Dysfunctional uterine bleeding (DUB)

เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

ภาวะ Dysfunctional uterine bleeding (DUB) หมายถึง ภาวะที่มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกซึ่งไม่ได้เกิดจากโรคหรือพยาธิสภาพใด ๆ ภายในอุ้งเชิงกราน  โดยที่ 80 – 90% ของภาวะนี้มีสาเหตุมาจากการไม่ตกไข่ (Anovulation)

กลไกที่ก่อให้เกิดเลือดออกผิดปกติจากภาวะไม่ตกไข่นั้นเป็นผลจากความผิดปกติของฮอร์โมนเพศที่มีตามรอบเดือน และสามารถให้การรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพโดยการใช้ยา เมื่อทราบถึงกลไกที่เปลี่ยนแปลงไปจากปกติ

โดยทั่วไปแล้วการซักประวัติประจำเดือนอย่างละเอียด ร่วมกับการตรวจร่างกายก็มักจะได้ข้อมูลที่เพียงพอที่ทำให้สามารถแยกภาวะ DUB ออกจากภาวะเลือดออกผิดปกติจากสาเหตุอื่น ๆ ได้

กลไกการเกิดรอบเดือนตามปกติ

                รอบเดือนที่ปกตินั้นเกิดจากการทำงานอย่างเป็นระบบของระบบต่อมไร้ท่อซึ่งทำให้มีการตกไข่ ก่อให้เกิดประจำเดือนที่สม่ำเสมอ สามารถคาดการณ์ได้ และมีปริมาณที่คงที่ ในที่นี้จะขอกล่าวถึงกลไกในการควบคุมรอบประจำเดือนโดยย่อ ดังนี้

รูปที่ 1

– ในช่วง follicular phase ของ ovarian cycle (proliferative phase ของ endometrial cycle) ระดับของเอสโตรเจน จะค่อย ๆ สูงขึ้น และสูงขึ้นอย่างรวดเร็วเมื่อมีการโตขึ้นของ Dominant follicle จนกลายเป็น Mature follicle

–  ระดับเอสโตรเจนที่สูงขึ้นจะกระตุ้นเยื่อบุโพรงมดลูกในชั้น functional layer ให้มีการเจริญหนาตัวขึ้น

– หลังการตกไข่ คอร์ปัสลูเตียมจะทำหน้าที่สร้างเอสโตรเจนต่อ ร่วมกับมีการสร้างโปรเจสเตอโรน ซึ่งมีความสำคัญในระยะนี้ เกิดเป็นระยะ luteal phase ของ ovarian cycle (secretory phase ของ endometrial cycle)

– เอสโตรเจน และโปรเจสเตอโรนจะทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญเปลี่ยนแปลงเพื่อพร้อมที่จะรับการฝังตัวของตัวอ่อน

– แต่เมื่อไม่มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น จึงไม่มีการกระตุ้นของ Beta-HCG ต่อ คอร์ปัสลูเตียม ก็จะทำให้เกิดการเสื่อมสลายของคอร์ปัสลูเตียม และเกิดการลดระดับลงของ เอสโตรเจน และโปรเจสเตอโรน ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกหลุดลอกออกมาเป็นประจำเดือนในที่สุด

การที่มีลำดับของฮอร์โมนอย่างเป็นระบบ คือ จากเอสโตรเจน ตามด้วยโปรเจสเตอโรนแล้วเกิด การขาดของเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน (estrogen-progesterone withdrawal) นั้นเป็นส่วนสำคัญในการทำให้มีรอบประจำเดือนที่ปกติ

ความผิดปกติของประจำเดือนนั้นพบได้บ่อยในวัยรุ่นที่เริ่มมีประจำเดือน (อายุน้อยกว่า 20 ปี) และผู้สูงอายุที่ใกล้หมดประจำเดือน (อายุมากกว่า 40 ปี) ^1,2 โดยในช่วง 5-7 ปีแรกหลังจากเริ่มมีประจำเดือนจะมีรอบเดือนที่ยาว แล้วจึงค่อย ๆ สั้นลงและสม่ำเสมอในวัยเจริญพันธุ์ และก็จะยาวออกและไม่สม่ำเสมออีกครั้งในช่วง 8-10 ปีก่อนหมดประจำเดือน ^3-7

ตารางที่ 1.

ลักษณะรอบเดือนที่ปกติได้สรุปไว้ในตารางที่ 1. ข้างต้น ซึ่งหากมีการเปลี่ยนแปลงไป เช่น มีประจำเดือนมาน้อยกว่า 2 วัน หรือมากกว่า 7 วัน ⁸ , มีปริมาณที่มากกว่า 80 ซีซี ⁹ , มีรอบเดือนที่น้อยกว่า 24 วัน หรือมากกว่า 35 วัน จำเป็นที่จะต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม โดยหากมีประจำเดือนที่มากผิดปกติ (มานานกว่า 7 วัน หรือมีปริมาณมากกว่า 80 ซีซี)อาจจะก่อให้เกิดภาวะซีดจนต้องให้การรักษาได้ ^10-11

กลไกของการเกิดและการหยุดของรอบเดือนปกติ

                Classic concepts ของรอบเดือนปกติเชื่อว่าเกิดจากกลไกของหลอดเลือดที่มีภายหลังการขาดเอสโตรเจน และโปรเจสเตอโรน ก่อให้เกิดการหดรัดตัวของ spiral arterioles ในชั้น basal layer จนมีการขาดเลือดของเยื่อบุโพรงมดลูก เกิดเป็นรอบเดือน

สำหรับการหยุดของรอบเดือนนั้นเกิดจากการหดรัดตัวของหลอดเลือดที่ยาวนานและรุนแรงกว่า ร่วมกับระบบการแข็งตัวของเลือด และการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกในรอบเดือนใหม่

แต่จากการศึกษาใหม่ ๆ พบว่ากลไกการเกิดรอบเดือนนั้นเป็นผลมาจากการขาดเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ทำให้มีการปล่อยสารต่าง ๆ ที่ก่อให้เกิดการย่อยสลายของเยื่อบุโพรงมดลูกในชั้น functional layer หรืออาจถึง spiral arterioles system ในชั้น basal layer ^12,13 อันได้แก่ Lysosomal enzyme^12,14 , Protease จากเซลล์เม็ดเลือดขาว^13,15 และ Matrix metalloproteinases (Collagenase , Gelatinase , Stomelysin)^16-18

การที่มีการย่อยสลายของเยื่อบุโพรงมดลูกจะทำให้เกิดการแยกชั้นระหว่าง หลอดเลือดฝอย กับระบบหลอดเลือดดำในชั้นใต้เยื่อบุโพรงมดลูก เกิด interstitial hemorrhage จนทำให้เลือดผ่านออกไปสู่โพรงมดลูก เกิดเป็นรอบเดือน โดยการหลุดลอกที่เกิดจะเริ่มจากบริเวณยอดมดลูกลงไปเรื่อย ๆ ถึง isthmus ทำให้ความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกลดลง ^19,20

เลือดประจำเดือนที่ออกมานั้น นอกจากจะประกอบไปด้วยเยื่อบุโพรงมดลูกที่ถูกสลายแล้ว ยังประกอบไปด้วย inflammatory exudates , เม็ดเลือดแดง , proteolytic enzyme^20,21 โดยปริมาณเลือดที่ออกมานั้นถูกควบคุมโดยสมดุลระหว่างการสลายลิ่มเลือดจาก Plasmin เพื่อให้ประจำเดือนไม่แข็งตัวเป็นลิ่มเลือดและออกมาได้โดยง่าย ร่วมกับกระบวนการแข็งตัวของเลือดที่เกิดบริเวณหลอดเลือดและเยื่อบุโพรงมดลูกที่หลุดลอกออก นอกจากนี้การหดรัดตัวของหลอดเลือด spiral arteriole จากการกระตุ้นของ endothelin และ prostaglandin ก็ยังเป็นส่วนสำคัญในการควบคุมปริมาณรอบเดือน จนกระทั่งมีการสร้างเยื่อบุโพรงมดลูกขึ้นในรอบเดือนใหม่ ทำให้รอบเดือนหมดไปในที่สุด

การที่เลือดประจำเดือนสามารถหยุดได้เอง ไม่ออกกระปิดกระปอย เป็นเพราะว่ามีการหลุดลอกของเยื่อบุโพรงมดลูกจากทุก ๆ บริเวณในเวลาใกล้เคียงกันภายหลังจากขาดเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ทำให้มีการกระตุ้นการแข็งตัวของเลือด การหดรัดตัวของหลอดเลือด และการสร้างเยื่อบุโพรงมดลูกขึ้นมาใหม่ในเวลาอันรวดเร็ว

การตอบสนองของเยื่อบุโพรงมดลูกต่อฮอร์โมน

– Estrogen withdrawal bleeding

เกิดจากการขาด หรือลดลงของเอสโตรเจนที่มากระตุ้นเยื่อบุโพรงมดลูก ในกรณีที่ได้รับเอสโตรเจนอยู่ก่อน เช่น การตัดรังไข่ออกในช่วง follicular phase , การหยุดให้เอสโตรเจนในผู้ป่วยวัยทอง หรือการเกิด Midcycle bleeding หลังตกไข่ โดยสามารถทำให้เลือดหยุดได้โดยการให้เอสโตรเจน

– Estrogen breakthrough bleeding

เกิดจากการที่ระดับเอสโตรเจนที่มีอยู่ภายในร่างกายระดับหนึ่ง แต่ไม่เพียงพอต่อการรักษาความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกที่ถูกกระตุ้นมากขึ้นเรื่อย ๆ ได้ ทำให้เกิดเป็นเลือดออกผิดปกติ โดยปริมาณเลือดที่ออกจะสัมพันธ์กับระดับเอสโตรเจนที่มีอยู่ คือ ในกรณีที่มีเอสโตรเจนในระดับต่ำ จะก่อให้เกิดเลือดออกทีละเล็กน้อย กระปิดกระปอย เป็นระยะเวลานาน แต่ถ้าเกิดในกรณีที่มีระดับเอสโตรเจนสูง มักจะทำให้มีการขาดของประจำเดือนไประยะเวลาหนึ่งแล้วตามด้วยการมีเลือดออกปริมาณมาก

