Font Size

Profile

Menu Style

Cpanel

30July2021

You are here: Home Lecture/Topic Residents' Topic Review Quality of Life in Ovarian cancer

Quality of Life in Ovarian cancer

Quality of Life in Ovarian cancer

พ.ญ. ศรันยา ชิตตระกูล
อาจารย์.ที่ปรึกษา อาจารย์มนัสวี มโนปัญญา

จากสถิติขององค์การอนามัยโลกพบว่าอุบัติการณ์ของมะเร็งรังไข่ พบได้บ่อยเป็นอันดับที่7ของมะเร็งในสตรีทั่วโลก และถ้านับเฉพาะมะเร็งทางนรีเวช จะพบบ่อยเป็นอันดับ 3 (1) ในประเทศไทยก็พบบ่อยเป็นอันดับ 3 รองจากมะเร็งปากมดลูก และมะเร็งของมดลูก

อุบัติการณ์และอัตราตายของมะเร็งรังไข่สัมพันธ์กับอายุ โดยจะพบอัตราการตายสูงในผู้ป่วยอายุมาก(2) สถิติของผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ร้อยละ 70 มีการแพร่กระจายแล้วและร้อยละ 18 อยู่ในระยะสุดท้ายของโรค(3) การให้การรักษาทางการแพทย์จึงเป็นเพียงเพื่อบรรเทาอาการต่างๆของผู้ป่วยเท่านั้น ดังนั้นผู้รักษาควรปรับเปลี่ยนวิธีการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ตามการเปลี่ยนแปลงของร่างกายและภาวะจิตใจของผู้ป่วย

Quality of Life in Ovarian cancer

ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่มักมาพบแพทย์ในระยะลุกลาม และมักมีคุณภาพชีวิตที่แย่ลง จากอาการของโรค มีการศึกษาเกี่ยวกับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่และผลข้างเคียงของการรักษา ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัด หรือ การให้ยาเคมีบำบัด ที่พบว่าผลข้างเคียงเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตและสุขภาพจิตที่แย่ลง(4)

เนื่องจากพยากรณ์โรคที่ไม่ดีในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ดังนั้นเป้าหมายของการรักษา คือเพื่อให้มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตในช่วงเวลาที่เหลืออยู่ของผู้ป่วยน้อยที่สุด มีหลายงานวิจัยที่ได้เน้นการประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งที่อยู่ในระหว่างการรักษา และหลังการรักษา ซึ่งเป็นตัวชี้วัดว่าผู้ป่วยรายนั้นๆมีความต้องการหรือเกิดความบกพร่องด้านใดบ้าง ภาพรวมคือดู 4 ด้าน ได้แก่ ด้านร่างกาย, ด้านสังคม, ด้านอารมณ์และจิตใจ และ ด้านการปฏิบัติกิจกรรม ในการประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ มีเครื่องมือที่ใช้วัดที่ได้มาตรฐานและเป็นที่ยอมรับในหลายงานวิจัย ได้แก่ FACT-O ซึ่งเป็นแบบประเมินที่ใช้กันแพร่หลายในหลายประเทศ โดยพัฒนาจากแบบประเมินคุณภาพชีวิตผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดรักษามะเร็งทั่วไป (The Functional Assessment of Cancer Therapy-General; FACT-G) (5,6) เป็นที่นิยมใช้วัดคุณภาพชีวิตผู้ป่วยโรคมะเร็ง เนื่องจากเป็นเครื่องมือวัดที่มีกระบวนการสร้างและพัฒนาอย่างเป็นระบบ มีค่าความตรงตามทฤษฏีสูง และสามารถใช้ได้กับผู้ป่วยมะเร็งทุกระยะของโรค(7) โดย FACT-O จะมีข้อคำถามเฉพาะโรคมะเร็งรังไข่เพิ่มขึ้นจากข้อคำถามทั่วไปของ FACT-G

ในส่วนของ FACT-O ก็จะเพิ่มเติมคำถามเฉพาะเกี่ยวกับมะเร็งรังไข่ เช่น อาการที่พบได้บ่อยในมะเร็งรังไข่หรือผลจากยาเคมีบำบัดที่ใช้ในการรักษา นอกจากนี้ก็มีแบบสอบถามอื่นๆ อีกที่มีใช้กันในปัจจุบัน เช่น European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC QLQ-C30) ประเมินทุกด้านทั่วไปคู่กับ EORTC QLQ-OV28 ที่จำเพาะกับมะเร็งรังไข่

