Yearly Archives: 2020

โรคตับและระบบทางเดินน้ำดีในสตรีตั้งครรภ์
(Hepatobiliary disease in pregnancy)

ศุภากร ล้อชัยเวช
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ. พญ. สุชยา ลือวรรณ

โรคตับและระบบทางเดินน้ำดีเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบไม่บ่อย อุบัติการณ์ของโรคตับในสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมดประมาณร้อยละ 3 [1] แต่เป็นภาวะที่มีความสำคัญอย่างหนึ่งในขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากทำให้เกิดปัญหาที่อันตรายจนอาจถึงแก่ชีวิตได้ทั้งกับมารดาและทารก การวินิจฉัยและรักษาภาวะนี้ค่อนข้างยาก เนื่องจากต้องพิจารณาถึงการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งจะทำให้มีการเปลี่ยนแปลงทั้งทางกายวิภาคและค่าการทำงานของตับต่างๆ รวมถึงการรักษานั้นจะต้องคำนึงถึงทั้งสตรีตั้งครรภ์และทารกด้วย

การจะสามารถแยกโรคและให้การวินิจฉัยเกี่ยวกับโรคตับและระบบทางเดินน้ำดีได้ จะต้องทราบถึงการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาและระดับสารชีวเคมีของระบบตับและทางเดินน้ำดีในสตรีตั้งครรภ์ปกติเสียก่อน

การเปลี่ยนแปลงของตับและทางเดินน้ำดีในสตรีตั้งครรภ์ (Physiologic changes of hepatobiliary tract in normal pregnancy)

ตับ (Liver) :

– ขนาดของตับปกติ มีการเพิ่มขึ้นของการไหลเวียนระบบหลอดเลือดแดงและดำ เนื่องจากปริมาตรของพลาสมาขณะตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น ประมาณร้อยละ 30 จากปกติ [2]

– ค่าการทำงานของตับ

ตารางที่ 1 ค่าการทำงานของตับในระหว่างตั้งครรภ์ [3]

มีการเพิ่มขึ้นของค่า Alkaline phosphatase (ALP) จากการสร้างของรก และ Alpha-fetoprotein (AFP) สร้างจากตับของทารก ขณะตั้งครรภ์เป็นภาวะ hypercoagulable state มีค่า clotting factors และ fibrinogen เพิ่มขึ้น Total protein และ albumin จะลดลง เนื่องจากมี hemodilution ขณะตั้งครรภ์และมีการส่งผ่านรกไปยังทารก ส่วนค่า Serum transaminase, ค่าการแข็งตัวของเลือดและ total bilirubin และ bile acid ไม่เปลี่ยนแปลง [3-4] (ตารางที่ 1)

ทางเดินน้ำดี (Biliary tract) :

• โปรเจสเตอโรนมีผลทำให้การบีบตัวของถุงน้ำดีลดลง โดยการยับยั้ง cholecystokinin-mediated smooth muscle stimulation ทำให้เหลือสิ่งที่ค้างในถุงน้ำดีปริมาตรมากขึ้น
• ทั้งการเคลื่อนตัวที่ช้าลงของน้ำดี และภาวะอิ่มตัวของ cholesterol ที่มากขึ้นในขณะตั้งครรภ์ จึงทำให้พบภาวะนิ่วจากคอเลสเตอรอลได้บ่อยขึ้น
• ผลของภาวะตั้งครรภ์ต่อความเข้มข้นของกรดน้ำดีbile acidในเลือดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่น่าจะเป็นปัจจัยหนึ่งที่เพิ่มการเกิดการอุดตันท่อน้ำดีในตับ และภาวะคันจากเกลือน้ำดีในขณะตั้งครรภ์

การตรวจร่างกาย (Physical examination) [2]

• Spider angioma, palmar erythema มักพบสัมพันธ์กับโรคตับเรื้อรัง แต่สามารถเจอได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ และมักจะหายไปได้เองหลังคลอด เชื่อว่าเกิดจากภาวะเอสโตรเจนในเลือดสูงที่พบได้ขณะตั้งครรภ์
• ในช่วงไตรมาสที่ 3 การตรวจร่างกายเกี่ยวกับตับทำได้ค่อนข้างยาก เนื่องจากมดลูกมีขนาดใหญ่ อาจดันตับขึ้นไปใกล้บริเวณทรวงอก การคลำได้ขอบตับลงมาใต้ต่อชายโครง อาจพบความผิดปกติได้

แนวทางการแยกโรค (Approach to differential diagnosis)

ขั้นแรกในการประเมินสตรีตั้งครรภ์ที่มีค่าตับผิดปกติ หรือสงสัยภาวะผิดปกติของตับและทางเดินน้ำดี เริ่มจากการซักประวัติ ทั้งประวัติก่อนและขณะตั้งครรภ์ที่สำคัญ ร่วมกับการตรวจร่างกายที่สัมพันธ์อย่างครบถ้วน และผลการตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น ข้อมูลทั้งหมดจะช่วยนำไปสู่การวินิจฉัยแยกโรค

การแบ่งประเภทของโรคตับและทางเดินน้ำดีในขณะตั้งครรภ์ (Classification of hepatobiliary disease during pregnancy) สามารถแบ่งได้เป็น 2 ประเภทหลัก (ตารางที่ 2)ได้แก่

1. โรคที่เกี่ยวข้องอย่างเฉพาะเจาะจงกับการตั้งครรภ์ (Specifically Pregnancy-related diseases) เช่น Intrahepatic cholestasis of pregnancy, Acute fatty liver of pregnancy รวมถึงโรคที่เกี่ยวข้องหลายระบบโดยมีการแสดงออกของความผิดปกติของตับร่วมด้วย เช่น Preeclampsia, HELLP นอกจากนี้ยังมีภาวะที่มักพบความผิดปกติของตับร่วมด้วยได้บ่อย เช่น Hyperemesis gravidarum ซี่งภาวะเหล่านี้มักจะหายได้เองหรือดีขึ้นเองหลังคลอด

2. โรคที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (Pregnancy-unrelated liver diseases)

2.1) โรคที่มีอยู่ก่อนตั้งครรภ์ (Preexisting Pregnancy-unrelated diseases) เช่น ภาวะตับอักเสบเรื้อรัง ภาวะตับแข็ง หรือ ภาวะหลอดเลือดโป่งพองในหลอดอาหาร เป็นต้น

2.2) โรคที่พบร่วมกับการตั้งครรภ์ (Co-incident with pregnancy diseases) เช่น ภาวะตับอักเสบเฉียบพลัน ที่อาจจะพบเริ่มแสดงออกช่วงตั้งครรภ์ หรือภาวะที่การเปลี่ยนแปลงในขณะตั้งครรภ์อาจเป็นสาเหตุหรือเป็นปัจจัยทำให้ตัวโรครุนแรงขึ้น เช่น ภาวะนิ่วในถุงน้ำดี หรือ การอุดตันของหลอดเลือดตับ เป็นต้น

ตารางที่ 2 การแบ่งประเภทของโรคตับและทางเดินน้ำดีในขณะตั้งครรภ์ [1]

โรคที่เกี่ยวข้องอย่างเฉพาะเจาะจงกับการตั้งครรภ์ (Specifically Pregnancy-related diseases)

1.) ภาวะแพ้ท้องอย่างรุนแรง (Hyperemesis gravidarum, HG)

พบได้ร้อยละ 0.3-2 ของหญิงตั้งครรภ์ [5,6] มักใช้นิยามภาวะคลื่นไส้อาเจียนรุนแรง ไม่สัมพันธ์กับสาเหตุอื่น

พยาธิสรีรวิทยา (Pathogenesis)

• สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบแน่ชัด
• ฮอร์โมน Human chorionic gonadotropin (hCG) ที่มักขึ้นสูงสุดในช่วงไตรมาสแรก มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของภาวะ Hyperemesis gravidarum
• ปัจจัยเสี่ยง เช่น ครรภ์ไข่ปลาอุก ครรภ์แฝด มีประวัติเคยเกิด Hyperemesis gravidarum มาก่อน
• ฮอร์โมน hCG มีกลไกในการกระตุ้น Thyroid stimulating hormone receptor (TSH receptor) ส่งผลให้เกิดการกดฮอร์โมน TSH และเพิ่มระดับฮอร์โมน T4 ในภาวะนี้จึงมักพบระดับ hCG และ T4 สูงกว่าปกติ [2]

