Ovarian tumor in pregnancy

พญ.จิตรากานต์ เจริญบุญ

                                                                                        อาจารย์ที่ปรึกษา อ.จารุวรรณ  แซ่เต็ง

Introduction

ภาวะก้อนที่รังไข่(ovarian mass) ในหญิงตั้งครรภ์พบได้ ประมาณ 1-2% ส่วนใหญ่มักได้รับการวินิจฉัยโดยบังเอิญจากการทำultrasound ใน first trimester screening 1,2  โดยมีอุบัติการณ์ของโรคต่างๆ ดังตารางแสดง3

ตารางแสดง Incidence(%) of most common ovarian masses in pregnancy

Type of mass                                                        %
Dermoid                                                               25
Corpus luteal cyst,functional cyst,parovarian cyst         17
Serous cystadenoma                                             14
Mucinous cystadenoma                                           11
Endometrioma                                                       8
Carcinoma                                                                2.8
Low malignant potential                                           3
Leiomyoma                                                            2

Clinical manifestation

นอกจากจะได้รับการวินิจฉัยโดยบังเอิญแล้ว ภาวะก้อนที่รังไข่ อาจพบได้ในหญิงตั้งครรภ์ที่มาด้วย

  1. Palpable  mass จากการตรวจภายใน ในการฝากครรภ์ครั้งแรก
  2. Acute abdominal pain มักเกิดจากการบิดขั้วของก้อน พบได้ประมาณ 5%  4

ก้อนมักมีขนาด 6-8 เซนติเมตร5 และมักเกิดในช่วงอายุครรภ์ 10-17 สัปดาห์

  1. Non-specific symptom  ได้แก่  ปวดหลัง ท้องผูก ท้องอืด อาการทางระบบทางเดินปัสสาวะ ซึ่งสามารถพบอาการเหล่านี้ได้ในหญิงตั้งครรภ์ปกติ 6,7

Evaluation and diagnosis

Definitive diagnosis ของภาวะก้อนรังไข่ ได้แก่การผ่าตัดเพื่อให้ได้ชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา แต่อย่างไรก็ตามการผ่าตัดก้อนที่รังไข่ในหญิงตั้งครรภ์นั้นควรคำนึงถึงประโยชน์และความเสี่ยงทั้งมารดาและทารกในครรภ์ อีกทั้งอุบัติการณ์ของมะเร็งรังไข่ในหญิงตั้งครรภ์พบได้น้อย (1-8%)1,4,8 ดังนั้นการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม(investigation) จึงมีความสำคัญในการช่วยแยกระหว่างbenign และmalignancy ovarian tumor

  1. 1.      Imaging

1.1  Ultrasonography   

การ ultrasound เพื่อดู morphologyของก้อน มีความแม่นยำค่อนข้างสูงในการแยกลักษณะก้อนระหว่าง

benign และ malignancy  sensitivity 86-91% , specificity 68-83% 9

ลักษณะที่น่าจะเป็นbenign ovarian tumor 10

–         Anechoic fluid filled cyst   : simple cyst , thin wall ได้แก่ follicular cyst , luteal cyst, serous cystadenoma

–         Homogeneous low to medium echoes : อาจเป็นunilocular หรือ multilocular cystic mass ,absence of a solid component  ส่วนใหญ่เป็นendometrioma

–         Fishnet or reticular pattern of internal echoes :  เป็นลักษณะของ hemorrhagic cyst

–         Markedly hyperechoic nodule with shadowing : เป็นลักษณะของ teratoma

ลักษณะที่น่าจะเป็นMalignant 10

–         Solid component

–         Solid –cystic mass

–         Papillary projection

–         Septation  โดยเฉพาะที่มีความหนา มากกว่า 3 มิลลิเมตร

–         Ascites

–         Peritoneal mass , enlarged node , matted bowel

–         มีflow ในก้อน จากการทำ color doppler

1.2  Magnetic resonance imaging (MRI)

โดยทั่วไปการทำultrasound เพียงอย่างเดียวก็เพียงพอในการช่วยพิจารณาแนวทางการรักษาได้ แต่หากต้องการข้อมูลทางรังสีวิทยาเพิ่มเติม การทำMRI จะให้ข้อมูลในเรื่องของsoft tissue ได้ดี และไม่มีผลต่อมารดาและทารกในครรภ์11