Quality of Life Issue in Advanced and Recurrent Ovarian Cancer

PAIN

Pleural effusion

ส่วนมากแพทย์ที่ดูแลผู้ ป่วยมะเร็งรังไข่มักพบสาเหตุของอาการเหนื่อยมาจากน้ำในช่องปอด ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่ตอบสนองต่อการรักษาดี ปริมาณ Pleural effusion ก็มักจะลดลงด้วย ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องให้การรักษาใดๆ แต่สำหรับในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือใน Palliative treatment จะพิจารณาเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการเช่น เหนื่อย หอบ หายใจลำบาก นอนราบไม่ได้ เป็นต้น วิธีรักษา ได้แก่ การใช้เข็มเจาะและดูดออกโดยตรง (Thoracocentesis) และ การใส่ท่อระบายช่องทรวงอก (Thoracostomy) หรือที่เรียกกันว่าใส่ ICD (Intercostal Closed Drainage) ในกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อการให้ chemotherapy การรักษาได้แก่ การทำ Thoracostomy ร่วมกับ chemical pleurodesis(8) หรือการทำ surgical pleurectomy แต่ต้องทำในผู้ป่วยที่ Functional status ดี หรือประเมินเปรียบเทียบข้อดีข้อเสียจากการทำแล้ว และหากยังเป็นซ้ำอีกก็มีผู้แนะนำให้ทำ pleuroperitoneal shunt ซึ่งแม้ว่าจะให้ผลไม่ดีนักเนื่องจากยังมีปัญหาเกิดการอุดตันของ shunt ได้แต่ก็ทำให้ผู้ป่วยใช้ชีวิตในช่วงสุดท้ายได้ดีขึ้น

หลักการเลือกวิธีรักษา(9,10,11)

  1. pleuroperitoneal shunt (Denver pleuroperitoneal shunt)เป็นการระบาย malignant pleural effusion เข้าไปสู่ช่องท้อง โดย shunt ที่ใช้เป็นท่อที่มี่รูพรุนทั้ง 2 ปลายและมีกระเปาะ (chamber) ที่มี one-way valve อยู่ตรงกลาง เทคนิคการผ่าตัดทำโดยผ่าตัดใส่ shunt ไว้ที่ชั้นใต้ผิวหนัง โดยวางกระเปาะไว้เหนือ ซี่โครง ปลายข้างหนึ่ง อยู่ในpleural cavity และอีกปลายอยู่ใน peritoneal cavity เนื่องจากความดัน ใน pleural cavity และ peritoneal cavity จะต่างกันไม่มาก การระบาย effusion จึงต้องอาศัย การกด pump ที่กระเปาะให้ effusion ไหลผ่าน จากการที่ตัวกระเปาะมีขนาดเล็ก(ปริมาตร 2 ml) ทำให้ต้อง pump บ่อยถึง 200-400 ครั้งต่อวันภาวะแทรกซ้อนของpleuroperitoneal shunt คือ shunt อุดตัน การติดเชื้อ ข้อห้ามของการทำ pleuroperitoneal shunt คือการติดเชื้อในช่องเยื่อหุ้มปอด multiple pleural loculation และผู้ป่วยไม่สามารถดูแลและกด pump ได้
  2. การใส่ท่อระบายคาไว้เป็นเวลานาน (long-term ambulatory indwelling pleural catheter drainage) เป็นการรักษาแบบ ผู้ป่วยนอก โดยใส่ท่อระบายขนาดเล็ก เช่น pig tail catheter เข้าในช่อง เยื่อหุ้มปอดและคาไว้ใช้ดูดระบายทุกวัน หรือ PleurX® catheter ต่อ ลงขวดที่มีแรงดูด (vacuum bottle) เพื่อช่วยให้ปอดขยายตัวเต็มช่อง เยื่อหุ้มปอด นอกจากนี้ตัวท่อเป็นสิ่งแปลกปลอมจะทำให้เกิดการอักเสบ ช่วย ให้เกิด pleural symphysis และอาจเอาท่อออกได้ในเวลาต่อมา ภาวะแทรกซ้อนที่พบคือ การติดเชื้อ และการอุดตันของท่อ
  3. Open pleurectomy ควรเลือกใช้เป็นวิธีสุดท้ายในกรณีที่รักษาด้วยวิธี อื่นไม่ได้ผล เนื่องจากมีผลข้างเคียงและอัตราตายสูง (10 -19%) โดยเฉพาะในรายที่ functional statusไม่ดี ภาวะแทรกซ้อนที่ สำคัญคือ เลือดออก การติดเชื้อ และ cardiorespiratory failure

