอบถามคัดกรองการดื่มสุราแล้วพบว่าเป็นผู้ดื่มสุราแบบมีความเสี่ยง(hazardous use)(3)
  4. ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการพบเจอสารแอลกอฮอล์ในเลือด
  5. ดื่มแอลกอฮอล์จนทำเรื่องผิดกฎหมาย หรือ มีปัญหาในสังคม

2.มีเกณฑ์ลักษณะทางร่างกายที่ผิดปกติโดยจะต้องมีครบทุกข้อ

          • มีความผิดปกติของรูปหน้ามากกว่าหรือเท่ากับ 2 ข้อ
    1.    ช่องตาสั้น  (short palpebral fissues)
    2. ริมฝีปากบนยาวและบาง (thin vermillion border of the upper lips)
    3.    ร่องริมฝีปากบนเรียบ (smooth philtrum)
          • มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยและมีอัตราการเพิ่มน้ำหนักหลังจากคลอดน้อยกว่าเท่ากับร้อยละ 10
          • มีความผิดปกติของการพัฒนาโครงสร้างลักษณะ หรือการทำงานของสมองมากกว่าหรือเท่ากับ 1 ข้อ
  1. เส้นรอบวงศีรษะขนาดน้อยกว่า 10 เปอร์เซนไทด์
  2. โครงสร้างสมองผิดปกติ

3. มีความบกพร่องในด้านประสาทและพฤติกรรม (ค่าเฉลี่ยมาตรฐานต่ำกว่า1.5 SD)

a. เด็กอายุน้อยกว่า 3 ปีที่มีพัฒนาการช้ากว่าเด็กปกติ

  1. เด็กอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ปีมีภาวะบกพร่องทางสมอง (cognitive impair) หรือมีภาวะถดถอยทางสมอง (cognitive deficit) อย่างน้อย 1 ส่วน หรือมีภาวะพฤติกรรมผิดปกติอย่างน้อย 1 ส่วน

2. ยาป้องกันชัก (Antiepileptic medications)

หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคลมชักและต้องรับประทานยาป้องกันชักต้องได้รับคำแนะนำถึงความเสี่ยงที่ทารกในครรภ์จะมีมีความผิดปกติแต่กำเนิดมากขึ้นหากได้รับยากันชัก และหากได้รับยาหลายชนิดจะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงมากขึ้นถึงสองเท่า โดยความผิดปกติที่พบบ่อยได้แก่ ภาวะความผิดปกติของช่องปากและใบหน้า ปากแหว่งเพดานโหว่ หัวใจมีโครงสร้างที่ผิดปกติ(cardiac malformation) ความบกพร่องของท่อประสาท (neural tube defect) เป็นต้น โดยยาที่ใช้บ่อยได้แก่

  1. Valproic acid ทำให้เกิดความผิดปกติได้ร้อยละ 9 ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ เช่น หากได้รับยาในช่วงไตรมาสแรก หรือปริมาณยาที่ได้รับมากกว่า 1,000 มิลลิกรัมต่อวันจะมีความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์มากขึ้น (4) นอกจากนี้ร้อยละ 4 ของทารกในครรภ์จะมีปัญหาความบกพร่องของท่อประสาท (neural tube defect) และเมื่อเข้าสู่วัยเรียนจะมีระดับสติปัญญาต่ำกว่าเพื่อนในชั้นเรียนอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเปรียบเทียบกับการได้รับยากันชักชนิดอื่น ๆ(5)
  2. Phenytoin (Dilantin) ทำให้เกิดกลุ่มอาการ fetal hydantoin syndrome หากใช้ยาชนิดนี้เพียงชนิดเดียว พบว่ามีอัตราเสี่ยงร้อยละ 4.2-25 ที่จะพบความผิดปกติตั้งแต่อยู่ในครรภ์ โดยความผิดปกติที่เกิดขึ้นคือมีความผิดปกติของการสร้างกระโหลกศีรษะและใบหน้า เช่น จมูกรั้นขึ้น (upturned nose) ใบหน้าส่วนกลางเล็ก (midfacial hypoplasia) ริมฝีปากบนยาวและบาง (long upper lip with thin vermis border) มีการพัฒนาของกระดูกนิ้วมือและนิ้วส่วนปลายที่น้อยกว่าปกติ และมีพัฒนาการทางสติปัญญาช้า(6)

3. ยาต้านเชื้อราและยาปฏิชีวนะ 

ยาต้านเชื้อราและยาปฏิชีวนะเป็นยาที่อาจถูกใช้ได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ ยาส่วนใหญ่มีความปลอดภัยหากใช้ในหญิงตั้งครรภ์แต่มียาบางชนิดที่ควรระวัง เช่น

