Hereditary breast and ovarian cancer syndrome

พญ.ลลิตา ประดิษฐ์
น.พ. สิทธิชา สิริอารีย์

Hereditary breast and ovarian cancer syndrome (HBOC)

คือกลุ่มอาการของมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่ ที่เกิดจากความบกพร่องทางพันธุกรรมและมีการถ่ายทอดสารพันธุกรรมจากรุ่นหนึ่งสู่อีกรุ่นหนึ่ง ลักษณะจำเพาะคือ มีสมาชิกหลายคนในเครือญาติเดียวกันถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม หรือมะเร็งรังไข่ หรือทั้งคู่ โดยเมื่อพิจารณาจากต้นกำเนิดของเซลล์มะเร็งแล้ว มะเร็งรังไข่จะรวมไปถึง มะเร็งของท่อนำไข่ (Fallopian cancer) และมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง (Primary peritoneal cancer) ด้วย โดยมีความสัมพันธ์กับการกลายพันธ์ของยีน (Gene) หลายตัว แต่โดยมากสัมพันธ์กับ BRCA1 และ BRCA2 (1)

BRCA1 และ BRCA2 genes

BRCA genes (Breast cancer susceptibility gene) เป็นกลุ่มยีนที่ทำหน้าที่ควบคุมการเจริญของเซลล์ (tumor suppressor gene) ในเซลล์ปกติ ยีน BRCA1 และ BRCA2 ซึ่งพบในโครโมโซมคู่ที่17 และ 13 ตามลำดับ จะช่วยดำรงเสถียรภาพของสารพันธุกรรม และป้องกันการเจริญเติบโตที่ผิดปกติของเซลล์ การกลายพันธุ์ของเซลล์ตั้งแต่กำเนิด (Germline Mutation) เกี่ยวข้องกับการเกิดกลุ่มโรคมะเร็งเต้านมและรังไข่ที่สามารถถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้ โดยพบได้ร้อยละ 9-24 ของมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว และร้อยละ 4.5 ในมะเร็งเต้านม (1) แต่จะก่อให้เกิดโรคหรือไม่นั้นขึ้นกับว่ามีปัจจัยกระตุ้นหรือส่งเสริมอื่นหรือไม่ตามทฤษฎี Two-Hit Hypothesis (2)

ประชากรทั่วไปมีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 หรือ BRCA2 ประมาณ 1 ใน 300 รายถึง 1 ใน 800 ราย แต่ในบางกลุ่มประชากรมีพบว่ามีการกลายพันธุ์ได้สูงและมีรูปแบบเฉพาะเช่น เชื้อชาติ Ashkenazi (Central and Eastern European) Jews, French Canadians, and Icelanders (3)

ตารางที่ 1 ความเสี่ยงการเกิดมะเร็งเต้านมและรังไข่ที่สัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ของ BRCA genes (1)

ยีนที่เกี่ยวข้องกับ HBOC

นอกจากยีน BRCA แล้ว ยังมีอีกหลายยีนที่เกี่ยวของกับมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่ (4)

ตารางที่ 2 Genetic Mutations Associated With Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome

ชนิดของมะเร็งที่สัมพันธ์กับยีน BRCA

มะเร็งเต้านม (Breast cancer)

ยีน BRCA1 มักพบมะเร็งเต้านมชนิดที่เป็น Triple negative (Estrogen receptor negative,

progesterone receptor negative และ ERBB-2 negative) ในทางกลับกัน BRCA2 มักพบในกลุ่มที่เป็น estrogen and progesterone receptor positive (5)

มะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer)

มะเร็งรังไข่ที่มักสัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ของยีน BRCA คือ ชนิด High grade serous หรือ Endometrioid ซึ่งในกลุ่ม high grade ร้อยละ 9-24 ตรวจพบ Germline BRCA mutation โดยในกลุ่ม Mucinous มักไม่สัมพันธ์กับยีน BRCA (1)

มะเร็งอื่นๆ

นอกจากมะเร็งเต้านมและรังไข่แล้ว ยังพบว่า BRCA ยังสัมพันธ์กับมะเร็งบางชนิด เช่น มะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งตับอ่อน มะเร็งมดลูกและมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา (melanoma) (6)

Clinical considerations and recommendation (1)

ใครบ้างที่ควรได้รับการปรึกษาทางพันธุกรรมศาสตร์เกี่ยวกับ HBOC?

1. สตรีที่มีหนึ่งหรือมากกว่าหนึ่งข้อดังต่อไปนี้

• ถูกวินิจฉัยว่าเป็น Epithelial ovarian, tubal, or peritoneal cancer
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 45 ปี
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม และมีญาติสายตรงเป็นมะเร็งเต้านมที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 50 ปี หรือเป็น Epithelial ovarian, tubal, or peritoneal cancer ที่อายุใดๆก็ตาม
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 50 ปี โดยที่ไม่ทราบประวัติมะเร็งในครอบครัว
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม และมีประวัติญาติสายตรงอย่างน้อย 2 รายเป็นมะเร็งเต้านมที่อายุใดๆก็ตาม
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม และมีประวัติญาติสายตรงอย่างน้อย 2 รายเป็นมะเร็งตับอ่อน หรือมะเร็งต่อมลูกหมาก (Gleason score มากกว่าเท่ากับ 7)
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมปฐมภูมิ 2 ครั้ง (two breast cancer primaries)โดยที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกอายุน้อยกว่า 50 ปี
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมชนิด Triple negative ที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 60 ปี
• ชาว Ashkeneazi Jewish ที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งตับอ่อน และมีญาติญาติสายตรงอย่างน้อย 2 ราย ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม Epithelial ovarian, tubal, or peritoneal cancer มะเร็งตับอ่อน หรือมะเร็งต่อมลูกหมาก (gleason score มากกว่าเท่ากับ 7)

2. สตรีที่ไม่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง แต่มีอย่างน้อย 1 ข้อร่วมดังต่อไปนี้

• ญาติสายตรงมีข้อใดข้อหนึ่งดงกล่าวข้างต้น
• ญาติสายตรงมีการกลายพันธ์ของยีน BRCA1 หรือ BRCA2
• ญาติผู้ชายสายตรงเป็นมะเร็งเต้านม

