Daily Archives: 09/12/2021

Gynecologic surgical consideration in COVID-19 pandemic

นพ.ธนวิชญ์ พูลสิน
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.ทวิวัน พันธศรี

---

โรคโควิด-19 (COVID-19) ซึ่งเป็นโรคติดต่อทางระบบทางเดินหายใจที่เกิดจากเชื้อไวรัส SARS-CoV2 (Severe acute respiratory syndrome-Coronavirus-2) โดยองค์การอนามัยโลก(WHO) ได้ประกาศโรคที่เกิดจาการติดเชื้อ SARS-CoV2 อย่างเป็นทางการโดยใช้ชื่อ COVID-19 ซึ่งคำว่า “COVID” หมายถึง Corona virus disease และ “19” หมายถึงปีค.ศ.2019 (1)ซึ่งเป็นปีที่พบผู้ป่วยรายแรกที่ประเทศจีน โดยองค์การอนามัยโลก(WHO) ได้ประกาศเป็นการระบาดเป็นวงกว้างในเดือนมีนาคมปี 2563

จากการศึกษาในปัจจุบัน โรค COVID-19 สามารถแพร่การจายผ่านการสัมผัสสารคัดหลั่งหรือผ่านทาง Air droplets(2) และสามารถแพร่กระจายผ่านทางอากาศ (Airborne)(3) ได้ในบางสถานการณ์ เช่น หัตถการที่ทำให้เกิดการฟุ้งกระจาย เช่น การใส่ท่อช่วยหายใจ หรือในการผ่าตัดก็อาจเกิดขึ้นได้, อาการของโรค COVID-19 นั้นเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการ มีอาการเพียงเล็กน้อย เช่น ไข้ ไอ เจ็บคอ ไม่ได้กลิ่น โดยจะมีผู้ป่วยประมาณร้อยละ 5 ที่จะมีอาการรุนแรง จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ และต้องการการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤตหรือ ICU, เมื่อผู้ป่วยโรค COVID-19 มีจำนวนเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็ว จำนวนหอผู้ป่วย ICU มีไม่เพียงพอต่อจำนวนผู้ป่วย จำเป็นที่จะต้องเปลี่ยนหอผู้ป่วยอื่นๆที่ไม่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 รวมถึงบุคลากรทางการแพทย์ในส่วนอื่นๆ เพื่อรองรับจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้น รวมถึงความต้องการใช้ชุด PPE ที่เพิ่มมากขึ้น อาจทำให้เกิดภาวะขาดแคลนเครื่องช่วยหายใจหรือส่วนประกอบของเลือด ทำให้ส่งผลกระทบต่อการดูแลผู้ป่วยอื่นๆ อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัด (4)

ข้อพิจารณาทั่วไปสำหรับการผ่าตัดในภาวการณ์ระบาดของโรค COVID-19(1, 5, 6)

เชื้อไวรัส SARS-CoV2 สามารถพบได้ในส่วนต่างๆของร่างกายรวมถึงช่องท้อง ซึ่งอาจแพร่กระจายได้ในแบบ Airborne ผ่านการใช้เครื่องมือผ่าตัดที่ทำให้เกิดละอองฝอยหรือควันเช่นการใช้อุปกรณ์ไฟฟ้าหรือเครื่องจี้ (Electrosurgical instrument) มีการศึกษาพบว่าเชื้อไวรัส SARS-CoV2 สามารถอยู่ในละอองได้นานถึง 3 ชั่วโมง(7) แต่อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษามากพอที่จะสรุปได้ว่าเชื้อไวรัส SARS-CoV2 สามารถแพร่กระจายผ่านการผ่าตัดทางหน้าท้องในห้องผ่าตัดได้

การผ่าตัดทุกกรณีถือว่ามีความเสี่ยงสูงในการแพร่ระบาดของเชื้อไวรัส เนื่องจากผู้ป่วยที่ไม่มีอาการอาจจะติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 และสามารถแพร่การจายเชื้อในห้องผ่าตัดได้ ดังนั้นการผ่าตัดจึงควรลดความเสี่ยงในการแพร่กระจายเชื้อไวรัสให้มากที่สุด เช่นการใช้เครื่องจี้ไฟฟ้าเท่าที่จำเป็นในการตัดหรือหยุดเลือดระหว่างการผ่าตัด

การประเมินความเสี่ยงต่อการติดโรค COVID-19 ควรจะประเมินในผู้ป่วยทุกรายที่จะได้รับการผ่าตัด โดยประเมินทั้งอาการของโรค COVID-19 หรือ URI symptom เช่น ไข้ ไอ เจ็บคอ หายใจลำบาก อ่อนเพลีย หรือประเมินการสัมผัสผู้ป่วยยืนยัน COVID-19 กับผู้ป่วยที่จะได้รับการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม การตรวจหาเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ก่อนการผ่าตัดทุกรายไม่ว่าจะวิธี RT-PCR หรือ Serological test มีความจำเป็นเพื่อที่จะป้องกันการติดเชื้อทั้งผู้ป่วยและผู้ให้บริการ ในผู้ป่วยที่ผลการตรวจ COVID-19 เป็นบวก การผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนควรเลื่อนออกไปก่อน และจะต้องมีห้องผ่าตัดสำหรับผู้ป่วย COVID-19 โดยเฉพาะสำหรับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องผ่าตัดในภาวะฉุกเฉิน ผู้ที่ทำงานในห้องผ่าตัดทุกคนควรจะได้รับการฝึกฝนการใช้ชุดป้องกัน PPE อย่างเชี่ยวชาญ รวมถึงการจำกัดจำนวนเจ้าหน้าที่ในห้องผ่าตัด การจำกัดทางเข้าออก เพื่อป้องการการแพร่ระบาด(1)

การคัดเลือกผู้ป่วยที่จะทำการผ่าตัด(8)

American college of surgeon (ACS) ได้แบ่งช่วงเวลาของการระบาดเป็น 3 ระยะ ขึ้นอยู่กับจำนวนผู้ป่วยและข้อจำกัดของโรงพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดดังตาราง โดยในระยะ Acute phase I ซึ่งยังมีผู้ป่วย COVID-19 ไม่มากนัก สามารถดำเนินการผ่าตัดตามปกติ แต่ควรให้ความสำคัญกับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องผ่าตัดใน 3 เดือน ในระยะถัดมาอาจดำเนินการผ่าตัดเฉพาะผู้ป่วยเร่งด่วนเท่านั้น รวมถึงได้มีการศึกษาของ Ross (9) ได้แบ่งช่วงเวลาของการระบาดเป็น 4 ระยะ โดยในระยะ Alert ซึ่งยังไม่มีผู้ป่วย COVID-19 การผ่าตัดสามารถดำเนินการได้ตามปกติ แต่ในระยะต่อมาที่มีผู้ป่วย COVID-19 เพิ่มมากขึ้น ควรลดการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนออกไปร้อยละ 50 ไปจนถึงงดการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนทั้งหมด

ตารางที่ 1 ข้อแนะนำในการผ่าตัดในแต่ละช่วงเวลาระบาดของ COVID-19

Guidelines	ช่วงของการระบาด	การจัดการ
ACS	Acute phase I : Semi-urgent setting ผู้ป่วย COVID-19 ยังไม่มาก	ดำเนินการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ควรได้รับการผ่าตัดใน 3 เดือน
	Acute phase II : Urgent setting, escalation phase ผู้ป่วย COVID-19 มากขึ้น ทรัพยากรณ์ถูกจำกัด	ดำเนินการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ควรได้รับการผ่าภายในไม่กี่วัน
	Acute phase III : Hospital resources are all directed to COVID-19 patient	ดำเนินการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ควรได้รับการผ่าภายในไม่กี่ชั่วโมง
Ross et al.	ALERT : ยังไม่มีผู้ป่วย COVID-19	การผ่าตัดดำเนินการปกติ
	LEVEL 2 : เริ่มมีผู้ป่วย COVID-19	– ลดการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนลงครึ่งหนึ่ง – จัดลำดับความสำคัญของการผ่าตัดที่เร่งด่วน
	LEVEL 1 : อัตราครองเตียงผู้ป่วยวิกฤติ >90%	– งดการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนทั้งหมด
	CONDITION ZERO : อัตราครองเตียงผู้ป่วยวิกฤติ >100%	– ผ่าตัดผู้ป่วยฉุกเฉินเท่านั้น

ดัดแปลงจาก Moletta L, Pierobon ES, Capovilla G, Costantini M, Salvador R, Merigliano S, et al. International guidelines and recommendations for surgery during Covid-19 pandemic: A Systematic Review. Int J Surg. 2020;79:180-8. (8)

การจัดลำดับความสำคัญในการผ่าตัดนั้น American college of surgeon (ACS) ได้จัดลำดับความสำคัญในการผ่าตัดโดยใช้ Elective Surgery Acuity Scale ได้ดังนี้

• Tier 1 : Low acuity surgery ได้แก่ Elective surgery
• Tier 2 : Intermediate surgery ได้แก่ Urgency surgery
• Tier 3 : High acuity surgery ได้แก่ Emergency surgery

ตารางที่ 2 การจัดลำดับความสำคัญในการผ่าตัด

Priority	Definition	Action
Tier 1a	Low acuity surgery/healthy patient (Outpatient surgery; Not life-threatening illness)	เลื่อนการผ่าตัดออกไป
Tier 1b	Low acuity surgery/unhealthy patient
Tier 2a	Intermediate acuity surgery/healthy patient (Not life-threatening but potential for future morbidity and mortality)	เลื่อนการผ่าตัดถ้าสามารถเลื่อนได้
Tier 2b	Intermediate acuity surgery/unhealthy patient
Tier 3a	High acuity surgery/healthy patient	ไม่สามารถเลื่อนการผ่าตัดได้
Tier 3b	High acuity surgery/unhealth patient

ดัดแปลงจาก Moletta L, Pierobon ES, Capovilla G, Costantini M, Salvador R, Merigliano S, et al. International guidelines and recommendations for surgery during Covid-19 pandemic: A Systematic Review. Int J Surg. 2020;79:180-8. (8)

จะเห็นได้ว่าการเลื่อนการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนในภาวะของการระบาดของโรค COVID-19 นั้น เป็นการเพิ่มทรัพยากรในการดูแลผู้ป่วย COVID-19 ไม่ว่าจะเป็นบุคลากร หอผู้ป่วยวิกฤต รวมถึงเป็นการลดผู้ป่วยที่เดินทางมาโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น ลดโอกาสการสัมผัสผู้ป่วยในโรงพยาบาล เป็นการป้องกันการแพร่ระบาดสู่ชุมชน แต่อย่างไรก็ตาม การเลื่อนการผ่าตัดผู้ป่วยนั้น จะต้องทำควบคู่ไปกับการประเมินความเสี่ยงที่โรคจะดำเนินต่อถ้าหากยังไม่ได้รับการผ่าตัด แพทย์ผู้ผ่าตัดจำเป็นต้องพิจารณาควบคู่กันไป รวมถึงการคัดเลือกผู้ป่วยในการผ่าตัด อาจะเปลี่ยนแปลงได้ตามสถานการณ์การระบาด

การผ่าตัดผู้ป่วยทางนรีเวชในภาวการณ์ระบาดของ COVID-19(5, 10)

American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL) ได้ปรับรูปแบบของ Elective Surgery Acuity Scale ดังตารางที่แนบมา ให้เข้ากับการผ่าตัดทางนรีเวช เพื่อเป็นแนวทางในการจัดลำดับความสำคัญของการผ่าตัดทางนรีเวชในช่วงของการแพร่ระบาด แต่อย่างไรก็ตาม การจัดลำดับความสำคัญของการผ่าตัด ขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของแพทย์ผู้ผ่าตัดร่วมกับลักษณะอาการทางคลินิกของผู้ป่วย และสถานการณ์การระบาดในแต่ละช่วงเวลา (10)

ตารางที่ 3 ตัวอย่างการตัดลำดับการผ่าตัดตามความเร่งด่วนของโรค

Tier	Gynecology examples	Urogynecology examples	Reproductive examples
Tier 1a/1b	– Benign appearing adnexal mass, asymptomatic – Hysterectomy without anemia, stable symptom – Myomectomy, asymptomatic – Endometriosis stable symptom – Chronic pelvic pain requiring diagnosis (diagnostic laparoscopy) – AUB, without anemia, low suspicion malignancy – Bleeding requiring diagnosis (hysteroscopy) -Persistent PMP, low suspicion (neg EMB)	– Stress urinary incontinence surgery – Surgery for asymptomatic prolapse in patients without other significant sequelae – Asymptomatic mesh exposure – Neuromodulation for urinary urgency incontinence, retention, or fecal incontinence – Diverticulectomy	– Benign ovarian cyst aspiration
Tier 2a/2b	– AUB with secondary anemia, stable – AUB age >50 y with inability to sample in office – Endometriosis poorly controlled pain or fertility desired – Endometrial polyps age >50 y – Symptomatic ovarian cyst – Myomectomy symptomatic fibroid	– Fistula repair – Mesh related complication (infection or severe pain) – Surgery for advance prolapse in patients with significant sequelae (urinary retention, recurrent UTI, pain)	– Missed abortion <12 weeks
Tier 3a/3b	– Endometrial hyperplasia/EIN, highly suspicious for atypia/malignancy – Adnexal mass, complex, suspicious for torsion, malignancy – AUB, secondary anemia, unstable, worsening bleeding – Deeply infiltrating endometriosis with severe bower/bladder symptoms, intractable severe pain – CIN II, CIN III treatment – Symptomatic ovarian cyst, intractable, severe pain – Large fibroids, with hydronephrosis, debilitating pain, bulk symptoms, or urinary retention – Other potential GYN malignancy cases -Sterilization procedures for woman who are not LARC candidates	– Mesh in a viscus – Advance stage prolapse with evidence of upper tract obstruction and unable to retain pessary – Obstructed voiding after MUS – Incarcerated prolapse	– Myomectomy for infertility – Hysteroscopic metroplasy (for infertility) – Transvaginal oocyte aspiration in infertile woman – Embryo transfer – Ovarian cyst that is affecting ability to do egg retrieval – Myomectomy, asymptomatic but affecting uterine cavity in infertile woman or affecting ability to monitor and perform egg retrieval – Hysteroscopic polypectomy/myomectomy infertility
Tier 4a Emergency surgery	– Ruptured ectopic with hemodynamic instability – Hemorrhage from SAB, incomplete – Ruptured TOA – Ovarian torsion – Perforated viscus or complete bowel obstruction – Delayed postoperative hemorrhage – Termination of pregnancy – Wound dehiscence		– Prolapsing fibroid – Hematocolpos/ hematometra – Hemorrhage post egg retrieval

ที่มา Joint Statement on Re-introduction of Hospital and Office-based Procedures for the Practicing Urogynecologist and Gynecologist. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27(5):1030-2.

*Tier b หมายถึงผู้ป่วยที่มีโรคร่วมหรือโรคประจำตัว ซึ่งมีความเสี่ยงที่จะต้องได้รับการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤติ (ICU) และมีความเสี่ยงที่จะมีอาการรุนแรงถ้าหากติดโรค COVID-19 ซึ่งมีผลต่อการจัดลำดับความสำคัญของการผ่าตัด

จากการศึกษาและคำแนะนำต่างๆ ได้สรุปเป็นแนวทางสำหรับการผ่าตัดทางนรีเวชในโรคที่สำคัญต่างๆได้ดังนี้(5)

1. การผ่าตัดฉุกเฉิน (Emergencies)
   เช่น Ovarian cyst with complication, Twist ovarian cyst, Ectopic pregnancies ไม่สามารถเลื่อนการผ่าตัดได้ อย่างไรก็ตาม ควรประเมินความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาดของโรค COVID-19 หรือตรวจหาเชื้อไวรัสตามแนวทางทุกราย
2. Myoma Uteri
   ในผู้ป่วยที่การรักษาด้วยการใช้ยายังได้ผลดี ควรจะได้รับการรักษาด้วยวิธีนั้นต่อไป ในผู้ป่วยที่การรักษาด้วยยายังไม่ได้ผล อาจเปลี่ยนการรักษาเป็นวิธีอื่นที่ยังไม่ต้องผ่าตัดก่อน แต่ถ้ายังคงมีอาการมาก สามารถดำเนินการผ่าตัดได้
3. Endometriosis
   ในผู้ป่วยที่การรักษาด้วยการใช้ยายังได้ผลดี ควรจะได้รับการรักษาด้วยวิธีนั้นต่อไป ในผู้ป่วยที่การรักษาด้วยยายังไม่ได้ผล พิจารณาใช้ GnRH agonist เพื่อลดอาการของโรค แต่ถ้ายังคงมีอาการมาก สามารถดำเนินการผ่าตัดได้ในช่วงที่การระบาดของ COVID-19 เริ่มลดลง
4. Ovarian lesions
   ควรได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งโดยผู้เชี่ยวชาญ รวมถึงการประเมินความเสี่ยงตาม International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) models โดยหากมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งมากกว่าร้อยละ 5 ไม่ควรเลื่อนการผ่าตัดออกไป ในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกที่รังไขขนาดใหญ่กว่า 10 เซนติเมตร ควรได้รับการผ่าตัดแม้ไม่มีอาการ การรักษาด้วยยาแนะนำสำหรับ functional cyst เท่านั้น
5. Operation for infertility
   หัตถการเกี่ยวกับการรักษาผู้มีบุตรยาก ถูกประเมินให้อยู่ในกลุ่ม Tier 3
6. Urogynecology
   การผ่าตัดทาง Urogynecology ส่วนใหญ่แล้วเป็นการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน ควรจะเลื่อนการผ่าตัดออกไปในช่วงเวลาที่มีการระบาดอย่างรุนแรง โดยสามารถเลือกใช้วีธีการรักษาที่ไม่ต้องผ่าตัดก่อนเป็นอันดับแรก การผ่าตัดควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีอาการมาก และสามารถผ่าตัดในช่วงที่การระบาดเริ่มมีแนวโน้มลดลง
7. Endometrial cancer
   การผ่าตัดควรดำเนินการต่อไป โดยทั่วไปแล้วจะเป็นการผ่าตัดแบบ Type A Hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy สำหรับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองจะทำในรายที่มีข้อบ่งชี้ สำหรับการผ่าตัดส่องกล้องนั้นจะมีประโยชน์ในการลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล
8. Cervical cancer
   ในกรณีที่เป็นระยะเริ่มต้น การผ่าตัดควรดำเนินการต่อไป ในโรคระยะลุกลาม สามารถรักษาโดยการให้เคมีบำบัดหรือการฉายรังสี
9. Vulva cancer
   ในกรณีที่เป็นระยะเริ่มต้น การผ่าตัดควรดำเนินการต่อไป ในโรคระยะลุกลาม สามารถรักษาโดยการให้เคมีบำบัดหรือการฉายรังสี สำหรับรอยโรคก่อนเป็นมะเร็ง (Precancerous lesion) และ Non-invasive Paget สามารถเลื่อนการผ่าตัดในช่วงการระบาดได้
10. Ovarian cancer
    ในกรณีที่เป็นระยะเริ่มต้น การผ่าตัดควรดำเนินการต่อไปตามแนวทางการรักษา สามารถส่งตรวจทางพยาธิวิทยาแบบ Frozen section ระหว่างการผ่าตัดได้เพื่อยืนยันการวินิจฉัย

