Theera Tongsong16/10/2012

ประมวลภาพงานประชุมราชวิทยาลัยสูติฯ ที่เชียงใหม่

ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย จัดประชุมวิชาการครั้งที่ 27 และการประชุมสามัญประจำปี พศ.2555 เพื่อเฉลิมพระเกียรติ สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ พระบรมราชินีนาถเนื่องในโอกาสพระราชพิธีมหามงคล เฉลิมพระชนมพรรษา 80 “AEC Harmonization for Women’s Health ระหว่าง 2-5 ตุลาคม 2555 ณ โรงแรมดิเอ็มเพรส จ.เชียงใหม่
ซึ่งในปีนี้ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ได้ร่วมเป็น Local committee ช่วยประสานงานและจัดการประชุม โดยตอนเย็นวันที่ 3 ตุลาคม มี Welcome and Celebration party เป็นแบบขันโตกล้านนา สร้างความประทับใจให้แก่ผู้ร่วมประชุมจนได้รับคำชมกันถ้วนหน้า นอกเหนือจากการที่หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกของภาควิชาร่วมกับอนุกรรมการอนามัยแม่และเด็กของราชวิทยาลัยฯได้จัดการประชุมวิชาการเสริมในเรื่อง Fetal Echocardiology ในวันที่ 1-2 ตุลาคม ซึ่งก็สร้างความพึงพอใจของผู้เข้าร่วมประชุมอย่างถ้วนหน้า ความประทับใจที่ผู้เข้าร่วมประชุมได้รับครั้งนี้ก็เกิดจากความร่วมแรงร่วมใจของพี่ๆน้องๆชาวสูติฯของเราทั้งสิ้น จนมีหลายๆคนได้มากล่าวขอบคุณทีมงานของเราว่าจัดงานดีๆให้เขาทำให้ได้รับความประทับใจมากกลับไป
ดูภาพบรรยากาศในงานประชุมได้จากเมนู Gallery : เหตุการณ์พิเศษ : ประชุมวิชาการราชวิทยาลัยสูติฯ 2555 ที่เชียงใหม่ หรือชมได้จากลิงค์นี้ rtcog55

Read More
mis5716/04/2012

Preterm Premature Rupture of Membranes

Preterm Premature Rupture of Membranes

นพ.สุชิน กันทาวงค์

Preterm PROM คือ ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ ก่อนอายุครรภ์จะครบ 37สัปดาห์

Etiology

ส่วนใหญ่แล้วมักจะไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง อาจมีปัจจัยหลายๆ อย่างร่วมกันทำให้เกิดภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ เช่น การอ่อนแอของเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำ มีแรงเฉือนจากการมีการหดรัดตัวของมดลูก เป็นต้น แต่มีปัจจัยเสี่ยงที่พบได้บ่อยๆ ดังนี้

  1. การติดเชื้อในโพรงมดลูก
  2. มีประวัติการคลอดก่อนกำหนดมาก่อน โดยเฉพาะการมีประวัติถุงน้ำคร่ำ แตกก่อนการเจ็บครรภ์คลอดในครรภ์ก่อนที่คลอดก่อนกำหนด
  3. มดลูกมีความตึงตัวมากกว่าปกติ เช่น ครรภ์แฝด หรือครรภ์แฝดน้ำ
  4. ภาวะติดเชื้อโรคที่ช่องทางคลอด เช่น ติดเชื้อ หนองในที่คอมดลูก
  5. ผู้ป่วยเคยผ่าตัดทำ conization ของคอมดลูก
  6. สตรีตั้งครรภ์ที่เศรษฐานะต่ำ
  7. สตรีที่สูบบุหรี่ขณะตั้งครรภ์
  8. สตรีที่เคยได้รับการเย็บผูกคอมดลูกแบบฉุกเฉิน

นอกพบได้จากการเกิดตามหลังหัตถการเช่นการทำ cervical surgery, amniocentesis, chorionic villus sampling ซึ่งมักพบในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ โอกาสเป็นซ้ำในครรภ์ถัดไปพบได้ถึง 16 -32 % (1,2)

Clinical presentation and Diagnosis

การวินิจฉัยอาศัยจาก

  1. ประวัติ เช่น ให้ประวัติว่ามีน้ำใสๆ ไหลจากช่องคลอดเป็นปริมาณมาก ซึ่งต้องแยกจากสาเหตุอื่นๆ ที่อาจจะพบได้ เช่น ปัสสาวะไหล ตกขาวปริมาณมากเป็นต้น
  2. การตรวจร่างกาย โดยการใส่ dry sterilized speculum เข้าไปในช่องคลอด จะเห็นน้ำคร่ำขังอยู่ที่ posterior fornix หรือไหลออกมาจากปากมดลูกชัดเจน โดยเฉพาะเวลาให้ผู้ป่วยเบ่งหรือไอ (cough test)
  3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
  • 3.1 Fern test
    • เก็บตัวอย่างจาก posterior fornix ป้ายบน ลงบนแผ่น slide ทิ้งให้แห้ง นำไปส่องด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบผลึกรูป fern จากการที่น้ำคร่ำมี electrolyte โดยเฉพาะ NaCl
  • 3.2 Nitrazine paper test
    • เนื่องจากน้ำคร่ำมี pH อยู่ในช่วง 7.1 – 7.3 ขณะที่สารคัดหลั่งจากช่องคลอดมี pH อยู่ในช่วง 4.5 – 5.5 ดังนั้นเมื่อทดสอบด้วยกระดาษ nitrazine จะเกิดการเปลี่ยนสีเป็นสีน้ำเงิน
  • 3.3 Nile blue test
    • เมื่อทารกอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ขึ้นไปจะตรวจพบเซลล์จากต่อมไขมันของทารกได้ในน้ำคร่ำ เมื่อนำไปย้อมด้วย nile blue sulphate เซลล์เหล่านี้จะติดสีแสด
  • 3.4 Indigocarmine
    • ในกรณีที่ตรวจภายในแล้วไม่พบน้ำคร่ำในช่องคลอดแต่ยังมีข้อสงสัยว่าน้ำคร่ำอาจจะแตกจริง ทดสอบโดยการฉีดสี indigocarmine 1 cc ละลายใน NSS 9 cc ฉีดผ่านผนังหน้าท้องเข้าไปในถุงน้ำคร่ำ แล้วให้สังเกตสีน้ำเงินของ indigocarmine ที่จะไหลผ่านเข้าไปในช่องคลอดหากมีถุงน้ำคร่ำแตกจริง

