Fig1
mis5726/11/2011

Update in Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests

Update in Management of

Abnormal Cervical Cancer Screening Tests

พญ.มนฤดี   เตชะอินทร์
อาจารย์ที่ปรึกษา: ผศ.นพ.ฉลอง   ชีวเกรียงไกร

บทนำ

มะเร็งปากมดลูก เป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอับดับสองในสตรีไทย โดยมีแนวโน้มอัตราของผู้ป่วยรายใหม่ในแต่ละปีลดลงอย่างต่อเนื่อง1 อันเป็นผลจากการรณรงค์ของกระทรวงสาธารณสุขที่ให้สตรีไทยที่มีอายุมากกว่า 35 ปี ขึ้นไป รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกทุกระยะ 5 ปี2

 

                สิ่งสำคัญประการหนึ่งคือ การดูแลผู้ป่วยที่มีผลการคัดกรองผิดปกติอย่างถูกต้อง เพื่อค้นหาพยาธิสภาพระยะก่อนลุกลาม และให้การรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป

ความผิดปกติทางเซลล์วิทยาของเยื่อบุปากมดลูก

ในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก จะรายงานผลตาม The 2001 Bethesda System ซึ่งได้ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อให้มีแนวทางในการดูแลรักษาเยื่อบุปากมดลูกผิดปกติที่ชัดเจนต่อไป3 การรายงานผลจะประกอบด้วยส่วนหลักๆ ได้แก่ Specimen Adequacy ซึ่งจะรายงานเป็น satisfactory หรือ unsatisfactory for evaluation และ Interpretation แบ่งเป็น Negative for Intraepithelial Lesion of Malignancy กับ Epithelial Cell Abnormalities ในที่นี้จะขอกล่าวรายละเอียดเฉพาะลักษณะเซลล์เยื่อบุปากมดลูกที่ผิดปกติเท่านั้น ความผิดปกติแบ่งได้เป็น

  1. Squamous cell

1.1.      Atypical squamous cells (ASC)

1.1.1.    of undetermined significance (ASC-US)

1.1.2.    cannot exclude HSIL (ASC-H)

1.2.      Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) ได้แก่ human papillomavirus (HPV) infection และ mild dysplasia หรือ cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 1

1.3.      High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) ได้แก่ moderate dysplasia, severe dysplasia และ carcinoma in situ หรือ CIN 2 และ CIN 3

1.4.      Squamous cell carcinoma

  1. Glandular cell

2.1.      Atypical glandular cells (AGC) โดยให้ระบุว่าเป็น endocervical, endometrial หรือ not otherwise specified (AGC-NOS)

2.2.      Atypical glandular cells, favor neoplastic (AGC-FN) ให้ระบุว่าเป็น endocervical หรือ not otherwise specified

2.3.      Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS)

2.4.      Adenocarcinoma

 

การดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยาผิดปกติ

ในปี 2006 สมาคมผู้เชี่ยวชาญ และองค์กรระดับนานาชาติต่างๆ ได้มีการประชุมเพื่อหาข้อตกลงร่วมกัน ในการปรับปรุงแนวทางการรักษาสตรีที่มีผลการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติ4 โดยการนำของ the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ซึ่งได้แก้ไขจากแนวทางเดิมในปี 20015 โดยอาศัยข้อมูลจากงานวิจัยที่ตีพิมพ์หลังปี 2000 รวมถึงการศึกษา ASCUS/LSIL Triage Study (ALTS)6,7 และจากการใช้ HPV DNA testing ร่วมในการคัดกรองที่เพิ่มมากขึ้น โดยแยกตามผลเซลล์วิทยาที่ผิดปกติได้ ดังนี้

 

Atypical squamous cells (ASC)

แบ่งออกได้เป็น atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) และ atypical squamous cells, cannot exclude HSIL (ASC-H) โดยมีปัจจัยหลายๆ อย่างที่ต้องคำนึงถึง ในการดูแลสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC กล่าวคือ ASC เป็นความผิดปกติของเซลล์วิทยาที่มีความรุนแรงน้อยที่สุด8-10 โดยมีอุบัติการณ์ในการกลายเป็นมะเร็งระยะลุกลามเพียง 0.1-0.2%11,12 ซึ่งโอกาสที่จะพบรอยโรค CIN 2,3 มีประมาณ 5-17% โดยพบในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-H 24-94% ซึ่งมากกว่าสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US13-16 ด้วยเหตุนี้จึงควรให้ความสำคัญต่อผลเซลล์วิทยา ASC-H เทียบเท่ากับ HSIL

ข้อมูลจาก ALTS และการศึกษาอื่นๆ ได้แสดงให้เห็นว่า การตรวจด้วยคอลโปสโคป 1 ครั้ง ร่วมกับการตรวจหาเชื้อ HPV ที่ 12 เดือน และการตรวจทางเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้ง มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพเพียงพอในการดูแลสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US17-19

การเก็บเซลล์ตัวอย่างในของเหลวเพื่อตรวจทางเซลล์วิทยา (liquid-based cytology) แล้วนำสิ่งส่งตรวจดังกล่าวมาตรวจหาเชื้อ HPV ภายหลังได้โดยไม่ต้องเรียกผู้ป่วยมาตรวจซ้ำอีก เรียกว่า “Reflex HPV DNA testing” วิธีการนี้ช่วยลดความจำเป็นของผู้ป่วยที่จะต้องเข้ารับการตรวจซ้ำ และลดจำนวนผู้ป่วยที่ต้องได้รับการตรวจด้วยคอลโปสโคปได้ 40-60%20,21

ในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-US พบว่า มีอุบัติการณ์การพบเชื้อ HPV แตกต่างกันตามอายุ โดยจะพบมากในหญิงอายุน้อย15,22,23 แต่เป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำที่จะกลายเป็นมะเร็ง จึงแนะนำให้ทำการตรวจหาเชื้อ HPV เฉพาะในกลุ่มสตรีที่มีอายุมากขึ้นเท่านั้น23,33 สำหรับในกลุ่มสตรีที่ติดเชื้อ HIV และมีผลเซลล์วิทยา ASC-US เคยมีการแนะนำให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปในผู้ป่วยกลุ่มนี้ทุกรายเนื่องจากพบอุบัติการณ์ของการติดเชื้อ HPV และรอยโรคขั้นสูงได้มากในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่จากการศึกษาล่าสุดพบอุบัติการณ์ของรอยโรคขั้นสูงและการติดเชื้อ HPV ที่ลดลง จึงแนะนำให้ทำการรักษาสตรีที่มีภูมิคุ้มกันต่ำเช่นเดียวกับสตรีทั่วไป24,25 และสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US พบว่ามีความเสี่ยงต่ำที่จะกลายเป็นมะเร็ง จึงไม่แนะนำให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปในช่วงก่อนคลอด26

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US

สามารถทำได้ 3 แนวทาง คือ

  • การตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้ง
  1. oหากผลตรวจติดตามพบเซลล์ผิดปกติตั้งแต่ ASC-US ขึ้นไป ให้รับการตรวจด้วยคอลโปสโคป
  2. oหากผลตรวจติดตามเป็นปกติ 2 ครั้งติดต่อกัน สามารถตรวจคัดกรองได้ตามปกติ
  • การตรวจหาเชื้อ HPV
  1. oสตรีที่มีผลตรวจ HPV DNA negative ให้รับการตรวจทางเซลล์วิทยาซ้ำที่ 12 เดือน
  2. oสตรีที่มีผลตรวจ HPV DNA positive ให้รับการดูแลเช่นเดียวกับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL และให้รับการตรวจด้วยคอลโปสโคป
  • การตรวจด้วยคอลโปสโคป
  1. oการเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านใน แนะนำในสตรีที่ไม่พบรอยโรคหรือผลการตรวจไม่เป็นที่น่าพอใจจากการตรวจด้วยคอลโปสโคป แต่ก็สามารถทำได้ในกลุ่มที่เห็นรอยโรคอยู่ภายใน transformation zone และการตรวจด้วยคอลโปสโคปเป็นที่น่าพอใจ
  2. oในรายที่ผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบ CIN สามารถตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้ง และตรวจหาเชื้อ HPV ที่ 12 เดือน
  • หากผลตรวจติดตามพบเซลล์ผิดปกติตั้งแต่ ASC-US ขึ้นไป ให้รับการตรวจด้วยคอลโปสโคป
  • หากผลตรวจติดตามเป็นปกติ 2 ครั้งติดต่อกัน สามารถตรวจคัดกรองได้ตามปกติ
  1. oในรายที่ตรวจพบรอยโรค CIN ให้รับการดูแลรักษาตาม 2006 Consensus Guidelines for the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia ต่อไป

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US

  • ตรวจติดตามด้วยเซลล์วิทยาทุกปี
  1. oหากผลการตรวจติดตามที่ 12 เดือน เป็น HSIL หรือผิดปกติมากกว่า ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปี
  2. oหากผลการตรวจติดตามที่ 24 เดือน เป็น ASC-US หรือผิดปกติมากกว่า ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปี

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีติดเชื้อ HIV และสตรีวัยหมดประจำเดือนที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US

  • ให้ทำการดูแลรักษาสตรีกลุ่มนี้เช่นเดียวกับสตรีทั่วไป

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US

  • ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุมากกว่า 20 ปี ให้ทำการดูแลรักษาเช่นเดียวกับสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ แต่สามารถยืดระยะเวลาการตรวจด้วยคอลโปสโคลปีจนกระทั่ง 6 สัปดาห์หลังคลอดได้
  • หลีกเลี่ยงการทำ endocervical curettage ในสตรีตั้งครรภ์

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่ผลเซลล์วิทยา ASC-H

  • ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคป
  • หากไม่พบรอยโรค CIN 2,3 ให้ตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้ง และตรวจหาเชื้อ HPV ที่ 12 เดือน
  1. oหากผลตรวจเซลล์วิทยาผิดปกติตั้งแต่ ASC-US ขึ้นไป หรือพบการติดเชื้อ HPV ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปซ้ำ
  2. oหากผลตรวจเซลล์วิทยาปกติทั้งสองครั้ง และตรวจไม่พบการติดเชื้อ HPV สามารถตรวจคัดกรองได้ตามปกติ

 Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)

ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา พบอุบัติการณ์ของ LSIL เพิ่มสูงขึ้น โดยในปี 2003 มีการรายงานผล LSIL จากการเก็บเซลล์ตัวอย่างในของเหลวเฉลี่ย 2.9%27 พบการติดเชื้อ high-risk HPV ในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL 76.6%28 และพบรอยโรคขั้นสูงจากการตรวจด้วยคอลโปสโคป 12-16%7,29,30 จากข้อมูลของ ALTS ความเสี่ยงของการพบรอยโรค CIN 2,3 ในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL มีพอๆ กับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US ที่พบการติดเชื้อ high-risk HPV31 ดังนั้นจึงสนับสนุนให้ทำการดูแลรักษาสตรีทั้งสองกลุ่มไปในแนวทางเดียวกัน จากการศึกษาไปข้างหน้าในสตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL พบอัตราการกลับมาเป็นปกติได้สูง32 และพบว่าอุบัติการณ์การติดเชื้อ HPV และการพบรอยโรคขั้นสูงในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL ลดลงตามอายุ33,34