โดยควรมีการซักประวิติและเก็บข้อมูลเกี่ยวกับ ประวัติทางสุขภาพส่วนตัวของตัวผู้ป่วย และมะวัติมะเร็งในครอบครัวโดยคนอบคลุมถึงญาติลำดับขั้นที่ 1 และ 2 ทั้งทางฝั่งบิดาและมารดาของผู้ป่วย โดยลงรายละเอียดถึงมะเร็งที่ถูกวินิจฉัย และอายุที่ถูกวินิจฉัยมะเร็งด้วย

ประเด็นปัญหาที่ควรได้รับการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์

การให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์สามารถทำได้ทั้งโดยนรีแพทย์ที่มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ มะเร็งทางพันธุศาสตร์และผู้ให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์

Pretest genetic counseling โดยก่อนเริ่มทำการให้การปรึกษาทางพันธุ ศาสตร์นั้นควรมีการเก็บรวบรวมข้อมูลข้างต้นก่อน

• พันธุประวัติ หรือพงสาวลี (Pedigrees) ของผู้ป่วย
• ค้นหาเครือญาติจากพงสาวลีผู้ป่วยที่สมควรเข้ารับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับมะเร็งทางพันธุศาสตร์
• ให้การลงนามยินยอมเพื่อเข้ารับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับมะเร็งทางพันธุศาสตร์โดยมีการ แจ้งถึงข้อดี ข้อเสีย ข้อจำกัด และผลลัพธ์ทางพันธุกรรมที่สามารถเป็นไปได้

Posttest genetic counseling เป็นการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับผลการทดสอบที่ออกมา รวมทั้งตัวเลือกในการป้องกัน รักษาและการตรวจติดตามในระยะยาว

นอกเหนือจากข้อมูลด้านมะเร็งดังกล่าวควรมีการพูดถึงผลของมะเร็งหรือผลของการรักษาต่อการเจริญพันธ์ สภาพจิตใจ ค่าใช้จ่ายในการทดสอบยีน กฎหมายที่เกี่ยวข้อง การครอบคลุมของกรมธรรม์ รวมถึงผลของการตรวจที่อาจส่งผลต่อสภาพจิตใจและการตัดสินใจทางสุขภาพในอนาคตของสมาชิกในครอบครัวคนอื่นในกรณีที่ผลการตรวจการกลายพันธ์ของยีนเป็นบวก (7)

การทดสอบทางพันธุกรรม

BRCA Mutation Testing

Single-site testing เหมาะสำหรับใช้ตรวจในกลุ่มที่มี Specific BRCA mutation ของ Affected individual แล้ว สมาชิกในครอบครัวคนอื่นสามารถใช้วิธีนี้ในการตรวจหา Specific BRCA mutation ได้

Targeted multisite mutation testing เหมาะสำหรับประชากรกลุ่มจำเพาะที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด HBOC เช่น Ashkenazi (Central and Eastern European) Jews แต่ไม่มีประวิติคนในครอบครัวเป็นมะเร็งเต้านมหรือมะเร็งรังไข่มาก่อน โดยเป็นการตรวจหา common site mutation ซึ่งช่วยประหยัดงบประมาณการทำมากกว่า comprehensive gene sequencing (1)

Multigene Panel Testing

เป็นการตรวจหายีนที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งทางพันธุกรรต่างๆดังตารางที่ 2 เหมาะกับผู้ป่วยที่มีประวัติคนในครอบครัวเป็น HBOC แต่ไม่สามารถตรวจพบความผิดปกติของยีนได้จาก Single-site testing (9)

ตารางที่ 3 ผลลัพธ์ทางพันธุกรรมที่สามารถเป็นไปได้ (8)

• True positive—Indicates detection of a pathogenic BRCA variant in the individual.
• True negative—Indicates the absence of a pathogenic variant in an individual who has relatives with cancer and a known pathogenic BRCA variant in the family.
• Uninformative negative—Indicates the absence of a pathogenic variant in an individual; however, this negative test result is inconclusive because it can
  • Occur for several reasons:
  • Other family members have not been tested
  • The family carries a pathogenic BRCA variant, but it was not detected because of limitations of the test
  • The family carries a high-risk mutation in another Gene
  • There is no high-risk mutation in the family
• Variant of uncertain clinical significance—Indicates the presence of an abnormality of the BRCA gene, but it is unknown whether the variant is associated with an increased risk of cancer

มะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer)

การคัดกรอง (Screening)

การคัดกรองโดยการตรวจ serum CA125 และการทำ Transvaginal ultrasound อาจพิจารณาทำในกลุ่มประชากรเสี่ยง โดยเริ่มที่อายุ 30-35 ปี ไปจนถึงก่อนที่จะถึงอายุที่จะทำ Risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy ที่อาจจะช่วยลด Cancer-specific mortality ได้ แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาใดที่ผลออกมายืนยันว่า การตรวจ serum CA125 และการทำ Transvaginal ultrasound ช่วยลด Mortality rate และเพิ่ม Survival rate ได้ (1,10)

Risk reducing sgents

มีรายงานออกมาว่าการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมในกลุ่มประชากรที่เป็น BRCA carrier เป็นระยะเวลา 1 สามารถลดการอัตราการเกิดมะเร็งรังไข่ไดถึง 33-80% ในกลุ่ม BRCA1 carriers และ 58-63% ของกลุ่ม BRCA2 carriers (11) แต่อย่างไรก็ตาม มีหลายการศึกษาออกมาพบว่าการยาคุมกำเนิดอาจเป็นการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านม แต่ล่าสุดมี meta-analysis ออกมารายงานว่า การใช้ยาคุมกำเนิดไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมอย่างชัดเจนในกลุ่ม BRCA carriers (12)

Surgical risk reduction

• Risk-Reducing Bilateral Salpingo-oophorectomy

Meta-analysis รายงานออกมาว่า Risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด Ovarian cancer, fallopian tube cancer, or peritoneal cancer