Small Bowel Obstruction มะเร็งรังไข่ส่วนใหญ่มักจะไม่ค่อยลุกลามเข้าในอวัยวะสำคัญ แต่ก็พบว่าผู้ป่วยส่วนมากจะมาพบแพทย์ด้วยอาการลำไส้อุดตัน สาเหตุของการอุดตันก็อาจเกิดจากการถูกกดจากภายนอกของก้อนมะเร็ง หรือลำไส้เคลื่อนที่น้อยลงจากการที่เซลล์มะเร็งกระจายไปตาม mesenteryผู้ป่วยมักมีอาการคลื่นไส้อาเจียน หรือ อาการปวดท้อง บทบาทการผ่าตัดรักษาภาวะลำไส้อุดตันจากก้อนมะเร็งยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัด (12) ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะมีภาวะแทรกซ้อนและอัตราตายจากการรักษาสูง และหลังจากผ่าตัดก็มักมีชีวิตรอดที่สั้นลง มีการศึกษาที่ผ่านมา โดยศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ประมาณ 700 รายที่มีอาการลำไส้อุดตันและได้รับการผ่าตัดรักษา มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงร้อยละ 32 เสียชีวิตระหว่างการผ่าตัดร้อยละ15 และมี Median survival ที่ 17 สัปดาห์ (13) นอกจากนี้ผู้ป่วยก็มักมีปัญหาทุพโภชนาการ ยิ่งทำให้มีปัญหาเกี่ยวกับแผลผ่าตัดได้บ่อย(14) การจะเลือกวิธีผ่าตัดรักษาจึงจำเป็นต้องพิจารณาถึงข้อดีข้อเสีย ควรแนะนำภาวะแทรกซ้อนและผลของการรักษาที่ผู้ป่วยรับทราบก่อนตัดสินใจ เพราะหลายครั้งถึงแม้ทำผ่าตัดก็ไม่สามารถตัดต่อลำไส้ได้ เนื่องจากมีพังพืดหรือก้อนมะเร็งลุกลามมาก การใส่สาย gastrostomy เพื่อช่วยลดอาการก็อาจจะพอทำได้ และหลังการผ่าตัดผู้ป่วยก็สามารถมีโอกาสเป็นซ้ำได้ 10- 15 เปอร์เซ็นต์ (12) และภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยและรุนแรงก็คือ Intestinal fistula และ Anastomotic leakage มีหลายงานวิจัยได้ศึกษาปัจจัยที่ทำนายโอกาสการประสบผลสำเร็จในการผ่าตัดแต่ก็ไม่มีปัจจัยตัวใดที่ใช้บ่งบอกได้ (13) ในรายที่ดูแล้วว่าสามารถผ่าตัดได้เพื่อบรรเทาอาการ ก็อาจพิจารณาทำ Percutaneous gastrostomy(15) การใส่ nasogastric tube ก็เป็นทางเลือกหนึ่งในผู้ป่วยระยะสุดท้ายเพื่อจะช่วยบรรเทาอาการอืดแน่นท้องและลดการเกิด aspiration

Malignant bowel obstruction

อาการนี้มักพบในผู้ป่วยมะเร็งในช่องท้อง และมะเร็งทางนรีเวช ซึ่งมักเป็นในระยะท้ายของโรค จากการทำ autopsy ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่พบว่า 79% พบลักษณะ Bowel obstruction แบบ multifocal lesion ในกลุ่มนี้ พบเป็น Small bowel 13% และ Large bowel 8% (16) กลไลการเกิดมีตั้งแต่ก้อนมะเร็งกดเบียดลำไส้ มะเร็งที่กระจายมาในลำไส้ทำให้อุดตัน หรือมะเร็งที่กระจายไปยังเส้นประสาทควบคุมการเคลื่อนไหวของลำไส้ ส่งผลให้ลำไส้ไม่ทำงาน พยาธิสภาพจากการเกิดภาวะลำไส้อุดตัน อธิบายเป็น 4 กลไก คือ 1.มีน้ำย่อยจากกระเพาะ ลำไส้ และถุงน้ำดี มากระตุ้นลำไส้ให้สร้างน้ำย่อยเพิ่มขึ้นเหนือต่อบริเวณที่อุดตัน 2. การลดการดูดซึมน้ำและเกลือโซเดียมในลำไส้ 3.เพิ่มการหลั่งน้ำและเกลือโซเดียมในลำไส้ 4.การอักเสบของก้อนมะเร็งกระตุ้นให้มีการหลั่งสารน้ำ และการตอบสนองต่อการอักเสบ มีการบวมก็ทำให้เกิดการอุดตันของลำไส้ กลไกเหล่านี้จะหมุนวนเป็น Vicious cycle คือลำไส้จะขยาย พอขยายมากขึ้นก็มีการหลั่งสารน้ำและน้ำย่อยต่างๆเพิ่มขึ้น ลำไส้ก็ยิ่งขยายออกมากขึ้น ผู้ป่วยก็จะมีอาการปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืดโตขึ้น (17)

