Drheumato1

Rheumatic and Musculoskeletal Diseases in Pregnancy (โรคข้อและกล้ามเนื้อกระดูกในหญิงตั้งครรภ์)

Rheumatic and Musculoskeletal Diseases in Pregnancy
(โรคข้อและกล้ามเนื้อกระดูกในหญิงตั้งครรภ์)

ปาณิศา ฮันตระกูล
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์


 

การจัดการสำหรับอนามัยการเจริญพันธุ์ในผู้ป่วยกลุ่มโรคข้อและกล้ามเนื้อกระดูก (rheumatic and musculoskeletal diseases; RMD) นั้นแตกต่างกับประชากรในกลุ่มปกติ ซึ่งเป็นสาเหตุให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคข้อและแพทย์ผู้ทำการดูแลผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะต้องพูดคุยและให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับวิธีการคุมกำเนิด การตั้งครรภ์ และการให้นมบุตร รวมถึงการใช้ยาต่าง ๆ ด้วย ดังนั้นผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยควรเป็นทีมสหสาขา ซึ่งประกอบไปด้วยสูตินรีแพทย์ทั่วไป rheumatologists แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์

การตั้งครรภ์สำหรับผู้ป่วยในกลุ่มโรคนี้ อาจนำไปสู่ผลร้ายที่รุนแรงสำหรับมารดาและทารกต่อไปในอนาคตได้ ดังนั้นควรมีการสนับสนุนและให้คำปรึกษาเกี่ยวกับวิธีการคุมกำเนิดในแต่ละบุคคล เพื่อให้สามารถคุมกำเนิดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ตั้งครรภ์เมื่อพร้อม และปลอดภัยต่อโรคที่เป็นอยู่ เนื่องจากความเสี่ยงในการตั้งครรภ์นั้นขึ้นอยู่กับโรคที่ได้รับการวินิจฉัย ความรุนแรงของตัวโรค ยาที่ใช้รักษา รวมไปถึงผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของ anti‐Ro/SSA, anti‐La/SSB และ antiphospholipid (aPL) antibodies จึงทำให้การประเมินภาวะความรุนแรงของโรคก่อนการตั้งครรภ์นั้นสำคัญและมีความจำเป็นอย่างมาก

แต่อย่างไรก็ตาม การหลีกเลี่ยงการใช้ยาช่วงระหว่างตั้งครรภ์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้คงเป็นไปได้ยาก ซึ่งยาที่ใช้รักษานั้นไม่ได้มีความปลอดภัยที่จะใช้ในการตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรทุกตัว แต่การที่ผู้ป่วยไม่ได้ใช้ยาจนควบคุมโรคไว้ไม่ได้นั้น ก็สัมพันธ์กับผลของการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี ซึ่งทำให้ต้องมีการศึกษาเกี่ยวกับวิธีการคุมกำเนิด การตั้งครรภ์ รวมไปถึงการให้นมบุตรในผู้ป่วยในกลุ่มนี้ โดยทาง American College of Rheumatology (ACR) ได้มีข้อแนะนำออกมาเป็น 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases1

Pregnancy: general assessment, counseling, and management

การเปลี่ยนแปลงระหว่างการตั้งครรภ์นั้น ส่งผลกระทบหลายอย่างในผู้ป่วยกลุ่ม RMD การตั้งครรภ์จะทำให้มีการเพิ่มของ intravascular volume จึงอาจทำให้หัวใจและไตที่ทำงานไม่ดีอยู่แล้วนั้นแย่ลงไปอีก อีกทั้งการเพิ่มของ GFR ประมาณ 50% ในการตั้งครรภ์นั้น ก็อาจทำให้ภาวะ proteinuria นั้นแย่ลงได้ นอกจากนี้การตั้งครรภ์ส่งเสริมให้มีภาวะ hypercoagulability จึงทำให้ผู้ป่วยในกลุ่ม RMD นี้เสี่ยงต่อภาวะ thrombosis มากขึ้น และที่สำคัญคือภาวะ pregnancy-induced hypertension syndromes นั้นอาจทำให้เกิดการสับสนกับภาวะ lupus nephritis, scleroderma renal crisis หรือ vasculitis flare หรือในทางตรงข้าม HELLP syndrome หรือภาวะ eclampsia นั้นอาจเหมือนกับภาวะ severe disease flare ได้เช่นกัน การแยกภาวะเหล่านี้ออกจากกันจึงต้องอาศัย rheumatologists และสูตินรีแพทย์ โดยเฉพาะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ ในการทำงานร่วมกันเพื่อประเมินผู้ป่วยและให้การดูแลรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป ซึ่งมีข้อแนะนำสำหรับการดูแลผู้ป่วยโรค RMD ตามแผนภูมิที่ 1

ข้อแนะนำทั่วไปสำหรับผู้ป่วยในกลุ่ม RMD

  1. แพทย์ต้องแนะนำและให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วย RMD เพื่อ maternal และ fetal outcomes ที่ดีต่อไป โดยโรคควรอยู่ในภาวะสงบหรือมี low activity disease อย่างน้อย 6 เดือนก่อนการตั้งครรภ์2, 3
  2. ผู้ป่วย RMD ที่วางแผนจะตั้งครรภ์ โดยได้รับยาที่ไม่สามารถใช้ในช่วงที่ตั้งครรภ์ได้ จะต้องได้รับการปรับเปลี่ยนยาก่อนที่จะตั้งครรภ์ ซึ่งควรมีช่วงระยะเวลาหนึ่งสำหรับการติดตามและประเมินประสิทธิภาพของยาว่าเพียงพอต่อการควบคุมโรคของผู้ป่วยก่อนการตั้งครรภ์
  3. สำหรับผู้ป่วย RMD ที่ตั้งครรภ์แล้วมีภาวะ active disease จะต้องได้รับยา steroid-sparing medication เนื่องจากการใช้แบบ continuous high-dose glucocorticoid นั้นจะเป็นอันตรายต่อมารดาและทารก4 โดยก่อนการตั้งครรภ์หรือช่วง early pregnancy นั้นแนะนำให้มีการตรวจ autoantibodies ต่าง ๆ ก่อน ไม่ว่าจะเป็น anti-Ro/SSA, anti-La/SSB และ aPL เพื่อจะได้ประเมินและวางแผนในการดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไป
  4. ในผู้ป่วยกลุ่ม SLE, SLE-like disorders, Sjögren’s syndrome, systemic sclerosis และ rheumatoid arthritis แนะนำให้ตรวจ anti-Ro/SSA, anti-La/SSB สักครั้งหนึ่งก่อนการตั้งครรภ์หรือช่วง early pregnancy แต่ไม่แนะนำให้ตรวจซ้ำอีกในช่วงระหว่างการตั้งครรภ์

Scleroderma renal crisis

ภาวะ scleroderma renal crisis เป็นภาวะแทรกซ้อนทางไตที่รุนแรงในผู้ป่วย systemic sclerosis เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตที่เพิ่มมากขึ้น โดยผู้ป่วยจะมีลักษณะทางคลินิกที่สำคัญคือ มีความดันโลหิตสูงอย่างมาก (malignant hypertension) และมีภาวะไตวายอย่างรวดเร็ว โดยทั่วไปการใช้ยาในกลุ่ม angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) จะช่วยรักษาภาวะนี้ได้ สำหรับในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะนี้ มีข้อแนะนำดังต่อไปนี้

  1. แนะนำการใช้ angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) หรือ angiotensin receptor blockade (ARB) เพื่อรักษา active scleroderma renal crisis เนื่องจากความเสี่ยงในการเสียชีวิตของมารดาและทารกที่ไม่ได้รับการรักษาภาวะนี้ สูงกว่าความเสี่ยงที่เกิดจากการใช้ยากลุ่มนี้ในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะยากลุ่ม ACEI สามารถเป็น renal-protective และช่วยชีวิตผู้ป่วยได้5 แต่อย่างไรก็ตาม ยากลุ่มนี้เป็นข้อห้ามสำหรับการใช้ในช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 ของการตั้งครรภ์ เพราะว่าจะทำให้เกิด oligohydramnios หรือทำลายไตของทารกอย่างถาวรได้6 จึงควรพิจารณาใช้ยานี้เฉพาะภาวะ active scleroderma renal crisis เท่านั้น

SLE (Systemic lupus erythematosus)

  1. แนะนำให้ตรวจ lupus anticoagulant (LAC), anticardiolipin antibody (aCL) และ anti-ß2 glycoprotein I antibody (anti-ß2GPI) อย่างน้อยหนึ่งครั้งในช่วงก่อนการตั้งครรภ์หรือช่วง early pregnancy แต่ไม่แนะนำให้ตรวจซ้ำอีกในช่วงระหว่างการตั้งครรภ์
  2. แนะนำให้ผู้ป่วย SLE รับประทานยา hydroxychloroquine (HCQ) ระหว่างการตั้งครรภ์ทุกคน หากผู้ป่วยรับประทานยาชนิดนี้อยู่แล้ว ให้รับประทานต่อ แต่หากผู้ป่วยยังไม่เคยได้รับยาชนิดนี้ ก็ให้เริ่มทันทีที่ทราบว่าตั้งครรภ์ ยกเว้นกลุ่มที่มีข้อห้ามในการกิน ซึ่งได้แก่ ผู้ที่แพ้ยา หรือผู้ที่ทนผลข้างเคียงของยาไม่ได้ โดยมีการศึกษาหลายฉบับที่สนับสนุนให้กินยาชนิดนี้ เพราะว่ามีความเสี่ยงต่อมารดาและทารกต่ำ นอกจากนี้ยังช่วยลดอัตราการกำเริบของโรค ลดการคลอดก่อนกำหนด (preterm birth) และลดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (IUGR; intrauterine growth restriction)7-11
  3. แนะนำให้ผู้ป่วย SLE รับประทานยา low-dose aspirin (81 หรือ 100 mg/day) โดยเริ่มในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ซึ่ง ACOG ได้แนะนำให้ทานเพื่อป้องกันภาวะครรภ์เป็นพิษในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง การทาน low-dose aspirin จะช่วยป้องกันหรือชะลอการเกิด gestational hypertensive disease ในกลุ่มผู้ป่วย SLE หรือ APS (antiphospholipid syndrome) แต่อย่างไรก็ตาม การที่ได้รับ low-dose aspirin นั้นไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงสำหรับการทำ anesthesia หรือในช่วง delivery12
  4. ผู้ป่วยกลุ่ม SLE ควรได้รับการติดตาม disease activity อย่างน้อยหนึ่งครั้งต่อหนึ่งไตรมาสการตั้งครรภ์ โดยติดตามเป็นประวัติของผู้ป่วย การตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ complete blood count (CBC), urinalysis, urine protein:creatinine ratio (UPCR) หรือ anti-dsDNA, C3 หรือ C4 levels ซึ่งอาจเป็นตัวบ่งบอกว่ามีการกำเริบของโรคหรือมีภาวะครรภ์เป็นพิษได้ถึงแม้ว่าจะไม่มีอาการก็ตาม

Antiphospholipid antibody-positive

Antiphospholipid antibody เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญสำหรับการเกิด pregnancy loss และภาวะผิดปกติต่าง ๆ ของการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยกลุ่ม SLE จึงควรได้รับการตรวจ anti-ß2GPI, aCL และ LAC

1) aPL-positive patients without thrombosis or obstetric complications

กลุ่มผู้ป่วย aPL-positive ที่ไม่มีอาการ ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบ prophylactic therapy เพื่อป้องกัน pregnancy loss แต่อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยควรได้รับ prophylactic aspirin 81 หรือ 100 mg/day เพื่อป้องกันภาวะครรภ์เป็นพิษ โดยควรเริ่มตั้งแต่ early pregnancy คือก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และควรได้ไปตลอดการตั้งครรภ์

2) Patients with obstetric and thrombotic APS

กลุ่มผู้ป่วย obstetric APS ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยที่เข้าได้กับ laboratory criteria สำหรับ APS (persistent moderate-to-high-titer aCL หรือ anti-ß2GPI หรือ persistent positive LAC) และมีประวัติ pregnancy complications ต่างๆ (≥3 consecutive losses ก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์, fetal loss หลังอายุครรภ์ 10 สัปดาห์เป็นต้นไปโดยไม่ทราบสาเหตุ, หรือคลอดในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ เนื่องด้วยภาวะครรภ์เป็นพิษ IUGR หรือ fetal distress) โดยไม่มีประวัติ thrombosis มาก่อน

กลุ่มผู้ป่วย thrombotic APS ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยที่เข้าได้กับ laboratory criteria สำหรับ APS และมีประวัติ thrombotic event ไม่ว่าจะเป็น arterial หรือ venous

ซึ่งผู้ป่วย APS ทั้งกลุ่ม obstetric/thrombotic นั้นควรได้รับการรักษาด้วย heparin (ซึ่งมักจะเป็น LMWH) เพื่อทำให้ pregnancy outcome ดีขึ้น และลดความเสี่ยงในการเกิด thrombosis นอกจากนี้ยังมีข้อแนะนำดังนี้

  • สำหรับ OB APS แนะนำให้ combined low-dose aspirin และ prophylactic-dose heparin13-15
  • สำหรับ OB APS แนะนำให้ prophylactic-dose anticoagulation เป็นเวลา 6-12 สัปดาห์หลังคลอด16
  • สำหรับ Thrombotic APS แนะนำให้ combined low-dose aspirin และ therapeutic-dose heparin ตลอดการตั้งครรภ์และช่วงหลังคลอด
  • สำหรับผู้ป่วย aPL-positive ที่ไม่มี OB APS ไม่แนะนำการให้ combination of prophylactic-dose heparin และ low-dose aspirin

3) Other therapies for refractory OB APS

ผู้ป่วยกลุ่ม OB APS นอกจากจะได้รับ standard therapy ด้วย low-dose aspirin และ prophylactic heparin/LMWH แล้ว ยังมีการรักษาอื่น ๆ เสริมอีกในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย standard therapy ซึ่งได้แก่ การใช้ IVIG, low-dose prednisolone, การเพิ่มปริมาณยาของ heparin/LMWH, และการใช้ HCQ เป็นทางเลือกในการรักษา ซึ่งมีแนวทางในการเลือกใช้ ดังต่อไปนี้

