exam02
mis5703/11/2011

สอบ resident 7 พ.ย. 54

exam02วันจันทร์ที่ 7 และ 14 พฤศจิกายน 2554 มีการสอบแพทย์ประจำบ้านสูติศาสตร์ 13.00-16.00 วันจันทร์ที่ 7 สอบ MCQ โดย computer-based ที่ห้องคอมพิวเตอร์ชั้นสอง อาคารราชนครินทร์

วันจันทร์ที่ 14 สอบ MEQ ที่ห้องเรียน 2

แพทย์ประจำบ้าน และอาจารย์แต่ละจุดปฏิบัติงาน กรุณาวางแผนการบริหารจัดการล่วงหน้าตามจุดต่าง ๆ ด้วยนะครับ

  

Read More
mis5703/10/2011

Labor Pain Management

การระงับปวดจากการคลอด

พ.ญ. กมลนัทธ์ ประพันธ์วัฒนะ

อ.ที่ปรึกษา: ศ.น.พ. ธีระ ทองสง

การระงับปวดโดยไม่ใช้ยาและการใช้ยาสูดดม

a)      วิธีธรรมชาติ

i)        การช่วยเหลือปลอบโยน

การมีสามีหรือผู้ใกล้ชิดอยู่ใกล้ ทำให้ผู้ป่วยไม่รู้สึกว่าถูกทอดทิ้ง มีผลต่อความต้องการยาระงับปวด ลดการใช้ oxytocin หรือการใช้เครื่องมือช่วยคลอด แม้ว่าจะขาดการศึกษายืนยันที่น่าเชื่อถือ แต่การมีผู้ดูแลใกล้ชิดย่อมน่าจะเป็นผลดีต่อผู้ป่วยมากกว่า

ii)       การสัมผัสและการนวด

ยังมีการศึกษาไม่มากนัก แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วยและมักเป็นที่พอใจของผู้ป่วย

iii)     การประคบร้อน

การประคบร้อนบริเวณหลังหรือบริเวณอื่นๆที่ผู้ป่วยต้องการ ทำให้เกิดความพึงพอใจและไม่ทำอันตราย แม้ว่าจะยังไม่มีผลการศึกษามารองรับก็ตาม

iv)     การใช้น้ำ

หมายถึงการอาบน้ำด้วยฝักบัว การแช่ในอ่างธรรมดาหรืออ่างน้ำวน เชื่อว่าจะทำให้รู้สึกผ่อนคลายและลดความปวดได้  Arid et al เคยทำการศึกษาถึงวิธีการคลอดในน้ำพบว่าทำให้ระยะการคลอดสั้นลง ลดความต้องการยาระงับปวด และเจ็บแผลฝีเย็บน้อยกว่า และอัตราการผ่าตัดคลอดมีน้อยกว่าด้วย

v)      การฝึกผ่อนคลาย

b)      การฝังเข็ม (acupuncture)

เป็นวิธีที่มีการใช้กันมายาวนานแต่ไม่ใช่เพื่อวัตถุประสงค์ในการระงับปวดจากการคลอด เชื่อว่ากลไกคือการกระตุ้นให้มีการหลั่ง endorphins ขึ้นในร่างกาย ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาวิจัยออกมารองรับอย่างเพียงพอ และมีปัญหาเรื่องความชำนาญของผู้ฝังเข็มและการยอมรับของผู้ป่วยทำให้ยังไม่เป็นที่นิยมใช้แพร่หลาย

c)       การกระตุ้นปลายประสาท (Transcutaneous Electrical nerve stimulation TENS)

อาศัยทฤษฎี gate control theory of pain  โดยกระตุ้นเส้นประสาทขนาดโตด้วยการใช้กระแสไฟฟ้าขนาดอ่อนๆกระตุ้นผ่านทาง electrode ที่ติดทางผิวหนังของผู้ป่วย แต่ Carroll et al ได้รายงานไว้ว่าการกระตุ้นปลายประสาทได้ผลในการควบคุมความเจ็บปวดไม่ต่างกับในกลุ่มควบคุม

d)      การสะกดจิต (hypnosis)

วิธีนี้ใช้ได้ในผู้ป่วยที่สะกดจิตได้เท่านั้น กลไกของวิธีนี้เชื่อว่าเป็นการกระตุ้นระบบประสาทที่ทำหน้าที่กดระบบประสาทที่ทำหน้าที่เกี่ยวกับการระงับปวด มีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคจิต หรือโรคประสาท

e)      การใช้ยาสูดดม

การใช้สารระเหยเพื่อลดความเจ็บปวดจากการคลอดเริ่มมีใช้ตั้งแต่ปี ค.ศ.1847 แต่เริ่มเป็นที่รู้จักในวงกว้างเมื่อมีการนำอีเทอร์มาใช้ในการระงับปวดถวายแด่พระราชินีวิคตอเรียในการประสูติเจ้าชายลีโอโปล์ดในปี ค.ศ.1853  ปัจจุบันการใช้ยาสูดดมเพื่อระงับปวดจากการคลอดไม่ค่อยเป็นที่นิยมมากนักเนื่องจากมีข้อขัดข้องหลายๆประการ ดังนี้ 1) ก่อให้เกิดมลภาวะจากการที่มีก๊าซหรือสารระเหยฟุ้งกระจายในห้องคลอด 2) จำเป็นต้องมีเครื่องมือเฉพาะ 3) ประสิทธิภาพอาจไม่ดีพอ 4) ผู้ป่วยจะมึนงง จำเหตุการณ์ต่างๆไม่ได้ 5) ผู้ป่วยอาจมีโอกาสหลับลึก หมดสติ และสำลักได้

Nitrous oxide : ปัจจุบันก็ยังมีการนำ nitrous oxide มาใช้ในการสูดดมเพื่อระงับปวด เนื่องจากสามารถระงับปวดได้ดีและไม่ทำให้หลับลึก โดยใช้nitrous oxide ความเข้มข้นห้าสิบเปอร์เซ็นต์ผสมในออกซิเจน จากการศึกษาพบว่าไม่ทำให้ทารกเกิด diffusion hypoxia , ไม่มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก และไม่มีผลต่อออกซิเจนในเลือดของมารดา

Methoxyflurane (Pentrane) : สามารถระงับปวดได้ดีกว่าnitrous oxide แต่ไม่เป็นที่นิยมใช้แล้วเนื่องจากมี metaboliteที่เป็นพิษต่อตับและไต คือ inorganic fluoride

Enflurane (Ethrane), Isoflurane (Forane),Desflurane : ผลระงับปวดไม่ต่างจาก nitrous oxide และผลต่อทารกแรกคลอดก็ไม่ต่างกัน

การระงับปวดโดยใช้ยาฉีด

Anxiolytics เช่น Diazepam, Midazolam, Lorazepam ยากลุ่มนี้เมื่อให้ในขนาดน้อยๆจะทำให้ผู้ป่วยสงบ เมื่อให้ในขนาดสูงขึ้นจะทำให้ผู้ป่วยหลับได้ สามารถบริหารยาได้ทั้งการกินและทางหลอดเลือดดำ ออกฤทธิ์โดยการเสริมฤทธิ์ของ GABA ช่วยยับยั้งการทำงานของระบบประสาทได้ ยาจะถูกทำลายได้ที่ตับ ปกติมีพิษค่อนข้างน้อย แต่สามารถเกิดการเสริมฤทธิ์กับยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลางอื่นๆได้ มียาที่ช่วยแก้ฤทธ์ของ BDZคือ Flumazinilโดยจะไปแย่งจับกับ BDZ receptor แบบ competitive antagonist