  • Fluconazole : จะทำให้เกิดกลุ่มอาการ Antley-Bixler syndrome คือมีปากแหว่งเพดานโหว่ มีความผิดปกติของใบหน้า หัวใจ กะโหลกศีรษะ กระดูกท่อนยาวและข้อต่อ มีรายงานพบความผิดปกติของทารกในครรภ์ ในมารดาที่ใช้ยาอย่างต่อเนื่อง และใช้ยาปริมาณมากขนาด 400 – 800 มิลลิกรัมต่อวัน
  • Chloramphenicol : ยาชนิดนี้ไม่ใช่ teratogenic drug แต่หากเด็กทารกแรกเกิดได้รับมีโอกาสเกิดภาวะ Gray baby syndrome เนื่องจากเด็กทารกแรกเกิดไม่สามารถขับยาออกมาได้เอง อาจมีอาการท้องโตระบบหายใจผิดปกติ มีหลอดเลือดยุบตัว และ ทารกจะมีสีผิวสีเทาได้ ดังนั้นยาชนิดนี้ไม่ควรใช้ในหญิงตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสที่สาม
  • Sulfonamides : ยาชนิดนี้เมื่อใช้ในช่วงไตรมาสแรกทารกมีโอกาสเกิดโรคหลอดอาหารอุดตันโดยสมบูรณ์แต่กำเนิด หรือเกิดไส้เลื่อนกระบังลม หากใช้ในช่วงไตรมาสที่สามอาจเกิดทารกตัวเหลืองหลังคลอดได้ นอกจากนี้สมาคมสูตินรีแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกา 2017 มีคำแนะนำว่าหากไม่มียาชนิดใดใช้ได้ในหญิงตั้งครรภ์สามารถใช้ยาชนิดนี้ได้ในไตรมาสแรก
  • Tetracyclines : หากใช้ยาหลังช่วง 25 อาทิตย์ ทารกอาจมีสีฟันสีเหลืองน้ำตาลผิดปกติได้
  • Aminoglycosides (gentamicin or streptomycin) : ทารกคลอดก่อนกำหนดที่ได้รับยาชนิดนี้อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตและหูได้ แต่หากได้รับตั้งแต่ทารกยังอยู่ในครรภ์ยาชนิดนี้ไม่ทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิด

4. Diethylstilbestros(DES)

เป็นยาฮอร์โมนเอสโตรเจนที่ใช้อย่างแพร่หลายในปี คศ.1940 จนถึง คศ.1971 ใช้ในการป้องกันการแท้งบุตร และป้องกันการคลอดก่อนกำหนด ในปี คศ.1971 มีการศึกษาพบว่าการได้รับ DES เพิ่มโอกาสที่มารดาจะเป็นมะเร็งช่องคลอดชนิด clear cell adenocarcinoma 1 ใน 1000 เคสที่ได้รับยาชนิดนี้(7) โดยไม่สัมพันธ์กับปริมาณยาที่ได้รับ และหากทารกในครรภ์ได้รับสารนี้จากมารดาจะเพิ่มโอกาสทารกมีความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์ ในเพศหญิงจะมีมดลูกที่เจริญเติบโตไม่เต็มที่ และ ลักษณะของโพรงมดลูกจะเป็นตัวที (T) , cervical collars, hoods, septa, and coxcombs หรือมีลักษณะท่อนำไข่เหี่ยว นอกจากนี้ยังเพิ่มโอกาสเกิดวัยทองเร็วกว่าปกติและมะเร็งเต้านมได้ ในเพศชายอาจเกิดถุงน้ำในท่อพักอสุจิ (epididymal cyst), องคชาติขนาดเล็ก (microphallus), รูเปิดท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติ (hypospadias) ลูกอัณฑะติดค้าง (cryptorchidism) อัณฑะฝ่อ(testicular hypoplasia) เป็นต้น

5 Retinoids

คือชื่อเรียกรวมของกลุ่มอนุพันธุ์วิตามินเอ ซึ่งมีสารหลากหลาย เช่น isotretinoin, acitretin, bexarotene เป็นสารที่ก่อให้เกิดความพิการอย่างรุนแรง สารชนิดนี้จะยับยั้งการเคลื่อนที่ของ neural-crest cell ในช่วงพัฒนาการของตัวอ่อนทำให้เกิดความผิดปกติได้ เรียกความผิดปกตินี้ว่า Retinoic acid embryopathy จะมีการเพิ่มความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง ใบหน้า หัวใจ ต่อมไทมัส โดยความผิดปกติที่พบบ่อยคือ ventriculomegaly, maldevelopment of the facial bones or cranium, microtia or anotia, micrognathia, cleft palate, conotruncal heart defects, and thymic aplasia or hypoplasia

