ช่องทางการผ่าตัดมดลูก (Route of Hysterectomy)

ช่องทางการผ่าตัดมดลูก (Route of Hysterectomy)

น.พ. ธนัท จิรโชติชื่นทวีชัย
อ.ที่ปรึกษา ร.ศ.น.พ. กิตติภัต เจริญขวัญ


บทนำ

การผ่าตัดมดลูก (hysterectomy) เป็นหนึ่งในการผ่าตัดทางนรีเวชที่สำคัญที่สุด ในแต่ละปีมีการผ่าตัดมดลูก ประมาณ 32,000 รายในประเทศไทย (1) โดยแบ่งเป็นวิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง

วิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด วิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง และล่าสุดในปัจจุบัน ได้มีวิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วยอีกทางหนึ่ง ซึ่งส่วนใหญ่การเลือกช่องทางการผ่าตัดนั้นควรจะต้องมีการตกลงระหว่างผู้ป่วยและแพทย์ร่วมกัน โดยขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วย ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด และความเชี่ยวชาญของแพทย์โดยส่วนใหญ่ อย่างไรก็ตามแพทย์มักมีบทบาทในการเลือกช่องทางการผ่าตัดมากกว่า

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก (indications)

  • เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก (uterine leiomyomata)
  • เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)
  • ภาวะกระบังลมหย่อน (pelvic organ prolapse)
  • เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (abnormal uterine bleeding)
  • โรคมะเร็งในอวัยวะสืบพันธ์เพศหญิง (malignant and premalignant disease)

ประเภทการผ่าตัดมดลูก

  • การตัดมดลูกและปากมดลูกออก (total hysterectomy)
  • การตัดเฉพาะส่วนของมดลูกเหลือปากมดลูกไว้ (subtotal hysterectomy)
    เนื่องจากบางคนยังเชื่อในเรื่องความพึงพอใจในการมีเพศสัมพันธ์หลังผ่าตัด โดยความจริงไม่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดวิธีนี้ เนื่องจากไม่มีความแตกต่างเมื่อเทียบกับการการตัดมดลูกและปากมดลูกออกทั้งหมด(2) ในภาวะแทรกซ้อน การเสียเลือด และผลลัพธ์หลังการผ่าตัด ทั้งภาวะปัสสาวะผิดปกติ หรือ ความรู้สึกในการมีเพศสัมพันธ์ แต่ยังมีการทำวิธีนี้ เมื่อการตัดปากมดลูกมีความยากลำบากในการผ่าตัด หรือเป็นความต้องการของผู้ป่วยหลังจากได้รับข้อมูลการตัดสินใจแล้ว อย่างไรก็ตาม กรณีที่มีปากมดลูกเหลืออยู่ ต้องมีการตรวจมะเร็งปากมดลูกประจำปี และอาจมีภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดได้
  • การผ่าตัดมดลูกและรังไข่ร่วมด้วย (elective oophorectomy)
    แยกเป็นการตัดหนึ่งข้างหรือทั้งสองข้าง โดยพิจารณาจากอายุผู้ป่วย ความเสี่ยง และพยาธิสภาพของรังไข่ทั้งสองข้าง ในกรณีที่มีการตัดรังไข่ทั้งสองข้าง จะมีภาวะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน เช่นเดียวกับผู้ที่หมดระดูแล้ว ซึ่งจะต้องพิจารณาถึงความจำเป็นในการให้ฮอร์โมนทดแทนต่อไป ในประเทศไทยพบว่า 55% ของผู้ที่รับการตัดมดลูก จะได้รับการตัดรังไข่ไปพร้อมกัน ช่วงอายุที่ตัดรังไข่ส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 45–65 ปี คิดเป็น 72% ของผู้ป่วยทั้งหมด (1)

ช่องทางการผ่าตัดมดลูก (route of hysterectomy)

ในปัจจุบันมีช่องทางในการทำการผ่าตัดมดลูกหลายช่องทาง รวมถึงการใช้หลายช่องทางร่วมกัน กล่าวคือ

  • การผ่าตัดทางหน้าท้อง (abdominal hysterectomy)
  • การผ่าตัดทางช่องคลอด (vaginal hysterectomy)
  • การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง (conventional laparoscopic hysterectomy)
  • วิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robot-assisted laparoscopic hysterectomy)

โดยทั่วไปการเลือกช่องทางการผ่าตัดขึ้นอยู่กับ ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด ความปลอดภัยของผู้ป่วย ผลข้างเคียง และคำนึงถึงวิธีการที่บาดเจ็บน้อยที่สุดก่อนเสมอ (3)

การเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดทางหน้าท้อง กับการผ่าตัดทางช่องคลอด (abdominal versus vaginal hysterectomy)

จากการศึกษาส่วนใหญ่ได้ข้อสรุปว่าการผ่าตัดทางช่องคลอดมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า ระยะเวลาในการพักฟื้นน้อยกว่า นอนโรงพยาบาลสั้นกว่า รวมทั้งค่าใช้จ่ายทั้งหมดต่ำกว่าการผ่าตัดทางหน้าท้อง (5-6)

อย่างไรก็ตามในปัจจุบันการผ่าตัดทางหน้าท้อง (abdominal hysterectomy) ก็ยังเป็นวิธีหลักที่ใช้กันทั่วไป เนื่องจาก ยังมีความเชื่อว่าการผ่าตัดที่ยาก ซับซ้อนไม่สามารถทำการผ่าตัดทางช่องคลอดได้ (7-8)

ข้อห้ามในการผ่าตัดทางช่องคลอด(9)

  • มดลูกขนาดใหญ่กว่า 280 กรัม หรือเกินกว่า 12 สัปดาห์ (ขนาดปกติประมาณ 70-125 กรัม) (uterine enlargement)
  • ช่องคลอดแคบกว่า 2 นิ้วมือ หรือไม่เคยคลอดทางช่องคลอด (narrow vagina)
  • มดลูกขยับได้ (lack of uterine mobility)
  • มีพยาธิสภาพที่รังไข่ร่วมด้วย (adnexal disease)
  • เคยมีประวัติผ่าตัดคลอดหรือ เคยผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกราน (prior pelvic surgery)
  • โรคมะเร็ง (malignancy)
  • กระดูกเชิงกรานแคบ (contracted pelvis)
  • จำเป็นต้องทำการตรวจสอบหรือผ่าตัดบริเวณช่องท้องส่วนบน (need to explore the upper abdomen )

แต่เนื่องจากข้อห้ามดังกล่าวยังไม่มีการศึกษาอย่างชัดเจน ในเวลาต่อมาเมื่อมีการศึกษาวิจัยมากขึ้น ข้อห้ามหลายข้อก็เป็นที่ถกเถียง และถูกลดความน่าเชื่อถือลง (8,10-13)

1. ความยืดหยุ่นของตำแหน่งมดลูก (uterine mobility)

ในผู้ป่วยที่มีมดลูกอยู่สูง หรือขยับได้น้อย เนื่องจากไม่เคยคลอดบุตร (nulliparous) หรือเคยมีประวัติผ่าตัดคลอด เป็นหนึ่งในข้อห้าม แต่จากคำแนะนำว่า การผ่าตัดมดลูกในกรณีที่มิใช่มะเร็ง ควรใช้การผ่าตัดทางช่องคลอด (vaginal hysterectomy) เป็นทางเลือกแรก(11) จากการศึกษานี้ ผู้ป่วยที่มีภาวะกระบังลมหย่อน (pelvic organ prolapse) ภาวะมะเร็ง ขนาดมดลูกมากกว่า 16สัปดาห์ การผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่รุนแรง (extensive endometriosis) ถูกแยกออกจากกลุ่มวิจัย มีการผ่าตัดทางหน้าท้อง 97 ราย มีการผ่าตัดทางช่องคลอด175 ราย ตลอดระยะการศึกษาทั้งหมด 5 ปีสรุปภาวะแทรกซ้อนไม่แตกต่างกัน ถึงแม้จะมีการตัดรังไข่ร่วมด้วยก็ตาม

จากการศึกษานี้ความยืดหยุ่นของตำแหน่งมดลูก (uterine mobility) ไม่มีความสำคัญในการตัดสินใจเปลี่ยนเป็นการผ่าตัดทางหน้าท้อง แต่อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่มีภาวะพังผืดแน่นในอุ้งเชิงกราน เช่นจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่รุนแรง (severe endometriosis) ก็ควรได้รับการผ่าตัดทางหน้าท้อง หรือผ่านการส่องกล้องช่วย

2. ขนาดมดลูก (uterine size)

จากการศึกษาในผู้ป่วยเนื้องอกมดลูก 204 รายที่มีขนาดมดลูกตั้งแต่ 280 – 2,000 กรัม และหรือมีข้อห้ามในการผ่าตัดทางช่องคลอดร่วมด้วย อย่างน้อยอีกหนึ่งข้อ (เช่น เคยผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน, ไม่เคยคลอดบุตร, มีพยาธิสภาพที่รังไข่ร่วมด้วย)(8) ในทุกรายมีการตัดมดลูกออกทางช่องคลอด ร่วมกับการตัดย่อยมดลูก(vaginal morcellation) มี ผู้ป่วย 4 รายต้องใช้การส่องกล้องช่วยผ่าตัด 2 รายเปลี่ยนเป็น ผ่าตัดทางหน้าท้อง(laparotomy) และการตัดรังไข่ร่วมด้วยสามารถทำได้ 90.6% จากทั้งหมด

จะเห็นว่าขนาดของมดลูกไม่เป็นอุปสรรคในการผ่าตัดทางช่องคลอด

3. ประวัติการผ่าตัดคลอด (prior cesarean delivery)

จากประวัติเคยผ่าตัดคลอดมีความกังวลต่อเรื่อง แผลเป็นบริเวณส่วนล่างของมดลูกกับ กระเพาะปัสสาวะ ว่าอาจทำให้มีพังผืดติด และอาจเกิดการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะขณะผ่าตัดทางช่องคลอดได้