 

 แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL

  • แนะนำให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL (ยกเว้นในประชากรบางกลุ่ม ซึ่งจะได้กล่าวต่อไป)
  • แนะนำให้ทำการเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านในสำหรับสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ และไม่เห็นรอยโรค หรือการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่เป็นที่น่าพอใจ แต่ก็สามารถทำได้ในกลุ่มที่เห็นรอยโรคอยู่ภายใน transformation zone และการตรวจด้วยคอลโปสโคปเป็นที่น่าพอใจ
  • ในรายที่ผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบ CIN 2,3 ให้ทำการตรวจหาเชื้อ high-risk HPV ที่ 12 เดือน และตรวจทางเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้ง
  1. oหากไม่พบเชื้อ HPV หรือผลตรวจทางเซลล์วิทยาเป็นปกติ 2 ครั้งติดต่อกัน ให้ทำการตรวจคัดกรองได้ตามปกติ
  2. oหากพบเชื้อ HPV หรือผลตรวจทางเซลล์วิทยาเป็น ASC-US หรือรุนแรงกว่า ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปอีกครั้ง
  • ในรายที่ตรวจพบรอยโรค CIN ให้รับการดูแลรักษาตาม 2006 Consensus Guidelines for the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia ต่อไป

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL

  • ตรวจติดตามด้วยเซลล์วิทยาทุกปี
  1. oหากผลการตรวจติดตามที่ 12 เดือน เป็น HSIL หรือผิดปกติมากกว่า ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปี
  2. oหากผลการตรวจติดตามที่ 24 เดือน เป็น ASC-US หรือผิดปกติมากกว่า ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปี

แนวทางการดูแลรักษาสตรีวัยหมดประจำเดือนที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL

  • ตรวจติดตามด้วยเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้ง ร่วมกับ Reflex HPV DNA testing
  1. oหากไม่พบการติดเชื้อ HPV หรือการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบ CIN ให้ทำการตรวจเซลล์วิทยาซ้ำที่ 12 เดือน
  2. oหากตรวจพบการติดเชื้อ HPV หรือผลเซลล์วิทยาผิดปกติตั้งแต่ ASC-US ขึ้นไป ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปซ้ำ
  3. oหากผลเซลล์วิทยาเป็นปกติ 2 ครั้งติดต่อกัน สามารถทำการตรวจคัดกรองได้ตามปกติ

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL

  • แนะนำให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปในสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่ใช่วัยรุ่น
  • หลีกเลี่ยงการทำ endocervical curettage ในสตรีตั้งครรภ์
  • สามารถยืดระยะเวลาการตรวจด้วยคอลโปสโคลปจนกระทั่ง 6 สัปดาห์หลังคลอดได้
  • หากตรวจด้วยคอลโปสโคปแล้วไม่พบรอยโรคขั้นสูง ให้ทำการตรวจติดตามหลังคลอดอีกครั้ง ไม่ควรทำการตรวจซ้ำในระหว่างการตั้งครรภ์

 

High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)

พบอัตราการรายงานผลเซลล์วิทยา HSIL เฉลี่ย 0.7%27 โดยมีอัตราลดลงตามอายุ สตรีที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL มีความเสี่ยงสูงที่จะมีพยาธิสภาพของปากมดลูก จากการตรวจด้วยคอลโปสโคปพบรอยโรคขั้นสูง 53-66% และจากการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าพบรอยโรคขั้นสูง 84-97%29,35,36 โดยประมาณ 2% ของสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL จะพบว่าเป็นมะเร็งระยะลุกลาม37 เนื่องจากการตรวจด้วยคอลโปสโคปอาจไม่พบรอยโรคขั้นสูง จึงแนะนำให้ทำการวินิจฉัยด้วยการตัดปากมดลูกในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL36,38,39 แต่ในกลุ่มสตรีอายุน้อย รอยโรค CIN 2,3 สามารถหายได้เอง40,41

แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL

  • สามารถให้การรักษาด้วยทำการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าหลังการตรวจด้วยคอลโปสโคป (see-and-treat) หรือการตรวจด้วยคอลโปสโคปร่วมกับเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านในได้ (ยกเว้นในประชากรบางกลุ่ม ซึ่งจะได้กล่าวต่อไป)
  • หากการตรวจด้วยคอลโปสโคปเป็นที่น่าพอใจ และผลชิ้นเนื้อไม่พบ CIN 2,3 สามารถทำการดูแลรักษาต่อ ดังนี้
  1. oตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย
  2. oตรวจด้วยคอลโปสโคปซ้ำร่วมกับตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้งได้
  • หากทำการตรวจติดตามด้วยคอลโปสโคปร่วมกับตรวจเซลล์วิทยาแล้ว ยังคงพบ HSIL ให้ทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย
  • หากทำการตรวจติดตามด้วยคอลโปสโคปร่วมกับตรวจเซลล์วิทยาแล้ว ผลเป็นปกติ สามารถทำการตรวจคัดกรองได้ตามปกติ
  1. oนำผลเซลล์วิทยา, ผลชิ้นเนื้อ และผลตรวจจากคอลโปสโคป มาพิจารณาอีกครั้ง หากมีการแก้ไขให้ดูแลรักษาตามผลการพิจารณาครั้งหลัง
  • หากการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่เป็นที่น่าพอใจ ให้ทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย (ยกเว้นในประชากรบางกลุ่ม เช่น สตรีตั้งครรภ์)
  • ในรายที่ตรวจพบรอยโรค CIN 2,3 ให้รับการดูแลรักษาตาม 2006 Consensus Guidelines for the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia ต่อไป

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL

  • ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปในสตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL
  • ไม่แนะนำการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าในสตรีวัยรุ่นหลังจากการตรวจด้วยคอลโปสโคปในครั้งแรก (see-and-treat)
  • หากการตรวจด้วยคอลโปสโคปเป็นที่น่าพอใจ และผลชิ้นเนื้อจากการเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านในไม่พบความผิดปกติ ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปซ้ำร่วมกับตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 4 ครั้งได้
  1. oหากระหว่างการตรวจติดตามพบรอยโรคขั้นสูง หรือผลเซลล์วิทยายังคงเป็น HSIL ในเวลา 1 ปี แนะนำให้ทำการตัดเนื้อเยื่อบางส่วนเพื่อตรวจวินิจฉัย
  2. oหากผลเซลล์วิทยายังคงเป็น HSIL เป็นเวลา 2 ปี โดยตรวจไม่พบพยาธิสภาพ CIN 2,3 แนะนำให้ทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย
  3. oหากผลการตรวจติดตามเป็นปกติ 2 ครั้งติดต่อกัน สามารถทำการตรวจคัดกรองได้ตามปกติ
  • หากการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่เป็นที่น่าพอใจ หรือการเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านในพบ CIN แนะนำให้ทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย
  • ในรายที่ตรวจพบรอยโรค CIN 2,3 ให้รับการดูแลรักษาตาม 2006 Consensus Guidelines for the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia ต่อไป

แนวทางการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL

  • ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปในสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL
  • สำหรับรอยโรคที่สงสัย CIN 2,3 หรือ มะเร็ง สามารถทำการตัดชิ้นเนื้อบางส่วนเพื่อการวินิจฉัยได้
  • หลีกเลี่ยงการทำ endocervical curettage ในสตรีตั้งครรภ์
  • หลีกเลี่ยงการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัยในสตรีตั้งครรภ์ ยกเว้นในกรณีที่สงสัยมะเร็งระยะลุกลาม
  • การตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยา และการตรวจด้วยคอลโปสโคป ให้ทำหลังคลอด 6 สัปดาห์

 Atypical glandular cells (AGC) and adenocarcinoma in situ (AIS)

อัตราการรายงานผล AGC พบได้น้อย เฉลี่ยเพียง 0.4%27 ถึงแม้ AGC จะมีสาเหตุจากพยาธิสภาพที่ไม่รุนแรง แต่จากการศึกษาล่าสุดพบว่า 9-38% ของสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC มีรอยโรคขั้นสูง และพบมะเร็งระยะลุกลามได้ 3-17%42-45 โดยมะเร็งนรีเวชมักจะพบได้น้อยในสตรีที่อายุน้อยกว่า 35 ปี42 และการตั้งครรภ์ไม่ได้เปลี่ยนแปลงความสัมพันธ์ระหว่าง AGC กับ พยาธิสภาพทางนรีเวช

เนื่องจากความหลากหลายของพยาธิสภาพที่เกี่ยวข้องกับ AGC การประเมินจึงต้องอาศัยการตรวจหลายๆ อย่างร่วมกัน ได้แก่ การตรวจด้วยคอลโปสโคป, การเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านใน, การตรวจหาเชื้อ HPV และการตรวจเยื่อบุโพรงมดลูก45,47 หากการตรวจเบื้องต้นไม่พบความผิดปกติอาจจำเป็นต้องทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัยร่วมด้วยสำหรับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC-FN, AIS หรือ AGC เมื่อทำการตรวจเซลล์วิทยาซ้ำ5

ประมาณ 0.5-1.8% ของตัวอย่างเซลล์วิทยาปากมดลูกที่เก็บจากสตรีอายุ 40 ปี ขึ้นไปจะพบเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน เนื้อเยื่อเหล่านี้มักไม่สัมพันธ์กับพยาธิสภาพที่สำคัญ48 แต่ในสตรีวัยหมดประจำเดือน โดยเฉพาะในรายที่ได้รับฮอร์โมนทดแทน พบอุบัติการณ์ของพยาธิสภาพที่สำคัญมากขึ้น49

 แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC หรือ AIS

  • ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปีร่วมกับการเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านใน ในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC และ AIS
  • ให้ทำการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกเพิ่มเติมในสตรีที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป แต่สำหรับสตรีที่อายุน้อยกว่า 35 ปี ให้ทำเฉพะในรายที่มีความในเสี่ยงที่จะเกิดพยาธิสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น มีเลือดออกทางช่องคลอดผิดปกติ, ภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง
  • สำหรับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา atypical endometrial cells ให้ทำการเก็บตัวอย่างทั้งจากเยื่อบุปากมดลูกด้านใน และเยื่อบุโพรงมดลูก ส่วนการตรวจด้วยคอลโปสโคปนั้นอาจทำตั้งแต่ต้น หรือรอจนกว่าจะทราบผลชิ้นเนื้อก็ได้ หากไม่พบพยาธิสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูกจึงพิจารณาตรวจด้วยคอลโปสโคปต่อไป
  • สำหรับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC-NOS หากยังไม่ได้ทำการตรวจหาเชื้อ HPV ให้ทำการตรวจพร้อมกับการตรวจด้วยคอลโปสโคป
  • สำหรับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC-NOS ร่วมกับผลชิ้นเนื้อไม่พบ CIN หรือ glandular neoplasia
  1. oหากพบการติดเชื้อ HPV ก่อนหน้านี้ ให้ทำการตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยา ร่วมกับการตรวจหาเชื้อ HPV ที่ 6 เดือน
  2. oหากไม่พบการติดเชื้อ HPV ก่อนหน้านี้ ให้ทำการตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยา ร่วมกับการตรวจหาเชื้อ HPV ที่ 12 เดือน
  • หากผลการตรวจติดตามพบเซลล์วิทยาผิดปกติตั้งแต่ ASC-US ขึ้นไป หรือพบการติดเชื้อ high-risk HPV ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปซ้ำ
  • หากผลการตรวจติดตามเป็นปกติ สามารถตรวจคัดกรองได้ตามปกติ
  1. oหากไม่ทราบภาวะการติดเชื้อ HPV ให้ทำการตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน หากผลปกติ 4 ครั้งติดต่อกัน สามารถตรวจคัดกรองได้ตามปกติ
  • หากผลชิ้นเนื้อพบ CIN แต่ไม่พบ glandular neoplasia ให้รับการดูแลรักษาตาม 2006 Consensus Guidelines for the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia ต่อไป
  • สำหรับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC-FN หรือ AIS หากตรวจด้วยคอลโปสโคปแล้วไม่พบรอยโรคระยะลุกลาม ให้ทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย ร่วมกับการเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านใน

 แนวทางการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา AGC

  • ให้ทำการดูแลรักษาเช่นเดียวกับสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ยกเว้นการทำ endocervical curettage และการตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก

การใช้ HPV DNA Testing ในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

เนื่องจากการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยการตรวจเซลล์วิทยายังมีข้อจำกัดอยู่มาก ทำให้มีความสนใจที่จะใช้การตรวจหาเชื้อ HPV ร่วมในการคัดกรอง50 พบอุบัติการณ์ของการติดเชื้อ HPV ได้มากในกลุ่มวัยรุ่น ซึ่งสามารถหายได้เอง ทำให้พบการติดเชื้อ HPV ลดลงตามอายุ51 ดังนั้นจึงควรใช้การตรวจหาเชื้อ HPV ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเฉพาะในสตรีอายุ 30 ปีขึ้นไป52

พบว่า การใช้การตรวจหาเชื้อ HPV เพื่อหารอยโรคขั้นสูงในสตรีอายุ 35 ปีขึ้นไป มีความไว 95% และความเฉพาะเจาะจง 93% ส่วนการใช้การตรวจเซลล์วิทยาในการตรวจคัดกรอง มีความไว 60% และความเฉพาะเจาะจง 97% และเมื่อนำทั้งสองวิธีการมาใช้ร่วมกัน จะทำให้ความไวในการตรวจคัดกรองเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน โดยมีค่า negative predictive value ที่ 99-100%53,54

สตรีที่มีผลตรวจเซลล์วิทยาปกติ และตรวจไม่พบการติดเชื้อ HPV มีความเสี่ยงที่จะพบรอยโรคขั้นสูงน้อยกว่า 1 ใน 1000 และเมื่อติดตามต่อไปเป็นเวลา 10 ปี พบอัตราการกลายเป็นรอยโรคขั้นสูงที่ค่อนข้างต่ำ55,56 มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่า การตรวจคัดกรองด้วยการตรวจเซลล์วิทยาร่วมกับการตรวจหาการติดเชื้อ HPV ในสตรีอายุ 30 ปีขึ้นไป โดยการตรวจทุกระยะ 3 ปี มีประโยชน์เทียบเท่าหรือมากกว่าการตรวจเซลล์วิทยาแบบธรรมดาทุกปี57 ดังนั้นสตรีที่มีผลเซลล์วิทยาปกติ และตรวจไม่พบการติดเชื้อ HPV จึงไม่จำเป็นต้องรับการตรวจคัดกรองซ้ำในเวลา 3 ปี

พบว่า 58% ของสตรีที่มีการติดเชื้อ HPV มีผลการตรวจเซลล์วิทยาที่ปกติ ซึ่งความเสี่ยงที่จะไม่สามารถตรวจพบรอยโรคขั้นสูงที่อาจซ้อนเร้นในสตรีกลุ่มนี้ค่อนข้างต่ำ อยู่ที่ประมาณ 2.4-5.1%58-61 ร่วมกับการติดเชื้อ HPV นั้นสามารถหายได้เมื่อทำการตรวจติดตาม โดยหลังจากติดตามเป็นระยะเวลาเฉลี่ย 6 เดือน พบว่า 60% ของสตรีที่เคยตรวจพบการติดเชื้อ HPV ไม่พบการติดเชื้อเมื่อทำการตรวจซ้ำ61 จากข้อมูลเหล่านี้จึงให้สตรีที่มีผลตรวจเซลล์วิทยาปกติ แต่ตรวจพบการติดเชื้อ HPV รับการตรวจทั้งสองซ้ำที่ 12 เดือน หากยังคงพบการติดเชื้อ HPV ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปต่อไป แต่ถ้าตรวจไม่พบการติดเชื้อ ให้ทำการตรวจคัดกรองซ้ำที่ระยะ 3 ปี

 แนวทางการดูแลรักษาสตรีตามผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยเซลล์วิทยา ของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย62

  • การตรวจซ้ำ (repeat screening)
    • ในกรณีตัวอย่างเซลล์ไม่เพียงพอ ไม่สามารถประเมินทางเซลล์วิทยาได้
    • การตรวจคัดกรองเป็นระยะๆ (recall for periodic screening)
      • ในกรณีผลเซลล์วิทยาปกติ ไม่พบเซลล์มะเร็ง
      • การรักษา (treat)
        • ในกรณีตรวจพบการติดเชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา หรือเชื้อปรสิต
        • การตรวจซ้ำทุก 6 เดือน (repeat screening every 6 months)
          • ในกรณีผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-USและ LSIL
  1. oถ้าผลเซลล์วิทยาปกติ 2 ครั้ง ให้ตรวจคัดกรองทุก 12 เดือน
  2. oถ้าผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-US หรือรุนแรงกว่า ให้ส่งตรวจด้วยคอลโปสโคป
  • การส่งต่อเพื่อตรวจด้วยคอลโปสโคป (refer for colposcopy)
    • ในกรณีผลเซลล์วิทยาเป็น
  1. oASC-US หรือ LSIL ที่พบการติดเชื้อ HPV หรือในรายที่มีโอกาสสูงที่จะไม่กลับมาตรวจติดตามได้ตามนัด
  2. oASC-H, HSIL, squamous cell carcinoma, AGC, AIS และ adenocarcinoma

 

 

 

 

 

 

