การเตรียมลำไส้ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยา

พ.ญ.แพรทิพย์ พรายแก้ว
ที่ปรึกษา รศ.นพ.กิตติภัต เจริญขวัญ

การเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยาจัดเป็นกระบวนการที่สําคัญก่อนการผ่าตัดโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการได้รับบาดเจ็บต่อลำไส้ขณะผ่าตัดจุดมุ่งหมายเพื่อ ทําให้ลําไส้ปราศจากอุจจาระและเพิ่มทัศนวิสัยในการทำหัตถการ หลักการของการเตรียมลําไส้ ที่ดีคือง่าย สะดวก และเกิดผลข้างเคียงน้อยที่สุด

วิวัฒนาการของการเตรียมลำไส้

ปี ค.ศ. 1877 William Sir เริ่มนำ Mechanical bowel preparation มาใช้ในผู้ป่วยที่เข้า รับการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ พบว่าสามารถช่วยลดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดและ

ลดการรั่วซึมของแผลผ่าตัดได้โดยลดปริมาณอุจจาระและเชื้อแบคทีเรียในลำไส้ที่จะผ่านบริเวณ ตำแหน่งที่ผ่าตัดและเพิ่มทัศนวิสัยในการผ่าตัดดีขึ้น ต่อมาได้มีการนำหลักการนี้ไปใช้กันอย่าง

แพร่หลายมากขึ้น และได้นำมาใช้ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยาในปี ค.ศ. 1930 โดยมีข้อบ่งชี้ในกลุ่มเสี่ยงที่อาจได้รับบาดเจ็บต่อลำไส้จากการทำหัตถการรวมไปถึงการประยุกต์ใช้ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดด้วย

หลักการเตรียมลำไส้

• สามารถขจัดอุจจาระได้หมด
• ใช้ระยะเวลาสั้น ง่ายและสะดวก
• ไม่มีผลข้างเคียงต่อผู้ป่วยหรือมีน้อย
• ไม่ทำให้เกิด Fluid/Electrolyte imbalance

วิธีการเตรียมลำไส้

ปัจจุบันมีการศึกษาเกี่ยวกับยาที่ใชัเตรียมลําไส้ใหญ่ออกมาเป็นจํานวนมากโดยเฉพาะ

ชนิดรับประทาน ผลิตภัณฑ์สําเร็จรูปเหล่านี้มีข้อบ่งชี้และข้อห้าม ดังนั้นควรมีความรู้ความเข้าใจ

หลักการในการเลือกใช้ยาแต่ละชนิดให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย

การเตรียมลําไส้ใหญ่แบ่งได้เป็น 2 วิธี ได้แก่

1. Whole Gut lavage

ไม่แนะนำในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะลำไส้อุดตัน อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยนรีเวชวิทยา กรณีมะเร็งรังไข่ที่มีภาวะลำไส้อุดตันไม่สมบูรณ์ได้

ข้อดี

1. ภาวะสมดุลของเกลือแร่และน้ำในร่างกายเปลี่ยนแปลงน้อย
2. น้ำหนักคงตัว
3. โภชนาการมีการปรับเปลี่ยนน้อย
4. วิธีการง่ายและสะดวก
5. การเตรียมลำไส้ใช้เวลาไม่นาน

ข้อเสีย

ผู้ป่วยอาจทนต่อการรับยาไม่ได้และอาจพิจารณาให้ทางสายให้ทางกระเพาะอาหารแทน (Nasogastric intubation)

2. Traditional multiple day cathartics and enemas

โดยทั่วไปใช้เวลาเตรียมลำไส้ประมาณ 3 วัน ร่วมกับการควบคุมอาหารสำหรับผู้ป่วยได้เฉพาะของเหลว (Clear liquid fluid)

การควบคุมอาหาร หรือ Diet control ร่วมด้วยนั้นมีจุดมุงหมายเพื่อลดปริมาณอุจจาระในลําไสใหญ่โดยให้ผู้ป่วยดื่ม Clear liquid ได้แก่ น้ํา น้ําซุปใส กาแฟหรือชาที่ปราศจากนม น้ําแข็งและน้ําผลไม้ ควรหลีกเลี่ยงน้ําที่มีสีแดงเพราะอาจสับสนกับเลือด หรืออาหารที่มีกากน้อย (Low-residue diet or low-fiber diet) โดยหลีกเลี่ยงอาหารประเภทธัญพืช (whole grains) ผลไม้และผัก ก่อนหน้าจะทําการผ่าตัดอย่างน้อย 1 วัน มักใช้ร่วมกับยาระบายและงดดื่มน้ําหรืออาหารก่อนทําการตรวจ 4 ถึง 8 ชั่วโมง ผู้ป่วยจะได้รับยาระบาย ยกตัวอย่าง เช่น Magnesium citrate, Sodium sulfate เป็นต้น ซึ่งวิธีนี้มีผลต่อสมดุลของเกลือแร่ในร่างกาย จึงควรมีการ ติดตามระดับเกลือแร่ในเลือดก่อนการผ่าตัด

ยาที่ใช้

การรับประทานยาเตรียมลําไส้ หรือ Oral preparation เป็นวิธีที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม(1) ได้แก่

Emollient ทำให้อุจจาระนิ่ม ได้แก่ Ducosate

ออกฤทธิ์โดยการเพิ่มปริมาณน้ําในลําไสใหญโดยดึงน้ําจาก extracellular fluid ผ่านผนังลําไส้ และคงปริมาณน้ําดื่ม เข้าไปให้อยูในช่องว่างในลําไส้ (lumen)

Osmolar Agent ได้แก่ sodium or magnesium preparations, polyethylene glycol (PEG), lactulose, sorbitol, glycerine

PEG เป็น high-molecular-weight non-absorbable macrogol polymer ในสารละลาย เจือจางของเกลือแร่(dilute electrolyte solution) มีผลให้เกิด osmotic effect ดึงน้ําจากผนัง ลําไส้เข้าสู่ช่องว่างของลําไส้ และ ตัว polymer จะทําหน้าที่คงน้ําไว้ในช่องว่างของลําไส้ โดย จํากัดการแลกเปลี่ยน โดยมีการใช้อย่างแพร่หลาย มีสองแบบ

1. Sulfate free solution
2. Electrolyte solution ประกอบไปด้วยเกลือแร่ชนิดต่างๆ (Sodium 125 mmol/L, sulfate 40 mmol/L, Chloride 35 mmol/L , bicarbonate 20 mmol/L , potassium 10 mmol/L) เหมาะสมกับผู้ป่วยกลุ่ม Chronic kidney disaese, congestive heart failure, liver disease with ascites ที่ทนต่อการเปลี่ยนแปลงสารน้ำในร่างกายและภาวะเกลือแร่ไม่สมดุลได้น้อย

ก่อนการผ่าตัดนิยมใช้สารที่มีชื่อว่า Polyethylene glycol โดยมีอัตราการสวนล้างอยู่ที่ 1-4 ลิตรต่อชั่วโมง ต่อเนื่องเป็นระยะเวลา 3-4 ชั่วโมในกรณีผู้ป่วยบางรายที่ไม่สามารถกลืนทาง ปากได้ สามารถให้ยาผ่านสายให้อาหารทางกระเพาะได้

Stimulant กระตุ้นการบีบตัวของลำไส้ ได้แก่ casanthranol, senokot, bisacodyl, and castor oil

วิธีการใช้ยา

อาการไม่พึงประสงค์จากการเตรียมลำไส้ (Adverse effects) (2)

• Dehydration
• Delayed return to normal bowel movement
• Metabolic disturbances ได้แก่ hypernatremia, hypokalemia,hypocalcemia, hyperphosphatemia, metabolic acidosis
• Decrease in exercise capacity and weight
• Increase plasma osmolarity and urea concentration
• Abdominal pain/Distention
• Cramps
• Insomnia
• Fatigue
• Nausea
• Patient distress

จนกระทั่งปี ค.ศ.2007 การศึกษาในผู้ป่วยและการใช้ Mechanical Bowel Preparation ที่เข้ารับการผ่าตัดลำไส้(3) สรุปผลไม่แตกต่างกันเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ ในเรื่องการช่วยลดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ เช่น Surgical site infection และ anastomosis leakage รวมไปถึงทำให้รู้สึกคลื่นไส้และทำให้การทำงานของลำไส้กลับมาช้าลง (Delayed gastric emptying time) โดยการศึกษาส่วนใหญ่อ้างอิงจากการศึกษาในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัด ลำไส้ (4, 5)ต่อมาจึงได้มีการศึกษาอีกมากมายเกี่ยวกับบทบาทของ Mechanical bowel preparation ในผู้ป่วยที่เข้าการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยามากขึ้น(6-9) จนกระทั่งมีผลการศึกษาของ Jing Zhang cochrane review (2)เปรียบเทียบการเตรียมลำไส้ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทาง นรีเวชวิทยา พบว่า Mechanical bowel preparation มีประโยชน์ไม่แตกต่างกับการไม่เตรียมลำไส้ เช่น Surgical visualization quality, small an large bowel preparation, bowel handling, length of stay, surgical time รวมไปถึงภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด แต่พบว่าใน กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการเตรียมลำไส้มีอาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น ปวดท้อง ท้องอืด คลื่นไส้มากกว่า (10)

การศึกษาเปรียบเทียบการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยา333 คน ที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่พบว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้เตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัด ไม่แตกต่างกันในด้าน surgeon perspective, ease of surgery, efficacy of bowel packinล, surgery visualization และ quality อย่างมีนัยยะสำคัญ แต่มีความแตกต่างกันในด้านคุณภาพ ชีวิตของผู้ป่วย ซึ่งผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการเตรียมลำไส้มีความพึงพอใจมากกว่า(11)

ในการผ่าตัดทางนรีเวชทั่วไปไม่มีความจำเป็นต้องเตรียมลำไส้ แต่ในบางกรณี การผ่าตัดอาจเกิดการบาดเจ็บต่อลำไส้ได้จึงมีการแนะนำให้เตรียมลำไส้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงดังกล่าว(6, 12) เช่น

• Advanced ovarian cancer cytoreductive surgery
• Severe PID
• Endometriosis
• Complex surgery

อย่างไรก็ตาม หลักฐานถึงประโยชน์ทางการเตรียมลำไส้ในผู้ป่วยนรีเวชยังมีค่อนข้างน้อย ดังนั้นจึงใช้หลักการเตรียมลำไส้จากกการศึกษาใน colorectal surgery เป็นส่วนใหญ่ ซึ่งแต่ก่อน เคยเชื่อว่าการเตรียมลำไส้สามารถลดภาวะแทรกซ้อนเรื่องไข้หลังผ่าตัดได้ อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันมี meta-analysis พบว่า mechanical bowel preparation ไม่มีประโยชน์ อีกทั้งยังอาจเกิดผลเสียคือทำให้เกิด Spillage of bowel contents ซึ่งเพิ่มการติดเชื้อตามมา ดังนั้นการเตรียมลำไส้ก่อนผ่าตัดอาจไม่จำเป็นในการผ่าตัดทางนรีเวช รวมไปถึงผู้ป่วยมะเร็งด้วย

บทบาทของการเตรียมลำไส้และการให้ยาปฏิชีวนะ

สำหรับยาปฏิชีวนะแบบรับประทานได้มีเริ่มมีการนำมาใช้ในการเตรียมลำไส้ก่อนการ

ผ่าตัดลำไส้ในปี ค.ศ.1940(13-16) ต่อมาได้มีการใช้อย่างแพร่หลายมากขึ้นในปี ค.ศ. 1970 ด้วย Nichol preparation* โดยมีหลักฐานแนะนำว่าช่วยอัตราการติดเชื้อที่แผลและการรั่วซึมของ แผลได้ การศึกษาเปรียบที่ผ่านมาในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยาด้วยเทคนิคผ่าเปิด หน้าท้อง การผ่าตัดผ่านทางช่องคลอดและการผ่าตัดส่องกล้องจำนวน 1,792 คน พบว่ามีภาวะ แทรกซ้อนจากการแผลผ่าตัดติดเชื้อและการบาดเจ็บของลำไส้ร้อยละ 0.79 และ 0.3 ตามลำดับ(17)

*Nichol preparation with Condon prep

1g oral neomycin at 2pm ,3 pm and 10 pm and 1g erythromycin base at 2pm, 3 pm and 10 pm (or Metronidazole 500 mg แทน erythromycin for better tolerate cover anaerobic activity, enterohepatic circulation, clinical effective)

