Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

30July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดทางนรีเวช

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดทางนรีเวช

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดทางนรีเวช

พ.ญ. วสกร เสือดี
ผ.ศ. นพ. สิทธิชา สิริอารีย์

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดทางนรีเวชนั้น มีความสำคัญต่อการผ่าตัด และการฟื้นตัวหลังการผ่าตัด แพทย์ผู้ทำการผ่าตัดควรทราบประวัติของผู้ป่วย และตรวจร่างกายอย่างละเอียด

ความสำคัญของการดูแลผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด

ความสำเร็จในการผ่าตัดผู้ป่วยนั้นเกิดจากหลายปัจจัย เช่นประสบการณ์ เทคนิคและความชำนาญของแพทย์ผู้ทำการผ่าตัด และยังขึ้นกับปัจจัยอื่น ได้แก่ (1)

  • การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดที่เหมาะสม
  • การเลือกการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย
  • มีการเตรียมการและวางแผนการผ่าตัดอย่างเหมาะสม
  • การให้ความรู้และอธิบายถึงตัวโรคให้ผู้ป่วยเข้าใจ การอธิบายข้อดีข้อเสียของการผ่าตัด และความเสี่ยงที่เกิดขึ้นได้จากการผ่าตัด

การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดนั้นมีความสำคัญต่อการผ่าตัด เพื่อให้เกิดประโยชน์ต่อการรักษาผู้ป่วย (1)

  • ลดลดความเสี่ยงต่อความเจ็บป่วยขณะผ่าตัด
  • ทำให้ลดการต้องเลื่อนการผ่าตัดผู้ป่วยออก และลดค่าใช้จ่ายในการนอนโรงพยาบาลนานขึ้น
  • ทำให้แพทย์ทราบเกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด
  • ทำให้วางแผนการและให้การประเมินให้ยาระงับความรู้สึกขณะผ่าตัดได้อย่างเหมาะสม
  • ลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย

ใบยินยอมรับการรักษา (2)

มีประโยชน์คือ เป็นการที่ผู้ที่มีความรู้และความเข้าใจในตัวโรคและวิธีการรักษาซี่งก็คือแพทย์ผู้ทำการรักษา ให้ข้อมูลและอธิบายแก่ผู้ที่ไม่มีความรู้และเข้าใจในตัวโรคและวิธีการรักษาซึ่งก็คือตัวผู้ป่วย ซึ่งใบยินยอมรับการรักษานั้นมีประโยชน์คือ

  • ผู้ป่วยเข้าใจตัวโรคและวิธีการรักษา
  • ทำให้เพิ่มความสัมพันธ์อันดีของแพทย์และผู้ป่วยและญาติผู้ป่วย
  • ทำให้แพทย์ได้พูดคุยกับผู้ป่วยถึงการรักษาวิธีต่างๆอย่างละเอียด และการยืนยันการรักษาในวิธีที่ผู้ป่วยเลือก
  • ลดความไม่พอใจ และการฟ้องร้อง เมื่อเกิดปํญหาจากการให้การรักษา

นอกจากการให้ข้อมูล และทำความเข้าใจกับผู้ป่วยโดยการอธิบายโดยแพทย์แล้ว ข้อมูลในใบยินยอมรับการรักษาจะเป็นการให้ผู้ป่วยอ่านทำความเข้าใจอีกครั้งก่อนลงชื่อยินยอมรับการรักษา และทำให้แพทย์ทราบว่าผู้ป่วยเข้าใจในตัวโรค วิธีการรักษา และความเสี่ยงจากการผ่าตัดใบยินยอมรับการรักษา ดังตัวอย่าง ใบยินยอมรับการผ่าตัดมดลูก (hysterectomy)

ผู้ป่วยทุกคนที่ได้รับการวินิจฉัยโรค และยินยอม รักษาด้วยการผ่าตัด โดยทราบประโยชน์และผลกระทบที่สามารถเกิดขึ้นจากการผ่าตัดแล้ว แพทย์ควรอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงวัตถุประสงค์ของการผ่าตัด สิ่งที่ผู้ป่วยคาดหวังจากการได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด แผนการให้การรักษาต่อไปหลังจากได้รับการผ่าตัด

การลงแผลผ่าตัด

โดยคำนึงถึงความสะดวกต่อการทำผ่าตัด การทำให้เห็นบริเวณที่ผ่าตัดได้ชัดเจน รอยแผลผ่าตัดเดิมก่อนหน้านี้นอกจากนั้นการผ่าตัดทางนรีเวชนั้นคำนึงถึงเรื่องของความสวยงามของแผลผ่าตัดด้วย การให้ผู้ป่วยเลือกวิธีการลงแผลผ่าตัด จะต้องบอกถึงข้อดีข้อเสียของแต่ละวิธี ในบางครั้งหากการผ่าตัดนั้นต้องการแผลผ่าตัดที่กว้างควรจะต้องมีการแจ้งให้ผู้ป่วยทราบ