1.3  Computer tomography(CT)

ควรหลีกเลี่ยงการทำCT ในหญิงตั้งครรภ์ ปริมาณรังสีในการทำ CT เท่ากับ 0.035 Gy ถึงแม้ว่าการรับปริมาณรังสีที่น้อยกว่า0.05Gy ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้ง ความผิดปกติโดยกำเนิด การเจริญเติบโต หรือ perinatal mortality แต่ยังอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งในเด็ก12,13 อีกทั้งการใช้สาร iodinated contrast ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการถูกกดการทำงานของต่อมthyroidในทารกได้

  1. 2.      Tumor markers

ในภาวะไม่ตั้งครรภ์ การตรวจtumor markers บางชนิด มีประโยชน์ในการวินิจฉัย ติดตามการักษา ovarian tumor  แต่ในภาวะตั้งครรภ์ มีการเปลี่ยนแปลงของระดับoncofetal antigens ซึ่งสัมพันธ์กับการพัฒนา เปลี่ยนแปลงและเจริญเติบโตของทารกในครรภ์  อีกทั้งภาวะบางอย่าง เช่น ความผิดปกติของรก ความผิดปกติของทารก หรือ ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ ก็สามารถทำให้ค่า tumor markers สูงผิดปกติได้  14

2.1 Serum CA-125

ระดับserum CA-125 สูงได้ใน epithelial ovarian cancer แต่สามารถสร้างขึ้นจากเนื้อเยื่อปกติได้ รวมถึงendometrium ดังนั้นในendometrioma หรือ ในระยะแรกของการตั้งครรภ์ ก็สามารถพบระดับserum CA-125 ขึ้นสูงได้14 ในกรณี epithelial ovarian cancer การแปลผลค่าCA-125 มีประโยชน์ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์มากกว่า15สัปดาห์ขึ้นไป โดยพบว่าระดับCA-125ที่มีแนวโน้มว่าจะเป็น epithelial ovarian cancer คือช่วง 1,000 -10,000

 

 

2.2 Alpha-fetoprotein(AFP)

Maternal  serum levels of AFP (MSAFP) โดยปกติจะมีค่าเพิ่มขึ้นในภาวะตั้งครรภ์ และยังเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจคัดกรอง Down syndrome และ neural tube defect นอกจากนี้อาจมีค่าผิดปกติ(มากกว่า 2-2.5MoM)ใน ovarian germ cell tumors  บางชนิด เช่น endodermal sinus tumor , embryonal carcinoma , mixed tumor 15-18

2.3 Lactate dehydrogenase(LDH)

LDH เป็นค่าที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงในภาวะตั้งครรภ์ปกติ สามารถใช้เป็นmarker ในการวินิจฉัยและติดตามการรักษา ovarian dysgerminomaในหญิงตั้งครรภ์ 19   แต่อาจสูงขึ้นได้ในกรณี severe preeclampsia และHELLP syndrome  20

2.4 Inhibin A

ถึงแม้ว่า inhibin A จะใช้เป็นmarker ในการติดตามการรักษา ovarian granulose cell tumor ในผู้หญิงไม่ตั้งครรภ์ แต่เนื่องจากinhibin A สร้างมาจากรกที่กำลังเจริญ  ดังนั้นจะมีค่าสูงขึ้นได้ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์21.22  จึงเป็นข้อจำกัดในการแปลผล นอกจากนี้ inhibin A ยังเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจคัดกรอง Down syndrome เช่นเดียวกับAFP