– Progesterone withdrawal bleeding

เกิดจากการขาดโปรเจสเตอโรนของเยื่อบุโพรงมดลูกที่ได้รับการกระตุ้นด้วยเอสโตรเจน และควบคุมโดยโปรเจสเตอโรนมาก่อน ภาวะเลือดออกชนิดนี้สามารถหยุดได้เองคล้ายรอบเดือนปกติ และสามารถเลื่อนการเกิด Progesterone withdrawal bleeding ได้เมื่อให้เอสโตรเจนในระดับสูง 10-20 เท่า²²

– Progesterone breakthrough bleeding

เกิดในกรณีที่อัตราส่วนของโปรเจสเตอโรนต่อเอสโตรเจนสูงมาก ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ เช่นที่พบในผู้ที่ทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีแต่โปรเจสเตอโรน ผู้ที่ใช้ยาคุมกำเนิดแบบฉีด(DMPA)  แบบฝัง (Progestin implant) หรือในผู้ที่ทานยาคุมกำเนิดแบบฮอร์โมนรวมที่มีโปรเจสเตอโรนเป็นองค์ประกอบหลัก

Anovulatory bleeding

                เนื่องจากไม่มีการตกไข่เกิดขึ้น ไม่มีการสร้างคอร์ปัสลูเตียม รังไข่จึงอยู่ใน follicular phase ทำให้มีการสร้างเอสโตรเจนมากระตุ้นเยื่อบุโพรงมดลูกให้อยู่ใน proliferative phase ตลอดเวลา สาเหตุของเลือดออกผิดปกติจากการไม่ตกไข่จึงเกิดจาก Estrogen withdrawal และ Estrogen breakthrough bleeding

เมื่อไม่มีโปรเจสเตอโรนมาต้านฤทธิ์ เยื่อบุโพรงมดลูกที่ถูกกระตุ้นด้วยเอสโตรเจนจะหนาตัวไปเรื่อย ๆ แต่มีลักษณะที่เปราะบาง มีหลอดเลือดขนาดเล็กที่มีโครงสร้างผิดปกติ ^23,24 มีการหลุดลอกก่อให้เกิดเลือดออกเป็นหย่อม ๆ ตามมาด้วยการหลั่ง Lysosomal enzyme จากเซลล์รอบ ๆ ก่อให้เกิดเลือดออกผิดปกติที่มีปริมาณมาก และระยะเวลานาน เนื่องจากมีการหลุดลอกที่ตำแหน่งต่าง ๆ ไม่พร้อมกัน

ลักษณะเลือดออกผิดปกติสามารถอธิบายได้ดังนี้

–   Oligomenorrhea : มีระยะห่างของรอบเดือนมากกว่า 35 วัน

–   Polymenorrhea : มีระยะห่างของรอบเดือนน้อยกว่า 24 วัน

–   Menorrhagia : มีรอบเดือนที่สม่ำเสมอ แต่มีปริมาณมากหรือนานกว่าปกติ

–   Metrorrhagia : มีรอบเดือนที่ไม่สม่ำเสมอ มีปริมาณมาก หรือนานกว่าปกติ

การวินิจฉัยแยกโรค

การจะวินิจฉัยว่าภาวะเลือดประจำเดือนออกผิดปกตินั้นเกิดจากการไม่ตกไข่จำเป็นจะต้องอาศัยการแยกโรคอื่น ๆ ออกไปก่อน โรคที่สำคัญนั้นได้แก่

–   การตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ เช่น การตั้งครรภ์นอกมดลูก , ภาวะแทงค์คุกคาม , แทงค์ค้าง

–   เลือดออกผิดปกติจากการได้รับยาฮอร์โมนต่าง ๆ

–   เนื้องอกชนิดต่าง ๆ ของอวัยวะสืบพันธุ์

–   ความผิดปกติของต่อมไทรอยด์ ซึ่งอาจจะพบเพียงเลือดประจำเดือนที่ผิดปกติในระยะแรก²⁵

–   ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด^26-31 หรือการได้รับยาละลายลิ่มเลือด ³²

–   การใช้ยาชนิดต่าง ๆ เช่น Glucocorticoid , Tamoxifen , ยาสมุนไพรบางชนิด³³

–   โรคของระบบอื่น ๆ เช่น ภาวะไตวาย ตับวาย

การประเมินภาวะเลือดออกผิดปกติ

การซักประวัติ 

                การซักประวัติประจำเดือนอย่างละเอียดเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดในการแยกภาวะไม่ตกไข่ออกจากสาเหตุอื่น ประวัติที่สำคัญได้แก่ ระยะห่างของรอบเดือน ปริมาณ จำนวนวันที่มีรอบเดือน อาการก่อนมีรอบเดือน จุดเริ่มต้นที่มีรอบเดือนผิดปกติ โรคประจำตัว และการใช้ยาต่าง ๆ

การตรวจร่างกาย 

                เพื่อประเมินหาลักษณะที่สัมพันธ์กับการไม่ตกไข่ เช่น ขนดก สิว ผิวมัน น้ำนมไหลผิดปกติ , ตรวจหารอยโรคอื่น ๆ ที่สามารถมองเห็นได้ ตรวจดูขนาด/ลักษณะของมดลูก รวมทั้งตรวจหาอาการแสดงของโรคทางระบบอื่น ๆ เช่น โรคของต่อมไทรอยด์

โดยทั่วไปแล้วในผู้ป่วยที่มีเลือดออกผิดปกติจากการไม่ตกไข่สามารถที่จะให้การวินิจฉัยและการรักษาได้เลย โดยไม่ต้องทำการตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจทางห้องปฏิบิติการ ได้แก่

–   Pregnancy test เพื่อแยกสาเหตุที่เกิดจากความผิดปกติของการตั้งครรภ์ออกไป

–   Complete blood count เพื่อประเมินภาวะซีด ปริมาณเกล็ดเลือด

–   Serum progesterone สามารถช่วยบอกได้ว่ามีการตกไข่เกิดขึ้นในกรณีที่ระดับ มากกว่า 3 ng/mL³⁴

–   Thyroid stimulating hormone (TSH) เพื่อตรวจหาความผิดปกติของต่อมไทรอยด์

–   Coagulogram^28,35 โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีประวัติในอดีต หรือประวัติครอบครัว , ผู้ป่วยที่มีเลือดประจำเดือนออกมากโดยไม่ทราบสาเหตุ

–   Ristocetin cofactor assay ^35-37 เพื่อตรวจหาภาวะ von Willebrand’s disease

–   Liver and Renal function ในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับ/ไต

–   การตรวจทางพยาธิวิทยาของเยื่อบุโพรงมดลูกจากการขูดมดลูก เพื่อแยกภาวะ Endometrial hyperplasia/cancer โดยเฉพาะในรายที่อายุมาก

–   การทำอัลตราซาวด์ โดยเฉพาะการทำทางช่องคลอดสามารถที่จะแยกพยาธิสภาพภายในมดลูกได้ เช่น Myoma uteri , Endometrial polyp รวมทั้งสามารถบอกขนาดและตำแหน่งของพยาธิสภาพนั้น เพื่อประเมินว่าสัมพันธ์กับการเกิดเลือดออกผิดปกติหรือไม่ ³⁸

ในกรณีของหญิงวัยหมดประจำเดือน การทำอัลตราซาวด์ยังมีประโยชน์ในการประเมินความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งถ้าพบว่ามีความหนาน้อยกว่า 4-5 มม.นั้น มีความเสี่ยงน้อยมากที่จะมีภาวะ Endometrial hyperplasia/cancer ^39-41

นอกจากนี้การทำอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดร่วมกับการฉีดน้ำเกลือเข้าไปในโพรงมดลูก (Sonohysterography) สามารถเพิ่มความไวและความแม่นยำในการตรวจหาพยาธิสภาพในมดลูกได้ใกล้เคียงกับการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก ^42-45

–   การส่องกล้องตรวจภายในโพรงมดลูก (Hysteroscopy) สามารถใช้วินิจฉัยพยาธิสภาพภายในโพรงมดลูก ร่วมกับให้การรักษาได้

การรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติจากการไม่ตกไข่

Progestin Therapy

                Progestin มีฤทธิ์ต้านเอสโตรเจนอย่างรุนแรง โดยจะไปกระตุ้น 17 beta – hydroxysteroid dehydrogenase และ Sulfotransferase ทำให้เอสโตรเจนถูกเปลี่ยนเป็น Estrone sulfate ซึ่งจะถูกขับออกจากร่างกายโดยเร็ว⁴⁶ นอกจากนี้โปรเจสตินยังจะลดจำนวน Receptor ของเอสโตรเจน และกดการสร้าง oncogene จากการกระตุ้นของเอสโตรเจน ทำให้การหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกลดลง สามารถป้องกันการเกิด Endometrial hyperplasia ได้

ในการรักษา Anovulatory DUB สามารถใช้โปรเจสติน เพื่อทำให้เกิด Progesterone withdrawal bleeding ได้ โดยมีวีธีการให้ยาชนิดและขนาดต่าง ๆ กัน ดังนี้

–   Medroxyprogesterone acetate 5 – 10 มก. ต่อวัน ทานเป็นระยะเวลา 10 – 14 วันต่อเดือน โดยเริ่มทานในวันที่ 16 – 25 ของรอบเดือน⁴⁷ หรืออาจให้ทานในช่วง 10 – 12 วันแรกของทุกเดือน^48-51

–   Norethindrone acetate 5 มก. ต่อวัน โดยทานทุกในช่วง 10 – 12 วันแรกของทุกเดือน⁵²