จากการศึกษาแบบ retrospective study ในผู้ป่วย 220 ราย ที่มีประวัติเคยผ่าตัดคลอด (ตั้งแต่ 1 ครั้งขึ้นไป) เปรียบเทียบกับผู้ป่วย 200ราย ที่ไม่เคยมีประวัติผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน (14) ปรากฏว่ามีเพียง 3 จาก 200ราย (1.5%) ที่มีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะจากการศึกษาปัจจัยที่สัมพันธ์กับความสำเร็จในการผ่าตัดทางช่องคลอดคือ เคยผ่าตัดคลอดเพียง1ครั้งแต่ถ้ามีประวัติแผลผ่าตัดติดเชื้อจะมีความเสี่ยงมากขึ้น เนื่องจากจะมีพังผืดมากระหว่างมดลูกกับกระเพาะปัสสาวะ

จากการศึกษาดังกล่าว ประวัติเคยผ่าตัดคลอด ไม่น่าเป็นข้อห้ามในการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด

4. ไม่เคยคลอดบุตรทางช่องคลอด (nulliparity)

จากความคิดว่า ผู้ป่วยที่ไม่เคยคลอดบุตรน่าจะมีช่องคลอดที่แคบ มดลูกอยู่สูง ทำให้การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดยาก

จากการศึกษาแบบ comparative prospective ในผู้ป่วยที่ไม่เคยคลอดบุตร 52 ราย กับผู้ป่วยที่เคยคลอดบุตร 293 ราย (15) สรุปว่า ในผู้ป่วยที่ไม่เคยคลอดบุตร ใช้เวลาในการผ่าตัดนานกว่า 15 นาที (95 กับ 80 นาที) มีภาวะแทรกซ้อนมากกว่า (13% กับ 4%), เสียเลือดมากกว่า (7.7% กับ 1.7%) แต่จำนวนผู้ป่วยที่ผ่าตัดสำเร็จ 50/52 ราย และ 292/293 รายในผู้ที่เคยคลอดบุตร

จะเห็นว่าในผู้ป่วยไม่เคยคลอดบุตร ก็สามารถทำการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดได้ แต่ควรต้องพิจารณา ถึงความเหมาะสมเป็นรายๆไป

5. จำเป็นต้องตัดรังไข่ร่วมด้วย (need for oophorectomy)

จากการศึกษาในหลายการศึกษา พบว่าสามารถผ่าตัดรังไข่พร้อมกับการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดได้ ประมาณ95% โดยในบางราย มีการใช้กล้องส่องทางหน้าท้องช่วย จึงสรุปได้ว่ากรณีที่ต้องตัดรังไข่ร่วมด้วย ก็สามารถผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดได้ (15-20)

6. ภาวะอ้วน (obesity)

ในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วน มีผลทำให้การผ่าตัดยากขึ้นในระดับหนึ่งอยู่แล้วไม่จะทางหน้าท้อง หรือทางช่องคลอด แต่จากการทบทวนวรรณกรรม พบว่าการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดมีภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดน้อยกว่า (21-23)

ตั้งแต่ปี 1999 the Society of Pelvic Reconstructive Surgeons ได้ออก guidelines สำหรับเลือก ช่องทางการผ่าตัดมดลูก (route of hysterectomy) หลังจากนั้นก็มีการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดมากขึ้น ค่าใช้จ่าย ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลน้อยลง (24,25)

จากที่กล่าวไปจะเห็นว่าการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดเป็น ทางเลือกการผ่าตัดมดลูกอันดับแรกที่ควรทำ ในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม หลังจากการศึกษาวิจัยต่างๆ ทำให้มีการปรับเปลี่ยนคำแนะนำในการเลือกการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด(26) ดังนี้

การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดโดยใช้กล้องช่วย (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy)

ในกรณีที่จากการประเมินผู้ป่วยแล้ว คาดว่าจะมีปัญหาอื่นที่ทำให้การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดมีปัญหา เราอาจใช้กล้องส่องประเมินพยาธิสภาพในช่องท้องในการผ่าตัดก่อนได้ ( diagnostic laparoscopy ) เช่นในภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(endometriosis), พยาธิสภาพที่รังไข่, เคยมีประวัติติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (27) หรือในกรณีที่มีปัญหาระหว่างการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด อาจสามารถใช้การผ่าตัดผ่านกล้องช่วย เพื่อให้สามารถทำการผ่าตัดทางช่องคลอดต่อได้

การเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องทั้งหมด กับการผ่าตัดทางช่องคลอด (total laparoscopic versus vaginal hysterectomy)

จากการศึกษาวิจัยส่วนใหญ่ได้ผลสรุปใกล้เคียงกันว่า มีภาวะแทรกซ้อนใกล้เคียงกัน ยกเว้นเรื่องระยะเวลาในการผ่าตัดผ่านการส่องกล้องใช้ระยะเวลานานกว่า แต่ภาวะเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า โดยระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก (28)

แต่อย่างไรก็ตามการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง ต้องมีระยะการฝึกฝนที่นานกว่า และต้องอาศัยอุปกรณ์ที่มีค่าใช้จ่ายแพงกว่าการผ่าตัดทางช่องคลอด ความเป็นไปได้ในการปรับใช้ในประเทศไทย การผ่าตัดทางช่องคลอดจึงยังมีความได้เปรียบมากกว่า

วิธีการผ่าตัดส่องกล้องที่กำลังอยู่ในการศึกษา

วิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robot-assisted laparoscopic hysterectomy)

เป็นอีกหนึ่งวิธีที่กำลังเป็นที่สนใจในขณะนี้ แต่ด้วยข้อจำกัดในการฝึกอบรม ตลอดจนอุปกรณ์การผ่าตัด ทำให้ยังไม่เป็นที่แพร่หลายในขณะนี้ ในด้านของการผ่าตัด มีข้อด้อยกว่าในแง่ของ ความรู้สึกในการสัมผัส (tactile feedback) แต่ได้ภาพจากกล้องที่ชัดเจนกว่า เป็นสามมิติเสมือนจริง และเครื่องมือมีการเคลื่อนไหวได้ละเอียดอ่อนใกล้เคียงกับการใช้มือจริงๆ มาทดแทน

จากการศึกษาแบบ systematic review การศึกษาที่ใหญ่ที่สุด รวบรวมมีข้อมูลจากผู้ป่วย 36,188 ราย 358 โรงพยาบาล แบ่งเป็นข้อมูลจากการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง 34,527 ราย (95%) และจากการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วย 1,661 ราย (5%) สรุปได้ว่า ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดไม่แตกต่างกัน แต่ระยะเวลาในการผ่าตัดโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย นานกว่า และค่าใช้จ่ายสูงกว่า ตลอดจนแพทย์ที่สามารถทำการผ่าตัดได้ยังมีไม่มาก ยังคงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไปในอนาคต(32)

นอกจากนี้ หากพิจารณาจากการศึกษาแบบ systematic review อีกการศึกษาที่รวบรวมข้อมูล แผลผ่าตัดมดลูกในช่องคลอดแยกพบว่าการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องปกติ มีแผลแยกน้อยกว่า การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วย โดยการเย็บปิดแผลผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอดจะช่วยลด โอกาสแผลแยกได้มากขึ้น (33)

การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องแบบรูเดียวบริเวณสะดือ (single port laparoscopic hysterectomy)

เป็นพัฒนาการจากการผ่าตัดแบบหลายแผล มาเป็นแผลเดียวบริเวณสะดือ ซึ่งจากการศึกษาพบว่าแบบแผลเดียว มีอาการปวดแผลหลังผ่าตัดน้อยกว่า ใช้ยาแก้ปวดน้อยกว่า โดยระยะเวลาการผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อนไม่ต่างกัน (34)

การเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดทางหน้าท้อง การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง และการผ่าตัดทางช่องคลอด (abdominal versus vaginal versus laparoscopic hysterectomy)

Cochrane Systematic review (5) ซึ่งรวบรวมข้อมูลจาก 34 randomized trials โดยมีจำนวนผู้ป่วยทั้งสิ้น 4,495 ราย เพื่อหาช่องทางการผ่าตัดที่เหมาะสมที่สุดในการผ่าตัดมดลูกที่ไม่ใช่มะเร็ง ได้ข้อสรุป ดังนี้

  • เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดทางหน้าท้องกับการผ่าตัดทางช่องคลอด พบว่าการผ่าตัดทางช่องคลอด มีความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า หายเร็วกว่า นอนพักฟื้นสั้นกว่า แต่ระยะเวลาในการผ่าตัดสรุปได้ไม่ชัดขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้ผ่าตัด
  • เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องกับการผ่าตัดทางหน้าท้อง
    พบว่าการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง มีความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า หายเร็วกว่า นอนพักฟื้นสั้นกว่า เสียเลือดน้อยกว่า ไข้และแผลติดเชื้อน้อยกว่า แต่ต้องใช้ระยะเวลาในการผ่าตัดนานกว่า และมีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของทางเดินระบบปัสสาวะมากกว่า
  • เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง กับการผ่าตัดทางช่องคลอด ว่าต้องใช้เวลาผ่าตัดนานกว่า ค่าใช้จ่ายสูงกว่า เสียเลือดมากกว่า และใช้ยาแก้ปวดในวันที่สองหลังการผ่าตัดมากกว่า
  • การผ่าตัดทางช่องคลอดควรเป็นช่องทางที่ควรพิจารณาเป็นลำดับแรก สำหรับการตัดมดลูก แต่ถ้ามีข้อห้ามหรือข้อจำกัด ให้เลือกการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องเป็นทางเลือกลำดับถัดไป ก่อนพิจารณาทำการผ่าตัดทางหน้าท้อง อย่างไรก็ตามขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของผู้ป่วย และความเชี่ยวชาญของแพทย์ร่วมด้วย