ถึง 80% (hazard ratio, 0.21; 95% CI, 0.12–0.39) ในผู้ป่วยที่มี BRCA1 หรือ BRCA2 mutation โดยช่วงเวลาที่เหมาะสมต่อการผ่าตัดสำหรับ BRCA1 และ BRCA 2 careier คือ อายุ 35-40 ปี และ 40-45 ปี ตามลำดับ สาเหตุเนื่องมาจากพบผู้ป่วยมะเร็งเพียง 2-3% ที่อายุน้อยกว่า 40 ปี โดยในรายที่มี BRCA1 จะมีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งรังไข่เพิ่มขึ้นมากในช่วงอายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไป และจะพบ 10-21% เป็นมะเร็งที่อายุ 50 ปี ส่วน BRCA2 นั้น ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งรังไข่จะน้อยกว่า 3% ที่อายุ 50 ปี แต่โอกาสเกิดมะเร็งเต้านมจะอยู่ที่ 26-34% ซึ่งการตัดรังไข่ออกอาจจะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านมได้ (1,9)

แต่อย่างไรก็ตาม การตัดรงไข่ออกอาจส่งผลเสียต่อด้าน Early menopause (eg, vasomotor symptoms and decreased sexual functioning) ดังนั้นช่วงอายุที่เหมาะสมควรมองโดยภาพรวม รวมถึงความต้องการมีบุตรของผู้ป่วยด้วย

• Bilateral Salpingectomy

เพื่อลดปัญหาการเกิด Early menopause จึงมีการศึกษาผลของการทำ Bilateral Salpingectomy ที่ช่วยลดการเกิดมะเร็งรงไข่ พบว่าสามารถลดได้ถึง 65% แต่ทั้งนี้ไม่ได้ช่วยลดการเกิดมะเร็งเต้านม ดังนั้น จึงเป็นเหตุเป็นผลที่ดีในการทำ Bilateral Salpingectomy ก่อนแล้วจึงทำ Oophorectomy ตามหลัง (9,13)

มะเร็งเต้านม (Breast cancer)

การคัดกรอง (Screening)

ในช่วงอายุ 25-29 ปีแนะนำให้มีการตรวจเต้านม ทุก 6-12 เดือน และทำ MRI breast with contrast ประจำปี ไม่แนะนำ mammogram เนื่องจากมีรายงานการเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเต้านมจากการได้รับรังสีจากการทำ mammogram ในช่วงอายุดังกล่าวของกลุ่มประชากรยุโรป

กลุ่มที่มี BRCA mutation และช่วงอายุมากกว่า 30 ปี แนะนำให้มีการทำ Clinical breast examination annual mammography และ Annual breast MRI with contrast, ทุก 6 เดือน โดยมี Systematic review เปรียบเทียบพบว่า False-positive test ของ MRI มีมากกว่า Mammography (8.2–14% MRI; 4.6–15% mammography), recall (11% MRI; 3.9% mammography), and unneeded biopsy (25–43% MRI; 27–28% mammography) (8) แต่เพื่อ Sensitivity ที่สูงที่สุดจึงควรทำทั้ง 3 อย่างควบคู่กันไป (1,10)

Risk-reduction agents

Tamoxifen ช่วยลดอัตราการเกิดมะเร็งเต้านมได้ถึง 62% ในผู้ป่วยที่มี BRCA2 mutation สอดคล้องกับการลด Estrogen-positive breast cancer ภายหลังการใช้ Tamoxifen ในประชากรทั่วไป แต่ไม่ช่วยลดการเกิดมะเร็งเต้านมในกลุ่ม BRCA1 mutation ซึ่งพบ Estrogen receptor-positive breast เพียง 10–24% (14)

Raloxifene หากใช้ในระยะเวลาที่มากกว่า 5 ปีจะช่วยลดอัตราการเกิด Invasive breast cancer ได้ (relative risk [RR], 0.44; 95% CI, 0.27–0.71]) เมื่อเทียบกับการใช้ยาหลอก

เมื่อเทียบยาทั้งสองตัว มี Head-to-head trial รายงานว่า Tamoxifen ช่วยลดการเกิดมะเร็งเต้านมได้ดีกว่า Raloxifene (RR of invasive cancer for raloxifene, 1.24; 95% CI, 1.05–1.47).

โดยยาทั้งสองตัวสัมพันธ์กับ Estrogen receptor-positive breast cancer โดยไม่สัมพันธ์กับ Estrogen receptor-negative breast cancer (15)

Risk-Reducing Surgery

• Bilateral Mastectomy

Bilateral mastectomy ช่วยลดความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมในคนที่มี BRCA mutation carriers ได้ถึง 85–100% ขึ้นกับชนิดของการทำ Mastectomy

Contralateral prophylactic mastectomy เป็น Strongly recommended สำหรับผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มี BRCA mutation เนื่องจากมีโอกาสที่จะเกิดมะเร็งเต้านมในอีกข้างตามหลังการถูกวินิจฉัยมะเร็งเต้านมครั้งแรกภายใน 10 ปีถึง 30% (1,8)

• Bilateral Salpingo-Oophorectomy

การทำ Bilateral Salpingo-Oophorectomy นอกจากจะช่วยป้องกันการเกิดมะเร็งรังไข่แล้ว ผลพลอยได้หนึ่งของการ ทำ oophorectomy ในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน ยังช่วยป้องกันการเกิดมะเร็งเต้านมที่เกิดก่อนอายุ 50 ปี ในผู้ป่วยที่มี BRCA2 mutation carriers (age-adjusted hazard ratio, 0.18; 95% CI, 0.05–0.63) แต่ไม่ลดการเกิดมะเร็งเต้านมใน BRCA1 mutation carriers (age-adjusted hazard ratio, 0.79; 95% CI, 0.55–1.13) (16)

เทคนิคการทำ risk-reducing salpingooophorectomy

เป็นการผ่าตัดเพื่อนำรังไข่และท่อน้ำไข่ออกทั้งหมด โดยที่เส้นเลือดรังไข่ (Ovarian vessel) ควรทำการ ligated ห่างจากจุดที่เป็นเนื้อเยื่อรังไข่ประมาณ 2 เซนติเมตร และหากไม่ได้ทำการตัดมดลูกร่วมด้วย ท่อนำไข่ควรตัดเข้าไปในจุดที่เชื่อต่ออกมาจากส่วน Cornu ของมดลูก รวมทั้ง Utero-ovarian ligament ควรตัดให้ชิดมดลูกมากที่สุด เพื่อที่จะเป็นการนำรังไข่และท่อนำไข่ออกให้มากที่สุด โดยชิ้นเนื้อที่ตัดออกมาควรส่งตรวจทางพยาธิวิทยาทุกชิ้น เนื่องจากถึงแม้ลักษณะภายนอกดูปกติ แต่ตรวจพบ occult cancer ได้บ่อย

