การดูแลผู้ป่วยมะเร็งระยะใกล้เสียชีวิต
The ultimate care for dying cancer patient

นพ.นาวิน ศักดาเดช
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.ฉลอง ชีวเกรียงไกร

บทนำ

การดูแลรักษาแบบประคับประคอง (Palliative Care) เป็นวิธีการดูแลผู้ป่วยที่เป็นโรคที่รักษาไม่หาย โดยให้การป้องกัน บรรเทาอาการ ตลอดจนการบรรเทาความทุกข์ทรมานด้านต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น(1) เป็นการดูแลให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตดีที่สุด ดูแลในทุกมิติแบบองค์รวมและอย่างต่อเนื่อง รวมถึงช่วยผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจภาวะโรคและช่วยในการวางแผนการดูแลล่วงหน้า(2) ในแต่ละปีทั่วโลกจะมีผู้ป่วยระยะสุดท้ายราว ๆ 40 ล้านคน ที่ต้องการการดูแลแบบประคับประคอง แต่มีเพียง 14% เท่านั้น ที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง พบว่า ส่วนใหญ่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด 38.5% รองลงมาคือโรคมะเร็ง 34%(1)

สำหรับการดูแลแบบประคับประคองในผู้ป่วยมะเร็งเพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี ลดอาการที่สัมพันธ์กับมะเร็ง เช่น คลื่นไส้อาเจียน ลดอาการปวดจากมะเร็ง เป็นต้น(3) ผู้ป่วยมะเร็งส่วนใหญ่เสียชีวิตพร้อมกับอาการที่ทำให้ทุกข์ทรมานทั้งตัวผู้ป่วยเองและครอบครัว โดยพบว่าแพทย์จำนวนมากไม่มีความรู้ในการดูแลผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยและครอบครัวปฏิเสธการรักษา(4)

การสื่อสารที่สำคัญในการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย (Communication in palliative care)

หลักการทั่วไปของการสื่อสารในผู้ป่วยระยะท้าย

(Basic principles of communication in palliative care) (2, 5)

การสื่อสารในผู้ป่วยระยะท้ายนั้นควรจะเน้นเป้าประสงค์หลักคือ “การสื่อสารเพื่อการเยียวยา” (communication for healing) เป็นสำคัญ วิธีการสื่อภาษาที่ใช้ทั้งวจนภาษาและอวจนภาษาไม่แข็งกระด้าง ผู้สื่อสารเกิดความเข้าอกเข้าใจ เห็นใจ และมีความต้องการดูแลความรู้สึกของผู้ฟัง โดยมีหลักการดังนี้

1. เตรียมความพร้อมด้านข้อมูลของผู้ป่วย ก่อนจะพบผู้ป่วยและครอบครัว
2. ประเมินความสามารถ ความปรารถนา อารมณ์ ความรู้สึก ความเข้าใจ ความกลัว ความคาดหวังของผู้ป่วยและครอบครัว
3. ตระหนักถึงความสำคัญของบริบท ได้แก่ สถานที่ เวลา สิ่งแวดล้อม ณ ขณะนั้น
4. ใช้ภาษาให้เหมาะสม ไม่กำกวม กระชับ ไม่เยิ่นเย้อ
5. ประเมินสภาพการณ์โดยทั่วไปของผู้ป่วยและญาติว่าเปลี่ยนแปลงไปอย่างไร
6. มีบทสรุปการสนทนาที่มีทางออก หรือวิธีแก้ไขสถานการณ์ให้ดีกว่าเดิม

การแจ้งข่าวร้าย (breaking the bad news)

การแจ้งข่าวร้ายเป็นการสื่อสารแบบหนึ่งแต่มีอารมณ์และความรู้สึกของผู้รับสารร่วมด้วยอย่างมาก สำหรับการแจ้งข่าวร้ายในผู้ป่วยระยะท้ายอาจจะทำหลายครั้ง ตั้งแต่เริ่มวินิจฉัย การรักษาไม่ได้ผล ตัวโรค แย่ลง หรือเข้าสู่ระยะก่อนเสียชีวิต (dying patient) ซึ่งในระยะนี้แพทย์ต้องเข้าใจความสำคัญของการพูดถึงความตาย แพทย์ต้องให้ข้อมูลที่ชัดเจน แต่ต้องระมัดระวังเนื่องจากเป็นประเด็นที่อ่อนไหว โดยเทคนิคที่นิยมใช้ คือ “SPIKES”(5, 6)