4.    Ultrasonography

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะมีประโยชน์ในกรณีที่ตรวจพบว่ามีน้ำคร่ำน้อย ( oligohydramnios ) โดยที่ตรวจไม่พบความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะของทารกและทารกไม่มีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ สันนิษฐานได้ว่าน่าจะมีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกจริง

Pregnancy complication

Chorioamnionitis : พบได้ประมาณ 13 – 60 % ใน preterm PROM (3-7) ซึ่ง Chorioamnionitis เอง อาจเป็นสาเหตุหรือเป็นผลลัพธ์จากการมีถุงน้ำคร่ำแตกก็ได้ มักเกิดในช่วงแรกๆที่มีน้ำเดิน โดย 1 ใน 2 ของผู้ป่วยจะเกิด Chorioamnionitis ในช่าง 7 วันแรกหลังน้ำเดินและหลังจาก 7 วันไปแล้วโอกาสการเกิดก็จะลดลง สามารถทำให้มารดาเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดได้ แต่พบได้น้อยหากมีการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม

Placental abruption : พบได้ 4 – 12 % พบได้บ่อยในรายที่อายุครรภ์น้อยๆ และอาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิด preterm PROM (8,9)

Cord prolapsed : พบได้น้อยในรายที่เป็น preterm PROM แต่ควรนึกถึงไว้เพราะหากเกิดแล้วมักมีผลกระทบที่ร้ายแรงต่อทารกในครรภ์

Fetal death : อุบัติการณ์ค่อนข้างแตกต่างกันไปตามแต่ละรายงาน มีรายงานถึงความชุกพบว่าจะเกิดมากขึ้นหากอายุครรภ์น้อยๆ โดยที่อายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์พบ 33% , อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์พบ 20% และหากอายุครรภ์มากกว่า 25 สัปดาห์ไม่พบว่ามีทารกเสียชีวิตในครรภ์ สาเหตุมักเกิดจากรกลอกตัวก่อนกำหนด สายสะดือย้อย (cord prolapse) และการติดเชื้อในโพรงมดลูก (10)

Cesarean delivery : อัตราการผ่าตัดคลอดมักสูงขึ้น เนื่องจากทารกอยู่ในภาวะเสี่ยงอันตรายจากการพบอัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ การมี Chorioamnionitis และการที่มักพบว่าทารกอยู่ในท่าที่ผิดปกติ

Postpartum endometritis : พบได้ 2-13 % (3,7) และพบได้มากถึง 40% ในกลุ่มที่เป็น midtrimester Preterm PROM แต่พบโอกาสที่จะเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดได้น้อย

Neonatal complication

  • Neonatal death : อัตราการเสียชีวิตของทารกหลังคลอดจะพบสูงขึ้นเมื่ออายุครรภ์ยิ่งน้อย และมีน้ำคร่ำเหลือน้อยโดยเฉพาะ Deep vertical pocket ( DVP ) < 2 cm (11) มีการศึกษารายงานว่าอัตราการรอดชีวิตของทารกที่อายุครรภ์มากกว่า 25 สัปดาห์ ถึง 84 % ขณะที่อายุครรภ์ระหว่าง 19 – 22 สัปดาห์ อัตราการรอดชีวิตของทารกมีแค่ 50% (10 )
  • Morbidity related to preterm birth : พบภาวะแทรกซ้อนของทารกที่คลอดก่อนกำหนดสูงขึ้นทั้งในระยะสั้นและในระยะยาว เช่น respiratory distress syndrome , interventricular hemorrhage , necrotizing enterocolitis , neonatal sepsis ,patent ductus arteriosus , retionopathy of prematurity , bronchopulmonary dysplasia
  • Morbidity related to infection : พบภาวะแทรกซ้อนของทารกที่ตามมาจากการติดเชื้อในโพรงมดลูกสูงขึ้น เช่น neonatal pneumonia , developmental delay
  • Pulmonary hypoplasia : มีรายงานความเสี่ยงการเกิด pulmonary hypoplasia ในกลุ่มที่มีอายุครรภ์ระหว่าง 16 – 26 สัปดาห์ แตกต่างกันไปตั้งแต่ 1- 27 % (7,12) ซึ่งการเกิดจะสัมพันธ์กับการที่ปอดของทารกถูกกดเป็นเวลานานร่วมกับการมีน้ำคร่ำาน้อยทำให้ปอดขยายตัวไม่ได้ แต่อย่างไรก็ตามการเกิด pulmonary hypoplasia ที่รุนแรงในรายที่อายุครรภ์มากกว่า 24 สัปดาห์นั้นพบได้น้อย เชื่อว่าเนื่องจากปอดของทารกได้พัฒนาการสร้าง alveoli ได้เพียงพอแล้ว(13,14 )
  • Musculoskeletal development : การพัฒนาการของรยางค์ส่วนใหญ่จะอยู่ในช่วงไตรมาสที่ 2 ถึง 3 การมีแรงดันในโพรงมดลูกที่ไม่สมดุลและการจำกัดการเลื่อนไหวของทารกจากการมีน้ำคร่ำน้อย สามารถทำให้เกิดการผิดรูปของรยางค์ที่เคยพัฒนามาปกติแต่เดิมได้ ความผิดปกติเหล่านี้ไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์ที่เกิดภาวะถุงน้ำคร่ำแตก ข้อมูลจากหลายการศึกษาพบว่าการที่มีน้ำคร่ำเหลือน้อยมาก และระยะเวลาตั้งแต่ถุงน้ำคร่ำแตกจนถึงเวลาคลอดที่ยาวนานจะสัมพันธ์กับความผิดปกติดังกล่าว(15,16,17,18)