–   Micronize oral progesterone 200 มก. ทานวันละ 1 ครั้ง ในช่วง 12 วันแรกของเดือน หรือทานเป็นระยะเวลา 12 วัน เริ่มจากวันที่ 14 ของรอบเดือน (หรือวันที่ 10 ของรอบเดือนหากมีประจำเดือนมาก่อน)⁵²

การใช้โปรเจสตินเป็นรอบ ๆ นั้น ได้ผลดีในผู้ป่วยที่ไม่มีการตกไข่เกิดขึ้นเลย แต่หากผู้ป่วยนั้นยังมีการตกไข่อยู่บ้าง หรือต้องการที่จะคุมกำเนิดด้วยนั้น การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม เป็นวิธีที่เหมาะสมยิ่งกว่า

Oral contraceptive therapy

                ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมสามารถนำมาใช้รักษา Anovulatory bleeding ที่มีปริมาณมากและระยะเวลานานได้อย่างมีประสิทธิภาพ การใช้ยาคุมกำเนิดเพื่อรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติมีหลายวิธีที่มีประสิทธิภาพในการรักษาเท่ากัน ไม่ว่าจะเป็น

–   ยาคุมกำเนิดชนิด monophasic ทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้งอย่างต่อเนื่อง สามารถทำให้เลือดประจำเดือนออกน้อยลงได้ภายใน 24 – 48 ชั่วโมง โดยให้ทานในปริมาณ 2 เม็ดต่อวันต่อไปอีก 5- 7 วันหลังเลือดลดลง แล้วจึงเปลี่ยนเป็นทานวันละ 1 ครั้งต่อไปจนหมดแผง

–   ยาคุมกำเนิดชนิด monophasic ที่มีปริมาณ Ethinyl estradiol อย่างน้อย 30 ไมโครกรัม ทานวันละ 3 ครั้งจนเลือดออกน้อยลง แล้วจึงค่อย ๆ ลดขนาดยาเหลือ วันละ 2 ครั้งเป็นเวลา 5 วัน และลดลงจนเหลือวันละ 1 ครั้ง จนครบ 21 วัน โดยอาจพิจารณาทานวันละ 2 ครั้งต่อเนื่องจนครบ 21 วันในกรณีที่มีเลือดออกขณะทานยาวันละ 1 ครั้ง ⁵²

ในกรณีที่มีเลือดออกปริมาณมาก การพิจารณาให้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมขนาดสูง ก็เป็นทางเลือกที่เหมาะสมโดยจะใช้ยาที่มี Estradiol 50 ไมโครกรัมร่วมกับ norgestrol 0.5 มก.  หรือ Norethindrone 1 มก.⁵²

–   ทานทุก 4 ชั่วโมงจนเลือดลดลง แล้วจึงลดยาลงเหลือ วันละ 4 เวลา เป็นเวลา 4 วัน , วันละ 3 เวลา เป็นเวลา 3 วัน แล้วจึงลดลงเหลือวันละ 2 เวลา ทานต่ออีก 2 สัปดาห์

–   ทานทุก 4 ชั่วโมงจนเลือดหยุด ต่อด้วย ทานทุก 6 ชั่วโมง เป็นเวลา 24 ชั่วโมง , ทานทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 48 ชั่วโมง แล้วจึงทานวันละสองครั้งจนครบ 21 วัน

ในผู้ป่วยบางรายที่มีข้อห้ามของการใช้เอสโตรเจนในขนาดสูง อาจพิจารณาให้ ยาคุมกำเนิดชนิดที่มีแต่โปรเจสติน โดยใช้เป็น Norethindrone acetate (5 – 10 มก.) หรือ Micronized progesterone (200มก.) ทานทุก 4 ชั่วโมงจนเลือดหยุด แล้วจึงทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 4 ครั้งเป็นเวลา 4 วัน ,วันละ 3ครั้ง เป็นเวลา 3 วัน แล้วจึงต่อด้วยทานวันละ 2 ครั้งอีก 2 สัปดาห์

หลังจากหยุดยาจะมีเลือดประจำเดือนออกมาอีกครั้งใน 2 – 4 วันได้เป็นปกติ หลังจากนั้นให้ทานยาคุมกำเนิดตามปกติต่อไปอย่างน้อย 3 – 6 เดือน จะสามารถทำให้เลือดประจำเดือนลดลงได้ถึง 60% ของรอบเดือนปกติ ^53-55 และยังสามารถลดอาการปวดประจำเดือนได้อีกด้วย

การทานยาคุมกำเนิดเพื่อคุมรอบเดือนในระยะยาวช่วง 3 – 6 เดือนหลังการรักษานั้น จะใช้ยาคุมกำเนิดที่มี Ethinyl estradiol อย่างน้อย 30 ไมโครกรัม โดยอาจทานตามวิธีปกติ คือ ทาน 21 วัน หยุด 7 วัน ในกรณีที่มีภาวะซีดไม่มาก (Hemoglobin > 10 mg/dL) หรือ อาจพิจารณาทานยาคุมกำเนิดแบบต่อเนื่อง เพื่อลดปริมาณเลือดที่ออกในผู้ป่วยที่มีภาวะซีดมาก (Hemoglobin < 10 mg/dL)^48,49

ในผู้ป่วยที่มีความลำบากในการทานยาเม็ดคุมกำเนิด สามารถที่จะใช้ยา Depot-medroxyprogesterone acetate 150 มก. ฉีดเข้ากล้ามทุก 3 เดือน เพื่อคุมรอบเดือนแทนได้ แต่อาจทำให้เกิดเลือดออกกระปิดกระปอยได้ ซึ่งอาจบดบังอาการของโรคอื่น ๆ ได้

                Estrogen therapy

                การที่มีเลือดประจำเดือนออกมากและนานนั้นมักสัมพันธ์กับเยื่อบุโพรงมดลูกที่หนาตัว และสามารถให้การรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพด้วยยาเม็ดคุมกำเนิด หรือโปรเจสติน แต่ในบางครั้งการที่มีเลือดประจำเดือนออกมากนั้นก่อให้เกิดเยื่อบุโพรงมดลูกที่บาง ซึ่งการใช้เอสโตรเจนขนาดสูงเป็นการรักษาเบื้องต้นที่ดีที่สุด โดยจะมีวิธีการให้ยาที่แตกต่างกันตามปริมาณของประจำเดือนที่ออก ดังนี้

–   ในกรณีที่เลือดประจำเดือนออกมาก ให้ใช้ Conjugated equine estrogen 25 มก. ทางหลอดเลือดดำทุก 4 ชั่วโมง จนเลือดออกน้อยลง⁵⁶ เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพโดยเชื่อว่าการให้เอสโตรเจนทางหลอดเลือดดำจะไปกระตุ้นการแข็งตัวของเลือดที่บริเวณหลอดเลือดฝอย ^57,58 แต่ไม่ควรให้เกิน 6 ครั้งเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในปอดได้ ⁵⁹

–   ในกรณีที่เลือดประจำเดือนออกปานกลาง ให้ใช้ Conjugated estrogen 1.25 มก. หรือ Micronized estradiol 2 มก. ทานทุก ๆ 4 – 6 ชั่วโมงเป็นเวลา 24 ชั่วโมง แล้วจึงลดขนาดยาเหลือ วันละ 1 ครั้ง ทานต่ออีก 7 – 10 วัน

–   ในกรณีที่เลือดประจำเดือนออกเล็กน้อย สามารถให้ทาน Conjugated estrogen 1.25 มก. หรือ Micronized estradiol 2 มก. วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 7 – 10 วัน

ไม่ว่าจะใช้ยาวิธีใด ควรจะให้การรักษาต่อด้วยโปรเจสติน หรือยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมต่อ

นอกจากนี้การใช้เอสโตรเจนยังมีประโยชน์ในการรักษา Progesterone breakthrough bleeding ในผู้ที่ทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม หรือยาฉีดคุมกำเนิดได้ โดยการให้ Conjugated estrogen 1.25 มก. หรือ Micronized estradiol 2 มก. วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 7 – 10 วัน

ปัญหาของการใช้เอสโตรเจนปริมาณสูงคือ การเกิด Thromboembolism แพทย์จึงจำเป็นต้องพิจารณาถึงข้อดีและข้อเสียของการรักษา และหลักเลี่ยงการใช้เอสโตรเจนขนาดสูงในผู้ป่วยที่มีประวัติครอบครัว หรือเคยมีประวัติเป็น Thromboembolism มาก่อน

ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยอีกอย่างของการให้เอสโตรเจนปริมาณสูงคือ การเกิดคลื่นไส้อาเจียน ดังนั้น การให้ยาลดอาการคลื่นไส้ เช่น Promethazine 12.5 – 25 มก. ก่อนการให้ยา 1ชั่วโมงก็จะช่วยลดอาการได้มาก⁵²

Dilatation and curettage

                เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพอย่างมากในการหยุดเลือดที่ออก โดยเฉพาะในรายที่มีสัญญาณชีพผิดปกติ ที่ไม่ได้เกิดจากพยาธิสภาพอื่น ๆ⁶⁰ หรือในผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อการให้เอสโตรเจนขนาดสูง^61,62

การรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติวิธีอื่น ๆ

                Nonsteroidal Antiinflamatory Drugs (NSAIDs)

                เป็นยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างพลอสตาแกลนดิน และเปลี่ยนแปลงสมดุลของ Thromboxane A2 ที่มีฤทธิ์กระตุ้นการหดรัดตัวของหลอดเลือด และช่วยในการจับกลุ่มของเกล็ดเลือด กับ Prostacyclin (PGI2) ที่มีฤทธิ์ตรงข้าม  สามารถลดปริมาณเลือดประจำเดือนได้ 20 – 40 %^63,64 และยังใช้ได้ผลดีในเลือดออกผิดปกติที่เกิดจากการใส่ห่วงอนามัย