• S (Setting up) – การเตรียมพร้อม สถานที่ ข้อมูลประวัติผู้ป่วย อาจเตรียมกระดาษทิชชูเผื่อไว้
• P (Patient perception) – ประเมินว่าผู้ป่วยและญาติ พอทราบอะไรมาแล้วบ้าง
• I (Invitation) – การเชื้อเชิญ ตระเตรียมให้ผู้ป่วยและญาติทราบว่าแพทย์กำลังจะบอกข่าวร้าย
• K (Knowledge) – การให้ข่าวร้าย
• E (Emotion) – ประเมินและรับมือกับอารมณ์ของผู้ป่วยและญาติ
• S (Strategy and summary) – การวางแผนและสรุป

การสนทนาเป้าหมายและแผนการรักษา (Goal setting)

เป็นการสนทนาแลกเปลี่ยนระหว่างทีมรักษาและผู้ป่วยกับครอบครัว เป็นข้อมูลที่เกี่ยวข้องทั้งหมด ตั้งแต่การวินิจฉัย พยากรณ์โรค ความหมายของโรคต่อผู้ป่วยและครอบครัว เป้าหมายการรักษาจะแปรเปลี่ยนไปตามระยะของโรค ภาวะแทรกซ้อน เป็นต้น โดยต้องให้เวลาที่เหมาะสม ยิ่งในระยะหลังของโรค อาจจะเหลือเพียงการดูแลอาการและอาการแสดงเพื่อไม่ให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน โดยต้องมีการทบทวนการรักษาขณะนั้นว่ามีความจำเป็นมากน้อยเพียงใด และตรงกับเป้าหมายที่วางไว้ทั้งหมด ไม่ควรพูดว่า “ไม่มีอะไรที่สามารถทำได้แล้ว” แต่ควรให้เห็นความสำคัญของการมีคุณภาพชีวิตที่ดี ความสุขสบาย ครอบครัวและบ้าน ซึ่งเป็นเป้าหมายการรักษาที่แท้จริง เทคนิคที่นิยมใช้ขณะสนทนา ได้แก่ “FIFE” (Function, Ideas, Feelings, Expectation)(2, 5)

การประชุมครอบครัว (Family meeting)(2, 5)

จะทำเมื่อไหร่ก็ได้ตามที่ทีมรักษาเห็นสมควร เช่น หลังการวินิจฉัย, ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงของโรคที่สำคัญ, การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย, การสนทนาเรื่องการจัดการวาระสุดท้าย เป็นต้น โดยอาจจะสนทนาถึงความเข้าใจเกี่ยวกับตัวโรคของผู้ป่วย เป้าหมายของการรักษา ผู้ดูแลหลัก สมาชิกในครอบครัวแต่ละคนมีหน้าที่อะไรบ้าง เครือข่ายดูแลผู้ป่วย หากจะนำผู้ป่วยกลับไปดูแลที่บ้านต้องมีการเตรียมอะไรบ้าง(2, 5)

การสนทนาวางแผนล่วงหน้า (advance care planning)

เป็นการพูดคุยระหว่างแพทย์ ผู้ป่วย และญาติ ถึงแผนในอนาคตเมื่อถึงจุดหนึ่งที่ไม่สามารถตัดสินใจในเรื่องต่าง ๆ ได้เอง เช่น การรักษาในระยะท้ายของโรค การดูแลอาการต่าง ๆ การใส่ท่อช่วยหายใจ การปั๊มหัวใจ เป็นต้น ซึ่งเป็นการวางแผนการจากไปอย่างมีศักดิ์ศรี(2, 6)