ตำรับยาปฏิชีวนะที่แนะนำ

การศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการไม่เตรียมลำไส้กับการเตรียมลำไส้โดยใช้ยาปฏิชีวนะ แบบรับประทานร่วมกับ Mechanical bowel preparation (Combined preparation) ในผู้ป่วย มะเร็งนรีเวชที่เข้ารับการผ่าตัดพบว่าการเตรียมลำไส้ลดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดอย่างมีนัยยะสำคัญและได้มีการศึกษาเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของการใช้ยาปฏิชีวนะและการติดเชื้อ Clostridium Difficile พบว่าการศึกษาส่วนใหญ่ยาปฏิชีวนะมีประสิทธิภาพในการลดการติดเชื้อนี้ได้(4, 18, 19) บางการศึกษาพบว่าช่วยเพิ่มภูมิต้านทานต่อเชื้อ Clostridium Difficile อีกด้วย(20) อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับผลลัพธ์ของการใช้เฉพาะยาปฏิชีวนะเปรียบเทียบกับการ ไม่เตรียมลำไส้ ซึ่งตั้งแต่ปีค.ศ. 1990 การเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดด้วยวิธี Combinded preparation มีการใช้อย่างแพร่หลาย จนกระทั่งในปี ค.ศ. 2000 การใช้ยาฏิชีวนะโดยการฉีดเข้า ทางหลอดเลือดเป็นที่นิยมมากกว่า ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานจึงถูกพักการใช้งานไป(21)

สรุปข้อแนะนำเกี่ยวกับการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัด

• ไม่แนะนำให้เตรียมลำไส้ด้วยวิธี Mechanical bowel preparation ในผู้ป่วยที่เข้ารับการ ผ่าตัดนรีเวชแบบ ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), minimally invasive surgery (MIS) รวมถึงการผ่าตัดมดลูดทางหน้าท้องที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการบาดเจ็บของ ลำไส้
• การใช้ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานร่วมกับ Mechanical bowel preparation พิจารณา ใช้เฉพาะกรณีผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บของลำไส้ในการผ่าตัด เพื่อลดภาวะ แทรกซ้อนจากการติดเชื้อ
• การพิจารณาใช้เฉพาะยาปฏิชีวนะแบบรับประทานในการเตรียมลำไส้สามารถใช้ได้แต่ยังไม่พบประโยชน์ชัดเจน เนื่องจากการศึกษาน้อย
• องค์กรที่แนะนำการเตรียมลำไส้ด้วยวิธี Combinded preparation ได้แก่ WHO (World Health Organization) Surgical Site Infection (SSI) Prevention Guidelines, American Society colon and rectal surgeon (ASCRS), Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) และ American College of Surgeons (ASC) and Surgical Infection Society’s (SIS)
• องค์กรที่ไม่แนะนำให้เตรียมลำไส้ด้วย Mechanical bowel preparation ได้แก่ NICE, RCOG guideline, the Canadian Society of Colon and Rectal Sur- geons (CSCRS), American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) Number 750(22, 23)

เอกสารอ้างอิง

1. Cohen SL, Einarsson JI. The role of mechanical bowel preparation in gynecologic laparoscopy. Rev Obstet Gynecol. 2011;4(1):28-31.
2. Zhang J, Xu L, Shi G. Is Mechanical Bowel Preparation Necessary for Gynecologic Surgery? A Systematic Review and Meta-Analysis. Gynecol Obstet Invest. 2015.
3. Jung B, Lannerstad O, Pahlman L, Arodell M, Unosson M, Nilsson E. Preoperative mechanical preparation of the colon: the patient’s experience. BMC Surg. 2007;7:5.
4. Toh JWT, Phan K, Ctercteko G, Pathma-Nathan N, El-Khoury T, Richardson A, et al. The role of mechanical bowel preparation and oral antibiotics for left-sided laparoscopic and open elective restorative colorectal surgery with and without faecal diversion. Int J Colorectal Dis. 2018;33(12):1781-91.
5. Scarborough JE, Mantyh CR, Sun Z, Migaly J. Combined Mechanical and Oral Antibiotic Bowel Preparation Reduces Incisional Surgical Site Infection and Anastomotic Leak Rates After Elective Colorectal Resection: An Analysis of Colectomy-Targeted ACS NSQIP. Ann Surg. 2015;262(2):331-7.
6. Diakosavvas M, Thomakos N, Psarris A, Fasoulakis Z, Theodora M, Haidopoulos D, et al. Preoperative Bowel Preparation in Minimally Invasive and Vaginal Gynecologic Surgery. ScientificWorldJournal. 2020;2020:8546037.
7. Bakay K, Aytekin F. Mechanical bowel preparation for laparoscopic hysterectomy, is it really necessary? J Obstet Gynaecol. 2017;37(8):1032-5.
8. Lijoi D, Ferrero S, Mistrangelo E, Casa ID, Crosa M, Remorgida V, et al. Bowel preparation before laparoscopic gynaecological surgery in benign conditions using a 1-week low fibre diet: a surgeon blind, randomized and controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2009;280(5):713-8.
9. Kushnir CL, Diaz-Montes TP. Perioperative care in gynecologic oncology. Curr Opin Obstet Gynecol. 2013;25(1):23-8.
10. Guenaga KF, Matos D, Wille-Jorgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011(9):CD001544.
11. Suadee W, Suprasert P. Appropriate Bowel Preparation for Laparotomy Gynecologic Surgery: A Prospective, Surgeon-Blinded Randomized Study. Gynecol Obstet Invest. 2017;82(3):287-93.
12. Iyer R, Gentry-Maharaj A, Nordin A, Burnell M, Liston R, Manchanda R, et al. Predictors of complications in gynaecological oncological surgery: a prospective multicentre study (UKGOSOC-UK gynaecological oncology surgical outcomes and complications). Br J Cancer. 2015;112(3):475-84.
13. Garfinkle R, Abou-Khalil J, Morin N, Ghitulescu G, Vasilevsky CA, Gordon P, et al. Is There a Role for Oral Antibiotic Preparation Alone Before Colorectal Surgery? ACS-NSQIP Analysis by Coarsened Exact Matching. Dis Colon Rectum. 2017;60(7):729-37.
14. Cannon JA, Altom LK, Deierhoi RJ, Morris M, Richman JS, Vick CC, et al. Preoperative oral antibiotics reduce surgical site infection following elective colorectal resections. Dis Colon Rectum. 2012;55(11):1160-6.
15. Hayashi MS, Wilson SE. Is there a current role for preoperative non-absorbable oral antimicrobial agents for prophylaxis of infection after colorectal surgery? Surg Infect (Larchmt). 2009;10(3):285-8.
16. McSorley ST, Steele CW, McMahon AJ. Meta-analysis of oral antibiotics, in combination with preoperative intravenous antibiotics and mechanical bowel preparation the day before surgery, compared with intravenous antibiotics and mechanical bowel preparation alone to reduce surgical-site infections in elective colorectal surgery. BJS Open. 2018;2(4):185-94.
17. Kafy S, Huang JY, Al-Sunaidi M, Wiener D, Tulandi T. Audit of morbidity and mortality rates of 1792 hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13(1):55-9.
18. Wren SM, Ahmed N, Jamal A, Safadi BY. Preoperative oral antibiotics in colorectal surgery increase the rate of Clostridium difficile colitis. Arch Surg. 2005;140(8):752-6.
19. Krapohl GL, Phillips LR, Campbell DA, Jr., Hendren S, Banerjee M, Metzger B, et al. Bowel preparation for colectomy and risk of Clostridium difficile infection. Dis Colon Rectum. 2011;54(7):810-7.
20. Kim EK, Sheetz KH, Bonn J, DeRoo S, Lee C, Stein I, et al. A statewide colectomy experience: the role of full bowel preparation in preventing surgical site infection. Ann Surg. 2014;259(2):310-4.
21. Zelhart MD, Hauch AT, Slakey DP, Nichols RL. Preoperative antibiotic colon preparation: have we had the answer all along? J Am Coll Surg. 2014;219(5):1070-7.
22. Committee on Gynecologic P. ACOG Committee Opinion No. 750: Perioperative Pathways: Enhanced Recovery After Surgery. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e120-e30.
23. Fanning J, Valea FA. Perioperative bowel management for gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol. 2011;205(4):309-14.

โรคของต่อมไทรอยด์ในสตรีตั้งครรภ์

พญ. ปองปวัน เชียรวิชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. สุชยา ลือวรรณ

โรคของต่อมไทรอยด์เป็นโรคของต่อมไร้ท่อที่พบได้บ่อยที่สุดในสตรีวัยเจริญพันธุ์ การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนขณะตั้งครรภ์ รวมถึงความต้องการไอโอดีนสำหรับทารกในครรภ์ที่เพิ่มขึ้น ทำให้การทำงานและหลั่งฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์เปลี่ยนไป และในหลายๆพื้นที่พบว่ายังมีประชากรที่ขาดไอโอดีนอยู่มาก ดังนั้นจึงเป็นเรื่องสำคัญที่จะดูแลสตรีตั้งครรภ์โดยเฉพาะกลุ่มที่มีภาวะผิดปกติของต่อมไทรอยด์อยู่เดิม ให้ควบคุมโรคได้อย่างเหมาะสม(1)

 สรีรวิทยาของต่อมไทรอยด์ขณะตั้งครรภ์

การสร้างฮอร์โมนไทรอยด์จะสัมพันธ์กับ hypothalamic-pituitary-thyroid axis โดยเริ่มจากไฮโปทาลามัสหลั่ง thyrotropin-releasing hormone (TRH) เพื่อกระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหน้าให้หลั่ง thyrotropin หรือthyroid-stimulating hormone (TSH) จากนั้น TSH จึงไปกระตุ้นต่อมไทรอยด์ให้สร้างและหลั่งฮอร์โมนไทรอยด์ทั้ง 2 ตัว ได้แก่ thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3) (1, 2) สำหรับ TSH นั้นจะประกอบด้วยไกลโคโปรตีนสองตัวได้แก่ β-subunit และ α-subunit ซึ่ง β-subunit เป็นไกลโคโปรตีนที่จำเพาะต่อ TSH ในขณะที่ α-subunit จะเหมือนกับไกลโคโปรตีนที่เป็นส่วนประกอบของฮอร์โมน Human chorionic gonadotropin (hCG) ดังนั้นในระหว่างตั้งครรภ์ ระดับ hCG ที่สูงขึ้น จะกระตุ้นการทำงานของต่อมไทรอยด์ได้ผ่านทาง α-subunit ของไกลโคโปรตีน ที่คล้ายกับใน TSH โดย hCG จะเพิ่ม¬สูงที่สุดช่วงอายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์ ส่งผลให้สตรีตั้งครรภ์กว่าร้อยละ 80 มีค่า TSH ลดลง จากกระบวนการ negative feedback ของฮอร์โมนไทรอยด์ แต่ยังคงอยู่ในเกณฑ์ปกติของสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์(2) โดย hCG ที่เพิ่มขึ้น 10,000 IU/L จะทำให้ค่า TSH ลดลง 0.1 mU/L(1) ซึ่งในระหว่างตั้งครรภ์จะมีการสร้างฮอร์โมนไทรอยด์เพิ่มขึ้นร้อยละ 40-100 เพื่อให้เพียงพอสำหรับมารดาและทารก สำหรับลักษณะทางกายวิภาคพบว่าต่อมไทรอยด์มีเลือดมาเลี้ยงเพิ่มขึ้นและมีขนาดโตขึ้นเล็กน้อย(2)

T4 และ T3 เกือบทั้งหมดจะจับกับโปรตีนเป็นส่วนใหญ่ ได้แก่ thyroid-binding globulin (TBG) และโปรตีนอื่นๆอีกเล็กน้อย เช่น thyroxine-binding prealbumin, albumin (1) มีฮอร์โมนเพียงร้อยละ 0.03 ที่เป็นอิสระ (free T4, free T3) และเป็นส่วนที่ออกฤทธิ์(3) ฮอร์โมน T4 ทั้งหมดจะสร้างจากต่อมไทรอยด์ และ T4 สามารถเปลี่ยนรูปเป็น T3 และ reverse T3 (reverse triiodothyronine, rT3 ) ที่ตับและไต ซึ่งเป็นรูปที่ไม่ออกฤทธิ์ (inactive form) ในขณะที่ T3 เองสร้างจากต่อมไทรอยด์เพียงร้อยละ 20 เท่านั้น ส่วนอีกร้อยละ 80 เกิดจากการเปลี่ยนรูปของ T4 ตามเนื้อเยื่อต่างๆ (Peripheral conversion) (1) ทั้งนี้ T3 ออกฤทธิ์ได้ดีกว่า T4 เนื่องจากสามารถจับกับ nuclear receptor ได้ดีกว่าถึง 10 เท่า(1)

การเปลี่ยนแปลงในสตรีตั้งครรภ์

ในไตรมาสแรก TSH จะลดลงจากระดับ hCG ที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วตามกลไกที่ได้กล่าวไป โดยค่าปกติจะลดลงในช่วงไตรมาสแรก กล่าวคือค่าปกติต่ำสุดจะลดลง 0.4 mU/L และค่าปกติสูงสุดลดลง 0.5 mU/L (3) TBG จะถูกสร้างจากตับมากขึ้นและลดการสลายในช่วงไตรมาสแรก ระดับของ TBG จะเพิ่มสูงสุดช่วงอายุครรภ์ 20 สัปดาห์(2) เป็นผลมาจากเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้น ทำให้ total T4 และ T3 เพิ่มขึ้นตั้งแต่อายุครรภ์ 7 สัปดาห์ เพิ่มสูงที่สุดเมื่อ 16 สัปดาห์ และคงที่ไปตลอดการตั้งครรภ์เพื่อให้เพียงพอต่อความต้องการของมารดาและทารก(3) ในขณะที่ free T4 และ free T3 จะลดลงประมาณร้อยละ 10-15 (1) เนื่องจากไปจับกับโปรตีนมากขึ้น แต่ไม่ได้ส่งผลต่อการทำงานของต่อมไทรอยด์(2)