Diazepam (Valium) ขนาดที่ใช้ 0.3-0.6 mg/kg ออกฤทธิ์ภายใน 2-3นาที มีค่าครึ่งชีวิต 21-37 ชั่วโมง แต่มี active metabolite ที่ออกฤทธิ์นาน 48-96 ชั่วโมง สามารถผ่านรกได้อย่างรวดเร็ว จนความเข้มข้นของยาในทารกอาจสูงได้

Midazolam (Dormicum) ขนาดที่ใช้ 0.15-0.4 mg/kg ออกฤทธิ์ภายใน 3นาที มีค่าครึ่งชีวิต 1-4 ชั่วโมง มีความแรงกว่า กiazepam ประมาณสามสี่เท่า แต่ metabolite ออกฤทธิ์สั้น ผู้ป่วยจึงตื่นได้เร็วกว่า และหลังจากตื่นจะจำเหตุการไม่ได้ สามารถผ่านรกได้แต่น้อยกว่า diazepam

 

Opioids (อนุพันธ์ของมอร์ฟีน) ยากลุ่มนี้ส่วนใหญ่เป็นยาที่สังเคราะห์ขึ้นเพื่อเลียนแบบ opioid peptides โดยยาจะออกฤทธิ์ที่ opioid receptor ช่วยลดการเจ็บปวด ผู้ป่วยมักมีอาการเคลิ้มหลับ สงบ  แต่ยามีฤทธิ์กดการหายใจ ทำให้คลื่นไส้ อาเจียน และท้องผูกได้ การใช้ติดต่อกันเป็นเวลานานทำให้ดื้อยา และเสพย์ติดได้

การใช้ยาในกลุ่มนี้กับมารดาระยะเจ็บครรภ์เริ่มแรก อาจมีผลทำให้กล้ามเนื้อของมดลูกหย่อยตัวและปากมดลูกขยายตัวช้าลงได้ นอกจากนี้ยายังผ่านรกได้อย่างรวดเร็วและกดการหายใจของทารกได้ใน 2-3 ชั่วโมง

Morphine เป็นยาต้นแบบของยาในกลุ่มนี้ แต่นิยมใช้น้อยในทางสูติกรรมเนื่องจากสามารถกดการหายใจของทารกได้มากกว่ายาอื่นๆในกลุ่มเดียวกัน มีฤทธิ์แก้ปวดโดยเพิ่ม pain tolerance ที่ limbic system และเพิ่ม pain threshold ที่ thalamus นอกจากนี้การใช้ในขนาดที่สูงจะทำให้กดการหายใจและกดกล้ามเนื้อหัวใจโดยตรง ที่ประสาทส่วนปลายยังลดการทำงานของระบบทางเดินอาหารและเพิ่มการหลั่ง histamine ทำให้เกิดอาการแพ้ได้

Meperidine (Pethidine) เป็นยาแก้ปวดที่นิยมใช้ในทางสูติกรรม ออกฤทธิ์ได้เร็วกว่า morphine แต่ออกฤทธิ์น้อยกว่าประมาณสิบเท่า ยาถูกทำลายที่ตับ ขับออกทางไต สามารถผ่านรกได้อย่างรวดเร็วและมีความเข้มข้นยาสูงกว่าในมารดา แต่กดการหายใจของทารกน้อยกว่า morphine ถ้าให้ภายในหนึ่งชั่วโมงก่อนการคลอด พบว่าไม่มีผลต่อการกดการหายใจของทารก ยาสามารถกระตุ้นการหลั่ง Histamine ในขนาดสูงได้

Fentanyl (Sublimaze) ออกฤทธิ์แรงกว่า morphine 50-100 เท่า สามารถผ่านรกได้อย่างรวดเร็ว แต่มีผลต่อการบีบตัวของมดลูกและมีผลกดการหายใจของทารกน้อยมาก

ตารางจาก William Obstetrics ฉบับพิมพ์ครั้งที่23 หน้า 446

Opioid antagonist

Naloxone (Narcan) ออกฤทธิ์ที่ opioid receptor ใช้ในขนาด 0.2-2 mg ในผู้ใหญ่ และ 10-20 ug/kg ในเด็ก ออกฤทธิ์เร็วใน 1-2 นาที และอยู่นานประมาณ 1-4 ชั่วโมง ยามีฤทธิ์สั้นกว่ายาในกลุ่ม morphine ดังนั้นการใช้ naloxone เพื่อแก้ฤทธิ์จึงต้องระวังการเกิด renarcotilization

การระงับปวดโดยใช้ยาชาเฉพาะที่

ยาชาที่เหมาะสมสำหรับใช้ในการระงับปวดจากการคลอด คือ ยาชาที่ออกฤทธิ์เร็ว มีผลต่อพลังของกล้ามเนื้อน้อยและออกฤทธิ์อยู่ได้นานกว่า

Bupivacaine : เป็นยาชาในกลุ่มamine นิยมใช้ในการระงับปวดจากการคลอด เนื่องจากออกฤทธิ์เร็วโดยมีผลหย่อนกล้ามเนื้อน้อย ให้ในขนาดความเข้มข้น 0.0625%bupivacaine เมื่ออยู่ในช่วงแรกของการเจ็บครรภ์ หรือ 0.125%bupivacaine เมื่อเข้าสู่ช่วงหลังของการเจ็บครรภ์โดยนิยมใช้ร่วมกับ narcotics เช่น fentanyl

Lidocaine : อย่ในกลุ่ม amide ออกฤทธิ์สั้นกว่า bupivacaine มีผลต่อทารกไม่ต่างกับ bupivacaine

Chloroprocaine : อยู่ในกลุ่ม ester ออกฤทธิ์เร็วแต่สั้น ถูกทำลายในร่างกายมารดาอย่างรวดเร็ว มีโอกาสผ่านไปสู่ทารกน้อยมาก

Ropivacaine : กลุ่ม amide มีโครงสร้างใกล้เคียง bupivacaine แต่มีผลต่อการหย่อนตัวของกล้ามเนื้อ มีผลต่อระบบการไหลเวียนของเลือดน้อยกว่า ให้ผลในการชาไม่ต่างกับ bupivacaine

ตารางจาก William Obstetrics ฉบับพิมพ์ครั้งที่23 หน้า 448

  • Epidural analgesia

ยอมรับกันว่าเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด สามารถหลีกเลี่ยงการใช้ยาระงับปวดที่ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำหรือทางกล้ามเนื้อได้ และยังสามารถใช้ต่อหากต้องการผ่าตัดคลอดหรือทำหมันหลังคลอด

การออกฤทธิ์ คือ ออกฤทธิ์ระงับประสาท sympathetic ที่ออกจากมดลูกเข้าสู่ช่วงไขสันหลังระดับ T10-L1  ซึ่งรับความรู้สึกจากการหดรัดตัวของมดลูกและการขยายตัวของปากมดลูกในช่วงระยะที่หนึ่งของการคลอด และระดับ S2-3-4 ที่รับความปวดจากการกดทับอุ้งเชิงกรานของศีรษะทารกในช่วงระยะที่สองของการคลอด