โดยทั่วไปแล้วควรคุยให้เร็วที่สุด แต่ก็ไม่ควรเร็วเกิน ซึ่งเวลาในการคุยแตกต่างกันไปตามการดำเนินโรคซึ่งมี 3 แบบ คือ ก. แบบผู้ป่วยมะเร็ง อาการจะดีมาตลอด จนถึงระยะที่ 4 อาการจะทรุดลงอย่างรวดเร็ว, ข. แบบผู้ป่วยอวัยวะล้มเหลว เช่น หัวใจล้มเหลว ไตวาย ถุงลมโป่งพอง ผู้ป่วยจะมีอาการทรุดลงเป็นครั้งคราวจากอาการกำเริบ, ค. ผู้ป่วยโรคทางระบบประสาท จะมีคุณภาพชีวิตต่ำตั้งแต่ต้น

ดังนั้นเวลาที่ควรเริ่มคุย advance care planning ได้แก่ 1. เมื่อโรคดำเนินมาถึงจุดที่จะเริ่มทรุดลง 2. หลังจากผู้ป่วยพ้นจากวิกฤตมาได้ 3. เมื่อผู้ป่วยถามแพทย์เอง 4. เมื่อผู้ป่วยพูดถึงเงื่อนงำบางอย่าง 5. พูดโดยไม่ต้องมีโอกาสหรือจังหวะเวลาพิเศษ

ประเด็นที่ควรคุย ได้แก่ ผู้ตัดสินใจเรื่องต่าง ๆ แทนผู้ป่วย, การใส่ท่อช่วยหายใจ ปั๊มหัวใจ ฟอกเลือด ให้ยา ให้สารน้ำ, การเข้าไอซียู, การอยู่โรงพยาบาลหรือกลับบ้าน การบริจาคอวัยวะ เป็นต้น(6)

ความปรารถนาในวาระสุดท้าย (Living will)

เป็นการเขียนหนังสือแสดงความปรารถนาเมื่อวาระสุดท้ายของชีวิตมาถึง เช่น เขียนเรื่องการปั๊มหัวใจ การใส่ท่อช่วยหายใจ ใส่สายให้อาหาร การให้เลือด การให้ยาปฏิชีวนะ เป็นต้น ซึ่งการเขียนหนังสือไว้เป็นลายลักษณ์อักษรจะทำให้ทีมรักษา และญาติทราบความต้องการของผู้ป่วย ช่วยลดความขัดแย้งระหว่างแพทย์กับญาติในการวางแผนการรักษา ในขณะที่ผู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจได้แล้ว(7)

ควรหยุดรักษาผู้ป่วยระยะท้ายเมื่อไหร่ (Withholding or withdrawing treatment)

เป็นอีกหนึ่งประเด็นที่ทีมรักษา ผู้ป่วย และญาติจะต้องร่วมกันตัดสินใจก่อนผู้ป่วยเข้าสู่ระยะใกล้เสียชีวิต เนื่องจากการรักษาอาจจะไม่มีประโยชน์กับผู้ป่วย เช่น ในผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย การให้ยาเคมีบำบัดในขณะที่ตัวโรคอาจจะแย่ลง หรือ มีผลข้างเคียงจากยา และอาการของผู้ป่วยไม่ดีขึ้น ซึ่งการรักษาในกรณีนี้อาจจะมีโทษมากกว่าประโยชน์ สิ่งเหล่านี้จึงเป็นข้อมูลที่ช่วยในการพิจารณาหยุดการรักษา(5)

การตัดสินใจหยุดการรักษาไม่ได้หมายถึงการหยุดรักษาอาการของผู้ป่วย เพียงแต่หยุดการรักษาที่คิดว่าไม่มีประโยชน์ ยังมีการดูแลอาการต่าง ๆ ที่เกิดขึ้น รวมถึงดูแลด้านจิตใจ เพื่อให้ผู้ป่วยระยะท้ายมีความสุขสบายที่สุด มีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด ซึ่งการหยุดการรักษามีหลายระดับ ดังนี้(4, 8)

