Induced Abortion
Induced abortion
พ.ญ. กมลนัทธ์ ประพันธ์วัฒนะ
อ.ทีปรึกษา: ร.ศ. พ.ญ. สายพิณ พงษธา
การแท้ง (Abortion) คือ การสิ้นสุดการตั้งครรภ์ ก่อนที่ทารกในครรภ์จะมีชีวิตอยู่รอด โดยทั่วไปจะหมายถึงการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หรือ ก่อนที่ทารกในครรภ์จะมีน้ำหนักตัวเกิน 500 กรัม
การยุติการตั้งครรภ์หรือการทำแท้ง (Induced abortion) คือ การชักนำให้เกิดการแท้งจะทั้งด้วยการใช้ยาหรือการใช้หัตถการทางสูติศาสตร์ แบ่งเป็น
- การยุติการตั้งครรภ์ด้วยเหตุผลทางการแพทย์ (Therapeutic abortion) เป็นการยุติการตั้งครรภ์ด้วยเหตุผลทางการแพทย์ เช่น การตั้งครรภ์นั้นเป็นอันตรายต่อสุขภาพของมารดา , มีความผิดปกติหรือพิการของทารกในครรภ์ รวมถึงเหตุผลทางกฎหมายด้วย
- การเลือกยุติการตั้งครรภ์ (Elective abortion) เป็นการยุติการตั้งครรภ์ตามความสมัครใจของหญิงตั้งครรภ์ โดยไม่มีเหตุผลทางการแพทย์
ในประเทศไทยการทำแท้งสามารถทำได้ถูกกฎหมายตามกรณีดังต่อไปนี้
| มาตรา 301 หญิงใดทำให้ตนเองแท้งลูกหรือ ยอมให้ผู้อื่นทำให้ตนแท้งลูก ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสามปี หรือปรับไม่เกินหกพันบาทหรือทั้งจำทั้งปรับ |
| มาตรา 302 ผู้ใดทำให้หญิงแท้งลูกโดยหญิงนั้นยินยอมต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินห้าปี หรือปรับไม่เกินหนึ่งหมื่นบาทหรือทั้งจำทั้งปรับ
ถ้าการกระทำนั้นเป็นเหตุให้หญิงรับอันตรายสาหัสอย่างอื่นด้วย ผู้กระทำต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินเจ็ดปี หรือปรับไม่เกินหนึ่งหมื่นสี่พันบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ ถ้าการกระทำนั้นเป็นเหตุให้หญิงถึงแก่ความตาย ผู้กระทำต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสิบปี และปรับไม่เกินสองหมื่นบาท |
| มาตรา 305 ถ้าการกระทำความผิดดังกล่าว ในมาตรา 301 และมาตรา 302 นั้น เป็นการกระทำของนายแพทย์และ (1) จำเป็นต้องกระทำเนื่องจากสุขภาพของ หญิงนั้น หรือ (2) หญิงมีครรภ์เนื่องจากการกระทำความผิดอาญาตามที่บัญญัติไว้ในมาตรา 276 มาตรา 277 มาตรา 282 มาตรา 283 หรือมาตรา 284 ผู้กระทำไม่มีความผิด |
ขณะนี้มีร่างแก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญามาตรา 305 ที่เสนอโดยกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งกำลังรอเข้าสู่การพิจารณาของสภาผู้แทนราษฎรอยู่ โดยมีการแก้ไขเพิ่มเติมให้แพทย์สามารถยุติการตั้งครรภ์ได้เพิ่มจากเดิมอีก โดยได้บัญญัติให้ชัดเจนว่า สามารถกระทำได้เพื่อสุขภาพจิตของมารดา และ เพื่อสุขภาพของทารกในครรภ์ด้วยซึ่งเป็นกรณีที่หลายๆฝ่ายเห็นว่า ควรได้รับการยกเว้นให้กระทำได้ เพราะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วย ซึ่งเป็นหญิงที่ตั้งครรภ์แล้วมีปัญหา แต่ขณะที่กำลังรอร่างกฎหมายฉบับนี้อยู่ แพทยสภาก็ได้มีข้อบังคับของแพทยสภาในเรื่องการยุติการตั้งครรภ์ ซึ่งได้ประกาศในราชกิจจานุเบกษา แล้วดังนี้
| ข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยหลักเกณฑ์การปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. 2548
อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 21 (3) (ฎ) และด้วยความเห็นชอบของสภานายกพิเศษตามมาตรา 25 แห่งพระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2525 อันเป็นพระราชบัญญัติที่มีบทบัญญัติบางประการเกี่ยวกับการจำกัดสิทธิและเสรีภาพของบุคคล ซึ่งมาตรา 29 ประกอบกับมาตรา 50 ของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย บัญญัติให้กระทำได้โดยอาศัยอำนาจตามบทบัญญัติแห่งกฎหมาย คณะกรรมการแพทยสภาออกข้อบังคับ ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ข้อบังคับนี้เรียกว่า “ข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยหลักเกณฑ์การปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. 2548″ ข้อ 5 การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 (1) แห่งประมวลกฎหมายอาญา ให้เป็นไปตามเงื่อนไขดังนี้ ในกรณีที่หญิงนั้นมีความเครียดอย่างรุนแรง เนื่องจากพบว่าทารกในครรภ์ มีหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะมีความพิการอย่างรุนแรง หรือเป็นหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคพันธุกรรมอย่างรุนแรง เมื่อหญิงนั้นได้รับการตรวจวินิจฉัยและการปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ (Genetic counseling) และมีการลงนามรับรองในเรื่องดังกล่าวข้างต้นโดยผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่มิใช่ผู้กระทำการยุติการตั้งครรภ์อย่างน้อยหนึ่งคน ให้ถือว่าหญิงตั้งครรภ์นั้นมีปัญหาสุขภาพจิตตาม (2) ทั้งนี้ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่ชัดเจนว่าหญิงนั้นมีปัญหาสุขภาพทางกายหรือทางจิต และต้องมีการบันทึกการตรวจและวินิจฉัยโรคไว้ในเวชระเบียนเพื่อเป็นหลักฐาน ข้อ 6 การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 (2) แห่งประมวลกฎหมายอาญานั้น ต้องมีหลักฐานหรือข้อเท็จจริงอันควรเชื่อได้ว่า หญิงตั้งครรภ์เนื่องจากการกระทำความผิดอาญาตามที่บัญญัติไว้ในมาตรา 305 (2) แห่งประมวลกฎหมายอาญา ประกาศ ณ วันที่ 10 พฤศจิกายน 2548 ขอให้แพทย์ที่ตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์ เพื่อประโยชน์ของผู้ป่วย โปรดปฏิบัติตามข้อบังคับของแพทยสภาโดยเคร่งครัด |
การยุติการตั้งครรภ์สามารถกระทำได้หลายวิธีทั้งการใช้ยาหรือการใช้หัตถการทางสูติศาสตร์ ดังนี้
|
Surgical Techniques |
Medical Techniques |
Cervical dilatation followed by uterine evacuation
Menstrual aspiration Laparotomy
|
Intravenous oxytocin
Intra-amnionic hyperosmotic fluid
Prostaglandins E2, F2α, E1, and analogues
Antiprogesterones—RU 486 (mifepristone) and epostane Methotrexate—intramuscular and oral Various combinations of the above |
| จากตารางที่ 9-3 หน้า 228, William obstetrics ฉบับพิมพ์ครั้งที่ 23 | |
หัตถการทางสูติศาสตร์ในการยุติการตั้งครรภ์ (Surgical abortion)
การจะเลือกใช้วิธีการใดนั้นขึ้นอยู่กับอายุครรภ์และประสบการณ์ของผู้ทำหัตถการ ซึ่งก่อนการทำหัตถการทุกครั้งควรมีการตรวจภายในเพื่อประเมินอายุครรภ์จากขนาดมดลูก ประเมินตำแหน่งของมดลูก และสภาพของปากมดลูก และการทำหัตถการควรทำในสถานพยาบาลที่ได้มาตรฐานและมีความพร้อมที่จะทำการกู้ชีพในภาวะฉุกเฉิน
สำหรับการให้ยาปฏิชีวนะในการป้องกันการติดเชื้อในการใช้หัตถการทางสูติศาสตร์เพื่อยุติการตั้งครรภ์นั้น เชื่อว่าสามารถลดอัตราการติดเชื้อลงได้กว่าครึ่งหนึ่ง โดยยาที่แนะนำ ได้แก่ Doxycycline 1oo mg twice daily หรือ Ofloxacin 400 mg twice daily โดยให้ติดต่อกันเป็นระยะเวลาสามถึงเจ็ดวัน หรือ ceftriaxone 1 gm IV สามสิบนาทีก่อนการทำหัตถการ พบว่าได้ผลไม่แตกต่างกันนัก
การทำหัตถการยุติการตั้งครรภ์นั้นโดยหลักการแล้วจะแบ่งเป็นสองส่วนหลัก คือ ขั้นตอนการเตรียมปากมดลูก (Cervical dilation) และขั้นตอนการนำชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ออกจากโพรงมดลูก (uterine evacuation)