สำหรับรูปแบบของยาที่ทำให้เกิดโทษต่อทารกในครรภ์นั้นจะเกิดเฉพาะในรูปแบบรับประทาน ยาอนุพันธุ์วิตามินเอรูปแบบรับประทานได้แก่ isotretinoin ใช้รักษาโรคผิวหนัง เช่น cystic nodular acne , acitretinใช้รักษาโรคสะเก็ดเงินแบบรุนแรง ยาชนิดนี้มีครึ่งชีวิตที่ยาวนาน หากได้รับยากลุ่มนี้ มีความจำเป็นต้องคุมกำเนิดหลังหยุดยาอย่างน้อย 3 ปี bexarotene ใช้รักษา cutaneous T-cell lymphoma ในหญิงที่ได้รับยาชนิดนี้ควรคุมกำเนิด 1 เดือนก่อนการรักษาจนถึง 1 เดือนหลังหยุดยา ในชายที่ได้รับยาชนิดนี้หากมีเพศสัมพันธ์ควรใส่ถุงยางอนามัย จนถึง 1 เดือนหลังหยุดการรักษา

ในส่วนของรูปแบบทาเช่น tretinoin, isotretinoin, adapalene นิยมใช้มากในการรักษาสิว ยาจะดูดซึมเข้าสู่เข้าสู่ร่างกายน้อยมาก จึงไม่เพิ่มอัตราการเกิดความผิดปกติของทารก อัตราคลอดก่อนกำหนด อัตราทารกน้ำหนักน้อย และ อัตราการแท้งบุตร แต่อย่างไรก็ตามควรมีการให้คำแนะนำแก่มารดาที่ได้รับสารชนิดนี้ทุกครั้ง

6. Warfarin

ยาวาร์ฟารินจะมีกลไกในการรบกวนการทำงานของวิตามินเค วิตามินเคจะช่วยในระบบการแข็งตัวของเลือด ส่งผลให้เลือดแข็งตัวช้าลง จากกระบวนการดังกล่าวจึงช่วยป้องกันไม่ให้เกิดลิ่มเลือดไปอุดตันที่อวัยวะต่าง ๆ ได้ ยาวาร์ฟารินมีครึ่งชีวิตที่ยาวนานและสามารถผ่านรกได้ ทำให้เกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ เพราะฉะนั้นยาชนิดนี้จึงเป็นข้อห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ สำหรับความผิดปกติของทารกในครรภ์ที่ได้รับยาในช่วง 6- 9 สัปดาห์นั้นจะเพิ่มโอกาสเกิด warfarin embryopathy ทารกจะมีลักษณะสันจมูกยุบลง สันจมูกเล็ก, มีการปิดของช่องจมูกด้านหลังตั้งแต่แรกเกิด (choanal atresia) มีจุดทึบขาวในภาพถ่ายรังสีบริเวณ epiphyses ของ femurhumerus, calcanei และ distal phalanges

นอกจากนี้การใช้ยาในไตรมาสแรก ปริมาณยาที่ได้รับจะมีความสำคัญเนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ถ้าได้รับยาน้อยกว่าเท่ากับ 5 มิลลิกรัมต่อวัน โอกาสเกิดความผิดปกติของทารกจะน้อยมาก โดยมีโอการเกิดเพียงร้อยละ 1 แต่หากได้รับยาหลังไตรมาสแรก ยาวาร์ฟารินอาจทำให้เกิดเลือดออกในอวัยวะต่าง ๆ นำไปสู่การเจริญเติบโตที่ผิดปกติของอวัยวะได้ เช่น มีอวัยวะที่ผิดรูปจากการมีผังผืดหลังเลือดออก เป็นต้น นอกจากนี้ยังเพิ่มความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง เช่น agenesis of the corpus callosum, cerebellar vermian agenesis (Dandy-Walker malformation), microphthalmia และ optic atrophy และเมื่อทารกเจริญเติบโตจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดตาบอด หูหนวก และมีพัฒนาการช้าได้

7. สารเสพติด

แอมเฟตามีน (Amphetamines) ไม่ใช่สารหลักที่ก่อให้เกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ กลไกของสารนี้คือเพิ่มการหลั่งของโดปามีนในหลอดเลือดและยับยั้งการนำโดปามีนกลับเข้าเซลล์ มารดาที่ได้รับแอมเฟตามีนจะมีความดันโลหิตสูงจนเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง เช่น รกลอกตัว คลอดก่อนกำหนด เป็นต้น หากทารกในครรภ์ได้รับจะก่อให้เกิดทารกตัวเล็ก หรือ ทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้ นอกจากนี้ในช่วงวัยเรียนจะมีปัญหาด้านพฤติกรรมได้

-กัญชา (Marijuana) : ในกัญชามีสารที่เรียกว่า แคนนาบินอยด์ เป็นสารที่จับได้กับตัวรับจำเพาะในร่างกาย นอกจากนี้ภายในร่างกายมีการผลิต cannabinoids ด้วยเช่นกัน ในสัตว์ทดลองแคนนาบินอยด์มีผลในเรื่องเกี่ยวกับพัฒนาของสมอง สารสื่อประสาท การพัฒนาของเซลล์สมอง มีการศึกษาในสัตว์ว่าหากได้รับแคนนาบินอยด์จากภายนอกอาจทำให้รบกวนพัฒนาการของสมองได้ ในมนุษย์ตัวรับจำเพาะของแคนนาบินอยด์เริ่มพัฒนาตั้งแต่อายุครรภ์ 14 สัปดาห์ หากได้รับสารนี้จากภายนอก จะมีผลต่อการพัฒนาสมองเช่นกัน คือเมื่อเติบโตจะมีพัฒนาการทางสมองและความฉลาดทางสติปัญญาต่ำกว่าเด็กคนอื่น แต่บางการศึกษากลับไม่พบว่าการได้สารชนิดนี้จะมีผลกับสติปัญญา ดังนั้นผลต่อสมองและสติปัญญาจึงยังไม่ชัดเจน