รูปที่ 1 เปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนในมารดาและทารกในครรภ์
ที่มา : William obstetrics, 25th edition(2)

ทารกในครรภ์จะเริ่มสร้างไอโอดีนและฮอร์โมนไทรอยด์ตั้งแต่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ เนื่องจาก TSH ไม่สามารถผ่านรก ในช่วงแรกทารกในครรภ์ จะได้รับ T3 และ T4 ผ่านทางรกตั้งแต่อายุครรภ์ 6 สัปดาห์ ซึ่งเป็นช่วงสำคัญที่สุดของการพัฒนาระบบประสาท ไปจนถึงช่วงไตรมาสที่สอง ดังนั้นทารกที่มารดาขาดไอโอดีนในช่วงนี้ อาจส่งผลต่อพัฒนาการทางสมองได้ในระยะยาว ส่วนในไตรมาสสามจนถึงหลังคลอดช่วง 2-3 ปีแรก ทารกจะใช้ฮอร์โมนที่สร้างเองในการพัฒนาสมองต่อไป(1)

แอนติบอดีที่พบบ่อยในต่อมไทรอยด์

แอนติบอดีต่อ TSH receptor มีทั้งไปกระตุ้นการทำงาน ยังยั้ง หรือทำให้เกิดกระบวนการอักเสบของต่อมไทรอยด์ สำหรับแอนติบอดีที่จะกล่าวถึงและพบบ่อยได้แก่ thyroid- stimulating immunoglobulins (TSIs) ซึ่งจะกระตุ้นการทำงานของ TSH receptor ทำให้ต่อมไทรอยด์สร้างฮอร์โมนมากขึ้น TSIs เป็นแอนติบอดีที่จำเพาะต่อ Graves disease บางครั้งอาจเรียกกันว่า TSH receptor antibodies (TRAb) แอนติบอดีต่อเอนไซม์ Thyroid peroxidase (TPO) หรือ anti-TPO เป็นอีกชนิดที่พบบ่อย โดย Thyroid peroxidase (TPO) เป็นเอนไซม์ในกระบวนการสร้างฮอร์โมนไทรอยด์ anti-TPO พบในหญิงตั้งครรภ์ได้ประมาณร้อยละ 5-15 (2) และสามารถผ่านรกได้ แต่ Anti-TPO ที่ผ่านรกไปสู่ลูกไม่ส่งผลต่อการทำงานของไทรอยด์ในทารกหลังคลอด(3) มารดาที่มี anti-TPO มีแนวโน้มที่จะมี TSH สูงในช่วงไตรมาสแรก และเกิดภาวะ Subclinical hypothyroidism ในช่วงใกล้คลอดได้ประมาณร้อยละ 20 (4) มีการศึกษาพบว่า anti-TPO สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของการคลอดก่อนกำหนดและแท้ง ในช่วงไตรมาสแรกประมาณสองเท่า(5) อย่างไรก็ดี ยังไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดในการรักษาด้วยยา Levothyroxine เพื่อลดการคลอดก่อนกำหนดและลดภาวะแท้ง ในรายที่ค่าไทรอยด์ปกติแต่ตรวจพบ anti-TPO(3) แนวปฏิบัติของ American Thyroid Association(ATA) ปีค.ศ. 2017 แนะนำให้ตรวจติดตาม TSH ทุก 4 สัปดาห์ตั้งแต่ทราบว่าตั้งครรภ์จนถึงช่วงกลางไตรมาสที่สอง เพื่อเฝ้าระวังภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำ(3) นอกจากนี้ anti-TPO ยังสัมพันธ์กับการเกิดภาวะไทรอยด์อักเสบหลังคลอด (Postpartum thyroiditis) ได้(1)

ภาวะไทรอยด์เป็นพิษในหญิงตั้งครรภ์ (Thyrotoxicosis)

พบได้ประมาณร้อยละ 0.05-0.2 สาเหตุของไทรอยด์เป็นพิษร้อยละ 90-95 เกิดจากภาวะ Graves’ disease จากการที่มี thyroid- stimulating immunoglobulins (TSIs) หรือ TSH receptor antibodies (TRAb) เป็นแอนติบอดีที่จำเพาะต่อโรค กระตุ้นการทำงานของ TSH-receptor ที่ต่อมไทรอยด์ เพิ่มการสร้างฮอร์โมน T4 และ T3 ส่วนสาเหตุอื่นๆที่พบได้รองลงมาเช่น toxic multinodular goiter ,toxic adenoma ,subacute thyroiditis(3) และสาเหตุที่เกิดนอกต่อมไทรอยด์เช่น hyperemesis Gravidarum และ gestational trophoblastic disease เป็นต้น(1, 2)

gestational transient thyrotoxicosis จะพบได้ช่วงไตรมาสแรก เป็นภาวะที่มี TSH ต่ำ และ FT4 สูงซึ่งเป็นผลจากระดับ hCG ที่เพิ่มสูงขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยอาจพบร่วมกับ hyperemesis gravidarum ที่สำคัญคือต้องแยกระหว่างกับ gestationtal transient thyrotoxicosis กับ Graves’ disease โดยภาวะ gestational transient thyrotoxicosis นั้นสตรีตั้งครรภ์จะไม่มีลักษณะของต่อมไทรอยด์โต ตาโปน และมีอาการเพียงเล็กน้อยซึ่งสามารถหายได้เอง รวมถึงอาจมีประวัติคลื่นไส้อาเจียนรุนแรงร่วมด้วย (3) ซึ่งภาวะนี้จะรักษาตามอาการ ไม่จำเป็นต้องใช้ยาต้านไทรอยด์ เพราะ T4 จะลดลงสู่ระดับปกติในช่วงอายุครรภ์ 14-18 สัปดาห์ นอกจากนี้ยังมีภาวะอื่นๆที่สัมพันธ์กับ hCG สูงจนส่งผลให้มีอาการของไทรอยด์เป็นพิษ (hCG-induced thyrotoxicosis) เช่น ครรภ์แฝด ครรภ์ไข่ปลาอุก และมะเร็งของเนื้อรก เป็นต้น(3) การวินิจฉัยทำได้โดยการซักประวัติ ร่วมกับการตรวจร่างกายและตรวจค่าการทำงานของต่อมไทรอยด์ จะพบว่า free T4 และ free T3 มีค่าสูงขึ้น และ TSH มีค่าต่ำกว่าปกติเมื่อเทียบกับค่าปกติในไตรมาสนั้นๆ แต่ค่า free T4 อาจปกติได้ในกรณีที่เป็น T3 toxicosis การวินิจฉัยให้ตรวจ total T3 ในเลือดแทน จะพบว่าค่าสูงกว่าปกติ (1)

Subclinical hyperthyroid คือภาวะที่มี TSH ต่ำ โดยที่ค่า T4 ปกติ ซึ่งไม่ส่งผลกระทบต่อมารดาและทารก จึงไม่แนะนำให้รักษาด้วยยาต้านไทรอยด์ เนื่องจากยาต้านไทรอยด์อาจส่งผลเสียต่อทารกมากกว่าได้ประโยชน์ และพบว่าค่า TSH สามารถกลับมาสู่ปกติได้เองประมาณครึ่งหนึ่ง(1, 2)

อาการและอาการแสดง

อ่อนเพลีย ร้อนง่าย เหงื่อออกมาก มือสั่น ใจสั่น อารมณ์แปรปรวน น้ำหนักลดแม้จะรับประทานอาหารอย่างเพียงพอ ชีพจรเต้นเร็ว ต่อมไทรอยด์โตทั่วๆ และตาโปนจะพบได้ใน Graves’ disease

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์และทารก

ภาวะไทรอยด์เป็นพิษที่ไม่ได้รักษาหรือควบคุมโรคไม่ได้ จะส่งผลให้เกิดความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์รวมทั้งครรภ์เป็นพิษ ไทรอยด์เป็นพิษรุนแรง (Thyroid storm) คลอดก่อนกำหนด ภาวะแท้ง และหัวใจวาย(3) สำหรับทารกในครรภ์นั้นโดยส่วนมากการทำงานของไทรอยด์จะปกติ มีประมาณร้อยละ 1 ที่จะเกิดไทรอยด์เป็นพิษหลังคลอดในมารดาที่มีภาวะ Graves disease จากการที่ thyroid- stimulating immunoglobulins ผ่านรกและไปกระตุ้นการทำงานของต่อมไทรอยด์ ส่งผลให้หัวใจทารกเต้นเร็วมากกว่า 160 ครั้งต่อนาที ทารกโตช้าในครรภ์ ต่อมไทรอยด์โต อายุกระดูกมากกว่าอายุครรภ์(advanced bone age) รอยแยกของศีรษะเชื่อมต่อกันเร็วกว่าปกติ (craniosynostosis) หรือเกิดภาวะทารกบวมน้ำ (Nonimmune hydrops) และทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้(1, 2)

สิ่งที่ทำนายการเกิดไทรอยด์เป็นพิษของทารกในครรภ์คือระดับของแอนติบอดีในสตรีตั้งครรภ์ ถ้าระดับแอนติบอดีที่สูงมากกว่า 3 เท่าของค่าปกติ หรือมากกว่า 5 IU/L จะมีโอกาสเกิดไทรอยด์เป็นพิษในทารกมากขึ้น โดยเฉพาะช่วงไตรมาสที่สองเป็นต้นไป(2) ดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจอัลตราซาวน์ประเมินทารกและต่อมไทรอยด์ ตอนอายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์ ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีระดับแอนติบอดีเกิน 2-3 เท่าของค่าปกติหรือในรายที่รักษาด้วยยาต้านไทรอยด์ขณะตั้งครรภ์(1) ตามแนวทางของสมาคมต่อมไร้ท่อ (Endocrine society) ปีค.ศ. 2012 แนะนำให้เจาะเลือดสายสะดือทารกเพื่อตรวจหาแอนติบอดี ในกรณีที่ไม่แน่ใจในการวินิจฉัยเนื่องจากอาการและผลตรวจอัลตราซาวน์ไม่ชัดเจน(6) ร่วมกับตรวจระดับแอนติบอดีในสตรีตั้งครรภ์ ที่อายุครรภ์ 22 สัปดาห์ใน 4 กรณี ดังนี้(6)

1. สตรีตั้งครรภ์เป็น Graves’ disease
2. มีประวัติรักษา Graves’ disease ด้วยการกลืนแร่ (I131 ablation) หรือผ่าตัดต่อมไทรอยด์
3. มีประวัติทารกคนก่อนเป็น Graves’ disease
4. มีประวัติระดับแอนติบอดีสูงมาก่อน

การรักษา

หากมีภาวะไทรอยด์เป็นพิษอยู่เดิม การเริ่มรับยาต้านไทรอยด์ก่อนการตั้งครรภ์จะมีผลลัพธ์ดีกว่าการเริ่มยาขณะตั้งครรภ์ ยาต้านไทรอยด์หรือยากลุ่ม Thionamides มีทั้งหมด 3 ตัว ได้แก่ Propylthiouracil (PTU) , Methimazole (MMI), Carbimazole (CM) โดยยาจะออกฤทธิ์ด้วยการจับกับเอมไซม์ peroxidase แทนที่ไอโอดีน ไอโอดีนจึงจับกับ Thyroglobulin ไม่ได้ จึงยับยั้งกระบวนการสร้างฮอร์โมนไทรอยด์ สำหรับ PTU ยังออกฤทธิ์ด้วยการยังยั้งการเปลี่ยน T4 เป็น T3 อีกด้วย ยาใช้อย่างแพร่หลายคือ PTU และ MMI โดยเป้าหมายของการรักษาคือการรักษาระดับ Free T4 ให้อยู่ในช่วงสูงสุดของค่าปกติเหรือเกินมาเล็กน้อย หรือค่า total T4 สูงกว่าค่าปกติของสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ 1.5 เท่า และ TSH มีค่าน้อยกว่า 0.5 mU/L เพื่อป้องกันการเกิดภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำในทารก เนื่องจากทารกจะตอบสนองต่อยามากกว่า โดยสตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่อาจหยุดยาได้ในช่วงอายุครรภ์ 32-36 สัปดาห์ เนื่องจาก Graves’ disease มักจะสงบช่วงตั้งครรภ์(1, 3)