อย่างไรก็ตามความผิดปกติส่วนใหญ่เหล่านี้มักค่อยๆ ดีขึ้นเองได้เมื่อทารกโตขึ้น ไม่จำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัด

Management

Initial management

1. รับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาลเมื่อวินิจฉัยได้

2. ทบทวนเรื่องอายุครรภ์ และประวัติการฝากครรภ์

3. ตรวจหน้าท้องคะเนขนาดทารก และตรวจหาส่วนนำ

4. ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์

Timing of delivery

การตัดสินใจว่าจะให้ผู้ป่วยคลอดเมื่อใดนั้นขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น อายุครรภ์และสุขภาพของทารกในครรภ์ หากพบว่ามีการติดเชื้อในโพรงมดลูก มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด หรือพบว่าทารกอยู่ในภาวะที่เสี่ยงอันตรายโดยเฉพาะจากการถูกกดทับของสายสะดือ ควรให้คลอดโดยเร็วโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์

ในกรณีที่ไม่มีภาวะที่ต้องรีบคลอดดังกล่าว ระยะเวลาที่เหมาะสมสำหรับการคลอดจะขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ ซึ่งในปี 2007 ACOG ได้ให้คำแนะนำดังนี้(19)

  • กลุ่มที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 34 สัปดาห์ขึ้นไป แนะนำให้ชักนำให้คลอดเลย โดยให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องการติดเชื้อแบคทีเรีย group B Streptococccus ด้วย
  • กลุ่มที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 32 – 33 สัปดาห์ หากนำน้ำคร่ำที่ได้จากช่องคลอดหรือจากการทำ amniocenthesis ไปทดสอบความเจริญของปอดแล้วพบว่าปอดของทารกเจริญดีแล้ว ให้พิจารณาชักนำให้คลอด เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าทารกจะมีปัญหาภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงจากการคลอดก่อนกำหนดค่อนข้างน้อยหากตรวจพบว่าปอดเจริญดีแล้ว (20) นอกจากนี้อุบัติการณ์ของการเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูกพบน้อยกว่ากลุ่มที่รักษาแบบประคับประคอง
    แต่ถ้าหากไม่สามารถทดสอบความเจริญของปอดของทารกได้ หรือทดสอบแล้วพบว่าปอดทารกยังไม่เจริญดีพอควรให้รักษาแบบประคับประคอง( expectant management ) โดยควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ์ด้วยหากไม่มีข้อห้าม ส่วนการให้ยากลุ่ม corticosteroid ยังไม่มีข้อสรุปถึงประโยชน์ที่จะได้รับจากการให้ แต่ก็มีการแนะนำให้ใช้โดยผู้เชี่ยวชาญบางท่าน
  • กลุ่มที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 24 – 31 สัปดาห์ ควรให้การรักษาแบบประคับประคอง( expectant management )เป็นหลัก โดยพยายามยืดอายุครรภ์ให้ถึง 33 สัปดาห์ หากไม่มีข้อบ่งชี้ให้รีบคลอด เนื่องจากหากคลอดเลยในช่วงอายุครรภ์ขณะนี้จะมีภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกำหนดของทารกค่อนข้างมาก ทั้งภาวะ respiratory distress syndrome , interventricular hemorrhage , necrotizing enterocolitis , neonatal sepsis หรือภาวะแทรกซ้อนระยะยาวอย่าง เช่น retionopathy of prematurity , bronchopulmonary dysplasia หรือ neurodevelopmental delay
  • กลุ่มที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ ถือว่าเป็นช่วงที่ทารกอยู่ในภาวะที่ไม่สามารถเลี้ยงให้รอดได้หากคลอด สามารถให้ทางเลือกได้ทั้งการยุติการตั้งครรภ์หรือการรักษาแบบประคับประคอง โดยให้ผู้ป่วยเลือกหลังจากที่ได้ให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยอย่างดีแล้วถึงการพยากรณ์โรค ข้อดีข้อเสียจากวิธีการรักษาแต่ละวิธีดังกล่าว

จากการศึกษาแบบ systematic review พบว่าการรักษาแบบประคับประคองทารกมีอัตรารอดชีวิต 21 % (21) บางรายงานบอกว่าสามารถยืดอายุครรภ์ได้โดยเฉลี่ยอยู่ในช่วง 10.6 – 21.5 วัน (22) โดย 57% จะคลอดหลังจากที่มีถุงน้ำคร่ำแตกภายใน 1 สัปดาห์ และ 22% จะสามารถยืดอายุครรภ์ไปได้ถึง 1 เดือนหรือมากกว่านั้น อัตราทารกตายคลอดหลังน้ำเดินตอนอายุครรภ์ 16 – 18 สัปดาห์อยู่ที่ 3.8 – 22% (23,24,25) ซึ่งสัมพันธ์กับการขาดออกซิเจนของทารกจากการที่สายสะดือถูกกดและการติดเชื้อในโพรงมดลูกและถุงน้ำคร่ำ ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาที่มีการรายงานอย่างชัดเจนได้แก่ การติดเชื้อในโพรงมดลูกและถุงน้ำคร่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด รกค้างหลังคลอด และการตกเลือดหลังคลอด ส่วนภาวะที่รุนแรง เช่น การติดเชื้อในกระแสเลือดของมารดานั้นพบน้อยประมาณ 1 % (12) ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับทารกนั้นจะขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ การติดเชื้อ ระยะเวลาตั้งแต่น้ำเดินจนคลอด และภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่เกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ การมีน้ำคร่ำน้อยร่วมกับการที่ปอดถูกกดเป็นเวลานานจะทำให้เกิดภาวะ pulmonary hypoplasia ซึ่งมีรายงานว่าพบได้ 1-27% ในรายที่อายุครรภ์อยู่ในช่วง 16 – 26 สัปดาห์(7,12) นอกจากนี้การที่มีน้ำคร่ำน้อยเป็นเวลานานยังสัมพันธ์กับการเกิดความผิดปกติของใบหน้า แขนขา และการอยู่ในท่าที่ผิดปกติของทารก