โดยการผ่าตัดจะเข้าไปดู Peritoneal, กระบังลม, ตับ, Omentum, ลำไส้, Paracolic gutter, ไส้ติ่ง, มดลูก, กระเพาะปัสสาวะ, CDS และทำ Pelvic washings ร่วมด้วย โดยที่หากจุดไหนมีความผิดปกติ จะพิจารณาตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจต่อไป (1)

การตรวจติดตามหลังการทำ Risk-reducing salpingooophorectomy

ในกลุ่มวัยก่อนหมดประจำเดือนที่ได้รับการตัดรงไข่ออกตั้งแต่อายุ 35-40 ปี อาจมีอาการของวัยทอง รวมทั้งอาจมีปัญหาของโรคหัวใจและมวลกระดูกที่ลดลงในระยะยาว ที่อาจพิจารณาเรื่องของการรักษาด้วยฮอร์โมนทดแทน

Fertility and quality of life

มีการศึกษาออกมาว่าในคนที่มี BRCA1 mutation carriers มักมี Ovarian reserve ที่น้อยกว่าคนในกลุ่ม BRCA2 carriers and noncarriers โดยทำการวัดจากรระดับของ Anti-mullerian hormone สงเสริมให้เกิด Premature menopause ได้

ในกลุ่มที่ได้ทำ Risk-reduction surgery และยังมี Fertility need ควรได้รับการทำ Oocyte or embryo cryopreservation

ในแง่ของอาการวัยทอง ทั้งอาการร้อนวูบวาบ การไม่สุขสบายในการมีเพศสัมพันธ์อันเกิดจาก Vaginal atrophy และความต้องการทางเพศที่ลดลง อาจพิจารณาเรื่องขอฮอร์โมนทดแทนและการรักษาไปตามอาการ โดยรวมไม่ได้ทำให้คุณภาพชีวิตลดลงมากนัก นอกจากเรื่องของความพึงพอในเรื่องเพศสมพันธ์ (1)

Male with BRCA carriers

มะเร็งเต้านมที่เกิดกับผู้ป่วยพบได้เพียง 0.5-1% ของมะเร็งเต้านมทั้งหมด และหากมองเป็นภาพรวมของมะเร็งทั้งหมดที่พบในเพศชายนั้น เป็นมะเร็งเต้านมน้อยกว่าร้อยละ 0.5 แต่มีประชากรบางกลุ่มเช่น กลุ่มประชากรแอฟริกาตะวันออกหรือแอฟริกากลาง มีอัตราการเกิดมะเร็งเต้านมในชายสูงถึงร้อยละ 6 ของมะเร็งเต้าที่พบทั้งหมด อันเนื่องมาจากภาวะ Hyperestrogenism จาก endemic hepatic infection โดยชายที่มี BRCA1/2 mutation เพิ่ม lifetime risk for breast cancer เป็น 7% และ 0.1% ตามลำดับ (6,17)

การตรวจคัดกรองมะเร็งในชาย

แนะนำให้ทำ self-examination ทุกเดือนตั้งแต่อายุ 35 ปีขึ้นไป และทำ Clinical breast examination ประจำปี สำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากแนะนำให้เริ่มคัดกรองตั้งแต่อายุ 40 ปีเป็นต้นไป โดยใช้เป็น serum PSA (6)

Role of chemoprevention

ในแง่ของการใช้ Tamoxifen เพื่อป้องกันมะเร็งเต้านมนั้น ยังไม่แนะนำเนื่องจาก ความเสี่ยงโดยรวมของการเกิดมะเร็งเต้านมในชายค่อยข้างน้อยมากอยู่แล้ว และการใช้ 5-alph reductase inhibitor เพื่อป้องกันมะเร็งค่อมลูกหมากนั้นยังไม่มีการศึกษาออกมารองรับ (6)

เอกสารอ้างอิง

1. C. Modesitt MD, Karen Lu MD. Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome. ACOG PRACTICE BULLETIN. 2017;182.
2. Chial, H. (2008) Tumor suppressor (TS) genes and the two-hit hypothesis. Nature Education 1(1):177
3. Struewing JP, Hartge P, Wacholder S, Baker SM, Berlin M, McAdams M, et al. The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews. N Engl J Med 1997;336:1401–8.
4. National Comprehensive Cancer Network. Genetic/familial high risk assessment: breast and ovarian. Version 2.2017. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Fort Washington (PA): NCCN; 2016. Available at: https://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/genetics_screening.pdf.
5. Gonzalez-Angulo AM, Timms KM, Liu S, Chen H, Litton JK, Potter J, et al. Incidence and outcome of BRCA mutations in unselected patients with triple receptor negative breast cancer. Clin Cancer Res 2011;17:1082–9
6. Cancer risks and management of BRCA1/2 carriers without cancer [Internet]. 2020. Available from: www.UpTodate.com
7. Genetic Information Nondiscrimination Act, Pub.L. No. 110-233, 122 Stat. 881 (2008). Available at: https://www.gpo.gov/fdsys/pkg/PLAW-110publ233/ pdf/PLAW-110publ233.pdf. Retrieved May 19, 2017.
8. Nelson HD, Fu R, Goddard K, Mitchell JP, Okinaka-Hu L, Pappas M, et al. Risk assessment, genetic counseling, and genetic testing for BRCA-related cancer: systematic review to update the U.S.Preventive Services Task Force recommendation. Evidence Synthesis No. 101. AHRQ Publication No. 12-05164-EF-1. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2013.
9. National Comprehensive Cancer Network. Genetic/familial high risk assessment: breast and ovarian. Version2.2017. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Fort Washington (PA): NCCN; 2016.
10. Genentic testing for breast and ovarian cancer (beyond the basic) [Internet]. 2020. Available from: www.uptodate.com
11. Friebel TM, Domchek SM, Rebbeck TR. Modifiers of cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: systematic review and meta-analysis [published erratumappears in J Natl Cancer Inst 2014;106
12. Moorman PG, Havrilesky LJ, Gierisch JM, Coeytaux RR, Lowery WJ, Peragallo Urrutia R, et al. Oral contraceptives and risk of ovarian cancer and breast cancer among high-risk women: a systematic review and metaanalysis. J Clin Oncol 2013;31:4188–98.
13. Society of Gynecologic Oncology. Salpingectomy for ovarian cancer prevention. SGO Clinical Practice Statement. Chicago (IL): SGO; 2013
14. King MC, Wieand S, Hale K, Lee M, Walsh T, Owens K, et al. Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-P1) Breast Cancer Prevention Trial. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. JAMA 2001;286:2251–6.
15. Nelson HD, Smith ME, Griffin JC, Fu R. Use of medications to reduce risk for primary breast cancer: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013;158:604–14.
16. Kotsopoulos J, Huzarski T, Gronwald J, Singer CF, Moller P, Lynch HT, et al. Bilateral oophorectomy and breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group. J Natl Cancer Inst 2016;109:1–7.
17. William J Gradishar M, Kathrn J Ruddy M, MPH. Breast cancer in men. 2019. Available from: www.uptodate.com