ข้อบ่งชี้ เพื่อใช้ระงับอาการปวดจากการคลอดที่สำคัญคือ เมื่อมารดามีความรู้สึกปวดและต้องการระงับปวด โดยจะเริ่มใช้เมื่อเข้าสู่การเจ็บครรภ์จริง มีการบีบตัวของมดลูกสม่ำเสมอ และศีรษะทารกเข้าสู่ช่องเชิงกรานแล้ว หรือเมื่อปากมดลูกเปิด 4-5 ซม.ในครรภ์แรก และ 3-4 ซม.ในครรภ์ที่สอง

การใช้ epidural analgesia ยังช่วยให้การคลอดในกลุ่มที่ทารกมีปัญหาเป็นไปได้อย่างง่ายขึ้น เช่น ครรภ์แฝด ทารกท่าก้นและสามารถควบคุมความดันเลือดในผู้ป่วยครรภ์เป็นพิษ หรือควบคุมชีพจรที่เร็วจากความปวดในผู้ป่วยโรคหัวใจชนิด mitral valve ได้

ข้อห้าม

  1. ผู้ป่วยปฏิเสธ
  2. ขาดบุคลาการ/เครื่องมือที่เหมาะสม
  3. มีการติดเชื้อบริเวณตำแหน่งฉีดยาชา หรือติดเชื้อในกระแสเลือด
  4. มีปัญหาเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด
  5. มีความผิดปกติของไขสันหลัง

ขั้นตอนการทำ

ตารางจาก William Obstetrics ฉบับพิมพ์ครั้งที่23 หน้า 455

 

ปัญหาต่างๆ

  1. ผู้ป่วยชาข้างเดียว : ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงเอาข้างที่ชาน้อยลงแล้วเติมยาชาเท่าๆกับที่ให้ครั้งแรก
  2. ผู้ป่วยไม่หายเจ็บแม้ว่าระดับการชาจะเกิน T10-L1 : ความเข้มข้นของยาชาอาจไม่เหมาะสม  ให้เพิ่มปริมาณและความเข้มข้นของยาชามากกว่าเดิม
  3. เติมยาชาแล้วยังไม่หายเจ็บ : ตรวจว่าสายไม่ได้เข้าไปในหลอดเลือด ลองเปลี่ยนชนิดยาชา หรือลองเปลี่ยนสาย
  4. ระดับการชาขึ้นสูงมาก : ตรวจว่าสายไม่ได้เข้าไปใน subarachnoid ถ้าได้น้ำไขสันหลังให้เปลี่ยนให้ยาทาง spinal ถ้าไม่ได้ให้ลดปริมาณยาหรือใส่สายใหม่
  5. ผู้ป่วยเบ่งได้ไม่ดีในระยะเบ่งคลอด : ไม่ควรหยุดการให้ยาชา
  6. ความดันเลือดตก : หมายถึงความดันเลือดลดลงร้อยละ 25 ของความดันเลือดเดิม อาจทำให้เลือดไปเลี้ยงรกน้อยลง ต้องตรวจสอบการเต้นของหัวใจทารกให้ดี สามารถป้องกันได้โดยการให้สารน้ำก่อนการฉีดยาชา 500ml หรือแก้ไขด้วยการให้ ephedrine 5-10 mg IV
  7. ฉีดยาชาเข้าหลอดเลือด
  8. แทงเข็มทะลุเยื่อ Dura : ทำให้มีอาการปวดศีรษะได้
  9. ฉีดยาชาเข้าช่อง spinal/subdural : ทำให้เกิด total spinal block ได้ เนื่องจากปริมาณยาชาที่ได้จะมากเกินไปกว่าปกติถึง 5 เท่า ผู้ป่วยจะหมดสติ ถึงหยุดหายใจได้ สามารถป้องกันได้ด้วยการตรวจสอบสายก่อนฉีดยาชา และการใช้ยาชาtest dose ก่อน หากเกิดขึ้นแล้วสามารถใส่ท่อช่วยหายใจและให้ยาช่วยการหดรัดตัวของหลอดเลือดได้ทัน ผลของมารดาและทารกจะออกมาเป็นที่น่าพอใจ
  10. การมีอุณหภูมิกายสูงขึ้น
  11. กล้ามเนื้ออ่อนแรงมากเกินไป
  12. ปัสสาวะคั่ง
  13. การชาหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรงนานผิดปกติ

ผลของการฉีดยาชาทาง epidural ต่อกระบวนการคลอด

ไม่มีผลต่อการคลอดในระยะที่หนึ่ง แต่จะเพิ่มระยะเวลาในการคลอดระยะที่สองเล็กน้อย รวมถึงไม่มีผลต่อการเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดหรือการทำหัตถการช่วยคลอด และไม่พบว่ามีผลต่อทารกในช่วงหลังคลอด

  • Spinal block (subarachnoid)

การให้ยาชาทาง spinal เพียงอย่างเดียวนั้น มีข้อด้อยที่ระยะเวลาการออกฤทธิ์สั้นเกินไปเพียงแค่สองชั่วโมง ไม่เพียงพอต่อกระบวนการคลอด แต่ข้อดีคือ เป็นวิธีที่ทำได้ง่าย และดูแลได้ง่ายกว่า epidural  เพียงแต่ต้องระวังเรื่องความดันเลือดตกมากในช่วง 15-20นาทีแรก

พบว่ามีผลทำให้ระยะเวลาในการคลอดยาวนานขึ้น เพิ่มอัตราการช่วยคลอดด้วยเครื่องมือ แต่ไม่พบว่าเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด

  • Paracervical nerve block

เพื่อระงับความปวดที่ส่งผ่านจากมดลูก ปากมดลูก และช่องคลอดส่วนบนที่ผ่านมายัง paracervical ganglion (Frankenhauser’s ganglion) ก่อนที่จะออกไปสู่ sympathetic chain ที่ระดับ L2-3 เพื่อเข้าสู่ไขสันหลังระดับ T10-L1  การฉีดยาชาตำแหน่งนี้สามารถระงับความเจ็บปวดได้ในระยะที่หนึ่งของการคลอดเท่านั้น  แต่ก็เป็นวิธีระงับปวดที่ง่าย ออกฤทธิ์เร็ว ไม่มีผลรบกวนต่อกระบวนการคลอดและระบบไหลเวียนเลือดของมารดา

ทำได้โดยการฉีด 1%lidocaine 5-10ซีซี บริเวณด้านข้างของปากมดลูกที่ตำแหน่งสามและเก้านาฬิกา โดยระมัดระวังไม่ให้ฉีดยาเข้าสู่ศีรษะเด็ก และเฝ้าระวังการเกิดหัวใจทารกเต้นช้าลง ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากการหดรัดตัวของ uterine artery หลังจากการฉีดยาชา

  • Lumbar sympathetic nerve block

ออกฤทธิ์เช่นเดียวกับการทำ paracervical nerve block แต่ทำที่ต่างตำแหน่งกัน ใช้ระงับปวดในช่วงระยะที่หนึ่งของการคลอดเช่นเดียวกัน เพียงแต่ไม่นิยมใช้ เนื่องจากทำได้ยากและขั้นตอนการทำจะเจ็บ