แนวทางการใช้ยากลุ่ม Thionamides

• Propylthiouracil (PTU) เป็นยาที่แนะนำให้ใช้ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ เนื่องจาก Methimazole (MMI) ทำให้เกิดความพิการและผิดปกติของทารกในครรภ์มากกว่า PTU
• กรณีมารดาที่เคยใช้ยา MMI ขนาดต่ำมา 12-18 เดือน ระดับ TSH ปกติ และไม่มี TRAb อาจพิจารณาหยุดยาและติดตามค่าการทำงานของไทรอยด์ทุกสัปดาห์ในช่วงไตรมาสแรก และทุก 1 เดือนตลอดการตั้งครรภ์(1)
• ผลข้างเคียงของ Methimazole (MMI) ได้แก่ ความผิดปกติของผิวหนัง (aplasia cutis), หนังศีรษะผิดปกติ (scalp defect) ภาวะจมูกด้านหลังตีบตัน (choanal atresia) หลอดอาหารอุดตัน (Esophageal atresia) ภาวะผนังหน้าท้องไม่ปิดแบบมีเยื่อบุช่องท้องคลุม (omphalocele) หลอดอาหารและหลอดลมเชื่อมกัน (tracheoesophageal fistula) ไปจนถึงความผิดปกติของใบหน้าต่างๆ (facial anomalies) (1-3)
• แนะนำให้เริ่มใช้ PTU กรณีที่ไม่เคยได้รับการรักษามาก่อนหรือวินิจฉัยครั้งแรกขณะเริ่มตั้งครรภ์ แล้วจึงเปลี่ยนเป็น MMI หลังอายุครรภ์ 16 สัปดาห์เป็นต้นไป อย่างไรก็ตามสามารถใช้ MMI ได้ในกรณีที่เกิดผลข้างเคียงจากยา PTU หรือสถานพยาบาลนั้นไม่มี PTU
• หากเปลี่ยนเป็น MMI แล้วให้ติดตามดูค่าการทำงานของไทรอยด์ทุก 2-4 สัปดาห์ หากอยู่ในระดับที่เหมาะสม ให้ติดตามต่อทุก 4 สัปดาห์(1, 3)
• ผลข้างเคียงของ PTU ที่สำคัญคือ เป็นพิษต่อตับ (Hepatotoxicity) จึงแนะนำให้เปลี่ยนเป็น MMI ช่วง ไตรมาสที่สองและสาม ส่วนผลข้างเคียงต่อทารกนั้นพบได้บ้าง แต่ไม่รุนแรงเท่า MMI (3)
• กรณีที่แพ้ยา MMI หรือเกิดภาวะ Thyroid storm สามารถให้ PTU ต่อไปได้ แต่ควรตรวจติดตามค่าการทำงานของตับเป็นระยะ อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษายืนยันว่าจะสามารถป้องกันการทำลายตับชนิดรุนแรง (Fulminant PTU-induced hepatotoxicity )ได้อย่างมีประสิทธิภาพ(3)
• ผลข้างเคียงอื่นๆของยากลุ่ม Thionamides ได้แก่ ผื่นคัน (น้อยกว่าร้อยละ 5) ไข้ ตับอักเสบ หลอดลมตีบ กลุ่มอาการคล้ายโรคลูปัส (Lupus-like syndrome) แต่ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงคือ Agranulocytosis หรือภาวะที่มีเม็ดเลือดขาวต่ำมาก โดยเฉพาะชนิดนิวโทรฟิล ซึ่งเป็นภาวะที่พบได้น้อย ประมาณร้อยละ 0.1-0.3 (1, 2) แม้โอกาสเกิดน้อย แต่ก็ทำนายการเกิดได้ยาก เนื่องจากไม่สัมพันธ์กับขนาดยา และเมื่อเกิดมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มาก อาจติดเชื้อแทรกซ้อนและเสียชีวิตได้ โดยอาการที่พบบ่อยคือ ไข้และเจ็บคอ เมื่อตรวจเลือดจะพบเม็ดเลือดขาวต่ำ ค่า Absolute neutrophil count (ANC) ต่ำกว่า 100-200 ตัวต่อไมโครลิตร(7) ดังนั้นหากสตรีตั้งครรภ์ามีอาการไข้ เจ็บคอ ให้หยุดยาทันที และประเมินระดับเม็ดเลือดขาวเป็นระยะ ซึ่งปริมาณเม็ดเลือดขาวจะค่อยๆเพิ่มขึ้น และหากมีภาวะนี้เกิดขึ้นแล้วถือเป็นข้อห้ามในการให้ยากลุ่ม Thionamides (1)
•  ยาต้านไทรอยด์สามารถใช้ในช่วงให้นมบุตรได้ โดยที่ยาสามารถผ่านทางน้ำนมได้ร้อยละ 10 ของระดับยาในเลือด(1) แต่ไม่ส่งผลต่อต่อมไทรอยด์รวมถึงพัฒนาการของทารก ทั้งนี้แนะนำให้ทานยาในช่วงหลังให้นมทันที เพื่อทิ้งระยะดูดซึมของยา 3-4 ชั่วโมงก่อนให้นมครั้งต่อไป(1)
• หลังคลอดมีโอกาสที่ Graves’ disease ที่อยู่ในระยะสงบ จะกำเริบได้สูงจึงควรติดตามค่า TSH และ FT4 ช่วง 6 สัปดาห์หลังคลอดเพื่อปรับยาให้เหมาะสม(1, 3)

ขนาดยาที่ใช้

• PTU ขนาดเริ่มต้น 200-400 มิลลิกรัมต่อวัน แบ่งรับประทาน 3 เวลา หลังอาหาร เนื่องจากค่าครึ่งชีวิตของ PTU สั้นกว่า MMI จึงควรแบ่งให้หลายครั้งต่อวัน
• MMI ขนาดเริ่มต้น 10-20 มิลลิกรัมต่อวัน รับประทานวันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร
• Carbimazole ขนาดเริ่มต้น 10-40 มิลลิกรัมต่อวัน รับประทานวันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร
• การเปลี่ยนยาให้คำนวณขนาดยา MMI:PTU เป็น 1:20 จึงจะได้การออกฤทธิ์ที่พอๆกัน เช่น MMI 5 มิลลิกรัม จะเทียบเท่า PTU 100 มิลลิกรัม เป็นต้น(3)

ยา β-Blockers

มีประโยชน์ในการควบคุมภาวะเมตาบอลิซึมที่มากผิดปกติ เช่น หัวใจเต้นเร็ว ซึ่งเป็นผลข้างเคียงจากไทรอยด์เป็นพิษ ยาที่ใช้แพร่หลายคือ Propranolol 10-40 มิลลิกรัมทุก 6-8 ชั่วโมง(3) ยาตัวอื่นในกลุ่มเดียวกันก็สามารถใช้ได้ เช่น ในภาวะฉุกเฉินอาจใช้ Esmolol ซึ่งเป็นรูปฉีดเข้าหลอดเลือดดำที่ออกฤทธิ์เร็ว ยกเว้น Atenolol ซึ่งเป็นยาใน Category D (1) ควรพิจารณาลดขนาดยาจนถึงหยุดยาเมื่อเข้าสู่ภาวะ euthyroid เนื่องจากการได้รับยา β-Blockers ต่อเนื่อง สัมพันธ์กับภาวะโตช้าในครรภ์ ทารกหัวใจเต้นช้า และน้ำตาลต่ำในทารก(3) ซึ่งยากลุ่มนี้ส่วนใหญ่ใช้เพื่อรักษาและควบคุมอาการก่อนผ่าตัดต่อมไทรอยด์

ไอโอไดด์ (Iodides)

ไอโอไดด์ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการหลังฮอร์โมนจากต่อมไทรอยด์ ทำให้ระดับ T4 และ T3 ลดลงประมาณร้อยละ 50 ภายใน 10 วัน โดยนิยมใช้รักษาภาวะ Thyroid storm ร่วมกับยากลุ่ม Thionamides และ β-Blockers โดยจะในรูปของใช้โพแทสเซียมไอโอไดด์ หรือ saturated solution of potassium iodide (SSKI) แต่เนื่องจากไอโอด์สามารถผ่านรกได้ จึงไม่ควรใช้เกิน 2 สัปดาห์เพื่อป้องกันต่อมไทรอยด์โตในทารก(1)

การรักษาด้วยการผ่าตัดต่อมไทรอยด์

การผ่าตัด Subtotal thyroidectomy อาจพิจารณาทำได้ในกรณีที่ ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาต้านไทรอยด์ขนาดสูง (MMI > 30 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ PTU > 450 มิลลิกรัมต่อวัน) มีผลข้างเคียงรุนแรงจากยา ผู้ป่วยไม่รับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ หรือเกิดภาวะ Agranulocytosis ซึ่งเป็นเหตุให้ต้องหยุดยา(6) โดยช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุดในการผ่าตัดคือช่วงไตรมาสที่สอง เพื่อลดโอกาสแท้งและคลอดก่อนกำหนด(3, 6)

สำหรับการรักษาโดยการกลืนน้ำแร่ไอโอดีน 131 หรือ I131 ablation ถือเป็นข้อห้ามในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร โดยเฉพาะหลังอายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์ เนื่องจากสารรังสีจะไปทำลายการสร้างฮอร์โมนในต่อมไทรอยด์ของทารก โดยควรตั้งครรภ์หลังกลืนแร่ไปแล้วอย่างน้อย 6 เดือน แต่หากมีความจำเป็นต้องรักษาในช่วงให้นม ควรบีบน้ำนมทิ้งในช่วง 3-4 วันหลังกลืนแร่(1, 2, 6)

ภาวะไทรอยด์เป็นพิษรุนแรง (Thyroid storm)

เป็นภาวะฉุกเฉินที่อันตรายถึงชีวิตหากไม่ได้รับการดูแลอย่างรวดเร็วและใกล้ชิด โดยจะมีอาการของไทรอยด์เกิน แต่รุนแรงมากขึ้น มีเมตาบอลิซึมที่สูงมากผิดปกติ มีอาการทางระบบประสาท ได้แก่ ซึมลง สับสน กระสับกระส่าย จนถึงโคม่าได้ ส่วนระบบหัวใจและหลอดเลือด มักพบหัวใจเต้นเร็วกว่า 130 ครั้งต่อนาที หัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตต่ำจนอาจเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้ และมักพบไข้สูงมากกว่า 39.4 องศาเซลเซียส ส่วนค่าการทำงานของไทรอยด์ จะพบ TSH ต่ำ T3 และ T4 สูง แต่มักไม่รุนแรงกว่าภาวะฮอร์โมนไทรอยด์สูงทั่วๆไป (1, 2) ปัจจุบันมีการใช้เกณฑ์ “Burch-WartofskyPoint Scale” เพื่อช่วยในการวินิจฉัย โดยสิ่งกระตุ้นอาจเป็นได้ทั้ง การเจ็บครรภ์คลอด การผ่าตัดคลอด การติดเชื้อ ไปจนถึงภาวะครรภ์เป็นพิษ โดยแนวทางการรักษา จะต้องดูแลในห้องพักผู้ป่วยวิกฤต นอกจากการให้สารน้ำและการดูแลประคับประคองแล้ว ยังมีการรักษาที่จำเพาะ แสดงเป็นแผนภูมิการรักษาเรียงลำดับขั้นตอนดังต่อไปนี้(1, 2)

แผนภูมิที่ 1 แสดงแนวทางการรักษาภาวะ Thyroid storm
ที่มา William obstetrics, 25th edition(2)

ภาวะขาดไอโอดีน (Iodine insufficiency)

ช่วงตั้งครรภ์ความต้องการไอโอดีนจะมากขึ้นเนื่องจากมีการสร้างฮอร์โมนไทรอยด์เพิ่มขึ้นเพื่อส่งไปให้ทารกในครรภ์ และไอโอดีนถูกขับทางไตมากขึ้น(2) ดังนั้นหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่วางแผนตั้งครรภ์ควรรับประทานไอโอดีนก่อนตั้งครรภ์ 3 เดือน ในรูปของโพแทสเซียมไอโอไดด์ ให้ได้ไอโอดีน 150 ไมโครกรัมต่อวัน และเมื่อตั้งครรภ์จนถึงช่วงให้นมบุตรควรได้รับไอโอดีนเสริม 250 ไมโครกรัมต่อวัน ตามคำแนะนำของ WHO รวมทั้ง สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งสหรัฐอเมริกา และสมาคมไทรอยด์แห่งสหรัฐอเมริกา(ATA) (1, 3, 6) แต่ไม่ควรให้เกิน 500 ไมโครกรัมหรือ 2 ครั้งต่อวัน เนื่องจากมีรายงานว่าอาจเกิดภาวะ Subclinical hypothyroid และ Autoimmune thyroiditis ได้(2) ภาวะขาดไอโอดีนจะมีการสร้างฮอร์โมน Thyroxine(T4) ลดลง และ TSH เพิ่มขึ้น อาจมีต่อมไทรอยด์โตทั้งในหญิงตั้งครรภ์และทารก สมองทารกพัฒนาผิดปกติได้ หากขาดไอโอดีนรุนแรง คือได้ไอโอดีนน้อยกว่า 20-25 ไมโครกรัมต่อวัน ในทารกอาจเกิดภาวะ Cretinism หรือโรคเอ๋อได้ โดยลักษณะเด็กที่เป็นจะมีความบกพร่องทางสติปัญญาอย่างมาก เป็นใบ้ หูหนวก ตาเข โดยความรุนแรงขึ้นกับระดับการพร่องไอโอดีนและช่วงเวลาที่ขาดในขณะตั้งครรภ์(1)

ภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำในหญิงตั้งครรภ์

ภาวะไทรอยด์ต่ำอาจแบ่งได้ 3 ชนิด ได้แก่

1. Overt hypothyroidism คือมี TSH สูง และ T4 ต่ำ ซึ่งเป็นกลุ่มเดียวที่ต้องรักษาด้วยยา
2. Subclinical hypothyroidism คือมีค่า TSH สูง แต่ T4 ปกติ เป็นกลุ่มที่ไม่ต้องรักษายกเว้นกรณีตรวจพบ Anti-TPO หรือค่า TSH สูงกว่า 10 mU/L(3)
3. Isolated hypothyroxinemia คือกลุ่มที่มีค่า FT4 ต่ำกว่าเกณฑ์ แต่ค่า TSH ปกติ พบได้ประมาณร้อยละ 2 โดยจากการศึกษายังไม่พบประโยชน์ชัดเจนจากการรักษาด้วยยา Levothyroxine(2, 3) ทั้งนี้ American Thyroid association (ATA) กำหนดให้ค่าปกติของ TSH ในไตรมาสแรกไม่เกิน 2.5 mU/L ในไตรมาสที่สองและสามไม่เกิน 3.0 mU/L(3)

สาเหตุของภาวะไทรอยด์ต่ำที่พบได้บ่อยที่สุดคือ ต่อมไทรอยด์อักเสบเรื้อรัง (Hashimoto thyroiditis) เป็นภาวะที่เกิดจากการมี thyroid peroxidase antibody หรือ Anti-TPO ไปทำลายต่อมไทรอยด์ ทำให้ต่อมไทรอยด์ผลิตฮอร์โมนได้ลดลง ดังนั้น ATA แนะนำให้ตรวจ Anti-TPO ในมารดาทุกรายที่ตรวจพบค่า TSH น้อยกว่า 2.5 mU/L(3) สำหรับสาเหตุอื่นๆได้แก่ Graves’ disease ที่รักษาด้วยการกลืนแร่ไอโอดีน 131 แล้วเกิดภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำภายหลัง หรือมีประวัติผ่าตัดต่อมไทรอยด์มาก่อน และที่พบได้น้อย เช่น subacute viral thyroiditis, suppurative thyroiditis เป็นต้น ลักษณะของ Hashimoto thyroiditis จะพบต่อมไทรอยด์โตท ไม่เจ็บ ภายในต่อมจะประกอบด้วย lymphocytes และ plasma cells

อาการของภาวะไทรอยด์ต่ำ ได้แก่ อ่อนเพลีย หนาวง่าย ผิวแห้ง แต่ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ(1, 6)

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์และทารก

ภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำที่ไม่ได้รักษาอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้มาก ได้แก่ ภาวะแท้งบุตร รกลอกตัวก่อนกำหนด ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์และครรภ์เป็นพิษ คลอดก่อนกำหนด ตกเลือดหลังคลอด ส่วนในทารกจะส่งผลให้น้ำหนักตัวน้อย ภาวะตายคลอด ทารกหายใจลำบากหลังคลอด (1, 3, 6) สำหรับภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำรุนแรงจะพบได้น้อย เนื่องจากส่วนใหญ่จะส่งผลต่อภาวะเจริญพันธุ์ ทำให้ไม่ตั้งครรภ์ หรือแท้งไปก่อนจึงไม่ได้ตั้งครรภ์ต่อจนตรวจพบ(2)

การรักษา

แนวทางปัจจุบันแนะนำให้รักษาด้วยยา Levothyroxine หรือ LT4 และไม่แนะนำให้ใช้ยาตัวอื่นที่เป็น T3 ร่วมกับ T4 เช่น Desiccated thyroid extract เพราะมีสัดส่วนของ T4 ไม่เพียงพอ เนื่องจากการพัฒนาสมองทารกต้องการ T4 เป็นหลัก และพบว่า T3 ผ่านเข้าระบบประสาททารกได้น้อย และมักเกิดจากการเปลี่ยนของ T4 เป็น T3 ในสมองมากกว่า(3)

ขนาดรักษา : LT4 แนะนำให้เริ่มที่ 1-2 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน(2) หรือ 0.1-0.15 มิลลิกรัมต่อวัน(1) และปรับยาทุก 4 สัปดาห์จน TSH ลดลงน้อยกว่าค่ากลางของเกณฑ์ปกติในไตรมาสนั้นๆ หรืออาจใช้ค่า TSH น้อยกว่า 2.5 mU/L ก็ได้ โดยเพิ่ม LT4 ครั้งละ 25-50 ไมโครกรัม(1-3, 6) สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่รักษาด้วยยามาก่อนการตั้งครรภ์ แนะนำให้เพิ่มขนาดยาร้อยละ 20-30 (3) หรืออาจมากกว่านี้ในกรณีที่ไม่มีเนื้อเยื่อต่อมไทรอยด์เหลืออยู่เลย เช่นกรณีผ่าตัดต่อมไทรอยด์ออก หรือทำ I131 ablation เนื่องจากขณะตั้งครรภ์ร่างกายจะต้องการ T4 เพิ่มขึ้นตั้งแต่อายุครรภ์ 5 สัปดาห์ จากผลของเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้น แล้วจึงปรับเป็นขนาดยาก่อนตั้งครรภ์ในช่วงหลังคลอด แต่ในมารดาที่เพิ่งเริ่มยาขณะตั้งครรภ์ก็มีโอกาสหยุดยาได้หลังคลอดเช่นกัน โดยเฉพาะรายที่ใช้ ขนาดยา LT4 น้อยกว่า 50 ไมโครกรัมต่อวัน แล้วแต่พิจารณารายบุคคล และหลังลดขนาดยาหรือหยุดยาแนะนำให้ตรวจค่า TSH อีก 6 สัปดาห์(3)

ภาวะไทรอยด์อักเสบหลังคลอด (Postpartum thyroiditis, PPT)

เป็นภาวะผิดปกติทางออโตอิมมูน พบได้ประมาณร้อยละ 5 โดยเกิดจากมีแอนติบอดีต่อต่อมไทรอยเช่น TSIs หรือ Anti-TPO ไปทำลายเซลล์ในต่อมไทรอยด์ โดยพบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีแอนติบอดีในไตรมาสแรก มีโอกาสเกิดภาวะนี้ได้ร้อยละ 30-50 และผู้ป่วย type I diabetes มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะไทรอยด์อักเสบหลังคลอดมากขึ้น(2, 3) โดยจะเกิดในช่วง 1 ปีแรกหลังคลอด อาจแสดงออกได้ทั้งลักษณะของ hyperthyroidism และ hypothyroidism โดยลักษณะ classic form จะประกอบด้วย 2 ช่วงคือ

1. Transient thyrotoxicosis phase จะเกิดก่อน ในช่วง 6 สัปดาห์ถึง 6 เดือนหลังคลอด แต่ก็มีรายงานว่าอาจเกิดช้าได้ถึง 1 ปีหลังคลอด เกิดจากการทำลายต่อมไทรอยด์ ทำให้เซลล์ที่ถูกทำลาย ปล่อย T4 ออกมามากขึ้น อาจมีต่อมไทรอยด์โตเล็กน้อย มีอาการอ่อนเพลียหรือใจสั่น หรือไม่แสดงอาการเลยก็ได้ ระยะนี้ไม่จำเป็นต้องใช้ยาต้านไทรอยด์ เนื่องจาก T4 ที่เพิ่มขึ้นเกิดจากการทำลายของต่อมไทรอยด์ ไม่ได้เกิดจากการสร้าง T4 เพิ่มขึ้น ยาจึงใช้ไม่ได้ผล แต่หากมีอาการใจสั่นมาก สามารถใช้ยากลุ่ม β-Blockers ได้ เช่น Propranolol หรือ Metoprolol ซึ่งปลอดภัยในช่วงให้นมบุตร(1-3)
2. Transient hypothyroid phase เกิดช่วง 4-8 เดือนหลังคลอดและมักสิ้นสุดภายใน 1 ปีหลังคลอด อาจมีอาการอ่อนเพลีย ผมร่วง ซึมเศร้า ผิวแห้ง และต่อมไทรอยด์โตชัดขึ้นได้ โดยระยะนี้ควรรักษาด้วย Levothyroxine 25-75 ไมโครกรัมต่อวัน และให้ต่อเนื่อง 6-12 เดือน (1, 2) เนื่องจากพบว่าเมื่อครบ 1 ปีหลังคลอด ยังพบภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำอยู่ได้ประมาณร้อยละ 50

อย่างไรก็ตาม มีเพียงร้อยละ 20-25 เท่านั้นที่แสดงออกแบบ Classic form ส่วนใหญ่มักแสดงออกในรูปของ Hyperthyroidism หรือ Hypothyroidism เพียงอย่างเดียว และพบว่าผู้ป่วยทุกแบบมีโอกาสที่จะมีภาวะHypothyroidism ตลอดชีวิตประมาณร้อยละ 20-30(2)

การตรวจคัดกรอง PPT แนะนำให้ตรวจเฉพาะรายที่มีความเสี่ยง เช่น มีประวัติเคยเกิดภาวะไทรอยด์อักเสบหลังคลอดมาก่อน มี type I diabetes และแม้ว่าภาวะซึมเศร้าหลังคลอดจะยังไม่มีการศึกษาที่ยืนยันชัดเจนว่าเกี่ยวของกับภาวะไทรอยด์อักเสบหลังคลอด แต่ภาวะ Hypothyroidism ก็ทำให้เกิดอาการซึมเศร้าได้ ดังนั้น ATA และ Endocrine society จึงแนะนำให้ตรวจคัดกรองในมารดาหลังคลอดที่มีภาวะซึมเศร้าด้วย (3, 6)

ก้อนที่ต่อมไทรอยด์และมะเร็งไทรอยด์ (Thyroid nodules and cancer)

หากตรวจพบก้อนที่ต่อมไทรอยด์ ให้ตรวจดูค่าการทำงานไทรอยด์เบื้องต้นทุกราย ส่วนใหญ่กว่าร้อยละ 90 มักเป็นก้อนที่ไม่ใช่มะเร็ง เช่น Hyperplastic หรือ Colloid nodule และพบเป็นมะเร็งเพียงร้อยละ 7-8 โดยชนิดของมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดคือชนิด Papillary cancer การตรวจที่แนะนำที่สุดคือการทำ Fine-needle biopsy (FNA) ซึ่งสามารถตรวจได้ทุกไตรมาส ตามแนวทางของ ATA แนะนำดังนี้(1, 3)

• ตรวจอัลตราซาวน์แล้วไม่พบลักษณะที่เหมือนมะเร็ง และขนาดก้อนน้อยกว่า 1.5 เซนติเมตร สามารถติดตามจนถึงหลังคลอดได้
• ตรวจอัลตราซาวน์พบลักษณะน่าสงสัยเช่น เป็น solid hypoechoic nodule, irregular margin, microcalcifications, taller than wide shape ให้ทำ FNA เมื่อก้อนมีขนาดมากกว่า 1 เซนติเมตร
• กรณีผลตรวจชิ้นเนื้อพบเป็น Papillary cancer แต่เป็น nonaggressive type แนะนำให้ผ่าตัดหลังคลอดได้ โดยตรวจอัลตราซาวน์ติดตามขนาดก้อนทุกไตรมาส
• ในรายที่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด เช่น ก้อนโตเร็ว มีมะเร็งลุกลามไปต่อมน้ำแหลือง แนะนำให้ผ่าตัดช่วงไตรมาสที่สอง (1)

สรุป

ในช่วงตั้งครรภ์ระดับฮอร์โมนไทรอยด์จะมีการเปลี่ยนแปลง โดย TSH จะลดลงช่วงไตรมาสแรก การประเมินค่าการทำงานของต่อมไทรอยด์จึงเปลี่ยนแปลงไปตามไตรมาส ซึ่งส่งผลต่อการรักษาและตรวจติดตาม ทั้งภาวะไทรอยด์เป็นพิษและภาวะไทรอยด์ต่ำ มีความต้องการฮอร์โมน Thyroxine สูงขึ้น เพื่อให้เพียงพอสำหรับหญิงตั้งครรภ์และทารก การให้ไอโอดีนเสริมที่เพียงพอจึงเป็นสิ่งสำคัญ นอกจากนี้ในช่วงหลังคลอดควรประเมินภาวะไทรอยด์อักเสบหลังคลอดในรายที่เป็นกลุ่มเสี่ยง และหากตรวจพบก้อนที่ต่อมไทรอยด์ ควรประเมินขนาดก้อนเพื่อส่งตรวจชิ้นเนื้อเพิ่มเติม และให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. Robert Resnik CL, Thomas Moore, Michael Greene, Joshua Copel ,Robert Silver. Thyroid disease and pregnancy. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. 8th ed. Philadelphia, United states of Ameriaca: ELSEVIER; 2018. p. 1116-34.
2. F. Gary Cunningham KJL, Steven L. Bloom, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Catherine Y. Spong. Thyroid disorders. In: April A. Bailey M, Donald D. McIntire, PhD,David B. Nelson, MD,, editor. Williams Obstertrics. 25th ed. United States of America: McGraw-Hill Education; 2018. p. 1118-28.
3. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. (1557-9077 (Electronic)).
4. Negro R, Formoso G Fau – Mangieri T, Mangieri T Fau – Pezzarossa A, Pezzarossa A Fau – Dazzi D, Dazzi D Fau – Hassan H, Hassan H. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. (0021-972X (Print)).
5. Thangaratinam S, Tan A Fau – Knox E, Knox E Fau – Kilby MD, Kilby Md Fau – Franklyn J, Franklyn J Fau – Coomarasamy A, Coomarasamy A. Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence. (1756-1833 (Electronic)).
6. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, et al. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2012;97(8):2543-65.
7. Andersohn F, Konzen C Fau – Garbe E, Garbe E. Systematic review: agranulocytosis induced by nonchemotherapy drugs. (1539-3704 (Electronic)).