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

• มักพบในช่วงไตรมาสแรก พบมากตั้งแต่ 9 สัปดาห์ และมักจะหายไปหลัง 20 สัปดาห์
• อาการ : คลื่นไส้อาเจียนต่อเนื่องรุนแรง มักพบร่วมกับ ภาวะขาดน้ำ (Dehydration) การเพิ่มขึ้นของสารคีโตนในเลือด (Ketosis) น้ำหนักตัวลดลงมากกว่าร้อยละ 5 ของน้ำหนักก่อนตั้งครรภ์
• อาจพบความผิดปกติของค่าการทำงานของไต และเกลือแร่ร่วมด้วยได้
• พบการทำงานของตับผิดปกติ (Liver abnormalities) ประมาณร้อยละ 50-60 ในหญิงตั้งครรภ์ที่นอนโรงพยาบาลด้วยภาวะนี้ ระดับ serum transaminase สูงขึ้นเล็กน้อย 2-5 เท่า มักไม่สูงเกิน 1,000 IU/ml แต่ระดับ bile acid และ bilirubin ปกติ

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ (Pregnancy outcomes)

เพิ่มอัตราการเกิดภาวะทารกน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ (low birth weight) ภาวะคลอดก่อนกำหนด แต่ผลลัพธ์การตั้งครรภ์โดยรวมค่อนข้างดี

การดูแลรักษา (Management)

รักษาแบบประคับประคอง ให้สารน้ำ ร่วมกับให้ยาบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียน (รูปที่ 1) และติดตามผลเลือดที่ผิดปกติ ซึ่งมักจะกลับมาระดับปกติหลังจากอาการคลื่นไส้อาเจียนดีขึ้น ไม่ทำให้เกิดผลเสียต่อตับในระยะยาว

รูปที่ 1  แนวทางการรักษาภาวะคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์
ดัดแปลงจากดัดแปลงจาก ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet Gynecol, 2018 [7]

2.) ภาวะท่อน้ำดีในตับอุดตันขณะตั้งครรภ์ (Intrahepatic cholestasis of pregnancy, IHCP)

หรืออาจเรียก Recurrent jaundice of pregnancy, cholestasis hepatosis หรือ icterus gravidarum เป็นโรคตับที่พบบ่อยที่สุดในสตรีตั้งครรภ์ อุบัติการณ์อยู่ที่ประมาณร้อยละ 0.3-5.6 [5] พบบ่อยมากขึ้นในครรภ์แฝด

พยาธิสรีรวิทยา (Pathogenesis)

• สาเหตุของภาวะ cholestasis นี้ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีความเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงระดับของฮอร์โมน sex steroid และอาจมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม
• การสะสมกรดน้ำดีbile acidในเซลล์ตับ หรือ canaliculi บริเวณ centrilobular regions โดยไม่มีการอักเสบ แล้วเกิดการกำจัดออกไม่สมบูรณ์ สะสมอยู่ใน plasma การคั่งของ conjugated pigment เกิดภาวะ Hyperbilirubinemia ทำให้มีอาการคันและเหลืองตามมา
• อาจจะพบผลทางห้องปฏิบัติการผิดปกติได้ แต่มักจะเกิดตามหลังอาการคันหลายสัปดาห์ ระดับ bilirubin เพิ่มขึ้นเล็กน้อย มักไม่เกิน 4-5 mg/dL, ALP เพิ่มขึ้นเล็กน้อย, serum transaminase ปกติ หรืออาจเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ไม่เกิน 250 U/L การเปลี่ยนแปลงนี้มักจะหายไปหลังคลอด และมักจะเกิดขึ้นซ้ำในครรภ์ต่อมาหรือเมื่อใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดฮอร์โมนรวม

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

• มักพบในช่วงท้ายของไตรมาสที่ 2 หรือในไตรมาสที่ 3
• อาการ : อาการสำคัญคือ อาการคัน พบบ่อยบริเวณฝ่ามือ ฝ่าเท้า และส่วนอื่นๆ โดยเฉพาะในช่วงกลางคืน อาจพบร่วมกับอาการเหลือง เจอน้อยกว่า 1 ใน 4 ของผู้ป่วย มักจะเกิดตามหลังอาการคัน ไม่พบ constitutional symptoms

การวินิจฉัย (Diagnosis)

• อาศัยลักษณะทางคลินิกเป็นหลัก ผลการตรวจการทำงานของตับ อาจจะช่วยในการแยกโรคอื่นๆได้ เช่น ถ้าหากค่า serum transaminase เพิ่มขึ้นมากกว่า 10 เท่า หรือ ระดับ bilirubin สูงมากกว่า 5 mg/dL อาจจะต้องคิดถึงภาวะอื่นมากขึ้น
• การตรวจอัลตราซาวด์ในภาวะนี้มักไม่พบความผิดปกติ หากพบลักษณะของนิ่ว อาจ จะมีประโยชน์ในการช่วยแยกภาวะทางเดินน้ำดีอุดตันจากนิ่ว (Cholelithiasis)ได้

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ (Pregnancy outcomes)

• การเกิดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ยังไม่ได้ข้อสรุปแน่ชัด แต่รายงานส่วนใหญ่พบว่ามีผลกระทบต่อทารก ในการเพิ่มเรื่องของ fetal distress, respiratory distress, ภาวะขี้เทาปนในน้ำคร่ำ (meconium-stained amniotic fluid), การคลอดก่อนกำหนด และการตายปริกำเนิด แต่ผลกระทบต่อมารดาอื่นๆค่อนข้างน้อย
• ตลอดการตั้งครรภ์ปกติ ระดับเกลือน้ำดี (Serum bile acid) จะน้อยกว่า 10 micromol/L ระดับที่สูงจะสัมพันธ์กับการเกิดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ เช่น ภาวะ fetal distress และยิ่งถ้าสูงมากกว่า 40 micromol/L จะสัมพันธ์กับอัตราตายปริกำเนิดที่เพิ่มมากขึ้น

การดูแลรักษา (Management)

• รักษาตามอาการ ให้ยาลดอาการคัน เช่น
• Ursodeoxychoic acid (UDCA) (10-15 mg/kg) เป็นยาที่แนะนำเป็นตัวแรกในปัจจุบัน จะลดระดับของเกลือน้ำดีbile acid มีรายงานเปรียบเทียบว่าได้ผลดีกว่า cholestyramine และ dexamethasone ในการลดอาการคัน และยังมีรายงานว่าทำให้ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ดีขึ้นด้วย [5]
• Antihistamine, topical emollients หรือยาที่ให้ความชุ่มชื้นแก่ผิวหนัง
• Cholestyramine acid (8-16 กรัมต่อวัน แบ่ง 2 เวลา) เป็นกลุ่มยาลดไขมัน โดยลดการดูดซึม bile เป็นยาที่มีประสิทธิภาพดี แต่ทำให้การดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมันแย่ลง ทำให้เกิดการขาดวิตามินเคได้ ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติในทารก
• หลายการศึกษาในปัจจุบันแนะนำให้กระตุ้นให้คลอดตั้งแต่ช่วงอายุครรภ์ประมาณ 37 สัปดาห์ เพื่อลดโอกาสเกิดการตายปริกำเนิด ซึ่งมักเกิดในช่วงใกล้คลอด [5,6]

3.) ภาวะไขมันพอกตับเฉียบพลันขณะตั้งครรภ์ (Acute fatty liver of pregnancy, AFLP)

เป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดของภาวะตับล้มเหลวเฉียบพลันขณะตั้งครรภ์ อุบัติการณ์พบได้น้อยมาก ประมาณ 1 ใน 7,000-20,000 ของการตั้งครรภ์ แต่เป็นภาวะทางสูติศาสตร์ที่มีความฉุกเฉินและอันตรายถึงชีวิต

พยาธิสรีรวิทยา (Pathogenesis) [8,9]