  • Pudendal nerve block

นิยมใช้ในช่วงระยะที่สองของการคลอดเพื่อให้เกิดการชาของช่องคลอดส่วนล่างและฝีเย็บ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อต้องการทำหัตถการช่วยคลอดต่างๆ ทำได้โดยการใช้เข็มนำ เช่น Iowa trumpet เพื่อฉีดยาชา ( 1%lidocaine หรือเทียบเท่า) โดยแทงเข็มผ่าน sacrospinous ligament (อยู่ทางด้านในและหลังต่อ ischeal spine) เพื่อเข้าสู่ pudendal canal ที่มี pudendal nerve ทอดผ่านอยู่ หลังการทำหัตถการที่สำเร็จการชาจะเกิดขึ้นภายในสามถึงสี่นาที วิธีนี้ภาวะแทรกซ้อนมีน้อยทั้งต่อมารดาและทารก ข้อควรระวังคือการฉีดยาเข้าสู่หลอดเลือด

  • Perineum

การฉีดยาชาบริเวณฝีเย็บ ได้ผลเพียงแค่เพื่อการตัดฝีเย็บ (episiotomy) และการเย็บซ่อมแซมเท่านั้น ในการฉีดยาชาควรระวังการฉีดเข้าศีรษะทารก และให้ใช้ปริมาณยาที่น้อยที่สุด

  • Caudal block

เพื่อระงับความเจ็บปวดในระยะที่สองของการคลอดเช่นเดียวกับการทำ pudendal nerve block

การดมยาสลบเพื่อการผ่าตัดคลอด

การดมยาสลบเพื่อการผ่าตัดคลอดมักถูกเลือกใช้ในรายที่ด่วนมากๆ เช่น fetal distress, prolapsed cord หรือภาวะที่มีการเสียเลือดมากๆ เช่น placenta abruption หรือ placenta previa หรือภาวะที่มีข้อห้ามต่อการฉีดยาชาเฉพาะส่วนอื่นๆ ในกรณีที่สงสัยว่าจะใส่ท่อช่วยหายใจลำบากสามารถเลือกใช้ spinal anesthesia ได้โดยรวดเร็วพอกัน

ในกรณีที่ตั้งครรภ์ตั้งแต่ 24 สัปดาห์ขึ้นไปจะต้องคมยาสลบด้วยวิธี rapid sequence induction ซึ่งมีขั้นตอน ดังนี้

  1. ให้ออกซิเจนสูดดมตั้งแต่ย้ายขึ้นเตียงผ่าตัด
  2. ใช้ผ้าหนุนสะโพกขวาให้มดลูกเอียงไปทางซ้าย
  3. ตรวจดูทางเดินหายใจส่วนบนว่ามีปัญหาในการใส่ท่อช่วยหายใจหรือไม่
  4. ตรวจวัดความดันเลือด คลื่นไฟฟ้าหัวใจ และระดับออกซิเจนในเลือด
  5. ดื่ม 0.3 M sodium citrate 30ml (สามารถเลือกเป็น Metoclopramide, Ranitidine หรือ Omeprazole)
  6. ให้ยานำสลบ เช่น Thiopental, Ketamine หรืออื่นๆ
  7. ผู้ช่วยกดกระดูกอ่อน cricoids ลงบนกระดูกสันหลังส่วนคอที่ 6 (Sellick’s maneuver)
  8. ให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อที่ออกฤทธิ์เร็ว เช่น Succinylcholine 1-2 mg/kg โดยไม่ช่วยหายใจโดยการบีบลมเข้าปอด
  9. เมื่อกล้ามเนื้อหย่อนตัวดีแล้ว ให้ใส่ท่อช่วยหายใจขนาด 6.5-7.0 mm เป่าลมเข้า cuff ตรวจสอบตำแหน่งท่อช่วยหายใจ หากอยู่ในตำแหน่งดี ผู้ช่วยสามารถปล่อยมือจากกระดูกcricoids ได้
  10. ให้ดมสลบด้วย nitrous oxide 50% ในออกซิเจน ให้สารระเหยดมสลบ เช่น  Halothane, Isoflurane, Enflurane
  11. ให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อชนิด nondepolarizing ที่ออกฤทธิ์สั้น เช่น atracurium  หรือ pancuronium
  12. เมื่อผ่าตัดเสร็จแล้วรอให้หายใจดี ตื่นดีก่อนจึงถอดท่อช่วยหายใจออก

ยาที่ใช้ในการดมยาสลบ

Thiopental : ปกติให้ในขนาด 4 mg IV ปลอดภัยและมีผลข้างเคียงน้อย แม้ว่าจะมีผลกดการทำงานของหัวใจและมีผลขยายหลอดเลือด ควรระวังในผู้ป่วยโรคหัวใจ หรือขาดน้ำ สามารถผ่านรกได้รวดเร็วถึง umbilical vein ใน 30 วินาที มีผลกดทารกน้อยถ้าให้ไม่เกิน 8 mg/kg

Ketamine : มีผลเพิ่มการหดรัดตัวของหลอดเลือด เพิ่มการขยายของหลอดลม ทำให้เหมาะในผู้เป็นหอบหืด หรือมีภาวะขาดน้ำ ข้อเสียคือ มักมีอาการประสาทหลอนได้ ผลต่อทารกไม่ต่างกับใน thiopental

Propofol : ออกฤทธิ์เร็วและตื่นเร็วเนื่องจากถูกทำลายเร็วที่ตับ สามารถผ่านรกได้ ให้ผลต่อ APGAR ไม่ต่างจาก thiopental

Etomidate : มีผลต่อการไหลเวียนโลหิตน้อย นิยมนำมาใช้ในกรณีที่ไม่ต้องการผลกระทบต่อการทำงานของระบบไหลเวียนโลหิต เช่นในผู้ป่วยโรคหัวใจ มีผลกดทารกน้อยกว่า thiopental

Midazolam : มีผลรบกวนระบบไหลเวียนโลหิตไม่มาก แต่สามารถผ่านรกได้รวดเร็ว

Succinylcholine (depolaizing muscle relaxant) : ผ่านรกได้น้อยมาก ไม่มีผลต่อกล้ามเนื้อของทารก

Nonepolaring muscle relaxant : มีโมเลกุลขนาดใหญ่ ผ่านรกได้น้อยมาก ไม่ผลต่อทารก

ยาดมสลบ ปัจจุบันที่นิยมใช้กัน ได้แก่ sevoflurane, desflurane, isoflurane โดยปกติใช้ในขนาดต่ำๆร่วมกับ nitrous oxide หากใช้ในขนาดสูงๆมีผลให้เกิดการหย่อนตัวของกล้ามเนื้อมดลูกได้มาก

การเลือกวิธีระงับความรู้สึกสำหรับการผ่าตัดคลอด

การเลือกวิธีระงับความรู้สึกสำหรับการผ่าตัดคลอดขึ้นอยู่กับความฉุกเฉินของการผ่าตัด ความพอใจของผู้ป่วย วิจารณญาณของวิสัญญีแพทย์และสูติแพทย์

  • การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน

ข้อดี

  1. หลีกเลี่ยงการสำลัก
  2. หลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจ
  3. มารดามีส่วนร่วมในการคลอด
  4. สะดวก หากเป็นวิธีที่ผู้ป่วยได้รับอยู่แล้ว
  5. สามารถเปลี่ยนแปลงได้
  6. วิธีทำง่ายกว่า
  7. สามารถให้การระงับปวดหลังการผ่าตัดต่อได้
  8. เหมาะสมกับมารดาที่มีโรคหรือความผิดปกติบางชนิด เช่น เบาหวานม ครรภ์แฝด หรือ มีความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือดระหว่างมดลูกกับรก (uteroplacental insufficiency)
  9. ต้นทุนต่ำกว่า