การลงแผลผ่าตัดแบบแนวตรง (vertical incision) (3) ข้อดีของการลงแผลแบบนี้คือ ทำให้สามารถเปิดแผลและขยายแผลได้กว้าง สามารถเห็นบริเวณที่จะผ่าตัดได้ชัดเจน โดยในการผ่าตัดที่สงสัยเนื้องอกชนิดลุกลาม (malignancy) การผ่าตัดเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ หรือการผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ที่ประเมินแล้วว่ามีพังผืดมาก มักลงแผลวิธีนี้ ส่วนข้อเสียคือเรื่องรอยแผลไม่สวยงาม และพบว่าเกิดผนังหน้าท้องไม่ติดกัน และเกิดไส้เลื่อนได้มากกว่าแผลผ่าตัดแนวขวางคือร้อยละ 0.3-0.7

การลงแผลผ่าตัดแบบแนวขวาง (transverse incision) มีอยู่หลายวิธีการทำ เช่นที่นิยมทำคือ Pfannenstiel incision หรือวิธีอื่นเช่น Kustner's incision , Cherney incision , Maylard incision ข้อดีคือแบบมีความสวยงาม เกิดไส้เลื่อนน้อยกว่าแผลแนวตรง แผลติดได้ดีกว่า แต่จะมีข้อเสียเรื่องการขยายแผลทำได้น้อย เสียเลือดมากกว่า เนื่องจากตัดผ่านบริเวณที่มีเส้นเลือด และการผ่าตัดแนวขวางนี้ยากกว่าและใช้เวลาในการผ่าตัดนานกว่า

ลงแผลผ่าตัดแบบแนวตรง (vertical incision)

การลงแผลผ่าตัดแบบแนวขวาง (transverse incision)

การผ่าตัดมดลูกและการผ่าตัดรังไข่

การผ่าตัดมดลูก หากสงสัยมีภาวะผิดปกติของรังไข่ด้วย หรือสงสัยเนื้องอกชนิดลุกลามหรือมะเร็ง การผ่าตัดมดลูกและรังไข่เป็นการรักษาที่เหมาะสม แต่ในบางกรณีเช่น การผ่าตัดมดลูกจากภาวะเนื้องอกมดลูก หรือการผ่าตัดมดลูกที่ไม่ใช่เนื้องอกชนิดลุกลาม การที่จะผ่าตัดมดลูกและเก็บรังไข่ไว้หรือทำการผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกนั้น จำเป็นจะต้องให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย ถึงข้อดีและข้อเสียของการผ่าตัดเก็บรังไข่ไว้หรือการผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้างออก เพื่อให้ผู้ป่วยตัดสินใจ

โดยพบว่าการผ่าตัดมดลูกร่วมกับการผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกนั้น ทำให้ลดการเกิดมะเร็งรังไข่และเยื่อบุช่องท้องได้ (4) จะแนะนำให้ทำในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นมะเร็งรังไข่ เช่นมียีน BRCA1 ,BRCA2 หรือมีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งรังไข่หรือท่อนำไข่ ซึ่งในกลุ่มที่มีประวัติเหล่านี้พบว่าการตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกด้วยนั้นช่วยลดอัตราการเกิดมะเร็งรังไข่ มะเร็งท่อนำไข่อย่างมีนัยสำคัญ

สำหรับในรายที่รังไข่ปกติทั้งสองข้างและไม่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งรังไข่ พบว่าการตัดรังไข่ทั้งสองข้างในรายที่ไม่มีอาการจะช่วยลดการเกิดมะเร็งรังไข่ในอนาคตได้ร้อยละ 8-18 โดยในการศึกษาคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่พบว่า หญิงไทยที่ทำการตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกนั้น ในอายุที่มากกว่า 45 ปีที่มาทำการผ่าตัดมดลูกพร้อมรังไข่ทั้งสองข้าง สามารถลดการเกิดมะเร็งรังไข่ได้ประมาณปีละ 1-2 รายต่อปี (5) ทั้งนี้การพิจารณาตัดรังไข่ทั้งสองข้างนั้นจะทำให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะวัยทองได้หลังผ่าตัด และมีการศึกษาเรื่องผลของการตัดรังไข่ทั้งสองข้างพบว่า ทำให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงขึ้น เกิดโรคกระดูกพรุนมากขึ้น จึงแนะนำให้ผู้ป่วยเป็นผู้ตัดสินใจเรื่องการตัดรังไข่ทั้งสองข้างหรือไม่จากอายุ ความชุกของการเกิดมะเร็งรังไข่และท่อนำไข่ในแต่ละที่ ผลจากการผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้าง และความสามารถในการได้รับฮอร์โมนทดแทนหลังจากการผ่าตัด

จาก ACOG 2008 (6)

การผ่าตัดมดลูกร่วมกับการผ่าตัดรังไข่ แนะนำให้ทำในรายที่

  • มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งรังไข่ หรือมีประวัติ genetic testing ที่เสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งรังไข่
  • มี BRCA1 BRCA2 ที่มีบุตรเพียงพอแล้ว
  • มีก้อนเนื้อที่รังไข่
  • เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ มีมีความรุนแรง (Severe endometriosis)
  • สงสัยติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน หรือมีหนองที่ปีกมดลูกทั้งสองข้าง
  • วัยหมดประจำเดือน

การผ่าตัดมดลูกโดยเก็บรังไข่ แนะนำในรายที่

  • ยังไม่หมดประจำเดือน
  • มีความต้องการมีบุตรอยู่
  • หญิงสาวที่ยังต้องการทางด้านเพศสัมพันธุ์
  • รายที่มีประวัติของการมีกระดูกบาง หรือกระดูกพรุน หรือมีความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุน

ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการประเมินและเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด ด้วยการซักประวัติ และตรวจร่างกายอย่างละเอียด ทำให้แพทย์ผู้ทำการรักษาทราบถึงสุขภาพโดยทั่วไปของผู้ป่วย หากมีปํญหาเกี่ยวกับโรคประจำตัวที่แพทย์นรีเวชนั้นไม่สามารถประเมินได้ ก็ควรปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง ซึ่งทำให้สามารถป้องกันการเกิดปัญหาขณะผ่าตัด หรือหลังการผ่าตัดได้ ทำให้ผลการผ่าตัดนั้นดียิ่งขึ้น

การทบทวนประวัติผู้ป่วย (1)

มีความสำคัญเนื่องจากมีประโยชน์ต่อการวินิจฉัยโรค และทำให้แพทย์ได้รับทราบภาวะสุขภาพโดยทั่วไปของผู้ป่วย เพื่อเป็นการเตรียมพร้อมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด เช่น ซักประวัติการเจ็บป่วย ประวัติการผ่าตัด ประวัติยาที่ทานอยู่ ประวัติการแพ้ยา ประวัติภาวะทางอายุรกรรม และความเสี่ยงระหว่างการผ่าตัด ประวัติการเจ็บป่วยและประวัติครอบครัว เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดและลิ่มเลือดอุดตัน ประวัติเของผู้ป่วย และประวัติครอบครัว เกี่ยวกับการเกิดผลข้างเคียงจากการได้รับยาระงับความรู้สึก

ประวัติทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา

  • ประวัติประจำเดือน วันที่ประจำเดือนมาครั้งล่าสุด วันที่ประจำเดือนมาครั้งก่อน ความสม่ำเสมอของประจำเดือน ระยะเวลาของประจำเดือน การทราบประวัติเหล่านี้มีความสำคัญในการวินิจฉัยโรค และทำให้เราคัดกรองได้ ว่ามีภาวะตั้งครรภ์ในผู้ป่วยรายนี้หรือไม่
  • ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดบุตร ประวัติการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ หรือขณะคลอด หรือหลังคลอดบุตร
  • ประวัติการคุมกำเนิด
  • ประวัติเรื่องเพศสัมพันธุ์ จำนวนคู่นอน
  • ประวัติการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ประวัติอาการตกขาว เลือดออกผิดปกติ
  • ประวัติการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
  • ประวัติการขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะ การกลั้นอุจจาระหรือปัสสาระไม่ได้ การมีปัสสาวะเล็ด

การตรวจร่างกาย

การตรวจร่างกายทั่วไป

การตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร อุณหภูมิร่างกาย ส่วนสูง น้ำหนัก ตรวจร่างกายทุกระบบ ตั้งแต่การดูลักษณะภายนอกโดยรวมของผู้ป่วย การตรวจต่อมไทรอยด์ ตรวจคอ ตรวจฟังเสียงหัวใจ ตรวจปอด ตรวจเต้านมทั้งสองข้าง ตรวจท้อง ตรวจระบบประสาท ตรวจการพัฒนาของเพศ เช่นเต้านม (Tanner stage) เส้นขน ตรวจดูอวัยวะเพศ (Tanner stage) โดยการตรวจที่สำคัญต่อการเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดคือการตรวจระบบการทำงานของหัวใจและปอด ซึ่งมีความสำคัญต่อการทำการผ่าตัด และการวางแผนการให้ยาระงับความรู้สึกขณะผ่าตัด หากมีความผิดปกติควรจะทำการปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการผ่าตัด

การตรวจร่างกายทางนรีเวช

ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจภายในด้วยแพทย์ผู้ที่จะทำการผ่าตัด เนื่องจากการตรวจนั้นจะทำให้ผู้ตรวจสามารถวางแผนการผ่าตัดได้

การตรวจหน้าท้อง ด้วยวิธีการ ดู ฟัง คลำ เคาะ ดูความผิดปกติเรื่องก้อนขนาดก้อน ตำแหน่งก้อน ลักษณะก้อน อาการกดเจ็บ การมีตับม้ามโต การมีน้ำในช่องท้อง

การตรวจภายใน ตั้งแต่การดูอวัยวะเพศภายนอก การดูก้อนเนื้อหรือผื่น การดูรูเปิดท่อปัสสาวะ คลำต่อมบาร์โธลิน หลังจากนั้นใส่สเปคคูลัมเพื่อตรวจดูรอยโรคที่ช่องคลอดและปากมดลูก หลังจากนั้นควรตรวจภายในจากการคลำจากภายในช่องคลอดและคลำหน้าท้อง เพื่อตรวจดูมดลูก และปีกมดลูกทั้งสองข้าง และ การตรวจทางทวารหนักเพื่อดูและคลำรอยโรคในรูทวาร และคลำเยื่อกั้นระหว่างช่องคลอดและลำไส้ใหญ่ส่วนเรคตัม (Rectovaginal examination)

คลำเยื่อกั้นระหว่างช่องคลอดและลำไส้ใหญ่ส่วนเรคตัม (Rectovaginal examination)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