Malignant Bowel Obstruction : Vicious cycle

การรักษา

  1. การผ่าตัดรักษา เป็นวิธีที่แนะนำ ไม่ว่าจะเป็นการตัดต่อลำไส้ใหม่(Intestinal resection) การตัดก้อนเนื้อออก(Debulking) การเชื่อมของลำไส้ใหม่(Intestinal bypass) การยกลำไส้ไว้หน้าท้อง (Colostomies) ซึ่งจะแนะนำในรายที่ไม่มีการกระจายมาก และผู้ป่วยต้องมีความพร้อมสามารถรับการผ่าตัดได้ ใน Cochrance review ได้พูดถึงบทบาทของการผ่าตัดรักษาลำไส้อุดตันในผู้ป่วยมะเร็งที่มีระยะลุกลาม ขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของแพทย์ที่จะประเมินภาวะของผู้ป่วย ณ ขณะนั้น จึงไม่มีบทสรุปชัดเจนว่าควรผ่าตัดทุกราย (18)
  2. การใส่สายระบาย (Venting procedure) ในระยะหลังการรักษา malignant bowel obstruction มีแนวคิดว่า Drip and Suck หรือคือการ Decompression และให้สารน้ำทางหลอดเลือดอย่างเพียงพอและการแก้ไขปัญหา Electrolyte imbalanced วิธีการลดภาวะอืดแน่นก็โดยการใส่สายระบายลงไปในกระเพาะอาหาร หรือ Nasogastric tube (NGT) เพื่อช่วยลดอาการคลื่นไส้ อาเจียน อย่างไรก็ตามผู้ป่วยมักไม่ค่อยชอบวิธีนี้ เนื่องจาก สายมักมีการอุดตัน จำเป็นต้องมีการดูดล้างสาย และการคาสายไว้ตลอดก็ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่ค่อยสบายตัวและมองดูไม่สวยงาม และในความเป็นจริงมีการศึกษาว่า การใส่ NGT ในผู้ป่วย 86% ไม่ได้ช่วยบรรเทาภาวะที่ลำไส้อุดตัน และการคาสายไว้นาน ก็มีโอกาสเกิด Nasal cartilage erosion , sinusitis , otitis media และเพิ่มโอกาสเกิด aspiration pneumonia (19)  ในรายที่ต้องการใส่สายระบายไว้ตลอดเวลา ก็อาจพิจารณาเป็น Percutaneous endoscopically placed gastrostomy (PEG) ก็เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ปลอดภัย ผู้ป่วยไม่ต้องเสียงต่อการผ่าตัด และไม่รู้สึกอึดอัดจากการใส่ NGT คาไว้ PEG จะใส่โดยใช้การส่องกล้อง หรือการทำอัลตร้าซาวน์ หรือใช้เครื่อง fluoroscopic มีการศึกษาว่า PEG ช่วยลดอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยได้ 83-93% แต่ไม่ควรทำในผู้ป่วยที่มีปัญหา Portal hypertension , large-volume ascites และ High bleeding risk นอกจากช่วยลดอาการอืดแน่นท้องแล้ว PEG ยังสามารถใช้ให้อาหารแก่ผู้ป่วยได้เช่นกัน
  3. Self-expanding metallic stents การใส่ขดลวดตาข่ายเพื่อถ่างขยายลำไส้ที่ตีบตัน การใส่จะใช้กล้องส่อง (Endoscopy) ร่วมกับการใช้รังสี (fluoroscopic guidance) วิธีนี้ผู้ป่วยไม่ต้องเสี่ยงต่อการผ่าตัดอาศัยinterventional radiologist ปัจจัยที่มีผลต่อการใช้วิธีนี้ คือ บางครั้งอาจไม่สามารถใช้กล้องส่องผ่านบริเวณที่ตีบตัน หรือตำแหน่งที่ตีบตันเข้าถึงได้ยาก หรือมีบริเวณที่ตีบตันหลายจุด ข้อห้ามของการใช้วิธีนี้คือ มี carcinomatosis ถัดจากบริเวณที่ตีบตัน และการมีบริเวณที่อุดตันหลายจุด มีหลายการศึกษาได้พยายามพิสูจน์ว่าการใช้วิธีนี้รักษา Malignant bowel obstruction ให้ผลการรักษาที่ดี แต่ก็มีถาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นทำให้วิธีนี้ยังไม่มีที่ยอมรับกันแพร่หลายนัก โดยเฉพาะการเกิดภาวะลำไส้ทะลุจากการใส่ขดลวด(20,21)อีกด้านที่มีคนศึกษาก็คือความคุ้มค่าของค่าใช้จ่ายเปรียบเทียบระหว่างการใส่ขดลวดขยายกับการผ่าตัดยกลำไส้ ก็พบว่าค่าใช้จ่ายของการใส่ขดลวดขยายถูกกว่าการผ่าตัด โดยมีส่วนต่างตั้งแต่ 2,000-30,000 เหรียญดอลล่าสหรัฐ (22,23,24)