ข้อเสีย

  1. การเปลี่ยนแปลงของความดันเลือด
  2. ความพึงพอใจของผู้ป่วย
  3. การชาไม่เพียงพอ หรือหมดฤทธิ์เร็ว
  4. Post dural puncture headache
  5. อาการแทรกซ้อนทางระบบประสาท
  6. อาการแทรกซ้อน
  7. ความล้มเหลวในการใส่สายcatheter
  • การระงับความรู้สึกแบบทั่วไป

ข้อดี

  1. สามารถระงับความรู้สึกผู้ป่วยพร้อมรับการผ่าตัดได้เร็ว
  2. ไม่ทำให้ความดันเลือดตก
  3. ใช้ในรายที่มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
  4. สามารถให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง

ข้อเสีย

  1. เสี่ยงต่อการสำลัก
  2. เสี่ยงต่อการใส่ท่อช่วยหายใจยากหรือใส่ไม่ได้เลย
  3. ใช้ยาหลายชนิด
  4. เสียเลือดมากกว่า
  5. อัตราตายสูงกว่า
  6. ผลต่อทารก

อาจกล่าวได้ว่ายังไม่มีวิธีระงับความรู้สึกใดที่ดีพร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอดทุกราย จึงต้องมีวิธีการเลือกตามข้อดีข้อเสียที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยเป็นรายๆไป โดยมีหลักการ ดังนี้

  1. ควรเป็นวิธีที่มารดาปลอดภัยและพึงใจ
  2. ควรเป็นวิธีที่ไม่มีผลเสียต่อทารก
  3. ควรเป็นวิธีที่สูติแพทย์สามารถผ่าตัดได้สะดวก
  4. ควรเป็นวิธีที่วิสัญญีแพทย์มีความรู้ความชำนาญเพียงพอ

References

  1. Braveman F. Obstetric and Gynecologic anesthesia. Hines R, editor.: Elsevier Mosby; 2006.
  2. Eltzschig H, Lieberman E, Camann W. Regional Anesthesia and Analgesia for Labor and Delivery. The New England Journal of Medicine. 2003 january 23, 2003;348(4).
  3. Pharmacologic management of pain during labor and delivery [database on the Internet]. 2011 [cited. Available from: www.uptodate.com.
  4. Anesthesia for cesarean delivery [database on the Internet]. 2011 [cited. Available from: www.uptodate.com.
  5. Hawkins J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. The New England journal of medicine. 2010 april 22, 2010;362(16).
  6. Preparation for labor and childbirth [database on the Internet]. 2011 [cited. Available from: www.uptodate.com.
  7. Nonpharmacological approaches to management of labor pain [database on the Internet]. 2010 [cited. Available from: www.uptodate.com.
  8. Pudendal and paracervical block [database on the Internet]. 2009 [cited. Available from: www.uptodate.com.
  9. พิศลยบุตร ช, วิจิตรเวชไพศาล พ. ตำราวิสัญญีวิทยาทางสูติกรรม. 1 ed.: P.A. living; 2543.
Read More
mis5703/02/2011

ยาที่ใช้ในการยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

ยาที่ใช้ในการยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
(Tocolytic drugs for Preterm labor)

เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (preterm labor) หมายถึง การเจ็บครรภ์ก่อนอายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์ โดยมีเกณฑ์การวินิจฉัยดังต่อไปนี้(1)

  1. มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 8 ครั้งใน 60 นาที ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก
  2. ปากมดลูกเปิดมากกว่า 1 เซนติเมตร
  3. มีความบางตัวของปากมดลูกร้อยละ 80 หรือมากกว่า

การให้ยาเพื่อยับยั้งไม่ให้มดลูกหดรัดตัวเป็นส่วนหนึ่งในการดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ซึ่งในปัจจุบันยังไม่พบว่ามียาตัวใดตัวหนึ่งที่มีประสิทธิภาพดีที่สุด The American College of Obstetricians and Gynecologists (2007) ได้สรุปไว้ว่ายาที่ใช้ยับยั้งภาวะมดลูกหดรัดตัวไม่สามารถยืดอายุครรภ์ออกไปได้มากนัก แต่อาจช่วยยืดระยะเวลาการคลอดออกไปได้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง ซึ่งช่วงเวลาดังกล่าวมีประโยชน์ในการส่งต่อสตรีตั้งครรภ์ไปยังโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลรักษาทารกคลอดก่อนกำหนด และได้ประโยชน์จากการให้ corticosteroids เพื่อกระตุ้นปอดทารก(2) ทั้งนี้ก่อนการให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกทุกครั้งจำเป็นต้องพิจารณาถึงข้อบ่งห้ามทั่วไป (general rules) ดังต่อไปนี้ คือ

  • ไม่มีโรคแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ (obstetric complication) เช่น antepartum hemorrhage, hypertensive disorder in pregnancy
  • ไม่มีภาวะติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis)
  • ไม่มีภาวะ fetal distress
  • ทารกไม่มีความพิการแต่กำเนิด หรือภาวะอื่นที่ไม่ควรตั้งครรภ์ต่อ
  • มารดาไม่มีโรคแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ที่มีข้อบ่งห้ามในการให้ยา หรือเป็นโรคที่ไม่ควรตั้งครรภ์ต่อ

ในเอกสารคำสอนนี้จะกล่าวถึงการใช้ยาเพื่อยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่มีใช้ในประเทศไทยจำนวน 4 กลุ่ม รวมถึงข้อบ่งห้าม การเฝ้าระวัง และอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อย ดังต่อไปนี้

1.  กลุ่ม  Beta – adrenergic Receptor Agonists

ยาในกลุ่มนี้จะทำปฏิกิริยากับ beta-adrenergic receptors เพื่อลดระดับ ionized calcium ในเซลล์ และป้องกันไม่ให้เกิดการกระตุ้นโปรตีนที่ทำหน้าที่หดรัดตัวในเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก ยาที่อยู่ในกลุ่มนี้ ได้แก่ Terbutaline, Salbutamol, Ritodrine ในประเทศไทยนิยมใช้ Terbutaline ในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดมากที่สุด ถึงแม้ว่า Ritodrine จะเป็นยาเพียงตัวเดียวที่ได้รับการยอมรับจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาให้ใช้ในสตรีตั้งครรภ์เพื่อยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

การให้ยากลุ่ม beta-adrenergic agonists แบบฉีดเข้ากระแสเลือดเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดได้รับการยืนยันว่าสามารถยืดระยะเวลาการคลอดออกไปได้นานอย่างน้อย 48 ชั่วโมง(3) แม้ว่าระยะเวลาดังกล่าวจะไม่ก่อให้เกิดประโยชน์มากนักในแง่ของอายุครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้นเพียงเล็กน้อย แต่อาจมีส่วนช่วยให้มีเวลาในการส่งต่อสตรีตั้งครรภ์ไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพในการดูแลทารกก่อนกำหนด หรือส่งผลดีต่อการกระตุ้นปอดทารกด้วย corticosteroids อย่างไรก็ตามการให้ยาในรูปแบบรับประทานไม่พบว่ามีประโยชน์ในการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด(4)

ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องระมัดระวังในการให้ยากลุ่มนี้คือ pulmonary edema เนื่องจากเกิดภาวะน้ำเกินจากการคั่งของโซเดียมและน้ำหากได้รับยาต่อเนื่องกันนานๆ เช่นมากกว่า 24 ถึง 48 ชั่วโมงขึ้นไป หรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย เช่น ภาวะครรภ์แฝด ได้รับยากลุ่ม corticosteroids ร่วมด้วย หรือได้รับสารน้ำในปริมาณมาก(5)