2.5 Human chorionic gonadotropin(hCG)

β-hCG เป็นmarkerของ germ cell tumor บางชนิด แต่เนื่องจากในภาวะตั้งครรภ์ปกติจะมีการเพิ่มขึ้นของระดับ β-hCG เป็นอย่างมาก จึงไม่สามารถใช้ในการแปลผลได้

 

Management

การให้การดูแลภาวะก้อนที่รังไข่ในหญิงตั้งครรภ์นั้นควรมีการคำนึงถึงประโยชน์และความเสี่ยงต่อมารดาและทารก ควรเป็นการพิจารณา และตัดสินใจร่วมกันระหว่างทีมแพทย์(รวมถึงแพทย์เฉพาะทางมะเร็งนรีเวชและกุมารแพทย์)และผู้ป่วย

Observation

อุบัติการณ์ของการเกิดมะเร็งรังไข่ในหญิงตั้งครรภ์ มีอัตราต่ำ  ภาวะก้อนที่รังไข่ส่วนใหญ่เป็นเนื้องอกธรรมดา ซึ่งมากกว่า71% ก้อนมีขนาดเล็กลง หรือหายไปได้เอง 23,24 ดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจติดตาม และimagingซ้ำ ใน 6-12 สัปดาห์

Indication for surgery25-28

  1. ก้อนคงอยู่จนถึงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ หรือ
  2. ขนาดก้อนมากกว่า 10 เซนติเมตร  หรือ
  3. มีลักษณะที่มีโอกาสจะเป็นมะเร็งได้สูง จากภาพถ่ายทางรังสี

อีกเหตุผลหนึ่งที่อาจใช้ในการผ่าตัด คือ เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น การบิดขั้วของก้อน  ก้อนแตก หรือปิดกั้นช่องทางคลอด  โดยการผ่าตัดฉุกเฉิน ในกรณีที่มีการแตกหรือบิดขั้วของก้อนนำไปสู่การคลอดก่อนกำหนดได้26,27

เวลาที่เหมาะสมในการผ่าตัด คือ ช่วงต้นไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ ด้วยว่าทารกมีการเจริญของอวัยวะครบและรกสามารถสร้างฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนแทนที่ corpus luteum ได้แล้ว การตัดรังไข่ในช่วงนี้จึงไม่มีผลต่อระดับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน อีกทั้ง functional cystส่วนใหญ่มักหายไปเองแล้ว

ก้อนที่รังไข่ ที่พบในการผ่าตัดคลอด แนะนำให้ตัดออกมากกว่าการดูดหรือส่งcytology  ในกรณีที่การลงแผลผ่าตัดไม่เหมาะแก่การทำcomplete surgical staging แนะนำให้ส่งfrozen section ถ้าผลเป็นมะเร็งให้ตัดรังไข่ และหลังคลอดส่งผู้ป่วยให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางมะเร็งนรีเวชเพื่อให้การักษาที่เหมาะสมต่อไป29

Surgical approach

ความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการผ่าตัด อยู่ที่ประมาณ22%  ขึ้นอยู่กับหัตถการ30 ยังไม่มี level I evidence เกี่ยวกับวิธีการผ่าตัด แต่ในlevel II evidence แนะนำว่า การผ่าตัดผ่านกล้องมีความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนไม่ต่างกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง3

Laparoscopy 

ข้อดี

-ฟื้นตัวเร็ว ลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล

-มีอาการปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง

ข้อเสีย

-อาจลดเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกขณะผ่าตัด จากการที่ความดันในช่องท้องเพิ่มขึ้น ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำ และขาดออกซิเจนในทารก

-มดลูกอาจได้รับอันตรายหรือทะลุจากการใส่อุปกรณ์ (trocar , Veress needle)

-ทารกเกิดภาวะเลือดเป็นกรดจากการดูดซึมคาร์บอนไดออกไซด์

Laparotomy

ข้อดี

-ใช้ระยะเวลาการผ่าตัดน้อยกว่าการผ่าตัดผ่านกล้อง

-Exposure ดีกว่า

ข้อเสีย

-อาจเกิดภาวะแท้ง รกลอกตัวก่อนกำหนด การคลอดก่อนกำหนด จากการรั้งมดลูกอย่างรุนแรง

-ใช้ระยะเวลาพักฟื้นหลังผ่าตัดนานกว่าการผ่าตัดผ่านกล้อง อาจเกิดภาวะเส้นเลือดดำที่ขาอุดตัน จากการนอนนานๆ