มีหลายการศึกษาที่พบว่ากัญชานั้นไม่ทำให้เกิดความผิดปกติทางรูปร่างของทารกในครรภ์ แต่มีผลเพิ่มอัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์หลังจากอายุ 20 สัปดาห์และเพิ่มอัตราการเกิดทารกน้ำหนักน้อยคือน้อยกว่า 2500 กรัม และเพิ่มอัตราการคลอดก่อนกำหนด หากใช้กัญชาร่วมกันกับบุหรี่ผลลัพธ์ต่อการตั้งครรภ์จะยิ่งแย่ลง ในส่วนของการให้นมบุตรยังไม่มีการศึกษามากพอว่าสามารถให้ได้หรือไม่ ดังนั้นจึงควรแนะนำแก่มารดาที่ให้นมบุตรทุกคนและหญิงตั้งครรภ์ทุกคนหยุดการใช้กัญชา(8)

-คาเฟอีน(Caffeine): เป็นสารที่มีอยู่ในเครื่องดื่มหลายชนิดเช่น กาแฟ ชา ช็อคโกแลต เป็นต้น โดยปริมาณของคาเฟอีนในเครื่องดื่มแต่ละชนิดจะมีความแตกต่างกันไปเช่น กาแฟสำเร็จรูป 8 ออนซ์มีคาเฟอีน 137 มิลลิกรัม ชาสำเร็จรูป 8 ออนซ์มีคาเฟอีน 26-36 มิลลิกรัม โดยสารคาเฟอีนนี้สามารถผ่านรกได้ และมีผลทำให้ลดการไหลเวียนของเลือดไปที่รก และ ลดการนำส่งออกซิเจนไปสู่ทารกในครรภ์ จึงมีบางการศึกษา(9)พบว่าคาเฟอีนมีผลต่อทารกในครรภ์คือทำให้ทารกมีน้ำหนักน้อย จากคำแนะนำของสมาคมสูตินรีแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกา กล่าวว่า หากร่างกายได้รับคาเฟอีนน้อยกว่า 200 มิลลิกรัมต่อวันไม่เพิ่มอัตราการแท้งและการคลอดก่อนกำหนด ส่วนในเรื่องของการทำให้เกิดทารกน้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์นั้นจากการศึกษายังไม่กระจ่างชัด(10)

8.รังสี การแผ่รังสี (radiation) คือพลังงานหรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าที่ปล่อยออกมาจากแหล่งกำเนิด ซึ่งมีความถี่และความยาวคลี่นต่าง ๆ กัน เช่น คลื่นแสง คลื่นเสียง  รังสีเอกซ์  รังสีแกมมา ซึ่งพลังงานเหล่านี้สามารถเปลี่ยนแปลงโครงสร้างโมเลกุลในร่างกาย เช่น สารพันธุกรรม (DNA) หรือสามารถสร้างอนุมูลอิสระมาทำลายเซลล์เนื้อเยื่อของร่างกายได้หน่วยเรียกที่ควรรู้ในเรื่องรังสีนี้ ได้แก่

  1. Exposure คือ ปริมาณอะตอมในอากาศที่มีประจุไฟฟ้าที่สร้างขึ้นจากรังสีเอกซ์เรย์หน่วยคือ Roentgen (R)
  2. Dose คือปริมาณพลังงานที่สะสมในเนื้อเยื่อ 1 กิโลกรัม หน่วย คือ Gray (GY) โดย 1 Gy = 100 rad
  3. Relative effective dose คือปริมาณพลังงานที่สะสมในเนื้อเยื่อ 1 กิโลกรัมที่จะมีผลทางชีววิทยา หน่วยคือ Sievert (Sv) โดย 1 SV = 100 rem

สำหรับในเรื่องรังสีวินิจฉัยนิยมใช้หน่วยเป็น เกรย์ (Gray) และแต่ละหน่วยสามารถแปลงได้ดังนี้

1 Gy = 1 Sv = 100 rad = 100 rem

อย่างที่กล่าวไปว่ารังสีเอกซ์ หรือ เอกซ์เรย์มีผลทางชีวภาพและสามารถทำลายเนื้อเยื่อได้ จึงมีความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ โดยผลที่เกิดขึ้นในมนุษย์แบ่งเป็น 2 แบบใหญ่ ๆ