• สาเหตุการเกิด AFLP ยังไม่ได้ข้อสรุปชัดเจน ลักษณะรอยโรคที่สำคัญ คือ มีการสะสม microvesicular fat จำนวนมากบริเวณ cytoplasm ของเซลล์ตับ เซลล์ตับจะมีลักษณะ necrosis น้อย พยาธิสภาพคล้ายในเด็กที่เป็น Reye-like syndrome (รูปที่ 25)
• คาดว่าน่าจะเกิดจากความผิดปกติของ fatty acid metabolism เมื่อมีความผิดปกติไป ทำให้ intermediate products จากกระบวนการ metabolism สะสมในกระแสเลือดและเซลล์ตับ ซึ่งเป็นพิษต่อตับ ส่งผลให้เกิดภาวะตับล้มเหลวตามมาได้
• ร้อยละ 20 ของ AFLP สัมพันธ์กับการขาดเอนไซม์ชนิดหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับ fatty acid oxidation ได้แก่ Fetal long-chain 3-hydroxyacyl CoA dehydrogenase (LCHAD) ทำให้เกิดความผิดปกติของกระบวนการ fatty acid oxidation ในทารก เกิด intermediate products เพิ่มมากขึ้นและส่งผ่านไปยังกระแสเลือดของมารดา
• Mutation ที่มีความสัมพันธ์กับการเกิด AFLP ที่พบบ่อยที่สุด คือ G1528C mutations

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

• มักจะแสดงอาการในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ อายุครรภ์ประมาณ 30-38 สัปดาห์ พบบ่อยขึ้นในครรภ์แรก ครรภ์แฝด และทารกเพศชาย
• อาการเริ่มต้นของภาวะ AFLP มักไม่เฉพาะเจาะจง อาการที่พบบ่อย คือ คลื่นไส้อาเจียนต่อเนื่อง อาการอื่นๆ ที่พบได้ เช่น ปวดท้อง อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร ตัวเหลือง ประมาณร้อยละ 50 มีภาวะความดันโลหิตสูง โปรตีนรั่วในปัสสาวะ หรือบวม ซึ่งเป็นกลุ่มอาการของครรภ์เป็นพิษร่วมด้วย
• อาการและอาการแสดงของภาวะตับล้มเหลวเฉียบพลัน ได้แก่ ตัวเหลืองตาเหลือง ท้องมานน้ำจากโปรตีนต่ำ encephalopathy disseminated intravascular coagulopathy (DIC) และภาวะน้ำตาลต่ำเฉียบพลัน สามารถเกิดขึ้นได้อย่างรวดเร็ว ในรายที่เป็นรุนแรง พบภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน และอาจเกิด multiorgan failure ตามมา
• เนื่องจากการทำงานของตับเสียไป ผลเลือดทางห้องปฏิบัติการจะพบ
• serum transaminase สูงขึ้นประมาณ 5-10 เท่าจากค่าปกติ แต่สูงไม่เกิน 1,000 U/L,
• hyperbilirubinemia แต่ไม่เกิน 10 mg/dL
• เกือบทุกรายพบภาวะ coagulopathy มี clotting time/prothrombin time นานขึ้น
• เกือบครึ่งพบ DIC คือมี thrombocytopenia ระดับ LDH สูงขึ้น ระดับ fibrinogen ต่ำมาก
• hypoalbuminemia
• low serum glucose
• ถ้ามีการทำงานของไตบกพร่อง จะพบ serum creatinine, ammonia สูงขึ้น และพบ proteinuria

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การวินิจฉัยอาศัยลักษณะสำคัญทางคลินิกเป็นสำคัญ โดยผลทางห้องปฏิบัติการจะเป็นตัวช่วยสนับสนุน การส่งตรวจทางรังสี ทั้ง Ultrasound, CT scan หรือ MRI เพื่อดูลักษณะของตับ อาจช่วยวินิจฉัยได้ แต่ยังมีข้อกำจัดอยู่มาก sensitivity ยังไม่มาก Swansea criteria เป็นเครื่องมือหนึ่งที่ใช้ช่วยในการวินิจฉัยภาวะ AFLP จากการศึกษาก่อนหน้านี้ ถ้ามีลักษณะตาม criteria ตั้งแต่ 6 ข้อขึ้นไป โดยไม่มีสาเหตุ จะมี Positive predictive value ร้อยละ 85 และ Negative predictive value ร้อยละ 100 [6] (ตารางที่ 3 รูปที่4)

รูปที่ 2 Liver biopsy of a patient with acute fatty liver disease of pregnancy [2]

การดูแลรักษา (Management)

การยุติการตั้งครรภ์ และการรักษาประคับประคองตามอาการอย่างใกล้ชิด เป็นหลักการสำคัญในการดูแลภาวะ AFLP การให้คลอดโดยเร็ว จะเป็นประโยชน์อย่างมากทั้งกับมารดาและทารก เนื่องจากหลังคลอดกระบวนการของโรคจะดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ทางด้านทารกเอง ก็ลดโอกาสที่จะเกิดภาวะเครียดในครรภ์ ช่องทางการคลอดสามารถเลือกได้ทั้งทางช่องคลอดและผ่าตัดคลอด ขึ้นกับภาวะของมารดาและทารก ถ้าหากแนวโน้มของการเร่งคลอดจนสำเร็จต้องใช้เวลานาน หรือการดำเนินโรคแย่ลงค่อนข้างเร็ว การผ่าตัดคลอดอาจมีประโยชน์มากกว่า อย่างไรก็ตามการผ่าตัด มีความเสี่ยงมากในรายที่มีภาวะ coagulopathy ร่วมด้วย จะต้องเตรียมความพร้อมและแก้ไขก่อนการผ่าตัด

หลังคลอด การทำงานของตับจะค่อยๆดีขึ้น และกลับเป็นปกติภายในช่วงสัปดาห์แรก ภาวะที่พบได้บ่อยในช่วงนี้คือ Transient diabetes insipidus และ Acute pancreatitis อาการต่างๆมักหายได้ด้วยการรักษาแบบประคับประคอง

Maternal and perinatal outcome

อัตราการเสียชีวิตของมารดาและทารกลดลงมากในปัจจุบัน สาเหตุที่ทำให้มารดาเสียชีวิตส่วนมาก ได้แก่ การเสียเลือด ไตล้มเหลว การติดเชื้อในกระแสเลือด ส่วนสาเหตุของการเสียชีวิตในทารก มักเป็นผลสืบเนื่องจากภาวะที่แย่ลงของมารดา หรืออาจเกิดจากผลของการคลอดก่อนกำหนด โอกาสเกิดเป็นซ้ำของภาวะนี้ยังไม่ทราบแน่ชัดแต่มีโอกาสเกิดได้

4.) ความผิดปกติของตับในภาวะครรภ์เป็นพิษ (Preeclampsia) [5,8]

ลักษณะอาการหนึ่งของครรภ์เป็นพิษแบบรุนแรง คือ ภาวะตับทำงานบกพร่อง พบได้ไม่บ่อย ซึ่งการเกิด hepatocellular injury นั้นเกิดจากกลไก vasoconstriction และ endothelial dysfunction จากกลไกความผิดปกติของ preeclampsia

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

อาจแสดงอาการจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ปวดท้องบริเวณขวาบน หรืออาจไม่มีอาการ แต่ตรวจเจอจากการทำงานของตับที่ผิดปกติ ซึ่งค่า AST และ ALT จะสูงขึ้น มักไม่เกิน 500 U/L บางรายอาจพบ hyperbilirubinemia ได้ แต่ค่า bilirubin จะไม่สูงมากนัก

ภาวะตับบกพร่องใน preeclampsia /eclampsia ประมาณร้อยละ 20 พบว่าเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการ HELLP syndrome ซึ่งเป็น preeclampsia ที่รุนแรงชนิดหนึ่ง การวินิจฉัยประกอบด้วย

1. Hemolysis (H) : Serum LDH ≥ 600 U/L หรือ หลักฐานอื่นของ hemolysis เช่น พบ schistocytes, burr cells
2. Elevated liver enzymes (EL) : AST หรือ ALT มากกว่า 2 เท่าของ normal upper limit
3. Low platelet (LP) : Platelet ต่ำกว่า 100,000 /mm3

พบบ่อยขึ้นในกลุ่มที่อายุมาก ครรภ์แรก ครรภ์แฝด บางรายอาจไม่พบภาวะความดันโลหิตสูง หรือโปรตีนรั่วในปัสสาวะได้ การดำเนินโรคค่อนข้างเร็ว เพิ่มการเกิดทารกโตช้าในครรภ์ คลอดก่อนกำหนด หรือรกลอกตัวก่อนกำหนด

การดูแลรักษา (Management)