โรคผิวหนังในสตรีตั้งครรภ์ (Skin diseases in pregnancy)

นพ.พุทธิภณ ไชยพรหม
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.อุบล แสงอนันต์

ลักษณะรอยโรคที่ปรากฏบนผิวหนังในระหว่างตั้งครรภ์ หรือหลังคลอด สามารถจัดแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือกลุ่มที่เป็นรอยโรคผิวหนังที่พบได้ทั่วไปทั้งในสตรีตั้งครรภ์ หรือไม่ตั้งครรภ์ก็ตาม (dermatological conditions not specific to pregnancy) และกลุ่มที่เป็นรอยโรคผิวหนังชนิดจำเพาะที่เกิดในสตรีตั้งครรภ์ (pregnancy-specific dermatoses)1 จากการเก็บรวบรวมข้อมูลส่วนใหญ่ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีปัญหาเรื่องผิวหนัง พบว่า โรคในกลุ่ม pregnancy-specific dermatoses โรคที่พบมากที่สุด คือ atopic eruption of pregnancy รองลงมาคือโรค polymorphic eruption of pregnancy ส่วนอีกกลุ่มหนึ่ง โรคที่พบมากที่สุด คือ urticaria และ Angioedema รองลงมาเป็นกลุ่มโรคผิวหนังที่มีสาเหตุมาจากเชื้อไวรัสต่างๆ2-5 ในบทความนี้จะกล่าวถึงกลุ่มโรคดังกล่าว เพื่อให้สูติแพทย์นำความรู้ไปประยุกต์ใช้ในการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ได้อย่างเหมาะสม

Dermatological conditions not specific to pregnancy

โรคเริม สาเหตุเกิดจากการติดเชื้อ herpes simplex virus (HSV) ซึ่งได้แก่ HSV-1 และ HSV-2 การได้รับเชื้อไวรัสครั้งแรกจัดเป็น primary herpes simplex infection ซึ่งภายหลังจากการติดเชื้อครั้งแรก เชื้อไวรัสจะไปซ่อนตัวอยู่ในระยะ latent stage ที่ dorsal root ซึ่งจะไม่ก่อให้เกิดอาการของโรค แต่หากมีปัจจัยกระตุ้น ให้เกิด reactivation ของเชื้อขึ้นมาจะ จัดเป็น recurrent herpes simplex infection ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรค primary herpes simplex infection มีโอกาสติดต่อไปยังทารกได้มากกว่า recurrent herpes simplex infection โดยเฉพาะในระหว่างคลอด เนื่องจากทารกมีการสัมผัสรอยโรคโดยตรง หรืออาจติดเชื้อขณะอยู่ในครรภ์ หรือหลังคลอดได้เช่นกัน แต่โอกาสเกิดการติดเชื้อในทารกน้อยกว่าระหว่างคลอด6-8

บริเวณติดเชื้อที่พบได้บ่อย ได้แก่บริเวณริมฝีปาก (herpes labialis, gingivostomatitis) ซึ่งจะสัมพันธ์กับเชื้อ HSV-1 เป็นส่วนใหญ่ แต่ก็พบจาก HSV-2 ได้บ้าง และบริเวณอวัยวะเพศ (herpes genitalis) ที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ HSV-2 ซึ่งมีความสำคัญมากหากมีการติดเชื้อนี้ขณะตั้งครรภ์ รอยโรคเริมที่อวัยวะเพศ ทั้ง primary และ recurrent genital herpes simplex infection บนผิวหนังจะพบลักษณะเป็นกลุ่มของตุ่มน้ำใส โดยขนาดของตุ่มน้ำมีขนาดใกล้เคียงกัน บนพื้นสีแดงของผิวหนัง (รูปที่1) อาการร่วมที่พบได้บ่อย คือ อาการแสบ คัน ร้อน ภายหลังจะมีการแตกของตุ่มน้ำเกิดเป็นแผลตื้นๆ หลายแผลติดกัน เมื่อแผลแห้งจะตกสะเก็ดและ หายไปในที่สุด

โรคเริมสามารถวินิจฉัยได้จากอาการทางคลินิกเป็นสำคัญ อย่างไรก็ตามควรได้รับการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัยในกรณีที่วินิจฉัยได้ยากในบางกรณี การวินิจฉัยจากรอยโรคบริเวณอวัยวะเพศ อย่างเดียว พบว่ามีความไว (sensitiveity) ร้อยละ 40% และมี ความจำเพาะ (specificity) ถึงร้อยละ 99%6 สำหรับการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ทำได้ง่าย คือการทำ Tzanck test วิธีการคือขูดเนื้อเยื่อบริเวณก้นแผล แล้วป้ายบนสไลด์ ทิ้งไว้ให้แห้ง แล้วย้อมด้วยสี wright หรือ Giemsa stain แล้วดูลักษณะเซลล์ในกล้องจุลทรรศน์ จะพบ multinucleated giant cell

รูปที่ 1 รูปบน herpes labialis  รูปล่าง herpes genitalisบริเวณอวัยวะเพศ (ที่มา https://pariserderm.com/services/ common-concerns/herpes-simplex/)

สำหรับการรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยแล้วว่าเป็นโรคเริม จะต้องแยกว่าเป็น primary herpes simplex infection หรือ symptomatic recurrent herpes simplex infection ก่อนพิจารณาให้การรักษาด้วยยา acyclovir หรือ valacyclovir ตามคำแนะนำของ American college of obstetricians and gynecologists (ACOG) ในปี 2007 (ตารางที่ 1) ซึ่งยาทั้งสองตัว จัดอยู่ใน pregnancy category B⁶

ตารางที่ 1 ดัดแปลงมาจาก ACOG : Management of herpes in pregnancy 2007

โรคอีสุกอีใส และโรคงูสวัด สาเหตุเกิดจากการติดเชื้อ vericella zoster virus (VZV) เหมือนกัน ถ้าเป็นการติดเชื้อนี้ครั้งแรกจะก่อโรคอีสุกอีใส เชื้อนี้จะมีการเคลื่อนตัวไปตามแนวเส้นประสาทที่อยู่ใกล้ๆ และ ไปหลบซ่อนตัวอยู่ในระยะแฝงที่ระบบประสาทเช่นเดียวกับ HSV ซึ่งจะไม่ก่อให้เกิดอาการของโรค แต่หากมีปัจจัยกระตุ้น ให้เกิด reactivation ของเชื้อขึ้นมา ก็จะแสดงอาการของโรคงูสวัด อย่างไรก็ตามการติดเชื้อ VZV ในสตรีตั้งครรภ์มีอัตราการเกิดที่ค่อนข้างต่ำ เนื่องมาจากปัจจุบันมีการรณรงค์ให้มีการฉีดวัคซีนป้องกันโรค สตรีตั้งครรภ์ ที่ติดเชื้อ VZV จะสามารถถ่ายทอดเชื้อนี้ผ่านทางรก (transplacental transmission) ไปสู่ทารกในครรภ์ได้ นอกการนี้ติดเชื้อในช่วงใกล้คลอดหรือหลังคลอด ก็สามารถติดต่อสู่ทารกได้ผ่านทาง respiratory droplets หรือ direct contact ส่งผลให้ทารกติดเชื้อได้ ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เด็กเสียชีวิตได้9, 10

ทั้งโรคอีสุกอีใส และงูสวัด ก่อนที่จะมีรอยโรคที่ผิวหนังปรากฏ จะมีอาการปวด แสบ บริเวณผิวหนังนำมาก่อน ประมาณ 1-3 วัน หรืออาจมีไข้ อ่อนเพลียได้ แล้วจึงเริ่มมีผื่นแดง จากนั้นจะเริ่มมีกลุ่มของตุ่มน้ำ ขนาดใหญ่เล็กสลับกันไป โดยในโรคอีสุกอีใส อาจพบรอยโรคหลายระยะปนกัน การกระจายของตุ่มน้ำจะพบตามลำตัว มากกว่าแขนและขา (รูปที่ 2) สำหรับโรคงูสวัดนั้น การกระจายของผื่นและกลุ่มตุ่มน้ำเป็นไปตาม dermatome (รูปที่ 2) แล้วค่อยๆแห้งลงจนตกสะเก็ดไปในเวลาประมาณ 3 สัปดาห์ ในสตรีตั้งครรภ์ต้องเฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดตามมา ได้แก่การเกิดปอดอักเสบ (pneumonia) ตับอักเสบ (hepatitis) และภาวะสมองอักเสบ (encephalitis)

การวินิจฉัยโรคอีสุกอีใสและงูสวัดอาศัยอาการทางคลินิกเป็นสำคัญ แต่ในรายที่วินิจฉัยยากอาจพิจารณาส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยเก็บ fluid จาก vesicles ส่งตรวจ PCR หรือ culture เพื่อช่วยในการวินิจฉัย หรืออาจทำ Tzanck test ซึ่งจะให้ผลเช่นเดียวกับโรคเริม สำหรับการรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคอีสุกอีใสและงูสวัด จากคำแนะนำของ ACOG ในปี 2015 พิจารณาให้ acyclovir รับประทานภายใน 24 ชั่วโมงที่เกิดผื่นขึ้น โดยทานยา acyclovir 800 mg 5 ครั้งต่อวัน เป็นเวลา 7 วัน10, 11

รูปที่ 2 รูปบน chickenpox รูปล่าง herpes zoster (ที่มา uptodate 2019 : varicella-zoster virus infection in pregnancy)

โรคซิฟิลิส เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย Treponema pallidum หลังจากได้รับเชื้อครั้งแรก จะแสดงลักษณะรอยโรคที่อวัยวะเพศ ซึ่งเป็นการดำเนินโรคในระยะแรก สำหรับการติดเชื้อที่เป็นระยะที่สอง หรือระยะที่สามนั้น การดำเนินของโรคสามารถทำให้เกิดโรคในระบบต่างๆ ในร่างกายได้หลายระบบ ในบทความนี้จะกล่าวถึง การติดเชื้อในระยะแรก (primary syphilis) ในระหว่างตั้งครรภ์ และสามารถติดต่อไปสู่ทารกในครรภ์ได้ โดยผ่าน transplacenta transmission ซึ่งทำให้เกิด การติดเชื้อในทารกที่คลอดออกมาได้ รอยโรคในระยะ primary syphilis จะพบเป็นตุ่มน้ำขนาดเล็กๆบริเวณอวัยวะเพศ ต่อมาตุ่มน้ำเหล่านี้จะแตกรวมกันเป็นแผลเดียว (รูปที่ 3) ซึ่งมีขนาดใหญ่ขึ้น มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 1-2 เซนติเมตร มีขอบนูนแข็ง ไม่เจ็บ มีก้นแผลที่สะอาด มีน้ำเหลืองเยิ้มคลุมแผล ส่วนใหญ่แผลจะหายเองได้ในระยะเวลา 3-6 สัปดาห์ และอาจพบต่อมน้ำเหลืองขาหนีบโตได้

การวินิจฉัยโรคซิฟิลิสจากลักษณะของแผลที่อวัยวะเพศมีความไวร้อยละ 30 แต่มีความจำเพาะสูงถึงร้อยละ 90 12 การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ช่วยยืนยันการวินิจฉัยคือการตรวจหนองจากก้นแผลด้วย Dark-field microscopy เพื่อตรวจหาตัวเชื้อ Treponema pallidum ในขณะที่การส่งตรวจ serology เช่น Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) และ Rapid Plasma Reagin (RPR) ในระยะแรกอาจจะให้ผลลบได้ ถ้าสงสัยจำเป็นต้องส่งตรวจซ้ำ ในปัจจุบันสตรีตั้งครรภ์ทุกคนที่มาฝากครรภ์ในครั้งแรกจะได้รับการคัดกรองโรคซิฟิลิสด้วย VDRL หรือ RPR ซึ่งเป็นการค้นหาโรคซิฟิลิสในระยะ secondary or latent syphilis ที่อาจจะไม่พบอาการแสดงทางคลินิก

รูปที่ 3 แสดงลักษณะ primary syphilis (ที่มา uptodate 2020 : syphilis in pregnancy )