The eVALuate study: two parallel randomized trials

การศึกษานี้เป็นการเปรียบเทียบ 2 กลุ่ม ระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง เทียบกับการผ่าตัดทางหน้าท้อง และ ระหว่าง การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง เทียบกับการผ่าตัดทางช่องคลอด โดยผู้ป่วยที่ผ่าตัดเนื่องจากโรคะมะเร็ง ภาวะกระบังลมหย่อนตั้งแต่ ระดับ2 ขึ้นไป หรือขนาดมดลูกใหญ่กว่า 12 สัปดาห์ จะถูกแยกออกจากการศึกษา(29)

จากการศึกษานี้ได้ข้อสรุปว่า ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องนั้น มีอาการเจ็บหลังผ่าตัดน้อยกว่า หายเร็วกว่า นอนโรงพยาบาลสั้นกว่า คุณภาพชีวิตในระยะสั้นดีกว่า การผ่าตัดทางหน้าท้อง แต่ก็ต้องแลกกับการผ่าตัดที่นานกว่า และอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่า ในส่วนของการเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง เทียบกับการผ่าตัดทางช่องคลอด มีภาวะแทรกซ้อนไม่แตกต่างกัน ยกเว้นระยะเวลาในการผ่าตัดทางช่องคลอดที่สั้นกว่า แต่ด้วยจำนวนผู้ป่วยไม่มากพอ ควรต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม

กล่าวโดยสรุป การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง ไม่คุ้มค่าเท่ากับการผ่าตัดทางช่องคลอด และมีผลความคุ้มค่าใกล้เคียงกันเมื่อเทียบกับการผ่าตัดทางหน้าท้อง เมื่อเทียบระหว่างค่าใช้จ่ายกับผลที่ได้รับ(30)

[A comparative analysis of hysterectomies]

เป็นการศึกษาแบบ retrospective review เปรียบเทียบผู้ป่วยทั้งหมด 602 ราย ที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกวิธีต่างๆไป ระหว่างปี 2004-2005 เป็นการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง 51 ราย(8.5%) เทียบกับการผ่าตัดทางช่องคลอด 203 ราย (33.7%) และเทียบกับการผ่าตัดทางหน้าท้อง 348 ราย (57.8%) พบว่า ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดทางหน้าท้องมากที่สุด ทั้งการเสียเลือด ระยะการนอนโรงพยาบาล โดยภาวะแทรกซ้อนใกล้เคียงกันระหว่างการผ่าตัดทางช่องคลอด และผ่านกล้อง (31)

คำแนะนำและแนวทางการปฎิบัติ (recommendations and guidelines)

จะเห็นว่า แนวทางในการเลือกช่องทางในการทำผ่าตัดเพื่อตัดมดลูก ยังมีความหลากหลาย ดังที่กล่าวมาข้างต้น จากการศึกษาในประเทศไทย ณ โรงพยาบาลศิริราช ได้วิเคราะห์ข้อมูลเกี่ยวกับ ช่องทางในการตัดมดลูก ระหว่างปี 2001-2006 (34) สรุปว่าถึงแม้ว่าจะเป็นที่ทราบกันว่า น่าจะเป็นทางเลือกแรกในการผ่าตัด แต่จำนวนผู้ป่วย ที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด ก็ยังนับเป็นส่วนน้อย คือคิดเป็น ประมาณ 7.5% โดยมีการผ่าตัดทางหน้าท้องลดลง การผ่าตัดผ่านการส่องกล้องมากขึ้นจาก 4% เป็น 8.7% แต่การผ่าตัดทางหน้าท้องก็ยังคงเป็นสัดส่วนที่มากที่สุดเช่นเดิม

จากการศึกษาจะเห็นว่า การให้ข้อมูล คำแนะนำถึงแนวทางการปฎิบัติ ในการพิจารณาช่องทางการผ่าตัดมดลูกในปัจจุบัน ยังคงต้องดำเนินการต่อไป โดยคำแนะนำและแนวทางการปฎิบัติ มีดังนี้

1. จากคำแนะนำของ ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) (4)

ถ้าเป็นไปได้ ให้เลือกการผ่าตัดทางช่องคลอดก่อนเสมอ ในการผ่าตัดมดลูกที่ไม่ใช่ภาวะมะเร็ง เนื่องจากมีข้อมูลสนับสนุนชัดเจนถึงข้อดี และภาวะแทรกซ้อนที่ต่ำกว่า ส่วนการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องเป็นทางเลือก ที่แนะนำก่อนการผ่าตัดทางหน้าท้อง ในกรณีถ้าการผ่าตัดทางช่องคลอดไม่สามารถทำได้

2. Determining the route and method of hysterectomy(7)

เมื่อต้องเลือกช่องทางการผ่าตัดมดลูก ในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นมะเร็ง ให้ทำการประเมินลักษณะทางคลินิกต่างๆตามลำดับ ดังนี้

  • มดลูกสามารถผ่าตัดออกทางช่องคลอดหรือไม่
  • พยาธิสภาพ ของโรคจำกัดอยู่แต่ในมดลูกหรือไม่
  • จำเป็นต้องใช้กล้องช่วย ในการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดหรือไม่

โดยให้พิจารณาตามลำดับตามตารางนี้

ข้อควรระวังในการเลือกช่องทางการผ่าตัดทางช่องคลอด คือ

  • มดลูกไม่สามารถถูกดึงลง หรือมีภาวะมดลูกติด
  • ช่องคลอดแคบกว่า 2 นิ้วมือ โดยเฉพาะ บริเวณด้านบนของช่องคลอด

3. จากคำแนะนำของ UpToDate (35)

  • แนะนำการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดเป็นอันดับแรก เมื่อเทียบกับวิธีอื่น – Grade 1B
  • แนะนำการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องทั้งหมด (total laparoscopic hysterectomy) หรือ การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดโดยใช้กล้องช่วย (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy) ในรายที่การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดไม่สามารถทำได้ หรือมีความ จำเป็นต้องทำการประเมินพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานเพิ่มเติม – Grade 2B

Reference

  1. สันธา ศรีสุภาพ กลุ่มงานสูติ นรีเวชศาสตร์ โรงพยาบาลราชวิถี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข “การตัดมดลูกและรังไข่ในสตรีไทย พ.ศ. 2548-2553”
  2. (Lethaby A, Ivanova V, Johnson NP,Cochrane .Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Database Syst Rev. 2006;
  3. Jonsdottir GM, Jorgensen S,Cohen SL, Wright KN, Shah NT, Chavan N, Einarsson JI,Increasing minimally invasive hysterectomy: effect on cost and complications. Obstet Gynecol. 2011;117(5):1142.
  4. ACOG Committee Opinion No. 444. American College of Obstetricians and Gynecologists. Choosing the route of hysterectomy for benign diseaseObstet Gynecol 2009; 114:1156.
  5. TE Nieboer, N Johnson,A Lethaby ,Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8; (3):CD003677.
  6. Kovac SR,Hysterectomy outcomes in patients with similar indications. Obstet Gynecol. 2000;95(6 Pt 1):787.
  7. (Kovac SR. Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstet Gynecol. 1995;85(1):18.
  8. Sizzi O, Paparella P, Bonito C, Paparella R, Rossetti A,Laparoscopic assistance after vaginal hysterectomy and unsuccessful access to the ovaries or failed uterine mobilization: changing trends. JSLS. 2004;8(4):339.
  9. Kovac SR,Hysterectomy outcomes in patients with similar indications. Obstet Gynecol. 2000;95(6 Pt 1):787.
  10. Doucette RC, Sharp HT, Alder Am J, Challenging generally accepted contraindications to vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol. 2001;184(7):1386.
  11. Varma R, Tahseen S, Lokugamage AU, Kunde D,Vaginal route as the norm when planning hysterectomy for benign conditions: change in practice.Obstet Gynecol. 2001;97(4):613.
  12. Sheth SS, Malpani AN, Vaginal hysterectomy following previous cesarean section. Int J Gynaecol Obstet. 1995;50(2):165.
  13. Unger JB, Meeks GR,Vaginal hysterectomy in women with history of previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(6 Pt 1):1473.
  14. Sheth SS, Malpani AN, Vaginal hysterectomy following previous cesarean section. Int J Gynaecol Obstet. 1995;50(2):165.
  15. Agostini A, Bretelle F, Cravello L, Maisonneuve AS, Roger V, Blanc B,Vaginal hysterectomy in nulliparous women without prolapse: a prospective comparative study. BJOG. 2003;110(5):515.
  16. Ballard LA, Walters MD,Transvaginal mobilization and removal of ovaries and fallopian tubes after vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol. 1996;87(1):35.
  17. Sheth SS,The place of oophorectomy at vaginal hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol. 1991;98(7):662.
  18. Hefni MA, Davies AE,Vaginal endoscopic oophorectomy with vaginal hysterectomy: a simple minimal access surgery technique. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(5):621.
  19. Kovac SR, Cruikshank SH,Guidelines to determine the route of oophorectomy with hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(6):1483.
  20. Agostini A, Vejux N, Bretelle F, Collette E, De Lapparent T, Cravello L, Blanc B,Value of laparoscopic assistance for vaginal hysterectomy with prophylactic bilateral oophorectomy. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(2):351.
  21. Isik-Akbay EF, Harmanli OH, Panganamamula UR, Akbay M, Gaughan J, Chatwani AJ,Hysterectomy in obese women: a comparison of abdominal and vaginal routes. Obstet Gynecol. 2004;104(4):710.
  22. Rafii A, Samain E, Levardon M, Darai E, Deval B,Vaginal hysterectomy for benign disorders in obese women: a prospective study. BJOG. 2005;112(2):223.
  23. Rasmussen KL, Neumann G, Ljungström B, Hansen V, Lauszus FF,The influence of body mass index on the prevalence of complications after vaginal and abdominal hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83(1):85.
  24. Kovac SR,Transvaginal hysterectomy: rationale and surgical approach. Obstet Gynecol. 2004;103(6):1321.
  25. Kovac SR,Decision-directed hysterectomy: a possible approach to improve medical and economic outcomes. Int J Gynaecol Obstet. 2000;71(2):159.
  26. SR Kovac, S Barhan, M Lister, L Tucker, Guidelines for the selection of the route of hysterectomy: Application in a resident clinic population,Am J Obstet Gynecol, 2002
  27. Nezhat C, Nezhat F, Admon D, Nezhat AA,Proposed classification of hysterectomies involving laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995;2(4):427.
  28. Candiani M, Izzo S, Bulfoni A, Riparini J, Ronzoni S, Marconi A, Laparoscopic vs vaginal hysterectomy for benign pathology. Am J Obstet Gynecol. 2009 Apr;200(4):368.e1-7. Epub 2009 Jan 10.
  29. Garry R, Fountain J, Mason S, Hawe J, Napp V, Abbott J, Clayton R, Phillips G, Whittaker M, Lilford R, Bridgman S, Brown J,The eVALuate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ. 2004;328(7432):129
  30. Cost effectiveness analysis of laparoscopic hysterectomy compared with standard hysterectomy: results from a randomised trial.Sculpher M, Manca A, Abbott J, Fountain J, Mason S, Garry R,BMJ. 2004;328(7432):134.
  31. Aniuliene R, Varzgaliene L, Varzgalis M.A comparative analysis of hysterectomies,. Medicina (Kaunas). 2007;43(2):118-24.
  32. Sarlos D, Kots LA. Robotic versus laparoscopic hysterectomy: a review of recent comparative studies. Curr Opin Obstet Gynecol. 2011 Aug;23(4):283-8.
  33. Uccella S, Ghezzi F, Mariani A, et al. Vaginal cuff closure after minimally invasive hysterectomy: our experience and systematic review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:119.e1.
  34. Chen YJ, Wang PH, Ocampo EJ, et al. Single-port compared with conventional laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2011; 117:906.
  35. Chalermchockcharoenkit, P.Tanmahasamut, The Trend Shift in Hysterectomy Technique in Siriraj Hospital. A. Siriraj Med J 2007; 59: 325-327
  36. Tommaso F, Howard TS, Sandy JF, Overview of hysterectomy,UpToDate, Jun 2012, Topic 3272 Version 18.0
Read More
7-121002S