ดูแลตามแนวทางของภาวะ preeclampsia ซึ่งส่วนใหญ่มักพบในกลุ่มที่เป็นที่เป็น preeclampsia ที่รุนแรง จึงเป็นข้อบ่งชี้ในการยุติการตั้งครรภ์อยู่แล้ว หลังคลอดอาการจะค่อยๆดีขึ้นและค่าผลทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ มักจะกลับมาปกติในช่วง 48 ชั่วโมง ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวัง คือ ภาวะตับขาดเลือด มีเลือดออกบริเวณตับ หรือมีก้อนเลือดคั่งใต้แคปซูลของตับ แนะนำให้เติมเกล็ดเลือดให้มากกว่า 40,000 /mm3ก่อนทำหัตถการที่รุกล้ำ เช่น ผ่าตัดคลอด

โรคที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (Pregnancy-unrelated liver diseases)

1.) ภาวะตับอักเสบจากเชื้อไวรัส (Viral hepatitis)

• ภาวะตับอักเสบเฉียบพลัน (Acute viral hepatitis) ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการและไม่เหลือง อาการแสดงอาจจะมาด้วยคลื่นไส้อาเจียน ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ใน hepatitis A พบไข้ต่ำๆร่วมด้วยได้บ่อย อาการตัวเหลืองตาเหลืองมักเกิดตามใน 1-2 สัปดาห์ ค่า Serum transaminase อาจจะเพิ่มสูงขึ้นได้ถึงประมาณ 400 – 4,000 U/L ค่า Bilirubin สูงสุดที่ 5-20 mg/dL
• ภาวะตับอักเสบเรื้อรัง (Chronic viral hepatitis) มักจะไม่มีอาการเช่นเดียวกัน ประมาณร้อยละ 20 จะกลายเป็นตับแข็งในเวลา 10 – 20 ปี ส่วนใหญ่จะวินิจฉัยได้จากการเจาะตรวจไวรัสตับอักเสบ ในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีอาการมักไม่มีผลต่อการตั้งครรภ์ แต่ในรายที่มีอาการ อาจส่งผลต่อผลการตั้งครรภ์ที่ไม่ดีได้

1.1) Hepatitis A

ปัจจุบันพบอุบัติการณ์น้อยลงมาก เนื่องจากมีการใช้วัคซีนที่มีประสิทธิภาพ มักติดต่อทาง fecal-oral route ระยะฟักตัวประมาณ 4 สัปดาห์ ตรวจพบเชื้อส่วนมากในอุจจาระและตรวจพบได้ในเลือด

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation) และการดำเนินโรค

อาการนำมักเกิด 1-2 สัปดาห์ก่อนระยะเหลือง โดยมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดเมื่อยเนื้อตัว คลื่นไส้ อาเจียน หรือมีอาการคล้ายไข้หวัด ค่า AST และ ALT มักเพิ่มขึ้นสูงสุดตั้งแต่เริ่มมีอาการตัวเหลือง อาจเพิ่มถึง 1,000-2,000 U/L และลดลงอย่างรวดเร็ว มักมีภาวะ cholestasis และพบค่า Alkaline phosphatase สูงขึ้นร่วมด้วย อาการมักจะหายไปใน 4-8 สัปดาห์ มีจำนวนน้อยมากที่พบกลายเป็นตับวายชนิดรุนแรง (fulminant) โดยทั่วไปจะหายอย่างสมบูรณ์ ไม่มีภาวะเรื้อรัง และไม่เป็นพาหะ การวินิจฉัยจะอาศัยลักษณะทางคลินิกร่วมกับการตรวจค่าการทำงานตับและ anti-HAV IgM ซึ่งจะขึ้นในช่วงแรกและค่อยๆลดลงใน 2-3 เดือน ส่วน IgG จะขึ้นช้ากว่าแต่จะอยู่นานและเป็นภูมิคุ้มกันต่อไป

ผลต่อการตั้งครรภ์ เชื้อส่งผ่านทางรกได้น้อยมาก และไม่ก่อให้เกิดความพิการ อาจพบการติดเชื้อไปยังทารกในช่วงคลอดได้ เพิ่มอัตราการตายของมารดาและการตายปริกำเนิดของทารกในกลุ่มที่เศรษฐานะต่ำ ถ้าเป็นรุนแรงอาจะเพิ่มการคลอดก่อนกำหนดและทารกมีภาวะน้ำดีคั่งได้ ไม่พบการติดต่อโรคทางน้ำนม

การดูแลรักษา (Management) สามารถหายได้เอง จึงเป็นการรักษาแบบประคับประคองเป็นหลัก เช่น ให้น้ำอย่างเพียงพอ งดยาที่มีผลต่อตับ หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ต้องออกแรงมาก การให้ passive immunization พิจารณาให้ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีคนใกล้ชิดหรือมีคู่นอนเป็นไวรัสตับอักเสบ A โดยจะให้ immune serum globulin 0.02 ml/kg

1.2) Hepatitis B

เป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดตับอับเสบเฉียบพลัน ที่ทำให้เกิดภาวะตับอักเสบเรื้อรัง ตับแข็งและมะเร็งตับตามมาได้ อุบัติการณ์ในสตรีตั้งครรภ์แตกต่างกันตามกลุ่มประชากร ในไทยมีการรายงานการติดเชื้อถึงประมาณร้อยละ 8 ที่รพ.มหาราชนครเชียงใหม่ ปี 2562 พบมารดา HBsAg positive ประมาณร้อยละ 3.5 การติดต่อได้ทั้งทางเลือด เพศสัมพันธ์ หรือการถ่ายทอดจากมารดาไปยังทารกในครรภ์ เวลาฟักตัวประมาณ 4-12 สัปดาห์

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation) และการดำเนินโรค แบ่งออกเป็น

1. ระยะเฉียบพลัน คือ ช่วงระยะท้ายของการฟักตัวและระยะแรกที่มีอาการ

2. ระยะเรื้อรัง คือ การติดเชื้อเป็นระยะเวลามากกว่า 6 เดือน แบ่งเป็น

• พาหะ (Carrier) : ผู้ป่วยที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบบีโดยไม่มีอาการ ค่าการทำงานตับปกติ
• ตับอักเสบเรื้อรัง (Chronic active hepatitis) : ผู้ป่วยที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบบี และตรวจเลือดพบค่าการทำงานของตับผิดปกติอยู่นาน

ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ ถ้ามีอาการแสดง จะคล้าย Hepatitis A แต่ระยะ prodrome นานกว่า อาการค่อยเป็นค่อยไป พบเป็นตับวายชนิดรุนแรง (fulminant) ได้ไม่บ่อย

การวินิจฉัย (Diagnosis) อาศัยลักษณะทางคลินิก ค่าการทำงานของตับและ ค่า markers ของไวรัสตับอักเสบ B

Hepatitis B markers ที่สำคัญ (รูปที่ 3)

• HBsAg : แอนติเจนตัวแรกที่พบหลังการติดเชื้อ บอกถึงว่าการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
• HBeAg : บอกถึงความสามารถในการแบ่งตัวของไวรัส เป็นตัวสำคัญในการบอกถึงการติดเชื้อ (Infectivity) และปริมาณเชื้อ (Viral load)
• Anti HBs : จะพบหลังจากตรวจไม่พบ HBsAg ในเลือดแล้ว หรือ เป็นภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
• Anti HBe : จะพบหลังจากตรวจไม่พบ HBeAg ในเลือดแล้ว
• Anti HBc : เป็นภูมิคุ้มกันที่เกิดจากการตอบสนองของร่างกายต่อไวรัสตับอักเสบบี บอกถึงการเคยติดเชื้อ
  • Anti HBc-IgM : พบในตับอักเสบเฉียบพลัน
  • Anti HBc-IgG : พบได้ทั้งในตับอักเสบเฉียบพลัน, เรื้อรัง หรือแม้แต่ผู้ที่ตรวจไม่พบเชื้อแล้ว

การแปลผล Hepatitis B markers (ตารางที่ 4)

ผลต่อการตั้งครรภ์

ความสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ยังไม่ชัดเจน อาจเพิ่มการคลอดก่อนกำหนดได้

การติดเชื้อจากแม่สู่ลูก (Vertical transmission) :

เป็นวิธีการแพร่เชื้อที่สำคัญที่สุด เนื่องจากการติดเชื้อในครรภ์หรือระหว่างคลอดเป็นสาเหตุของการเกิดการติดเชื้อเรื้อรังได้มากกว่าสาเหตุอื่น คือประมาณร้อยละ 90 เพราะฉะนั้นจึงมีการค้นหาการติดเชื้อในสตรีตั้งครรภ์ทุกคน เพื่อดูแลป้องกันไม่ให้เกิดการติดเชื้อสู่ทารก