ยาที่นิยมใช้คือ Mefenamic acid และ Naproxen โดยให้ยา Mefenamic acid 500 มก. วันละ 3 ครั้ง เป็นระยะเวลา 3 – 5 วัน เริ่มจากวันแรกของรอบเดือน

                Levonorgeatrel IUD

                การใช้ห่วงอนามัยที่เคลือบโปรเจสตินสามารถลดปริมาณประจำเดือนได้ถึง 75 – 95 % เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพมากกว่าการใช้ Cyclic norethidrone^65,66 , NSAIDs และ Tranexamic acid^{6 7} สามารถใช้ได้ดีในผู้หญิงที่มีการตกไข่ และมีรอบเดือนมากกว่าปกติ หรือผู้ที่มีรอบเดือนออกมากจากโรคเรื้อรังอื่น ๆ เช่น ไตวาย

Gonadotropin releasing hormone agonists (GnRHa)

                เป็นยาที่ใช้ในการลดเลือดที่ออกผิดปกติในช่วงสั้น ๆ ก่อนที่จะให้การรักษาผู้ป่วยด้วยวิธีอื่น ๆ เช่น การผ่าตัดมดลูก การทำ myomectomy เป็นต้น สามารถทำให้ระดับความเข้มข้นของเลือดกลับสู่ระดับปกติ ลดโอกาสการเติมเลือดได้ นอกจากนี้ยังมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกผิดปกติหลังได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะที่ไม่สามารถให้การรักษาด้วยฮอร์โมนเพศได้ แต่เนื่องจากยามีราคาแพงและมีผลข้างเคียงมากจากการขาดเอสโตรเจน จึงทำให้ไม่เหมาะสมที่จะนำมาใช้ในการรักษาระยะยาว

Danazol

                มีผลทำให้เกิดการฝ่อของเยื่อบุโพรงมดลูกจากการที่มีระดับเอสโตรเจนที่ต่ำและมีปริมาณแอนโดรเจนที่สูงขึ้น สามารถลดปริมาณประจำเดือนได้ถึง 50 %  หรือทำให้ไม่มีประจำเดือนเลยในผู้หญิงบางราย^68-70 โดยจะใช้ยาในขนาด 200 มก.ต่อวัน⁶⁹ แต่ยานี้มีผลข้างเคียงมากจากการที่มีระดับแอนโดรเจนที่สูง คือ น้ำหนักเพิ่ม หน้ามัน เป็นสิว จึงอาจพิจารณาใช้ในบางรายเพื่อลดปริมาณประจำเดือนในช่วงสั้น ๆ ก่อนการผ่าตัด⁷¹

Gestrinone

                เป็นยาที่ได้จากการสังเคราะห์ 19 – nortestosterone มีกลไกการออกฤทธิ์ ผลข้างเคียง และข้อบ่งชี้เช่นเดียวกับ Danazol โดยใช้ในขนาด 2.5 มก.ต่อวัน ทานทุก 3 – 4 วัน

Tranexamic acid

                เป็นยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการสลายตัวของลิ่มเลือด มีประสิทธิภาพที่ดีกว่ายากลุ่ม NSAIDs เมื่อใช้ในขนาดที่สูง (2 – 6 มก.ต่อวัน) สามารถลดปริมาณประจำเดือนได้ประมาณครึ่งนึงจากปกติ^72,73 โดยมีผลข้างเคียงทางระบบทางเดินอาหาร และก่อให้เกิดเลือดออกผิดปกติระหว่างรอบเดือนได้

Desmopressin

                เป็นสารสังเคราะห์จาก Vasopressin มีฤทธิ์ยับยั้งการสลายตัวของลิ่มเลือด ใช้ในการรักษา von Willebrand’s disease⁷⁴ โดยให้ในขนาด 0.3 ไมโครกรัม/กิโลกรัม ทางหลอดเลือดดำช้า ๆ  และอาจให้ซ้ำได้อีกครั้งใน 48 ชั่วโมง⁵²

Endometrial ablasion

                เป็นวิธีที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา และต้องการหลีกเลี่ยงการผ่าตัดมดลูก หรือมีสุขภาพที่ไม่เหมาะสมกับการผ่าตัด มีหลายวิธีการไม่ว่าจะเป็นการใช้ Hysteroscopic Nd:YAG laser photovaporization⁷⁵ , การใช้ Electrosurgical instrument (resectoscopic loop , roller ball)^76,77 จนกระทั่งเครื่องมือและวิธีการที่คิดค้นขึ้นใหม่ เช่น การใช้ Electrode ร่วมกับ Radiofrequency ในการจี้ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก^78,79โดยไม่จำเป็นต้องใช้การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก⁸⁰ สามารถทำได้ง่าย ใช้เวลาที่สั้นลง และใช้เพียงยาชาเฉพาะที่ได้

การทำ Endometrial ablation สามารถลดปริมาณเลือดได้ในผู้ป่วย 80 – 90 % , 25 – 50 % ของผู้ที่ได้รับการทำ Endometrial ablation จะไม่มีประจำเดือน , 70 – 80 % มีอาการปวดประจำเดือนลดลง , 75 – 90 % มีความพึงพอใจกับผลการรักษา และ 80% ของผู้ป่วยไม่ต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติมภายใน 5 ปีหลังทำ^78,81-88

การทำ Endometrial ablation จะได้ผลดีที่สุดถ้าทำในช่วง Early follicular phase หรือหลังจากได้ Progestin , Danazol , และ GnRHa 4 – 6 สัปดาห์ ⁸⁹

เนื่องจากการทำ Endometrial ablation นั้นอาจมีเยื่อบุโพรงมดลูกหลงเหลืออยู่และเจริญต่อไปเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ โดยที่ไม่มีอาการเลือดออกผิดปกติ ^90,91 ดังนั้นจึงควรทำ endometrial biopsy ก่อน และหลีกเลี่ยงการทำ Endometrial ablation ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก⁹²