Table 1.  Management of Premature Rupture of Membranes Chronologically Gestational Age Management

Term (37 weeks or more)

  • Proceed to delivery, usually by induction of labor
  • Group B streptococcal prophylaxis recommended

Near term (34 weeks to 36 completed term weeks)

• Same as for termweeks)

Preterm (32 weeks to 33 completed weeks)

  • Expectant management, unless fetal pulmonary maturity is documented
  • Group B streptococcal prophylaxis recommended
  • Corticosteroid—no consensus, but some experts recommend
  • Antibiotics recommended to prolong latency if there are no contraindications

Preterm (24 weeks to 31 completed weeks)

  • Expectant management
  • Group B streptococcal prophylaxis recommended
  • Single-course corticosteroid use recommended
  • Tocolytics—no consensus
  • Antibiotics recommended to prolong latency if there are no contraindications

Less than 24 weeks*

  • Patient counseling
  • Expectant management or induction of labor
  • Group B streptococcal prophylaxis is not recommended
  • Corticosteroids are not recommended
  • Antibiotics—there are incomplete data on use in prolonging latency

*The combination of birthweight, gestational age, and sex provide the best estimate of chances of survival and should be considered in individual cases

Expectant management

ผู้ป่วยที่มีแผนการรักษาแบบประคับประคอง( expectant management ) ควรได้รับการดูแลดังต่อไปนี้

  1. รับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล
  2. ให้นอนพักบนเตียงเพื่อลดการไหลของน้ำคร่ำ ซึ่งในบางรายน้ำคร่ำอาจหยุดไหลได้เอง
  3. เก็บตัวอย่างน้ำคร่ำจากช่องคลอดไปเพาะเชื้อ และตรวจหาเชื้อClamydia trachomatis และ Neisseria gonorrhea
  4. งดการการตรวจภายในโดยใช้นิ้วมือ ให้ใช้ sterilized speculum แทนเมื่อสงสัยว่าจะมีการเปิดของปากมดลูกมากขึ้น
  5. เผ้าระวังและตรวจหาหลักฐานของการติดเชื้อในโพรงมดลูก จากประวัติและการตรวจร่างกายที่สงสัยภาวะ chorioamnionitis เช่น พบว่ามารดามีไข้ อุณหภูมิกายตั้งแต่ 38 องศาเซลเซียส ร่วมกับมีการกดเจ็บที่มดลูก มีอัตราการเต้นของหัวใจของมารดาหรือทารกที่เร็วผิดปกติ เป็นต้น (4,26)
    ร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการเช่น ERS , CRP , CBC with platelet เป็นระยะๆ
  6. การตรวจสุขภาพของทารกในครรภ์ ได้แก่การตรวจคลื่นหัวใจทารก ( fetal heart rate monitoring )เพื่อเฝ้าระวังภาวะทารกเสี่ยงอันตราย ( fetal distress) และการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ( ultrasonography ) เพื่อติดตามดูปริมาณน้ำคร่ำ โดยพบว่าการมีน้ำคร่ำปริมาณน้อย ( AFI < 5 cm หรือ DVP < 2 cm) มักสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนในทารก เช่น respiratory distress syndrome แต่ไม่ได้สัมพันธ์กับการติดเชื้อในมารดาและทารก(27) อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อสรุปว่าต้องตรวจถี่แค่ไหนจึงจะเหมาะสม
    มีการพูดถึงเรื่องการวัดความยาวของปากมดลูกเพื่อใช้ทำนายโอกาสความยาวนานในการยืดอายุครรภ์ ซึ่งมีผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่าความยาวของปากมดลูกที่สั้นหลังน้ำเดินจะทำให้เวลาที่ยืดอายุครรภ์ได้สั้นลงตาม อย่างไรก็ตามผลจากการศึกษาล่าสุดยังไม่มีความน่าเชื่อถือมากพอเนื่องจากยังมีจำนวนประชากรในการศึกษาน้อยเกินไป(28-30)
  7. ให้ยากลุ่ม corticosteroid เพื่อกระตุ้นการเจริญของปอด
  8. ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ์
  9. พิจารณาให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดเพื่อยืดอายุครรภ์

Antenatal corticosteroid

  • มีการศึกษาแบบ meta-anlysis หลายๆการศึกษาที่มีข้อสรุปตรงกันว่าการให้ยา corticosteroid แก่ผู้ป่วยที่มีถุงน้ำคร่ำแตกตอนอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ในรายที่ไม่มีหลักฐานว่ามีการติดเชื้อในโพรงมดลูกมีประโยชน์ในการลดความเสี่ยงของการเกิด respiratory distress syndrome , intraventricular hemorrhage , necrotizing enterocolitis โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงเรื่องการติดเชื้อในมารดาและทารก(31-34) โดยที่ National Institutes of Health Consensus Development Panel ได้แนะนำว่าควรให้ยา corticosteroid 1 couses แก่ผู้ป่วยที่มีถุงน้ำคร่ำแตกตอนอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ (35,36)
  • ในผู้ป่วยกลุ่มที่มีถุงน้ำคร่ำแตกในช่วงอายุครรภ์ 32 – 33 สัปดาห์ ประโยชน์ที่จะได้จากการกระตุ้นการเจริญของปอด และความเสี่ยงที่จะเพิ่มโอกาสในการติดเชื้อของมารดาและทารกยังไม่ชัดเจน จึงยังไม่มีข้อสรุปว่าควรจะให้หรือไม่(37)
  • ในผู้ป่วยกลุ่มที่มีถุงน้ำคร่ำแตกในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ มีข้อมูลน้อยมากที่สนับสนุนถึงประโยชน์ของการให้ยา corticosteroid เนื่องจากปอดทารกมีการพัฒนาอยู่ในระดับของ primitive alveoloi อยู่เพียงเล็กน้อย ดังนั้นจึงไม่แนะนำที่จะให้ยา corticosteroid ในผู้ป่วยกลุ่มนี้