• ระดับ 1 ให้ยาเดิมต่อโดยที่ไม่เพิ่มยาอื่นหรือตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่ม
• ระดับ 2 ให้ยาเดิมต่อและพิจารณาหยุดเมื่อไม่มีประโยชน์
• ระดับ 3 หยุดยาทั้งหมดที่คิดว่าไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย
• ระดับ 4 หยุดทุกอย่าง เหลือแค่การดูแลให้ผู้ป่วยสุขสบาย เช่น ไม่วัดสัญญาณชีพ ไม่วัดออกซิเจน

อาการแสดงของผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต (Signs of impending death)(5, 9-11)

1. เหนื่อยและอ่อนเพลียตลอดเวลา
2.  หายใจหอบเหนื่อยมากขึ้น หรือ หยุดหายใจเป็นจังหวะ (Cheyne-Stokes breathing)
3. ไม่สามารถรับประทานอาหารหรือยาได้ กลืนลำบาก
4. ซึม สับสน อาการหลอน การรับรู้และสติสัมปชัญญะลดลง
5. นอนติดเตียง หลับนานหรือหลับทั้งวัน
6. ควบคุมการอุจจาระปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะออกน้อยลง
7. ตัวเย็น มีจ้ำเลือดตามฝ่ามือ ฝ่าเท้า แขนขา
8. ชีพจรเร็วเบา ความดันโลหิตลดลง
9. มีสารคัดหลั่งในทางเดินหายใจค่อนข้างมาก (death rattle)

อาการสำคัญของผู้ป่วยระยะท้ายและการดูแลรักษา (Common symptom and treatment)

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะอาการสำคัญในผู้ป่วยที่ใกล้เสียชีวิต (Symptoms in the last days of life)

1. สารคัดหลั่งในทางเดินหายใจ (Airway secretion) (7, 10)

เป็นเสียงเสมหะหรือสารคัดหลั่งในลำคอ ต้องอธิบายให้ญาติเข้าใจว่าสามารถเกิดขึ้นได้ และอาจจะมีไปตลอด แต่ผู้ป่วยจะยังสามารถหายใจได้อยู่

การดูแลรักษา

• จัดท่าผู้ป่วยนอนตะแคง หรือ อาจให้นอนหัวต่ำเล็กน้อย (semiprone) จะทำให้ลิ้นออกมาข้างหน้าและทางเดินหายใจจะเปิดออก สารคัดหลั่งจะสามารถออกมาได้
• ดูดเสมหะเท่าที่จำเป็น หลีกเลี่ยงกรณีผู้ป่วยรู้สึกตัว
• ยาที่ใช้ : Hyoscine hydrobromide (Scopolamine) 0.4 มก. ใต้ผิวหนัง ทุก 4 ชม., Hyoscine butylbromide (buscopan) 20-40 มก. ใต้ผิวหนังทุก 4-6 ชม., Atropine 0.4 มก. ใต้ผิวหนัง ทุก 4-6 ชม., 1%ophthalmic solotion 1-2 หยด ใต้ลิ้น ทุก 4 ชม.

2. หอบเหนื่อย (Dyspnea)(2, 9, 12)

เป็นอาการหนึ่งที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง พบได้ร้อยละ 70 ของผู้ป่วยมะเร็งที่ใกล้เสียชีวิต และจะพบมากขึ้นในสัปดาห์สุดท้ายของชีวิต เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น จากตัวโรคที่ปอด ความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด ระบบประสาท ความผิดปกติทางจิตใจ หรือ ผู้ป่วยที่ใกล้เสียชีวิต โดยจะต้องรักษาภาวะที่สามารถแก้ไขได้ ให้ข้อมูลกับญาติถึงอาการ พยากรณ์โรค และแนวทางการรักษา

การรักษาด้วยยา :

• Morphine 2.5-10 มก. รับประทาน ทุก 2 ชม. เวลามีอาการ กรณีไม่เคยได้ยามาก่อน หากเคยได้รับยามาก่อน (opioid tolerance) ให้เพิ่มยาร้อยละ 25-50 แต่ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานยาได้ ให้ฉีดยาใต้ผิวหนังโดยลดขนาดยาลง 50%
• Midazolam 2.5-5 มก. ใต้ผิวหนัง เวลามีอาการ
• Lorazepam 0.5-1 มก. รับประทานหรืออมใต้ลิ้นทุก 4 ชม.