References

1. Collett ME, Wertenberger GE, Fiske VM, The effect of age upon the pattern of the menstrual cycle, Fertil Steril 5:437, 1954.
2. Chiazze L, Jr., Brayer FT, Macisco JJ, Jr., Parker MP, Duffy BJ, The length and variability of the human menstrual cycle, JAMA 203:377, 1968.
3. Belsey EM, Pinol APY, and Task Force on Long-Acting Systemic Agents for Fertility Regulation, Menstrual bleeding patterns in untreated women, Contraception 55:57, 1997.
4. Vollman RF, The menstrual cycle, In: Friedman E, ed. Major Problems in Obstetrics and Gynecology, W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1977.
5. Treloar AE, Boynton RE, Borghild GB, Brown BW, Variation of the human menstrual cycle through reproductive life, Int J Fertil 12:77, 1967.
6. O’Connor KA, Holman DJ, Wood JW, Menstrual cycle variability and the perimenopause, Am J Human Biol 13:465, 2001.
7. Taffe JR, Dennerstein L, Menstrual patterns leading to the final menstrual period, Menopause 9:32, 2002.
8. Wood C, Larsen L, Williams R, Menstrual characteristics of 2,343 women attending the Shepherd Foundation, Aust N Z J Obstet Gynaecol 19:107, 1979.
9. Hallberg L, Higdahl A, Nilsson L, Rybo G, Menstrual blood loss  a population study, Acta Obstet Gynecol Scand 45:320, 1966.
10. Higham JM, O’Brien PMS, Shaw RM, Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart, Br J Obstet Gynaecol 97:734, 1990.
11. Cohen BJB, Gibor J, Anemia and menstrual blood loss, Obstet Gynecol Survey 35:597, 1980.
12. Ferenczy A, Pathophysiology of endometrial bleeding, Maturitas 45:1, 2003.
13. Salamonsen LA, Tissue injury and repair in the female human reproductive tract, Reproduction 125:301, 2003.
14. Tabibzadeh S, The signals and molecular pathways involved in human menstruation, a unique process of tissue destruction and remodelling, Mol Hum Reprod 2:77, 1996.
15. Salamonsen LA, Zhang J, Brasted M, Leukocyte networks and human endometrial remodelling, J Reprod Immunol 57:95, 2002.
16. Salamonsen LA, Matrix metalloproteinases and endometrial remodelling, Cell Biol Int 18:1139, 1994.
17. Rodgers WH, Matrisian LM, Giudice LC, Dsupin B, Cannon P, Svitek C, Gorstein F, Osteen KG, Patterns of matrix metalloproteinase expression in cycling endometrium imply differential functions and regulation by steroid hormones, J Clin Invest 94:946, 1994.
18. Zhang J, Salamonsen LA, In vivo evidence for active matrix metalloproteinases in human endometrium supports their role in tissue breakdown at menstruation, J Clin Endocrinol Metab 87:2346, 2002.
19. Christiaens GCML, Sixma JJ, Haspels AA, Hemostasis in menstrual endometrium: a review, Obstet Gynecol Survey 37:281, 1982.
20. Giudice LC, Ferenczy A, The endometrial cycle. Morphologic and biochemical events, In: Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z, eds. Reproductive Endocrinology, Surgery, and Technology, Vol. 1, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1996, 271-306.
21. Ferrara A, Quesenberry CP, Karter AJ, Njoroge CW, Jacobson AS, Selby JV, Northern California Kaiser Permanente Diabetes Registry, Current use of unopposed estrogen and estrogen plus progestin and the risk of acute myocardial infarction among women with diabetes: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes Registry, 1995-1998, Circulation 107:43, 2003.
22. de Ziegler D, Bergeron C, Cornel C, Medalie A, Massai MR, Milgrom E, Frydman R, Bouchard P, Effects of luteal estradiol on the secretory transformation of human endometrium and plasma gonadotropins, J Clin Endocrinol Metab 74:322, 1992.
23. Abulafia O, Sherer DM, Angiogenesis of the endometrium, Obstet Gynecol 94:148, 1999.
24. Horbelt DV, Roberts DK, Parmley TH, Walker NJ, Ultrastructure of the microvasculature in human endometrial hyperplasia, Am J Obstet Gynecol 174:174, 1996.
25. Wilansky DL, Greisman B, Early hypothyroidism in patients with menorrhagia, Am J Obstet Gynecol 160:673, 1989.
26. Claessens EA, Cowell CL, Acute adolescent menorrhagia, Am J Obstet Gynecol 139:377, 1981.
27. Smith YR, Quint EH, Hertzberg RB, Menorrhagia in adolescents requiring hospitalization, J Pediatr Adolesc Gynecol 11:13, 1998.
28. Edlund M, Blomback M, von Schoultz B, Andersson O, On the value of menorrhagia as a predictor for coagulation disorders, Am J Hematol 53:234, 1996.
29. Kouides PA, Evaluation of abnormal bleeding in women, Curr Hematol Rep 1:11, 2002.
30. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA, Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia, Lancet 351:485, 1998.
31. Dilley A, Drews C, Miller C, Lally C, Austin H, Ramaswamy D, Lurye D, Evatt B, von Willebrand disease and other inherited bleeding disorders in women with diagnosed menorrhagia, Obstet Gynecol 97:630, 2001.
32. van Eijkeren MA, Christiaens GCML, Haspels AA, Sixma JJ, Measured menstrual blood loss in women with a bleeding disorder or using oral anticoagulant therapy, Am J Obstet Gynecol 162:1261, 1990.
33. Hopkins MP, Androff L, Benninghoff AS, Ginseng face cream and unexplained vaginal bleeding, Am J Obstet Gynecol 159:1121, 1988.
34. Wathen NC, Perry L, Lilford RJ, Chard T, Interpretation of single progesterone measurement in diagnosis of anovulation and defective luteal phase: observations on analysis of the normal range, Br Med J 288:7, 1984.
35. ACOG Committee Opinion, von Willebrand’s disease in gynecologic practice, Int J Gynaecol Obstet 76:336, 2002.
36. Phillips MD, Santhouse A, von Willebrand disease: recent advances in pathophysiology and treatment, Am J Med Sci 316:77, 1998.
37. Werner EJ, Abshire TC, Giroux DS, Tucker EL, Broxson EH, Relative value of diagnostic studies for von Willebrand disease, J Pediatr 121:34, 1992.
38. Dubinsky T, Abu-Gazzeh Y, Stroehlein K, Role of transvaginal sonography and endometrial biopsy in the evaluation of dysfunctional uterine bleeding in premenopausal women, J Clin Ultrasound 26:180, 1998.
39. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal M, Brand R, Grady D, Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities, JAMA 280:1510, 1998.
40. Gull B, Karlsson B, Milsom I, Granberg S, Can ultrasound replace dilation and curettage? A longitudinal evaluation of postmenopausal bleeding and transvaginal sonographic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer, Am J Obstet Gynecol 188:401, 2003.
41. Gupta JK, Chien PF, Voit D, Clark TJ, Khan KS, Ultrasonographic endometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding: a meta-analysis, Acta Obstet Gynecol Scand 81:799, 2002.
42. Becker E, Jr., Lev-Toaff AS, Kaufman EP, Halpern EJ, Edelweiss MI, Kurtz AB, The added value of transvaginal sonohysterography over transvaginal sonography alone in women with known or suspected leiomyoma, J Ultrasound Med 21:237, 2002.
43. Leone FP, Lanzani C, Ferrazzi E, Use of strict sonohysterographic methods for preoperative assessment of submucous myomas, Fertil Steril 79:998, 2003.
44. Sylvestre C, Child TJ, Tulandi T, Tan SL, A prospective study to evaluate the efficacy of two- and three-dimensional sonohysterography in women with intrauterine lesions, Fertil Steril 79:1222, 2003.
45. Breitkopf D, Goldstein SR, Seeds JW, ACOG technology assessment in obstetrics and gynecology. Number 3, September 2003. Saline infusion sonohysterography, Obstet Gynecol 102:659, 2003.
46. Gurpide E, Gusberg S, Tseng L, Estradiol binding and metabolism in human endometrial hyperplasia and adenocarcinoma, J Steroid Biochem 7:891, 1976.
47. Fraser IS: Treatment of ovulatory and anovulatory dysfunctional uterine bleeding with oral progestogens. Aust N Z J Obstet Gynaecol 30:353, 1990
48. Hoffman GE, Rao CV, DeLeon FD, et al. Human endometrial prostaglandin E2 binding sites and their profiles during the menstrual cycle and in pathological states. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:369-375.
49. Makarainen L,Ylikorala O. Promary and myoma associated menorrhagia: role of prostaglandins and effect of ibuprofen. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:974-978.
50. Cameron IT, Campbell S. Nitric oxide in the endometrium. Hum Reprod Update 1998; 4:565-569.
51. Zhang J, Nie G, Jian W, et al. Mast cell regulation of human endometrial matrix metalloproteinase: a mechanism underlying menstruation. Biol Reprod 1998; 59 693-703.
52. Nirupama K De Silva, Robert K Zurawin. Management of abnormal uterine bleeding in adolescents. UpToDate ONLINE 19.2.2011. Available from: http://www.uptodate.com/contents/management-of-abnormal-uterine-bleeding-in-adolescents?source=search_result&selectedTitle=1~150.
53. Nelson L, Rybo G, Treatment of menorrhagia, Am J Obstet Gynecol 110:713, 1971.
54. Agarwal N, Kriplani A: Medical management of dysfunctional uterine bleeding. Int J Gynecol Obstet 75:199, 2001
55. Fraser IS, McCarron G: Randomized trial of 2 hormonal and 2 prostaglandin-inhibiting agents in women with a complaint of menorrhagia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 31:66, 1991
56. DeVore GR, Owens O, Kase N, Use of intravenous premarin in the treatment of dysfunctional uterine bleeding : a double-blind randomized control study, Obstet Gynecol 59:285, 1982.
57. Livio M, Mannucci PM, Vigano G, Mingardi G, Lombardi R, Mecca G, Remuzzi G, Conjugated estrogens for the management of bleeding associated with renal failure, New Engl J Med 315:731, 1986.
58. Heistinger M, Stockenhuber F, Schneider B, Pabinger I, Brenner B, Wagner B, Balcke P, Lechner K, Kyrle PA, Effect of conjugated estrogens on platelet function and prostacyclin generation in CRF, Kidney Int 38:1181, 1990.
59. Edlund M, Blomback M, von Schoultz B, Anderssson O. On the value of menorrhagia as a predictor for coagulation disorders. Am J Hematol 1996;53:234-238.
60. Hamilton JV, Knab DR, Suction curettage: therapeutic effectiveness in dysfunctional uterine bleeding, Obstet Gynecol 45:47, 1975.
61. American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of Anovulatory Bleeding. Practice Bulletin No. 14, March 2000
62. Stabinsky SA, Einstein M, Breen JL: Modern treatments of menorrhagia attributable to dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol Surv 54:61, 1999
63. Hall P, Maclachlan N, Thorn N, Nudd MWE, Taylor CG, Garrioch DB, Control of menorrhagia by the cyclo-oxygenase inhibitors naproxen sodium and mefenamic acid, Br J Obstet Gynaecol 94:554, 1987.
64. Shaw RW, Assessment of medical treatments for menorrhagia, Br J Obstet Gynaecol 101(Suppl 11):15, 1994.
65. Lethaby A, Irvine G, Cameron I, Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding, Cochrane Database Syst Rev:CD001016, 2003.
66. Lethaby AE, Cooke I, Rees M, Progesterone/progestogen releasing intrauterine systems versus either placebo or any other medication for heavy menstrual bleeding, Cochrane Database Syst Rev:CD002126, 2003.
67. Milsom I, Andersson K, Andersch B, Rybo G, A comparison of flurbiprogen, tranexamic acid, and a levonorgestrel-releasing intrauterine contraceptive device in the treatment of idiopathic menorrhagia, Am J Obstet Gynecol 164:879, 1991.
68. Beaumont H, Augood C, Duckitt K, et al: Danazol for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev DOI:10.1002/14651858, 2002
69. Chimbira TH, Anderson AB, Cope E, et al: Effect of danazol on serum gonadotrophins and steroid hormone concentrations in women with menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 87:330, 1980a
70. Higham JM, Shaw RW: A comparative study of danazol, a regimen of decreasing doses of danazol, and norethindrone in the treatment of objectively proven unexplained menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 169:1134, 1993
71. Bongers MY, Mol BWJ, Brolmann HAM: Current treatment of dysfunctional uterine bleeding. Maturitas 47:159, 2004
72. Coulter A, Kelland J, Peto V, et al: Treating menorrhagia in primary care. An overview of drug trials and a survey of prescribing practice. Int J Technol Assess Health Care 11:456, 1995
73. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I: Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev DOI:10.1002/14651858, 2000
74. Gleeson N, Devitt M, Sheppard BL, Bonnor J. Endometrial fibrinolytic enzymes in woman with normal menstruation and dysfunctional uterine bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:768-771.
75. Goldrath MH, Fuller TA, Segal S, Laser photovaporization of endometrium for the treatment of menorrhagia, Am J Obstet Gynecol 140:14, 1981.
76. DeCherney A, Polan ML, Hysteroscopic management of intrauterine lesions and intractable uterine bleeding, Obstet Gynecol 61:392, 1983.
77. Vancaillie TG, Electrocoagulation of the endometrium with the ball-end resectoscope, Obstet Gynecol 74:425, 1989.
78. Cooper JM, Erickson ML, Global endometrial ablation technologies, Obstet Gynecol Clin North Am 27:385, 2000.
79. Cooper J, Gimpelson R, Laberge P, Galen D, Garza-Leal JG, Scott J, Leyland N, Martyn P, Liu J, A randomized, multicenter trial of safety and efficacy of the NovaSure system in the treatment of menorrhagia, J Am Assoc Gynecol Laparosc 9:418, 2002.
80. Roy KH, Mattox JH, Advances in endometrial ablation, Obstet Gynecol Surv 57:789, 2002.
81. Weisberg M, Goldrath MH, Berman J, Greenstein A, Krotec JW, Fronio L, Hysteroscopic endometrial ablation using free heated saline for the treatment of menorrhagia, J Am Assoc Gynecol Laparosc 7:311, 2000.
82. Grainger DA, Tjaden BL, Rowland C, Meyer WR, Thermal balloon and rollerball ablation to treat menorrhagia: two-year results of a multicenter, prospective, randomized, clinical trial, J Am Assoc Gynecol Laparosc 7:175, 2000.
83. Donnez J, Polet R, Rabinovitz R, Ak M, Squifflet J, Nisolle M, Endometrial laser intrauterine thermotherapy: the first series of 100 patients observed for 1 year, Fertil Steril 74:791, 2000.
84. Duleba AJ, Heppard MC, Soderstrom RM, Townsend DE, A randomized study comparing endometrial cryoablation and rollerball electroablation for treatment of dysfunctional uterine bleeding, J Am Assoc Gynecol Laparosc 10:17, 2003.
85. Lethaby A, Hickey M, Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding: a Cochrane review, Hum Reprod 17:2795, 2002.
86. Townsend DE, Richart RM, Paskowitz RA, Woolfork RE, Rollerball coagulation of the endometrium, Obstet Gynecol 76:310, 1990.
87. Phipps JH, Lewis BV, Prior MF, Roberts T, Experimental and clinical studies with radio frequency-induced thermal endometrial ablation for functional menorrhagia, Obstet Gynecol 76:876, 1990.
88. O’Connor H, Magos A, Endometrial resection for the treatment of menorrhagia, New Engl J Med 335:151, 1996.
89. Sowter MC, Lethaby A, Singla AA, Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding, Cochrane Database Syst Rev:CD001124, 2002.
90. Horowitz IR, Copas PR, Aarono M, Spann CO, McGuire WP, Endometrial adenocarcinoma following endometrial ablation for postmenopausal bleeding, Gynecol Oncol 56:460, 1995.
91. Brooks-Carter GN, Killackey MA, Neuwirth RS, Adenocarcinoma of the endometrium after endometrial ablation, Obstet Gynecol 96:836, 2000.
92. Valle RF, Baggish MS, Endometrial carcinoma after endometrial ablation: high-risk factors predicting its occurrence, Am J Obstet Gynecol 179:569, 1998.

