Urinary tract injury in gynecologic surgery

พญ.เพ็ญพรรณ บุตรชัยงาม
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.จารุวรรณ แซ่เต็ง

ระบบสืบพันธุ์และระบบเดินปัสสาวะในผู้หญิงมีลักษณะทางกายวิภาคที่อยู่บริเวณใกล้เคียงกัน การผ่าตัดทางนรีเวชจึงมีโอกาสที่จะทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะได้ อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะที่สัมพันธ์กับการผ่าตัดที่ช่องเชิงกรานในผู้หญิงพบเกือบ 1%(1) การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ(bladder injury)พบได้บ่อยกว่าการบาดเจ็บต่อท่อไต(ureteral injury)(2) ซึ่งการวินิจฉัยโดยใช้การส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะ(cystoscopy) จะพบอัตราการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะมากกว่าวิธีอื่นโดยเฉพาะมากกว่าการดูด้วยตาเปล่าขณะผ่าตัด การส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะในทุกรายหลังการตัดมดลูก(hysterectomy)ทันทีเทียบกับวิธีอื่น พบอัตราการวินิจฉัยได้มากกว่าทั้งบาดเจ็บต่อท่อไต (15 -18 เทียบกับ 0.2 – 7 ใน 1000ราย) และการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ(17 – 29 เทียบกับ 0.3 – 6 ใน 1000ราย)(2-4) อัตราการบาดเจ็บเดินปัสสาวะแบ่งตามช่องทางการผ่าตัด ต่อ 1,000 รายได้เป็น (2-5)

• ผ่าตัดทางหน้าท้อง(Abdominal) ท่อไตบาดเจ็บ 3 ถึง 22 และกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บ 9 ถึง 25
• ผ่าตัดทางช่องคลอด(Vaginal) ท่อไตบาดเจ็บ 14 ถึง 26 และกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บ 6 ถึง 63
• Laparoscopic ท่อไตบาดเจ็บ 0 ถึง 15 และกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บ 1 ถึง 33

การผ่าตัดรักษาอาการกลั้นปัสสาวะลำบาก(urinary incontinence) อุ้งเชิงกรานหย่อน(pelvic organ prolapse)และมะเร็ง พบว่ามีอุบัติการณ์ของการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะมากกว่าการผ่าตัดอื่น การผ่าตัด pelvic organ prolapse หรือ urinary incontinence พบการบาดเจ็บ 26 ถึง 80 ต่อ 1,000 หัตถการ(2, 6-10) radical hysterectomy พบ 3 ถึง 37 ต่อ 1,000 หัตถการ(11)

ปัจจัยเสี่ยงต่อการบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะในการผ่าตัดทางนรีเวชขึ้นอยู่กับลักษณะของผู้ป่วยและหัตถการ(1-3)ด้านลักษณะของผู้ป่วยได้แก่ ลักษณะทางกายวิภาคของอุ้งเชิงกรานที่ผิดปกติ แยกเนื้อเยื่อได้ไม่ชัดเจน(obscure tissue planes) มองโครงสร้างของระบบทางเดินปัสสาวะได้ไม่ชัดเจน หรือมีลักษณะที่บาดเจ็บได้ง่ายอยู่แล้ว รวมถึงเคยผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานมาก่อน เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(Endometriosis) ระบบทางเดินปัสสาวะที่ผิดปกติ (เช่น duplicated ureter, pelvic kidney) ประวัติการฉายแสงบริเวณอุ้งเชิงกราน อ้วน และก้อนในอุ้งเชิงกรานขนาดใหญ่(3, 4) ปัจจัยด้านลักษณะหัตถการ การผ่าตัดใหญ่ที่ตัดบริเวณใกล้กับท่อไตและกระเพาะปัสสาวะมีโอกาสเกิดบาดเจ็บต่อระบบเดินปัสสาวะมากกว่าการผ่าตัดเล็กเช่นส่องกล้องดูโพรงมดลูก หรือทำหมัน ความยากของการผ่าตัด พบว่าประสบการณ์ของแพทย์ผู้ผ่าตัดมีส่วนลดการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะได้(12)

ANATOMY

ท่อไต(ureters) เป็น retroperitoneal structures ที่ต่อจาก renal pelvis ถึงกระเพาะปัสสาวะ(bladder) ในการผ่าตัดทางนรีเวชตำแหน่งที่ได้รับบาดเจ็บบ่อย ได้แก่ (13)

1. ตำแหน่งที่ท่อไตเข้าสู่ pelvis ตรง pelvic brim วิ่งพาดข้ามจากด้านนอกเข้าสู้ด้านใน หน้าต่อ bifurcation ของ common iliac arteries ตรงตำแหน่งนี้ท่อไตจะวิ่งด้านในต่อ ovarian vessels
2. ท่อไตตรงตำแหน่งที่ทอดลงสู่ pelvisอยู่ภายใน peritoneal sheath (ureteric fold) ติดกับตำแหน่ง medial leaf ของ uterine broad ligament
3. ตำแหน่งใต้ต่อ internal cervical os เป็นตำแหน่งที่ท่อไตลอดใต้ uterine arteries ใน cardinal ligamentไปที่ tunnel of areolar tissue ที่ด้านหน้าและข้างต่อปากมดลูก
4. ท่อไตตรงตำแหน่งที่พาดใกล้กับด้านหน้าและข้างต่อ fornix ของ vagina และเข้าสู่ด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะ

กระเพาะปัสสาวะวางอยู่ด้านหน้าต่อช่องคลอด ปากมดลูก และมดลูกส่วนล่าง มี vesicouterine fold หรือ pouch เป็น anterior peritoneum ที่อยู่ระหว่างยอดของกระเพาะปัสสาวะกับด้านหน้าของมดลูกส่วนล่าง ด้านล่างระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับปากมดลูกและช่องลอดมี vesicocervical และ vesicovaginal fascia ตามลำดับ กระเพาะปัสสาวะแบ่งเป็น dome อยู่ด้านบนและ base อยู่ด้านล่าง baseจะมี trigone ซึ่งมีท่อไตมาเปิดเข้าด้านหลัง มีท่อปัสสาวะอยู่ใต้ต่อกระเพาะปัสสาวะ

PATHOGENESIS

กลไกการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ มีหลายทางทั้งขณะผ่าตัดและหลังผ่าตัด การบาดเจ็บของท่อไตอาจเกิดจาก(3) แรงบีบจากclamp ถูกผูกด้วยไหมหรือstapleหนีบ แผลฉีกขาดขอบไม่เรียบ(Laceration)หรือถูกตัดขณะ sharp หรือ blunt dissection ถูกทำลายเส้นเลือดหรือเส้นประสาทที่มาเลี้ยง บาดเจ็บจากความร้อนที่มาจาก electrosurgery หรือแหล่งพลังงานอื่น เช่น laser หรือ harmonic scalpel ซึ่งพบได้บ่อยต่อบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะ(14, 15) thermal spread จากอุปกรณ์ Traditional bipolarได้ไกล 2 ถึง 22 มิลลิเมตร

กลไกการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ ได้แก่ ตัดถูกกระเพาะปัสสาวะ(cystotomy) แผลฉีกขาดขอบไม่เรียบ (Laceration) ที่ผนังกระเพาะปัสสาวะอาจจะเข้าหรือไม่เข้า bladder lumen ถูกdevascularization หรือ denervation อุบัติเหตุเย็บผูกหรือ stapleเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ(intravesical)ซึ่งการเย็บผูกเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะอาจแสดงหรือไม่แสดงอาการขึ้นอยู่กับตำแหน่ง การติดเชื้อ หรือการก่อให้เกิดนิ่ว

ผลที่ตามมาของการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ อาจเกิด ureteral obstruction ทำให้เกิด hydronephrosis ตามมาซึ่งอาจแก้ไขไม่ได้ หากเกิดสองข้างอาจทำให้เกิด renal failureตามมาได้ เกิดgenitourinary fistula และ urinomaได้ (16-18)

การป้องกัน แบ่งเป็น 3 ระดับ

1. ปฐมภูมิ(Primary prevention) คือป้องกันการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ ที่สำคัญคือการหา ระบุตำแหน่งกระเพาะปัสสาวะ ท่อไตขณะผ่าตัด และระวังการบาดเจ็บต่ออวัยวะดังกล่าว รวมไปถึงการส่งตรวจเพิ่มเติมในรายที่ทราบหรือคิดว่าจะมีโอกาสที่จะบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ รวมถึงการใส่ ureteral catheters เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไตในรายที่เหมาะสม
2. ทุติยภูมิ(Secondary) คือการวินิจฉัยและรักษาการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะในขณะทำการการผ่าตัด หากมีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะในขณะผ่าตัดให้หาตำแหน่งและรีบซ่อมแซม การวินิจฉัยและการจัดการที่ถูกต้องจะช่วยป้องกันผลที่จะตามมาเช่น การอุดตันท่อไต ureterovaginal หรือvesicovaginal fistula แพทย์ผู้ผ่าตัดรวมถึงผู้ช่วยควรตรวจบริเวณที่ตัดผูก ตรวจบริเวณทางเดินปัสสาวะและตระหนักถึงสัญญาณที่บ่งชี้ว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะเช่น พบน้ำปัสสาวะใน field ผ่าตัด การส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะ(cystoscopy) ก็เป็นทางเลือกในการช่วยวินิจฉัย
3. ตติยภูมิ(Tertiary) คือการวินิจฉัยและรักษาการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะภายหลังการผ่าตัด

PREOPERATIVE EVALUATION

การตรวจเพิ่มเติมก่อนการผ่าตัดและการเตรียมผู้ป่วยเพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ เริ่มจาก Informed consent ให้ข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะในการผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกรานแนะนำให้มีการบันทึกและเซ็นยินยอมด้วยทุกครั้ง ซักประวัติที่สำคัญเกี่ยวกับการเคยผ่าตัดมาก่อน การฉายแสง การติดเชื้อ เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(endometriosis) ประวัติความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะตั้งแต่เกิด เช่น duplicated ureters, pelvic kidney การส่งตรวจทางรังสีวิทยา การฉีดสีและดูท่อไตหรือ computed tomography urography มีส่วนช่วยในการประเมินผู้ป่วยที่ทราบหรือคาดว่าน่าจะมีความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ(13)