การรักษาโดยไม่ใช้ยา :

• ให้ออกซิเจนเท่าที่จำเป็น กรณีผู้ป่วยขาดออกซิเจน
• ฝึกหายใจ เช่น การหายใจแบบห่อริมฝีปาก (Pursed lip)
• จัดสิ่งแวดล้อมในห้องให้เย็น ปราศจากฝุ่นควัน
• การดูแลด้านจิตใจ ดนตรีบำบัด

3. อาการปวด (Pain)(2, 5)

ความปวดเป็นอาการที่ทำให้ทุกข์ทรมานอย่างมาก โดยเฉพาะในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม ซึ่งการประเมินในผู้ป่วยที่การรับรู้เปลี่ยนไป เช่น สภาวะสับสนซึ่งพบมากในผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย การประเมินทำได้ค่อนข้างยาก อาจประเมินจากอาการแสดงที่เป็นสิ่งบ่งบอกถึงความปวด เช่น อัตราหายใจที่เร็วขึ้น อัตราชีพจรที่เร็วขึ้น หรือดูจากอาการที่แสดงถึงความไม่สุขสบาย เช่น การนิ่วหน้า ร้องคราง ดังนั้นการตรวจร่างกายทุกระบบ รวมถึงระบบประสาทจึงเป็นสิ่งจำเป็นในการวินิจฉัยความปวด

วิธีการรักษาความปวด

เพื่อมุ่งหวังให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี ไม่ทรมาน การรักษาความปวดมีหลายวิธี เช่น การใช้ยา การแพทย์แบบผสมผสาน ดนตรีบำบัด ฝังเข็ม ในผู้ป่วยที่ใกล้เสียชีวิตหลักการสำคัญในการดูแลผู้ป่วย คือ 1.ประเมินความปวด 2. ให้ขนาดยาที่เหมาะสม 3. ประเมินช่องทางการบริหารยาที่เหมาะสม 4. ไม่หยุดยาทันทีในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว(4)

หลักการการระงับปวดจากมะเร็งขององค์การอนามัยโลก คือ การให้ยาตามความรุนแรงของความปวดเป็นขั้นบันได

การรักษาความปวดของผู้ป่วยมะเร็งในช่วงท้ายของชีวิต ยาที่นิยมใช้ ได้แก่ ยากลุ่ม opioid ส่วนใหญ่แนะนำให้รับประทานก่อน แต่ถ้าผู้ป่วยกินไม่ได้ ให้ใช้ฉีดใต้ผิวหนัง ฉีดทางหลอดเลือดดำ หรือแบบแปะผิวหนัง ซึ่งมีวิธีใช้ ดังนี้

• morphine syrup (10 มก./5 มล.) เริ่มขนาด 2.5-5 มก. รับประทานทุก 4-6 ชม. แต่กรณีที่ผู้ป่วยเคยได้รับยาแบบฉีดมาก่อน ให้คำนวณจากขนาดยาฉีดใน 24 ชม. แล้วเพิ่มยาเป็น 3 เท่า
• MST 10 มก. รับประทานทุก 8 ชม. + Morphine(IR) 5 มก. รับประทานเพิ่มเวลาปวด ทุก 2 ชม.
• Morphine(IR) 5 มก. รับประทานทุก 4 ชม. + Morphine(IR) 5 มก. รับประทานเพิ่มเวลาปวด ทุก 2 ชม.
• Morphine ฉีดใต้ผิวหนัง ให้ลดขนาดยาลงจากแบบรับประทาน 2 เท่า
• Morphine ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ให้ลดขนาดยาลงจากแบบรับประทาน 3 เท่า
• Fentanyl ชนิดแผ่นแปะ เหมาะสำหรับความปวดที่มีความรุนแรงค่อนข้างคงที่ กรณีที่ผู้ป่วยได้อยู่แล้ว สามารถให้ต่อได้

4. อาการสับสน (Terminal delirium and agitation)(2, 7, 10, 12)