The National Institute for Clinical Excellence of the United Kingdom (NICE) 2003 ได้ออกแนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการก่อนการผ่าตัด โดยรวบรวมการศึกษาและข้อตกลงจากคำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญ โดย guildline จะแบ่งผู้ป่วยออกเป็น surgical grade (minor, intermediate, major, major+) ซึ่งการผ่าตัดทางนรีเวชนั้นถือเป็น major surgical grade ร่วมกับ การแบ่งผู้ป่วยตาม anesthetic grade as per American Society of Anesthesiologists (ASA) ร่วมกับการดูปัจจัยเสี่ยงเรื่อง โรคหัวใจ โรคปอด และโรคไต ผลสรุปคือ แนะนำให้ ตรวจ CBC ,ตรวจการทำงานของไต (BUN ,Creatinine) ,ตรวจสารอิเล็กโทรไลต์ , ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด (Fasting blood sugar) , ตรวจปัสสาวะ ,ตรวจเอกซเรย์ปอด(CXR)ในรายที่มีโรคทางปอด ,ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในผู้ป่วยอายุ มากกว่า 50 ปีขึ้นไปหรือการผ่าตัดมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนด้านโรคหัวใจ , ตรวจการทำงานของตับ (Liver function test)ในผู้ป่วยที่มีโรคตับ ,ส่วนการตรวจการแข็งตัวของเลือดนั้นแนะนำให้ทำในรายที่มีปัญหาเรื่องการทำงานของเลือด เช่นมีโรคประจำตัวเป็นโรคเลือดออกผิดปกติ หรือมีปัญหาเรื่องเกล็ดเลือดต่ำ หรือใช้ยาที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด (7) และในรายที่มีประวัติประจำเดือนมาไม่ปกติ ควรทำการตรวจปัสสาวะดูการตั้งครรภ์ด้วย

ควรมีการตรวจ pap smear ในรายที่ทำการผ่าตัดมดลูก และการทำการขูดมดลูกหรือทำ endometrial sampling เพื่อวินิจฉัยชิ้นเนื้อในรายที่มีประวัติเลือดออกผิดปกติ

การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ เช่นเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ การทำ cystoscope การทำ rectosigmoidoscope ในรายที่สงสัยก้อนในอุ้งเชิงกรานติดกับอวัยวะข้างเคียง

การประเมินความเสี่ยงทางอายุรกรรมต่อการผ่าตัดและการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด (8)

การประเมินหัวใจและหลอดเลือด (cardiac evaluation)

มีจุดประสงค์เพื่อตรวจพบโรคหัวใจ หรือความรุนแรงของโรคหัวใจที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ เพื่อประเมินความเสี่ยงด้านการผ่าตัด เพราะฉะนั้น แพทย์นรีเวชควรที่จะต้องซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วย โดยซักประวัติเกี่ยวกับเรื่องของอาการโรคหัวใจ เช่น อาการเจ็บอก อาการหอบเหนื่อยขณะทำงาน อาการบวม อาการหายใจมีเสียดดังวี้ด อาการหมดสติ อาการใจสั่น เป็นต้น

จากแนวทางการประเมินผู้ป่วยด้านหัวใจและหลอดเลือดต่อการผ่าตัดของ American heart association 2007 พบว่าความเสี่ยงต่อการผ่าตัดจะเพิ่มขึ้นมาก จากการมีโรคหัวใจโคโรนารี มีภาวะหัวใจล้มเหลว มีหัวใจเต้นผิดจังหวะ มีลิ้นหัวใจรั่วรุนแรง มีประวัติเส้นเลือดสมองอุดตัน ประวัติเบาหวาน หรือมีโรคไตที่มี cratinine มากกว่า 2 mg/dL หรือประวัติที่ทำให้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นคือ อายุมากกว่า 70 ปี มีคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ มีโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันไม่ได้

โดยการผ่าตัดทางนรีเวชนั้นผู้ป่วยทั่วไปจะถือว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะโรคหัวใจจากการผ่าตัด อยู่ในกลุ่ม ความเสี่ยงปานกลาง (Intermediate cardiac risk) คือมีความเสี่ยง ร้อยละ 1-5

โรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี่ (Coronary artery disease) เป็นโรคสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการผ่าตัด โดยพบว่าในการผ่าตัดช่องท้อง ในผู้ที่ไม่เคยมีประวัติเรื่องภาวะหัวใจขาดเลือด (Myocardial infarction) มีโอกาสเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดได้ขณะผ่าตัด ร้อยละ 0.1-0.7 ในขณะที่ผู้ที่เคยมีประวัติหัวใจขาดเลือดมาก่อน จะเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดซ้ำได้ร้อยละ 2.8-7 และพบว่าการเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดจากการทำการผ่าตัดเกี่ยวข้องกับอัตราการตายถึง ร้อยละ 26-70

ภาวะของโรคหัวใจอื่นๆที่พบได้ เช่น ภาวะหัวใจวาย Congestive heart failure (CHF) ทำให้เพิ่มการเกิดหัวใจขาดเลือดขณะผ่าตัดหรือหลังจากผ่าตัดได้ โดยการการที่ตรวจพบได้เช่น การฟังหัวใจมี S3 gallop, ตรวจพบมี jugular venous distention , อาการขาบวม ,การตรวจคลื่นหัวใจพบภาวะหัวใจโตจากคลื่นไฟฟ้า , การเกิดน้ำท่วมปอดหรือพบหัวใจโตจากเอ็กซเรย์ปอด