  • ไม่แนะนำให้ใช้ IVIG หรือเพิ่ม dose LMWH เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาที่บ่งบอกถึงประโยชน์ของการใช้ยาแบบนี้เพื่อป้องกัน pregnancy loss
  • ไม่แนะนำให้เพิ่ม prednisolone ในกลุ่มผู้ป่วยที่ล้มเหลวต่อการรักษาด้วย standard therapy
  • แนะนำให้เพิ่มยา HCQ สำหรับผู้ป่วย primary APS โดยการศึกษาที่ผ่านมาแนะนำว่ายาในกลุ่มนี้สามารถลดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้17
  • ไม่แนะนำให้ใช้ยา HCQ ในผู้ป่วย aPL-positive ที่ไม่ได้เข้ากับ APS criteria และไม่ได้มีข้อบ่งชี้อื่น ๆ สำหรับยา HCQ (เช่น กลุ่มผู้ป่วย SLE ที่จำเป็นต้องได้รับ HCQ อยู่แล้ว)

Anti-Ro/SSA, anti-La/SSB in pregnancy

ภาวะ neonatal lupus erythematosus (NLE) เป็นภาวะของทารกที่พบได้ โดยสัมพันธ์กับมารดาที่มี anti-Ro/SSA และ anti-La/SSB autoantibodies โดยที่ anti-Ro/SSA จะมีความสำคัญมากกว่า เนื่องจากถ้ามีเฉพาะ isolated anti-La/SSB นั้นอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อทารกไม่มากนัก แต่ถ้าพบทั้ง anti-Ro/SSA และ anti-La/SSB antibodies จะเพิ่มความเสี่ยงต่อทารกมากขึ้น18 จากการศึกษาที่ผ่านมา ทารกที่มารดามี anti-Ro/SSA และ/หรือ anti-La/SSB นั้นพบว่า ~10% มี NLE rash, 20% มี transient cytopenias, และ 30% มี mild transient transaminitis แต่ภาวะต่าง ๆ เหล่านี้สามารถหายไปได้เองเมื่อ antibody ของมารดาหายไป

สำหรับ complete (third-degree) heart block (CHB) สามารถเกิดได้ ~2% ของการตั้งครรภ์ของหญิงที่มี anti-Ro/SSA และ/หรือ anti-La/SSB ในกรณีที่ไม่เคยมีบุตรที่มี NLE มาก่อน แต่ถ้าเคยมีบุตรที่เป็น cutaneous/cardiac NLE มาก่อนนั้น อุบัติการณ์จะเพิ่มเป็น 13-18%19 โดยที่ low-titer antibodies นั้นจะมีความเสี่ยงต่อการเกิด CHB น้อยกว่า higher titers20 ซึ่ง CHB นั้นยากที่จะพบหลังจากอายุครรภ์ 26 สัปดาห์ โดยภาวะนี้เป็นแบบถาวร จึงจำเป็นต้องได้รับการวางแผนในการรักษาจาก pediatric cardiologists ซึ่งทารกที่มีภาวะ CHB ประมาณ 20% นั้นเสียชีวิตในครรภ์หรือเสียชีวิตในช่วงปีแรกของชีวิต นอกจากนั้นมากกว่าครึ่งหนึ่งของทารกจำเป็นต้องใช้ pacemaker18 ซึ่งข้อแนะนำสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มี anti-Ro/SSA และ/หรือ anti-La/SSB antibodies มีดังต่อไปนี้

  1. ในกรณีที่ไม่เคยมีบุตรเป็น CHB หรือ NLE: แนะนำให้ serial fetal echocardiography (ไม่จำเป็นต้องทำทุกสัปดาห์) โดยเริ่มทำตั้งแต่อายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ จนกระทั่งอายุครรภ์ 26 สัปดาห์
  2. ในกรณีที่เคยมีบุตรเป็น CHB หรือ NLE: แนะนำให้ serial fetal echocardiography ทุกสัปดาห์ โดยเริ่มทำตั้งแต่อายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ จนกระทั่งอายุครรภ์ 26 สัปดาห์
  3. แนะนำให้ HCQ ตลอดการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยกลุ่มที่มี anti-Ro/SSA และ/หรือ anti-La/SSB antibodies จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า หญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีบุตรเป็น cardiac NLE แล้วได้รับ HCQ นั้นจะลดความเสี่ยงที่บุตรครรภ์ปัจจุบันจะเป็น CHB21
  4. หญิงตั้งครรภ์ที่มี anti-Ro/SSA และ/หรือ anti-La/SSB antibodies โดยที่ทารกในครรภ์มีภาวะ first- หรือ second-degree heart block จะแนะนำให้ oral dexamethasone 4 mg/day แต่ถ้ามีภาวะ CHB จะไม่แนะนำให้ dexamethasone

Drheumato1

แผนภูมิที่ 1: ข้อแนะนำสำหรับการดูแลผู้ป่วยโรค RMD (การให้คำปรึกษา, การประเมินและดูแลรักษาช่วงตั้งครรภ์)1

Maternal medication use

ข้อแนะนำในการใช้ยาสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มี Rheumatic and Musculoskeletal Diseases มีดังต่อไปนี้

  1. ผู้ป่วยกลุ่ม RMD ที่วางแผนจะตั้งครรภ์ ควรได้รับการประเมินเรื่องยาที่ใช้อยู่ก่อนการตั้งครรภ์ทุกราย
  2. ยากลุ่ม methotrexate (MTX), mycophenolate mofetil (MMF), cyclophosphamide (CYC), และ thalidomide เป็น teratogens จึงต้องหยุดยาก่อนที่จะตั้งครรภ์เป็นเวลา 3 เดือน22-25 แต่อย่างไรก็ตาม การหยุดยาเป็นเวลา 1 menstrual cycle ก็เพียงพอแล้ว แต่ส่วนมากจะแนะนำให้หยุดยา 3 เดือน
  3. สำหรับผู้หญิงที่ได้ยา leflunomide จะแนะนำให้ cholestyramine washout ก่อนการตั้งครรภ์ถ้าพบว่ามี serum levels of metabolite ในร่างกายอยู่ โดยถ้าไม่พบ metabolite ตัวนี้ใน serum แล้ว ก็ไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด pregnancy loss และ birth defects อื่น ๆ26
  4. แนะนำให้การรักษาด้วย cyclophosphamide (CYC) สำหรับภาวะ life-threatening ในช่วงไตรมาส 2 หรือ 327
  5. ในผู้หญิงที่มี inadvertent exposure ต่อ teratogenic medications ระหว่างการตั้งครรภ์ ควรได้รับการ refer ไปหา MFM specialist หรือ genetics counselor ทันที
  6. ยากลุ่ม HCQ, azathioprine/6-mercaptopurine, colchicine, และ sulfasalazine มักใช้รักษาผู้ป่วยกลุ่ม RMD โดยยาในกลุ่มเหล่านี้สามารถใช้ได้ตลอดการตั้งครรภ์9, 28-31
  7. ยากลุ่ม calcineurin inhibitors (tacrolimus และ cyclosporin) และ NSAIDs สามารถใช้ได้ในช่วงตั้งครรภ์23
  8. ไม่แนะนำให้ใช้ NSAIDs ในช่วงไตรมาสที่ 3 เพราะจะทำให้เกิด premature closure of ductus arteriosus32
  9. แนะนำการใช้ nonselective NSAIDs มากกว่า cyclooxygenase 2-specific inhibitors ในช่วงสองไตรมาสแรก
  10. แนะนำการใช้ low-dose glucocorticoid (≤10 mg/day of prednisolone or nonfluorinated equivalent) ในช่วงการตั้งครรภ์หากมีข้อบ่งชี้ และสามารถเพิ่ม dose ของ nonfluorinated glucocorticoids ไปจนถึง <20 mg/day ได้หากจำเป็นที่จะต้องใช้ แต่อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำการใช้ stress-dose glucocorticoids ในช่วง vaginal delivery แต่แนะนำการใช้ stress-dose glucocorticoids ถ้าเป็น cesarean delivery
  11. ยากลุ่ม tumor necrosis factor inhibitor เช่น infliximab, etanercept, adalimumab, หรือ golimumab สามารถใช้ในช่วงตั้งครรภ์ โดยถ้าผู้ป่วยสามารถควบคุมโรคได้ดี จะแนะนำให้หยุดยาเหล่านี้ในช่วงไตรมาสที่สาม เนื่องจากยาเหล่านี้สามารถผ่านรกแล้วไปสะสมในทารกได้
  12. ในช่วงก่อนการตั้งครรภ์ ผู้ป่วยสามารถรักษาด้วย rituximab ได้ และสามารถใช้ในช่วงตั้งครรภ์ได้หากผู้ป่วยมีภาวะ severe life- or organ-threatening disease แต่ต้องคำนึงว่าการได้รับยานี้ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ส่งผลให้ทารกมีความเสี่ยงสูงที่จะมีจำนวน B cells น้อยกว่าปกติในช่วงแรกคลอด33

Medication use during breastfeeding

การส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นเรื่องที่สำคัญมากในปัจจุบัน โดยที่ American Academy of Pediatrics แนะนำให้ exclusive breastfeeding เป็นระยะเวลา 6 เดือนแรกและให้นมแม่ต่อเนื่องเป็นเวลา 1 ปี34 เนื่องด้วยผู้หญิงที่เป็นโรคในกลุ่ม RMD มักจะมีอาการกำเริบในช่วงหลังคลอดได้ และจำเป็นต้องได้รับการรักษา ดังนั้นจึงเป็นเรื่องสำคัญที่ต้องชั่งน้ำหนักระหว่างการใช้ยาเพื่อควบคุมโรคในมารดาและความเสี่ยงที่ทารกจะได้รับยาผ่านน้ำนมแม่

ปริมาณยาที่มารดากิน สามารถพบได้ใน serum ของทารก โดยขึ้นกับหลายปัจจัย ไม่ว่าจะเป็น ความเข้มข้นของยาที่พบได้ในนมแม่ ปริมาณน้ำนมที่ทารกกิน ความสามารถในการดูดซึมยาผ่านระบบทางเดินอาหารของทารก ซึ่งข้อแนะนำในการใช้ยาสำหรับมารดาในกลุ่มโรค RMD ที่ต้องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ มีดังต่อไปนี้

  1. ควรส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในผู้หญิงกลุ่มโรค RMD ทุกราย
  2. ผู้หญิงที่ได้รับยา HCQ, colchicine, sulfasalazine, rituximab, และ TNF inhibitors ทุกตัว สามารถให้นมบุตรได้35-39
  3. ถ้าได้รับยา prednisolone <20 mg/day สามารถให้นมบุตรได้ แต่ถ้าได้รับ prednisolone ≥20 mg/day ควรเลื่อนการให้นมบุตรออกไปก่อน หรือทิ้งน้ำนมที่สะสมในช่วง 4 ชั่วโมงหลังการได้รับ glucocorticoid ไปก่อน
  4. ผู้หญิงที่ได้รับยา azathioprine/6-mercaptopurine, calcineurin inhibitors, NSAIDs และ non-TNF inhibitor biologic agents (anakinra, rituximab, belimumab, abatacept, tocilizumab, secukinumab, และ ustekinumab) สามารถให้นมบุตรได้40-42
  5. ไม่แนะนำการใช้ CYC, leflunomide, MMF, thalidomide, และ MTX ในขณะที่ให้นมบุตร ถึงแม้ว่า MTX สามารถผ่านเข้าน้ำนมได้เพียงเล็กน้อย แต่ยาตัวนี้อาจไปสะสมในเนื้อเยื่อของทารกได้43, 44

ตามที่กล่าวมาในข้างต้น ทำให้เห็นว่า ทีมรักษาผู้ป่วยหญิงในกลุ่มโรค RMD นั้นจำเป็นต้องรู้ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการใช้ยาต่าง ๆ เนื่องจากยาที่ใช้รักษาบางตัวนั้นเป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ได้ โดยจะต้องพิจารณาการใช้ยาทั้งในช่วงก่อนการตั้งครรภ์, ระหว่างการตั้งครรภ์ และช่วงให้นมบุตร ซึ่งสามารถสรุปเป็นข้อแนะนำการใช้ยาได้ตามตารางที่ 1

Trheumato1

ตารางที่ 1: ยาที่ใช้รักษาโรค RMD ในช่วงก่อนการตั้งครรภ์, ระหว่างการตั้งครรภ์ และช่วงให้นมบุตร1

Contraception

การคุมกำเนิดในผู้หญิงกลุ่มโรค RMD เป็นเรื่องที่สำคัญ เพื่อเป็นการหลีกเลี่ยง unplanned pregnancy ซึ่งจะส่งผลกระทบให้ตัวโรคมีความรุนแรงมากขึ้น ทำให้เกิด adverse pregnancy outcomes ไม่ว่าจะเป็น pregnancy loss, severe prematurity หรือ growth restriction ซึ่งข้อแนะนำวิธีการคุมกำเนิดสำหรับผู้ป่วยหญิงในกลุ่มโรค RMD นั้น สรุปออกมาตามแผนภูมิที่ 2 รวมทั้งจะต้องพิจารณาถึงความปลอดภัยและประสิทธิภาพของวิธีการคุมกำเนิดแต่ละประเภทด้วย โดยเป็นไปตามตารางที่ 2

ผู้ป่วยในกลุ่มโรค RMD ที่ไม่ได้เป็น RMD/aPL-positive จะแนะนำคุมกำเนิดด้วย IUDs หรือ subdermal progestin implant (long-acting reversible contraceptives; LARC) เนื่องจากเป็นวิธีที่มี failure rates ต่ำที่สุด

SLE patients

  1. ในผู้ป่วยที่สามารถควบคุมโรคได้ หรือมี low disease activity และไม่ใช่ aPL-positive จะแนะนำให้คุมกำเนิดด้วย IUDs หรือ subdermal progestin implant
  2. ไม่แนะนำให้ใช้ transdermal estrogen-progestin patch เนื่องจากแบบ patch นั้นผู้ป่วยจะ expose ต่อ estrogen ในปริมาณที่มากกว่าแบบ oral/transvaginal methods45, 46 โดยปริมาณ estrogen ที่มากขึ้นจะเพิ่มความเสี่ยงในการกำเริบของโรคและการเกิด thrombosis ในอนาคต
  3. ในผู้ป่วยที่มี moderate/severe disease activity รวมไปถึงผู้ป่วยที่มี nephritis จะแนะนำให้คุมกำเนิดด้วย progestin-only หรือ IUD มากกว่าที่จะใช้ combined estrogen-progestin contraception

Antiphospholipid antibody-positive patients

  1. ผู้ป่วยที่มี aPL-positive เป็นข้อห้ามของการใช้ estrogen-containing contraceptives (e.g. combined estrogen-progestin) เนื่องจาก estrogen จะไปเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด thromboembolism
  2. แนะนำให้ใช้ IUDs (levonorgestrel หรือ copper) หรือ progestin-only pill ในผู้ป่วยที่ aPL-positive
  3. ไม่แนะนำให้ใช้ DMPA เนื่องจากอาจมีผลเรื่อง thrombogenicity ได้