อาการสับสนเป็นอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ประมาณร้อยละ 20-40 แต่ในช่วงสัปดาห์สุดท้ายก่อนเสียชีวิตอาจพบได้ถึงร้อยละ 88 โดยผู้ป่วยจะมีอาการกระสับกระส่าย ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง อาจมีอาการหลอน ซึ่งสาเหตุเกิดได้จากหลายอย่าง เช่น ยากลุ่ม opioid, การขาดน้ำ, มะเร็งที่แพร่กระจายไปสมอง, เกลือแร่ผิดปกติ, ติดเชื้อ เป็นต้น

การดูแลรักษา

• อธิบายอาการให้ญาติเข้าใจถึงอาการที่ผู้ป่วยเป็น พร้อมแนวทางการดูแลรักษา
• แก้ไขสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ เช่น ลดขนาดยาลงกรณีที่ตับหรือไตเสื่อม, ตรวจร่างกายว่ามีท้องผูกหรือปัสสาวะไม่ออก ซึ่งอาจเป็นสาเหตุได้ ปรับขนาดยานอนหลับให้เหมาะสม
• ยาที่นิยมใช้ ได้แก่ Lorazepam 0.5-1 มก. อมใต้ลิ้น, midazolam 2-5 มก. ใต้ผิวหนังทุก 4 ชม., Haloperidol 0.5-5 มก. รับประทานหรือฉีดใต้ผิวหนัง, chlorpromazine 25-100 มก. รับประทานหรือเหน็บทวารหรือฉีดทางหลอดเลือดดำทุก 4 ชม. เวลามีอาการ

5. อาการคลื่นไส้อาเจียน (Nausea and vomiting)(2, 5, 7)

อาการคลื่นไส้อาเจียนพบได้บ่อยในผู้ป่วยระยะท้าย ในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามพบได้ถึงร้อยละ 30-60 อาการคลื่นไส้อาเจียนเกิดได้จากหลายสาเหตุ ดังนี้

• impaired gastric emptying จากยาแก้ปวดกลุ่ม opioid การกดเบียดจากก้อนมะเร็ง ภาวะท้องมาน
• เกลือแร่ผิดปกติ เช่น แคลเซียมในเลือดสูง, โซเดียมต่ำ, ของเสียคั่งในเลือด
• เพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ เช่น มะเร็งที่สมอง, รอยโรคที่เยื่อหุ้มสมอง
• สาเหตุของโรคทางเดินอาหาร เช่น peritoneal carcinomatosis, Malignant bowel obstruction
• Vestibular dysfunction เช่น มะเร็งที่เกี่ยวข้องกับระบบการทรงตัว

การดูแลรักษา

• แก้ไขสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ เช่น เกลือแร่ผิดปกติ
• ยาที่นิยมใช้ ได้แก่ metoclopramide 10 มก. รับประทานหรือฉีดใต้ผิวหนัง, Haloperidol 1.25-2.5 มก. ฉีดใต้ผิวหนังเวลามีอาการ, dimenhydrinate 50 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ, Ondansetron 4-8 มก. รับประทานหรือฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชม., Dexamethasone 4-8 มก. รับประทาน พิจารณาให้ได้(12)
• กรณี malignant bowel obstruction พิจารณารักษาด้วยยา หลีกเลี่ยงยาที่ทำให้ลำไส้บีบตัวมากขึ้น พิจารณาใส่สายระบายกรณีที่วิธีอื่น ๆ ไม่สามารถลดอาการอาเจียนได้(12)

6. การนอนผิดปกติ (sleep/wake disturbance)(12)

เป็นอาการที่สามารถพบได้ในระยะที่ผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต

การดูแลรักษา

• ให้ข้อมูลกับญาติผู้ป่วย อธิบายแนวทางการรักษา
• หาสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ เช่น อาการปวดที่ยังรักษาไม่เหมาะสม, อาการข้างเคียงจากยา เช่น ยาแก้ปวด ยากันชัก ยานอนหลับ เป็นต้น
• ยาที่ใช้รักษา เช่น Trazodone 25-100 มก. รับประทานก่อนนอน, Olanzapine 2.5-5 มก. รับประทานก่อนนอน, Chlorpromazine 25-50 มก. รับประทานก่อนนอน, Lorazepam 0.5-1 มก. รับประทานก่อนนอน