Antibiotic administration

  • มีการศึกษาแบบ randomized control trail หลายการศึกษาที่ให้ข้อสรุปตรงกันว่า การให้ยาปฏิชีวนะกับผู้ป่วยจะสามารถช่วยยืดอายุครรภ์และป้องกันการติดเชื้อจากช่องคลอดขึ้นไปยังโพรงมดลูกได้(38,39)
  • The National Institutes of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Research Units (NICHD-MFMU) ได้ศึกษาและแนะนำให้ใช้ยา Ampicillin ร่วมกับ Erythromycin ในรูปแบบของยาฉีดเข้าหลอดเลือดดำเป็นเวลา 48 ชั่วโมง หลังจากนั้นให้ยา amoxicillin และ Erythromycinในรูปแบบของการรับประทานต่ออีก 5 วัน ในกลุ่มที่อายุครรภ์อยู่ระหว่าง 24 –32 สัปดาห์ ซึ่งสามารถช่วยยืดอายุครรภ์ ลดการเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูก และลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงกับทารก เช่น fetal dead, respiratory distress syndrome , interventricular hemorrhage , necrotizing enterocolitis ได้(26)
  • สำหรับยา Amoxicillin – clavulanic acid มีหลายการศึกษาพบว่าสัมพันธ์กับการเกิด necrotizing enterocolitis เพิ่มขึ้นได้ จึงไม่แนะนำให้ไช้(39)
  • มีหลายการศึกษาที่พยายามลดระยะเวลาของการใช้ยาปฏิชีวนะลง แต่ข้อมูลยังไม่เพียงพอที่จะยืนยันถึงประสิทธิภาพของวิธีการดังกล่าวเมื่อเทียบกับวิธีมาตรฐาน(40,41)
  • สรุปจากข้อมูลที่มีอยู่ แนะนำให้ใช้ยา Ampicillin ร่วมกับ Erythromycin ในรูปแบบยาฉีดแล้วเปลี่ยนเป็นยารูปแบบรับประทานรวมนาน 7 วัน
  • สำหรับในรายที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ ยังไม่มีการศีกษาแบบ randomized control trail ว่าควรให้ยาปฏิชีวนะแบบไหน จึงยังไม่มีข้อสรุป แต่ในทางปฏิบัติแล้วส่วนใหญ่จะให้ยาตามผลการวิจัยผู้ป่วยกลุ่มที่อายุอายุครรภ์มากกว่า(21,43,44) ในขณะที่ผู้เชี่ยวชาญบางกลุ่มมีความเห็นว่าไม่ควรให้ยาปฏิชีวนะในกลุ่มที่อายุครรภ์น้อยกว่า 23 สัปดาห์ เพราะการยืดอายุครรภ์เพิ่มขึ้นได้อีก 1 สัปดาห์ไม่ได้มีประโยชน์ในการเพิ่มพัฒนาการของทารกโดยรวมและลดภาวะแทรกซ้อนของทารกได้อย่างชัดเจน(37)
  • ในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ group B streptococcus หรือเคยตรวจพบว่ามีการติดเชื้ออยู่แล้ว และกำลังจะคลอด ควรได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ group B streptococcus แม้ว่าจะเคยได้รับการรักษามาก่อนก็ตาม

Tocolytics

  • ในผู้ป่วยรายที่ยังไม่มีการเจ็บครรภ์ การให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์เพื่อจะยืดอายุครรภ์นั้นจะได้ผลแค่ช่วงสั้นๆ มีการศึกษาแบบ retrospective เปรียบเทียบผลการให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์ในผู้ป่วย 2 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ให้แบบ prophylaxsis อย่างเต็มที่ ( ได้ยา 84% ของจำนวนวันก่อนคลอด) กับกลุ่มที่ให้ยาเฉพาะเมื่อการหดรัดตัวของมดลูก นานแค่ 48 ชัวโมงแรก ( ได้ยา 7% ของจำนวนวันก่อนคลอด) พบว่าช่วยยืดอายุครรภ์ได้ไม่ต่างกัน ( 3.8 ต่อ 4.5 วัน , P = 0.16 ) (45)
  • สำหรับประโยชน์ของการให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์ เพื่อรอเวลาให้ได้ยา corticosteroid และยาปฏิชีวนะครบนั้นยังอยู่ระหว่างการศึกษาเก็บข้อมูลอยู่ ดังนั้นจึงยังไม่มีข้อสรุปเกี่ยวกับเรื่องการให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์

Repair of leakage

  • มี case report รายงานเรื่องการใช้สารที่ tissue sealant เข้าไปอุดรูรั่วที่ถุงน้ำคร่ำ เช่น fibrin glue, gelatin sponge หรือ aminopatch แต่ยังไม่มีข้อมูลมากพอที่จะรับรองถึงประสิทธิภาพหรือผลเสียจากการใช้สารต่างๆ เหล่านี้(46)
  • ยิ่งไปกว่านั้นการเกิด thrombin ยังอาจกระตุ้นเอนไซม์กลุ่ม metrix-metalloproteinase กระตุ้นการสร้างสาร cytokines ต่างๆ ทำให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวรุนแรงมากขึ้นได้(48,49,50)
  • ส่วนการฉีด platelet และ cryoprecipitate เข้าไปในถุงน้ำคร่ำ(aminopatch) หลังการเกิด iatrogenic rupture of menbrane ก็มีรายงานถึงความสัมพันธ์กับการเกิด unexplained fetal dead ได้ (51,52)

Resealing and reaccumulation of fluid

  • พบว่า 14% ของผู้ป่วยที่มีน้ำเดินจะมีการหยุดไหลของน้ำคร่ำเองได้ จากการปิดรูรั่วที่ fetal membrane อย่างไรก็ตามบางท่านมีความเชื่อว่าที่น้ำคร่ำหยุดไหลไม่ได้เกิดจากกการเชื่อมกันของ membrane จริงๆ แต่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงที่ decidual และที่กล้ามเนื้อมดลูกแล้วทำให้น้ำคร่ำหยุดไหลมากกว่า(3,46,54,55)
  • ในรายที่เป็น iatrogenic preterm rupture of membrane ที่รอยรั่วปิดได้เองภายใน 1 สัปดาห์ มักจะมี pregnancy outcome ที่ดี