การคัดเลือกผู้ป่วยในช่วงเริ่มต้นของการระบาด(6)

• การผ่าตัดควรให้ความสำคัญกับกลุ่มโรค Time sensitive disease เช่น มะเร็งโพรงมดลูกในระยะเริ่มต้น (Early-stage endometrial cancer) หรือ มะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มต้น (Early-stage cervical cancer) ซึ่งในโรคกลุ่มนี้ถ้าหากการผ่าตัดถูกเลื่อนไปนาน อาจส่งผลต่อพยากรณ์โรคในอนาคตได้
• การผ่าตัดแบบส่องกล้อง จะช่วยลดเวลาการนอนโรงพยาบาลได้
• ควรตรวจหาเชื้อ SARS-CoV2 ในผู้ป่วยที่จะได้รับการผ่าตัดทุกราย

การคัดเลือกผู้ป่วยในช่วงที่มีการระบาดสูง(6)

• ควรเลื่อนการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนออกไปทั้งหมด อย่างไรก็ตามการเลื่อนการผ่าตัดควรพิจารณาตามความเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย

หลังจากผ่านพ้นช่วงของการระบาดไปแล้ว สามารถเริ่มต้นการผ่าตัดได้มากขึ้นตามศักยภาพของโรงพยาบาล แต่อย่างไรก็ตาม ยังคงต้องมีการคัดกรองความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ รวมถึงการตรวจหาเชื้อไรวัสก่อนการผ่าตัดต่อไป

การเลือกช่องทางในการผ่าตัดระหว่างการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง และการผ่าตัดส่องกล้อง(11)

สิ่งที่เป็นที่น่ากังวลในการระบาดของเชื้อไวรัสระหว่างการผ่าตัด ได้แก่ควันที่เกิดจากการผ่าตัด (Surgical smoke) ซี่งเกิดจากการใช้เครื่องมือผ่าตัดที่ต้องใช้พลังงานไฟฟ้า เช่นเครื่องจี้ไฟฟ้า ซึ่งอาจทำให้เกิดละอองฝอยได้ (Aerosol) แต่อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษามากพอที่จะยืนยันได้ว่าสามารถพบเชื้อ SARS-CoV2 ในควันหรือละอองฝอยที่เกิดจากการผ่าตัด จากการศึกษาในปัจจุบันพบว่าควันหรือละอองฝอยในห้องผ่าตัดที่เกิดจากการผ่าตัดทั้งแบบส่องกล้อง และผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องนั้นไม่ได้แตกต่างกันหากมีระบบจัดการควันที่ดี(r) ทั้งนี้การผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องนั้น ละอองฝอยที่เกิดจากการผ่าตัดสามารถฟุ้งกระจายภายในห้องผ่าตัด ในขณะที่การผ่าตัดแบบส่องกล้องนั้นเป็นการผ่าตัดที่ใช้จี้ไฟฟ้าและแก๊สจำนวนมาก แต่ละอองฝอยที่เกิดจากการผ่าตัดนั้นจะอยู่ในช่องท้องไม่มีทางเปิดออกสู่ภายนอก ซึ่งการดูดควันจากการผ่าตัดแบบส่องกล้องนั้นจะผ่านระบบปิดซึ่งสามารถผ่านตัวกรองได้ และยังมีวิธีอื่นๆในการลดการฟุ้งกระจายของละอองฝอยซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป เมื่อพิจารณาจากหลายๆปัจจัยในการป้องกันกันฟุ้งกระจายของละอองฝอย ร่วมกันการผ่าตัดส่องกล้องนั้นยังมีประโยชน์ในแง่ของระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลที่สั้นลง การฟื้นตัวได้เร็วกว่าการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง

แนวทางการผ่าตัดแบบส่องกล้องในช่วงของการระบาด(12, 13)

การผ่าตัดแบบส่องกล้องนั้น สามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาดได้ในหลายๆกรณี เช่น การใช้แก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ในช่องท้องซึ่งอาจมีการรั่วออกสู่ภายนอกได้ ละอองฝอยหรือควันจากการใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า ในช่วงแรกของการระบาดนั้น หลายๆองค์กรได้มีคำแนะนำว่า การผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องนั้นปลอดภัยกว่าการผ่าตัดแบบส่องกล้อง แต่ในเวลาต่อมา การผ่าตัดแบบส่องกล้องสามารถลดความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาดได้ในหลายๆวิธีดังต่อไปนี้ จึงมีคำแนะนำถึงการผ่าตัดส่องกล้องมากขึ้น

• แพทย์และเจ้าหน้าที่ผู้ทำการผ่าตัด
  ควรให้แพทย์ผ่าตัดที่มีประสบการณ์สูงเป็นผู้ผ่าตัด และควรใช้เวลาผ่าตัดให้สั้นเท่าที่จะเป็นไปได้เพื่อลดโอกาสสัมผัสเชื้อให้มากที่สุด
• การจัดการกับลมภายในช่องท้อง
  ควรใช้ความดันลมในช่องท้องลดลงจากภาวะปกติเพื่อป้องการการรั่วซึมของแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ โดยการศึกษาส่วนใหญ่แนะนำให้ใช้ความดันลมในช่องท้องประมาณ 10-12 mmHg ซึ่งต่ำกว่าความดันที่ใช้ปกติที่ 10-15 mmHg และไม่ควรปล่อยลมในช่องท้องออกเพื่อนำชิ้นเนื้อที่ผ่าตัดออกจากช่องท้อง หรือปล่อยลมออกโดยไม่ผ่านตัวกรอง และหลีกเลี่ยงการจัดท่าแบบ Trendelenburg หากเป็นไปได้
• การใช้ Trocar
  ได้มีการศึกษาและคำแนะนำเพื่อลดการรั่วของแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์รอบๆ Trocar โดย ลดขนาดของแผลบริเวณหน้าท้อง เพื่อใส่ Trocar ได้แต่ไม่ให้แก้สรั่วออกมา หลังจากการผ่าตัดเสร็จสิ้น ควรถอด Trocar หลังจากปล่อยแก๊สออกจากช่องท้องหมดแล้วเพื่อลดการรั่วของแก๊ส, ตรวจสอบการรั่วของ Trocar ก่อนเริ่มการผ่าตัดทุกครั้ง ควรต่อ Trocar เข้ากับระบบกรองอากาศเพื่อกรองควันที่จะถูกดูดออกมา
• การใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า
  ในหลายการศึกษาได้แนะนำให้ควรลดหรือหลีกเลี่ยงการใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า หรือลดพลังงานของเครื่องจี้ไฟฟ้าระหว่างการผ่าตัด แนะนำให้ใช้วิธี Sharp หรือ Blunt dissection มากขึ้น, Society of European Robotic Gynaecological Surgery แนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ Ultrasonic sealing, ได้มีคำแนะนำจาก The Turkish Association of Endocrine Surgeons แนะนำว่าเครื่องจี้ไฟฟ้าแบบ Bipolar สามารถสร้างควันและละอองฝอยน้อยกว่าแบบ Monopolar จึงแนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ Monopolar
• การดูดควันและแก๊สออกจากช่องท้อง

ได้มีคำแนะนำจากหลายๆองค์กรแนะนำให้ใช้เครื่องดูดควันแบบระบบปิดที่ต่อเข้ากับระบบกรองอากาศ และแนะนำให้ดูดควันที่เกิดจากการผ่าตัดและแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ในช่องท้องออกให้หมดก่อนที่จะนำชิ้นเนื้อออกหรือนำเครื่องมือออกจากช่องท้อง การปิดช่องท้องควรทำหลังจากที่ดูดควันและแก้สออกจากช่องท้องทั้งหมดแล้ว

• การดูแลหลังผ่าตัดส่องกล้อง
  พิจารณาให้ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลเร็วขึ้น อาจให้ออกจากโรงพยาบาลในวันที่ผ่าตัดหากฟื้นตัวได้ดี เพื่อลดการสัมผัสภายในโรงพยาบาล แต่ต้องมีระบบติดตามผู้ป่วยที่ดี

แนวทางผ่าตัดเปิดหน้าท้องในช่วงการระบาด(1)

• หลีกเลี่ยงการใช้เครื่องจี้ไฟฟ้าหรือลดการใช้ลง ควรใช้ Sharp หรือ Blunt dissection ให้มากขึ้นเพื่อลดการเกิดควันและละอองฝอย
• หากจำเป็นต้องใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า ควรลดระดับความแรงลงและใช้เวลาในการจี้ลดลง
• ใช้เครื่องดูดควันที่สามารถต่อเข้ากับเครื่องกรองอากาศ
• พยายามลดการฟุ้งกระจายของเลือดและของเหลวต่างๆระหว่างการผ่าตัด

แนวทางการส่องกล้องทางโพรงมดลูก (Hysteroscopy) ในช่วงการระบาด(14, 15)

การส่องกล้องทางโพรงมดลูกนั้น เป็นหัตถการที่สามารถมองเห็นความผิดปกติและสามารถรักษาได้ในเวลาเดียวกัน เป็นการลดจำนวนครั้งในการมาโรงพยาบาลขอผู้ป่วยได้ และยังเป็นทางเลือกหลักในการรักษาความผิดปกติในโพรงมดลูก นอกจากนี้ การส่องกล้องทางโพรงมดลูกนั้นเป็นการทำหัตถการหรือใช้ห้องผ่าตัดแบบวันเดียว จึงส่งผลกระทบต่อทรัพยากรโดยรวมของโรงพยาบาลค่อนข้างน้อย โดยในช่วงที่มีการระบาดสูงสุด ควรเลือกส่องกล้องทางโพรงมดลูกในผู้ป่วยที่เร่งด่วนหรือมีอาการที่ส่งผลกระทบรุนแรง แต่ในช่วงที่การระบาดลดลงแล้ว สามารถส่องกล้องทางโพรงมดลูกในผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรงได้
โดยทั่วไปแล้วความเสี่ยงในการติดเชื้อ COVID-19 จากการส่องกล้องทางโพรงมดลูกนั้นต่ำมาก เนื่องจากการส่องกล้องทางโพรงมดลูกจะมีการใส่น้ำเพื่อขยายโพรงมดลูก จึงเกิดละอองฝอยระหว่างการส่องกล้องทางโพรงมดลูกน้อย โดยมีแนวทางการส่องกล้องทางโพรงมดลูกดังนี้

• ลดจำนวนเจ้าหน้าที่ในห้องผ่าตัดที่จะทำ Hysteroscope โดยเฉพาะขณะที่มีการใส่ท่อช่วยหายใจหรือถอดท่อช่วยหายใจ เจ้าหน้าที่ที่ไม่เกี่ยวข้องควรรอภายนอกห้องผ่าตัดเพื่อลดโอกาสการสัมผัส
• แนะนำให้ใช้ Conscious sedation หรือ Regional anesthesia มากกว่า General anesthesia
• ลดเวลาการทำหัตถการให้ได้มากที่สุด
• แนะนำให้ใช้อุปกรณ์ที่ไม่เกิดควันหรือละอองฝอยในการทำหัตถการ เช่น กรรไกร ที่จับเนื้อเยื่อ
• ใช้เครื่องดูดควันที่สามารถต่อเข้ากับเครื่องกรองอากาศ
• ทำความสะอาดห้องผ่าตัดและอุปกรณ์การผ่าตัดอย่างเหมาะสม

สรุป

การแพร่ระบาดของโรค COVID-19 นั้นส่งผลต่อระบบสาธารณสุขอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ทั้งในแง่ของทรัพยากรโรงพยาบาลที่จะถูกนำไปใช้ในการดูแลผู้ป่วย COVID-19 รวมถึงส่งผลกระทบต่อการผ่าตัดอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ไม่ว่าจะเป็นการเลื่อนการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน การจัดลำดับความสำคัญของผู้ป่วยที่จะเข้ารับการผ่าตัด ถึงแม้ว่าการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนจะถูกเลื่อนออกไป แต่การผ่าตัดฉุกเฉินก็ยังคงดำเนินต่อไป ทำให้เกิดมาตรการต่างๆมากมายเพื่อลดความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาด อย่างเช่นการคัดกรองหรือตรวจหาเชื้อไวรัสก่อนการผ่าตัด และการเลือกใช้เทคนิคการผ่าตัดให้มีความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาดน้อยที่สุด โรค COVID-19 ยังคงระบาดไปอีกระยะหนึ่ง และยังต้องการการศึกษาเพิ่มมากขึ้นเพื่อปรับแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยในช่วงของการระบาดได้ดียิ่งขึ้นไป

เอกสารอ้างอิง

1. Rosa ESJC, Ribeiro PA, Brito LGO, Gomes MTV, Podgaec S, Ribeiro H, et al. Gynecological Surgery and COVID-19: What is the Impact and How Should I Manage it? Rev Bras Ginecol Obstet. 2020;42(7):415-9.

2. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med. 2020;382(13):1199-207.

3. The Lancet Respiratory M. COVID-19 transmission-up in the air. Lancet Respir Med. 2020;8(12):1159.

4. Wright JD, Advincula AP. Gynecologic surgical considerations in the era of COVID-19. Semin Perinatol. 2020;44(6):151296.

5. Chiofalo B, Baiocco E, Mancini E, Vocaturo G, Cutillo G, Vincenzoni C, et al. Practical recommendations for gynecologic surgery during the COVID-19 pandemic. Int J Gynaecol Obstet. 2020;150(2):146-50.

6. Thomas V, Maillard C, Barnard A, Snyman L, Chrysostomou A, Shimange-Matsose L, et al. International Society for Gynecologic Endoscopy (ISGE) guidelines and recommendations on gynecological endoscopy during the evolutionary phases of the SARS-CoV-2 pandemic. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;253:133-40.

7. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;382(16):1564-7.

8. Moletta L, Pierobon ES, Capovilla G, Costantini M, Salvador R, Merigliano S, et al. International guidelines and recommendations for surgery during Covid-19 pandemic: A Systematic Review. Int J Surg. 2020;79:180-8.

9. Ross SW, Lauer CW, Miles WS, Green JM, Christmas AB, May AK, et al. Maximizing the Calm before the Storm: Tiered Surgical Response Plan for Novel Coronavirus (COVID-19). J Am Coll Surg. 2020;230(6):1080-91.e3.

10. Joint Statement on Re-introduction of Hospital and Office-based Procedures for the Practicing Urogynecologist and Gynecologist. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27(5):1030-2.

11. Mintz Y, Arezzo A, Boni L, Baldari L, Cassinotti E, Brodie R, et al. The risk of COVID-19 transmission by laparoscopic smoke may be lower than for laparotomy: a narrative review. Surg Endosc. 2020;34(8):3298-305.

12. Ghazali W, Nallaluthan P, Hasan RZ, Adlan AS, Boon NK. Gynecological Endoscopic Society of Malaysia Statement and Recommendations on Gynecological Laparoscopic Surgery during COVID-19 Pandemic. Gynecol Minim Invasive Ther. 2020;9(4):185-9.

13. Tommaselli GA, Grange P, Ricketts CD, Clymer JW, Fryrear RS, 2nd. Intraoperative Measures to Reduce the Risk of COVID-19 Transmission During Minimally Invasive Procedures: A Systematic Review and Critical Appraisal of Societies’ Recommendations. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2021.

14. Carugno J, Di Spiezio Sardo A, Alonso L, Haimovich S, Campo R, De Angelis C, et al. COVID-19 Pandemic. Impact on Hysteroscopic Procedures: A Consensus Statement from the Global Congress of Hysteroscopy Scientific Committee. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27(5):988-92.

15. Farkas Z, Krasznai ZT, Lampe R, Torok P. COVID 19 pandemic and minimally invasive gynecology: consequences and future perspectives. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2021;30(5):311-6.