การดูแลให้ผู้ป่วยสุขสบายในช่วงท้ายของชีวิต (Comfort care)

การดูแลในช่วงไม่กี่ชั่วโมงหรือวันสุดท้ายก่อนเสียชีวิตของผู้ป่วย เป็นช่วงเวลาที่สำคัญมาก ทั้งต่อผู้ป่วยเองและครอบครัว การดูแลรักษาจะต้องครอบคลุมทางด้านร่างกาย สภาพจิตใจ อารมณ์ รวมถึงศาสนาและความเชื่อของผู้ป่วยและครอบครัว(2) การดูแลระยะนี้จะเน้นให้ผู้ป่วยมีความสุขสบายมากที่สุด ไม่ทำหัตถการที่ทำให้ผู้ป่วยทรมาน ครอบครัวจึงมีความสำคัญมากที่จะช่วยให้ผู้ป่วยมีความสุขสบายก่อนที่จะเสียชีวิต(13)

การดูแลผู้ป่วย

• ดูแลช่องปาก (oral care) เนื่องจากในระยะนี้ช่องปากจะแห้ง อาจจะใช้สำลีนุ่มๆ ชุบน้ำ เช็ดริมฝีปาก เหงือก ลิ้น เพดาน ทุก ½ – 1 ชั่วโมง(7)
• ดูแลผิวหนัง (skin care) ผิวหนังของผู้ป่วยบาดเจ็บได้ง่าย ในระยะนี้อาจลดความถี่ในการเปลี่ยนท่าผู้ป่วย เช่น พลิกตัวทุก 6-8 ชั่วโมง ที่รองนอนควรนุ่มเพื่อลดแรงกดทับ ส่วนท้ายของเตียงควรยกสูงเล็กน้อยหรือใช้หมอนข้างรองใต้ขาเพื่อลดการเคลื่อนตัวของผู้ป่วยป้องกันการบาดเจ็บของผิวหนังบริเวณก้น(7)
• ดูแลตา (eye care) ใส่สารหรือยาป้ายตา เพื่อป้องกันตาแห้ง เนื่องจากในระยะนี้ผู้ป่วยอาจจะไม่กระพริบตา หรือ ลืมตาตลอด(7)
• ใช้พัดลมเป่าบริเวณใบหน้า ช่วยในเรื่องอาการหอบเหนื่อย(4)
• ตรวจร่างกายเท่าที่จำเป็น เช่น บริเวณที่อาจจะเกิดความเจ็บปวด หรือ ทำให้ไม่สุขสบาย(9, 10)
• เปลี่ยนช่องทางการบริหารยาที่จำเป็น เช่น ยาแก้ปวด ยาแก้อาเจียน กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถกลืนได้ เปลี่ยนเป็นฉีดใต้ผิวหนัง แปะผิวหนัง อมใต้ลิ้น หรือเหน็บทางทวารหนักแทน(9, 10)

สิ่งที่ควรหยุดทำ (10)

• การให้ยาและสารน้ำที่ไม่จำเป็น
• การมอนิเตอร์สัญญาณชีพ
• การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น เจาะเลือด เจาะน้ำตาล
• การให้ออกซิเจน กรณีไม่จำเป็น

ความเสียใจจากการพรากจาก (Grief and bereavement)

การสูญเสียสิ่งใดสิ่งหนึ่งไปไม่ว่าจะเป็นสิ่งของ หรือ คนใกล้ชิด (bereavement) เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดความทุกข์ต่อคนที่เกี่ยวข้อง (grief) ซึ่งความรู้สึกเสียใจจากการพรากจากเป็นปฏิกิริยาปกติโดยธรรมชาติ อาจใช้เวลาเป็นเดือน เป็นปี กว่าจะกลับสู่ภาวะปกติ หรืออาจจะนำไปสู่โรคซึมเศร้า แต่หากมีการเตรียมเรื่อง grief and bereavement care ไว้ล่วงหน้าก่อนที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิต จะสามารถป้องกันปัญหาอุปสรรคต่าง ๆ ได้ สามารถวางแผนการใช้ชีวิตในอนาคตได้ดียิ่งขึ้น(2)

