โรงพยาบาลสวนดอกจัดงานสังสรรค์เลี้ยงส่งปีเก่า-ต้อนรับปีใหม่ resident สูติฯ ร่วมแสดง (ทำได้อย่างเหลือเชื่อ) วันที่ 21 ธันวาคม 2554
ผลสอบเด็นท์..ขอชื่นชม..เกื้อ-แอ๊น
ประกาศคะแนนสอบกลางปีของพชบ.-พชท. โปรด log-in เข้าไปดูได้ที่ Menu >> About Us >> Resident >> Examination Scores (ดูได้เฉพาะ residents กับ staff) ขอแสดงความชื่นชมกับ Top 5 (เกื้อ แอ๊น นุ่น แคร์ เอ็กซ) มีข้อสังเกตว่าแอ๊น top MCQ แบบไม่ไว้หน้า resident 3
ในหน้าเว็บประกาศคะแนน ถ้าคลิกที่หัวข้อแถวบนสุด โปรแกรมจะเรียงลำดับคะแนนจากมากไปหาน้อย คลิกครั้งที่สองจะเรียงจากน้อยไปหามาก สลับไปมาได้ทุกข้อ ถ้าจะเลือกเฉพาะ resident 1, 2 หรือ 3 ก็ให้ใส่เลขในช่องแถวบนสุด หรือจะเปรียบเทียบระหว่างการสอบแต่ละครั้งของ resident แต่ละคนให้พิมพ์ชื่อตัวเองในช่องชื่อพชบ.-พชท. สั้น ๆ ก็ได้ (ถ้าเป็น dent 3 จะมีผลการสอบ 5 ครั้ง (สอบปีละ 2 ครั้ง ปี-เดือน ตั้งแต่ 2009-11 (เดือนพฤศจิกา ปี 2009) ถึงครั้งหลังสุด 2011-11)
การติดเชื้อ HIV ในสตรีตั้งครรภ์
การติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ (HIV infection in pregnant women)
พ.ญ. ภัทรามาศ เลิศชีวกานต์
อาจารย์ที่ปรึกษา: อาจารย์เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ
บทนำ
การติดเชื้อเอชไอวีเป็นสาเหตุของการเกิดโรคภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือโรคเอดส์
ซึ่งเป็นโรคที่ยังไม่มีทางรักษาให้หายขาดได้ในปัจจุบัน ในประเทศไทยได้มีการแพร่ระบาดของเชื้อเอชไอวี
มาแล้วมากกว่า 20 ปี โดยในปี พ.ศ. 2527 พบผู้ติดเชื้อรายแรกเป็นชายรักร่วมเพศ ต่อมามีการแพร่กระจายเข้าสู่สถาบันครอบครัวและมีการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีวัยเจริญพันธ์ อุบัติการณ์ของการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 0 ในปีพ.ศ. 2532 จนสูงสุดถึงร้อยละ 2.29 1 ในปี พ.ศ.2538 หลังจากนั้นจึงลดลงมาตามลำดับ โดยในปี พ.ศ. 2550 ความชุกของการติดเชื้อในสตรตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์เท่ากับร้อยละ 0.76 2
การดูแลหญิงตั้งครรภ์หรือการวางแผนจะตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับคำปรึกษาเกี่ยวกับทางเลือกในการมีบุตรอัตราความเสี่ยงของการถ่ายทอดเชื้อไปสู่ทารกภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์และยาต้านไวรัสที่อาจได้รับขณะตั้งครรภ์เป้าหมายของการดูแลรักษาขณะตั้งครรภ์เพื่อรักษาให้มารดามีสุขภาพที่ดีได้รับยาต้านไวรัสที่เหมาะสมทำให้ภูมิต้านทานสามารถลดจำนวนเชื้อไวรัสและลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกโดยไม่กระทบต่อการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีในอนาคต พร้อมทั้งได้รับการส่งต่อเพื่อการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องหลังการคลอดบุตร
ผลของการตั้งครรภ์ต่อการดำเนินโรคของการติดเชื้อเอชไอวี
ในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี พบว่าร้อยละของเม็ดเลือดขาว CD4 และจำนวนเชื้อไวรัส (viral load) มีระดับลดลงในช่วงตั้งครรภ์และกลับเพิ่มขึ้นเท่าเดิมในระยะหลังคลอด และไม่พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือมีการดำเนินโรคไปเป็นโรคเอดส์มากกว่าสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ 3
ผลของการติดเชื้อเอชไอวีต่อการตั้งครรภ์
การติดเชื้อเอชไอวีในมารดาไม่ได้เพิ่มความพิการแต่กำเนิดในทารกแม้ว่าทารกนั้นเกิดจากการติดเชื้อ เอชไอวีตั้งแต่อยู่ในครรภ์ แต่ยังมีความขัดแย้งของข้อมูลในเรื่องการเพิ่มขึ้นของอัตราการคลอดก่อนกำหนด
ทารกน้ำหนักตัวน้อย การเจริญเติบโตช้าในครรภ์และทารกตายคลอด เมื่อเปรียบเทียบกับในสตรีทั่วไป3
การให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี
การให้ยาต้านไวรัสแก่หญิงตั้งครรภ์ ต้องคำนึงถึงปะโยชน์ทั้งสองด้านประโยชน์ต่อสุขภาพของตัวของหญิงตั้งครรภ์เองและประโยชน์ในการลดความเสี่ยงการติดเชื้อเอชไอวี จากมารดาสู่ทารก
องค์การอนามัยโลกได้ให้แนวทางในการให้ยาต้านไวรัสสำหรับหญิงตั้งครรภ์ดังนี้ 4
- 1.กรณีที่หญิงตั้งครรภ์มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านไวรัส ได้แก่ มีการติดเชื้อฉวยโอกาสหรือมีภาวะที่สัมพันธ์ต่อการติดเชื้อ เอชไอวี หรือมีระดับเม็ดเลือดขาว CD4 ต่ำกว่า 350 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร ควรได้รับยาต้านไวรัสหลายตัวร่วมกันหรือ HAART ( highly active antiretroviral therapy ) เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้
- 2.กรณีที่หญิงตั้งครรภ์ยังไม่มีข้อบ่งชี้ดังกล่าว แนะนำให้เริ่มยาต้านไวรัสเมื่ออายุครรภ์ตั้งแต่ 14 สัปดาห์ขึ้นไปและให้หยุดยาได้หลังคลอด ข้อมูลจากการศึกษาพบว่าการให้ยา HAART สามารถลดการติดเชื้อเอชไอวี ในทารกได้ดีกว่าการใช้ยาต้านไวรัสเพียงสองตัวหรือตัวเดียว 5
ก่อนการให้ยาควรมีการประเมินสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีดังต่อไปนี้
การซักประวัติ
- ประวัติการได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวีเพื่อการรักษาหรือเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก
- สถานะการติดเชื้อของทารกในครรภ์ก่อน
- ระยะเวลาที่รู้ว่าติดเชื้อ
- การดื้อยา การแพ้ยา การหยุดยา
- การแสดงของโรคเอดส์
- การติดเชื้อฉวยโอกาส
- ระดับเม็ดเลือดขาว CD4 ของผู้ป่วย
การตรวจร่างกาย
- ส่งตรวจตาเพื่อดูการอักเสบของจอประสาทตาในรายที่ติดเชื้อ Cytomegalovirus หรือToxoplasmosis
- ตรวจภายในเพื่อตรวจการติดเชื้อราในช่องคลอดและตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- การตรวจเลือดเพื่อฝากครรภ์ตามปกติ
- การตรวจเลือดเพื่อประเมินความเหมาะสมในการให้ยาต้านไวรัสหรือเพื่อเป็นค่าพื้นฐานก่อนการให้ยา ได้แก่ – การตรวจระดับเม็ดเลือดและเกร็ดเลือด (CBC with Platelet)
– การส่งตรวจการทำงานของไต (BUN/Cr)
– การส่งตรวจการทำงานของตับ (Liver Function Test) - การตรวจระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือจำนวนเชื้อไวรัส viral load
ก่อนเริ่มให้ยาต้านไวรัสจำเป็นต้องให้การปรึกษาแนะนำแก่หญิงตั้งครรภ์ถึงประโยชน์และความเสี่ยงหรือผลข้างเคียงของการรับประทานยา การปฏิบัติตัวระหว่างการรับประทานยาต้านไวรัส หลักการให้ยาต้านไวรัส เอชไอวี ในสตรีตั้งครรภ์จะเหมือนในผู้ป่วยที่ไม่ตั้งครรภ์ การเลือกสูตรยาควรพิจารณาจากสูตรที่มารดาสามารถทนต่ออาการข้างเคียงได้ดี มีผลต่อทารกน้อย และประวัติการใช้ยาต้านไวรัสที่มารดาได้รับมาก่อน หากมีความจำเป็นต้องใช้ยาต้านไวรัส เอชไอวี จะต้องพิจารณาความเสี่ยงที่จะก่อให้เกิดความพิการในทารก
สูตรยา HAART สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่แนะนำโดยองค์การอนามัยโลก ประกอบด้วย AZT (Zidovudine) และ 3TC (Lamivudine) ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม NRTI (Nucleoside reverse transcriptase inhibitor ) ร่วมกับยาตัวที่สามเลือกระหว่างยาในกลุ่ม NNRTI (Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor ) ได้แก่ EFV ( Efavirenz) หรือยาในกลุ่ม PI (Protease inhibitor) ได้แก่ LVP/r (Lopinavir/ritonavir) หรือยาในกลุ่ม NRTI ได้แก่ ABC(Abacavir) ทั้งนี้หากเลือกใช้ยาในกลุ่ม NNRTI ในหญิงตั้งครรภ์ที่จะหยุดยาหลังคลอดจะต้องให้ AZT และ 3TC รับประทานต่อไปอีก 1 สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงของการดื้อยาดังนั้นยาสูตร AZT+3TC+LPV/r จึงถูกเลือกเป็นสูตรหลักในแนวทางการให้ยาต้านไวรัสแก่หญิงตั้งครรภ์ของกระทรวงสาธารณสุข โดยให้ AZT ขนาด 200-300 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง, 3TC ขนาด 150 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง และ LPV/r ขนาด 400/100 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมง
ยาต้านไวรัสที่ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์คือสูตรยาที่ประกอบด้วย d4T (Stavudine) และ ddI (Didanosine) ส่วนยาที่ควรหลีกเลี่ยงในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์คือ EFV เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อความพิการของระบบประสาทแก่ทารกในครรภ์ นอกจากนี้ไม่แนะนำให้ใช้ NVP (Nevirapine) กรณีที่เริ่มยาในรายที่มีระดับเม็ดเลือดขาว CD4 มากกว่า 350 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร
กรณีที่หญิงตั้งครรภ์ใช้ยาต้านไวรัสมาก่อนตั้งครรภ์ แนะนำให้รับประทานต่อเนื่องไป ยกเว้นหากได้รับ EFV ให้พิจารณาเปลี่ยนเป็นยาตัวอื่นแทนในช่วงไตรมาสแรก
สำหรับการให้การดูแลและการให้ยาต้านไวรัสในกรณีอื่นๆ มีรายละเอียดดังตารางนี้
ตารางที่ 1:แนวทางการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีสำหรับสตรีตั้งครรภ์6
|
สถานการณ์ |
คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส |
| 1. สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และ CD4 < 350 cells/mm3 | 1.1 ระยะก่อนคลอด
1.2 ระยะเจ็บครรภ์คลอด
1.3 ระยะหลังคลอด (มารดา)
1.4 ระยะหลังคลอด (ทารก)
|
|
สถานการณ์ |
คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส |
| 2. สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และ CD4 > 350 cells/mm3 | 1.1 ระยะก่อนคลอด
1.2 ระยะเจ็บครรภ์คลอด
1.3 ระยะหลังคลอด (มารดา)
1.4 ระยะหลังคลอด (ทารก)
|
|
สถานการณ์ |
คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส |
| 3. สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับยาต้านไวรัสตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ (หรือเคยได้รับยาต้านไวรัสตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แต่ปัจจุบันไม่ได้รับยาแล้ว) | 1.1 ระยะก่อนคลอด
1.2 ระยะเจ็บครรภ์คลอด
1.3 ระยะหลังคลอด (มารดา)
1.4 ระยะหลังคลอด (ทารก)
|
|
สถานการณ์ |
คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส |
| 4. สตรีตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และอยู่ในระยะเจ็บครรภ์คลอด | 1.1 ระยะเจ็บครรภ์คลอด
1.2 ระยะหลังคลอด (มารดา)
1.3 ระยะหลังคลอด (ทารก)
|
ที่สำคัญต้องมีการเน้นให้ผู้ติดเชื้อรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอไม่ขาดยา และรับประทานยาตรงเวลาไม่คลาดเคลื่อนจึงจะทำให้มีระดับยาสม่ำเสมอและสามารถกดการแบ่งตัวของไวรัสได้เพียงพอนำไปสู่ผลการรักษาที่ดี และป้องกันการเกิดเชื้อไวรัสดื้อยา
แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี
การดูแลระยะก่อนคลอด
- สตรีตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับการให้คำปรึกษาและตรวจการติดเชื้อ เอชไอวี โดยความสมัครใจ เพื่อประโยชน์ต่อสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์เองและเพื่อลดความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี ในช่วงปริกำเนิด โดยควรเริ่มตรวจเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรกและตรวจซ้ำในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ก่อนที่อายุครรภ์จะครบ 36 สัปดาห์ 7 ในประเทศไทยได้มีการให้คำปรึกษาตรวจกรองแบบสมัครใจในสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ ในปี พ.ศ.2549 มีความครอบคลุมการตรวจร้อยละ 90 พบอัตราการติดเชื้อร้อยละ 0.8 ส่วนในสตรีที่ไม่ได้ฝากครรภ์มีความครอบคลุมของการตรวจร้อยละ 70 และมีอัตราการติดเชื้อร้อยละ 4 8
- เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวี แล้วควรมีการซักประวัติตรวจร่างกายเพื่อค้นหาอาการและอาการแสดงของโรคเอชไอวีและการติดเชื้อฉวยโอกาสดังนี้
-
- ส่งปรึกษาจักษุแพทย์ตรวจตาเพื่อดูการอักเสบของจอประสาทตาในรายที่มีการติดเชื้อ Toxoplasmosis หรือ Cytomegalovirus
- การตรวจภายใน เพื่อตรวจการติดเชื้อราและตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยในรายที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกควรได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกทุก 6 เดือนในปีแรก ถ้าผลการตรวจปกติและระดับของเม็ดเลือดขาว CD4 ยังสูงกว่า 200 เซลล์/มิลลิลิตร สามารถเลื่อนระยะเวลาการตรวจคัดกรองเป็นทุก 1 ปีได้
- การตรวจดูในช่องปากเพื่อตรวจหาการติดเชื้อรา
- การตรวจดูตามผิวหนังเพื่อมองหาร่องรอยของการติดเชื้อฉวยโอกาส
- นอกจากนี้ควรส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการดังนี้
- การตรวจเลือดเพื่อฝากครรภ์ตามปกติ
- ระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือระดับจำนวนเชื้อไวรัส Viral load
- การตรวจการทำงานของตับและไตเพื่อประเมินความเหมาะสมในการให้ยาต้านไรรัส หรือเป็นค่าพื้นฐานก่อนการให้ที่อาจจะมีผลต่อตับหรือไต
- 3.สตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี ควรได้รับการตรวจระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือระดับจำนวนเชื้อไวรัส Viral load ทุก 6 เดือนในระยะตั้งครรภ์ ถ้าระดับ CD4 < 350 เซลล์/มิลลิตร หรือ Viral load > 1000 ตัว/มิลลิลิตรควรได้รับยาต้านไวรัสแบบ HAART ในกรณีที่ CD4 > 350 เซลล์/มิลลิตร และไม่มีอาการทางคลินิคควรได้รับยาต้านไวรัสเพื่อลดการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี จากมารดาสู่ทารก
- 4.การให้ยาเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก มีวิธีการให้ยาในสถานการณ์ต่างๆกัน ตามแนวทางการให้ยาต้านไวรัสที่กล่าวมาข้างต้น
- 5.การให้ภูมิคุ้มกันและป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส
5.1 การให้ภูมิคุ้มกันระหว่างตั้งครรภ์ 9
การให้ภูมิคุ้มกันถ้าเป็นไปได้ควรทำก่อนการตั้งครรภ์ การให้ในขณะตั้งครรภ์จะพิจารณาให้ในกรณีที่มีโอกาสสัมผัสกับเชื้อสูง มีความเสี่ยงที่มารดาหรือทารกจะติดเชื้อสูงและวัคซีนไม่เป็นอันตราย การให้วัคซีนจะกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้ตอบสนองต่อวัคซีนทำให้การตองสนองต่อไวรัสเอชไอวีลดลง จึงทำให้เชื้อไวรัสมีจำนวนมากขึ้นและทำให้โอกาสการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกในระยะปริกำเนิดมากตามไปด้วย ดังนั้นจึงแนะนำให้วัคซีนแก่ผู้ติดเชื้อเอชไอวี หลังจากได้ยาต้านไวรัส เอชไอวี ไประยะหนึ่งจนถึงระดับที่ยาได้ผลสูงสุดในการรักษาแล้ว (ประมาณ 4 สัปดาห์) ซึ่งการให้ภูมิคุ้มกันที่แนะนำสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี มีรายละเอียดดังตารางที่ 2
ตารางที่ 2: การให้ภูมิคุ้มกันที่แนะนำสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี9
|
Immunization |
Comment |
| Hepatitis A virus (HAV)
Hepatitis B virus (HBV) Influenza Measles/Mumps/Rubella (MMR) Pneumococcus Tetanus-diptheria |
Recommended for susceptible patients at high risk of infection, those with chronic HBV or HCV, those traveling to endemic areas, injection drug users, or in the setting of a community outbreak
Generally recommended for susceptible patients Generally recommended; give before flu season Contraindicated Generally recommended, repeat every 5-7 years Recommended; give booster every 10 years |
| Immune globulins
(For exposure prophylaxis in susceptible individual) |
Comment |
| Measles
Hepatitis A |
Recommended after measles exposure, for symptomatic HIV-infected persons
Recommended after exposure to a close contact or sex partner, or in case travel to endemic areas |
|
Hyper immune globulins |
Comment |
| Varicella-Zoster virus immune globulin (VZIG)
Hepatitis B immune globulin (HBIG) |
Recommended after significant exposure to Varicella-Zoster virus
Recommended after needle stick or sexual exposure to a person with hepatitis B infection |
5.2 การป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส
การตั้งครรภ์มีการเปลี่ยนแปลงการดำเนินโรคทำให้ต้องเปลี่ยนแปลงการรักษาโรคฉวยโอกาส ในขณะเดียวกันโรคฉวยโอกาสก็มีผลทำให้การตั้งครรภ์มีภาวะแทรกซ้อน ดังนั้นจำเป็นต้องเฝ้าระวังอาการต่างๆ ของการติดเชื้อเพื่อวินิจฉัยโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและรีบรักษาให้หายโดยเร็วก่อนที่จะมีภาวะแทรกซ้อนตามมา มียาหลายตัวที่ใช้ป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและส่งผลให้เกิดความพิการของทารก การให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอการในสตรีตั้งครรภ์จึงมีข้อพิจารณาต่างจากสตรีทั่วไป ดังมีรายละเอียดในตารางที่ 3 10, 11
6.ในระหว่างฝากครรภ์ควรระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นในระยะก่อนคลอดดังต่อไปนี้ 10
6.1 ภาวะเสี่ยงทางโภชนาการและปัญหาเรื่องน้ำหนักตัวขึ้นน้อย มารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีต้องได้รับการติดตามเรื่องภาวะโภชนาการและการขึ้นของน้ำหนักตัวตลอดการตั้งครรภ์ หากพบความผิดปกติต้องได้รับคำปรึกษาและแก้ไขปัญหาและสาเหตุของภาวะทุพโภชนาการ
6.2 อาการคลื่นไส้อาเจียน
ในระยะแรกของการตั้งครรภ์อาจจะมีการแพ้ท้องทำให้คลื่นไส้อาเจียนมาก ผู้ป่วยบางคนอาจมีภาวะขาดน้ำและมีภาวะกรดในเลือด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่รับประทานยาต้านไวรัส ดังนั้นจึงควรเริ่มยาต้านไวรัสในระยะไตรมาสที่ 2 เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะดังกล่าวและลดความเสี่ยงต่อความพิการของทารกจากยาต้านไวรัส
6.3 ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและไขมันในเลือดสูง
ในรายที่ได้รับยากลุ่มต้านเอนไซม์โปรตีเอส (Protease inhibitions, PIs) อาจชักนำให้เกิดภาะน้ำตาลในเลือดสูงและไขมันในเลือดสูง จึงควรได้รับการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดและตรวจ Triglyceride, LDL cholesterol ในผู้ป่วยที่รับประทานยากลุ่มนี้ที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์และ 34 สัปดาห์ ทารกที่เกิดจากมารดาที่ระดับน้ำตาลสูงผิดปกติควรได้รับการตรวจคัดกรองภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังคลอดที่ 1 และ 4 ชั่วโมงตามลำดับ
6.4 ภาวะกรดแลดติกคั่ง
ภาวะนี้พบได้น้อยแต่เป็นอันตรายถึงชีวิต มักเกิดในสตรีตั้งครรภ์ที่รับประทานยาต้านไวรัสกลุ่ม Nucleotide reverse transcriptase inhibitors โดยเฉพาะ didanosine (ddi) และ stavudine (D4T) ดังนั้นจึงควรเลี่ยงการให้ยาทั้งสองชนิดในสตรีตั้งครรภ์ โดยภาวะนี้จะมีอาการเมื่อยตามตัว คลื่นไส้ อาเจียน ปวดและไม่สบายในท้อง หากสงสัยควรตรวจเลือดเพื่อหา lactate, Electrolytes และ Liver function test โดยเฉพาะในช่วงไตรมาสที่ 3
6.5 ภาวะเหลือง
ในสตรีตั้งครรภ์ที่รับประทานยา Nevilapine อาจมีอาการของตับอักเสบ หากมีระดับของเอนไซม์ตับสูงเกิน 5 เท่าของค่าปกติหรือมีตัวเหลือง ตาเหลือง ต้องรีบหยุดยาต้านไวรัส
ตารางที่ 3: การให้ยาป้องกันเชื้อฉวยโอกาสในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี 10, 11
|
Infectious agent |
Usual manifestation |
Drug for prophylaxis |
Approach in pregnancy |
| 1. Pneumocystis | Pneumonia | Trimethopim-sulfamethoxazone
(TMP-SMX) |
– Prophylaxis and therapy same as for nonpregnant person
– Notify neonatologist of maternal sulfa therapy |
| 2. toxoplasmosis | Encephalitis, brain abscess, pneumonitis, retinochoroiditis | TMP-SMX | – As noted previously |
| 3. Mycobacterium avium complex (MAC) | Fever, sweats, weight loss, fatique, diarrhea | Azithromycin weekly or clarithromycin daily | – Azithromycin is the first choice for primary prophylaxis in pregnancy
– Clarithromycin has teratogenic effect in animals -For maintenance therapy, use azithromycin plus ethambutol |
| 4. Mycobacterium tuberculosis | Asymptomatic or pulmonary disease | Isoniazid plus pyridoxine(B6) for 9 months | – If multiple-drug resistant TB in pregnancy, obtain expert consultation |
| 5. Candida species | Vaginal, oral, or esophageal infections | Oral fluconazole | -Prophylaxis not indicated in pregnancy
– Craniofacial and skeleton abnormalities report after prolonged exposure to fluconazole in utero
|
|
Infectious agent |
Usual manifestation |
Drug for prophylaxis |
Approach in pregnancy |
| 6.Crytococus neoformans | Meningoencephalitis | Oral fluconazole | – Anomalies as noted previously after prolonged fluconazole exposure
– Consider switching to amphoteracin B in first trimester for chronic suppression |
| 7. Histoplasma capsulatum | Disseminated disease with fever, fatigue, weight loss, pulmonary symptoms | Oral itraconazole | – Uncertain safety of chronic itraconazole in pregnancy
– Consider switching to amphoteracin B in first trimester for chronic suppression |
| 8. Coccidioides immitis | Focal or diffuse pneumonitis | Oral fluconazole | – Consider switching to amphoteracin B in first trimester for chronic suppression |
| 9. Cytomegalovirus | Retinitis, esophagitis, encephalitis or pneumonitis | Oral or parenteral ganciclovir, parenteral foscarnet or cidofovir, intraocular ganciclovir | – To manage chronic suppressive therapy in pregnancy, obtain in consultation with expert |
| 10. Herpes simplex virus | Genital or oral ulcer | Acyclovir, famciclovir | – Prophylaxis and therapeutic same as nonpregnant |
- 7.กรณีที่เกิดภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์หรือมีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดการอักเสบของถุงน้ำคร่ำ รวมทั้งการให้สเตียรอยด์เพื่อเร่งความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์กรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์
- 8.หลีกเลี่ยงหัตถการที่เพิ่มความเสี่ยงต่อ Fetomaternal hemorrhage เช่นการหมุนเปลี่ยนท่าในครรภ์ (External version) การเจาะถุงน้ำคร่ำหรือการเจาะสายสะดือเพื่อการวินิจฉัย ก่อนคลอดเป็นต้น
การดูแลระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอด
ในระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดเป็นระยะที่สำคัญในการแพร่เชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารก พบว่าการติดเชื้อของทารกร้อยละ 50 – 60 จะเกิดขึ้นในระยะนี้ 12 การแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนการคลอดเป็นเวลานานกว่า 4 ชั่วโมง และการทำสูติศาสตร์หัตการทางช่องทางคลอดเป็นปัจจัยที่เพิ่มโอกาสในการแพร่เชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารก การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องก่อนการเจ็บครรภ์ช่วยป้องกันการถ่ายทอดระหว่างมารดาและทารกในระยะเจ็บครภ์คลอดและลดโอกาสของทารกที่จะสัมผัสกับสิ่งคัดหลั่งในช่องคลอดมารดา ทำให้สามารถลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี จากมารดาสู่ทารกได้ดีกว่าการคลอดทางช่องคลอดอย่างมีนัยสำคัญ 13 แต่เนื่องจากประสิทธิภาพที่ดีของ HAART ในการลดปริมาณไวรัสในเลือดของสตรีตั้งครรภ์ ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เอชไอวี ในทารก โดยพบว่าถ้าปริมาณไวรัสในเลือดในช่วงใกล้คลอดมีค่าน้อยกว่า 1,000 ตัว/ มิลลิลิตรความเสี่ยงที่ทารกจะติดเชื้อมีโอกาสน้อยกว่าร้อยละ 2 14 ทำให้บทบาทของการผ่าตัดคลอดบุตรในกรณีนี้ไม่ชัดเจนมากนัก ดังนั้นจึงมีข้อแนะนำในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี ในระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดดังต่อไปนี้
- 1.ให้ตรวจปริมาณไวรัสในเลือด (Viral load) ที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ถ้าพบว่าปริมาณไวรัสในเลือด ยังคงมากกว่า 1,000 ตัว/มิลลิลิตร ให้ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องแบบวางแผน (Elective cesarean section) เมื่ออายุครรภ์ครบ 38 สัปดาห์ เพื่อลดโอกาสที่จะเกิดการเจ็บครรภ์คลอดและถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์คลอด