OPERATIVE SET-UP

การจัดท่าผู้ป่วย ท่าdorsal lithotomy ดีกว่าท่า supine สามารถประเมินทางเดินปัสสาวะด้วยการส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะ(cystoscopy) หรือประเมินท่อปัสสาวะได้ง่าย การใส่ bladder (Foley) catheterจะช่วยในการทำหัตถการที่มีโอกาสในการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ ถ้ามีความเสี่ยงสูงในการบาดเจ็บการใส่ triple lumen (three-way) catheter สามารถฉีดสี(contrast material) ช่วยประเมินในกรณีบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะได้ และการที่มีปัสสาวะเป็นสีเลือดออกทาง catheterตลอดควรจะต้องมีการประเมินการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ

Prophylactic ureteral catheters ไม่แนะนำให้ใส่เพื่อป้องกันในทุกราย(19, 20) มีrandomized trial ในผู้หญิง3,141 คน ที่ไม่เคยมีประวัติผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกรานที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชเทียบระหว่างใส่ bilateral ureteral catheters กับไม่ใส่ พบว่าไม่มีความแตกต่างในการเกิดบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ (1.2 %กับ 1.1%)(20) Ureteral catheters จะมีส่วนช่วยในรายที่ทราบหรือคาดว่ามีพังผืดหรือแผลเป็นรอบท่อไต เช่น เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่รุนแรง(severe endometriosis) เคยมีประวัติฉายแสง Ureteral catheters จะช่วยให้แพทย์ผู้ผ่าตัดคลำพบท่อไตได้ง่ายก่อนจะหนีบ ตัด หรืผูกบริเวณใกล้กับท่อไต

OPERATIVE TECHNIQUE

หลักสำคัญของการป้องกันการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะคือ แยกอวัยวะของทางเดินปัสสาวะออกจากอวัยวะที่จะผ่าตัดตาม tissue planes การมีกายวิภาคที่แตกต่างไปในบางคนและการมีพยาธิสภาพจะบดบัง tissue planes ทำให้ยิ่งเพิ่มความเสี่ยงในการบาดเจ็บ(2)

สาเหตุสำคัญของท่อไตบาดเจ็บคือการตัดโดยบังเอิญหรือเลาะอวัยวะข้างเคียง ขณะตัดรังไข่(oophorectomy) หรือ ตัดมดลูก(hysterectomy) ขั้นตอนที่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อท่อไตมากที่สุดได้แก่ การตัดผูก ovarian vesselsและuterine vessels การเย็บปิดมุมของ vagina cuff ตำแหน่งของท่อไตที่ได้รับบาดเจ็บบ่อยที่สุดคือ ตำแหน่งที่อยู่ใกล้ uterine arteries

การตัดผูก ovarian vessels การระวังท่อไตขณะตัดผูก ovarian vessels(รูปที่ 1) เมื่อจะตัดรังไข่ มีหลายวิธีในการหาท่อไตเช่น เปิด retroperitoneum มองหาท่อไตโดยตรง การมองผ่าน peritoneum หรือคลำท่อไต ขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนว่าวิธีใดมีประสิทธิภาพดีกว่าในการป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไต อย่างไรก็ตามการเปิด retroperitoneum มองหาท่อไตโดยตรงหรือร่วมกับคลำท่อไตก่อนที่จะตัดผูก ovarian vessels เป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุดในการหาและป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไต ในการผ่าตัดรังไข่ผ่านทางช่องคลอด(vaginal approach)นั้นการมองหาท่อไตและป้องกันเป็นเรื่องยากการตัดผูก ovarian vessels ควรตัดชิดรังไข่มากที่สุด

วิธีการเปิด retroperitoneum เริ่มจากการตัด round ligament และเปิด broad ligament คลำ external iliac arteryจากนั้น blunt dissectionเพื่อเปิด broad ligament ที่อยู่ด้านข้างต่อ external iliac artery และข้างขนานไปกับ ovarian vessels (ที่อยู่ภายใน infundibulopelvic ligament) ระมัดระวังการใช้จี้ไฟฟ้าบริเวณใกล้กับท่อไต ระยะ 2 ถึง 22 มิลลิเมตรซึ่งทำให้เกิดการบาดเจ็บการความร้อนได้ จากนั้น dissect ท่อไตจากบริเวณรอบๆ ซึ่งทอดข้ามผ่านเส้นเลือดและอยู่ด้านในของ broad ligament (medial leaf of broad ligament) การมองเห็น peristalsis จะช่วยยืนยันว่าเป็น

ท่อไตจริง

วิธีการมองและการคลำท่อไต เมื่อเทียบกับการเปิด retroperitoneum ในการหาท่อไตจะผิดพลาดมากกว่า ในการผ่าตัดโดยการส่องกล้อง(laparoscopy)การมองเห็นท่อไตผ่าน peritoneum ที่แสงส่องผ่านจะเห็นได้ชัดเจนร่วมกับการเห็น peristalsis จะช่วยยืนยันว่าเป็นท่อไตในทางตรงกันข้ามการคลำท่อไตจะผิดพลาดได้บ่อยหากหากคลำพบอวัยวะที่มี consistency คล้ายกัน แต่ในสภาวะที่ไม่สามารถเห็นได้เช่น เลือดออกใน field ผ่าตัดเราก็ใช้วิธีคลำในการหาท่อไต โดยท่อไตจะมี consistency คล้ายหนังยาง “rubber-band” และขณะคลำจะไม่มีการเคลื่อนไหว