Genitourinary syndrome of menopause

พญ.อภิชญา เตชะตา
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ. ทวิวัน พันธศรี

วัยทอง หรือ วัยหมดประจำเดือน คือ ภาวะที่สตรีเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน (1) โดยทั่วไปจะวินิจฉัยเมื่อประจำเดือนขาดหายไปอย่างน้อย 12 เดือน โดยทั่วไปอายุเฉลี่ยของการหมดประจำเดือนอยู่ที่ 52 ปี วัยทองเป็นช่วงเวลาที่การทำงานของรังไข่ลดลง ส่งผลให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายลดต่ำลง

ในปัจจุบันอายุของเพศหญิงเพิ่มสูงขึ้นจากในอดีต ในขณะที่ช่วงอายุที่หมดประจำเดือนยังอยู่ในช่วงอายุเดิม ดังนั้นจึงมีประชากรเพศหญิงจำนวนมากที่ต้องได้รับผลกระทบจากวัยหมดประจำเดือนเป็นระยะเวลานานขึ้น โดยบางรายต้องอยู่กับภาวะหมดประจำเดือนมากถึง 30 ปี

ผลกระทบทางสุขภาพในวัยหมดประจำเดือน

สามารถแบ่งออกเป็น 7 กลุ่ม ได้แก่

1. Vasomotor symptoms
2. Genitourinary syndrome of menopause
3. Sexual dysfunction
4. Osteoporosis
5. Cardiovascular disease
6. Breast cancer
7. Dementia

ซึ่งในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะในส่วนของ Genitourinary syndrome of menopause

Genitourinary syndrome of menopause (GSM)

เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในวัยหมดประจำเดือน เป็นผลจากการลดลงของฮอร์โมนเอสโตรเจนหลังจากที่ประจำเดือนหมด ส่งผลให้มีการเปลี่ยนแปลงของบริเวณอวัยวะเพศภายนอก (labia) และช่องคลอด (vagina) รวมถึงการเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินปัสสาวะ ได้แก่ ท่อปัสสาวะ (urethra) และกระเพาะปัสสาวะ (bladder)

จากการศึกษา (3-6) พบว่าหญิงวัยหมดประจำเดือนเกินครึ่งต้องเผชิญกับภาวะ GSM โดยพบว่า prevalence ของการเกิด GSM อยู่ที่ร้อยละ 50-84 (6) และในการศึกษาแบบ longtitudinal, population-based study (7) ซึ่งศึกษาในหญิงชาวออสเตรเลีย 438 ราย รายงานว่าอาการช่องคลอดแห้งพบเพิ่มขึ้นตามระยะเวลานับจากการหมดประจำเดือน โดยพบว่าในกลุ่มใกล้หมดประจำเดือน (perimenopausal woman) พบร้อยละ 4, กลุ่มหมดประจำเดือน 1 ปีพบ GSM ร้อยละ 25 และ กลุ่มหลังหมดประจำเดือน 3 ปีพบ GSM มากถึงร้อยละ 47

ปัจจัยเสี่ยงของภาวะ GSM (8)

1. วัยหมดประจำเดือน (menopause)
2. ภาวะเอสโตรเจนต่ำ (nonmenopausal hypoestrogenism)
3. การผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้าง (bilateral oophorectomy)
4. การสูบบุหรี่ (cigarette smoking)
5. การดื่มสุรา (alcohol abuse)
6. การลดความถี่ของการมีเพศสัมพันธ์ (decreased frequency and sexual abstinence)
7. ภาวะรังไข่ล้มเหลว (ovarian failure)
8. การไม่ออกกำลังกาย (lack of exercise)
9. การไม่เคยคลอดบุตรทางช่องคลอด (absence of vaginal childbirth)

อาการและอาการแสดงของภาวะ GSM (7)

อาการและอาการแสดงของภาวะ GSM สามารถแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ ได้แก่

1. อาการและอาการแสดงด้านการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะสืบพันธุ์ (external genitalia)
2. อาการและอาการแสดงทางระบบทางเดินปัสสาวะ (urological symptom and sign)
3. อาการและอาการแสดงที่เกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์ (sexual symptom and sign)

1. อาการและอาการแสดงด้านการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะสืบพันธุ์ (external genitalia)

การเปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยาของวัยหมดประจำเดือน ทำให้เกิดภาวะ vulvovaginal atrophy (VVA) นอกจากทำให้มีการเปลี่ยนแปลงโดยตรงต่อร่างกายของหญิงวัยนี้แล้ว ยังส่งผลทางด้านจิตใจและสังคม เนื่องจากการที่ช่องคลอดแห้งทำให้เกิดความรู้สึกสูงวัยมากขึ้น ความเป็นหญิงลดลง ก่อให้เกิดความกังวลและผิดหวังกับรูปลักษณ์ของตนเอง ส่งผลให้เกิดภาวะเครียดหรือซึมเศร้าได้ (9) ซึ่งผลที่ตามมาในระยะยาวคือปัญหาทางด้านความสัมพันธ์ในครอบครัว ทั้งนี้สามารถสรุปอาการ อาการแสดงและภาวะแทรกซ้อนของภาวะ VVA ได้ดังนี้

Gandhi. Genitourinary syndrome of menopause. AM J Obstet Gynecol 2016.