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Arrhythmias) ส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการแต่บางครั้งอาจทำให้เกิดความเสี่ยงทางด้านหัวใจและหลอดเลือดหัวใจต่อการผ่าตัดได้ ถึงแม้อาการเต้นผิดจังหวะนั้นจะเป็นแค่ช่วงสั้นๆ

โรคลิ้นหัวใจรั่ว (Valvular Heart Disease) การเป็นโรคลิ้นหัวใจตีบโดยเฉพาะ aortic stenosis และ mitral stenosis ทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการผ่าตัดมากที่สุด โดยคนที่เป็นโรคนี้ควรได้รับการรักษาโรคให้ดีก่อนจะมาทำการผ่าตัดทางนรีเวช โดยอาการของ aortic stenosis เช่น เหนื่อยขณะออกกำลัง อาการเจ็บอก อาการหน้ามืด หากมีภาวะนี้แล้วต้องทำการผ่าตัดนรีเวช ควรจะดูเฝ้าระวังเรื่องของการเต้นของหัวใจ ระมัดระวังเรื่องหัวใจเต้นผิดจังหวะ ส่วนใน mitral stenosis จะมีอาการเหนื่อยนอนราบไม่ได้ ไอเป็นเลือด หากมีภาวะนี้แล้วต้องทำการผ่าตัดนรีเวช ควรเฝ้าระวังเรื่องการเกิดน้ำท่วมปอด

มีการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการทำหัตถการเพื่อป้องกันการเกิดลิ้นหัวใจติดเชื้อ (infective endocarditis) จะให้ต่อเมื่อมีความเสี่ยงสูงเช่น เคยผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียม , เคยผ่าตัดซ่อมลิ้นหัวใจ หรือเคยมีประวัติลิ้นหัวใจติดเชื้อมาก่อน ยาที่ให้ตามตารางข้างล่างนี้

The American College of Cardiology/American Heart Association 2008 (ACC/AHA) การผ่าตัดทางนรีเวชนั้นไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันลิ้นหัวใจติดเชื้อ แต่อาจให้ในรายที่มีการติดเชื้อบริเวณ genitourinary tract เพื่อป้องกันแผลติดเชื้อหรือติดเชื้อในกระแสเลือด (9)

โรคความดันโลหิตสูง

หากมีภาวะความดันโลหิตสูง systolic blood pressure มากกว่า 180 มิลลิเมตรปรอท หรือมี diastolic blood pressure มากกว่า 110 มิลลิเมตรปรอท ควรมีการให้ยาลดความดันโลหิต เพื่อควบคุมความดันก่อนการผ่าตัด โดยพบว่าหากเป็นโรคความดันโลหิตสูงที่สามารถควบคุมได้จะไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยหรือความเสี่ยงการตายจากการผ่าตัด ผู้ที่มีความดันโลหิตสูงและทำการรักษาด้วยยาอยู่แล้ว ให้ทานยาลดความดันเดิมต่อไป

การประเมินปอด (pulmonary evaluation)

ปัญหาทางด้านโรคปอดหลังผ่าตัดที่พบที่บ่อย เช่นการเกิด atelectasis , ปอดติดเชื้อ , การกำเริบของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD with exacerbation) ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคทางปอดหลังการผ่าตัดได้แก่ อายุ 60 ปีขึ้นไป ,มีประวัติการสูบบุหรี่ มากกว่าหรือเท่ากับ 20 ซองต่อปี ,มีภาวะอ้วน ,การผ่าตัดช่องท้องส่วนบน ,การผ่าตัดในช่องปอด ,การผ่าตัดเส้นเลือด aorta ในช่องท้อง ,การผ่าตัดที่นานมากกว่า 3 ชั่วโมง ,การผ่าตัดที่ผู้ป่วยมี ASA มากกว่า class 2 หรือมีโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)

American Society of Anesthesiologists (ASA) Class

  • กลุ่มที่ 1 (ASA physical class I) ผู้ป่วยสุขภาพดี ไม่มีความผิดปกติทางสรีรวิทยา
  • กลุ่มที่ 2 (ASA physical class II) ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของร่างกายเล็กน้อย
  • กลุ่มที่ 3 (ASA physical class III) ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพขั้นรุนแรงขึ้น และเป็นอุปสรรคต่อการดำเนินชีวิตของผู้ป่วย
  • กลุ่มที่ 4 (ASA physical class IV) ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของร่างกายรุนแรงมาก และไม่สามารถรักษาให้กลับมาสู่สภาวะปกติโดยยาหรือการผ่าตัด

อาการที่ควรซักประวัติเพื่อประเมินคือ อาการไอเรื้อรัง อาการหอบเหนื่อย อาการเหนื่อยง่ายจากการออกกำลัง การตรวจร่างกาย พบมีเสียงในปอดผิดปกติ

โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)

เป็นโรคที่เพิ่มความเสี่ยงทางด้านการเกิดโรคปอดหลังการผ่าตัดมากที่สุด โดยในกลุ่มที่เป็นโรคนี้ควรมีการหยุดสูบบุหรี่ก่อนการผ่าตัดให้ได้นานมากที่สุด โดยพบว่าหากหยุดสูบบุหรี่ 1-2 สัปดาห์จะทำให้ลดปริมาณเสมหะ และการหยุดสูบบุหรี่ 2 เดือนจะสามารถลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคปอดจากการผ่าตัดได้

โรคหอบหืด (asthma)