    Self-expanding Metallic Stent
  4. Medication การรักษาด้วยยาก็เป็นทางเลือกหนึ่งของผู้ป่วยรายที่ไม่สามารถผ่าตัด หรือทำหัตถการต่างๆได้ วิธีการก็คือการลดอาการอืดแน่นท้อง การให้สารน้ำทางหลอดเลือด การให้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน, ยาลดการหดเกร็งของลำไส้, ยาต้านการหลั่งน้ำย่อยของระบบทางเดินอาหาร และยากลุ่ม สเตียรอยด์ จุดประสงค์หลักของวิธีนี้คือการประเมินเรื่องสารน้ำให้เพียงพอ และแก้ไขปัญหาสมดุลกรดด่างในเลือด เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้จะต้องงดน้ำงดอาหารทางปาก การให้สารน้ำมากเกินไปจะส่งผลให้ลำไส้หลั่งน้ำย่อยออกมามากขึ้น ผู้ป่วยก็จะอาการแย่ลง นอกจากนี้การรักษาด้วยยาก็ยังต้องพิจารณาเป็นรายๆไป เพื่อให้เหมาะสมกับอาการที่อาจแตกต่างกันของผู้ป่วยแต่ละคน ส่วนมากก็จะมียาที่เป็นหลัก ได้แก่ ยาแก้ปวดอย่างแรง (Parenteral opioid analgesics : Morphine, fentanyl, hydromorphone) ยาแก้บีบเกร็งลำไส้ (Antispasmodics : anticholinergics) ยาแก้อาเจียน ซึ่งมีที่แนะนำคือกลุ่ม Dopamine antagonist เช่น Haloperidol (25)เป็นต้น ในรายที่เป็น partial bowel obstruction ยากลุ่ม Metoclopramide ก็มีประโยชน์มาก และอาการปวดบิดเกร็งจากลำไส้ ก็มักจะได้ผลดีจากการให้ Anticholinergics agent หรือ scopolamine , atropine และ Glycopyrrolate ยาในกลุ่ม Anticholinergics มีฤทธิ์แย่งจับกับ receptor ของ Acetylcholine มีผลให้ยับยั้งการทำงานของหลอดอาหาร และก็มีฤทธิ์ยับยั้งระบบประสาท Parasympathetic ส่งผลให้ลดการหลั่งของ GI fluid และลดการเกิด Peristalsis ของกล้ามเนื้อทางเดินอาหาร อาการคลื่นไส้อาเจียน ก็ควบคุมด้วยยาแก้คลื่นไส้อาเจียนที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลาง และยา Somatostatin analogue ( Octreotide ;Table 1 ) ก็สามารถช่วยลดการหลั่งของ GI hormone ลดการเคลื่อนไหวของลำไส้ และลดเลือดที่มาเลี้ยงอวัยวะภายใน ( Splanchnic blood flow) Octreotide ออกฤทธิ์นานกว่า Somatostatin นอกจากนี้ Octreotide ยังทำหน้าที่เป็น Neurotransmitter และ Neurohormone มาออกฤทธิ์ที่ตับอ่อน โดยรวมแล้วก็ทำให้ลดน้ำย่อยต่างๆในทางเดินอาหาร และออกฤทธิ์ระดับเซลล์ผ่าน cAMP และ Calcium regulation ทำให้มีการดูดซึมน้ำและเกลือแร่ต่างๆ ทำให้ตัดวงจรของ Malignant bowel obstruction ขนาดที่ให้เป็นช่วงตั้งแต่ 200-900 microgram/day ขนาดสูงสุด 900 microgram ให้ทางหลอดเลือดดำ หรือ หยดทางหลอดเลือดดำ หรือฉีดในชั้นไขมัน การปรับขนาดให้ปรับทุก 24 ชม. จนสามารถควบคุมอาการได้ (26) มีการศึกษาใช้ยาชนิดนี้ในปริมาณสูงคือ 150 microgram/hr หรือ 3600 microgram/day แต่ก็ไม่พบผลข้างเคียงที่รุนแรง (27)ส่วนมากหลายงานวิจัยก็จะแนะนำให้ใช้ปริมาณที่ 300 microgram/day ผลข้างเคียงที่พบได้คือ ปากแห้ง อาการอื่น เช่นน้ำตาลในเลือดสูงเล็กน้อย หรือนิ่วในถุงน้ำดีอาจพบในกรณีใช้ระยะยาว (28) สำหรับยาสเตียรอยด์ก็มีบทบาทในภาวะนี้ แต่กลไลยังไม่ทราบแน่ชัด โดยเชื่อว่าช่วยลดอาการคลื่นไส้อาเจียน ลดอาการปวดท้อง และลดการอักเสบหรือบวมของก้อนมะเร็งซึ่งจะส่งผลให้เกิดลำไส้อุดตัน การบริหารยา ได้ทั้งกิน, ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ, ให้ทางทวารหนักหรือฉีดเข้าชั้นไขมัน การให้สเตียรอยด์ควรให้ประมาณ 4-5 วันแล้วประเมินการอาการหลังฉีด หากอาการไม่ดีขึ้นควรหยุดยา เพราะการให้ยาในระยะยาวมีผลข้างเคียงมาก เช่น เกิดเชื้อราเจริญขึ้น , กล้ามเนื้อต้นแขนต้นขาอ่อนแรง , เลือดออกในทางเดินอาหาร และ Cushingoid appearance