Preterm PROM and a cervical cerclage

ในผู้ป่วยที่ทำ cervical cerclage แล้วมีน้ำเดินเกิดในช่วงก่อนอายุครรภ์ครบกำหนดคลอด ตอนนี้ยังไม่มีข้อมูลจากการศึกษาแบบ prospective แต่ข้อมูลเดิมจากการศึกษาแบบ retrospective บอกว่าการตัด cerclage ออกหลังจากน้ำเดิน ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ไม่ได้แตกต่างจากกลุ่มที่ไม่ได้ทำ cervical cerclage (56,57) ส่วนการทิ้ง cerclage ไว้จะเพิ่มความเสี่ยงเรื่องการติดเชื้อในมารดามากกว่า(58-60) เนื่องข้อมูลยังไม่เพียงพอจึงยังไม่มีข้อสรุปว่าการไม่ตัด cerclage จะช่วยให้ neonatal outcome ดีขึ้นหรือไม่ และการไม่ตัด cerclage จนกว่าจะได้ยับยา corticosteroid เพื่อกระตุ้นการเจริญของปอดจนครบจะมีประโยชน์จริงหรือไม่

Preterm PROM and herpes simplex virus infection

การติดเชื้อของทารกแรกคลอดจะสัมพันธ์กับการได้รับเชื้อจากมารดาในระหว่างการคลอด ในมารดาที่มีการติดเชื้อแบบ primary infection ทารกมีโอกาสติดเชื้อได้ถึง 34 – 80% ในขณะที่หากามารดารมีติดเชื้อแบบ secondary infection ทารกมีโอกาสติดเชื้อได้เพียง 1 – 5 % (61,62) จากข้อมูลเดิมในปี 1971 ที่พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อที่บริเวณช่องคลอด หากน้ำเดินนานมากกว่า 4 -6 ชั่วโมงจะเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อในทารก(63,64) อย่างไรก็ตามมี case series ล่าสุดรายงานว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีแผลจากการติดเชื้อในช่องคลอด อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ และมีปัญหาเรื่องน้ำเดิน 29 ราย ได้รับการรักษาแบบประคับประคอง พบว่าไม่มีการติดเชื้อในทารกเลย(65) โดยที่ระยะเวลาตั้งแต่น้ำเดินจนกระทั่งคลอดอยู่ในช่วง 1- 35 วัน และรายที่จำเป็นต้องคลอดในขณะที่ยังมีแผลที่ช่องคลอดอยู่ได้รับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ดั้งนั้นควรจะต้องมีการชั่งน้ำหนักระหว่างข้อดีและข้อเสียของการรักษาแบบประคับประคองในผู้ป่วยเหล่านี้ และที่สำคัญควรให้ยาต้านไวรัส Acyclovir เพื่อป้องกันการติดเชื้อแก่ผู้ป่วยด้วยด้วย

Preterm PROM and HIV virus infection

มี case series ในปี ค.ศ. 2009 รายงานว่าพบหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชี้อไวรัส เอช ไอ วี ที่มีปัญหาถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ที่อายุครรภ์อยู่ในช่วง 25 – 32 สัปดาห์จำนวน 7 ราย จากผู้ป่วยทั้งหมด 291 คน พบว่ามีการติดเชื้อจากแม่ไปสู่ลูกเกิดขึ้นในผู้ป่วย 2 ราย โดยที่รายแรกแม่ไม่ได้รับยาต้านไวรัสเลยทั้งระหว่างการตั้งครรภ์และขณะเจ็บครรภ์คลอด ส่วนรายที่ 2 ได้รับการรักษาแบบ AZT monotherpy ในระหว่างการตั้งครรภ์เพียงอย่างเดียว พบว่าในกลุ่มที่ได้รับยาต้านไวรัสแบบ multidrug regimen หรือ HAART regimen และในรายที่ viral load < 1000 copies/ml ไม่พบการติดเชื้อจากแม่ไปสู่ลูกเลย(66) มีการรายงานว่าผู้ป่วยที่อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์แล้วมีถุงน้ำคร่ำแตกนาน ( prolonged preterm PROM) มีความเสี่ยงที่จะเกิดการติดเชื้อจากแม่ไปสู่ลูกเกิดสูงกว่าผู้ป่วยในกลุ่มที่ตั้งครรภ์ครบกำหนด(67) แต่ก็มีบางการศึกษาที่รายงานว่าหากผู้ป่วยได้รับยาต้านไวรัสแล้วและ viral load < 1000 copies/ml การที่มีน้ำเดินมากกว่า 4 ชั่วโมงไม่ได้เพิ่มอัตราการการติดเชื้อจากแม่ไปสู่ลูกมากขึ้น(68)