 

การดูแลต่อการบาดเจ็บอวัยวะระบบทางเดินอาหาร และระบบทางเดินปัสสาวะ ระหว่างผ่าตัดสำหรับสูตินรีแพทย์
(Basic management for gastrointestinal and urinary tract injury during gynecologic surgery)

นพ. พุทธิภณ ใจพรหม
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ. ชลัยธร นันทสุภา

---

 

การผ่าตัดทางนรีเวช ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดมดลูก หรือรังไข่ ทั้งการผ่าตัดทางหน้าท้อง ผ่าตัดผ่านช่องคลอด หรือการผ่าตัดผ่านกล้อง อาจเกิดการบาดเจ็บต่อระบบทางเดินอาหาร หรือระบบทางเดินปัสสาวะได้ โดยการบาดเจ็บที่เกิดขึ้น ส่วนใหญ่เป็นการบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย (minor injury) ซึ่งหากแพทย์ที่ทำการผ่าตัด มีความรู้เกี่ยวกับแนวทางการวินิจฉัยการบาดเจ็บต่ออวัยวะต่างๆ ระหว่างผ่าตัด รวมถึงมีความรู้เรื่องการซ่อมแซมการบาดเจ็บเบื้องต้น สามารถช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีในการผ่าตัดครั้งเดียว สามารถตัดสินใจปรึกษาแผนกศัลยกรรมอย่างเหมาะสม หรือ กรณีที่สถานการณ์ที่ไม่เอื้อต่อการปรึกษาศัลยแพทย์ และการบาดเจ็บนั้นไม่รุนแรง แพทย์ผู้ผ่าตัดจะสามารถดูแลการบาดเจ็บต่ออวัยวะต่างๆที่เกิดขึ้นเบื้องต้นด้วยตนเองอย่างมั่นใจมากขึ้น

การดูแลการบาดเจ็บอวัยวะระบบทางเดินอาหารระหว่างการผ่าตัดทางนรีเวช

อุบัติการณ์การบาดเจ็บต่อระบบทางเดินอาหาร จากการผ่าตัดทางนรีเวชพบได้ไม่บ่อย เมื่อเกิดขึ้น มีความจำเป็นที่แพทย์ผู้ผ่าตัด ต้องวินิจฉัยให้ได้ในระหว่างการผ่าตัด เพราะการวินิจฉัยได้ในระหว่างผ่าตัด และการแก้ไขอย่างทันท่วงที สามารถลดความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนที่เกิดตามมา จากรายงานประมาณครึ่งหนึ่งจะได้รับการวินิจฉัยในขณะผ่าตัด และอีกครึ่งหนึ่งที่วินิจฉัยได้หลังจากการผ่าตัด ซึ่งในกรณีหลัง จะสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น1-3 การบาดเจ็บของอวัยวะในระบบทางเดินอาหาร ที่พบบ่อย ได้แก่ การบาดเจ็บของลำไส้เล็ก สำไส้ใหญ่ ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นการบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย เช่น จากมีดผ่าตัด จากอุปกรณ์จี้ไฟฟ้า (electric coagulation) หรือจากการดึงรั้งเนื้อเยื่อข้างเคียง การบาดเจ็บส่วนใหญ่สามารถรักษาโดยการเย็บซ่อมแซมได้1-4 ยกเว้นการบาดเจ็บที่รุนแรง จำเป็นต้องปรึกษาศัลยแพทย์เพื่อให้การรักษาด้วยการตัดต่อลำไส้ หรือการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

โครงสร้างของผนังทางเดินอาหาร ประกอบด้วยผนัง 4 ชั้น เรียงจากด้านนอกไปด้านใน ดังนี้5 (รูปที่ 1)

1. Serosa เป็นชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน
2. Muscularis propria เป็นชั้นกล้ามเนื้อเรียบ มีการเรียงตัวของกล้ามเนื้อเป็นวงกลม และตามยาวของลำไส้
3. Submucosa เป็นชั้นที่มีความแข็งแรงมากที่สุด เนื่องจากชั้นนี้มีองค์ประกอบเป็นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันต่างๆ นอกจากนี้ยังประกอบด้วยหลอดเลือด หลอดน้ำเหลือง และเส้นประสาทอยู่ในชั้นนี้
4. Mucosa ซึ่งยังแบ่งต่อเป็นชั้น muscularis mucosae, lamina propria และ epithelium ตามลำดับ

รูปที่ 1 แสดงผนังของทางเดินอาหาร
ที่มา Brunicardi FC, et al. Schwartz’s Principles of surgery. 2019

การวินิจฉัยการบาดเจ็บของลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ ในขณะผ่าตัด ต้องอาศัยความละเอียดรอบคอบของแพทย์ ตั้งแต่การประเมินความเสี่ยงก่อนการผ่าตัด ว่ามีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดที่ยากลำบาก เช่น มีประวัติเคยผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน มีภาวะเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) เป็นต้น เพื่อจะได้วางแผนป้องกันการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง และในขณะผ่าตัดก็ต้องอาศัยความระมัดระวังต่อการบาดเจ็บที่อาจเกิดขึ้น หากเห็นการบาดเจ็บต่อลำไส้เล็ก หรือลำไส้ใหญ่ที่ชัดเจน สามารถให้การวินิจฉัยได้ทันที แล้วจึงแบ่งระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บนั้นๆ เพื่อให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไป ในบางกรณี อาจไม่เห็นการบาดเจ็บที่ชัดเจน แต่สงสัยว่าจะมีการบาดเจ็บต่อลำไส้เล็ก หรือสำไส้ใหญ่ จำเป็นต้องใช้การทดสอบเพิ่มเติม เพื่อช่วยยืนยันว่ามีการบาดเจ็บต่อลำไส้เกิดขึ้น การทดสอบทางเดินอาหารรั่วในระหว่างการผ่าตัดพิจารณาตามตำแหน่งที่สงสัยการบาดเจ็บ ได้แก่

• สงสัยการบาดเจ็บในส่วนของ sigmoid colon หรือ rectum การใส่ลมเข้าไปในทางเดินอาหาร (air leak test) สามารถทดสอบโดยการเทน้ำเกลืออุ่น (0.9% NaCl) ลงไปในอุ้งเชิงกรานให้ท่วมถึงบริเวณลำไส้ที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บ แล้วใช้มือ หรือยางรัดส่วนของ proximal colon ไว้ เพื่อป้องกันไม่ให้ลมไหลไปส่วนอื่น แล้วใส่ลมเข้าไปทางทวารหนัก โดยใช้ bulb syringe หรือ proctoscope แล้วดันลมเข้าไปทาง rectum แล้วสังเกตฟองอากาศที่เกิดขึ้นในน้ำ ซึ่งจะบ่งบอกตำแหน่งของการบาดเจ็บได้ บางครั้งเรียกการทดสอบนี้ว่า ” flat tire test “6, 7
• สงสัยการบาดเจ็บในส่วนของ small bowel สามารถทดสอบด้วย air leak test ได้โดยการเทน้ำเกลืออุ่น ให้ท่วมบริเวณลำไส้เล็กส่วนที่สงสัย ใช้มือ หรือยางรัดส่วนของ distal small bowel ไว้ แล้วขอให้วิสัญญีแพทย์ช่วยใส่ลมเข้าไปทาง nasogastric tube สังเกตฟองอากาศที่เกิดขึ้นในน้ำ ซึ่งสามารถบอกตำแหน่งของการบาดเจ็บได้

อย่างไรก็ตามหากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินอาหาร แต่ไม่สามารถทดสอบด้วยวิธีดังกล่าวได้ จำเป็นต้องปรึกษาศัลยแพทย์เพื่อช่วยประเมินระหว่างการผ่าตัด

หลังจากที่วินิจฉัยได้แล้วว่ามีการบาดเจ็บต่ออวัยวะระบบทางเดินอาหาร มีความจำเป็นที่จะต้องประเมินระดับความรุนแรงที่เกิดขึ้น เพื่อพิจารณาว่าสามารถจัดการเย็บซ่อมบาดแผลนั้นได้เอง หรือควรปรึกษาศัลยแพทย์ โดยในบทความนี้จะแบ่งระดับการบาดเจ็บตาม Glaser and Milad6 ดังนี้

1. Superficial sharp, small thermal injuries การบาดเจ็บเพียงบริเวณชั้นผิวของลำไส้บริเวณ serosa หรือการบาดเจ็บขนาดเล็กจากเครื่องจี้ไฟฟ้า
2. Partial thickness seromuscular การบาดเจ็บที่ชั้นของ serosa ลงไปถึงชั้นกล้ามเนื้อเรียบ
3. Full thickness, less than 1 cm การบาดเจ็บที่ลึกตลอดชั้นของผนังลำไส้ที่ขนาดเล็กกว่า 1 ซม.
4. Full thickness, more than 1 cm การบาดเจ็บที่ลึกตลอดชั้นของผนังลำไส้ที่ขนาดใหญ่กว่า 1 ซม.
5. Large, delayed, necrotic, grossly infected, complicated บาดแผลขนาดใหญ่ เรื้อรัง มีเนื้อเยื่อลำไส้ส่วนที่ติดเชื้อ หรือมีเนื้อตายบริเวณบาดแผล

การบาดเจ็บระดับที่ 4 หรือ 5 ควรปรึกษาศัลยแพทย์ เพื่อทำการเย็บซ่อม หรือตัดต่อลำไส้ ในขณะที่ระดับ 1 ถึง 3 สูติ-นรีแพทย์อาจพิจารณาทำการเย็บซ่อมได้เอง (เฉพาะแพทย์ที่ได้รับการฝึกฝนมา หรือมีประสบการณ์ในการผ่าตัดเย็บซ่อมลำไส้) อย่างไรก็ตาม หากแพทย์ผู้ผ่าตัดไม่มั่นใจหรือไม่มีประสบการณ์ควรปรึกษาศัลยแพทย์ทันที การดูแลรักษาการบาดเจ็บของลำไส้ แบ่งตามระดับความรุนแรง ได้สรุปไว้ ในตารางที่ 1 สำหรับการให้ยาปฏิชีวนะหลังการผ่าตัด กรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อแล้วก่อนผ่าตัด (prophylactic antibiotics) และระหว่างผ่าตัดไม่มีการ contamination ของ content ภายในลำไส้ ไม่มีความจำเป็นต้องได้รับยาปฏิชีวนะหลังการผ่าตัด แต่กรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้รับยาฆ่าเชื้อที่เหมาะสมก่อนการผ่าตัด หรือระหว่างผ่าตัดมีการ contamination ควรเลือกยาฆ่าเชื้อชนิด broad spectrum โดยให้ต่อไปหลังผ่าตัดอย่างน้อย 24 ชั่วโมง6

ตารางที่ 1 แนวทางการดูแลการบาดเจ็บของลำไส้ แบ่งตามความรุนแรงของบาดแผล

Injury type	Management	Postoperative diet
1.Superficial sharp, small thermal injuries	Primary oversewing, 3-0 delayed absorbable	Routine
2.Partial thickness seromuscular	Primary interrupted, 2-0 or 3-0 delayed absorbable	Routine
3.Full thickness, less than 1 cm	Two-layer closure, with or without closed-suction drain placement	Routine
4.Full thickness, more than 1 cm	Primary repair or resection and re-anastomosis, with or without closed suction drain placement	Clear liquid diet until return of bowel function
5.Large, delayed, necrotic, grossly infected, complicated	Resection and re-anastomosis plus or minus diverting proximal ostomy, plus closed suction drain placement	Clear liquid diet until return of bowel function

ดัดแปลงจาก Glaser LM, et al. Bowel and Bladder Injury Repair and Follow-up After Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol, 2019

หลักการเย็บซ่อมแซมบาดแผลบริเวณลำไส้

ในการเย็บซ่อมแซม หรือตัดต่อลำไส้ มีหลากหลายวิธี การพิจารณาขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ตำแหน่งได้รับบาดเจ็บ ลักษณะหรือสุขภาพของเนื้อเยื่อที่ได้รับความเสียหาย ความชำนาญของแพทย์ เป็นต้น โดยยึดหลักสำคัญ คือลักษณะของเนื้อเยื่อที่นำมาต่อกันต้องเป็นส่วนที่มีสุขภาพดี มีเลือดมาเลี้ยงเพียงพอ การเย็บหรือเชื่อมต่อลำไส้ด้วยความนุ่มนวลและสะอาด8 ชนิดของไหมที่ใช้ในการเย็บแผลที่ลำไส้ ใช้เป็น absorbable suture หรือ delayed absorbable suture ขนาด 3-0, 2-0 เช่น Vicryl และในกรณีที่เย็บ two layer techniques ชั้นนอกอาจใช้ได้ทั้ง delayed absorbable suture 3-0 หรือ silk 3-0 ก็ได้9

บทความนี้จะเสนอตัวอย่างวิธีการเย็บซ่อมลำไส้ โดยวิธี Lembert suture pattern และ Czerny – Lembert suture pattern

• Lembert suture pattern ใช้การเย็บด้วยวิธี interrupted suture เริ่มจากลำไส้ฝั่งหนึ่งที่บริเวณ serosa ห่างจากขอบแผล ปลายเข็มผ่านชั้นกล้ามเนื้อเรียบ(Muscularis propria) แต่ไม่ทะลุผ่านชั้น mucosa แล้วออกมาที่ชั้น serosa อีกครั้งหนึ่ง ในบริเวณที่ใกล้ขอบแผล จากนั้นเย็บลำไส้อีกฝั่งจากชั้น serosa บริเวณใกล้ขอบแผล ปลายเข็มผ่านชั้นกล้ามเนื้อ แต่ไม่ทะลุผ่านชั้น mucosa แล้วออกมาที่ชั้น serosa อีกครั้งหนึ่ง ในบริเวณที่ไกลขอบแผล ดังรูปที่ 2 เป็นการเย็บที่ทำให้ serosa ของลำไส้ทั้งสองฝั่งมาชนกันและติดกันได้ และสามารถ inverted ผนังลำไส้ได้ ข้อดีในการเย็บวิธีนี้ ทำได้รวดเร็ว นำไปใช้กับทางเดินอาหารได้ทุกส่วน สามารถปิดช่องว่างของลำไส้ ทำให้ลมหรืออุจจาระไม่สามารถผ่านออกมานอกรอยเย็บได้

รูปที่ 2 แสดงการเย็บวิธี Lembert suture pattern
ที่มา https://mir.ismu.baikal.ru/src/downloads/3cb17a69_intestinal_suture.pdf, Kantor J. Atlas of suturing techniques2016

• Czerny – Lembert suture pattern เป็นการเย็บ interrupted suture 2 ชั้น โดยชั้นในเย็บ interrupted suture ผ่าน mucosa หรือ Submucosa และชั้นที่สองเย็บด้วย Lembert suture pattern ซึ่งอาจเรียกการเย็บวิธีนี้ว่า two-layer suture ดังรูปที่ 3 โดยแผลที่ขนานกับแนวของลำไส้ ควรเย็บแผลให้ตั้งฉากกับแนวแผล เพื่อป้องการการตีบแคบของรูลำไส้8, 10 ดังรูปที่ 4

รูปที่ 3 แสดงการเย็บวิธี Czerny – Lembert suture pattern
ที่มา https://mir.ismu.baikal.ru/src/downloads/3cb17a69_intestinal_suture.pdf

รูปที่ 4 แสดงการเย็บแบบตั้งฉากกับแนวแผล6
ที่มา Glaser LM, Milad MP. Bowel and Bladder Injury Repair and Follow-up After Gynecologic Surgery, 2019

การดูแลการบาดเจ็บอวัยวะระบบทางเดินปัสสาวะระหว่างการผ่าตัดทางนรีเวช

อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บต่อระบบทางเดินปัสสาวะ จากการผ่าตัดทางนรีเวชพบได้น้อย ประมาณร้อยละ 1-29, 11 การบาดเจ็บของอวัยวะที่พบได้บ่อย ได้แก่ ท่อไต และกระเพาะปัสสาวะ โดยมีปัจจัยเสี่ยงที่คล้ายกัน ด้วยธรรมชาติทางกายวิภาคที่เป็นพื้นที่จำกัดภายในอุ้งเชิงกราน ทำให้ภาวะต่างๆ เช่น การเคยผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกราน การเคยฉายแสง การมีเนื้องอกบริเวณอุ้งเชิงกราน หรือภาวะใดๆที่ทำให้ลักษณะทางกายวิภาคในอุ้งเชิงกรานผิดปกติไปจากเดิม ส่งผลทำให้การระบุตำแหน่งของท่อไตลำบากมากขึ้น และเพิ่มโอกาสการบาดเจ็บต่ออวัยวะระบบทางเดินปัสสาวะ

กายวิภาคของกระเพาะปัสสาวะมีลักษณะคล้ายถุงทรงกลม อยู่ในอุ้งเชิงกราน วางตัวอยู่หลังต่อ pubic symphysis เรียกบริเวณของกระเพาะปัสสาวะนี้ว่า apex และอยู่หน้าต่อ uterus, cervix และ vagina เรียกส่วนนี้ว่า base หรือ fundus ดังรูปที่ 5 บริเวณส่วน base จะมี trigone ซึ่งเป็นตำแหน่งที่มีลักษณะเป็นรูปสามเหลี่ยมที่มีท่อไตมาเปิดเข้า อยู่ด้านข้างของสามเหลี่ยม 2 มุม (ureteric orifices) ส่วนมุมด้านล่างของสามเหลี่ยมนี้จะเป็นท่อเปิดปัสสาวะ ดังรูปที่ 6 และบริเวณที่อยู่ระหว่าง apex และ base จะเรียกว่า body of bladder โดยผนังด้านบน (superior) จะเรียกว่า dome of bladder