- 2.ในกรณีที่ปริมาณไวรัสในเลือดน้อยกว่า 1,000 ตัว/มิลลิลิตร ให้พิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด และผ่าตัดคลอดบุตรในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ และควรมีการดูแลในระยะเจ็บครรภ์คลอดดังนี้
2.1 ไม่แนะนำให้เจาะถุงน้ำคร่ำในระยะแรกของการเจ็บครรภ์ควรรอให้ถุงน้ำแตกเองในช่วงใกล้คลอด เพื่อลดระยะเวลาที่ทารกจะสัมผัสกับสิ่งคัดหลั่งในช่องคลอด
2.2 หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการทางช่องคลอดที่จะทำให้เกิดบาดแผลต่อทารก เช่น การช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ
2.3 หากเป็นไปได้ไม่ควรตัดแผลฝีเย็บเพื่อลดปริมาณเลือดมารดาที่จะสัมผัสทารก
2.4 การป้องกันการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีมีความสำคัญเช่นเดียวกับสตรีตั้งครรภ์หลังคลอดทั่วไป แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยา Efavarenz หรือยาในกลุ่ม PI ควรหลีกเลี่ยงการใช้ Methergine เพื่อเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก เนื่องจากอาจเกิดการหดรัดตัวของหลอดเลือดอย่างรุนแรงจนอาจจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยได้ 15
การดูแลระยะหลังคลอด
การดูแลระยะหลังคลอดประกอบด้วยการดูแลทั้งสุขภาพของมารดาและการดูแลทารกดังนี้
- 1.แนะนำให้งดเลี้ยงบุตรด้วยน้ำนมมารดาและให้เลี้ยงด้วยนมผสมอย่างเดียว เนื่องจากในระยะนี้กลไกการติดเชื้อ เอชไอวี ที่สำคัญคือการติดเชื้อผ่านทางน้ำนมมารดา การติดเชื้อในระยะนี้คิดเป็นร้อยละ 10-20 ของทารกที่ติดเชื้อเอชไอวีทั้งหมดที่ได้รับน้ำนมมารดา 16
- 2.ทารกที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อ เอชไอวี ควรได้รับการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยการตรวจด้วยวิธี PCR ตั้งแต่อายุ 6 สัปดาห์ถึง 8 เดือนและภูมิคุ้มกันต่อไวรัสเอชไอวีที่อายุ 12 และ 18 เดือนเพื่อให้การดูแลที่เหมาะสม
- 3.ทารกควรได้รับการป้องกันหลังการสัมผัสเชื้อ (Post-exposure Prophylaxis) โดยทารกควรได้รับ AZT syrup (Zidovudine) ขนาด 4 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมง รับประทานครั้งแรกเร็วที่สุดภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอด และควรให้จนครบ 4 สัปดาห์ กรณีที่มารดาไม่ได้ฝากครรภ์หรือไม่ได้รับยาต้านไวรัสในขณะตั้งครรภ์ แนะนำให้ยาต้านไวรัสหลายตัวแก่ทารก โดยให้ AZT syrup ขนาด 4 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมงนาน 4 สัปดาห์ร่วมกับ Nevirapine syrup นาน 2 สัปดาห์ โดยในสัปดาห์แรกให้ขนาด 2 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมทุก 24 ชั่วโมงจากนั้นเพิ่มเป็นขนาด 4 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมทัก 24 ชั่วโมงในสัปดาห์ที่สอง 17การให้ยาป้องกันนี้จะไม่มีประโยชน์กรณีที่ทารกอายุมากกว่า 48 ชั่วโมงและยังไม่ได้ยาต้านไวรัสใดๆ จึงไม่แนะนำให้ยาแก่ทารกกลุ่มนี้แต่ให้มีการติดตามอย่างใกล้ชิดเพราะมีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อสูง
- 4.สตรีตั้งครรภ์ที่มาคลอดและไม่ทราบผลดลือด เอชไอวี ควรมีโอกาสที่จะทราบผลเลือดเพื่อที่จะให้คำปรึกษาและตัดสินใจในการดูแลต่อไปภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด
- 5.มารดาและทารกรวมทั้งสามีที่ติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมต่อไป
สรุป
การติดเชื้อเอชไอวียังคงเป็นปัญหาสำคัญของสตรีวัยเจริญพันธุ์ ในประเทศไทยพบความชุกของการติดเชื้อ เอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 1 และยังพบเด็กติดเชื้อรายใหม่เกิดขึ้นทุกวัน เกือบทั้งหมดเป็นการติดเชื้อที่ถ่ายทอดจากมารดาสู่ทารก สูติแพทย์ผู้ดูแลควรมีความตระหนักในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีทั้งในระยะก่อนตั้งครรภ์จนกระทั่งหลังคลอด เพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ติดเชื้อและลดการติดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกให้เหลือน้อยที่สุด ซึ่งจะก่อประโยชน์สูงสุดต่อตัวผู้ป่วย บุตรที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อและสังคมโดยรวม
References
1. Bureau of Epidemiology. Results of HIV sero-surveillance, Thailand 1989-2004 (round 1-22). Department of Disease Control, Ministry of Public Health, Thailand. Available at: http://epid.moph.go.th/index/htm.
2. สมาน สยุมภูรุจินันท์. สถานการณ์ผู้ป่วยเอดส์และผู้ติดเชื้อเอดส์ที่มีอาการ ในประเทศไทย ณ วันที่ 31 ธันวาคม พ.ศ. 2547. รายงานเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาประจำสัปดาห์ 2005;36:39-40.
3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse, DJ, Spong CY. Sexually transmitted diseases. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 1235-1257.
4. World Health Organization. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infant: recommendations for a public health approach, 2010 version. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2010.
5. Cooper ER, Charurat M, Mofenson LM, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Detic Syndr Hum Retroviral 2002; 29:480-94.
6. การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกด้วยยาต้านไวรัส. ใน: ประพันธ์ ภานุภาค และคณะ, บรรณาธิการ. แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจำกัด, 2553: 293-327.
7. Centers for Disease Control and Prevention. Achievements in public health: reduction in perinatal transmission of HIV infection: United States, 1985-2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006:55:592-7.
8. งาน HIV ในแม่และเด็ก สำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. รายงานจากระบบควบคุมกำกับการดำเนินงานการป้องกันการแพร่เชื้อ HIV จากแม่สู่ลูก พ.ศ. 2544-2549 http://pmtct.anamai.moph.go.th
9. Kroger AT, Atkinson WL, Marcuse EK, Pickering LK. Centers for Disease Control and Prevention: General on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) (published errata appear in MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56(11):256). MMWR Recomm Rep 2006 ;55(RR-15):1-48.
10. Watts HD. Maternal therapy for HIV in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2011; 44:182-97.
11. Jonathan E. Kaplan, Henry Masur, King K, Holmes, Center for Disease Control and Prevention:USPHS/IDSA: Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections Among HIV-Infected Persons 2002:28-32.
12. Burgress J. Determinants of transmission of HIV from mother to child. Cli Obstet Gynecol 2001; 44:198- 209.
13. European Mode of Delivery Collaberation. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in Prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomized clinical trial. The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999; 353:1305-9.
14. Townsend CL, Cortina-Boria M, PEckham CS, de Ruiter A, Lyall H, Tookey PA. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000-2006. AIDS 2008; 22:937-81.
15. Panel on treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in United States. May 24, 2010; pp 1-117. Available at http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf.
16. John-Stewart G, Mbori-Ngacin D, Ekpini R, Janoff EN, Nkengasong J, Read JS, et al. Breast feeding and transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Synd 2004; 35:162-202.
17. การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ทารกด้วยยาต้านไวรัสเอชไอวี. ใน: กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ พ.ศ. 2553 (ฉบับร่าง)
Cervical cancer in pregnancy
Cervical cancer in pregnancy
สุชิน กันทาวงศ์
อ.ที่ปรึกษา: อ.ฉลอง ชีวเกรียงไกร
Introduction
มะเร็งปากมดลูกเป็นโรคมะเร็งชนิดหนึ่งที่พบบ่อยในหญิงตั้งครรภ์ มีอุบัติการณ์ประมาณ 0.8 -1.5 ต่อการคลอดหนึ่ง 1000 ราย (1,2) ครึ่งหนึ่งได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอด และอีกครึ่งหนึ่งได้รับการวินิจฉัยภายใน12 เดือนหลังคลอด(3)
ส่วนใหญ่จะพบโรคในระยะแรกๆ เนื่องจากมีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในช่วงที่มาฝากครรภ์(3,4) การดำเนินของโรคและ prognosis ของโรคในหญิงตั้งครรภ์และหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ไม่ได้แตกต่างกัน(4,5)
ยังไม่มีข้อมูลจาก randomized trail ใหญ่ๆ ที่มากพอที่จะใช้เป็นข้อมูลแนะนำการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นมะเร็งปากมดลูก ดังนั้นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยในปัจจุบันจึงได้อาศัยข้อมูลมาจากการศึกษาแบบ randomized trail ในหญิงที่ไม่ๆได้ตั้งครรภ์ และข้อมูลจาการศึกษาแบบ observational study ในหญิงตั้งครรภ์ ดังนั้นในการวางแผนการรักษาต้องพิจารณาเป็นรายๆไป
Presentation
อาการและอาการแสดงของโรคมะเร็งปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์ขึ้นอยู่กับระยะของโรคและขนาดของรอยโรค ส่วนใหญ่ในระยะ IA และ 50% ในระยะ IB ผู้ป่วยมักไม่มีอาการผิดปกติ(5) ส่วนในระยะ IB ที่มีอาการมักมาด้วยเรื่องมีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด และผู้ป่วยที่อยู่ในระยะโรคลุกลามก็มักจะมีอาการปวดท้องน้อย ปวดเอวชาร้าวลงขา ปวดสีข้าง ซีด หรือ หายใจเหนื่อย ซึ่งมักจะคล้ายกับอาการปกติที่พบได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ จึงทำให้วินิจฉัยจากอาการได้ยาก
นอกจากนี้การตรวจหาความผิดปกติโดยการตรวจร่างกายก็ค่อนข้างยากเนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงที่ปากมดลูก เช่น cervical decidualization , ectropion และ stromal edema และในระยะท้ายๆ ของการตั้งครรภ์ก็จะมีข้อจำกัดจาก cervical ripening เมื่อใดที่พบ gross lesion ที่น่าสงสัยก็ควรทำ biopsy และเมื่อพบมะเร็งปากมดลูกควรส่งตัวมาพบ gynecologic oncologist
Diagnostic evaluation
Abnormal cervical cytology
การดูแลผู้ป่วยที่มี abnormal cytology ให้ปฏิบัติตาม 2006 Bethesda consensus guideline(7)
ในหญิงที่อายุน้อยกว่า 20 ปี ซึ่งมีความชุกในการติดเชื้อ HPV สูง และมี abnormal cytology เพียงเล็กน้อย เช่น ASC-US , LSIL มีโอกาสที่รอยโรคจะหายเองได้ถึง 90 % และมีโอกาสน้อยที่จะกลายเป็น invasive cancer ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องทำ colposcopy ในระหว่างตั้งครรภ์ แต่ควรตรวจทาง cytology ซ้ำอีกทีหลังคลอด
ในหญิงที่อายุมากกว่า 20 ปี ที่ตรวจพบ ASC-US และ LSIL ให้ตรวจต่อเหมือนหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ แต่มีข้อยกเว้นที่อาจจะยืดเวลาที่จะทำ colposcopy ไปได้ถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด
แนะนำให้ทำ colposopy ในทุกรายที่ผล cytology เป็น ASC-H , HSIL และ AGC
รอยโรคที่สงสัยว่าจะเป็น CIN 2,3 หรือมะเร็งให้ทำ biopsy ทุกราย
ไม่แนะนำให้ทำ endocervical curettage ในหญิงตั้งครรภ์
หากผลการตรวจ colposcopy ไม่สงสัย CIN 2,3 หรือมะเร็ง การตรวจ cytology เพิ่มเติมหรือ การตรวจ colposcope ซ้ำ ควรทำหลังคลอด แต่ไม่ควรเร็วกว่า 6 สัปดาห์หลังคลอด
Colposcopy
เมื่อพบว่า มี cytology ผิดปกติ ให้ตรวจด้วย colposcopy ต่อ การทำ cervical biopsy สามารถทำได้ในหญิงตั้งครรภ์ โดยไม่ได้พบว่าจะเพิ่มความเสี่ยงเรื่องการตกเลือด(8) และ/หรือถ้ามีก็สามารถทำให้หยุดได้โดยการใช้ monsel’ solution หรือ การเย็บ อย่างไรก็ตามไม่แนะนำให้ทำ endocervical curettage แม้ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าจะรบกวนการตั้งครรภ์(7)
การทำ colposcopy ในหญิงตั้งครรภ์ ต้องอาศัย colopscopist ที่มีประสบการณ์ ในการแยกระหว่างการเปลี่ยนแปลงที่ปากมดลูกเนื่องจากการตั้งครรภ์กับการเปลี่ยนแปลงจากมะเร็ง(8,9) เช่น การมี vascularity ที่เพิ่มขึ้นในการตั้งครรภ์ ทำให้ immature metaplastic epithelieum ทำปฏิกิริยากับกรดอะซิติกมากขึ้นกว่าปกติทำให้ดูคล้ายกับ dysplastic lesion(10) หรือบางที neoplastic lesion เองก็อาจมองไม่เห็นเนื่องจากมี eversion ของ squamocolumnar junction หรือการมี benign cervical decidualizatiom
หากการทำ colposcopy ในช่วงแรกๆ ของการตั้งครรภ์ให้ผลเป็น unsatisfactory การทำซ้ำอีกใน 6-12 สัปดาห์ต่อมามักให้ผล satisfactory เพราะ transformation zone มีการ migrated มาที่ ectocervix การทำ colposcopy ร่วมกับ direct biopsy จะให้ผลที่น่าเชื่อถือแค่ไหนนั้นไม่ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ แต่ขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของ colposcopist มากกว่า(9)
Conization
การทำ conization ในหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ใช้วินิจฉัย invasive cancer เมื่อ punch biopsy บอกว่าเป็น microinvasive disease หรือ adenocarcinoma insitu แต่ในหญิงตั้งครรภ์แนะนำให้ทำเฉพาะเมื่อต้องการยืนยันภาวะ invasive cancer ซึ่งจะมีผลต่อเวลาและวิธีการคลอด อย่างไรก็ตามควรเลื่อนการทำ conization ไปทำในช่วงหลังคลอดจะได้ไม่มีผลกระทบกับการตั้งครรภ์( 11,12)
แต่ถ้าหากจะต้องทำ conization ในระยะก่อนคลอด ช่วงเวลาที่เหมาะสมคือช่วงไตรมาสที่ 2 ( แนะนำในช่วงอายุครรภ์ 14 – 20 สัปดาห์) และไม่ควรทำในช่วง 4 สัปดาห์ก่อนครบกำหนดคลอด เพราะการเจ็บครรภ์คลอดจะทำให้มีเลือดออกจากแผลมาก(13) นอกจากนี้การทำ conization ยังทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอี่นๆ อีก เช่น การแท้ง , การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และการติดเชื้อ ส่วน fetal death พบได้แต่ไม่บ่อย
ในด้านเทคนิดแล้วเนื่องจากมีข้อจำกัดในการทำ wedge biopsy ในหญิงตั้งครรภ์ มีผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ตัดเป็น coin-shape specimen แทน cone เพื่อหลีกเลี่ยงการรบกวน endocervical canal , ลดการเสียเลือด และลดการรบกวน fetal membrane(14)
หากจะต้องทำ conization จริงๆ ก็มีการแนะนำให้ทำ cerclage หลัง conization(15)
Staging
ในมะเร็งปากมดลูกมีการใช้ clinical staging ตาม Federation of Gynecology and Obstetrics ( FIGO)
Physical examination : เนื่องจากการตรวจร่างกายเป็นส่วนที่สำคัญของ clinical staging หากการตรวจภายในตามปกติได้ข้อมูลไม่พอ แนะนำให้ตรวจภายใต้การดมยาสลบ
Imaging study : ในหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์มีการใช้ chest และ skeletal radiograph , IVP และ barium enema สำหรับ clinical staging แต่ในหญิงตั้งครรภ์มีข้อจำกัดในเรื่องการรับสารรังสี จึงมีคำแนะนำดังนี้
Chest X-ray ( with abdominal shieding) ให้ทำเฉพาะในผู้ป่วยที่เป็นโรคระยะมากกว่า microscopic cervical cancer เพื่อค้นหาการกระจายของโรคไปที่ปอด
สำหรับผู้ป่วยในระยะ IA และ IB ที่ขนาด tumor < 1 ซม. ซึ่งพบการลามของโรคออกนอกปากมดลูกได้น้อย สามารถงดทำ urinary imaging ได้
หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นระยะ IB1 ที่ tumor ขนาดใหญ่ , IB2 หรือ advanced disease รวมถึงกลุ่ม high risk histology ( adenocarcinoma , small cell carcinoma ) ควรตรวจระบบปัสสาวะด้วยการทำ ultrasound หรือ MRI เพื่อแยกจากระยะ IIIB