การติดเชื้อไปยังทารก ได้ 3 ทาง คือ 1. ผ่านทางรก (Congenital) พบได้น้อยมาก 2. การติดเชื้อขณะคลอด (Perinatal) ผ่านทางการสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งของมารดา พบมากที่สุด 3. การติดเชื้อหลังคลอด อาจติดผ่านน้ำนม

ปัจจัยที่มีผลต่อการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก

• การให้วัคซีนและอิมมูโนโกลบูลิน : แนวปฏิบัติในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ตรวจพบการติดเชื้อ hepatitis B คือ ให้วัคซีนและและอิมมูโนโกลบูลิน ในทารกแรกคลอดภายใน 12 ชม. จะลดอัตราการติดเชื้อจากร้อยละ 25-90 เหลือเพียงร้อยละ 1-4
• การตรวจพบ HBeAg : บ่งชี้ถึงการมีระดับไวรัสที่สูง พบอัตราการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกถึงร้อยละ 70-90 และแม้ทารกจะได้รับวัคซีนและและอิมมูโนโกลบูลิน ยังพบการติดเชื้อถึงร้อยละ 6-16
• ปริมาณเชื้อไวรัส (HBV DNA levels or viral loads ) : ถ้าหากมารดามีระดับ HBV DNA levels ก่อนคลอดสูงกว่า 106 copies/ml จะมีอัตราการติดเชื้อโดยรวม ร้อยละ 10-30 จึงแนะนำให้มีการรักษาเพิ่มเติม
• ช่องทางคลอด (Route of delivery) : ประโยชน์ของการผ่าตัดคลอดเพื่อลดโอกาสติดเชื้อยังไม่มีข้อมูลชัดเจน แนะนำให้ผ่าตัดตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ตามปกติ และพยายามดูดเมือกและเลือดออกจากปากและจมูกให้มากที่สุด
• การให้นมบุตร : ในน้ำนมมีปริมาณไวรัสต่ำ ยังไม่มีรายงานการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกผ่านน้ำนม สำหรับมารดาที่ได้ยาต้านไวรัส ก็ยังไม่มีการคัดค้านการให้นมบุตรเช่นกัน

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ Hepatitis B (Management) [10] (รูปที่ 4)

การรักษาในระยะเฉียบพลันไม่ต่างจากการติดเชื้อ hepatitis A ถ้าอยู่ในระยะรุนแรง แนะนำให้อยู่ในการดูแลของอายุรแพทย์ ร่วมกับจะต้องมีแนวทางป้องกันการติดเชื้อไปยังทารก

การให้ยาต้านไวรัสมารดาในกลุ่มทีมีความเสี่ยงสูง ซึ่งได้แก่มารดาที่มีระดับไวรัสสูงกว่า 106 copies/ml หรือ 200,000 U/ml สามารถช่วยลดการติดเชื้อไปยังทารกได้มากขึ้น เวลาในการเริ่มยาและหยุดยายังคงมีคำแนะนำที่แตกต่างกัน องค์กรส่วนใหญ่แนะนำให้เริ่มยาที่อายุครรภ์ 24-32 สัปดาห์ ส่วนเวลาในการหยุดยา มีคำแนะนำทั้งหยุดยาทันทีหลังคลอด หยุดที่ 4 , 8 หรือ12 สัปดาห์คลอด พิจารณาขึ้นกับความเสี่ยงของการเกิด hepatitis flare ที่เพิ่มขึ้นหลังคลอดและความเสี่ยงที่จะมียาต้านไวรัสขับออกทางน้ำนมซึ่งมีเพียงเล็กน้อย ซึ่งยาตัวแรกที่แนะนำ คือ Tenofovir เป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูง ปลอดภัยต่อทารกในครรภ์ โอกาสดื้อยาต่ำ ยาตัวอื่นๆ ได้แก่ Lamivudine และ Telbivudine ประสิทธิภาพดีแต่ด้อยกว่า tenofovir และอัตราการดื้อยาสูงกว่า

หลังคลอด เฝ้าระวังภาวะตับอักเสบเฉียบพลัน ตรวจติดตามค่าการทำงานของตับ ทุก 1 – 3 เดือน จนครบ 6 เดือน และติดตามภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว

รูปที่ 4 แผนผังการตรวจคัดกรองและการจัดการภาวะไวรัสตับเสบบีในสตรีตั้งครรภ์ ดัดแปลงจาก www.cdc.gov/hepatitis และสมาคมโรคตับแห่งประเทศไหยปี 2558

1.3) Hepatitis C

พบประมาณร้อยละ 5 ของการเกิดตับอับเสบทั้งหมด มักติดต่อจากการรับเลือด ฉีดยาเสพติดเข้าเส้น พบบ่อยขึ้นในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ระยะฟักตัวประมาณ 15-160 วัน อาการระยะเฉียบพลันคล้ายกับตับอักเสบชนิดอื่น ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ ประมาณร้อยละ 80-90 กลายเป็นการติดเชื้อเรื้อรัง และร้อยละ 20 มีภาวะตับแข็งเกิดตามมาภายใน 20- 30 ปี

ผลต่อการตั้งครรภ์ยังไม่ชัดเจน อาจเพิ่มทารกน้ำหนักน้อย คลอดก่อนกำหนดได้ การถ่ายทอดจากแม่สู่ลูก พบได้ประมาณร้อยละ 7 สัมพันธ์กับ viremia ยังไม่มีวัคซีนใช้ในขณะนี้ และผลของการใช้อิมมูโนโกลบูลินยังไม่แน่ชัด การผ่าตัดคลอดและการให้นมบุตรไม่สัมพันธ์กับการติดเชื้อไปยังทารก

2.) ภาวะตับแข็ง (Cirrhosis)

เป็นโรคตับเรื้อรังระยะสุดท้าย เซลล์ตับจำนวนมากถูกทำลายอย่างถาวรและถูกแทนที่ด้วย fibrous connective tissue เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น จากแอลกอฮอล์ ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีหรือซี โรคตับที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ เป็นต้น

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

อาการและอาการแสดง ได้แก่ ภาวะเหลือง บวม ท้องมานน้ำ การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ภาวะความดันสูงในหลอดเลือดดำตับ (Portal hypertension) ทำให้มีภาวะเส้นเลือดโป่งพองในหลอดอาหาร (Esophageal varices) ตับโต ม้ามโตได้

ผลการตั้งครรภ์ต่อโรค และผลของโรคต่อการตั้งครรภ์

ในผู้ป่วยที่มีอาการ มักจะมีบุตรยาก แต่หากตั้งครรภ์ พยากรณ์โรคจะไม่ค่อยดี การตั้งครรภ์จะทำให้ ภาวะ portal hypertension รุนแรงมากขึ้น ทำให้เกิดการแตกของ Esophageal varices ได้บ่อย เกิดเลือดออกถึงขั้นเสียชีวิตได้ ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์ เพิ่มอัตราการคลอดก่อนกำหนด ภาวะทารกโตช้าในครรภ์และการตายปริกำเนิด

การดูแลรักษา (Management)

การรักษาเหมือนผู้ป่วยที่ไม่ตั้งครรภ์ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ในรายที่มี Esophageal varices แนะนำให้ทำ portal caval shunt ก่อนตั้งครรภ์ ในรายที่มีเลือดออกขณะตั้งครรภ์ อาจใช้ endoscopic band ligation ร่วมกับให้ยา Octreotide หรือ Somatostatin ทางเส้นเลือดดำ ถ้าไม่ตอบสนองหรือเป็นรุนแรง อาจใช้ balloon tamponade หรือ Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunting

3.) ภาวะนิ่วในถุงน้ำดี, ทางเดินน้ำดี และภาวะถุงน้ำดีอักเสบ (Cholelithiasis and Acute cholecystitis) [5]

นิ่วในถุงน้ำดีมีแนวโน้มพบได้บ่อยขึ้นขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงการทำงานของถุงน้ำดี ทำให้มีการเพิ่มของคอเลสเตอรอลในน้ำดีมากขึ้น อุบัติการณ์ของภาวะนิ่วแบบไม่มีอาการในหญิงตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 2-12 หลังคลอดมีแนวโน้มที่นิ่วจะเล็กลงหรือหายไปได้ ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้คือ ภาวะถุงน้ำดีอักเสบ นิ่วในทางเดินน้ำดี และภาวะตับอ่อนอักเสบ ซึ่งพบได้น้อย