Drheumato2

แผนภูมิที่ 2: ข้อแนะนำวิธีการคุมกำเนิดสำหรับผู้ป่วยหญิงในกลุ่มโรค RMD1

Other special RMD situations

  1. สำหรับผู้ป่วย RMD ที่ได้รับยา immunosuppressive therapy จะแนะนำให้คุมกำเนิดด้วย IUD (copper หรือ progestin) ถึงแม้ตามทฤษฎีแล้วการใช้ IUD จะเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อก็ตาม
  2. สำหรับผู้ป่วย RMD ที่มีความเสี่ยงในการเกิด osteoporosis จากการใช้ glucocorticoid หรือจากโรคของผู้ป่วยเอง จะไม่แนะนำให้ใช้ DMPA เนื่องจากข้อมูลในการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า bone mineral density จะลดลง 7.5% ในช่วงระยะเวลา 2 ปีที่ใช้ DMPA ในกลุ่มประชากรปกติ47 ถึงแม้ว่ายังไม่มีข้อมูลว่าการใช้ DMPA จะเพิ่มความเสี่ยงของกระดูกหัก แต่อย่างไรก็ตาม ACOG ให้คำแนะนำว่าควรระมัดระวังการใช้ DMPA ในกลุ่มผู้หญิงที่มีความเสี่ยงสำหรับ osteoporosis48
  3. ผู้ป่วย RMD ที่รับการรักษาด้วย MMF จะแนะนำให้คุมกำเนิดด้วย IUD alone หรือ 2 other methods of contraception (เช่น คุมกำเนิดโดยการใช้ estrogen-progestin contraceptives หรือ progestin implant ร่วมกับ barrier contraceptive) เนื่องจาก MMF อาจไปลดระดับ estrogen และ progesterone ใน serum ได้

Trheumato2

ตารางที่ 2: ความปลอดภัยและประสิทธิภาพของวิธีการคุมกำเนิดประเภทต่างๆ สำหรับผู้ป่วยหญิงในกลุ่มโรค RMD1

สำหรับผู้หญิงในกลุ่มโรคข้อและกล้ามเนื้อกระดูก (Rheumatic and Musculoskeletal Diseases) ที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์นั้น มีความจำเป็นที่บุคลากรทางการแพทย์ต้องให้คำแนะนำและคำปรึกษาเกี่ยวกับวิธีการคุมกำเนิด การตั้งครรภ์ การใช้ยา รวมไปถึงการให้นมบุตร ซึ่งต้องได้รับการดูแลจากทั้ง rheumatologists และสูตินรีแพทย์ (อาจรวมไปถึงผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์) เพื่อทำให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีทั้งต่อตัวผู้ป่วยเอง อีกทั้งทารกที่อยู่ในครรภ์ด้วย

เอกสารอ้างอิง

  1. Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, Chambers C, Clowse MEB, Lockshin MD, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis & Rheumatology. 2020;72(4):529-56.
  2. Stojan G, Baer AN. Flares of systemic lupus erythematosus during pregnancy and the puerperium: prevention, diagnosis and management. Expert Rev Clin Immunol. 2012;8(5):439-53.
  3. Yang H, Liu H, Xu D, Zhao L, Wang Q, Leng X, et al. Pregnancy-related systemic lupus erythematosus: clinical features, outcome and risk factors of disease flares–a case control study. PLoS One. 2014;9(8):e104375.
  4. Palmsten K, Rolland M, Hebert MF, Clowse MEB, Schatz M, Xu R, et al. Patterns of prednisone use during pregnancy in women with rheumatoid arthritis: Daily and cumulative dose. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2018;27(4):430-8.
  5. Zanatta E, Polito P, Favaro M, Larosa M, Marson P, Cozzi F, et al. Therapy of scleroderma renal crisis: State of the art. Autoimmun Rev. 2018;17(9):882-9.
  6. Bullo M, Tschumi S, Bucher BS, Bianchetti MG, Simonetti GD. Pregnancy outcome following exposure to angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor antagonists: a systematic review. Hypertension. 2012;60(2):444-50.
  7. Liu EL, Liu Z, Zhou YX. Feasibility of hydroxychloroquine adjuvant therapy in pregnant women with systemic lupus erythematosus. Biomedical Research-tokyo. 2018;29:980-3.
  8. Leroux M, Desveaux C, Parcevaux M, Julliac B, Gouyon JB, Dallay D, et al. Impact of hydroxychloroquine on preterm delivery and intrauterine growth restriction in pregnant women with systemic lupus erythematosus: a descriptive cohort study. Lupus. 2015;24(13):1384-91.
  9. Eudy AM, Siega-Riz AM, Engel SM, Franceschini N, Howard AG, Clowse MEB, et al. Effect of pregnancy on disease flares in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2018;77(6):855-60.
  10. Clowse ME, Magder L, Witter F, Petri M. Hydroxychloroquine in lupus pregnancy. Arthritis Rheum. 2006;54(11):3640-7.
  11. Kroese SJ, de Hair MJH, Limper M, Lely AT, van Laar JM, Derksen R, et al. Hydroxychloroquine Use in Lupus Patients during Pregnancy Is Associated with Longer Pregnancy Duration in Preterm Births. J Immunol Res. 2017;2017:2810202.
  12.  ACOG Committee Opinion No. 743 Summary: Low-Dose Aspirin Use During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;132(1):254-6.
  13. Bao SH, Sheng SL, Liao H, Zhou Q, Frempong ST, Tu WY. Use of D-dimer measurement to guide anticoagulant treatment in recurrent pregnancy loss associated with antiphospholipid syndrome. Am J Reprod Immunol. 2017;78(6).
  14. van Hoorn ME, Hague WM, van Pampus MG, Bezemer D, de Vries JI. Low-molecular-weight heparin and aspirin in the prevention of recurrent early-onset pre-eclampsia in women with antiphospholipid antibodies: the FRUIT-RCT. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;197:168-73.
  15. Clark CA, Spitzer KA, Crowther MA, Nadler JN, Laskin MD, Waks JA, et al. Incidence of postpartum thrombosis and preterm delivery in women with antiphospholipid antibodies and recurrent pregnancy loss. J Rheumatol. 2007;34(5):992-6.
  16. ACOG Practice Bulletin No. 196 Summary: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;132(1):243-8.
  17. Ruffatti A, Tonello M, Hoxha A, Sciascia S, Cuadrado MJ, Latino JO, et al. Effect of Additional Treatments Combined with Conventional Therapies in Pregnant Patients with High-Risk Antiphospholipid Syndrome: A Multicentre Study. Thromb Haemost. 2018;118(4):639-46.
  18. Brito-Zerón P, Izmirly PM, Ramos-Casals M, Buyon JP, Khamashta MA. The clinical spectrum of autoimmune congenital heart block. Nat Rev Rheumatol. 2015;11(5):301-12.
  19. Izmirly PM, Rivera TL, Buyon JP. Neonatal lupus syndromes. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33(2):267-85, vi.
  20. 20. Kan N, Silverman ED, Kingdom J, Dutil N, Laskin C, Jaeggi E. Serial echocardiography for immune-mediated heart disease in the fetus: results of a risk-based prospective surveillance strategy. Prenat Diagn. 2017;37(4):375-82.
  21. Izmirly PM, Costedoat-Chalumeau N, Pisoni CN, Khamashta MA, Kim MY, Saxena A, et al. Maternal use of hydroxychloroquine is associated with a reduced risk of recurrent anti-SSA/Ro-antibody-associated cardiac manifestations of neonatal lupus. Circulation. 2012;126(1):76-82.
  22. Feldkamp M, Carey JC. Clinical teratology counseling and consultation case report: low dose methotrexate exposure in the early weeks of pregnancy. Teratology. 1993;47(6):533-9.
  23. Kainz A, Harabacz I, Cowlrick IS, Gadgil SD, Hagiwara D. Review of the course and outcome of 100 pregnancies in 84 women treated with tacrolimus. Transplantation. 2000;70(12):1718-21.
  24. Sifontis NM, Coscia LA, Constantinescu S, Lavelanet AF, Moritz MJ, Armenti VT. Pregnancy outcomes in solid organ transplant recipients with exposure to mycophenolate mofetil or sirolimus. Transplantation. 2006;82(12):1698-702.
  25. Vargesson N. Thalidomide-induced teratogenesis: History and mechanisms. Birth Defects Research Part C: Embryo Today: Reviews. 2015;105(2):140-56.
  26. Bérard A, Zhao JP, Shui I, Colilla S. Leflunomide use during pregnancy and the risk of adverse pregnancy outcomes. Ann Rheum Dis. 2018;77(4):500-9.
  27. Tuin J, Sanders JS, de Joode AA, Stegeman CA. Pregnancy in women diagnosed with antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: outcome for the mother and the child. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(4):539-45.
  28. Diav-Citrin O, Blyakhman S, Shechtman S, Ornoy A. Pregnancy outcome following in utero exposure to hydroxychloroquine: a prospective comparative observational study. Reprod Toxicol. 2013;39:58-62.
  29. Connell W, Miller A. Treating inflammatory bowel disease during pregnancy: risks and safety of drug therapy. Drug Saf. 1999;21(4):311-23.
  30. Indraratna PL, Virk S, Gurram D, Day RO. Use of colchicine in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2018;57(2):382-7.
  31. Saavedra M, Sánchez A, Morales S, Ángeles U, Jara LJ. Azathioprine during pregnancy in systemic lupus erythematosus patients is not associated with poor fetal outcome. Clin Rheumatol. 2015;34(7):1211-6.
  32. Koren G, Florescu A, Costei AM, Boskovic R, Moretti ME. Nonsteroidal antiinflammatory drugs during third trimester and the risk of premature closure of the ductus arteriosus: a meta-analysis. Ann Pharmacother. 2006;40(5):824-9.
  33. Chakravarty EF, Murray ER, Kelman A, Farmer P. Pregnancy outcomes after maternal exposure to rituximab. Blood. 2011;117(5):1499-506.
  34. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics. 2012;129(3):e827.
  35. Motta M, Tincani A, Faden D, Zinzini E, Lojacono A, Marchesi A, et al. Follow-Up of Infants Exposed to Hydroxychloroquine Given to Mothers during Pregnancy and Lactation. Journal of Perinatology. 2005;25(2):86-9.
  36. Ben-Chetrit E, Scherrmann JM, Levy M. Colchicine in breast milk of patients with familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum. 1996;39(7):1213-7.
  37. Bragnes Y, Boshuizen R, de Vries A, Lexberg Å, Østensen M. Low level of Rituximab in human breast milk in a patient treated during lactation. Rheumatology (Oxford). 2017;56(6):1047-8.
  38. Berlin CM, Jr., Yaffe SJ. Disposition of salicylazosulfapyridine (Azulfidine) and metabolites in human breast milk. Dev Pharmacol Ther. 1980;1(1):31-9.
  39. Fritzsche J, Pilch A, Mury D, Schaefer C, Weber-Schoendorfer C. Infliximab and adalimumab use during breastfeeding. J Clin Gastroenterol. 2012;46(8):718-9.
  40. Gardiner SJ, Gearry RB, Roberts RL, Zhang M, Barclay ML, Begg EJ. Comment: Breast-feeding during maternal use of azathioprine. Ann Pharmacother. 2007;41(4):719-20; author reply 20.
  41. Bramham K, Chusney G, Lee J, Lightstone L, Nelson-Piercy C. Breastfeeding and tacrolimus: serial monitoring in breast-fed and bottle-fed infants. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(4):563-7.
  42. Matro R, Martin CF, Wolf D, Shah SA, Mahadevan U. Exposure Concentrations of Infants Breastfed by Women Receiving Biologic Therapies for Inflammatory Bowel Diseases and Effects of Breastfeeding on Infections and Development. Gastroenterology. 2018;155(3):696-704.
  43. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics. 2001;108(3):776-89.
  44. Johns DG, Rutherford LD, Leighton PC, Vogel CL. Secretion of methotrexate into human milk. Am J Obstet Gynecol. 1972;112(7):978-80.
  45. Galzote RM, Rafie S, Teal R, Mody SK. Transdermal delivery of combined hormonal contraception: a review of the current literature. Int J Womens Health. 2017;9:315-21.
  46. van den Heuvel MW, van Bragt AJ, Alnabawy AK, Kaptein MC. Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in three hormonal contraceptive formulations: the vaginal ring, the transdermal patch and an oral contraceptive. Contraception. 2005;72(3):168-74.
  47. Clark MK, Sowers M, Levy B, Nichols S. Bone mineral density loss and recovery during 48 months in first-time users of depot medroxyprogesterone acetate. Fertility and Sterility. 2006;86(5):1466-74.
  48. Committee Opinion No. 642: Increasing Access to Contraceptive Implants and Intrauterine Devices to Reduce Unintended Pregnancy. Obstet Gynecol. 2015;126(4):e44-8.
Read More
Cx01

Cervical cancer in pregnancy

Cervical cancer in pregnancy

 

 

จุฑามาศ อาภรณ์พัฒนา
อาจารย์ที่ปรึกษา


บทนำ

 

มะเร็งที่เกิดในสตรีตั้งครรภ์มีหลายชนิด แต่ที่พบบ่อย 3 อันดับแรก เป็น มะเร็งเต้านม มะเร็งปากมดลูก และมะเร็งต่อมไทรอย์ โดยพบเป็น สัดส่วนร้อยละ 16.2, 13.5 และ 10.6 ตามลำดับ (รูปที่ 1) ในบทความนี้จะขอกล่าวถึงมะเร็งปากมดลูกที่พบใน สตรีตั้งครรภ์ ซึ่งมีอุบัติการณ์โดยเฉลี่ย 0.8 – 1.5 รายต่อการเกิด 10,000 คน (1-3) ปัจจุบันตรวจพบมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์และหลังคลอดร้อยละ 1-3 โดยครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยตรวจพบในระยะก่อนคลอด อีกครึ่งหนึ่งวินิจฉัยจากการตรวจภายในช่วง 12 เดือนหลังคลอด ทั้งนี้มีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์มากขึ้นจึงทำให้ตรวจพบได้ในระยะแรกๆ และบางรายรอยโรครุนแรงขึ้นได้จากการตั้งครรภ์ (6)

ยังไม่มีข้อมูลชัดเจนจากการศึกษาวิจัยแบบสุ่ม (randomization) ที่มีจำนวนผู้ป่วยมากพอ เพื่อหาข้อสรุปในการดูแลผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกขณะตั้งครรภ์ ดังนั้นแนวทางการรักษาจึงใช้แนวทางเดียวกับมะเร็งปากมดลูกในสตรีไม่ได้ตั้งครรภ์ โดยพิจารณาเป็นรายๆไป ขึ้นกับระยะของโรค ความต้องการในการตั้งครรภ์ของผู้ป่วยและญาติ ชนิดของเซลล์มะเร็ง รวมถึงความเสี่ยงที่โรคจะพัฒนามากขึ้นจากการตั้งครรภ์และการรักษาที่ล่าช้า เป็นต้น