2. อาการและอาการแสดงทางระบบทางเดินปัสสาวะ (urological symptom and sign)

นอกจากอาการ VVA พบว่าปัญหาของระบบทางเดินปัสสาวะถือเป็นปัญหาที่สำคัญของหญิงวัยหมดประจำเดือน พบว่าในกลุ่มที่มาพบแพทย์ด้วยอาการ VVA มักพบปัญหาของระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะรีบ ร่วมด้วย ซึ่งสามารถสรุปอาการและอาการแสดงทางระบบทางเดินปัสสาวะ ได้ดังนี้

Gandhi. Genitourinary syndrome of menopause. AM J Obstet Gynecol 2016.

3. อาการและอาการแสดงที่เกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์ (sexual symptom and sign)

ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการมีเพศสัมพันธ์เพิ่มขึ้นตามอายุและการลดลงของฮอร์โมนเอสโตรเจนจากการศึกษาพบว่า หญิงชาวอเมริกันที่มีช่วงอายุระหว่าง 50-74 ปีจำนวนมากถึง 9.7 ล้านคนต้องประสบกับปัญหาในการมีเพศสัมพันธ์ ซึ่งเป็นผลมาจากการที่ช่องคลอดแห้งจากวัยหมดประจำเดือน(10) โดยความยากของการแก้ปัญหาของอาการที่เกี่ยวข้องกับการมีเพศสัมพันธ์ คือ หญิงวัยหมดประจำเดือนเพียงร้อยละ 60 ที่มาปรึกษาแพทย์ ในขณะที่อีกกว่าร้อยละ 40 นั้นมักไม่แสดงออกถึงปัญหาและไม่ได้รับการรักษาจากแพทย์ (11) อาการและอาการแสดงของวัยหมดประจำเดือนที่เกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์ ได้แก่

Gandhi. Genitourinary syndrome of menopause. AM J Obstet Gynecol 2016.

การวินิจฉัย (7)

การวินิจฉัยภาวะ GSM อาศัยการซักประวัติ และการตรวจร่างกายเป็นหลัก การส่งตรวจเพิ่มเติมอื่นๆอาจพิจารณาส่งตรวจเป็นรายๆไปตามความจำเป็นและความเหมาะสม ทั้งนี้การส่งตรวจเพิ่มเติม

เพื่อช่วยวินิจฉัยภาวะ GSM ได้แก่

การรักษาภาวะ GSM (2, 8, 12-14)

การรักษาภาวะ GSM นั้นมีแนวทางการรักษาที่หลากหลาย การใช้ฮอร์โมนทดแทนถือเป็นทางเลือกที่ควรพิจารณาให้แก่ผู้ป่วยกลุ่มที่มีอาการระดับปานกลางถึงรุนแรง ส่วนในกลุ่มที่มีอาการเพียงเล็กน้อยพบว่าการใช้การรักษาด้วยวิธีทางเลือกอื่นๆ นอกเหนือจากการใช้ฮอร์โมนทดแทนนั้น ให้ผลลัพธ์หลังการรักษาที่น่าพึงพอใจ(4, 15) ดังนั้นการรักษาภาวะ GSM จึงควรพิจารณาให้การรักษาที่เหมาะสมโดยคำนึงถึงอาการ อาการแสดงและความรุนแรงในผู้ป่วยแต่ละราย

1. Lubricants

ช่วยลดอาการช่องคลอดแห้งและคันช่องคลอดได้ชั่วคราวระหว่างที่มีเพศสัมพันธ์ โดยออกฤทธิ์ได้ดีในช่วง 24 ชั่วโมงแรกของการใช้ ดังนั้นการรักษาด้วยวิธีนี้จึงเหมาะกับผู้ป่วยที่มีอาการเพียงเล็กน้อย หรือใช้ในช่วงแรกที่เริ่มใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเพื่อรอให้ผลจากฮอร์โมนออกฤทธิ์

การใช้สารหล่อลื่นมีทั้งในรูปแบบ water, silicone ,mineral หรือ plant oil based วิธีการใช้คือ ป้ายบริเวณอวัยวะเพศด้านนอกและช่องคลอดก่อนการมีเพศสัมพันธ์ โดยการเลือกใช้ควรเลือกผลิตภัณฑ์ที่มีค่าความเป็นกรดประมาณ 4.5 ซึ่งเป็นค่าที่มีความใกล้เคียงกับสารคัดหลั่งปกติของช่องคลอด และ osmolality ไม่เกิน 380 mOsm/kg เพื่อป้องกันการระคายเคืองและการทำลายเยื่อบุช่องคลอด

2. Moisturizers

สำหรับสารให้ความชุ่มชื้นมีประโยชน์ในการรักษาช่องคลอดแห้ง โดยการเพิ่มความชุ่มชื้น สามารถใช้ได้ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ และไม่จำเป็นต้องให้ก่อนการมีเพศสัมพันธ์

3. Estrogen therapy

เป็นการรักษาหลักของภาวะ GSM โดยเฉพาะ VVA จากการศึกษาพบว่า(16) การให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนช่วยซ่อมแซมเยื่อบุช่องคลอด เพิ่มการหลั่งสารคัดหลั่ง ลดภาวะความเป็นด่างของ

ช่องคลอด และช่วยบรรเทาอาการ VVA ได้ทั้งหมด การให้การรักษาด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจน ควรพิจารณาเลือกใช้ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้าม และควรใช้ขนาดยาต่ำที่สุดที่ควบคุมอาการได้ เพื่อป้องกันผลข้างเคียงโดยเฉพาะการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

1. Systemic estrogen therapy ได้แก่ ชนิดรับประทาน ชนิดแผ่นแปะผิวหนัง และชนิดห่วงสอดทางช่องคลอด นอกจากประโยชน์ในการใช้รักษาอาการร้อนวูบวาบของหญิงวัยหมดประจำเดือนแล้ว การให้ systemic estrogen therapy ยังสามารถรักษาอาการจากภาวะ GSM และป้องกันการเกิดภาวะกระดูกพรุนได้
2. Topical estrogen therapy ได้แก่ การให้เอสโตรเจนทางช่องคลอด ซึ่งเป็นวิธีที่ North American Menopause Society (NAMS) และ International Menopause Society แนะนำเป็นการรักษาหลักของ