การรักษาภาวะนิ่วในถุงน้ำดีแบบมีอาการ มักให้การรักษาเบื้องต้นแบบประคับประคองเหมือนในคนที่ไม่ตั้งครรภ์ แต่อาจมีโอกาสกลับเป็นซ้ำอีกได้ภายหลัง ส่วนภาวะถุงน้ำดีอักเสบ ในปัจจุบันการรักษาโดยการผ่าตัดเป็นที่นิยมมากขึ้น เนื่องจากโอกาสกลับเป็นซ้ำหลังให้การรักษาด้วยยาค่อนข้างสูง และหากเป็นรุนแรงจนต้องผ่าตัดในอายุครรภ์ที่มากขึ้น จะยิ่งเพิ่มโอกาสเกิดการคลอดก่อนกำหนดและผ่าตัดได้ยากมากขึ้นด้วย จึงแนะนำให้ผ่าตัดถุงน้ำดีโดยเร็ว และถ้าหากสงสัยภาวะนิ่วในทางเดินน้ำดี ภาวะตับอ่อนอักเสบจากนิ่ว หรือภาวะท่อน้ำดีอักเสบ แนะนำให้ทำเป็น Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) โดยลดปริมาณรังสีที่ทารกอาจจะได้รับด้วยการใส่อุปกรณ์ป้องกัน และทำโดยใช้เวลาในการให้เหมาะสม [6,8,11]

ตารางที่ 5 สรุปลักษณะเด่นของโรคตับและระบบทางเดินน้ำดีที่พบบ่อยในสตรีตั้งครรภ์ [1 ]

โดยสรุปโรคตับและระบบทางเดินน้ำดีในหญิงตั้งครรภ์ แบ่งออกได้เป็น 2 ประเภทหลัก ได้แก่ โรคที่เกี่ยวข้องอย่างเฉพาะเจาะจงกับการตั้งครรภ์ และโรคที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ ซึ่งอาจเป็นอยู่ก่อนการตั้งครรภ์ หรืออาจพบร่วมกับการตั้งครรภ์ การวินิจฉัยมักอาศัยอาการและอาการแสดงเป็นหลัก โดยมีผลเลือดที่แสดงค่าการทำงานของตับและอื่นๆประกอบการช่วยวินิจฉัยแยกโรค จากสถิติโรคกลุ่มนี้พบได้ไม่บ่อย แต่มีความสำคัญที่จะต้องรู้วิธีการวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสม เพื่อลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อการตั้งครรภ์ทั้งในมารดาและทารก

เอกสารอ้างอิง

1. Garcia-Romero, C.S., et al., Liver disease in pregnancy: Medical aspects and their implications for mother and child. Ann Hepatol, 2019. 18(4): p. 553-562.
2. Westbrook, R.H., G. Dusheiko, and C. Williamson, Pregnancy and liver disease. J Hepatol, 2016. 64(4): p. 933-45.
3. Johnson KD, P.A., Thandassery R, Inamdar S, Cheryala M, Jecmenica M,Tharian B, Goyal H. , Laboratory evaluation of deranged liver chemistries in pregnancy. J Lab Precis Med 2019.
4. Mark Feldman, L.S.F., Marvin H. Sleisenger, Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease : Pathophysiology, Diagnosis, Management 11th ed. Vol. 39. 2020, Philadelphia Saunders.
5. Tran, T.T., J. Ahn, and N.S. Reau, ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. Am J Gastroenterol, 2016. 111(2): p. 176-94; quiz 196.
6. Brady, C.W., Liver Disease in Pregnancy: What’s New. Hepatol Commun, 2020. 4(2): p. 145-156.
7. Committee on Practice, B.-O., ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet Gynecol, 2018. 131(1): p. e15-e30.
8. F. Gary Cunningham KJL, S.L.B., Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Catherine Y. Spong, Williams Obstetrics. 25th ed. hepatic,biliary and pancreatic disorders. 2018: McGraw-Hill education.
9. Naoum, E.E., et al., Acute Fatty Liver of Pregnancy: Pathophysiology, Anesthetic Implications, and Obstetrical Management. Anesthesiology, 2019. 130(3): p. 446-461.
10. Terrault, N.A., et al., Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Clin Liver Dis (Hoboken), 2018. 12(1): p. 33-34.
11. Barut, B., et al., Management of Acute Cholecystitis During Pregnancy: A Single Center Experience. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2019. 25(2): p. 154-158.

การเตรียมลำไส้ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยา

พ.ญ.แพรทิพย์ พรายแก้ว
ที่ปรึกษา รศ.นพ.กิตติภัต เจริญขวัญ

การเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยาจัดเป็นกระบวนการที่สําคัญก่อนการผ่าตัดโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการได้รับบาดเจ็บต่อลำไส้ขณะผ่าตัดจุดมุ่งหมายเพื่อ ทําให้ลําไส้ปราศจากอุจจาระและเพิ่มทัศนวิสัยในการทำหัตถการ หลักการของการเตรียมลําไส้ ที่ดีคือง่าย สะดวก และเกิดผลข้างเคียงน้อยที่สุด

วิวัฒนาการของการเตรียมลำไส้

ปี ค.ศ. 1877 William Sir เริ่มนำ Mechanical bowel preparation มาใช้ในผู้ป่วยที่เข้า รับการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ พบว่าสามารถช่วยลดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดและ

ลดการรั่วซึมของแผลผ่าตัดได้โดยลดปริมาณอุจจาระและเชื้อแบคทีเรียในลำไส้ที่จะผ่านบริเวณ ตำแหน่งที่ผ่าตัดและเพิ่มทัศนวิสัยในการผ่าตัดดีขึ้น ต่อมาได้มีการนำหลักการนี้ไปใช้กันอย่าง

แพร่หลายมากขึ้น และได้นำมาใช้ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยาในปี ค.ศ. 1930 โดยมีข้อบ่งชี้ในกลุ่มเสี่ยงที่อาจได้รับบาดเจ็บต่อลำไส้จากการทำหัตถการรวมไปถึงการประยุกต์ใช้ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดด้วย

หลักการเตรียมลำไส้

• สามารถขจัดอุจจาระได้หมด
• ใช้ระยะเวลาสั้น ง่ายและสะดวก
• ไม่มีผลข้างเคียงต่อผู้ป่วยหรือมีน้อย
• ไม่ทำให้เกิด Fluid/Electrolyte imbalance

วิธีการเตรียมลำไส้

ปัจจุบันมีการศึกษาเกี่ยวกับยาที่ใชัเตรียมลําไส้ใหญ่ออกมาเป็นจํานวนมากโดยเฉพาะ

ชนิดรับประทาน ผลิตภัณฑ์สําเร็จรูปเหล่านี้มีข้อบ่งชี้และข้อห้าม ดังนั้นควรมีความรู้ความเข้าใจ

หลักการในการเลือกใช้ยาแต่ละชนิดให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย

การเตรียมลําไส้ใหญ่แบ่งได้เป็น 2 วิธี ได้แก่

1. Whole Gut lavage

ไม่แนะนำในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะลำไส้อุดตัน อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยนรีเวชวิทยา กรณีมะเร็งรังไข่ที่มีภาวะลำไส้อุดตันไม่สมบูรณ์ได้

ข้อดี

1. ภาวะสมดุลของเกลือแร่และน้ำในร่างกายเปลี่ยนแปลงน้อย
2. น้ำหนักคงตัว
3. โภชนาการมีการปรับเปลี่ยนน้อย
4. วิธีการง่ายและสะดวก
5. การเตรียมลำไส้ใช้เวลาไม่นาน

ข้อเสีย

ผู้ป่วยอาจทนต่อการรับยาไม่ได้และอาจพิจารณาให้ทางสายให้ทางกระเพาะอาหารแทน (Nasogastric intubation)

2. Traditional multiple day cathartics and enemas

โดยทั่วไปใช้เวลาเตรียมลำไส้ประมาณ 3 วัน ร่วมกับการควบคุมอาหารสำหรับผู้ป่วยได้เฉพาะของเหลว (Clear liquid fluid)