ตัวอย่างขนาดและวิธีการให้ยา Terbutaline (Bricanyl) (0.5 mg/amp)

  • loading dose ด้วย Bricanyl 0.25 mg (1/2 amp) IV stat แล้วตามด้วย
  • maintenance dose ด้วย Bricanyl 2.5 mg (5 amp) ผสมใน 5% D/W 500 ml (1 ml = 5 ug) และให้ 5% D/NSS หรือ LRS 1,000 ml IV drip 10 d/min เพื่อเปิดเส้นไว้
  • เริ่มให้ IV drip 10 ug/min (30 d/min) ปรับเพิ่มยาครั้งละ 5 ug/min (15 d/min) ทุก 10 นาที
  • จนถึง maximum dose คือ 25 ug/min (75 d/min) หรือเมื่อไม่มี uterine contraction
  • หากไม่มี contraction แล้วให้  maintenance dose rate เดิมต่ออีก 2 ชั่วโมง (หรือให้ต่ออีก 60 นาที แล้วลดครั้งละ 5 ug/min ทุก 30 นาทีจนถึงระดับน้อยที่สุดที่ทำให้ไม่มี contraction แล้ว maintain ต่อไว้อีก 8 ชั่วโมง) แล้วตามด้วย
  • Bricanyl 0.25 mg (1/2 amp) subcutaneous ทุก 4 ชั่วโมง อีก 6  ครั้ง (ควรให้ overlap กันเล็กน้อยระหว่าง IV drip กับการฉีด subcutaneous)

ข้อบ่งห้าม  ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาใน

  1. สตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคหัวใจ (structural heart disease, cardiac ischemia, dysrhythmia)
  2. Hyperthyroidism
  3. เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ดี
  4. ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ดี
  5. Severe hypovolemia
  6. ครรภ์แฝดหรือครรภ์แฝดน้ำ

อาการข้างเคียง 

  1. อาการข้างเคียงในแม่ : มือสั่น (tremors), ใจสั่น (palpitations), ปวดศีรษะ, น้ำท่วมปอด (pulmonary edema), ชีพจรเต้นเร็ว (tachycardia), หัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia),  ความดันโลหิตต่ำ (hypotension), metabolic problems เช่น hyperinsulinemia, hyperlacticemia, hypocalcemia
  2. อาการข้างเคียงในเด็ก : หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia), น้ำตาลในเลือดสูงในครรภ์ (hyperglycemia) และน้ำตาลในเลือดต่ำหลังคลอด (hypoglycemia), ความดันโลหิตต่ำหลังคลอด (hypotension)

การเฝ้าระวัง

  1. Heart rate มากกว่า 140 ครั้งต่อนาที
  2. Hypotension (Ps ลดลงมากกว่าเดิม 20 mmHg, Pd ลดลงมากกว่าเดิม 10 mmHg)
  3. Pulmonary edema
  4. Fetal distress
  5. Progressive cervical change หรือยังมี contraction หลังจากให้ยาขนาดสูงสุด หรือให้ยาเป็นเวลานานมากกว่า 24 ชั่วโมง

2.   Magnesium sulfate

Magnesium sulfate มีบทบาทในการเป็น calcium antagonist เมื่อให้ยาในระดับความเข้มข้นมากพอจะสามารถเปลี่ยนแปลงการหดรัดตัวของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกได้ อย่างไรก็ตามมีการศึกษาเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมพบว่าประสิทธิภาพของ Magnesium sulfate ในการยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกไม่แตกต่างจากยาหลอก(6) แต่ในปัจจุบันสถาบันต่างๆ นิยมให้ Magnesium sulfate ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ threatened preterm delivery ที่มีอายุครรภ์อยู่ในช่วง 24 ถึง 28 สัปดาห์ (หรือ 23 ถึง 32 สัปดาห์) เพื่อหวังผลในการป้องกันภาวะ cerebral palsy (neuroprotective effect) โดยให้ยาในขนาด 6-gm loading dose และตามด้วย 2-gm/hour infusion นานอย่างน้อย 12 ชั่วโมง โดยมีหลักฐานการศึกษายืนยันว่าทารกที่ได้รับ Magnesium sulfate จะลดโอกาสเกิด cerebral palsy ได้ร้อยละ 32 หรือสรุปได้ว่าการให้ Magnesium sulfate ในสตรีตั้งครรภ์จำนวน 63 รายจะสามารถป้องกัน cerebral palsy ได้ 1 ราย(7) จากการที่ Magnesium ทำหน้าที่ stabilize intracranial tone, ลด cerebral blood flow fluctuation, ลด reperfusion injury และยับยั้ง calcium-mediated intracellular damage(8)

ตัวอย่างขนาดและวิธีการให้ยา Magnesium sulfate

  1. 10% MgSO4 40 ml (4 กรัม) IV slowly ในเวลา 15-30 นาที ตามด้วย
  2. 50% MgSO4 IV drip ในอัตรา 2 gm/hr ขนาดของยาสูงสุดไม่เกิน 3.5 gm/hr ปรับขนาดเพิ่มหรือลดตาม clinical response (therapeutic level 4-7 mEq/L)
  3. ถ้า uterine contraction หยุดแล้วอาจให้เป็น Terbutaline (Bricanyl) ชนิดฉีด subcutaneous 0.25 mg (1/2 amp) ทุก 4 ชั่วโมง อีก 6 ครั้ง จนครบ 24  ชั่วโมง

ข้อบ่งห้าม

  1. ผู้ป่วยโรค myasthenia gravis
  2. ผู้ป่วยโรคหัวใจ
  3. ผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตผิดปกติ

อาการข้างเคียง

  1. อาการข้างเคียงในแม่ : ร้อนวูบวาบ (flushing), ปวดศีรษะ, กล้ามเนื้ออ่อนแรง (muscle weakness), คลื่นไส้อาเจียน, pulmonary edema, , ความดันโลหิตต่ำ
  2. อาการข้างเคียงในลูก : เซื่องซึมและอ่อนแรง (hypotonia), อาจกดการหายใจของทารก (respiratory depression), APGAR scores ต่ำตอนคลอด, ความดันโลหิตต่ำ

การเฝ้าระวัง ระหว่างให้ยาต้องระวังภาวะ magnesium toxicity โดย

  1. ตรวจ deep tendon reflex (ต้องไม่ absent)
  2. Respiratory rate (> 14 ครั้ง/นาที)
  3. Blood pressure (> 90/60 mmHg)
  4. Urine output (> 30 cc/hr)
  5. Magnesium level อยู่ในช่วง 4 – 7 mEq/L
  6. ควรมี 10% calcium gluconate ขนาด 1 กรัม ไว้แก้พิษของยา