  1. Deterministic effect คือผลที่เกิดขึ้นจากรังสีทำลายเซลล์ของร่างกายในที่นี้ผลที่เกิดขึ้น เช่น แท้งบุตร ทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า มีความผิดปกติของรูปร่างตั้งแต่กำเนิด ศีรษะเล็ก ปัญญาอ่อน เป็นต้น โดยผลของรังสีกับปริมาณรังสีที่ได้รับจะแปรผันตรง ผลที่เกิดจะรุนแรงมากขึ้นเมื่อปริมาณรังสีเพิ่มมากขึ้น โดยค่าที่จะไม่ทำให้เกิดความผิดปกติทางรูปร่างของทารกในครรภ์คือ น้อยกว่า 5 Rad
  2. Stochastic effects คือผลจากรังสีเหนี่ยวนำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ DNA นำไปสู่การเป็นมะเร็ง และการผ่าเหล่า ผลของรังสีนี้จะคาดคะเนจากข้อมูลทางสถิติของผู้ที่ได้รับรังสี โดยโอกาสเกิดจะแปรผันตรงกับปริมาณรังสี แต่ความรุนแรงของผลกระทบไม่ขึ้นกับปริมาณรังสี โดยค่าที่เหมาะสมที่จะไม่ทำให้เกิดความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งคือ 0.1 -0.2 Sv

ในทางการแพทย์นั้นมีการนำภาพถ่ายรังสีแบบต่าง ๆ มาใช้เพื่อในการช่วยวินิจฉัยโรค ในหญิงตั้งครรภ์นั้นการสัมผัสกับรังสีอาจมีความเสี่ยงกับทารกในครรภ์ โดยความเสี่ยงนั้นขึ้นกับอายุครรภ์ และ ปริมาณรังสีที่ได้รับ โดยความผิดปกติที่เกิดแสดงในตารางที่1(11)

ตารางที่ 1 แสดงความผิดปกติของทารกที่เกิดขึ้นเมื่อสัมผัสรังสีแบ่งตามช่วงเวลาที่สัมผัส และ ปริมาณรังสีที่ได้รับ ดัดแปลงจาก ACOG : Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation, number 723, october 2017

ช่วงอายุครรภ์ ผลลัพธ์ที่จะเกิด ปริมาณรังสีที่จะทำให้เกิดผลลัพธ์
ก่อนการฝังตัว (0-2 สัปดาห์หลังการปฏิสนธิ) เซลล์ตายหรือไม่มีอะไรเกิดขึ้น

(all or none)

50-100 มิลลิเกรย์
ช่วงกระบวนการเปลี่ยนแปลงจนเป็นอวัยวะ(organogenesis)

(2-8 สัปดาห์หลังปฏิสนธิ)

มีความผิดปกติของอวัยวะตั้งแต่แรกเกิด

มีการเจริญเติบโตช้ากว่าเกณฑ์

200 มิลลิเกรย์

200-250มิลลิเกรย์

8-15 สัปดาห์ มีความผิดปกติทางสติปัญญาอย่างรุนแรง(ความเสี่ยงสูง)

มีความบกพร่องทางสติปัญญา

ทารกศีรษะเล็ก

60-310 มิลลิเกรย์

IQ ลดลง 25 คะแนนต่อการสัมผัสรังสี 1,000 มิลลิเกรย์

200 มิลลิเกรย์

16 – 25 อาทิตย์ มีความผิดปกติทางสติปัญญาอย่างรุนแรง(ความเสี่ยงต่ำ) 250-280 มิลลิเกรย์

การส่งภาพถ่ายทางรังสีที่พบบ่อยมีดังนี้

1.อัลตราซาวด์ (Ultrasonology) เป็นอุปกรณ์ที่มีประสิทธิภาพสูงและเป็นทางเลือกแรกในการใช้เป็นอุปกรณ์ช่วยวินิจฉัย อัลตราซาวด์นั้นเป็นการสร้างคลื่นเสียงจึงไม่มีการสร้างประจุไอออน และไม่มีรายงานพบความเสี่ยงแก่ทารกในครรภ์ องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาได้ระบุค่าปริมาณความแรง (intensity)สูงสุดที่เกิดขึ้นบนหัวอัลตราซาวด์จะมีค่ามากที่สุดที่บริเวณกลางคลื่นและน้อยสุดที่ขอบโดยค่าจะต้องไม่เกิน 720 มิลลิวัตต์ต่อตารางเซนติเมตร ที่ค่าความเข้มนี้จะเพิ่มอุณหภูมิของตัวอ่อน ประมาณ 2 องศาเซลเซียส แต่มีบางการศึกษาพบว่าค่าความแรงเสียงไม่สามารถเพิ่มอุณหภูมิของตัวอ่อนได้ โดยความเสี่ยงในการเพิ่มอุณหภูมิจะต่ำถ้าใช้ B Mode และจะมีความเสี่ยงสูงถ้าใช้ color Doppler แต่สามารถใช้ได้ถ้ามีข้อบ่งชี้