นอกจากนี้ การทำ ultrasound และ/หรือ MRI มีประโยชน์ในการประเมินการกระจายของโรคไปที่ตับหรือระบบปัสสาวะ โดยที่ MRI จะมีข้อได้เปรียบในแง่ที่ให้ข้อมูลเรื่อง tumor size , parametrium involvement หรือ การกระจายที่ต่อมน้ำเหลือง ที่ดีกว่า
Lymphadenectomy
ในผู้ป่วยบางรายที่ต้องการตั้งครรภ์ต่อแต่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด lymph node metastasis การทำ staging lymphadenectomy ผ่านทาง extraperitoneal หรือผ่านทาง laparoscope ก็จะทำให้ได้ข้อมูลของ lymph node ซึ่งจะมีประโยชน์ในการวางแผนการรักษา 16,17 )
Endoscopy
ไม่ได้แนะนำให้ทำ cystoscopy หรือ progtosigmoidoscopy แต่ถ้าหากมีความจำเป็นก็สามารถทำได้อย่างปลอดภัยภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญ(18,19)
General principles of management
การดูแลผู้ป่วยต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญหลายๆ สาขามาร่วมกันวางแผน โดยมีประเด็นสำคัญที่ต้องพิจารณาคือ
การให้ตั้งครรภ์ต่อหรือจะยุติการตั้งครรภ์
ความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นหาก defintive treatment ล่าช้าออกไป
รูปแบบวิธีการรักษาเทียบกับในหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
เวลาและวิธีการที่จะให้คลอด
หากทารกในครรภ์ term หรือ near term แนะนำให้คลอดแล้วเริ่มการรักษาในมารดาเลย แต่ถ้าการตั้งครรภ์อยู่ในช่วงที่อายุครรภ์ยังน้อยและทารกยังอยู่ในช่วง previable สามารถให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ได้แล้วทำการรักษาในมารดา หากมารดาต้องการที่จะตั้งครรภ์ต่อก็จะต้องพิจารณาเรื่องการคลอดและการรักษาอีกทีตามอายุครรภ์และระยะของโรค
มีการแนะนำให้ทำการรักษามารดาทันทีโดยไม่สนใจอายุครรภ์ หากพบว่าเป็นโรคระยะ locally advanced , มีข้อมูลของ lymph node metastasis, ผู้ป่วยต้องการรับการรักษาเลยทันที และมี progression ของโรคในระหว่างตั้งครรภ์(2)
Delaying treatment to minimize fetal / neonatal risks
การ delayed treatment สามารถทำได้ในผู้ป่วยระยะ IA ถึง IB1 ที่วินิจฉัยโรคได้ตอนอายุครรภ์อยู่ในช่วง late second และ early trimester เพื่อหลีกเลี่ยงผลกระทบกับทารกในครรภ์จากการรักษาโรค และการคลอดก่อนกำหนด โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงกับมารดา ( 2,20,21) เนื่องจากพบว่า
ในหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ เราสามารถรอผ่าตัดได้ถึง 6 สัปดาห์หลังการทำ conization โดยไม่มีผลเสียกับโรค( 22)
จากการทบทวนข้อมูลหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นมะเร็งปากมดลูกระยะ IA- IB1 98 คน ที่ delayed treatment ไป 3-40 สัปดาห์ เพื่อรอ fetal maturation พบว่า 93 คนมีชีวิตอยู่โดยไม่พบการกลับเป็นโรคซ้ำ(20 )
มีการศึกษาแบบ case- control study เปรียบเทียบผลการรักษาในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นมะเร็งปากมดลูกระยะที่ I 45 คนกับตัวอย่างควบคุม 44 คน (21 ) พบว่า 23 คนมีอายุครรภ์เฉลี่ย 22 สัปดาห์ 10 คนในกลุ่มนี้ delayed treatment ไปถึง 8 สัปดาห์ มี overall five-year survival rate 80% ซึ่งใกล้เคียงกับที่พบในกลุ่ม control ( 82% )
ในกลุ่ม advanced disease ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอ มีผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่าการรักษาไม่ควรที่จะเลื่อนออกไปหากขนาดก้อนเนื้องอกมีขนาดถึง 4 ซม. และพบว่ามีการกระจายของโรคไปที่ต่อมน้ำเหลืองแล้ว(23)
High grade preinvasive disease
สามารถเลื่อนการรักษาไปทำในช่วงหลังคลอดได้ เพราะมีการพบว่ามี progression ของรอยโรคไปเป็น invasive cancer น้อยในระหว่างการตั้งครรภ์ ( 0-0.4% ) และมีโอกาสที่จะมี regression ของรอยโรคหลังคลอดได้ แต่ยังไม่มีข้อมูลว่าการคลอดทางช่องคลอดหรือการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องจะมีผลอย่างไรต่อการ regression ของรอยโรค(24,25)
Microinvasive disease ( stage IA1 )
หากมีการทำ conization แล้วผล pathology ยืนยันว่าป็นระยะ IA1 จริง ควรติดตามผู้ป่วยต่อด้วยการตรวจร่างการ/ตรวจภายใน และการทำ colposcopy trimester ละครั้ง ไปตลอดการตั้งครรภ์ ส่วนการคลอดแนะนำให้คลอดทางช่องคลอด ทำการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ แล้วตรวจ colposcopy พร้อมกับทำ biopsy และทำ endocervical curettage อีกครั้ง 6-8 สัปดาห์หลังคลอด
หากหลังทำ conization แล้วพบว่า cervical margin positive for dysplasia ซึ่งมีความเสี่ยงที่จะเหลือ residual disease ในมดลูก 22 % และมีโอกาสที่จะเป็นมากกว่า microinvasive disease ได้ 10 % (26) ดังนั้นจึงแนะนำให้ติดตามผู้ป่วยด้วยการตรวจร่างกายทุก 1 เดือน ตรวจด้วยการทำ colposcopy ทุก trimester ให้คลอดด้วยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง แล้วทำ conization ซ้ำหลังคลอด
หลังทำ conization ซ้ำหลังคลอดแล้วพบว่าไม่มี residual disease เหลือ หากผู้ป่วยยังต้องการมีบุตรต่อ ให้ตรวจติดตามต่อไปอย่างใกล้ชิดเพื่อเฝ้าระวังการเกิดโรคซ้ำ(27) แต่หากผู้ป่วยมีบุตรเพียงพอแล้วแนะนำให้ทำ extrafascial hysterectomy ไปเลยโดยไม่ต้องเลาะต่อมน้ำเหลือง เพราะมีน้อยกว่า 5% ที่ระยะIA1 จะมี recurrent หรือ มี metastasis
การทำ cesarean hysterectomy เป็นทางเลือกหนึ่งสำหรับระยะ IA1 หากผู้ป่วยต้องคลอดด้วยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ แต่จะต้องชั่งระหว่างประโยชน์ที่จะได้รับและความเสี่ยงเรื่องภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น อย่างไรก็ตามแม้ในผู้ป่วยที่ทำ conization แล้วพบว่ามี cervical margin positive ที่ต้องคลอดด้วยการผ่าตัดทำคลอดทางหน้าท้อง ก็ยังแนะนำให้รอทำ colposcope ซ้ำหลังคลอดก่อนแล้วพิจารณาเรื่องทำ hysterectomy ตามข้อบ่งชี้ทีหลัง
Early stage invasive disease ( stage IA2, IB , nonbulky IIA )
ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ใช้แนวทางการรักษาแบบเดียวกับผู้ป่วยที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ คือ รักษาด้วยการผ่าตัด หรือ การให้เคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษา( ตั้งแต่ระยะ IB ขึ้นไป ) ซึ่งให้ผลการรักษาดีทัดเทียมกัน แต่แตกต่างกันในแง่ของผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อน
การผ่าตัด ในกรณีที่ผู้ป่วยเลือกที่จะยุติการตั้งครรภ์ก็มีทางเลือกของ radical hysterectomy with fetus in situ
Radical cesarean hysterectomy เนื่องจากผู้ป่วยในกลุ่มนี้แนะนำให้คลอดโดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องอยู่แล้ว จึงมีทางเลือกในการทำ radical hysterectomy และเลาะต่อมน้ำเหลือง ( pelvic / paraaortic lymphadenectomy ) หลังทารกคลอดและเย็บมดลูกแล้ว แต่วีธีนี้มักจะทำให้เสียเลือดมากกว่าการผ่าตัดในหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์(28,29) อย่างไรก็ตามมีข้อมูลว่าไม่ได้มีภาวะแทรกซ้อนอื่น เช่น ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล , ระยะเวลาในการฟื้นตัวของระบบปัสสาวะ , การติดเชื้อหรือแผลแยก เพิ่มขึ้นมากกว่า(29) ดังนั้นต้องเทียบว่าประโยชน์ที่ได้จะคุ้มกับความเสี่ยงเรื่องการเสียเลือดหรือไม่
Radical trachelectomy การทำ trachelectomy ร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองใน 6 – 8 สัปดาห์หลังคลอดเป็นอีกทางเลือกหนึ่งในผู้ป่วยระยะ IA2 หรือ IB1 ที่ยังต้องการมีบุตรเพิ่มอีก(30,31)