Non-pharmacological  approaches  to management  of  labor  pain

พญ.จิตรากานต์ เจริญบุญ

อาจารย์ที่ปรึกษา อ.สุปรียา วงษ์ตระหง่าน

บทนำ

การระงับปวดระหว่างคลอดเป็นกระบวนการสำคัญประการหนึ่งในการดูแลผู้ป่วยในช่วงตั้งครรภ์ เนื่องจากผู้ป่วย มีความคาดหวังว่าจะสามารถคลอดบุตรได้โดยที่มีความปวดระหว่างการคลอดน้อยที่สุด ¹

ในปี ค.ศ. 1847 James Simpson ได้ใช้ Ether เพื่อช่วยลดความปวดแก่หญิงตั้งครรภ์ในระหว่างคลอดบุตร หลังจากนั้นได้มีการพัฒนาการให้ยาระงับปวดและวิธีการระงับปวดในระหว่างการคลอดมากมายหลายวิธี ทั้งวิธีการใช้ยาและไม่ใช้ยา ซึ่งวิธีการต่างๆเหล่านี้มีทั้งข้อดีและข้อเสียแตกต่างกันออกไป²

มีการศึกษามากมายที่ศึกษาถึงผลของยาต่อการระงับปวดในมารดาและผลข้างเคียงของยาต่อทารกในครรภ์ พบว่าอาจพบผลข้างเคียงต่อมารดาและทารกได้^2,3 ปัจจุบันจึงมีการนำวิธีการระงับปวดโดยไม่ใช้ยา มาใช้ในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ระหว่างคลอดมากขึ้น เพื่อหลีกเลี่ยงหรือลดการใช้ยา หรือเพื่อสนับสนุนให้การระงับปวดจากการใช้ยามีประสิทธิภาพมากขึ้น⁴

การระงับปวดระว่างคลอดโดยไม่ใช้ยา (Non-pharmacological therapy)^2,4,5,7

อาจแบ่งได้เป็น psychological therapy และ physical therapy

Psychological therapy

เป้าหมายของการใช้ psychological therapy คือเพื่อปรับเปลี่ยนการรับรู้ความปวด การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและความคิดของผู้ป่วย ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมความปวดได้ดีขึ้น ได้แก่

1. Childbirth education
2. Birth environment
3. Continuous labor support
4. Hypnosis
5. Music and audioanalgesia
6. Aromatherapy
7. Relaxation and breathing

Physical therapy

เป้าหมายของการใช้ physical therapy คือช่วยให้ผู้ป่วยสบาย แก้ไขความผิดปกติในการทำงานของร่างกายทางกายภาพ เช่น กล้ามเนื้อ  หรือเปลี่ยนแปลงการตอบสนองทางสรีรวิทยา

ได้แก่

1. Water immersion

2. Maternal movement and positioning

3. Touch and massage

4. Acupuncture and acupressure(SHIATSU)

5. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

6. Application of heat and cold

Childbirth education^2,5

การให้ความรู้เกี่ยวกับสภาวะของการตั้งครรภ์ว่ามีการเปลี่ยนแปลงของร่างกายอย่างไร การเลือกวิธีคลอด กระบวนการคลอด การระงับปวดระหว่างคลอดด้วยวิธีต่างๆ ตลอดจนการดูแลและการให้นมบุตร รวมถึงการให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการวางแผนการคลอดนั้น จะสามารถช่วยให้ผู้ป่วยมีกระบวนการรับรู้ และควบคุมความเจ็บปวดระหว่างคลอดได้ดีขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งครรภ์แรก โดยอาจจัดเป็นการอบรม การแจกเอกสาร   การฝึกการคลอด(prepared childbirth) ให้แก่ผู้ป่วยและญาติ

Birth environment

เป็นการจัดห้องและสภาพแวดล้อมระหว่างคลอดให้เหมาะสม สะดวกและมีความเป็นส่วนตัว  โดยมีการศึกษาเปรียบเทียบการคลอดระหว่าง Home-like setting กับ Conventional institutional setting พบว่า หญิงกลุ่ม  Home-like setting มีแนวโน้มที่จะไม่ใช้ยาลดปวด และมีความพึงพอใจในการคลอดมากกว่ากลุ่ม Conventional institutional setting อย่างมีนัยสำคัญ⁶

Continuous labor support

เป็นการดูแลอย่างต่อเนื่องและใกล้ชิด ระหว่างการคลอด เพื่อลดความกังวลและเพื่อให้ผู้ป่วยรับมือกับความปวดได้ดีขึ้น ซึ่งอาจเป็น พยาบาล สามีผู้ป่วย หรือญาติสนิท

Hypnosis^2,7,8,9

การสะกดจิต เป็นการเบี่ยงเบนความสนใจไปจากความปวด โดยเชื่อว่าเป็นการกระตุ้นระบบประสาทเกี่ยวกับความปวด วิธีนี้เป็นวิธีที่ยากในการปฏิบัติ เนื่องจากต้องมีนักสะกดจิต และอาจทำให้ผู้ป่วยรู้สึกมึนงง ไม่ทราบว่าเป็นเหตุการณ์จริงหรือฝันไป การสะกดจิตโดยนักสะกดจิตจึงเป็นวิธีที่ไม่นิยมแพร่หลาย  การสะกดจิตระหว่างการคลอดบุตรส่วนใหญ่ จึงมักใช้วิธีสะกดจิตซึ่งเรียกว่า การสะกดจิตตัวเอง (Self-hypnosis)

การสะกดจิตตัวเอง ผู้ป่วยจะได้รับการฝึกจากนักสะกดจิตหรือผู้เชี่ยวชาญ โดยผู้ป่วยจะจินตนาการว่ามือชาและกำหนดหรือเคลื่อนย้ายความชาไปสู่จุดที่ปวด โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูก

มีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการสะกดจิตระหว่างคลอดพบว่า การใช้การสะกดจิตช่วยลดการใช้ยาลดปวดได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยที่ไม่มีความแตกต่างกันในด้านผลข้างเคียงต่อมารดาและทารกเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม

การสะกดจิตเป็นข้อห้าม ในผู้ป่วยที่มีประวัติทางจิตเวช  แต่สามารถใช้ได้ผลกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวที่ไม่สามารถให้ยาระงับปวดได้

Music and audioanalgesia^5,10-15

การใช้ดนตรีในการระงับปวดมีการใช้กันอย่างแพร่หลาย ในการระงับปวดขณะทำฟัน หรือหลังผ่าตัด โดยอาศัยหลักการการกระตุ้นระบบประสาทการได้ยิน เพื่อเบี่ยงเบนการรับรู้ความเจ็บปวด และทำให้ผ่อนคลาย

ลักษณะดนตรีที่ใช้ควรมีจังหวะสม่ำเสมอ (60-80ครั้ง/นาที) ไม่เร็วหรือช้าจนเกินไป เสียงไม่แหลม อาจมีเนื้อร้องหรือไม่ก็ได้  โดยมีการศึกษาพบว่าการให้ผู้ป่วยได้เลือกเพลงและควบคุมเสียงเพลงเองนั้นทำให้การใช้ดนตรีลดปวดมีประสิทธิภาพมากขึ้น