2. Magnetic Resonance Imaging (MRI) เป็นเครื่องมือที่อาศัยหลักการของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าในการสร้างภาพ  ข้อดีของ MRI ที่เหนือกว่าอัลตราซาวด์คือสามารถดูเนื้อเยื่อชั้นลึกได้ดีกว่า ไม่มีประจุไอออน และความแม่นยำไม่ขึ้นกับบุคลากรที่ทำ ดังนั้นการทำ MRI จึงไม่มีข้อห้ามและไม่มีข้อควรระวังในหญิงตั้งครรภ์ สามารถทำได้ทุกไตรมาส

สำหรับสารทึบรังสีที่ใช้ร่วมกับ MRI ได้บ่อยคือ gadolinium สารนี้จะช่วยให้เห็นขอบเขตของเนื้อเยื่อที่ลึกได้ดียิ่งขึ้น แต่การนำมาใช้ในหญิงตั้งครรภ์ยังเป็นที่ถกเถียงกัน เนื่องจากสารนี้เป็นสารละลายน้ำและสามารถผ่านเข้าสู่รก อาจทำให้ทารกได้รับสารซึ่งอาจเป็นพิษได้ มีบางการศึกษา(12)รายงานว่าการใช้สารทึบรังสีเพิ่มอัตราการเกิดความผิดปกติของข้อการอักเสบของผิวหนังและเสี่ยงต่อทารกเสียชีวิตเพิ่มขึ้น ดังนั้นการจะใช้สารทึบรังสีกับหญิงตั้งครรภ์หากมีความจำเป็นอย่างยิ่ง สามารถพิจารณาได้เป็นบางราย รวมถึงต้องมีคำแนะนำแก่มารดาทุกครั้ง สำหรับการให้นมบุตรสามารถให้ได้เนื่องจากสารทึบรังสีชนิดนี้สามารถเข้าสู่น้ำนมได้เพียงร้อยละ 0.04 ในช่วง 24 ชั่วโมงแรกที่ได้รับสาร และทารกสามารถดูดซึมได้น้อยกว่าร้อยละ 1 ดังนั้นมารดาจึงสามารถให้นมบุตรได้ตามปกติ

3.รังสีเอกซ์ หรือ เอกซ์เรย์ (X-ray) มีการสร้างอนุภาคไอออนอิสระจึงมีความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ โดยความเสี่ยงนั้นขึ้นกับอายุครรภ์ และ ปริมาณรังสีที่ได้รับ วิทยาลัยรังสีวิทยาของอเมริกาแนะนำว่า ไม่มีรังสีวินิจฉัยใดที่ทำเพียงครั้งเดียวแล้วเกิดปัญหากับทารกในครรภ์ ยกตัวอย่างเช่น การทำภาพถ่ายรังสีทรวงอก 1 ครั้งมีรังสีที่ร่างกายดูดซึมได้ 0.0007 เกร์ย (Gy) หรือ 70 มิลลิเรด (mrad) การทำภาพถ่ายรังสีบริเวณท้อง 1 ครั้งมีรังสีที่ร่างกายดูดซึมได้ 0.001 เกร์ย (Gy) หรือ 100 มิลลิเรด(mrad) ทารกในครรภ์จึงมีโอกาสได้รับรังสีน้อยมาก

4. Computed Tomography (CT) เป็นการตรวจด้วยรังสีเอกซ์โดยการฉายรังสีเอกซ์ผ่านอวัยวะที่ต้องการตรวจ แล้วใช้คอมพิวเตอร์ประมวลผลสร้างภาพ หากเป็นไปได้ควรเลือกทำ MRI มากกว่า CT scan เนื่องจากปลอดภัยมากกว่า แต่หากมีความจำเป็น CT scan สามารถทำได้เนื่องจากการสร้างรังสีจาก CT scan นั้นขึ้นกับจำนวนการตัดภาพของเครื่อง สามารถลดจำนวนการตัดภาพเพื่อลดปริมารรังสีที่สัมผัสได้ เช่น การทำ CT scan บริเวณเชิงกรานสามารถสัมผัสรังสีได้สูงสุดถึง 50 มิลลิเกร์ย แต่สามารถลดให้เหลือ 2.5 มิลลิเกร์ย สำหรับการใช้สารทึบรังสีไม่แนะนำในหญิงตั้งครรภ์ สารทึบรังสีที่ใช้บ่อยคือสารทึบรังสีจากไอโอดีน (iodinated) สารไอโอดีนสามารถผ่านรกและเข้าสู่ทารกในครรภ์โดยตรงได้ผ่านทางน้ำคร่ำ จากการศึกษาในสัตว์พบว่าไม่มีความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติในด้านรูปร่าง แต่มีข้อกังวลเกี่ยวกับผลของไอโอดีนอิสระอาจมีผลต่อต่อมไทรอยด์ของทารกในครรภ์และยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนในมนุษย์ ดังนั้นการใช้สารทึบแสงจึงควรใช้เมื่อมีความจำเป็นและให้คำแนะนำกับมารดาก่อนเริ่มใช้