รูปที่1: แสดงตำแหน่งของท่อไต ซึ่งต้องหาก่อนจะตัด ovarian vessels และ uterine arteries

ที่มา: Courtesy of William J Mann, Jr, MD. UpToDate®

การตัดผูก uterine arteries ก่อนจะตัด uterine vessels ต้อง skeletonizedก่อน(รูปที่ 2) หากสามารถแยกเส้นเลือดออกเดี่ยวๆได้ ก็ไม่จำเป็นต้องเลาะจนเห็นท่อไต เมื่อจะ clamp เส้นเลือดก่อนตัดผูกต้องระวังว่า clamp เฉพาะเส้นเลือดจริงๆ การเลาะและเลื่อนกระเพาะปัสสาวะจากปากมดลูกด้านหน้าไปด้านล่างจะทำให้ท่อไตเลื่อนลงด้านล่างต่อ uterine arteries ท่อไตจะลอดใต้ต่อ uterine vesselsและเมื่อตัดผูกเส้นเลือดนี้ท่อไตจะเลื่องลงไปใต้และด้านข้างต่อตำแหน่งที่ตัดผูก จากนั้นตัด cardinal ligament โดย clamp ด้านในต่อตอของ uterine artery ที่ตัดไปจะเป็นการป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไตได้

รูปที่ 2: แสดงการหาและเลาะแยก uterine ก่อนจะตัดผูก

ที่มา: Courtesy of William J Mann, Jr, MD. UpToDate®

การเย็บปิด Vaginal cuff ท่อไตเปิดเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะทางด้านหลังซึ่งอยู่ด้านหน้าต่อผนังช่องคลอดด้านหน้า (รูปที่ 3) ดังนั้นการเย็บปิด vaginal cuff ต้องระวังท่อไตทั้งสองข้างและกระเพาะปัสสาวะ เมื่อกระเพาะปัสสาวะถูกเลาะออกจากปากมดลูกและผนังช่องคลอดลงทางด้านล่างจะเป็นการเลื่อนท่อไตลงสู่ด้านล่างด้วย ทำให้บริเวณ vaginal cuff ที่จะเย็บซึ่งอยู่ด้านบนกว่าปลอดภัย

การระวังการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะอาจเกิดขณะเลาะกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูกด้านล่าง ปากมดลูกและผนังช่องคลอดในตอนตัดมดลูก(hysterectomy) ซึ่ง tissue planeบริเวณนี้ตามปกติสามารถเลาะแยกได้ง่ายยกเว้นกรณีเคยผ่าตัดคลอดหรือเคยผ่าตัดบริเวณนี้มาก่อนจะทำให้มีพังผืดและแผลเป็น ทำให้เลาะแยกได้ยากมีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ การผ่าตัดแบบส่องกล้องการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะมักเกิดจากการใส่ trocar ตัวที่สอง ซึ่งสามารถป้องกันได้โดยการใส่ trocar ตัวที่สองภายใต้ direct visualization และต้องแน่ใจว่ากระเพาะปัสสาวะว่างก่อนจะใส่ trocar

รูปที่ 3: แสดงตำแหน่งท่อไตที่เปิดเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ

ที่มา: Courtesy of William J Mann, Jr, MD. UpToDate®

Pelvic kidney พบได้ประมาณ 1 ต่อ 500 ถึง 1 ต่อ 3000 คน ในการผ่าตัดทางนรีเวช ส่วนใหญ่มักเป็นข้างเดียวอยู่ retroperitoneal รูปร่างไม่สม่ำเสมออาจพบที่ตำแหน่งใดก็ได้ใต้ pelvic brim เลือดที่มาเลี้ยงส่วนใหญ่เป็นแขนงมาจาก aorta, common, external หรือ internal iliac vessels เส้นเลือดที่มาเลี้ยงอาจมาจากทั้งสองด้านของ pelvis การหาpelvic kidney ถือว่าสำคัญเพราะจะได้ไม่ทำลายเส้นเลือดที่มาเลี้ยง pelvic kidney ขณะผ่าตัดหากพบก้อนที่retroperitoneal หรือกายวิภาคของท่อไตที่ผิดปกติผู้ป่วยอาจจะมี pelvic kidney ขณะผ่าตัดเปิดหน้าท้องอาจยืนยัน pelvic kidneyได้โดยการคลำ และหาตำแหน่งที่ท่อไตออกจาก pelvic kidney(21) การทำ sonographyขณะผ่าตัดสามารถใช้ระบุ pelvic kidneyได้