Cx01

รูปที่ 1 แสดงอุบัติการณ์ของโรคมะเร็งในสตรีตั้งครรภ์และในช่วง 12 เดือนหลังคลอดของสตรีตั้งครรภ์ 4.85 ล้านคนใน California cancer registry (data from Smith,2003)

ที่มา willium25ed,neoplastic disorder,page1160

 

อาการและอาการแสดงของโรค

อาการและอาการแสดงของมะเร็งปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์ขึ้นอยู่กับระยะและขนาดของรอยโรค ส่วนใหญ่ผู้ป่วยในระยะ IA และประมาณครึ่งหนึ่ง ของผู้ป่วยระยะ IB มักจะไม่มีอาการ แต่ตรวจพบจากการคัดกรองเซลล์ปากมดลูก (PAP smear) ขณะมาฝากครรภ์ ส่วนอีกครึ่งหนึ่ง ของระยะ IB จะมีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดหรือมีตกขาวผิดปกติ ผู้ป่วยที่มีระยะของโรคมากกว่า IB มักจะมีอาการปวดท้องน้อยราวลงขา ปวดเอว ซีดเรื้อรัง หายใจเหนื่อย ซึ่งเป็นอาการที่พบได้ในสตรีตั้งครรภ์จึงอาจทำให้การวินิจฉัยล่าช้าได้

เนื่องจากปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์จะมีการเปลี่ยนแปลงได้ตามฮอร์โมน เช่น ectropion, stroma edema, cervical ripening, cervical decidual reaction ซึ่งอาจจะมีลักษณะคล้ายรอยโรคของมะเร็งปากมดลูก ดังนั้นหากพบรอยโรคที่สงสัยแนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อไปตรวจพยาธิวิทยา

การวินิจฉัย

ปัจจุบันการตรวจเซลล์บริเวณปากมดลูกเพื่อคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็นส่วนหนึ่งในการประเมินสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรก หรือมีอาการเลือดออกทางช่องคลอดผิดปกติ ซึ่งพบว่ามีอุบัติการณ์การตรวจพบเซลล์ปากมดลูกผิดปกติร้อยละ 5-8 สูงเท่าๆกับในสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ หากพบรอยโรคหรือสงสัยควรตัดชิ้นเนื้อไปตรวจพยาธิวิทยา หรือ ควรส่งปรึกษาแพทย์ทางมะเร็งนรีเวช ทั้งนี้ไม่แนะนะให้ตรวจ endocervical curettage ในสตรีตั้งครรภ์เพราะอาจทำให้เกิดการแท้งบุตรได้

สำหรับแนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติ อ้างอิงจาก the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) guideline 2014 (7) มีดังนี้

  • สตรีอายุต่ำกว่า 20 ปี : มีโอกาสติดเชื้อ HPV ได้มาก มีเพียงเล็กน้อยที่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกในระยะก่อนเป็นมะเร็งเป็น Atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS), Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) พบว่า ร้อยละ 90 สามารถหายได้และมีโอกาสกลายไปเป็นมะเร็งต่ำมาก(8) ดังนั้นแนะนำให้ตรวจ PAP smear อีกครั้งหลังคลอด หรือพิจารณาทำ colposcopy ในระหว่างตั้งครรภ์
  • สตรีอายุมากกว่า 20 ปี : หากตรวจพบ ASC-US กลุ่มนี้จะมีความเสี่ยงในการเกิด CIN 3 (cervical intraepithelial neoplasia) ในเวลา 5 ปี อยู่ร้อยละ 2.6 แนวทางการรักษาเหมือนสตรีทั่วไป หรือนัดตรวจ colposcopy หลังคลอด 6 สัปดาห์ได้ กรณีตรวจพบ LSIL (5-year CIN3 risk 5.2 %) แนะนำให้นัด colposcopy ทันที หรือ 6 สัปดาห์หลังคลอด หลังจากนั้นให้ตรวจติดตามการรักษาแบบสตรีทั่วไป (7, 9)
  • กรณีผลตรวจ cytology เป็น atypical squamous cell cannot be excluded high grade squamous intraepithelial lesion (ASC-H) มี 5-year progression to CIN 3+ ร้อยละ 16 แนะนำให้ทำ colposcopy ทันทีในขณะตั้งครรภ์
  • กรณีตรวจพบ high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) มีโอกาสหายได้เองร้อยละ 48 – 70 หลังคลอด แต่พบว่าร้อยละ 89 คงอยู่จนถึงหลังคลอด และพัฒนาไปเป็นมะเร็งปากมดลูกขณะตั้งครรภ์ได้ร้อยละ 0 – 0.4 (10, 11). แนะนำให้ทำ colposcopy ทันทีในขณะตั้งครรภ์
  • กรณีตรวจพบ Atypical glandular cells (AGC) แนะนำให้ทำ colposcopy ทันทีในขณะตั้งครรภ์ หลีกเลี่ยงการทำ endocervical curettage และ endometrial biopsy

ตารางที่ 1 สรุปแนวทางในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ตรวจพบผล Pap test ผิดปกติระยะก่อนเป็นมะเร็ง

Abnormality

Women aged 25+ years

Women aged 21- 34 years

NILM/HPV positive

Repeat PAP in 1 year; colposcopy if current PAP is 2nd NILM/HPV positive

Not applicable

ASC-US

      HPV positive

   

 

      HPV negative

      HPV unknown

 

Colposcopy preferred; deferral of colposcopy until 6 weeks PP acceptable

Routine screening

Repeat cytology 1 years; colposcopy if current PAP is 2nd ASC-US

 

Repeat PAP in 1 years

 

 

Routine screening

 

LSIL

Colposcopy preferred; deferral of colposcopy until 6 weeks PP acceptable

Repeat PAP in 1 years

ASC-H

HSIL

SCCA

AGC

AIS

adenoCA

 

 

  Colposcopy during pregnancy

Colposcopy

การตรวจ colposcopy ในหญิงตั้งครรภ์ ทำได้ค่อนข้างยากต้องอาศัยความชำนาญในการตรวจเพื่อแยกความผิดปกติจากมะเร็ง หรือเป็นเพียงการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกในขณะตั้งครรภ์เท่านั้น เช่น มีการเพิ่มขึ้นของหลอดเลือดทำให้ immature metaplastic epithelium ทำปฏิกิริยากับ acetic acid มากขึ้นกว่าปกติ ทำให้ดูคล้ายกับ dysplastic lesion หรือมี squamocolumnar junction ออกมาด้านนอกของปากมดลูก (eversion/ectropion) ดังภาพที่ 2 รวมถึงภาวะ cervical decidualization ซึ่งเกิดจากการเพิ่มขึ้นของระดับฮอร์โมน progesterone ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของ stromal tissues บริเวณต่าง ๆ เพื่อให้เหมาะสมในการตั้งครรภ์ จึงอาจพบลักษณะของปากมดลูกบวมแดงมากขึ้นได้ดังรูปที่ 3 พบว่าการเปลี่ยนแปลงที่ปากมดลูกจะค่อยๆหายไปได้เองหลังคลอด อย่างไรก็ตามหากพบรอยโรคที่สงสัยเป็นมะเร็งปากมดลูก ควรตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจพยาธิวิทยา (biopsy) จากการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์พบว่าการตัดชิ้นเนื้อเพียงเล็กน้อยในระหว่างตั้งครรภ์อาจมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ ร้อยละ 0.6 (12, 13) แต่ไม่มีรายงานภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงถึงชีวิต (14) แต่หากมีเลือดออกมากสามารถใช้ monsel solution ทาหรือเย็บจุดที่เลือดออกได้ สำหรับการทำ endocervical curettage ไม่แนะนำให้ทำในระหว่างตั้ง กรณีผลพยาธิวิทยาไม่พบความผิดปกติของปากมดลูกแนะนำให้ทำ colposcopy อีกครั้งหลังคลอดแล้วมากกว่า 6 สัปดาห์

กรณีที่ colposcopy ในอายุครรภ์น้อยเกินไปทำให้แปลผลไม่ชัดเจน (unsatisfactory) ให้นัดมา colposcopy ซ้ำใน 6 – 12 สัปดาห์ เพราะตำแหน่ง transformation zone จะ migrate ออกมาด้านนอกบริเวณ ectocervix

Cx02

รูปที่ 2 Cervical ectropion ภาพcolposcopeของผู้ป่วยในรพ.มหาราชนครเชียงใหม่

Cx03

รูปที่ 3 Cervical decidualization A: 12wk, B: 21wk and C: 25wk, spontaneously resolving in D: 8 wk PP

ที่มา Cervical deciduosis imitating dysplasia;BMJ.case Rep 2015 Sep;22 2015, van Diepen DA (5)

ระยะของโรค (staging)

ตารางที่ 2 การแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูกตามข้อกำหนดของสหพันธ์สูติศาสตร์และนารีเวชวิทยานานาชาติ (FIGO) พ.ศ. 2561 (4)

 

ระยะ

รายละเอียดของแต่ละระยะ

 

 

I

มะเร็งจำกัดอยู่ภายในปากมดลูกเท่านั้น การลุกลามไปที่ตัวมดลูกไม่นำมากำหนดระยะของมะเร็งปากมดลูก

IA

มะเร็งระยะลุกลามที่ตรวจพบโดยการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์เท่านั้น มีการลุกลามลงไปในชั้นสโตรมา (stroma) ความลึก < 5 มม.

IA1

การลุกลามลงไปในสโตรมามีความลึก  < 3 มม.

IA2

การลุกลามลงไปในสโตรมามีความลึก   3 มม. แต่  < 5 มม.

IB

มะเร็งจำกัดอยู่ในปากมดลูก หรือรอยโรคมีขนาดใหญ่กว่าระยะ IA ( 5 มม.)

IB1

ขนาดของก้อนมะเร็งที่มองเห็นใหญ่ที่สุด > 2 ซม. และ มีความลึก 5 มม.

IB2

ขนาดของก้อนมะเร็งที่มองเห็นใหญ่ที่สุด 2 ซม. แต่ < 4 ซม.

IB3

ขนาดของก้อนมะเร็งที่มองเห็นใหญ่ที่สุด 4 ซม.

II

มะเร็งลุกลามออกนอกปากมดลูกแต่ไม่ถึงผนังด้านข้างอุ้งเชิงกราน ลุกลามผนังช่องคลอดแต่ลงมาไม่ถึงส่วนล่าง 1 ใน 3ของช่องคลอด

IIA

มะเร็งลุกลาม 2 ใน 3 ด้านบนของผนังช่องคลอด แต่ไม่ถึงผนังด้านข้างของอุ้งเชิงกราน

IIA1

ขนาดของก้อนมะเร็งที่มองเห็นใหญ่สุด  < 4 ซม.

IIA2

ขนาดของก้อนมะเร็งที่มองเห็นใหญ่สุด   4 ซม.

IIB

มะเร็งมีการลุกลามพารามีเทรียม แต่ไม่ถึงผนังด้านข้างอุ้งเชิงกราน

III

มะเร็งลุกลามถึงส่วนล่าง 1 ใน 3 ของช่องคลอด และ/หรือ ลุกลามผนังด้านข้างของอุ้งเชิงกราน และ/หรือมีภาวะไตบวมน้ำ   (hydronephrosis) หรือ ไตไม่ทำงาน  (nonfunctioning kidney)s และ/หรือมะเร็งลุกลามต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานหรือต่อมน้ำเหลืองพาราเอออร์ติก

IIIA

มะเร็งลุกลามไม่ถึงผนังด้านข้างอุ้งเชิงกรานแต่ลงมาถึงส่วนล่าง 1 ใน 3 ของช่องคลอด

IIIB

มะเร็งลุกลามถึงผนังด้านข้างของอุ้งเชิงกราน และ/หรือ มีภาวะไตบวมน้ำหรือไตไม่ทำงาน (โดยที่ไม่มีสาเหตุอื่น)

IIIC

มะเร็งลุกลามถึงต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกราน และ/หรือ ต่อมน้ำเหลืองพาราเอออร์ติก

IIIC1

มะเร็งลุกลามถึงต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานเท่านั้น

IIIC2

มะเร็งลุกลามถึงต่อมน้ำเหลืองพาราเอออร์ติก

IV

มะเร็งลุกลามออกไปนอกอุ้งเชิงกราน หรือลุกลามเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะหรือไส้ตรง ภาวะเยื่อบุบวมบุลลัส (Bullous edema) ไม่ถือว่าเป็นระยะ IV

IVA

มะเร็งแพร่กระจายไปยังอวัยวะข้างเคียง เช่น กระเพาะปัสสาวะและลำไส้ตรง

IVB

มะเร็งแพร่กระจายไปยังอวัยวะห่างไกลเช่น ปอด และต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง

การตรวจร่างกายเป็นส่วนสำคัญในการประเมินระยะของโรคจึงควรตรวจอย่างละเอียดโดยบอกลักษณะของ primary tumor, uterus, vagina, parametrium, groin, right upper quadrant, supraclavicular nodes หากไม่สามารถบอกรายละเอียดเหล่านี้ได้แนะนำให้ยาสลบขณะตรวจ (under anesthesia)

สำหรับการตรวจทางรังสีวิทยา (imaging study) ตามแนวทาง FIGO staging ในสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์สามารถใช้ chest and skeletal radiographs, intravenous pyelogram (IVP) และ barium enema. ส่วนการตรวจ computed tomographic (CT) studies, magnetic resonance imaging (MRI), positron emission tomography (PET), and lymphangiograms ไม่ได้ใช้ประเมินระยะของโรคแต่อาจช่วยในการวางแผนรักษาได้. สำหรับสตรีตั้งครรภ์มีคำแนะนำในการตรวจประเมินดังนี้ (15)

  • Chest x-ray (with abdominal shielding) ควรทำในผู้ป่วยที่มีระยะโรคมากกว่า microscopic cervical cancer (IA) เพื่อหารอยโรคที่กระจายไปปอด
  • Radiographic imaging of the urinary tract เช่น ultrasound หรือ MRI เพื่อประเมินระบบทางเดินปัสสาวะ ในผู้ป่วยระยะ IB1 ที่มีก้อนใหญ่, IB2, advanced disease หรือมะเร็งปากมดลูกชนิด adenocarcinoma, small cell carcinoma
  • Ultrasound หรือ MRI ยังช่วยในการประเมินการกระจายไปตับ, อุ้งเชิงกรานข้างเคียง หรือช่องท้อง โดยที่ MRI มีข้อดีกว่าในการบอกรายละเอียด tumor volume, parametrium involvement หรือ การกระจายต่อมน้ำเหลือง