เอกสารอ้างอิง

  1. Asrat T, Lewis DF, Garite TJ, et al. Rate of recurrence of preterm premature rupture of membranes in consecutive pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1111.
  2.  Lee T, Carpenter MW, Heber WW, Silver HM. Preterm premature rupture of membranes: risks of recurrent complications in the next pregnancy among a population-based sample of gravid women. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:209.
  3. Mercer BM. Management of premature rupture of membranes before 26 weeks’ gestation. Obstet Gynecol Clin North Am 1992;19:339–51. (Level III)
  4. Beydoun SN, Yasin SY. Premature rupture of the membranes before 28 weeks: conservative management. Am J Obstet Gynecol 1986;155:471–9. (Level II-3)
  5. Garite TJ, Freeman RK. Chorioamnionitis in the preterm gestation. Obstet Gynecol 1982;59:539–45. (Level II-3)
  6. Simpson GF, Harbert GM Jr. Use of beta-methasone in management of preterm gestation with premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1985;66:168–75. (Level II-2)
  7. Vergani P, Ghidini A, Locatelli A, Cavallone M, Ciarla I, Cappellini A. Risk factors for pulmonary hypoplasia in second-trimester premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1359–64. (Level II-3)
  8. Gonen R, Hannah ME, Milligan JE. Does prolonged preterm premature rupture of the membranes predispose to abruptio placentae? Obstet Gynecol 1989;74:347–50. (Level II-2)
  9. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes [published erratum appears in Lancet 1996;347:410]. Lancet 1995;346:1271–9. (Meta-analysis)
  10. Major CA, Kitzmiller JL. Perinatal survival with expectant management of midtrimester rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:838.
  11. Hadi HA, Hodson CA, Strickland D. Premature rupture of the membranes between 20 and 25 weeks’ gestation: role of amniotic fluid volume in perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:1139.
  12. Moretti M, Sibai BM. Maternal and perinatal outcome of expectant management of premature rupture of the membranes in the midtrimester. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:390–6. (Level II-3)
  13. Winn HN, Chen M, Amon E, Leet TL, Shumway JB, Mostello D. Neonatal pulmonary hypoplasia and perinatal mortality in patients with midtrimester rupture of amniotic membranes—a critical analysis. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1638–44. (Level II-2)
  14. Shumway J, Al-Malt A, Amon E, Cohlan B, Amini S, Abboud M, et al. Impact of oligohydramnios on maternal and perinatal outcomes of spontaneous premature rupture of the membranes at 18–28 weeks. J Matern Fetal Med 1999;8:20–3. (Level II-2)
  15. Nimrod C, Varela-Gittings F, Machin G, et al. The effect of very prolonged membrane rupture on fetal development. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:540.
  16. Bloott M, Greenough A. Neonatal outcome after prolonged rupture of membranes starting in the second trimester. Arch Dis Child 1988; 63: 11436.
  17. Rotschid A, Ling EW, Puterman ML, Farquharson D. Neonatatal outcome after pronlonged preterm rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:46.
  18. Kilbride HW, Yesast J, Thibeault DW. Defining limits of survival: lethal pulmonary hypoplasia after midtrimester premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:675.
  19. Premature rupture of membranes. ACOG Practice Bulletin No. 80.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2007;109:1007–19.
  20. Mercer BM, Crocker LG, Boe NM, Sibai BM. Induction versus expectant management in premature rupture of the membranes with mature amniotic fluid at 32 to 36 weeks: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 1993;169:775–82. (Level I)
  21. Dewan H, Morris JM. A systematic review of pregnancy outcome following preterm premature rupture of membranes at a previable gestational age. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001;41:389–94. (Meta-analysis)
  22. Schucker JL, Mercer BM. Midtrimester premature rupture of the membranes. Semin Perinatol 1996;20:389–400. (Level III)
  23. Taylor J, Garite TJ. Premature rupture of membranes before fetal viability. Obstet Gynecol 1984;64:615–20. (Level II-3)
  24. Minkoff H, Grunebaum AN, Schwarz RH, Feldman J, Cummings M, Crombleholme W, et al. Risk factors for prematurity and premature rupture of membranes: a prospective study of the vaginal flora in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1984;150:965–72. (Level II-2)
  25. Bengtson JM, VanMarter LJ, Barss VA, Greene MF, Tuomala RE, Epstein MF. Pregnancy outcome after premature rupture of the membranes at or before 26 weeks’ gestation. Obstet Gynecol 1989;73:921–7. (Level II-3)
  26. Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenberg RL, Das AF, Ramsey RD, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A randomized controlled trial. National Institute of Child Health and Human Development Maternal–Fetal Medicine Units Network. JAMA 1997; 278:989–95. (Level I)
  27. Mercer BM, Rabello YA, Thurnau GR, Miodovnik M, Goldenberg RL, Das AF, et al. The NICHD-MFMU antibiotic treatment of preterm PROM study: impact of initial amniotic fluid volume on pregnancy outcome. NICHD-MFMU Network. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:438–45. (Level II-2)
  28. Tsoi E, Fuchs I, Henrich W, Dudenhausen JW, Nicolaides KH. Sonographic measurement of cervical length in preterm prelabor amniorrhexis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:550–3. (Level II-3)
  29. Rizzo G, Capponi A, Angelini E, Vlachopoulou A, Grassi C, Romanini C. The value of transvaginal ultrasonographic examination of the uterine cervix in predicting preterm delivery in patients with preterm premature rupture of membranes. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:23–9. (Level II-2)
  30. Carlan SJ, Richmond LB, O’Brien WF. Randomized trial of endovaginal ultrasound in preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1997;89:458–61. (Level I)
  31. Ohlsson A. Treatments of preterm premature rupture of the membranes: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1989;160:890–906. (Meta-analysis)
  32.  Crowley PA. Antenatal corticosteroid therapy: a metaanalysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J Obstet Gynecol 1995;173:322–35. (Meta-analysis)
  33. Lovett SM, Weiss JD, Diogo MJ, Williams PT, Garite TJ. A prospective, double-blind, randomized, controlled clinical trial of ampicillin-sulbactam for preterm premature rupture of membranes in women receiving antenatal corticosteroid therapy. Am J Obstet Gynecol 1997;176: 1030–8. (Level I)
  34. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,Issue 3. Art. No.: CD004454. DOI: 10.1002/14651858. CD004454.pub2. (Meta-analysis) 1999;89:865–70. (Level I)