การที่ควบคุมโรคนี้ได้ดีจะไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการผ่าตัด ซึ่งหากมีโรคหอบหืดเพียงเล็กน้อยจะใช้เป็น inhaled beta2 adrenergic agonists หากอาการหอบหืดมีอาการมาก จะให้สเตอรอยด์ ร่วมกับ Inhaled beta2 agonists

  • Short-acting beta2 agonists เช่น salbutamol (Ventolin), terbutaline (Bricanyl), fenoterol
  • Long-acting beta2 agonists เช่น formoterol (Foradil, Symbicort)
  • Ultra-long-acting beta2 agonists เช่น indacaterol

การประเมินตับ

การประเมินการทำงานของตับแนะนำให้ทำในรายที่มีโรคตับ หรือคนที่สงสัยโรคตับ การที่มีตับอับเสบเฉียบพลันจะเพิ่มความเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัด โดยการตรวจร่างกาย พบภาวะเหลือง มีน้ำในช่องท้อง ตับโต ผอมน้ำหนักลด อ่อนเพลียได้

การประเมินไต

ในโรคไตควรตรวจภาวการณ์ทำงานของไต ค่าอิเล็กโทรไลต์ และตรวจ CBC เนื่องจากอาจพบภาวะซีดได้ในรายที่เป็นโรคไตเรื้อรัง ในรายที่มีค่าไตผิดปกติมากๆ จำเป็นต้องได้รับการฟอกไตก่อนการผ่าตัด และแพทย์ควรหลีกเลี่ยงการให้ยาที่เป็นพิษกับไต

การประเมินทางโลหิตวิทยา

ก่อนการผ่าตัดควรมีค่า ฮีโมโกลบิน มากกว่า 10 gm/dL, ค่าฮีมาโตคริท มากกว่า 30% , เกล็ดเลือดมากกว่า 50,000 per mm3

การมีภาวะหลอดเลือดที่ขาหรือหลอดเลือดที่ปอดอุดตัน พบว่าหากได้รับการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด(warfarin) หากการรักษานั้นน้อยกว่า 3 เดือนแล้วจำเป็นต้องหยุดยานั้นก่อนการผ่าตัด พบว่ามีความเสี่ยงของการเกิดภาวะหลอดเลือดที่ขาหรือที่ปอดอุดตันซ้ำได้ร้อยละ 40-50 ในขณะที่ถ้าได้รับการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดเป็นระยะเวลานานกว่า 3 เดือนความเสี่ยงการการกลับเป็นซ้ำเพียง ร้อยละ 5-10 การผ่าตัดจะต้องหยุดยา warfarin ก่อนผ่าตัด 3-5 วัน หรือจน INR น้อยกว่า 1.5 หากมีการใช้ warfarin และต้องเปลี่ยนมาให้ heparin ก่อนการผ่าตัด จะต้องหยุด heparin อย่างน้อย 4-6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และจะให้เริ่มยา heparin อีกครั้งหลังผ่าตัดอย่างน้อย 12 ชั่วโมงขึ้นไป โดยที่ผู้ป่วยจะต้องไม่มีภาวะเลือดออกผิดปกติหลังผ่าตัดจึงให้เริ่ม heparin ได้

โรคเบาหวาน

การที่ระดับน้ำตาลที่สูงโดยระดับน้ำตาลที่มากกว่า 200 mg/dL และ ระดับน้ำตาลสะสมมากว่า 7 mg% จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการผ่าตัด และเพิ่มการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดได้

โรคของต่อมไทรอยด์

การมีโรคไทรอยด์สูงผิดปกติ หรือต่ำผิดปกติ ควรมีภาวะไทรอยด์ที่ปกติก่อนจะดีที่สุด การที่มีโรคไทรอยด์เป็นพิษอยู่นั้นมีความเสี่ยงที่จะเกิด thyroid storm ได้ และการที่มีต่อมไทรอยด์โต อาจทำให้หลอดลมถูกกดหรือถูกดันให้เบี้ยวไปจากปกติได้ซึ่งทำให้การใส่ท่อช่วยหายใจ และทางเดินหายใจนั้นทำได้ยากมากขึ้น เพราะฉะนั้นในผู้ป่วยที่มีต่อมไทรอยด์โตควรต้องตรวจบริเวณหลอดลมด้วยว่าตำแหน่งเป็นอย่างไร หากได้รับยารักษาเรื่องไทรอยด์อยู่แล้วให้ทานยาเดิมต่อได้

หากมีความผิดปกติของผลทางห้องปฏิบัติการ ควรได้รับการรักษา และควรทำการปรึกษาแพทย์อายุรกรรม หรือแพทย์เฉพาะทางที่ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวอยู่ เพื่อประเมินความเสี่ยงของการผ่าตัด

การเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (1)

1. การงดน้ำและงดอาหาร

เพื่อลดและป้องกันการสำลักอาหารเข้าไปในขณะที่มีการให้ยาระงับความรู้สึก โดยต้องงดน้ำและงดอาหารอย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และในรายที่ทำการผ่าตัดตอนเช้า ในมื้ออาหารเย็นก่อนวันผ่าตัดควรจะเป็นอาหารอ่อนและย่อยง่าย การที่รับประทานอาหารมากเกินไปก่อนผ่าตัดจะทำให้เป็นความเสี่ยงการสำลักอาหารและยังทำให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน และท้องอืดหลังผ่าตัดอีกด้วย อย่างไรก็ตามได้มีข้อยกเว้นสำหรับผู้ป่วยที่ต้องรับประทานยารักษาโรคประจำตัวก่อนการผ่าตัดได้ เมื่อแพทย์นรีเวชและวิสัญญีแพทย์เห็นสมควร (1) โดยพบว่าการสามารถให้ดื่มน้ำไม่เกิน 150 มิลลิลิตร ก่อนการผ่าตัด 1 ชั่วโมง (10)