การเตรียมปากมดลูกให้พร้อมและถ่างขยายปากมดลูกจะช่วยลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่นการฉีกขาดของปากมดลูก ช่วยลดการเสียเลือด และช่วยให้การทำ uterine evacuation ในขั้นต่อไปง่ายขึ้น การเตรียมและถ่างขยายปากมดลูกมีวิธีให้เลือกใช้ทั้ง Rigid dilator, Osmotic dilator หรือ การใช้ยา
- Rigid dilator เป็นการใช้เครื่องมือ เช่น Tappered Pratt หรือ Hegar’s dilator ในการถ่างขยายปากมดลูก วิธีนี้มักจะก่อให้เกิดความเจ็บปวด และการบาดเจ็บต่อปากมดลูก รวมถึงอาจก่อให้เกิดการทะลุของปากมดลูกมากกว่าวิธีอื่นๆ
Hegar Dilator
- Osmotic dilator เช่นการใช้ Laminaria ใส่เข้าไปในบริเวณปากมดลูกก่อนการทำหัตถการประมาณ 12-18ชั่วโมง Laminaria จะค่อยๆดูดซับความชื้นและจะค่อยๆขยายตัวออก ทำให้ปากมดลูกถ่างขยายโดยไม่เกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อ และแทบไม่เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดมดลูกทะลุ
Laminaria
- การใช้ยา Misoprostol 400 mg สอดเข้าทางช่องคลอดก่อนการทำหัตถการสองถึงสามชั่วโมง พบว่าได้ผลดีไม่ต่างจากการใช้ Laminaria ในการขยายปากมดลูกในการตั้งครรภ์ไตรมาสแรก แต่จะมีผลด้อยกว่าเล็กน้อยในการตั้งครรภ์ช่วงไตรมาสที่สอง อย่างไรก็ตามการใช้ยาในการเตรียมปากมดลูกนั้นสะดวก และผู้ป่วยจะรู้สึกสุขสบายกว่า
1. Dilatation and sharp curette (D&C)
นิยมใช้ในการตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 15 สัปดาห์ โดยผู้ทำหัตถการจะต้องทำการถ่างขยายปากมดลูกก่อนตามแต่จะเลือกวิธี แล้วจึงใช้ sharp curette เพื่อขูดเอาชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกออกมา โดยการเลือกอุปกรณ์จะเลือกขนาดที่ใหญ่ที่สุดที่สามารถผ่านปากมดลูกเข้าไปได้ โดยผลข้างเคียงของการทำหัตถการนี้ เช่น มดลูกทะลุ, ปากมดลูกฉีกขาด, แท้งไม่ครบ หรือการตกเลือด
Uterine curette
2. Dilatation and Evacuation (D&E)
ใช้เรียกในการตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์มากกว่า 16 สัปดาห์ ซึ่งทารกในครรภ์เจริญดี โดยเริ่มจากการขยายปากมดลูกให้พร้อม และทำการคีบเอาชิ้นส่วนของทารกและรกออกจากโพรงมดลูก
3. Menstrual Aspiration
เป็นการใช้ syrinx ต่อเข้ากับ Karman canula เพื่อทำการดูดเนื้อเยื่อในโพรงมดลูกออกมาหลังจากการขาดระดู 1-3 สัปดาห์ พบว่ามีอัตราความสำเร็จที่ร้อยละ 98 เพียงแต่มีข้อด้อยคือ ในช่วงระยะนี้การวินิจฉัยการตั้งครรภ์มักไม่ค่อยแม่นยำนัก หรืออาจเกิดการล้มเหลวได้หากตัวอ่อนที่ยังไม่ฝังตัวไม่ได้ถูกดูดออกไปด้วย
Karman canula
4. Manual Vacuum Aspiration
MVA เป็นการใช้ไซริงค์ขนาด 50-60 มล. เพื่อสร้างแรงดูดประมาณ 60 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งสามารถดูดชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ออกจากโพรงมดลูกได้ โดยข้างหนึ่งของ syrinx ต่อเข้ากับ canula ซึ่งมีขนาดต่างๆ ที่จะเป็นส่วนที่ใส่เข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อดูดเอาชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ออกมา
MVA นิยมใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ไม่เกิน 10สัปดาห์ มากที่สุดไม่เกิน 12 สัปดาห์ ซึ่งเมื่อเปรียบเทียบกับการ Sharp curette แล้วพบว่า MVA มีการเสียเลือดน้อยกว่า ความเจ็บปวดน้อยกว่า เวลาที่ใช้ในการทำหัตถการน้อยกว่า และไม่พบว่ามีความแตกต่างกันในแง่ของการทำหัตถการซ้ำหรือผลข้างเคียง
5. Laparotomy