แต่ในระหว่างตั้งครรภ์มีรายงานผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะ IB1 แค่ 6 คน ที่ทำ radical trachelectomy(32,33) ในช่วงอายุครรภ์ 7- 18 สัปดาห์ ซึ่งพบว่า 3 คน มี fetal loss ในช่วง 1- 16 วันหลังผ่าตัด ส่วนอีก 3 คน สามารถคลอดเมื่ออายุครรภ์เกิน 36 สัปดาห์ และไม่พบการกลับมาเป็นโรคซ้ำในมารดาหลังจากติดตามไปในช่วง 9 – 54 เดือน เนื่องจากมีอัตราการเกิด fetal loss สูงดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ทำ radical trachelectomy ในระหว่างตั้งครรภ์
Radiotherapy
ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ การได้รับรังสีรักษาจะทำให้ทารกเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์ พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับรังสีทั้งหมด 40 Gy จะเกิด fetal loss ได้ถึง 70%(34,35) ในช่วง second trimester fetal loss จะเกิดช้ากว่าในช่วง fist trimester เนื่องจากมีความไวต่อรังสีลดลง ดังนั้นจึงแนะนำให้ evacuate เอาทารกออกจากมดลูกก่อนเริ่มทำการรักษาด้วยรังสีรักษาในคนที่อายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์(36)
Chemoradiotherapy
การให้รังสีรักษาร่วมกับการให้เดมีบำบัดในกลุ่ม platinum-based chemotherapy มีรายงานการให้ในผู้ป่วย 4 รายที่ตั้งครรภ์ในช่วง second trimester ตั้งแต่ยังมีทารกอยู่ในครรภ์ พบว่าทารกในครรภ์เสียชีวิตหมด(37,38)
Neoadjuvant chemotherapy
ในผู้ป่วยมีก้อนเนื้องอกมะเร็งขนาดใหญ่ และอยู่ในระยะ locally advanced cancer จะมีการรักษาโดยการให้ neoadjuvant chemotherapy ซึ่งการศึกษา Two phase III trails ในหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์พบว่า มี survival benefit ที่ดีกว่าการผ่าตัดอย่างเดียว , รังสีรักษาอย่างเดียว หรือ การให้เคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษา(39,40)
ได้มีการเริ่มให้ neoadjuvant chemotherapy ในหญิงตั้งครรภ์ระยะ locally advanced ที่ไม่ต้องการยุติการตั้งครรภ์และไม่ต้องการวิธีการรักษาที่ทำให้ทารกในครรภ์เสียชีวิต โดยมีเป้าหมายในการควบคุมให้โรคไม่ลุกลามเพิ่มจนกว่าทารกจะคลอดได้อย่างปลอดภัย
มีรายงานผู้ป่วย 9 รายที่รับการรักษาด้วยวิธีนี้ โดยมีอายุครรภ์อยู่ในช่วง 14-23 สัปดาห์ ได้รับ cisplatin อย่างเดียวหรือร่วมกับยาตัวอื่น เช่น bleomycin , vincristine หรือ paclitaxel 2-7 รอบ พบว่า 4 คนที่เป็นโรคระยะ IB มีผลการรักษาที่ดี แต่ที่เหลืออีก 5 คนที่เป็นโรคระยะ IIA – IIIB เสียชีวิตจากโรค ส่วนลูกทั้ง 9 คนสุขภาพแข็งแรงดี ไม่พบ congenital anomaly หลังจากติดตามไปถึง 5-80 เดือน(20,41,42)
Chemotherapy in pregnancy
ผลกระทบจากการได้รับเคมีบำบัดต่อทารกนั้นขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ , ชนิดของเคมีบำบัด และปริมาณยาที่ได้รับ(43) cisplatin เป็นเคมีบำบัดตัวที่ใช้บ่อยในการรักษามะเร็งปากมดลูก แต่ข้อมูลการใช้ในหญิงตั้งครรภ์ยังมีน้อย
การศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่าเพิ่มการเกิด fetal loss แต่สังเกตไม่พบผลด้าน teratogenic effect(44,45) จากการทบทวนข้อมูลการใช้ในหญิงตั้งครรภ์พบว่า มีทารก 2 รายที่มีภาวะโตช้าในครรภ์ , 2 รายมี moderate bilateral hearing loss และทารก 1 รายมี isolated ventriculomegaly แต่ยังไม่สามารถยืนยันได้ว่าเป็นผลมาจาก cisplatin จริงๆ(46)
มีรายานการเกิด transient neutropenia ในทารกแรกคลอดที่เคยสัมผัสกับ cisplatin ตั้งแต่อยู่ในครรภ์ ซึ่งเป็นผลข้างเคียงที่ทราบกันดีอยู่แล้ว ดังนั้นควรให้เคมีบำบัดครบอย่างน้อย 3 สัปดาห์ก่อนทารกคลอด เพื่อให้ไขกระดูกกลับมาทำงานเป็นปกติเหมือนเดิม และให้รกได้มีเวลากำจัดยาจากทารกในครรภ์ แนะนำว่าควรหลีกเลี่ยงการให้เคมีบำบัดในช่วงท้ายของ third trimester(47)
แนะนำว่าควรพิจารณาให้เคมีบำบัดในผู้ป่วยระยะ IB2, IIA , และ IIB ช่วงแรกๆ ที่ต้องการ neoadjuvant chemotherapy ( NAC ) และต้องการที่จะตั้งครรภ์ต่อจริงๆ หากอายุครรภ์ประมาณ 20 สัปดาห์ และต้องการตั้งครรภ์ต่อ ก็มีความเหมาะสมที่จะให้ทางเลือกเป็นเคมีบำบัดเพื่อรอ fetal maturity ในช่วงระยะ 6-10 สัปดาห์ ซึ่งใกล้เคียงกับการให้ NAC ในหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ แต่สำหรับกรณีที่อายุครรภ์ น้อยกว่า 20 สัปดาห์ ยังไม่พบว่ามีประโยชน์หากต้องให้เคมีบำบัดเป็นเวลานานเมื่อเทียบกับความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นกับมารดา
Stage IIB or high
การให้ chemoradiotherapy เป็นการรักษามาตรฐานในผู้ป่วยระยะ IIB ถึงระยะ IVA ขณะที่ผู้ป่วยระยะ IVB ต้องการการรักษาที่เป็นแบบ systemic มากกว่า อาจเริ่มให้ chemotherapy ในระหว่างที่ตั้งครรภ์ไปเลย การรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ใช้หลักการและวิธีการรักษาแบบเดียวกับผู้ป่วยที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
Delivery route
ยังไม่มี randomized trails ที่ศึกษาเกี่ยวกับ maternal outcome ที่สัมพันธ์กับวิธีการคลอด แต่มีretrospective และ case- controlled study ที่ให้ข้อมูลว่าการคลอดทางช่องคลอดไม่มีผลต่อ prognosis ของมารดา ในผู้ป่วยที่เป็น microscopic cervical cancer ดังนั้นผู้ป่วยระยะ IA1 ที่ cervical margin negative จากการทำ conization ควรให้คลอดทางช่องคลอดและผ่าตัดคลอดเฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์(48)
การคลอดทางช่องคลอดควรหลีกเลี่ยงในกรณีที่ก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่ และมีลักษณะที่เปราะ เพราะว่าจะเพิ่มความเสี่ยงในการตกเลือดและขัดขวางการคลอด(49,50) นอกจากนี้ยังพบรายงานว่ามีผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก 15 คน ที่มีปัญหาเรื่องมะเร็งลามมาที่แผลฝีเย็บ(48) ดังนั้นในผู้ป่วยระยะตั้งแต่ IB ขึ้นไป แนะนำให้คลอดด้วยวิธีการผ่าตัดทำคลอดทางหน้าท้อง
Outcome
การศึกษาส่วนใหญ่ให้ข้อมูลว่า ไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของ prognosis ของโรคมะเร็งปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์กับหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ เมื่อเทียบกันตามระยะของโรค แต่อย่างไรก็ตามข้อมูลยังมีจำกัด เช่น ในการศึกษาหนึ่งเป็นแบบ retrospective study(4) เปรียบเทียบหญิงตั้งครรภ์ 40 คนที่เป็นเมะเร็งปากมดลูกกับผู้หญิงที่เป็นมะเร็งปากมดลูก 89 คนที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ พบว่า maternal survival ไม่ได้แตกต่างกันเมี่อติดตามผู้ป่วยไป 30 ปี อีกการศึกษาหนึ่งเป็น long-term series ขนาดใหญ่ ติดตามหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น invasive cervical cancer พบว่ามีรายงานการเกิด second primary cancer 5.5% ซึ่งใกล้เคียงกับที่พบในหญิงทั่วไปที่อายุน้อยกว่า 50 ปี(51)
ผลกระทบของมะเร็งปากมดลูกต่อการตั้งครรภ์ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจน บาง retrospective study บอกว่าไม่มีผลกับการตั้งครรภ์ ในแง่ของอายุครรภ์ที่คลอด , อัตราการคลอดก่อนกำหนด , ทารกโตช้าในครรภ์
หรือทารกตายคลอด เมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้เป็นมะเร็งปากมดลูก(4,28)
แต่ในทางตรงกันข้ามก็มีการศึกษาอื่นที่ให้ผลขัดแย้งกัน โดยพบว่าหญิงที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปากมดลูกในช่วงที่ตั้งครรภ์หรือหลังคลอด มีอัตราการเกิด spontaneous หรือ iatrogenic prematurity ที่สูงกว่า ซึ่งส่งผลให้มีอัตราทารกแรกคลอดน้ำหนักน้อยสูงกว่าตามมา(52)
นอกจากนี้มีรายงานเรื่องการเกิดมะเร็งกระจายไปที่รก ในผู้ป่วยที่เป็น cervical squamous cell carcinoma ด้วย แต่พบเพียง 1 ราย(53)
REFERENCES
1. Smith, LH, Dalrymple, JL, Leiserowitz, GS, et al. Obstetrical deliveries associated with maternal malignancy in California, 1992 through 1997. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1504.