เอกสารอ้างอิง

  1. National Cancer Institute, Department of Medical Services, Ministry ofPublic Health,Thailand. Hospital-Based Cancer Registry 2002-2010
  2. สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางเวชปฏิบัติการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และการรักษาผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของปากมดลูก. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย 2547;9.
  3. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, et al. The 2001Bethesdasystem: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-9.
  4. Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol 2007;197:346-55.
  5. Wright TC, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytology abnormalities. JAMA 2002;287:2120-9.
  6. Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance. ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1383-92
  7. A randomized trial on the management of low-grade squamous intraepithelial lesion cytol0gy interpretations. ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1393-400.
  8. Stoler MH, Schiffman M. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. JAMA 2001;285:1500-5.
  9. Confortini M, Carozzi F, Dalla Palma P, et al. Interlaboratory reproducibility of atypical squamous cells of undetermined significance report : a national survey. Cytopathology 2003;14:253-8
  10. Gatscha RM, Abadi M, Babore S, Chhieng D, Miller MJ, Saifo PE. Smears diagnosed as ASCUS: interobserver variation and follow-up. Diagn Cytopathol 2001;25:138-40
  11. Jones BA, Novis DA, Follow-up of abnormal gynecologic cytology: acollegeofAmericanpathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories. Arch Pathol Lab Med 2000;124:665-7.
  12. LonkyNM, Sadeghi M, Tsadik GW, Petitti D. The clinical significance of the poor correlation of cervical dysplasia and cervical malignancy with referral cytologic results. Am J Obstet Gynecol 1999;181:560-6
  13. Kobelin MH, Kobelin CG, Burke L, Lavin P, Niloff JM, Kim YB. Incidence and predictors of cervical dysplasia in patients with minimally abnormal Papanicolaou smears. Obstet Gynecol 1998;92:356-9.
  14. Schoolland M, Sterrett GF, Knowles SA, Mitchell KM, Kurinczuk JJ. The “Inconclusive-possible high grade epithelial abnormality” category in Papanicolaou smear reporting. Cancer 1998;84:208-17.
  15. ShermanME, Solomon D, Schiffman M. Qualification of ASCUS: a comparison of equivocal LSIL and equivocal HSIL cervical cytology in the ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS). Am J Clin Pathol 2001;116:386-94
  16. Quddus MR, Sung CJ, Steinhoff MM,LauchlanSC, Singer DB, Hutchinson ML. Atypical squamous metaplastic cells. Cancer 2001;94:16-22.
  17. Manos MM, Kinner WK, Hurley LB, et al. Identifying women with cervical neoplasia: using human papillomavirus DNA testing for equivocal Papanicolaou results. JAMA 1999;281:1605-10.
  18. LonkyNM, Felix JC, Naidu YM, Wolde-Tsadik G. Triage of atypical squamous cells of undetermined significance with hybrid capture II: colposcopy and histologic human papillomavirus correlation. Obstet Gynecol 2003;101:481-9.
  19. Bergeron C, Jeannel D, Poveda J, Cassonnet P, Orth G. Human papillomavirus testing in women with mild cytologic atypia. Obstet Gynecol 2000;95:821-7.
  20. Kulasingam SL, Kim JJ,LawrenceWF, et al. Cost-effectiveness analysis based on the atypical squamous cells of undetermined significance/low-grade squamous intraepithelial lesion Triage Study (ALTS). J Natl Cancer Inst 2006;98:92-100.
  21. Kim JJ, Wright TC, Goldie SJ. Cost-effectiveness of alternative triage strategies for atypical squamous cells of undetermined significance. JAMA 2002;287:2382-90.
  22. Boardman LA, Stanko C, Weitzen S, Sung CJ. Atypical squamous cells of undetermined significance: human papillomavirus testing in adolescents. Obstet Gynecol 2005;105:741-6.
  23. Eltoum IA, Chhieng DC, Roberson J, McMillon D, Partridge EE. Reflex human papilloma virus infection testing detects the same proportion of cervical intraepithelial neoplasia grade 2-3 inyoung versus elderly women. Cancer 2005;105:194-8.
  24. Massad LS, Schneider MF,WattsDH, et al. HPV testing for trige of HIV-infected women with Papanicolaou smears read as atypical squamous cells of uncertain significance. J Womens Health (Larchmt) 2004;13:147-53.
  25. Kirby TO, Allen ME,Alvarez RD, Hoesley CJ, Huh WK. High-risk human papillomavirus and cervical intraepithelial neoplasia at time of atypical squamous cells of undetermined significance cytologic results in a population with human immunodeficiency virus. J Low Genit Tract Dis 2004;8:298-303.
  26. Dunn TS, Bajaj JE,StammCA, Beaty B. Management of the minimally abnormal Papanicolaou smear in pregnancy. J Low Genit Tract Dis 2001;5:133-7.
  27. Davey DD, Neal MH, Wilbur DC, Colgan TJ, Styer PE, Mody DR. Bethesda 2001 implementation and reporting rates: 2003 practices of participants in theCollegeofAmerican Pathologists Interlaboratory Comparison Programin Cervicovaginal Cytology. Arch Pathol Lab Med 2004;128:1224-9.
  28. Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJ, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Chapter 9: clinical applications of HPV testing: a summary of meta-analyses. Vaccine 2006;25(Suppl 3):S78-89.
  29. Alvarez RD, Wtight TC. Effective cervical neoplasia detection with a novel optical detection system: a randomized trial. Gynecol Oncol 2007;104:281-9.
  30. Chute DJ, Covell J, Pambuccian SE, Stelow EB. Cytologic-histologic correlation of screening and diagnostic Papanicolaou tests. Diagn Cytopathol 2006;34:503-6.
  31. Cox JT, Schiffman M, Solomon D. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1406-12.
  32. MoscickiAB, Shiboski S, Hills NK, et al. Regression of low-grade squamous intra-epithelila lesions in young women. Lancet 2004;364:1678-83.
  33. Sherman ME, Schiffman M, Cox JT, Group TA. Effects of age and HPV load on colposcopic triage: data from the ASCUS LSIL Triage Study (ALTS). J Natl Cancer Inst 2002;94:102-7.
  34. Evans MF, Adamson CS, Papillo JL, St John TL, Leiman G, Cooper K. Distribution of human papillomavirus types in ThinPrep Papanicoloau tests classified according to the Bethesda 2001 terminology and correlations with patient age and biopsy outcomes. Cancer 2006;106:1054-64.
  35. Massad LS, Collins YC, Meyer PM. Biopsy correlates of abnormal cervical cytology classified using theBethesdasystem. Gynecol Oncol 2001;82:516-22.
  36. Dunn TS, Burke M, Shwayder J. A ”see and treat” management for high-grade squamous intraepithelial lesion pap smears. J Low Genit Tract Dis 2003;7:104-6.
  37. Jones BA, Davey DD. Quality management in gynecologic cytology using interlaboratory comparison. Arch Pathol Lab Med 2000;124:672-81.
  38. Holschneider CH, Ghosh K, Montz FJ. See-and-treat in the management of high-grade squamous intraepithelial lesions of the cervix: a resource utilization analysis. Obstet Gynecol 1999;94:377-85.
  39. Numnum TM, Kirby TO, LeathCA3rd, Huh WK,Alvarez RD, Straughn JM. A prospective evaluation of “see and treat” in women with HSIL Pap smear results: is this an appropriate strategy? J Low Genit Tract Dis 2005;9:2-6.
  40. Melnikow J, Nuovo J, Willan AR, Chan BK, Howell LP. Natural history of cervical squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1998;02:727-35.
  41. Peto J, Gilham C, Deacon J, et al. Cervical HPV infection and neoplasia in a large population-based prospective study: the Manchester cohort. Br J Cancer 2004;91:942-53.
  42. Sharpless KE, Schnatz PF, Mandavilli S, Greene JF, Sorosky JI. Dysplasia associated with atypical glandular dells on cervical cytology. Obstet Gynecol 2005;105:494-500.
  43. DeSimone CP, Day ME, Tovar MM, Dietrich CS 3rd, Eastham ML, Modesitt SC. Rate of pathology from atypical glandular dell Pap tests classified by the Bethesda 2001 nomenclature. Obstet Gynecol 2006;107:1285-91.
  44. Tam KF, Cheung AN, Liu KL, et al. A retrospective review on atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS) using the Bethesda 2001 classification. Gynecol Oncol 2003;91:603-7.
  45. Derchain SF, Rabelo-Santos SH, Sarian LO, et al. Human papillomavirus DNA detection and histological finding in women referred for atypical glandular dells or adenocarcinoma in situ in their Pap smears. Gynecol Oncol 2004;95:618-23.
  46. Diaz-Montes TP, Farinola MA, Zahurak ML, Bristow RE, Rosenthal DL. Clinical utility of atypical glandular cells (AGC) classification: cytohistologic comparison and relationship to HPV results. Gynecol Oncol 2006;104:366-71.
  47. Krane JF, Lee KR, Sun D, Yuan L, Crum CP. Atypical glandular cells of undetermined significance. Outcome predictions based on human papillomavirus testing. Am J Clin Pathol 2004;121:87-92.
  48. Greenspan DL, Cardillo M, Davey DD, Heller DS, Moriarty AT. Endometrial cells in cervical cytology: review of cytological features and clinical assessment. J Low Genit Tract Dis 2006;10:111-22.
  49. Simsir A, Carter W, Elgert P, Cangiarella J. Reporting endometrial cells in women 40 years and older: assessing the clinical usefulness of Bethesda 2001. Am J Clin Pathol 2005;123:571-5.
  50. Wright TCJr. HPV DNA testing for cervical cancer screening. Int J Gynecol Obstet 2006;95(Suppl 1):S239-46.
  51. Dunne EF, Unger ER, Sternberg M, et al. Prevalence of HPV infection among females in theUnited States. JAMA 2007;297:813-9.
  52. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, et al. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002;52:342-62.
  53. Cuzick J, Clavel C, Petry KU, et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer 2006;119:1095-101.
  54. ACOG practice bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 61, April 2005. Human papillomavirus. Obstet Gynecol 2005;105:905-18.
  55. Kjaer S, Hogdall E, Frederksen k, et al. The absolute risk of cervical abnormalities in high-risk human papillomavirus-positive, cytologically normal women over a 10-year period. Cancer Res 2006;66:10630-6.
  56. Khan MJ,CastlePE, Lorincz AT, et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in clinical practice. J Natl Cancer Inst 2005;97:1072-9.
  57. Goldie SJ, Kim JJ, Wright TC. Cost-effectiveness of human papillomavirus DNA testing for cervical cancer screening in women aged 30 years or more. Obstet Gynecol 2004;103:619-31.
  58. Ronco G, Segnan N, Giogi-Rossi P, et al. Human papillomavirus testing and liquid-based cytology: results at recruitment from the new technologies for cervical cancer randomized controlled trial. J Natl Cancer inst 2006;96:765-74.
  59. Bigras G, de Marval F. The probability for a Pap test to be abnormal is directly proportional to HPV viral load: results from a Swiss study comparing HPV testing and liquid-based cytology to detect cervical cancer precursors in 13,842 women. Br J Cancer 2005;93:575-81.
  60. Cuzick J, Szarewski A, Cubie H, et al. Management of women who test positive for high-risk types of human papillomavirus : the HART study. Lancet 2003;362:1871-6.
  61. Clavel C, Masure M, Bory JP, et al. Human papillomavirus testing in primary screening for the detection of high-grade cervical lesions: as study of 7932 women. Br J Cancer 2001;89:1616-23.
  62. คณะอนุกรรมการมะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์สตรี และคณะกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ. แนวทางการดูแลรักษาสตรีตามผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยเซลล์วิทยา. สูตินรีแพทย์สัมพันธ์ 2549;15(5):20-3.

 

Read More
mis5726/05/2011

Gestational carrier pregnancy and Oocyte donation

Gestational carrier pregnancy and Oocyte donation

น.พ. อภิวัฒน์ เอื้ออังกูร

การอุ้มบุญ (Gestational carrier pregnancy)

ทางวิทยาศาสตร์แบ่งคำว่ามารดาเป็น 3 กลุ่มคือ ทางพันธุกรรม, ทางการตั้งครรภ์ และทางสังคม

การอุ้มบุญ (Gestational carrier pregnancy หรือ gestational surrogacy) คือ การที่ Intended mother ให้ผู้หญิงอื่นตั้งครรภ์แทน โดย Intended mother จะเป็นผู้ให้ไข่ (egg) และสามีของ intended mother ให้เชื้ออสุจิ (sperm) ในบางครั้งใช้ไข่หรืออสุจิจากการบริจาค (donor) มาทำการปฏิสนธินอกร่างกายหรือ IVF (in vitro fertilization) ทำให้เกิดตัวอ่อนแล้วย้ายไปยังมดลูกของ gestation carrier ดังนั้น gestational carrier (surrogacy) จะไม่มีพันธุกรรมเกี่ยวข้องกับตัวอ่อน(1)

Surrogate carrier (traditional surrogacy) คือการที่ผู้หญิงตั้งครรภ์ใช้ไข่ของตนเองเพื่อผสมกับอสุจิของผู้อื่นจาก Intended father หรือ sperm donor ดังนั้น surrogate carrier จะมีพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับตัวอ่อน โดยหน้าที่ของ Gestational carrier และ surrogate carrier จะจำกัดเพียงแค่ช่วงตั้งครรภ์และคลอดบุตรเท่านั้น(2)

ส่วนการตั้งครรภ์ที่หญิงอุ้มบุญได้รับค่าตอบแทนสำหรับการตั้งครรภ์และการคลอดบุตร เรียกว่า Commercial surrogacy และการตั้งครรภ์อุ้มบุญการกุศลเรียกว่า altruistic surrogacy(3)

ข้อบ่งชี้ในการใช้ Gestational carrier คือ

1. ผู้หญิงที่ต้องการตั้งครรภ์แต่ไม่มีมดลูกที่ทำงานได้ อาจเป็นตั้งแต่เกิดหรือจากการรักษา เช่น Mullerian agenesis, post hysterectomy, Asherman syndrome เป็นต้น (4-8) อย่างไรก็ตามผู้หญิงเหล่านี้อาจมีรังไข่ที่ผิดปกติหรือการทำงานของรังไข่ที่ลดลง ทำให้ไม่สามารถให้ไข่ได้ อาจจำเป็นต้องใช้ไข่บริจาค (oocyte donation) เกี่ยวกับเรื่องการปลูกถ่ายมดลูก (uterine transplant) ยังอยู่ในช่วงการทดลอง (9, 10) มีรายงานการปลูกถ่ายสำเร็จในลิงและสุนัข

2. ผู้หญิงที่ต้องการตั้งครรภ์แต่มีโรคทางอายุรกรรมที่รุนแรง โดยปกติการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของผู้หญิงในขณะตั้งครรภ์สามารถกระตุ้นโรคเดิมของผู้ป่วยให้เป็นมากขึ้น ทำให้เกิดอันตรายมากขึ้นกับมารดาและทารก เช่น ผู้หญิงที่ตั้งครรภ์และเป็นโรค Eisenmenger จะมีอัตราการตายของมารดา 30-50% ในผู้หญิงที่เคยได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะซึ่งจำเป็นต้องได้รับยาที่ผ่านรกได้ ทำให้เกิดผลเสียกับทารก ส่วนในผู้หญิงที่เป็นมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับฮอร์โมนเอสโตรเจนการตั้งครรภ์อาจกระตุ้นโรคได้