INTRAOPERATIVE EVALUATION

การคัดกรองการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะด้วยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะ(cystoscopy)ในขณะผ่าตัดทุกรายที่ผ่าตัดใหญ่ทางนรีเวชเป็นการป้องกันทุติยภูมิ(3, 22) พบว่าการตรวจด้วยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะวินิจฉัยการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะได้มากกว่าการตรวจด้วยการมอง(Visual inspection) มีการศึกษาพบว่าการตรวจด้วยการมองไม่สามารถวินิจฉัยท่อไตบาดเจ็บได้ 87-93 % และไม่สามารถวินิจฉัยกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บได้ 62-65% เมื่อเทียบกับการวินิจฉัยด้วยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะในทุกราย(3, 4) อย่างไรก็ตามการพบการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะโดยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะไม่ได้จำเป็นต้องซ่อมแซมในทุกรายหากไม่มีผลกระทบหรือมีผลเสียตามมา เช่น เย็บไหมละลายเข้าชั้นกล้ามเนื้อของกระเพาะปัสสาวะ ยังไม่มีข้อมูลสรุปว่าการส่องกล้องดูกระเพาะปัสสาวะในทุกรายมีความคุ้มค่าหรือไม่ ขึ้นอยู่กับทรัพยากรของแต่ละท้องที่ การส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะเป็นหัตถการที่ง่ายและมีภาวะแทรกซ้อนน้อยแต่มีการฝึกในสูตินรีแพทย์น้อย โดย The American College of Obstetricians and Gynecologists แนะนำให้ส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะเพื่อประเมินการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะและท่อไตขณะผ่าตัดในกรณีรักษาเกี่ยวกับอุ้งเชิงกรานหย่อนหรือกลั้นปัสสาวะลำบากที่มีความเสี่ยง และแนะนำในรายที่มีความเสี่ยงเช่น เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ มีประวัติการฉายแสงบริเวณอุ้งเชิงกราน(23, 24)

ในขณะผ่าตัดหากพบสิ่งที่คาดว่าจะบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะเช่น รอยแผลตัดท่อไต รอยแผลที่กระเพาะปัสสาวะ เห็น bladder catheter เห็นmucosaของกระเพาะปัสสาวะ clamp ผูก หรือstapleอยู่ใกล้ติดกับท่อไต เห็นน้ำปัสสาวะใน fieldผ่าตัด ปัสสาวะเป็นเลือดไม่จาง ในการผ่าตัดผ่านกล้องอาจเห็นแก็สใน bladder catheterได้ ควรตรวจเพิ่มเติมว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะหรือไม่

การฉีดสีเข้ากระเพาะปัสสาวะหรือทางเส้นเลือดเพื่อประเมินสีที่ออกในน้ำปัสสาวะที่รั่วเข้ามาใน fieldผ่าตัดจะช่วยยืนยันว่ามีกระเพาะปัสสาวะหรือท่อไตบาดเจ็บและช่วยบอกตำแหน่งได้ หากไม่พบสีในน้ำปัสสาวะรั่วเข้ามาใน fieldผ่าตัดไม่สามารถตัดภาวะการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะออกไปได้ การฉีดสีเข้ากระเพาะปัสสาวะ(Intravesical) ใช้สี methylene blue(2-3หยดใน saline) ฉีดเข้าทาง bladder catheterประมาณ 200 to 500 mL เป็นการประเมินกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บ แต่ไม่สามารถประเมินท่อไตที่อยู่ไกลจากกระเพาะปัสสาวะได้ อีกวิธีคือการฉีดสีเข้าทางเส้นเลือด(Intravenous) ใช้ Indigo carmine (2.5 mL ของ 0.8 % solution)ฉีดเข้าทางเส้นเลือดจากนั้นฉีดน้ำตาม จัดผู้ป่วยอยู่ในท่า reverse Trendelenburg อาจให้ diuretic (furosemide 20 mg) ในผู้ป่วยที่การทำงานของไตปกติ Methylene blue ไม่แนะนำให้ฉีดเข้าทางเส้นเลือดเพราะ cumulative dose >7 mg/kg ทำให้เกิด methemoglobinemia ได้ การฉีดสีเข้าทางเส้นเลือดจะสามารถประเมินการบาดเจ็บต่อท่อไตและกระเพาะปัสสาวะได้

การประเมินโดยการส่องกล้องดูทางเดินปัสสาวะ หลังจากฉีดสีเข้าทางเส้นเลือดและติดตามการไหลของสีออกจากรูเปิดของท่อไตสู่กระเพาะปัสสาวะ หากไม่พบหรือมีการไหลที่ผิดปกติ(delayed หรือ sluggish)จากข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้างแสดงว่าอาจมีการอุดตันหรือตัดที่ท่อไต

Ureterography วินิจฉัยท่อไตบาดเจ็บด้วย intraoperative contrast (เช่น retrograde ureterography หรือ intravenous pyelography) การเห็น contrast อยู่นอกท่อไตจะยืนยันบาดเจ็บต่อท่อไต

POSTOPERATIVE RECOGNITION OF INJURY

สิ่งสำคัญในการวินิจฉัยทางเดินปัสสาวะบาดเจ็บหลังผ่าตัดคือหากมีอาการหรืออาการแสดงที่สงสัย ควรรีบตรวจเพิ่มเติม การตรวจพบวินิจฉัยได้เร็วและรีบรักษาจะทำให้การการบาดเจ็บนั้นหายเร็วส่วนมากจะมีอาการภายใน 2 สัปดาห์ หลังผ่าตัด อาการแสดงที่สงสัยทางเดินปัสสาวะบาดเจ็บหลังผ่าตัดได้แก่(13, 22)

• Leakage of urine from the vagina or abdominal incision
• Unilateral or bilateral flank pain
• Hematuria
• Oliguria
• Anuria
• Abdominal pain or distension
• Nausea with or without vomiting
• Ileus
• Fever