ปัจจุบันการทำ hystorotomy หรือ hysterectomy เพื่อยุติการตั้งครรภ์ไม่เป็นที่ทำกันอย่างแพร่หลาย ยกเว้นในกรณีที่มีความจำเป็นเช่น ในหญิงที่มีพยาธิสภาพเกี่ยวกับโพรงมดลูกและต้องการทำการตัดมดลูกอยู่แล้ว
ยาที่ใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ (Medical abortion)
การใช้ยาในการยุติการตั้งครรภ์โดยมากมักมีที่ใช้ในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 7 สัปดาห์ และในช่วงอายุครรภ์ที่มากกว่า 15สัปดาห์ โดยในช่วง 7-15สัปดาห์ การใช้หัตถการทางสูติศาสตร์ในการยุติการตั้งครรภ์จะเป็นที่นิยมมากกว่า โดยยาที่นิยมใช้ได้แก่
1. Oxytocin
ออกฤทธิ์โดยการทำให้เกิดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก มักนิยมใช้ในการตั้งครรภ์ไตรมาสที่สอง มีอัตราความสำเร็จที่ร้อยละ 80-90 แต่จะได้ผลดีต่อเมื่อมีการเตรียมปากมดลูกให้พร้อมมาก่อน
2. Prostaglandins
ที่นิยมใช้ในประเทศไทยเนื่องจากหาง่ายและมีราคาถูก ได้แก่ Misoprostol หรือในชื่อการค้าว่า Cytotec ซึ่งเป็น Synthetic Prostaglandin E1 analog สามารถใช้เป็นยาเดี่ยวหรือใช้ร่วมกับยาอื่นๆ เช่น Mifepristone โดยขนาดยาและช่องทางการให้ยาจะกล่าวถึงต่อไป ในประเทศไทยนั้นมักอยู่ในรูปยาเม็ดสีขาวหกเหลี่ยม ขนาด 200 ug ต่อเม็ด
โดยยาจะทำให้เกิดการอ่อนนุ่มของปากมดลูกละทำให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูก โดยมีผลข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่ ไข้ หนาวสั่น ท้องเสีย ท้องอืด และคลื่นไส้อาเจียน
Cytotec
3. Anti-progesterone
เป็นที่รู้จักกันในชื่อ mifepristone หรือ RU-486 เป็นยากลุ่ม synthetic steroid ออกฤทธิ์เป็น progesterone receptors antagonist มีที่ใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 49 วันตามข้อกำหนดองค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกา
mifepristone ออกฤทธิ์ยับยั้ง progesterone receptors โดยตรงทำให้เกิด endometrial decidual degeneration, cervical softening and dilatation, เพิ่มการปล่อย endogenous prostaglandins และเพิ่มความไวของกล้ามเนื้อมดลูกหลังถูกกระตุ้นด้วย prostaglandins Mifepristone ยังกระตุ้น decidual breakdown โดยตรงซึ่งส่งผลให้เกิดการหลุดลอกตัวของtrophoblast และลดการสร้าง hCG จาก syncytiotrophoblast ส่งผลให้ลดการสร้าง progesterone จาก corpus luteum จากกลไกการออกฤทธิ์พบว่าจะใช้ได้ผลดีเมื่อใช้ร่วมกับ misoprostol แต่ปัจจุบันยาตัวนี้ในประเทศไทยห้ามจำหน่าย
RU-486
4. Methotrexate
เป็นสารประเภท antimetabolited เป็นยาที่จัดอยู่ในพวก chemotherapy จะออกฤทธิ์ทำให้ตัวอ่อนหยุดการเจริญและหยุดการแบ่งตัว หลังจากนั้นจะเกิดการแท้งออกมาเองตามธรรมชาติ แนะนำให้ใช้ในอายุครรภ์ที่ไม่เกิน 6 สัปดาห์ ยานี้มีข้อเสียคือ หากการแท้งนั้นไม่สำเร็จและต้องการที่จะตั้งครรภ์ต่อไปตัวอ่อนที่เจริญเติบโตต่อมีโอกาสที่จะมีความพิการแต่กำเนิดได้มาก
ผลข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว ปวดท้อง และมีคำแนะนำเนื่องจาก methotrexate มีผล teratogenic ควรคุมกำเนิดอย่างน้อยสามเดือนหลังจากได้รับยานี้
สูตรยาที่ใช้ในการยุติการตั้งครรภ์และวิธีการบริหารยา
ในการยุติการตั้งครรภ์มีคำแนะนำให้การใช้ยาที่หลายหลาย ทั้งขนาดและวิธีบริหารยา ทั้งการให้แบบเดี่ยว หรือการให้ยาสองชนิดร่วมกัน แบบที่เป็นที่นิยมมีดังนี้
ช่วงการตั้งครรภ์ไตรมาสแรก
- Mifepristone/Misoprostol
Mifepristone, 100-600 mg orally followed by:
Misoprostol, 200-600 ug orally or 800 ug vaginally in multiple doses over 6-72 hours.