รูปที่ 5 แสดงกายวิภาคของกระเพาะปัสสาวะ
ที่มา Moses K P., Banks J C, Nava P B., Petersen D K. Atlas of clinical gross anatomy, 2013

รูปที่ 6 แสดงผนังของกระเพาะปัสสาวะ
ที่มา https://teachmeanatomy.info/pelvis/viscera/bladder/

กระเพาะปัสสาวะ ในสภาวะปกติ ผนังของกระเพาะปัสสาวะหนาประมาณ 3-5 มม. ซึ่งประกอบด้วยชั้นต่างๆ เรียงจากด้านในไปสู่ด้านนอก ทั้งหมด 4 ชั้น ดังนี้

1. Mucosa เยื่อบุผิวกระเพาะปัสสาวะ เป็นเยื่อบุผิวชนิด urothelium หรือ transitional epithelium ซึ่งเป็นชนิดเดียวกับเยื่อบุบริเวณท่อไต และท่อปัสสาวะ
2. Submucosa ชั้นที่มีองค์ประกอบเป็นเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่น คอลลาเจน และหลอดเลือด หลอดน้ำเหลือง
3. Muscular layer เป็นชั้นกล้ามเนื้อเรียบที่หนา และ มีการเรียงตัวเป็น 3 ชั้นในแนวต่างกัน ชั้นด้านใน และชั้นนอก เรียงตัวในแนวยาว ส่วนชั้นกลางเรียงตัวเป็นรอบวง เรียกกล้ามเนื้อเหล่านี้ว่า detrusor muscle
4. Adventitia เป็นชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เรียงตัวหลวมๆ และบริเวณด้านบน และด้านข้างของกระเพาะปัสสาวะจะถูกหุ้มด้วยชั้น serosa ของเยื่อบุช่องท้อง ดังรูปที่ 6

การบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะจากการผ่าตัดทางนรีเวช ส่วนใหญ่จะเป็นแผลฉีกขาด และตำแหน่งที่บาดเจ็บ มักเป็นส่วน dome ของกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งสังเกตเห็นบาดแผลได้ง่าย หรืออาจเห็น foley catheter ที่อยู่ในกระเพาะปัสสาวะ หรือเห็นน้ำปัสสาวะไหลออกมาในอุ้งเชิงกราน กรณีต่างๆข้างต้น ทำให้สามารถให้การวินิจฉัยได้ทันที มีบางครั้งอาจไม่เห็นรอยแผลบาดเจ็บชัดเจน แต่สงสัยว่าจะมีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะเกิดขึ้น เช่น การเห็นน้ำปัสสาวะในถุงเก็บมีเลือดปน หรือโดนเข็มเย็บเกี่ยวส่วนที่สงสัยว่าเป็นกระเพาะปัสสาวะ จำเป็นต้องทดสอบเพื่อยืนยันว่ามีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะหรือไม่ ซึ่งการช่วยวินิจฉัย มีหลายวิธี เช่นการฉีด sodium fluorescein ทางเส้นเลือดดำจะทำให้ปัสสาวะเป็นสีเขียว สังเกตการรั้วของสีปัสสาวะที่ออกมาในอุ้งเชิงกราน หรือฉีด indigo carmine ซึ่งจะทำให้สีปัสสาวะเป็นสีน้ำเงิน หรือการใส่น้ำเกลือที่ผสม methylene blue เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ ปริมาณ 200-300 มิลลิลิตร แล้วสังเกตการรั่วของสี methylene blue 6, 11, 12 ความสำคัญของการระบุบาดแผลที่กระเพาะปัสสาวะคือ ตำแหน่ง trigone เนื่องจากเป็นตำแหน่งที่ไม่สามารถเย็บซ่อมแซมเอง ได้ การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ สามารถจัดแบ่งระดับความรุนแรงตาม Glaser and Milad6 ได้เป็น

1. Pinpoint full thickness, serosal injury only การบาดเจ็บที่มีลักษณะเป็นรูเล็ก ลึกตลอดชั้นของผนังกระเพาะปัสสาวะ หรือการบาดเจ็บเฉพาะที่ชั้นของ serosa
2. Nontrigonal, less than 1cm การบาดเจ็บที่ลึกตลอดชั้นของผนังกระเพาะปัสสาวะ ขนาดเล็กกว่า 1 ซม. ที่ไม่ใช่ตำแหน่ง trigone
3. Nontrigonal, more than 1 cm การบาดเจ็บที่ลึกตลอดชั้นของผนังกระเพาะปัสสาวะ ขนาดใหญ่กว่า 1 ซม. ที่ไม่ใช่ตำแหน่ง trigone
4. Trigonal, complicated, necrotic, infected injury การบาดเจ็บตำแหน่ง trigone หรือ การบาดเจ็บที่แผลซับซ้อน มีเนื้อตาย หรือมีเนื้อเยื่อกระเพาะปัสสาวะส่วนที่ติดเชื้อ

ในกรณีที่ไม่สามารถระบุตำแหน่งบาดแผลได้ หรือการบาดเจ็บเป็นระดับที่ 4 ควรปรึกษาศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะทันที ส่วนแนวทางการดูแลบาดแผลบริเวณกระเพาะปัสสาวะ โดยจำแนกตามระดับความรุนแรง ได้สรุปไว้ในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 แนวทางการดูแลแผลบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะ จำแนกตามระดับความรุนแรง

Injury type	Management	Postoperative care
1.Pinpoint full thickness, serosal injury only	Expectant management	Routine
2.Nontrigonal, less than 1cm	Primary repair or expectant management	Urinary catheter decompression x 1wk
3.Nontrigonal, more than 1 cm	Primary repair, 1-2 layers, plus or minus closed suction drain	Urinary catheter decompression x 1-2 wk with or without cystogram
4.Trigonal, complicated, necrotic, infected injury	Specialist consultation, repair, possible stenting or reimplantation, closed suction drain	Urinary catheter decompression, possible stenting, CT urogram

ดัดแปลงจาก Glaser LM, et al. Bowel and Bladder Injury Repair and Follow-up After Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol, 2019

หลักในการเย็บซ่อมบาดแผลที่กระเพาะปัสสาวะ และท่อไต

การเย็บซ่อมบาดแผลกระเพาะปัสสาวะที่ไม่ใช่ส่วน trigone สามารถเย็บซ่อมแบบ 1 หรือ 2 ชั้นก็ได้ โดยใช้ไหมละลาย absorbable suture ขนาด 2-0, 3-0 เช่น Vicryl หรือ Monocryl ในกรณีที่เย็บเป็น 1 ชั้น ให้เย็บทุกชั้นของผนังกระเพาะปัสสาวะ อาจเย็บเป็น interrupted หรือ running ก็ได้ แต่ในกรณีที่เย็บซ่อมแบบ 2 ชั้นนั้น ชั้นด้านใน ให้เย็บชั้น mucosa, submucosa และ muscular layer เข้าด้วยกัน ส่วนชั้นนอกให้เย็บบริเวณ seromuscular อาจเย็บเป็น interrupted หรือ running ก็ได้ ในกรณีที่แผลมีขนาดใหญ่ อาจเย็บเพิ่มอีกชั้น และลดโอกาสแผลรั่วด้วยการนำ omental flap มาปิด หลังจากเย็บซ่อมแล้วควรมีการทดสอบรอยรั่วบริเวณบาดแผลที่เย็บซ่อม โดยใส่น้ำเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ ปริมาณ 300 มิลลิลิตร ผ่าน foley catheter แล้วสังเกตการรั่วของน้ำที่รอยเย็บ อาจผสม methylene blue เพื่อช่วยให้เห็นชัดเจนยิ่งขึ้น พิจารณาวาง drain ตามระดับการการบาดเจ็บของแผล6, 9, 11 หลังผ่าตัดควรให้ยาปฏิชีวนะครอบคลุมแบคทีเรียชนิดกรัมลบ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ7

สำหรับการบาดเจ็บของท่อไต ทุกรายควรปรึกษาศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ การบาดเจ็บท่อไตจากการผ่าตัดทางนรีเวช โดยเฉพาะการผ่าตัดมดลูก มีตำแหน่งของท่อไตที่ได้รับการบาดเจ็บบ่อย13 ได้แก่

1. ตำแหน่งที่ท่อไตเข้าสู่ pelvis บริเวณ pelvic brim
2. ตำแหน่งที่ base of broad ligament ซึ่งท่อไตจะลอดใต้ต่อ uterine artery
3. ตำแหน่งที่ท่อไตจะผ่านเข้าไปใน cardinal ligament ที่ระดับ internal cervical os
4. ตำแหน่งที่อยู่ด้านหน้าและด้านข้าง fornix of vagina แล้วเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ
5. ตำแหน่งด้านข้าง pelvic sidewall เหนือต่อ uterosacral ligament

การเฝ้าระวังและคอยสังเกตว่ามีการบาดเจ็บต่อท่อไต ที่เกิดขึ้นในระหว่างการผ่าตัดมีความสำคัญ เนื่องจากการรักษาที่ทันท่วงที จะช่วยลดความรุนแรงที่จะเกิดตามมาได้อย่างชัดเจน เช่น การมีปัสสาวะรั่วในช่องท้อง การติดเชื้อในกระแสเลือด การบาดเจ็บต่อท่อไตสามารถวินิจฉัยได้ทันที ถ้าเห็นน้ำปัสสาวะไหลออกจากปลายท่อไตที่ถูกตัด หรือเห็นบาดแผลชัดเจน แต่ในกรณีที่เห็นไม่ชัดเจน แต่สงสัยการบาดเจ็บต่อท่อไต อาจทำการทดสอบ dye test โดยการฉีด phenazopyridine hydrochloride หรือ indigo carmine หรือ methylene blue ทางหลอดเลือดดำ แล้วสังเกตปัสสาวะที่รั่วออกมาจากปลายท่อไตที่บาดเจ็บ เพื่อให้การวินิจฉัยในขณะผ่าตัด แล้วพิจารณาปรึกษาศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ ในการซ่อมแซมต่อไป

ในการผ่าตัดทั้งทางสูติศาสตร์และนรีเวช แพทย์ผู้ผ่าตัดต้องสามารถประเมินความเสี่ยงตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ในรายที่มีความเสี่ยงของการผ่าตัดยาก และมีโอกาสบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียงสูง ควรมีการปรึกษาศัลยกรรมมาร่วมประเมินและผ่าตัดร่วมกันตั้งแต่แรก นอกจากนี้ การประเมินสถานการณ์ และการวินิจฉัยให้ได้เมื่อสงสัยการบาดเจ็บของอวัยวะข้างเคียงที่เกิดขึ้นนั้น ก็สำคัญอย่างมาก เนื่องจากจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการซ่อมแซมและแก้ไขได้ทันท่วงที ช่วยลดอัตราความเจ็บป่วย (morbidity) และอัตราการเสียชีวิตได้ ในการบาดเจ็บที่ไม่รุนแรง แพทย์ผู้ผ่าตัดสามารถเย็บซ่อมแซมเองได้ แต่ต้องมีประสบการณ์ อย่างไรก็ตามหากไม่สามารถวินิจฉัยได้ชัดเจน แต่ยังสงสัยการบาดเจ็บอยู่ หรือไม่มั่นใจในความรุนแรงของแผล หรือไม่มีประสบการณ์การเย็บซ่อมแซมมาก่อน ควรปรึกษาศัลยแพทย์มาช่วยประเมินและดูแลรักษาร่วมกัน

เอกสารอ้างอิง

1. Mesdaghinia E, Abedzadeh-Kalahroudi M, Hedayati M, Moussavi-Bioki N. Iatrogenic gastrointestinal injuries during obstetrical and gynecological operation. Arch Trauma Res. 2013;2(2):81-4.
2. Krebs HB. Intestinal injury in gynecologic surgery: a ten-year experience. Am J Obstet Gynecol. 1986;155(3):509-14.
3. Llarena NC, Shah AB, Milad MP. Bowel injury in gynecologic laparoscopy: a systematic review. Obstet Gynecol. 2015;125(6):1407-17.
4. Eisner IS, Wadhwa RK, Downing KT, Singhal PK. Prevention and management of bowel injury during gynecologic laparoscopy: an update. Curr Opin Obstet Gynecol. 2019;31(4):245-50.
5. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Kao LS, et al. Schwartz’s Principles of surgery. 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2019.
6. Glaser LM, Milad MP. Bowel and Bladder Injury Repair and Follow-up After Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol. 2019;133(2):313-22.
7. โชติรสนิรมิต น. Surical complication. 1st ed. เชียงใหม่: หน่วยงานวารสารวิชาการ งานบริการการศึกษา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2548.
8. จันท์แสนโรจน์ ป, สังข์ทอง น, จิตตวัฒนรัตน์ ก, โตวิกภัย ช, สิริกุลพิลูลย์ ส, เอื้อพานิชเจริญ เ. ศัลยศาสตร์วิวัฒน์ เล่มที่ 58. 1st ed. กรุงเทพฯ: ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย; 2562.
9. Handa VL, Van Le L, editors. Te Linde’s Operative Gynecology. 12th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2020.
10. Kantor J. Atlas of suturing techniques : approaches to surgical wound, laceration, and cosmetic repair. New York: McGraw-Hill; 2016.
11.  McDougal WS, Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh Urology 12th Edition Review E-Book. 12th ed: Elsevier Health Sciences; 2021.
12. Sharp HT, Adelman MR. Prevention, Recognition, and Management of Urologic Injuries During Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol. 2016;127(6):1085-96.
13. Sorinola O, Begum R. Prevention and management of ureteric injuries. Hosp Med. 2005;66(6):329-34.

การดูแลต่อการบาดเจ็บอวัยวะระบบทางเดินอาหาร และระบบทางเดินปัสสาวะ ระหว่างผ่าตัดสำหรับสูตินรีแพทย์ (Basic management for gastrointestinal and urinary tract injury during gynecologic surgery)

การผ่าตัดทางนรีเวช ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดมดลูก หรือรังไข่ ทั้งการผ่าตัดทางหน้าท้อง ผ่าตัดผ่านช่องคลอด หรือการผ่าตัดผ่านกล้อง อาจเกิดการบาดเจ็บต่อระบบทางเดินอาหาร หรือระบบทางเดินปัสสาวะได้ โดยการบาดเจ็บที่เกิดขึ้น ส่วนใหญ่เป็นการบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย (minor injury) ซึ่งหากแพทย์ที่ทำการผ่าตัด มีความรู้เกี่ยวกับแนวทางการวินิจฉัยการบาดเจ็บต่ออวัยวะต่างๆ ระหว่างผ่าตัด รวมถึงมีความรู้เรื่องการซ่อมแซมการบาดเจ็บเบื้องต้น สามารถช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีในการผ่าตัดครั้งเดียว สามารถตัดสินใจปรึกษาแผนกศัลยกรรมอย่างเหมาะสม หรือ กรณีที่สถานการณ์ที่ไม่เอื้อต่อการปรึกษาศัลยแพทย์ และการบาดเจ็บนั้นไม่รุนแรง แพทย์ผู้ผ่าตัดจะสามารถดูแลการบาดเจ็บต่ออวัยวะต่างๆที่เกิดขึ้นเบื้องต้นด้วยตนเองอย่างมั่นใจมากขึ้น

การดูแลการบาดเจ็บอวัยวะระบบทางเดินอาหารระหว่างการผ่าตัดทางนรีเวช

อุบัติการณ์การบาดเจ็บต่อระบบทางเดินอาหาร จากการผ่าตัดทางนรีเวชพบได้ไม่บ่อย เมื่อเกิดขึ้น มีความจำเป็นที่แพทย์ผู้ผ่าตัด ต้องวินิจฉัยให้ได้ในระหว่างการผ่าตัด เพราะการวินิจฉัยได้ในระหว่างผ่าตัด และการแก้ไขอย่างทันท่วงที สามารถลดความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนที่เกิดตามมา จากรายงานประมาณครึ่งหนึ่งจะได้รับการวินิจฉัยในขณะผ่าตัด และอีกครึ่งหนึ่งที่วินิจฉัยได้หลังจากการผ่าตัด ซึ่งในกรณีหลัง จะสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น^1–3  การบาดเจ็บของอวัยวะในระบบทางเดินอาหาร ที่พบบ่อย ได้แก่ การบาดเจ็บของลำไส้เล็ก สำไส้ใหญ่ ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นการบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย เช่น จากมีดผ่าตัด จากอุปกรณ์จี้ไฟฟ้า (electric coagulation) หรือจากการดึงรั้งเนื้อเยื่อข้างเคียง การบาดเจ็บส่วนใหญ่สามารถรักษาโดยการเย็บซ่อมแซมได้^1-4  ยกเว้นการบาดเจ็บที่รุนแรง จำเป็นต้องปรึกษาศัลยแพทย์เพื่อให้การรักษาด้วยการตัดต่อลำไส้ หรือการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

โครงสร้างของผนังทางเดินอาหาร ประกอบด้วยผนัง 4 ชั้น เรียงจากด้านนอกไปด้านใน ดังนี้⁵ (รูปที่ 1)

1) Serosa เป็นชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน 

2) Muscularis propria เป็นชั้นกล้ามเนื้อเรียบ มีการเรียงตัวของกล้ามเนื้อเป็นวงกลม และตามยาวของลำไส้