ปฏิบัติงานระหว่าง 1 ตุลาคม – 30 พฤศจิกายน 2555

Intern

ปฏิบัติงานระหว่าง 1 ตุลาคม – 30 พฤศจิกายน   2555

7-121002S

ชื่อ – สกุล สังกัด
1. นพ.ธัชปชา กะสีวัฒน์ ภ.จักษุ
2.นพ.ทัศพล สิงคาลวณิช ภ.จักษุ
3. พญ.ชัชชล แก้วกระแสสินธ์ ภ.อายุรฯ
4. นพ.หาญชัย ขลิบเงิน ภ.ครอบครัว
5.นพ.ธนพันธ์ คำสุริย์ ภ.ศัลย์ฯ
6. พญ.ภพรรัต ตันติวุฒิกุล ภ.สูติฯ
7. พญ.ศุภกัญญา ตันศรีรัตนวงศ์ ภ.กุมารฯ
8.พญ.ดวงพร ธรรมสารโสภณ ภ.โสต ศอฯ
9.พญ.ณัฐชนก นิยติวัฒน์ชาญชัย ภ.อายุรฯ
10. พญ.ชลรส เจริญรัตน์ ภ.สูติฯ

Read More
7-121201s

ปฏิบัติงานระหว่าง 1 ธันวาคม 2555 – 31 มกราคม 2556

Intern

ปฏิบัติงานระหว่าง 1 ธันวาคม 2555 – 31 มกราคม 2556

7-121201s

1. นพ.ปฏิภาณ ตันพิริยะกุล   ภาควิชาศัลยศาสตร์
2. นพ.ดวิษ ลิมกุล   ภาควิชารังสีวิทยา
3.พญ.ฐิตินันท์ ญาณสมเด็จ   ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
4. นพ.ธนวัต บูรณพัฒนา   ภาควิชาออร์โธปิดิคส์
5. นพ.อิทธิพัฒน์ ทามณีวัน   ภาควิชาวิสัญญีวิทยา
6. พญ.สุศรีจิตร์ พฤกษ์สดใส   ภาควิชาอายุรศาสตร์
7. พญ.กนกพร ภิญโญพรพาณิชย์   ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว
8. พญ.ริสา โอโกโนกิ   ภาควิชาโสต ศอ นาสิก ฯ

 

Read More
6-121002aS

ปฏิบัติงานระหว่าง 1 ตุลาคม – 28 ตุลาคม 2555

นักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 86-121002aS

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6  กลุ่ม 8 ปฏิบัติงานระหว่าง 1 – 28 ตุลาคม  2555

1. นายจิระพงศ์  อินทรสมพันธ์
2. นายธัชวิทย์  สุธรรม
3. นายคิมหันต์  อภัยกาวี
4. นายมานพ  จัทร์เจริญสุข 
5. นายอิทธิ  อิทธิสวัสดิ์พันธุ์
6. นส.ณิชา  อัธยาจิรกูล

6-121002bS

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6  กลุ่ม 8 ปฏิบัติงานระหว่าง 1 – 28 ตุลาคม 2555

1. นายวุฒิพงษ์  สายสุวรรณ 
2. นส.ศณัฏฐา  พรมพิทักษ์
3. นส.เจนจิรา  จิโน
4. นายภคพล  วัฒนธรรม
5. นายอิทธิ  อาจหาญ
6. นายธนเหม  วิจิตร

6-121002cS

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 8 ปฏิบัติงานระหว่าง 1 – 28 ตุลาคม 2555 ณ โรงพยาบาลฝาง

1. นายภาคภูมิ  ดุสิตากร 
2. นายศิวรักษ์  ตันตินราวัฒน์ 
3. นายคเชนทร์  พาณิชยพิเชฐ

 6-121002dS

รายรายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 8 ปฏิบัติงานระหว่าง 1 – 28 ตุลาคม 2555
ณ โรงพยาบาลจอมทอง

1. นส.หทัยกานต์  กันทะ 
2. นายศศินทร์  ศรีสกุล 
3. นส.รัชฎาภรณ์  ใจแจ่ม
 

 

 

 

Read More
Welcome to OB cmu

ต้อนรับ resident-fellow ใหม่

Welcome to OB cmuภาควิชาสูติฯ ยินดีต้อนรับสมาชิกใหม่สู่ครอบครัวสูติศาสตร์ล้านนา แพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้าน และเฟลโลว์ ใหม่ ทุกท่าน ชะเอม จูน หนาน ขวัญ ป่าน เป้ พิชญ์ บอล ต้า นิว ปุ้ม ปู เบล บอย กุ้ง กฏ ควีน พฤกษ์ มด ณัฐ ขอให้มีชีวิตในบ้านนี้อย่างมีความสุข แม้จะมีงานสักแค่ไหนก็ขอให้ใจเป็นสุข

Read More
7-120601s

ปฏิบัติงานระหว่าง 1 มิถุนายน -31 กรกฏาคม 2555

Intern

ปฏิบัติงานระหว่าง 1 มิถุนายน – 31 กรกฏาคม 2555

7-120601s

 

ชื่อ – สกุล แผนกต้นสังกัด
1. นพ.อมฤต โพธิกุล ภ.ศัลย์ฯ CVT
2.พญ.นภัสยชญ์ สว่างตระกูล ภ.กุมารฯ
3. พญ.กษมา ชิตเมธา ภ.ศัลย์ฯ
4. นพ.สุทธิชน เบ็ญจวิไลกุล ภ.รังสีฯ
5.นพ.กิตติคุณ จอมใจ ภ.วิสัญญี
6. พญ.ปาจารีย์ กฤษณพันธ์ ภ.อายุรฯ
7. พญ.ดังชีวัน ตินนังวัฒนะ ภ.สูติฯ
8. พญ.สันหพรรณ ธนามี ภ.ครอบครัว

 

ชื่อ – สกุล

แผนกต้นสังกัด

9. พญ. ภาวิตา เลาหกุล

ER physician

10. พญ.ชลรส เจริญรัตน์

ภ.สูติฯ

 

Read More

Current Management of Gestational Trophoblastic Neoplasia

Current Management of Gestational Trophoblastic Neoplasia

พญ.อสมา วาณิชตันติกุล
ศ.นพ.จตุพล ศรีสมบูรณ์


Gestational trophoblastic neoplasms (GTN) เป็นโรคที่เกิดจากการเจริญแบ่งตัวผิดปกติของเซลล์เนื้อรก (placental villous and extravillous trophoblast) ซึ่งแบ่งตามลักษณะทางพยาธิวิทยาคลินิก ออกเป็น 4 ชนิด ได้แก่ (1)

  1. Invasive mole แบ่งออกเป็น complete hydatidiform mole (CHM) หรือ partial hydatidiform mole (PHM)
  2. Choriocarcinoma (CCA)
  3. Placental-site trophoblastic tumor (PSTT)
  4. Epithelioid trophoblastic tumor (ETT)

Invasive mole และ CCA เป็นลักษณะที่พบบ่อยของมะเร็งชนิดนี้ ซึ่งมักจะตรวจพบค่า human chorionic gonadotropin (hCG) สูง และมักตอบสนองดีต่อยาเคมีบำบัด ในขณะที่ PSTT และ ETT พบน้อย ตรวจพบค่า hCG น้อยกว่า แต่มักไม่ค่อยตอบสนองต่อยาเคมีบำบัด ดังนั้นจึงนิยมให้ยาเคมีบำบัดเฉพาะกรณีที่มะเร็งมีการกระจายไปแล้วเท่านั้น (1)