3.  Calcium-channel blockers

ยากลุ่ม calcium-channel blockers ออกฤทธิ์ยับยั้งแคลเซียมไม่ให้ผ่านเข้าสู่ cell membrane ส่งผลให้ระดับความเข้มข้นของแคลเซียมใน cytoplasm ลดลง ช่วยยับยั้งการหดรัดตัวของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก จากการศึกษาเปรียบเทียบยาในกลุ่ม calcium-channel blockers โดยเฉพาะอย่างยิ่ง nifedipine กับยาในกลุ่ม beta-agonists พบว่า nifedipine ปลอดภัยกว่าและมีประสิทธิภาพมากกว่าในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด(9) ข้อควรระวังและต้องหลีกเลี่ยงคือ การใช้ nifedipine ร่วมกับ magnesium sulfate ในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เนื่องจาก nifedipine จะเสริมฤทธิ์ neuromuscular blocking effects ของ magnesium ทำให้รบกวนการทำงานของระบบหายใจและไหลเวียนเลือดมากขึ้น ส่วนการให้ Nifedipine ในสตรีตั้งครรภ์ที่ความดันโลหิตปกติ (normotensive) พบว่าทำให้ความดันโลหิตลดต่ำลงได้ร้อยละ 17 แต่ไม่แสดงอาการทางคลินิก(10)

ตัวอย่างขนาดและวิธีการให้ยา Nifedipine

  • Nifedipine 10 mg oral ทุก 15 นาที 4 ครั้ง (ให้ยาได้ไม่เกิน 40 mg ใน 1 ชั่วโมงแรก)
  • หลังจากนั้นอีก 4 – 6 ชั่วโมง ให้ยา Nifedipine 20 mg oral ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 48 – 72 ชั่วโมง (ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 120 mg/day)
  • หลังจากครบ 72 ชั่วโมง ให้ maintenance ด้วยยา Nifedipine 30 – 60 mg oral วันละครั้ง (ไม่ควรให้ยานานเกินกว่า 7 วัน)
  • หรือ ให้ maintenance ด้วยยา Nifedipine 30 – 60 mg oral วันละครั้ง หลังได้ loading dose ด้วย Nifedipine 10 mg oral ทุก 15 นาที 4 ครั้ง แล้วไม่มี contraction (ไม่ควรให้ยานานเกินกว่า 7 – 10 วัน)

ข้อบ่งห้าม

  1. ความดันโลหิตต่ำกว่า 90/60 mmHg
  2. โรคหัวใจ
  3. การทำงานของตับบกพร่อง
  4. ได้รับยาลดความดันโลหิตตัวอื่นร่วมด้วย หรือระมัดระวังในกรณีได้รับยา MgSO4

อาการข้างเคียง

  1. อาการข้างเคียงในแม่ : ร้อนวูบวาบ (flushing), ปวดศีรษะ, คลื่นไส้ (nausea), ความดันโลหิตต่ำ (hypotension), ใจสั่น (palpitations), หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia)
  2. อาการข้างเคียงในลูก : พบน้อยมาก, อาจพบหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia)

การเฝ้าระวัง

  • วัดความดันโลหิตทุก 15 นาทีหลังได้รับยาในช่วงแรก (loading dose)
  • หากความดันโลหิตลดลงต่ำกว่า 90/60 mmHg ให้หยุดยา และให้สารน้ำทางหลอดเลือดเพื่อปรับความดันโลหิตให้อยู่ในช่วงไม่ต่ำกว่า 90/60 mmHg
  • ถ้าผู้ป่วยได้รับ MgSO4 ร่วมด้วย ให้สังเกตการหายใจอย่างใกล้ชิดและระมัดระวังการกดการหายใจจาก Respiratory muscle paralysis

4.   Prostaglandin inhibitors

ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์ต้าน prostaglandins โดยอาจยับยั้งการสังเคราะห์หรือยับยั้งการออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมาย ส่งผลต่อการหดรัดตัวของมดลูกซึ่งมี prostaglandins เป็นส่วนร่วมในกระบวนการเจ็บครรภ์คลอด ยาในกลุ่มนี้ที่ทำหน้าที่ยับยั้งการเปลี่ยน arachidonic acid ไปเป็น prostaglandins ได้แก่ acetylsalicylate และ indomethacin ข้อควรระวังในการใช้ยากลุ่มนี้ได้แก่ ผลข้างเคียงต่อทารกในครรภ์โดยเฉพาะอย่างยิ่งทารกที่มีอายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ขึ้นไป พบว่า indomethacin จะทำให้เกิดภาวะ ductus arteriosus constriction ได้ถึงร้อยละ 50 และพบทุกรายหากทารกมีอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ ในขณะที่ทารกที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 27 สัปดาห์จะพบภาวะแทรกซ้อนนี้น้อยมาก(11, 12) นอกจากนี้ indomethacin ยังทำให้ลดปริมาณ urine output ของทารก ส่งผลให้เกิดภาวะน้ำคร่ำน้อยตามมา อย่างไรก็ตามน้ำคร่ำจะกลับมามีปริมาณปกติได้ภายหลังจากหยุดยา ส่วนภาวะแทรกซ้อนในทารกหลังคลอดที่ได้รับ indomethacin ภายใน 48 ชั่วโมงก่อนคลอดนั้น อาจพบภาวะ necrotizing enterocolitis (NEC), intraventricular hemorrhage (IVH) และ patent ductus arteriosus (PDA) ได้บ่อยขึ้น แต่จะพบภาวะดังกล่าวน้อยมากหากทารกคลอดหลังจากได้รับยามานานมากกว่า 7 วัน(13) ในแง่ของการยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด การศึกษาส่วนใหญ่พบว่า indomethacin มีประสิทธิภาพดีกว่ายาในกลุ่ม beta-adrenergic agonists อย่างไรก็ตามมีข้อขัดแย้งจากการศึกษาบางส่วนที่ไม่พบข้อแตกต่างของยาทั้งสองกลุ่มนี้ แต่เห็นตรงกันว่าข้อดีของการใช้ indomethacin ได้แก่ผลข้างเคียงในมารดาน้อยกว่าเมื่อเทียบกับยาในกลุ่ม beta-adrenergic agonists

ตัวอย่างขนาดและวิธีการให้ยา Indomethacin

  • Indomethacin 50 – 100 mg oral (หรือ rectal suppository) ตามด้วย
  • Indomethacin 25 – 50 mg oral ทุก 4 – 6 ชั่วโมง (ขนาดสูงสุดไม่เกิด 200 mg/day)
  • ไม่ควรให้ยานานเกิน 24 – 48 ชั่วโมง หากไม่สามารถ monitor ปริมาณน้ำคร่ำหรือภาวะ ductus arteriosus constriction ได้

ข้อบ่งห้าม  ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาใน

  1. ผู้ป่วยโรคหอบหืด
  2. ผู้ป่วยโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ
  3. ผู้ที่มีประวัติ GI bleeding
  4. ผู้ที่มีการทำงานของไตบกพร่อง
  5. การตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ำคร่ำน้อย
  6. ทารกที่มีความผิดปกติของหัวใจหรือไตพิการ
  7. อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ขึ้นไป

อาการข้างเคียง

  1. อาการข้างเคียงในแม่ : ปวดท้อง (abdominal discomfort), จุกเสียดลิ้นปี่ (dyspepsia), คลื่นไส้ (nausea), ปวดศีรษะ, เวียนศีรษะ (dizziness)
  2. อาการข้างเคียงในลูก : ปัสสาวะออกน้อย, น้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios), ductus arteriosus ปิดในครรภ์, pulmonary hypertension, ทารกบวมน้ำ (hydrops), ทารกเสียชีวิตในครรภ์, necrotizing enterocolitis และ intraventricular hemorrhage ในทารกหลังคลอด