การส่งตรวจทางรังสีส่วนใหญ่มีค่ารังสีน้อยกว่า 0.1 cGy ซึ่งไม่มีผลต่อทารกทั้งในระยะช่วงปฏิสนธิและขณะตั้งครรภ์ แต่อย่างไรก็ตามควรส่งตรวจเท่าที่จำเป็น

ในผู้ป่วยบางรายที่มีความเสี่ยงสูงของการกระจายโรคไปที่ต่อมน้ำเหลือง อาจพิจารณาทำ surgical staging lymphadenectomy ผ่านทาง extraperitoneal หรือ laparoscope หาก lymph node positive ควรทำการรักษาให้เร็วที่สุด สำหรับกรณี endoscopy เช่น proctoscopy หรือ cystoscopy ทำกรณีที่จำเป็นโดยผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น

แนวทางในการดูแลรักษา

สำหรับมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์แบ่งการรักษาออกเป็น ระยะก่อนลุกลาม (preinvasive disease) และ ระยะลุกลาม (invasive disease) ดังนี้

• Preinvasive disease

โดยส่วนใหญ่แล้วในกลุ่มระยะก่อนเป็นมะเร็งจะสามารถเฝ้าติดตามอาการ และนัดตรวจรักษา (definitive therapy) หลังคลอด 6-8 สัปดาห์ได้ (16) กรณีเป็น high-grade lesion มีความเสี่ยงจะพัฒนาไปเป็น invasive disease น้อยมากประมาณร้อยละ 0 – 0.4 (17, 18)

นอกจากนั้นรอยโรคอาจจะหายไปเองหลังคลอดได้ สำหรับแนวทางดูแลรักษา หากเป็น CIN 2,3 แนะนำตรวจ colposcopy หลังจากผล cytology ไม่ต่ำกว่า 12 สัปดาห์ และพิจารณาตัดชิ้นเนื้อบริเวณที่สงสัย สำหรับแนวทางการคลอดพบว่าไม่มีผลกระทบต่อการลุกลามของโรคจึงเป็นไปตามข้อบ่งชี้ของทางสูติศาสตร์เป็นหลัก

• Invasive disease

สำหรับการดูแลในระยะนี้ต้องคำนึงถึง ความต้องการในการตั้งครรภ์ต่อ ความเสี่ยงในการลุกลามของโรคหากให้การรักษาที่ล่าช้ารวมถึงระยะเวลาและวิธีการคลอด ซึ่งต้องอาศัยการตัดสินใจร่วมกันระหว่างผู้ป่วย ญาติ และทีมผู้เชี่ยวชาญในการรักษา

 สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการยุติการตั้งครรภ์หลังได้รับการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกมีแนวทางในการดูแลดังนี้

  • ระยะ early-stage disease แนะนำให้ radical hysterectomy with fetus in situ และพิจารณาเก็บรังไข่ไว้เท่าที่ทำได้
  • ระยะ advanced disease ให้ทำการรักษาตามแนวทางของสตรีไม่ตั้งครรภ์ (concurrent chemoradiation) แนะนำให้นำทารก (evacuation) ออกมาก่อนเริ่มให้ยาเคมีบำบัดและรังสีรักษา มีโอกาสน้อยที่จะ spontaneous abortion ออกเอง แต่หากทำไม่ได้ให้รอหลังจากให้ยาเคมีบำบัดครบ

หากตัดสินใจตั้งครรภ์ต่อแต่พบว่ามีการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองมากขึ้น รอยโรคมีการลุกลามกระจายมากขึ้นขณะตั้งครรภ์ แนะนำให้รักษามารดาโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์

 สำหรับผู้ป่วยที่เลือกจะตั้งครรภ์ต่อหลังได้รับการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกนั้น มีแนวทางในการดูแลรักษาขึ้นกับอายุครรภ์ ชนิดของเซลล์มะเร็ง ระยะของโรค ความสามารถในการเกิดรอดของทารกโดยอาศัยการดูแลร่วมกันของผู้เชี่ยวชาญหลายๆด้าน

แนวทางดูแลรักษาจำแนกตามอายุครรภ์ และระยะของโรคมะเร็งปากมดลูกตาม FIGO 2018

กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 22-25 สัปดาห์

แนะนำให้เลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน (pelvic lymphadenectomy) ในกรณีที่เป็นระยะ IA1 ที่มี LVSI ขึ้นไป ซึ่งพบว่าไม่เพิ่มภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์ หลังจากนั้นดูแลตามแนวทางต่อไปนี้

  • Negative node involvement: ให้รักษาตามระยะของโรคที่จะกล่าวต่อไป
  • Positive node involvement: แสดงถึงการพยากรณ์ของโรคที่แย่ (advance disease) แนะนำให้รักษาด้วย definitive therapy เลยแต่หากผู้ป่วยต้องการตั้งครรภ์ต่อนั้นสามารถให้ทางเลือกในการทำ neoadjuvant chemotherapy และพิจารณาคลอดให้เร็วที่สุดในช่วงอายุครรภ์ที่ทารกเกิดรอดได้

Stage IA1

 สามารถรักษาด้วยวิธีการ conization ได้ซึ่งเป็นการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย มีโอกาสเกิดการตกเลือดร้อยละ 5-15 , แท้งได้ร้อยละ 15 (19, 20) โดยความเสี่ยงจะแปรผันกับอายุครรภ์ที่มากขึ้นและปริมาณชิ้นเนื้อที่ตัดออก สำหรับช่วงเวลาที่เหมาะสมในการทำคือช่วงไตรมาสที่ 2 หรืออายุครรภ์ 14-20 สัปดาห์ ไม่แนะนำทำ ช่วง 4 สัปดาห์ก่อนคลอดเนื่องจากมีโอกาสเสียเลือดมากได้จากปากมดลูกที่บางลง หลังจากทำ conization หากผลพยาธิเป็น IA1 ควรตรวจภายในและ colposcopy ทุกไตรมาสตลอดการตั้งครรภ์

 สำหรับวิธีการคลอดระยะนี้หากผลพยาธิ margin negative สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงของการลุกลาม แต่ไม่แนะนำให้ตัด episiotomy หากไม่จำเป็น(21) หาก margin positive แนะนำผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง

 Definitive treatment

  • กรณีที่ยังต้องการมีบุตรในอนาคต (preserve future fertility) หาก conization margin negative ไม่ต้องรักษาเพิ่มเติม ให้ตรวจคัดกรองอย่างใกล้ชิดเฝ้าระวังการเกิดโรคซ้ำ แต่หาก margin positive แนะนำทำ conization ซ้ำ 6-8 สัปดาห์หลังคลอด
  • กรณีไม่ต้องการมีบุตรแล้ว และไม่มี LVSI แนะนำ extrafascial hysterectomy หรือทำ cesarean hysterectomy ได้แต่ต้องชั่งระหว่างภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นด้วย แต่หาก มี LVSI ด้วย แนะนำทำ radical hysterectomy เป็นต้น

Stage IA2 – IB1

 ระยะ IA2 – IB1 ขนาดของรอยโรคขนาดเล็กไม่เกิน 2 cm พบว่าโอกาสกระจายไป parametrium น้อยกว่าร้อยละ 1 (22) แนะนำรักษาโดยการทำ simple trachelectomy หรือ large conization มากกว่า radical trachelectomy เนื่องจากเพิ่มอากาสแท้งได้ร้อยละ 32 (23)

 Definitive treatment

  • กรณีที่ยังต้องการมีบุตรในอนาคต (preserve future fertility) พิจารณาทำ radical trachelectomy (with lymphadenectomy) หลังคลอด 6 – 8 สัปดาห์ และพิจารณาทำ cerclage บริเวณ uterine isthmus ในครรภ์ต่อไป
  • กรณีไม่ต้องการมีบุตรแล้ว ทำ radical hysterectomy อาจจะทำพร้อมการผ่าตัดคลอดไปเลยหรือทำหลังจากนั้นได้

Stage IB2, IB3, II or higher

 หากตรวจไม่พบการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองสามารถให้การรักษาเป็น neoadjuvant chemotherapy คู่ไปกับการตั้งครรภ์ได้ แต่หากพบมะเร็งลุกลามไปต่อมน้ำเหลืองแนะนำยุติการตั้งครรภ์มากกว่า จากการศึกษา (23)พบว่าการให้ยาเคมีบำบัดชนิด platinum-based ทุกสามสัปดาห์จนกระทั่งอายุครรภ์ 33 สัปดาห์ มีการตอบสนองโดยรวม (overall response rate) ร้อยละ 90 และมี complete response rate ร้อยละ 62.5 หากติดตามไปครบสองปีพบว่า อัตราการอยู่รอด ของ stage IB1 ร้อยละ 94, stage IB2 ร้อยละ 70, stage >IB ร้อยละ 70 เป็นต้น(23) ปัจจุบันนิยมให้ neoadjuvant chemotherapy ทุกสามสัปดาห์ตั้งแต่ไตรมาสที่ 2 จนถึง อายุครรภ์ 34-35 สัปดาห์ รวม 6 cycles และพิจารณาคลอดตอนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ควรให้ยาเคมีบำบัดครบก่อนคลอด 3 สัปดาห์เพื่อให้ไขกระดูกมารดากลับมาทำงานปกติและมีการขับยาออกจากทารกในครรภ์และรกแล้ว แนะนำให้ตรวจภายในทุกครั้งที่มารับยาเคมีบำบัดเพื่อติดตามการลุกลามของโรค

 ยาเคมีบำบัดที่ใช้ยังไม่ได้มีการศึกษาที่ชัดเจนในสตรีตั้งครรภ์ว่าปลอดภัยต่อทารก มีบางรายงานภาวะ fetal ototoxicity, transient neutropenia ในทารกแรกคลอด แต่ก็ยังไม่สรุปแน่ชัดว่าเกิดจากยา cisplatin ปัจจุบันยังนิยมใช้ carboplatin / cisplatin, paclitaxel ในการรักษามะเร็งปากมดลูก ส่วนยาที่ไม่แนะนำให้ใช้เลยเนื่องจากยังไม่มีข้อมูลว่าปลอดภัยในสตรีตั้งครรภ์ คือ gemcitabine, vinorelbine, topotecan, bavacizumab เป็นต้น(23)

กรณีอายุครรภ์มากกว่า 22-25 สัปดาห์ : ไม่ควรทำ lymphadenectomy เนื่องจากมดลูกมีขนาดใหญ่ทำได้ยาก แนะนำรักษาตามระยะของโรคดังนี้

Stage IA – IB1

 เป็นระยะที่ขนาดของรอยโรคไม่เกิน 2 cm สามารถชะลอการรักษาออกไปช่วง 6-8 สัปดาห์ หลังคลอดได้ (delay treatment ) ไม่เพิ่มการลุกลามของตัวโรค(24, 25)

Stage > IB1

 ขนาดของรอยโรคมากกว่า 2 cm ยังไม่มีการศึกษาที่แน่ชัดในการชะลอการรักษา (delayed treatment) ผู้เชี่ยวชาญมะเร็งนรีเวชแนะนำว่าควรให้การรักษาในผู้ป่วยที่มีรอยโรคขนาดมากกว่า 4 cm หรือสงสัยว่าจะมีการกระจายไปต่อมน้ำเหลือง(26) แต่หากผู้ป่วยยืนยันจะตั้งครรภ์ต่อแนะนำให้ยาเคมีบำบัดควบคู่ไปจนกระทั่งคลอด และตรวจติดตามเช่นเดียวกับ early stage ดังที่กล่าวไปแล้ว

การตรวจติดตามการรักษาระหว่างตั้งครรภ์

  • Stage IA1 แนะนำตรวจภายใน และ colposcopy ทุกไตรมาส
  • Advanced stage แนะนำให้ตรวจภายในทุก 3-4 สัปดาห์หรือทุกครั้งที่ได้ยาเคมีบำบัด และทำ MRI without gadolinium เพื่อติดตามการลุกลามของโรค รวมถึงฝากครรภ์ในกลุ่มความเสี่ยงสูงกับผู้เชี่ยวชาญทางด้านเวชศาสตร์มารดาและทารก (maternal-fetal medicine) เพื่อติดตามสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด

ช่วงเวลาและวิธีการที่เหมาะสมในการคลอด

สำหรับเวลาและวิธีการคลอดที่เหมาะสมของแต่ละคนขึ้นกับอายุครรภ์ ระยะของโรค การลุกลามมากขึ้นของโรค ส่วนใหญ่แนะนำให้คลอดหลังอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ขึ้นไป หากไม่มีข้อบ่งชี้อื่น ๆทางสูติกรรม ในระยะต้น (IA1-IA2) ที่มี margin negative สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ โดยหลีกเลี่ยงการตัด episiotomy เนื่องจากมีรายงานการเกิด การลุกลามของเซลล์มะเร็งไปที่แผล episiotomy หลังจากการคลอดทางช่องคลอดเป็นต้น(27) สำหรับผู้ป่วยที่มีระยะโรคมากกว่า IA2 จะมีรอยโรคขนาดใหญ่ มีโอกาสขัดขวางช่องทางคลอด และการตกเลือดหลังคลอดได้จึงแนะนำให้ผ่าตัดคลอดทั้งหมด

Outcome

สำหรับพยากรณ์โรคมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์จากการศึกษาส่วนใหญ่ในปัจจุบันที่ยังมีข้อมูลที่จำกัดนั้น พบว่าไม่แตกต่างจากในสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์เมื่อเทียบตามระยะของโรค

จาก retrospective studies หลายรายงาน ยังไม่พบว่าโรคมะเร็งปากมดลูกมีผลต่อการตั้งครรภ์ชัดเจน แต่ส่วนใหญ่พบว่าสตรีที่พบเป็นมะเร็งปากมดลูกในช่วงตั้งครรภ์หรือหลังคลอดมีอัตราการเกิดทารกน้ำหนักตัวน้อย มากกว่า

สรุป

ปัจจุบันแนะนำตรวจคัดกรอกมะเร็งปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย หากตรวจพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ผิดปกติแนะนำตรวจติดตามดังตารางที่ 3 หากตรวจพบเป็นมะเร็งปากมดลูกแนะนำปรึกษาทีมแพทย์หลากหลายสาขาในการดูแลรักษาผู้ป่วยเช่น ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งนรีเวช ด้านเวชศาสตร์มารดาและทารก แพทย์เชี่ยวชาญทางด้านทารกแรกคลอด รวมถึงจิตแพทย์ และวางแผนแนวทางการรักษาร่วมกับผู้ป่วยและญาติด้วย โดยแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยตาม FIGO 2018 ดังนี้