3) Submucosa เป็นชั้นที่มีความแข็งแรงมากที่สุด เนื่องจากชั้นนี้มีองค์ประกอบเป็นเนื้อเยื่อ

เกี่ยวพันต่างๆ นอกจากนี้ยังประกอบด้วยหลอดเลือด หลอดน้ำเหลือง และเส้นประสาทอยู่ในชั้นนี้

4) Mucosa ซึ่งยังแบ่งต่อเป็นชั้น muscularis mucosae,  lamina propria  และ epithelium  ตามลำดับ

รูปที่ 1 แสดงผนังของทางเดินอาหาร

ที่มา Brunicardi FC, et al. Schwartz’s Principles of surgery. 2019

การวินิจฉัยการบาดเจ็บของลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ ในขณะผ่าตัด ต้องอาศัยความละเอียดรอบคอบของแพทย์ ตั้งแต่การประเมินความเสี่ยงก่อนการผ่าตัด ว่ามีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดที่ยากลำบาก เช่น มีประวัติเคยผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน มีภาวะเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) เป็นต้น เพื่อจะได้วางแผนป้องกันการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง และในขณะผ่าตัดก็ต้องอาศัยความระมัดระวังต่อการบาดเจ็บที่อาจเกิดขึ้น หากเห็นการบาดเจ็บต่อลำไส้เล็ก หรือลำไส้ใหญ่ที่ชัดเจน สามารถให้การวินิจฉัยได้ทันที แล้วจึงแบ่งระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บนั้นๆ เพื่อให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไป ในบางกรณี อาจไม่เห็นการบาดเจ็บที่ชัดเจน แต่สงสัยว่าจะมีการบาดเจ็บต่อลำไส้เล็ก หรือสำไส้ใหญ่ จำเป็นต้องใช้การทดสอบเพิ่มเติม เพื่อช่วยยืนยันว่ามีการบาดเจ็บต่อลำไส้เกิดขึ้น การทดสอบทางเดินอาหารรั่วในระหว่างการผ่าตัดพิจารณาตามตำแหน่งที่สงสัยการบาดเจ็บ ได้แก่

–                     สงสัยการบาดเจ็บในส่วนของ sigmoid colon หรือ rectum การใส่ลมเข้าไปในทางเดินอาหาร (air leak test)  สามารถทดสอบโดยการเทน้ำเกลืออุ่น (0.9% NaCl)  ลงไปในอุ้งเชิงกรานให้ท่วมถึงบริเวณลำไส้ที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บ แล้วใช้มือ หรือยางรัดส่วนของ proximal colon ไว้ เพื่อป้องกันไม่ให้ลมไหลไปส่วนอื่น แล้วใส่ลมเข้าไปทางทวารหนัก โดยใช้ bulb syringe หรือ proctoscope แล้วดันลมเข้าไปทาง rectum  แล้วสังเกตฟองอากาศที่เกิดขึ้นในน้ำ ซึ่งจะบ่งบอกตำแหน่งของการบาดเจ็บได้  บางครั้งเรียกการทดสอบนี้ว่า “ flat tire test ”^{6, 7}

–                     สงสัยการบาดเจ็บในส่วนของ small bowel สามารถทดสอบด้วย air leak test ได้โดยการเทน้ำเกลืออุ่น ให้ท่วมบริเวณลำไส้เล็กส่วนที่สงสัย ใช้มือ หรือยางรัดส่วนของ distal small bowel ไว้ แล้วขอให้วิสัญญีแพทย์ช่วยใส่ลมเข้าไปทาง nasogastric tube สังเกตฟองอากาศที่เกิดขึ้นในน้ำ ซึ่งสามารถบอกตำแหน่งของการบาดเจ็บได้ 

อย่างไรก็ตามหากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บต่อทางเดินอาหาร แต่ไม่สามารถทดสอบด้วยวิธีดังกล่าวได้ จำเป็นต้องปรึกษาศัลยแพทย์เพื่อช่วยประเมินระหว่างการผ่าตัด

หลังจากที่วินิจฉัยได้แล้วว่ามีการบาดเจ็บต่ออวัยวะระบบทางเดินอาหาร มีความจำเป็นที่จะต้องประเมินระดับความรุนแรงที่เกิดขึ้น เพื่อพิจารณาว่าสามารถจัดการเย็บซ่อมบาดแผลนั้นได้เอง หรือควรปรึกษาศัลยแพทย์  โดยในบทความนี้จะแบ่งระดับการบาดเจ็บตาม Glaser and Milad⁶ ดังนี้

1) Superficial sharp, small thermal injuries การบาดเจ็บเพียงบริเวณชั้นผิวของลำไส้บริเวณ serosa หรือการบาดเจ็บขนาดเล็กจากเครื่องจี้ไฟฟ้า

2) Partial thickness seromuscular การบาดเจ็บที่ชั้นของ serosa ลงไปถึงชั้นกล้ามเนื้อเรียบ

3) Full thickness, less than 1 cm การบาดเจ็บที่ลึกตลอดชั้นของผนังลำไส้ที่ขนาดเล็กกว่า 1 ซม.

4) Full thickness, more than 1 cm  การบาดเจ็บที่ลึกตลอดชั้นของผนังลำไส้ที่ขนาดใหญ่กว่า 1 ซม.

5) Large, delayed, necrotic, grossly infected, complicated บาดแผลขนาดใหญ่ เรื้อรัง มีเนื้อเยื่อลำไส้ส่วนที่ติดเชื้อ หรือมีเนื้อตายบริเวณบาดแผล

การบาดเจ็บระดับที่ 4 หรือ 5 ควรปรึกษาศัลยแพทย์ เพื่อทำการเย็บซ่อม หรือตัดต่อลำไส้ ในขณะที่ระดับ 1 ถึง 3 สูติ-นรีแพทย์อาจพิจารณาทำการเย็บซ่อมได้เอง (เฉพาะแพทย์ที่ได้รับการฝึกฝนมา หรือมีประสบการณ์ในการผ่าตัดเย็บซ่อมลำไส้)  อย่างไรก็ตาม หากแพทย์ผู้ผ่าตัดไม่มั่นใจหรือไม่มีประสบการณ์ควรปรึกษาศัลยแพทย์ทันที การดูแลรักษาการบาดเจ็บของลำไส้ แบ่งตามระดับความรุนแรง ได้สรุปไว้ ในตารางที่ 1 สำหรับการให้ยาปฏิชีวนะหลังการผ่าตัด กรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อแล้วก่อนผ่าตัด (prophylactic antibiotics) และระหว่างผ่าตัดไม่มีการ contamination ของ content ภายในลำไส้ ไม่มีความจำเป็นต้องได้รับยาปฏิชีวนะหลังการผ่าตัด แต่กรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้รับยาฆ่าเชื้อที่เหมาะสมก่อนการผ่าตัด หรือระหว่างผ่าตัดมีการ contamination ควรเลือกยาฆ่าเชื้อชนิด broad spectrum โดยให้ต่อไปหลังผ่าตัดอย่างน้อย 24 ชั่วโมง⁶

ตารางที่ 1 แนวทางการดูแลการบาดเจ็บของลำไส้ แบ่งตามความรุนแรงของบาดแผล

Injury type	Management	Postoperative diet
1.Superficial sharp, small thermal injuries	Primary oversewing, 3–0 delayed absorbable	Routine
2.Partial thickness seromuscular	Primary interrupted, 2–0 or 3–0 delayed absorbable	Routine
3.Full thickness, less than 1 cm	Two–layer closure, with or without closed–suction drain placement	Routine
4.Full thickness, more than 1 cm	Primary repair or resection and re–anastomosis, with or without closed suction drain placement	Clear liquid diet until return of bowel function
5.Large, delayed, necrotic, grossly infected, complicated	Resection and re–anastomosis plus or minus diverting proximal ostomy, plus closed suction drain placement	Clear liquid diet until return of bowel function

ดัดแปลงจาก Glaser LM, et al. Bowel and Bladder Injury Repair and Follow–up After Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol, 2019

หลักการเย็บซ่อมแซมบาดแผลบริเวณลำไส้

ในการเย็บซ่อมแซม หรือตัดต่อลำไส้ มีหลากหลายวิธี การพิจารณาขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ตำแหน่งได้รับบาดเจ็บ ลักษณะหรือสุขภาพของเนื้อเยื่อที่ได้รับความเสียหาย ความชำนาญของแพทย์ เป็นต้น โดยยึดหลักสำคัญ คือลักษณะของเนื้อเยื่อที่นำมาต่อกันต้องเป็นส่วนที่มีสุขภาพดี มีเลือดมาเลี้ยงเพียงพอ การเย็บหรือเชื่อมต่อลำไส้ด้วยความนุ่มนวลและสะอาด⁸ ชนิดของไหมที่ใช้ในการเย็บแผลที่ลำไส้ ใช้เป็น absorbable suture  หรือ delayed absorbable suture ขนาด 3–0, 2–0 เช่น Vicryl และในกรณีที่เย็บ two layer techniques ชั้นนอกอาจใช้ได้ทั้ง delayed absorbable suture 3–0 หรือ silk 3–0 ก็ได้⁹

บทความนี้จะเสนอตัวอย่างวิธีการเย็บซ่อมลำไส้ โดยวิธี Lembert suture pattern และ Czerny – Lembert suture pattern  

–                     Lembert suture pattern ใช้การเย็บด้วยวิธี interrupted suture เริ่มจากลำไส้ฝั่งหนึ่งที่บริเวณ serosa ห่างจากขอบแผล ปลายเข็มผ่านชั้นกล้ามเนื้อเรียบ(Muscularis propria)  แต่ไม่ทะลุผ่านชั้น mucosa แล้วออกมาที่ชั้น serosa อีกครั้งหนึ่ง ในบริเวณที่ใกล้ขอบแผล จากนั้นเย็บลำไส้อีกฝั่งจากชั้น serosa บริเวณใกล้ขอบแผล ปลายเข็มผ่านชั้นกล้ามเนื้อ แต่ไม่ทะลุผ่านชั้น mucosa แล้วออกมาที่ชั้น serosa อีกครั้งหนึ่ง ในบริเวณที่ไกลขอบแผล ดังรูปที่ 2  เป็นการเย็บที่ทำให้ serosa ของลำไส้ทั้งสองฝั่งมาชนกันและติดกันได้ และสามารถ inverted ผนังลำไส้ได้ ข้อดีในการเย็บวิธีนี้ ทำได้รวดเร็ว นำไปใช้กับทางเดินอาหารได้ทุกส่วน สามารถปิดช่องว่างของลำไส้ ทำให้ลมหรืออุจจาระไม่สามารถผ่านออกมานอกรอยเย็บได้

 

รูปที่ 2 แสดงการเย็บวิธี Lembert suture pattern

ที่มา https://mir.ismu.baikal.ru/src/downloads/3cb17a69_intestinal_suture.pdf, Kantor J. Atlas of suturing techniques2016

 

–                     Czerny – Lembert suture pattern  เป็นการเย็บ interrupted suture 2 ชั้น โดยชั้นในเย็บ interrupted suture ผ่าน mucosa หรือ Submucosa  และชั้นที่สองเย็บด้วย Lembert suture pattern ซึ่งอาจเรียกการเย็บวิธีนี้ว่า two–layer suture  ดังรูปที่ 3 โดยแผลที่ขนานกับแนวของลำไส้ ควรเย็บแผลให้ตั้งฉากกับแนวแผล เพื่อป้องการการตีบแคบของรูลำไส้^{8, 10}  ดังรูปที่ 4  

รูปที่ 3 แสดงการเย็บวิธี Czerny – Lembert suture pattern

ที่มา https://mir.ismu.baikal.ru/src/downloads/3cb17a69_intestinal_suture.pdf

 

 

 

 

รูปที่ 4 แสดงการเย็บแบบตั้งฉากกับแนวแผล⁶

ที่มา Glaser LM, Milad MP. Bowel and Bladder Injury Repair and Follow-up After Gynecologic Surgery, 2019

การดูแลการบาดเจ็บอวัยวะระบบทางเดินปัสสาวะระหว่างการผ่าตัดทางนรีเวช

อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บต่อระบบทางเดินปัสสาวะ จากการผ่าตัดทางนรีเวชพบได้น้อย ประมาณร้อยละ 1-2^{9, 11}  การบาดเจ็บของอวัยวะที่พบได้บ่อย ได้แก่ ท่อไต และกระเพาะปัสสาวะ โดยมีปัจจัยเสี่ยงที่คล้ายกัน ด้วยธรรมชาติทางกายวิภาคที่เป็นพื้นที่จำกัดภายในอุ้งเชิงกราน ทำให้ภาวะต่างๆ เช่น การเคยผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกราน การเคยฉายแสง การมีเนื้องอกบริเวณอุ้งเชิงกราน หรือภาวะใดๆที่ทำให้ลักษณะทางกายวิภาคในอุ้งเชิงกรานผิดปกติไปจากเดิม ส่งผลทำให้การระบุตำแหน่งของท่อไตลำบากมากขึ้น และเพิ่มโอกาสการบาดเจ็บต่ออวัยวะระบบทางเดินปัสสาวะ

กายวิภาคของกระเพาะปัสสาวะมีลักษณะคล้ายถุงทรงกลม อยู่ในอุ้งเชิงกราน วางตัวอยู่หลังต่อ pubic symphysis เรียกบริเวณของกระเพาะปัสสาวะนี้ว่า apex  และอยู่หน้าต่อ uterus, cervix และ vagina เรียกส่วนนี้ว่า base หรือ fundus ดังรูปที่ 5 บริเวณส่วน base  จะมี trigone ซึ่งเป็นตำแหน่งที่มีลักษณะเป็นรูปสามเหลี่ยมที่มีท่อไตมาเปิดเข้า อยู่ด้านข้างของสามเหลี่ยม 2 มุม (ureteric orifices) ส่วนมุมด้านล่างของสามเหลี่ยมนี้จะเป็นท่อเปิดปัสสาวะ ดังรูปที่ 6 และบริเวณที่อยู่ระหว่าง apex และ base จะเรียกว่า body of bladder โดยผนังด้านบน (superior) จะเรียกว่า dome of bladder

รูปที่ 5 แสดงกายวิภาคของกระเพาะปัสสาวะ

Ureters

adventitia

ที่มา Moses K P., Banks J C, Nava P B., Petersen D K. Atlas of clinical gross anatomy, 2013

รูปที่ 6 แสดงผนังของกระเพาะปัสสาวะ

ที่มา https://teachmeanatomy.info/pelvis/viscera/bladder/

 

กระเพาะปัสสาวะ ในสภาวะปกติ ผนังของกระเพาะปัสสาวะหนาประมาณ 3–5 มม. ซึ่งประกอบด้วยชั้นต่างๆ เรียงจากด้านในไปสู่ด้านนอก ทั้งหมด 4 ชั้น ดังนี้

1) Mucosa เยื่อบุผิวกระเพาะปัสสาวะ เป็นเยื่อบุผิวชนิด urothelium หรือ transitional epithelium ซึ่งเป็นชนิดเดียวกับเยื่อบุบริเวณท่อไต และท่อปัสสาวะ

2) Submucosa ชั้นที่มีองค์ประกอบเป็นเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่น คอลลาเจน และหลอดเลือด หลอดน้ำเหลือง

3) Muscular layer เป็นชั้นกล้ามเนื้อเรียบที่หนา และ มีการเรียงตัวเป็น 3 ชั้นในแนวต่างกัน ชั้นด้านใน และชั้นนอก เรียงตัวในแนวยาว ส่วนชั้นกลางเรียงตัวเป็นรอบวง เรียกกล้ามเนื้อเหล่านี้ว่า detrusor muscle

4) Adventitia เป็นชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เรียงตัวหลวมๆ และบริเวณด้านบน และด้านข้างของกระเพาะปัสสาวะจะถูกหุ้มด้วยชั้น serosa ของเยื่อบุช่องท้อง ดังรูปที่ 6

การบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะจากการผ่าตัดทางนรีเวช ส่วนใหญ่จะเป็นแผลฉีกขาด และตำแหน่งที่บาดเจ็บ มักเป็นส่วน dome ของกระเพาะปัสสาวะ   ซึ่งสังเกตเห็นบาดแผลได้ง่าย หรืออาจเห็น foley catheter ที่อยู่ในกระเพาะปัสสาวะ หรือเห็นน้ำปัสสาวะไหลออกมาในอุ้งเชิงกราน กรณีต่างๆข้างต้น ทำให้สามารถให้การวินิจฉัยได้ทันที  มีบางครั้งอาจไม่เห็นรอยแผลบาดเจ็บชัดเจน แต่สงสัยว่าจะมีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะเกิดขึ้น เช่น การเห็นน้ำปัสสาวะในถุงเก็บมีเลือดปน หรือโดนเข็มเย็บเกี่ยวส่วนที่สงสัยว่าเป็นกระเพาะปัสสาวะ จำเป็นต้องทดสอบเพื่อยืนยันว่ามีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะหรือไม่ ซึ่งการช่วยวินิจฉัย มีหลายวิธี เช่นการฉีด sodium fluorescein ทางเส้นเลือดดำจะทำให้ปัสสาวะเป็นสีเขียว สังเกตการรั้วของสีปัสสาวะที่ออกมาในอุ้งเชิงกราน หรือฉีด indigo carmine ซึ่งจะทำให้สีปัสสาวะเป็นสีน้ำเงิน หรือการใส่น้ำเกลือที่ผสม methylene blue เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ ปริมาณ 200-300 มิลลิลิตร แล้วสังเกตการรั่วของสี methylene blue ^{6, 11, 12} ความสำคัญของการระบุบาดแผลที่กระเพาะปัสสาวะคือ ตำแหน่ง trigone  เนื่องจากเป็นตำแหน่งที่ไม่สามารถเย็บซ่อมแซมเอง ได้ การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ สามารถจัดแบ่งระดับความรุนแรงตาม Glaser and Milad⁶  ได้เป็น