3. ผู้หญิงที่ต้องการตั้งครรภ์แต่มีประวัติทางสูติกรรมที่ไม่ดี (Poor obstetric history) เช่น ผู้หญิงที่มีการแท้งซ้ำซากหรือผู้หญิงที่ทำการย้ายตัวอ่อนแล้วล้มเหลว (failed IVF) โดยผู้หญิงในกลุ่มนี้ควรหาสาเหตุของการแท้งซ้ำซากหรือ failed IVF ก่อน ถ้าสาเหตุเกิดจากโครโมโซมผิดปกติให้พิจารณาเรื่องการใช้ไข่บริจาคและ/หรือ อสุจิบริจาคก่อน ถึงพิจารณาใช้การตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญ (gestational carrier) นอกจากนี้ในผู้หญิงที่ตั้งครรภ์แล้วมีผลลัพธ์ที่ไม่ดี (poor pregnancy outcome) อาจเป็นข้อบ่งชี้ให้ใช้การตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญได้ เช่น ผู้หญิงที่เคยตั้งครรภ์แล้วมีภาวะครรภ์เป็นพิษชนิดรุนแรงเกือบเสียชีวิต (severe preeclampsia with HELLP syndrome) (11, 12)

การคัดเลือกผู้หญิงที่จะมาตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญมีหลายปัจจัยที่ใช้พิจารณา โดยปัจจัยที่มีความสำคัญคือประวัติทางสูติกรรมและอายุรกรรม โดยผู้หญิงที่เคยคลอดบุตรได้สำเร็จ (Successful obstetrical history) จะเป็นตัวทำนายผลลัพธ์ในการตั้งครรภ์อุ้มบุญ เช่น ผู้หญิงที่เคยคลอดบุตรก่อนกำหนดมีโอกาสคลอดบุตรก่อนกำหนดในครรภ์ต่อไปสูงขึ้น แม้ว่าโดยส่วนใหญ่ผู้หญิงเหล่านี้จะคลอดบุตรครบกำหนดในครรภ์ถัดมา ดังนั้นการเลือกผู้หญิงที่จะมาตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญจะต้องเคยคลอดบุตรปกติอย่างน้อย 1 ครั้งและไม่มีโรคแทรกซ้อนทางอายุรกรรมยกเว้นโรคไทรอยด์ทำงานน้อยที่ได้รับการรักษาอย่างดีแล้ว(11)

ผู้หญิงที่ตั้งครรภ์อุ้มบุญมักเลือกที่อายุน้อยเพราะเมื่อผู้หญิงอายุมากขึ้นอาจมีผลเกี่ยวกับมดลูกที่ทำให้ไม่เหมาะสมต่อการตั้งครรภ์เช่น การมีเนื้องอกมดลูก การมีแผลเป็นที่เยื่อบุโพรงมดลูกจากการทำหัตถการก่อนหน้านี้ อาจมีผลทำให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกลดลง อย่างไรก็ตามปัจจัยเหล่านี้มีผลต่อการตั้งครรภ์น้อยกว่าอายุของไข่(13-19) การใช้ผู้หญิงอุ้มบุญที่มีเชื้อชาติแตกต่างกับผู้หญิงที่ต้องการมีบุตร จะใช้ข้อพิจารณาทางกฎหมาย สังคมและวัฒนธรรม(20)

ด้านความรู้สึกของหญิงอุ้มบุญมีความสำคัญเพราะหญิงอุ้มบุญต้องเตรียมความรู้สึกที่จะให้บุตรเมื่อคลอดแก่ Intended parents ซึ่งความรู้สึกเกี่ยวกับการคลอดและการส่งบุตรให้ผู้อื่นไม่สามารถคาดเดาได้โดยมีปัจจัยหลายๆด้านเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างมารดาและทารก(20-24) วิธีการแก้ไขคือการดูประวัติอย่างละเอียดของหญิงอุ้มบุญด้านศาสนา ศีลธรรมและจริยธรรมซึ่งช่วยให้การส่งต่อบุตรที่เกิดขึ้นอย่างราบรื่น(25) แนวทางของสมาคมการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์แนะนำให้ตรวจคัดกรองด้านจิตใจแก่ผู้หญิงที่จะมาอุ้มบุญ

ด้านจริยธรรมและข้อพิจารณาเกี่ยวกับสัญญา จะมีทีมงานประกอบด้วยแพทย์ ทนายความและนักกฎหมาย ช่วยร่างข้อตกลงระหว่างหญิงอุ้มบุญและ Intended parents แม้ว่าจะไม่มีทางเป็นไปได้ที่จะคาดการณ์เกี่ยวกับเหตุการณ์ทั้งหมดที่จะเกิดขึ้นแต่ก็ต้องมีการอธิบายอย่างรอบคอบและกว้างขวางก่อนจะใช้วิธีการอุ้มบุญ (20-30)

ความคาดหมายของผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการอุ้มบุญระหว่างการตั้งครรภ์และทันทีหลังการคลอดควรจะถูกกำหนดอย่างชัดเจนก่อนเริ่มใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ในบางประเทศอาจมีกฎหมายที่จะครอบคลุมเกี่ยวกับ Intended parents สามารถกำหนดการกระทำและพฤติกรรมของหญิงอุ้มบุญที่อาจส่งผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ เช่น หากไม่ต้องการให้หญิงอุ้มบุญสูบบุหรี่ระหว่างการตั้งครรภ์ อาจมีการช่วยจ่ายเงินให้หญิงอุ้มบุญเข้ารับการรักษาการหยุดบุหรี่แต่ไม่สามารถบังคับให้หญิงที่จะอุ้มบุญเข้ารับการรักษาได้ หรือในประเด็นที่สำคัญอื่น เช่น การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดหากพบว่าเด็กมีความผิดปกติ คำถามเกี่ยวกับใครเป็นผู้มีอำนาจตัดสินใจในการยุติการตั้งครรภ์ และหากหญิงอุ้มบุญต้องการตั้งครรภ์ต่อแต่ Intended parents ต้องการยุติการตั้งครรภ์จะทำอย่างไร(27)

ประเด็นเรื่องหลังคลอดควรอยู่ในสัญญาที่ชัดเจนเกี่ยวกับหลังคลอดหญิงอุ้มบุญจะต้องให้นมบุตรหรือไม่ ส่วนด้านค่าชดเชยทางการเงินควรถูกระบุอย่างชัดเจน ค่าชดเชยที่เหมาะสมสำหรับหญิงอุ้มบุญเป็นเท่าไร ค่าใช้จ่ายที่คาดหวังและไม่ได้คาดหวังไว้จะได้รับเงินชดเชยจาก Intended parents ทั้งหมดหรือไม่ ดังนั้นโดยทั่วไปญาติไม่ต้องการค่าชดเชยทางการเงินจากการตั้งครรภ์แทนดังนั้นกำหนดให้หญิงอุ้มบุญจะต้องเกี่ยวข้องเป็นญาติกับ intended parents อย่างไรก็ตามหญิงอุ้มบุญอาจมาจากการรับสมัครก็ได้ โดยต้องกำหนดความต้องการทางการเงินให้เข้ากันทั้ง 2 ฝ่าย

ในประเด็นสุดท้ายหญิงอุ้มบุญจะทำอย่างไรหาก Intended parents เสียชีวิต วิธีการแก้ไขในปัจจุบันคือคู่สมรสที่ต้องการใช้วิธีการอุ้มบุญต้องปรึกษากับทนายทางกฎหมายเพื่อดูว่ากฎหมายของประเทศที่อยู่กำหนดว่าใครจะเป็นพ่อแม่ที่ถูกต้องตามกฎหมายของลูกที่จะเกิดมา ดังนั้นควรมีนโยบายที่ชัดเจนเกี่ยวกับการอุ้มบุญก่อนจะมีการใช้จริง(28)

การปกป้องหญิงอุ้มบุญ ควรมีแนวทางการป้องกันสุขภาพและความปลอดภัยของหญิงอุ้มบุญ เช่น ในคู่สามีภรรยาที่ติดเชื้อเอดส์จะไม่สามารถให้ผู้อื่นเป็นหญิงอุ้มบุญได้ ในประเทศอเมริกากำหนดให้ตรวจโรคติดเชื้อของคู่สามีภรรยาทั้งหมดก่อนจะมีการใส่ตัวอ่อนให้หญิงอุ้มบุญ ถ้าผลการตรวจผิดปกติจะต้องบอกหญิงอุ้มบุญทั้งหมด ซึ่งหญิงอุ้มบุญสามารถปฏิเสธได้(31, 32)

ในผู้หญิงที่เคยมีประวัติทางสูติศาสตร์ที่ไม่ดีสามารถส่งต่อความเสี่ยงนี้ต่อหญิงอุ้มบุญได้หรือไม่ ในการศึกษาปัจจุบันไม่พบว่ามีอุบัติการณ์ส่งต่อความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น ในหญิงอุ้มบุญที่เกิดภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมมักเกี่ยวข้องกับภาวะโรคเดิมของหญิงอุ้มบุญตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์(33, 34)

ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์อุ้มบุญ พบว่าอัตราการเกิดมีชีวิตสูงกว่าในกลุ่มที่ใช้เทคโนโลยีเด็กหลอดแก้วทั่วไป อธิบายจากหญิงอุ้มบุญมักมีอายุที่น้อยและมีสภาวะแวดล้อมในมดลูกที่เหมาะสม เหตุผลอื่นคือในผู้หญิงที่มีบุตรยากมักมีการตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนมากกว่าผู้หญิงปกติดังนั้นการใช้การตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญจะมีความเสี่ยงในการตั้งครรภ์เทียบเท่ากับผู้หญิงปกติ(1, 2, 5, 11-13) นอกจากนี้พบว่าการตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญไม่ส่งผลในด้านลบต่อบิดามารดาหรือบุตรที่เกิดออกมาเมื่อเปรียบเทียบกับครอบครัวปกติ(22)

กฎหมายเกี่ยวกับการตั้งครรภ์อุ้มบุญมีความซับซ้อนและไม่มั่นคงมาก มีการละเลยต่อกฎหมายในหลายประเทศซึ่งกำหนดให้มารดาที่ให้คลอดบุตรเป็นแม่ของลูก  ในบางสถานที่ที่มีอำนาจของศาลมีความเป็นไปได้เกี่ยวกับการอนุญาตให้ตั้งครรภ์อุ้มบุญและพ่อแม่ซึ่งให้ตัวอ่อนแก่หญิงอุ้มบุญอาจเป็นพ่อแม่ที่ถูกต้องตามกฎหมายหลังการเกิด ส่วนในบางแห่งมีคำสั่งศาลให้ระบุชื่อ intended parents ในใบเกิดทารก

สถานการณ์ของการตั้งครรภ์อุ้มบุญในประเทศต่างๆ ดังนี้(35)