Procedure

– แนะนำให้ทำperitoneal washing ในกรณีที่สงสัยมะเร็ง

– การทำbiopsyในรังไข่ด้านตรงข้าม ให้ทำเฉพาะกรณีที่รังไข่ข้างนั้นถูกinvolved หรือดูผิดปกติ

– ในกรณีที่น่าจะเป็นbenign disease แนะนำให้cystectomy มากกว่าsalpingo-oophorectomy ยกเว้นในกรณีที่ก้อนใหญ่มากกว่า 10เซนติเมตร หรือ ไม่เห็นเนื้อรังไข่ปกติ หรือการcystectomy

ทำได้ยาก

-ในกรณีที่ก้อนน่าจะเป็นมะเร็ง แนะนำให้ทำ ipsilateral salpingo-oophorectomy เพื่อส่งfrozen section  และปรึกษาแพทย์เฉพาะทางมะเร็งนรีเวชเพื่อทำcomplete surgical staging ในกรณีที่ผลชิ้นเนื้อเป็นมะเร็งรังไข่

-ในกรณีที่ตัดcorpus luteum ในอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 8สัปดาห์ ควรให้โปรเจสเตอโรนหลังผ่าตัด โดยให้ 50-100 มิลลิกรัม เหน็บทางช่องคลอดทุก8-12ชั่วโมง หรือ 50 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้าม วันละหนึ่งครั้ง และให้จนถึงอายุครรภ์ 10 สัปดาห์31

Chemotherapy and timing of delivery

การใช้ยาเคมีบำบัดในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นมะเร็งรังไข่นั้นพบได้น้อย เนื่องจากยาเคมีบำบัดมีผลโดยตรงต่อเซลล์หรือเนื้อเยื่อที่เจริญเติบโตเร็ว  เช่น เซลล์มะเร็ง ทารก

ยาเคมีบำบัดที่ใช้ในการรักษามะเร็งรังไข่  จัดเป็น category D  โดยผลข้างเคียงต่อทารกจะแตกต่างกันแล้วแต่ชนิดของยา และอายุครรภ์ที่ได้รับ  ซึ่งโอกาสเสี่ยงต่อการแท้ง ทารกเสียชีวิต หรือทารกมีความผิดปกติ มักพบมากที่สุดในระยะแรกของการตั้งครรภ์

หากไม่สามารถหลีกเลี่ยงการให้ยาเคมีบำบัดในหญิงตั้งครรภ์ได้ แนะนำให้เริ่มให้ในช่วงระยะที่สองหรือสามของการตั้งครรภ์  การคลอดก่อนกำหนดเพื่อหลีกเลี่ยงผลของยาเคมีบำบัดในทารกทำได้ในกรณีที่ตรวจได้ว่าทารกมีการพัฒนาของปอดที่สมบูรณ์แล้วหรืออายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ34สัปดาห์

Ovarian cancer in pregnancy

อุบัติการณ์ของมะเร็งรังไข่ในหญิงตั้งครรภ์พบได้1-6% ของก้อนที่รังไข่ทั้งหมด  โดย 1/2 ของมะเร็งรังไข่ในหญิงตั้งครรภ์เป็นมะเร็งชนิดผิวเยื่อบุ (epithelial ovarian cancer)  1/3 เป็นชนิด germ cell ovarian cancer และส่วนน้อยเป็นชนิด sex cord-stromal tumor

Epithelial ovarian cancer

50%ของepithelial ovarian cancer เป็นชนิด Low malignant potential (LMP) ซึ่งไม่จำเป็นต้องได้ยาเคมีบำบัดหลังผ่าตัด