2. การเตรียมลำไส้

จากการศึกษาการผ่าตัดทางลำไส้พบว่าไม่มีความจำเป็นในการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดโดยจากการศึกษาพบว่า การเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดไม่ได้ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังการผ่าตัด เช่นการเกิดการรั่วบริเวณรอยต่อลำไส้ที่ทำการผ่าตัด การต้องทำการผ่าตัดซ้ำอีกครั้ง และไม่ลดอัตราการเกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัด เช่นการเกิดเยื่อบุในช่องท้องอักเสบ การเกิดหนองในช่องท้อง (11-13) และยังพบว่าการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดนั้นทำให้ผู้ป่วยเกิดความไม่สุขสบายขณะเตรียมลำไส้ก่อนผ่าตัด เช่น ท้องอืด คลื่นไส้ อ่อนเพลีย นอนไม่หลับ เป็นต้น (14) อย่างไรก็ตามได้มีการทำวิจัยเกี่ยวกับประโยชน์ในด้านการผ่าตัดส่องกล้องทางนรีเวช พบว่าการเตรียมลำไส้ช่วยด้านการมองเห็นทำให้ผ่าตัดได้ง่ายขึ้นบ้าง (15, 16) ยังมีความเชื่อว่าการเตรียมลำไส้ยังช่วยให้สามารถผ่าตัดได้ง่ายขึ้น เนื่องจากลำไส้ไม่โป่งพอง ทำให้สามารถกันลำไส้ออกจากอุ้งเชิงกรานได้

3. การให้ยาปฏิชีวนะ(17)

จาก ACOG นั้นแนะนำว่าสำหรับการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยานั้นมีการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดโดยให้ก่อนการให้ยาระงับความรู้สึกก่อนการผ่าตัด เพื่อเป็นการลดการติดเชื้อหลังการผ่าตัด ดังตาราง Antimicrobial Prophylactic Regimens by Procedure โดยในการทำการผ่าตัดมดลูก หรือการผ่าตัด Urogynecology procedures ยาปฏิชีวนะที่แนะนำให้ใช้คือ Cefazolin 1 กรัม ให้ทางหลอดเลือด หรือให้เพิ่มเป็น 2 กรัมในรายที่มีน้ำหนักตัวมากกว่า 100 กิโลกรัมขั้นไป หรือมี BMI มากกว่าหรือเท่ากับ 35 กิโลกรัมต่อตารางเมตร หากแพ้ยาในกลุ่ม penicillin พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ Clindamycin 600 มิลลิกรัม ร่วมกับให้ยา Gentamicin หรือยาในกลุ่ม Quinolone เช่น ciplofloxacin หรืออาจให้ยาปฏิชีวนะ Metronidazole 500 มิลลิกรัม ร่วมกับให้ยา Gentamicin หรือยาในกลุ่ม Quinolone เช่น ciplofloxacin

4. การทำความสะอาดผิวหนังหน้าท้อง

การขจัดเส้นขนบริเวณที่จะทำการผ่าตัดนั้นเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (18) โดยพบว่าการขจัดขนด้วยมีดโกนขนนั้นจะทำให้เกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อได้มากกว่าวิธีตัดเส้นขน โดยที่อัตราการเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อในกลุ่มที่ใช้น้ำยาขจัดเส้นขนจะน้อยกว่าทั้งสองวิธีแรก เนื่องจากทำไม่ทำให้เกิดบาดแผลต่อบริเวณผิวหนัง(19) อย่างไรก็ตามได้มีอยู่หลายๆการศึกษาซึ่งพบว่าการขจัดขนก่อนการผ่าตัด กับการไม่ได้ขจัดขนก่อนการผ่าตัดนั้น ผลของการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดไม่มีความแตกต่างกัน (20)

การใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดผิวหนังหน้าท้องบริเวณที่จะทำการผ่าตัด พบว่าช่วยลดแบคทีเรียบริเวณผิวหนัง ทำให้ลดการเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อการใช้น้ำยาทำความสะอาดคลอเฮกซิดีน แอลกอฮอล์ สามารถลดการเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อได้ดีกว่าในกลุ่มที่ใช้ โพวิโดน ไอโอดีน เนื่องจากการที่คลอเฮกซิดีน แอลกอฮอล์จะไม่ถูกลดประสิทธิภาพจากการถูกเลือดหรือซีรั่ม (21, 22) มีการศึกษาที่เปรียบเทียบการใช้ 4% คลอเฮกซิดีนกลูโคเนต กับ 10% โพวิโดน ไอโอดีน พบว่ากลุ่มคลอเฮกซิดีนกลูโคเนตสามารถลดการเกิดการก่อตัวของเชื้อโรคจากการเพาะเชื้อโรค อย่างไรก็ตามจาก Cochrane 2013 พบว่าการควรต้องมีการศึกษาเปรียบเทียบน้ำยาฆ่าเชื้อเพิ่มเติม