  1. ประเทศออสเตรเลีย กำหนดให้การตั้งครรภ์อุ้มบุญที่ถูกกฎหมายจะต้องเป็น altruistic surrogacy เท่านั้นโดยคู่สมรสจะต้องเป็นชายและหญิง หากเป็นคนโสดหรือคู่สมรสเพศเดียวกันไม่สามารถทำได้ ส่วนการตั้งครรภ์ commercial surrogacy ผิดกฎหมาย
  2. ประเทศแคนาดา อนุญาตให้ทำ altruistic surrogacy ได้ และห้ามไม่ให้ทำ commercial surrogacy
  3. ประเทศฝรั่งเศส ห้ามไม่ให้ทำ altruistic surrogacy และ  commercial surrogacy
  4. ประเทศจอร์เจีย อนุญาตให้ทำการตั้งครรภ์อุ้มบุญได้ และหญิงอุ้มบุญไม่มีสิทธิในตัวทารกที่คลอดออกมา
  5. ประเทศฮ่องกง กำหนดให้ commercial surrogacy ผิดกฎหมายทั้งในประเทศและนอกประเทศ และห้ามใช้ไข่หรืออสุจิบริจาค
  6. ประเทศฮังการี กำหนดให้ commercial surrogacy ผิดกฎหมาย
  7. ประเทศอินเดีย สามารถทำ commercial surrogacy ได้ถูกต้องตามกฎหมาย และมีการตั้งครรภ์อุ้มบุญมากขึ้นเพราะค่าใช้จ่ายในการทำที่ประเทศอินเดียราคาถูก กำหนดให้เด็กที่เกิดออกมามีสัญชาติเดียวกันกับหญิงอุ้มบุญ
  8. ประเทศอิสราเอล เป็นประเทศแรกในโลกที่มีการกฎหมายควบคุมเกี่ยวกับ surrogacy ในทุกการตั้งครรภ์อุ้มบุญจะมีการขออนุญาตและข้อตกลงที่ชัดเจน เช่น คู่สมรสที่ต้องการใช้การตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญจะต้องเป็นชาวอิสราเอลที่มีศาสนาเหมือนกัน หญิงอุ้มบุญจะต้องโสด หย่าร้าง หรือเป็นหม้าย และต้องเป็นคู่สมรสชายหญิงเท่านั้น ทำให้ชาวอิสราเอลเลือกที่จะทำการตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญที่นอกประเทศมากกว่า
  9. ประเทศอิตาลี กำหนดให้ commercial and altruistic surrogacy ผิดกฎหมายทั้งหมด

10.  ประเทศญี่ปุ่น ห้ามทำ surrogacy

11.  ประเทศเนเธอร์แลนและเบลเยียม การ altruistic surrogacy สามารถทำได้แต่ commercial surrogacy ผิดกฎหมาย

12.  ประเทศซาอุดิอาระเบีย เนื่องจากด้านศาสนาเป็นหลักจึงไม่อนุญาตให้ทำ surrogacy แต่จะเน้นการรักษาเกี่ยวกับการเจริญพันธุ์ของผู้หญิงมากกว่า และเป็นประเทศแรกในโลกเกี่ยวกับ uterus transplant

13.  ประเทศสวีเดน ยังไม่มีความชัดเจนเกี่ยวกับด้านการตั้งครรภ์อุ้มบุญ ลูกที่เกิดออกมาเป็นลูกของหญิงอุ้มบุญ และหญิงอุ้มบุญสามารถเปลี่ยนใจไม่ให้บุตรแก่ intended parents ได้

14.  ประเทศยูเครน การใช้ surrogacy ถูกต้องตามกฎหมาย หญิงอุ้มบุญไม่มีสิทธิต่อลูกที่เกิดมา

15.  ประเทศสหราชอาณาจักร การทำ commercial surrogacy ไม่ถูกกฎหมาย หญิงอุ้มบุญมีสิทธิที่ถูกต้องในบุตรที่เกิดออกมา

16.  ประเทศสหรัฐอเมริกา ในแต่ละรัฐมีกฎหมายของตนเอง ส่วนใหญ่การทำ surrogacy จะถูกต้องตามกฎหมายเช่น Florida, California และ Pennsylvania แต่ผิดกฎหมายใน New York

การใช้ไข่บริจาค (Oocyte donation)

การใช้ไข่บริจาคเป็นเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์สมัยใหม่ ก่อนหน้านี้วิธีการนี้แนะนำให้ทำในผู้หญิงที่หมดประจำเดือนก่อนกำหนดหรือผู้หญิงที่อาจส่งต่อความผิดปกติทางโครโมโซมสู่ลูก แต่ปัจจุบันมีการใช้มากขึ้นเมื่อมีภาวะเจริญพันธุ์ที่ผิดปกติแต่ใช้บ่อยในผู้หญิงที่หมดประจำเดือนไปแล้ว(36)

การใช้ไข่บริจาคสามารถทำได้ทั้งในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ปกติและผู้หญิงที่การทำงานของรังไข่ล้มเหลว (Ovarian failure) โดยในผู้หญิงที่รังไข่ทำงานล้มเหลวต้องการฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนเพื่อเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูกในการฝังตัวและให้ต่อไปจนสิ้นสุดการตั้งครรภ์ไตรมาสแรก

ต่อมามีการพัฒนาเกี่ยวกับเทคโนโลยีการใช้ไข่บริจาคมากขึ้นประกอบด้วย วิธีการเก็บไข่บริจาคโดยใช้เครื่องอุลตร้าซาวน์ การใช้ยาฮอร์โมนกระตุ้นต่อมใต้สมองในการปรับวงจรของผู้บริจาคไข่ การรวบรวมผู้บริจาคที่มีอายุน้อยทำให้คุณภาพและปริมาณของไข่เพิ่มขึ้น และเทคโนโลยีเกี่ยวกับการเก็บตัวอ่อนที่ดีขึ้นทำให้สามารถย้ายตัวอ่อนได้หลายครั้งจากการเก็บไข่ครั้งเดียว(37-40) ปัจจุบันพบว่าการใช้ไข่บริจาคทำให้เกิดการตั้งครรภ์สำเร็จจำนวนมากในผู้หญิงอายุ 40-50 ปี บ่งถึงอายุของไข่มีความสำคัญมากกว่าอายุของมดลูก(36)

วิธีการใช้ไข่บริจาคในปัจจุบัน ประกอบด้วยการปรับวงจรประจำเดือนของหญิงมีบุตรยากร่วมกับการกระตุ้นไข่ของผู้บริจาค ดังนี้

1. การกระตุ้นไข่ (Ovarian hyperstimulation) ใช้ฮอร์โมนจากต่อมใต้สมอง (gonadotropins) ตามด้วยการติดตามการตอบสนองของรังไข่ ด้วยวิธีวัดระดับฮอร์โมน estradiol ในกระแสเลือดและการทำอุลตร้าซาวน์ทางช่องคลอดดูรังไข่

2. การเก็บไข่ (oocyte recovery) ทำโดยใช้เข็มเจาะดูดทางช่องคลอดโดยใช้เครื่องอุลตร้าซาวน์เป็นตัวนำทาง (transvaginal ultrasound-guided needle aspiration) แล้วนำไข่ที่ได้ไปผสมกับอสุจิ ในผู้บริจาคไข่พบภาวะแทรกซ้อนพบได้ประมาณ 1 เปอร์เซ็นต์ในผู้บริจาคคือ ภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบ เลือดออก ติดเชื้อและภาวะการกระตุ้นไข่มากเกิน (ovarian hyperstimulation syndrome)(41)

3. วงจรประจำเดือนของผู้รับบริจาคไข่ (Recipient) จะต้องถูกปรับให้เข้ากับผู้บริจาคด้วยการใช้ฮอร์โมน estrogen-progestin โดยทั่วไปใช้ micronized estradiol ร่วมกับ progesterone แบบสอดช่องคลอด ส่วนวิธีอื่นๆ เช่น ให้ estradiol แบบแปะร่วมกับ progesterone แบบฉีดเข้ากล้าม พบว่าผลสำเร็จใกล้เคียงกัน มีความเสี่ยงและผลข้างเคียงน้อยเช่นกัน (42)

รายงานภาวะแทรกซ้อนของผู้รับบริจาคประกอบด้วยการติดเชื้อเป็นฝีหนองในอุ้งเชิงกราน การตั้งครรภ์นอกมดลูก ลูกมีโครโมโซมผิดปกติ มารดาเสียชีวิตจากเส้นเลือดผิดปกติในสมองหรือเส้นเลือดใหญ่ แต่ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ไม่เพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ปกติ(43-45)

ข้อบ่งชี้ในการใช้ไข่บริจาคคือ รังไข่ทำงานล้มเหลวหรือรังไข่ไม่ทำงาน มีโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม รังไข่ทำงานได้น้อย ใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์แล้วได้ไข่จำนวนน้อย อายุมากกว่า 40 ปี(36)

การคัดเลือกผู้บริจาคไข่ แบบดั้งเดิมผู้บริจาคจะไม่ทราบว่าใครคือผู้รับบริจาค ในประเทศอเมริกาผู้บริจาคไข่จะได้เงินตอบแทนแต่ในบางพื้นที่ยังไม่เป็นที่ยอมรับและผิดกฎหมาย(46) ตามปกติการจับคู่ผู้บริจาคและผู้รับบริจาคจะขึ้นอยู่กับลักษณะภายนอกที่คล้ายคลึงกัน ในบางครั้งมีการบริจาคไข่ให้แก่ผู้ที่ตนรู้จักเช่น พี่น้องหรือลูกสาว(47, 48)

เกณฑ์ส่วนใหญ่ของผู้บริจาคไข่คือ อายุ18-34 ปี การกำหนดอายุไม่มากเกินไปเนื่องจากต้องการลดความต้องการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดเมื่อตั้งครรภ์ และในศูนย์ช่วยการเจริญพันธุ์ส่วนใหญ่มักต้องการผู้บริจาคที่ได้รับการยืนยันว่ามีภาวะเจริญพันธุ์ที่ดีคือจะต้องตั้งครรภ์คลอดอย่างน้อย 1 ครั้ง(49, 50)

ในศูนย์ช่วยการเจริญพันธุ์ส่วนใหญ่จะมีการตรวจคัดกรองผู้บริจาคไข่ ทั้งด้านร่างกาย จิตใจและโรคติดเชื้อ ในประเทศอเมริกามีการควบคุมในมีการตรวจโรคติดเชื้อในผู้บริจาคไข่ทุกราย มีการตรวจซิฟิลิส ไวรัสตับอักเสบชนิดบีและซี เชื้อไวรัสเอดส์(51) นอกจากนี้ในแนวทางการรักษาใหม่ยังต้องมีการตรวจร่างกายและตรวจการติดเชื้อที่ปากมดลูกทั้งหนองในแท้และหนองในเทียมภายใน 30 วันก่อนรับบริจาคไข่ นอกจากนี้ยังต้องมีการตรวจหมู่เลือด Rh ให้เข้ากันและโรคทางพันธุกรรมบางอย่างตามพื้นที่เช่น โรคธาลัสซีเมียในเอเชีย โรค sickle cell anemia ในคนแอฟริกัน