Ascites

มะเร็งที่อยู่ในช่องท้อง มักส่งผลให้เกิดภาวะน้ำในช่องท้อง มะเร็งรังไข่ก็เช่นเดียวกัน และส่วนมากมักจะพบในรายที่มีการกลับเป็นซ้ำของโรค หรือโรคที่แย่ลงทำให้มีการกระจายมาที่เยื่อบุช่องท้อง มีความพยายามที่จะอธิบายกลไกการเกิดน้ำในช่องท้องมีความซับซ้อน และยังไม่มีข้อสรุป แต่หลายการศึกษาก็ได้พูดถึงกลไกหลักที่น่าจะเป็นไปได้ คือ การไปอุดกั้นการไหนเวียนของระบบต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง และการที่เส้นเลือดมีความสามารถให้สารน้ำผ่านได้มากขึ้น (Increase vascular permeability) จากการนำน้ำในช่องท้องที่เกิดจากมะเร็งที่กระจายมาตรวจ จะพบสารที่ทำให้ทั้งน้ำและสารโมเลกุลใหญ่สามารถผ่านหลอดเลือดได้ คือ Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) ซึ่งไม่ค่อยพบในน้ำของช่องท้องที่มาจากสาเหตุอื่น (29,30) มีหลากหลายวิธีที่มาใช้รักษาภาวะนี้เนื่องจากยังไม่มีข้อสรุปกลไกการเกิดที่แน่ชัด โดยหลักที่มีใช้กันก็คือ การจำกัดอาหารที่มีเกลือโซเดียม ,การใช้ยาขับปัสสาวะและการเจาะระบาย ซึ่งการรักษาโดยใช้ยาขับปัสสาวะหรือการจำกัดปริมาณเกลือและสารน้ำ ไม่ได้ช่วยลดภาวะนี้แต่อย่างใด อาจเกิดอาการข้างเคียงจากยาเช่น ลดปริมาณเลือดในหลอดเลือดดำทำให้เลือดกลับสู้หัวใจน้อยลง มีภาวะความดันโลหิตต่ำ และมีภาวะเกลือแร่ในเลือดผิดปกติ (33)มีการศึกษาพบว่าการใช้ยาขับปัสสาวะมีประสิทธิภาพเพียง 45% ในขณะที่การเจาะระบายน้ำเป็นระยะๆ มีประสิทธิภาพถึง 89% (31)