PATHOLOGY

Invasive mole

  • เกิดจากการที่ molar villi มีขนาดใหญ่ มีการแบ่งตัวจำนวนมากและทะลุเข้าชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (myometrium)
  • Complete hydatidiform mole (CHM) จะกลายเป็นมะเร็งในมดลูก (local invasion) 15% และมีการแพร่กระจาย (metastases) 5% ซึ่งเป็นการกระจายโดยตรง (direct extension) ผ่านทางเส้นเลือดดำ (venous channels) (2)
  • Partial hydatidiform mole (PHM) กลายเป็นมะเร็งเพียง 3 – 5% ซึ่งส่วนใหญ่จะอยู่เฉพาะที่มดลูก(2)
  • การวินิจฉัย postmolar GTN ขึ้นกับระดับ hCG มากกว่าพยาธิวิทยา (การวินิจฉัยภาวะนี้จากการขูดมดลูกมักทำได้ยากเพราะมีส่วนน้อยที่จะพบการลุกลามของ chorionic villi เข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก) ดังนั้นสามารถรักษาด้วยยาเคมีบำบัดได้โดยไม่จำเป็นต้องวินิจฉัยจากพยาธิวิทยา (histopathology)

Choriocarcinoma (CCA)

  • ทางพยาธิวิทยาจะพบลักษณะ hyperplastic และ anaplastic syncytioblasts/cytotrophoblasts ไม่มี chorionic villi, hemorrhage หรือ tissue necrosis (1)
  • มีการกระจายแบบ direct invasion ผ่าน vascular channels มักกระจายไปที่ปอด ปีกมดลูก ช่องคลอด ตับ ไต ลำไส้เล็ก
  • พบว่าประมาณ 50% ของ choriocarcinoma เกิดตามหลังครรภ์ไข่ปลาอุก, 25% เกิดตามหลังการแท้งบุตรหรือท้องนอกมดลูก และ 25% เกิดตามหลังการตั้งครรภ์ปกติ(3) โดยมะเร็งเนื้อรกที่เกิดตามหลังครรภ์ที่ไมใช่ครรภ์ไข่ปลาอุกมักมีการพยากรณ์โรคแย่กว่า และเกือบทั้งหมดผลทางพยาธิวิทยาเป็น choriocarcinoma

Placental-site trophoblastic tumor (PSTT)

  • เป็นมะเร็งชนิดที่พบได้น้อยมาก สาเหตุเกิดจาก placental implantation และประกอบไปด้วย mononuclear intermediate trophoblasts โดยไม่มี chorionic villi ที่ทะลุเข้าชั้น myometrium (1)
  • ทางพยาธิวิทยาจะพบลักษณะ deep myometrial invasion, high mitotic index, coagulative tumor necrosis และ tumor cell with clear cytoplasm(4) การย้อม immunohistochemical staining แสดงลักษณะ diffuse ของ cytokeratin และ human placental lactogen (hPL) ส่วน hCG พบเพียงเฉพาะจุด (focal) เท่านั้น (1)
  • การกระจายมักเป็น lymphatic metastases ไม่สัมพันธ์กับ vascular invasion, necrosis หรือ hemorrhage เหมือน CCA
  • เนื้องอกชนิดนี้สร้าง hCG ปริมาณน้อย ทำให้ตรวจพบได้ช้าและมักพบก้อนขนาดใหญ่ โดยพบว่าส่วนใหญ่จะมีเนื้องอกอยู่ที่มดลูก โดยมีการแพร่กระจายประมาณ 30% และมักไม่ค่อยตอบสนองต่อยาเคมีบำบัด

Epithelioid trophoblastic tumor (ETT)

  • ETT เป็นอีกภาวะหนึ่งของ PSTT ที่พบได้ไม่บ่อย
  • เจริญมากจาก neoplastic transformation ของ chorionic-type extravillous trophoblast ซึ่ง ETT มีลักษณะคล้ายกับ PSTT คืออาจเกิดตามหลังการคลอดครบกำหนดหลายปีได้(5, 6)

CLINICAL PRESENTATION

GTN มีการแสดงออกทางคลินิกที่หลากหลายขึ้นอยู่กับการตั้งครรภ์ การกระจายของโรคและลักษณะทางพยาธิวิทยา

Postmolar GTN

(มักเป็น invasive mole, หรืออาจเป็น CCA) เป็นลักษณะที่พบได้บ่อย หลังการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกที่มีมดลูกโต กว่าอายุครรภ์และระดับ hCG สูงกว่า 100,000 mIU/mL โดยมักมีมดลูกขนาดใหญ่ ส่วนใหญ่มีเลือดออกทางช่องคลอดและอาจตรวจพบรังไข่ขนาดใหญ่ขึ้นได้ (มักพบในกรณีที่ระดับ hCG สูง) โดย การวินิจฉัย postmolar GTN ถือตาม FIGO ดังนี้

The Cancer Committee of the International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO) (7)

  1. Four values or more of hCG plateaued over at least 3 weeks
  2. An increase in hCG of 10% or greater for 3 or more values over at least 2 weeks
  3. The histologic diagnosis of CCA
  4. Persistence of hCG 6 months after molar evacuation 

Choriocarcinoma

Non-metastasis : เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด, theca lutein cysts, มดลูกยังคงมีขนาดใหญ่ (subinvolution)

Metastasis : มะเร็งเนื้อรกแพร่กระจายได้อย่างรวดเร็วทางหลอดเลือด มักมีลักษณะเลือดมาเลี้ยงมากและเลือดออกง่าย (1)

  • Lungs metastasis (80%)
    มาด้วยอาการเจ็บหน้าอก ไอ เหนื่อย หายใจลำบาก ไอเป็นเลือด หรือตรวจพบพยาธิสภาพในปอดจากการตรวจรังสีทรวงอก ได้แก่ snowstorm pattern หรือ alveolar pattern, discrete rounded densities, pleural effusion, embolic pattern เป็นต้น
  • Vaginal metastasis (30%) มักกระจายมาที่ตำแหน่ง fornices และ suburethral
    มาด้วยอาการเลือดออกผิดปกติหรือมีหนองไหลออกทางช่องคลอด ตรวจภายในอาจพบติ่งก้อนแดงๆ มีเส้นเลือดมาเลี้ยงมาก เลือดออกง่าย ดังนั้นไม่มีความจำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อมาตรวจทางพยาธิวิทยา
  • Liver metastasis (10%) มักพบในรายที่มะเร็งลุกลามมากแล้ว การพยากรณ์โรคไม่ดี
    มาด้วยอาการเจ็บใต้ชายโครงขวาหรือบริเวณลิ้นปี่ เนื่องจากก้อนมะเร็งยืดขยายเยื่อหุ้มตับ
  • Brain metastasis (10%) มักพบในกรณีมะเร็งลุกลามมากแล้ว
    มาด้วยอาการชัก หมดสติ และความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่
    (โดยผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายไปที่สมองเกือบทุกรายจะมีการแพร่กระจายไปที่ปอดหรือช่องคลอดร่วมด้วย)

เนื่องจากการกระจายของโรค ผู้ป่วยจึงอาจมาด้วยอาการที่ไม่ชัดเจนได้ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่มะเร็งแพร่กระจาย ทำให้ยากต่อการวินิจฉัยและมักทำให้การรักษาล่าช้า ซึ่งมีผลต่อการพยากรณ์โรค ดังนั้น แนะนำให้ตรวจ hCG ในหญิงวัยเจริญพันธ์ทุกรายที่มาด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดหรือในรายที่พบการกระจายของมะเร็งที่ไม่ทราบสาเหตุ

PSTTs และ ETTs

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะเกิดขึ้นตามหลังการตั้งครรภ์ปกตินานหลายปี

  • • เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด หรือ ขาดประจำเดือน (amenorrhea) (3) ร่วมกับ ตรวจภายในมดลูกมีขนาดโต
  • • Ultrasound พบก้อนในโพรงมดลูก (hyperechoic intrauterine mass) และอาจพบการลุกลามเข้าไปในเนื้อมดลูก

WORKUP

เมื่อวินิจฉัย GTN แล้ว ควรมีการตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาการกระจายของโรค เพื่อประเมินระยะของโรคตาม anatomic staging system (FIGO) และ prognostic scoring system (WHO) (7, 8)

  1. ซักประวัติ, ตรวจร่างกายละเอียด, เจาะระดับ hCG ในเลือด, เจาะ CBC, hepatic และ renal function test
  2. ตรวจลักษณะทางพยาธิวิทยาซ้ำ (Review of all available pathologic specimens)
  3. Pelvic ultrasonography เพื่อประเมินการกระจายและลักษณะของ uterine involvement เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด uterine perforation และประโยชน์จาก tumor-debulking hysterectomy
  4. Chest radiograph เพื่อประเมินการกระจายไปที่ปอด หรืออาจพิจารณาส่งตรวจ computed tomography (CT) scan เนื่องจาก 40% ของผู้ป่วยที่ CXR ปกติ สามารถพบการกระจายไปที่ปอดจาก CT scan ได้ อย่างไรก็ตามการตรวจรอยโรคที่ซ่อนอยู่นั้นไม่มีผลต่อการเปลี่ยนแผนการรักษา
    * ในรายที่ตรวจไม่พบการกระจายไปที่ปอด ไม่มีความจำเป็นต้อง imaging ของอวัยวะอื่นๆ เนื่องจากโอกาสเกิด distant metastases น้อยมาก (1)
  5.  Magnetic resonance imaging (MRI) of the brain and abdominopelvic CT scan เพื่อหาการกระจายของโรคไปที่สมอง ตับและอวัยวะในช่องท้อง ซึ่งแนะนำในกรณีที่มีการกระจายไปที่ปอดแล้วเท่านั้น(1)
  6. ขูดมดลูกซ้ำอีกครั้งเมื่อมี excessive uterine bleeding ที่สัมพันธ์ retained molar tissue
  7. Cerebrospinal fluid : plasma hCG ratio อาจช่วยประเมิน cerebral involvement(1)

* แนะนำให้ตรวจตามข้อ 1-4 ในผู้ป่วย GTN ทุกราย (สำหรับข้อ 5-7 ให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป)

 STAGING AND RISK ASSESSMENT

1. FIGO staging : Anatomical classification

2. Modified WHO Prognostic Scoring System

3. Hammond / The National Cancer Institute (NCI) classification(9) : Clinical classification

ในปี 2002 ได้มีการรวม anatomic staging และ and modified WHO risk-factor scoring system ในการ staging GTN (สำหรับ PSTTs และ ETTs มีการแบ่งระยะที่แตกต่างออกไป) (7, 8)

a : Interval (in months) between end of antecedent pregnancy (where known) or onset of symptoms