การรักษาโรคซิฟิลิสระยะแรก ในสตรีตั้งครรภ์ ตามคำแนะนำของ WHO ในปี 2017 ให้รักษาด้วยยา benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว สำหรับผู้ที่มีประวัติแพ้ยากลุ่ม penicillin ควรต้องทำการ desensitization ก่อนเสมอ หาก desensitization ไม่ผ่าน อาจพิจารณาให้ยา erythromycin 500 มิลลิกรัม รับประทาน วันละ 4 ครั้ง เป็นเวลานาน 14 วัน หรือใช้ยา ceftriaxone 1 กรัม ฉีดเข้ากล้าม วันละครั้ง เป็นเวลานาน 10-14 วัน 13 นอกจากนี้ต้องให้การรักษาคู่นอนหรือสามีที่มีเพศสัมพันธ์กับผู้ติดเชื้อภายใน 90 วันด้วย ส่วนทารกในครรภ์ควรได้รับการติดตามสุขภาพในครรภ์ด้วยอัลตราซาวด์อย่างใกล้ชิด

โรคผิวหนังที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน ที่พบบ่อยในระหว่างตั้งครรภ์ โรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (atopic dermatitis) โรคผื่นลมพิษ (urticaria) และโรคสะเก็ดเงิน (psoriasis)ในขณะตั้งครรภ์ สตรีตั้งครรภ์อาจมีอาการของโรคเดิมที่เปลี่ยนแปลงในทางแย่ลงได้

โรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (atopic dermatitis) เป็นโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรัง เป็นๆ หายๆ โดยอาจเกิดร่วมกับกลุ่มอาการภูมิแพ้อื่นๆ เช่น โรคหืด โรคแพ้ละอองเกสรดอกไม้ เป็นต้น ยังไม่ทราบสาเหตุของโรคที่ชัดเจน แต่ในปัจจุบันยอมรับว่าพันธุกรรมเป็นสาเหตุหนึ่ง ที่มีส่วนสำคัญในการก่อโรคเหล่านี้ ลักษณะอาการของรอยโรคจะมี 3 ระยะ ดังนี้

1. ผื่นระยะเฉียบพลัน ซึ่งจะเป็นผื่นบวมแดง คัน และมีตุ่มน้ำ เมื่อตุ่มน้ำแตกจะมีน้ำเหลืองไหลออกมา (รูปที่ 4)
2. ผื่นระยะกึ่งเฉียบพลัน ผื่นจะมีลักษณะเป็นขุย คัน อาจมีตุ่มน้ำบ้าง แต่ไม่พบน้ำเหลืองไหลซึม (รูปที่ 4)
3. ผื่นระยะเรื้อรัง ลักษณะเป็นผื่นหนา แห้ง มีสะเก็ด ผิวแตกเป็นร่อง12 (รูปที่ 4)

โรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนังนี้พบได้บ่อยในสตรีตั้งครรภ์ และภาวะตั้งครรภ์ก็ส่งผลทำให้โรค แย่ลง ดีขึ้น หรือคงเดิม ก็ได้ แต่จากการศึกษาส่วนใหญ่พบว่าผู้ป่วยจะมีอาการของโรคที่แย่ลงในช่วงการตั้งครรภ์ ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากการเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุ้มกันในช่วงการตั้งครรภ์

รูปที่ 4 รูปบน Acute atopic dermatitis รูปกลาง Subacute atopic dermatitis รูปล่าง Chronic atopic dermatitis
(ที่มา https://www.aafp.org/afp/2012/0701/p35.html, https://plasticsurgerykey.com/subacute-eczematous-inflammation/)

จากการศึกษาที่ผ่านมาในส่วนของ การแสดงลักษณะอาการของโรคนี้ในสตรีตั้งครรภ์ พบว่ารอยโรคที่ผิวหนังจะปรากฏที่ตำแหน่งบริเวณข้อพับ ซอกแขนขา (flexural surface of extremities) รองลงมาจะเป็น ใบหน้า มือและเท้า ในขณะที่บริเวณลำตัวพบได้น้อย13 การวินิจฉัยอาศัยอาการทางคลินิกเป็นสำคัญ โดยอาการที่สำคัญได้แก่ อาการคัน (pruritus) อาการเรื้อรังหรือกลับมาเป็นซ้ำ (chronic or recurring course) ลักษณะรูปแบบผื่นและการกระจายของผื่น (typical appearing rash and distribution) ประวัติภูมิแพ้อื่นๆ หากผู้ป่วยให้ข้อมูลเดิมจากประวัติก่อนหน้านี้ว่าเคยได้รับการวินิจฉัยมาก่อนก็จะง่ายขึ้น แต่หากไม่เคยเป็นมาก่อน ก็อาจจะปรากฏรอยโรคครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์ ก็เป็นไปได้

การรักษาโรคผื่นภูมิแพ้ ในขณะตั้งครรภ์ จะเหมือนกับการรักษาขณะที่ไม่ตั้งครรภ์ ซึ่งประกอบด้วย13, 14 การให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยให้เข้าใจถึงโรคที่เป็น รวมถึงการควบคุมปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิดโรค เช่นงดอาบน้ำอุ่น ซึ่งจะทำให้ผิวแห้งง่าย กับการรักษาความชุ่มชื่นของผิวหนัง ได้แก่ lotion, oil, Vaseline และ urea cream โดยแนะนำให้ทาสารเพิ่มความชุ่มชื่นที่ผิวหนังได้บ่อยๆ การใช้ยาเพื่อลดอาการคัน ซึ่งเป็นอาการหนึ่งที่เด่นชัดในโรคนี้ ยาที่ใช้ได้แก่ ยากลุ่ม antihistamine ซึ่งสามารถใช้ได้ทั้ง first generation และ second generation (ตารางที่2) สำหรับ ACOG, American College of Allergy Asthma and Immunology ได้ให้คำแนะนำว่า ยา chlopheniramine และ tripelennamine จัดเป็น drug of choice ที่ใช้ในสตรีตั้งครรภ์ นอกจากนี้ สามารถพิจารณาใช้ cetirizine และ loratadine เมื่อพ้นระยะสามเดือนแรกของการตั้งครรภ์ไปแล้ว15 ส่วนการใช้ยา corticosteroid ชนิดทา เพื่อลดการอักเสบ ซึ่งยากลุ่มนี้จัดอยู่ใน pregnancy category C โดยแนะนำให้ผู้ป่วยทายาสเตอรอยด์ที่มีฤทธิ์อ่อน หรือปานกลาง วันละ 2 ครั้ง เมื่อควบคุมอาการของโรคได้ ควรลดการใช้ยาทาลง หรือหยุดยา หรืออาจพิจารณาทายาเป็นช่วงๆ ส่วนยาสเตอรอยด์ที่มีฤทธิ์สูง ให้ใช้เป็น second-line หากต้องใช้ควรทาเป็นเวลาสั้นๆ13, 14 ผลข้างเคียงของยาเหล่านี้ ทำให้ผิวหนังบริเวณที่ทายาบางลง หลอดเลือดใต้ผิวหนังเปราะแตกง่าย เป็นต้น

โรคผื่นลมพิษ (Urticaria) เป็นภาวะที่มีการบวมน้ำ (Wheal) ของผิวหนังแท้ส่วนบน (Superficial dermis) มีขอบเขตชัดเจน และล้อมรอบด้วยสีแดง (Flare) มีอาการคันหรือแสบ ร่วมด้วยอาการเป็นอยู่ชั่วคราว 24-48 ชั่วโมง ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก การแพ้ เช่นการแพ้ยาแพ้อาหาร การติดเชื้อ เป็นต้น โดยกลไกการเกิดผื่นลมพิษ มาจากการกระตุ้น mast cell และ basophil ให้หลั่งสารต่างๆ (mediators) ก่อให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดบริเวณผิวหนัง ทำให้สารน้ำไหลออกนอกหลอดเลือด เกิดการบวมของผิวหนัง การวินิจฉัยอาศัยการซักประวัติถึงปัจจัยกระตุ้นให้เกิดอาการ ร่วมกับการดูรอยโรคที่ผิวหนังที่จะมีลักษณะเป็น Wheal and flare 16, 17 (รูปที่ 5)

ตารางที่ 2 First และ Second generation antihistamines

สำหรับผื่นลมพิษที่เกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์ ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด ส่วนหนึ่งเชื่อว่าเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนในร่างกายในช่วงตั้งครรภ์ โดยเฉพาะ ฮอร์โมน estrogen และ progesterone อย่างไรก็ตามหากสงสัยภาวะนี้ในขณะตั้งครรภ์ ต้องวินิจฉัยแยกโรคจาก pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP) และ Pemphigoid gestationis แนวทางการรักษาโรคผื่นลมพิษ ในขณะตั้งครรภ์ ไม่แตกต่างจากภาวะไม่ตั้งครรภ์ คือการหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นที่ทำให้เกิดผื่น ร่วมกับการใช้ยาในกลุ่ม antihistamines ส่วนใหญ่จะถูกรักษาด้วย second generation antihistamines เช่น cetirizine, levocetirizine หรือ loratadine ซึ่งจัดเป็น Pregnancy category B การบริหารยานั้นทำได้ง่าย โดยให้รับประทานทานเพียงวันละครั้ง16, 17

รูปที่ 5 Urticaria (ที่มา https://dermnetnz.org/topics/heat-urticaria/)

โรคสะเก็ดเงิน (Psoriasis) เป็นโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรัง ซึ่งเกิดจากปัจจัยทางพันธุกรรมและสิ่งแวดล้อม โดยมีรอยโรคที่สำคัญคือ มีผื่นที่ผิวหนัง เป็นผื่นนูนแดง ปกคลุมด้วยสะเก็ดสีเงิน (Erythematous, thickening with silvery scale) (รูปที่ 6)

อาจเห็นผิวหนังรอบๆมีสีซีดกว่าผิวหนังปกติ (Pale blanch ring) สะเก็ดสีเงินติดแน่น ถ้าขูดสะเก็ดออกจะพบจุดเลือดออก (pinpoint bleeding) เรียกว่า Auspitz sign นอกจากผิวหนังแล้ว ยังพบความผิดปกติของเล็บและข้อ โดยลักษณะของเล็บจะเป็น เล็บบุ๋ม (Pitting nail) เล็บมีสีขาวแทรกในตัวเล็บ (Leukonychia) เล็บมีสีเหลืองเป็นวง (Oil spot) มีการหนาตัวขึ้นของผิวหนังใต้เล็บ (Subungual hyperkeratosis) เป็นต้น และมีการอักเสบของข้อร่วมด้วย การวินิจฉัยโรคอาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา12 ในขณะตั้งครรภ์ พบว่าการดำเนินโรคสะเก็ดเงินดีขึ้นถึง 40-60 % ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากอิทธิพลของฮอร์โมน estrogen แต่ก็ยังมีอีกส่วนหนึ่งที่อาการของโรคแย่ลงในขณะตั้งครรภ์ ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาเบื้องต้น

รูปที่ 6 Psoriasis (ที่มา https://www.medicinenet.com/image-collection/psoriasis_2_picture/picture.htm, https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-19530-8_14)

การรักษาความชุ่มชื่นของผิวหนังด้วย moisturizer ด้วย Emollients เพื่อเพิ่มความชุ่มชื่นให้ผิวหนัง ถ้าขุยมีมาก ให้ยาละลาย เช่น urea cream ในขณะที่ยา salicytic acid ไม่แนะนำให้ใช้ ส่วนยาทาสเตอรอยด์ แนะนำให้ใช้ได้ในขณะตั้งครรภ์ ใช้เป็นยาทาที่มีฤทธิ์อ่อน หรือปานกลาง แต่ถ้าต้องใช้ยาที่มีฤทธิ์สูง ควรใช้ในช่วง second and third trimester สำหรับยาทาในกลุ่ม Calcineurin inhibitors เช่นยา Tacrolimus เพื่อยับยั้ง calcineurin ใน T lymphocyte, Langerhans cell, mast cell และ keratinocyte จัดอยู่ใน Pregnancy category C สามารถใช้ได้แต่ควรระมัดระวัง

Pregnancy-specific dermatoses

กลุ่มโรคผิวหนังจำเพาะที่เกิดในระหว่างตั้งครรภ์ มี 4 โรค โดยแบ่งเป็นโรคที่ไม่มีผลกระทบต่อทารกในครรภ์ ได้แก่1, 2, 18, 19 pruitic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP) หรือเรียกว่า Polymorphic eruption of pregnancy (PEP) และ atopic eruption of pregnancy (AEP) ส่วนโรคผิวหนังที่มีผลกระทบต่อทารกในครรภ์ ได้แก่ pemphigoid gestationis (PG) และIntrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP)

Polymorphic eruption of pregnancy (PEP) เป็นโรคที่พบบ่อยในการตั้งครรภ์โดยเฉพาะเป็นการตั้งครรภ์แรก มักพบในช่วงหลังของไตรมาสสุดท้าย เวลาโดยเฉลี่ยของการเกิดโรคคือ เมื่ออายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ยังไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง แต่มีสมมติฐานว่า เกิดจากการขยายของผนังหน้าท้องระหว่างการตั้งครรภ์ ทำให้เกิดการทำลายเนื้อเยื่อของผิวหนัง แอนติเจนในเส้นใยคอลลาเจลไปกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย จนนำไปสู่ภาวะ allergic reaction ทำให้เกิดผื่นบริเวณรอยแตกลายที่ผิวหนังหนาท้อง นอกจากนี้ยังมีสมมติฐานอื่น ที่เชื่อว่าการเกิดโรคนี้สัมพันธ์กับฮอร์โมน19, 20