กรณีที่เป็นระยะเริ่มต้น(early stage)

หากการผ่าตัดสามารถตัดก้อนออกได้หมด การให้ยาเคมีบำบัด ให้เฉพาะในกรณีดังต่อไปนี้

–         Stage IA , IB  with  grade 2, grade 3 histology

–         Clear cell

–         Stage IC , stage II (all grade)

โดยเริ่มให้เคมีบำบัดหลังคลอด ยาเคมีบำบัดที่ใช้เป็นยาหลักคือ platinum ร่วมกับ taxane  จำนวนครั้งที่ให้ยังไม่มีข้อสรุปชัดเจน (3-6 ครั้ง)

หากการผ่าตัดไม่สามารถตัดก้อนออกได้หมด (เหลือมากกว่า0.5 เซนติเมตร) แนะนำให้เริ่มยาเคมีบำบัดภายใน6-8สัปดาห์หลังผ่าตัด และให้หลังการตั้งครรภ์ระยะแรก  โดยยาเคมีบำบัดที่ใช้เป็นยาหลักคือ platinum และหลังคลอดให้เป็นplatinum ร่วมกับ taxane

กรณีที่เป็นระยะลุกลาม(advanced stage)

แนะนำให้ผ่าตัดก้อนออกให้ได้มากที่สุด โดยที่ความเสี่ยงต่อมารดาและทารกน้อยที่สุด หลังจากนั้นเริ่มให้ยาเคมีบำบัดหลังผ่าตัด โดยให้platinum ในช่วงตั้งครรภ์ และให้ platinum ร่วมกับ taxane หลังคลอด โดยให้อย่างน้อย 6ครั้ง

 Germ cell ovarian cancer

3/4 ของ germ cell ovarian cancer ในหญิงตั้งครรภ์ เป็น dysgerminoma  ที่เหลือได้แก่ endodermal sinus tumor , immature teratoma , mixed germ cell tumor  ส่วนใหญ่พบจำกัดอยู่รังไข่ข้างเดียว32 แต่มักมีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน และต่อมน้ำเหลืองข้างaorta

Dysgerminoma พบทั้งสองข้างได้ประมาณ10-15%

หลังการผ่าตัด แนะนำให้ยาเคมีบำบัดเกือบทุกราย เพื่อลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำ ยกเว้น stage IA dysgerminoma , stage I grade I immature teratoma  โดยยาเคมีบำบัดที่ใช้เป็นยาหลัก คือ bleomycin ร่วมกับ etoposide และ cisplatin (BEP regimen)

Sex cord-stromal tumor

1/2 ของsex cord-stromal tumor ในหญิงตั้งครรภ์เป็น granulosa cell tumor  และ 1/3 เป็น Sertoli-Leydig cell  ส่วนใหญ่พบจำกัดอยู่รังไข่ข้างเดียว

การให้ยาเคมีบำบัดหลังผ่าตัดยังไม่มีประโยชน์ที่แน่ชัด ดังนั้นจึงแนะนำการทำผ่าตัดเพียงอย่างเดียว และพิจารณาเรื่องการให้ยาเคมีบำบัดหลังคลอดเฉพาะรายไป     

Pregnancy termination

การตัดสินใจตั้งครรภ์ต่อหรือยุติการตั้งครรภ์ในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่  อาจทำได้ในการตั้งครรภ์ระยะแรก  แต่การยุติการตั้งครรภ์ไม่ได้ช่วยเพิ่มผลลัพธ์ของการรักษามะเร็งรังไข่  เหตุผลในการพิจารณา   ยุติการตั้งครรภ์ควรคำนึงถึงเรื่อง พยากรณ์ของโรค  ความสามารถในการเลี้ยงบุตรหลังคลอด  โอกาส ความเสี่ยงเรื่องผลของยาเคมีบำบัดต่อทารก และ โอกาสการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปหลังให้การรักษามะเร็งรังไข่