การอุดตันและบาดแผลต่อทางเดินปัสสาวะเป็นภาวะที่พบบ่อยที่สุด การอุดตันทั้งหมดของท่อไตมักมีอาการปวดบริเวณสีข้าง(flank pain)ข้างที่มีพยาธิสภาพส่วนใหญ่แสดงอาการภายใน 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด บางครั้งการให้ยาแก้ปวดหลังผ่าตัดอาจบดบังอาการปวดดังนั้นควรตระหนักถึงเรื่องนี้และเฝ้าระวังไว้ด้วย การที่ปัสสาวะค้าง(stasis)จะทำให้เกิดการติดเชื้อที่ไตได้ บางครั้งการอุดตันท่อไตบางส่วนอาจไม่แสดงอาการแต่เมื่อเวลาผ่านไปการอุดตันอาจเพิ่มขึ้นเรื่อยๆจนอุดตันทั้งหมดส่งผลให้สูญเสียการทำงานของไตข้างนั้นได้

การรั่วของน้ำปัสสาวะจากท่อไตและกระเพาะปัสสาวะที่บาดเจ็บเข้าสู่ peritoneal cavity จะทำให้มีอาการปวดท้องและเกิดน้ำในช่องท้อง(ascitis)ได้ อาจเกิด peritonitis เกิดสำไส้ไม่ทำงาน(ileus)จากการระคายเคืองจากน้ำปัสสาวะ น้ำปัสสาวะรั่วจากช่องคลอดหรือแผลผ่าตัด หากปล่อยไว้อาจกลายเป็น vesicovaginal หรือ ureteral vaginal fistula หากมีการรั่วสู่ retroperitoneum มีการสะสมเกิดเป็น urinomaได้ ซึ่งผู้ป่วยจะมีไข้จากการติดเชื้อและการอักเสบ

อาการปัสสาวะเป็นเลือดภายหลังการถอดสายสวนปัสสาวะนั้นเกิดได้แต่จะไม่ออกเป็นเลือดนาน หากอาการคงอยู่อาจเกิดจากการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ อาการปัสสาวะไม่ออกเลยถือว่ามีความสำคัญบอกถึงท่อไตอุดตันทั้งสองข้างหรือเกิดความผิดปกติกับไตต้องรีบตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติม

การตรวจร่างกาย ตรวจสัญญาณชีพ(Vital signs)ประเมินภาวะ hemodynamic และไข้ ปริมาณปัสสาวะที่ออกใน 24ชั่วโมงดูปัสสาวะว่ามีเลือดปนหรือไม่ ตรวจท้องหา signs ของ peritonitis ascites ฟัง bowel sounds ประเมินแผลผ่าตัด ตรวจบริเวณอุ้งเชิงกรานดูก้อน จุดกดเจ็บ น้ำปัสสาวะรั่วจากช่องคลอดว่ามีหรือไม่

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจ Serum electrolytes ตรวจ blood urea nitrogen และ creatinine การอุดตันทางเดินปัสสาวะทั้งสองข้างทำให้เกิด acute renal failureได้ หากอุดตันท่อไตข้างเดียวค่า creatinine อาจขึ้นเพียงเล็กน้อยจากการทำงานของไตอีกข้างทดแทน มีการศึกษาว่าหากอุดตันท่อไตข้างเดียวค่า creatinine จะขึ้นเฉลี่ย 0.8 mg/dL จากค่าเดิมก่อนผ่าตัด (ค่าเฉลี่ยคนที่มีการอุดตัน: 0.3 ถึง 1.4 mg/dLเทียบกลุ่มควบคุมที่ไม่มีการอุดตัน: -0.2 ถึง0.3 mg/dL)(25) Urinalysis ส่งเพื่อตรวจการติดเชื้อหรือเลือดในปัสสาวะ ส่ง Urine culture หากสงสัยน้ำปัสสาวะในช่องท้อง(urine ascites) การเจาะน้ำในช่องท้อง(paracentesis)เพื่อส่งตรวจ มีวิธีแยกจากน้ำในช่องท้อง โดย ฉีด indigo carmineเข้าทางเส้นเลือด (2.5 mLของ0.8 %solution) ก่อนเจาะหากน้ำในช่องท้องมีสีฟ้าแสดงว่าเป็นน้ำปัสสาวะ หรือตรวจ urea nitrogen และcreatinineของน้ำในช่องท้อง เทียบกับurea nitrogen และcreatinineในซีรัมและในน้ำปัสสาวะ หากเป็นน้ำปัสสาวะจะมีค่าใกล้เคียงกับน้ำปัสสาวะมากกว่าซีรัม ปกติค่า creatinineจากน้ำในช่องท้องปกติ จะสูงกว่าในซีรัมแต่ต่ำกว่าในปัสสาวะ