MANAGEMENT

การรักษา GTN ขึ้นอยู่กับ WHO risk score ซึ่งเป็นตัวบอกความเสี่ยงในการเกิดการดื้อยา

  • WHO scores < 7 ถือเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ (low risk)
  • WHO scores > 7 ถือเป็นผู้ที่มีความเสี่ยงสูง (high risk)
    • ผู้ป่วยที่เป็น nonmetastatic disease (Stage I) หรือ low-risk metastatic GTN (Stages II and III, score <7) สามารถเริ่มต้นรักษาด้วย single-agent chemotherapy โดยมี cure rates ประมาน 80-90%(1)
    • ผู้ป่วยที่เป็น high-risk metastatic disease (Stage IV and Stages II–III with scores > 7) แนะนำให้รักษาด้วยยาหลายชนิด(multiagent chemotherapy) จึงจะมี cure rates ประมาน 80-90% เท่ากันโดยอาจพิจารณา adjuvant radiation หรือ surgery ร่วมด้วย(1)

อย่างไรก็ตาม มีรายงาน(10) ในผู้ป่วย low-risk GTN ที่มีก้อนขนาดใหญ่, hCG levels มากกว่า 100,000 mIU/mL หรือมี prognostic scores 5 – 6 สัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการดื้อยา ดังนั้นอาจเริ่มต้นด้วย multiagent chemotherapy

TREATMENT OF LOW-RISK GTN (1, 11-13)

 Single-agent chemotherapy (ดังตาราง)

GTN กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ แนะนำรักษาด้วยยาเคมีบำบัด 1 ชนิด อาจพิจารณาให้ methotrexate (MTX) หรือ actinomycin-D (actD) ในกรณีที่ไม่หายขาดก็ยังสามารถรักษาโดยการเปลี่ยนชนิดยาเคมีบำบัดหรือใช้ยาเคมีบำบัดร่วมกันหลายชนิด (combination chemotherapy)

การให้ยา single agent chemotherapy มีหลาย protocols (ดังตาราง) โดยผลการรักษาส่วนใหญ่ใกล้เคียงกัน โดย primary remission rates ขึ้นกับขนาดยา, ระยะเวลาการให้ยา, วิธีการให้ยา และการเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม (1) อย่างไรก็ตามผู้ป่วย low-risk GTN ทุกคนที่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องมีโอกาสหายขาดเกือบ 100%(1)

การให้ MTX ทุกสัปดาห์หรือ actD ทุก 2 สัปดาห์ พบว่ามีประสิทธิภาพด้อยกว่าการให้ 5-day Mtx / actD regimens หรือ 8-day Mtx/FA protocol (1) สำหรับการเลือกใช้ยา 1st line chemotherapy ในผู้ป่วย low-risk GTN นั้น จาก Cochrane review 2009(13) พบว่า pulse actinomycin-D มีประสิทธิภาพดีกว่า Mtx weekly (โดยแนะนำให้ศึกษาเปรียบเทียบกับ 8-day Mtx/FA protocol ต่อไป) อย่างไรก็ตามจากการศึกษาล่าสุดที่ New England Trophoblastic Disease Center (NETDC) (14, 15) พบว่า 8-day Mtx/FA protocol มีประสิทธิภาพและมีความคุ้มค่ามากกว่า 5-day actD regimens นอกจากนี้การให้ MTX ยังมีผลข้างเคียงน้อยกว่า actinomycin-D ในเรื่องการคลื่นไส้/อาเจียนรุนแรง, ผมร่วง และผื่นคันตามตัว อย่างไรก็ตาม actinomycin-D แนะนำให้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องตับผิดปกติหรือมีประวัติว่ามีผลข้างเคียงจาก MTX มากหรือเคยดื้อต่อ MTX เป็นต้น(1, 12) โดยทั่วไปการรักษาจะให้ต่อเนื่องห่างกันทุก 2-3 สัปดาห์ จนกว่าจะวัดระดับ hCG ไม่ได้ 3 สัปดาห์ติดต่อกัน อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วย Stage I GTN ที่ FIGO scores ต่ำ (<3) ถ้าสามารถตรวจติดตามอย่างใกล้ชิดได้ อาจไม่จำเป็นต้องให้ยาต่อในกรณี hCG ลดลงมากกว่า 1 log ภายในเวลา 18 วัน (1, 12) ทั้งนี้เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับผลข้างเคียงจากยาน้อยที่สุดในขณะที่ได้รับการรักษาที่มีประภาพมากที่สุด

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีประวัติดื้อยาหรือดื้อยา single-agent อาจเริ่มให้ยา multiagent therapy ได้แก่ MAC (Mtx, actD, cyclophosphamide) หรือ EMA/CO (etoposide, Mtx, actD, cyclophosphamide, vincristine) และอาจแนะนำผ่าตัดมดลูกร่วมด้วย สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการเก็บมดลูกไว้แนะนำให้ทำ local uterine resection แทน(1, 12) โดยปัจจัยที่มีผลต่อการดื้อยา ได้แก่ การที่มีระดับ hCG เริ่มต้นสูง, เป็น nonmolar pregnancy หรือมี clinicopathologic diagnosis of CCA เป็นต้น(9, 16) สำหรับผู้ป่วยผู้ป่วย low-risk GTN ที่มีก้อนขนาดใหญ่, hCG levels มากกว่า 100,000 mIU/mL หรือมี prognostic scores 5 – 6 อาจเริ่มต้นด้วย multiagent chemotherapy(10)

 Hysterectomy

ในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว แนะนำให้ตัดมดลูกร่วมด้วย ทั้งนี้เพื่อป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ hemorrhage, perforation, หรือ infection เป็นต้น อย่างไรก็ตามการผ่าตัดมดลูกไม่ใช่การรักษาหลัก เนื่องจากยังมีความเสี่ยงของ occult metastasis จึงแนะนำให้ chemotherapy ต่อหลังผ่าตัดทุกราย โดยพบว่าการผ่าตัดมดลูกสามารถลดระยะเวลาการให้ multiagent ในผู้ป่วยที่ดื้อต่อ single-agent therapy (1, 17)

สำหรับการขูดมดลูกซ้ำ (repeat dilatation and curettage) ไม่แนะนำ เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อเลือดออกและการติดเชื้อเพิ่มขึ้น ในขณะที่ไม่ช่วยลดการให้ adjuvant chemotherapy(12)

สรุป ในผู้ป่วย nonmetastatic และ low-risk metastatic GTN มีโอกาสหายขาดเกือบ 100% ถ้ารักษาด้วย single-agent Mtx หรือ actD (หรือ multiagent therapy กรณีที่ดื้อต่อ single-agent therapy) โดยแนะนำ 8-day Mtx/FA protocol อย่างไรก็ตามมีประมาณ 10-30% ของผู้ป่วยกลุ่ม low-risk GTN ที่จะดื้อต่อยา single-agent ซึ่ง 15-20% จำเป็นต้องได้ multiagent therapy ต่อ ได้แก่ MAC หรือ EMA/CO สำหรับการตัดมดลูกนั้นแนะนำในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว

TREATMENT OF HIGH-RISK GTN

 Multiagent chemotherapy

ผู้ป่วย high-risk metastatic GTN (FIGO Stage IV and Stages II–III, score >7) แนะนำเริ่มรักษาด้วย multiagent chemotherapy ได้แก่ MAC, EMA/CO, EMA-EP เป็นต้น (ดังตาราง)

ในช่วงปี 1970-1980 แนะนำ MAC regimen เป็น first-line multiagent treatment ซึ่งมี cure ประมาน 50-71%.(1, 18)หลังจากนั้น พบว่า EMA/CO regimen แนะนำมากกว่า เนื่องจาก remission rate 80-90%(1, 19, 20) ดังนั้นจึงแนะนำ EMA/CO regimen เป็น first-line drug อย่างไรก็ตามการใช้ etoposide อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งชนิดอื่น ได้แก่ leukemia, breast cancer, colon cancer หรือ melanoma ตามมาได้ สำหรับกรณีที่มีการดื้อยากลุ่ม EMA/CO แนะนำให้ใช้ EMA/EP regimen (etoposide, Mtx, actD, cisplatin/carboplatin และ etoposide) อย่างไรก็ตาม การให้ยาหลายชนิดร่วมกันอาจเกิดผลข้างเคียงจากยาได้ ดังนั้นแนะนำตรวจติดตามเป็นระยะระหว่างรักษา

MAINTENANCE CHEMOTHERAPY

หลังจากการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดจนระดับ hCG ลดลงมาในระดับปกติ จำเป็นต้องให้ยาเคมีบำบัดต่อไปอีกเพื่อให้แน่ใจว่าหายขาดและไม่กลับเป็นซ้ำอีก เนื่องจากการที่ระดับของ hCG <1 หน่วย/ลิตร ไม่ได้แสดงว่าผู้ป่วยหายขาด (complete remission)

หลักการให้ maintenance chemotherapy (21)

 Nonmetastatic GTT (ระยะที่ 1) : ให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 1 รอบ

 มะเร็งไข่ปลาอุกแบบความเสี่ยงต่ำ (คะแนน < 7) : ให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 2 รอบ

 มะเร็งไข่ปลาอุกแบบความเสี่ยงสูง (คะแนน >7) : ให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 3 รอบ

MANAGEMENT OF STAGE IV GTN AND METASTASES(1, 12)

สำหรับผู้ป่วยกลุ่ม stage IV GTN เริ่มต้นรักษาด้วย multiagent chemotherapy ทุกราย โดยแนะนำ EMA/CO เป็นหลัก และอาจฉายแสงหรือผ่าตัดเพิ่มเติมเป็นรายๆไป