Breastfeeding

ยาเคมีบำบัดส่วนใหญ่ขับผ่านน้ำนมได้ ดังนั้นจึงเป็นข้อห้ามในการให้นมบุตร  ผลข้างเคียงที่พบได้ คือ กดการทำงานของภูมิคุ้มกัน ทารกเจริญเติบโตช้า และสัมพันธ์กับการพัฒนาเป็นมะเร็งบางชนิดได้33

Cisplatin สามารถผ่านไปสู่น้ำนมได้ WHO จึงไม่แนะนำให้แม่ที่ได้รับยาcisplatinให้นมบุตร34 Paclitaxel ละลายได้ดีในไขมัน ดังนั้นจึงน่าจะมีความเข้มข้นสูงในน้ำนม แต่ยังไม่มีข้อมูลยืนยันข้อสันนิษฐานนี้  ส่วนcarboplatinก็ยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับการขับผ่านทางน้ำนม

Postoperative care and Follow up         

เมื่อการตั้งครรภ์ยุติลง การรักษามะเร็งรังไข่สามารถทำได้อย่างเต็มที่  แม้ว่าในหญิงตั้งครรภ์บางรายจะได้ยาเคมีบำบัดระหว่างตั้งครรภ์แล้วก็ตาม แต่เนื่องจากข้อมูลเรื่องระดับยาเคมีบำบัดในหญิงตั้งครรภ์ยังมีข้อจำกัด ทำให้ไม่สามารถประเมินได้ว่าขนาดยาที่ให้นั้นเหมาะสมหรือไม่ อย่างไร

ในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่ระยะลุกลาม หลังคลอดควรได้รับการผ่าตัดที่เหมาะสม เช่น การตัดมดลูก การตัดรังไข่ข้างที่เหลือ เป็นต้น

การติดตามผลการรักษา ใช้แนวทางเดียวกับการรักษามะเร็งรังไข่ทั่วไป

Prognosis

ไม่มีหลักฐานว่ามะเร็งรังไข่ในหญิงตั้งครรภ์มีพยากรณ์โรคที่แย่กว่าผู้หญิงทั่วไป  75%ของมะเร็งรังไข่ในหญิงตั้งครรภ์เป็นมะเร็งระยะต้น  มี five-year survival rate 72-90%  การพบน้ำในช่องท้องบ่งถึงมะเร็งระยะลุกลาม และมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี35