จากการศึกษาเรื่องผลของดนตรีต่อการลดปวดพบว่า สามารถลดpain score และความต้องการยาระงับปวดได้ อีกทั้งมีการศึกษาในการใช้ดนตรีร่วมกับการให้Pethidine ในช่วงระหว่างคลอดพบว่า ในกลุ่มที่ได้รับ Pethidine 25 mg ร่วมกับการฟังดนตรี มีระดับความปวดที่น้อยกว่ากลุ่มควบคุมซึ่งได้ Pethidine 50 mg  อย่างมีนัยสำคัญ แต่อย่างไรก็ตาม การศึกษาวิจัยเรื่องดนตรีต่อการลดปวดยังมีอยู่ไม่มากนัก ไม่สามารถสรุปได้ถึงประสิทธิภาพอย่างชัดเจน จึงแนะนำให้ใช้วิธีลดปวดอื่นๆร่วมด้วย

Aromatherapy^5,10,16-18

การใช้สุคนธบำบัด (Aromatherapy ) เป็นการใช้น้ำมันหอมระเหยที่สกัดได้จากพืช โดยมีสารประกอบสำคัญ ได้แก่ Terpenes ,Terpenoids และ Phenylpropane derivatives  ถึงแม้ว่าปัจจุบันจะยังไม่สามารถอธิบายกลไกลของน้ำมันหอมระเหยต่อการลดปวดได้อย่างชัดเจน แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับสมองส่วนที่ควบคุมการตอบสนองด้านอารมณ์ และมีสารบางประเภทในน้ำมันหอมระเหยที่มีส่วนคล้ายกับส่วนประกอบของdiazepam ทำให้เกิดการผ่อนคลายและง่วง เช่น ในกลิ่นLavender

วิธีการทำ Aromatherapy สามารถใช้ในการอาบน้ำ การแช่น้ำ การนวด หรือการสูดกลิ่น ซึ่งในปัจจุบันเริ่มมีคนให้ความสนใจมากขึ้น  กลิ่นที่ใช้กันมากได้แก่ Lavender , Chamomile , Mandarin , Clary sage , Frankincense

การศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการใช้น้ำมันหอมระเหยกับการคลอดยังมีอยู่น้อยมากและมีข้อจำกัดในการนำไปใช้  เช่น การศึกษาหญิงตั้งครรภ์ จำนวน 513ราย ในประเทศอังกฤษ พบว่าการใช้น้ำมันหอมระเหยช่วยทุเลาอาการปวดได้ ร้อยละ60 แต่มิได้อธิบายหรือมีนัยสำคัญทางสถิติ

Relaxation and breathing^5,10,19-21 

วิธีฝึกการผ่อนคลายและการบริหารลมหายใจ เป็นเทคนิคที่มักถูกพูดถึงในการให้ความรู้แก่หญิงตั้งครรภ์เพื่อเตรียมคลอด รวมทั้งในหนังสือคู่มือมารดาทั่วไป โดยการบริหารลมหายใจ มีอยู่หลายรูปแบบ และมีการปรับเปลี่ยน ประยุกต์ใช้ตามความเหมาะสม  แต่มีจุดประสงค์เดียวกัน คือเพื่อสนับสนุนให้ร่างกายและจิตใจเกิดการผ่อนคลาย สามารถเตรียมพร้อมรับมือกับ ความปวดที่เกิดขึ้นได้

ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับ การผ่อนคลายและการบริหารลมหารใจ อย่างเป็นระบบ แต่จากการสำรวจในประเทศสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ. 2oo5 พบว่า มีการใช้การผ่อนคลายและการบริหารลมหารใจ ร้อยละ49 และในจำนวนนี้ ร้อยละ 77  ให้ความเห็นว่าสามารถช่วยบรรเทาอาการปวดได้ ร้อยละ22 ให้ความเห็นว่า ช่วยได้น้อยมากหรือไม่ช่วยลดปวดแต่อย่างใด  และจากการสำรวจในประเทศอังกฤษ พบว่าผู้หญิงร้อยละ 88 ที่ใช้เทคนิคการผ่อนคลายและการบริหารลมหารใจ รู้สึกพึงพอใจ และรู้สึกดี ต่อการคลอด

Water immersion^5,10,22-28

การแช่ในน้ำธรรมดาหรือน้ำอุ่น จะทำให้รู้สึกสบาย ผ่อนคลาย ลดความตึงเครียดด้านจิตใจ ทำให้มีการหลั่งสารEndorphin  การไหลเวียนของเลือดดีขึ้น  มีการลดระดับของ Catecholamine   และเชื่อว่าทำให้มีการหลั่งOxytocinมากขึ้น

วิธีการแช่น้ำเพื่อลดปวด แนะนำให้แช่ในอ่างขนาด 4 x 8 ฟุต ความลึก 20ฟุต เพื่อให้น้ำสัมผัสร่างกายมารดาให้ทั่วถึง  อุณหภูมิ 34-38 C  ระยะเวลาในการแช่น้ำขึ้นอยู่กับความชอบของมารดา แต่ควรเริ่มในระยะActive phase ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะมีน้ำเดินแล้วก็ตาม การแช่น้ำไม่ได้เพิ่มอัตราการติดเชื้อของมารดาและทารกแต่อย่างใด การแช่น้ำควรหยุดเป็นช่วงๆเพื่อประเมินทารกและความก้าวหน้าของการคลอด

จากการศึกษารวบรวมงานวิจัยหลายงานวิจัย พบว่า การแช่น้ำในระยะคลอด ช่วยลดความปวดได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม นอกจากนี้ยังมีการศึกษาวิจัยถึงประโยชน์อื่นๆของการแช่น้ำในระยะคลอดรวมถึงการคลอดในน้ำ ผลการวิจัยส่วนใหญ่พบว่า การแช่น้ำช่วยย่น First stage of labor ได้  มีการฉีกขาดของฝีเย็บน้อยกว่า และอัตราของการติดเชื้อของมารดาและทารก ไม่แตกต่างกัน

ตัวอย่างอ่างสำหรับแช่น้ำในระยะคลอด หรือการคลอดในน้ำ

 Maternal movement and positioning ^{5,10,19,29-34}

จากการสำรวจในประเทศสหรัฐอเมริกา ในปีค.ศ.2005 พบว่า ร้อยละ76 ของหญิงตั้งครรภ์ ไม่เดินหรือลุกจากเตียงในช่วงระยะคลอด

ท่าที่ใช้ในระยะคลอด มีได้หลายแบบ สามารถใช้ได้ทั้งใน First stage และ Second stage of labor โดยการเคลื่อนไหวและเปลี่ยนท่าทางนั้นขึ้นอยู่กับความสะดวก ลักษณะอุ้งเชิงกรานและลักษณะปัญหาจำเพาะของผู้ป่วยแต่ละคน

จากการศึกษาวิจับเกี่ยวกับการใช้ท่าทางในการลดปวด ทั้งในFirst stage และ Second stage of labor พบว่า Upright position (นั่ง เดิน ยืน)ใน First stage of labor  สามารถช่วยบรรเทาอาการปวด และช่วยในการDescent ของทารก ได้ดีกว่า Supine position แต่มีผลไม่แต่ต่างกันมากนักใน Second stage of labor

Touch and massage^5,10,35-38

การนวดและการสัมผัสเป็นการสื่อสารในรูปแบบหนึ่ง ซึ่งแสดงถึงการดูแล เอาใจใส่ สร้างความมั่นใจ และแสดงถึงความรัก การนวดนอกจากจะช่วยบรรเทาอาการปวดในแง่ของด้านจิตใจ การผ่อนคลายแล้ว ยังสามารถอธิบายกลไกลการลดปวด ได้จาก Gate control theory ได้อีกด้วย

ในปัจจุบัน ถึงแม้ว่าการนวดเพื่อลดปวดจะได้รับความสนใจมากขึ้น แต่การศึกษาการนวดเพื่อลดปวดในระยะคลอดยังมีการศึกษาวิจัยอยู่น้อย  โดยผลการศึกษาส่วนใหญ่พบว่า การนวดมีแนวโน้มช่วยบรรเทาอาการปวด และลดความกังวลของมารดาได้ แต่เนื่องจากไม่ได้อธิบายถึงระยะเวลา ตำแหน่ง การลงน้ำหนัก จึงอาจเป็นข้อจำกัดในทางปฏิบัติ

Acupuncture and acupressure(SHIATSU)^2,5,10,39-45

การฝังเข็มและการกดจุดเพื่อระงับปวดเป็นศาสตร์ที่คนจีนพัฒนามามากกว่าสี่พันปี การฝังเข็มและการกดจุดระงับปวด ตามจุดระงับปวด 20 จุด( 12 bilateral meridian และ 8 extra meridian )  ช่วยลดความปวดโดยผ่านกลไกลการหลั่งสาร endorphins และ endogenous opioid อื่นๆ   การกดจุดและการฝังเข็มนั้นใช้หลักการเดียวกัน แต่การกดจุดสามารถทำได้ง่ายและสะดวกกว่าเนื่องจากไม่ต้องใช้อุปกรณ์มากและไม่ต้องใช้ความชำนาญ การฝึกมากเท่าการฝังเข็ม  โดยวิธีการกดจุดระงับเพื่อลดปวด ควรทำครั้งละ 20 -30 นาที กดด้วยน้ำหนัก 3-5 กิโลกรัม กดจุดประมาณ 10 วินาที ปล่อย 2 วินาที

ตำแหน่งที่นิยมใช้ในการกดจุดหรือฝังเข็มในระยะคลอด ได้แก่ ตำแหน่ง SP6  , LI4 , BL67 ดังภาพ

SP6

                ผลจากการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการฝังเข็มและการกดจุดเพื่อลดปวดในระยะคลอดนั้น พบว่า สามารถลดอาการปวด และลดความต้องการใช้ยาระงับปวดได้อย่างมีนัยสำคัญ อีกทั้งยังช่วยให้มดลูกบีบรัดตัวอย่างสม่ำเสมอ ลดการใช้oxytocinได้