เอกสารอ้างอิง

  1. Smith LH, Dalrymple JL, Leiserowitz GS, Danielsen B, Gilbert WM. Obstetrical deliveries associated with maternal malignancy in California, 1992 through 1997. American journal of obstetrics and gynecology. 2001;184(7):1504-13.
  2. Duggan B, Muderspach LI, Roman LD, Curtin JP, Morrow C. Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy. Obstetrics and gynecology. 1993;82(4 Pt 1):598-602.
  3. Demeter A, Sziller I, Csapó Z, Szánthó A, Papp Z. Outcome of pregnancies after cold-knife conization of the uterine cervix during pregnancy. European journal of gynaecological oncology. 2002;23(3):207-10.
  4. Oncology FCoG. FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and corpus uteri. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2014;125(2):97-8.
  5. van Diepen DA, Hellebrekers B, van Haaften A-M, Natté R. Cervical deciduosis imitating dysplasia. Case Reports. 2015;2015:bcr2015210030.
  6. Zemlickis D, Lishner M, Degendorfer P, Panzarella T, Sutcliffe SB, Koren G. Maternal and fetal outcome after invasive cervical cancer in pregnancy. Journal of clinical oncology. 1991;9(11):1956-61.
  7. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2013;17:S1-S27.
  8. Moscicki A-B, Shiboski S, Hills NK, Powell KJ, Jay N, Hanson EN, et al. Regression of low-grade squamous intra-epithelial lesions in young women. The Lancet. 2004;364(9446):1678-83.
  9. Darragh TM, Colgan TJ, Cox JT, Heller DS, Henry MR, Luff RD, et al. The lower anogenital squamous terminology standardization project for HPV-associated lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Archives of pathology & laboratory medicine. 2012;136(10):1266-97.
  10. Kaplan KJ, Dainty LA, Dolinsky B, Rose GS, Carlson J, McHale M, et al. Prognosis and recurrence risk for patients with cervical squamous intraepithelial lesions diagnosed during pregnancy. Cancer Cytopathology: Interdisciplinary International Journal of the American Cancer Society. 2004;102(4):228-32.
  11. Ahdoot D, Van Nostrand KM, Nguyen NJ, Tewari DS, Kurasaki T, DiSaia PJ, et al. The effect of route of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in the postpartum period. American journal of obstetrics and gynecology. 1998;178(6):1116-20.
  12. Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Charles EH, Savage EW, Moore JG. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 1982;59(6):735-47.
  13. Kohan S, Beckman E, Bigelow B, Klein S, Douglas G. The role of colposcopy in the management of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy and postpartum. The Journal of reproductive medicine. 1980;25(5):279-84.
  14. Economos K, Perez NV, Delke I, Collado M, Tancer ML. Abnormal cervical cytology in pregnancy: a 17-year experience. Obstetrics and gynecology. 1993;81(6):915-8.
  15. Practice CoO. Committee opinion No. 723: guidelines for diagnostic imaging during pregnancy and lactation. Obstetrics and gynecology. 2017;130(4):e210.
  16. Ackermann S, Gehrsitz C, Mehlhorn G, Beckmann M. Management and course of histologically verified cervical carcinoma in situ during pregnancy. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2006;85(9):1134-7.
  17. Yost NP, Santoso JT, McIntire DD, Iliya FA. Postpartum regression rates of antepartum cervical intraepithelial neoplasia II and III lesions. Obstetrics & Gynecology. 1999;93(3):359-62.
  18. Paraskevaidis E, Koliopoulos G, Kalantaridou S, Pappa L, Navrozoglou I, Zikopoulos K, et al. Management and evolution of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy and postpartum. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2002;104(1):67-9.
  19. Averette HE, Nasser N, Yankow SL, Little WA. Cervical conization in pregnancy: Analysis of 180 operations. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1970;106(4):543-9.
  20. Hannigan EV, Atkinson W, Becker S. Cone biopsy during pregnancy. Obstetrics and gynecology. 1982;60(4):450-5.
  21. Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis, management and prognosis. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2005;19(4):611-30.
  22. Herod J, Decruze S, Patel R. A report of two cases of the management of cervical cancer in pregnancy by cone biopsy and laparoscopic pelvic node dissection. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2010;117(12):1558-61.
  23. Amant F, Halaska MJ, Fumagalli M, Steffensen KD, Lok C, Van Calsteren K, et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of a second international consensus meeting. International Journal of Gynecologic Cancer. 2014;24(3):394-403.
  24. Karam A, Feldman N, Holschneider CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy. Nature Reviews Clinical Oncology. 2007;4(6):375.
  25. Method MW, Brost BC, editors. Management of cervical cancer in pregnancy. Seminars in surgical oncology; 1999: Wiley Online Library.
  26. Germann N, Haie-Meder C, Morice P, Lhomme C, Duvillard P, Hacene K, et al. Management and clinical outcomes of pregnant patients with invasive cervical cancer. Annals of oncology. 2003;16(3):397-402.
  27. Baloglu A, Uysal D, Aslan N, Yigit S. Advanced stage of cervical carcinoma undiagnosed during antenatal period in term pregnancy and concomitant metastasis on episiotomy scar during delivery: a case report and review of the literature. International Journal of Gynecologic Cancer. 2007;17(5):1155-9.

 

Read More
CUA01

ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด : Congenital uterine anomalies

ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด : Congenital uterine anomalies

นพ.รังสรรค์ เดชนันทพิพัฒน์
ผ.ศ.นพ.โอภาส เศรษฐบุตร


ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด (Congenital uterine anomalies : CUAs) เป็นสาเหตุของอาการปวดในอุ้งเชิงกราน, เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด, ภาวะแท้งเป็นอาจิณ, ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หรือตรวจพบในผู้ป่วยที่มาหาแพทย์ด้วยอาการผิดปกติทางนรีเวชวิทยาอื่นๆ ผู้ป่วยที่ตรวจร่างกายพบความผิดบางอย่าง เช่น มีผนังกั้นแบ่งในช่องคลอด (longitudinal vaginal septum) มีความสัมพันธ์กับภาวะมดลูกเจริญผิดปกติ (1)

การแบ่งประเภทของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด (Classification)

การแบ่งประเภทของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดนั้น ไม่มีระบบการแบ่งประเภทที่เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไป เนื่องจากระบบการแบ่งที่มีอยู่ ยังไม่สามารถใช้เปรียบเทียบอาการ, วิธีการรักษา และผลลัพธ์จากโรคและการรักษากับประชากรทั้งหมดได้

● The American Society for Reproductive Medicine’s (ASRM) classification system for Müllerian defects (2) ใช้เป็นมาตรฐานในประเทศสหรัฐอเมริกา การตรวจพบมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด ควรที่จะตรวจเพิ่มเติมหาความผิดปกติของช่องคลอด, ปากมดลูก, ท่อนำไข่และไต แม้จะไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของระบบการแบ่งประเภท

CUA01

ภาพที่ 1 ASRM classification system for Müllerian defects

● The European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) and the European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE) (3)

CUA02a

CUA02b

ภาพที่ 2 ESHRE and ESGE classification system for Müllerian defects

● ระบบการแบ่งประเภทอื่นๆ อาจเน้นที่การอธิบายความผิดปกติที่ซับซ้อนเพิ่มเติม เช่น Acien’s classification, ASRM Practice Committee guideline on the uterine septum, หรือ ระบบการแบ่งประเภทโดยผู้เชี่ยวชาญต่างๆ

CUA03

ภาพที่ 3 ASRM Practice Committee guideline on the uterine septum

ความสัมพันธ์ของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดกับระบบอวัยวะอื่นๆ (Associated anomalies in other organ systems)

ผู้ป่วยมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดมีความเสี่ยงที่จะมีไต, กระดูกและผนังหน้าท้องผิดปกติร่วมด้วย หรือสัมพันธ์กับการเกิด inguinal hernia ความผิดปกติของไต พบร้อยละ 20 – 30 ของผู้ป่วยที่มี Müllerian defects (4) ความผิดปกติที่พบ เช่น Duplex collecting system, horseshoe kidney, pelvic kidney, และ unilateral renal agenesis สัมพันธ์กับ obstructed hemiuterus, obstructed hemivagina, และ transverse vaginal septa ของข้างเดียวกัน

ความชุกของโรค (Prevalence)

ความชุกของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด ไม่สามารถระบุได้อย่างแม่นยำ เนื่องจากผู้ป่วยส่วนหนึ่งไม่แสดงอาการ รายงานความชุกในแต่ละการศึกษา จึงแตกต่างกัน (1)

  • จาก systematic review ความชุกของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด พบร้อยละ 5.5 ของเพศหญิง, พบร้อยละ 8.0 ของเพศหญิงที่มีภาวะมีบุตรยาก, พบร้อยละ 12.3 ของผู้หญิงที่มีประวัติแท้งบุตร และพบร้อยละ 24.5 ของเพศหญิงที่มีประวัติแท้งบุตรร่วมกับภาวะมีบุตรยาก (5)
  • จากการศึกษาในเพศหญิง 700 คน ที่มีภาวะเจริญพันธุ์ปกติที่ได้รับการทำหมัน (tubal ligation) ทั้งจากการผ่าตัดส่องกล้อง (laparoscopy) และ การผ่าตัดทางหน้าท้อง (laparotomy) ที่ได้รับการตรวจด้วย hysterosalpingogram 5 เดือน หลังการทำหมัน พบความชุกของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดร้อยละ 3.2 (6)
  • ในการศึกษาอื่นๆ รายงานความชุกของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด ประมาณร้อยละ 5 – 10 ในเพศหญิงที่เคยมีประวัติแท้งบุตรในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ และมากกว่าร้อยละ 25 ของเพศหญิงที่เคยมีประวัติแท้งบุตรหรือคลอดก่อนกำหนดในช่วงท้ายของไตรมาสแรกถึงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ (7)

จากการศึกษาในผู้ป่วยภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดที่มีภาวะมีบุตรยากและภาวะเจริญพันธุ์ปกติ ความชุกของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดแยกตามประเภทพบดังนี้ septate (ร้อยละ 35), bicornuate (ร้อยละ 26), arcuate (ร้อยละ 18), unicornuate (ร้อยละ 10), didelphys (ร้อยละ 8), และ agenesis (ร้อยละ 3) (8) สำหรับเพศหญิงที่มีภาวะเจริญพันธุ์ปกติ พบ septate (ร้อยละ 90), bicornuate (ร้อยละ 5), และ didelphys (ร้อยละ 5) (6) อย่างไรก็ตามรายงานความชุกแตกต่างกันขึ้นกับประชากรที่ศึกษาและวิธีการที่ใช้ในการตรวจ

พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)

พัฒนาการของระบบท่อสืบพันธุ์เพศหญิงที่ปกติ

Müllerian ducts เริ่มพัฒนาประมาณอายุครรภ์ 6 สัปดาห์ เริ่มยืดยาวออกไปทางก้นและทอดข้าม metanephric ducts เข้าสู่แนวกลางลำตัว สัปดาห์ที่ 7 Urorectal septum พัฒนา แยก rectum จาก urogenital sinus ประมาณสัปดาห์ที่ 12 Müllerian ducts ส่วนปลายทั้งสองข้างจะมารวมกันเป็น uterovaginal canal และปลายสุดจะไปบรรจบที่ผนังของ urogenital sinus ทางด้านหลัง ที่ตำแหน่ง Müller’s tubercle ที่ 20 สัปดาห์ Müllerian ducts ทั้งสองข้าง เกิด canalization ท่อส่วนต้นเป็นปลายเปิดเข้าช่องท้องพัฒนาเป็น fimbria และ fallopian tubes ท่อส่วนปลายที่มาเชื่อมกันพัฒนาเป็น uterus และ upper vagina (1)

CUA04

ภาพที่ 4 Formation of the uterus and vagina

พัฒนาการของระบบท่อสืบพันธุ์เพศหญิงที่ผิดปกติ

สาเหตุของความผิดปกติในการพัฒนาระบบสืบพันธุ์เพศหญิงไม่สามารถระบุได้แน่ชัด เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมและหลายปัจจัยร่วมกัน (polygenic and multifactorial causes) karyotype ของผู้ป่วยส่วนใหญ่ปกติ (46,XX ร้อยละ 92) (1)

Agenesis or hypoplasia – Müllerian agenesis หรือ hypoplasia ทำให้ไม่เกิดการพัฒนาของ uterus และ upper vagina เรียกอีกชื่อว่า Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome ความรุนแรงมีหลากหลาย อาจพบ unicornuate uterus หรือ midline uterus without cervix ได้ แต่ที่พบมากที่สุด คือ ทั้ง uterus และ cervix ไม่พัฒนา

Lateral fusion defect – ความผิดปกติในการเชื่อมต่อกันของ Müllerian ducts ทางด้านข้าง (lateral) แบ่งเป็น symmetric หรือ asymmetric และ nonobstructed หรือ obstructed เช่น bicornuate uterus, uterus didelphys สาเหตุของ lateral fusion defect ได้แก่

  • ความผิดปกติในการสลาย (resorption) ของผนังกั้น ทำให้เกิด uterine หรือ longitudinal vaginal septum
  • ความผิดปกติในการเจริญของ Müllerian duct ข้างใดข้างหนึ่ง
  • ความผิดปกติในการเคลื่อนของ Müllerian duct (duct migration) จากในช่องท้องไปยังอุ้งเชิงกราน
  • ความผิดปกติในการเชื่อมกันของ Müllerian duct

Vertical fusion defect – ความผิดปกติในการเชื่อมต่อในแนวบนล่าง (vertical) ทำให้เกิด transverse vaginal septum, segmental vaginal agenesis, และ/หรือ cervical agenesis หรือ dysgenesis อาจทำให้เกิด vagina และ/หรือ cervix ผิดปกติในแบบ obstructed หรือ nonobstructed ก็ได้ สาเหตุเกิดจากความผิดปกติของการ fusion ระหว่าง caudal end ของ Müllerian duct กับ urogenital sinus หรือเกิดจากความผิดปกติในพัฒนาโครงสร้างท่อของ vagina (vaginal canalization)

ทารกเพศหญิงในครรภ์ ที่ระหว่างตั้งครรภ์มารดาได้รับสาร diethylstilbestrol (DES) ซึ่งเป็น synthetic estrogen ที่ใช้ในการป้องกันการแท้ง (มีใช้ในช่วงปี ค.ศ. 1949 – 1971) ทำให้เกิดความผิดปกติของระบบท่อสืบพันธุ์เพศหญิง มีลักษณะดังนี้

  • Uterine anomalies (T-shaped uterine cavity, hypoplastic uterus, midfundal constrictions, filling defects, and endometrial cavity adhesions)
  • Vaginal adenosis, vaginal ridges, transverse septa
  • Cervical anomalies (hypoplasia, hoods, collars, or pseudopolyps)

ผลกระทบที่อาจเกิดขึ้น (Potential consequences)

ในเพศหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติสามารถทำให้เกิดอุดตันการไหลออกของระดูบางส่วนหรือทั้งหมดได้ เช่น noncommunicating functioning uterine horn, uterine duplication with an obstructed hemivagina, uterine septum with an obstructed hemivagina ภาวะอื่นๆ ที่ทำให้เกิดได้ ได้แก่

  • Hematometra : มีเลือดอุดตันสะสมในมดลูก
  • Hematocolpos : มีเลือดอุดตันสะสมในช่องคลอด
  • Retromenstruation and development of endometriosis : เกิดการไหลย้อนกลับของระดู กลับเข้ามาในช่องท้องและเกิดภาวะเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่
  • Pelvic pain : มีอาการปวดท้องน้อยทั้งแบบที่ปวดตามรอบเดือนและไม่ตามรอบเดือน (cyclic or noncyclic)
  • Abnormal uterine bleeding or discharge : มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด หรือตกขาวผิดปกติ
  • Genital tract infection : ภาวะติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์

ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติ โดยทั่วไปไม่ได้มีผลยับยั้งการตั้งครรภ์หรือการฝังตัวของตัวอ่อน ทั้งการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นเองและการย้ายตัวอ่อนที่ผสมแล้วมาฝังตัวในมดลูก (9) ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติมีผลต่อการตั้งครรภ์ดังนี้ (8)

  • Spontaneous abortion : แท้งบุตร
  • Recurrent miscarriage : ภาวะแท้งเป็นอาจิณ
  • Preterm delivery : คลอดก่อนกำหนด
  • Intrauterine growth restriction : ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
  • Antepartum and postpartum bleeding : การตกเลือดก่อนและหลังคลอด
  • Placental attachment abnormalities : รกเกาะแน่นผิดปกติ
  • Cervical insufficiency : ปากมดลูกหลวม
  • Fetal malpresentation : ส่วนนำของทารกไม่ใช้ศีรษะ
  • Pregnancy-associated hypertension : ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
  • Cesarean delivery : การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
  • Rupture of a rudimentary horn

มีหลายทฤษฎีที่พยายามอธิบายความผิดปกติต่างๆ ที่เกิดกับการตั้งครรภ์ในภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด เช่นmalpresentation : อาจเกิดจากการตั้งครรภ์ในมดลูกที่มีขนาดเล็ก จำกัดการเคลื่อนไหวและการเกิด cephalic presentation, cesarean delivery : การมี Vaginal septa อาจเป็นสาเหตุที่ทำให้ไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ (10), Growth restriction : อาจเกิดจากมดลูกมีหลอดเลือดที่มาเลี้ยงผิดปกติ (abnormal uterine vasculature), Postpartum hemorrhage : อาจเกิดจากรกบางส่วนไปเกาะใน accessory horn หรือเกาะแน่นผิดปกติ, Pregnancy-associated hypertension : อธิบายจากการที่หญิงตั้งครรภ์อาจมีการพัฒนาของไตผิดปกติร่วมด้วย (11), Pregnancy loss : อาจเกิดจากการฝังตัวของทารกในตำแหน่งที่ไม่เหาะสม เช่น septum

จาก systematic review ในปัจจุบัน รายงานผลกระทบของการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดเทียบกับคนปกติ ดังนี้ (9)

  • First trimester spontaneous abortion – septate (Relative risk : RR 2.65), bicornuate (RR 2.32)
  • Second trimester spontaneous abortion – septate (RR 2.95), bicornuate (RR 2.90)
  • Preterm delivery – didelphys (RR 3.39), unicornuate (RR 3.14), bicornuate (RR 2.16), septate (RR 2.11)
  • Fetal growth restriction – didelphys (RR 4.94), bicornuate (RR 2.80), septate (RR 2.54)
  • Malpresentation at delivery – bicornuate (RR 4.65), septate (RR 4.35), unicornuate (RR 3.12), didelphys (RR 2.62)
  • Reduction in spontaneous pregnancy – septate (RR 0.86)

อาการและอาการแสดง (Signs and symptoms)

ผู้ป่วยภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดส่วนใหญ่ไม่มีอาการ ในบางรายตรวจพบจากการความผิดปกติจากการตรวจสุขภาพ นำไปสู่การตรวจเพิ่มเติมและการวินิจฉัย การตรวจภายในพบ Longitudinal vaginal septa และ double cervixes มักสัมพันธ์กับ uterine anomaly เช่น uterus didelphys และ septate uterus (12) cervix จะมีขนาดเล็กกว่าปกติและอาจคลำพบในแต่ละข้างของ vaginal septum ในตำแหน่งที่แตกต่างกันได้

ผู้ป่วยที่มี hematocolpos หรือ hematometra อาจคลำได้ก้อนที่ท้องน้อยจากการตรวจภายใน

สำหรับรายที่มีอาการ อาจมาด้วยอาการปวดท้องน้อย, มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด และ/หรือ ติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์ อาการและอาการแสดงมีได้หลากหลาย ขึ้นกับลักษณะความผิดปกติที่เกิดขึ้น

  • ผู้ป่วยที่มีการเจริญของ Müllerian duct ผิดปกติที่ทำให้เกิดการอุดตันของท่อ อาจแสดงอาการปวดท้องน้อย ทั้งที่ปวดตามรอบเดือนและไม่ตามรอบเดือน ตั้งแต่เริ่มมีประจำเดือน
  • ผู้ป่วยที่มีการเจริญของ Müllerian duct ผิดปกติที่ทำให้ระดูไม่สามารถระบายออกมาได้ อาจมาด้วยอาการขาดประจำเดือนหรือประจำเดือนมาน้อย
  • ผู้ป่วย transverse vaginal septum ร่วมกับมีรูเปิดเล็กๆ (small fenestration) อาจมาด้วยอาการประจำเดือนมานาน (prolonged menstrual bleeding)
  • ผู้ป่วย transverse vaginal septum หรือ obstructed hemivagina อาจมีรูเปิดเล็กๆที่เชื้อโรคสามารถเจริญขึ้นไปทำให้เกิดการติดเชื้อได้ (infected hematocolpos) ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการตกขาวมีกลิ่นเหม็น ในบางรายการติดเชื้อลุกลามไปถึงมดลูกและท่อนำไข่ เป็นสาเหตุให้เกิด cyclic pelvic inflammatory disease ได้

ผู้ป่วยภาวะมดลูกเจริญผิดปกติบางส่วนวินิจฉัยจากการตรวจภาพรังสีในอุ้งเชิงกรานที่ส่งตรวจเพิ่มเติมในการหาสาเหตุของอาการทางนรีเวชอื่นๆ หรือปัญหาเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ เช่น ภาวะมีบุตรยาก, ก้อนในอุ้งเชิงกราน, ปวดท้องน้อย หรือภาวะแท้งเป็นอาจิณ เป็นต้น การส่งตรวจภาพรังสีในอุ้งเชิงกรานถือเป็นส่วนหนึ่งในการสืบค้นเพิ่มเติมในผู้ป่วยเพศหญิงที่มีความผิดปกติแต่กำเนิดของไต, กระดูกหรือผนังหน้าท้อง หรือมีประวัติเป็นไส้เลื่อน (inguinal hernia) (13)

การวินิจฉัยโรค (Diagnosis)

เมื่อสงสัยภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด การสืบค้นเพิ่มเติมและการวินิจฉัยจะอาศัยการตรวจภาพรังสี การส่งตรวจภาพรังสีที่ควรส่งเป็นลำดับแรก คือ Two-dimensional (2D) ultrasound เนื่องจากเป็นวิธีการตรวจที่มีใช้โดยทั่วไป, ไม่อันตราย, ราคาถูก, สามารถใช้ตรวจอวัยวะอื่นนอกจากมดลูกได้ เช่น ท่อนำไข่, รังไข่และไต ข้อมูลที่ได้จาก 2D ultrasound ช่วยในการพิจารณาการส่งตรวจภาพรังสีวิธีอื่นที่เฉพาะเจาะจงเพื่อการวินิจฉัยได้ Three-dimensional (3D) ultrasound จะช่วยให้รายละเอียดที่มากขึ้น แต่ก็อาจต้องส่งตรวจภาพรังสีวิธีอื่นเพิ่มเติม (14)

Magnetic resonance imaging (MRI) เป็นการตรวจวินิจฉัย (gold standard) ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด จะส่งตรวจในรายที่ ultrasound ไม่สามารถใช้วินิจฉัยได้และในรายที่ต้องการการวินิจฉัยที่แม่นยำในการดูแลรักษา

การตรวจอื่นๆ ที่อาจพิจารณาทำ เมื่อผู้ป่วยมีอาการหรือข้อบ่งชี้ เช่น การใช้ยาสลบเพื่อการตรวจภายใน, vaginoscopy, laparoscopy,และ hysteroscopy (15)

Ultrasonography — เป็นวิธีการตรวจที่สามารถใช้แยก septate uterus กับ bicornuate uterus ได้ และใช้ประเมินความผิดปกติของไต ที่มักพบร่วมกับภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด

  • 2D ultrasound สามารถให้รายละเอียดของมดลูกทั้งภายในและภายนอก การตรวจในระยะ secretory phase จะช่วยให้มองเห็นชั้น endometrium ได้อย่างชัดเจน การตรวจภาพในแนว longitudinal และเห็น endometrium แยกออกจากกันบ่งบอกถึงภาวะ duplication of uterus การตรวจ ultrasound สามารถใช้ตรวจภาวะ hematometra หรือ hematocolpos ได้
  • 3D ultrasound จะแสดงภาพทั้ง uterine cavity, myometrium และรูปร่างภายนอกของมดลูก ซึ่งสามารถใช้แยก septate และ bicornuate uterus ได้
  • Saline infusion sonohysterography หรือ hysterosalpingography (HSG) เป็นวิธีการตรวจที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับลักษณะภายในโพรงมดลูกได้เป็นอย่างดี ช่วยในการประเมินความยาวและความกว้างของ uterine septum ในกรณีที่วางแผนจะรักษาด้วยการผ่าตัด (16)

Hysterosalpingography — ใช้สำหรับตรวจลักษณะภายในโพรงมดลูก ให้รายละเอียดได้เป็นอย่างดี แต่ไม่สามารถให้รายละเอียดภายนอกมดลูกได้ ไม่สามารถใช้แยกระหว่าง septate และ bicornuate uterus ในผู้ป่วย unicornuate uterus การตรวจ HSG สามารถใช้ประเมินการเชื่อมต่อกับของ uterine horn และ uterus กับ vagina ได้ สำหรับ uterine didelphys การตรวจ HSG จะต้องฉีดสารทึบรังสีเข้าไปใน cervix ทั้งสองข้าง เพื่อประเมินทั้ง 2 hemiuterus

CUA05

ภาพที่ 5 Hysterosalpingogram of arcuate uterus

Magnetic resonance imaging — ให้รายละเอียดได้ดีทั้งลักษณะภายในและภายนอกของมดลูก ใช้แยก septate กับ bicornuate uterus ได้ ใช้ระบุการมีหรือไม่มีของ cervix ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติที่ซับซ้อน ใช้ประเมินการทำงานของ endometrium ใน noncommunicating obstructed rudimentary uterine horn มดลูกก่อนวัยเจริญพันธุ์จะมีขนาดเล็ก ซึ่งแยกยากกับภาวะ uterine agenesis ถึงแม้การตรวจโดยใช้ MRI ก็มีโอกาสไม่สามารถให้การวินิจฉัยแยกโรคได้

ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดที่พบบ่อย (Common congenital uterine anomalies)

Arcuate uterus

CUA06

ภาพที่ 6 Arcuate uterus

arcuate uterus คือ มดลูกที่โพรงมดลูกมีรอยคอดที่ fundus บริเวณแนวกลางเล็กน้อย โดยทั่วไปจัดเป็นความหลากหลายทางรูปร่างของมดลูกที่ปกติ ไม่มีอาการและไม่ส่งผลต่อการตั้งครรภ์

การวินิจฉัย

Arcuate uterus มักถูกตรวจพบจาก ultrasound ที่พบรอยคอดของ endometrial cavity บริเวณ fundus ที่รอยคอดนั้นยาวน้อยกว่า 1 ซม. และมุมของรอยคอด (angle of indentation) มากกว่า 90 องศา (17) ภาพ 3D ultrasound สามารถช่วยยืนยันการวินิจฉัยได้

ความสำคัญ

ปัจจุบัน arcuate uterus ถือเป็น normal variant ไม่มีความสำคัญทางคลินิก (4) ผู้ป่วยไม่มีอาการ ไม่มีผลต่อการเจริญพันธุ์และการตั้งครรภ์

Septate uterus

CUA07

ภาพที่ 7 Septate uterus

septate uterus เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูกที่พบได้บ่อยที่สุด พบประมาณร้อยละ 35 – 90 ของผู้ป่วยภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด ผนังกั้น (septum) ประกอบด้วยชั้น myometrium และ endometrium มักมีหลอดเลือดมาเลี้ยง ในบางการศึกษาพบว่า endometrium ที่บริเวณ septum มีลักษณะทาง histology และการแสดงออกของยีนแตกต่างจาก endometrium ที่บริเวณผนังมดลูกปกติ สาเหตุของ septate uterus ไม่ทราบแน่ชัด แต่มีทฤษฎีที่เชื่อว่าเกิดจากความผิดปกติในการ canalization ของ Müllerian ducts ที่มาเชื่อมกัน หรือเกิดจากความผิดปกติในการ resorption ของผนังกั้นระหว่าง Müllerian ducts ความรุนแรงของ septate uterus มีหลากหลาย ตั้งแต่ partial septum (subseptate uterus) ที่มี cervix อันเดียว ไปจนถึง complete septum ที่มีผนังกั้นตั้งแต่ fundus ไปจนถึง vagina

Septate หรือ supseptate uterus (complete or incomplete) แยกกันที่ septate uterus จะมี septum จาก fundus ไปจนถึง internal os (18) ความหนา, สัดส่วนของ muscular tissue กับ fibrous tissue และปริมาณของหลอดเลือดที่มาเลี้ยงมีความหลากหลายมาก ปัจจุบันยังไม่มีระบบที่เป็นมาตรฐานในจำแนกความหลากหลายนี้

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยอาศัยการตรวจ ultrasound พบ endometrial cavity 2 cavities แยกจากกันและบริเวณ fundus ด้านนอก ไม่มีรอยคอด (external fundal indentation depth <1 cm) ด้านในมดลูกวัดความยาวของ septum ได้มากกว่าเท่ากับ 1.5 ซม. และมี angle of indentation น้อยกว่า 90 องศา septum โดยมากมักบาง ความยาวมีได้หลากหลาย สามารถยาวได้ถึง cervix และอาจพบร่วมกับ longitudinal vaginal septum (19)