ภาวะ GSM โดยพบว่าการให้ topical estrogen therapy ในขนาดต่ำๆ ใช้ในการรักษาภาวะ GSM โดยช่วยลดความเป็นด่างของช่องคลอด ทำให้เซลล์เยื่อบุช่องคลอดดีขึ้น และป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ นอกจากนี้ topical estrogen therapy ยังช่วยแก้ไขปัญหาเรื่องทางเดินปัสสาวะและปัญหาที่เกิดจากการมีเพศสัมพันธ์ในหญิงวัยหมดประจำเดือนได้ด้วย แต่ทั้งนี้ไม่ช่วยในการรักษาอาการร้อนวูบวาบและไม่สามารถป้องกันภาวะกระดูกพรุนได้ การให้ฮอร์โมนแบบเฉพาะที่ มีข้อดีคือไม่ผ่านระบบการดูดซึมของตับ (hepatic metabolism) ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องได้รับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนร่วมด้วยในรายที่มีมดลูก และไม่จำเป็นต้องติดตามความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกในผู้ป่วยที่ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดหากใช้ติดต่อกันน้อยกว่า 2 ปี

ผลข้างเคียงจากการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนแบบ systemicในผู้ป่วยบางราย ได้แก่ คัดตึงเต้านม เลือดออกทางช่องคลอด คลื่นไส้ น้ำหนักตัวเพิ่ม ปวดศีรษะ ปวดหลัง ปวดท้อง กรณีใช้ฮอร์โมนแบบแปะผิวหนังพบว่าอาจมีการระคายเคืองได้ในผู้ป่วยบางราย กรณีใช้ฮอร์โมนแบบสอดทางช่องคลอดอาจก่อให้เกิดอาการคันช่องคลอด หรือมีสารคัดหลั่งทางช่องคลอดมาก

ข้อห้ามของการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจน ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัย มะเร็งเต้านม โรคลิ่มเลือดอุดตัน เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดปกติหรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ความดันโลหิตสูง โรคตับหรือท่อน้ำดี หญิงตั้งครรภ์ โรคไมเกรนที่มีอาการทางระบบประสาท หรือมีประวัติสูบบุหรี่ตั้งแต่อายุ > 35 ปี

4. Intravaginal dehydroepiandrosterone

Dehydroepiandrosterone หรือ DHEA เป็นฮอร์โมนเพศชนิดหนึ่ง จากการศึกษาแบบ randomized double-blind controlled พบว่า การใช้ DHEA แบบสอดทางช่องคลอดวันละ 1 ครั้ง ทำให้เยื่อบุช่องคลอดดีขึ้น ลดความเป็นด่างของช่องคลอด เพิ่มสารคัดหลังทางช่องคลอด และลดอาการปวดจากการ

มีเพศสัมพันธ์ แต่ยังต้องการการศึกษาขนาดใหญ่ และการติดตามผู้ป่วยระยะยาว

5. Selective estrogen receptor modulator

Selective estrogen receptor modulator หรือ SERM เป็นทางเลือกในการรักษา GSM โดยเป็นยารูปแบบรับประทาน สามารถใช้ในการรักษา GSM ได้แก่ อาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ และอาการช่องคลอดแห้ง ยาที่ได้รับการยอมรับจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (FDA) ได้แก่ ospemifene โดยให้พิจารณาเลือกใช้ในผู้ป่วยกลุ่มที่ไม่สามารถให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนได้

จากการศึกษาที่ผ่านมากพบว่า ospemifene ช่วยรักษาอาการช่องคลอดแห้งและการปวดจากการมีเพศสัมพันธ์ ซึ่งระยะเวลาที่สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในปัจจุบัน คือ 52 สัปดาห์ โดยพบว่าไม่มีผู้ป่วยเกิดภาวะมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหลังจากที่ได้รับ SERM แต่พบว่ามีผู้ป่วยน้อยกว่าร้อยละ 1 ที่พบการเจริญผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial hyperplasia)

เนื่องจาก SERM อาจเพิ่มการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ดังนั้นจึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติหรือมีความเสี่ยงของการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน

ผลข้างเคียงที่พบได้จากการใช้ยา ได้แก่ ร้อนวูบวาบ ตกขาว กล้ามเนื้อเกร็ง และเหงื่อออกมาก

6. Synthetic steroid

Tibolone ซึ่งเป็นยากลุ่มสเตียรอยด์สังเคราะห์ชนิดรับประทาน ถูกนำมาใช้ในการรักษา GSM โดยพบว่าทำให้เยื่อบุช่องคลอดของหญิงวัยหมดประจำเดือนดีขึ้น และเพิ่มความรู้สึกทางเพศ

7. Oxytocin

จากการศึกษาแบบ randomized double-blind controlled พบว่า การใช้ยา oxytocin แบบเจลทำให้เยื่อบุช่องคลอดดีขึ้นและลดความเป็นด่างของช่องคลอด โดยจากการศึกษานี้ยังไม่พบการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกภายหลังการใช้ oxytocin ในทางปฏิบัติอาจจำเป็นต้องได้รับการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับข้อดีและข้อเสียของการใช้ oxytocin ในการรักษา GSM

ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะ GSM (2)

8. Laser therapies

การรักษาด้วยเลเซอร์ (fractional microablative carbon-dioxide laser therapy) ถูกนำมาใช้เป็นทางเลือกในการรักษา GSM เนื่องจากทำให้เกิดการสะสมไกลโคเจน คอลลาเจน และเพิ่มความหนาของเยื่อบุช่องคลอด จากการศึกษาพบว่าหลังให้การรักษาด้วยเลเซอร์ 12 สัปดาห์ อาการช่องคลอดแห้ง คันช่องคลอด ปัสสาวะแสบขัด และอาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ลดลง และไม่พบผลข้างเคียงรุนแรงจากการรักษา แต่ยังต้องการการศึกษารูปแบบและผลการรักษาระยะยาวเพิ่มขึ้น