ในหญิงให้นมบุตรที่ได้รับสารทึบรังสีไอโอดีนนั้นถึงแม้ว่าสารนี้จะขับออกมาทางน้ำนมได้น้อยกว่าร้อยละ 1 และทารกในครรภ์สามารถดูดซึมได้น้อยกว่าร้อยละ 1 แต่ควรแนะนำให้หยุดการให้นมแม่ภายในระยะเวลา 24 ชั่วโมง

5.การตรวจภาพวินิจฉัยทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์ คือการให้ผู้ป่วยกลืนสารกัมมันตรังสีที่ติดฉลากกับสารเคมี เมื่อเข้าสู่ร่างกายจะไปยังอวัยวะเป้าหมายที่ต้องการ ทำให้สามารถนับวัดรังสีและถ่ายภาพเพื่อการวินิจฉัยโรค มักใช้ในการตรวจไทรอยด์ ปอด ไต โดยสารกัมมันตรังสีที่ใช้บ่อย เช่น

1) เทคนีเชี่ยม-99เอ็ม (Tc-99m ) เป็นสารกัมมันตรังสีที่ถูกใช้บ่อยร่วมกับการตรวจ ventilation-perfusion scan (V/Q scan) ในหญิงตั้งครรภ์ที่สงสัยโรคลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด เป็นการตรวจหาบริเวณเนื้อปอดที่มี ventilation-perfusion ผิดปกติ ซึ่งวิธีการนี้มีโอกาสได้รับรังสีน้อยกว่า 5 มิลลิเกร์ย มีการศึกษาพบว่าไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ความเสี่ยงในการแท้งบุตร และคลอดก่อนกำหนด จึงมีความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ (11)

2) ไอโอดีน 131 (Iodine 131) เป็นสารกัมมันตรังสีที่สามารถผ่านรก และมีครึ่งชีวิตนานถึง 8 วัน การใช้ไอโอดีน 131 จะมีผลกับต่อมไทรอยด์ของทารก โดยเฉพาะหากใช้หลังอายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์ เนื่องจากปกติต่อมไทรอยด์ของทารกจะสร้างจนสมบูรณ์เมื่ออายุ 10 -12 สัปดาห์ เริ่มจับไอโอดีนและสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน หากได้รับสารไอโอดีน 131สารนี้จะไปทำลายต่อมไทรอยด์ ทำให้เด็กมีภาวะไทรอยด์ต่ำและเป็นโรคเอ๋อได้ แต่หากได้รับสารไอโอดีน 131 ในช่วงก่อน 10 สัปดาห์พบว่าไม่มีผลกับการเกิดความผิดปกติของทารก

นอกจากนี้การใช้ไอโอดีน 131 เพื่อวินิจฉัยนั้นจะมีผลต่อทารกน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการใช้ไอโอดีน 131เพื่อการรักษาด้วยข้อบ่งชี้ เช่น ไทรอยด์เป็นพิษ หรือ มะเร็งต่อมไทรอยด์ เนื่องจากต้องใช้ปริมาณที่แผ่รังสีออกมามากกว่า(13) ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้ ไอโอดีน 131 ในหญิงตั้งครรภ์หรือหญิงวางแผนจะตั้งครรภ์ วิทยาลัยรังสีวิทยาของประเทศสหรัฐอเมริกาได้ให้ข้อกำหนด 4 ข้อในการป้องกันการตั้งครรภ์ในช่วงรักษาด้วยไอโอดีน 131 คือต้องมีผลการตรวจการตั้งครรภ์ด้วย beta-HCG ใน 72 ชั่วโมงเป็นลบ หรือ เคยมีประวัติตัดมดลูก หรือ มีภาวะหมดประจำเดือนมากกว่า 2 ปี หรือในเด็กที่ยังไม่มีประจำเดือนอายุน้อยกว่า 10 ปี หากมีข้อใดข้อหนึ่งจึงถือว่าไม่ตั้งครรภ์และเริ่มการรักษาด้วยไอโอดีน 131 ได้(14)

ในส่วนของหญิงให้นมบุตรควรหยุดการให้นมบุตร หากยังคงให้นมบุตรไม่ควรเริ่มการรักษา เนื่องจากหญิงให้นมบุตรจะมีเลือดมาเลี้ยงที่บริเวณเต้านมมาก สารรังสีจึงมีโอกาสมาที่เต้านมด้วย ดังนั้นเพื่อไม่ให้สารรังสีมาที่เต้านมในปริมาณมาก ควรหยุดการให้น้ำนม โดยน้ำนมจะหยุดไหลเองในช่วง 4-6 สัปดาห์หลังคลอด หรือหลังหยุดให้นมบุตร(15) ถ้ามีความจำเป็นต้องใช้สารกัมมันตรังสีแนะนำเป็นเทคนีเชี่ยม-99เอ็มมากกว่า