วิธีอื่นนอกจากที่กล่าวมาคือการทำสายระบายน้ำในช่องท้องเข้าสู่ระบบหลอดเลือดดำ เริ่มแรกคือ LeVeen Peritovenous shunt เป็นลักษณะ One-way pressure activated shunt คือพยายามทำให้เหมือนกลไกของร่างกายมากที่สุด และพัฒนาต่อมาเพื่อแก้ปัญหา shunt อุดตัน เป็น Denver peritovenous shunt) (32) ซึ่งวิธีนี้ก็มีงานวิจัยที่สนับสนุนว่าผู้ป่วยได้รับการบรรเทาอาการโดยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการกระจายของเซลล์มะเร็งเข้าสู่กระแสเลือด(Hematogenous metastasis) หรือเกิดภาวะผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด (Disseminated intravascular coagulation) ผลลัพธ์ดังกล่าวทำให้ Median survival time และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งทางนรีเวชหลังการผ่าตัดมากกว่าผู้ป่วยมะเร็งของระบบทางเดินอาหารอย่างมีนัยสำคัญ แต่ก็มีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ,การเกิด Superior vena caval thrombosis, bleeding from varices และ Pulmonary edema (33,34)

Denver Peritovenous Shunt (PVS)

ในปัจจุบันมีการศึกษาใช้โปรตีนต่อต้านเชื้อโรคในร่างกาย (Monoclonal antibodies)เพื่อต่อต้านเซลล์มะเร็งที่สร้างน้ำในช่องท้อง (Ascites-specific malignant cells) และมีความจำเพาะกับโมเลกุลที่ผิวเซลล์มะเร็ง Epithelial cell adhesion molecule(EpCAM) (35,36) ซึ่งผลก็คือช่วยลดการสร้างน้ำในช่องท้องได้ แต่ยังไม่มีงานวิจัยที่เป็น Randomized controlled trial มาสนับสนุน นอกจากนี้ก็มีการใช้สาร VEGF antagonists เพื่อลดน้ำในช่องท้อง เพราะ VEGF ทำให้มีการสร้างน้ำในช่องท้องจากการที่เส้นเลือดมีความสามารถให้สารน้ำผ่านได้มากขึ้น (Increase vascular permeability) (37)

การรักษามักไม่ค่อยได้ผลในผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำของโรคร่วมกับมีอาการลำไส้อุดตันและน้ำในช่องท้อง อย่างไรก็ตามผู้ป่วยกลุ่มนี้เป้าหมายของการรักษาก็เพื่อบรรเทาอาการให้ผู้ป่วย ใน Cochrane review 2010 ก็ไม่มีคำแนะนำหรือข้อสนับสนุนสำหรับการระบายน้ำในช่องท้อง เพราะไม่มีการศึกษาที่ยืนยัน