                1) Pinpoint full thickness, serosal injury only การบาดเจ็บที่มีลักษณะเป็นรูเล็ก ลึกตลอดชั้นของผนังกระเพาะปัสสาวะ หรือการบาดเจ็บเฉพาะที่ชั้นของ serosa

                2) Nontrigonal, less than 1cm การบาดเจ็บที่ลึกตลอดชั้นของผนังกระเพาะปัสสาวะ ขนาดเล็กกว่า 1 ซม. ที่ไม่ใช่ตำแหน่ง trigone

                3) Nontrigonal, more than 1 cm การบาดเจ็บที่ลึกตลอดชั้นของผนังกระเพาะปัสสาวะ ขนาดใหญ่กว่า 1 ซม. ที่ไม่ใช่ตำแหน่ง trigone

                4) Trigonal, complicated, necrotic, infected injury การบาดเจ็บตำแหน่ง trigone หรือ การบาดเจ็บที่แผลซับซ้อน มีเนื้อตาย หรือมีเนื้อเยื่อกระเพาะปัสสาวะส่วนที่ติดเชื้อ

ในกรณีที่ไม่สามารถระบุตำแหน่งบาดแผลได้ หรือการบาดเจ็บเป็นระดับที่ 4 ควรปรึกษาศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะทันที ส่วนแนวทางการดูแลบาดแผลบริเวณกระเพาะปัสสาวะ โดยจำแนกตามระดับความรุนแรง ได้สรุปไว้ในตารางที่ 2

 

 

 

ตารางที่ 2 แนวทางการดูแลแผลบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะ จำแนกตามระดับความรุนแรง

Injury type	Management	Postoperative care
1.Pinpoint full thickness, serosal injury only	Expectant management	Routine
2.Nontrigonal, less than 1cm	Primary repair or expectant management	Urinary catheter decompression x 1wk
3.Nontrigonal, more than 1 cm	Primary repair, 1–2 layers, plus or minus closed suction drain	Urinary catheter decompression x 1–2 wk with or without cystogram
4.Trigonal, complicated, necrotic, infected injury	Specialist consultation, repair, possible stenting or reimplantation, closed suction drain	Urinary catheter decompression, possible stenting, CT urogram

ดัดแปลงจาก Glaser LM, et al. Bowel and Bladder Injury Repair and Follow–up After Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol, 2019

 

หลักในการเย็บซ่อมบาดแผลที่กระเพาะปัสสาวะ และท่อไต

                 การเย็บซ่อมบาดแผลกระเพาะปัสสาวะที่ไม่ใช่ส่วน trigone สามารถเย็บซ่อมแบบ 1 หรือ 2 ชั้นก็ได้ โดยใช้ไหมละลาย absorbable suture ขนาด 2–0, 3–0 เช่น Vicryl หรือ Monocryl ในกรณีที่เย็บเป็น 1 ชั้น ให้เย็บทุกชั้นของผนังกระเพาะปัสสาวะ อาจเย็บเป็น interrupted หรือ running ก็ได้ แต่ในกรณีที่เย็บซ่อมแบบ 2 ชั้นนั้น ชั้นด้านใน ให้เย็บชั้น mucosa, submucosa และ muscular layer เข้าด้วยกัน ส่วนชั้นนอกให้เย็บบริเวณ seromuscular  อาจเย็บเป็น interrupted หรือ running ก็ได้ ในกรณีที่แผลมีขนาดใหญ่ อาจเย็บเพิ่มอีกชั้น และลดโอกาสแผลรั่วด้วยการนำ omental flap มาปิด หลังจากเย็บซ่อมแล้วควรมีการทดสอบรอยรั่วบริเวณบาดแผลที่เย็บซ่อม โดยใส่น้ำเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ ปริมาณ 300 มิลลิลิตร ผ่าน foley catheter แล้วสังเกตการรั่วของน้ำที่รอยเย็บ อาจผสม methylene blue เพื่อช่วยให้เห็นชัดเจนยิ่งขึ้น พิจารณาวาง drain ตามระดับการการบาดเจ็บของแผล^{6, 9, 11} หลังผ่าตัดควรให้ยาปฏิชีวนะครอบคลุมแบคทีเรียชนิดกรัมลบ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ⁷

                สำหรับการบาดเจ็บของท่อไต ทุกรายควรปรึกษาศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ การบาดเจ็บท่อไตจากการผ่าตัดทางนรีเวช โดยเฉพาะการผ่าตัดมดลูก มีตำแหน่งของท่อไตที่ได้รับการบาดเจ็บบ่อย¹³ ได้แก่

1) ตำแหน่งที่ท่อไตเข้าสู่ pelvis บริเวณ pelvic brim  

2) ตำแหน่งที่ base of broad ligament ซึ่งท่อไตจะลอดใต้ต่อ uterine artery

3) ตำแหน่งที่ท่อไตจะผ่านเข้าไปใน cardinal ligament ที่ระดับ internal cervical os

4) ตำแหน่งที่อยู่ด้านหน้าและด้านข้าง fornix of vagina แล้วเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ

5) ตำแหน่งด้านข้าง pelvic sidewall เหนือต่อ uterosacral ligament

การเฝ้าระวังและคอยสังเกตว่ามีการบาดเจ็บต่อท่อไต ที่เกิดขึ้นในระหว่างการผ่าตัดมีความสำคัญ เนื่องจากการรักษาที่ทันท่วงที จะช่วยลดความรุนแรงที่จะเกิดตามมาได้อย่างชัดเจน เช่น การมีปัสสาวะรั่วในช่องท้อง การติดเชื้อในกระแสเลือด การบาดเจ็บต่อท่อไตสามารถวินิจฉัยได้ทันที ถ้าเห็นน้ำปัสสาวะไหลออกจากปลายท่อไตที่ถูกตัด หรือเห็นบาดแผลชัดเจน แต่ในกรณีที่เห็นไม่ชัดเจน แต่สงสัยการบาดเจ็บต่อท่อไต อาจทำการทดสอบ dye test โดยการฉีด phenazopyridine hydrochloride หรือ indigo carmine หรือ methylene blue ทางหลอดเลือดดำ แล้วสังเกตปัสสาวะที่รั่วออกมาจากปลายท่อไตที่บาดเจ็บ เพื่อให้การวินิจฉัยในขณะผ่าตัด แล้วพิจารณาปรึกษาศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ ในการซ่อมแซมต่อไป

ในการผ่าตัดทั้งทางสูติศาสตร์และนรีเวช แพทย์ผู้ผ่าตัดต้องสามารถประเมินความเสี่ยงตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ในรายที่มีความเสี่ยงของการผ่าตัดยาก และมีโอกาสบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียงสูง ควรมีการปรึกษาศัลยกรรมมาร่วมประเมินและผ่าตัดร่วมกันตั้งแต่แรก นอกจากนี้ การประเมินสถานการณ์ และการวินิจฉัยให้ได้เมื่อสงสัยการบาดเจ็บของอวัยวะข้างเคียงที่เกิดขึ้นนั้น ก็สำคัญอย่างมาก เนื่องจากจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการซ่อมแซมและแก้ไขได้ทันท่วงที ช่วยลดอัตราความเจ็บป่วย (morbidity) และอัตราการเสียชีวิตได้ ในการบาดเจ็บที่ไม่รุนแรง แพทย์ผู้ผ่าตัดสามารถเย็บซ่อมแซมเองได้ แต่ต้องมีประสบการณ์ อย่างไรก็ตามหากไม่สามารถวินิจฉัยได้ชัดเจน แต่ยังสงสัยการบาดเจ็บอยู่ หรือไม่มั่นใจในความรุนแรงของแผล หรือไม่มีประสบการณ์การเย็บซ่อมแซมมาก่อน ควรปรึกษาศัลยแพทย์มาช่วยประเมินและดูแลรักษาร่วมกัน

ที่มา

1.         Mesdaghinia E, Abedzadeh–Kalahroudi M, Hedayati M, Moussavi–Bioki N. Iatrogenic gastrointestinal injuries during obstetrical and gynecological operation. Arch Trauma Res. 2013;2(2):81–4.

2.         Krebs HB. Intestinal injury in gynecologic surgery: a ten–year experience. Am J Obstet Gynecol. 1986;155(3):509–14.

3.         Llarena NC, Shah AB, Milad MP. Bowel injury in gynecologic laparoscopy: a systematic review. Obstet Gynecol. 2015;125(6):1407–17.

4.         Eisner IS, Wadhwa RK, Downing KT, Singhal PK. Prevention and management of bowel injury during gynecologic laparoscopy: an update. Curr Opin Obstet Gynecol. 2019;31(4):245–50.

5.         Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Kao LS, et al. Schwartz’s Principles of surgery. 11th ed. New York: McGraw–Hill; 2019.

6.         Glaser LM, Milad MP. Bowel and Bladder Injury Repair and Follow–up After Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol. 2019;133(2):313–22.

7.         โชติรสนิรมิต น. Surical complication. 1st ed. เชียงใหม่: หน่วยงานวารสารวิชาการ งานบริการการศึกษา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2548.

8.         จันท์แสนโรจน์ ป, สังข์ทอง น, จิตตวัฒนรัตน์ ก, โตวิกภัย ช, สิริกุลพิลูลย์ ส, เอื้อพานิชเจริญ เ. ศัลยศาสตร์วิวัฒน์ เล่มที่ 58. 1st ed. กรุงเทพฯ: ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย; 2562.

9.         Handa VL, Van Le L, editors. Te Linde’s Operative Gynecology. 12th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2020.

10.      Kantor J. Atlas of suturing techniques : approaches to surgical wound, laceration, and cosmetic repair. New York: McGraw–Hill; 2016.

11.      McDougal WS, Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA. Campbell–Walsh Urology 12th Edition Review E–Book. 12th ed: Elsevier Health Sciences; 2021.

12.      Sharp HT, Adelman MR. Prevention, Recognition, and Management of Urologic Injuries During Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol. 2016;127(6):1085–96.

13.      Sorinola O, Begum R. Prevention and management of ureteric injuries. Hosp Med. 2005;66(6):329–34.

 

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว (Endometrial hyperplasia)

พญ. กานต์ทอง ศิริวัฒน์
ผศ. นพ..มนัสวี มะโนปัญญา

---

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว (endometrial hyperplasia) เป็นการเจริญผิดปกติของทั้งต่อม (gland) และสโตรมา (stroma) ที่ประกอบกันขึ้นเป็นเยื่อบุโพรงมดลูก โดยลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาจะพบว่ามีการเพิ่มขึ้นของต่อมในเยื่อบุโพรงมดลูกจนมีอัตราส่วนของต่อมต่อสโตรมาสูงกว่าปกติ และอาจจะมีเซลล์เยื่อบุที่มีลักษณะผิดปกติ (atypia) ร่วมด้วย ทั้งนี้ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวจำแนกได้ดังนี้(1)

• ปัจจัยที่ปรับเปลี่ยนไม่ได้ ได้แก่ อายุมากกว่า 35 ปี, เชื้อชาติคอเคเซียน, มีประวัติภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวในครอบครัว
• ลักษณะประจำเดือน ได้แก่ อยู่ในวัยหมดระดู, เริ่มมีประจำเดือนเร็วหรือหมดประจำเดือนช้า, มีระยะก่อนหมดประจำเดือน (perimenopause) ยาวนาน, ไม่เคยตั้งครรภ์มาก่อน
• โรคแทรกซ้อนอื่น ๆ ได้แก่ ภาวะอ้วน, โรคเบาหวาน, ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (polycystic ovary syndrome; PCOS), กลุ่มโรค hereditary non-polyposis colon cancer (Lynch syndrome) และมะเร็งที่สร้างฮอร์โมน เช่น มะเร็งรังไข่ชนิด granulosa cell
• สาเหตุจากการให้ยาหรือฮอร์โมน เช่น การได้รับยาในกลุ่ม selective estrogen receptor modulators (SERMs) เช่น Tamoxifen หรือ Raloxifen เป็นเวลานาน, การได้รับฮอร์โมนทดแทนกลุ่มเอสโตรเจนเพียงอย่างเดียว, การได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนจากแหล่งภายนอกร่างกาย
• ปัจจัยอื่น ๆ ได้แก่ การสูบบุหรี่ และการกลายพันธุ์ของยีน เป็นต้น

จะเห็นได้ว่าปัจจัยต่าง ๆ ที่กล่าวมาข้างต้นโดยส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการที่เยื่อบุโพรงมดลูกได้รับการกระตุ้นด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายที่มีระดับสูงอยู่เป็นเวลานาน โดยไม่มีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนหรือมีอยู่ในระดับที่ไม่เพียงพอต่อการเปลี่ยน prolferative endometrium เป็น secretory endometrium ตามรอบประจำเดือนหรือที่เรียกภาวะนี้ว่า “unopposed estrogen stimulation” ซึ่งจะทำให้เกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวและเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกตามมาได้

ทั้งนี้มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจำแนกออกเป็น 2 ชนิดใหญ่ ๆ ตามพยาธิกำเนิด ได้แก่ ชนิดที่เกี่ยวข้องกับฮอร์โมนเอสโตรเจน (type I หรือ estrogen dependent) และชนิดที่ไม่เกี่ยวข้องกับฮอร์โมนเอสโตรเจน (type II หรือ non-estrogen dependent) โดยชนิดแรกจะมีลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็นแบบ endometrioid adenocarcinoma และสัมพันธ์กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว มักพบในสตรีวัยหมดระดูหรือมีภาวะอ้วน ในขณะที่ชนิดที่ 2 จะสัมพันธ์กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อและมีพยากรณ์โรคไม่ดีเมื่อเทียบกับชนิดที่ 1 โดยปัจจัยเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

 

ที่มา : ดัดแปลงจาก Berek and Novak’s Gynecology, 16th edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2019, Chapter 37 page no: 1003

แต่เดิมการแบ่งชนิดของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวอ้างอิงตามระบบของระบบขององค์การอนามัยโลกหรือที่เรียกว่า World Health Organization (WHO) system ที่จัดทำขึ้นในปี ค.ศ.1994 ซึ่งแบ่งภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวออกเป็น 4 ชนิดตามลักษณะทางพยาธิวิทยา ได้แก่ simple hyperplasia, complex hyperplasia (adenomatous), simple atypical hyperplasia และ complex atypical hyperplasia (adenomatous with atypia) ต่อมาองค์กร American College of Obstetrics and Gynecology และ Society of Gynecologic Oncology ได้เสนอให้ใช้ระบบ endometrial intraepithelial neoplasia (EIN) system ซึ่งสามารถทำนายการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ดีและเป็นประโยชน์ต่อการวางแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยมากกว่า แต่ไม่ค่อยได้รับความนิยมในกลุ่มพยาธิแพทย์ และในปี ค.ศ. 2014 องค์การอนามัยโลกได้ปรับปรุงเกณฑ์การจำแนกใหม่ (WHO 2014 classification) ซึ่งได้ปรับจากเกณฑ์เดิมและผนวกระบบ EIN เข้ามาเพื่อลดการสับสนและง่ายต่อการสื่อสารในวงกว้าง ทำให้ระบบนี้เป็นที่ยอมรับและนิยมใช้มากกว่า โดยระบบนี้ได้จำแนกภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวออกเป็น 2 ชนิด ดังนี้ (2, 3)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ

เยื่อบุโพรงมดลูกที่มี nonatypical endometrial hyperplasia ลักษณะตรวจพบด้วยตาเปล่าจะมีการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกโดยทั่วๆ หรืออาจมีลักษณะเป็น polypoid apparance หน้าตัดสีขาวหรือสีน้ำตาลอ่อน ลักษณะจุลพยาธิวิทยาของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาชนิดนี้จะมีจำนวนของต่อมในเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial gland) เพิ่มมากขึ้นและอยู่กันอย่างหนาแน่น (croweded) โดยกินพื้นที่มากกว่าร้อยละ 50 ของเยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้อัตราส่วนของต่อมต่อสโตรมา (gland-to-stoma ratio) มากกว่า 1 ขนาดของต่อมจะมีความหลากหลายร่วมกับมี cystic dilatation หรือ irregular luminal contour ลักษณะของต่อมมีแบบแผนการเรียงตัวเป็น round และ tubular pattern หรืออาจเรียงตัวกันอย่างไม่เป็นระเบียบแบบแผน อย่างไรก็ตามจะไม่มีลักษณะ atypia ของต่อม เซลล์เยื่อบุผิวจะมีการเรียงตัวซ้อนกันเป็นแบบ pseudostratification, มี mitotically active หรือมีการยืดออกของเซลล์คอลัมนาร์คล้ายกับที่พบในช่วง mid หรือ late proliferative phase ของรอบเดือนปกติ ขนาดของเซลล์อาจจะโตขึ้นเล็กน้อยและนิวเคลียสจะมีลักษณะที่ยืดออก chromatin กระจายสม่ำเสมอและจะเห็น nucleolus ไม่ชัด ที่สำคัญคือลักษณะของเซลล์ที่อยู่ในบริเวณที่มีต่อมอยู่กันอย่างหนาแน่นจะไม่แตกต่างจากบริเวณที่ต่อมมีจำนวนปกติ โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่จะอยู่ในวัยใกล้หมดระดู (perimenopause) และไม่ค่อยมีอาการหรืออาจจะมาด้วยเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก ทั้งนี้ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิดนี้จะไม่สัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ของยีนและมีโอกาสพัฒนาเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกน้อยกว่าร้อยละ 5 (ค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์ 1.01-1.03)(3)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบมีเซลล์ผิดปกติ