CENTRAL NERVOUS SYSTEM METASTASES

  • Chemotherapy : แนะนำ EMA/CO หรือ EMA/EP regimen โดยแนะนำเพิ่มขนาด Mtx ในวันแรกเป็น 1 g/m2 เพื่อเพิ่มยาผ่าน blood-brain barrier(1, 12, 22)
  • Whole brain irradiation (3000 cGy in 200 cGy fractions) : NETDC แนะนำในผู้ป่วย GTN ที่ brain metastasis ทุกราย
  • Surgical excision : แนะนำในกรณีที่รอยโรคเป็นก้อนเดี่ยว(solitary) และอยู่ด้านข้าง(peripheral)(22, 23) โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่รักษาหายเป็นผู้ป่วยที่ไม่มี residual tumor เหลืออยู่

 PULMONARY METASTASES

• Surgery : ในการรักษา solitary pulmonary nodules แนะนำการผ่าตัดร่วมกับยาเคมีบำบัด โดยเฉพาะกรณีที่พบว่ามีการดื้อต่อการให้ยาเคมีบำบัดแล้ว(24-26) มีรายงานพบว่า(26) ผู้ที่สามารถผ่าตัดได้, primary malignancy ที่ควบคุมได้ดี, ไม่มี metastatic ที่อื่น, pulmonary metastasis ที่ปอดเพียงข้างเดียวและระดับ hCG <1,000 mIU/mL มีการตอบสนองดีต่อ pulmonary resection ถึง 90% นอกจากนี้การตรวจไม่พบ hCG ใน 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด มีผลการรักษาดี อย่างไรก็ตามแม้ว่า pulmonary resection อาจมีประโยชน์ แต่ thoracotomy มักไม่จำเป็น เนื่องจากรอยโรคที่ปอดส่วนใหญ่มักตอบสนองดีต่อยาเคมีบำบัด(24, 25, 27)

 HEPATIC METASTASES

ในผู้ป่วยที่มีการกระจายของโรคไปที่ตับ การให้ยาเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียวตอบสนองค่อนข้างดี (1) การผ่าตัดแนะนำเฉพาะในรายที่มีปัญหา acute bleeding หรือมีรอยโรคด้านข้าง (peripheral lesion) ที่ดื้อยา สำหรับ hepatic arterial occlusion ด้วย embolization มีประโยชน์ในแง่ของ hemorrhage แต่ผลการรักษากรณีดื้อยาไม่ชัดเจน (1)

MANAGEMENT OF COMPLICATIONS

ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการของภาวะแทรกซ้อนจากตัวโรคซึ่งอาจมีความจำเป็นต้องรีบผ่าตัดหรือฉายรังสี โดยภาวะที่พบบ่อยที่สุดคือเลือดออกมาจากมดลูก ดังนั้นแนะนำผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) ในภาวะดังกล่าวเพื่อควบคุมเลือดออกและการติดเชื้อตามมา(1, 28)

การกระจายไปที่ช่องคลอด รอยโรคมักมีเลือดมาเลี้ยงมากจึงเลือดออกได้ง่าย แนะนำ vaginal packing เพื่อหยุดเลือด อาจพิจารณา wide local excision หรือ angiographic embolization of hypogastric vessels(12)

สำหรับภาวะเลือดออกที่ตับ อาจพิจารณาผ่าตัด (Hepatic resection) หรือ embolization(1)

MANAGEMENT OF RECURRENT AND CHEMORESISTANT GTN

Chemoresistant disease มักเกิดในผู้ป่วย Stage IV หรือ high-risk Stage III GTN โดยพบว่ามีผู้ป่วยเกือบ 40% ตอบสนองไม่ดี (incomplete response) ต่อ first-line chemotherapy หรือมีการกลับเป็นซ้ำหลังหายจากโรค (relapse after remission) (29-31) มีการศึกษา(32) พบว่า ในผู้ป่วย high-risk disease มีการกลับเป็นซ้ำ (recurrence rates) ถึง 13% และจาก NETDC(8) พบว่าการกลับเป็นซ้ำใน stage I-IV GTN เป็น 2.9, 8.3, 4.3 และ 9.1% ตามลำดับ โดยการกลับเป็นซ้ำอาจมาด้วยอาการที่มะเร็งมีการกระจายไปที่ต่างๆ ซึ่งอาจมีความจำเป็นต้องแบ่งระยะของโรคใหม่ สำหรับการรักษา นอกเหนือจากการให้ยาเคมีบำบัด อาจผ่าตัดหรือฉายรังสีร่วมด้วย (multimodality treatment) ยาเคมีบำบัดที่นิยมใช้กรณีที่มีการกลับเป็นซ้ำ ได้แก่ EMA/EP, TP/TE (paclitaxel, etoposide, และ cisplatin), PVB (cisplatin, vinblastine, and bleomycin) เป็นต้น(1)

โดยสรุป พบว่า cure rates ของ high-risk GTN ประมาน 80-90% ซึ่งโดยส่วนใหญ่ตอบสนองดีต่อการรักษาด้วย multimodal therapy คือการให้ยาเคมีบำบัด ร่วมกับการผ่าตัดหรือฉายรังสี โดยสูตร EMA/CO เป็นสูตรที่นิยมนำมาใช้ก่อน เนื่องจากผลข้างเคียงน้อย, โอกาสหาย (complete response rates) สูง และอัตราการอยู่รอด (overall survival) สูง(33) อย่างไรก็ตาม พบว่า มีประมาณ 20% ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย EMA/CO ดังนั้นแนะนำให้ EMA/EP ต่อไป(33)

MANAGEMENT OF PSTT AND ETT

การรักษาผู้ป่วย PSTT และ ETT ใกล้เคียงกับการรักษา GTN ทั่วไป แต่แนะนำการตัดมดลูก (Hysterectomy) the first-line treatment มากกว่าการให้ยาเคมีบำบัด ในผู้ป่วย PSTT/ETT ที่เป็น nonmetastatic disease เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มักดื้อต่อการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด (relatively chemoresistant)(1, 12)

 Hysterectomy

แนะนำให้ผ่าตัดมดลูกทุกราย โดยการผ่าตัด แนะนำให้ทำ surgery pelvic lymph nodes sampling ร่วมด้วย เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มีการกระจายผ่านทางน้ำเหลือง (lymphatic spread) ซึ่งแตกต่างจาก CCA ที่ผ่านทางหลอดเลือด โดยอัตราการอยู่รอด (survival rate) ของผู้ป่วย nonmetastatic disease กลุ่มนี้ ที่รักษาด้วยการตัดมดลูกอย่างเดียว สูงเกือบ 100% อย่างไรก็ตาม กรณี metastatic disease แนะนำ multiagent chemotherapy ร่วมด้วย (34-36)

 Chemotherapy

กรณี metastatic disease แนะนำ multiagent chemotherapy ร่วมด้วย โดยปัจจัยที่มีโอกาสเกิดการกระจาย ได้แก่ ผู้ป่วย ที่มีระยะห่างจากการตั้งครรภ์เป็นเวลานานกว่า 2 ปี, มี deep myometrial invasion, tumor necrosis, และ mitotic count > 6/10 hpf เป็นต้น ยาเคมีบำบัดที่แนะนำ คือ platinum-containing regimen ได้แก่ EMA/EP ซึ่งมี survival rates สูงถึง 50-60%.(36, 37)

FOLLOW-UP AFTER TREATMENT OF GTN

 Serum hCG(12)

หลังจากให้ยาเคมีบำบัดจนระดับ hCG ลงมาสู่ระดับปกติและผู้ป่วยได้รับยาเคมีบำบัดแบบ maintenance ตามคำแนะนำแล้วให้ตรวจหาระดับ hCG ทุกสัปดาห์ จนกระทั่งปกติ 3 สัปดาห์ติดต่อกัน หลังจากนั้นให้ตรวจทุกเดือน 12 เดือนติดต่อกัน ใน GTN ระยะที่ 1-3 สำหรับในระยะที่ 4 แนะนำให้ตรวจทุกเดือนนานถึง 24 เดือน (เนื่องจากมีโอกาสกลับเป็นซ้ำสูง) ในระหว่างที่ติดตามการรักษาให้คุมกำเนิดเป็นเวลา 1 ปี โดยทั่วไป โอกาสการกลับเป็นซ้ำในปีแรก ประมาน 3- 9% หลังรักษา ซึ่งพบน้อยมากหลัง 12 เดือน ที่ระดับ hCG กลับสู่ปกติแล้ว

 Physician examinations แนะนำให้ตรวจร่างกายทุกๆ 3 เดือน ในช่วงที่ยังตรวจติดตามระดับ hCG

 Contraception แนะนำคุมกำเนิด 12 เดือน (ในระยะที่ 1-3) หรือ 24 เดือน (ในระยะที่ 4) โดยแนะนำเป็นยาเม็ดคุมกำเนิด และควรหลีกเลี่ยง Intrauterine devices จนกว่าจะตรวจไม่พบค่า hCG ในเลือด

โอกาสเกิด GTN ในครรภ์หน้า ประมาน 1- 2% ดังนั้นจึงแนะนำ pelvic ultrasound ในครรภ์ถัดไป ที่อายุครรภ์ประมาน 10 สัปดาห์ นอกจากนี้ในกรณีที่ครรภ์ถัดไปเป็นการแท้ง แนะนำให้ตรวจชิ้นเนื้อโดย pathologist ร่วมด้วย

SUBSEQUENT PREGNANCY

ผู้ป่วยที่มีประวัติ molar pregnancy หรือ GTN อุบัติการณ์ของภาวะมีลูกยากไม่ได้สูงขึ้น โดยทั่วไปจะสามารถตั้งครรภ์ใหม่ได้ตามปกติ แต่มีความเสี่ยงต่อการเกิดครรภ์ไข่ปลาอุกซ้ำ 1 – 2% (จาก ปกติ 1 ใน 1000) แม้จะเปลี่ยนคู่ครองก็ตาม(38) กรณีที่มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นในช่วง 1 ปีแรกที่ตรวจติดตาม ซึ่งจะตรวจพบระดับ hCG สูงขึ้น ควรตรวจ ultrasound โดยเร็ว เพื่อแยกสาเหตุการตั้งครรภ์ใหม่กับการกลับเป็นซ้ำ อย่างไรก็ตาม มีรายงาน(39) พบว่า การตั้งครรภ์ภายใน 6 เดือนหลัง remission จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด spontaneous miscarriages, stillbirths และการเกิด moles ซ้ำได้สูงขึ้น สำหรับทารกที่เกิดจากมารดาที่เคยได้รับยาเคมีบำบัดในการรักษา GTT มาก่อน มีรายงานพบว่าความพิการโดยกำเนิดหรือโครโมโซมผิดปกติไม่ได้สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ การพัฒนาการด้านสติปัญญาและการเจริญเติบโตไม่แตกต่างจากเด็กทั่วไป(4)