การตรวจเพิ่มเติมหลังผ่าตัด ใช้การส่องกล้องตรวจทางเดินปัสสาวะ(cystoscopy)หรือการตรวจทางรังสีวิทยา ขึ้นกับอาการของผู้ป่วยและสิ่งที่ตรวจพบ การส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะ(cystoscopy)ทำในกรณีสงสัยกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บและตรวจการทำงานของท่อไต หากสงสัยกระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บจะส่ง cystogram ต่อเมื่อทำ cystoscopy ไม่ได้เพราะ cystogram จะพบรอยแผลฉีกขาดและสิ่งแปลกปลอมขนาดใหญ่ แต่จะไม่พบรอยโรคที่เล็กเช่น transmural suture รอยโรคบริเวณ bladder mucosa(26, 27) เมื่อสงสัยท่อไตบาดเจ็บการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง(ultrasonography) จะช่วยประเมิน hydronephrosis หรือ retroperitoneal collection การส่งตรวจ computed tomography with renal contrast หรือ cystoscopy with retrograde intravenous pyelography ช่วยในการวินิจฉัยเช่นกันหากมีการตรวจได้

MANAGEMENT

การทราบว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะขณะผ่าตัดและซ่อมแซมย่อมดีกว่าการทราบภายหลังผ่าตัดแล้วมีการผ่าตัดซ้ำ อย่างไรก็ตามการวินิจฉัยได้ภายหลังการผ่าตัดว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะสิ่งแรกที่ต้องทำคือการแก้ไขบริเวณที่อุดตัน รักษาการติดเชื้อ และรักษาการรั่วของปัสสาวะ การซ่อมแซมทางเดินปัสสาวะควรทำโดยแพทย์เฉพาะทางด้านศัลยกรรมระบบทางเดินปัสสาวะหรือแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการซ่อมแซมทางเดินปัสสาวะ บางกรณีการรักษาการอุดตันอาจใส่ ureteral stents บางกรณีอาจต้องผ่าตัดอีกครั้งเพื่อเข้าไปแก้ไข ให้ Antibiotic prophylaxis ใช้ cephalosporins gentamicin หรือ fluoroquinolones คลุมเชื้อ gram-negative bacilli ซึ่งพบได้บ่อย ควรใส่ bladder catheterทิ้งไว้ในกรณีบาดเจ็ดต่อกระเพาะปัสสาวะ ส่วนท่อไตบาดเจ็บภายหลังการซ่อมแซมมักใส่ ureteral stent ไว้

การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ การแก้ไขขึ้นอยู่กับตำแหน่ง ชนิดและความรุนแรงของการบาดเจ็บ ตำแหน่งที่อาจบาดเจ็บได้แก่ dome supratrigonal trigone และใต้ต่อ trigone การบาดเจ็บบริเวณ dome หรือ supratrigonal อาจเย็บด้วย one-layered หรือ two-layered running closure ด้วยไหมละลาย เช่น Monocryl™, Vicryl™ รอยตัดที่กระเพาะปัสสาวะ(cystotomy) หากขนาดเล็ก<2 mm สามารถ expectant ขนาด <1 cm อาจเย็บซ่อมหรือใส่สายสวนปัสสาวะค้างไว้ 5-7วัน แล้วตรวจติดตามด้าย cystogramเพื่อดูว่าไม่มีรอยรั่ว ใช้ one layer สำหรับรอยที่เล็ก(<2 cm) two layer สำหรับรอยที่ใหญ่ หากมีรอยแผลมากกว่าหนึ่งตำแหน่งที่อยู่ห่างจากtrigone อาจตัดรอยเล็กๆเหล่านั้นให้รวมเป็นรอยเดียวแล้วเย็บซ่อม และหลังจากเย็บเสร็จให้ตรวจสอบโดยฉีดสีเข้าทางสายสวนปัสสาวะเพื่อดูว่าไม่มีน้ำรั่วออกมาจากรอยที่ซ่อมแซม กระเพาะปัสสาวะจะ reepithelialize ใช้เวลา 3-4วัน มีความแข็งแรงตามปกติใช้เวลา 21 วัน(28, 29) ดังนั้นควรคาสายสวนปัสสาวะไว้ 5-14 วัน ขึ้นกับขนาดและตำแหน่งของแผล หลังถอดสายสวนปัสสาวะควรทำ cystogram เพื่อยืนยันว่าแผลหายดีและไม่มีน้ำปัสสาวะรั่วออกมา การบาดเจ็บบริเวณ trigone หรือใต้ต่อ trigone อาจมีการบาดเจ็บต่อท่อไตหรือท่อปัสสาวะร่วมด้วย การซ่อมแซมบริเวณนี้จะยากกว่าเพราะมีรูเปิดของท่อไตและท่อปัสสาวะ การซ่อมแซมต้องทำโดยผู้มีความชำนาญ

การบาดเจ็บต่อท่อไตการแก้ไขขึ้นกับความรุนแรงหากบาดเจ็บเล็กน้อยสามารถใส่ ureteral stent และวาง closed-suction drain ไว้ หากมีบาดแผลฉีกขาดต่อท่อไตเล็กน้อยสามารถเย็บด้วย interrupted 4-0 delayed absorbable suture แต่หากมีการหายไปของท่อไตบางส่วนอาจพิจารณา Ureteroureterostomy หรือ Ureteroneocystostomy แล้วแต่กรณี