ผลลัพธ์ด้านการตั้งครรภ์และสูติกรรม มีอัตราการตั้งครรภ์มีชีวิตในมดลูกสูงประมาณ 50-60% ต่อการย้ายตัวอ่อน 1 ครั้ง(52) ซึ่งคาดการณ์ได้ว่าหากใช้การย้ายตัวอ่อนหลายครั้งโอกาสประสบความสำเร็จประมาณ 75-90% ไม่มีภาวะแทรกซ้อนพิเศษสำหรับการตั้งครรภ์จากไข่บริจาคและมีผลลัพธ์ที่ดี อย่างไรก็ตามผู้หญิงตั้งครรภ์ส่วนใหญ่อายุมากกว่า 35 ปีซึ่งถือว่ามีความเสี่ยงสูงอยู่แล้ว นอกจากนี้การตั้งครรภ์แฝดพบบ่อยมากขึ้นประมาณ 25%ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด ทำให้ความเสี่ยงด้านสูติกรรมมากขึ้น เช่น ความดันโลหิตสูงระหว่างการตั้งครรภ์โดยเฉพาะในผู้หญิงอายุมากกว่า 40 ปี ทารกโตช้าในครรภ์ ในที่สุดจากหลายเหตุผลทำให้มีอัตราการผ่าคลอดประมาณ 50-75%

ทางเลือกอื่นสำหรับการหาไข่บริจาคเช่น การเก็บไข่จากวงจรประจำเดือนปกติเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะกระตุ้นรังไข่เกินและช่วยลดค่าใช้จ่ายสำหรับการบริจาคไข่ การปลูกถ่ายรังไข่ของตนเองหลังแช่แข็ง การนำไข่จากทารกในครรภ์ที่จะทำแท้ง การนำรังไข่จากศพ แต่ในประเด็นการนำไข่จากทารกหรือรังไข่จากศพยังเป็นข้อถกเถียงสำคัญทางจริยธรรมซึ่งควรได้ข้อสรุปก่อนจะนำไปใช้จริง(53-55)

สถานการณ์ในประเทศไทยเกี่ยวกับกฎหมายการอุ้มบุญ

สำหรับเรื่องการอุ้มบุญ เมื่อกฎหมายยังไม่ออกมา แพทย์ก็ต้องปฏิบัติตามประกาศของแพทยสภา ฉบับที่ 21/2545 ซึ่งมีกำหนดเกี่ยวกับการตั้งครรภ์แทนไว้ 3 ประการคือ

1. ต้องใช้ตัวอ่อนที่เกิดจากเซลล์สืบพันธุ์ของคู่สมรสเท่านั้น

2. จะต้องไม่เป็นไปในลักษณะการรับจ้างตั้งครรภ์

3. หญิงที่ตั้งครรภ์แทนต้องเป็นญาติโดยสายเลือดของคู่สมรสฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง

การให้บริการนอกเหนือไปจากนี้ ต้องได้รับความเห็นชอบจากราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยก่อนทุกครั้ง เช่น การจะใช้เซลล์สืบพันธุ์บริจาค หรือไม่มีญาติที่จะตั้งครรภ์แทน เป็นต้น

ตามกฎหมายปัจจุบันถือว่า หญิงที่คลอดเป็นมารดาของเด็ก พ่อแม่ที่เป็นเจ้าของอสุจิและไข่ต้องรับไปเป็นบุตรบุญธรรม กรณีเช่นนี้ทำให้เด็กเสียสิทธิบางอย่าง และยังสร้างความสับสน อาจมีผลกระทบต่อจิตใจของเด็กจึงมีการร่าง พ.ร.บ. คุ้มครองเด็กที่เกิดโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ พ.ศ……

สาระสำคัญเกี่ยวกับพระราชบัญญัตินี้(56)

1.กำหนดให้การผสมเทียมต้องกระทำต่อหญิงที่มีสามีที่ชอบด้วยกฎหมายแล้วเท่านั้นและจะต้องได้รับความยินยอมเป็นหนังสือจากสามีและภรรยาที่ชอบด้วยกฎหมายกรณีการใช้อสุจิจากผู้บริจาค (ร่างมาตรา 19 และร่างมาตรา 20)

2. กำหนดวิธีการดำเนินการตั้งครรภ์แทนไว้สองกรณี ได้แก่ (1) การใช้ตัวอ่อนที่เกิดจากอสุจิและไข่ของสามีภรรยาที่ชอบด้วยกฎหมายที่ประสงค์จะให้มีการตั้งครรภ์แทน และ (2) การใช้ตัวอ่อนที่เกิดจากอสุจิหรือไข่ของสามีหรือภรรยาที่ชอบด้วยกฎหมายที่ประสงค์จะให้มีการตั้งครรภ์แทนกับอสุจิหรือไข่ของผู้อื่น (ร่างมาตรา 22)

3. กำหนดให้แพทยสภาโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกาศกำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายในการบำรุงรักษาสุขภาพของหญิงที่รับตั้งครรภ์แทนในขณะตั้งครรภ์ การคลอดและหลังคลอด (ร่างมาตรา 24)

4.ให้เด็กที่เกิดจากในการใช้อสุจิ/ไข่บริจาคหรือการตั้งครรภ์แทน นั้นเป็นบุตรชอบด้วยกฎหมายของสามีและภริยาที่ชอบด้วยกฎหมายซึ่งประสงค์จะมีบุตร แม้ว่าสามีหรือภริยาที่ชอบด้วยกฎหมายซึ่งประสงค์จะมีบุตรถึงแก่ความตายก่อนเด็กเกิด (ตายคนเดียว) ในกรณีที่สามีและภริยาที่ชอบด้วยกฎหมายที่ประสงค์ให้มีการตั้งครรภ์แทนถึงแก่ความตายก่อนเด็กเกิด (ตายทั้ง 2 คน) ให้หญิงที่รับตั้งครรภ์แทนเป็นผู้ปกครองเด็กนั้นจนกว่าจะมีการตั้งผู้ปกครองขึ้นใหม่ (ร่างมาตรา 27และ28)

5. กำหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการรับฝาก การรับบริจาค การใช้ประโยชน์จากอสุจิ ไข่ หรือตัวอ่อนที่รับฝากหรือรับบริจาค เนื่องมาจากการดำเนินการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ หรือการทำลายตัวอ่อนที่รับฝากหรือรับบริจาค (ร่างมาตรา 37)

6. กำหนดห้ามใช้ประโยชน์จากอสุจิ ไข่ หรือตัวอ่อนที่ฝากไว้ในกรณีที่เจ้าของอสุจิ ไข่ หรือตัวอ่อนดังกล่าวตายลง ยกเว้นกรณีที่เจ้าของอสุจิ ไข่ หรือตัวอ่อนให้ความยินยอมเป็นหนังสือไว้ก่อนตายและต้องใช้อสุจิ ไข่ หรือตัวอ่อนเพื่อบำบัดรักษาภาวะการมีบุตรยากของสามีหรือภรรยาที่ยังมีชีวิตอยู่เท่านั้น (ร่างมาตรา 38)

7. กำหนดโทษในทางจริยธรรม โดยมุ่งลงโทษผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ไม่ปฏิบัติตามประกาศของ แพทยสภาโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการคุ้มครองเด็กที่เกิดโดยอาศัยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ (ร่างมาตรา 39 และร่างมาตรา 40)

8. กำหนดบทเฉพาะกาลเพื่อรับรองให้ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมซึ่งเป็นผู้รับผิดชอบหรือให้บริการเกี่ยวกับเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ตามประกาศแพทยสภาว่าด้วยมาตรฐานการให้บริการเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์อยู่ก่อนวันที่ร่างพระราชบัญญัตินี้ใช้บังคับ ให้สามารถดำเนินการต่อไปได้จนกว่าจะมีประกาศแพทยสภาโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการเกี่ยวกับคุณสมบัติและมาตรฐานการให้บริการเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ ใช้บังคับ (ร่างมาตรา 47)

9. กำหนดบทเฉพาะกาลรับรองสิทธิของผู้ที่เกิดจากการตั้งครรภ์แทนก่อนวันที่พระราชบัญญัตินี้ใช้บังคับ โดยต้องยื่นคำร้องต่อศาลเพื่อให้ศาลมีคำสั่งให้ผู้ที่เกิดจากการตั้งครรภ์แทนดังกล่าวเป็นบุตรชอบด้วยกฎหมายของสามีและภรรยาที่ดำเนินการให้มีการตั้งครรภ์แทนนับแต่วันที่ผู้นั้นเกิด (ร่างมาตรา 49)

ขณะนี้ พ.ร.บ. ฉบับนี้เข้าไปที่สภาผู้แทนราษฏรมาระยะหนึ่งแล้ว ไม่ทราบว่าจะถูกหยิบยกขึ้นมาพิจารณาเมื่อใด โดยเนื้อหาใน พ.ร.บ. ฉบับนี้จะรับรองสิทธิของสามีภรรยา เจ้าของเซลล์สืบพันธุ์ว่าเป็นพ่อแม่ของเด็ก นอกจากนี้ยังอนุญาตให้ใช้อสุจิหรือไข่บริจาคได้ ยกเว้นไม่ให้ใช้ไข่ของหญิงที่ตั้งครรภ์แทน ส่วนการรับจ้างตั้งครรภ์ รวมทั้งนายหน้า การโฆษณา จะเป็นความผิด มีโทษทั้งจำคุกและปรับ กรณีของหญิงที่ตั้งครรภ์แทนก็กำหนดแต่ว่าเคยมีบุตรมาก่อน และต้องไม่ใช่บุพการีหรือผู้สืบสันดาน หมายความว่าแม้มิใช่ญาติสายเลือดแต่ถ้าไม่ใช่การรับจ้าง ก็สามารถตั้งครรภ์แทนได้ และหากเป็นญาติโดยสายเลือด ก็ห้าม แม่-ลูก ตั้งครรภ์แทนกัน มิฉะนั้นเด็กอาจสับสน เช่น แม่ตั้งครรภ์แทนลูกสาว เด็กออกมาไม่รู้จะเรียกแม่หรือเรียกยาย เป็นต้น

เมื่อเทคโนโลยีทางการแพทย์พัฒนาเรื่อยๆ กฎหมายที่มีอยู่จึงมักตามไม่ทัน การแก้ไขกฎหมายเพื่อให้ทันสมัยจึงมักมีความจำเป็น พ.ร.บ.ฉบับดังกล่าว ยังได้คุ้มครองเด็กที่เกิดจากการอุ้มบุญโดยรอบด้าน เช่น หากเด็กออกมาพิการ พ่อแม่เจ้าของเซลล์สืบพันธุ์ก็ต้องรับไป หรือสามีภรรยาเสียชีวิตก่อนเด็กเกิด ก็กำหนดให้หญิงที่รับตั้งครรภ์แทนเป็นผู้ปกครองไปก่อน จนกว่าศาลจะมีคำสั่งตั้งผู้ปกครองขึ้นใหม่ และมีบทเฉพาะกาลให้เด็กที่เกิดจากการอุ้มบุญก่อนหน้านี้ สามารถกลับมาเป็นบุตรที่ชอบด้วยกฎหมายของพ่อแม่เจ้าของเซลล์สืบพันธุ์อีกด้วย นอกจากนี้ยังมีการบัญญัติให้ครอบคลุมเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์โดยรวม ทั้งคุณสมบัติของบุคคลและสถานบริการ ทั้งการใช้อสุจิ ไข่ หรือตัวอ่อนบริจาค ทั้งการเก็บรักษาเซลล์สืบพันธุ์และตัวอ่อน การจะนำไปใช้วิจัยต้องขออนุญาตจากคณะกรรมการ การทำ PGD หรือ cloning เหล่านี้ก็มีกฎเกณฑ์เขียนไว้

References

1.         Utian WH, Sheean L, Goldfarb JM, Kiwi R. Successful pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer from an infertile woman to a surrogate. N Engl J Med. 1985 Nov 21;313(21):1351-2.