เอกสารอ้างอิง

  1. http://globocan.iarc.fr.
  2. Landen Jr CN, Birrer MJ, Sood AK, Early events in the pathogenesis of epithelial ovarian cancer.J Clin Oncol 2008;26:995-1005.
  3. Schorge JO, Modesitt SC, Coleman RL, Cohn DE, Kauff ND, Duska LR, et al. SGO White Paper on ovarian cancer: etiology, screening and surveillance. Gynecol Oncol 2010;119:7-17.
  4. Kamnerdsupaphon P, Srisukho S, Sumitsawan Y, Lorvidhaya V. Cancers in Northern Thailand. Int J Biomed Imaging 2008; 4: e46.
  5. Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACIT-G).[monograph on the Internet]; 2007 [cited 04, 6, 2010] Available from: http://www.rtog.org/pdf-document/QOL_PRO_Library/FACT-G.pdf.
  6. Victorson D, Barocos J, Song J, Cella, D. Reliability across studies from the functional assessment of cancer therapy-general (FACT-G) and its subscales: a reliability generalization. Qual Life Res 2008; 17: 1137-46.
  7. Cella D, Hernandez L, Bonomi AE,Corona M, Vaquero M, Shimoto G, et al. Spanish language translation and initial validation of the functional assessment of cancer therapy quality-of-life instrument. Med Care 1998; 36: 1407-18.
  8. Venugopal P. Medical Pleurodesis. Pulmon 2007;9:51-6.
  9. Shadmehr MB, Arab M, Dezfouli AA, et al. Role of VATS in Pleural Effusions with UnknownEtiology. Tanaffos (2004) 3(12), 25-33.
  10. Roberts M, Neville E, Berrisford R, et al. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65 (Suppl 2) :ii32-ii40.
  11. Marrazzo A, Noto A, Casá L, et al. Video-Thoracoscopic Surgical Pleurodesis in the Management of Malignant Pleural Effusion: The Importance of an Early Intervention. J Pain Symptom Manage 2005;30:75-9.
  12. Feuer DJ, Broadley KE, Shepherd JH, Barton DP. Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD002764.
  13. Pothuri B, Vaidya A, Aghajanian C, et al. Palliative surgery for bowel obstruction in recurrent ovarian cancer:an updated series. Gynecol Oncol 2003; 89:306.
  14. Fink AS, Hutter MM, Campbell DC Jr, et al. Comparison of risk-adjusted 30-day postoperative mortality and morbidity in Department of Veterans Affairs hospitals and selected university medical centers: general surgical operations in women. J Am Coll Surg 2007; 204:1127.
  15. Pothuri B, Montemarano M, Gerardi M, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with malignant bowel obstruction due to ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 96:330.
  16. Dvoretsky PM, Richards KA, Angel C, et al.: Distribution of disease at autopsy in 100 women with ovarian cancer.Hum Pathol 1988, 19:57–63.
  17. Baines MJ: The pathophysiology and management of malignant intestinal obstruction. In Oxford Textbook of Palliative Medicine. Edited by Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N.Oxford: Oxford University Press; 1998:526–534.
  18. Feuer DJ, Broadley KE, Shepherd JH, Barton DP: Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer.Cochrane Database Syst Rev 2000, CD002764.
  19. Baines MJ: The pathophysiology and management of malignant intestinal obstruction. In Oxford Textbook of Palliative Medicine. Edited by Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N. Oxford: Oxford University Press; 1998:526–534.
  20. Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T, et al.: Pooled analysis of the effi cacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J Gastroenterol 2004, 99:2051–2057.
  21. Van Hooft JE, Fockens P, Marinelli AW, et al.: Premature closure of the Dutch stent-in I study. Lancet 2006,368:1573–1574.
  22. Johnson E, Thune A, Liedman B: Palliation of malignant gastroduodenal obstruction with open surgical bypass or endoscopic stenting: clinical outcome and health economic evaluation. World J Surg 2004, 28:812–817.
  23. Yim HB, Jacobson BC, Saltzman JR, et al.: Clinical outcome of the use of enteral stents for palliation of patients with malignant upper GI obstruction. Gastrointest Endosc 2001, 53:329–332.
  24. Siddiqui A, Khandelwal N, Anthony T, Huerta S: Colonic stent versus surgery for the management of acute malignant colonic obstruction: a decision analysis. Aliment Pharmacol Ther 2007, 26:1379–1386.
  25. Baines MJ: Nausea, vomiting, and intestinal obstruction.In ABC of Palliative Care. Edited by Fallon M, O'Neill B.London: BMJ Books; 1998:16–18.
  26. Ripamonti C, Mercadante S: How to use octreotide for malignant bowel obstruction. J Support Oncol 2004,2:357–364.
  27. Petrelli NJ, Rodriguez-Bigas M, Rustum Y, et al.: Bowel rest, intravenous hydration, and continuous high-dose infusion of octreotide acetate for the treatment of chemotherapy-induced diarrhea in patients with colorectal carcinoma. Cancer 1993, 72:1543–1546.
  28. Shima Y, Ohtsu A, Shirao K, Sasaki Y: Clinical effi cacy and safety of octreotide (SMS201-995) in terminally ill Japanese cancer patients with malignant bowel obstruction. Jpn J Clin Oncol 2008, 38:354–359.
  29. Garrison RN, Kaelin LD, Galloway RH, Heuser LS. Malignant ascites. Clinical and experimental observations. Ann Surg 1986; 203: 644-651.
  30. Nagy JA, Benjamin L, Zeng H, Dvorak AM, Dvorak HF.Vascular permeability, vascular hyperpermeability and angiogenesis.Angiogenesis 2008; 11: 109-119.
  31. Lee CW, Bociek G, Faught W. A survey of practice in management of malignant ascites. J Pain Symptom Manage 1998;16: 96-101.
  32. Lund RH, Newkirk JB. Peritoneo-venous shunting system for surgical management of ascites. Contemp Surg 1979; 14:31-45.
  33. Smith EM, Jayson GC. The current and future management of malignant ascites. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2003; 15:59-72.
  34. Adam RA, Adam YG. Malignant ascites: past, present, and future. J Am Coll Surg 2004; 198: 999-1011
  35. Stuart GC, NationJG, Snider DD, Thunberg P. Intraperitoneal interferon in the management of malignant ascites. Cancer 1993;71:2027^30.
  36. Adam RA, AdamYG. Malignant ascites: past, present,and future. JAm Coll Surg 2004;198:999^1011.
  37. Cheung DK, Raaf JH. Selection of patients with malignant ascites for a peritoneovenous shunt. Cancer 1982; 50:1204-1209.

Login Form