การควบคุมอาหาร หรือ Diet control ร่วมด้วยนั้นมีจุดมุงหมายเพื่อลดปริมาณอุจจาระในลําไสใหญ่โดยให้ผู้ป่วยดื่ม Clear liquid ได้แก่ น้ํา น้ําซุปใส กาแฟหรือชาที่ปราศจากนม น้ําแข็งและน้ําผลไม้ ควรหลีกเลี่ยงน้ําที่มีสีแดงเพราะอาจสับสนกับเลือด หรืออาหารที่มีกากน้อย (Low-residue diet or low-fiber diet) โดยหลีกเลี่ยงอาหารประเภทธัญพืช (whole grains) ผลไม้และผัก ก่อนหน้าจะทําการผ่าตัดอย่างน้อย 1 วัน มักใช้ร่วมกับยาระบายและงดดื่มน้ําหรืออาหารก่อนทําการตรวจ 4 ถึง 8 ชั่วโมง ผู้ป่วยจะได้รับยาระบาย ยกตัวอย่าง เช่น Magnesium citrate, Sodium sulfate เป็นต้น ซึ่งวิธีนี้มีผลต่อสมดุลของเกลือแร่ในร่างกาย จึงควรมีการ ติดตามระดับเกลือแร่ในเลือดก่อนการผ่าตัด

ยาที่ใช้

การรับประทานยาเตรียมลําไส้ หรือ Oral preparation เป็นวิธีที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม(1) ได้แก่

Emollient ทำให้อุจจาระนิ่ม ได้แก่ Ducosate

ออกฤทธิ์โดยการเพิ่มปริมาณน้ําในลําไสใหญโดยดึงน้ําจาก extracellular fluid ผ่านผนังลําไส้ และคงปริมาณน้ําดื่ม เข้าไปให้อยูในช่องว่างในลําไส้ (lumen)

Osmolar Agent ได้แก่ sodium or magnesium preparations, polyethylene glycol (PEG), lactulose, sorbitol, glycerine

PEG เป็น high-molecular-weight non-absorbable macrogol polymer ในสารละลาย เจือจางของเกลือแร่(dilute electrolyte solution) มีผลให้เกิด osmotic effect ดึงน้ําจากผนัง ลําไส้เข้าสู่ช่องว่างของลําไส้ และ ตัว polymer จะทําหน้าที่คงน้ําไว้ในช่องว่างของลําไส้ โดย จํากัดการแลกเปลี่ยน โดยมีการใช้อย่างแพร่หลาย มีสองแบบ

1. Sulfate free solution
2. Electrolyte solution ประกอบไปด้วยเกลือแร่ชนิดต่างๆ (Sodium 125 mmol/L, sulfate 40 mmol/L, Chloride 35 mmol/L , bicarbonate 20 mmol/L , potassium 10 mmol/L) เหมาะสมกับผู้ป่วยกลุ่ม Chronic kidney disaese, congestive heart failure, liver disease with ascites ที่ทนต่อการเปลี่ยนแปลงสารน้ำในร่างกายและภาวะเกลือแร่ไม่สมดุลได้น้อย

ก่อนการผ่าตัดนิยมใช้สารที่มีชื่อว่า Polyethylene glycol โดยมีอัตราการสวนล้างอยู่ที่ 1-4 ลิตรต่อชั่วโมง ต่อเนื่องเป็นระยะเวลา 3-4 ชั่วโมในกรณีผู้ป่วยบางรายที่ไม่สามารถกลืนทาง ปากได้ สามารถให้ยาผ่านสายให้อาหารทางกระเพาะได้

Stimulant กระตุ้นการบีบตัวของลำไส้ ได้แก่ casanthranol, senokot, bisacodyl, and castor oil

วิธีการใช้ยา

อาการไม่พึงประสงค์จากการเตรียมลำไส้ (Adverse effects) (2)

• Dehydration
• Delayed return to normal bowel movement
• Metabolic disturbances ได้แก่ hypernatremia, hypokalemia,hypocalcemia, hyperphosphatemia, metabolic acidosis
• Decrease in exercise capacity and weight
• Increase plasma osmolarity and urea concentration
• Abdominal pain/Distention
• Cramps
• Insomnia
• Fatigue
• Nausea
• Patient distress

จนกระทั่งปี ค.ศ.2007 การศึกษาในผู้ป่วยและการใช้ Mechanical Bowel Preparation ที่เข้ารับการผ่าตัดลำไส้(3) สรุปผลไม่แตกต่างกันเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ ในเรื่องการช่วยลดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ เช่น Surgical site infection และ anastomosis leakage รวมไปถึงทำให้รู้สึกคลื่นไส้และทำให้การทำงานของลำไส้กลับมาช้าลง (Delayed gastric emptying time) โดยการศึกษาส่วนใหญ่อ้างอิงจากการศึกษาในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัด ลำไส้ (4, 5)ต่อมาจึงได้มีการศึกษาอีกมากมายเกี่ยวกับบทบาทของ Mechanical bowel preparation ในผู้ป่วยที่เข้าการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยามากขึ้น(6-9) จนกระทั่งมีผลการศึกษาของ Jing Zhang cochrane review (2)เปรียบเทียบการเตรียมลำไส้ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทาง นรีเวชวิทยา พบว่า Mechanical bowel preparation มีประโยชน์ไม่แตกต่างกับการไม่เตรียมลำไส้ เช่น Surgical visualization quality, small an large bowel preparation, bowel handling, length of stay, surgical time รวมไปถึงภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด แต่พบว่าใน กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการเตรียมลำไส้มีอาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น ปวดท้อง ท้องอืด คลื่นไส้มากกว่า (10)

การศึกษาเปรียบเทียบการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยา333 คน ที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่พบว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้เตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัด ไม่แตกต่างกันในด้าน surgeon perspective, ease of surgery, efficacy of bowel packinล, surgery visualization และ quality อย่างมีนัยยะสำคัญ แต่มีความแตกต่างกันในด้านคุณภาพ ชีวิตของผู้ป่วย ซึ่งผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการเตรียมลำไส้มีความพึงพอใจมากกว่า(11)

ในการผ่าตัดทางนรีเวชทั่วไปไม่มีความจำเป็นต้องเตรียมลำไส้ แต่ในบางกรณี การผ่าตัดอาจเกิดการบาดเจ็บต่อลำไส้ได้จึงมีการแนะนำให้เตรียมลำไส้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงดังกล่าว(6, 12) เช่น

• Advanced ovarian cancer cytoreductive surgery
• Severe PID
• Endometriosis
• Complex surgery

อย่างไรก็ตาม หลักฐานถึงประโยชน์ทางการเตรียมลำไส้ในผู้ป่วยนรีเวชยังมีค่อนข้างน้อย ดังนั้นจึงใช้หลักการเตรียมลำไส้จากกการศึกษาใน colorectal surgery เป็นส่วนใหญ่ ซึ่งแต่ก่อน เคยเชื่อว่าการเตรียมลำไส้สามารถลดภาวะแทรกซ้อนเรื่องไข้หลังผ่าตัดได้ อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันมี meta-analysis พบว่า mechanical bowel preparation ไม่มีประโยชน์ อีกทั้งยังอาจเกิดผลเสียคือทำให้เกิด Spillage of bowel contents ซึ่งเพิ่มการติดเชื้อตามมา ดังนั้นการเตรียมลำไส้ก่อนผ่าตัดอาจไม่จำเป็นในการผ่าตัดทางนรีเวช รวมไปถึงผู้ป่วยมะเร็งด้วย

บทบาทของการเตรียมลำไส้และการให้ยาปฏิชีวนะ

สำหรับยาปฏิชีวนะแบบรับประทานได้มีเริ่มมีการนำมาใช้ในการเตรียมลำไส้ก่อนการ

ผ่าตัดลำไส้ในปี ค.ศ.1940(13-16) ต่อมาได้มีการใช้อย่างแพร่หลายมากขึ้นในปี ค.ศ. 1970 ด้วย Nichol preparation* โดยมีหลักฐานแนะนำว่าช่วยอัตราการติดเชื้อที่แผลและการรั่วซึมของ แผลได้ การศึกษาเปรียบที่ผ่านมาในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยาด้วยเทคนิคผ่าเปิด หน้าท้อง การผ่าตัดผ่านทางช่องคลอดและการผ่าตัดส่องกล้องจำนวน 1,792 คน พบว่ามีภาวะ แทรกซ้อนจากการแผลผ่าตัดติดเชื้อและการบาดเจ็บของลำไส้ร้อยละ 0.79 และ 0.3 ตามลำดับ(17)

*Nichol preparation with Condon prep

1g oral neomycin at 2pm ,3 pm and 10 pm and 1g erythromycin base at 2pm, 3 pm and 10 pm (or Metronidazole 500 mg แทน erythromycin for better tolerate cover anaerobic activity, enterohepatic circulation, clinical effective)