นอกจากนี้สารกัมมันตรังสีจะผ่านในน้ำนมในหลายช่วงเวลาและหลากหลายความเข้มข้นแตกต่างกันไปในแต่ละคน และแต่ละประเภทสารที่ใช้ ดังนั้นการให้นมบุตรหลังได้รับสารกัมมันตรังสี จึงควรมีการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเรื่องนมแม่ และ แพทย์เวชศาสตร์นิวเคลียร์ก่อนที่จะเริ่มให้นมบุตร (16)

จะเห็นว่าสารก่อวิรูปมีหลายอย่าง หลายประเภท แต่ละอย่างส่งผลต่อทารกในครรภ์ที่แตกต่างกันไปตามปริมาณ หรือช่วงเวลาที่มารดาได้รับสารเหล่านี้ ดังนั้น สูติแพทย์ควรมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับผลของสารก่อวิรูปดังกล่าว เพื่อที่จะได้ให้คำแนะนำแก่สตรีตั้งครรภ์ได้อย่างถูกต้องเหมาะสมต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1.Shepard TH. Agents that cause birth defects. Yonsei Med J. 1995;36(5):393-6.

2.Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Teratology, Teratogens, and Fetotoxic Agents. Williams Obstetrics, 25e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.

3.แบบประเมินปัญหาการดื่มสุรา แนวทางปฏิบัติสำหรับสถานพยาบาลปฐมภูมิ. 2 ed ตุลาคม 2552.

4.Battino D, Tomson T. Management of epilepsy during pregnancy. Drugs. 2007;67(18):2727-46.

5.Bromley R, Weston J, Adab N, Greenhalgh J, Sanniti A, McKay AJ, et al. Treatment for epilepsy in pregnancy: neurodevelopmental outcomes in the child. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(10):Cd010236.

6.Hanson JW, Myrianthopoulos NC, Harvey MA, Smith DW. Risks to the offspring of women treated with hydantoin anticonvulsants, with emphasis on the fetal hydantoin syndrome. J Pediatr. 1976;89(4):662-8.

7.Vessey MP. Epidemiological studies of the effects of diethylstilboestrol. IARC Sci Publ. 1989(96):335-48.

8.Committee Opinion No. 722: Marijuana Use During Pregnancy and Lactation. Obstetrics and gynecology. 2017;130(4):e205-e9.

9.Gleason JL, Tekola-Ayele F, Sundaram R, Hinkle SN, Vafai Y, Buck Louis GM, et al. Association Between Maternal Caffeine Consumption and Metabolism and Neonatal Anthropometry: A Secondary Analysis of the NICHD Fetal Growth Studies-Singletons. JAMA Netw Open. 2021;4(3):e213238.

10.ACOG CommitteeOpinion No. 462: Moderate caffeine consumption during pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2010;116(2 Pt 1):467-8.

11.Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation. Obstetrics and gynecology. 2017;130(4):e210-e6.

12.Ray JG, Vermeulen MJ, Bharatha A, Montanera WJ, Park AL. Association Between MRI Exposure During Pregnancy and Fetal and Childhood Outcomes. Jama. 2016;316(9):952-61.

13.Tran P, Desimone S, Barrett M, Bachrach B. I-131 treatment of graves’ disease in an unsuspected first trimester pregnancy; the potential for adverse effects on the fetus and a review of the current guidelines for pregnancy screening. Int J Pediatr Endocrinol. 2010;2010:858359.

14.Hyer S, Pratt B, Newbold K, Hamer C. Outcome of Pregnancy After Exposure to Radioiodine In Utero. Endocr Pract. 2011:1-10.

15.Silberstein EB, Alavi A, Balon HR, Clarke SEM, Divgi C, Gelfand MJ, et al. The SNMMI Practice Guideline for Therapy of Thyroid Disease with <sup>131</sup>I 3.0. Journal of Nuclear Medicine. 2012;53(10):1633-51.

16.Mitchell KB, Fleming MM, Anderson PO, Giesbrandt JG. ABM Clinical Protocol #30: Radiology and Nuclear Medicine Studies in Lactating Women. Breastfeed Med. 2019;14(5):290-4.

ภาคผนวก

แสดงแบบประเมินปัญหาการดื่มสุรา (Alcohol Use Identification Test หรือ AUDIT) พัฒนาโดยองค์การอนามัยโลก (World Health Organization) เพื่อให้เป็นเครื่องมือแบบง่ายในการคัดกรองการดื่มสุราที่มากเกินไปและในการ ประเมินที่มีเวลาจำกัด

คะแนนรวมตั้งแต่ 8 ขึ้นไป บ่งชี้ว่าเป็นการดื่ม แบบเสี่ยง (hazardous) และดื่มแบบอันตราย (harmful) จนถึงดื่มแบบติด (dependence) ได้

Ref: แบบประเมินปัญหาการดื่มสุรา แนวทางปฏิบัติสำหรับสถานพยาบาลปฐมภูมิ. 2 ed ตุลาคม 2552