ภาวะ atypical endometrial hyperplasia (AEH) หรือ endometrial intraepithelial neoplasia (EIN) ลักษณะตรวจพบด้วยตาเปล่าจะมีลักษณะหนาตัวกว่าปกติ โดยอาจจะพบติ่งเนื้อ (polypoid apparance) ร่วมอยู่ด้วยได้ประมาณร้อยละ 40 หน้าตัดมีสีน้ำตาลอ่อน ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาจะมีความผิดปกติของต่อมเยื่อบุโพรงมดลูกเช่นเดียวกับกลุ่ม nonatypical endometrial hyperplasia แต่จะพบ nuclear atypia ร่วมด้วย โดยนิวเคลียสจะมีขนาดใหญ่ขึ้น (neclear enlargement) และรูปร่างหลากหลาย (pleomorphism) เช่น กลมขึ้น (rounding) แนวการเรียงตัวของเซลล์หรือนิวเคลียสไม่เป็นไปในทิศทางเดียวกัน (loss of polarity) มี chromatin จับตัวกันเป็นเม็ด และเห็นนิวคลีโอไล (nucleoli) เมื่อตรวจเพิ่มเติมด้วยการย้อมอิมมูโน (immunohistochemistry) ส่วนใหญ่จะพบว่าย้อมติด ER และ PR แต่ส่วนหนึ่งจะย้อมไม่ติด PTEN และ PAX2 โดยคิดเป็นร้อยละ 44 และ 71 ตามลำดับ ซึ่งสามารถใช้ในการแยก AH/EIN ออกจาก nonatypical endometrial hyperplasia ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะอยู่ในวัยหมดระดู และสัมพันธ์กับกับการกลายพันธุ์ของยีน เช่น PAX2, PTEN, KRAS และ CTNNB1(3) ทั้งนี้ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิดนี้มีโอกาสพัฒนาเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกสูงถึงร้อยละ 60 (ค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์ 14-45)(3)

อาการและอาการแสดง

1. เลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด โดยพบว่าร้อยละ 75-90 ของผู้ป่วยจะมีเลือดออกจากโพรงมดลูก (4, 5) ผู้ป่วยจะมาด้วยเลือดออกในวัยหมดระดู (postmenopausal bleeding) หรือมีลักษณะที่ผิดปกติของรอบเดือน คือ ระยะเวลาระหว่างรอบสั้นเกินไปหรือระยะเวลาในแต่ละรอบมากเกินไป แต่จะไม่สัมพันธ์กับปริมาณประจำเดือนที่ผิดปกติ
2. ไม่มีอาการแต่ตรวจพบเซลล์ผิดปกติจากการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยความไวของการตรวจแบบ conventional Pap smear และ liquid-based cytology อยู่ที่ร้อยละ 40-50 และ 50-60 ตามลำดับ(6)

ข้อบ่งชี้ในการตรวจหาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว

1. สตรีวัยหมดระดูที่มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด (postmenopausal bleeding)
2. สตรีอายุ 45 ปีขึ้นไปที่ยังไม่หมดประจำเดือน แต่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด(7)
3. สตรีอายุน้อยกว่า 45 ปีที่ยังไม่หมดประจำเดือนและมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด แต่มีปัจจัยเสี่ยงร่วมด้วย เช่น ดัชนีมวลกาย (body mass index) มากกว่า 30 กิโลกรัม/ตารางเมตร(8) , มีภาวะไข่ไม่ตกเรื้อรัง, ได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นเวลานาน, เคยรักษาอาการเลือดออกผิดปกติด้วยยาแล้วอาการไม่ดีขึ้น และมีกลุ่มโรคที่มีความเสี่ยงสูงในการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น กลุ่มโรค Lynch syndrome หรือ Cowden syndrome
4. สตรีที่มีผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติผลเป็น Atypical glandular cells (AGC)
5. สตรีกลุ่มเสี่ยงสูงที่จะเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น กลุ่มโรค Lynch syndrome

วิธีการตรวจเพื่อวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว

การวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวควรเริ่มด้วยการตรวจร่างกายและตรวจภายใน เพื่อแยกสาเหตุของเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกด้วยสาเหตุอื่นออกไปก่อน แล้วจึงทำการตรวจเพื่อวินิจฉัยเพิ่มเติม โดยมีแนวทางดังนี้

1) การเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ (endometrial sampling) เป็นวิธีการหลักในการวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว โดยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกจะใช้อุปกรณ์ขนาดเล็ก (รูปที่ 1) ใส่เข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อดูดเอาเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ วิธีการนี้มีข้อดี คือ ค่าใช้จ่ายไม่สูง, สามารถทำได้ง่ายและมีความไว (sensitivity) ในการวินิจฉัยโรคสูง โดยความไวในการวินิจฉัยภาวะเยื่อบุมดลูกหนาตัวสูงถึงร้อยละ 81 และความไวในการวินิจฉัยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในสตรีวัยเจริญพันธุ์และในหญิงวัยหมดประจำเดือนสูงถึงร้อยละ 91 และ 99.6 ตามลำดับ อย่างไรก็เก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจนั้นมักจะสุ่มได้ชิ้นเนื้อเพียงร้อยละ 50 ของโพรงมดลูกเท่านั้น หากในรายที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยหรือได้ชิ้นเนื้อไม่เพียงพอและยังสงสัยว่าจะมีพยาธิสภาพที่เยื่อบุโพรงมดลูกให้พิจารณาเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจซ้ำหรือทำการขูดมดลูก (dilatation and curettage) เพิ่มเติม หรืออาจจะทำการตรวจด้วยการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกเพื่อวินิจฉัย (diagnostic hysteroscopy) และตัดชิ้นเนื้อโดยตรงร่วมกับการขูดมดลูกเพื่อนำชิ้นเนื้อส่งตรวจเพิ่มเติม (3)

รูปที่ 1 แสดงตัวอย่างอุปกรณ์ที่ใช้ในการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ
ที่มา Hong Kong College of Obstetricians and Gynaecologists guideline on investigations of premenopausal women with abnormal uterine bleeding. Hong Kong medical journal. 2020;26(6):520-5

2) การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอด (transvaginal ultrasonography) เพื่อแยกพยาธิสภาพที่ทำให้มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกจากสาเหตุอื่นออกไปก่อน หากไม่พบว่ามีพยาธิสภาพใด ๆ การวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกก็สามารถใช้ตรวจประเมินเป็นลำดับแรกในสตรีวัยหมดระดูที่มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกได้ อย่างไรก็ตามการตรวจนี้มีเกณฑ์สำหรับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแต่ไม่มีเกณฑ์จำเพาะสำหรับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว โดยถ้าตรวจพบว่าเยื่อบุโพรงมดลูกมีความหนาน้อยกว่าหรือเท่ากับ 4 มิลลิเมตรจะมีค่าทำนายผลลบถูกต้อง (negative predictive value) สำหรับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกสูงมากกว่าร้อยละ 99 อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงร่วมอื่น ๆ หรือยังคงมีเลือดออกอย่างต่อเนื่อง หรือเป็นซ้ำควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมด้วยการเก็บชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูกส่งตรวจ(9) นอกจากนี้ในกรณีที่ทำการดูดชิ้นเนื้อโพรงมดลูกส่งตรวจเป็นลำดับแรกและได้ชิ้นเนื้อไม่เพียงพอ การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอดยังคงมีประโยชน์ในการใช้ร่วมประเมินความเสี่ยงเพิ่มเติม(triage) ถ้าหากได้ทำการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอดแล้วพบว่าเยื่อบุโพรงมดลูกบางโอกาสที่ผู้ป่วยจะเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกไม่มากนัก(10) ดังนั้นสามารถหลีกเลี่ยงการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีอื่น ๆ เพิ่มเติมในผู้ป่วยกลุ่มนี้

รูปที่ 2 แสดงการวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกจากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอด โดยการวัดความหนาของเยื่อโพรงมดลูกในแนว anterior-posterior ในส่วนที่หนาที่สุดจากภาพถ่าย long-axis transvaginal view ของมดลูก
ที่มา: ACOG Committee Opinion No. 734: The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. Obstetrics and gynecology. 2018;131:e124-e9.

3) การขูดมดลูก (dilatation and curettage) วิธีนี้มีประสิทธิภาพในการวินิจฉัยภาวะเทียบเท่ากับการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ สามารถใช้เป็นทางเลือกในการวินิจฉัยและวิธีนี้ยังมีประสิทธิภาพดีกว่าในการวินิจฉัยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งมักจะพบร่วมด้วยได้สูงถึงร้อยละ 37 ในผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิด complex atypical hyperplasia(11) ซึ่งเหมาะที่จะใช้ในการตรวจเพิ่มเติมก่อนที่จะให้การรักษาในผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิด atypical endometrial hyperplasia ที่ยังต้องการมีบุตรหรือไม่ต้องการตัดมดลูกออก นอกจากนี้การขูดมดลูกยังมีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการทำ office endometrial sampling ได้เพราะความเจ็บปวดหรือวิตกกังวล หรือในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะปากมดลูกตีบและจำเป็นต้องถ่างขยายปากมดลูก หรือในรายที่เนื้อเยื่อไม่เพียงพอต่อการตรวจทางพยาธิวิทยาดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น

4) การส่องกล้องโพรงมดลูกเพื่อวินิจฉัย (diagnostic hysteroscopy) ร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจ ถือเป็นวิธีทางเลือกนอกเหนือจากการขูดมดลูกด้วยข้อบ่งชี้ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น ข้อดีของวิธีนี้คือสามารถมองเห็นและสามารถเลือกตัดชิ้นเนื้อในโพรงมดลูกจากบริเวณที่สงสัยว่าจะมีพยาธิสภาพได้โดยตรง และยังช่วยในการวินิจฉัยพยาธิสภาพอื่น ๆ ที่เป็นสาเหตุของเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยด้วยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจตั้งแต่แรก เช่น ติ่งเนื้อของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial polyp) เป็นต้น(3)

การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว

ข้อพิจารณาในการเลือกวิธีการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวนั้นขึ้นอยู่กับปัจจัยหลัก 2 ประการ คือ ชนิดของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวและความต้องการในการธำรงภาวะการเจริญพันธุ์ของผู้ป่วย โดยแนวทางในการดูแลรักษาสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวได้แสดงไว้ในแผนภูมิของรูปที่ 3 ทั้งนี้รายละเอียดของการดูแลรักษาในแต่ละวิธีมีดังนี้

1) การสังเกตอาการ (expectant management)

การสังเกตอาการโดยที่ไม่ต้องให้การรักษาเพิ่มเติมสามารถทำได้ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ (nonatypical endometrial hyperplasia) ที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ที่มีความเสี่ยงร่วมอื่น ๆ ในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกต่ำและต้องมีรอบเดือนมาสม่ำเสมอ ในผู้ป่วยกลุ่มนี้หากไม่มีอาการเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกก็ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามด้วยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ(12) และเมื่อตรวจติดตามในผู้ป่วยกลุ่มนี้พบว่าภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวสามารถหายได้เองร้อยละ 75-100(3)

2) การให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน (progestin therapy)

การให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินเป็นวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ โดยรูปแบบของยาฮอร์โมน, ช่องทางการให้ยาและวิธีการบริหารยามีความหลากหลายดังแสดงรายละเอียดในตารางที่ 2 ทั้งนี้การให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน มีข้อห้ามในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดผิดปกติหรือโรคหลอดเลือดสมอง, โรคตับ, เป็นมะเร็งเต้านมชนิดที่ตรวจพบ progesterone receptor, มีเลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติไม่ทราบสาเหตุ, ต้องการมีบุตร หรือแพ้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน สำหรับยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินสามารถใช้เพื่อวัตถุประสงค์หลัก 2 ประการ คือ

• ให้เพื่อการรักษา (treatment) โดยการให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินเป็นระยะเวลา 3-6 เดือน และติดตามผลการตอบสนองต่อการรักษาด้วยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ
• ให้เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ (maintenance) หลังจากให้การรักษาจนครบแล้วติดตามการรักษาด้วยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจและพบว่าผลปกติแล้ว จึงพิจารณาให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินต่อในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงและยังมีรอบเดือนที่ผิดปกติ โดยมีระยะเวลาให้ยาต่อเนื่องอีก 1-2 ปี

ตารางที่ 2 การให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน (progestin therapy) เพื่อรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว

ชนิดยาฮอร์โมน	ขนาดยาและการบริหารยา	ผลลัพธ์การรักษา อัตราการหาย (ร้อยละ)
Levonorgestrel-Intrauterine device (LNG-IUD)	52 มิลลิกรัมใน steroid resurvoir ใส่ในโพรงมดลูกนาน 1-5 ปี	90-100(13, 14)
Medroxyprogesterone acetate	รับประทานทุกวัน วันละ 10-20 มิลลิกรัม หรือให้เป็นรอบ รอบละ 12-14 วันต่อเดือน	80-90
Megestrol acetate	รับประทานทุกวัน 40-200 มิลลิกรัมต่อวัน	90.0(15)
Depot medroxyprogesterone	150 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้าม ทุก 3 เดือน	91
Micronized vaginal progesterone	ชนิดครีมใส่ในช่องคลอดทุกวัน 45-90 มิลลิกรัม ชนิดเม็ดสอดช่องคลอดทุกวันปริมาณ 100-200 มิลลิกรัม หรือให้เป็นรอบ รอบละ 12-14 วันต่อเดือน	90.5(16)

ที่มา : ดัดแปลงจาก Trimble CL, Method M, Leitao M, Lu K, Ioffe O, Hampton M, et al. Management of endometrial precancers. Society of Gynecologic Oncology Clinical Practice Committee. Obstet Gynecol 2012;120:1160–75.

โดยรายละเอียดของยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินแต่ละชนิด มีดังนี้

• Levonorgestrel–Intrauterine devices ( IUD) เช่น Mirena® เป็นห่วงคุมกำเนิดที่ออกฤทธิ์ต่อเยื่อบุโพรงมดลูกโดยตรง โดยจะมีการปล่อยฮอร์โมนออกมา 20 ไมโครกรัมต่อวันและมีระยะเวลาการใช้งานได้ยาวนานถึง 5 ปีนับตั้งแต่เริ่มใส่ จากการศึกษาพบว่ามีประสิทธิภาพสูงกว่ายาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินชนิดรับประทาน (17) ทำให้ปัจจุบันการรักษาด้วยห่วงคุมกำเนิดชนิดนี้ได้รับการแนะนำเป็นทางเลือกแรกในการรักษาภาวะเยื่อมุมดลูกหนาตัว แต่หากผู้ป่วยปฎิเสธการใส่ห่วงคุมกำเนิด หรือใส่ห่วงคุมกำเนิดไม่ได้จากการที่มีโพรงมดลูกผิดรูปหรือปากมดลูกตีบตัน อาจพิจารณาให้เป็นยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินชนิดรับประทานแทน
• Medroxyprogesterone acetate (MPA) การบริหารยาสามารถทำได้ 2 รูปแบบ คือ แบบต่อเนื่อง (continuous) โดยให้รับประทานทุกวัน วันละ 10-20 มิลลิกรัม หรือให้เป็นรอบ (cyclical) รอบละ 12-14 วันต่อเดือน ขนาดยาที่สามารถให้ได้มากที่สุด คือ 100-200 มิลลิกรัมต่อวัน(3) ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ (nonatypical endometrial hyperplasia) ที่ต้องการรักษาด้วยยากลุ่มฮอร์โมนชนิดรับประทาน แนะนำให้ใช้ยาชนิดนี้เป็นทางเลือกแรก โดยให้รับประทานเป็นระยะเวลานาน 3-6 เดือน ทั้งนี้จากการวิจัยเชิงรักษาแบบสุ่มพบว่าการให้ยา MPA แบบต่อเนื่องจะมีประสิทธิภาพสูงกว่าการให้แบบเป็นรอบ โดยมีอัตราการหาย (regression rate) ร้อยละ 96 ในกลุ่มที่ให้แบบต่อเนื่องและร้อยละ 69 ในกลุ่มที่ให้เป็นรอบ(18)
• Megestrol acetate การบริหารยาให้รับประทานแบบต่อเนื่อง 40-200 มิลลิกรัมต่อวัน ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาแบบมีเซลล์ผิดปกติ (atypical endometrial hyperplasia) ที่ต้องการรักษาด้วยยากลุ่มฮอร์โมนชนิดรับประทาน แนะนำให้ใช้ยาชนิดนี้เป็นทางเลือกแรก โดยแนะนำให้รับประทานเป็นระยะเวลานาน 3-6 เดือน และมีอัตราการหายสูงถึงร้อยละ 90 และไม่พบการกลับเป็นซ้ำ(15)
• Micronized progesterone โดยทั่วไปจะมียาในรูปแบบครีมและเป็นเม็ดสำหรับสอดช่องคลอดการบริหารยาทั้ง 2 รูปแบบให้ใส่หรือสอดช่องคลอดทุกวัน (continuous) โดยชนิดครีมที่มีความเข้มข้นร้อยละ 4 หรือ 8 ให้ใส่ในช่องคลอด 45-90 มิลลิกรัมต่อวัน และชนิดเม็ดให้สอดช่องคลอดปริมาณ 100-200 มิลลิกรัมต่อวัน หรือให้เป็นรอบ (cyclical) รอบละ 12-14 วันต่อเดือน โดยมีการศึกษาพบว่ามีอัตราการหายสูงถึงร้อยละ 80-95 (16, 19) แต่ยังไม่สูงเท่ากับการใช้ห่วงอนามัยชนิดปล่อยฮอร์โมน (Levonorgestrel–Intrauterine devices)(20) อย่างไรก็ตามจำนวนผู้ป่วยในการศึกษายังไม่มากนัก ดังนั้นอาจจะพิจารณาให้การรักษาด้วยความระมัดระวังและติดตามการตอบสนองต่อการรักษาอย่างใกล้ชิด
• Depot medroxyprogesterone (DMPA) เป็นยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินที่ออกฤทธิ์นาน ในบางการศึกษาพบว่าสามารถใช้เป็นทางเลือกรองจากการใช้แบบห่วงคุมกำเนิดได้ และมีการวิจัยเชิงรักษาแบบสุ่มในผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ (nonatypical endometrial hyperplasia) พบว่าการรักษาด้วย DMPA 150 มิลลิกรัมเป็นเวลา 3 เดือน มีประสิทธิภาพสูงกว่าการรักษาด้วย Norethindrone acetate โดยสามารถทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกกลับมาเป็นปกติได้สูงถึงร้อยละ 91 เทียบกับร้อยละ 66 (21)