ตำรับยาปฏิชีวนะที่แนะนำ

การศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการไม่เตรียมลำไส้กับการเตรียมลำไส้โดยใช้ยาปฏิชีวนะ แบบรับประทานร่วมกับ Mechanical bowel preparation (Combined preparation) ในผู้ป่วย มะเร็งนรีเวชที่เข้ารับการผ่าตัดพบว่าการเตรียมลำไส้ลดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดอย่างมีนัยยะสำคัญและได้มีการศึกษาเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของการใช้ยาปฏิชีวนะและการติดเชื้อ Clostridium Difficile พบว่าการศึกษาส่วนใหญ่ยาปฏิชีวนะมีประสิทธิภาพในการลดการติดเชื้อนี้ได้(4, 18, 19) บางการศึกษาพบว่าช่วยเพิ่มภูมิต้านทานต่อเชื้อ Clostridium Difficile อีกด้วย(20) อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับผลลัพธ์ของการใช้เฉพาะยาปฏิชีวนะเปรียบเทียบกับการ ไม่เตรียมลำไส้ ซึ่งตั้งแต่ปีค.ศ. 1990 การเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดด้วยวิธี Combinded preparation มีการใช้อย่างแพร่หลาย จนกระทั่งในปี ค.ศ. 2000 การใช้ยาฏิชีวนะโดยการฉีดเข้า ทางหลอดเลือดเป็นที่นิยมมากกว่า ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานจึงถูกพักการใช้งานไป(21)

สรุปข้อแนะนำเกี่ยวกับการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัด

• ไม่แนะนำให้เตรียมลำไส้ด้วยวิธี Mechanical bowel preparation ในผู้ป่วยที่เข้ารับการ ผ่าตัดนรีเวชแบบ ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), minimally invasive surgery (MIS) รวมถึงการผ่าตัดมดลูดทางหน้าท้องที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการบาดเจ็บของ ลำไส้
• การใช้ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานร่วมกับ Mechanical bowel preparation พิจารณา ใช้เฉพาะกรณีผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บของลำไส้ในการผ่าตัด เพื่อลดภาวะ แทรกซ้อนจากการติดเชื้อ
• การพิจารณาใช้เฉพาะยาปฏิชีวนะแบบรับประทานในการเตรียมลำไส้สามารถใช้ได้แต่ยังไม่พบประโยชน์ชัดเจน เนื่องจากการศึกษาน้อย
• องค์กรที่แนะนำการเตรียมลำไส้ด้วยวิธี Combinded preparation ได้แก่ WHO (World Health Organization) Surgical Site Infection (SSI) Prevention Guidelines, American Society colon and rectal surgeon (ASCRS), Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) และ American College of Surgeons (ASC) and Surgical Infection Society’s (SIS)
• องค์กรที่ไม่แนะนำให้เตรียมลำไส้ด้วย Mechanical bowel preparation ได้แก่ NICE, RCOG guideline, the Canadian Society of Colon and Rectal Sur- geons (CSCRS), American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) Number 750(22, 23)

เอกสารอ้างอิง

1. Cohen SL, Einarsson JI. The role of mechanical bowel preparation in gynecologic laparoscopy. Rev Obstet Gynecol. 2011;4(1):28-31.
2. Zhang J, Xu L, Shi G. Is Mechanical Bowel Preparation Necessary for Gynecologic Surgery? A Systematic Review and Meta-Analysis. Gynecol Obstet Invest. 2015.
3. Jung B, Lannerstad O, Pahlman L, Arodell M, Unosson M, Nilsson E. Preoperative mechanical preparation of the colon: the patient’s experience. BMC Surg. 2007;7:5.
4. Toh JWT, Phan K, Ctercteko G, Pathma-Nathan N, El-Khoury T, Richardson A, et al. The role of mechanical bowel preparation and oral antibiotics for left-sided laparoscopic and open elective restorative colorectal surgery with and without faecal diversion. Int J Colorectal Dis. 2018;33(12):1781-91.
5. Scarborough JE, Mantyh CR, Sun Z, Migaly J. Combined Mechanical and Oral Antibiotic Bowel Preparation Reduces Incisional Surgical Site Infection and Anastomotic Leak Rates After Elective Colorectal Resection: An Analysis of Colectomy-Targeted ACS NSQIP. Ann Surg. 2015;262(2):331-7.
6. Diakosavvas M, Thomakos N, Psarris A, Fasoulakis Z, Theodora M, Haidopoulos D, et al. Preoperative Bowel Preparation in Minimally Invasive and Vaginal Gynecologic Surgery. ScientificWorldJournal. 2020;2020:8546037.
7. Bakay K, Aytekin F. Mechanical bowel preparation for laparoscopic hysterectomy, is it really necessary? J Obstet Gynaecol. 2017;37(8):1032-5.
8. Lijoi D, Ferrero S, Mistrangelo E, Casa ID, Crosa M, Remorgida V, et al. Bowel preparation before laparoscopic gynaecological surgery in benign conditions using a 1-week low fibre diet: a surgeon blind, randomized and controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2009;280(5):713-8.
9. Kushnir CL, Diaz-Montes TP. Perioperative care in gynecologic oncology. Curr Opin Obstet Gynecol. 2013;25(1):23-8.
10. Guenaga KF, Matos D, Wille-Jorgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011(9):CD001544.
11. Suadee W, Suprasert P. Appropriate Bowel Preparation for Laparotomy Gynecologic Surgery: A Prospective, Surgeon-Blinded Randomized Study. Gynecol Obstet Invest. 2017;82(3):287-93.
12. Iyer R, Gentry-Maharaj A, Nordin A, Burnell M, Liston R, Manchanda R, et al. Predictors of complications in gynaecological oncological surgery: a prospective multicentre study (UKGOSOC-UK gynaecological oncology surgical outcomes and complications). Br J Cancer. 2015;112(3):475-84.
13. Garfinkle R, Abou-Khalil J, Morin N, Ghitulescu G, Vasilevsky CA, Gordon P, et al. Is There a Role for Oral Antibiotic Preparation Alone Before Colorectal Surgery? ACS-NSQIP Analysis by Coarsened Exact Matching. Dis Colon Rectum. 2017;60(7):729-37.
14. Cannon JA, Altom LK, Deierhoi RJ, Morris M, Richman JS, Vick CC, et al. Preoperative oral antibiotics reduce surgical site infection following elective colorectal resections. Dis Colon Rectum. 2012;55(11):1160-6.
15. Hayashi MS, Wilson SE. Is there a current role for preoperative non-absorbable oral antimicrobial agents for prophylaxis of infection after colorectal surgery? Surg Infect (Larchmt). 2009;10(3):285-8.
16. McSorley ST, Steele CW, McMahon AJ. Meta-analysis of oral antibiotics, in combination with preoperative intravenous antibiotics and mechanical bowel preparation the day before surgery, compared with intravenous antibiotics and mechanical bowel preparation alone to reduce surgical-site infections in elective colorectal surgery. BJS Open. 2018;2(4):185-94.
17. Kafy S, Huang JY, Al-Sunaidi M, Wiener D, Tulandi T. Audit of morbidity and mortality rates of 1792 hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13(1):55-9.
18. Wren SM, Ahmed N, Jamal A, Safadi BY. Preoperative oral antibiotics in colorectal surgery increase the rate of Clostridium difficile colitis. Arch Surg. 2005;140(8):752-6.
19. Krapohl GL, Phillips LR, Campbell DA, Jr., Hendren S, Banerjee M, Metzger B, et al. Bowel preparation for colectomy and risk of Clostridium difficile infection. Dis Colon Rectum. 2011;54(7):810-7.
20. Kim EK, Sheetz KH, Bonn J, DeRoo S, Lee C, Stein I, et al. A statewide colectomy experience: the role of full bowel preparation in preventing surgical site infection. Ann Surg. 2014;259(2):310-4.
21. Zelhart MD, Hauch AT, Slakey DP, Nichols RL. Preoperative antibiotic colon preparation: have we had the answer all along? J Am Coll Surg. 2014;219(5):1070-7.
22. Committee on Gynecologic P. ACOG Committee Opinion No. 750: Perioperative Pathways: Enhanced Recovery After Surgery. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e120-e30.
23. Fanning J, Valea FA. Perioperative bowel management for gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol. 2011;205(4):309-14.