CUA08

ภาพที่ 8 Ultrasound image of septate uterus

ทั้ง sensitivity และ specificity ของ MRI ในการใช้วินิจฉัย septate uterus เท่ากับร้อยละ 100 สามารถแยกรูปร่างของมดลูกทางด้านนอกว่า เรียบ (septate uterus) หรือ มีรอยคอด (bicornuate uterus) ได้ MRI มีบทบาทในรายที่ 2D ultrasound ไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้แน่ชัด หรือ 3D ultrasound ไม่สามารถทำได้ MRI ยังมีส่วนช่วยในการวางแผนการรักษาด้วยการผ่าตัดในรายที่ septum มีขนาดใหญ่, กว้าง และยาวมาก

ความสำคัญ

septate uterus มีผลเพิ่มผลการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ (adverse pregnancy outcome) เมื่อเทียบกับมดลูกปกติ septate uterus เพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้งบุตร (ร้อยละ 21 – 44), การคลอดก่อนกำหนด (ร้อยละ 12 – 33) ส่วนการเกิดมีชีพพบร้อยละ 50 – 72 ความยาวของ septum ที่เพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับอัตราการแท้งบุตรที่เพิ่มขึ้น แต่ยังไม่สามารถยืนยันได้แน่ชัด เนื่องจากผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษา ก็สามารถมีการตั้งครรภ์ที่ปกติได้ การแท้งบุตรมักเกิดในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ ต้องแยกโรคจากภาวะปากมดลูกหลวม (cervical insufficiency) นอกจากนี้ septate uterus ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อทารกท่าก้นและรกลอกตัวก่อนกำหนด (9)

Septum ที่ยาวไปจนถึง vagina สามารถทำให้เกิด obstructed hemivagina ได้ เป็นสาเหตุของอาการปวดท้องน้อยตามรอบเดือน ตรวจร่ายกายพบก้อนที่บริเวณด้านข้างของช่องคลอด หาก obstructed hemivagina เกิดรูรั่ว อาจเกิดการติดเชื้อ ผู้ป่วยจะมีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ตกขาวมีกลิ่นเหม็น มีรายงานพบผู้ป่วยมีอาการติดเชื้อในกระแสเลือด

การรักษาด้วยการผ่าตัด septum ออก (hysteroscopic metroplasty) ช่วยลดการเกิดการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ได้ (improve pregnancy outcome)

Bicornuate uterus

CUA09

ภาพที่ 9 Bicornuate uterus

bicornuate uterus มีรอยคอดที่บริเวณ fundus ≥ 1 ซม. (17) Vagina และ cervix มักปกติ bicornuate uterus เกิดจาก partial fusion ของ Müllerian ducts แบ่งเป็น complete, partial และ minimal bicornuate uterus

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยอาศัยการตรวจ ultrasound พบ endometrial cavities แยกจากกัน ร่วมกับ fundus ด้านนอกมีรอยคอด 3D ultrasound จะให้รายละเอียดของมดลูกทั้งด้านในและด้านนอก ช่วยในการแยก septate และ bicornuate uterus ได้ MRI โดยทั่วไปไม่จำเป็นในการวินิจฉัย อาจพิจารณาทำในรายที่ไม่สามารถทำ 3D ultrasound ได้, ผล ultrasound ไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้และมีความผิดปกติที่ซับซ้อนหรือสงสัยความผิดปกติในระบบอื่นๆร่วมด้วย

CUA10

ภาพที่ 10 Ultrasound image of bicornuate uterus

ความสำคัญ

จากการทบทวนการศึกษาที่เกี่ยวข้อง พบ bicornuate uterus สัมพันธ์กับการแท้งบุตร ร้อยละ 36, การคลอดก่อนกำหนด ร้อยละ 21 – 23 และการเกิดมีชีพ ร้อยละ 50 – 60 นอกจากนี้ยังพบทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Fetal growth restriction) และ ทารกท่าก้นเพิ่มขึ้น (9)

ในผู้ป่วยที่มีผลการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ที่สัมพันธ์กับ bicornuate uterus สามารถผ่าตัดแก้ไข (laparotomy uterine reunification) เพื่อลดความเสี่ยงได้ ผู้ป่วย bicornuate uterus ที่ตั้งครรภ์ สัมพันธ์กับการเกิด cervical insufficiency ควรที่จะมีการตรวจประเมินความยาวของ cervix (cervical length) ในระหว่างการตั้งครรภ์

Uterine didelphys

CUA11

ภาพที่ 11 Uterine didelphys

CUA12

ภาพที่ 12 Double cervixes in uterine didelphys

Uterine didelphys หรือ double uterus เกิดจาก Müllerian ducts ทั้งสองข้างไม่มี fusion กัน ทำให้มี 2 uterus และ 2 cervix แต่ละข้างของ hemiuterus จะมี 1 fallopian tube การเกิด duplication นี้ โดยมากจะเกิดเฉพาะกับ uterus และ cervix แต่มีโอกาสเกิด duplication ของ vagina, vulva, bladder, และ anus ร่วมด้วยได้ ร้อยละ 15 – 20 ของ uterine didelphys จะมีความผิดปกติของอวัยวะข้างเคียงข้างใดข้างหนึ่งร่วมด้วย เช่น obstructed hemivagina และ ipsilateral renal agenesis (ร้อยละ 65 จะเกิดกับข้างขวา) (20)

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยอาศัยการ ultrasound พบ 2 uterus ร่วมกับการตรวจภายในพบ 2 cervix การทำ MRI มีบทบาทน้อยในการวินิจฉัยภาวะนี้

CUA13

ภาพที่ 13 MRI image of uterine didelphys

ความสำคัญ

สัมพันธ์กับการแท้ง ร้อยละ 32, คลอดก่อนกำหนด ร้อยละ 28 และเพิ่มการเกิด fetal growth restriction, uterine didelphys (9) พบร่วมกับ septate vagina ร้อยละ 75 ทำให้เกิดปัญหาในการมีเพศสัมพันธ์และการคลอดทางช่องคลอดได้ การผ่าตัดแก้ไข (resection of the vaginal septum) มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ การผ่าตัด Metroplasty จะพิจารณาทำในผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องน้อย, ภาวะแท้งเป็นอาจิณและมีประวัติคลอดก่อนกำหนด

ผู้ป่วยที่มี obstructed hemivagina และ ipsilateral renal agenesis/anomaly(Herlyn Werner-Wunderlich Syndrome) จะมีประจำเดือนปกติจาก hemiuterus อีกข้างที่ไม่มีการอุดตัน ผู้ป่วยส่วนมากจะเกิดอาการปวดท้องตามรอบเดือนจากการสะสมเลือดประจำเดือนเกิดเป็น hematocolpos ซึ่งอาจมี microcommunication กับ vagina และเกิดการติดเชื้อได้ การอุดตันของ vagina ทั้งสองข้างอาจเกิดขึ้นได้ ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการไม่มีประจำเดือน (primary amenorrhea)

CUA14

ภาพที่ 14 Uterine didelphys with obstructed hemivagina with ipsilateral renal agenesis

การรักษาได้แก่การผ่าตัด vaginal septum ออก ทำให้เกิด single vagina การผ่าตัดแก้ไข uterine didelphys เพื่อ improve pregnancy outcome ยังขาดหลักฐานที่เพียงพอว่ามีประโยชน์

Unicornuate uterus

CUA15

ภาพที่ 15 Unicornuate uterus

unicornuate uterus คือ มดลูกที่มี 1 uterine horn ที่ปกติ ร่วมกับ 1 fallopian tube และ cervix ส่วน Müllerian duct อีกข้างมีความผิดปกติในพัฒนาการ ซึ่งมีความหลากหลายมาก อาจจะไม่พัฒนาเลยหรือพัฒนาเพียงบางส่วน (rudimentary horn) rudimentary horn นี้อาจมีหรือไม่มี endometrial cavity และเชื่อมต่อหรือไม่เชื่อมต่อกับ uterus ก็ได้

การวินิจฉัย

โดยมากวินิจฉัยจาก ultrasound ที่พบ uterus อยู่เพียงด้านในด้านหนึ่งในอุ้งเชิงกราน 3D ultrasound มีส่วนช่วยในการวินิจฉัยได้ การรักษา ควรที่จะประเมิน rudimentary horn ว่าเป็นชนิดใด MRI มีส่วนช่วยในการวางแผนการผ่าตัด

ความสำคัญ

การมี rudimentary horn ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ non-communicating endometrial containing rudimentary horn สามารถเกิดการลอกของ endometrium ตามรอบเดือนได้ ทำให้เกิดอาการปวดท้องน้อยตามรอบเดือนหรือปวดท้องน้อยเรื้อรังได้ อายุเฉลี่ยที่เริ่มแสดงอาการ คือ 23 – 26 ปี อาจต้องรักษาด้วยการผ่าตัด rudimentary horn ออก

ผู้ป่วย unicornuate uterus สัมพันธ์กับการเกิด endometriosis, preterm labor และ breech presentation จากการศึกษาการเกิด adverse pregnancy outcome ในหญิงตั้งครรภ์ที่มี unicornuate uterus พบ ectopic pregnancy ร้อยละ 2.7, first-trimester abortion ร้อยละ 24.3, second-trimester abortion ร้อยละ 9.7, preterm delivery ร้อยละ 20.1, fetal demise ร้อยละ 3.8, และ live births ร้อยละ 58.5 (21)

การตั้งครรภ์ใน obstructed หรือ rudimentary uterine horn สามารถเกิดได้ มีโอกาสสูงมากในการเกิดมดลูกแตก (uterine rupture) และ placental accreta จากการศึกษา rudimentary horn pregnancy พบเพียงร้อยละ 1 เท่านั้น ที่สามารถคลอดทารกครบกำหนดมีชีพได้ ร้อยละ 89 เกิด uterine rupture ทั้งแบบที่มดลูกแตกเองและมดลูกแตกในระหว่างเจ็บครรภ์คลอดหรือชักนำการคลอด หากวินิจฉัย rudimentary horn pregnancy ควรที่จะยุติการตั้งครรภ์โดยเร็ว

Unicornuate uterus สัมพันธ์กับการเกิด ectopic ovary มีความสำคัญในผู้ป่วยที่จะทำการกระตุ้นไข่ในกระบวนการทำเด็กหลอดแก้ว หรือมีโอกาสเกิดมะเร็งได้ ectopic ovary สามารถวินิจฉัยได้ด้วย MRI

Unicornuate uterus สัมพันธ์กับการมีความผิดปกติแต่กำเนิดของไตร่วมด้วย พบร้อยละ 40 (22)

ผู้ป่วย unicornuate uterus ไม่เป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดแก้ไข เพื่อ improve pregnancy outcome โดยทั่วไปสามารถตั้งครรภ์ได้ อย่างไรก็ตามสามารถเกิด rudimentary horn pregnancy ได้ ซึ่งถือเป็น ectopic pregnancy ประเภทหนึ่ง

เอกสารอ้างอิง

  1. Marc R Laufer M, Alan H DeCherney, MD. Congenital uterine anomalies: Clinical manifestations and diagnosis2019 2/2/2020. Available from: https://www.uptodate.com/contents/congenital-uterine-anomalies-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=history_widget.
  2. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril. 1988;49(6):944-55.
  3. Grimbizis GF, Gordts S, Di Spiezio Sardo A, Brucker S, De Angelis C, Gergolet M, et al. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Hum Reprod. 2013;28(8):2032-44.
  4. Lin PC, Bhatnagar KP, Nettleton GS, Nakajima ST. Female genital anomalies affecting reproduction. Fertil Steril. 2002;78(5):899-915.
  5. Chan YY, Jayaprakasan K, Zamora J, Thornton JG, Raine-Fenning N, Coomarasamy A. The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review. Hum Reprod Update. 2011;17(6):761-71.
  6. Simon C, Martinez L, Pardo F, Tortajada M, Pellicer A. Mullerian defects in women with normal reproductive outcome. Fertil Steril. 1991;56(6):1192-3.
  7. Acien P. Incidence of Mullerian defects in fertile and infertile women. Hum Reprod. 1997;12(7):1372-6.
  8. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update. 2001;7(2):161-74.
  9. Venetis CA, Papadopoulos SP, Campo R, Gordts S, Tarlatzis BC, Grimbizis GF. Clinical implications of congenital uterine anomalies: a meta-analysis of comparative studies. Reprod Biomed Online. 2014;29(6):665-83.
  10. Green LK, Harris RE. Uterine anomalies. Frequency of diagnosis and associated obstetric complications. Obstet Gynecol. 1976;47(4):427-9.
  11. Heinonen PK. Gestational hypertension and preeclampsia associated with unilateral renal agenesis in women with uterine malformations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;114(1):39-43.
  12. Haddad B, Louis-Sylvestre C, Poitout P, Paniel BJ. Longitudinal vaginal septum: a retrospective study of 202 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997;74(2):197-9.
  13. Thompson DP, Lynn HB. Genital anomalies associated with solitary kidney. Mayo Clin Proc. 1966;41(8):538-48.
  14. Shatzkes DR, Haller JO, Velcek FT. Imaging of uterovaginal anomalies in the pediatric patient. Urologic radiology. 1991;13(1):58-66.
  15. Pellerito JS, McCarthy SM, Doyle MB, Glickman MG, DeCherney AH. Diagnosis of uterine anomalies: relative accuracy of MR imaging, endovaginal sonography, and hysterosalpingography. Radiology. 1992;183(3):795-800.
  16. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF. Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril. 2000;73(2):406-11.
  17. Uterine septum: a guideline. Fertil Steril. 2016;106(3):530-40.
  18. Heinonen PK. Complete septate uterus with longitudinal vaginal septum. Fertil Steril. 2006;85(3):700-5.
  19. Ludwin A, Ludwin I, Coelho Neto MA, Nastri CO, Bhagavath B, Lindheim SR, et al. Septate uterus according to ESHRE/ESGE, ASRM and CUME definitions: association with infertility and miscarriage, cost and warnings for women and healthcare systems. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;54(6):800-14.
  20. Vercellini P, Daguati R, Somigliana E, Vigano P, Lanzani A, Fedele L. Asymmetric lateral distribution of obstructed hemivagina and renal agenesis in women with uterus didelphys: institutional case series and a systematic literature review. Fertil Steril. 2007;87(4):719-24.
  21. Reichman D, Laufer MR, Robinson BK. Pregnancy outcomes in unicornuate uteri: a review. Fertil Steril. 2009;91(5):1886-94.
  22. Fedele L, Bianchi S, Agnoli B, Tozzi L, Vignali M. Urinary tract anomalies associated with unicornuate uterus. J Urol. 1996;155(3):847-8.

 

Read More