2.         Utian WH, Goldfarb JM, Kiwi R, Sheean LA, Auld H, Lisbona H. Preliminary experience with in vitro fertilization-surrogate gestational pregnancy. Fertil Steril. 1989 Oct;52(4):633-8.

3.         Assisted Reproductive Technology (ART) Glossary [database on the Internet]. Reproductive Technology Council. 2008 [cited.

4.         Steigrad S, Hacker NF, Kolb B. In vitro fertilization surrogate pregnancy in a patient who underwent radical hysterectomy followed by ovarian transposition, lower abdominal wall radiotherapy, and chemotherapy. Fertil Steril. 2005 May;83(5):1547-9.

5.         Meniru GI, Craft I. Assisted conception options for patients with good-prognosis cervical cancer. Lancet. 1997 Feb 22;349(9051):542.

6.         Siddle N, Sarrel P, Whitehead M. The effect of hysterectomy on the age at ovarian failure: identification of a subgroup of women with premature loss of ovarian function and literature review. Fertil Steril. 1987 Jan;47(1):94-100.

7.         Esfandiari N CE, O’Brien A, Gotlieb L, Casper RF. Gestational carrier is an optimal method for pregnancy in patients with vaginal agenesis (Rokitansky syndrome). Int J Fertil Womens Med. 2004;49(2):79.

8.         Beski S, Gorgy A, Venkat G, Craft IL, Edmonds K. Gestational surrogacy: a feasible option for patients with Rokitansky syndrome. Hum Reprod. 2000 Nov;15(11):2326-8.

9.         Brannstrom M, Racho El-Akouri R, Wranning CA. Uterine transplantation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003 Aug 15;109(2):121-3.

10.       Del Priore G, Stega J, Sieunarine K, Ungar L, Smith JR. Human uterus retrieval from a multi-organ donor. Obstet Gynecol. 2007 Jan;109(1):101-4.

11.       Brinsden PR. Gestational surrogacy. Hum Reprod Update. 2003 Sep-Oct;9(5):483-91.

12.       Stafford-Bell MA, Copeland CM. Surrogacy in Australia: implantation rates have implications for embryo quality and uterine receptivity. Reprod Fertil Dev. 2001;13(1):99-104.

13.       Marrs RP RG, Stein AL, Vargyas JM, Stone BA. The use of surrogate gestational carriers for assisted reproductive technologies. Am J Obstet Gynecol. 1993;168(6):1858.

14.       Pirhonen J, Bergersen TK, Abdlenoor M, Dubiel M, Gudmundsson S. Effect of maternal age on uterine flow impedance. J Clin Ultrasound. 2005 Jan;33(1):14-7.

15.       Ubaldi F, Rienzi L, Baroni E, Ferrero S, Iacobelli M, Minasi MG, et al. Implantation in patients over 40 and raising FSH levels–a review. Placenta. 2003 Oct;24 Suppl B:S34-8.

16.       Pellicer A, Simon C, Remohi J. Effects of aging on the female reproductive system. Hum Reprod. 1995 Dec;10 Suppl 2:77-83.

17.       Cano F, Simon C, Remohi J, Pellicer A. Effect of aging on the female reproductive system: evidence for a role of uterine senescence in the decline in female fecundity. Fertil Steril. 1995 Sep;64(3):584-9.

18.       Abdalla HI WM, Thomas A, Korea L. Age of the uterus does not affect pregnancy or implantation rates; a study of egg donation in women of different ages sharing oocytes from the same donor. Hum Reprod. 1997;12(4):827.

19.       Navot D DM, Bergh PA, Guzman I, Karstaedt A, Scott RT Jr, Garrisi GJ, Hofmann GE. Age-related decline in female fertility is not due to diminished capacity of the uterus to sustain embryo implantation. Fertil Steril 1994;61(1):97.

20.       Cherry AL. Nurturing in the service of white culture: racial subordination, gestational surrogacy, and the ideology of motherhood. Tex J Women Law. 2001 Spring;10(2):83-128.

21.       Pretorius D. Surrogate motherhood: A worldwide view of the issues. New Eng J Med 1994(331):685.

22.       Golombok S MF, Murray C, Lycett E, Jadva V. Surrogacy families: parental functioning, parent-child relationships and children’s psychological development at age 2. J Child Psychol Psychiatry. 2006;47(2):213.

23.       Van Zyl L. Intentional parenthood: responsibilities in surrogate motherhood. Health Care Anal. 2002;10(2):165-75.

24.       Fuscaldo G. Genetic ties: are they morally binding? Bioethics. 2006;20(2):64.

25.       Bravennan AM CS. A comparison of oocyte donors’ and gestational carriers/surrogates’ attitudes towards third party reproduction. J Assist Reprod Genet. 2002;19(10):462.

26.       Gunn W. Bioethics and Law: Standard of Care: The Law of American Bioethics. JAMA. 1994(271):795.

27.       Yamamoto K, Moore SA. A trust analysis of a gestational carrier’s right to abortion. Fordham Law Rev. 2001 Oct;70(1):93-186.

28.       Rosen A. Third-party reproduction and adoption in cancer patients. J Natl Cancer Inst Monogr. 2005(34):91-3.

29.       Brinsden P. Surrogacy. In Brinsden PE, editor.; 1999.

30.       MacCallum F, Lycett E, Murray C, Jadva V, Golombok S. Surrogacy: the experience of commissioning couples. Hum Reprod. 2003 Jun;18(6):1334-42.

31.       Guichon J. The body, emotions and intentions: challenges of preconception arrangements for health care providers. CMAJ. 2007 Feb 13;176(4):479-81.

32.       Reilly DR. Surrogate pregnancy: a guide for Canadian prenatal health care providers. CMAJ. 2007 Feb 13;176(4):483-5.

33.       Duffy DA, Nulsen JC, Maier DB, Engmann L, Schmidt D, Benadiva CA. Obstetrical complications in gestational carrier pregnancies. Fertil Steril. 2005 Mar;83(3):749-54.

34.       Parkinson J, Tran C, Tan T, Nelson J, Batzofin J, Serafini P. Perinatal outcome after in-vitro fertilization-surrogacy. Hum Reprod. 1999 Mar;14(3):671-6.

35.       Surrogacy. Journal [serial on the Internet]. 2011 Date: Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Surrogate_pregnancy#cite_note-11#cite_note-11.

36.       Sauer MV, Kavic SM. Oocyte and embryo donation 2006: reviewing two decades of innovation and controversy. Reprod Biomed Online. 2006 Feb;12(2):153-62.

37.       Sauer MV, Bustillo M, Gorrill MJ, Louw JA, Marshall JR, Buster JE. An instrument for the recovery of preimplantation uterine ova. Obstet Gynecol. 1988 May;71(5):804-6.

38.       Sauer MV, Paulson RJ. Human oocyte and preembryo donation: an evolving method for the treatment of infertility. Am J Obstet Gynecol. 1990 Nov;163(5 Pt 1):1421-4.

39.       Borrero C, Remohi J, Ord T, Balmaceda JP, Rojas F, Asch RH. A program of oocyte donation and gamete intra-fallopian transfer. Hum Reprod. 1989 Apr;4(3):275-9.

40.       Balmaceda JP, Alam V, Roszjtein D, Ord T, Snell K, Asch RH. Embryo implantation rates in oocyte donation: a prospective comparison of tubal versus uterine transfers. Fertil Steril. 1992 Feb;57(2):362-5.

41.       Sauer MV. Defining the incidence of serious complications experienced by oocyte donors: a review of 1000 cases. Am J Obstet Gynecol. 2001 Feb;184(3):277-8.

42.       Sauer M, Cohen, MA. Egg and Embryo Donation. 2nd ed, Gardner (Ed), ed. London Textbook of Assisted Reproductive Technologies; 2004.

43.       Sauer MV, Paulson RJ. Pelvic abscess complicating transcervical embryo transfer. Am J Obstet Gynecol. 1992 Jan;166(1 Pt 1):148-9.

44.       Bewley S, Wright JT. Maternal death associated with ovum donation twin pregnancy. Hum Reprod. 1991 Jul;6(6):898-9.

45.       Karnis MF, Zimon AE, Lalwani SI, Timmreck LS, Klipstein S, Reindollar RH. Risk of death in pregnancy achieved through oocyte donation in patients with Turner syndrome: a national survey. Fertil Steril. 2003 Sep;80(3):498-501.

46.       Rieger D. Gamete donation: An opinion on the recommendations of the Royal Commission on New Reproductive Technologies. Can Med Assoc J. 1994(151):1433.

47.       Sauer MV, Paulson RJ. Oocyte donors: a demographic analysis of women at the University of Southern California. Hum Reprod. 1992 May;7(5):726-8.

48.       Sauer MV, Paulson RJ, Lobo RA. Pregnancy in women 50 or more years of age: outcomes of 22 consecutively established pregnancies from oocyte donation. Fertil Steril. 1995 Jul;64(1):111-5.

49.       Mechanick Braverman A. Survey results on the current practice of ovum donation. Ovum Donor Task Force of the Psychological Special Interests Group of the American Fertility Society. Fertil Steril. 1993 Jun;59(6):1216-20.

50.       de Ziegler D, Frydman R. Different implantation rates after transfers of cryopreserved embryos originating from donated oocytes or from regular in vitro fertilization. Fertil Steril. 1990 Oct;54(4):682-8.

51.       Sauer M, Schmidt-Sarosi, CL, Quigley, MM. Guidelines for oocyte donation. Fertil Steril 1993(59):55.

52.       Ameratunga D WG, Osianlis T, Catt J, Vollenhoven B. In vitro fertilisation (IVF) with donor eggs in post-menopausal women: are there differences in pregnancy outcomes in women with premature ovarian failure (POF) compared with women with physiological age-related menopause? J Assist Reprod Genet. 2009;26(9-10):511.

53.       Gunasena KT VP, Critser ES, Critser JK. Live births after autologous transplant of cryopreserved mouse ovaries. Hum Reprod. 1997;12(1):101.

54.       Edwards JH BJ. Views on donated ovarian tissue. Lancet. 1994;344(8925):824.

55.       MM S. Cadaveric ovary donation. N Engl J Med. 1994;330(11):796.

56.       ร่างพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็กที่เกิดโดยอาศัยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ พ.ศ. …. ข่าวเศรษฐกิจ 2553.

Read More