ความสะอาดจะทำตั้งแต่บริเวณหน้าท้องที่จะทำการผ่าตัด และทำขึ้นสูงถึงบริเวณหน้าท้องใต้ต่อกระดูกซี่โครง และทำความสะอาดลงมาถึงต้นขา และทำความสะอาดครอบคลุมถึง anterior axailary line โดยการทำความสะอาดเป็นวงกลมรอบบริเวณกึ่งกลางลำตัวไปสู่นอกลำตัว (concentric circles moving toward the periphery) ทำซ้ำ 3 ถึง 4 ครั้ง

5. การสวนล้างช่องคลอด

แนะนำให้ทำการสวนล้างช่องคลอดในผู้ป่วยที่มีการผ่าตัดที่มีการเข้าช่องคลอด หรือมีการใส่อุปกรณ์ผ่านทางช่องคลอด เพื่อลดการติดเชื้อหลังการผ่าตัด โดยใช้เป็นโพวิโดน ไอโอดีนในการสวนล้างช่องคลอดก่อนการผ่าตัด ACOG แนะนำว่าหากแพ้สารไอโดดีน สามารถใช้คลอเฮกซิดีน แอลกอฮอล์ที่เข้มข้นต่ำในการสวนล้างช่องคลอดแทน

เอกสารอ้างอิง

  1. Markham SM. Preoperative care. In: Rock JA JH, editors. Te Linde's operative gynecology. 10th ed. Philadephia, PA: Lippincott William & Wilkins; 2008:113-132.
  2. Berg JW AP, Lidz CW, et al. Informed Consent: Legal Theory and Clinical Practice, 2nd edition, Oxford University Press, New York 2001.
  3. Seiler CM DA, Diener MK, et al. Midline versus transverse incision in major abdominal surgery: a randomized, double-blind equivalence trial (POVATI: ISRCTN60734227). Ann Surg 2009; 249:913.
  4. Chan JK, Urban R, Capra AM, Jacoby V, Osann K, Whittemore A, et al. Ovarian cancer rates after hysterectomy with and without salpingo-oophorectomy. Obstet Gynecol. Jan;123(1):65-72.
  5. Charoenkwan K, Srisomboon J, Suprasert P, Phongnarisorn C, Siriaree S, Cheewakriangkrai C. Role of prophylactic oophorectomy at the time of hysterectomy in ovarian cancer prevention in Thailand. J Obstet Gynaecol Res. 2004 Feb;30(1):20-3.
  6. ACOG Practice Bulletin No. 89. Elective and risk-reducing salpingo-oophorectomy. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):231-41.
  7. NICE. Preoperative tests: the use of routine preoperative tests forelective surgery. NICE.
  8. Clark-Pearson DL LPPeapoemIBJ, editor. Berek & Novak's gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, 2007:671-748.
  9. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, Freed MD, Lytle BW, O'Gara PT, et al. ACC/AHA 2008 Guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 Aug 19;52(8):676-85.
  10. Norwegian National Consensus Guidelines for preoperative fasting in elective surgery (1993). Reported In: Fasting S SE, Ræder JC. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1998;42:1188-1191.
  11. Gravante G CR, Andreani SM, Giordano P. Mechanical bowel preparation for colorectal surgery: a meta-analysis on abdominal and systemic complications on almost 5,000 patients. Int J Colorectal Dis. 2008 Dec;23(12):1145-50.
  12. Kim EK SK, Bonn J, Deroo S, Lee C, Stein I, et al. A Statewide Colectomy Experience: The Role of Full Bowel Preparation in Preventing Surgical Site Infection. Ann Surg. 2013 Aug 23.
  13. Slim K VE, Launay-Savary MV, Contant C, Chipponi J. Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery. Ann Surg. 2009 Feb;249(2):203-9.
  14. Yang LC AD, Lee TT, Mansuria SM, Broach AN, D'Ambrosio L, et al. Mechanical bowel preparation for gynecologic laparoscopy: a prospective randomized trial of oral sodium phosphate solution vs single sodium phosphate enema. J Minim Invasive Gynecol. 2010 Mar-Apr;18(2):149-56.
  15. Muzii L BF, Zullo MA, Manci N, Angioli R, Panici PB. Mechanical bowel preparation before gynecologic laparoscopy: a randomized, single-blind, controlled trial. Fertil Steril. 2006 Mar;85(3):689-93.
  16. Won H MP, Salim S, Rao A, Campbell NT, Abbott JA. Surgical and patient outcomes using mechanical bowel preparation before laparoscopic gynecologic surgery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2013 Mar;121(3):538-46.
  17. ACOG Committee on Practice Bulletins--Gynecology ACOG practice bulletin No 104: antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures Obstet Gynecol 2009; 113:1180.
  18. Mishriki SF LD, Jeffery PJ. Factors affecting the incidence of postoperative wound infection. J Hosp Infect 1990; 16:223.
  19. Cruse PJ FRTeowiA-ypso, 939 wounds. Surg Clin North Am 1980; 60:27.
  20. Tanner J WD, Moncaster K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004122.
  21. Darouiche RO WMJ, Itani KM, et al. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med 2010; 362:18.
  22. Brown TR EC, Stehman FB, et al. A clinical evaluation of chlorhexidine gluconate spray as compared with iodophor scrub for preoperative skin preparation. Surg Gynecol Obstet 1984; 158:363.

Login Form