References

1. Bai SW, Huh EH, Jung da J, Park JH, Rha KH, Kim SK, et al. Urinary tract injuries during pelvic surgery: incidence rates and predisposing factors. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006 Jun;17(4):360-4.
2. Gilmour DT, Das S, Flowerdew G. Rates of urinary tract injury from gynecologic surgery and the role of intraoperative cystoscopy. Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1366-72.
3. Ibeanu OA, Chesson RR, Echols KT, Nieves M, Busangu F, Nolan TE. Urinary tract injury during hysterectomy based on universal cystoscopy. Obstet Gynecol. 2009 Jan;113(1):6-10.
4. Vakili B, Chesson RR, Kyle BL, Shobeiri SA, Echols KT, Gist R, et al. The incidence of urinary tract injury during hysterectomy: a prospective analysis based on universal cystoscopy. Am J Obstet Gynecol. 2005 May;192(5):1599-604.
5. Brummer TH, Jalkanen J, Fraser J, Heikkinen AM, Kauko M, Makinen J, et al. FINHYST, a prospective study of 5279 hysterectomies: complications and their risk factors. Hum Reprod. Jul;26(7):1741-51.
6. Jabs CF, Drutz HP. The role of intraoperative cystoscopy in prolapse and incontinence surgery. Am J Obstet Gynecol. 2001 Dec;185(6):1368-71; discussion 72-3.
7. Harris RL, Cundiff GW, Theofrastous JP, Yoon H, Bump RC, Addison WA. The value of intraoperative cystoscopy in urogynecologic and reconstructive pelvic surgery. Am J Obstet Gynecol. 1997 Dec;177(6):1367-9; discussion 9-71.
8. Pettit PD, Petrou SP. The value of cystoscopy in major vaginal surgery. Obstet Gynecol. 1994 Aug;84(2):318-20.
9. Shoemaker ES, Wilkinson PD. Teloscopy after bladder neck suspension. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998 Aug;5(3):261-3.
10. Tulikangas PK, Weber AM, Larive AB, Walters MD. Intraoperative cystoscopy in conjunction with anti-incontinence surgery. Obstet Gynecol. 2000 Jun;95(6 Pt 1):794-6.
11. Mendez LE. Iatrogenic injuries in gynecologic cancer surgery. Surg Clin North Am. 2001 Aug;81(4):897-923.
12. Leung PL, Tsang SW, Yuen PM. An audit on hysterectomy for benign diseases in public hospitals in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2007 Jun;13(3):187-93.
13. Sorinola O, Begum R. Prevention and management of ureteric injuries. Hosp Med. 2005 Jun;66(6):329-34.
14. Shehmar M, Gupta J, Burton C, Tootz-Hobson P. A series of 3190 laparoscopic hysterectomies for benign disease from 1990 to 2006: evaluation of complications compared to vaginal and abdominal procedures. BJOG. 2009 Sep;116(10):1415; author reply 6.
15. Leonard F, Fotso A, Borghese B, Chopin N, Foulot H, Chapron C. Ureteral complications from laparoscopic hysterectomy indicated for benign uterine pathologies: a 13-year experience in a continuous series of 1300 patients. Hum Reprod. 2007 Jul;22(7):2006-11.
16. Lee RA, Symmonds RE, Williams TJ. Current status of genitourinary fistula. Obstet Gynecol. 1988 Sep;72(3 Pt 1):313-9.
17. Tancer ML. Observations on prevention and management of vesicovaginal fistula after total hysterectomy. Surg Gynecol Obstet. 1992 Dec;175(6):501-6.
18. Sakellariou P, Protopapas AG, Voulgaris Z, Kyritsis N, Rodolakis A, Vlachos G, et al. Management of ureteric injuries during gynecological operations: 10 years experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 Mar 10;101(2):179-84.
19. Tanaka Y, Asada H, Kuji N, Yoshimura Y. Ureteral catheter placement for prevention of ureteral injury during laparoscopic hysterectomy. J Obstet Gynaecol Res. 2008 Feb;34(1):67-72.
20. Chou MT, Wang CJ, Lien RC. Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgery: a 12-year randomized trial in a community hospital. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Jun;20(6):689-93.
21. Bader AA, Tamussino KF, Winter R. Ectopic (pelvic) kidney mimicking bulky lymph nodes at pelvic lymphadenectomy. Gynecol Oncol. 2005 Mar;96(3):873-5.
22. Chan JK, Morrow J, Manetta A. Prevention of ureteral injuries in gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol. 2003 May;188(5):1273-7.
23. ACOG Committee Opinion. Number 372. July 2007. The Role of cystourethroscopy in the generalist obstetrician-gynecologist practice. Obstet Gynecol. 2007 Jul;110(1):221-4.
24. ACOG Practice Bulletin No. 85: Pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2007 Sep;110(3):717-29.
25. Stanhope CR, Wilson TO, Utz WJ, Smith LH, O’Brien PC. Suture entrapment and secondary ureteral obstruction. Am J Obstet Gynecol. 1991 Jun;164(6 Pt 1):1513-7; discussion 7-9.
26. Dowling RA, Corriere JN, Jr., Sandler CM. Iatrogenic ureteral injury. J Urol. 1986 May;135(5):912-5.
27. Mann WJ. Intentional and unintentional ureteral surgical treatment in gynecologic procedures. Surg Gynecol Obstet. 1991 Jun;172(6):453-6.
28. Hastings JC, Van Winkle W, Barker E, Hines D, Nichols W. The effect of suture materials on healing wounds of the bladder. Surg Gynecol Obstet. 1975 Jun;140(6):933-7.
29. Hepperlen TW, Stinson W, Hutson J, Bartone FF. Epithelialization after cystotomy. Invest Urol. 1975 Jan;12(4):269-71.