สำหรับในประเทศไทย วิทยาลัยพยาบาลพระจอมเกล้าเพชรบุรี ได้มีการศึกษาวิจัย และนำเสนอในงานประชุมวิชาการระดับชาติ ปี พ.ศ. 2007 เกี่ยวกับการใช้เม็ดแม่เหล็กกดจุด บริเวณหลังใบหู ในมารดาระยะคลอด พบว่าช่วยลดการปวดได้อย่างมีนัยสำคัญ และมารดามีความพึงพอใจ ร้อยละ73

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) ^2,5,10,46-47

เป็นการใช้กระแสไฟฟ้าจำนวนน้อยกระตุ้นที่ผิวหนังผ่านทางแผ่น Electrode ที่ติดไว้บริเวณหลังของผู้ป่วย โดยอาศัยกลไกลการลดปวดจาก Gate control theory ผู้ป่วยสามารถใช้เองได้อย่างปลอดภัย

กระแสไฟฟ้าที่ใช้ในTENS ใช้ขนาด 10-12 mA โดยวางแผ่นElectrode บริเวณตำแหน่ง T10-L1 และS2-4

การศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการใช้TENSในการลดปวดระยะคลอดพบว่าช่วยลดปวดได้น้อย และมีผลในระยะLatent phase เท่านั้น

Application of heat and cold¹⁰

การประคบร้อนหรือประคบเย็น มีการใช้กันอย่างแพร่หลาย สะดวก ประหยัดค่าใช้จ่าย การประคบร้อนนิยมใช้มากกว่าประคบเย็น อุปกรณ์ให้ความร้อนมักใช้ ถุงน้ำประคบ ผ้าขนหนู ถุงบรรจุข้าวหรือถั่ว แผ่นประคบแบบไฟฟ้า เป็นต้น โดยควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับผิวหนังโดยตรง เพื่อป้องกันการ burn  ส่วนการประคบเย็นมักใช้ถุงหรือถุงมือผ่าตัดบรรจุน้ำแข็ง ถุงเจลแช่แข็ง โดยบริเวณที่ใช้ประคบ ได้แก่ หลัง ท้องน้อย ขาหนีบ

ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลการวิจัยแบบทดลองเกี่ยวกับผลการประคบร้อนหรือประคบเย็นต่อการลดปวดในระยะคลอด

 TENS

References

1. Lally, JE, Murtagh, MJ, Macphail, S, Thomson, R. More in hope than expectation: a systematic review of women’s expectations and experience of pain relief in labour. BMC Med 2008; 6:7
2. ชัชชัย ปรีชาไว.การระงับปวดในหญิงตั้งครรภ์.ในชัชชัย ปรีชาไว,อนงค์ ประสาธน์วนกิจ,บรรนาธิการ. Pain and Pain Management in special population .มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ; 2550 : 140-142
3. Courtney,K. Maternal anesthesia : What are effects on neonates:The association of women’s health,Obstetric and neonatal nurses 2007: 499-522
4. แนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน (Clinical Guidance of acute pain management) .สมาคมการศึกษาเรื่องปวดแห่งประเทศไทย ฉบับที่ 1 ;2552 :7
5.  Penny Simkin,Michael C Klein. Nonpharmacological approaches to management of labor pain.www. uptodate.com version 18.2 ,2010
6. Hodnett, ED, Downe, S, Edwards, N, Walsh, D. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD000012.
7. Smith, CA, Collins, CT, Cyna, AM, Crowther, CA. Complementary and alternative therapies for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD003521.
8. Therapies for Pregnancy and Childbirth, 2nd Ed, D Tiran and S Mack (Eds). Balliere Tindall, New York 2000.
9. Ketterhagen, D, VandeVusse, L, Berner, MA. Self-hypnosis: alternative anesthesia for childbirth. MCN Am J Matern Child Nurs 2002; 27:335.
10. ศศิธร พุมดวง.การลดปวดในระยะคลอดโดยไม่ใช้ยา.สงขลา,บริษัท อัลลายด์เพรส จำกัด,2551:29-107
11. Phumdoung,S. ,Bhitakburapa, A. ,Chanuadom, B.,Ajasareyasing,T. ,.Effects of the combination of small dose analgesic and music on labor pain. Songklanagarind Medical Journal2007 :22 ;99-105
12. Cepeda, MS, Carr, DB, Lau, J, Alvarez, H. Music for pain relief. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004843.
13. DiFranco, J. Relaxation: music. In: Childbirth Education: Practice, Research and Theory, 2nd Ed, F Nichols and S Humenick (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia 2000.
14. Browning, CA. Using music during childbirth. Birth 2000; 27:272.
15. Phumdoung, S, Good, M. Music reduces sensation and distress of labor pain. Pain Manag Nurs 2003; 4:54.
16. Tiran, D. Massage and aromatherapy. In: Complementary Therapies for Pregnancy and Childbirth, 2nd Ed, D Tiran and S Mack (Eds), Balliere Tindall, New York 2000.
17. Burns, EE, Blamey, C, Ersser, SJ, et al. An investigation into the use of aromatherapy in intrapartum midwifery practice. J Altern Complement Med 2000; 6:141.
18. Burns, E, Zobbi, V, Panzeri, D, et al. Aromatherapy in childbirth: a pilot randomised controlled trial. BJOG 2007; 114:838.
19. DeClercq, ER, Sakala, C, Corry, MP, Applebaum, S. Listening to Mothers II: Report of the Second National Survey of Women’s Childbearing Experiences. Childbirth Comnection, New York 2006.
20. Wraight, A. Coping with pain. In: Pain and its Relief in Childbirth, Chamberlain, G, Wraight, A, Steer, P (Eds). Churchill Livingstone, London 1993.
21. Nichols, F. Paced breathing techniques. In: Childbirth Education: Practice, Research and Theory, 2nd Ed, F Nichols and S Humenick (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia 2000.
22. Zwelling,E., Johnson,K. & Allen, J. How to implement complementary therapies for laboring women. The American Journal of Maternal Child Nursing 2006 : 364-370
23. Sherwen,L.n., Scoloveno, M. A. & Weingarten, C. T. Nursing care of the childbearing family.Norwalk,CT :Appleton & Lange 1995
24. Maude,R. M. , & Foureur, M. J. It’s beyond water : Stories of women’s experience of using water for labour and birth. Women and Birth 2007 :17-24
25. Cluett, ER, Burns, E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD000111.
26. Simkin, PP, O’Hara, MA. Nonpharmacologic relief of pain during labor: Systemic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S131.
27. Zanetti- Daellenbach,R.A. , Tshudin , S. ,Zhong, X.Y. ,& Hosli , I. Maternal and neonatal infection and obstetrics outcome in water birth .European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology2007 : 134; 37-43
28. Stark,M.A. , Rudell , B. ,& Haus,G. Observing position and movement in Hydrotherapy : A pilot study. Journal of Obstetric,Gynecologic, and Neonatal Nursing 2008:37;116-122
29.   Atwood, RJ. Parturitional posture and related birth behavior. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1976; 57:1.
30. Englemann, G. Labor Among Primitive Peoples, Chambers & Co, St. Louis 1882. (Republished AMS, New York 1977).
31. Carlson, JM, Diehl, JA, Sachtleben-Murray, M, et al. Maternal position during parturition in normal labor. Obstet Gynecol 1986; 68:443.
32. Rossi, MA, Lindell, SG. Maternal positions and pushing techniques in a nonprescriptive environment. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1986; 15:203.
33. Simkin, PP, O’Hara, MA. Nonpharmacologic relief of pain during labor: Systemic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S131.
34. Adachi, K, Shimada, M, Usui, A. The relationship between the parturient’s positions and perceptions of labor pain intensity. Nurs Res 2003; 52:47.
35. Sommer, P. Obstetrical patients’ anxiety during transition of labor and the nursing intervention of touch [doctoral dissertation]. Texas Women’s University, Dallas 1979.
36. Field, T, Hernandez-Reif, M, Taylor, S, et al. Labor pain is reduced by massage therapy. J Psychosom Obstet Gynaecol 1997; 18:286.
37. Chang, MY, Chen, CH, Huang, KF. A comparison of massage effects on labor pain using the McGill Pain Questionnaire. J Nurs Res 2006; 14:190.
38. Kimber,L., McNabb, M.,Court, C.M.,Haines,A.Brocklehurst,P. Massage on music for pain relief in labor : A pilot randomized placebo controlled trial. European Journal of Pain .2008
39.  Nesheim, BI, Kinge, R, Berg, B, et al. Acupuncture during labor can reduce the use of meperidine: a controlled clinical study. Clin J Pain 2003; 19:187.
40. Chung, UL, Hung, LC, Kuo, SC, Huang, CL. Effects of LI4 and BL 67 acupressure on labor pain and uterine contractions in the first stage of labor. J Nurs Res 2003; 11:251.
41. Lee, MK, Chang, SB, Kang, DH. Effects of SP6 acupressure on labor pain and length of delivery time in women during labor. J Altern Complement Med 2004; 10:959.
42. Kaptchuk, TJ, Stason, WB, Davis, RB, et al. Sham device v inert pill: randomised controlled trial of two placebo treatments. BMJ 2006; 332:391.
43. Weiss,P. Acupressure. Complementary alternative therapies in nursing .New York : Springer. 2002 : 205-220
44. Hantoushzadeh, S. ,& Alhusseini,N., The effects of acupuncture during labour on nulliparous women :A randomized controlled trial. Australian and new Zealand Journal  of Obstetric&Gynecology 2007:47;26-30
45. Nesheim,B-I., Kinge, R.,Berg,B.,Alfredsson,B. ,et al. Acupuncture during labor can reduce the use of meperidine: A controlled clinical study  . The clinical Journal of Pain, 2003:19;187-191
46. Thomas, IL, Tyle, V, Webster, J, Neilson, A. An evaluation of transcutaneous electrical nerve stimulation for pain relief in labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1988; 28:182.
47. Bundsen, P, Peterson, LE, Selstam, U. Pain relief in labor by transcutaneous electrical nerve stimulation. A prospective matched study. Acta Obstet Gynecol Scand 1981; 60:459.