นอกจากนี้เริ่มการศึกษาการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวด้วยยากลุ่มฮอร์โมนโปรเจสตินกลุ่มใหม่ เช่น dienogest พบว่ามีอัตาราการหายสูงถึงร้อยละ 96.9(22) ซึ่งในอนาคตหากมีการศึกษาวิจัยรองรับมากขึ้นอาจใช้เป็นทางเลือกในการรักษาได้

3) การตัดมดลูก (hysterectomy)

การผ่าตัดเอามดลูกออกเป็นการรักษาแบบถาวร โดยแนะนำให้ตัดมดลูกออกทั้งหมด (total hysterectomy) ทั้งนี้การผ่าตัดสามารถทำได้ทั้งแบบเปิดหน้าท้อง, ผ่าตัดผ่านกล้องหรือผ่าตัดทางช่องคลอด โดยวิธีการนี้แนะนำให้เป็นทางเลือกแรกสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบมีเซลล์ผิดปกติหรือผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติแต่เข้าสู่วัยหมดระดูแล้ว และเป็นทางเลือกรองในสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติแต่ไม่ต้องการธำรงค์ภาวะการเจริญพันธุ์ ข้อบ่งชี้อื่น ๆ ในการให้การรักษาด้วยการตัดมดลูก ได้แก่ การรักษาด้วยกลุ่มยาฮอร์โมนไม่สัมฤทธิ์ผลภายในระยะเวลา 12 เดือน, ยังมีอาการเลือดออกผิดปกติอยู่, มีการกลับเป็นซ้ำ, พยาธิสภาพรุนแรงขึ้นภายหลังการรักษา หรือผู้ป่วยปฎิเสธการติดตามอาการ

ทั้งนี้ไม่แนะนำให้ตัดรังไข่ในกลุ่มผู้ป่วยที่อยู่วัยเจริญพันธุ์ หรือทำการเลาะต่อมน้ำเหลือง (lymphadenectomy) รวมถึงการผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรคเพิ่มเติม เพราะจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดโดยไม่จำเป็น โดยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่พบร่วมด้วยมักจะมีลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็นชนิดไม่รุนแรง (low-grade) อยู่ในระยะเริ่มต้นและมีโอกาสแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองน้อย แต่หากผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเป็นชนิดรุนแรง (high-grade) หรือลุกลามเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกลึก (deep mypmetrial invasion) สามารถทำการผ่าตัดเพิ่มเติมเพื่อตัดรังไข่และกำหนดระยะของโรคได้ในภายหลัง

นอกจากการให้การดูแลรักษาตามแนวทางในแต่ละวิธีแล้วสิ่งสำคัญที่ต้องทำควบคู่กันไปด้วย คือ การกำจัดปัจจัยเสี่ยงหรือปัจจัยสนับสนุนที่ทำให้เกิดภาวะ “unopposed estrogen” เช่น การช่วยทำให้ไข่ตกในกลุ่มโรคถุงน้ำรังไข่หลายใบ, การลดน้ำหนัก เป็นต้น

แนวทางการรักษาโดยจำแนกตามชนิดของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว

1) ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ

 สตรีวัยเจริญพันธุ์

ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงร่วมอื่น ๆ ในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกต่ำ และมีรอบเดือนมาสม่ำเสมออาจพิจารณาสังเกตอาการและติดตามการรักษาได้ แต่หากมีความเสี่ยงร่วมอื่น ๆ ในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกสูงให้พิจารณารักษาด้วยยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินดังรายละเอียดที่ได้กล่าวไปข้างต้น มีการศึกษาพบว่าค่ามัธยฐานของระยะเวลาที่เยื่อบุโพรงมดลูกจะกลับมาเป็นปกติอยู่ที่ 6 เดือน(23) อย่างไรก็ตามแม้จะยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนเกี่ยวกับระยะเวลาที่ต้องให้การรักษาแต่แนะนำให้รักษาต่อเนื่องนานอย่างน้อย 6 เดือน ทั้งนี้ควรเลือกยากลุ่มที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดร่วมด้วย และในสตรีที่ต้องการตั้งครรภ์เมื่อเยื่อบุโพรงมดลูกกลับมาเป็นปกติแต่ยังมีภาวะไข่ไม่ตก (anovulation) ให้พิจารณากระตุ้นให้มีการตกไข่ (ovulation induction) การประเมินการตอบสนองต่อการรักษาแนะนำให้ทำทุก 3-6 เดือนภายหลังการรักษาด้วยการเก็บเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ โดยองค์กร Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) ร่วมกับ British Society for Gynaecological Endoscopy (BSGE) แนะนำให้ตรวจติดตามต่อจนครบ 1 ปี แต่ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำสูง เช่น ดัชนีมวลกายมากกว่า 35 กิโลกรัม/ตารางเมตร ให้พิจารณาติดตามด้วยการเก็บเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจปีละครั้ง และให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินชนิดรับประทานต่อเนื่อง 1-2 ปี ทั้งนี้ในกลุ่มสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่ไม่ต้องการธำรงภาวะการเจริญพันธุ์สามารถแนะนำให้รับการรักษาด้วยการตัดมดลูกในกรณีดังต่อไปนี้

• มีการพัฒนาเป็นเยื่อบุโพรงมดลูกหนาชนิดที่มีเซลล์ผิดปกติในระหว่างการรักษา
• เยื่อบุโพรงมดลูกยังไม่กลับมาปกติภายหลังให้การรักษาเป็นระยะเวลานาน 12 เดือน
• มีการกลับเป็นซ้ำของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวหลังรักษาด้วยฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน
• มีอาการเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกอย่างต่อเนื่อง
• ปฏิเสธการตรวจติดตามด้วยการเก็บเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจหรือการรักษาด้วยยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน

ในกรณีที่ได้รับการรักษาด้วยยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินเป็นระยะเวลานาน 6 เดือนและยังพบว่ามีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิดที่ไม่มีเซลล์ผิดปกติอยู่ สามารถเพิ่มขนาดยาโปรเจสตินและติดตามซ้ำได้ แต่ถ้าหากเพิ่มขนาดยาแล้วเยื่อบุโพรงมดลูกยังไม่กลับมาเป็นปกติหรือมีความผิดปกติรุนแรงขึ้นอาจพิจารณาตัดมดลูก

 สตรีวัยหมดระดู

ให้พิจารณาตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างเป็นทางเลือกแรก แต่หากมีข้อห้ามในการผ่าตัดหรือไม่ต้องการผ่าตัดให้พิจารณารักษาด้วยยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินและติดตามการรักษาเช่นเดียวกับสตรีวัยเจริญพันธุ์(3)

2) ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว แบบมีเซลล์ผิดปกติ

แนวทางในการดูแลรักษาสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิดนี้มีวัตถุประสงค์สำคัญ คือ การวินิจฉัยให้ได้ว่ามีรอยโรคที่พัฒนาไปเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกร่วมด้วยหรือไม่ และให้การรักษาเพื่อป้องกันไม่ให้พัฒนาไปเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในอนาคต ผู้เชี่ยวชาญบางท่านหรือบางองค์กรแนะนำให้มีการขูดมดลูกหรือส่องกล้องโพรงมดลูกเพิ่มเติม(10) อย่างไรก็ตามยังมีโอกาสที่หลังจากที่ได้ทำการผ่าตัดเรียบร้อยแล้วจะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจากผลการตรวจทางพยาธิวิทยาในภายหลัง ทั้งนี้แนวทางการผ่าตัดในผู้ป่วยแต่ละกลุ่มมีข้อแนะนำดังนี้(3)

 สตรีวัยหมดระดู

แนะนำให้ตัดมดลูกและรังไข่ออกทั้งสองข้าง

 สตรีวัยหมดระดูที่มีข้อห้ามในการผ่าตัด หรือ สตรีวัยเจริญพันธุ์ที่ต้องการธำรงภาวะการเจริญพันธุ์

ให้พิจารณารักษาด้วยยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินเป็นทางเลือกแรก ภายหลังจากที่ให้ข้อมูลและคำปรึกษาแก่ผู้ป่วย ทั้งนี้ผู้ป่วยต้องทราบถึงโอกาสที่จะประสบความสำเร็จจากการรักษาและยอมรับความเสี่ยงต่าง ๆ ที่อาจจะเกิดขึ้น อาทิ เช่น เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะที่สูงกว่าระยะที่ 1 ร้อยละ 2, พบมะเร็งรังไข่ร่วมด้วยร้อยละ 4, โอกาสเสียชีวิตร้อยละ 0.5 เป็นต้น

หลังจากนั้นให้ติดตามผลการรักษาด้วยการเก็บเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจในอีก 3 เดือน ถ้ายังพบว่ามีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบมีเซลล์ผิดปกติอยู่ ให้พิจารณาเพิ่มขนาดยาและตรวจติดตามซ้ำในอีก 3 เดือนถัดไป หากยังไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้พิจารณาตัดมดลูก แต่ถ้าผลการตรวจพบว่าเยื่อบุโพรงมดลูกกลับมาเป็นปกติให้ตรวจติดตามต่อทุก 3 เดือน และถ้าผลการตรวจปกติ 2 ครั้งติดต่อกันให้เลื่อนระยะเวลาการตรวจติดตามเป็นทุก 6 เดือนจนครบ 2 ปี หลังจากนั้นควรตรวจติดตามทุกปี และถ้าหากยังไม่มีแผนจะมีบุตรในระยะเวลาอันใกล้ให้ใช้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินต่ออย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 1-2 ปี แต่ในกรณีที่ต้องการมีบุตรทันทีภายหลังจากสิ้นสุดการรักษาก็สามารถที่จะหยุดยาได้ และเมื่อมีบุตรเพียงพอแล้วให้พิจารณาตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างในภายหลัง

รูปที่ 3 แผนภูมิแสดงแนวทางการรักษาภาวะเยื่อบุมดลูกหนาตัวผิดปกติ
ที่มา ปรับปรุงจากTherapeutic options for management of endometrial hyperplasia. J Gynecol Oncol. 2016

สรุป

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวถูกจำแนกเป็นชนิดที่มีเซลล์ผิดปกติและชนิดที่ไม่มีเซลล์ผิดปกติ โดยข้อพิจารณาในการเลือกวิธีการรักษานั้นขึ้นอยู่กับปัจจัยหลัก 2 ประการ คือ ชนิดของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวและความต้องการในการธำรงภาวะการเจริญพันธุ์ของผู้ป่วย ทั้งนี้การดูแลรักษามีเป้าหมายเพื่อแก้ไขภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกและป้องกันการพัฒนากลายเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในอนาคต โดยแพทย์ผู้ดูแลควรทราบพยาธิกำเนิด พยากรณ์โรค และแนวทางการรักษา เพื่อที่จะให้การดูแลผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

1. Sanderson PA, Critchley HO, Williams AR, Arends MJ, Saunders PT. New concepts for an old problem: the diagnosis of endometrial hyperplasia. Hum Reprod Update. 2017;23:232-54.
2. Sobczuk K, Sobczuk A. New classification system of endometrial hyperplasia WHO 2014 and its clinical implications. Prz Menopauzalny. 2017;16:107-11.
3. Auclair M-H, Yong PJ, Salvador S, Thurston J, Colgan TJ, Sebastianelli A. Guideline No. 390-Classification and Management of Endometrial Hyperplasia. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2019;41:1789-800.
4. ACOG practice bulletin, clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 65, August 2005: management of endometrial cancer. Obstetrics and gynecology. 2005;106:413-25.
5. Amant F, Mirza MR, Koskas M, Creutzberg CL. Cancer of the corpus uteri. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2018;143 Suppl 2:37-50.
6. Schorge JO, Hossein Saboorian M, Hynan L, Ashfaq R. ThinPrep detection of cervical and endometrial adenocarcinoma: a retrospective cohort study. Cancer. 2002;96:338-43.
7. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstetrics and gynecology. 2012;120:197-206.
8. Wise MR, Gill P, Lensen S, Thompson JM, Farquhar CM. Body mass index trumps age in decision for endometrial biopsy: cohort study of symptomatic premenopausal women. American journal of obstetrics and gynecology. 2016;215:598.e1-.e8.
9. ACOG Committee Opinion No. 734: The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. Obstetrics and gynecology. 2018;131:e124-e9.
10. Bakour SH, Khan KS, Gupta JK. Controlled analysis of factors associated with insufficient sample on outpatient endometrial biopsy. Bjog. 2000;107:1312-4.
11. Rakha E, Wong SC, Soomro I, et al. Clinical outcome of atypical endometrial hyperplasia diagnosed on an endometrial biopsy: institutional experience and review of literature. Am J Surg Pathol. 2012;36:1683-90.
12. Reed SD, Voigt LF, Newton KM, et al. Progestin therapy of complex endometrial hyperplasia with and without atypia. Obstetrics and gynecology. 2009;113:655-62.
13. Gallos ID, Shehmar M, Thangaratinam S, Papapostolou TK, Coomarasamy A, Gupta JK. Oral progestogens vs levonorgestrel-releasing intrauterine system for endometrial hyperplasia: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:547.e1-10.
14. Luo L, Luo B, Zheng Y, Zhang H, Li J, Sidell N. Oral and intrauterine progestogens for atypical endometrial hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12:Cd009458.
15. Gal D, Edman CD, Vellios F, Forney JP. Long-term effect of megestrol acetate in the treatment of endometrial hyperplasia. Am J Obstet Gynecol. 1983;146:316-22.
16. Affinito P, Di Carlo C, Di Mauro P, Napolitano V, Nappi C. Endometrial hyperplasia: efficacy of a new treatment with a vaginal cream containing natural micronized progesterone. Maturitas. 1994;20:191-8.
17. Perino A, Quartararo P, Catinella E, Genova G, Cittadini E. Treatment of endometrial hyperplasia with levonorgestrel releasing intrauterine devices. Acta Europaea fertilitatis. 1987;18:137-40.
18. Orbo A, Vereide A, Arnes M, Pettersen I, Straume B. Levonorgestrel-impregnated intrauterine device as treatment for endometrial hyperplasia: a national multicentre randomised trial. Bjog. 2014;121:477-86.
19. Marra C, Penati C, Ferrari L, Cantù MG, Bargossi L, Fruscio R. Treatment of simple and complex endometrial non-atypical hyperplasia with natural progesterone: response rate to different doses. Gynecol Endocrinol. 2014;30:899-901.
20. Tasci Y, Polat OG, Ozdogan S, Karcaaltincaba D, Seckin L, Erkaya S. Comparison of the efficacy of micronized progesterone and lynestrenol in treatment of simple endometrial hyperplasia without atypia. Arch Gynecol Obstet. 2014;290:83-6.
21. Nooh AM, Abdeldayem HM, Girbash EF, Arafa EM, Atwa K, Abdel-Raouf SM. Depo-Provera Versus Norethisterone Acetate in Management of Endometrial Hyperplasia Without Atypia. Reproductive sciences (Thousand Oaks, Calif). 2016;23:448-54.
22. Uysal G, Acmaz G, Madendag Y, et al. The Efficacy of Dienogest in the Treatment of Simple Endometrial Hyperplasia without Atypia. Gynecol Obstet Invest. 2018;83:151-5.
23. Gunderson CC, Fader AN, Carson KA, Bristow RE. Oncologic and reproductive outcomes with progestin therapy in women with endometrial hyperplasia and grade 1 adenocarcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol. 2012;125:477-82.
24. Lee JHS, Cheng EOL, Choi KM, Ngu SF, Cheung RYK. 2020 Hong Kong College of Obstetricians and Gynaecologists guideline on investigations of premenopausal women with abnormal uterine bleeding. Hong Kong medical journal = Xianggang yi xue za zhi. 2020;26(6):520-5.
25. Chandra V, Kim JJ, Benbrook DM, Dwivedi A, Rai R. Therapeutic options for management of endometrial hyperplasia. J Gynecol Oncol. 2016;27(1).