ปัจจัยที่ทำให้เกิดความเสียใจแบบซับซ้อน (complicated grief)(4, 5)

• พ่อแม่ที่สูญเสียบุตร
• ความสัมพันธ์แบบต้องพึ่งพาผู้เสียชีวิต
• ประวัติการสูญเสียแบบซ้ำ ๆ
• มีโรคทางจิตเวช หรือ มีการรับมือกับปัญหาได้ค่อนข้างต่ำ
• มีคนดูแลทางสังคมน้อย
• การตอบสนองหรือการแก้ไขปัญหาที่ไม่ดีในอดีต
• ต้องแบกรับกับความเศร้าเสียใจมาเป็นเวลานาน

การดูแลช่วยเหลือ(5, 12)

• รับฟังในสิ่งที่ญาติต้องการระบาย แสดงความเสียใจกับการเสียชีวิตของผู้ป่วย
• อธิบายในสิ่งที่ญาติอาจยังไม่เข้าใจ เช่น การวินิจฉัย การพยากรณ์โรค
• มองหาสมาชิกในครอบครัวที่มีโอกาสกลายเป็นโรคซึมเศร้า
• ช่วยให้ญาติเข้าใจถึงธรรมชาติของการพลัดพราก ให้เข้าถึงมิติทางจิตวิญญาณว่าความตายเป็น สัจธรรมที่ทุกคนต้องพบเจอ และช่วยหาทางออกร่วมกัน เช่น หากิจกรรมที่ชอบทำ ออกกำลังกาย พักผ่อน
• คอยช่วยเหลือเมื่อถึงช่วงเวลาสำคัญ เช่น วันเกิด วันครบรอบต่าง ๆ
• ให้คำแนะนำและช่วยเหลือด้านสุขภาพ

เอกสารอ้างอิง

1. WHO. Palliative care: Global Health Observatory; 2018 [2020 Jul 4]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care.
2. กิติพล นาควิโรจน์. การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายและครอบครัว. กรุงเทพฯ: สมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะท้าย; 2559.
3. Hoskin P, Makin W. Oncology for palliative medicine. 2 ed: Oxford University Press; 2003. p. 1-6.
4. Nelson KA, Walsh D, Behrens C, Zhukovsky DS, Lipnickey V, Brady D. The Dying Cancer Patient. Seminars in Oncology. 2000;27(1):84-9.
5. Jose L, Pereira. The pallium palliative pocketbook. Pallium Canada: Ottawa; 2008.
6. สุพจน์ พงศ์ประสบชัย. ทักษะการสื่อสารใน palliative care: คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล; 2561 [9 Jul 2020]. Available from: http://www.sirirajgrad.com/wp-content/uploads/2018/01/Communication-Skills-in-Palliative-Care.pdf.
7. Davis MP, Feyer PC, Ortner P, Zimmermann C. Supportive oncology. United States: ELSEVIER, Saunders; 2011.
8. Gallagher R. Explaining withholding treatment, withdrawing treatment and palliative sedation: Canadian Virtual Hospice; 2019 [2020 Jul 10]. Available from: https://www.virtualhospice.ca/en_US.
9. ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. Handbook for palliative Guidelines. ของแก่น: โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา; 2560.
10. Watson M, Lucas C, Hoy A, Wells J. Oxford handbook of palliative care. 2 ed. Oxford: Oxford medical publications; 2009.
11. Hui D, dos Santos R, Chisholm G, Bansal S, Silva TB, Kilgore K, et al. Clinical signs of impending death in cancer patients. Oncologist. 2014;19(6):681-7.
12. Palliative care. NCCN clinical practice guidelines in oncology. 2020.
13. Care through the final days: American Society of Clinical Oncology; 2020 [2020 Jul 11]. Available from: https://www.cancer.net.