การเฝ้าระวัง

  • ตรวจวัดปริมาณน้ำคร่ำ หากพบว่าน้ำคร่ำลดลง ให้หยุดยา
  • ตรวจอัลตราซาวด์ดูหัวใจทารก ระวังภาวะ ductus arteriosus constriction
  • ตรวจสุขภาพทารก ระวังภาวะ fetal distress
  • ระวังภาวะ progression of labor หากพบว่าไม่สามารถยับยั้งการคลอดได้ ให้หยุดยาทันทีและแจ้งกุมารแพทย์ว่าได้รับยา indomethacin ก่อนคลอด

นอกเหนือจากการให้ยาเพื่อยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกแล้ว ควรให้การรักษาแบบประคับประคอง (supportive treatment) อื่นๆ ร่วมด้วย ได้แก่ การนอนพัก เนื่องจากการนอนช่วยลดแรงดันต่อปากมดลูก ซึ่งจะไปช่วยลดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก และการนอนในท่าตะแคงซ้ายจะลดการกดทับต่อ Inferior vena cava vein ซึ่งทำให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกมากขึ้น แม้ว่าจากหลักฐานที่มีอยู่ในปัจจุบันจะไม่ทั้งสนับสนุนหรือไม่เห็นด้วยในการนอนพักต่อภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด(14) ส่วนการให้สารน้ำทางหลอดเลือดเพื่อช่วยทำให้เลือดไปยังมดลูกเพิ่มมากขึ้น ทำให้ลดการหดรัดตัวของมดลูกนั้น จากหลักฐานการศึกษาพบว่าไม่เปลี่ยนแปลงผลการดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดเมื่อใช้ร่วมกับการนอนพักและการรักษาอื่นๆ(15) นอกจากนี้ไม่ควรให้ยาระงับปวดและยานอนหลับ เช่น pethidine, morphine หรือ phenobarbital เพราะจะไม่ช่วยลดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและยังอาจเกิดผลร้ายต่อเด็กที่คลอดก่อนกำหนดเพราะยามีฤทธิ์กดศูนย์การหายใจ โดยที่พบว่ายาเหล่านี้ไม่ได้ดีไปกว่าการให้นอนพักแต่อย่างใดเลย

Summary of tocolytic use for preterm labor

ยาที่ใช้ในการยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดสามารถป้องกันการคลอดได้ชั่วคราว ซึ่งในปัจจุบันยังไม่พบว่ามียาตัวหนึ่งตัวใดที่มีประสิทธิภาพดีที่สุด นอกจากนี้ยังไม่พบประโยชน์จากการให้ maintenance tocolytic therapy การเลือกใช้ยาควรพิจารณาจากข้อบ่งห้าม ข้อควรระวัง และอาการไม่พึงประสงค์ของยาแต่ละตัว โดยเลือกใช้ยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย โดยยาส่วนมากที่ใช้เพื่อยับยั้งมดลูกไม่ให้หดรัดตัวจะสามารถยืดระยะเวลาการคลอดออกไปได้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง ซึ่งช่วงเวลาดังกล่าวมีประโยชน์ในการส่งต่อสตรีตั้งครรภ์ไปยังโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลรักษาทารกคลอดก่อนกำหนด และได้ประโยชน์จากการให้ corticosteroids เพื่อกระตุ้นปอดทารก (ACOG 2007) ดังนั้นโดยทั่วไปแล้วหากให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก จึงควรให้ corticosteroids ควบคู่กันไปด้วย ซึ่งอายุครรภ์ที่เหมาะสมในการให้ยาแม้จะยังมีการถกเถียงกันอยู่ แต่ส่วนใหญ่มักไม่ให้ corticosteroids หลังอายุครรภ์ 33 – 34 สัปดาห์ (รายละเอียดอยู่ในเอกสารคำสอนเรื่องการใช้ corticosteroids เพื่อกระตุ้นปอดทารก) ดังนั้นการให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกจึงมักไม่ให้หลังช่วงอายุครรภ์ดังกล่าว

Recommended management of preterm labor

  1. ยืนยันภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดตามเกณฑ์การวินิจฉัยข้างต้น
  2. ในกรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารกที่ต้องให้คลอด
  • close observation
  • monitor uterine contraction และ FHS
  • ตรวจภายในเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกตามความจำเป็น
  • ให้ corticosteroids เพื่อกระตุ้น lung maturation
  • พิจารณาให้ magnesium sulfate นาน 12 – 24 ชั่วโมงเพื่อหวังผล fetal neuroprotection
  • ให้ยายับยั้งภาวะมดลูกหดรัดตัวหากยังไม่เข้าสู่ระยะ advanced labor
  1. ในกรณีอายุครรภ์ 34 สัปดาห์หรือมากกว่า
  • close observation
  • monitor uterine contraction และ FHS
  • ตรวจภายในเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกตามความจำเป็น
  1. ในกรณี active labor ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน neonatal group B streptococcal infection

เอกสารอ้างอิง

  1. ACOG practice bulletin. Management of preterm labor. Number 43, May 2003. Int J Gynaecol Obstet. 2003 Jul;82(1):127-35.
  2. ACOG Committee Opinion number 419 October 2008 (replaces no. 291, November 2003). Use of progesterone to reduce preterm birth. Obstet Gynecol. 2008 Oct;112(4):963-5.
  3. Treatment of preterm labor with the beta-adrenergic agonist ritodrine. The Canadian Preterm Labor Investigators Group. N Engl J Med. 1992 Jul 30;327(5):308-12.
  4. Lewis R, Mercer BM, Salama M, Walsh MA, Sibai BM. Oral terbutaline after parenteral tocolysis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 1996 Oct;175(4 Pt 1):834-7.
  5. Perry KG, Jr., Morrison JC, Rust OA, Sullivan CA, Martin RW, Naef RW, 3rd. Incidence of adverse cardiopulmonary effects with low-dose continuous terbutaline infusion. Am J Obstet Gynecol. 1995 Oct;173(4):1273-7.
  6. Cox SM, Sherman ML, Leveno KJ. Randomized investigation of magnesium sulfate for prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 1990 Sep;163(3):767-72.
  7. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD004661.
  8. Marret S, Marpeau L, Benichou J. Benefit of magnesium sulfate given before very preterm birth to protect infant brain. Pediatrics. 2008 Jan;121(1):225-6.
  9. Keirse MJ. New perspectives for the effective treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 1995 Aug;173(2):618-28.
  10. Luewan S, Mahathep R, Tongsong T. Hypotension in normotensive pregnant women treated with nifedipine as a tocolytic drug. Arch Gynecol Obstet.  Sep 16.
  11. Eronen M, Pesonen E, Kurki T, Ylikorkala O, Hallman M. The effects of indomethacin and a beta-sympathomimetic agent on the fetal ductus arteriosus during treatment of premature labor: a randomized double-blind study. Am J Obstet Gynecol. 1991 Jan;164(1 Pt 1):141-6.
  12. Moise KJ, Jr. Effect of advancing gestational age on the frequency of fetal ductal constriction in association with maternal indomethacin use. Am J Obstet Gynecol. 1993 May;168(5):1350-3.
  13. Norton ME. Teratogen update: fetal effects of indomethacin administration during pregnancy. Teratology. 1997 Oct;56(4):282-92.
  14. Sosa C, Althabe F, Belizan J, Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2004(1):CD003581.
  15. Stan C, Boulvain M, Hirsbrunner-Amagbaly P, Pfister R. Hydration for treatment of preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2002(2):CD003096.
Read More