References

  1. Leiserowitz G. Managing ovarian masses during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006;61:463-70.
  2. Glanc P, Salem S, Farine D. Adnexal masses in pregnant patient: a diagnostic and management challenge. UltrasoundQ2008;24:225-40.
  3. Hoover. Evaluation and management of adnexal mass in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011.;2 :1-6.
  4. Schmeler KM, Mayo-Smith WW, Peipert JF, et al. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005; 105:1098-103.
  5. Yen CF, Lin SL, Murk W, et al. Risk analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy. Fertil Steril 2009; 91:1895-902.
  6. Goff BA, Mandel LS, Melancon CH, Muntz HG. Frequency of symptoms of ovarian cancer in women presenting to primary care clinics. JAMA 2004; 291:2705-12.
  7. Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, et al. Development of an ovarian cancer symptom index: possibilities for earlier detection. Cancer 2007; 109:221-7.
  8. Whitecar P, Turner S, Higby K. Adnexal masses in pregnancy: a review of 130 cases undergoing surgical management. Am J Obstet Gynecol 1999;181:19-24.
  9. Valentin L, Ameye L, Jurkovic D, et al. Which extrauterine pelvic masses are difficult to correctly classify as benign or malignant on the basis of ultrasound findings and is there a way of making a correct diagnosis; Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:438-44.
  10. Douglas L Brown, MD .Sonographic differentiation of benign versus malignant adnexal masses.Up to date 19.2
  11. Telischak NA, Yeh BM, Joe BN, et al. MRI of adnexal masses in pregnancy. AJR Am J Roentgenol 2008; 191:364-70.
  12. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion. Number 299, September 2004 (replaces No. 158, September 1995). Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 104:647-51.
  13. Harvey EB, Boice JD Jr, Honeyman M, Flannery JT. Prenatal x-ray exposure and childhood cancer in twins. N Engl J Med 1985; 312:541-5.
  14. Sarandakou A, Protonotariou E, Rizos D. Tumor markers in biological fluids associated with pregnancy. Crit Rev Clin Lab Sci 2007; 44:151-78.
  15. Frederiksen MC, Casanova L, Schink JC. An elevated maternal serum alpha-fetoprotein leading to the diagnosis of an immature teratoma. Int J Gynaecol Obstet 1991; 35:343-6.
  16. Nawa A, Obata N, Kikkawa F, et al. Prognostic factors of patients with yolk sac tumors of the ovary. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1182-8.
  17. Elit L, Bocking A, Kenyon C, Natale R. An endodermal sinus tumor diagnosed in pregnancy: case report and review of the literature. Gynecol Oncol 1999; 72:123-7.
  18. Horbelt D, Delmore J, Meisel R, et al. Mixed germ cell malignancy of the ovary concurrent with pregnancy. Obstet Gynecol 1994; 84:662-4.
  19. Buller RE, Darrow V, Manetta A, et al. Conservative surgical management of dysgerminoma concomitant with pregnancy. Obstet Gynecol 1992; 79:887-90.
  20. Demir SC, Evruke C, Ozgunen FT, et al. Factors that influence morbidity and mortality in severe preeclampsia, eclampsia and hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count syndrome. Saudi Med J 2006; 27:1015-8.
  21. Schumer ST, Cannistra SA. Granulosa cell tumor of the ovary. J Clin Oncol 2003; 21:1180-9.
  22. Luisi S, Florio P, Reis FM, Petraglia F. Inhibins in female and male reproductive physiology: role in gametogenesis, conception, implantation and early pregnancy. Hum Reprod Update 2005; 11:123-35.
  23. Bernhard LM, Klebba PK, Gray DL, Mutch DG. Predictors of persistence of adnexal mass in pregnancy. Obstet Gynecol 1999;3:585-9.
  24. Condous G, Khalid A, Okaro E, Bourne T.Should we be examining ovaries during pregnancy? Prevalence and natural history of adnexal pathology detected at first trimester sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:62-6.
  25. Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, et al. Adnexal masses in pregnancy: how often are they malignant? Gynecol Oncol 2006; 101:315-21.
  26. Wang PH, Chao HT, Yuan CC, et al. Ovarian tumors complicating pregnancy. Emergency and elective surgery. J Reprod Med 1999; 44:279-87.
  27. Lee GS, Hur SY, Shin JC, et al. Elective vs. conservative management of ovarian tumors in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2004; 85:250-4.
  28. Leiserowitz GS. Managing ovarian masses during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006; 61:463-70.
  29. Dede M, Yenen MC, Yilmaz A, et al. Treatment of incidental adnexal masses at cesarean section: a retrospective study. Int J Gynecol Cancer 2007; 17:339-41.
  30. Moore R, Smith WG. Laparoscopic management  of adnexal masses in pregnant women. J Reprod Med 1999:97-100.
  31. Csapo AI, Pulkkinen MO, Wiest WG. Effects of luteectomy and progesterone replacement therapy in early pregnant patients. Am J Obstet Gynecol 1973; 115:759-65.
  32. Behtash N, Karimi Zarchi M, Modares Gilani M, et al. Ovarian carcinoma associated with pregnancy: a clinicopathologic analysis of 23 cases and review of the literature. BMC Pregnancy Childbirth 2008; 8:3-6.
  33. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108:776-89.
  34. Egan PC, Costanza ME, Dodion P, et al. Doxorubicin and cisplatin excretion into human milk. Cancer Treat Rep 1985; 69:1387-89.
  35. Zhao XY, Huang HF, Lian LJ, Lang JH. Ovarian cancer in pregnancy: a clinicopathologic analysis of 22 cases and review of the literature. Int J Gynecol Cancer 2006; 16:8-15.