  35.  Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses— National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement, August 17–18, 2000. National Institutes of Health Consensus Development Panel. Obstet Gynecol 2001;98:144–50. (Level III)
  36. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. ACOG Committee Opinion No. 273. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2002; 99:871–3. (Level III)
  37. Thomas Mc E. Midtrimester preterm premature rupture of membranes. Up To Date 2011.
  38. Egarter C, Leitich H, Karas H, Wieser F, Husslein P, Kaider A, et al. Antibiotic treatment in premature rupture of membranes and neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1996;174:589–97. (Meta-analysis)
  39. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art No.: CD001058. DOI: 10. 1002/14651858.CD001058. (Meta-analysis)
  40. Lewis DF, Adair CD, Robichaux AG, Jaekle RK, Moore JA, Evans AT, et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes: are seven days necessary? A preliminary, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1413–6; discussion 1416–7. (Level I)
  41. Segel SY, Miles AM, Clothier B, Parry S, Macones GA. Duration of antibiotic therapy after preterm premature rupture of fetal membranes. Am J Obstet Gynecol 2003;189:799–802. (Level I)
  42. Morales WJ, Talley T. Premature rupture of menbranes at < 25 weeks : a management dilemma. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 503
  43. Grisaru-Granovsky S, Ethan R, Kaplan M, Samueloff A. Expectant management of midtrimester premature rupture of membranes: a plea for limits. J Perinatol 2003; 23: 235.
  44. Xiao ZH, André P, Lacaze-Masmonteil T, et al. Outcome of premature infants delivered after prolonged premature rupture of membranes before 25 weeks of gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 90:67.
  45. Wolfensberger A, Zimmermann R, von Mandach U. Neonatal mortality and morbidity after aggressive longterm tocolysis for preterm premature rupture of the membranes. Fetal Diagn Ther 2006;21:366–73. (Level II-2)
  46. Devlieger R, Millar LK, Bryant-Greenwood G, et al. Fetal membrane healing after spontaneous and iatrogenic membrane rupture: a review of current evidence. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:1512.
  47. Lockwood CJ, Toti P, Arcuri F, et al. Machanisms of abruption-induced premature rupture of the fetal membranes: thrombrin-enhanced interleukin-8 expression in term decidual. Am J Pathol 2005 : 167 : 1443.
  48. Mackenziee AP, Schatz F, Krikun G, et al. Machanisms of abruption- induced premature rupture of the fetal membrane: Thrombin enhanced decidual matrix metalloproteinase-3 ( stromysin-1 ) expression. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 1996
  49. Stephenson CD, Lockwood CJ, Ma Y, Guller S. Thrombin-dependent regulation of metrix metalloproteinase (MMP ) -9 level in human fetal menbranes. J Matern Fetal Neonatal Med 2005; 18:7.
  50. Young BK, Roqué H, Abdelhak YE, et al. Minimally invasive endoscopy in the treatment of preterm premature rupture of membranes by application of fibrin sealant. J Perinat Med 2000; 28:326.
  51. Quintero RA. New horizons in the treatment of preterm premature rupture of membranes. Clin Perinatol 2001; 28:861.
  52.  Cobo T, Borrell A, Fortuny A, et al. Treatment with amniopatch of premature rupture of
  53. membranes after first-trimester chorionic villus sampling. Prenat Diagn 2007; 253. Beydoun SN, Yasin SY. Premature rupture of the membranes before 28 weeks: conservative management. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:471.
  54. Fortunato SJ, Welt SI, Eggleston MK Jr, Bryant EC. Active expectant management in very early gestations complicated by premature rupture of the fetal membranes. J Reprod Med 1994; 39:13.24:611.
  55. Shenker L, Reed KL, Anderson CF, Borjon NA.Significance of oligohydramnios complicating pregnancy.Am J Obstet Gynecol 1991; 164:1597.7:1024.
  56. Blickstein I, Katz Z, Lancet M, Molgilner BM. The outcome of pregnancies complicated by preterm rupture of the membranes with and without cerclage. Int J Gynaecol Obstet 1989;28:237–42. (Level II-3)
  57. Yeast JD, Garite TR. The role of cervical cerclage in the management of preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1988;158:106–10. (Level II-3)
  58. Ludmir J, Bader T, Chen L, Lindenbaum C,Wong G. Poor perinatal outcome associated with retained cerclage in patients with premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1994;84:823–6. (Level II-3)
  59. Jenkins TM, Berghella V, Shlossman PA, McIntyre CJ, Maas BD, Pollock MA, et al. Timing of cerclage removal after preterm premature rupture of membranes: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2000;183: 847–52. (Level II-3)
  60. McElrath TF, Norwitz ER, Lieberman ES, Heffner LJ. Perinatal outcome after preterm premature rupture of membranes with in situ cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1147–52. (Level II-3)
  61. Chuang T. Neonatal herpes: incidence, prevention, and consequences. Am J Prev Med 1988;4:47–53. (Level III)
  62. Amstey MS. Management of pregnancy complicated by genital herpes virus infection. Obstet Gynecol 1971;37: 515–20. (Level II-3)
  63. Nahmias AJ, Josey WE, Naib ZM, Freeman MG, Fernandez RJ, Wheeler JH. Perinatal risk associated with maternal genital herpes simplex virus infection. Am J Obstet Gynecol 1971;110:825–37. (Level II-3)
  64. Gibbs RS, Amstey MS, Lezotte DC. Role of cesarean delivery in preventing neonatal herpes virus infection. JAMA 1993;270:94–5. (Level III)
  65. Major CA, Towers CV, Lewis DF, Garite TJ. Expectant management of preterm premature rupture of membranes complicated by active recurrent genital herpes. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1551–4; discussion 1554–5. (Level II-3)
  66. Kjersti MA, Monique QL, Virging L, Alan B Patrick SR. Preterm premature rupture of menbranes in HIV- infected woman: A novel casr series. Infect Disea in Ostet Gynocol 2006; 53234 : 1-7.
  67. Kuhn L, Steketee RW, Weedon J, et al. Distinct risk factors for intrauterine and intrapartum human immunodeficiency virus transmission and consequences for disease progression in infected children. The Journal of Infectious Diseases. 1999;179(1):52–58.
  68. Cotter A, Duthely ML, Gonzalez-Quintero V, Sullivan MJO. Duration of membrane rupture and vertical transmission of HIV: Does the four hour rule still apply? American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004;191(6 suppl 1):S56.
Read More
mis5716/02/2012

Congratulation! อ.เจี๊ยบ

ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา ขอแสดงความยินดี ผศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ ได้รับรางวัล “อาจารย์ดีเด่นรุ่นใหม่ สออ.ประเทศไทย” (ASAIHL-Thailand Awards) จาก..สำนักงานเลขานุการ สออ.ประเทศ 16 กพ.2555  ดูรายละเอียดได้จาก link นี้

Read More