9. Lifestyle modifications

การใช้อุปกรณ์ช่วยเพิ่มความยืดหยุ่นของช่องคลอดหรือการเพิ่มจำนวนครั้งการมีเพศสัมพันธ์ สามารถใช้ในการรักษาภาวะ GSM โดยส่งผลให้มีเลือดไหลเวียนบริเวณช่องคลอดมากขึ้น ทำให้มีการยืดของผนังช่องคลอดและเกิดความยืดหยุ่นมากขึ้น นอกจากนี้น้ำอสุจิซึ่งประกอบไปด้วยฮอร์โมนเพศ พรอสตาแกลนดิน และกรดไขมันจำเป็นนั้น ทำให้เยื่อบุช่องคลอดอยู่ในสภาวะปกติ

การลดการสูบบุหรี่ช่วยลดอาการ GSM ได้ ดังนั้นจึงควรให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยให้ลดหรือเลิกสูบบุหรี่ ทั้งนี้การใส่ชุดชั้นในที่หลวมมากขึ้นพบว่าช่วยลดการเจริญของเชื้อโรคและลดภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อที่ช่องคลอด หรือการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะได้

การให้คำปรึกษาและให้ความรู้ (counseling and education) เกี่ยวกับการดูแลภาวะ GSM เป็นสิ่งที่สำคัญ เนื่องจากทำให้ผู้ป่วยเกิดความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะที่เผชิญอยู่ ทราบแนวทางแก้ไขปัญหา และการให้คำปรึกษาจะทำให้แพทย์ที่ให้การดูแลสามารถดูแลได้ครอบคลุมทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ

การรักษา GSM ในหญิงวัยหมดประจำเดือนที่เป็นมะเร็งเต้านมหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นมะเร็งเต้านม

มะเร็งเต้านมเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยในวัยหมดประจำเดือน อายุเฉลี่ยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม คือ 62 ปี และมักพบผลบวกของ hormone receptor นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยมะเร็งเต้านมมากถึงร้อยละ 60 มีอาการ GSM ร่วมด้วย แนวทางการดูแลจากคำแนะนำของ NAMS และ International Society for the Study of Women’s Sexual Health คือ หญิงกลุ่มนี้ให้เลือกใช้การรักษากลุ่มที่ไม่มีฮอร์โมนก่อน หากจำเป็นต้องได้รับฮอร์โมน ให้พิจารณาจากผล estrogen receptor และความเสี่ยงของการให้ฮอร์โมนอื่นๆ ทั้งนี้ให้พิจารณาให้ฮอร์โมนเฉพาะที่ในขนาดต่ำที่สุด

สรุป

ภาวะ GSM เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในหญิงวัยหมดประจำเดือน และก่อให้เกิดอาการทั้งทางร่างกายและจิตใจ ที่รบกวนการใช้ชีวิตของหญิงวัยนี้ ดังนั้นแพทย์จึงควรที่จะต้องให้ความสำคัญและความใส่ใจในการดูแลภาวะ GSM โดยการวินิจฉัยสามารถทำได้จากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย รวมถึงอาจมีการส่งตรวจพิเศษ และพิจารณาให้การรักษาที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วยแต่ละราย

เอกสารอ้างอิง

1. La Rosa VL, Ciebiera M, Lin L-T, Fan S, Butticè S, Sathyapalan T, et al. Treatment of genitourinary syndrome of menopause: the potential effects of intravaginal ultralow-concentration oestriol and intravaginal dehydroepiandrosterone on quality of life and sexual function. Menopausal Review. 2019;18:116-22.
2. Kagan R, Kellogg-Spadt S, Parish SJ. Practical Treatment Considerations in the Management of Genitourinary Syndrome of Menopause. Drugs & aging. 2019;36(10):897-908.
3. Mac Bride MB, Rhodes DJ, Shuster LT. Vulvovaginal atrophy. Mayo Clinic proceedings. 2010;85(1):87-94.
4. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause (New York, NY). 2013;20(9):888-902; quiz 3-4.
5. Parish SJ, Nappi RE, Krychman ML, Kellogg-Spadt S, Simon JA, Goldstein JA, et al. Impact of vulvovaginal health on postmenopausal women: a review of surveys on symptoms of vulvovaginal atrophy. International journal of women’s health. 2013;5:437-47.
6. Hodges AL, Holland AC, Dehn B, Pace DT. Diagnosis and Treatment of Genitourinary Syndrome of Menopause. Nursing for women’s health. 2018;22(5):423-30.
7. Santoro N, Komi J. Prevalence and impact of vaginal symptoms among postmenopausal women. The journal of sexual medicine. 2009;6(8):2133-42.
8. Gandhi J, Chen A, Dagur G, Suh Y, Smith N, Cali B, et al. Genitourinary syndrome of menopause: an overview of clinical manifestations, pathophysiology, etiology, evaluation, and management. American journal of obstetrics and gynecology. 2016;215(6):704-11.
9. Nappi RE, Particco M, Biglia N, Cagnacci A, Di Carlo C, Luisi S, et al. Attitudes and perceptions towards vulvar and vaginal atrophy in Italian post-menopausal women: Evidence from the European REVIVE survey. Maturitas. 2016;91:74-80.
10. Levine KB, Williams RE, Hartmann KE. Vulvovaginal atrophy is strongly associated with female sexual dysfunction among sexually active postmenopausal women. Menopause (New York, NY). 2008;15(4 Pt 1):661-6.
11. Weinberger JM, Houman J, Caron AT, Patel DN, Baskin AS, Ackerman AL, et al. Female Sexual Dysfunction and the Placebo Effect: A Meta-analysis. Obstetrics and gynecology. 2018;132(2):453-8.
12. Baber RJ, Panay N, Fenton A. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric : the journal of the International Menopause Society. 2016;19(2):109-50.
13. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad MH, Pinkerton JV, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2015;100(11):3975-4011.
14. Simon JA, Goldstein I, Kim NN, Davis SR, Kellogg-Spadt S, Lowenstein L, et al. The role of androgens in the treatment of genitourinary syndrome of menopause (GSM): International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) expert consensus panel review. Menopause (New York, NY). 2018;25(7):837-47.
15. Rahn DD, Carberry C, Sanses TV, Mamik MM, Ward RM, Meriwether KV, et al. Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review. Obstetrics and gynecology. 2014;124(6):1147-56.
16. Palacios S, Castelo-Branco C, Currie H, Mijatovic V, Nappi RE, Simon J, et al. Update on management of genitourinary syndrome of menopause: A practical guide. Maturitas. 2015;82(3):308-13.