- Methotrexate/Misoprostol
Methotrexate 50 mg/m2 intramuscularly or orally followed by:
Misoprostol, 800 ug vaginally in 3-7 days.
Repeat if needed 1 week after methotrexate initially given.
- Misoprostol alone
800 ug vaginally, repeated for up to three doses.
จากการรวบรวมวรรณกรรมจาก Cochrane database พบว่าการใช้ Mifepristone/Misoprostol ในการยุติการตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสแรกให้ผลดีมีอัตราความสำเร็จร้อยละ 95-98 ซึ่งเทียบเท่าได้กับการใช้หัตถการทางสูติศาสตร์ โดยไม่มีผลแตกต่างกันในแง่ของอัตราความสำเร็จหรือผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น
ช่วงการตั้งครรภ์ไตรมาสที่สอง
การใช้ Misoprostol เป็นยาหลักเพียงตัวเดียวในการยุติการตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสที่สองนั้นได้ผลสำเร็จดี มีอัตราประสบความสำเร็จเกิดการแท้งออกมาใน 24 ชั่วโมงกว่าร้อยละ 95 โดยวิธีการบริหารยาที่เป็นที่แนะนำได้แก่
- Misoprostol alone
600 ug vaginally followed by 400 ug every 4 hours
การคุมกำเนิด
หลังจากการแท้งไม่ว่าจะด้วยวิธีใด การตกไข่สามารถเกิดได้อย่างรวดเร็วตั้งแต่สองสัปดาห์หลังการยุติการตั้งครรภ์ ดังนั้นในผู้ที่ไม่ประสงค์จะมีบุตร แพทย์ควรแนะนำให้ทำการคุมกำเนิดได้ทันที โดยสามารถเลือกใช้วิธีการคุมกำเนิดที่เหมาะสมกับผู้รับบริการเป็นรายๆไป โดยไม่มีข้อห้ามที่เกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์แต่อย่างใด
เอกสารอ้างอิง
- Misoprostol as a single agent for medical termination of pregnancy [database on the Internet]. 2011 [cited. Available from: http://www.uptodate.com/contents/misoprostol-as-a-single-agent-for-medical-termination-of-pregnancy?source=search_result&selectedTitle=3%7E82.
- Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obsterics 23 ed.; 2010.
- Kulier R, Kapp N, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng L, Campana A. Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004. 2010;8.
- Lohr P, Hayes J, Gemzell-Danielsson K. Surgical versus medicalmethods for second trimester induced abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. 2008(3).
- Say L, Brahmi D, Kulier R, Campana A, Gülmezoglu AM. Medical versus surgical methods for first trimester termination of pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 2004(4).
- Overview of pregnancy termination [database on the Internet]. 2011 [cited.
- Surgical termination of pregnancy: First trimester [database on the Internet]. 2011 [cited. Available from: http://www.uptodate.com/contents/surgical-termination-of-pregnancy-first-trimester?source=search_result&selectedTitle=2%7E82.
- Termination of pregnancy: Second trimester [database on the Internet]. 2011 [cited. Available from: http://www.uptodate.com/contents/termination-of-pregnancy-second-trimester?source=search_result&selectedTitle=6%7E82.
- Mifepristone for the medical termination of pregnancy [database on the Internet]. 2011 [cited. Available from: http://www.uptodate.com/contents/mifepristone-for-the-medical-termination-of-pregnancy?source=search_result&selectedTitle=4%7E82.