2. Duggan, B, Muderspach, LI, Roman, LD, et al. Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy. Obstet Gynecol 1993; 82:598.
3. Van Calsteren, K, Vergote, I, Amant, F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis, management and prognosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005; 19:611.
4. Zemlickis, D, Lishner, M, Degendorfer, P, et al. Maternal and fetal outcome after invasive cervical cancer in pregnancy. J Clin Oncol 1991; 9:1956.
5. Hopkins, MP, Morley, GW. The prognosis and management of cervical cancer associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1992; 80:9.
6. Lee, RB, Neglia, W, Park, RC. Cervical carcinoma in pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58:584.
7. Wright TC, Jr, Massad, LS, Dunton, CJ, et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:346.
8. Economos, K, Perez Veridiano, N, Delke, I, et al. Abnormal cervical cytology in pregnancy: a 17-year experience. Obstet Gynecol 1993; 81:915.
9. Baldauf, JJ, Dreyfus, M, Ritter, J, Philippe, E. Colposcopy and directed biopsy reliability during pregnancy: a cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 62:31.
10. Burghardt E, Pickel H, Girardi F. Colposcopy-Cervical Pathology: Textbook and Atlas, Rev ed 3, Thieme, 1998.
11. Robinson, WR, Webb, S, Tirpack, J, et al. Management of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy with LOOP excision. Gynecol Oncol 1997; 64:153.
12. Douvier, S, Filipuzzi, L, Sagot, P. [Management of cervical intra-epithelial neoplasm during pregnancy]. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31:851.
13. Muller, CY, Smith, HO. Cervical neoplasia complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2005; 32:533.
14. DiSaia PJ, Creasman WT. Clinical Gynecologic Oncology, 6 ed, Mosby, 2002.
15. Goldberg, GL, Altaras, MM, Block, B. Cone cerclage in pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77:315.
16. Alouini, S, Rida, K, Mathevet, P. Cervical cancer complicating pregnancy: implications of laparoscopic lymphadenectomy. Gynecol Oncol 2008; 108:472.
17. Stan, C, Megevand, E, Irion, O, et al. Cervical cancer in pregnant women: laparoscopic evaluation before delaying treatment. Eur J Gynaecol Oncol 2005; 26:649.
18. Maikranz, P, Lindheimer, M, Coe, F. Nephrolithiasis in pregnancy. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1994; 8:375.
19. O’mahony, S. Endoscopy in pregnancy. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21:893.
20. Karam, A, Feldman, N, Holschneider, CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4:375.
21. van der Vange, N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022.
22. Method, MW, Brost, BC. Management of cervical cancer in pregnancy. Semin Surg Oncol 1999; 16:251.
23. Germann, N, Haie-Meder, C, Morice, P, et al. Management and clinical outcomes of pregnant patients with invasive cervical cancer. Ann Oncol 2005; 16:397.
24. Kaplan, KJ, Dainty, LA, Dolinsky, B, et al. Prognosis and recurrence risk for patients with cervical squamous intraepithelial lesions diagnosed during pregnancy. Cancer 2004; 102:228.
25. Ahdoot, D, Van Nostrand, KM, Nguyen, NJ, et al. The effect of route of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in the postpartum period. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1116.
26. Roman, LD, Felix, JC, Muderspach, LI, et al. Risk of residual invasive disease in women with microinvasive squamous cancer in a conization specimen. Obstet Gynecol 1997; 90:759.
27. Ward, RM, Bristow, RE. Cancer and pregnancy: recent developments. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14:613.
28. Monk, BJ, Montz, FJ. Invasive cervical cancer complicating intrauterine pregnancy: treatment with radical hysterectomy. Obstet Gynecol 1992; 80:199.
29. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294.
30. Covens, A, Shaw, P, Murphy, J, et al. Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for patients with stage IA-B carcinoma of the cervix? Cancer 1999; 86:2273.
31. Dargent, D, Martin, X, Sacchetoni, A, Mathevet, P. Laparoscopic vaginal radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer 2000; 88:1877.
32. Ungár, L, Smith, JR, Pálfalvi, L, Del Priore, G. Abdominal radical trachelectomy during pregnancy to preserve pregnancy and fertility. Obstet Gynecol 2006; 108:811.
33. van de Nieuwenhof, HP, van Ham, MA, Lotgering, FK, Massuger, LF. First case of vaginal radical trachelectomy in a pregnant patient. Int J Gynecol Cancer 2008; 18:1381.
34. Creasman, WT. Cancer and pregnancy. Ann N Y Acad Sci 2001; 943:281.
35. Creasman, WT, Rutledge, FN, Fletcher, GH. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1970; 36:495.
36. Prem, KA, Makowski, EL, McKelvey, JL. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1966; 95:99.
37. Ostrom, K, Ben-Arie, A, Edwards, C, et al. Uterine evacuation with misoprostol during radiotherapy for cervical cancer in pregnancy. Int J Gynecol Cancer 2003; 13:340.
38. Benhaim, Y, Haie-Meder, C, Lhommé, C, et al. Chemoradiation therapy in pregnant patients treated for advanced-stage cervical carcinoma during the first trimester of pregnancy: report of two cases. Int J Gynecol Cancer 2007; 17:270.
39. Germann, N, Haie-Meder, C, Morice, P, et al. Management and clinical outcomes of pregnant patients with invasive cervical cancer. Ann Oncol 2005; 16:397.
40. Sardi, JE, Giaroli, A, Sananes, C, et al. Long-term follow-up of the first randomized trial using neoadjuvant chemotherapy in stage Ib squamous carcinoma of the cervix: the final results. Gynecol Oncol 1997; 67:61.
41. Giacalone, PL, Laffargue, F, Benos, P, et al. Cis-platinum neoadjuvant chemotherapy in a pregnant woman with invasive carcinoma of the uterine cervix. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:932.
42. Palaia, I, Pernice, M, Graziano, M, et al. Neoadjuvant chemotherapy plus radical surgery in locally advanced cervical cancer during pregnancy: a case report. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:e5.
43. Cardonick, E, Iacobucci, A. Use of chemotherapy during human pregnancy. Lancet Oncol 2004; 5:283.
44. Anabuki, K, et al. Reproductive studies on cisplatin. Yakuri to Chiryo 1982; 10:659.
45. Nagaoka, T, et al. Reproductive studies on cisplatin. Kiso to Rinsho 1981; 15:5769.
46. Caluwaerts, S, VAN Calsteren, K, Mertens, L, et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by radical hysterectomy for invasive cervical cancer diagnosed during pregnancy: report of a case and review of the literature. Int J Gynecol Cancer 2006; 16:905.
47. Weisz, B, Meirow, D, Schiff, E, Lishner, M. Impact and treatment of cancer during pregnancy. Expert Rev Anticancer Ther 2004; 4:889.
48. Van den Broek, NR, Lopes, AD, Ansink, A, Monaghan, JM. “Microinvasive” adenocarcinoma of the cervix implanting in an episiotomy scar. Gynecol Oncol 1995; 59:297.
49. Baloglu, A, Uysal, D, Aslan, N, Yigit, S. Advanced stage of cervical carcinoma undiagnosed during antenatal period in term pregnancy and concomitant metastasis on episiotomy scar during delivery: a case report and review of the literature. Int J Gynecol Cancer 2007; 17:1155.
50. Tewari, K, Cappuccini, F, Gambino, A, et al. Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy: a report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay of therapy. Cancer 1998; 82:1529.
51. Pettersson, BF, Andersson, S, Hellman, K, Hellström, AC. Invasive carcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: 90 years of experience. Cancer 2010; 116:2343.
52. Dalrymple, JL, Gilbert, WM, Leiserowitz, GS, et al. Pregnancy-associated cervical cancer: obstetric outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med 2005; 17:269.
53. Dildy GA, 3rd, Moise KJ, Jr, Carpenter RJ, Jr, Klima, T. Maternal malignancy metastatic to the products of conception: a review. Obstet Gynecol Surv 1989; 44:535.
54. Amer ,K.cervial cancer in pregnancy : a review . up to date september 2010