ลักษณะผื่นเป็นผื่นนูนแดง คล้ายผื่นลมพิษ เกิดที่บริเวณรอยแตกลายที่หน้าท้อง (striae) และบริเวณใกล้เคียง โดยจะเว้นบริเวณรอบๆสะดือ (periumbilical sparing) ขนาดผื่นมีหลายขนาด บางครั้งผื่นจะรวมกันเป็นแผ่นหรือปื้นขนาดใหญ่ (รูปที่ 7) บางครั้งอาจพบตุ่มน้ำใส (papulovesicles or microvesicle) ต่อมาผื่นก็จะลามลงมาที่ต้นขา หรือก้นกบ หรือไปที่แผ่นหลัง และแขนได้ นอกจากนี้จะมีอาการคันร่วมด้วย ทำให้ผู้ป่วยนอนไม่หลับ

รูปที่ 7 Polymorphic eruption of pregnancy (ที่มา uptodate 2018: dermatoses of pregnancy)

การวินิจฉัยโรคอาศัยลักษณะรอยโรคที่ปรากฏเป็นสำคัญ ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ สำหรับการรักษาโรค PEP ไม่มีการรักษาที่จำเพาะ เนื่องจากโรคนี้สามารถหายได้เองหลังคลอด แต่ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องอาการคัน หรือไม่ต้องการให้ผื่นลามมากขึ้น สามารถพิจารณาใช้ยากลุ่ม antihistamine ในการลดอาการคันได้ และสามารถใช้ยา topical corticosteroids ทาบางๆที่รอยผื่นได้ โดยผื่นจะหายไปใน 2-3 วัน

Atopic eruption of pregnancy (AEP) ประกอบไปด้วย กลุ่มอาการ 3 แบบด้วยกัน2, 21 ได้แก่ prurigo of pregnancy (PP) pruritic folliculitis in pregnancy (PFP) และ Atopic eczema (AE) โดยที่ PP จะมีลักษณะผื่นเป็นตุ่มแดง ร่วมกับอาการคัน พบได้บริเวณแขนขาด้านนอก (extensor surface) และอาจเกิด บริเวณหน้าท้องได้ การแกะเกาจะทำให้มีสะเก็ด (รูปที่ 8) ส่วน PEP เป็นผื่นที่เกิดตุ่มแดงหรือตุ่มหนอง บริเวณลำตัว ร่วมกับมีอาการคันมาก ส่วน AE เป็นผื่นตุ่มแดง หรือผื่น eczema สัมพันธ์กับประวัติ atopy ของตนเองหรือคนในครอบครัว ซึ่งจะพบบริเวณข้อพับ เกิดได้ทุกไตรมาสของการตั้งครรภ์ มีอาการคันเด่น จะเห็นได้ว่าทั้ง 3 กลุ่มอาการจะมีลักษณะร่วมกันอยู่

การวินิจฉัยโรคนี้อาศัยลักษณะรอยโรคที่แสดง อาจจะไม่มีความจำเป็นในการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ สำหรับการรักษาจะเน้นเรื่องความชุ่มชื่นของผิวหนัง โดยใช้ 3-10% urea cream ร่วมกับการทายา low potency corticosteroid ในช่วงเวลาสั้นๆ ร่วมกับการให้ยาในกลุ่ม antihistamine เพื่อลดอาการคัน แต่หากอาการยังไม่ดีขึ้น อาจจะพิจารณาให้ high topical steroid หรือส่งพบแพทย์โรคผิวหนังต่อไป

รูปที่ 8 ด้านซ้าย prurigo of pregnancy ด้านขวา pruritic folliculitis in pregnancy (ที่มา uptodate 2018 : dermatoses of pregnancy)

Pemphigoid gestationis (PG) หรือเรียกอีกชื่อว่า herpes gestationis (HG) เป็นโรคในกลุ่ม autoimmune vesiculobullous disorder ที่พบได้ไม่บ่อย สาเหตุเกิดจากการตอบสนองของระบบภูมิต้านทานของตนเองที่เกิดขึ้นบริเวณรก ตรงตำแหน่ง placental basement membrane (BMZ) ซึ่งต่อมาเกิดการ cross reaction ระหว่างเนื้อเยื่อของรกและผิวหนังทำให้เกิดผื่นขึ้นมา และแอนติบอดีต่อ BMZ ที่เกิดขึ้นสามารถส่งผ่านรกไปยังทารกในครรภ์ได้ จึงทำให้ทารกที่เกิดมามีอาการของผื่นลมพิษ หรือผื่นตุ่มน้ำได้ ประมาณร้อยละ 10 ผื่นในทารกจะหายไปเองหลังจากแอนติบอดีในทารกสลายไป นอกจากนี้ทารกยังเสี่ยงต่อภาวะน้ำหนักตัวน้อย และการคลอดก่อนกำหนด19, 22 ลักษณะของผื่นเป็นตุ่มน้ำหนาใส (intense vesicles) ร่วมกับรอยปื้นแดงนูนคล้ายผื่นลมพิษ มีอาการคันมาก ผู้ป่วยร้อยละ 50-90 จะมีรอยโรคเริ่มที่สะดือ ต่อมาจึงลามไปที่อก หลัง ก้น แขนและขา (รูปที่9) มีรอยเกาและสะเก็ดได้ อาการมักดีขึ้นในช่วงหลังของการตั้งครรภ์ แต่จะกำเริบขึ้นเมื่อเวลาคลอด รอยโรคจะหายไปเองภายใน 3 เดือนหลังคลอด

การวินิจฉัยอาศัยการแสดงลักษณะของรอยโรคที่ผิวหนัง ร่วมกับการตรวจทางพยาธิวิทยา และการตรวจทางอิมมูโน โดยการตรวจ direct immunofluorescence (DIF) จากชิ้นเนื้อ และการตรวจ Indirect immunofluorescence (IIF) จากเลือด ซึ่งจะให้ผลออกมาเป็นบวกทั้งคู่ และการตรวจเลือดพบแอนติบอดีต่อ BP 180 NC 16a antigen ด้วยวิธี ELISA สำหรับการรักษาโรคนี้ จะใช้ potent topical corticosteroid และ emollients ทาบริเวณรอยโรค ร่วมกับการใช้ยายา antihistamine เพื่อบรรเทาอาการคันผิวหนัง ส่วนรายที่เป็นมากอาจพิจารณาทานยา prednisolone 0.5-1 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมต่อวัน ถ้าอาการดีขึ้นจึงค่อยลดยาลง แต่หากไม่ดีขึ้นควรส่งพบแพทย์ผิวหนังต่อไป

Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) เป็นภาวะที่พบได้ไม่บ่อย มักเกิดในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ สาเหตุเกิดจาก การคั่งของน้ำดี ที่เป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนในระหว่างการตั้งครรภ์ มีผลทำให้เซลล์ตับลดการดูดกลับน้ำดี23โดยที่ผู้ป่วยจะไม่มีรอยโรคที่ผิวหนัง แต่จะมาด้วยอาการคันบริเวณฝ่ามือฝ่าเท้าและลามไปทั่วตัว อาจพบการเปลี่ยนแปลงทางผิวหนังจากการแกะเกา หรือพบตุ่มคันที่บริเวณแขนขา ส่งผลต่อทารกในครรภ์ ทำให้มีความเสี่ยงต่อ intrauterine fetal demise (IUFD), spontaneous preterm delivery, non-reassuring fetal status, และ meconium staining ซึ่งสัมพันธ์กับระดับของ Bile acid23

รูปที่ 9 Pemphigoid gestationis (ที่มา uptodate 2018: dermatoses of pregnancy)

การวินิจฉัยอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ส่งตรวจการทำงานของตับ จะพบการเพิ่มขึ้นของระดับ Total serum bile acid level การรักษาเพื่อต้องการลดระดับ serum bile acid ให้สามารถดำเนินการตั้งครรภ์ต่อไปได้ และลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อทารก การลดอาการคัน โดยใช้ยา Ursodeoxycholic acid ขนาด 15 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมต่อวัน ถือเป็น first-line treatment นอกจากนี้ต้องมีการติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด23

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีปัญหารอยโรคผิวหนังในระหว่างตั้งครรภ์ พบได้ทั้งโรคผิวหนังทั่วไป และโรคผิวหนังชนิดจำเพาะที่เกิดในสตรีตั้งครรภ์ การดูแลรักษาขึ้นอยู่กับอาการของสตรีตั้งครรภ์เป็นสำคัญ ซึ่งสูติแพทย์สามารถให้การดูแลรักษาเบื้องต้นได้ หากอาการรุนแรงมากขึ้น ควรส่งพบแพทย์เฉพาะทางต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. F. Gary. Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, et al. Williams Obstetrics. 25 ed ed. New York: McGraw-Hill Education; 2018.
2. Ambros-Rudolph CM, Müllegger RR, Vaughan-Jones SA, Kerl H, Black MM. The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. Journal of the American Academy of Dermatology. 2006;54(3):395-404.
3. Bastola PD, Rijal A, Upreti D. Study of pregnancy dermatoses in patients attending outpatient of BP Koirala Institute of Health Sciences, Dharan, Nepal. Nepal Journal of Dermatology, Venereology & Leprology. 2015;13(1):38-44.
4. Bilgili MA, Bilvanisi SK, Bilgili SG, Okyay AG, Dursun R, Karadag AS. Specific and Non-Spesicific Dermatoses Of Pregnancy In The Emergency Department. Eastern Journal of Medicine. 2019;24(2):176-81.
5. Masood S, Rizvi DA, Tabassum S, Akhtar S, Alvi RU. Frequency and clinical variants of specific dermatoses in third trimester of pregnancy: a study from a tertiary care centre. Journal of the Pakistan Medical Association. 2012;62(3):244.
6. Obstetricians ACo, Gynecologists. Management of herpes in pregnancy. ACOG practice bulletin. 2007;8.
7. Patel R, Kennedy OJ, Clarke E, Geretti A, Nilsen A, Lautenschlager S, et al. 2017 European guidelines for the management of genital herpes. International journal of STD & AIDS. 2017;28(14):1366-79.
8. Straface G, Selmin A, Zanardo V, De Santis M, Ercoli A, Scambia G. Herpes simplex virus infection in pregnancy. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. 2012;2012.
9. Hayward K, Cline A, Stephens A, Street L. Management of herpes zoster (shingles) during pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2018;38(7):887-94.
10. Obstetricians ACo, Gynecologists. Practice bulletin no. 151: Cytomegalovirus, parvovirus B19, varicella zoster, and toxoplasmosis in pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2015;125(6):1510.
11. Kesson A, Grimwood K, Burgess M, Ferson M, Gilbert G, Hogg G, et al. Acyclovir for the prevention and treatment of varicella zoster in children, adolescents and pregnancy. Journal of paediatrics and child health. 1996;32(3):211-7.
12. จงกลนี วศ์ปิยะบวร. โรคผิวหนังที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน. พิมพ์ครั้งที่ 1 ed. กรุงเทพมหานคร: บริษัท หนังสือดีวัน จำกัด; 2561.
13. Koutroulis I, Papoutsis J, Kroumpouzos G. Atopic dermatitis in pregnancy: current status and challenges. Obstetrical & gynecological survey. 2011;66(10):654-63.
14. Weatherhead S, Robson SC, Reynolds NJ. Eczema in pregnancy. Bmj. 2007;335(7611):152-4.
15. Kar S, Krishnan A, Preetha K, Mohankar A. A review of antihistamines used during pregnancy. Journal of pharmacology & pharmacotherapeutics. 2012;3(2):105.
16. Kadar L, Kivity S. Urticaria and angioedema in pregnancy. Current Dermatology Reports. 2013;2(4):236-42.
17. Lawlor F. Urticaria and angioedema in pregnancy and lactation. Immunology and allergy clinics of North America. 2014;34(1):149-56.
18. Alves GF, Zanetti VT, Viegas RMF. Dermatology and pregnancy. Dermatology in Public Health Environments: Springer; 2018. p. 661-74.
19. Sävervall C, Sand FL, Thomsen SF. Dermatological diseases associated with pregnancy: pemphigoid gestationis, polymorphic eruption of pregnancy, intrahepatic cholestasis of pregnancy, and atopic eruption of pregnancy. Dermatology research and practice. 2015;2015.
20. Adil M, Arif T, Amin SS. A comprehensive review on the pregnancy dermatoses. British Journal of Medical Practitioners. 2016;9(1).
21. Resende C, Braga A, Vieira A, Brito C. Atopic eruption of pregnancy: A recent, but controversial classification. Austin J Dermatol. 2014;1:4.
22. Sävervall C, Sand FL, Thomsen SF. Pemphigoid gestationis: current perspectives. Clinical, cosmetic and investigational dermatology. 2017;10:441.
23. Williamson C, Geenes V. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2014;124(1):120-33.