PSYCHOSOCIAL CONSEQUENCES OF GTN

ผู้ป่วย GTN ส่วนใหญ่มีอายุน้อย มักมีปัญหา mood disturbance, ปัญหาคู่ครอง, ปัญหาเรื่องเพศสัมพันธ์ และความกังวลเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ครั้งหน้าได้มากขึ้น(40) ดังนั้นควรให้กำลังใจและทำให้ผู้ป่วยมั่นใจว่าการรักษาและการตรวจติดตามอย่างสม่ำเสมอมีโอกาสหายขาดได้สูง

REFERENCES

  1. Goldstein DP, Berkowitz RS. Current management of gestational trophoblastic neoplasia. Hematol Oncol Clin North Am. Feb;26(1):111-31.
  2. Berkowitz RS, Goldstein DP. Clinical practice. Molar pregnancy. N Engl J Med. 2009 Apr 16;360(16):1639-45.
  3. Baergen RN, Rutgers JL, Young RH, Osann K, Scully RE. Placental site trophoblastic tumor: A study of 55 cases and review of the literature emphasizing factors of prognostic significance. Gynecol Oncol. 2006 Mar;100(3):511-20.
  4. Berkowitz RS, Im SS, Bernstein MR, Goldstein DP. Gestational trophoblastic disease. Subsequent pregnancy outcome, including repeat molar pregnancy. J Reprod Med. 1998 Jan;43(1):81-6.
  5. Allison KH, Love JE, Garcia RL. Epithelioid trophoblastic tumor: review of a rare neoplasm of the chorionic-type intermediate trophoblast. Arch Pathol Lab Med. 2006 Dec;130(12):1875-7.
  6. Shih IM, Kurman RJ. Epithelioid trophoblastic tumor: a neoplasm distinct from choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumor simulating carcinoma. Am J Surg Pathol. 1998 Nov;22(11):1393-403.
  7. Kohorn EI. Negotiating a staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic neoplasia. A progress report. J Reprod Med. 2002 Jun;47(6):445-50.
  8. Goldstein DP, Zanten-Przybysz IV, Bernstein MR, Berkowitz RS. Revised FIGO staging system for gestational trophoblastic tumors. Recommendations regarding therapy. J Reprod Med. 1998 Jan;43(1):37-43.
  9. Hammond CB, Borchert LG, Tyrey L, Creasman WT, Parker RT. Treatment of metastatic trophoblastic disease: good and poor prognosis. Am J Obstet Gynecol. 1973 Feb 15;115(4):451-7.
  10. Lurain JR. Pharmacotherapy of gestational trophoblastic disease. Expert Opin Pharmacother. 2003 Nov;4(11):2005-17.
  11. Aghajanian C. Treatment of low-risk gestational trophoblastic neoplasia. J Clin Oncol. Mar 1;29(7):786-8.
  12. May T, Goldstein DP, Berkowitz RS. Current chemotherapeutic management of patients with gestational trophoblastic neoplasia. Chemother Res Pract.2011:806256.
  13. Alazzam M, Tidy J, Hancock BW, Osborne R. First line chemotherapy in low risk gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD007102.
  14. Growdon WB, Wolfberg AJ, Goldstein DP, Feltmate CM, Chinchilla ME, Lieberman ES, et al. Evaluating methotrexate treatment in patients with low-risk postmolar gestational trophoblastic neoplasia. Gynecol Oncol. 2009 Feb;112(2):353-7.
  15. Petrilli ES, Morrow CP. Actinomycin D toxicity in the treatment of trophoblastic disease: a comparison of the five-day course to single-dose administration. Gynecol Oncol. 1980 Feb;9(1):18-22.
  16. Hammond CB, Soper JT. Poor-prognosis metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Clin Obstet Gynecol. 1984 Mar;27(1):228-39.
  17. Hammond CB, Weed JC, Jr., Currie JL. The role of operation in the current therapy of gestational trophoblastic disease. Am J Obstet Gynecol. 1980 Apr 1;136(7):844-58.
  18. DuBeshter B, Berkowitz RS, Goldstein DP, Cramer DW, Bernstein MR. Metastatic gestational trophoblastic disease: experience at the New England Trophoblastic Disease Center, 1965 to 1985. Obstet Gynecol. 1987 Mar;69(3 Pt 1):390-5.
  19. Bolis G, Bonazzi C, Landoni F, Mangili G, Vergadoro F, Zanaboni F, et al. EMA/CO regimen in high-risk gestational trophoblastic tumor (GTT). Gynecol Oncol. 1988 Nov;31(3):439-44.
  20. Bower M, Newlands ES, Holden L, Short D, Brock C, Rustin GJ, et al. EMA/CO for high-risk gestational trophoblastic tumors: results from a cohort of 272 patients. J Clin Oncol. 1997 Jul;15(7):2636-43.
  21. Soper JT, Mutch DG, Schink JC. Diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease: ACOG Practice Bulletin No. 53. Gynecol Oncol. 2004 Jun;93(3):575-85.
  22. Newlands ES, Holden L, Seckl MJ, McNeish I, Strickland S, Rustin GJ. Management of brain metastases in patients with high-risk gestational trophoblastic tumors. J Reprod Med. 2002 Jun;47(6):465-71.
  23. Bakri Y, Berkowitz RS, Goldstein DP, Subhi J, Senoussi M, von Sinner W, et al. Brain metastases of gestational trophoblastic tumor. J Reprod Med. 1994 Mar;39(3):179-84.
  24. Edwards JL, Makey AR, Bagshawe KD. The role of thoracotomy in the management of the pulmonary metastases of gestational choriocarcinoma. Clin Oncol. 1975 Dec;1(4):329-39.
  25. Fleming EL, Garrett L, Growdon WB, Callahan M, Nevadunsky N, Ghosh S, et al. The changing role of thoracotomy in gestational trophoblastic neoplasia at the New England Trophoblastic Disease Center. J Reprod Med. 2008 Jul;53(7):493-8.
  26. Tomoda Y, Arii Y, Kaseki S, Asai Y, Gotoh S, Suzuki T, et al. Surgical indications for resection in pulmonary metastasis of choriocarcinoma. Cancer. 1980 Dec 15;46(12):2723-30.
  27. Wang YA, Song HZ, Xia ZF, Sun CF. Drug resistant pulmonary choriocarcinoma metastasis treated by lobectomy: report of 29 cases. Chin Med J (Engl). 1980 Nov;93(11):758-66.
  28. Clark RM, Nevadunsky NS, Ghosh S, Goldstein DP, Berkowitz RS. The evolving role of hysterectomy in gestational trophoblastic neoplasia at the New England Trophoblastic Disease Center. J Reprod Med. May-Jun;55(5-6):194-8.
  29. Ngan HY, Tam KF, Lam KW, Chan KK. Relapsed gestational trophoblastic neoplasia: A 20-year experience. J Reprod Med. 2006 Oct;51(10):829-34.
  30. Powles T, Savage PM, Stebbing J, Short D, Young A, Bower M, et al. A comparison of patients with relapsed and chemo-refractory gestational trophoblastic neoplasia. Br J Cancer. 2007 Mar 12;96(5):732-7.
  31. Yang J, Xiang Y, Wan X, Yang X. Recurrent gestational trophoblastic tumor: management and risk factors for recurrence. Gynecol Oncol. 2006 Nov;103(2):587-90.
  32. Mutch DG, Soper JT, Babcock CJ, Clarke-Pearson DL, Hammond CB. Recurrent gestational trophoblastic disease. Experience of the Southeastern Regional Trophoblastic Disease Center. Cancer. 1990 Sep 1;66(5):978-82.
  33. Tewari KS, Monk BJ. American Society of Clinical Oncology 2011 Annual Meeting update: summary of selected gynecologic cancer abstracts. Gynecol Oncol. Aug;122(2):209-12.
  34. Feltmate CM, Genest DR, Goldstein DP, Berkowitz RS. Advances in the understanding of placental site trophoblastic tumor. J Reprod Med. 2002 May;47(5):337-41.
  35. Palmer JE, Macdonald M, Wells M, Hancock BW, Tidy JA. Epithelioid trophoblastic tumor: a review of the literature. J Reprod Med. 2008 Jul;53(7):465-75.
  36. Papadopoulos AJ, Foskett M, Seckl MJ, McNeish I, Paradinas FJ, Rees H, et al. Twenty-five years’ clinical experience with placental site trophoblastic tumors. J Reprod Med. 2002 Jun;47(6):460-4.
  37. Hassadia A, Gillespie A, Tidy J, Everard RGNJ, Wells M, Coleman R, et al. Placental site trophoblastic tumour: clinical features and management. Gynecol Oncol. 2005 Dec;99(3):603-7.
  38. Garrett LA, Garner EI, Feltmate CM, Goldstein DP, Berkowitz RS. Subsequent pregnancy outcomes in patients with molar pregnancy and persistent gestational trophoblastic neoplasia. J Reprod Med. 2008 Jul;53(7):481-6.
  39. Matsui H, Iitsuka Y, Suzuka K, Yamazawa K, Tanaka N, Mitsuhashi A, et al. Early pregnancy outcomes after chemotherapy for gestational trophoblastic tumor. J Reprod Med. 2004 Jul;49(7):531-4.
  40. Cagayan MS, Llarena RT. Quality of life of gestational trophoblastic neoplasia survivors: a study of patients at the Philippine General Hospital trophoblastic disease section. J Reprod Med. Jul-Aug;55(7-8):321-6.
Read More